TERAPEUTICA-4

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Antimicrobianos
• São substâncias químicas, produzidas por microrganismos vivos ou através de processos semi-sintéticos, que têm a
propriedade de inibir o crescimento de microrganismos e, eventualmente, destruí-los.
• Os antimicrobianos não servem para pacientes que estão sentindo dor.
• Classificação: que pode inibir crescimento (bacteriostática) ou destruir as bactérias (bactericida)→ é considerado o
melhor e mais mais eficaz na queda da microbiota e é mais agressivo ajudando o sistema de defesa do paciente.
• Pacientes alérgicos → bacteriostático.
• Melhor prescrever para garantir - prevenir queixa sobre negligência.
• Pode quebrar o "ciclo da resistência".
• Administrar por menor tempo possível.
• Antibiograma: mostra o padrão de resistência da microbiota envolvida no paciente.
• Clindamicina: não deve ser prescrita para pacientes com problemas intestinais → "escândalo" no estômago.
• Azitromicina: não é indicado para pacientes com problemas cardíacos.
• Melhor via de administração: oral → menos chance do paciente ter anafilaxia.
Resistência Bacteriana
• A resistência antibiótica, resistência a antibióticos ou resistência antimicrobiana é a capacidade de uma bactéria de
resistir aos efeitos da medicação anteriormente utilizada para tratá-los como antibióticos.A resistência microbiana como
um fenômeno caracterizado pela capacidade de microrganismos (bactérias, fungos, parasitas) resiste à ação de
antimicrobianos. O resultado disso é a diminuição ou a eliminação da eficácia do medicamento para curar ou prevenir
infecções, ou seja, não se obtém o sucesso esperado com a terapia antimicrobiana.
• Classificação: intrínseca (naturalmente presente) ou adquirida (mutação, conjugação, transdução e transformação).
• Antibioticoterapia: não provoca mutação e exerce pressão seletiva.
• Mecanismo de resistência: síntese de enzimas que inativam o antimicrobiano + alteração na permeabilidade celular
aos agentes antimicrobianos.
PRESSÃO SELETIVA
• Mudança das condições do ambiente forçando as bactérias a mudar, sendo que as mais adaptadas sobrevivem,
gerando descendentes mais adaptados.
• Problema que tem aumentado nos últimos anos.
• Possível ineficácia de antibióticos no futuro.
• Novas diretrizes publicadas por autoridades no assunto.
Princípio do Uso dos Medicamentos - Uso Racional: existe uso racional quando os pacientes recebem os
medicamentos apropriados à sua condição clínica, em doses adequadas às suas necessidades individuais, por um
período de tempo adequado e o menor custo possível para eles e sua comunidade.
ANTIBIÓTICOS:
• Mecanismo de ação: ele define se é bactericida ou bacteriostático → ação biológica.
• Vias de administração: via oral (comodidade, economia e facilidade de uso→ reservada para tratamento de casos
leves e moderados) ou endovenosos (vias de escolha para infecção grave; nível terapêutico imediato; comodidade para
administrar doses elevadas e biodisponibilidade integral → sem perda na absorção ou inativação gástrica).
• Todos os antibióticos contribuem para a pressão seletiva e seleção de microrganismos resistentes.
• Selecionar antibióticos de menor espectro quando possível para selecionar menos bactérias resistentes.
• Utilização de dados microbiológicos → sensibilidade e resistência, é sempre recomendada quando possível.
• Utilizar sempre consensos e diretrizes atualizados como referência terapêutica.
CLASSIFICAÇÃO:
1. Inibidores da síntese da parede celular
• Penicilinas: benzilpenicilinas (sensíveis e de menor espectro; podem ser purificadas a partir da cultura; atua em
espécies gram + e gram - e anaeróbios; toxicidade seletiva; penetração ruim ao compartimento intracelular de células
humanas, penicilinases, bombas de efluxo, inativadas pela secreção gástrica; não apresenta boa absorção por via oral) +
aminopenicilinas + penicilinas resistentes às penicilinas + penicilinas de amplo espectro.
- Amoxicilina→ amplamente utilizada; boa absorção por via oral (alimentos); posologia de 2 (875mg) ou 3x ao
dia (500mg); toxicidade seletiva; sensível à betalactamases; associação com o ácido clavulânico (1:4 e 1:7).
- Ampicilina→ maior atuação sobre gram negativos do que as penicilinas V/G; menor biodisponibilidade por via
oral (amoxicilina); presença no intestino → impacto na microbiota; sensível a betalactamases (parenteral -
sulbactam); tratamento de meningites e endocardites; toxicidade seletiva: crianças e gestantes; posologia por
via oral de 4x ao dia → menor adesão.
- Amoxicilina + ácido clavulânico→ são absorvidos rapidamente pelo trato digestivo; meia-vida de
aproximadamente uma hora.
• Cefalosporina (são bactericidas; apresentam anel betalactâmico): 1ª geração (infecções aéreas superiores e nas
infecções urinárias em gestantes e crianças; posologia 250mg a 500mg - 6h em 6h; distúrbios gastrintestinais), 2ª
geração (reação alérgica cruzada; indicação no tratamento de infecções aéreas superiores que não respondem aos
tratamentos convencionais; posologia: 250mg a 500mg - 8h em 8h), 3ª geração (eleição para o tratamento empírico das
meningites bacterianas; uso parenteral; distúrbios gastrintestinais), 4ª geração (contra gram positivos e atua bem contra
estafilococos oxa-S; pneumonias e meningites causadas por bacilos gram negativos) e 5ª geração (atividade contra
estafilococos e pneumonias).
• Carbapenêmicos - Imipenem: betalactâmico e bactericida, com local e mecanismo de ação semelhantes; tem um dos
maiores espectros de atividade entre os antibióticos disponíveis para o uso; gram positivo e gram negativo, anaeróbios e
aeróbios, incluindo bacilos gram negativos; não é absorvido por via oral: intravascular e intramuscular (IV e IM);
precauções em crianças (- Clindamicina: bacteriostático; melhor disponibilidade por via oral (1h); não sofre interferência da
alimentação e se distribui por todo o organismo com excelente penetração óssea; em infecções causadas por
gram-positivos e anaeróbios; diarréia (20% dos casos) e risco de colite pseudomembranosa e elevação reversível de
enzimas de função hepática.
• Aminoglicosídeos - Gentamicina: apresenta estrutura molecular bastante polar → absorção de V.O; gram negativos
que não respondem ao tratamento convencional; em infecções hospitalares severas; risco de toxicidade → cuidado em
crianças menores de 3 anos de idade; risco de nefrotoxicidade → acompanhamento; associação com AINES,
vancomicina, ciclosporina → nefrotoxicidade.
• Anfenicóis - Cloranfenicol: bacteriostático, atua na subunidade 50S; espectro de ação relativamente amplo; baixo peso
molecular (absorção de TGI); distribuição adequada nos líquidos corporais; sofre metabolização hepática em torno de
90% → cuidado com hepatopatas; neonatos → risco da síndrome cinzenta; distúrbios gástricos; o uso associado com
outro agente hepatotóxico pode aumentar ainda mais a toxicidade do cloranfenicol; pode ocorrer reação do tipo
dissulfiram quando associado com o álcool.
3. Inibidores da síntese do folato bacteriano: SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA:
• Foram os primeiros representantes da quimioterapia moderna.
• Boa absorção por via oral.
• Trato respiratório.
• Aumentam a ingestão hídrica com o objetivo de evitar a cristalúria.
• Risco de efeito do tipo dissulfiram.
• Adultos: 600 mg a 1.200 mg (sulfametoxazol) + 160 a 240 mg (trimetoprima), por via oral, a cada 12 horas, durante
5-14 dias.
• Distúrbios gastrintestinais, hematológicos (agranulocitose).
• Anticoncepcionais e varfarina.
4. Fármacos que atuam no DNA bacteriano:
• Imidazólicos - Metronidazol: bactericida e anaerobicida; uso de álcool concomitantemente ao metronidazol é
contra-indicado → reação do tipo dissulfiram e deve ser evitado 24 horas antes do início do tratamento até 48 horas
depois de seu término; evitar em pacientes renais, hepatopatas e grávidas do primeiro trimestre; distúrbios
gastrintestinais, língua pilosa, náuseas, vômitos e diarréia; interações com lítio e os anticoagulantes orais.
• Quinolonas - Ciprofloxacina: atuam em gram positivos, gram negativos, com discreta atividade diante dos anaeróbios;
pode ser associado ao metronidazol; grande disponibilidade por via oral e grande penetração tecidual; infecções
urinárias e genitourinárias, cutâneas e ósseas; tendinites e/ou ruptura de tendões, em especial em pacientes atletas,
usuários de corticosteróides e idosos; evitar em crianças; pode causar agitação e convulsões; desconforto gastrintestinal,
pancreatite, efeitos centrais como alucinações, convulsões e insônia; uso concomitante de corticosteróides aumenta o
risco de ruptura de tendões; uso de estatinas associadas ao ciprofloxacino pode aumentar a miotoxicidade.
Profilaxia Cirúrgica
• Prevenção de infecções à distância em pacientes suscetíveis (cardiopatas, portadores de próteses ortopédicas,
imunossuprimidos, renais crônicos sob hemodiálise).
• Prevenção de infecções na região operada (profilaxia cirúrgica).
• Bacteremia: entrada de microrganismos na corrente sanguínea.
• Pode ser para prevenção de infecção ou para tratamento de infecção.
• A condição do sistema imunológico do paciente é fundamental para o sucesso do tratamento.
• Profilaxia antibiótica: para prevenir uma infecção.
• Profilaxia à distância: o local de colonização é distante da boca → endocardite, portador de prótese ortopédica,
imunossuprimidos, renais crônicos sob hemodiálise).
• Na dúvida, faça! E tenha cópia da terceira via.
• O antibiótico mais indicado para profilaxia antibiótica é a Amoxicilina.
ENDOCARDITE INFECCIOSA: iniciada por uma bacteremia, e endocardite bacteriana (EB) é uma infecção do endocárdio,
geralmente o endocárdio valvar, mas que pode acometer outras estruturas do coração, como o endocárdio das
comunicações interventriculares e as próteses valvares - alteração inflamatória proliferativa do endocárdio, tecido que
reveste o coração e as valvas cardíacas.
• É uma doença rara, mas que causa sequelas graves, até mesmo o óbito.
• Nem sempre são bactérias que causam endocardite.
• Para pacientes com próteses valvares, sempre que for realizar procedimentos com sangramento, deve-se realizar
profilaxia antibiótica.
• Por que uma pessoa morre por endocardite? Porque bactérias são bombeadas para todos os órgãos, causando sepse
(infecção generalizada).
• Procedimento de risco (sangramento) → bacteremia transitória → curta duração (o sangue torna-se novamente estéril
após 15 a 30 minutos).
• Bactericida é mais indicado para profilaxia antibiótica da endocardite.
• O tratamento para endocardite em pacientes idosos é mais difícil porque rim e fígado já não funcionam tão bem.
• Estreptococos e estafilococos responsáveis por mais de 80%.
• Intervalos entre as sessões de 10 dias → corresponde ao tempo que demora para o microbioma do paciente se
recuperar após dose única.
• A primeira opção para profilaxia antibiótica da endocardite é a Amoxicilina.
• Profilaxia para endocardite é SEMPRE DOSE ÚNICA!
PACIENTES CARDIOPATAS - condições de alto risco para endocardite.
• Valvas cardíacas protéticas (qualquer tipo).
• Endocardite prévia.
• Condutos pulmonares sistêmicos construídos cirurgicamente.
• Doenças cardíacas congênitas.
• Pacientes que receberam transplante cardíaco e desenvolveram valvulopatia cardíaca.
• Outras cardiopatias.
• A profilaxia é recomendada em pacientes com condições cardíacas de alto risco de endocardite listadas abaixo:
próteses valvares, endocardite prévia, cardiopatias congênitas (acianóticas não corrigidas incluindo shunts; com
correção completa com prótese ou dispositivo nos 5 primeiros meses após o procedimento; corrigida com defeitos
residuais locais ou adjacentes), receptores de transplante cardíaco, valvopatia reumática crônica.
• Não é recomendado: injeções anestésicas rotineiras em tecidos não infectados; tomadas radiográficas; colocação,
ajustes ou remoção de próteses e brackets; esfoliação de dentes decíduos; sangramento por traumas nos lábios ou
mucosa oral.
PROCEDIMENTOS INDUTORES DE BACTEREMIA TRANSITÓRIA:
• O cirurgião dentista deve considerar como procedimentos de risco para a EB todos aqueles que envolvem manipulação
do tecido gengival ou da região periapical dos dentes, ou ainda quando há perfuração da mucosa bucal. Ao contrário,
ainda de acordo com as diretrizes da AHA, os seguintes procedimentos não necessitam de profilaxia antibiótica.
• Injeções anestésicas (exceto a técnica intraligamentar) em tecidos não infectados.
• Colocação, remoção ou ajustes de próteses ou aparelhos ortodônticos.
• Tomadas radiográficas.
• Esfoliação de dentes decíduos e sangramento por trauma dos lábios ou mucosa bucal.
• Remoção de suturas.
Antimicrobianos e infecções
• Antibioticoterapia: auxiliar as defesas do organismo no controle ou na eliminação de microrganismos que suplantaram,
temporariamente, os mecanismos de proteção do hospedeiro.
• Só trate infecção odontogênica com bactericida! Só utilizar bacteriostático em pacientes alérgicos.
• A Azitromicina (bacteriostática) é utilizada mais para profilaxia.
• A Clindamicina é utilizada para tratamento de infecções mais severas (para alérgicos).
• O pus é o sinal de que o organismo está removendo a causa - drenagem.
• Não pode dar antinflamatório para lesões com abscesso → elas empedram.
• Quando realizar a antibioticoterapia? Quando os sistemas de defesa do paciente não estão conseguindo, por si só,
controlar a infecção.
• Infecções agudas: evolução muito rápida e duração relativamente curta → antibioticoterapia associada a
procedimentos clínicos.
• Quando utilizar um antibiótico em infecções agudas? Quando temos sinais de disseminação e manifestações sistêmicas
como linfadenite, febre, aumento da frequência cardíaca, falta de apetite e mal estar geral.
• Infecções crônicas: associada a vários fatores.
• Cefalosporina tem anel betalactâmicomas não é uma penicilina. A maioria dos pacientes que é alérgico a
penicilina, não é alérgico à cefalosporina, porém aqueles com alergia grave à penicilina podem ser alérgicos também à
cefalosporina → pacientes que têm alergia a cefalosporina com certeza tem alergia à penicilina.
PRINCÍPIOS DA ANTIBIOTICOTERAPIA:
• Vias de administração: oral (comodidade, economia, e facilidade de uso, reservada para tratamento de casos leves a
moderados), endovenosa (infecções graves, nível terapêutico imediato, comodidade para administrar doses elevadas,
biodisponibilidade integral → sem perda na absorção ou inativação gástrica)
• É importante o paciente seguir a posologia por causa da concentração inibitória mínima (CIM ou MIC em inglês). A
dose tem que ser sempre maior que o CIM para que o crescimento de microrganismos diminua.
• Infecções odontogênicas possuem evolução muito rápida, por isso o dentista raramente faz antibiograma, não dá
tempo de coletar e esperar o resultado.
ANTIBIÓTICOS:
• Infecções já instaladas: Amoxicilina.
Cápsulas 500 mg – dose inicial (antes da drenagem) = 1g – se tiver risco, dar 2g; manutenção = 500mg a cada 8h.
Suspensão 500 mg/ 5mL – dose inicial = 1g (10mL); manutenção = 500 mg a cada 8h.
- Sempre dar antibiótico antes de fazer drenagem no paciente. A dose de ataque começa com a
antibioticoterapia. Quando o paciente, além do abscesso, possui prótese valvar, a dose inicial deve ser de 2g.
Continuar a antibioticoterapia quando o paciente relatar febre, não estar comendo bem etc. (indícios de sepse).
Em um primeiro momento, prescrever a manutenção antibiótica por 3 dias.
• Infecções leves a moderadas: Claritromicina.
Comprimidos de 500 mg; dose inicial de 1g; manutenção = 500mg a cada 12h.
• Infecções de maior gravidade→periimplantite, alveolite, doença periodontal agressiva: Amoxicilina + Metronidazol
ou Amoxicilina + Clavulanato.
Amoxicilina – cápsulas 500mg – dose inicial =1g; manutenção = 500mg a cada 8h.
Metronidazol – comprimidos 250mg – dose inicial = 250 mg; manutenção = 250mg a cada 8h.
RESUMO DAS INFECÇÕES:
• 1ª opção (abscesso inicial) - Amoxicilina.
• 2ª opção (abscesso complexo) - Amoxicilina + Metronidazol.
• 3ª opção (abscesso complexo, onde o da 2ª opção não teve resultado) - Amoxicilina + Clavulanato.
• 4ª opção (paciente não respondeu a 3ª opção) - Hospital.
PARA ALÉRGICOS:
• 1ª opção - Azitromicina.
• 2ª opção - Claritromicina.
• 3ª opção - Clindamicina.
……………
• Todas que tem a letra A na primeira sílaba = 500mg.
• Se o Metronidazol ajuda – divide o problema = 250 mg de Metronidazol.
• Dividiu o problema novamente = 125 mg de Clavulanato.
• Obs.: a Amoxicilina (BD) possui uma formulação para posologia de 12 em 12h = 875 mg. Pode prescrever amoxicilina
BD com metronidazol, porém o metronidazol tem que ser de 400mg de 12h em 12h.