5 TUMORES OSSEOS

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Transcrição ortopedia 25/11
Tumores ósseos
“É um conteúdo que vai cair muito pouco na prova, e de uma forma bem direta e fácil. O que eu quero que absorvam nessa aula é a parte de imagens, e não tenho como cobrar isso bem na prova, por isso aprendam para a vida e profissão de vocês. Então peço que prestem muita atenção nas imagens“
Nos tumores ósseos é sempre muito importante sabermos correlacionar a clínica do paciente, com seu exame físico e exames complementares. 
A partir disso precisamos pensar em estadiamento, padrões de comportamento que esse tipo de lesão pode apresentar e logo após isso determinamos se trata de um caso que necessite passar por uma biópsia ou não. 
Tumores ósseos podem demorar muito tempo para ser diagnosticado e por isso podem evoluir mal. 
Para realizar o estadiamento, temos quadros: podemos fazer o estadiamento por imagem (raio x, tomografia), o diagnóstico anatomo-patológico (Biópsia) e o tratamento.
“Devemos ficar atentos para não expor o paciente a condutas e procedimentos desnecessários. Como realizar tratamento ou biópsia em um pé que deverá ser amputado, pois já não tem muito o que fazer”.
Clínica
Independente de ser tumor maligno ou benigno, eles não tem relação com traumas. A não ser que ele tenha caído, ou batido e por conta disso você radiografa, e descobre um tumor. 
A dor é a queixa mais comum e pode estar associada ao aumento da área, eritema, hiperemia.
No inicio a dor está relacionada a exercícios físicos, esportes. Mas com o tempo ela vai evoluindo e acontece mesmo em repouso. 
· Muito importante a história familiar, idade. No exame físico, devemos observar o tamanho, a forma, a localização, se tem alteração de temperatura, hiperemia, se é uma área de muita ou pouca vascularização, etc.
Exames laboratoriais que podemos pedir: Hemograma completo, VHS, PCR, eletroforese, PSA (em casos de suspeita de câncer de próstata), fosfatase alcalina (porque tumores que destroem o osso eliminam muitos sedimentos no sangue e levam a uma fosfatase alcalina), uréia, creatinina, etc. Mas o anatomo patológico é o que conseguimos diagnosticar com certeza de que tipo de tumor se trata e nos ajuda se fazemos quimio ou radioterapia.
SEMPRE FAZER RAIO-X! Mas podemos também pedir um ultrassom, tomografia, cintilografia (avaliar presença de metástases), PET-scan (muito caro), ressonância (para fazer ESTADIAMENTO LOCAL, ver tamanho, relação anatômica com partes moles, extensão intramedular e doenças extra-ósseas, relação com estruturas neurovasculares.
· Radiografias-zonas de transição (IMPORTANTE)
Tem características que por si só podem sugerir se são tumores benignos ou malignos. 
Benignas: demarcação distinta, área bem delimitada, podendo haver área de esclerose ao redor. 
Malignas: tendência a limites mal definidos
Quando pensamos na cortical do osso, nas bordas do osso, há varias possibilidades de imagens, que sugerem ser tumor benigno ou maligno. 
O que chamamos de reação de Triangulo de Codman, casca de cebolas, raios de sol, são compatíveis com tumores mais agressivos. 
Lesões expansivas, lesões de canal aumentado, que são de tumores benignos porém com comportamento agressivos, ou seja, se expandem, mas não a ponto de romper a cortical. O tumor vai “invadindo para dentro”.
Diagnósticos diferencias: fratura por stress, osteomielite, artrite séptica, osteonecrose, outros tipos de tumores, vascularizados ou não, etc. Se não conseguir de forma nenhuma fazer diagnóstico, encaminha ao ortopedista. 
· Biópsia
Deve ser planejada, de acordo com o tratamento cirúrgico. Somente realiza-se biópsia após examinar a clínica, exames laboratoriais e de imagens. O trajeto da biópsia é considerado contaminado, evitar incisões transversas (para não deixar as células contaminadas contaminarem outros espaços), nunca fazer um futuro acesso cirúrgico (zona de fragilidade). Se precisar perfurar o osso, importante fazer de forma oval ou circular. Nunca garrotear. Importante fazer uma hemostasia rigorosa 
· Escolha do tratamento
Vai depender da possibilidade de salvação do membro.
· Amputação X Preservação?
A sobrevida do paciente vai ser afetada baseada no tratamento? 
A morbidade a curto e longo prazo
Como vai ser a função desse membro, se preservado.
A função do membro, se colocação de prótese
Consequências psicossociais 
· Margens de amputação ou retirada de tecido 
· Tipos:
Intralesional
Marginal
Ampla
Radical
· Técnicas:
CURETAGEM
CURETAGEM EXTENDIDA: raspagem 
RESSECÇÃO E RECONSTRUÇÃO: tira e põe prótese ou enxerto 
AMPUTAÇÃO
Imagens- não vai cair na prova. Deu pra usar na vida.
 (abordagem inicial: sempre correlacionar a imagem com a idade do paciente e a localização da lesão)
Sequência: 
1. Localização: 
esqueleto axial, coluna, apendicular. Sé é epífise, metáfise ou diáfise. Medular, cortical ou justacortical. Apófises (zonas de inserção de tendão) (trocânter maior, TAT), pequenos ossos da mão e pé e região subarticular de ossos chatos (SI, acetábulo, glenóide)
2. Margem:
 quase sempre denota o grau de agressividade de tumor. Margem bem delimitada tende a ser um tumor benigno; margem mal delimitada tende a ser um tumor maligno
Classifica se é uma borda geográfica, tipo roído de traça ou permeativa
Geográfica: 
1a: borda bem definida com margem esclerótica( hipotransparente).
1b: borda bem definida sem margem esclerótica
1c: lesão lítica focal com bordos mal definidos
Tipo roído de traça
Tipo permeativo
3. Reação Periosteal
 Sólida ou unilamelar 
i. Baixa agressividade, crescimento lento
Multilamelar ou casca de cebola
Agressividade intermediária
Triângulo de Codman 
Elevação do periósteo pelo processo expansivo
· Osso normal 
Osteossarcoma, qualquer lesão agressiva
Espiculado - “hair-on-end” e “raios de sol”
Maior agressividade, perpendicular ao córtex	
4. Opacidade e mineralização
Depende do tipo de tecido produzido pelo tumor
Formação de tecido
a. Ósseo
b. Cartilaginoso
c. Fibroso
Processo lítico destrutivo
Padrões trabeculares característicos
Para visualização no RX de lesão lítica, é necessária perda de 50% da densidade óssea 
· Tecido Ósseo
· Mineralização amorfa, “em nuvem”, aspecto opaco
· Tecido Cartilaginoso
· Calcificação pontual/flocular, “pipoca”
· Tecido Fibroso
· Quebra do trabeculado normal, “vidro jateado” 
· Padrões específicos
· Colméia: cisto ósseo aneurismático, fibroma desmoplásico 
5. Tamanho e número-
 
“Coloquei só pra ilustrar, que o que diferencia essas lesões é o tamanho”
· Osteoma osteóide – nidus 1,5cm
· Lesão lítica bem definida do córtex de ossos longos, bordos escleróticos
· 3cm: Fibroma Não-Ossificante 
· Lesão condral de osso longo
· 1-2cm: provavelmente encondroma 
· >4-5cm: maior chance de condrossarcoma de baixo grau
· Tumor ósseo primário – geralmente único
· Múltiplos: Metástase, mieloma
6. Envolvimento cortical
7. Se a lesão é interna (medular)
a. Erosão interna (escavamento)
b. Destruição (maior agressividade)
c. Insuflativa ( menor agressividade, existe tempo para neoformação óssea)
8. Se a lesão é externa ao osso
a. Erosão externa (saucerização-imagem de saleiro)
i. Pode ocorrer formação adjacente de periósteo (Buttress periosteal reaction, ou Contraforte)
7. Componente de partes moles
· Grande expansão e franca destruição cortical
· Lesões malignas (osteossarcoma, Ewing, linfoma)
· RNM para avaliar corretamente 
Prática
Tumores benignos:
Tumor de células gigantes: tumor benigno de comportamento agressivo. Acomete principalmente mulheres jovens (25 anos), mais em ossos longos.
Cisto ósseo simples: normalmente ocorre em região metafisária de ossos lomgos, crianças
Cisto ósseo aneurismático
Osteoma osteóide: comum em adultos jovens, radiografa devido uma fratura, e encontra esse tumor benigno. Orienta fazer um acompanhamento periódico.
Osteoblastoma: acomete muito coluna, área hipotransparente. Paciente adulto jovem, com dor.
Osteocondroma: na cartilagem. Aparece uma “antena” de Shrek. So opera se estiver comprimindoalgo. Dá seguimento e acompanha o caso. 
Condroblastoma: cartilagem que cresce e come. 
Fibroma não ossificante 
Encondroma / Condroma
Tumor marrom
Outros tumores benignos
Tumores malignos
Osteosarcoma: totalmente má delimitado, invasão de partes moles.
Mieloma múltiplo- coisa de hematologista
Sarcoma de Ewing: muito comum em paciente jovem, sexo masculino e raça negra.
Condrosarcoma: cartilagem tumoral, Mal delimitado, cresce cartilagem
OUTROS 
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