Noções Básicas DRG Brasil

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A METODOLOGIA DIAGNOSIS RELATED GROUPS – DRG
Unidade I - A lógica do método DRG
Caro aluno,
Vamos iniciar o estudo sobre a metodologia Diagnosis Related Groups – DRG. Nossa primeira unidade será: “A lógica do método DRG”. 
Abordaremos, nesta unidade como o sistema de classificação do DRG foi desenvolvido na Universidade de Yale, Estados Unidos da América, no final da década de 60 e suas reformulações até os dias atuais, além da adaptação da metodologia à realidade brasileira que possibilitou a geração de relatórios gerenciais contendo indicadores de desempenho, que mensuram a qualidade hospitalar: eficácia (resultados assistenciais) e eficiência (custos). 
Bons estudos!
O sistema DRG foi criado em colaboração pelas escolas de saúde pública e administração da Universidade de Yale no final da década de 60, sendo o projeto liderado pelo professor Robert Fetter e John Thompson.
Com o surgimento dos seguros MEDICARE e MEDICAID o governo norte-americano, como fonte pagadora, passou a ter interesse em uma metodologia que fosse capaz de oferecer informações para o controle de preços dos serviços hospitalares e adotou o método desenvolvido por Fetter e seus colaboradores. 
Na década de 1980, o DRG sofreu grande evolução metodológica tornando-se o sistema utilizado pelo governo americano para avaliação do consumo de recursos para o tratamento hospitalar de pacientes agudos. 
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YALE
Desenvolvimento do DRG – Início
MEDICARE: programa norte americano para assistência a indivíduos com doença debilitante ou maiores de 65 anos.
MEDICAID: programa social norte americano para indivíduos de baixa renda. 
Desenvolvimento do DRG – Produto Hospitalar
A partir da década de 90, o uso do DRG foi disseminado em várias partes do mundo:
Alemanha
Austrália
Espanha
França
Inglaterra
Itália
Portugal
Regiões onde a metodologia DRG é utilizada
LEGENDA
Nesta mesma época foi incorporado a metodologia a avaliação dos desfechos, óbito, e complicações assistenciais. Torna-se uma metodologia para a gestão da eficiência assim como também da eficácia da produção assistencial do hospital de agudos.
O que é o Diagnosis Related Groups – DRG Brasil
DRG - Diagnosis Related Groups: é uma metodologia de categorização de pacientes internados em hospitais, de acordo com a complexidade assistencial
Um DRG é a combinação de: 
Diagnóstico principal 
Comorbidades
Idade 
Procedimentos cirúrgicos
Cada DRG é um “produto assistencial” clínico ou cirúrgico que tem um consumo homogêneo de recursos
O DRG válido é o da alta hospitalar, quando todas as variáveis que compõem o DRG já estão identificadas.
A estrutura do DRG parte de grandes categorias diagnósticas, conhecidas como Major Diagnostic Categories (MDC), que envolvem diagnósticos clínicos de mesmos sistemas orgânicos principais. 
Dentro de cada uma destas grandes categorias diagnósticas se encaixam os grupos de diagnósticos relacionados (DRG) que compartilham consistência clínica.
Os DRG são alocados em subgrupos por tipo cirúrgico ou clínico.
As Grandes Categorias Diagnósticas ou Major Diagnostic Categories (MDC), é a divisão dos diagnósticos principais em 25 grandes grupos.
A Estruturação do DRG
CATEGORIA DIAGNÓSTICA
MDC
DRG A
DRG
DRG B
DRG
DRG C
DRG
DRG D
DRG
CIRÚRGICO
TIPO DE DRG
CLÍNICO
TIPO DE DRG
Vejam alguns exemplos de Grandes Categorias Diagnósticas ou Major Diagnostic Categories (MDC) por tipo cirúrgico e clínico.
Grande Categoria Diagnóstica (MDC)
MDC 6 – Doenças e distúrbios do sistema digestivo
MDC 6 – Doenças e distúrbios do sistema digestivo
Tipo do DRG
DRG
Cirúrgico
Clínico
338 – Apendicectomia complicada como diagnóstico principal, com complicação e comorbidade maior (com MCC
376 – Neoplasia digestiva maligna sem complicação ou comorbidade (sem MCC ou CC)
São 3 níveis de gravidade clínica:
COM MCC – com complicações ou comorbidades maiores. Afetam significativamente a gravidade da doença ou o consumo de recursos. É o nível mais alto de gravidade;
COM CC – com complicações ou comorbidades que afetam a gravidade da doença ou o consumo de recursos. É o nível intermediário de gravidade;
SEM CC/MCC – sem complicações ou comorbidades que afetem a gravidade da doença ou o consumo de recursos. É o menor nível de gravidade.
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Lembre-se: a classificação da doença NÃO é pelo CID registrado em prontuário pela equipe assistencial e sim pelo diagnóstico descrito em prontuário.
Exemplo: 619 - CIRURGIAS PARA OBESIDADE COM MCC
 571 - DESBRIDAMENTO COM CC
 766 – CESARIANA SEM CC/MCC
O que definirá se o DRG é com CC, MCC ou sem CC/MCC serão os CID’s secundários ou o CID principal. 
A caracterização do DRG com complicação ou comorbidade, se faz através da identificação de sinais/sintomas ou doenças conhecidas presentes à admissão do paciente no hospital. 
Ao longo dos anos foram identificados grupos de pacientes que, independente do sistema orgânico principal comprometido, o fato de ser portador de graves comorbidades ou complicações, fazia com que o tempo de permanência e custos hospitalares fossem muito diferentes de pacientes com comprometimento do mesmo sistema orgânico, mas sem o o conjunto de comorbidades.
Desta forma, foi desenvolvida uma categoria que antecede as categorias diagnósticas maiores, ou seja, um Pré-MDC, que agrega pacientes que passaram por transplantes complexos, ou com necessidade prolongada de ventilação mecânica com traqueostomia, e outros fatores. 
Pré-MDC: Categoria que agrega pacientes que passariam por transplantes complexos, ou com necessidade prolongada de ventilação mecânica como traqueostomia, e outros fatores.
ESTRUTURA HIERÁRQUICA
CIRÚRGICO
CLÍNICO
DRG A
DRG B
DRG C
DRG D
CIRÚRGICO
CATEGORIA DIAGNÓSTICA
DRG X
DRG Y
PRÉ MDC
 O termo casemix ou coeficiente global de ponderação da produção foi definido por Fetter et al. em 1980, como a proporção relativa de diferentes tipos de pacientes que o hospital trata (Fetter, 1980)
 O casemix é a composição dos pesos relativos de estimativa de custos por DRG.
 Os pesos variam de 0,1771 para o DRG 795 – neonato normal, a 27,1011 para o DRG 001 – transplante cardíaco ou implante de sistema de suporte cardíaco com complicações/comorbidades maiores (MS-DRG, versão 34).
 Na perspectiva clínica o Casemix = complexidade dos pacientes e e o grau de dificuldade do tratamento.
 Na perspectiva dos administradores o Casemix = a demanda por recursos que os pacientes requerem da instituição e o grau de dificuldade de organização dos processos de trabalho hospitalar para realização da assistência
CASEMIX
GERAÇÃO DO BANCO DE DADOS DRG BRASIL
Como já discutido, os grupos DRGs são formados a partir das seguintes variáveis:
Condição clínica principal que motivou a internação hospitalar
Outras condições clínicas já presentes à admissão hospitalar: podem ser complicações da doença de base e/ou outras patologias que não estão associadas ao motivo da internação (comorbidades). 
Procedimentos cirúrgicos e outros invasivos realizados.
Se houve uso de ventilação mecânica e se > 96 horas.
Tipo da alta: com sobrevida; ou transferência para outra instituição hospitalar; ou óbito.
Dados demográficos do paciente:
	
 Idade
 Sexo
Se Neonato:
 Peso ao nascer
 Idade gestacional
Exemplificando:
Paciente do sexo masculino, nascido em 03/03/1949, admitido no hospital no dia 23/09/2015, com quadro de pneumonia bacteriana, com insuficiência respiratória. Portador de mieloma múltiplo. Admitido na unidade de terapia intensiva, colocado em suporte ventilatório mecânico (VM), e após 5 dias de VM, foi realizada traqueostomia para continuidade do suporte ventilatório.
O DRG gerado é o DRG 4 – traqueostomia com VM > 96, sem diagnóstico principal de patologias de cabeça e pescoço. Mediana de tempo previsto de permanência hospitalar: 21 dias. O peso relativo da complexidade do paciente: 10,8533.
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masc
Pneumonia bacteriana
Insuficiência respiratória; Derramepleural
Mieloma múltiplo
Traqueostomia
Drenagem pleural
Sim
> 96 horas
Idade
Sexo
Motivo da internação
Complicação presente à admissão
Comorbidade presente à admissão
Procedimento cirúrgico
Outros procedimentos invasivos
VM?
Tempo de VM
Se não houvesse a informação dos diagnósticos secundários, da traqueostomia e da VM, o DRG seria o DRG 195 – pneumonia e pleurisia simples. Mediana de tempo previsto de permanência hospitalar: 3 dias. O peso relativo da complexidade do paciente: 0,7028 (V34-MS DRG).
Por isso, a importância de uma boa coleta de dados e análise dos prontuários.
O sistema de codificação utilizado para a entrada de dados clínicos e de procedimentos no DRG Brasil, são as tabelas brasileiras de codificação em saúde:
Para diagnósticos clínicos: 
Utilização da metodologia de codificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde, CID 10, sendo a versão adotada no Brasil a que utiliza 4 caracteres (1 letra e 3 algarismos).
Para procedimentos cirúrgicos e outros invasivos:
Utilização da tabela unificada de procedimentos do SUS, medicamentos e OPME, além da tabela da terminologia unificada da saúde suplementar (Tuss) da Saúde suplementar.
Sistema de codificação – DRG Brasil
O codificador cadastra os diagnósticos e procedimentos utilizando a tabela brasileira aplicável ao vínculo do paciente (saúde pública ou suplementar) e o DRG Brasil identifica a equivalência do código brasileiro com o respectivo código MS-DRG para a geração dos cruzamentos pertinentes e formação do grupo DRG. O mesmo caminho é feito se houver importação de banco de dados secundários.
Exemplos de DRGs gerados após codificação:
Fonte: DRG Brasil, versão 9.0.4. Modificado pelos autores.
Analisando o desempenho pelo DRG
Geração dos relatórios 
Analisando o desempenho pelo DRG
A seguir, estudaremos os relatórios pré-formatados do Software DRG Brasil que facilitam o acesso a dados estratégicos como permanência, programas específicos, desempenho, informações e referências. É possível fazer exportação de todos os dados disponíveis no banco de dados do DRG Brasil para uma planilha em Excel.
GESTÃO DA PERMANÊNCIA
É a comparação através do banco de dados DRGs e a permanência realizada foi conforme a permanência prevista. Ou seja, para cada grupo DRG é previsto um tempo de permanência estratificado em percentis – 10, 25, 50, 75 e 90, sendo um valor de comparação da eficiência do tempo de permanência com os resultados dos hospitais americanos ou hospitais brasileiros( de acordo com referência selecionada para comparação).
P10 e P90 são os limites de variabilidade mostrando o desempenho de 10% e de 90% dos pacientes em um mesmo grupo DRG. 
Quanto mais próximo do P10, mais eficiente foi o tempo de permanência. Quanto mais próximo do P90, menor a eficiência.
P10 indica que o seu hospital é comparado com 10% dos hospitais americanos que atingem a permanência prevista pelo DRG. P90 indica que o seu hospital é comparado com 90% dos hospitais americanos ou hospitais brasileiros.
Exemplo: DRG 766 - CESARIANA SEM CC/MCC No percentil 75 gera 4 dias de permanência prevista; No percentil 50 gera 3 dias de permanência prevista; Já no percentil 25 gera 2 dias de permanência prevista;
Analisando o desempenho pelo DRG
Abaixo um exemplo de um relatório de monitoramento da permanência no P50 por DRG mostrando o tempo previsto e o tempo realizado (em dias; as casas decimais são geradas pela diferença entre a hora da alta e a da admissão). Os números em vermelho mostram desempenho menor que o previsto para o P50:
Lembrando que é possível fazer esta comparação através da curva de percentil, sendo a escolha com base na expectativa e perfil de cada organização e especificidades das equipes médicas.
Fonte: DRG Brasil, versão 9.0.4. Modificado pelos autores.
Abaixo um relatório de monitoramento da permanência pelo DRG Brasil: 
Geração do Casemix: O cálculo do casemix é feito somando-se os PESOS relativos de todos os DRGs gerados na instituição dividindo-o pelo total de pacientes. Está diretamente associado à criticidade clínica e é utilizado para ajustes na análise de custo médio por paciente (ou paciente-dia). 
Fonte: DRG Brasil, versão 9.0.4. Modificado pelos autores.
Abaixo um exemplo de casemix com todos DRGs existentes em uma determinada instituição:
Condições Adquiridas: São as complicações, intercorrências, falhas, danos que ocorreram durante a internação do paciente resultando em um evento adverso infeccioso e não infeccioso, conforme identificado em vermelho no relatório da gestão de permanência. 
Abaixo um exemplo de condições adquiridas geradas pelo DRG Brasil:
Fonte: DRG Brasil, versão 9.0.4. Modificado pelos autores.
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O software informa o excesso de dias de tempo de permanência associado às condições adquiridas, conforme relatório abaixo:
Fonte: DRG Brasil, versão 9.0.4. Modificado pelos autores.
Mortalidade em DRG de baixo risco: Com o DRG Brasil é possível em fácil acesso os dados de mortalidade de uma organização podendo ser separado por médico, clínicas, especialidades e global. 
Os dados liberados são os relacionados aos óbitos e mortalidade e apresentam mortalidade esperada < 0,5%. Anualmente a Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ) atualiza a lista de DRGs desta categoria. 
Fonte: DRG Brasil, versão 9.0.4. Modificado pelos autores.
Abaixo, exemplo de DRGs de baixo risco gerados pelo DRG Brasil:
Estes eventos são considerados como eventos sentinela, de acordo com a RDC Anvisa 36 de 2013, sendo excelente oportunidade para análise de óbito não esperado e consequente identificação de pontos de melhoria no processo assistencial.
Readmissões Não Programadas em até 30 dias após a alta: A alta segura é o resultado de uma adequada resposta terapêutica e a condição segura do paciente para a alta hospitalar. 
Com o DRG Brasil é possível monitorar as reinternações dos pacientes em decorrência de complicação da última internação dentro do prazo de 30 dias, possibilitando a organização e todos profissionais envolvidos entender o que levou este paciente a retornar no hospital e internar novamente.
Fonte: DRG Brasil.
Abaixo, exemplo de rastreabilidade de pacientes readmitidos gerado pelo DRG Brasil:
Condições Clínicas Sensíveis aos Cuidados Primários: Relatório que demonstra os DRGs por condições sensíveis à atenção primária em uma população para avaliar se o tratamento demanda de assistência terciária, utilizando como base a Portaria Nº 221 do Ministério da Saúde, de 17 de abril de 2008.
Fonte: DRG Brasil.
Veja os exemplos de rastreabilidade de pacientes admitidos com condições preveníveis pela atenção primária, gerada pelo DRG Brasil:
Custos Assistenciais
Vimos até aqui como as variáveis associadas ao processo assistencial são relevantes para a gestão dos custos assistenciais – tempo de permanência, condições adquiridas, readmissões não programadas e admissões preveníveis pela adequada atenção na rede primária de saúde – têm papel crítico na determinação no uso de recursos institucionais. E como a análise de óbitos não esperados em DRGs de baixo risco contribui para a identificação de quebras de segurança na assistência.
Para complementar a análise de desempenho, o DRG Brasil importa os dados de consumos da base hospitalar ou da fonte pagadora e os relaciona com os pacientes em cada DRG.
ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA
ANESTESIAS
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM - OUTROS
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM - RX
ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
EXAMES RADIOLÓGICOS EM ODONTOLOGIA
GENÉTICA
Os dados são identificados como grupos ou itens de consumo, de acordo com as tabelas da saúde suplementar e/ou SUS. Inclui os custos fixos e variáveis. O DRG Brasil gera o relatório por grupo de consumo:
ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
PROCEDIMENTOS DE ASSISTENCIA SOCIAL
MEDICINA TRANSFUSIONAL
METODOS INTERVENCIONISTAS/ TERAPÊUTICOS POR IMAGEM
PROCEDIMENTOS EM FISIOTERAPIA
PROCEDIMENTOS DE NUTRIÇÃO
OUTROS EXAMESE PROCEDIMNTOS
MEDICINA LABORATORIAL
PROCEDIMENTOS DE FONOAUDIOLOGIA
MEDICINA NUCLEAR
PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM
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RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM
RADIOTERAPIA E OUTRAS TÉCNICAS
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA INTERVENCIONISTA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA
PROCEDIMENTOS EM PSICOTERAPIA
PROCEDIMENTOS EM TERAPIA OCUPACIONAL
MATERIAIS
OPME
MEDICAMENTOS
DIÁRIAS
TAXAS
GASES MEDICINAIS
PACOTE
HONORÁRIO MÉDICO
OUTROS
Ou por item de consumo, com identificação de cada item consumido durante a internação hospitalar, em quantidade e valor. Também busca a data e a hora do uso o que permite correlacionar o consumo com o local da internação (em terapia intensiva ou não), conforme imagem abaixo.
Fonte: DRG Brasil.
Fonte: DRG Brasil.
Veja agora um exemplo de relatório de custo variável sintético:
É importante destacar que a auditoria clínica com o DRG Brasil, permite a implantação de uma auditoria baseada em evidências e nos resultados da assistência, pois permite a identificação dos seguintes pacientes para o auditor:
Casos que ultrapassam o tempo de internação de acordo com a categoria de DRG e o referencial internacional
Casos de reinternação;
Casos com condições adquiridas e óbitos potencialmente preveníveis;
Casos de elevada complexidade e de alto custo pela alta utilização;
Auditoria interna de contas médicas
O software DRG Brasil emite relatórios com todos os pacientes elegíveis para a auditoria e direciona as atividades do auditor dentro de cada unidade hospitalar. A integração deste módulo com o módulo administrativo permite a implantação de ações e programas de melhoria.
Ganhos:
Identificação dos pontos para melhoria da qualidade de assistência;
Avaliação dos programas de garantia de qualidade assistencial
Avaliação da efetividade da governança clínica
Concluímos a disciplina sobre a lógica e o método do DRG. 
A partir de agora podemos fazer o uso desta ferramenta, de forma a gerenciar as melhorias que são necessárias à instituição.
Para consolidar seu conhecimento é essencial que você faça a leitura do texto disponível na Biblioteca Virtual.
BONS ESTUDOS!
DESIGN: @COFFEEOFFICE_
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Daibert, PB. Impacto econômico e assistencial das complicações relacionadas à internação hospitalar. Dissertação de Mestrado. Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina da UFMG; 2015.
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