Linfonodo

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LINFONODOS
José Mana Porcaro Saltes
Jogo Marcos Amantes Sobres
Alexandre de Andrade cousa
INTRODUÇÃO
ANATOMIA-FISIOLOGIA seio periférico emite prolongamentos para o
interior dos lin6onodos que terminam no seu
halo. de onde saen] os vasos linha;idos e6efen-
tes a outros linüonodos ou a ductQ$ linfáticos
que tgmlhaín
Õã!$.11çbcto taiácicaàesquei3=lai!'a-gi:ande
ducto toráçlçQà. dl11g!!a, que nem !çl11121:ç é
beÚ indMdualizado. EsEçgDQLwa vez,;de-
ságygnuias-veias-subçlálCjas. Completa-se
assim o ciclo da circulação linfática, desde a
absorção da linfa no interstício. sua passa'
gem pelos linfonodos, daí para os ductos
linfáticos progressivamente mais calibrosos
e, finalmente, a circulação venosa sistêmí-
ca. Como se vê, a circulação linfática se faz
de modo centrípeto, da periferia para o co
ração
Os linfonodos, órgãos secundários do siste-
ma linfático, aparecem no terceiro mês de
vida fetal como espessamentos fecais do
mesênquima ao longo dos condutas linfáti-
cos. Esses condutos enviam ramificações
para o interior daqueles espessamentos, te
cido linfóide primitivo, formando os seios
periféricos. Os demais componentes dos
linfonodos (linfócitosl derivam da célu-
la-tronco pluripotencial da medula óssea,
ou direta ou indiretamente do mesênquima
(células do retículo e fibroblastos), através
das células reticuloendoteliais que reves-
tem os seios linfáticos primitivos.
A linda é formada pelo plasma sanguíneo,
substâncias absorvidas pelos intestinos e
produtos finais do metabolismo celular,
além de leucócitos, em especial os linfóci-
tos. A sua formação é influenciada pelas
pressões hidrostática e osmótica intravas-
culares. As condições que determinam o au
mento da pressão hidrostática (por exemplo,
aumento da pressão venosa) ou diminuem a
pressão osmótíca intravascular sanguínea
apor exemplo, hipoproteinemial tendem a
aumentar o líquido intersticial e, conse
qtientemente, o fluxo linfático. Conclui-se
então que a composição da linfa varia nas
diferentes partes do organismo, em dife-
rentes horas do dia. Após as refeições, em
especial as gordurosas, a linfa intestinal se-
rá leitosa, por causa da absorção de gordu-
ras, enquanto a linfa formada nas extremi-
dades será sempre translúcida.
A circulação linfática então realiza a ab-
sorção de líquidos intersticiais, bem como
de substâncias nutritivas derivadas da di-
gestão de alimentos e dos produtos anais
do metabolismo celular.
QUÊ!!!çlg.JlgWaj$..QLjlDBinodgg.ar-
mam estruturas ovóides, de difícil palpação
e, quando palpados, são móveis, elásticos,
têiüa Éiiperãcie lisa:ê6Êêiiãaior diâmeth
varia de alguns milímego11 ] ou 1 ,5 cM. Ao
corte, sua superfície é branco-aciii2êhtada.
Eles são circunscritos por uma cápsula de
tecido conjuntivo com algumas Hibrilas elás-
ticas, que é perftJrada em vários pontos pe
los vasos linfáticos aderentes que desaguam
no seio periférico de localização subcapsu
lar. Esses vasos aderentes têm duas origens.
A primeira, em um sistema de capilares lin
fáticos em fiando cego nos espaços intersti-
ciais, que captam o líquido intersticial não
absorvido pelos capilares do sistema veno-
so. A segunda, no sistema eferente de ou-
tros linfonodos, formando uma extensa
rede que se intercomunica amplamente. O
O tecido linfóide, além de ser o ele-
mento principal dos linfonodos, é também
o componente principal de baço, amígda-
las, temo e placas de Peyer nos intestinos.
Além disso, acúmulos de tecido linfóide
são enconu-idos de forma disseminada na
medula óssea. pulmões e nas submucosas
da faringe, do estômago e do apêndice ce-
cal
Os lin6onodos, bem como o restante
do sistema reticuloendotelial, não se res-
tringem às Rtnções acima assinaladas. Uma
de suas funções primordiais é a defesa do
organismo contra agressões onginarias no
meio ambiente, processos infecciosos, su-
bstâncias tóxicas de origem vegetal e ani-
mal e também de tumores malignos decor-
rentes de aberrações do crescimento e da
reprodução celular. Os linfonodos têm a ca-
pacidade de reter, algumas vezes destruir,
ou pelo menos retardar. a difusão pelo orga-
nismo humano de bactérias, vírus e metás-
tases de câncer. Nesse processo, tomam
parte também as células reticulares e as re-
ticuloendoteliais, além de linfócitos especi-
alizados. Eles são ativos na produção de an
ticorpos, através dos plasmócitos e linfóci-
tos, constituindo a principal fonte dos linfó-
citos periféricos e também dos linfócitos 'l=
essenciais no combate às neoplasias.
A distribuição dos linüonodos tem uma
relação dieta com a região de maior contato
da pessoa com o meio extemo avias aerodi-
gestivas superiores), e a quantidade de teci-
do linfóide mantém uma relação definida
com a idade. Assim, os linfonodos que se
distribuem .:abundantemente em quase
todo o organismo, o fazem de forma espe'-
cial no pescoço, onde se encontram 1/3 de
les. O seu desenvolvimento máximo ocorre
no período da vida naquâl as infecções agu-
das dos aparelhos digestivo e respiratório
são cais comuns, fato que os caracteriza
como parte importante do mecanismo de
defesa natural do organismo. Logo, o teci-
do linfóide aumenta rapidamente durante a
infância, em especial em sua primeira Êsse.
atingindo o seu pico de crescimento na pu
berdade, e diminui progressivamente, a
partir dessa idade.
.Os.!bh21lçlçlgg.!:êBaWente $ãg.!gdg:de
Lmaa pqççljgglg.12111111J]!ya!].pbora se envol-
ualli.de.ma11€!11gâe.clJDdá!:lulas.Woçgsos
infêc(fusos.nleopláslca.s,.enespeciaLnbs
dq origem epitelial, geralmente: çglEDo-
Dn©. 4 elçççêglg$$a-negra-e-izpEesentada
pelgglypg dgtumores leia)itivosdaíecido
182
CàpJ'fu/o 7 J ] LiNroNODos 183
lj111óldf,.gs..linfomas:e..adaença.de.llodg:
Dessa maneira existem então três He-
ganismos de aumento dos linâolmdós. O
.l!!!Dlg112JDeç!!!1lgmaeo.majsÊe(tüenteb-
su!ta-dg.121111jBlaçjQ.Xle suas estwlurÍlg.íó-
tlÍ[ls ççg!,.plj11]41Íumcntei]cls R)]íai]os.@r-
r!!i!!B!!yoE.g.das.opas intprfoli012FêS. Tipi-
camente a proliferação é de linfócitos, a
qual pode se asse(iar a de histiócitos. Esse
processo resulta de um estímulo antigêni-
co, ggBllDÊ111g.gl4g!!!adie.de-pocessa-h-
heccioso localizado ei mima:das-amas-dre-
nadapel (2Bru p(!de.ii nÊD Dcld9s gQQmetidos,
podendo menos frequentemente ter ori-
gem sistêmica. Nesses casos é denominadca
de !!j18111j!!ia reacionat, que poderá ter ca-
racterísticas específicas, dependendo do
agente etiológico primário.
Unl segundo mecanismo de aumento
lin6onodal dec6iiítiã invasão do linfonodo
poJ:çélylg$ glg;!:ín$çã$. Ngli!!!êçções.ídn-
üonodo $g111Lsede de alterações inflamató
rias semelhantes àtÍüêlã$:gõ$j$ítiãpulmá-
[!gi associadas à resposta proli6erativa anti-
gênica usual. Nesse casa, há lllvdsãQ do lin-
b11çdo por macrófagos, podendo haver :a
hotQaçêQ de ãbÉcêõõgejãiéas de necroge.
Nos casos de Bggplasias, ênlj2121Q$.de .célu-
las DlaliWnas podem invadir í)s linlb11QdQ$ e
prolnol©!Deq gymêilfõ"ãh víüçlde..düü-
PJP(!yção celular. É o que ocorre nas metás-
[ases de carcinomas.
Um lgrçelro.mecani$mç) serjg&lj€s€n-
"'!b+W!!!!!.JEEP«ZJlgl2pbshp'i-::á.id.
tecido linfóide coma.lias lii)R)mag.
diagnóstico clínico, bem como para o diag-
nóstico histológico ou microbiológico. Di-
daticamente dIVIdem-se as causas de linEa-
dÊDomegajhs emdojs gra1ldÊSMrupos;la)
doengsin6ecciosas einflamatóEias.e b.ll!o-
ç.nçBS.neQplástcM.
coração através da circulação linfática
e venosa, alcançariam os órgãos-alvo
através da circulação sangüínea arte-
rial. Um órgão-alvo seria aquele onde a
metástase de um determinado tipo de
câncer tem melhores condições de se
desenvolver.
Em se tratando de neoplasias
malignas, deve-se identificar inicial-
mente se ela é primária ou secundá-
ria. As primárias, doença de Hodgkin
ou=lin6omas, podem iniciar-se em
uma cadeia ou grupo de cadeias de
linfonodos de uma mesma região, ou
de várias regiões do corpo humano.
As neoplasias malignas secundárias
ou metástases que, em geral, evolu-
em por ondas atingem inicialmente a
cadeia de linfonodos, que drena pre-
ferencialmente o órgão sede do:tu-
mor'primário, onde ficará restrita
por algum tempo.A seguir atingem a
cadeia seguinte, e assim sucessiva-
mente até alcançarem, por via san-
güínea, teoricamente, qualquer ór-
gão. Deve-se ressaltam- que a dissemi-
nação sanguínea não é obrigatoria-
mente posterior à linfática, podendo
ocorrer antes ou simultaneamente à
disseminação pelos linfonodos.
Na abordagem clínica das lin6oa-
denomegalias deve-se ainda conside-
rar a caixa etária do paciente. $as paci-
enteggbgixa.de 4(canos,aJinfbadéüo-
megaliq aguda e subagudada.Sela.Uai-
Qria, se trata deuHB hipeq)lasiaíeaci-
(UêlJransitória, secundária a uma; in-
fecção virótica ou bacteriana, às vezes
de curso subclínico. Nas linâoadeno-
npgalias ci6nicas oupersistentes,-an-
da prevalece--apossibilidade.Mec-
çêe$.inflamatótiaslnespecíficas,. po-
rém deve-se considerar também a pos-
sibilidade de infecções específicas, tais
como tuberculose, sífilis, toxoplasmo-
se, rubéola, mononucleose, citomega-
lovirose, síndrome da imunodeficiên-
cia adquirida e dos linfomas. Deve-se
destacar também que, enictünçasaé
çqHy111 ap!-ese!!ça de.hbDl2dQIBal-
12álcÊjã:Em gçi:g!. iêp resultantes de in-
.kççêç! plegressag, especiãliiiêiiiê'da-
queles com história de episódios fre-
qüentes de infecção das vias aerodi-
gestivas superiores. Nos pacientes aci-
ma de 40 anos, embora ainda prevale-
çam as causas anteriores, o oUetivo
primário do exame clínico é afastar a
possibilidade de uma neoplasia malig-
na como causa da línfoadenopatia. Se
o lintonodo apresentar as característi-
ca clínicas de metástase, essa suspeita
AI Doenças infecciosas e infjanlatórias: o
número de linâonodos ou de cadeias de
linfonodos atingidos nas várias patolo-
gias infecciosas depende da sede da le-
são primitiva, da natureza do organis-
mo invasor, de sua agressividade, bem
como das condições das defesas imu-
nológicas do paciente.
No caso de uma infecção por um
agente bacteriano ou virótico de baixa
agressividade, por exemplo, nos pés.
após o estabelecimento do processo
infeccioso local, em sua progressão,
ela acometera os linÊonodos da bossa
poplítea e, em seguida, os da região in-
guinal. Poderá ficar bloqueada neste
ponto até ser eliminada pelas defesas
orgânicas ou, eventualmente, atingir
outros linâonodos e difilndir-se pelo
organismo. Por outro lado, nas infec-
ções causadas por germes de alta
agressividade, o quadro clínico poderá
caracterizar-se pela preseng de bacte-
riemias ou viremias, pela elaboração de
exotoxinas potentes, produzindo uma
linfangite generalizada independente
mente da sede do processo infeccioso
primário. Como a circulação da linfa se
faz de modo centrípeto, o fluxo liníãü-
co tem importância especial no meca-
nismo de difusão da afecção pelo orga-
nismo.
BI Doenças neoplásicas: nas patologias
neoplásicas dependem do üpo histoló-
gico e comportamento biológico do
câncer, podendo então ter caráter lo-
cal,regional ou difuso.
Se houver um obstáculo em al-
gum linfonodo ou em vaso linfático.
causado por tumores malignos, o fluxo
da linfa se fará por vias alternativas, vi-
sando sempre atingir o sistema vascu-
lar sanguíneo. Nesta alteração de flu-
xo, pode-se encontrar a razão do apa-
recimento de metástases linfáticas de
neoplasias malignas em lin6onodos
que não fazem parte do sistema de
drenagem preferencial do órgão ou re-
gião anatómica, sede do processo pa-
tológico. O fluxo da linda explicaria
também um dos mecanismos de apa-
recimento de metástases sistêmicas
de tumores cujas metástases são pre-
ferencialmente linfáticas. Os êmbolos
de células malignas, após atingirem o
n PATOLOGIA: GENERALIDADES
As várias afecções que acometem os tinto
nodos manifestam-se, então, pelo aymgDlo
de volume de um lin6onodo ou de uma ca-
deia de lin6onodos, em uma ou em vártasle-
gíõe.s dglorpg. Esse aumento de volume
podgrásaLprogressivo e contítiuQ. o!!bter-
(nlgçlg.12Qr-períodos.de-.Kgressãa. PoçjHrá
ou não estaLgg$QçijidQ..g..$!Dgls flggí$!!ços
que podem involuir ou progredir até g..br-
maçqQ.çlç.;gj2$cessg. A dor. espontânea ou
provocada, dependerá da presença ou au-
sência de processo inflamatório, velocidade
de aumento de volume do lin6onodo, ou de
compressão de nervos. Sinais CQmUDS.são
alteração deforma.consistênciawaao
pelo!!é1le.Jt.!!wr$çÉ. Élg..!!!Qbiliçlgde,
iia-
tâ!!!jças yjZ!!Üas, e coalescência de linfoóo-
dosh Embora muitas vezes essas alterações
soam menos evidentes que outras na com
posição do quadro clínico global, é preciso
estuda-las em separado, visto que podem
ser, e muitas vezes são, um importante si-
nal, às vezes único, para a determinação do
184 Parra / D SE.XalOLOGiA MÉDICA
se torna mais forte. Nesses casos, o
exajne da região anatómica ou do ór-
gão que drena sua linfa de forma prefe-
rencial para aquele linfonodo ou grupo
de linfonodos deve ser rigoroso à pro-
cura de unia neoplasia maligna primá-
ria. No Quadro 1 1 -1 vêem-se as princi-
pais diferenças ente-e os lin6onodos in-
flamatóríos e metastáticos. Este qua
dro serve como orientação geral para
o diagnóstico diferencial, pois nem
sempre é possível se distinguir os iin
honodos inflaj-notórios dos malignos,
apenas com dados clínicos.
cer os üenõmenos clínicos que antecederam
o quadro atual, tais como dor, febre, altera-
ções de pele, presença de outros lin6onodós,
tumores, processos infecciosos localizados,
e outras alterações fisiopatológicasl assim
como exposição a algum agente etiológico
ou uso de medicamentos.
MODO COMO O LINFONODO
FOI NOTADO (LINFONODOS
SUPERFICIAISI
O paciente percebe o tumor ao sentir um
ponto doloroso, ou o delimita ao se tocar
por um motivo qualquer. Outras vezes, ele
vê o nódulo ao se observar no espelho, este
é visualizado por uma pessoa de suas rela-
ções, ou no decorrer de um exame médico
indicado por outro motivo.
A presença de dor local é importante,
em especial se esta foi o motivo do encon-
tro do lin6onodo. A dor. em geral, está mui-
to mais associada a processos inflamatórios
que neoplasias malignas. Entretanto, é pre-
ciso ter-se sempre em mente a possibilida
de de associação entre neoplasia maligna e
infecção local. Se não llá dor. a hipertrofia
do linfbnodo pode ser negligenciada pelo
paciente, até que se torne volumoso ou
cause outro sintoma. Nos casos das neopla-
sias malignas, esse atl-aso do diagnóstico
pode significar a diferença entre o controle
ou não da doença.
EPOCA DO APARECIMENTO DA
LINFADENOMEGALIA
A data em que o tumor foi /Tarado é de grau
de importância, posto que orienta sobre
sua evolução, se rápida ou lenta. Destaca-se
o momento que o paciente /lotot/ o linfono-
do, porque ele não coincide com o ]nomen
to de seu surgimento. Algum tempo de evo-
lução será necessário até que um lin6onodo
acometido por uma afecção qualquer seja
palpável,visível ou doloroso.
Correlacionando-se a data do apareci-
mento do linfonodo com a data do exame
do paciente, pode-se avaliar a sua velocida-
de de crescimento, o que oferece elemen-
tos para a distinção entre processos infla-
matórios e neoplásicos. Os primeiros são
de aparecimento brusco, crescimento rápi-
do, geralmente associado a outros sinta
mas e sinais sistémicos comuns a um pro-
cesso infeccioso, assim como a sintomas e
sinais flogísticos locais, nos linfonodos ou
em sua região ou órgão de drenagem pi'e6e-
= ANAMNESE NAS
LINFADENOPATIAS
Uma história clínica minuciosa, necessária
em qualquer exame médico, deve ser uma
regra no exame das linÊadenopatias. Tal cui-
dado prende-se ao fato de que os achados
clínicos no momento do exame nem sem-
pre são os que o paciente observou desde
que notou aquele ou aqueles nódulos ou
tumores.
inicialmente toma-se a história da mo-
léstia anual, contada liwemente pelo pacien-
te sem a interferência do examinador. A se-
guir fãz-se unia anamnese dirigida, quando
se obtém infoi'mações complementares para
a melhor caracterização possível da linfade-
nopatia. Através dela deve-se determinar,
pela óptica do paciente, as seguintes carac-
terísticas: forma, volume. velocidade -de
cj-escij-mento,- aspectos da superfície e bor-
das, alterações de consistência, sensibilida-
de espontâneaou à palpação, crescimento,
se constante ou intermeado por períodosde
regressão espontânea, coalescência de lih6o-
nodos, tendência à supuração ou drenagem
de material purulentó.' Não se pode esque
SINTOMAS E SINAIS CAUSADOS
PELA LINFADENOPATIA
C) volume do linfonodo é a caj'acterística
mais importante para o paciente depois da
dol e em geral ambos são aspectos obser
vados com preci$Õo. Se ele os percebeu,
provavelmente terá notado, também, alte-
rações da 6oi'ma, da consistência, das çarac-
terísticas de sua superfície de suas bordas e
as variações da sensibilidade local.
A compressão e a infiltração de estru-
turas anatómicas de uma região chamam
atenção por interferir, por exemplo, nos
movimentos de extremidades, ou co] n a de-
glutição e tonação, se os linfonodos são
cervicais. Entretanto. esses são sinais tardi-
os da afecção.
A altej'ação da estética será importcante
se o linfonodo estiver localizado nuj-na área
socialmente exposta como o pescoço, ao
contrário daquelas dissimuladas pelo ves-
tuário.
A finalidade de se perguntar ao pacien
te se foram notados outros nódulos é lem
brá-lo da possibilidade de ligação entre a
linfadenopatia em questão com outra verifi-
cada previamente ou coexistente.
a
essa regra.-Nas neoplasias malignas, a evo-
lução é mais lenta, progressiva, muitas ve
zes silenciosa, às vezes sem que o paciente
note qualquer outro sinal ou sintoma local
ou sistêmico, sendo o nódulo, o primeiro si-
nal da neoplasia.
#
Quadro 7 7-7. Sinais que Podem Determinar a Diferenciação entre Linfonodos-Sede de Neoplasia
Maligna Metastática ou de Processo Inflamatório
Linfonodos inflamatórios Linfonodosneoplásicos
Evolução rápida, com presença de sinais flogísticos
Doloroso
Pele local hiperemiada
Hipertermia local
Com freqtlência são múltiplos desde o início do
processo inflamatório
Superfície regular, lisa
Nódulos em geral menores que 2 cm
flutuação com poucos dias de evolução
Presença de celulite nos tecidos vizinhos
Presença de sinais e sintomas sistêmícos que
revelam a presença de infecção
Fixação do llnfonodo aos tecidos vizinhos logo no
início do processo
Evolução progressiva, inicialmente silenciosa
Indolor
Pele inicialmente sem alterações de cor
Normotermía local
Com freqüência são únicos no início do
processo neoplásico metastático
Superfície irregular
Nódulos em geral maiores que 2 cm
flutuação ausente, exceto em casos avançados
Ausência de celulite nos tecidos vizinhos
Ausência de sinais e sintomas sistêmícos de
infecção
Fixação aos tecidos vizinhos em fase mais tardia
do processo
ALTERAÇÃO PREVIA AO
APARECIMENTO DO LINFONODO
Comojá relatado, exceto no caso dos linfo-
mas, as alterações dos linfonodos são sem-
pre secundárias. Entretanto, sua percepção
pode ocorrer algum tempo após afecção
primária da qual o paciente pode não se
lembrar espontaneamente, ou não relacio-
Capita/o 7 / n LIKFONODos 185
ná-la com o motivo do atual exame médico.
Outras vezes, o aumento de volume do lin-
fionodo é o primeiro sinal clínico de uma
aâécção, o que se evidenciará com a conclu-
são do exame do paciente, e/ou de exames
complementares ao diagnóstico que se fi-
zerem necessai'ios.
Na pesquisa de alterações clínicas pré
vias ao aparecimento do linâonodo, são de
grande importância as perguntas relativas às
regiões e aos órgãos drenados preferencial-
mente por lin6onodo ou cadeia de linÊono-
dos aÊetados. Por exemplo, diante de uma
lineadenonlegalia cervical, em cadeia jugular
alta e média, deve-se investigar o apareci-
mento de disÊagia, rouquidão, sensação de
corpo estranllo em oroEaringe, pois esse lin-
6onodo pode representar uma metástase de
carcinoma de via aerodigestiva superior.
NQSHa5QSd& !i!!!ÊidçnQnlegaliQ generaliza-
da será um sinal indicativo de lin6oma ou
dqeilçÊ11k 11Qdgkha.vançadg,.dggllqçllÉIJle
!!nUiIQssUplEssãQ glayeQy.uma mani$estê-
ção de.uma doença sistêmicatais coma.a
Síndrome de imtmodeficiência adquirida.
Cor da Pele Local. As inflamações em
lin6onodos superficiais determinarão hipem-
mia local fàcilmente percebida IFig. 1 1-1).
Essa afirmativa é correta para pessoas com
pele de cor clara, pois, à medida que ela vai se
aproximando da cor negra, essas alterações
não serão tão nítidas.
A$JDgtástases de cânceLgm linâono-
dW-não-alteran].açQLdQpglÊ.€8ceto nos
c©9s deinfêc4ãQas sochda einvasão d4pe-
[e por neop]asia IFíg. ] 1-2).
temperatura Local. Este sinal se reter
também aos linfonodos superficiais. Usual-
mente, Lm] processo inflamatório supera"
cial determina o aparecimento de hiperter"
mia local. A área a ser examinada pode ser
tocada com a região palmar ou dorsal dos
dedos que têm a mesma sensibilidade tér-
mica. Entretanto, parece que o toque com o
dorso dos dedos é mais fiel, posto que usu-
almente estio secos usem suor) e sua tem-
peraüua se aproxima mais da temperatura
ainlHente.
)eínuiidade à Palpação. A sensibili-
dade dok)rosa determinará muitas vezes a
diferença dúiica entre um processo infla
maóíio ou neoplásico. Deve-se considerar,
entiemnto, que, algumas vezes, um lin6o-
nodo sede de metástase de neoplasia ma-
ligna pode aposentar uma infecção secun
daria concomitante(Fig. 1l -3).
}ia presença de dot deve-se palpar pri-
meim as amas menos dolorosas para, en]
seglóth. tocarue a áKa mais sensível. Em se
lãzendo o contrário, o exame poderá ser
pnejuth(ndo por contraturas musculares de
deh9. e mesmo diminuição do nível de co-
operação do pa(lente, especialmente se
= EXAME FÍSICO DOS
LINFONODOS
No exame de uma linEadenomegalia super-
ficial, a palpação será o método de exame fí-
sico mais importante, seguido da ectosco-
pia. A percussão e a ausculta serão utiliza-
das, na medida da necessidade, para o diag-
nóstico diferencial de outros tumores su-
perficiais, em especial naqueles de origem
vascular
Nas linfadenomegalias de cadeias pro-
fundas, o exame físico é pouco esclarece
doc de modo que para a sua avaliação ne-
cessita-se sempre de exames complemen-
tares de imagem, conforme descrito na par-
te referente ao estudo dos linfonodos ab-
dominais e medíastinais.
Ao se realizar um exame físico, de
vem-se pesquisar os sinais que têm impor-
tância na diferenciação entre lin6onodos sem
alterações, inflamatórios e neoplásicos.
Localização do Linfonodo. A localiza-
ção do linfonodo será descrita usando-se,
sempre que possível, sem alterações ter-
mos anatómicos precisos, de preferência
relacionando-o a esüuturas fixas, tais colmo
proeminências ósseas ou cartilaginosas.
Sua distância desses pontos deve ser medi-
da em centímetros. Quando isso não. for
possível, as referências poderão ser aciden-
tes naturais da pe]e como o tmabigo, os ori-
fidos naturais e mesmo músculos bem defi-
nidos ou vasos calibrosos. As cadeias de:lin-
fioímdos anatomicamente definidas deve-
rão ser doadas, usando-se a terminologia
màs aceim, tais como cadeia inguinal, axi-
Idl.
'çúmem de Linfonodos Acometidos.
O número de linâonodos acometidos tem
ralorpíiognostico especial nos casos de me-
táslnes de carünoma, visto que, quanto
maior lor esse numero, pior o prognóstico.
Rxnla. Lembrar sempre que os linfo-
nodos têm aês dimensões, procurar com-
paiálos a figuras de três dimensões, tais co-
na aniide. eyérica, e não elíptica ou circu-
lar qle se referem a figuras geométricas
placas.(b linlt)íx)dos inflamatórias. embo-
B.81EKntem de volume, tendem a manter
uma..Ê)mleasseme]hadaõaos.]inhnodos
normais. Aqueles com alteração desuahr-
iln básicasãa.mais característicos de me-
F@. 7 7-7. Linfonodo abscedado secunc
a abscesso dentário. Observa se a alter
cor da pele determinada pelo procuro
inflamatório
Dimensões. As dimensões dos linâono-
dos devem ser estabelecidas em centímetros.
e sempre que possível, em três dimensões. Se
$!4aÊ)nnali)Lmuitail.regLüaLoy uma de suas
dimensões nào Êor possíveLde.seLdelimitada
por.impossibilidade de-se-palpá:l4,.pçlpWF-
nos os seus dois maiores: :diâmetros.devem
seranotados.
Fig, í 7-3. Metástase cervical e carcinoma de
língua. Observam se alteração da cor da pele,
exulceração e drenagem de materialpurulento
que demonstram a presença de infecção
associada
F@. 7 7-2. .\4etástase cervical de carcinoma de
seio piriforme direito. Não se observa alteração
da cor da pele ou outros sinais flogísticos.
186
Parra / D SEMiOLOGIA MÉDicA
Superfície. O tipo de superfície, se lisa
ou irregular nodular ou com pontos mais
proemmentes é unia importante cara(leús-
tica a ser pesquisada à palpação. Ela refleti-
rá a infiltração do linhonodo por metástase
de neoplasia maligna ou por processo infla-
matório. A. neoplasia-mtlitas.]Bzesleãer-
mina um aumento irregulaLdg $eu Volume.
e na infiltração inflamatória, em geral, o au-
mento de volume se Êaz igualmente em to-
das ês direções. Note-se qtKuma metástase
Quuinalleoplasiamaligna pr.imária dellnÊ)-
nodQsJliDüomasl podedeterminar um cres-
ci!1ler110.uniforme do lin6onodo no iilíl:io:de
sua evolução. EntEeUnlQ. a»rg$çnça dglgo-
çlylações grosseiras nâ supeiíicie--paul)ada
ileflete, com frequência, um processo de.co-
alescência de um grupo de lintonodos, na
tuaioi.ia das vezes maligno (Fig. 1 1 -41.
Bordas. As bordas de um linfonodo. se
nítidas, demonstram que a afecção que de-
terminou o seu aumento de volume está:li-
mitada a ele, ou é apenas uma hiperplãsia
reacional benigna à afecção dos tecidos ou
órgãos de sua região de drenagem prefe-
rencial. Ao contrário, bordas indistintas à
palpação indicam que a afecção ehl ques-
tão, inflamatória ou neoplásica, já ultrapas-
sou os seus limites e existe uma infiltração
intersticial associada.
Consistência. A consistência de um lin-
honodo nen] sempre é de fácil descrição. Os
lj111bD9119$.quando-xm allel:açõesí sào
elásticos..ou sJetja, ligeiramente complxessí-
xCe!$.vollandaàítlrinallliçiaLumavezEessa-
da a compressão.
Nos processos malignos a elasticidade
é 'perdida progressivamente. podendo al-
cançar a consistência lenhosa!; não sendo
compressiveis, portanto.
NQEascldcial üls processos inflanlíttó-
rios são elásticos, tornando-se moles na Êa-
s.e.íle-abscedação, ou seja, compressíveis.
luas sem elasticidade.
Note-se que esses sinais não são pa-
tognomõnicos. Em alguns tumores malig-
nos, qm especial B doença de Hodgkin e os
lin6omas, a .consistência pode ser seme-
lhante àquela determinada por processos
inflamatÓrjos iniciais. Em oim.os.Jmvendo
neurose ou infecção secundária, se torna-
rão amolecidos.
Flutuação. Ocorre com üreqLiência em
infecções inespecíHcas, ou em estágio avâll-
çado de infecções específicas. 111gHQD$tra a
formação de uma área liqüefeita com cole-
ção purulenra em seu interi(X. A palpação,
as zonas de infiltração periféricas são duras,
circunscrevendo unia área central que con-
tém a porção liquefeita, facilmente com
pressível, que recebe o nome de área de flu-
tuação.
Destaque-se que a flutuação aparece
taml2ém em metástases, se houver neefo-
biose, que é um processo de neciose:.de
parte.dQ tumor conseqüente a hipóxia.e
anQxia, e ocorre em áreas centrais de tumo-
res de cres( imento muito rápido ou em tu-
mores.VQlumQSQS.
Relação com Estaturas Vizinhas. A fi-
x4çãQde.yln linfa.nQdQ a outras estruturas
ênatâmicas-íum achado comuilulos Wo-
cessQEjlJ4matórios bacia:iãi30s. Eles. em
geral, são de evolução rápida, ultrapassan-
do a cápsula do lin6onodo determinando
um processo de celulite local que o fixa aos
tecidos vizinhos. Não se consegue então
mobiliza-lo, seno que aquelas estruturas o
acompanhem nesse ]novimento.
Na$.metástajçs de neoplasiaEIDalig-
nas. estesinal conrspondità infilti.ação:de
outrostecidos.pelodLunQt É um sinal de ex
trema importância pois, dependendo da es-
trutura anatómica infiltrada, pode significar
a impossibilidade de ressecção cirúrgica do
tumor. Esse achado do exame físico seria
então um favor determinante da indicação
ou não da cirurgia.
Estado dos tecidos Vizinhos. Muitas
vezes o exame dos tecidos em torno dos
linfonodos pode determinar a diferencia-
ção diagnóstica entre uma inflamação ou
uma neoplasia maligna. Este sinal é mais
evidente quando se trata de linHonodos su-
perficiais. 4:j11flamaçãn.é.acompaDbgd4 de
hipereinia, maisLüsíveLnas pessoas.{lg:çor
clara e.de doi: glalQ!: lega!. Além destes si-
nais flogístícos locais, manifestações sistê-
micas coj-no febre, astenia, anorexia. irrita-
bilidade e outras podem ocorrer. Ao contrá-
rio, ds metástases--cle-.cat:ciQQmd.sàcL;silen-
dç)sas-durante-um.longo.pefiodQ de .sua
çlCçl!!!ção. l?glCç:$SIIP!!ümWiieÁpassivd a
CQçxblêDcla de metástaset.g.plQçgssain-
fl4111glé!.Igi'(Fig. 1l -31, e.que-as-necxplashs
12r márias. dos.lin6QnodQ$,...B-doença..de
Hodgkin e os linfiomas podenideterininauo
aparecimento de manifést=çõessistênlicas
como.Êble,.a stenia, e.anorexia.
Exame Geral dos Demais Sistemas. É
muito comum que o exame físico do pacien-
te se restrirÜa, apenas ao lin6onodo, quando
o paciente não apresenta outras queixas, em
especial nos exames feitos apressadamente.
Vale sempre destacar que é exatamente nes-
ses casos que o exame deve ser mais cuida-
doso, pois as lintadenomegalias silenciosas
sao mais comuns nos carcinomas. A conclu-
são de que aquele pequeno tumor silencioso
'não é nada" e que o paciente "não deve se
preocupar" só poderá ser estabelecida após
exame físico adequado, seguido de métodos
propedêuticos complementares seleciona-
dos de acordo com as informações desse
exame. O exame físico deve ser exaustivo e
detalhado, em especial dos órgãos da área
de drenagem daquela cadeia de lin6onodos.
Examinar o paciente e vê-lo sempre co-
mo um todo é uma regra básica e funda-
mental que, se esquecida, resultará num
maior número de erros diagnósticos, cona
prquizos as vezes irreparáveis pala o pa-
ciente.
DiQ1le de uma linÊadenomegalia de-
\Cg$e sempre proceder à pergunlgLq li11Ea-
denomegalia.é generalizada au.!Eglpnal?
Essa diferenciação tem importância diag-
nóstica, pois o raciocínio clínico será espe-
cífico conüoi-me a resposta.
= LINFADENOMEGALIA
GENERALIZADA
li:g!!UllylH afêcçãalluaüter.sistêmko. É
importante pesquisar e descrever cadeias
de lin6onodos comprometidas, bem como
as caj-acterísticas das mesmas. A lin6oade-
nomegalia generalizada é Daiscomumente
el3ççl1111:ada aso.chdaaM.onças do coláge-
iJO.CQi'naJÚpus eritematascLsistêmirn; prn-
cessolJ111ççgosos e ainda nas.JleQlllasias
primáHgl4Q $btHm3 meti(nloendoEelial. A
ljn111denolntb ge nei âlizãddé3[istatambén]
como u â-
cienEe.!!nunodepi.imidQS.. ein.especuLiaa
Sll)AZAll)S. Não se pode esquecer entretan-
to de outras viroses menos estudadas, co
nlo a H1-13ê!. g das iilfêcçõesnos.pacientes
imunodeprimidos. Além disso, alguns me-
dlçamçnlgs tambénlpodenlrausatJ i i.tflide
ngmçBaliq.gçnçlali7ada. Ocorrem também
em 11eoplasias PFimária$ dQ-$i$!enlaxeticu-
loendQlel al e ÇID viroses comuns..q.ue. se
al12[çt$€11tBm..dQjorma mais evideRtesJ em
determinadas cadeias de linfa)nod6& $!Jper-
Fik. 77-4. Aumento de volume de várias cadeias
de linfonodos por linfoma. Não se notam sinais
flogísticos na pele
Capita/o 7 7 D LíNFONODos 18;
Quadro 77-2..\secções mais Comuns que
[:ktemlinam oAparecimento de
nihdenomegalia Generalizada
Quadro 7 7-3. Afecções que Determinam
Alterações dos Línfonodos da Cabeça e do
Pescoço
= LINFADENOPATIA DA CABECA
E PESCOÇO
Nessa ái'ea anatómica existem diversas ca-
deia! llçlin6onodos bem dflÍ!idas que pe-
dem SSr afetadas por várias afecções da re-
gião IQuadro l t-31. Cada órgão cervicoEa-
cial drena de forma preferencial para um
grupamento específico de linhonodos, defi-
nidos por critérios anatómicos, que têm no-
menclatura nem sempre coincidente entre
os vários autores IFig. 1 1-5AI. Com a flnali
dade de reduzir a confissão existente na no-
menclatura, a American Academy of Otola-
ringology Head and Neck Surgery definiu
em 1991 uma classificação por níveis, ba-
seada em critérios anatómicos e funcionais
que tem se tornado padrão en] Cirurgia de
Cabeça e Pescoço.
Nessa classificação os .!jDbnodot.$ãp
subdivididos em grupos, que são nomea-
dos e numetaêlõg:'iãõTõí'litífõnodos sub-
tl!çDtp11mnos e subüandibulares (nível) ju-
gular.alto Inível H), jugular- médio (nível in).
jugular baixo(nível IVI, trígono posterior (ní-
vel V), compartimento anterior ou viscerais
jníve[ Vil (Fig. 1 ]-5B).
Alguns deles, entretanto. merecem ci-
tação à parte. O primeiro é o l!!!Êl!!1ldlüu-
g11hr:carotHeo,.localizado) à altura da .bi-
furcação da artéria carótida comum. Ele é
também.chamado de linfonodo amigdajia-
no ou de linfonodo sentinela (nível 111. É
um palll(}.de.conexãcLentle as-cadeias-lin
fáticas que drenam face, crânio e l.egiões
cervicais.superiores. Por estasitllâçãQ.alla-
tâinica,.apela-fato de.Estar prÓxiNQ..àâu-
perfTcie. com muita freqüência é ç) plimei-
l«ã«Çãs
. SiDA4UDS
. t-rTLv-i
. À&)nonucleose
Citomegalovírus
. SMlis secundária
e Blastonlicose
Toxoplasmose
. Tuberculose
Doenças do colágeno
Neoplasias primárias do sistema
reticuloendotelial
Medicamentos
. Feitoína
B PenicilirTa
e Captopril
Infecção
Infecções ínespecíficas regionais
Infecções das vias aerodigestivas superiores
Infecções dentárias
Infec(õesda pele daface
Infecçõesdo couro cabeludo
Mononucleose
Toxoplasmose
Tuberculose
p Rubéola
B Sífilis
Doença da arranhadura do gato
Blastomicose
Metástases de neoplasias malignas de:
Vias aéreo-digestivas superiores
Tireóide
Pele deface e couro cabeludo
Partes moles e óssea de cabeça e pescoço
Orgãos intratorácicos
Mama
órgãos abdominais
Testículo e ovário
flçle!!- ma$ ÇUçpodçU.êçometer várias ou
tBj. No Quadro 11-2 são relacionadas as
afecções que mais comumente se manifes-
tam como adenomegalias generalizadas.
= LINFADENOPATIA REGIONAL
Cada região do corpo humano tem o seu sis-
tema próprio de drenagem linfática. Assim.
uma !ÍnEadenopatia regional determina a re-
gmo que deve ser examinada coi11.Jnaloui-
gal lss{)BãQ.c;çdllLã.11gçessldBdc de se êxa-
iúnaElodas as odeias deli11RuQdQ$.ç!!!pa-
cielltg. -Existe sempre a possibilidade de
todo o sistema linfático estar alterado por
uma patologia sistêmica, ou de que o siste-
ma de drenagem preferencial daquela região
Linfomas
' Doença de Hodgkin
B Linfoma não-Hodgkin
Sarcoidose
esteja obstruído, e a linfa ser drenada por
vias secundárias a linfonodos distantes.
Como cada região do corpo apresenta
patologias peculiares, relata-se em seguida
aspe(los referentes aos linfonodos de cada
região separadamente.
rig. 77-s.4. Esquema do sistema
de drenagem linfática cervical,
destacando-se as principais
cadeias de linfonodos. Note-se
a convergência do fluxo
linfático para o linfonodo
amigdaliano ou "sentinela
B. Esquema da divisão em
níveis do sistema de drenagem
cervical. O nível VI
compreende os linfonodos
cervicais pré-traqueaís e
paratraqueais(recorrenciais)B
188 Parte / a SEulOLOGiA MÉDicA
r.Q ê ser notado em várias afecções inflaha-
tgl!gs ou neoplásicas, daí o seu nome'de
'Sentinela". O segundo grupo a ser desta-
cado é o dos linfonodossupraclavicl1lares
llhiomodosinais baixos dos nív.eis IV.e.M .
Alél11Jgjgiem sede de alterações secun-
cjáljglà!Büecções de cabeça e pçsçç)ÇQ,3m
esi)eí=ial alneoplásicas: o são também da-
qtlela$ de órgãos torácicosu3bdominBjs,
além dos testículos e ovários. É o chamado
linfonodo de Virchow.
No caso de linfonodos metastáticos
em cabeça e pescoço, de acordo com o nF
vel do lin6onodo comprometido, suspei-
ta-se do sítio primário do tumor Assim.di-
ante de.llnRollodos. de níileL!.comninneti-
das.o lumoEplimáiia-dele:e. seLpi:aç!!!.®o
nQfâyidade oral e numa. !:!!!fbi](}çlQgiu-
gulai es alto e+nédio-(nülelll eJJ ljlê111Egmo
sÍçiq primál:io.mais comuna g..nasofarineé,
orofàrbgg ea porçàci supi.aglótkB (!âJâEjn
geliníi)nodos -:hgula res-médi ot Q.bâiXQS
jníyel l11.e .l\Qse reJgçjglam com hipofarin-
ge,tireóide eJesões de laringe.da glatee
sul)Blue.
f;g. 7 7-6. Esquema de drenagem linfática axilar.
supraclaviculares.
Note-se sua relação com os linfonodos infra e
As afecções mais comuns que afetam
os grupos de linfonodos axilares e epitro
cleares estão resumidas no Quadro 1 1-4.
xy.íbpÊIÍ1leQ,da negiãa glúteEluda parte in-
ferior do canal.anal-e da mucosa da vagina.
Ele drena também a linfa dos membros=in6e-
rbres ãtrav\cés.dQS.vasos-linEiticos que se-
guem a veia sa6ena.magala.
Os lín6onodos inguinaís.profundos.fé:
cebenl os líníáticos que acompanha!!!jlyeia
6emoral, a linfa das grandes.do.polis e-do
clitérjs. êjémJaU u dzdoslinít)nodasWopl í-
tços ondelernllDall11)s.linfáticos. queacQm-
panhamaveiasahnapanva.
= LINFADENOPATIA INGUINAL
Esses linüonodos se dividem em dois grupos,
os superficiais e os profundos IFig. 1 1-7).
O gEypQjlWerficial éq gug apresenta
mBíor área de.drenagem, recebendo a liDEi
dê.pele da parede abdominal anterior abai-
xo do umbigo, do pênis e do escrito, da ]rul-
= LINFADENOPATIA AXILAR
Esses lin6onodos drenarrt.alinfà.de.mem-
l2D$.8ullerjores. parede torácica..parede
abdominal lateral ,e. 9upetiQE uutlÊ..das
mamas:. São divididos em quatro grupos
IFig. } 1-6), dos quais os mais importantes
são os axilares anteriores, os primeiros aco-
metidos nos casos de carcinoma mamário,
e muitas vezes o primeiro sinal desta neo
plasma maligna, que pode se encontrar ainda
ejn estágio subclínico.
Intercalados entre as mãos e a axila
existe o pequeno grupo dos !infonodos epi-
trocleares que drenam a metade ulnar do
3', e os 4' e 5' dedos, além da metade uhaar
da mão e do antebraço.
Quadro 7 7-4. Causas de Alterações dos
Linfonodos Axilares
Infecção
B Inespecífica de membros superiores, parede
torácica, mamas e parede abdominal ?uperior
B Sífilis extragenital
. Brucelose (vaqueiros e veterinários)
B Tuberculose por inoculação
. Tularemia
. Doença da arranhadura do gato
. Esporotricose
Metástases de neoplasias malignas
. /X4ama
. Pele drenada por esses linfonodos
Linfomas
e Doença de Hodgkin
B Linfomas não Hodgkin
F@. 77-7. Esquema da drenagem
linfática inguinal. Note se o
linfonodo de Clocquet, para onde
converge quase toda a linfa do
sistema
càPlhh ll ] b 189
ção clínica deve ser voltada pam sxn n;jà)
de drenagem (Fig. 1 1-8).
No Quadro 1 1-5 encontrasse espec6-
cadas as causas mais comuns de aumaxo
desseslin6onodos.
Qiãaóu 77-5.Càuns Mais Comuns das
Link)nodoslnguinais
kn da pele da zona
n LINFADENOPATIA
MEDIASTINAL
Qs lin6onodos mediastinals, divididos nos
grypgs superiore! e !traqueobrõnquicos,
mantfjm conexões diretas com lin6onodos
cervicais (nível VI) com os supraclaviculanes
Iníveis cervicais IV e V), e os axilares IFig.
11 -9). 1BçlewÊca cc acoDçljmento dos.hn
fàlodos nlediaslinalsnas.palalogiasljê$ re
glões-que drenampreferencialmente pala
os axilares e cervicais.
(} i!!!Jlle!!!!} de 3nlu meüasJinbnodos
mediastinais é, muitas vezes, talvez em sua
maioria, assintomático e.achada casual de
radiografias de tórax ou de toracotomias in-
dicadas por outros motivos.
Como esses linÉonodos são profundos.
o diagnóstico de suas alterações depende
de sinais e sintomas indiretos, conforme
descrito nos próximos parágrafos, ou de
exames de imagem, sendo o mais comum
deles a radiografia do tórax, seguida em fre-
qiiêi)cia por tomografia computadorizada e
ressonância magnética.
Infecções de
. Linfogranu
. Cancro de
. Sífilis
e Uretrites
r4Í. 77-8. Metástase inguinal de carcinoma de
pénis (cortesia do Dr. rosé de Laurentys
Medeirosl
lcKna \e
Ducín
Dentre os lin6onodQshguinajs..existe
u111 i]4{.adeja profiJnda por ondepassaqua-
se toda qlíllà.da-região.g gyÊ: poli:olJse-
as patologialJg1legljQ:.Eo dlame do lin6o-
nodo derlocqupt.
Uma çalqgerística importante çlQgJin
ft)!!odashguinais élueupequeno,lulas per-
sistente.aumento de volume.J:sta hipelpla-
sian:õnicai:esulta.de..constanteslmunlatis-
mosl!asexLmmidadesi11fê!.breu, ndmai(}ih
das vezes ianoradg!:€111 g$12€çlêlDas penso
as quç gncjglJldçlgjças. Entretanto, se o au-
mento do volume 6or progressivo, se doloro-
sos, se apresentarem sinais de supuração, ou
se forem maiores do que o habitual, a aten-
Dermatoses fito e zooparasitárias
e Tinea cruris
. Tineapedis
B Pediculose pubiana
Metástases de neoplasias malignas de.
e Pênis
B Vulva e vagina
. Pele do escroto
. Canal anal
B Pele das regiões drenadas por esses
linfonodos
Linfomas
B Doença de HodgkinB Linfomas não-Hodgkin
O gmpaílgJBcieDtelsintomáticos HO
çlgl3..pptg$g11yr:
Drenagem Linfática dos Pulmões Mediastinal B!$$e. lb!:prpççsso irritativo ou com
pressivQ.dJ)&J21.Qnql41gs.
Tronco Canal jugular esquerdo
Obstrução Brõnqll8ca. Poderá serpgr-
da[ ouualn]. ])Ig.obsUuçãWa.rchl.o.ap.aEe-
cimenta.de enfisemâlçlç41izado deve-se ao
talo de.que, à inspiração, a luz.dQS.Itõp-
quio$.E mais..gmplal permitindo um fluxo
mais livre dQ.ar que naexpiEação. Assim, o
ar inspirado é i-etido e a área do pulmão
ventilada por aquele brõnquio é insuflada
de maneira progressiva. Na obstrução.to-
tal, Q flullo aéreo é bloqueado, o ar alveolar
é reabsorvido de fortna contínua. determi-
nando a contração progressiva da área a6e-
tada .até qo seu colabamento total:ãiàndo
q$!!nLLutlaireâ.dg ate e(la$!4pulmQDqr.
Um brõ.nqujo.particularmente suscetíVel a
esse processo.Í.o do lobo média çlg pul-
rllãQdirqüo. Ele é circundado por um grupo
de lin6onodos, portanto mais facilmente
comprimido, levando ao aparecimento da
síndrome do lobo médio
Escalenos
HelDol)g$e. Por HqbilidaçjÊílQ@çidQ.dç
granulBçãojntrabrêFqujçg.je(411ldáEjo.à i ro-
tação pelos.!jn6onodo!,pg!:i11ígççêQjçg!!da-
da ao.processo absuutiva.ou=rosãunecâni-
adabrõnquio. A !otura vascular e o yngra-
uerÜQjqrao então-eonseqüentesaHmilu$e
r@. 77-9. Esquema de drenagem linfática mediastinal. Note-se a íntima relação com os linfonodos
cervicais inferiores e axilares
190 Pane / 3 SEMIOLOGIA MÉDICA
de.fosse,..qii.e poderá.romper aquele .tecido
friáv€1, ou a erosão de um vaso.
CalcificaçãodeLin6o110dDS. l:oEdepQ$i-
çâax!e5Élb de(álçio eln.tecido.ciçatl iciahe
syltante da cura de processos inílaiuat(itIQS
iDe.specíficos de tuberculose.ou d(Ün8gcção
p.gEÕ,tngos. Esses linfonodos podem causar
qualquer um dos sinais já descritos, e até
penetram- nos brônquios após erosão de su
as paredes. e mesmo serem eliminados.
parcial ou totalmente. numa crise de tosse
com ou sem hemoptise.
MediastiUite. Por rotura da cápsulado
ll11fonodo após. sualnfiltraçãQ..pela.agente
infeccioso, $ectmdária à inüeçção pulmQDar.
E um evento raro.
obstrução da VêiaCava.S!!pÊljgt Mais
coma m Das metástasesdex:ail:inomabron-
CQgêllica.-que--conlprinlem--a-xaa. EQde
ocorrer. também.,secundariamente àletra-
çãaíie.tecidos em torno da veia, em proces-
sos dg.cicatrização, após resolução de in-
fecção em lin6onodos ou de mediastinite.
Rouquidão; Decorre da ilúkraçãolo
neryQ. la ríngeo. beco rtenüq.pQuILetás]aSes
de CB[É:honlaJ)l:oncogêni('n: de B]ama.ou
daEsêjãgp. Esse processo é mais ç(uluu à
esquerda. onde.este.nervo !çnl a sua ori-
gem najanelanóEüa, região de localização
de lin6onodos traqueobrõnquicos. â:..!pu-
quidãapade.ocul:cela!!!bémpot.fdemala-
ríngeo-secundáriaàxü$!1111çãaíiavenlava
superior.
HslulB..BronKoesolàgiêlBa. Resdla..íle
erosão.ausadaporprQçessQjnflamme
unibnfonalo em-cantai:Qx:QDllDl! l)i.õDçluio
e-DlsÕÊago. U$!Jgllllg111g..esecLllldal.IQ.d.ca
sdjjçaçãlzdg11011111@nodç».Q[BlbgUljgse.
D!$bgla. CoDseqgçDte à fístula broa
çgg!(!bgiqDte.g..divertículo de pulsãQ..re-
sultante de retração da parede esofagiana
no processa-de cicatrização após cura de
doenças .ínflamatói.ias dos linfonodos.
As afecções que mais comumente atin
gem os linfonodos mediastinais estão resu-
midas no Quadro 1 1-6.
verem atingido um volume considerável a
l?QDto de poderenlJerpalpadQS através da
p;!!:Êdg..abdouünal. Entretanto, pela sua lo-
calização anatómica de íntima relação com
vasos, netos e vísceras, podem produzir
uma série de sinais e sintomas que serão
analisados adiante. Como o exa!!K.!ísico.é
pouçç) el\lcidB111Col o djgg11é$tico de suas al-
terações dependede.exames compleQen-
tare$,.p1111alçlpalmepçe a urra-sonografianto-
mografia cornputadQ,rezada e da ressonân
cia magnética.
Os sinais e sintomas determinados por
alterações patológicas desses linfonodos
são os seguintes:
Desconforto Abdominal. E causado
por compressão dasvísceras.peloslinítmo-
(bs.aumentados-dç..}tl21y111ç. O paciente
queixa-se de ser incapaz de ingerir uma re-
feição completa e de empaXamento. Pêso
epigásçriçQ.e dolorimento abdominal.
PeiBiüaçQeEDjgç$thaÉ. l)QÇQr!.e.iluda
ativldade peristáltimprejudicada. Poder n ser
causadas-pela-compressãcL-txElúsec.a,...au
por comprometimento da teçlçla jinfélde
intramural dos-intestino&jplacas4;llãJleyer e
Quadro 7 T-6. Causas Mais Comuns de
Alterações dos Linfonodos Mediastinais
Infecções
e Inespecíficas do pulmão
e Tuberculose pulmonar
. Histoplasmose
Sarcoidose
Pneumoconioses
B Silicose
e Beriliose
. Asbestose
Eritema nodoso
Metástases de neoplasias
e Pulmão
Mamas
Esófago
Tumores avançados de
Rins
Testículos
Fígado
Linfomas
B Doença de Hodgkin
. Linfomas não-Hodgkin
malignas de.
cabeça e pescoço
CISTERNA CHYL/
n LINFADENOPATIA ABDOMINAL
Os linfonodos abdominais são divididos em
dab. grarlde$.g111Wos, os inlra:abdQRlhãis
au ](!gçeEBt$ ...:eQS.[etrQpe!.]tonlals.OLLWe-
taís. Eles subdividem-se em várias cadeias
independentes e interdependentes, con-
forme se vê na Fig. 1 1-10.
Os entra-abdominais encontram-se nos
ligamentos peritoniais e na emergência dos
ramos arteriais viscerais da aorta. Os parte
tais acompanham os vasos retroperitoniais.
O. diagnógiçn de eLLas..alterações--.é
muito dilícilnas.fases iniciaisdo des.emw)bi-
mentQ.da afecção que osaomprometa. 8e
exameligco.só serãadetedadasqualldo ti-
re. 77-70. Esquema da drenagem linfática abdominal destacando se o fluxo linfático das cadeias
retroperitoneais, com setas escuras, e o das cadeias. intra-abdominais, por setas claras
Cap/tu/o 7 7 E] Lip. FONODOS 191
folículos anulares do apendicel. Dçç91:rrm
tBt1112éplJla !11nltr4çãç111gJlçW99dasistema
nervoso autónomo.JegylQdQresl d(> toJlo,
rDQlilidade e.hnçãlnecietoizdaluba di-
gestão.
Do! Abdominal. É ÇQD$Êgljgiltgà infil-
tl3çãcl das.Êbilê$..çlansmi$so ras.Élg.dí)E que
atingem a medula espinhal pelos nervos.es-
ldâncnicos.lombares e..Eorácicos. Pode ain-
daser causadapoUnfijlraçãO-daLparede-CIO
tubo digestiva.com alteração de fiJ1lÇãQ e
distensão por gases ou hípermotilidade. A
dQ!.!Êlgdi®!a, indçÊlnida e sentid&apenas
CQ111QJ:ml desconforto, ou muitQiDteilsa. si-
ilwlando lim.abdQme.agudo.
Dor Dorso-Lombar É característica..da
CQmpressào dos plexoslonlbar e sacra. Ela
lzçlde ser referida.Dos.melDj21p& í!!férlans
oui(}:EQ1lax, e, dependendo do nervo atin-
gido, 120dcselJo.caliz3dg:.ll11111111âailruura
(!doida coma.qyilçl1111..igçlbo: pé:Poçjg si-
mula lula nlbém-aneuralgia çiád ca .
Febre. É caraaerístiçê..doslinflmus
aQm compromelimenta,dosJinfbnodospa-
ra-aórticos .elntra;abdominais. Embora
posa.surgji:ialDj2éluJ]Q.gQHpronletimen-
tQdos lillfonodos mediastinais. não ocorre
qygndo a doe1lçH.gdnge.apenas os linfbDo-;#
(b! cervjçajs. A Bbnp.o.di=.ieu:ecidumte
(}!!intennil€11K. E um sinal que pode ser
usado para se avaliar a eficácia do tratamen-
to. visto que desaparece com a regressão da
doença e reaparece na sua recidiva.
Constipação. A interferência mecânica
com o pei'istaltismo intestinal ocorre com o
aumento do volume concomitante dos lin-
6onodos paE'a-aórticos e mesentéricos. Esta
constipação que melhora cona o tratanaen-
to por rádio e quimioterapia, se recrudesce.
indica que a neoplasia voltou a progredir ou
recidivou.
Ascite. Pode ser con$çg!!g!!!g..à.CQm
PK$são de veias do sistema.paio,.mas a
sua causa mais..ÇQmuil111ulâJ.cu3{)matose
peritonial.
Edema dos Meia!!xQS Ülfei=ioKS. De-
corre de compressão da veia 11íacaeMna
porJinhnodosilíacos ou iptroperito!!tais
péMms. Aparece i!!!çlglDg!!!g..!!g$.J@. e
tomQzt:lQse.pramente, em toda extensão
desinembmljDfêriores. Se a compressão
Hor acenünda, o edema pode ocorrer tam-
bém no pênis, esgoto, na região do púbis e
abdome ülâêrior.
Quihnitõíüo. É produzidapelaabs-
t111ção da-.dsteíD!!+l#..WF$sta$H de
carcinoma inslinlmados plé:aóRicos ce-
líaços. ou dos para-üKblk:os. Essa obstmção
podepro-
de11çuQ!=caldnomapot Ihnlaiilfãticc- re-
trógiadQ.
Alterações UrináHas. São lleplg$eiltadgs
PQr aumento da Reqüência das micções.sen-
sgçãÉ}ÉjâJ11jççãgjObente e hematúria pof:in-filtração.Qu{.ompressão vesiml, e hidra e pio-
neftose por compressão ou infiltração do ure-
ter pelo tumor primáHo ou por nletástases
em linÊonodos para-aórücos e pélvicos. As al-
terações acima não são comuns.
!çççlÍçb. llldica. quase-,wmplr.ccüll-
PFessã(!. das.jas biliares extraüepátiCas
menos..«comuns- ou -inetástases--hepál;ices
bem mais frequentes.
Obstrução Intestinal. Pode ser conse-
quente a CQl11plE$sãQ-.exü.ínseca pelos lin
6onodos, c!!LinvasãoMniMs pelo
processo neoplásico que aüeta o linfionodo.
As causas mais comuns de alteração
dos linfonodos abdominais estão relaciona-
das no Quadro 1 1-7.
FÜ. 7 7-7 í. Tuberculose em linfonodos cervicais,
com comprometimento da cadeia de linfonodos
submandibulares (nível 1). A progressão da
doença levaria à supuração e drenagem externa
de caseum
= SUPURAÇÃO DE LINFONODOS
Várias são as infecções que causam uma lin-
Êadenopatia. E!!!seí:onsidei.ando Qxu ele
velçlQ.!Úlnero,sãarelativament;e.escassas as
que.-cQlr\..heqüência. causam supumçao
(!QS !ii)ft)nodos. Este 6enâmeno, que desta-
ca um grupo de patologias, ocorre quando
o microrganismo etiológico supera o meca
nismo de defesa imunológica, e há reação
celular intensa e 6o rmação de pus.A supura-
ção pode regredir. ser evitada por tratamen-
to clínico, exigir drenagem cirúrgica ou de-
terminar a ruptura do lin6onodo, com infec-
ção intersticial ou drenagem espontânea
extema ou para órgãos ocos. Os ]in&ino(!os
qllgmats.founun3ente supuram sãaos cer-
vicais. e os inguinais .e, menos fteqiiente
mente, os.axilareÉ (Figs. lj-ll e 11-12).
Fal(tinteressante-.é-a-pequena íteqiiência
de supuração dos linfonodos abdominais e
mediastinais que, se ocorre. é responsável
1)(2LynLquadro clínico da maiorgraxãdade.
As infecções que mais comumente são
responsáveis pela supuração dos linfiono-
dos estão relacionadas no Quadro 1 1-8.
F@. 7 7-72. Supuração de linfonodo cervical
causada por blastomicose (cortesia do Prof. José
de Laurentys Medeiros)
N
Quadro í 7-8. Relação das Infecções que Podem
Causar Supuração em Linfonodos
. Infecçõesinespecíficas
. Tuberculose (Fig.11-11)
e Linfogranuloma venéreo
B Blastomicose (Fig. 1 1-12)
. Carbúnculo
' Doença da arranhadura do gato
. Cancro de Ducrey (Cancro mole)
e Esporotricose
. Peste
B Tularemía
Quadro 7 7-7. Causas Mais Comuns de
Alterações dos Linfonodos Abdominais
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!afecção
' Inespecíficas
Linfadenite mesentérica
Linfadeníte secundária à infecção nas áreas
de drenagem destes linfonodos
' Específicas
Tuberculose
Neoplasias malignas
. Metástases de tumores de órgãos abdominais
e Neoplasias primárias dos linfonodos
Doença de Hodgkin
Linfoma não-Hodgkin
192 Parte / 3 SEMIOLOGIA MEDICA
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