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Introdução Fig. 1 A reeducação estática é aparte da terapia manual sobre a qual mais seescreveu,com os menores resulta dos. Atualmente, nos tratamentos habituais de fisiote rapia,ela se reduz à ginástica pura e simples. Os precursoresdaquilo que então era chamado de ginástica ortopédica compreenderam que a reeducação estáica não podia se limitar a simples exercícios mus culares. Envolvia endireitamentos manuais, posturas mantidas, manobras passivas de correção etc., coisas completamente esquecidashoje em dia. As posiçõesde partida, segundo os princípios daginática sueca,eram estritas erigorosas.Todos tinham inventado aparelhos de tração (Lorentz),leitos de correção (Hueter),polias de tracionamento (Lorentz,Redart), molduras de tra ção lateral (Zander, Kirmisson) etc. Desde Hipócrates (Fig. 1), sabemos que, para corrigir uma deformação, devemos tracioná-la. Um grande passo foi dado em 1874, quandoo americano L.A. Sayre inventou o co lete gessado de endireitamento em suspensão vertical (Fig.2). Écerto que muitos desses tratamentos de endirei tamento, emborapartissemde uma lógica terapêutica, acabavam por ser mais tortura do que medicina. Com exceção dos coletes de endireitamento, toda essa anti gaortopedia desapareceu. No entanto, como sempre, passamos de um extremo a outro. Não sevêem mais sequer espaldaresnas salas de ginástica. Com exceção dos tratamentos cirúrgicos e dos endireitamentos orto pédicos, só conhecemos a ginástica, que, perdoem-me os colegas, nunca endireitou nada e, mais grave,é in capaz de deter a evolução. Infelizmente,a medicina atual descarta este problema prescrevendo algumas ses sões de ginástica totalmente ineficazes, e deixa grande númerode crianças evoluírem para uma deficiência de finitiva, que carregarão por toda vida. Este livro, como todas as minhas obras, começa por um capítulosobre fisiologia. Para muitos leitores, a fisiologia é "indigesta'". Senãoformos curiosos eávi dos por saber como funcionao corpo humano,é claro que seu estudo pode não parecer apaixonante. De fato, creio haver duas formas de estudar a fisiologia. A pri meira forma év�-la como uma ciência básica, cujo co nhecimento é indispensável para passar no exame. Neste caso, lógico, seu estudo requer muita perseverança.A segunda forma é a minha: a fisiologia é a maneira pela qual a natureza resolveu nossas necessidades funçionais. Vista desta perspectiva, ela torna-se prática para o te rapeuta eestána base de todos seus atos profissionais. Devolver aos doentes suas possibilidades funcionaisé oobjetivo de nossa arte. Tudo na fisioterapia passa pela fisiologia do aparelho locomotor. Para compreender a patologia, é preciso conhecer a fisiologia. Para proce der aoexamedo paciente, é precisoconhecer a fisiolo gia e poder julgar suas perturbações. Para determinar o tratamento, é preciso levar em conta o exame e a fi siologia normal. Fazer isso é devolver ao paciente sua fisiologia.. fisiológica. O que acabo de dizer é oplano desse trabalho.O Livro Itrata da fisiologia da função estática e de suas perturbações mecânicas. O Livro II examina a patolo gia que incumbe ao fisioterapeuta. O Livro III desen volve o exame e a prática à qual conduz esse exame. Não éum trabalho para ser lido como um romance. De ve ser utilizado como um formulário terapêutico dian te de um caso preciso. Penso que se destina principal mente aos profissionais com experiência, mas, na rea lidade, suas partes são extraídas de meu curso de tera pia manual. Os colegas hão de me desculpar se, às ve zes, for didático. Não que os considereignorantes,mas pensamento indispensávelme seguir uma linha deessas partes didáticas àclareza de meu propósito. 9 Material com direltos autorais Fig. 2 MATHIEU Este livro se destinatambém aos médicos que te nham a paciênciade lê-lo. Creio que os clínicos gerais são os primeiros envolvidos no problema das deforma ções estáticas, pois, em geral, são os primeiros a rece ber os clientes. Suareação é mandaressas criançasao cirurgião, cujo interesse pelo casosócomeça,com fre qüência, quandoa deformidade é definitiva. Épreciso que os médicos saibam que háum tratamento fisiote rápico prevelém tivo ou corretivo das deformidades leves, de corretiva"". que vai bem da banal e inútil ginástica chamada Sobo impulso de Françoise Mezières, diversas téc nicas posturais viraram moda no mundo da fisiotera pia. Devo dizer que os masseurs médicaux" (massa gistas médicos) que foram meus professores, hácerca de 48 anos, praticavam correntemente esses tensiona mentos, alongamentos manuais, estiramentos, autocor reçõesetc... tudo queencontramos nesses métodos pre tensamente modernos. O grande mérito de Françoise Mezières foi ter coordenado as coisas, ter trazido a idéia de globalidade e progressão. Ela devolveu aos jovens fisioterapeutas franceses a noção de suas próprias mãos. Em sua esteira, outras técnicas se desenvolveram, ins piradas em seu métodoe reivindicando a idéia de glo balidade.Nem todas podem ser consideradasmelhorias. A idéia de globalidade cai hoje no exagero. Os movi mentos resultam de cadeias musculares. As deforma ções não podem ser fatos isolados,mas se inscrevem, inevitavelmente, em cadeias de compensação. Todo tra tamento que não seja completamente global de nada va le. Mas sejamos razoáveis:nem tudo é global.A glo balidade costuma servir para encobrir a ignorância fi siológica epatológica. É claro queem reeducação oho mem deve ser visto de formaglobal.É claro que a fun ção dinâmica e a função estática são funções globais mas não, obrigatoriamente, suas perturbações. Háre trações e, sobretudo, encurtamentos quesópodem de saparecer ou melhorar por meio de um tratamento lo calizado. Digamosque, em reeducação estática, com freqüência é preciso um procedimento analítico na globalidade. Seja láo que alguns digam, os métodos de traba Iho global estão longe de ser uma idéia recente. Desde o início do século, os osteopatas basearam seus trata mentos na globalidade da fáscia. O dr. John Little foi o primeiro a fundar uma escola de osteopatiaem Chi cago. Nesse espírito de globalidade,ele determinara as linhas mecânicas chamadas de "linhas de gravidade'". Seu aluno, T.E. Hall,ddescrevera uma linha ascenden te que concretizavaa manutenção estática. Estamos cer tos deque este trabalho,que chegou à França logo após a guerra, é a origem dos métodos posturais, seja qual for o nome que levem. Nem por isso contribuem me nos para nossa prática em fisioterapia... desde que se jam utilizados adequadamente. Como todas as técni cas, eles não são uma panacéia enãopodem constituir, em si, todo o arsenal terap�utico do profissional. Infe lizmente,às vezes é assim. Numerosos profissionais sem formação médica praticam-nas e pretendem com isso praticar medicina. A culpa cabe aos que ensinam. Desde que iniciamos a práica osteopática,temos certeza de que as normalizações articulares não podem resolver tudo. Nasdores do homem moderno, estão en volvidas tanto perturbações estáticas quanto lesões ar ticulares. A prática veio concretizar aquilode quejá nos convencera a fisiopatologia: os desequilíbrios estáticos podem estar na origem de lesões osteopáicas, assim co mo as lesões osteopáticas podem acarretar desequilíbrios estáticos. Os dois têm a mesma fisiologia e, com fre qüência, coexistem. Por exemplo, é raro que uma le são ilíaca anterior não seja acompanhadapor uma ro tação pélvica horizontal, porque ambastêm origem num desequilibrio dos rotadores tônicos do quadril.Em um caso, devemos corrigir uma,em outro, devemos corri gir a outra. Com esta intenção seguimos alguns está gios de trabalhopostural. Muitos de nossos amigos eram mezieristas incondicionais e, naturalmente, nos dirigi mos a eles. Nossa práica cotidiana,que aqui expomos, é influenciada por eles. 10 LIVRO I AFISIOLOGIA Material com direitos autorais Fisiologia Geral Para compreenderoque se segue, devemoslem brar rapidamente algumas noções fundamentais.espinhal. Esses núcleos não são sim córtex (área receptora vestibular contralateral) Fig. 16 núcleos rubros II. Oculomotor (reto sup. reto inf. reto medial -- oblíquo inf.) IV. Troclear (oblíquo sup.) VI. Abducente (reto lateral) verme cerebelar (lobo flóculo-nodular) nódulo feixe vestíbulomesencefálico formação reticular projeções contralaterais núcleo vestibular Superior núcleo vestibular lateral núcleo vestibular medial núcleo vestibular inferior Nervo vestibular (ramo do VIll vestibulococlear) trato vestibulospinal (nível cervical -- músculos do pescoço) trato vestibulospinal (todos os níveis da medula) 27 Material com direitos autorais ples revezamentos motores, mas centros de elabora ção, que recebem influências do núcleo vermelho, dos núcleos motores oculares,do cerebelo,mas, sobretu do, da formação reticular. Em atividade constante, projetam para ocentro vestibular cortical, dos núcleos motores oculares, do cerebelo e da formação reticu lada. Projetam, principalmente,para tbaixo, sobre a me dula espinhal, através de dois feixes descendentes.Ofei xe vestíbulo-espinhal lateral, originário do núcleo de Dieters, distribui-se sobre todos os níveis da medula. Ofeixe vestíbulo-espinhal médio originário dos núcleos de Dieters, triangular de Schawble eda raiz descenden te sóconcernem à região cervical. O conjunto do siste ma muscular tônico está,assim, sob influência do cen tro vestibular eda formação reticular, sendo onível cer vical extremamente privilegiado. III. –Sistema óculo-motor. O sistema óculo motor ocupa, em nossa motricidade,um lugar especial, quedevemosconhecer. Háainda muitas incógnitas fi siológicas, tais como o papel exato do cerebelo. Prati camente todos os nossos gestos voluntáriostêm, como ponto de partida, os movimentos da cabeça. Dessa for ma, a marcha começapor um avanço da cabeça, e se interrompe com seu recuo. Estes movimentos da cabe ça eståo aserviço da visão foveal que é, assim,o star ter das atividadesdinâmicas conscientes.É uma visão cortical acarretando uma atividade voluntária. Ela ne cessita de uma horizontalidade rigorosa do olhar. A vi såoestereoscópicatem esse preço.A serviço desseim perativo,uma segunda visão,que chamaremos depa norâmica, controla essa horizontalidade.É uma visão sem precisão, sem detalhe visual, quase inconsciente. O olho tudo v� mas nada olha. E uma visãosem cone xão cortical, quedesencadeia osreflexos equilibradores. Em toda essa função óculo-céfalo-motora, o ór gãoreceptor sensitivo éaretina (Fig.17).Ela tem dois tipos de foto-receptores sensitivos: receptores em “bas tâo", que ocupam toda superficie retiniana. Sãoos mais numerosos, e são eles que recolhem as impressões pa norâmicas de conjunto. Os segundos foto-receptores chamados em "cone",ocupam uma pequena invagi nação central da retina: a fóvea. A eles devemos a vi são precisa econsciente.Essa visão foveal nãoé exten sa.Abrange um cone de 15°,que obriga a cabeça a se guir o alvo visual. Asduas visões: a foveal,de visual reduzi do,masconsciente e preciso, eapanorâmica, muito am pla,masvaga, sensibilizam dois diferentes sistemas da locomoç�o. As impressões recebidas pelos foto receptores retinianos chegam ao nervo óptico. Aqui, é preciso lembrar que o nervo óptico não éum simples fio condutor, mas um verdadeiro centro nervoso capaz de analisar as impressões recebidasedirigi-las para o centro nervoso que lhes concerne. -A vis�o panorâmica (receptoresem bastão) ati va onúcleo reflexo do tubérculoquadrigêmeo anterior. Este,por intermédio do feixe tecto-espinhal descenden te, envia eferências a toda musculatura tônica do pes coço e ao sistema vestibular. A visão panorâmica éo ponto de partida do controle da horizontalidade do olhar (Fig. 17). -A vis�o foveal (receptoresem cones) ativa as áreas visuais do córtex (área XVIl de Brodman)e as duas áreas óculo-céfalo-motoras: área XVIII de ativa ção, área VIl de inibição e de controle.Asduas áreas óculo-céfalo-motores comandama atividadedinâmica córtex visual um área 18 Fig. 17 retina tubérculo quadrigêmeoanterior motor ocular comum cerebelo formação reticulada feixe teto-espinhal (músculodo pescoço) 28 Matarial con direitos autorais damusculatura dopescoço e, provavelmente, uma boa parte da dos andares inferiores (Fig. 18). Dissemos que o equilíbrio estático ascendente é constituído de reflexos curtos, elementares,de arcos re flexos especificos do sistema muscular: os reflexos mio táticos. Inversamente, a adaptação estática descenden te é constituída de reflexos longos, muito elaborados, capazesde modificaros precedentes emodular sua ação. Independentemente das influências que ele recebe dos centros superiores, do cerebelo, da propriocepçào etc., aos quais não nos referimos, o sistema vestibular tem estreitas conexões aferentes e eferentes com a for mação reticular. O centro vestibular ea formação reti cular têmn sobcontrole o sistemagama,ao qual nos re ferimosnocapítulosobre fáscia. Ele é constituido por motoneurônios especiais do corno anterior, que iner vam fibras musculares intrafusais. Eles não reagem a nenhum reflexo. Podem projetar influências ativado ras, mas, como as unidades motoras tônicas eståo em atividade constante, ppodem igualmente projetar influên cias inibidoras. Por intermédiodas fibras intrafusais, o sistema ga ma pode modificara tensão da porção sensitiva dos fu sos neuromusculares, seja aumentando-a por uma ati vação, seja diminuindo-a poruma inibiç�o. Assim ele libera o músculo tônico de sua necessária tensão-con tração.Este é assim ativado pela tensão do desequilí brio, massua reaçãoé modulada, conforme as necessi dades estáticas, pelo sistemagama,ele mesmo ativado pelas mudanças de posição da cabeça. De tudo que acabamosde examinar, resulta que nossa função estática é constituída por dois grandes sis temas fisiológicos globais: um sistema ascendente equilíbrio estático assegurado pelos membrosinferio res e pelo tronco -,um sistema descendente- adap tação estática assegurada pela região cérvico-cefálica e pelo tronco. Cadaparte dessesdoissistemasé separa dada outra por um segmento intermnediário que per tence aos dois blocos:uma cintura. A cintura pélvica adapta otronco aos membrosinferiores eàcoluna lom bar, a cintura escapular adapta o tronco à região cérvico-cefálica e à coluna dorsal. O tronco constitui a região de todas as compensações estáticas. Um dese quilíbrio dos membros inferiores acarretaráuma mápo sição pélvica, que serácompensada no âmbito do tron co por uma deformação ascendente;um desequilíbrio da região cérvico-cefálica acarretaráuma má posição escapular,que se compensaráno âmbito do tronco por uma deformação descendente. Na fisiologia estáticae no tratamento de suas perturbações, as duas cinturas têm um papel de primeiro plano. Finalmente, gostariamos de lembrar: Inexiste tônus postural no nascimento. Ele seins tala progressivamente até a idade de 8 a 10anos, de acordo com as necessidadesestáticas. Ele pode se esta belecer sobre uma boa estática, mastambémsobre uma estática má. E ele não será omesmo nas convexidades e nas concavidades.O crescimentoemcomprimento do músculo e do tecido conjuntivoédiretamente propor cional àtensãosuportada por estes tecidos. Aqui, uma vez,duranteodesenvolvimento da criança, as ten área prémotora V Fig. 18 area ócul-cefålica-motora VIll area somato-motora IV área óculo-cefálica-motora XVll área visual XVII sões podem estar desequilibradas. A musculatura émais longa nas convexidades do que nas concavidades. To doo problema das deformações, sobretudo o de sua evoluçãoe de sua fixação, estánisso que acabamos de dizer. O tratamento das deformações estáticas não de ve ser curativo, maspreventivo. Voltaremos a falar disso longamente. Nosdois capítulos que seseguem vamos examinar a fisiologia estáicaem detalhes. Logicamente, situare mos a musculatura tônica. Trata-se de nossa própria hi pótesee somos responsáveis por ela. Infelizmente,nun ca foi feita uma classificação muscular de forma cien tífica. Seria preciso que alguém começasse a despertar o interesse ea reflexãodos outros.Na introdução, fa lamos de nossos critérios. Há também nossa longa ex periência prática. Asmassagens e a técnica de pompa ges*muito nos deram. Um músculo tônico ésempre ten so, um mnúsculo dinâmico em repouso semprese deixa alongar facilmente. Não são os mesmos à palpação. EQUILÍBRIO ESTÁTICO0 ASCENDENTE O PÉ Osapoios do pé e dos pés no chão condicionam toda a estática. Não háboa estática sem bons apoios, sejam as deformações dos pés causa ou conseqüência da estática deficiente. A.–0astrágalorecebe o peso e os esforços que Ihe são transmitidospelaperna.A teoria em geral acei ta é a de uma distribuição em proporções iguais entre o antepéeo retropé. Ela nãonos parece exata.A linha de gravidade traçadado centrode gravidade à base de sustentação cai sobre uma linha que reúne os dois cu neiformes intermédios (Fig. 19). É nesse âmbito quea gravidade é exercida, é ai que ela se divide em duas for ças iguais. Seconsiderarmos a tibiotársica, a distribui ção é de 2/3 anteriores para 1/3 posterior. No antepé, ela se divide novamente em 2/3 para a cabeça do pri Pompages: manobras de descompressão articulare alongamento muscular. 29 Material com direitos autoraisEssa recapitulação pouparáao leitor pesquisas cansativas. A GLOBALIDADE Pessoalmente, acreditamos que é no contexto da função músculo-aponeurótica que devemos considerar a globalidade. Não podemosmais considerar omúscu lo como uma entidade funcional,devemos vê-lo como um elemento constitutivo de um conjunto funcional in dissociável: o tecido conjuntivo fibroso, isto é, aponeu roses, tendões, tabiques intermusculares e intramus cularesetc... eo tecido muscular contrátil, incluídono tecido fibroso.Um é oelemento elástico que transmi te, coordena e distribui astensões pelo esqueleto passi vamente móvel, o outro é o elemento motor que reali za essas tensões. Fisiologicamente, a anatomia do apa relho locomotor éconstituída por dois esqueletos.Um esqueleto passivo rígido, formadopor ossos interliga dos por articulações que permitem sua mobilidade, e um esqueleto ativo, formadopor um imenso tecido con juntivo fibroso,no qual estão incluídos os elementos contráteis motores. Para compreendero quevamosdesenvolver,é pre ciso aceitar nossa visão do sistema músculo-aponeu rótico.Já a justificamos em nosso tratado de fisiolo gia.* O conjunto aponeurótico não dispõe de uma mus culatura,mas de duas musculaturas totalmente diferen tes do ponto de vista neurológico. Uma,a musculatura fásica, é ocasional. Ela é acionada voluntariamente, pa ra responder ao desejo de movimentodo individuo.É a musculatura dinâmica, responsável portodos os nos sosgestos voluntáriosconscientes.A outra, a muscula tura tônica, é permanente. Ela reage de uma maneira reflexa, para controlar todos os desequilíbros segmen tares. É a musculatura estática, responsável pelo equi líbrio humano. As duas funções, dinâmica e estática, são totalmente globais. Em todas circunstânciaselas fa zem intervir todo o conjunto músculo-aponeurótico. Acreditamos ser esta aglobalidade que nos concerne. Função dinâmica Como sabemos, no sistema músculo-aponeurótico tudo é interligado. Cada gesto é feito de um conjunto de ações que se complementampara atingir o objetivo final. Assim, uma tensão inicial éresponsável por uma sucessão detensões associadas. Todosos nossos gestos são globais e recrutam o conjunto do sistema locomo tor.Eles podem se resumir a duas grandes funções: a * Fisiologia da Terapia Manual. Marcel Bienfait; São Paulo: Summus, 1989. deambulação, função ascendente que parte da cintura pélvica edos membros inferiores; e a preensão, função descendente que parte dacintura escapular e dos mem bros superiores;mas, em cada função, os movimentos das duas cinturas são ligados por dois sistemas cruza dos. Na deambulação, a cintura escapular equilibraa cintura pélvica que projeta o membro inferior. Inver samente, na preensão, a cintura pélvica serve de ponto de apoio para os movimentos do tronco e da cintura escapular que dirigemo membro superior. Apesar de nossa evolução como bipedes, continuamos sendo qua drúpedes emtodos os nossos gestos. É isso que demons tram os sistemas cruzados, equilibrando-se entre si. A noção de sistemas cruzados nos foi propiciada pela leitura da obra de Piret e Béziers:A Coordenação Motora.** Ela nãoera novidade, pois havia guiado Ka bat, mas a leitura deste livro, baseado em uma expe riência prática semelhante à nossa, foi para nós uma fonte de reflexões. A ele devemosmuito de nossa abor dagem da fisiologia. Como Piret e Béziers, no caso da psicomotricidade,pensamosque, para entender afisio logia, devemospartir das necessidadesfuncionais epro curar saber como a natureza as resolveu.Toda a pato logia mecânica que nos concerne encontra-se nessa concepção. Em nossa anatomiaefisiologia não faltam provas do período quadrúpede de nossa evolução. Éuma evi dência, atualmente semcontrovérsias.Aliás,sofremos as seqüelas dessa evolução ainda incompleta. Se preci so fosse, a noção de sistemas cruzados seria uma nova prova de que éramos e continuamos sendo quadrúpe des endireitados.Sementrarem detalhes,examinemos rapidamente estes sistemas cruzados. Eles são a base de todos os nossos gestos. Durante muito tempo se pensou que o ponto de partida de nossos gestos fosse distal, a mão ou opé le variam o resto do membro.A preens�o estava assim li mitada à fisiologia do membro superior,eo andar, à fisiologia do membro inferior. Os trabalhos sobre a óculo-céfalo-motricidade, em particular os de Walls (1962),mudaram essa formade ver. Todosos nossos gestos teriam como ponto de partida a visão foveal e, sobretudo, os movimentos da cabeça (intermitentese de continuidade visual) queela requer. Eles acarretam movimentos condutores do tronco e das cinturas. Es tes trabalhossãoainda incompletos e deixam muitas in cógnitas,pelo menos para nós. Em todo caso, basta se observar nos gestos da vida cotidiana para se conven cer, com facilidade, de que são todos seguidos por tor sões horizontais opostas das cinturas. **A CoordenaçãoMotora:aspecto mecânico da organização psicomotora do homem..Marie-Madeleine Béziers e Suzanne Piret; São Paulo: Summus, 1992. 13 Material com direitos autorais A. O sistemacruzado anterior é constituído, bi lateralmente, por duas faixas musculares enroladas em torno do tronco. Quatro músculos se sucedem de cada lado: rombóide, serrátil anterior, obliquo externoe oblí quo interno, do lado oposto, para formar essas duas espirais simétricas.O rombóide seimplanta na coluna dorsal superior e encontrao serrátil anterior no bordo espinhalda escápula. Mais abaixo, no âmbito das cos telas inferiores, o serrátil anterior cruza seus feixes in feriores com as fibras superiores do oblíquo externo. Finalmente, a aponeurose anterior do oblíquo externo cruza na frente, passa atrás do reto anterior oposto e vira a aponeurose anterior do oblíquo interno oposto. Tudo está em continuidade. Neste sistema cruzado anterior, os quatro múscu los são sinérgicos. A rotação parte de cima. Em geral, uma rotação cefálica leva a um tensionamento do rom bóide oposto. Essa tensão se transmite aos quatro mús culos, em cadeia de coordenação motora descendente. Tendo como eixo a regiãodorsal inferior (D7/DI1), a cintura escapulareo tórax s�o levados em rotaçâo,mas tambémem látero-flexão-enrolamento.O rmovimento cruzado anterior é uma rotação-látero-flexão-enrola mento do lado oposto. Os três parâmetros podem ser desiguaise variáveis, mas são indissociáveis. B.–A um yang corresponde um yin, a rotação látero-flexão-enrolamentodosistema cruzado anterior requer uma desrotação-látero-flexão-desenrolamento.É o sistema cruzado posterior. A peça principal é a apo neurose lombar. De um lado, é formadopelo grande glúteo, e pela aponeurose lombar e grande dorsal do outro lado.Aqui, oparâmetro principal não éa rotação, maso desenrolamento. É um movimento que parte de Osistema crubaixo.O grande glúteo foi tensionado pelo zado anterior oposto. E sua contração que desencadeia o movimento inverso equilibrador. Suatensão sobre a aponeurose lombar recruta os músculos das goteiras e o grande dorsal. O iliocostal eo longo dorsal desenro lam a coluna, ogrande dorsal puxa o ombro para trás. C.–Estes dois sistemaseruzados são o centro de todos os movimentos do corpo no espaço. Eles reali zam a ligação indispensável ao equilíbrio geral entre o membro superiorde um lado eo membro inferior do outro.Não esqueçamos deque continuamos sendo qua drúpedes. O sistema cruzado anterior traz os dois membros um em direçãoao outro.Ele estáem íntimarelaçãoapo neurótica com o sistemade enrolamentoeo sistema fle xor dos dois membros. Relembremos nossa anatomia. A aponeurose dos retos anteriores é formada pelo cru zamento das aponeuroses dos oblíquos. O peitoral maior seinsere em baixo na porção superior desta apo neurose. No braço, estáem conexão com o tendão su perior do bíceps, cuja expansão aponeurótica inferior vai se perder na aponeurose epitrocleana dos flexores. A aponeurose dos oblíquos forma a porção importan te da arcada crural, à qual se adere a aponeurose do psoas e do ilíaco.0 sistema cruzado anterior é uma grande cadeiade rotação, enrolamento e flexão de dois membrosopostos. 14 O sistema cruzado posterior distancia dois mem bros opostos entre si.O tendão superior dogrande dor sal divide-se em duas lâminas tendinosas.Uma vai pa ra o úmero, ea outra formao tendão superior da por ção longa do triceps que, por sua vez,envia uma ex pansão aponeurótica inferior àaponeurose dos epicon dilianos extensores. Inferiormente,ogrande glúteo faz parte da cadeia dos extensores. O sistemacruzado pos terior é uma grande cadeia dinâmica de desenrolamen to, rotação e extensão de dois membrosopostos. Os dois sistemas cruzados se equilibram.Sãoinse paráveise sinérgicos do mesmo lado. Essa coordena ção cruzada é fundamental em todos os gestos da vida diária. No andar, o passo anterior e o avanço do om bro oposto pertencem ao sistema cruzado anterior, o passo posterior pertence ao sistema cruzado posterior. Poderiamos multiplicar os exemplos. Lançar é, inicial mente, um movimento cruzado posterior para o im pulso, seguido de um movimento cruzado anterior para o lançamento em si. Os dois membros opostos equili bram o corpo por meio de movimentos inversos. Em todos os gestos usuais encontramos a oposição dos dois sistemas. Temos a íntima convicção e a experiênciade que qualquer reeducação deve passar por essa noção dedois sistemas cruzados equilibrando-se. É para nós uma cer teza, certeza esta reforçadapeladescobertado tônus di recional: todos os nossos gestos partem de um movi mentodo tronco. Eles começampor um movimento da cintura à qual pertencem. Regra geral, se o gesto for de preensão, ele é iniciado pelo sistema cruzado ante rior (cadeia descendente)e equilibrado pelosistema cru zado posterior. Se for um gestode deambulação, é ini ciado pelo sistema cruzado posterior (cadeia ascenden te) e equilibrado pelo sistema cruzado anterior. Função estática A estáica só pode ser concebida globalmente. Nosso corpo é um sólido articulado, um empilhamen to de segmentos em que cada peça se equilibra na sub jacente. Ou seja, se cada segmento deve equilibrar-se, este equilibrio será também condicionado pelo equilí brio do segmento subjacente.O equilíbrio humano é constituído de uma sucessão ascendente de desequilí brioscontrolados pela musculatura tônica. Toda a to icidade posturic estáresumida nesta frase. Ela deve evitar os rios quando possível, mas deve, so bretudo, controlaros desequilíbrios necessáriose ine vitáveis. A fisiologia estática é sempre a mesma. Seja ela normal ou patológica,obedece às mesmas leis. Ela é constituída por dois grandes sistemas reflexOS: um sis tema ascendente de reflexos curtos, simples e elemen tares, quechamamosde equilíbrio estático'"; eum sis tema descendente de reflexos longos muito elaborados, controlados pela formação reticular, núcleos centrais e núcleos motores oculares, cerebeloe, talvez, pelo cór tex, que chamamos "adaptação estática". No plano muscular, essa fisiologia descendente tem como órgão Material com direitos autorais principal o fuso neuro-muscular tônico, cuja reação é lembremos –totalmente diferente do fuso neuro muscular fásico. Veremos essa fisiologia da estática, detalhadamen te, no próximo capítulo. O TECID0 CONJUNTIVO Parece-nos que o tecido conjuntivo é bem desco nhecido em nossa profiss�o. No entanto,ocupa um lu gar considerávele vital em nossa fisiologia geral, lugar que está muito longe do papel puramente mecânico ao qual éem geral relegado.Para entendê-lo devemos fa zer uma rápida recapitulação anátomo-fisiológica.Só assim poderemos entrever as conseqüências patológicas sobre as quais se apóia nossa ação terapêutica. Como já lembramos, a constituição básica do te cido conjuntivo ésempre a mesma. Ela esclarece todo nosso propósito (Fig. 3). 1.–Como todos os tecidos, o conjuntivo é for mado por células conjuntivas:os blastos. Elas såo os teoblastos no osso,condroblastos na cartilagem, fibro blastos no tecido fibroso. Fig. 3 fibras elásticas (elastina) fibras conjuntivas (colágeno) fibroblasto gordura intersticial linfa intersticial labrócito polinucleares histiócito (leucócitos neutrófilos ou eosinófilos) Estas células em forma de estrela se comunicam por intermédio de seus prolongamentos protoplásmicos. Elas não têm nenhuma atividade metabólica. Sua fisiologia é unicamente a secreção de duas pro teínas de constituição: o colágeno e a elastina. a) Como todas as proteinas, estas duas se renovam, mas a elastina, proteinade longa duração, é uma for maçãoestável, enquanto o colágeno, proteínade curta duração, modifica-se durante toda a vida. Éaqui que acreditamos situar-se a maior parte da patologia do conjuntivo. b) No interior dotecido,as duas proteínas se for mam em fibras. As fibras colaginosasse agrupam em feixes: os fei xes conjuntivos. Elas são "cimentadas" entre si por uma substância mucóide de ligação. Esta mucina hidrófila tem a propriedadede fixar substâncias retiradas do meio interno. Estas substânciasfazem toda a especialização dos diversos tecidos conjuntivos. As fibras de elastina se instalam em uma rede for mada por malhas mais ou menos largas através do tecido. c)Até onde sabemos, ainda não éconhecido o fa tor que provoca a secreçãode elastina. Em contrapar tida, o fator que provoca a secreçãodo colágeno é co nhecido há muito tempo. Éo tensionamento do tecido. Mas para entender a patologia é importante saber que, de acordo com a forma de tensionamento, a secreção édiferente. Se a tensão suportada pelo tecido écontínua e prolongada, as moléculas colaginosas e os feixes con juntivos se alongam. Seo tecido suporta tensões curtas mas repeti das, as moléculas colaginosas se instalam em parale lo. As fibras colaginosas e os feixes conjuntivos se multiplicam. No primeiro caso, trata-se do fenômenode cresci mento: oelemento conjuntivo sealonga. No segundo, háuma densificaçãodo tecido; ele setorna mais com pacto, mais resistente, masperde progressivamente sua elasticidade. 2. O espaço livre entre as células conjuntivas (Fig. 3) é ocupado por aquilo que a anatomia chama de "substância fundamental". Ela écomposta por três elementos: os feixes conjuntivos colaginosos,a rede de elastina e o líquido lacunar. a)Acabamos de ver os feixes conjuntivos colagi nosos. Eles constituem oelemento sólido do tecido: sua trama protéica. E praticamente impossível alongá-los. Apenas suas sinuosidadespermitem uma pequena elas ticidade. A malha elástica da elastina é praticamente es tável. É fácil entender que quanto mais o tecido con tém fibras colágenas, menos elástico se torna e vice versa. Infelizmente, como já lembramos, o sistema co laginoso não é estável. Pode modificar-se por toda vi da, sob influência das tensões suportadas pelo tecido: alongar-se,como no caso das convexidades es colióticas, por exemplo. Logicamente, com exceção dos alongamentos fisiológicos do erescimento,um alonga mento anormal é fonte de desequilíbrio e, sobretudo, de evolução deste desequilíbrio.-densificar-se. Éuma defesa do tecido. Ao se tor nar mais sólido, ele perde sua elasticidadee deixa de 15 Material com direitos autorais preencher com perfeiçãosua função mecânica. É um circulo vicioso. Quanto mais elasticidade o tecido per de, mais tensionamento suporta, mais ele se densifica, mais elasticidade ele perde.O envelhecimento hunano é uma densificaçãoprogressiva de seu conjuntivo. Es sa densificação vai com freqüência até uma ossificação. Sãoos fenômenos de artrose. Por outro lado-talvez o mais importante-,devido à produção de novas fi bras colaginosas,a densificação reduz o volume dos es paços lacunares e a circulação dos fluidos. b) A malha de elastina é, certamente, o elemento elástico. Ela é duplamente elástica: a elastina é elástica em sua estrutura e, como todas as redes, suas malhas se deformam sob tensionamento.Como já vimos, éuma rede estável. Podemosafirmar, sem temor, que a elasticidade do tecido conjuntivo depende unicamentede sua maior ou menor densificação. c) O terceiro elemento da substância fundamental é o liquido lacunar (Fig. 3). Ele ocupa todos os espaços livres entre as células conjuntivas,os feixes colagino sos e a malha de elastina. O volume desses espaços de pende da maior ou menor densificação do tecido. Esse líquido é a linfa intersticial", assim deno minada porque é de seu interior que todos capilares linfáticos retiram os elementos que v�o se transformar em linfa. Trata-se, na realidade de plasma sangüíneo. Éum liquido vital. Dissemos que as células conjunti vas não tinham nenhumaatividade metabólica; a linfa intersticial é, ao contrário,sede de uma imensa ativi dade desse gênero. Ela engloba um grande númerode células nutritivas e um númeroainda maior de células macrófagas, o que lhe confere um lugar de primeiro pla no nas funções de nutrição celular e de eliminação. O MÚSCULO Aquilo que chamamos músculo é constituído de dois elementos inseparáveis:o sistema conjuntivoapo neurótico,que liga os segmentos ósseos entre si, e os elementos contráteis, que permitem a esse sistema fibro elástico tensionar esses segmentos. O conjunto contrá til éassim incluído no sistema fibroso aponeurótico; é o que os osteopataschamaramde "fácia'". Em nossa patologia estática, devemos considerar os dois sistemas e suas perturbações. Falando sobre globalidade,consideramos a "dua lidade muscular"". Em nossas considerações fisiológicas devemos es tar muito atentos, especialmente elas levam à ormulaç�o de um tratamento reeducativo Todos os livros de anatomia e de fisiologia citam vários múscu los para uma mesma função. Essa pretensa concordân cia de função dáuma falsa id�ia fisiológica. Em nossa fisiologia, não há músculo em dobro, não hámúsculo inútil. Cada músculo tem uma função própria, diferente da de seu aparente agonista, e ela é única. O músculo braquial anterior é tônico e suspende o antebraço em ligeira flexãoquandoomembrosuperior pende ao longo 16 do corpo. O biceps é supinador e flexor do antebraço. Entre estes dois músculos não háagonismo. Um entra em contração reflexa por alongamento quando a arti culação se abre,ooutro, por estímulo para tor nar a fechá-la. A função dos dois músculos é totalmen te diferente. Nos parece estranhoopouco interesse que essadi visão suscita entre os profissionais do movimento, No entanto, a diferença éenorme, tanto no plano fisioló gico quanto patológico. A fisiologia muscular utiliza dois tipos de unida des motoras totalmente diferentes. As unidades fásicas ou dinâmicas são constituídas de fibras longas. Sãoiner vadas por axônios de condução rápida originados de motoneurônios alfa-fásicos. Seu sistema intrafusal é ser vido por motoneurônios gama dinâmicos mais raros. As unidades motoras tônicassão constituídas de fibras curtas. Elassão inervadaspor axônios de condução len ta, originados de motoneurônios alfa-tônicos menores. Seu sistemaintrafusal é servidopor motoneurônios ga ma estáticos mais freqüentes. Ranvier foi o primeiro a classificar as fibras mus culares em fibras fásicas róseas ou pálidas e fibras tô nicas vermelhas ou escuras. Os trabalhos de Burke (1973)acabaram com todas as dúvidas a esse respeito. Eles diferenciaram três tipos de fibras musculares: As fibras F.F. (FastFatigable)são fibras páli das de contração rápida,tensão tetânica de valor alto, velocidadede condução axonal rápida,com alta ativi dade A.T.P.-fásica e um sistema glicolítico desenvolvi do, que contém poucas mitocôndrias. Sãode baixa re sistência à fadiga. -Asfibras S.(Slow) são fibras vermelhas decon tração lenta, tensão tetânica de baixo valor,velocidade de condução axonal lenta, fraca atividade A.T.P. fásica, sistema glicolítico pouco desenvolvido,mascon tendo muitas mitocôndrias. Apresentam grande resis tência à fadiga. Estes dois tipos extremos correspondem, é claro, às fibras fásicas (F.F.)e às fibras tônicas (S).-Um terceiro tipo F.R. (Fast Resistant), bem mais raro,é um tipo intermediário.Suas fibras são mais rá pidas do que as fibras S., mais resistentes doque as fi bras F.F. Na anatomia de inúmeros quadrúpedes, a muscu latura éconstituída por músculos perfeitamente distin tos: totalmente fáicos ou totalmentetônicos. Éocaso do coelho, por exemplo. No homem, em proporções muito variáveis, todos os músculos são mistos,a distri buição de suas unidades motoras depende de sua função. Para compreender a fisiologia muscular, é indis pensável separarbem as coisas. Háuma função dinâ mica, adas unidades motoras fásicas, eháuma função estáica,a das unidades motoras tônicas. Cada múscu lo tem uma função dominante, e é apenas esta função dominante que sedeve considerarem um estudo fisio lógico.É o que faremos neste trabalho. Na patologia que nos concerne, no tratamento que realizamos, so mente elaé importante. Para compreendê-la podemos separar os músculos em duas categorias funcionais: Material com direitos autorais Certos músculos podem ser considerados intei ramente dinâmicos. São os grandes músculos do movi mento, em geral os dos membros. Sãoconstituídos de fibras musculares de comprimento proporcional àam plitude do movimento. Suas poucas unidades tônicas são devidasàsua tensãopermanente, epreparam o mús culo para uma contração rápida.Nós os classificamos na musculatura dinâmica. Outros músculos são praticamente tônicos. São os músculos antigravitacionais (lutam contra a gravi dade), seja equilibrando as articulações de carga, seja suspendendo os segmentos pendulares. São músculos de fibras musculares curtas. Suas poucas unidades fá sicas destinam-se a uma intervenção rápida nos dese quilibrios bruscos ou quedas repentinas.Nós os classi ficamos na musculatura tônica. Enfim, uma terceira categoria, cuja definição émais sutil. São os músculos da dinâmica, mas suas unidades tônicas submetidas a aferências centrais têm uma atividade postural direcional que preparao mús culo para um movimento preciso, orientado para um fim preciso.São, a nosso ver,sobretudo os músculos do tronco e das cinturas. Essas unidades motoras per mitem, dessaforma, a passagem do reflexo inconsciente ao gesto voluntário,que Pavlov chamava de reflexo de orientação"". Classificamos estes músculos na mus culatura dinâmica, isto é, por sua função principal. Todafisiologia tônicaépraticamente inconsciente e escapa aqualquer comando voluntário. No entanto deve-se distinguir várias formas de tônus. Deixaremos de lado o tônus de manutenç�o, que corresponde so mente à atividade permanente do sistema vestibular, que examinaremos mais adiante. Na função muscular tôni ca, devemos separar 'atividade postural antigravitacio nal"" e atividade postural direcional". A O tônus antigravitacional é o mais conheci do. E ele que nos interessará ao longo de todo este tra balho. É o tônus que poderíamos chamar de proprio ceptivo. Na realidade, ele depende dos propriocepto res: dos fusos e reflexo miotático,do labirinto e siste ma vestibular, das articulações, dos músculos etc. A ele devemos a manutenção da posição ereta, a suspensão dos segmentos pendulares,as reaçõesde adaptação es táica e de adaptação às mudanças de posição, as rea ções inconscientes deequilíbrio. a este tônus antigra vitacional que se relacionam todos os músculos que clas sificamos na categoria tônica. B.–Otônus direcional tem uma fisiologia neu rológica muito diversa, cujo conhecimento estáainda longe de ser satisfatório. Todas as ações de posiciona mento direcional que precedem todos os nossos gestos, são construídas sobre o conjunto das reações antigra vitacionais que elas modificam, de acordo com a situa ção criada pelanecessidadedomovimento. Na realida de, é uma funçãotônica global, quepoderíamos cha mar de tônus exteroceptivo,pois tem como origem um estímulo exteroceptivo. Antes do gesto especifico que este estímulo solicita, essa função tônica passa por três estágios: imobilização atenta, orientação da cabeça e docorpo, posicionamento dos órgãos sensoriaise seg mentos móveis. Não podemosexaminar aqui esta segunda fisiolo gia tônica particular. Não seríamos capazes disso e, além do mais, as coisas estão longe de estarem elucidadas. Parece que as reações de atenção são desencadeadas por zonas corticais vizinhas das áreasde projeção sensorial, que correspondem aos estímnulos exteroceptivos: áreas visual, auditiva, olfativa, sensório-motora. Todas es tas zonas estãoem conecção com a formação reticular, núcleosreflexos dos tubérculosquadrigêmeos, núcleos óculomotores, sistema vestibular... com todos os cen tros da regulaçãodo tônus. Aquireencontramos o sis tema gama.Por muito tempoacreditou-se no desenca deamento deum movimento pela atividade gamade um músculo starter. Esta teoria está hoje completamente abandonada, mas não éproibido pensar quea ativida de gama,provocando a contração das unidades tôni cas, prepare o músculo dinâmico para sua contração. Devemos lembrar que os motoneurônios tônicos têm um limiar de excitaç�o mais baixo do que os motoneurô nios fáicos.As unidades motoras que lhes correspon dem entram em ação primeiro. Para nós, em reeducação estática, o principal éque: -a função tônica postural é uma função reflexa ativa 24 horas por dia; as contrações tônicas são apenas aumentos de uma tensão já existente; o sistema tônico, que quase não podemos in fluenciar voluntariamente,pode aumentar sua tensão, mas também diminu-la pela ação da atividade gama; -afunção tônica éfeita de equilíbrio de tensões musculares: -nafunção tônica,não hámúsculo antagonista, háapenas músculos sinérgicos sempre alertas. O tônus postural é uma organização segmentar as cendente. Praticamenteinexiste no nascimento e instala se progressivamente, conforme as necessidades da es tática. Os trabalhos de fisiologia trouxeram-nos esta cer teza: "A função dos motoneurônios alfa é especifica da pelo músculo que eles inervam"" (BH Villier, P. Weiss, Hamburguer, 1955), "aorganização funcional da medula éuma lenta aquisição pós-natal'" (Skolund, 1969),"no homem,a evolução do cerebelo dura anos" (Thieffry,1958), "aorganização motora da medula e dos feixes descendentes só se completa em idade avan çada" (Pompeiano, 1954-1956).Poderíamos multipli car as citações. Remetemos o leitor ao excelente livro de Charkes Kaiser. É nosso livro de cabeceira.O tônus posturalé uma função pós-natal adquirida.Não há ca deia muscular tônica imutável.Cada espécie e, quase poderiamos dizer, cada indivíduo,tem sua própria or ganização. De acordo com as necessidadesda estática, cada segmento se equilibra sobre o segmento subjacente. E fundamental que essa noção de aquisiç�o dotô nus I seja levadaem consideração nos desequi ibrios táticos natológicos. A criança, a partir de suas necessidadesfuncionais, solicita seu tônus indispensá vel à sua função de locomoção. Este se instala progres dos8sivamente, e não chega ao estágio adulto antes a 10 anos. 17 Material com direitos autorais Isso explica que certas anomalias aparentesdo be bê desapareçam com o crescimento.O caso mais espe tacular éo do arco plantar, que parece instalar-se entre 4 e 5 anos. Até esta idade, é normal que os pés pare çam planos.Os aparelhos de correção em geral preco nizados nestes casos apenas perturbam a instalação do tônus,reduzindo as necessidades funcionais. Infelizmen te, este aparecimento tardio da sustentaçao siologcd pode tatambém ser a causa de uma fixação de ções,cujo melhor exemplo é a escoliose. Como acaba mos de lembrar,a função estática é constituida por si nergias de tensões que se equilibram entre si. O tônus postural pode estabelecer-se tanto sobre segmentos em boa posiç�o quanto sobre deformações articulares ou segmentares. A COLUNA DO TRONCO A coluna do tronco é, evidentemente, o principal segmento do equilibrio estático. Veremos que ela se si tuaentreo bloco dos membros inferiores, que estabe lecem o polígono de sustentação, e o sistema céfalo cervical, que adapta toda estática. A coluna do tronco é o lugar de todas as compensações estáticas, tanto as cendentes quanto descendentes.Devemos rever sua fi siologia. Ao contrário doque muitos pensam edoque mui tos livros de fisiologia elementar levam a crer, a coluna nåo éuma entidade fisiológica. Ela é composta por qua tro segmentos, quatro curvas,cada uma das quaiscom uma fisiologia e uma função particular. As curvas A coluna éoeixodocorpo. No plano sagital, não é um eixo retilíneo. Apresenta quatro curvas:cervical, dorsal, lombar e sacra. Duas dessas curvas, por terem conservado sua formaembrionária deenrolamento an terior, são chamadas de primárias.Sãoas curvas dorsal e sacra, ambascôncavas para frente. No nascimento, a passagem da cabeça pela pelve menor criaa primeira cur va secundária: a curva cervical. Elaéconvexa para frente e permite a visão horizontal e a fonação. Mais tarde, quando o bebê já passou seu período de quadrupedia, a verticalização faz aparecera segunda curva secundária: a curva lombar, também convexa para frente (Fig.4). As curvas primárias são as mais sólidas, mas as me nos móveis. A curva dorsal é reforçadae limitada pe las costelas. A curva sacra formaapenas um único os so. Os corpos vertebrais são cuneiformes para frente. São eles que criam a concavidade anterior. Ascurvassecundárias são flexíveis, masfrágeis. São osdiscos que, cuneiformes para trás, formam aconve xidade anterior. É uma noção deque devemos lembrar nas interpretações radiográficas, especialmentena região dodisco LS-SI.Ascurvas cervical e lombar são as úni Fig. 4 Articulação cervic0-dorsal -C7/D1 Processos superiores de D1do tipo cervical (horizontal) SECUNDÁRIA -- móvel e frágil. Discos cuneiformes para trás. Equilíbrio muscular frente-atrás PRIMÁRIA -- sólida mas rígida (costelas). Corpos vertebrais cuneiformes para a frente. Articulação dorsolombar. D12/L1. Processos inferiores de D12 do tipo lombar (sagital) SECUNDÁRIA -- móvel. Discos cuneiformes para trás. Equilíbrio muscular frente-atrás. Articulação lombosacral -- L5/S1. Processos inferiores de L5 do tipo sacral (frontal) PRIMÁRIA - Sólida, um só OSso. 18 Matarial com diraitos autorais cas que têm músculos anteriores inseridos em seus cor pos vertebrais: o longo do pescoço e o psoas. Isso in fluencia a estática de cada uma. Sendo curvas de com pensação, estes músculos permitem que se adaptem. A junção entre as curvas é mais nítida no plano anatômico do que no plano estáico.A inversão do con vexopara o côncavo nunca é perfeitamente delimita da. Éigualmente nitida no plano do movimento, sen do isso importante tanto em reeducação como em gi nástica (aindavoltaremos ao assunto). Todas essas jun ções,as "dobradiças fisiológicas'"', comportam uma vér tebra de transição. Asapófises articulares superiores de DI são de tipo cervical; as inferiores de D12, de tipo lombar; as inferiores de L5, de tipo sacro. As necessidades fisiológicas Ligeiramente diferentes no plano anatômico, as vértebras lombarese as dorsais têm uma fisiologia co mum,a do tronco, ao qual pertencem. Essa fisiologia é um paradoxo mecânico. A coluna do tronco, as colunas lombar e dorsal, destina-se a três funções aparentemente opostas, o que parece mecanicamente impossível. Ela éo tutor do tronco,que permite ao homem a posição ereta permanente. Como tal, deve ser rígida. Ela é o sistema articular dos movimentos do tronco. Como tal, deve ser flexível e móvel.-Ela éo canal protetor da medula espinhal, ór gão vital e frágil. Como tal, seus movimentos só po dem ser mínimos enunca angulares. No que precede está toda a fisiologia vertebral. 19) A coluna é um conjunto multiarticulado. É constituída de 26 peças que semovem umas sobre as outras,cada qual com uma pequena amplitude de mo vimento. Ela tem apenas micromovimentos. Se, numa anteflexão do tronco, impedirmos a antevers�o pélvi ca, ela não ultrapassará 30a 35°.35° para 17 articula Ções, dáuma média de 2°por vértebra. Éa soma dos micromovimentos que dá a amplitude raquidiana.2°)Quando a coluna éotutor do tronco,ela é con trolada pela musculatura tônica. Já vimos que esta é, antes de mais nada, uma musculatura reflexa. O me nor desequilíbrio é imediatamente corrigido por ela ou écontrolado com aumentos de tens�o (contrações tô nicas). O tônus postural é um estado permanente. A musculatura tônica das colunas lombar e dorsal é es sencialmente constituída pela sucessão dos músculos transversos espinhais. Em sua ação unilateral, eles pu xam a vértebra de seu lado e ao mesmo tempo levam na em rotação para o lado oposto. Nessa situação de equilíbrio estático, assim que uma vértebrase inclina para um lado, ela gira do outro. 3°)Quando a coluna éa articulação dos movimen tos do tronco, ela é mobilizada pela musculatura dinâ mica. É uma musculatura voluntáriaque corresponde aos nossos desejos e sobretudo às nossas necessidades. Elaéocasional. Por meio da inervação recíproca, uma contraç�o dinâmica pode inibir a musculatura tônica an tagonista. Aqui temos o melhor exemplo: toda a mus culatura dinâmica das goteiras vertebrais –o dorsal longo, o iliocostal eo espinhal dotórax-,em sua fun ção unilateral, só pode provocar um movimento de látero-flexão ede rotaçãodomesmo lado.Nessa situa çâo de movimento dinâmico, assim que uma vértebra élevadaem látero-flexão de um lado, ela faz, ao mes mo tempo, uma rotação do mesmo lado. 4º) Apesar de articulada, a coluna éuma proteção da medula espinhal. Acabamosde ver que cada articu laçãotem apenas micromovimentos. Veremos queo sis tema ligamentarimpede qualquer deslizamento dos cor pos vertebrais uns sobre os outros.A razão principal disso tudo éa forma dos movimentos vertebrais, que faz da coluna um tubo elástico homogêneo. Ao contráriodo que se pode ler em muitos livros de fisiologia, a mecânica do movimento de uma vérte bra sobre a de baixo não é, em absoluto,uma alavanca do primeiro grau.Todosos movimentos de uma vérte bra são movimentos de báscula sobrea bola sólida do núcleo pulposo. Asverdadeirasarticulações das vérte bras entre si são essencialmente essas articulações núcleo-face inferior do corpo vertebral. As articulações posteriores são apenas guias e freios do movimento. Nessas básculas"para frente na ante-flexão, para trás na póstero-flexão, lateralmente nas látero-flexões -,os forames espinhais que formam o canal medular se posicionam obliquamente entre si, mas conservam com perfeiçãoos seus alinhamentos uns sobre os ou tros. Estes micromovimentos de báscula fazem o mo vimento vertebral ser constituído só de abertura ou fe chamento de curvas Essa fisiologia de conjunto da coluna do tronco leva-nos a algumas noções que dominam a fisiologia ver tebral que desenvolveremos a seguir. -Osmovimentos deuma vértebrasobre uma ou tra são micromovimentos. Os movimentos vertebrais são movimentos de báscula sobre as rótulas dos núcleos pulposos. Todos os eixos de movimentos passam pelos núcleos.A ação da gravidade sobre a coluna incide no pilar anterior. As vértebras podem estar em duas situações fi siológicas distintas. Uma, permanente, de equilíbrio es tático, controlada pela musculatura tônica. Outra oca sional, de movimentos dinâmicos devidos àmuscula tura fásica. A unidade vertebral A coluna éclassicamente representadacomo um empilhamento de vértebras. Ê exato, mas a imagem é simplista. A coluna éconstituída de dois pilares distin tos: um anterior, que éuma sucessão dos corpos e dos discos intervertebrais, eum posterior, que é o conjun to de arcos posteriores. 19) Acabamosde considerar o pilar anterior nos parágrafos precedentes. E uma haste flexível, ao mesmo tempo tutor do tronco e sua articulação. Ele suporta o peso da cabeça,dos membrossuperiores edotronco. 19 Malerial com direitos autorais Esse peso transmite-se de corpo para núcleo,de núcleo paracorpo etc. Todos os eixos de movimento deuma vér tebra passam por seu núcleo subjacente,que atuacomo uma rótula articular (Fig. 5). Para a proteção do canal medular, oscorpos vertebrais não têmn nenhumapossi bilidade de deslizamentoentre si. Esse imperativo de pro teção é assegurado pelo sistema ligamentar anterior. Fig. 5 Na fisiologia da coluna,osistema ligamentar é tão importante quantooesqueletoósseo. Sãoos ligamen tos que asseguram sua solidez e homogeneidade. É no sistema ligamentardo pilar anterior que repousa o ali nhamento dos corpos vertebrais. Aí, eleéo menoselás tico de nossa anatomia. A unidade do pilar anterior é assegurada por dois grandes ligamentos, que vão da apófisebasilar do oc cipital ao sacro:os ligamentos vertebrais longitudinais anterior eposterior. Sãoelementos pouco elásticos, mas que, acompanhando as curvas,adaptam-se às modifi cações que elas sofrem. A ligação vértebra por vérte bra é realizada pela porção ligamentar do disco inter vertebral:o anel fibroso.Este anel é constituído de fi bras pouco elásticas, mas sua disposição em camadas mecânicas cruzadas Ihes dá certa plasticidade nas com pressões em torção. Nesses movimentos, a obliqüidade das fibras aumenta às custas da altura do disco (Fig. 6). 20)Em posição ereta normal, as articulações intera pofisárias posteriores estão livres de todo peso. A gra vidadeéinteiramentesuportada pelo pilar anterior.É mais uma noção fundamental, que voltaremos a reen contrar ao estudar a fisiologia da coluna. O pilar pos terior éoelemento de controle da flexibilidade dopilar anterior. É ele que guia o sentido dos movimentos, li mita suas amplitudes, restabelece seu equilíbrio. Na maioria dos manuais, os movimentos de duas vértebras sobrepostassåo descritos a partir do princí pio de alavancas do primeiro grau. O ponto de apoio seriam as articulações interapofisárias. Quando as es pinhosas se aproximam, os corpos se afastariam; quan do elas se afastam, os corpos esmagariam o disco, aproximando-se. Isto não éverdade. Em condições de equilíbrio das vrtebras sobrepostas,os núcleos são ró tulas, e os movimentos são movimentos de báscula,e jávimospor quê. Cada vértebra acima do núcleo pode bascular, como sobre uma bolinha de gude, em todos os sentidos, limitadae dirigida pelos deslizamentosdas facetas articulares posteriores. Como estas não recebem nenhum peso, não podemser ponto de apoio. Quando as espinhosas se afastam, só a porção anterior do disco é pinçada, a porção posterior abre-se com as espinho sas, e as apófises articulares superiores deslizam para cima. Quando as espinhosas se aproximam, os movi mentos sâo inversos (Fig. 7). Nesses movimentos, o dis co nunca étotalmentecomprimido. Aliás, os desloca mentos do núcleo tornariam isso impossivel. Fig. 7 Fig. 6 ligamento longitudinal anterior ligamento supra-espinhal anel fibroso ligamento inter-espinhal ligamento longitudinal posterior ligamento amarelo 20 Material com direitos autorais Cada articulação interapofisária deve ser conside rada uma unidade mecânica. Se, nos movimentos ântero-posteriores, a direita e a esquerda trabalham pa ralelamente,sua independência anatômica permite mo vimentos dissociadosnas látero-flexões e nas rotações. A orientação das facetas das apófises articulares mudaem cada âmbito vertebral. Horizontal no ânmbito cervical, ela se torna vertical frontal no âmbito dorsal, e vertical sagital no âmbito lombar, para voltar a ser frontalno âmbito sacro. É fácil compreender que co mo a disposição dessas facetas variaconforme o âmbi to, as amplitudes dos movimentos vertebrais diferem em cada segmento. Osarcos posteriores são unidos por um sistema li gamentar contínuo. As lâminas são reunidasde cada la do pelos ligamentos amarelos, muito elásticos, que se reúnem atrás e sejuntam aos ligamentos interespinho sos,que sereúnem com os ligamentos supraespinhosos, face profunda daaponeurose superficial. Dois ligamen tos intertransversos assegurama estabilidade lateral. Nesse sistema ligamentar, reencontramos as duas funções da coluna.Os ligamentosdo pilar anterior, pou co elásticos, asseguram a solidez e mantêm as relações entreas diferentes peças. Os ligamentos dos arcos pos teriores funcionam como amortecedores elásticos. Du rante a abertura das espinhosase o afastamento dos ar cos posteriores, eles se tensionam e limitam essa aber tura. Durante o fechamento, éa tensão dos ligamentos dos segmentos supra e subjacentes que asseguramo con trole. Os ligamentos do pilar anterior são os menos elás ticos da anatomia, os ligamentos do pilar posteriorsão os mais elásticos da anatomia. As artieulações interapofisárias Aquilo que a fisiologia chama "segmento verte bral'" não éuma vértebra.E uma meia-vértebra supe rior móvel, um sistema articular central, uma meia vértebra inferior fixa. É igualmente um segmento sen sitivo e um segmento motor. O conjunto articular mediano tem duas porções. No âmbito do pilar anterior, uma articulação rotulia na permite àvértebrasuperior bascular de acordo com a direção das forçassobre ela exercidas. E uma articu lação de movimentos anárquicos. No âmbito do pilar posterior, asarticulações interapofisárias, cujas super ficies estão totalmente livres de peso, disciplinam essa anarquia. Anatomicamente, podemosconsiderarque as facetas inferiores da vértebra superior recobrem as fa cetas superioresda vértebra inferior. Para simplificar, ao considerarapenas a articulaç�o, diremos facetas su periores móveis, facetas inferiores fixas. Em um primeirotempo,nos movimentos de báscu la da vértebra superior, as facetas articulares "boce jam"". Separam-se em baixo (anteflexão), em cima (póstero-flexão)e lateralmente (rotação)(Fig.8A). Se o movimento prossegue,elas entram emcontato em ci ma (anteflexão),em baixo (póstero-flexão)ou lateral mente, depois deslizam uma sobre a outra: para cima emdesabitação,para baixo em imbricação,lateralmente em rotação (Fig.8B). Desabitação e imbricação são ter mos da fisiologia osteopática,que passarenios a utili zar. Assim, essas facetas são guiasque conduzem o mo vimento no sentido fisiológico, conforme suaorienta ção. A tensão ligamentar detém e limita o movimento de forma progressiva. Como vimos, as vértebras podem estar em duas si tuações diferentes. 19) No equilíbrio estático, a vértebra repousa no núcleo. Pode desequilibrar-se em todos os sentidos, mas estes desequilíbrios serão corrigidospela tensão tôni ca. As facetas articulares não têm aqui nenhuma utili dade. A fisiologia osteopáticachama essa situação de easy-flexion (movimento fácil). Nessa situação, o núcleo éo centrode todos os mo vimentos, tanto no plano sagital (flexão-extensão), quanto no plano frontal (látero-flex�o) e no plano ho rizontal (rotação).As apófises articulares não desem penham nenhum papel.No entanto nãoé uma posição fixa antes de encontrar as superficies articulares: as fa cetas podem oscilar uma sobre a outra numa certa am plitude. A easy-flexion é uma gama demovimentos na qual as apófises articulares estãoperfeitamente livres, portanto inúteis. Todos os movimentos de equilibrio tô nico da coluna entram na situação easyflexion. 2°)Nosmovimentos maiores os da dinâmica as facetas entram em contato em cima, em baixo ou la teralmente,depois deslizam umas sobre as outras para orientar o movimento. Na anteflexão (extensão cervi cal, flex�o dorsal, extens�o lombar), as facetas supe riores deslizam para cima. É isso que a fisiologia chama Fig. 8 easy flexion desabitada mbrincada 21 Material com direitos autorats Fig. 9 de desabitação.Na póstero-flexão(flexãocervical, ex tensão dorsal,flexão lombar) as facetas superiores des lizam para baixo: é a imbricação (Fig.9). Quando des lizam lateralmente,é a rotação. O movimento vertebral Éfácil compreender a formados movimentos ver tebrais. A. Quandoo movimento da vértebra participa do fechamento de uma curva, é uma flexão.Quando participa da abertura, é uma extensão.-Na anteflexão, todas as facetas deslizam para cima em desabitação. Tanto a extensão cervical quan to a flexãodorsal ea extensão lombar são desabitações vertebrais (Fig. 9). Na póstero-flexão, todasas facetas deslizam para baixo,em imbricação. A flexão cervical, a extensãodor sal ea flexão lombar são imbricações vertebrais (Fig.9). B. Quandouma vértebra se inclina para um la do, é uma látero-flexão. Aqui o movimento das face tas é simétrico. Do lado da látero-flexão, a faceta su perior vai ipara baixo, em imbricação; do lado oposto, ela vai para cima, em desabitação (Fig. 9). Na situaçãode easy-flexion, esse deslocamento das facetas não tem nenhum efeito secundário fisiológico. Acontece no vazio, as facetas não desempenhamn ne nhum papel. Jávimos queo controledas látero-flexões pela musculatura tônica fazia com que uma látero flexão de equilíbrio fosse sempre acompanhada de uma rotação do lado oposto. Nos grandes movimentos dinâmicos, a situaçãoé outra. Não é a mesma nos segmentos lombar e dorsal. No âmbito lombar, aorientação sagital das facetas fazo movimentoprincipal dessa região ser a látero flexão. Veremos que, aí, a rotação épraticamente nula. 22 Com exceção de L5, cujas facetasinferiores são do ti po sacral (orientadasfrontalmente),uma vértebra lom bar tem apenas meio grau de rotação possível. Fisiolo gicamente, podemosconsiderarqueuma vértebralom barsótem movimentos phieacão das facetas logo e de látero-flexão. No âmbito dorsal,a limitada peloencontro dos elementos ósseos:asespinho sas, mas,sobretudo, as pontas das apófises articulares superiores com as basesdasapófisestransversas inferio res. Para evitar esses encontros epermitiruma imbrica ção suficiente do lado da látero-flexão, avértebra deve fazer uma pequena rotação dolado dessa látero-flex�o, rotação que permiteum leve cruzamento das espinhosas e, sobretudo, a passagem da apófise articular entre a transversa e a espinhosa de baixo. Este movimentode látero-flexão-rotaç�ão do mesmo lado foi descrito pelos anatomistasbem antes da descrição de Fryette. Podemos encontrá-lo na primeira edição de Rouvière. C.-As rotações na coluna do tronco realizam-se por deslizamento lateral das facetas. Éum segundo parâmetro de deslizamento, que completa o parâmetro vertical. Por isso, apesar de conjuntas,as látero-flexões e as rotações têm amplitudes independentes. o movimentoderotação nãoélimitado pelo encontro de elementos ósseos, mas pela torção do anelfibroso dos discos intervertebrais. Suas fibras cruzadas nos dois sen tidos se deitam nas rotações dos corpos vertebrais uns sobre os outros. Esta fisiologia do disco impossibilita a rotação lombar. No âmbito dorsal,as articulações interapofisárias se inscrevem emuma concavidade anterior (Fig. 10). Por isso, o centro da rotação est� na frente, aproximada mente nocentro docorpo vertebral e do núcleo.Os cor pos vertebrais giram assim uns sobre os outros, sendo isso possibilitado pelos anéis fibrosos.Toda rotação do tronco localiza-se praticamente entre D6/D7 eDll/DI2 (lembremos que DI2 éde tipo lombar inferiormente e praticamente não tem rotaç�o sobre LI). Material com direitos autoras Fig. 10 Fig. 11 Somentea caixa toráxicae as costelas esternais li mitam consideravelmente a rotação entre Dl e D6. No âmbito lombar, a disposição geral das facetas é inversa. As articulações interapofisárias se inscrevem em uma concavidade posterior (Fig. 11). Assim o cen tro derotação está atrás, na região da espinhosa. O des lizamento lateral das facetas leva o corpo vertebral pa raum deslizamento lateral que é impedido pelo anel fi broso e pelosistema ligamentar do pilar anterior. A ro tação lombar éuma rotação segmentar globalentre Dll eL5. Como L5, sobre o sacro, tem apenas 4 ou $°de rotação,arotação lombarem gerallevaa uma rotação horizontal pélvica. Voltaremos a isso com a fisiologia estática. Esta ausência de rotação lombar explica por que os esportes que demandam violentas rotações do tronco (tênis, golfe)são tão traumáicos para o sistema ligamentar lombar (artrose). A dinâmicavertebral O estudo fisiológico do movimento das vértebras que acabamosde realizar é, forçosamente, muitoana lítico. Ele pode levar àconfusão na compreensão dos movimentos do tronco. Examinamosapenas o movi mento de uma vértebra em relaçãoàde baixo: flexão, extensão, látero-flexão, rotação. Visto desta forma,o movimentovertebral é ode um robô mecânico. Deve mos agora reinserir essa fisiologia em seu contexto. To dos os nossos gestos são constituídospor movimentos harmônicos, cujas formas e amplitudes são variáveis. Nosmovimentos do tronco,as vértebras n�o se mo vem todas aomesmo tempo.O novimento vertebral é, como já dissemos, a soma dos micromovimentos de ca da vértebra.Estes se desenvolvem sucessivamente, ca da microamplitude somando-se àmicroamplitude pre cedente. 1. Na anteflexão,todas as vértebras vãopara de sabitação umas após as outras, descendo, cada vérte bra levando a de baixo em desabitação. Conformeas necessidadesdo gesto, o movimento cessaem um pon to qualquer ao descer. 2.Na póstero-flexão,que é mecanicamente o mo vimento inverso,o retorno da anteflexão,todas as vér tebras v�o para imbricação, umasapósas outras, su bindo.O movimento começa em L5 ecada vértebra pro voca a imbricação da vértebrade cima. De acordo com as necessidadesdo gesto, o movimento cessa em uma altura qualquer, subindo. 3. Osmovimentos de látero-flexão são acompanha dos por uma rotação,osde rotação são acompanhados por uma látero-flexão. Osdois parâmetros desse movi mento simultâneo nunca são iguais: a látero-flexão co meçapor baixo e sobe, a rotação começa por cima e desce; isso permite a harmonia dos movimentos. Contrariamente ao problema articular que acaba mos de examinar, no plano muscular estático, os seg mentos lombar e dorsal não são mais comparáveis. A musculatura tônica dorsal éessencialmente composta pelosmúsculos transversosespinhais.E uma muscula turadiferenciadanoâmbito de cada vértebra, cujas os cilações são independentes entre si. A musculatura tô nica lombar é global: é a do segmento fê�mur-tronco. Vamos rever essa fisiologia com a função estática. 23 Material com diraltos autorais Fisiologia da Estáica e suas Perturbações A fisiologia estática não parece ter interessado os autores.Os únicos escritos a respeito são encontrados nos tratados terapêuticos e são,freqüentemente, muito sucintos. Nessa área,o desconhecimento dadualidade muscular adquire a maior importância.Não se pode en tendera estática e, sobretudo,as perturbaçõesestáicas, que constituem nosso trabalho cotidiano,a não ser que setenha uma visão clara da tonicidade.Todos os méto dos globais modernos que se pretendem posturais se apóiam nessa fisiologia. Seus adeptos,em geral em boa fé, se inclinam a adaptar a fisiologia à sua técnica, enão sua técnica à fisiologia. E a razão de ser desse capítulo. Como todos os sólidos, o corpo humano estásub metido às leis da gravidade.O teorema aprendido na escola assume aqui toda sua importância:um corpo es táemequilíbrio quandoa vertical traçada a partir seu centro de gravidade cai na base desustentação. Aqui encontra-se toda fisiologia estática: sempre que aa estu darmos e às suas perturbações,devemos considerar a base de sustentação e o centro de gravidade.Se a verti cal cair bem no centro dabase desustentação,o corpo estáem equilíbrio estável. Se cair deum lado ou outro, éum equilíbrio instável, que poderá evoluir em dois sen tidos; agravando-se, se obom equilíbrio for impossí vel, estabilizando-se no caso contrário. Em um sólido constituído de um só bloco, o cen tro de gravidade tem uma posição fixa. Em um sólido articulado,o centro de gravidade geral é a resultante de todas as posições no espaço dos centros de gravida de específicos de cada peça que ocompõe. Eo caso do corpo humano,cujo centro de gravidade se deslocaem função das diferentes posições segmentares. Em nosso estudo, consideraremos oequilíbrio do corpo emposi ção vertical. Essa primeira noção elementar nos levaà primeira lei da estática, "alei das compensações'". Para que nos so corpofique em condiçõesde equilibrio, de equilibrio deverá ser compensado por um deseauilihrio inverso,de mesmo valor e no mesmo plano. Toda a compreensão da patologia estática está nesta lei simples. Em posição ortostática, não há desequilíbrio segmen tar sem compensação. Esta segunda noção nos leva a uma terceira: aspo sições humanasnãosão fixas.São equilíbrios contro lados feitos de desequilibrios permanentes que ou se cor rigem ou secompensam.Toda funçãotônica está nes sanoção. Ela corrige os desequilíbrios quando possí vel, controla-ose limita-os quando necessário. Não há uma linha de gravidade imutável.Em pé, o corpo hu mano oscila permanentemente sobre suabase. Eviden temente, as oscilações variam de acordo com a forma desta base e sua orientação. Estudar a função estática nãoé estudaruma posi ção estrita, mas levar emconsideração os desequilibrios possiveis, suas razões,as forçasque os controlam. As sim sendo, este estudo vai incidir sobre duas grandes 24 funções: o equilíbrio de cada segmento sobre o outro, ascondições de adaptação desse equilíbrio segmentar àsmodificações contínuas da base de sustentaçãoeàs posições da cabeça. Centros de gravidade do articulado. O centro de gravidade peral # Como acabamosde dizer, noSso é um sóli éa resultan te de todos os centrosdegravidade segmentares em re lação aopeso. Em nossa estática hátantos centros de gravidade quantas forem asposições. Neste estudo vamos considerarapenas ocentro de gravidade da posição em pé,subentendendo-se queele será diferente daquele quecorresponde à posição incli nada para frenteou sentada. Isso nos levaainda auma importante reflexãode ordem práica. Todos os exer cícios de reequilbriopostural, base de todos os méto dos globais, utilizamn amorfologia para avaliar as posi ções segmnentares. Esta nãopode ser a mesma para to dos os individuos. Por exemplo, a raçanegra tem curvasvertebrais, es pecialmente as lombares, mais pronunciadas do que as da raça branca. Na raça amarela em geral ocorre o in verso.Elas nãopodem ter a mesma aparência estática. Esta,poroutro lado,nãopode ser a mesmaem posição sentada e empé,em posição deitada esentada etc. An tes de falar de deformação estática é preciso refletir. Na posição vertical, ocentro de gravidade docor po no espaço está no âmbito do corpo da 3# vértebra lombar. É oque se consideraem balística (Fig. 12). No entanto, vamosver que a função estática divide nosso corpo em três segmentos de fisiologias diferentes, em bora complementares: os membros inferiores estabele cem a basede sustentaçãopela posição dos pés no chão, o tronco posicionao centro de gravidade acima desta base,por oscilações, ea posição da cabeça harmoniza o conjunto estático. Neste equilíbrio estático, os membrosinferiores são uma base fixa e estável, acima da qual o tronco e os segmentos superiores estãoem equilíbrio. Em nosso es tudo, utilizaremos o centro de gravidade do tronco e os segmentos superioresque se situam ligeiramenteà frente do corpo da 4:vértebradorsal(Fig. 12). Foicha mado de "centro do equilíbrio'" por Marey. 0S BLOCOS ESTÁTICOS Para compreender a função estática e, principal mente, sua fisiologia, ocorpo deve ser divididoemtrês blocos segmentares, cada um com uma função particu lar nesta estática. Os membrosinferiores são a base só lida: a plataforma.O tronco,oelemento móvel que des loca o centro de gravidade. A cabeça eo pescoço con trolam a coordenação do conjunto. Material com diraitos autarais A base estável Os membrosinferiores estão apoiados no chão. É a posição deles que condiciona a forma, a dimensão, aorientação da base de sustentação.Esta pode ser um trapézio regular mais ou menos largo em uma posição imóvel,um quadriláteroirregular no passo,um peque no triângulo na posição unipodal (Fig. 13). Pode ad quirir mil formas variadas, maiores ou menores, que tornam mais ou menos fácil controlar o equilibrio. O caso extremo pode ser o equilibrio unipodal, em que a função estática de reaçõeslentas pode tornar-se insu ficiente. Esta entãorecorrerá à função dinâmica cons ciente e rápida. E praticamente impossivel ficar apoia do sobre um só pé sem prestar atenção. As variações dessa base de sustentaçãoe, sobretudo, sua estabilida de são elementos capitais em nossa estática. O pééseu órgão determinante.Sem bons apoios dos pés nochão, não há boaestática. Estes bons apoios dependem do equilibrio do pé, mas podem ser perturbados por dese quilíbrios suprajacentes.Os apoios do pé devem ser a primeira preocupação doterapeutanos tratamentos de reeducação estática. O equilíbrio do joelho está intimamente ligado ao do pé, em um sistema ascendente; ao do quadril,em um sistema descendente. O bloco oscilante O centrode gravidadedo equilíbrio (D4) situa-se no âmbito do tronco. Sãoas oscilações do tronco que o mantêm acima dabasede sustentação.Controlado pela musculatura tônica, ele se deslocainconscientementeem todos os planos (Fig. 14): sagital, frontal e horizontal. ticipam desenloS empilhadosTodos os uns sobreos outros par oscilações em um equilíbrio ascendente. Fig. 13 Fig. 12 Fig. 14 25 Material com direitos autorals Esses dois primeiros conjuntos segmentares reali zam aquilo que a fisiologia chama de equilíbrio estáti co. Já dissemos, é um equilíbrio controlado. Cada seg mento se equilibra sobre o segmento inferior, em um processo ascendente. O pé se equilibra e se adapta ao chão, a perna sobre opé, a coxa sobrea perna, a cintu ra pélvica sobre o ou os membros inferiores, a coluna lombar sobre a bacia,a coluna dorsal sobre a lombar: o objetivo final deste equilibrio é a posição correta do centrode gravidade,acima da base de sustentação.No indivíduo normal, objeto deste nosso estudo,o centro de gravidade está à frente de D4. Nos casos de defor maçãopermanente, é fácil entenderque sua posição po de modificar-seligeiramente em um sentido ou outro. O equiltbrio estático éumafunção ascendente. Ca da articulação de carga tem, assim, uma funç�o tôni ca. O sistema ativo dessafunção éo reflexo miotático tônico. Examinaremos essa fisiologia segmento por seg mento. Todosos pontos musculares fixos estão em bai xo, todos os pontos móveis estãoem cima. É fácil com preenderarazão desse imperativomecânico. O segmen to superior é levado, por exemplo, a um desequilibrio anterior. A tonicidade posterior, aumentando sua ten são (reflexo miotático), o traz de volta à sua posição de equilibrio fisiológico ou omantémem seu desequilí brio, conforme as necessidades estáticas. Esse equilíbrio tônico se exerce assim, nos três planos: sagital, para os desequilibrios ântero-posteriores; frontal, para os de sequilbrios laterais; horizontal, para as rotações. 0 bloco de adaptação Acabamosde dizer que o equilíbrio humano era um equilíbrio controlado. Isso pressupõe um sistema de controle,que a fisiologia chamade adaptação está tica, A posicãoda cabeça torna a harmonizar ocon junto estático. A cabeça tem dois imperativos indispensáveis ao bom funcionamento dos órg�os que contém: a vertica lidade dela própria eahorizontalidade doolhar.A co luna cervical e todos os segmentos subjacentes devem adaptar-se,mediante um equilíbrio descendente, a es ses dois imperativos.Ela modifica ecoordena o equilí brio ascendente. A fonação e a adequada abertura das vias respira tórias superiores, a flutuaç�o do líquido céfalo raquidiano, a circulação craniana,o equilíbrio ocular, o bom equilibrio das sistoles e diástoles dos hemisfé rios cerebrais, a percepção auditiva, os movimentos mandibulares etc., todas essas funções vitais exigem a verticalidade da cabeça. Por outro lado,os trabalhos dos quinze últimos anos mostraram que praticamente todos os movimentos conscientes tinham como ponto de partida a visão foveal. A orientação dessa visão é feita através de movimentos da cabeça, que também re querem a horizontalidadedo olhar. Os dois imperati vos da posição da cabeça são tão... imperiosos,que dis põem de três sistemas neurológicos particulares de ex trema importância em nossa estática. Sem nos lançar mosem grande dissertação científica, , que nem temos certeza de poder concluir, devemos lembrar as linhas 26 gerais para esclarecer os fatos. Reflexos cervicais devi dos aos apoios dos pés no châo equilibramacabeça nos deslocamentos docorpo, osistema vestíbulo-labiríntico protege sua verticalidade, a porção reflexa da óculo motricidade conserva a horizontalidade do olhar em seus movimentos. I– Reflexos de Rademaker. Os chamados refle xos cervicais de Rademaker decorrem dos apoios dos pés no chão, sobretudo da modificação desses apoios durante as diferentes fases da deambulação. Eles são de dois tipos: reflexos exteroceptivosque partem da sensibili dade cutânea das zonas de apoio particularmente sen siveis, nos quatro pontos de apoio fisiológicos dos pés: as duas tuberosidades posteriores interna e externa do calcâneo, as cabeças do primeiro e quinto metatar sianos; reflexos proprioceptivosdevidos aos músculos flexores plantares e aos pequenos músculos lumbricais. Essa sensibilidade dupla éo ponto de partidados reflexos tônicos sobre a musculatura cervical, equemo dificam a posiçãoda cabeçaem função do deslocamento e alternância dos pés. II– Sistema vestíbulo-labiríntico. A posição ver tical da cabeça estásob controledo sistema vestíbulo labiríntico. Ele é constituído de um receptor sensitivo -o labirinto membranoso-edeum centro nervoso os núcleos vestibulares e tem praticamente toda a musculatura tônica postural sob seu controle. 19)O labirinto membranosoestá alojado em uma cavidadeósseadoouvido interno: olabirinto ósseo,cuja formaassume. Ele flutua em um líquido de proteção: a perilinfa. É constituido de duas partes, cuja fisiolo gia é um pouco diferente: os canais semicirculares e o conjunto membranosoutrículo-sacular (Fig. 15). Fig. 15 canais semicirculares (nos 3 planos) células ciliares endolinfa. utrículo sáculo nervo vestibular gânglio vestibular Material com direttos autorais Os três canais semicirculares são orirntados nos três planos doespaço: um sagital, um frontal eum horizon tal. Eles são preenchidos, como todo o conjunto labi ríntico, por um liquido neutro, a endolinfa,e apresen tam um alargamento em uma extremidade: a ampola, que contém as células sensitivas. Esses receptores em iorma de pêlo,as células ciliadas, flutuam na endolin ça provoca uma flutuaçãofa. Cada movimento da cabeça dessaendolinfa,as células ciliadas são levadascomo al gas no fundo do mar. Os canais semicirculares infor mam o centro nervoso vestibular sobre os movimentos da cabeça. Por intermédio de suas duas extremidades, os ca nais semicirculares estão em comunicação com um sa co membranoso: o utrículo, que, por sua vez, se comu nica com um segundo saco: o sáculo. Assim como os canais semicirculares, estes dois sacos membranosos en cerram dobras epiteliais providas de células sensitivas ciliadas que flutuam na endolinfa.Aqui, as flutuações não são importantes. Pouco diferentes das preceden tes, estas células ciliadas apresentam em toda sua altu ra formaçòes calcárias: os otolitos, que fazem o con junto utrículo-sacular chamar-se sistema otolitico. Es sas formações calcáreas respondem aos requisitos da gravidade.As células ciliadas otolíticas informam o cen tro vestibular sobre aposição dacabeça em relação à gravidade. As sensaçõescolhidas pelo labirinto membranoso s�o transmitidas ao centro vestibular pelo nervo ves tibular, originário do gânglio de Scarpa. Ele forma, com o nervo coclear, o oitavo par craniano: o nervo auditivo. Independentemente dos núcleos vestibulares, ele projeta diretamente sobre o centro vestibular con tra-lateral, sobre o cerebelo e sobre a formação reti cular. 20)O centronervoso vestibular é formado por qua tro núcleos (Fig. 16): o maior, núcleo de Dieters ou nú cleo vestibular lateral; núcleo triangular de Schawble ou núcleo vestibular médio; núcleo de Bechterew ou nú cleo vestibular superior; núcleo da raiz descendente ou núcleo vestibular
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