15 S8P1 - NEFROLITIASE

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APG – SOI VI 
 
S8P1 - NEFROLITÍASE 
OBJETIVOS DE ESTUDO 
- REVER A MORFOFISIOLOGIA DOS RINS; 
- ENTENDER A EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, FATORES DE RISCO, 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA NEFROLITÍASE. 
- DIFERENCIAR OS TIPOS DE CÁLCULOS RENAIS 
, 
 
MORFOFISIOLOGIA DOS RINS 
RINS 
Os rins têm um formato de grão de feijão, apresentando uma borda convexa e outra côncava, na qual se 
situa o hilo, onde entram e saem os vasos sanguíneos, entram nervos e saem os ureteres. Estão situados 
retroperitonealmente na parede abdominal posterior, sendo o rim direito localizado 1 a 2 cm abaixo do 
esquerdo. Ele é revestido por uma delgada cápsula frouxamente aderida, formada principalmente por 
tecido conjuntivo denso. O parênquima renal é formado pelo córtex, externamente, e pela medula 
renal, internamente. A medula é formada pelas pirâmides renais, que são separadas umas das outras 
por projeções do córtex renal (colunas renais) e se projetam em direção à pelve renal. Cada pirâmide 
renal, juntamente com o córtex renal que a envolve, constitui um lobo renal. Os lobos renais podem ser 
subdivididos em lóbulos. Cada lóbulo é formado por um grupo de néfrons que desembocam em um único 
ducto coletor. 
O néfron é a unidade funcional do rim, formado pelo corpúsculo renal (glomérulo e cápsula de 
Bowman), túbulo contorcido proximal, alça de Henle (ramo descendente, ramos ascendentes fino 
e espesso), túbulo contorcido distal e ducto coletor. Existem cerca de um milhão de néfrons em cada 
rim. O sangue entra no corpúsculo renal através da arteríola aferente, que se ramifica formando uma rede 
capilar chamada de glomérulo. A cápsula glomerular, também chamada de cápsula de Bowman, envolve 
o glomérulo. O sangue é filtrado pelo glomérulo, passa para o interior da cápsula de Bowman e segue, 
então, para as estruturas tubulares dos rins, onde ocorre reabsorção de água e eletrólitos para formar o 
produto final da filtragem renal: a urina. 
 
 
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NEFROLITÍASE 
DEFINIÇÃO 
Nefrolitíase, também conhecida como cálculo renal ou pedra nos rins, é uma condição médica 
caracterizada pela formação de pequenos depósitos sólidos (pedras) nos rins ou no trato urinário. Essas 
pedras são compostas principalmente de sais minerais e podem variar em tamanho, desde pequenos 
cristais até pedras maiores. 
 
COMO OS CÁLCULOS SÃO FORMADOS? 
As pedras nos rins são formadas quando a urina apresenta quantidades maiores que o normal de 
determinadas substâncias, como cálcio, oxalato e ácido úrico ou que têm uma diminuição na quantidade 
de alguns fatores que impediriam a aglomeração desses cristais, como, por exemplo, o citrato. Essas 
substâncias podem se precipitar e formar pequenos cristais que, depois, vão se aglutinar e se 
transformarão em pedras. Alguns fatores são considerados de risco, pois contribuem para o surgimento 
do cálculo renal. 
 
Nós temos substâncias conhecidos como inibidores da formação de cálculo, isso explica o motivo de 
apenas algumas pessoas desenvolverem cálculo renal. Dentre os diversos inibidores, citrato, magnésio 
e pirofosfato são responsáveis por 20% da atividade inibitória. 
● Citrato atua como inibidor de cálculos de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio por meio da 
redução de cálcio iônico disponível, reduzindo sua precipitação, sua agregação e seu crescimento 
● Magnésio diminui a concentração de oxalato iônico e eleva o ponto de saturação do oxalato de 
cálcio. 
● Pirofosfato altera a saturação do fosfato de cálcio, diminuindo sua cristalização. 
● Glicoproteínas também são descritas como inibidoras, em particular nefrocalcina e proteína de 
Tamm-Horsfall, sintetizadas nos túbulos renais e diminuem a agregação de cristais de oxalato de 
cálcio monoidratado. 
Por conseguinte, podemos reconhecer que a concentração aumentada de constituintes dos cálculos, 
as mudanças do pH urinário, a diminuição do volume de urina e a presença de bactérias 
influenciam a formação de cálculos. 
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TIPOS DE CÁLCULOS 
Existem quatro tipos principais de cálculos: 
(1) Cálculos de cálcio; 
(2) Cálculos de estruvita; 
(3) Cálculos de ácido úrico; 
(4) Cálculos de cistina. 
 
 
- Cálculos de Cálcio: Os cálculos formados por deposição de cálcio são os mais comuns, 
correspondendo a 70 a 80% dos casos. Na maioria das vezes, compõem-se de oxalato de cálcio e, 
eventualmente, podem ser de fosfato de cálcio. Esses cálculos são formados quando há urina alcalina, 
que aumenta a supersaturação do fosfato, podendo ser encontrados na acidose tubular renal distal ou no 
hiperparatireoidismo primário. Em geral, os cálculos de cálcio são arredondados, radiodensos e não 
costumam apresentar aspecto coraliforme. 
 
- Cálculos de ácido úrico: constituem aproximadamente 10 a 15% dos casos. Podem ser puros ou 
abrigar quantidades variáveis de cálcio. Caracteristicamente, são radiotransparentes, não visíveis, 
portanto, à radiografia simples de rins, ureter e bexiga (RUB), e aparecem na urografia excretora como 
falhas de enchimento. 
 
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- Os cálculos de estruvita: são formados por fosfato amoníaco magnésio e representam 
aproximadamente 5 a 10% dos cálculos. Pouco radiodensos, são grandes e caracteristicamente 
coraliformes. 
 
- Cálculos de cistina: pouco radiopacos e com aspecto de vidro moído (ground-glass) à RUB – 
constituem aproximadamente 1% do total. 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A nefrolitíase pode ser totalmente assintomática, com diagnóstico acidental por meio de exames de 
imagens, ou causar apenas dor vaga, em flancos. Entretanto, a apresentação característica é de cólica 
nefrética. Em geral, inicia-se com dor localizada na região lombar, no flanco ou na fossa ilíaca, súbita, 
forte, geralmente unilateral, em cólica, não aliviada com repouso ou posição, irradiada para o trajeto 
ureteral, a região de bexiga e a genitália externa. Pode haver disúria e hematúria macroscópica 
concomitantes. Náuseas e vômitos são comuns. 
Ao exame físico, notam-se frequentemente taquicardia, palidez, sudorese, dor à palpação em região de 
ângulo costovertebral e distensão abdominal leve, porém não associada a sinais de irritação peritoneal. A 
combinação de dor lombar, febre, calafrios e sepse se dá na pielonefrite obstrutiva calculosa, situação de 
elevadas morbidade e mortalidade. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
- Exame de urina - Pode revelar hematúria microscópica e apontar sinais sugestivos de infecção urinária. 
Além disso, a identificação do tipo de cristal presente na urina é capaz de ajudar na identificação do tipo 
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de cálculo existente. (A presença ou não de cristais da urina não exclui, ou determina o diagnóstico) 
- Métodos de imagem: TC helicoidal não contrastada (preferencial) e USG do trato urinário (segunda 
escolha). 
● Ultra-sonografia (USG) - É eficiente para a avaliação de litíase renal, sendo capaz de analisar a 
integridade do parênquima renal e o grau de dilatação do sistema coletor. É capaz de detectar 
cálculos radiopacos e radiotransparentes, mas pode não identificar cálculos de pequenas 
dimensões. 
● TC helicoidal não contrastada: Considerada o melhor exame para o diagnóstico da nefrolitíase 
(“padrão-ouro”) com sensibilidade = 98% e especificidade = 100%. Tem a vantagem de ser 
realizada sem contraste iodado e de forma mais rápida do que a urografia excretora, identificando 
diversos tipos de cálculo, inclusive os de ácido úrico (que são radiotransparentes no RX simples). 
 
TRATAMENTO 
A maioria dos pacientes podem ser manejados conservadoramente com analgesia durante o episódio 
agudo. 
- Tratamento inicial da cólica renal é realizado com analgésico potente, opiáceo ou anti-inflamatórios 
não esteroides (AINE). Os AINEs têm a possívelvantagem de diminuir o tônus do músculo liso ureteral, 
tratando, assim, diretamente o espasmo ureteral. Hidratação forçada na cólica renal aguda não é 
indicada. Estudos sugerem que o tratamento com bloqueadores alfa (tansulosina) por até quatro 
semanas, além da terapia conservadora, pode facilitar a passagem espontânea do cálculo em pacientes 
que apresentam cálculo ureteral entre 5 e 10 mm de diâmetro. 
- As opções atuais para terapia de cálculos que não passam espontaneamente incluem litotripsia por 
onda de choque, litotripsia uretroscópica com sondas eletrohidráulicas ou a laser, nefrolitotomia 
percutânea e remoção laparoscópica de cálculos. A remoção cirúrgica aberta do cálculo raramente é 
necessária. 
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