Unidade 05 Auditoria do Sistema Público e Privado de Saúde

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Auditoria do Sistema 
Público e Privado de 
Saúde 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Adaiele Lucia Nogueira Vieira da Silva 
 
 
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Faculdade Novoeste© 
Mantida pela Novoeste Educacional LTDA - EPP 
 
 
Direção Geral 
Prof. Dr. Rodrigo Pereira 
 
Coordenação NEAD 
Esp. Josué Rodrigues dos Anjos Júnior 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - Brasil 
Triagem Organização LTDA ME 
Bibliotecário responsável: Rodrigo Pereira CRB 1/2167 
 Silva, Adaiele Lucia Nogueira Vieira da. 
S586a Auditoria do Sistema Público e Privado de Saúde / Adaiele Lucia 
Nogueira Vieira da Silva. -- Campo Grande, MS: Novoeste Educacional, 
2021. 
 65 p.: il. 
 ISBN: 978-65-88049-80-8 
 
 1. Auditoria. 2. Sistema Público de Saúde. 3. Sistema Privado de Saúde. I. 
Silva, Adaiele Lucia Nogueira Vieira da. II. Título. 
 CDD 362.173 
 
 
 
 
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Adaiele Lucia Nogueira Vieira da Silva, Graduada em Enfermagem pela Universidade 
Federal do Mato Grosso do Sul (2009). Especialização em Gestão Pública Municipal 
pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (2012). Especialização em Avaliação 
dos Serviços de Saúde pela Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde/ 
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UAB/UFCSPA) (2015). 
Mestrado em Enfermagem pelo Programa de Pós Graduação em Enfermagem da 
Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (2015). Atualmente doutoranda pelo 
Programa de Pós-Graduação em Saúde e Desenvolvimento na Região Centro-Oeste 
da UFMS. Faz parte do Grupo de pesquisa Núcleo de Estudo, Ensino e Pesquisa no 
Cuidar em Saúde (NEEPCS). Atua principalmente nos seguintes temas: avaliação de 
tecnologias, auditoria e avaliação em saúde, políticas e ações em saúde, gestão em 
saúde, ética profissional e bioética. 
 
 
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Sumário 
Capitulo 1 - Avaliação em Saúde e Qualidade............................................................................... 5 
1.1 Avaliação em Saúde ............................................................................................................ 5 
1.2 Sistemas de Informação em Saúde: indicadores em saúde ................................................ 7 
1.3 Introdução à qualidade: conceituação e objetivos ........................................................... 13 
1.4 Programas de Acreditação ................................................................................................ 16 
Capítulo 2 - Auditoria em Saúde (contexto do prestador e da operadora/ gestor) ................... 18 
2.1 Auditoria em saúde ........................................................................................................... 18 
2.2 Tipos de auditoria: Aspectos conceituais e metodológicos .............................................. 20 
2.3 O papel do auditor na organização: monitoramento e avaliação da auditoria hospitalar 21 
2.4 Estrutura e atribuições dos auditores ............................................................................... 22 
2.5 Instrumentos e ferramentas de trabalho do auditor ........................................................ 23 
Capítulo 3 - Auditoria – Operacional e Gerencial ........................................................................ 29 
3.1 Instrumentos de credenciamento de serviços em saúde ................................................. 29 
3.2 Principais diferenças entre Auditoria em Sistemas Públicos e Privados de Saúde ........... 35 
3.3 Sistema de Saúde Suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar ................... 36 
Capítulo 4 - Custos da Assistência em Saúde .............................................................................. 40 
4.1 Prontuário do paciente: aspectos éticos e legais .............................................................. 40 
4.2 Auditoria de contas médicas: hospitalar e ambulatorial .................................................. 46 
4.3 Custos e classificação das órteses e próteses ................................................................... 49 
Capítulo 5 - Contratualização e Regras de Negócio .................................................................... 51 
5.1 Compliance em Saúde ....................................................................................................... 51 
5.2 Contratos e negociações hospitalares .............................................................................. 55 
Referências .................................................................................................................................. 63 
 
 
 
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Capitulo 1 - Avaliação em Saúde e Qualidade 
 
Avaliação em saúde tem sido um tema corriqueiro para os profissionais de 
saúde, seja em ambiente hospitalar ou em clínicas. Nesse mesmo contexto temos a 
qualidade em saúde e as certificações que são itens tão almejados no mercado da 
saúde. 
Desse modo é crucial que nós, Auditores em Saúde, tenhamos conhecimento 
desse mundo que nos cerca, compreendo como sistema público e privado de saúde se 
comporta frente a atual conjuntura do mercado. 
 
1.1 Avaliação em Saúde 
 
Não é possível falar de avaliação em saúde sem entendermos como funciona o 
sistema de saúde no nosso país. Nós brasileiros podemos ter um serviço de saúde 
pública conhecido como Sistema Único de Saúde (SUS). 
O modelo de Sistema de Saúde que vivenciamos hoje em âmbito nacional é um 
dos modelos pioneiros tido como exemplo para vários países. Há todo um contexto 
histórico de Movimentos Sociais, Conferências, Debates que subsidiam a formulação 
da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, a Carta Magna, sendo a Lei 
fundamental e suprema do Brasil (CARVALHO; BARBOSA, 2014). 
 
Fonte: Adobe Stock 2021. 
Em seu artigo 196, a Constituição Federal, define que 
 “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante 
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença 
 
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e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e 
serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988). 
A partir deste conceito de saúde, temos a instituição do Sistema em que várias 
mudanças ocorreram em território brasileiro. Diante de toda mudança estrutural, temos 
em 1990 a implantação SUS, com a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8080/1990) que 
detalhou o funcionamento do sistema e instituiu os preceitos que utilizamos até hoje. 
Em 19 de setembro de 2020, comemorou-se 30 anos da implantação do SUS (BRASIL, 
1990). 
Conforme imagem abaixo, o SUS, está dividido em dois subsistemas (Sistema 
Público e Sistema Privado), os quais precisamos compreender e distinguir, para exercer 
nossas funções de auditor conforme o subsistema que atuamos. 
 
Fonte: Elaborado pelo Autor. 
Agora que entendemos que(...) Apesar da seguradora não prestar assistência médico-hospitalar 
diretamente, ela cobre os custos da assistência, segundo uma rede 
credenciada, pagando diretamente aos profissionais e organizações de 
saúde. Existe também a possibilidade de reembolsar o segurado 
quando determinado médico ou hospital utilizado não fizer parte da 
rede referenciada, segundo os termos da apólice do segurado. O 
seguro pode ser feito tanto por empresas quanto por pessoas físicas. 
Nessa modalidade o contratante paga antecipadamente pelos serviços 
de assistência médica. Como nas demais modalidades assistenciais, o 
custo do seguro varia segundo os níveis de cobertura contratados. Ou 
seja, segundo tipos de exames, internações hospitalares, tratamentos 
e cirurgias constantes na apólice (MARTELOTTE, 2003, p.75 -76). 
A partir das definições apresentadas, vamos fazer um exercício mental juntos? 
 
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Fonte: Adobe Stock, 2021. 
Tente se recordar dos convênios que você conhece e veja se consegue 
classificá-los de acordo com a ANS. Você possui convênio? Esse convênio possui 
registro junto à ANS? A qual modalidade ele pertence? 
Entender como funciona a saúde suplementar no Brasil garante ao auditor em 
saúde maior contextualização das negociações e processos de credenciamento que 
este venha realizar. Ainda, o conhecimento dessas modalidades também subsidia o 
auditor operacional, principalmente aquele que atua junto ao faturamento, central de 
guias, ou até mesmo na equipe de custos hospitalares. 
 
 
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Capítulo 4 - Custos da Assistência em Saúde 
 
Há um intenso interesse por parte das instituições de saúde em tornar-se 
sustentáveis financeiramente e oferecerem uma assistência de alta qualidade. Assim, a 
auditoria entra nesse cenário. Desempenha ações de controle de custos assistenciais e 
de gestão da qualidade, com atividades de gerenciamento de processos, contas 
médicas, faturamento e educação permanente/ continuada, por exemplo (SANTOS et 
al., 2020). 
O conhecimento de custos não se resume a cálculos simplificados de cobrança 
de materiais e medicamentos, principalmente para auditores em saúde. É fundamental 
conhecer as variantes que envolvem custos hospitalares na aplicação de conhecimento 
técnico em atividades gerenciais para a melhoria da utilização dos recursos econômico-
financeiros dos estabelecimentos de saúde (MOTTA, 2013). 
Neste capítulo iremos tratar do prontuário do paciente, o que é uma conta 
médica, qual a diferença entre conta hospitalar e ambulatorial, qual a classificação de 
OPME e como auditá-los. 
 
Fonte: Adobe Stock, 2021. 
 
4.1 Prontuário do paciente: aspectos éticos e legais 
 
A evidência da auditoria em saúde, dentro de todas as instituições de saúde, 
inclusive em hospitais, está associada ao fato desta poder contribuir na minimização de 
custos, melhorias de processos e garantia do alcance da qualidade da assistência 
 
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prestada, que pode ser também constatada pelos registros no prontuário do paciente 
(SANTOS et al., 2020). 
Desse modo, um dos instrumentos utilizados pela auditoria é o prontuário do 
paciente. Por meio da análise dos registros presentes no prontuário, a auditoria 
consegue construir indicadores assistenciais e financeiros, bem como identificar a 
necessidade de capacitação da equipe assistencial (SANTOS et al., 2020). 
Em 2002, o CFM estabeleceu a seguinte definição legal para prontuário do 
paciente, sendo este intitulado pelo referido Conselho de prontuário médico. 
(...) documento único constituído de um conjunto de informações, 
sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos 
e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, 
de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação 
entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da 
assistência prestada ao indivíduo (CFM, 2002, p.184). 
Há outras legislações específicas do prontuário do paciente, tanto do CFM 
quanto de outros Conselhos, no que tange ao seu correto preenchimento, guarda e 
responsabilidades. 
Nesse sentido, prontuário do paciente também 
(...) serve tanto para analisar a evolução da doença, como defesa do 
profissional da saúde, além de também ser importante fonte de dados 
estatísticos do serviço (POSSARI, 2014, p.13). 
Como exposto, o prontuário do paciente tem como propósitos facilitar a 
assistência ao paciente, sendo um meio de comunicação entre os diferentes 
profissionais de saúde, instrumento essencial para assegurar a continuidade do 
atendimento tanto durante uma internação como no período entre as consultas de 
ambulatório (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENFERMEIROS AUDITORES - ABEA, 
2019). 
É importante enfatizar a necessidade de um prontuário devidamente preenchido, 
livro de rasuras e com clareza das informações. Ainda há uma questão cultural difundida 
entre os profissionais de saúde que o mesmo não é uma prioridade sobretudo pelo 
subterfúgio da sobrecarga de trabalho causado pelo errôneo dimensionamento da 
equipe (SANTOS et al., 2020). 
Ainda, precisamos estar cientes, da existência do prontuário eletrônico (PEP), e 
que a utilização deste requer todo um aparato tecnológico e possui aspectos legais 
específicos. 
 
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O prontuário do paciente pode ser dividido em duas partes: administrativa e 
assistencial. A primeira parte, refere-se às tratativas realizadas entre operadora de plano 
de saúde e prestador de serviço. Compõem este segmento termos de ciência assinados 
pelos beneficiários e outros documentos administrativos. 
No tangente a parte assistencial, temos o prontuário do paciente propriamente 
dito, com todo o registro da assistência recebida, laudos de exames, entre outros. 
Abaixo, observe uma simples diferenciação entre as partes. 
ADMINISTRATIVA ASSISTENCIAL 
Identificação do paciente Identificação 
do paciente (nome, data de nascimento, 
nome da mãe, sexo, naturalidade, 
endereço, identificação do convênio do 
paciente, tipo de acomodação) 
Identificação do paciente (nome, data de 
nascimento, nome da mãe, sexo, 
naturalidade, endereço). 
Termos de consentimentos referentes 
aos acordos assinados pelo paciente ou 
responsável, para qualquer 
procedimento invasivo como: Cirurgia, 
anestesia, sangue e hemocomponentes. 
Anamnese e exame físico. Hipótese 
diagnóstica. Exames complementares. 
Laudos de exames. Diagnósticos 
definidos e tratamentos 
Guia de Autorização de Internação, 
identificando o tipo de acomodação e 
quantidade de dias. 
Evolução prescrição médica diária. 
Registros de Enfermagem 
Guia de solicitação de prorrogação de 
internação ou complementação do 
tratamento (caso pertinente) 
Evolução diária da equipe 
multiprofissional. 
Guia de solicitação de prorrogação de 
internação ou complementação do 
tratamento - no caso de autorização de 
eventos de alto custo (medicamentos, 
dietas enterais e parenterais) 
Registros de operações realizadas. 
Ficha Anestésica. Ficha de Gasto 
Cirúrgico (quando pertinente) 
Guia de serviço profissional / serviço 
auxiliar de diagnóstico e terapia - 
SP/SADT 
 
 
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Outras Guias pertinentes ao atendimento 
prestado 
 
Fonte: Elaborado pelo Autor. 
A administrativa do prontuário, como visto é composta por algumas Guias as 
quais iremos conhecer um pouco mais. No entanto vamos resgatar duas siglas, que 
você enquanto auditor irá ouvir diuturnamente: TUSS e TISS. 
A TISS foi estabelecida pela ANS como um padrão obrigatório para as trocas 
eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes 
da Saúde Suplementar. 
Exemplificando, dessa troca de dados temos os processos como a autorização 
de procedimentos nos hospitais, cobranças de serviços de saúde e comprovantes de 
presença que devem ser padronizados com base nele. 
A ANS, organizou a TISS em cinco componentes: 
1) Organizacional: O componente organizacional do Padrão TISS 
estabelece o conjunto de regras operacionais. 
2) Conteúdo e estrutura: O componente de conteúdo e estrutura do 
Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas 
mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e 
disponibilidade dos dados de atenção à saúde. 
3) Representação de Conceitos em Saúde: O componente de 
representação de conceitos em saúde do Padrão TISS estabelece o 
conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na 
saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde 
Suplementar - TUSS. 
4) Segurança e Privacidade: O componente de segurança e 
privacidade do Padrão TISS estabelece os requisitos de proteção para 
assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à 
confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o 
sigilo profissional e segue a legislação. 
5) Comunicação: O componente de comunicação do Padrão TISS 
estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens 
eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Adota a 
linguagem de marcação de dados XML - Extensible Markup Language 
(ANS, 2020?, on line). 
Ao adotar um padrão obrigatório para todos os agentes que estão sob sua 
regulamentação, a ANS busca uniformizar as ações administrativas, contribuir com as 
ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das 
operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o Registro 
Eletrônico.de Saúde (ANS, 2020?). 
 
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Fonte: ANS 2020. http://www.ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-saude-
suplementar/padrao-tiss-dezembro-2020 
Na figura acima constam os arquivos disponíveis para download gratuito e que 
são nossos instrumentos de trabalho. Vamos conhecer o componente de Conteúdo e 
Estrutura; aqui temos o padrão das “famosas” guias que compõem a parte administrativa 
do prontuário do paciente. 
Ao abordarmos alguns dos documentos padronizados pela ANS, é necessário 
ter em mente que a Agência também nos dá instruções de como preencher cada item 
presente na Guia/Formulário, sendo alguns de preenchimento obrigatório. 
Algumas das guias ou documentos padronizados pela ANS: 
 Guia de Consulta: exclusivamente para consultas ambulatoriais 
eletivas. Sem execução de nenhum procedimento. 
 Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e 
Terapia (SP/SADT): atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, 
pequenas cirurgias, terapias, consulta com procedimentos, exames, 
atendimento domiciliar, SADT internado, quimioterapia, radioterapia, 
terapia renal substitutiva (TRS) ou equipes não médicas terceirizadas 
participantes da internação (exemplo: fisioterapia, nutrição). 
 Guia de Solicitação de Internação: utilizado para a solicitação, 
autorização ou negativa de internação em regime hospitalar, hospital – 
dia ou domiciliar. Tanto em casos eletivos como urgentes, é preciso 
solicitar a autorização para internação ou mesmo atendimento domiciliar. 
 Guias Solicitação de Prorrogação de Internação ou 
Complementação do Tratamento: além de ser utilizada para 
 
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prorrogação de diárias, alteração de acomodação, e solicitação de 
procedimento, esta guia é usada para solicitação de medicamentos de 
alto custo, dietas enterais e parenterais e outras situações. 
 Guia de Resumo de Internação: são utilizadas para faturamento dos 
procedimentos mais complexos, que necessitam de internação hospitalar 
para a sua realização. 
 Guia de Honorários: usadas para realizar o faturamento dos serviços 
de auxílio que foram prestados por algum profissional de saúde que 
participou de algum tipo de procedimento. 
 Guia de Tratamento Odontológico (GTO): são usadas pelos 
profissionais de odontologia para realizar o faturamento de tratamentos 
dentários. 
 Anexo de Outras Despesas: são um complemento a outros modelos de 
Guias TISS. No entanto, as guias outras despesas não podem ser 
faturadas sozinhas. Nesta guia constam a cobrança de qualquer despesa 
adicional tais como: taxas, materiais, diárias, medicamentos, aluguéis ou 
gases que forem usados nos procedimentos médico-hospitalares. 
 Anexo de solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais - 
OPME: guia de solicitação e autorização de OPME. 
 Anexo de Solicitação de Quimioterapia; 
 Anexo de Solicitação de Radioterapia; 
 Guia de Recurso de Glosa: Entre operadoras e prestadores de serviços 
de saúde, os processos de glosa devem ser padronizados para troca eletrônica, 
sendo de implantação obrigatória; 
 Demonstrativo de Pagamento: Em uma espécie de extrato, é um 
modelo padronizado que indica quais foram os procedimentos realizados e suas 
justificativas. A partir disso, a operadora de saúde autoriza ou não o pagamento, 
de acordo com cada caso. 
Para atendimentos odontológicos há guias/formulários específicos: 
 Anexo de Guia de Tratamento Odontológico – Situação Inicial; 
 Demonstrativo de pagamento - Tratamento Odontológico. 
 Guia de Recurso de Glosa Odontológica 
 
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 Guia de Comprovante Presencial; 
Vamos finalizar este tópico conhecendo a TUSS. Esta terminologia tem como 
escopo estabelecer um padrão de nomenclaturas que facilitam a comunicação entre 
médicos e operadoras de serviços de saúde. A TUSS é composta apenas por códigos 
e nomenclaturas. 
A TUSS é dividida em categorias: 
 Procedimentos e Eventos em Saúde - Comumente chamada de Tabela 
22. 
 Diárias, taxas e Gases medicinais - Comumente chamada de Tabela 
18 
 Medicamentos - (Comumente chamada de Tabela 20) 
 Materiais, Órteses, próteses e materiais especiais - Comumente 
chamada de Tabela 19 
Quem não aderir à implantação das terminologias unificadas é multado, como 
prevê a sanção do artigo 44 da Resolução Normativa nº124 (ANS, 2006). 
Convido a você estudante a realizar pesquisas no site da ANS. O link encontra-
se disponível na final deste e-book e possui muitas informações valiosas para o trabalho 
do auditor. 
 
4.2 Auditoria de contas médicas: hospitalar e ambulatorial 
 
A auditoria de conta médica ocorre em sua maioria das vezes dentro do setor de 
faturamento do estabelecimento de saúde. O faturamento é aquele setor que será 
responsável por cobrar os itens na conta do paciente. Por itens entendemos: diárias e 
taxas, honorários individuais (médicos ou da equipe multiprofissional), medicamentos, 
materiais, OPME, gasoterapia, SADT, hemocomponentes e hemoderivados, entre 
outros. 
Na equipe de faturamento temos profissionais administrativos conhecidos como 
faturistas, que cobramtodos os itens utilizados pelo paciente dependendo do que foi 
contratualizado, tabelas acordadas e também como o sistema informatizado (software 
de faturamento) está padronizado. Ainda neste setor temos os auditores de contas, que 
após a finalização das devidas cobranças realizam a auditoria técnica antes que a conta 
seja enviada para auditor técnico do convênio. 
 
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Para cada paciente é gerado um relatório ou guia de cobrança, constando todos 
os procedimentos realizados, diárias, taxas, medicamentos e materiais, em suma tudo 
referente assistência de saúde prestada. Muitos são os vieses que demanda auditoria 
técnica no faturamento, tais como: não cobrança de medicamentos e materiais 
utilizados; não cobrança de serviços de apoio diagnóstico; documentos incompletos; 
falta de pertinência do procedimento realizado com o quadro clínico do paciente; 
desrespeito ao prazo de entrega do faturamento; tabela de procedimentos 
desatualizados entre outros (MAURIZ et. al, 2011). 
A auditoria de contas médicas tem a finalidade de verificar a compatibilidade 
entre os procedimentos realizados e a cobrança dos itens que compõem as contas, com 
o intuito de obter resultados financeiros positivos, preservar as relações éticas entre o 
contratado (prestador de serviço) e o contratante (operadora de plano de saúde) e evitar 
as tão temidas glosas. 
Glosas hospitalares são faturamentos não recebidos ou recusados devido a 
problemas contratuais, falhas de sistemas, falta de registro, comunicação entre o 
prestador e a operadora de plano de saúde, entre outras situações. As glosas podem 
ser aplicadas parcialmente ou no valor total do pagamento. 
As glosas possuem impacto negativo na saúde financeira de qualquer prestador. 
Geralmente é frequente criar-se uma certa animosidade entre prestadores e operadoras 
de planos de saúde devida a aplicação de glosas. Por isso a necessidade de uma minuta 
contratual, bem detalhada, anexos completos para que a “regra do jogo” fique clara para 
ambas partes. 
Cabe salientar que as glosas podem ser classificadas em: 
 Administrativas: São mais recorrentes, e podem ser resolvidas na 
maioria das situações com maior facilidade. Exemplos de situações que resultam em 
glosas administrativas: Procedimentos, materiais e medicamentos digitados de maneira 
errada; Registro inadequado ou incompleto das guias de autorização de procedimentos 
médico-hospitalares; Falta de assinatura do beneficiário em Guias que o campo de 
assinatura é de preenchimento obrigatório; Ausência de guias de autorizações de 
determinados procedimentos; Valores de tabelas referentes a taxas, materiais e 
medicamentos divergente do contratualizado. Entre outros. 
 Técnicas: Estas glosas são podem ser aplicadas com auditoria in loco 
na instituição prestadora de serviço (pois exigem a análise do prontuário do paciente). 
Exemplos de circunstâncias que resultam em glosa técnica: Falta de prescrição médica; 
 
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Descrição incompleta do procedimento realizado; Falta de registro no uso de OPME; 
Falta de Etiquetas de OPME; Falta de carimbo e assinatura de profissionais que 
prestaram a assistência; Ausência de checagem ou aprazamento de medicamentos; 
Rasura em prontuário; Uso de corretivo; Anotações realizadas a lápis; Registro ilegível; 
Entre outros. 
 Lineares ou Recorrentes: Conhecidas glosas de procedimentos que 
estão descritos no contrato e em situações que o prestador cumpra todas as rotinas 
administrativas e técnicas previstas. Ainda assim, há incidência de glosas sem nenhuma 
justificativa, por parte da operadora de plano de saúde. A aplicação desse tipo de glosa 
é considerada prática irregular pela ANS, e pode ser passível adoção de medidas 
regulatórias pela Agência. 
Nesse “mar” de glosas, a ANS normatiza tal prática, atribuindo assim uma 
codificação específica para cada item. Segue algumas das glosas vivenciadas no dia de 
trabalho do auditor de contas médias, e as respectivas descrições e códigos. 
GRUPO CÓDIGO DA 
MENSAGEM 
DESCRIÇÃO DA 
MENSAGEM 
Regra de Valorização 1710 Falta visto da 
Enfermagem 
Procedimento 1803 Idade do Beneficiário 
incompatível com o 
Procedimento 
Diária 1914 Cobrança de diária em 
quantidade incompatível 
com a permanência 
hospitalar. 
Material 2014 Cobrança de material não 
utilizado 
Medicamento 2107 Cobrança de 
medicamento em 
quantidade incompatível 
com a permanência. 
OPM 2211 Cobrança de OPM inclusa 
no pacote 
Gases Medicinais 2309 Cobrança de ar 
comprimido sem registro 
no Boletim Anestésico e 
duração de uso. 
Fonte: ANS 
Em ambiente hospitalar a auditoria de contas, certamente é mais complexa que 
a auditoria ambulatorial. No âmbito hospitalar, temos os procedimentos de alta 
 
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complexidade, diárias de Unidade de Intensiva, prescrição de medicamentos de alto 
custo, uso de OPME das mais diversas categorias e ainda uma diversidade de 
profissionais envolvidos na assistência. No nível ambulatorial, temos sim algumas 
complexidades como serviços de oncologia, radioterapia, entre outros, porém são 
especificidades que necessitam de um aprimoramento direcionado e constante. 
 
4.3 Custos e classificação das órteses e próteses 
 
Temos visto um aumento considerável no número de pessoas submetidas a 
procedimentos cardiológicos e vasculares, eletrofisiológicos e hemodinâmicos com o 
uso de OPME. É sabido que Dispositivos Médicos Implantáveis (DMI) são insumos 
essenciais em angioplastias, cirurgias ou percutâneas, auxiliando no tratamento e 
recuperação do indivíduo acometido por estas doenças (MENDIETA et al, 2020), no 
entanto os valores monetários atribuídos a estes itens não são condizentes com a 
realidade da saúde brasileira. 
A mídia também nos apresenta constantemente problemas envolvendo OPME. 
Em um domingo à noite quem nunca assistiu uma reportagem sobre a Máfia do OPME 
em território nacional? 
Tudo que envolve OPME e saúde é extremamente complexo e oneroso, mas 
primeiramente vamos entender o que representa cada letra desta sigla tão comum. 
O (ÓRTESE) 
peça ou aparelho de correção ou complementação de membros ou 
órgãos do corpo. Também definida como qualquer material 
permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão 
ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja 
colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico (...) 
(BRASIL, 2016, p.9). 
P (PRÓTESE) 
peça ou aparelho de substituição dos membros ou órgãos do corpo. 
Compreende qualquer material permanente ou transitório que 
substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido (...) 
(BRASIL, 2016, p.9). 
ME (MATERIAIS ESPECIAIS) 
quaisquer materiais ou dispositivos de uso individual que auxiliam em 
procedimento diagnóstico ou terapêutico e que não se enquadram nas 
especificações de órteses ou próteses, implantáveis ou não, podendo 
ou não sofrer reprocessamento, conforme regras determinadas pela 
Anvisa (BRASIL, 2016, p.8). 
 
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O processo de aquisição das OPMEs por uma instituição de saúde compreende 
diversas fases, que começa pelas especificações técnicas, até confirmação da 
utilização, a veracidade das informações. Assegurando a boa aquisição do produto com 
rastreabilidade do material, disponibilizadoe utilizado para atender o paciente 
(MENDIETA et al, 2020). 
Os OPME devem conter registro técnico para fins de cadastro na ANVISA. O 
cadastro desse insumo deve constar se o material é apenas um acessório ou se ele é 
componente, devendo ter nome comercial, sua composição e identificação com 
etiquetas de rastreabilidade. 
No que se refere rastreabilidade do OPME, a ANVISA por meio da Resolução 
nº14 de abril de 2011 institui o regulamento técnico com os requisitos para agrupamento 
de materiais de uso em saúde para fins de registro e cadastro na ANVISA e adota 
etiquetas de rastreabilidade para produtos implantáveis (BRASIL, 2011). 
#RDCDASETIQUETAS: Resolução nº14 de abril de 2011 
A referida RDC, estabelece que as etiquetas deverão conter o resumo de todas 
as informações do cadastrada: lote; registro do material na ANVISA; nome comercial, 
código do fabricante ou importador, código do produto no sistema com invólucro 
especificando sua forma de uso único ou não (MENDIETA et al, 2020, BRASIL, 2011). 
Nos casos dos materiais implantáveis de uso permanente de alto e máximo 
risco, o fabricante ou importador deve disponibilizar etiquetas de rastreabilidade com a 
identificação de cada material ou componente de sistema implantável. No artigo 18, 
inciso primeiro da RCD consta que “devem ser disponibilizadas no mínimo 3 (três) 
etiquetas para fixação obrigatória: no prontuário clínico, no documento a ser entregue 
ao paciente, e na documentação fiscal que gera a cobrança” (BRASIL, 2011). 
Todo e qualquer evento adverso relacionado à assistência à saúde, 
medicamentos, produtos, sangue e hemoderivados, infecções relacionadas à 
assistência à saúde e entre outros, devem ser devidamente notificados junto ao Sistema 
de Notificação em Vigilância Sanitária (NOTIVISA). Cada instituição ou profissional 
liberal, deve possuir cadastro para realizar as notificações. Sendo também possível que 
o cidadão realize notificações, utilizando o instrumento específico intitulado “Formulário 
de Notificação de Eventos Adversos para Cidadão”, você pode conhecer este formulário, 
acessando ao Link 3. 
 
 
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Capítulo 5 - Contratualização e Regras de Negócio 
 
Como já vimos até aqui o processo de contratualização envolve uma série de 
setores. É necessária a ocorrência de múltiplos processos simultaneamente, além de 
respeito a todas as legislações vigentes. 
Nesse emaranhado, temos o compliance; um dos objetivos deste instrumento é 
a implantação de um sistema de gestão, que garanta que a instituição de saúde atue 
dentro dos níveis de riscos aceitáveis para a sua atividade. 
Neste capítulo vamos dialogar sobre compliance em saúde e negociações. 
 
Fonte: Adobe Stock, 2021. 
 
5.1 Compliance em Saúde 
 
O termo compliance é proveniente do verbo em inglês “to comply”, que em sua 
tradução literal significa estar de acordo, estar em conformidade com algo. Ao ser 
aplicado em empresas ele tomou um significado muito mais amplo, estar em 
conformidade com regras, leis, protocolos e políticas, no âmbito ético e legal (KALAY, 
2018; SILVA, 2015; GIOVANINI, 2014). 
No cenário moderno, compliance está sendo difundido nos mais diversos 
ambientes político-sociais, imputando cada vez mais às pessoas físicas e jurídicas, na 
 
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esfera pública ou privada, uma postura conformadora fundamentada em valores e 
princípios tendentes à construção de uma sociedade coesa e digna (KALAY, 2018; 
SILVA, 2015; GIOVANINI, 2014). 
Ainda, a compliance é também seguir preceitos éticos, não exclusivamente 
estabelecidos em determinações governamentais, mas também em códigos internos e 
externos, de maneira a atenuar riscos para empresa, além de possibilitar um ambiente 
empresarial íntegro (SILVA, 2015). 
Segundo Kalay (2018, on line) compliance “é um conjunto de disciplinas e 
práticas que visam o cumprimento de normas de uma instituição, procurando investigar, 
evitar e solucionar qualquer desvio, risco ou inconformidade”. 
O compliance tem como função embasar para a alta gestão e estabelecer uma 
série de determinações para todos os envolvidos no trabalho, a fim de promover a ética 
e a integridade (GIOVANINI, 2014). 
Apesar de ter se iniciado nos setores financeiros, jurídicos e administrativos, o 
compliance pode ser adotado em qualquer setor que ofereça algum tipo de serviço. Até 
mesmo na área da saúde, onde se faz muito importante, resultando diretamente em 
redução de gastos e refletindo na qualidade do cuidado prestado (LIBÓRIO, 2018). 
A literatura evidencia que o programa de compliance traz inúmeros benefícios 
para a instituição que o adere, pois protege todo seu pessoal de possíveis sanções, 
além de evitar situações que, apesar de não serem consideradas criminosas, trazem 
uma visão negativa sobre a empresa para terceiros (KALAY, 2018; LIBÓRIO, 2018; 
SILVA, 2015; GIOVANINI, 2014). 
Entre as vantagens do compliance, pode-se elencar: 
 Atração e retenção de profissionais com fortes princípios morais; 
 Redução do custo de negociações com o governo; 
 Atração de investidores; 
 Promoção de vantagem competitiva; 
 Aumento e reforço da marca e nome empresarial; 
 Confiança dos consumidores; 
 Respeito entre concorrentes. 
Nos Estados Unidos da América (EUA), o Department of Health and Human 
Services Office of Inspector General (OIG), é o departamento do governo norte 
 
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americano encarregado da investigação de fraudes na área da saúde. Este 
departamento começou a se manifestar e passou a se pronunciar sobre os parâmetros 
ideais para um programa de compliance na área de saúde (DEPARTMENT OF HEALTH 
AND HUMAN SERVICES, 2000). 
No ano de 2000, o OIG publicou documento intitulado “Compliance Program for 
Individual and Small Group of Physician Practices”. Neste documento fora estabelecido 
7 elementos básicos do compliance (DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN 
SERVICES, 2000), sendo estes: 
1. Estabelecimento de padrões de conformidade através do 
desenvolvimento de um código de condutas, e políticas escritas e procedimentos; 
2. Determinação uma equipe específica para monitoramento de 
conformidade; 
3. Realização de treinamentos e educação sobre a prática ética e políticas 
de conformidade. 
4. Condução de monitoramento interno e auditoria com foco em faturamento 
de alto risco e problemas de codificação por meio do desempenho de auditorias 
periódicas; 
5. Criação de linhas de comunicação acessíveis de comunicação, 
permitindo a realização de denúncias anônimas. 
6. Aplicação de padrões disciplinares, por deixando claro ou garantindo que 
os funcionários estão cientes de que a conformidade é tratada a sério e que as violações 
serão tratadas de forma consistente e uniforme; 
7. Resposta adequada à detecção de violações através da investigação de 
alegações e a divulgação de incidentes para Entidades governamentais. 
No Brasil, a Controladoria-Geral da União (AGU) estabeleceu o Programa de 
Integralidade, também conhecido como programa de compliance, para todas as 
empresas privadas em território brasileiro. Sendo a AGU, o programa possui cinco 
elementos básicos em sua estrutura: 
1º: Comprometimento e apoio da alta direção: O apoio da alta direção 
da empresa é condição indispensável e permanente para o fomento a 
uma cultura ética e de respeito às leis e para a aplicação efetiva do 
Programa de Integridade. 
2º: Instância responsável pelo Programa de Integridade:Qualquer que 
seja a instância responsável, ela deve ser dotada de autonomia, 
independência, imparcialidade, recursos materiais, humanos e 
 
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financeiros para o pleno funcionamento, com possibilidade de acesso 
direto, quando necessário, ao mais alto corpo decisório da empresa. 
3º: Análise de perfil e riscos: A empresa deve conhecer seus processos 
e sua estrutura organizacional, identificar sua 
Programa de Integridade: visão geral área de atuação e principais 
parceiros de negócio, seu nível de interação com o setor público – 
nacional ou estrangeiro – e consequentemente avaliar os riscos para o 
cometimento dos atos lesivos da Lei nº 12.846/2013. 
4º: Estruturação das regras e instrumentos: Com base no 
conhecimento do perfil e riscos da empresa, deve-se elaborar ou 
atualizar o código de ética ou de conduta e as regras, políticas e 
procedimentos de prevenção de irregularidades; desenvolver 
mecanismos de detecção ou reportes de irregularidades (alertas ou red 
flags; canais de denúncia; mecanismos de proteção ao denunciante); 
definir medidas disciplinares para casos de violação e medidas de 
remediação. Para uma ampla e efetiva divulgação do Programa de 
Integridade, deve-se também elaborar plano de comunicação e 
treinamento com estratégias específicas para os diversos públicos da 
empresa. 
5º: Estratégias de monitoramento contínuo: É necessário definir 
procedimentos de verificação da aplicabilidade do Programa de 
Integridade ao modo de operação da empresa e criar mecanismos para 
que as deficiências encontradas em qualquer área possam realimentar 
continuamente seu aperfeiçoamento e atualização. É preciso garantir 
também que o Programa de Integridade seja parte da rotina da 
empresa e que atue de maneira integrada com outras áreas 
correlacionadas, tais como recursos humanos, departamento jurídico, 
auditoria interna e departamento contábil-financeiro 
(CONTROLADORIA GERAL DA UNIÃO, 2015, p.6-7). 
 
Fonte: AGU. 2015 https://www.gov.br/cgu/pt-br/centrais-de-
conteudo/publicacoes/integridade/arquivos/programa-de-integridade-diretrizes-para-empresas-
privadas.pdf 
 
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O comprometimento e apoio da alta direção proporciona para a equipe 
compliance independência e autonomia. Essa listagem é frequentemente ampliada 
pelas instituições e operadoras de planos de saúde, incluindo os elementos: due 
diligences, investigações internas, canais de denúncias e previsão de medidas 
disciplinares. 
Apesar do custo financeiro da elaboração e aplicação do programa de 
compliance, é sabido que o custo da não-conformidade é bem mais elevado, 
principalmente devido aos prejuízos à imagem da empresa, às sanções legais e ainda 
o impacto aos pacientes em virtude da interrupção da assistência (SPINDOLA, 2017). 
Boas práticas de governança corporativa estão sendo cada vez mais requeridas 
pelos órgãos regulatórios, com o intuito de avaliar os riscos inerentes ao negócio, e 
garantir a boa gestão, subsidiando manutenção da sustentabilidade e perenidade da 
organização (TEIXEIRA et al., 2018). 
Com o objetivo de garantir a solvência das operadoras de planos de saúde, a 
ANS publicou a Resolução Normativa (RN) n° 443/2019 instituindo a adoção de práticas 
mínimas de governança corporativa, com destaque para controles internos e gestão de 
riscos, afim de garantir a sustentabilidade da saúde suplementar (SOUZA- FILHO; 
PEREIRA, 2020; ANS, 2019). 
 
5.2 Contratos e negociações hospitalares 
 
Contratos entre operadoras de planos de saúde e prestadores, dividem-se 
praticamente em cláusulas jurídicas e cláusulas comerciais. A primeira categoria possui 
itens de estrutura obrigatória (ANS, 2020). 
Quanto às cláusulas obrigatórias, as discutimos no capítulo 2. Referente às 
cláusulas comerciais, o profissional auditor no papel de negociador, tem a liberdade 
para trafegar pelas diversas possibilidades de negociação. 
Além do contrato formalizado, escrito, há “acordos tácitos” que são a 
denominação dada para os casos em que não existe acordo escrito. Os acordos tácitos, 
podem resultar de situações onde ainda não há o uso do formato escrito, seja pela falta 
do acordo formal ou por desconhecimento das obrigações legais (ABEA, 2018). 
Deve-se considerar também um acordo tácito quando ambas as partes decidem, 
por um determinado período de tempo, descumprir as obrigações já formalizadas 
 
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(ABEA, 2018). No ano de 2020 devido a pandemia causada pelo Coronavírus, vários 
acordos formais precisaram ser flexibilizados, havendo assim acordos tácitos 
temporários. 
As negociações em saúde, são consideradas eficientes quando atingem a 
satisfação dos envolvidos, prestadores de serviços e operadoras de plano de saúde. 
Mas para que negociação seja otimizada são necessários alguns passos. 
Algumas fases do processo de negociação que podem ser seguidas como meio 
de otimizar o processo são: 
 Preparação e planejamento da negociação: Você auditor seja da 
operadora ou do prestador, estude o seu parceiro, entenda o papel dele na região, no 
mercado de saúde. 
 Estabeleça uma orientação inicial na negociação e uma relação 
inicial com o outro negociador: Definam um fluxo de trabalho, por onde iniciar as 
tratativas. Exemplo primeiro diárias e taxas, parâmetros, minuta contratual e orientações 
gerais. 
 Propostas iniciais: Tenha sempre uma proposta atualizada para iniciar 
negociações. Trace com sua liderança uma base de dados para negociação mínima. 
Assim você terá maior autonomia nas negociações. Mantenha sempre um histórico de 
todas as tratativas, assim você poderá posteriormente traçar a evolução. 
 Intercâmbio de informações: Envolve as outras áreas, nas partes que 
lhes são pertinentes, traga a realidade do dia para a negociação. Exemplo: Faça reunião 
produtiva e discuta, o credenciamento com as áreas de recepção, faturamento, 
financeiro, qualidade entre outros. 
 Solução de diferenças: Lembre-se sempre precisaremos ceder em 
algo, o auditor precisa entender a relação entre custo-benefício. 
 Encerramento da negociação: Após a concordância de ambas partes, 
inicia-se o momento da preparação de documentos para que o responsáveis legais 
pelas instituições, assinem o contrato e seus respectivos anexos. 
A seguir, podemos observar uma Tabela de parâmetros remuneratórios, quando 
o auditor juntamente com a alta gestão, validam parâmetros remuneratórios mínimos. 
Assim, o auditor detém autonomia e conhecimento, para saber até que momento a 
negociação é viável para saúde financeira da sua instituição; 
 
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PARÂMETROS REMUNERATÓRIOS 
DESCRIÇÃO PROPOSTA 
Honorários médicos, Hemocomponentes e 
Hemoderivados, e SADT’S 
CBHPM 2018 
UCO CBHPM 2018 
Consulta (URGÊNCIA/EMERGÊNCIA) - 10101039 R$ 93,20 
Consulta Ambulatorial - 10101012 R$ 190,50 
Medicamentos/ Soros e Soluções Eletrolíticas 
Halex Star/Fresenius/Boxter) / Contraste/ Fios 
cirúrgicos Johnson& Johnson - última publicação 
no Brasíndice 
Medicamentos não 
restritos hospitalar - 
BRASÍNDICE PMC 
Medicamentos restritos 
hospitalar - BRASÍNDICE 
PF + 10% 
NÃO CONSTANTES no 
BRASÍNDICE - Nota 
Fiscal + 10% 
Dietas Parenteral BRASÍNDICE PF + 10% 
Dietas Enteral e Suplementações Nutricionais BRASINDICE PF PURO 
Materiais SIMPRO PURO 
MateriaisNão constantes 
no SIMPRO Nota Fiscal 
+30% 
OPME Próprio da Instituição SIMPRO PURO 
NÃO CONSTANTES na 
Simpro NF + 30% 
TAXA OPME – QUANDO O MATERIAL FOR DE 
FORNECEDOR - Negociadas diretamente entre o 
convênio e o Fornecedor (TAXA DE SERVIÇO DE 
ARMAZENAMENTO, MANIPULAÇÃO, 
ESTERELIZAÇÃO, DISPENSAÇÃO, CONTROLE E 
17% da NF 
 
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AQUISIÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES e 
MATERIAIS ESPECIAIS) 
Filme R$ 21,70 m². 
Fonte: Elaborado pelo Autor. 
O mesmo deve ser feito com os demais itens, como por exemplo Diárias e Taxas, 
Gasoterapia, Serviços entre outros. 
TABELA DE DIÁRIAS E TAXAS 
DIÁRIAS 
CÓDIGO 
TUSS 
DESCRIÇÃO VALOR 
60000694 Enfermaria R$600,00 
60000554 Apartamento R$1.000,00 
60000635 Alojamento Conjunto – Enfermaria – BINÔNIMO 
MÃE-BEBÊ 
R$890,00 
60000503 Alojamento Conjunto - Apartamento – – BINÔNIMO 
MÃE-BEBÊ 
R$1.600,00 
60001011 Diária De Unidade Intermediária Geral - Adulto e 
Pediátrica 
R$1.900,00 
60001046 Diária De UTI Coronariana R$2.400,00 
60001038 Diária De UTI Adulto Geral/ R$2.400,00 
60001054 Diária De UTI Infantil/Pediátrica R$2.400,00 
60001062 Diária de UTI Neonatal R$3.800,00 
60029080 Taxa De Isolamento, Por Dia R$200,00 
60000775 Diária De Hospital Dia Apartamento (Day Clinic) – 
diária até 12 horas 
R$485,00 
60000783 Diária De Hospital Dia Enfermaria (Day Clinic) – 
diária até 12 horas 
R$360,00 
60000384 Diária de Acompanhante (inclusive pré-parto e pós-
parto imediato) - idosos acima de 60 anos, menores 
R$240,00 
 
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de 18 anos, gestantes e portadores de necessidades 
especiais. Completa. 
Os materiais e medicamentos utilizados não estão inclusos nas diárias. Assim 
como honorários médicos, exames, hemocomponentes e hemoderivados. 
Fonte: Elaborado pelo Autor. 
Outro ponto importante dentro da negociação é a remuneração em saúde. 
Existem algumas práticas diferentes no mercado atual. 
 
Fonte: Adobe Stock, 2021. 
De acordo com a ANS temos os seguintes formatos de remuneração (ANS, 
2019): 
 Fee for Service: Modelo predominante no mercado de saúde brasileiro, 
também conhecido como modelo de conta aberta; Ou preço fixo (pacotes de 
procedimentos) 
 Assalariamento: Remuneração por tempo; Pagamento clássico, pago 
como contraprestação dos serviços executados pelo empregado, de acordo com o 
número de horas trabalhadas, incluídos os benefícios sociais da relação formal de 
trabalho; 
 Orçamento Global e Parcial: Transferências Orçamentárias. 
Estabelecimento de um montante de recursos estimado por meio de uma programação 
 
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orçamentária com valores geralmente baseados em pagamentos anteriores, série 
histórica, e ajustados por um fator de inflação para um período 
A atual conjuntura de pagamento do mercado de saúde brasileira, não se 
sustenta, sendo necessário a inovação imediata. Importante considerar também o 
relacionamento conflituoso e antagonista presente entre operadoras e prestadores, 
especialmente quando se trata de valores financeiros e da forma de remuneração. 
Diante disso, outros modelos adotados mundialmente estão sendo analisados e 
adaptados. Conforme a Agência há novos modelos de remuneração (ANS ,2019): 
 DRG ou Diagnosis Related Grouping: Remuneração por caso. Sistema 
de classificação de pacientes, construído na perspectiva de instrumentalizar a gestão 
hospitalar, viabilizando a mensuração e avaliação de seu desempenho. Custos por 
grupos de diagnósticos associados por riscos. 
 Capitation: Modelo de remuneração de médicos ou outros prestadores 
de serviços de saúde, por meio do estabelecimento de um valor fixo por paciente 
cadastrado (per capita). Fornecimento de serviços de saúde previamente contratados, 
para uma população definida e em um período especificado. 
 Pagamento baseado em episódios ou Bundle Payments: 
Pagamentos para múltiplos serviços que recebem durante um único episódio de 
atendimento e inclui a responsabilidade financeira e de desempenho pelos episódios de 
atendimento. 
 Shared Savings/Shared Risk ou Riscos e Economias 
Compartilhados: Pagamentos por economias geradas. Modelo de pagamento no qual 
os prestadores de serviços recebem um bônus ou penalidade se o total de gastos da 
fonte pagadora forem menores, ou maiores que o gasto acordado entre as partes no 
programa; 
 Pagamento por Performance (P4P): remuneração ajustada pelo 
desempenho dos prestadores de serviços que deve estar associado a outro modelo 
específico; 
Os novos modelos de remuneração têm como objetivo: Colocar o paciente em 
primeiro lugar; priorizar modelos remuneratórios baseados em valores em saúde; criar 
possibilidades de escolhas; estimular iniciativas centradas no paciente e melhorias 
organizacionais; padronizar os métodos de pagamento nos diferentes contextos; e 
ainda, tornar os resultados transparentes para a sociedade (DAFNY; LEE, 2017). 
 
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Espera-se que os novos modelos de remuneração que prezam o valor em saúde, 
o profissional de saúde que executa a auditoria deverá voltar à sua atenção para 
questões que são de seu completo domínio: o atendimento e cuidado ao ser humano, 
com a visão gestora dos recursos. 
De acordo a agência, os novos modelos de remuneração baseado em valor não 
visam a extinção total do Fee For Service, mas de apresentar modelos alternativos e 
complementares que, em situações específicas, podem auxiliar para a qualidade e 
eficiência do setor (ANS,2019). 
Nesse sentido, nota-se uma tendência mundial de se pesquisar uma adequação 
do modelo de pagamento condizente com o tipo de atenção prestada. E a 
implementação de modelos de remuneração por tipo de situação clínica. Os novos 
modelos, têm como finalidade não apenas a minimização ou otimização dos custos, mas 
também a melhoria da qualidade em saúde como um todo (MILLER, 2018). 
Ressalta-se que não há pretensão de implantação de um modelo novo 
totalmente pronto. Cada particularidade assistencial, precisa ser estudada e realizada 
as devidas adequações. 
Como por exemplo, modelos de remuneração adotados para remuneração de 
cuidados realizados na atenção primária, dificilmente serão adequados para 
atendimentos hospitalares. É necessário considerar as peculiaridades assistenciais e 
adequá-lo à realidade brasileira, lembrando que o Brasil é um país continental, com a 
falta de estrutura e de profissionais em várias regiões (ANS, 2019; MILLER, 2018). 
O único consenso até o momento é que os modelos de remuneração vigentes 
não estão atendendo a demanda da população e a necessidade de revisão é urgente. 
Para finalizarmos este tópico deixo com você a seguinte reflexão: “existe o risco que 
você não pode jamais correr, e existe o risco que você não pode deixar de correr” - Peter 
Drucker. 
Todo o conteúdo transcorrido demonstrou as oportunidades de atuação do 
auditor em saúde, sendo estas: 
 Agente de compliance; 
 Visitas técnicas para credenciamento; 
 Negociação de valores e taxas; 
 Análise técnica de minuta contratual; 
 Acompanhamento e manutenção de contratos; 
 
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 Auditor de contas médicas; 
 Auditoriade qualidade; 
 Análise e construção de novos modelos de remuneração. 
De encontro com esta prerrogativa temos visto a atuação do auditor em todos os 
processos de gestão de recursos humanos, materiais, físicos e financeiros. Instituições 
de saúde buscam o perfil destes profissionais, com conhecimento, habilidades e 
competência técnica. 
O auditor em saúde precisa estar preparado para encarar os desafios do seu 
ofício, procurando estar atualizado frente às mudanças tão frequentes nesse nicho de 
mercado, principalmente quanto aos pontos centrais do exercício em auditoria 
abordados. 
Você hoje, finalizando este módulo, já está um passo à frente. Parabéns pela 
conquista, nos vemos em uma próxima oportunidade! 
 
 
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Referências 
 
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Espaço do Consumidor. O 
que é o Rol de Procedimentos e Evento em Saúde. Brasília, 2020. Disponível em: 
. Acesso em 05 dez. 2020. 
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Espaço da Operadora. 
Central de Atendimento a Operadoras e Prestadores. Em quais modalidades se 
classificam as operadoras? Brasília, 2020. Disponível em http: . Acesso em 10 set. 2020. 
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Guia para Implementação 
de Modelos de Remuneração baseados em valor. Brasília, 2019. Disponível em: 
. Acesso em 03 jan. 2021. 
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Manual das melhores 
práticas na auditoria de enfermagem: recomendações de qualidade e segurança. 
Org. Lázara Maria Eloy Tavares. 1ed. Fortaleza: Gráfica LCR, 2018. 
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escrito. Portal ANS, Brasília, 2020. Disponível em: 
. Acesso em 29 dez. 2020. 
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Prestadores TISS. Troca de 
Informação de Saúde Suplementar. Padrão TISS. Brasília, dez. de 2020. Disponível em: 
. Acesso em 22 dez. 2020. 
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Resolução Normativa n. 
443, de 25 de janeiro de 2019. Dispõe sobre adoção de práticas mínimas de governança 
corporativa, com ênfase em controles internos e gestão de riscos, para fins de solvência 
das operadoras de planos de assistência à saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 
28 jan. 2019. 
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Resolução Normativa nº 
124, de 30 de março de 2006. Dispõe sobre a aplicação de penalidades para as 
 
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internacionais no período de 1955-1972. Rev Enferm UFSM. v.3, n.3, p:528-538, 2013.há dois subsistemas de saúde e suas principais 
diferenças, é compreensível que a avaliação nestes dois sistemas tenha objetivos 
diferentes e seja feita utilizando metodologias e formatos diversificados. 
Sendo assim, enquanto auditores, precisamos estar cientes que cada contexto 
avaliado possui particularidades, as quais deve-se considerar os conceitos do 
segmento, abordagens, quais níveis hierárquicos serão avaliados, critérios e quais 
indicadores utilizaremos para a avaliação (HARTZ; SILVA, 2005). 
No âmbito da saúde, o pensamento donabediano tem permeado as avaliações. 
Cabe salientar que o Modelo Donabedian é utilizado mundialmente como referência 
para avaliar a qualidade dos serviços de saúde. 
Avedis Donabedian foi um médico, pioneiro no setor de saúde que se dedicou 
de forma sistemática ao estudo sobre avaliação da qualidade em saúde. Donabedian 
adaptou à Teoria de Sistemas para o contexto hospitalar, incorporando a este ambiente 
a noção de indicadores de estrutura, processo e resultado (DONABEDIAN, 1990). 
 
7 
 
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Conforme escritos de Donabedian, para se avaliar o nível de qualidade de uma 
instituição deve-se definir previamente os critérios que serão utilizados e analisar as 
informações das dimensões de Estrutura, Processo e Resultado. 
Estrutura: Características estáveis e necessárias ao processo 
assistencial, compreende: a área física, recursos humanos (número, tipo, 
distribuição e qualificação), recursos materiais e financeiros, sistemas de 
informação e instrumentos normativos técnico-administrativos, apoio 
político e condições organizacionais. 
Processo: Representa a prestação da assistência conforme padrões 
técnico-científicos, estabelecidos e aceitos na área científica. Abrange a 
identificação de problemas, métodos diagnósticos e cuidados prestados. 
Resultados: Corresponde às consequências das atividades realizadas 
nos serviços de saúde, ou pelo profissional. Assim como as mudanças 
identificadas no estado de saúde dos pacientes, estas mudanças estão 
associadas ao conhecimento e comportamento, e também à satisfação 
do paciente e do funcionário envolvidos no processo (PAGANINI, 1993). 
Depois de conhecermos o referencial teórico amplamente utilizado em avaliação 
em saúde, vamos conhecer um pouco do sistema de informação em saúde brasileiro. 
 
1.2 Sistemas de Informação em Saúde: indicadores em saúde 
 
No nosso dia-a-dia utilizamos vários dados ou informações para subsidiar nossa 
tomada de decisão, no sistema de saúde não seria diferente. O Ministério da Saúde 
utiliza o Sistema de Informação em Saúde (SIS) como mecanismo de 
instrumentalização, monitoramento e apoio à gestão do SUS, em todas as esferas de 
governo (municipal, estadual e União) (FRANCO, 2012). 
Este sistema tem como intuito o fornecimento de informações para análise e 
melhor compreensão dos processos de planejamento, programação, regulação, 
controle, avaliação e auditoria. O Ministério da Saúde, por meio do Datasus, é 
responsável pela guarda, preservação e acesso seguro das bases de dados dos SIS 
(FRANCO, 2012). 
No quadro abaixo, segue alguns dos SIS: 
 
 
8 
 
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SISTEMA DE 
INFORMAÇÃO EM SAÚDE 
FONTE DAS 
INFORMAÇÕES 
ALGUMAS FINALIDADES 
Sistema de Informação de 
Mortalidade (SIM) 
Declaração de óbito. Descrever o perfil de 
mortalidade populacional. 
Sistema de Informação de 
Nascidos Vivos (SINASC) 
Declaração de 
Nascido Vivo. 
Identificar o perfil das 
condições de nascimento. 
Sistema de Informação de 
Agravos de Notificação 
(SINAN) 
Fichas de 
Notificação e 
Investigação 
Conhecer as principais 
morbidades, agravos e 
doenças notificadas. 
Sistema de Informação 
Hospitalar (SIH-SUS) 
Autorização de 
Internação 
Hospitalar - SUS 
Traçar o perfil de 
morbidade e mortalidade 
hospitalar no SUS. 
Sistema de Informação 
Ambulatorial (SIA-SUS) 
Registro dos 
atendimentos 
realizados no âmbito 
ambulatorial, por 
meio do Boletim de 
Produção 
Ambulatorial (BPA). 
Monitoramento do 
quantitativo de 
procedimentos 
ambulatoriais realizados. 
E-SUS (substituiu o SIAB) Cadastramento 
domiciliar; 
acompanhamento 
de grupo de risco; 
registro de 
atividades, 
procedimentos e 
notificações. 
Monitoramento e 
construção de indicadores 
populacionais referentes a 
área de abrangência bem 
delimitada. 
Sistema de Cadastro 
Nacional de 
Estabelecimentos em 
Saúde (SCNES) 
Cadastramento de 
Estabelecimentos de 
Saúde e 
Profissionais de 
Saúde. 
Cadastrar e atualizar as 
informações sobre 
estabelecimentos de saúde 
e profissionais de Saúde. 
 
9 
 
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Sistema de Regulação de 
Vagas (SISREG) 
Registro de 
encaminhamento 
solicitado. Exemplo: 
consulta com 
especialista; 
solicitação para 
realização de 
exames laboratoriais 
ou de imagem; 
solicitação de 
procedimento 
cirúrgico, entre 
outros. 
Permite o controle e 
regulação dos recursos 
hospitalares e ambulatoriais 
especializados no nível 
Municipal, Estadual ou 
Regional. 
Sistema de Gerenciamento 
da Tabela de 
Procedimentos, 
Medicamentos e OPM do 
SUS (SIGTAP) 
Tabelas do SUS Unificar tabelas com o 
objetivo de melhorar a 
organização e controle 
financeiro da organização 
do SUS. 
 
 
Sistema de Vigilância 
Alimentar e Nutricional 
(SISVAN) 
Registro de Ações 
previstas na Política 
Nacional de 
Alimentação e 
Nutrição. 
Traçar e Monitorar o perfil 
alimentar e situação 
nutricional. 
Sistema de Informação do 
Programa Nacional de 
Imunizações (SI -PNI) 
Mapa diário de 
registro de doses 
aplicadas e Boletim 
Mensal de doses 
aplicadas 
Controle das coberturas 
vacinais alcançadas. 
Fonte: Elaborado pelo Autor. 
Os SIS listados nos oferecem indicadores que nos permitem medir a realidade 
de determinada população subsidiando a criação de parâmetros, corroborando com o 
gerenciamento, avaliação das ações e planejamento estratégico em saúde em todo o 
 
10 
 
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território nacional. É oportuno mencionar que além dos sistemas elencados, há outros 
que devem ser consultados e analisados a depender da população avaliada. 
O indicador pode ser entendido como uma unidade de medida de uma atividade 
com a qual se está relacionado ou, ainda, uma medida quantitativa que pode ser usada 
como um guia para monitorar e avaliar a qualidade de importantes cuidados providos 
ao paciente e as atividades dos serviços de suporte. 
Utilizando as informações presentes no SIM e dados do Instituto Brasileiro 
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), podemos medir a mortalidade de 
uma determinada população em um território delimitado (RIPSA, 2008). 
Vamos usar como exemplo a taxa de mortalidade infantil ou coeficiente de 
mortalidade infantil definido como “número de óbitos de menores de um ano de idade, 
por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no 
ano considerado” (RIPSA, 2008, p.108). 
Neste caso temos para construção do indicador uma equação previamente 
estabelecida, com numerador e denominador (RIPSA, 2008). 
Numerador: Número de óbitos de residentes com menos de um ano de idade x 
1.000 
Denominador: Número de nascidos vivos de mães residentes 
No entanto, na construção deste indicador, é preciso considerara existência de 
sub-registro de óbitos de menores de 1 ano e de nascidos vivos, falhas na definição de 
nascido vivo, e ainda erros na informação da idade da criança na declaração de óbito. 
De forma sucinta, em alguns casos, as estatísticas oficiais podem nos conceder 
informações imprecisas sobre nosso numerador e nosso denominador (RIPSA, 2008). 
Como visto acima, há indicadores com conceitos e fórmulas já estabelecidos e 
consensualmente adotados. Todavia, em outras situações cabe a nós auditores criar, 
monitorar e estabelecer indicadores, por isso a importância do conhecimento 
aprofundado e contínuo do contexto a ser avaliado (BITTAR, 2001). 
Alguns indicadores que podem nos auxiliarem durante o processo de avaliação 
(RIPSA, 2008, BITTAR, 2001). 
CATEGORIAS DE INDICADORES INDICADORES 
Indicadores de saúde da comunidade: 
 
Taxa de incidência; 
Taxa de prevalência; 
 
11 
 
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Taxa de Letalidade; 
Taxa de Mortalidade Geral 
Taxa de mortalidade infantil 
Taxa de mortalidade infantil tardia 
Taxa de mortalidade neonatal precoce 
Taxa de mortalidade materna 
Taxa de mortalidade por causa específica 
Taxa de natimortalidade 
Indicadores econômicos e de política 
Indicadores demográficos e geográficos 
Indicadores epidemiológicos 
Indicadores educacionais, psicossociais, 
culturais 
Indicadores tecnológicos 
Indicadores de estrutura: 
Capacidade planejada (leitos e camas) 
Capacidade operacional (leitos e camas) 
Capacidade ociosa 
Número de consultórios 
Número de salas cirúrgicas 
Consultas/consultório/dia 
Indicadores de produção: 
Número de atendimentos 
Número de internações 
Lista de espera e tempo de espera 
Pacientes-dias 
Taxa de ocupação hospitalar 
Taxa de necropsia 
Número de cirurgias e partos 
Rendimento/concentração 
Indicadores de produtividade 
Índice de produção por funcionário da 
área/subárea 
Índice de renovação ou giro de 
rotatividade 
Índice intervalo de substituição 
Média de permanência 
Funcionários/Leitos e camas 
Indicadores hospitalares de qualidade Taxa bruta de infecções 
 
12 
 
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Taxa de cesáreas 
Taxa de cirurgias desnecessárias 
Taxa de complicações ou intercorrências 
Taxa de infecção hospitalar 
(geral/sistêmica/topográfica, respiratória, 
urinária...) 
Taxa de mortalidade geral hospitalar 
Taxa de mortalidade institucional 
Taxa de mortalidade materna hospitalar 
Taxa de mortalidade operatória 
Taxa de mortalidade pós-operatória 
Taxa de mortalidade por anestesia 
Taxa de mortalidade transoperatória 
Taxa de remoção de tecidos normais 
Indicadores econômico-financeiros 
Indicadores de liquidez: Índice de 
liquidez imediata; Índice de liquidez 
corrente; Índice de liquidez seco; Índice 
de liquidez global 
Indicadores de atividade: Período 
médio de cobrança; Prazo médio de 
pagamento; Posição relativa; Rotação de 
estoques; Período médio de estocagem 
Indicadores de rentabilidade: Margem 
operacional; Giro do ativo; Retorno sobre 
o total do ativo ou investimento; Retorno 
sobre o patrimônio liquido 
Indicadores de alavancagem: Grau de 
alavancagem 
Indicadores de viabilidade econômica: 
Índice de viabilidade 
Outros: Ponto de equilíbrio; 
Balanço/balancetes; Orçamento; 
Contabilidade de custos 
Indicadores de economia da saúde 
Análise de minimização de custos 
Análise de custo-efetividade 
Análise de custo-benefício 
Análise de custo-utilidade 
QALY 
Índice de eficácia 
Índice de efetividade 
 
13 
 
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Índice de eficiência 
Eficiência clínica 
Eficiência na produção 
Eficiência na distribuição 
Indicadores de imagem 
Satisfação do paciente 
Satisfação do fornecedor 
Satisfação do visitante 
Satisfação do acompanhante 
Satisfação do funcionário 
Satisfação do corpo clínico 
Imagem perante o público 
Fidelidade dos clientes 
Inserções na mídia 
Balanço social 
Fonte: Elaborado pelo Autor 
 
1.3 Introdução à qualidade: conceituação e objetivos 
 
Já conversamos um pouco sobre Donabedian, e seu pioneirismo ao estabelecer 
preceitos de qualidade em avaliações de ambientes hospitalares (DONABEDIAN, 
1990). Esse estudioso estabeleceu 7 grupos de qualidade em saúde: 
Eficácia: A estratégia mais eficaz de tratamento é o limite superior do 
que pode ser alcançado, o melhor que se pode fazer sob as condições 
mais favoráveis e controladas. 
Efetividade: É a melhora alcançada, ou que se espera seja alcançada, 
em condições reais da prática diária em relação ao melhor cuidado 
verificado. 
Eficiência: Definida como a capacidade de se obter o máximo de 
melhora na saúde com o menor custo. Se duas estratégias em saúde 
são igualmente eficazes ou efetivas, a mais barata é a mais eficiente. 
Otimização: O quarto pilar da qualidade pode ser definido como o mais 
vantajoso balanço entre custos e benefícios. 
Aceitabilidade: A aceitabilidade se refere à adaptação do cuidado de 
saúde aos desejos, expectativas e valores dos pacientes e suas 
famílias. Ainda referente a este pilar, “entram também em consideração 
nesse ponto: a acessibilidade, a relação médico-paciente e a 
comodidade do tratamento. 
Legitimidade: A legitimidade introduz a questão social na discussão de 
qualidade: ao nível social, além do cuidado com o indivíduo, existe a 
responsabilidade com o bem-estar de todos. 
 
14 
 
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Equidade: É o princípio que determina o que é justo na distribuição de 
cuidados e seu benefício entre os membros de uma população 
(MALLET, 2005, p.451). 
Fonte: Adobe Stock, 2021. 
Os 7 grupos definidos por Donabedian, são entendidos também como os 7 
pilares da qualidade, a imagem acima evidencia como os pilares/grupo ora descritos 
sustentam a qualidade das instituições. 
Finalizando este tópico, apesar do termo qualidade ser utilizado em diversas 
situações, o seu significado nem sempre possui uma definição clara. Sendo assim deixo 
com vocês alguns conceitos de qualidade amplamente difundidos: 
“Qualidade é a capacidade de satisfazer desejos” – Deming. 
 “Qualidade é a adequação ao uso” – Juran. 
“Qualidade é satisfazer ao cliente, interno ou externo, atendendo ou excedendo 
suas expectativas, através da melhoria contínua do processo” – Ishikawa. 
 “Qualidade é ir ao encontro das necessidades do cliente” – Crosby. 
 “Qualidade é um conjunto de características do produto ou serviço em uso, as 
quais satisfazem as expectativas do cliente” – Feigenbau. 
“Qualidade é minimizar as perdas causadas pelo produto, não apenas ao cliente, 
mas a sociedade, a longo prazo” – Taguch. 
Muitos desses conceitos são utilizados de forma concomitante, a depender do 
cenário avaliado. 
 
1.3.1 Fluxos e processos 
 
Elucidado as principais temáticas no que se refere à avaliação em saúde, 
podemos agora discutir fluxos e processos. Quando uma instituição de saúde, seja uma 
 
15 
 
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clínica ou hospital, estabelece os seus fluxos e processos, tal ação traz consigo alguns 
benefícios como: 
 Segurança para os pacientes, acompanhantes, visitantes e profissionais. 
 Qualidade da assistência; 
 Melhora do clima organizacional; 
 Promoção do trabalho em equipe; 
 Avanço nos resultadose processos; 
 Aperfeiçoamento do desempenho institucional; 
 Evolução contínua; 
Ao falarmos de gestão e processos é interessante conhecermos algumas 
ferramentas utilizadas: 
1- Fluxograma: representação gráfica, que apresenta os passos e as etapas em 
sequência de determinado processo que acontece na instituição. 
2 – Diagrama Ishikawa (Diagrama de causa e efeito): Também conhecido 
como Diagrama Espinha de Peixe. Esta estrutura gráfica apresenta as causas e 
os efeitos de um problema. 
3 – Histograma: um gráfico de barras, com distribuição de frequência de dados. 
A intenção desta ferramenta é analisar o comportamento de determinada 
atividade. 
4 - A Matriz de Riscos ou Matriz de Probabilidade e Impacto: é uma 
ferramenta de gerenciamento de riscos que permite de forma visual identificar 
quais são os riscos que devem receber mais atenção. 
5- 5W3H: Tem como função definir o que será feito, porque, onde, quem irá 
fazer, quando será feito, como e quanto custará. Esta ferramenta é um checklist 
de atividades, prazos e responsabilidades que devem ser desenvolvidas com 
clareza e eficiência por todos os envolvidos em uma determinada atividade 
(RODRIGUES, 2012). 
Os 5W: 
● What (o que será feito?) 
● Why (por que será feito?) 
 
16 
 
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● Where (onde será feito?) 
● When (quando será feito?) 
● Who (por quem será feito?) 
Os 3H: 
● How (como será feito?) 
● How much(quanto vai custar?) 
● How many (quantos?) 
6- PDCA: ferramenta de melhoria contínua composta pelas seguintes etapas 
(RODRIGUES, 2012): 
P (do inglês – Plan) = Planejamento 
D (do inglês – Do) = Execução 
C (do inglês – Check) = Verificação 
A (do inglês – Act) = Atuar/Agir 
As 6 ferramentas são as mais utilizadas, porém há muitas outras que podem 
auxiliar a nós auditores na elaboração e execução de fluxos e processos. 
 
1.4 Programas de Acreditação 
 
Como percebemos, a avaliação da qualidade é um tema que aflige os gestores 
dos serviços de saúde, sendo assim crucial que sua operacionalização ocorra por meio 
de ferramentas e técnicas sistemáticas (OLIVEIRA; MATSUDA, 2016). 
No cenário de saúde, a avaliação da qualidade em saúde, principalmente no 
contexto hospitalar, tem recebido ênfase por meio do sistema de acreditação e/ou 
certificação (OLIVEIRA; MATSUDA, 2016). 
Alguns dos principais sistemas de certificação internacional são: Joint Comission 
Internacional (JCI) e Canadian Council on Health Services Accreditation. Há vários 
outros, porém não tão amplamente difundidos em território brasileiro. 
Na Saúde Pública é comum que os estabelecimentos busquem as certificações 
da International Organization for Standardization (ISO), em tradução para português 
Organização Internacional de Padronização. Este é um mecanismo utilizado para 
 
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promover a normalização de produtos e serviços, usando determinadas normas para 
que a qualidade seja melhorada. Podemos elencar algumas do Sistema de Gestão de 
Qualidade em empresas, tais como a ISO 9000, ISO 9001, ISO 14000 entre outras 
normas (RODRIGUES, 2012). 
Já as instituições privadas que prestam serviços de saúde, têm recorrido a 
Organização Nacional de Acreditação (ONA), sendo esta uma das maiores 
certificadoras, a certificação mediada pela. A acreditação é na forma de níveis: 
Acreditado; Acreditado Pleno; Acreditado com Excelência e; Não Acreditado 
(OLIVEIRA; MATSUDA, 2016). 
Uma das conquistas, atreladas a obtenção de certificações, além da segurança 
do paciente e garantia da qualidade, é o envolvimento e compreensão da alta direção 
na construção e gestão nos processos. 
A literatura tem demonstrado que boas práticas da qualidade em serviços da 
saúde nos hospitais, quando relacionada à acreditação, oportuniza o aumento da 
produtividade, maior satisfação ao paciente, e ainda, agrega valor à instituição (TERRA; 
BERSSANETI, 2017). 
 
 
18 
 
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Capítulo 2 - Auditoria em Saúde (contexto do prestador e da 
operadora/ gestor) 
 
Para iniciarmos este capítulo, convido você a ler comigo o poema escrito pela 
presidente da Associação Brasileira de Enfermeiros Auditores (ABEA), a senhora 
Helena Maria Romcy, sobre a tal fantástica arte de auditar. 
A arte de Auditar 
Auditar e amar 
São palavras que andam juntas 
E nos fazem Ajudar! 
 
Sublimando nossa Essência 
Dando todos a Excelência 
Na qualidade do Cuidar! 
 
Sem personalizar o serviço 
Mas mantendo o compromisso 
Da certeza que a direita não sabe o que a esquerda oferece 
Dando assim a todos o mesmo patamar! 
 
Auditar soa aos nossos ouvidos 
E enche nossos corações de sorrisos 
Pois o amor está no ar 
Só no ato de Auditar! 
O breve poema, traça um panorama de um mundo novo e fascinante que 
estamos prestes a conhecer. 
 
2.1 Auditoria em saúde 
 
No contexto da saúde, a primeira publicação a respeito de auditoria remonta à 
década de 1970 (VIEIRA; SANNA, 2013). É de conhecimento de todos que apenas 
recentemente a atividade do profissional auditor deixou de restringir-se apenas à área 
contábil, sendo agora a auditoria um instrumento de avaliação da eficácia e efetividade 
dos controles internos institucionais (ABEA, 2018). 
 
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A auditoria em saúde vem ganhando novas dimensões ao longo dos anos e 
evidenciando sua importância tanto para as instituições de saúde, seja hospitais ou 
clínicas, quanto para operadoras de planos de saúde (SANTOS et al., 2020). 
No âmbito da saúde pública, com a criação do SUS, em 1988, estabeleceu-se o 
acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, assim como a 
regionalização e hierarquização, descentralização com direção única em cada esfera de 
governo, participação da comunidade e atendimento integral, com prioridade para a 
atenção primária (BRASIL, 1988). De encontro aos princípios doutrinários e diretrizes 
organizacionais definidos, foi criado em 1993 o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) 
(BRASIL, 2017). 
O SNA tem como competência a avaliação técnica, científica, contábil, financeira 
e patrimonial do SUS, sendo que sua ação deve transcorrer de forma descentralizada 
por meio de órgãos estaduais, municipais e da representação do Ministério da Saúde 
em cada estado da federação. O Departamento Nacional de Auditoria do SUS 
(DENASUS), órgão central do SNA, executa atividades de auditoria e fiscalização 
especializada no SUS, acompanhando as ações propostas e analisando seus 
resultados (BRASIL, 2017). 
No SUS a auditoria pode ser definida quanto à/ao: 
FORMA DE 
OPERACIONALIZAÇÃO 
AO TIPO DE AUDITORIA NATUREZA DA 
AUDITORIA 
Direta: Auditoria realizada 
com a participação de 
profissionais de um mesmo 
componente da SNA 
Conformidade: Examina a 
legalidade dos atos de gestão 
dos responsáveis sujeitos a 
sua jurisdição, quanto ao 
aspecto assistencial, contábil, 
financeiro, orçamentário e 
patrimonial. 
Regular ou 
Ordinária: Ações 
inseridas no 
planejamento anual 
de atividades dos 
componentes de 
auditoria. 
Integrada: Auditoria 
realizada com a participação 
de profissionais de mais de 
um componente do SNA. 
Operacional: Avalia os 
sistemas de saúde, 
observando aspectos de 
eficiência, eficácia e 
efetividade. 
Especial ou 
Extraordinária: 
Ações não inseridas 
no planejamento, 
realizadaspara 
apurar denúncias ou 
para atender alguma 
 
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demanda específica. 
Compartilhada: Auditoria 
realizada com a participação 
de profissionais do SNA, junto 
com os demais técnicos de 
outros órgãos de controle 
interno e externo. 
 
Fone: BRASIL, 2011. 
Já no âmbito da Saúde Privada ou Suplementar a auditoria possui outro tipo de 
comportamento, os quais descreveremos nos textos posteriores. 
 
2.2 Tipos de auditoria: Aspectos conceituais e metodológicos 
 
Anteriormente descrevemos a definição de auditoria adotada pelo SNA. No 
entanto, na Saúde Suplementar temos algumas definições diferenciadas. 
Para compreender os tipos de auditorias que podem ocorrer em uma instituição 
de saúde ou operadora de plano de saúde, é necessário considerar todo o processo 
que envolve a cobrança de uma conta, desde a entrada de um paciente em ambiente 
hospitalar, até o recebimento dos valores pertinentes a este atendimento. 
Considerando os cenários dos prestadores de saúde (hospitais, ambulatórios, 
clínicas, entre outros) e das fontes pagadoras (próprio cliente recebedor da assistência; 
seguradoras; das operadoras de planos de saúde - plano de saúde, convênio; ou o 
próprio SUS), é possível vislumbrar três tipos de auditoria. 
➔ Auditoria Preliminar, Preventiva ou Prospectiva: é conhecida como 
pré-auditoria. Sendo realizada antes da ocorrência de um evento. Cabe ao auditor, como 
parte integrante de uma equipe multiprofissional, e respeitando a alçada de Exercício 
profissional de cada categoria, analisar as solicitações, documentos administrativos, 
pertencimento do procedimento, considerando exames e laudos comprobatórios. É 
fundamental compreendermos que nesse momento, as autorizações deliberadas irão 
desencadear todo o processo de faturamento futuro (GONÇALVES, 2009). 
 
21 
 
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➔ Auditoria Concorrente: este tipo de auditoria ocorre durante o evento. 
Em ambiente hospitalar este tipo de auditoria acontece quando o paciente ainda não 
recebeu alta hospitalar, permanece internado, ou pode realizar-se durante ato cirúrgico 
(GONÇALVES, 2009). 
➔ Auditoria Retrospectiva, auditoria de conta: acontece após a 
ocorrência do evento. Muitas das vezes realizada após o fechamento da conta, com a 
alta do paciente. Nesse momento audita-se apenas o “papel”, ou em alguns casos o 
sistema (prontuários eletrônicos), por isso a importância do registro de toda a 
assistência prestada (GONÇALVES, 2009). 
Ainda, a auditoria também pode ser definida com outras nomenclaturas tais: 
Auditoria Operacional; Auditoria de Contas; Auditoria Analítica (GONÇALVES, 2009; 
ABEA, 2018). Independentemente do tipo de auditoria realizada, vale ressaltar que a 
auditoria nunca deve ser vista como mero instrumento fiscalizador, e cabe a cada um 
de nós, auditores, desfazer esse mito que foi criado em torno do nosso processo de 
trabalho. 
 
Fonte: Azevedo et al. 2016. 
 
2.3 O papel do auditor na organização: monitoramento e avaliação da auditoria 
hospitalar 
 
Para exemplificar a possibilidade de atuação do profissional auditor dentro do 
mercado de saúde, utilizei a Cadeia de Saúde - Relações entre Beneficiários e os 
Prestadores de Serviço, desenhada por Azevedo et al. (2016). 
 
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A imagem retrata um contexto de possibilidades de atuação do auditor em saúde, 
seja na avaliação, monitoramento ou faturamento, entre outros, junto aos elementos que 
compõem a cadeia abaixo. 
Também é pertinente evidenciar o perfil deste profissional, aquele que como 
descrito no poema introdutório, atua para zelar pela excelência, pela qualidade sendo 
também um referencial balizador. 
 
2.4 Estrutura e atribuições dos auditores 
 
Conforme Santos e Pagliato (2007) o auditor, deve desenvolver alguns atributos 
pessoais, que irão contribuir com a melhoria do seu exercício profissional. 
Tato: habilidade de evitar situações embaraçosas e de preservar um clima de 
mútuo respeito e simpatia para com aqueles que estão sendo auditados; 
Discrição: perante todas as informações analisadas, observações sobre dados 
coletados e avaliações formuladas. 
Expressão escrita e verbal: é imprescindível o saber comunicar-se e 
expressar-se de forma clara, concisa e correta. 
Além destes atributos descritos, deve-se lembrar das características 
profissionais específicas, que são conhecimentos associados ao tipo de auditoria a ser 
realizada, ao escopo de atribuições de categoria, conforme Conselho de classe, e ainda, 
o processo específico de cada instituição. 
Alguns Conselhos de classe possuem resoluções específicas a respeito dos 
profissionais ligado a autarquia e que atuam como auditores, como por exemplo: 
 Fisioterapia: Resolução nº. 416/2012 do Conselho Federal de 
Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Dispõe sobre a atuação do Fisioterapeuta como 
auditor e dá outras providências (CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E 
TERAPIA OCUPACIONAL, 2012). 
 Medicina: Resolução nº 1.614/2001 do Conselho Federal de Medicina. 
Trata da inscrição do médico auditor e das empresas de auditoria médica nos Conselhos 
de Medicina (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2001). 
 
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 Enfermagem: Resolução nº 266/2001 do Conselho Federal de 
Enfermagem. Aprova as atividades do Enfermeiro Auditor (CONSELHO FEDERAL DE 
ENFERMAGEM, 2001). 
 Fonoaudiologia: Resolução do Conselho Federal de Fonoaudiologia 
CFFa nº 455/2014. Dispõe sobre a auditoria em Fonoaudiologia e dá outras 
providências (CONSELHO FEDERAL DE FONOAUDIOLOGIA, 2014). 
Há outras legislações específicas da auditoria de diferentes Conselhos de 
classe, por isso cabe a cada um, entender qual sua área de atuação e quais direitos e 
deveres são requeridos pela autarquia a qual possui vínculo. 
 
2.5 Instrumentos e ferramentas de trabalho do auditor 
 
Os avanços tecnológicos também chegaram no mundo da auditoria, temos no 
mercado vários softwares que auxiliam e minimizam muitas das falhas presentes no 
trabalho auditoria. No entanto, para muitos profissionais tais avanços são vistos como 
certo receio ou até mesmo como limitadores de oportunidades profissionais. 
Nesse sentido cabe a cada um de nós profissionais nos aprimorarmos e nos 
capacitarmos para as novas oportunidades que estão à frente. Sem sombra de dúvidas, 
precisamos ter conhecimentos a respeito das transformações digitais que permeiam 
nossa área de atuação, mas sobretudo precisamos compreender os instrumentos e 
ferramentas de trabalho que são básicos do nosso ofício. 
 
2.5.1 Contrato escrito entre o prestador de saúde e operadoras 
 
Independentemente do tipo de auditoria realizada, um dos instrumentos básicos, 
que precisamos ter conhecimento e acesso é o contrato estabelecido entre o prestador 
de saúde (hospitais, clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico 
por imagem e laboratórios) e operadoras (plano de saúde, seguradora, ou cartão de 
desconto). 
No caso, de operadoras devidamente inscritas e sob sua regência, Agência 
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece como obrigatório a formalização do 
contrato escrito entre os prestadores de serviços e as operadoras. 
 
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Ainda a Agência, determina algumas diretivas que devem constar no contrato 
escrito sendo estas (ANS, 2020): 
 Registro da operadora na ANS. 
 Registro do prestador no CNES. 
 Objeto e natureza do contrato: perfil assistencial, especialidades e 
serviços contratualizados (atendimento de urgência e emergências, atendimentos 
ambulatoriais eletivos, Serviços de Apoio à Diagnoses e Terapia (SADT), exames 
laboratoriais e de imagem). 
 Parâmetros remuneratórios acordados. Qual referencial será utilizado 
para cobrar honorários médicos, SADT, medicamentos, materiais, entre outros itens? 
 Tabelas de Diárias e Taxas. 
 Prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços 
contratados: como deve ser o processo de solicitação, autorização, cobrança e 
recebimento da conta, inclusive no caso de glosas. 
 Prazo de vigência do contrato. 
 Regras para prorrogação ou renovação do contrato. 
 Critérios e procedimentos para a rescisão ou não renovação do 
instrumento jurídico. 
 Critérios de reajuste: forma e periodicidade. 
 Prioridades de atendimento para os casos de urgência e emergência, 
conforme legislação vigente. 
 Penalidades cabíveis, no caso de não cumprimento das obrigações 
estabelecidas. 
Estas são algumas das informações obrigatórias que devem conter em um 
contrato. É oportuno mencionar que quanto maior o grau de detalhamento deste 
instrumento mais fidedigna será a cobrança, com menos retrabalho e morosidade no 
processo de todos os envolvidos, seja do lado do prestador de serviço ou da operadora. 
Com certeza, nem todas as informações podem ser descritas no corpo de uma minuta 
contratual, no entanto há possibilidade da inclusão de Anexos como parte integrante do 
contrato. 
 
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Muitos prestadores possuem junto a sua equipe de credenciamento, 
negociações ou setor comercial, um profissional auditor para subsidiar com o 
conhecimento técnico nas análises contratuais antes da formalização do contrato. 
 
2.5.2 Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicado pela ANS 
 
Além do contrato, outra ferramenta fundamental para o trabalho do auditor é o 
conhecimento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicado pela ANS. Este 
documento dispõe da lista de procedimentos ou eventos em saúde que compõem a 
cobertura mínima obrigatória para qualquer operadora de saúde, devidamente 
registrada junto à ANS. Esta listagem 
garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos 
planos de saúde, válida para planos de saúde contratados a partir de 
1º de janeiro de 1999, contemplando os procedimentos considerados 
indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de 
doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei nº 
9.656, de 1998 (ANS, 2020?, on line). 
O Rol é atualizado a cada dois anos e o último foi publicado pela agência em 01 
de janeiro de 2018. Devido a pandemia de 2020, houve incorporação de forma 
extraordinária ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde os testes sorológicos para 
identificar a presença de anticorpos produzidos pelo organismo após exposição ao novo 
Coronavírus. 
 
2.5.3 Diretrizes de Utilização (DUT) 
 
De encontro ao Rol publicado pela ANS, temos as Diretrizes de Utilização (DUT) 
para alguns procedimentos. Há determinados casos, que mesmo fazendo parte da 
cobertura mínima obrigatória, a agência estabelece critérios que definem em quais 
situações o convênio é compelido a autorizar a realização de um procedimento ou 
evento em saúde. 
Para exemplificar melhor o cenário vamos utilizar como modelo a consulta com 
profissional fisioterapeuta, conforme a última DUT publicada pela ANS. Esse 
procedimento possui cobertura Ambulatorial e é regrado pela DUT 102, que define 
CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA 1. Cobertura obrigatória de 2 
consultas de fisioterapia, por ano de contrato, para cada novo CID 
apresentado pelo paciente, e consequente necessidade de construção 
de novo diagnóstico fisioterapêutico (ANS, 2018, p.81). 
 
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Neste caso, a operadora de saúde deverá custear para seu beneficiário apenas 
2 consultas para cada CID anualmente. Todavia cabe evidenciar que consulta de 
fisioterapia não é o mesmo que sessões de fisioterapia, são procedimentos diferentes. 
As sessões em via de regra são procedimentos com curto intervalo de tempo com 
finalidade terapêutica específica, não tendo DUT que determine o número máximo ou 
mínimo de sessões ou a sua periodicidade. 
 
2.5.4 Instrumentos e ferramentas de trabalho do auditor: Honorários Médicos e de 
Serviços de Apoio e Diagnoses 
 
Outro instrumento que precisamos conhecer é Classificação Brasileira 
Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). Esta tabela é um dos instrumentos 
utilizados como parâmetro para o cálculo de honorários médicos, SADT, tanto no campo 
terapêutico quanto diagnóstico, e ainda possui regras e instruções que norteiam a 
realizam de vários procedimentos. 
A primeira edição da CBHPM ocorreu em 2003, sendo a Associação Médica 
Brasileira (AMB), o órgão responsável pela sua publicação e atualizações periódicas a 
cada 2 anos. Essa tabela foi incorporada e reconhecida por muitas operadoras e 
entidades do setor, como Conselho Federal de Medicina (CFM) e outros. A ANS utiliza 
a lista hierarquizada constante na CBHPM como referencial de codificação para a tabela 
de Terminologia Unificada em Saúde Suplementar. 
Além da CBHPM, operadoras de planos de saúde, podem também elaborar 
tabelas próprias para cálculos de honorários médicos, SADT. No entanto, esta prática 
não é tão frequente devido a magnitude e complexidade na construção deste tipo de 
instrumento. 
 
2.5.5 Instrumentos e ferramentas de trabalho do auditor: Medicamentos, Saneantes, 
Soros e Soluções Eletrolíticas, Dietas Enterais e Parenterais 
 
No tangente a medicamentos, temos como instrumentos de trabalho o Guia 
Farmacêutico, Revista Brasíndice - revista eletrônica e impressa, que é utilizada para 
ponto de convergência entre prestadores de serviços e operadoras de planos de saúde. 
Conforme estabelecido nesta revista, o medicamento e outros itens contidos, 
podem ser cobrados segundo Preço de Fábrica (PF) puro, ou com inflator de 12%, 17%, 
 
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17,5%, 18%, 20%, ou ainda segundo O Preço Máximo ao Consumidor (PMC). É 
oportuno ressaltar que o acesso à revista Brasíndice não é gratuito, estabelecimentos 
de saúde e operadoras pagam um valor anual para que tenham acesso às informações. 
Os medicamentos e insumos contidos na revista possuem codificação conforme 
preconizado pela ANS. A revista possui pequenas alterações mensais, porém sua 
atualização geral acontece anualmente, sendo esta muitas vezes utilizada como marco 
para negociações. 
Ainda, no que se refere a medicamentos é preciso chamar a atenção para a 
Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED), sendo este um órgão 
interministerial incumbido da regulação econômica do mercado de medicamentos no 
Brasil e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Há negociações que 
utilizam como base de valoração de medicamentos a listagem publicada pela CMED. 
O exposto nos demonstra a importância do contrato e o estabelecimento de 
parâmetros remuneratórios, como podemos observar há uma série de possibilidades de 
cobrança utilizando a revista Brasíndice, CMED, e também pode ser estabelecido valor 
de Nota Fiscal(NF) acrescido de um percentual definido entre as partes (Exemplo: NF 
+ 20%). 
 
2.5.6 Instrumentos e ferramentas de trabalho do auditor: Materiais 
 
Um instrumento de trabalho, utilizado na auditoria de materiais por muitas 
operadoras de saúde e prestadores é o Referencial de preços de Medicamentos e 
Produtos para a Saúde - Revista Simpro. Apesar do que o nome sugere essa revista é 
comumente utilizada para definição de valores e codificação de materiais. No entanto, 
devido ao alto valor atribuído aos insumos contidos na revista é frequente utilizarem um 
deflator determinado em contrato (Exemplo: Simpro - 15%). 
Frente ao alto valor constante na Simpro, alguns preferem construir tabela 
própria de materiais, para que se obtenha um valor mais justo e real, sendo esta uma 
tarefa extremamente minuciosa, pois exige que o negociador, tenha conhecimento e 
acesso à listagem e valores de custo de todos os materiais hospitalares utilizados. Além 
disso, temos os materiais (novas tecnologias) que são incluídas após o credenciamento, 
acordo e finalização do contrato, geralmente prevê-se em contrato que este tipo de 
insumo. Quando ocorrer o seu uso, sua cobrança será de acordo com o valor de NF 
acrescido de um percentual estabelecido entre as partes. 
 
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2.5.7 Instrumentos e ferramentas de trabalho do auditor: OPME 
 
Tudo que se refere às Órtese, Prótese e Materiais Especiais (OPME) tem 
chamado muita atenção do mercado de saúde, em especial dos profissionais de 
auditoria. Para que possamos realizar as devidas análises é fundamental nos 
aprofundarmos nos arcabouços legais e diretivas técnicas quanto ao uso específico de 
cada OPME. Quanto a cobrança é possível utilizar também a revista Simpro como 
parâmetro de valores, porém os valores não são tão atrativos para as operadoras, que 
muitas das vezes optam por negociar valor de NF acrescido de percentual (Exemplo: 
NF + 15%). Outras negociações estabelecem uma lista específica de OPME e seus 
valores fixados até o próximo reajuste contratual. 
 
2.5.8 Outros instrumentos e ferramentas de trabalho do auditor 
 
Algumas ferramentas indispensáveis para atuação do auditor em saúde: 
 Normas Administrativas; 
 Prontuário do paciente; 
 Protocolos Institucionais; 
 Custos Hospitalares; 
 Instrumentos e Tabelas próprias; 
 Manuais de Padronização de Materiais, Medicamentos ou até mesmo de 
Procedimentos; 
 Informações disponibilizadas pela ANVISA, para verificação do cadastro 
do insumo em território nacional; 
 Resoluções da ANS; 
 Padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) 
implantado pela ANS. 
 Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) 
 Resoluções do CFM; COFEN entre outros; 
 Instruções e normativas da Comissão Nacional de Incorporação de 
Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC); 
 
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Capítulo 3 - Auditoria – Operacional e Gerencial 
 
Como conversamos, o campo de atuação do profissional auditor em saúde é 
vasto, mas podemos facilitar o entendimento e dividi-lo em operacional e gerencial. 
Operacional; o próprio nome nos remete a algo envolvido diretamente na 
execução de uma determinada atividade. No caso da auditoria em saúde, podemos 
exemplificar o papel do auditor de contas, que atua juntamente a equipe de faturamento 
de uma instituição hospitalar. 
 
Fonte: Adobe Stock, 2021. 
Ainda, temos auditores que atuam nos processos de credenciamento, 
construção de indicadores institucionais, planejamento estratégico, entre outros, estes 
profissionais atuam no campo da auditoria gerencial. 
 
3.1 Instrumentos de credenciamento de serviços em saúde 
 
Como em qualquer nicho de mercado, há sempre um ou vários compradores e 
vendedores. Na saúde, os compradores são aqueles que pagam pela prestação da 
assistência. Esses compradores podem ser cidadãos “comuns”, entidades públicas e 
operadoras de planos de saúde (NETO, 2000). Os vendedores podem ser hospitais, 
clínicas e profissionais autônomos, respeitando todo o respectivo arcabouço legal 
vigente em território nacional. 
 
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Por exemplo, a relação entre o comprador (operadora de plano de saúde) e o 
vendedor (hospital) inicia-se com uma visita ou outro tipo de contato cordial. Diante 
disso, para que seja construída uma relação contratual entre o hospital e operadora de 
plano de saúde, um dos primeiros passos é o credenciamento. A estrutura de 
credenciamento e procedimentos para realização do mesmo, depende muito do tipo de 
instituições envolvidas, principalmente se são públicas ou privadas. 
Independentemente do tipo de instituição, é fundamental a realização de uma 
visita técnica durante o processo de credenciamento, essa visita é realizada por um 
profissional auditor. Para compreendermos uma visita de credenciamento, vamos 
discutir um pouco sobre um roteiro básico de visita hospitalar realizada pelo auditor 
atuante em uma operadora de plano de saúde. 
Na Figura abaixo, temos um cabeçalho com informações básicas de uma 
instituição hospitalar. 
 
Fonte: Elaborado pelo Autor. 
 
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Considerando que uma operadora de plano de saúde possui obrigatoriedade em 
apresentar aos beneficiários uma rede de atenção à saúde, é de suma importância que 
esta operadora possua o máximo de informações dos estabelecimentos credenciados. 
 
Fonte: Elaborada pelo Autor. 
Utilizando a estrutura do roteiro acima, é de suma importância que durante a 
visita de credenciamento o profissional auditor, esteja atento e registre as seguintes 
informações: 
 Administração: Portaria e recepção; Sala de Admissão; Sala de espera 
para o público; Sanitários para o público; Sanitários para pessoal; 
Registro e matrícula de pacientes; Alvará de funcionamento atualizado; 
Centro de Processamento de Dados; Secretaria; Sala de Diretoria; Sala 
para Chefia de Enfermagem; Auditório; Ambiente com higiene e conforto 
 
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 Recursos humanos do hospital: Número de enfermeiros, de médicos, 
farmacêuticos, nutricionistas, assistente social, colaboradores 
administrativos, gerência, diretoria, etc. 
 Instalações de conforto para o corpo clínico: Vestiários separados, sala 
de estar para os médicos, refeitório para os profissionais, etc. 
 Existência do setor de Arquivo Médico e Estatística (SAME): área física 
específica ou serviço terceirizado, profissional arquivista, sistema de 
arquivo, informatização dos dados, comissão de prontuário, 
padronização dos documentos, etc. 
 Serviços Auxiliares de Diagnóstico ou Terapia: Serviço de Radiologia; 
Paredes revestidas de chumbo; Aparelho de Raio-X- fixo; Aparelho de 
Raio-X transponível; Tomógrafo Computadorizado; Ressonância 
Magnética; Serviço de Ultrassonografia; Serviço de Patologia Clínica; 
Serviço de Anatomia Patológica; Serviço de Endoscopia; Serviço de 
Cardiodiagnóstico; Serviço de Hemoterapia; Refrigerador específico para 
guarda de sangue e derivados; Processo de coleta apropriado; Sistema 
de Controle de Qualidade; Serviço de Medicina Nuclear; Serviço de 
Fisioterapia/ Reabilitação; Serviço de Hemodiálise;Serviço de 
Radioterapia; Serviço de Quimioterapia; Atende 24 horas. 
 Unidade de Internação geral ou especializada: Posto de enfermagem; 
Sala de serviço/preparo medicamentos; Sala de exames e curativos; Sala 
de expurgo; Copa; Rouparia; Sanitário para pessoal (ambos os sexos); 
Sala para relatórios e prescrição médica; Livros de ocorrência e relatório; 
Escala de serviço por turno; Sinalização; Sistemas de gazes canalizados 
(Oxigênio, Ar comprimido, entre outros). 
 Isolamento: Quantidade; Sanitário anexo ao quarto de isolamento; 
Antecâmara com lavatório e visor. 
 Enfermaria: Quantidade; Número de leitos por sanitário; Iluminação, 
ventilação naturais; Condições de higiene 
 Unidade de Terapia Intensiva: Número de leitos; Neonatal; Área 
separada por divisórias; Ar condicionado ou refrigeração central; 
Secretaria; Sala de serviço; Depósito de equipamento e material 
especializado; Área de repouso com sanitários e individualizada; Área 
para expurgo; Copa; Atende as normas vigentes específicas do Ministério 
da Saúde 
 
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 Central de Material e Esterilização: Área física adequada; Área para 
recepção e expurgo; Área para preparo de material; Área para 
esterilização; Área para guarda e distribuição de material; Equipamentos 
e utensílios adequados e suficientes; Existe cruzamento entre o material 
contaminado e o esterilizado; Esterilização por agentes químicos; 
Esterilização por óxido de etileno; Realização de testes para 
comprovação da esterilização; Chefiado por enfermeiro. 
 Centro Cirúrgico: Vestiário com sanitário (ambos os sexos); Sala para 
posto de enfermagem (chefia e secretaria); Sala de estar e repouso; Área 
de transferência (barreira); Sala para material de limpeza; Sala de 
expurgo ; Sala para estocagem de material esterilizado e outros; Sala 
para câmara escura; Sala de recuperação Anestésica; Lavabo; Número 
de salas de cirurgia; Refrigeração central ou aparelho de ar 
condicionado; Sistema de gazes centralizados ou cilindros; Foco fixo; 
Foco auxiliar móvel; Instrumental, aparelhos e equipamentos adequados; 
Livros de registro de cirurgia; Mapa cirúrgico. 
 Centro Obstétrico: Unidade isolada; Vestiário com sanitário (ambos os 
sexos); Sala para posto de enfermagem (chefia e secretaria); Sala de 
pré-parto; Sala de estar e repouso para pessoal (ambos os sexos); Sala 
para material de limpeza; Copa; Sala para estocagem de material 
esterilizado e outros; Sala de expurgo; Lavabo; Número de salas de 
parto; Número de salas de cirurgia; Sala de reanimação e identificação 
do recém-nascido; Refrigeração central ou aparelhos de ar condicionado; 
Sistema de gazes centralizados ou cilindros; Foco fixo; Foco auxiliar 
móvel; Instrumental, aparelhos e equipamentos adequados; Livro de 
registro de ocorrência; 
 Berçário e neonatologia: Unidade anexa ao centro obstétrico; Sala para 
preparo e higienização do recém-nascido; Sala de serviço; Sala de 
preparo e esterilização de mamadeira; Número de berços; Número de 
berços aquecidos; Número de incubadoras; Área para recém-nascido 
patológico; Fototerapia; Alojamento conjunto; Posto de enfermagem; 
 Unidade de Emergência: Acesso independente; Especialidades (Cirurgia; 
Clínica Médica/Cardiologia; Pediatria; Ortopedia; 
Ginecologia/Obstetrícia; Psiquiatria; Odontologia, listar cada 
especialidade atendida); Recepção e espera; Sanitário para público e 
pessoal; Sala de registro; Sala e equipamento para 
 
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recuperação/reanimação vital; Sala para gesso; Sala para pequenas 
cirurgias com área para lavabo; Sala de estar e repouso para médicos, 
com sanitário; Sala para posto de enfermagem; Sala de serviços; Copa; 
Expurgo; Rouparia; Sala de guarda de roupa usada e material de 
limpeza; Sala de repouso e observação de pacientes (ambos os sexos); 
Sanitário anexo à sala de repouso; Sala de isolamento; Ambulância e 
área para estacionamento; Bebedouros com água filtrada; Instrumentos, 
aparelhos e equipamentos adequados; Livro de registro de ocorrência; 
Funciona 24 horas; 
 Farmácia: Alvará de funcionamento atualizado; Localização junto às 
Clínicas; Ventilação e iluminação naturais; Estocagem de medicamentos 
adequada; Controle de medicamentos eficiente; Chefia por profissionais 
nível superior (farmacêutico); Pessoal administrativo treinado; Controle 
de psicotrópico/entorpecente; Existência de extintor de incêndio; 
 Serviços de Nutrição e Dietética: Cozinha dentro das necessidades do 
hospital; Setor de recebimento, armazenamento e abastecimento; Setor 
de pré confecção; Área de confecção; Área de distribuição de refeições; 
Setor de lavagem de louças; Setor de transporte (carros térmicos); 
Secretaria da administração; Depósito para material de limpeza; 
Sanitários e vestiários (ambos os sexos); Utensílios e equipamentos 
adequados; Nutricionista; Número de pessoal suficiente; Ventilação e 
iluminação naturais; Sistema de exaustão; Limpeza e manutenção; Área 
de lixo; Pessoal uniformizado e com Atestado de Saúde Ocupacional e/ou 
periódico; 
 Lavanderia: Área física dentro das necessidades do hospital; Área da 
chefia; Área para guarda de material de limpeza e produtos de lavagem; 
Vestiário com sanitário; Área contaminada (recepção, separação de 
roupa suja, pesagem, lavadoras); Área limpa (centrífugas, prensa, 
secadoras, calandra, ferro); Rouparia e costura; Distribuição; Direção por 
pessoa habilitada; Pessoal em número suficiente e treinado; 
Processamento da roupa de acordo com as técnicas; Controle 
bacteriológico; Relatório mensal e estatística; Higiene e segurança do 
trabalho; Existe cruzamento entre a roupa limpa e contaminada; Pessoal 
uniformizado e com Atestado de Saúde Ocupacional e/ou periódico; 
 
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 Almoxarifado: Área física adequada; Ventilação e iluminação adequada; 
Estocagem e controle eficientes; Pessoal treinado; Existência de extintor 
de incêndio; 
 Manutenção: Área física adequada; Elementos e equipamento da oficina 
são suficientes; Pessoal em número suficiente; 
 Outras instalações: Capela/velório; Cantina; Área para gerador de 
emergência; Área para reservatório de 0² líquido; Área para 
compressores; Área para reservatório de gás; Coleta de lixo; Processo 
seletivo de separação; Destinação do lixo; Área para refrigeração central; 
PABX; Garagem; 
Lembre-se que quanto maior a riqueza de detalhamento, melhor será o relatório 
que subsidiará a tomada de decisão de credenciamento ou não. 
 
3.2 Principais diferenças entre Auditoria em Sistemas Públicos e Privados de 
Saúde 
 
O credenciamento realizado entre uma instituição privada (Hospital Geral, que 
presta atendimento de urgência e emergência e atendimentos eletivo das mais diversas 
especialidades) e uma operadora de plano de saúde vinculado a um órgão público 
geralmente possui um Edital de Credenciamento próprio com regras e valores 
previamente definidos para todo território nacional. 
Neste tipo de credenciamento, as regras são menos flexíveis, com menor espaço 
para negociações contratuais. Da perspectiva hospitalar, sobressai a capacidade do 
auditor no relacionamento interpessoal com as equipes da operadora de plano de 
saúde, assimilação do Edital (previamente analisado) à realidade institucional e 
levantamento do impacto deste credenciamento nos custos, na qualidade da assistência 
e na produção hospitalar. 
Em algumas situações, a depender da especificidade do hospital,da região 
geográfica, serviços de hotelaria, demanda, entre outros, é formalizado apenas acordos 
específicos para pequenas particularidades da instituição privada. 
Já no que tange ao credenciamento entre instituição e operadora de plano de 
saúde privados, há espaços para livre negociação entre as partes, sem exigência de 
obediência a um Edital nacional. 
 
 
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3.3 Sistema de Saúde Suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar 
 
A Saúde Suplementar envolve a operação de planos ou seguros de saúde. 
Sendo regulada pelo poder público, representado pela Agência Nacional de Saúde 
Suplementar (ANS). 
No contexto histórico temos a Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispõe 
sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, aplica a corresponsabilidade 
das operadoras de planos de saúde sobre a assistência fornecida para os seus usuários 
(BRASIL, 1998). 
A partir desse marco legal, o mercado de Saúde Suplementar passou a vivenciar 
um crescimento de grandes proporções, fato decorrente do aumento da demanda por 
serviços relacionados à saúde uma vez que durante a década de 1990 o país passou 
por uma crise no sistema público de saúde. Nesse sentido, a Saúde Suplementar surgiu 
como alternativa para atender esta demanda de mercado. 
Em 2001, a Lei federal nº 9.961 criou a ANS como uma autarquia sob regime 
especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território brasileiro. 
Ainda, estabelece a autarquia como órgão de regulação, normatização, controle e 
fiscalização das atividades que garantem a assistência suplementar à saúde (BRASIL, 
2000). 
Foi incumbido à ANS o objetivo institucional de promover a defesa do interesse 
público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais. Além 
de corroborar com a sustentação das relações com prestadores e consumidores, 
contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País (BRASIL, 2000). 
No cenário da assistência suplementar à saúde, regido pela ANS, há diversas 
formas de constituição de empresas e entidades. Conforme Martelotte (2003, p.73) 
“Essas empresas ou entidades podem ser comerciais ou civis, cooperativas, sociedades 
anônimas, ou até mesmo entidades que administram os planos de saúde de seus 
funcionários”. 
A ANS, com base em informações recolhidas, estabeleceu algumas 
modalidades de operadoras de planos de saúde. Nós como auditores precisamos ter 
bem claro em mente quais as modalidades e características de cada uma. 
1. Administradora de benefícios (RN n.º 196,de 2009): pessoa jurídica 
que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante 
ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos 
 
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privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo atividades 
previstas em regulamentação específica. 
2. Cooperativa médica (RDC n.º 39, de 2000): sociedades sem fins 
lucrativos que operam planos de saúde, coordenadas por médicos e 
que ofereçam serviços médicos. São constituídas conforme o disposto 
na Lei n.º 5.764, de dezembro de 1971. 
3. Cooperativa odontológica (RDC n.º 39, de 2000): sociedades sem 
fins lucrativos, que operam planos de saúde exclusivamente 
odontológicos, coordenadas exclusivamente por dentistas. São 
constituídas conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de dezembro de 
1971, que operam exclusivamente planos odontológicos. 
4. Medicina de grupo (RDC n.º 39, de 2000): operam planos de saúde, 
cujas características não se adequem às outras definições. 
5. Odontologia de grupo (RDC n.º 39, de 2000): operam 
exclusivamente planos odontológicos, excetuando-se aquelas 
classificadas na modalidade de cooperativa. 
6. Autogestão (RN n.º 137, de 2006 alterada pela RN n.º 148, de 2007): 
de uma forma ampla, classificam-se nesta modalidade as operadoras 
que oferecem planos de assistência à saúde a um grupo fechado de 
pessoas que, obrigatoriamente, devam pertencer à mesma classe 
profissional ou terem vínculo empregatício com a empresa instituidora 
e/ou patrocinadora e/ou mantenedora da operadora de planos de 
assistência à saúde. 
7. Filantropia (RDC n.º 39, de 2000): entidade sem fins lucrativos que 
opera planos privados de assistência à saúde e que tenha o Certificado 
de Entidade Beneficente de Assistência Social emitido pelo Ministério 
competente, dentro do prazo de validade, bem como a declaração de 
utilidade pública federal junto ao Ministério da Justiça ou declaração de 
utilidade pública estadual ou municipal junto aos Órgãos dos Governos 
Estaduais e Municipais. 
8. Seguradoras especializadas em saúde (Lei n.º 10.185, de 2001): 
sociedades com fins lucrativos que comercializam seguros de saúde e 
que oferecem, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-
hospitalares ou odontológicos. Os consumidores de seguros de saúde 
têm definido em contrato (denominado apólice) as condições e os 
limites de reembolso, cobertura, abrangência geográfica, entre outras 
(ANS, 2020). 
Para melhor entendimento conceitual de cada modalidade, vamos utilizar a linha 
de raciocínio percorrida por Martelotte (2003) nas 4 modalidades mais frequentes no 
nosso exercício profissional. 
As empresas de medicina de grupo foram 
(...) constituída por empresas médicas que, em sua maioria, não 
possuem serviços próprios e, com isso, administram planos de saúde 
diversificados para diversos tipos de consumidores, contratando 
serviços médicos de terceiros. Sua estrutura inclui o credenciamento 
de hospitais, médicos, e serviços auxiliares de diagnóstico e 
terapêutica. Os usuários pagam antecipadamente pelos planos, que 
podem ser de empresas, individuais ou familiares. Tais planos 
possuem diferentes níveis de cobertura, que pode ser dada tanto por 
intermédio de serviços próprios do contratado, quanto através de uma 
rede conveniada (MARTELOTTE, 2003, p.74). 
 
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Já as cooperativas médicas, 
As cooperativas médicas constituem uma outra modalidade 
assistencial. Nas cooperativas, os médicos e outros profissionais da 
área de saúde são sócios da cooperativa e prestadores de serviços. O 
pagamento desses profissionais é feito de acordo com o tipo e 
quantidade de atendimentos, acrescido do rateio do lucro final das 
unidades de um dado município. Nas cooperativas médicas, o acesso 
dos usuários está vinculado ao pré-pagamento dos planos, que podem 
ser familiares, individuais ou empresariais. Essas cooperativas, no 
Brasil, têm organização predominantemente municipal 
(MARTELOTTE, 2003, p.74). 
Quanto aos planos próprios de empresas, são 
Uma outra modalidade do setor de assistência médica são os planos 
próprios das empresas. Nesse caso, as empresas podem administrar 
programas de assistência médica para os seus funcionários, o que é 
denominado autogestão, como também podem contratar terceiros para 
administrar os programas, o que é conhecido como planos 
administrados. A empresa estabelece o formato do plano, define o 
credenciamento dos médicos e dos hospitais, estabelece as carências 
e as coberturas. Em se tratando de autogestão, não existem 
intermediários entre o usuário e o prestador de serviços de saúde. E, 
as empresas ou administram os programas de saúde diretamente, ou 
via Caixas e Fundações. Estes planos podem adotar o credenciamento 
(convênios) ou livre escolha (reembolso) (MARTELOTTE, 2003, p.75). 
A autora conceitua, seguradoras especializadas em saúde, como uma 
modalidade em qual intermediação de uma seguradora.