Pneumologia Intensiva

Prévia do material em texto

PNEUMOLOGIA
INTENSIVA
P R O F . R I C A R D O S I U F I
Estratégia
MED
2Prof. Ricardo Siufi|Pneumologia IntensivaPNEUMOLOGIA
PROF. RICARDO 
SIUFI
APRESENTAÇÃO
 Estrategista, seja muito bem-vindo(a) ao curso de 
Pneumologia do Estratégia MED! Meu nome é Ricardo Siufi, mais 
conhecido como Siufi. Com muito orgulho, atualmente sou um 
dos professores do time de pneumologia do Estratégia MED. 
 Assim como você, ao longo de minha carreira, tive 
diversas dúvidas. Acredite em mim, nossa jornada é mais sinuosa 
do que você imagina! 
 No período do ensino médio, na verdade, eu não sabia 
qual seria meu destino. Minha única certeza era de que eu exerceria 
uma profissão cuja principal atividade fosse o CUIDADO. 
 Logo após me formar, prestei vestibular para nutrição, 
mas, em seguida, mudei minha escolha, não completei o processo 
seletivo e prestei para medicina. Fui aluno da Universidade 
Federal do Triângulo Mineiro, instituição que guardo com muito 
carinho e orgulho, na qual me graduei em 2012! 
 Durante o internato, passei pelos mesmos dilemas que 
você: a escolha da especialidade e a escolha do melhor curso 
Pré-Residência. A decisão sobre a especialidade foi fácil: queria 
cardiologia e ponto, era uma certeza! No entanto, optei por não 
realizar curso Pré-Residência no quinto e sexto anos. Eu tinha um 
foco muito claro em resolver questões como forma de sedimentar 
Estratégia
MED
3Prof. Ricardo Siufi |Pneumologia IntensivaPNEUMOLOGIA
a teoria conquistada ao longo dos seis anos de graduação. Foi 
bastante difícil, montei meu cronograma e, por vezes, precisei 
refazê-lo; recorria a alguns resumos e não tinha materiais focados 
nas provas. De qualquer maneira, estudei resolvendo um bom 
montante de questões e provas ao longo do sexto ano e, assim, 
fui aprovado em Clínica Médica na Universidade Estadual de 
Campinas (UNICAMP) e em primeiro lugar na Residência em 
Clínica Médica da Faculdade de Medicina de São José do Rio 
Preto (FAMERP). 
 Tranquei minha vaga, pois fiquei o ano de 2013 no 
Exército Brasileiro (EB) em Brasília e, após, cursei Clínica Médica 
na UNICAMP (2014 – 2015). Durante a Residência, pensei em 
diversas especialidades, mas percebi que a certeza da cardiologia 
foi transitória. Considerei reumatologia e, ao final, prestei para 
pneumologia. Fui aprovado em primeiro lugar na Residência de 
Pneumologia na UNICAMP, onde também cursei meu mestrado. 
Assim, concluí minha formação em 2018. 
 Por quatro anos, fui médico assistente da Unidade de 
Emergência Referenciada (UER) da UNICAMP, onde pude ver o 
que, de fato, o interno espera de um preceptor e quais são as 
dores que enfrentamos durante a reta final. Até então, eu tinha 
vivido minha experiência e, nesse período, por quatro anos, pude 
vivenciar a realidade de mais de 400 formandos. 
 Atualmente, sou docente em Pneumologia na Faculdade 
São Leopoldo Mandic (SLM), em Campinas, e curso MBA (Master 
Business Administration) Executivo em Gestão de Saúde no 
Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). 
 “Professor, mas era nutrição, depois cardiologia e, por 
fim, pneumologia. E agora gestão?”. 
 É exatamente a essa reflexão que eu quero chegar para 
deixar alguns recados para você: 
1. A vida, assim como a Medicina, é cheia de verdades 
transitórias. Portanto, erre, mas corrija rapidamente, 
redirecione sua jornada e aprenda com seus erros. Essa 
máxima também é válida para questões! 
2. Independentemente do seu posto ou graduação, VOCÊ é 
um exemplo para alguém. Portanto, não se subestime. 
3. Seja feliz em sua trajetória. Os desfechos podem ser 
muito efêmeros para serem os únicos merecedores da sua 
felicidade. 
4. Viva SEU sonho. A vida é muito curta para vivermos os 
sonhos dos outros. O melhor para o próximo pode não ser o 
melhor para você. 
 Saiba que o Estratégia MED tem ciência de sua principal 
função: intermediar a realização do SEU SONHO 
 Caso tenha alguma dúvida, estou a sua disposição no 
Fórum, ambiente em que compartilharemos experiências e 
dúvidas que surgirão ao longo do caminho. 
 Um grande abraço e bons estudos!
@estrategiamed
/estrategiamed
Estratégia MED
t.me/estrategiamed
@estrategiamed
https://www.instagram.com/estrategiamed/
https://www.facebook.com/estrategiamed1
https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw
https://t.me/estrategiamed
https://t.me/estrategiamed
https://www.tiktok.com/@estrategiamed
Estratégia
MED
4
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
SUMÁRIO
BATE-PAPO COM O ALUNO 10
COMO A PNEUMOLOGIA INTENSIVA É COBRADA NAS PROVAS? 12
1.0 INTRODUÇÃO 13
2.0 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 14
2.1 DEFINIÇÃO 14
2.2 CLASSIFICAÇÃO 15
2.3 ETIOLOGIA 16
2.4 FISIOPATOLOGIA 17
2.4.1 DISTÚRBIOS DA RELAÇÃO VENTILAÇÃO/PERFUSÃO (V/Q) 18
2.4.2 SHUNT 20
2.4.3 DISTÚRBIOS DA DIFUSÃO 20
2.4.4 DIMINUIÇÃO DA FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FIO2) 21
2.4.5 HIPOVENTILAÇÃO 22
2.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 25
2.6 DIAGNÓSTICO 25
2.6.1 GASOMETRIA ARTERIAL 26
2.7 TRATAMENTO 32
2.7.1 DISPOSITIVOS DE FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO 32
2.7.1.1 CÂNULA NASAL DE BAIXO FLUXO (CATETER NASAL) 32
2.7.1.2 MÁSCARA FACIAL SIMPLES 33
2.7.1.3 MÁSCARA DE VENTURI 34
2.7.1.4 MÁSCARA NÃO REINALANTE (MNR) 35
3.0 CUIDADOS COM A VIA AÉREA 36
3.1 INTRODUÇÃO 36
3.2 PRINCÍPIOS DO MANEJO DA VIA AÉREA 36
3.2.1 DECISÃO DE INTUBAR 36
Estratégia
MED
5
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.2.2 ABORDAGEM DO PACIENTE 37
3.3 DEFINIÇÕES 39
3.3.1 VIA AÉREA CRÍTICA OU VIA AÉREA IMEDIATA (CRASH AIRWAY) 39
3.3.2 VIA AÉREA FALHA (VAF) 39
3.3.3 VIA AÉREA DIFÍCIL (VAD) 40
3.4 AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA 40
3.4.1 DIFICULDADE NA LARINGOSCOPIA: LEMON 40
3.4.2 DIFICULDADE NA VENTILAÇÃO BVM: ROMAN 45
3.4.3 DIFICULDADE COM O DISPOSITIVO EXTRAGLÓTICO: RODS 47
3.4.4 DIFICULDADE NA CRICOTIREOIDOSTOMIA: SMART 48
3.5 ALGORITMOS DE TOMADA DE DECISÃO NA VIA AÉREA 49
3.5.1 VIA AÉREA CRÍTICA OU VIA AÉREA IMEDIATA (CRASH AIRWAY) 49
3.5.2 VIA AÉREA DIFÍCIL (VAD) 51
3.5.3 VIA AÉREA FALHA (VAF) 52
3.6 MANEJO BÁSICO DA VIA AÉREA 53
3.6.1 MÉTODOS MANUAIS 53
3.6.1.1 MANOBRA DE HEIMLICH 53
3.6.1.2 MANOBRA DE ELEVAÇÃO DO MENTO E MANOBRA DE TRAÇÃO DA MANDÍBULA 56
3.6.2 EQUIPAMENTOS BÁSICOS 57
3.6.2.1 CÂNULA NASOFARÍNGEA (CNF) 57
3.6.2.2 CÂNULA OROFARÍNGEA (COF) 59
3.6.2.3 VENTILAÇÃO BOLSA–VÁLVULA–MÁSCARA (VBVM) 61
3.6.2.3.1 TÉCNICA COM UMA MÃO 62
3.6.2.3.2 TÉCNICA COM DUAS MÃOS 63
3.6.2.3.3 MANOBRA DE SELLICK (PRESSÃO CRICOIDE) 63
3.7 MANEJO AVANÇADO DA VIA AÉREA 65
3.7.1 INTRODUÇÃO 65
3.7.2 LARINGOSCOPIA DIRETA 65
3.7.2.1 ANATOMIA PARA A LARINGOSCOPIA DIRETA 66
3.7.2.2 MANUSEIO DO LARINGOSCÓPIO 67
Estratégia
MED
6
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.7.2.3 POSICIONAMENTO DO PACIENTE 67
3.7.2.4 TÉCNICA PADRÃO DE LARINGOSCOPIA DIRETA 69
3.7.2.5 LÂMINA CURVA X LÂMINA RETA 72
3.7.2.6 BURP X LARINGOSCOPIA BIMANUAL: EXISTE DIFERENÇA? 72
3.7.2.7 INTRODUTORES DO TUBO ENDOTRAQUEAL (BOUGIE) 73
3.7.2.8 CONFIRMANDO A IOT 75
3.7.2.9 VIDEOLARINGOSCÓPIO (VL) 77
3.7.3 DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS 77
3.7.3.1 SUPRAGLÓTICOS 78
3.7.3.1.1 MÁSCARA LARÍNGEA (ML) E ML FASTRACH™ 78
3.7.3.2 DISPOSITIVOS INFRAGLÓTICOS OU RETROGLÓTICOS 80
3.7.3.2.1 COMBITUBE® 80
3.7.3.2.2 TUBO LARÍNGEO 82
3.7.4 BRONCOFIBROSCOPIA FLEXÍVEL 83
3.7.5 INTUBAÇÃO ÀS CEGAS 85
3.7.6 MANEJO CIRÚRGICO DA VIA AÉREA 85
3.8 TÉCNICAS DE MANEJO DA VIA AÉREA 86
3.8.1 SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI) 86
3.8.1.1 TÉCNICA 87
3.8.1.1.1 PREPARAÇÃO 87
3.8.1.1.2 PRÉ-OXIGENAÇÃO 88
3.8.1.1.3 PRÉ-INTUBAÇÃO (OU PRÉ-TRATAMENTO) 88
3.8.1.1.4 PARALISIA COM INDUÇÃO 88
3.8.1.1.5 POSICIONAMENTO ADEQUADO DO PACIENTE 89
3.8.1.1.6 POSICIONAMENTO DO TOT COM CONFIRMAÇÃO 90
3.8.1.1.7 PÓS-INTUBAÇÃO: MANEJO 90
3.8.2 SEQUÊNCIA ATRASADA DE INTUBAÇÃO (SAI): O QUE É? 95
4.0 VENTILAÇÃO MECÂNICA 96
4.1 INTRODUÇÃO 96
4.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI) 97
4.2.1 INTRODUÇÃO 97
Estratégia
MED
7
PNEUMOLOGIAglote durante a laringoscopia direta. No grau I, há visualização 
completa; grau II, parcial; grau III, apenas da epiglote; e no grau IV, nem a epiglote 
é vista.
Na ausência de um método comprovado e validado e que, sobretudo, seja capaz de predizer dificuldade na 
IOT com alta acurácia, é importante desenvolver uma abordagem que possibilite ao médico identificar pacientes 
difíceis de intubar e, nesse ponto, considerando tais dificuldades, foi proposto o acrônimo LEMON para avaliar os 
pacientes em que a intubação é planejada. Tal avaliação inclui o planejamento do uso do videolaringoscópio.
L – Olhe (Look) externamente: avaliar achados à ectoscopia que podem prejudicar a IOT, tais como pescoço curto, pequena abertura bucal, 
anormalidades na mandíbula (má oclusão), presença de barba e bigode.
E – Avalie (Evaluate), com a regra 3-3-2 (figura 36): esse passo é uma combinação de algumas variáveis que relacionam a abertura bucal e o 
tamanho da mandíbula com a posição da laringe no pescoço em termos da probabilidade de sucesso de visualização das estruturas glóticas 
durante a laringoscopia direta. Na regra 3-3-2 (figura 36), devemos lembrar que o primeiro 3 (A) avalia a abertura bucal e um paciente normal 
pode abrir a boca suficientemente para acomodar três dedos entre os incisivos. O segundo 3 (B) avalia o comprimento do espaço mandibular 
e deve analisar a capacidade do paciente para acomodar três dedos entre a ponta do mento e a junção queixo-pescoço. O 2 (C) avalia a 
posição da glote em relação à base da língua. 
Estratégia
MED
42
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Figura 36. Regra 3-3-2 para avaliação da via aérea - laringoscopia difícil.
M – Mallampati, escala de: Estrategista, estamos no item mais cobrado dentro da avaliação da via 
aérea. A classificação de Mallampati (figura 37) deve ser avaliada com o paciente sentado, com a 
boca em sua máxima abertura e com a maior protrusão possível da língua sem que o paciente emita 
sons. Tal avaliação não deve ser realizada com um abaixador de língua (espátula). Vale lembrar 
que em uma situação de emergência, em geral, não conseguimos colocar o paciente sentado e, 
muitas vezes, o paciente não obedecerá às instruções. Sendo assim, costuma ser possível apenas 
uma medida aproximada nesse contexto. As classes são explicadas na própria figura.
Figura 37. Classificação de Mallampati utilizada para avaliação de possível via aérea difícil. As classes de 1 a 3 correspondem ao espaço disponível para IOT, levando em 
conta a abertura da boca e o tamanho da língua. As classes 1 e 2 são bons preditores.
Estratégia
MED
43
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Dica de ouro: as questões cobram duas coisas: como deve ser realizado o exame físico para a obtenção da classificação de 
Mallampati ou a classe à qual o paciente pertence.
O – Obstrução/Obesidade: os quatro sinais de obstrução ditos anteriormente devem ser avaliados. No que tange aos pacientes obesos, com 
frequência, esses pacientes têm visualizações glóticas ruins pela laringoscopia direta e, por si só, tal achado deve ser considerado como um 
preditor de laringoscopia difícil. 
N – Mobilidade cervical (Neck): a capacidade de movimentar o pescoço e a cabeça durante a IOT é um dos principais fatores para obter-se 
uma melhor visualização durante o procedimento. Dentro da gama de movimentos que deve ser avaliada, o movimento mais importante 
é a extensão do pescoço e, para tal, deve ser solicitado que o paciente encoste o queixo no peito. Alguns pacientes terão uma dificuldade 
importante nessa etapa, como é o caso de pacientes com colar cervical, espondilite anquilosante, hipercifose, pacientes com artrodese de 
coluna cervical e alguns pacientes com artrite reumatoide.
CAI NA PROVA
(INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA — INTO 2023) São preditores de via aérea difícil:
A) Mallampati II.
B) distância interincisivos > 6 cm.
C) pescoço longo e com circunferência pequena.
D) aumento da extensão atlanto-occipital.
E) distância esternomentonianarestritivas entre outras.
O – Obesidade/Obstrução/Apneia obstrutiva do sono: 
também chamados de triplo O, os três atributos estão 
interligados e dificultam sobremaneira a ventilação. A 
dificuldade na ventilação dos pacientes obesos não advém 
apenas de uma resistência aumentada na topografia do 
diafragma pelo conteúdo abdominal, mas também pela 
presença de tecidos redundantes nas vias aéreas, criando 
resistência ao fluxo de ar na via aérea superior. 
Estratégia
MED
46
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
M – Mallampati/Vedação da máscara/Masculino: a classificação de Mallampati foi abordada anteriormente e o sexo masculino compromete 
também a ventilação com dispositivo BVM. Alguns outros achados, como barba cerrada, sangue ou debris na face e ruptura da continuidade 
tecidual na porção inferior da face, podem dificultar sobremaneira a vedação da máscara do dispositivo.
A – Idade (“Age”): idade acima de 55 anos é um preditor de risco isolado que dificulta a ventilação BVM.
N – Nenhum dente: em algumas referências citado como paciente edêntulo, tal subgrupo de pacientes é considerado como de difícil ventilação 
por ser complicado obter uma vedação adequada da máscara. Uma opção é deixarmos a prótese ou dentadura na topografia durante a 
ventilação e removê-la para a intubação. 
CAI NA PROVA
(UFPR — PR — 2018) Levando em consideração os preditores de dificuldade de ventilação sob máscara, assinale a alternativa que apresenta 
o maior risco.
A) Paciente com 70 anos, usuário de prótese dentária.
B) Paciente com 30 anos e história de apneia do sono.
C) Paciente com IMC > 26 kg.m-² e falta de dentes. 
D) Paciente com 150 kg e 80 anos.
E) Paciente com 70 anos e acromegálico.
COMENTÁRIO: 
Questão que nos cobra diretamente o acrônimo ROMAN. Vamos avaliar as alternativas:
Incorreta a alternativa A: a idade > 55 anos é um risco, entretanto o paciente com prótese dentária deve ter sua prótese mantida até a 
laringoscopia direta, quando deve ser retirada. Alternativa difícil.
Incorreta a alternativa B: o corte da idade é 55 anos, não 30, muito embora a apneia do sono seja um fator de risco bem estabelecido 
como preditor de dificuldade na VBVM.
Correta a alternativa C obesidade e paciente edêntulo são piores preditores de sucesso na VBVM.
Incorreta a alternativa D: pegadinha, novamente! O paciente de 150 kg não é necessariamente obeso, vai depender da sua altura, mas 
sabemos que dificilmente o paciente em questão terá um IMC baixo.
Incorreta a alternativa E: a acromegalia não é fator preditor de insucesso na VBVM, isoladamente.
Estratégia
MED
47
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.4.3 DIFICULDADE COM O DISPOSITIVO EXTRAGLÓTICO: RODS
A alocação de um dispositivo extraglótico muitas vezes permite tempo de resgate valioso de uma via 
aérea falha e é uma alternativa à IOT, sobretudo no ambiente extra-hospitalar. No entanto, assim como os outros 
preditores, aqui também observamos algumas situações em que podemos encontrar dificuldade na colocação 
do dispositivo extraglótico e no fornecimento da ventilação por meio do dispositivo. Elas podem ser explicadas 
pelo acrônimo RODS (figura 41):
R – Restrição: a mesma restrição citada no acrônimo ROMAN, ou seja, doenças pulmonares que apresentam uma resistência intrínseca à 
ventilação.
O – Obstrução/Obesidade: caso haja obstrução da via aérea superior ao nível da faringe, laringe ou glote ou mesmo abaixo das pregas vocais, 
pode ser impossível a inserção de um dispositivo ou eventualmente seu posicionamento adequado para permitir vedação e, assim, permitir 
que o paciente oxigene adequadamente. 
D – Distorção ou rompimento da via aérea: a partir do momento em que um dispositivo extraglótico é inserido, o paciente não pode, a 
princípio, apresentar nenhuma distorção na anatomia da faringe ou laringe que comprometa a adequada vedação do dispositivo, como 
abscesso faríngeo, lesão cervical penetrante ou eventualmente uma deformidade anatômica. 
S – Distância tireomentoniana curta (Short): um espaço mandibular pequeno, conforme explicado anteriormente, quando falamos na regra 
3-3-2, pode indicar que a língua fica menos na fossa mandibular e mais na cavidade oral, por isso pode evoluir com obstrução e complicação 
na inserção do dispositivo. Vide figura 36.
Figura 40. Fonte: Shutterstock.
Figura 41. Acrônimo RODS.
Estratégia
MED
48
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.4.4 DIFICULDADE NA CRICOTIREOIDOSTOMIA: SMART
Muito embora não existam contraindicações absolutas para a realização de uma 
cricotireoidostomia no contexto da emergência em adultos, algumas condições podem tornar difícil 
sua realização, tais como cirurgias recentes ou antigas, a presença de uma massa ou hematoma, 
obesidade ou anatomia prejudicada, radioterapia prévia com presença de lesão actínica ou tumor 
local (figura 42). Tais achados são resumidos no acrônimo SMART (figura 43).
Figura 42. Localização anatômica da 
membrana cricotireóidea.
Figura 43. Acrônimo SMART.
Estrategista, chegamos ao fim desta parte 
importante do livro. Dê uma olhada no resumo com 
os principais acrônimos utilizados, antes de passarmos 
para o próximo tópico de discussão (figura 44). 
Futuro Residente, a avaliação da via aérea é 
trazida a você antes mesmo do manejo básico da via 
aérea, visto que o acrônimo ROMAN aborda a VBVM. 
Portanto, quando estivermos nos tópicos específicos, 
lembrarei a você que revisite os acrônimos.
Figura 44. Principais acrônimos utilizados na avaliação da via 
aérea e o que avalia.
Estratégia
MED
49
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.5 ALGORITMOS DE TOMADA DE DECISÃO NA VIA AÉREA
Futuro Residente, com a finalidade de minimizar os erros, bem como melhorar a eficiência na tomada de decisão no contexto da via 
aérea, alguns algoritmos foram propostos. Um dos objetivos é simplificar algumas das complexidades do manejo da via aérea de emergência, 
definindo diferentes cenários e propostas de resolução dos problemas. Como estamos frente a uma emergência, as respostas dos nossos 
algoritmos são sempre binárias: “sim” e “não”.
Em linhas gerais, todos os algoritmos de via aérea iniciam-se com a decisão de intubar e terminam quando a via aérea está assegurada, 
seja por IOT seja por outro método de acesso à via aérea. 
O fluxograma 4 traz o 
algoritmo universal da via aérea 
no departamento de emergência, 
e veja que a definição de VAF 
é crucial. Portanto, se você 
esqueceu-a por um momento, retorne ao tópico 
e revise-a, pois, independentemente do que foi 
utilizado no início (via aérea imediata, sequência 
rápida de intubação (SRI) ou VAD), se houver 
falha na obtenção da via aérea, o algoritmo da 
VAF deve ser prontamente acionado!
Deixo claro que aqui abordaremos todos 
os algoritmos para que fique bem clara a linha 
de raciocínio e, na sequência, abordaremos os 
dispositivos tanto do manejo básico quanto do 
avançado à via aérea.
Fluxograma 4. Algoritmo universal da via aérea. Adaptado, Walls 2019.
3.5.1 VIA AÉREA CRÍTICA OU VIA AÉREA IMEDIATA (CRASH AIRWAY)
No contexto em que nos depararmos com um paciente inconsciente, não responsivo ou no cenário de pré-PCR, devemos, 
imediatamente, acionar o algoritmo da crash airway (fluxograma 5). Nele, podemos observar que sempre estamos frente a um 
paciente com pulso, entretanto com risco de vida imediato e a ideia central da via aérea crítica é que nos deparamos com 
um paciente minimamente reativo, a ponto de não reagir nem resistir à laringoscopia. Portanto, em um primeiro momento, a 
sedoanalgesia não se faz necessária. 
Estratégia
MED
50
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Antes de iniciar a abordagem, supõe-se que a ventilação BVM 
já tenha sido instituída. 
Caso obtenhamos sucesso na IOT, devemos prosseguircom 
tratamento imediato da causa de base. Em caso negativo, devemos 
considerar a hipótese de VAF, caso não consigamos oxigenar (NINO). 
Porém, em pacientes que conseguirmos oxigenar adequadamente, é 
razoável supor que o paciente apresenta tônus muscular residual, por 
isso não está adequadamente relaxado. 
Veja, novamente, que todas as perguntas são binárias e que 
a via final de todo algoritmo de via aérea na emergência sempre 
termina em dois braços: sucesso na obtenção de uma via aérea ou 
na VAF, algoritmo que será abordado na sequência. 
Fluxograma 5. Algoritmo da via aérea crítica ou crash airway. Adaptado, 
Walls 2019.
Estratégia
MED
51
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.5.2 VIA AÉREA DIFÍCIL (VAD)
Futuro Residente, talvez aqui esteja um dos fluxogramas mais temidos quando estudamos via aérea. Portanto, 
bastante atenção, pois tentarei deixá-lo o mais claro possível (fluxograma 6).
Uma coisa é fato: você já está craque na identificação de uma VAD com os acrônimos fixados anteriormente. Caso 
você identifique-a, o primeiro passo é pedir ajuda, a depender das circunstâncias clínicas específicas, bem como da habilidade 
do profissional.
Veja que temos alguns conceitos novos em nosso fluxograma:
1. “Forçado a agir” – ainda que a via aérea seja identificada como difícil, as condições do paciente forçam o profissional a agir 
imediatamente, antes que haja deterioração rápida do paciente até uma PCR, como anafilaxia com indicação de via aérea. 
2. “Melhor tentativa” – aquela tentativa que, pela avaliação do profissional, tenha maior chance de sucesso, ou seja, com paciente 
devidamente sedado, com analgesia adequada e, caso indicado, com o adequado bloqueio neuromuscular.
3. “SRI com preparação dupla” – sequência rápida de intubação no cenário em que o plano de resgate (em geral a cricotireoidostomia) 
é claramente estabelecido e o operador está preparado para passar imediatamente para a técnica de resgate, caso a IOT com o uso 
da SRI não alcance sucesso e o paciente perfaça critérios para VAF.
Fluxograma 6. Algoritmo da via aérea difícil. Adaptado, Walls, 2019.
Estratégia
MED
52
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Os demais passos de nosso fluxograma são autoexplicativos e uma nuance deve ficar clara: independentemente da técnica utilizada, 
o objetivo é a alocação de um tubo endotraqueal com o balonete na traqueia devidamente insuflado, o conceito de via aérea definitiva!
Futuro Residente, é importante salientar que nosso fluxograma contempla um cenário empírico de disponibilidade de todos os 
recursos, não considerando um cenário de escassez de recursos.
3.5.3 VIA AÉREA FALHA (VAF)
Estrategista, a VAF é uma via sempre 
possível dentro de nossos algoritmos, e, 
diferentemente da VAD, em que o objetivo é 
alocar um tubo na traqueia com o balonete 
insuflado, no contexto da VAF ações são 
necessárias para o fornecimento adequado da 
oxigenação de emergência, especialmente no 
cenário NINO.
Assim, no fluxograma da VAF (fluxograma 
7) você verá que temos alguns dispositivos de 
interface com os apresentados na VAD, mas o 
cenário de utilização é outro.
Fluxograma 7. Algoritmo da via aérea falha. Adaptado, Walls 2019.
imediata. Podemos tentar a inserção de um único dispositivo extraglótico simultaneamente à preparação para cricotireoidostomia. Entretanto, 
em um cenário de “não intubo, porém oxigeno”, vários dispositivos estão disponíveis para a obtenção de uma via aérea e a maioria também 
oferece algum grau de proteção. Vale lembrar que, entre os dispositivos extraglóticos, a máscara laríngea é o dispositivo preferível. 
Universalmente, o 
primeiro passo deve ser 
pedir ajuda tão logo a VAF 
seja identificada. Após, 
devemos atuar em dois 
cenários distintos: o paciente consegue ou não 
consegue oxigenar? Caso o paciente não consiga 
(NINO), temos pouco tempo para agir antes que 
ocorra hipóxia cerebral, por isso a ação deve ser 
Estrategista, veja que detalhe interessante! A cricotireoidostomia é sempre o destino final comum se as outras medidas não 
obtiverem sucesso ou se a oxigenação do paciente ficar comprometida.
Estratégia
MED
53
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Um conceito que precisa ficar claro é que as condutas propostas pelos fluxogramas não são e, provavelmente, nunca serão advindas de 
estudos mais robustos. Um exemplo é a comparação do desfecho da cricotireoidostomia x outros dispositivos na situação NINO. Claramente, 
tal estudo jamais seria aprovado em um Comitê de Ética e Pesquisa (CEP).
Veja como o conceito de VAF pode ser cobrado: 
3.6 MANEJO BÁSICO DA VIA AÉREA
Estrategista, o ponto central do manejo básico da via aérea é a ventilação bolsa-válvula-máscara (VBVM), e todos os algoritmos 
acima partem do pressuposto que o manejo básico das vias aéreas está sendo realizado. A avaliação da dificuldade da VBVM foi descrita 
anteriormente no acrônimo ROMAN, que deve ser revisado. 
Muito embora exista um interesse maior por parte dos alunos em aprender diretamente as técnicas de acesso à via aérea, tais como 
IOT ou ML, estamos diante de uma das habilidades mais difíceis de dominar-se no manejo da via aérea, exigindo uma clara compreensão de 
sua obstrução funcional, intimidade com o equipamento, habilidades mecânicas e interação com a equipe de trabalho. 
Para garantirmos uma VBVM bem-sucedida, precisamos de três fatores:
1. via aérea patente;
2. vedação adequada da máscara; e
3. ventilação apropriada.
Nesse contexto, as causas mais comuns de obstrução alta da via aérea (via aérea não patente) são: queda da língua sobre a parede 
posterior da faringe e corpo estranho. Os indivíduos inconscientes apresentam um relaxamento da musculatura da faringe que sustenta a 
língua, por isso devemos lançar mão, em caráter imediato, de manobras ou métodos que tornem a via aérea pérvia, novamente. 
Tais métodos podem ser divididos em manuais (ou manobras manuais) ou com o uso de equipamentos básicos, ou seja, o manejo 
básico das vias aéreas.
3.6.1 MÉTODOS MANUAIS
Futuro Residente, tenha um conceito em mente: a abertura das vias aéreas deve anteceder a colocação da máscara facial. Vale 
lembrar que a oclusão funcional das vias aéreas é comum em pacientes torporosos em posição supina, sobretudo em pacientes sob o efeito 
de drogas de ação central e bloqueadores neuromusculares. 
3.6.1.1 MANOBRA DE HEIMLICH
Caso estejamos frente a um paciente com obstrução de via aérea alta por corpo estranho, devemos simular a 
tosse com alguma manobra e a mais bem descrita é a manobra de Heimlich (figura 45) ou manobra de desobstrução 
das vias aéreas que, em última análise, é a pressão abdominal com elevação súbita do diafragma, com aumento da 
pressão intratorácica, de modo que o paciente consiga expulsar o corpo estranho que obstrui totalmente as vias aéreas. Figura 45. Manobra 
de Heimlich. Fonte: 
Shutterstock.
Estratégia
MED
54
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
O cenário em que mais comumente podemos nos deparar com pacientes que cursam com obstrução de 
vias aéreas altas são restaurantes e, não raramente, ao iniciar uma crise de tosse, o paciente costuma dirigir-se 
de maneira equivocada ao toalete. 
A vítima apresentará sinais de obstrução, como tosse ineficaz, incapacidade de emitir sons, apneia e sinal 
universal do engasgo (figura 46).
Figura 46. Sinal universal 
do engasgo. Fonte: Shut-
terstock.
Em crianças com idade superior a um 
ano, desde que conscientes, a manobra (figura 
47) deve ser realizada da seguinte maneira: 
1. O operador deve posicionar-se atrás da vítima, em pé 
ou de joelhos, a depender da altura da vítima.
2. Envolver a vítima com os braços, uma das mãos deve 
estar com o punho fechado e o polegar voltado para 
o abdome, na linha média entre o apêndice xifoide e 
o umbigo da vítima.A outra mão deve ser posicionada 
sobre a primeira, firmemente, para manter o contato 
com o abdome da vítima.
Figura 47. Manobra de Heimlich.
3. Deve-se aplicar compressões de maneira vigorosa, com pressão 
para dentro e para cima, como um abraço apertado. Em obesos 
e gestantes, como o abdome é de difícil acesso, as compressões 
devem ser realizadas no tórax ao nível do esterno, da mesma 
maneira (figura 48).
4. As compressões não devem ser interrompidas até que o objeto saia 
ou até que a vítima não esteja mais responsiva, quando devemos 
migrar para o cenário seguinte.
Figura 48. Manobra de Heimlich em pacientes gestantes ou obesos(as).
Estratégia
MED
55
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Em caso de pessoas desacordadas (figura 49): 
1. Com a vítima deitada, sentar-se de frente para ela, sobre 
suas pernas.
2. Posicionar as mãos abertas, uma sobre a outra, na região 
do abdome superior da vítima, próxima ao tórax.
3. Fazer pressão para baixo e para cima (em direção ao tórax 
do paciente), utilizando o peso do corpo e repetir quantas 
vezes forem necessárias. 
A complicação mais frequentemente observada 
nessa manobra é a lesão ou fratura de arco costal e a 
mais temida, lesão de vísceras.
Figura 49. Manobra de Heimlich em paciente inconsciente.
CAI NA PROVA
(SCMGO — GO — 2021) As compressões abdominais entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide visam criar uma tosse artificial para 
desalojar o corpo estranho sólido da via aérea. A esse procedimento se dá o nome de:
A) manobra de Heimlich.
B) manobra de Barlow.
C) manobra de Ortolani.
D) manobra de Giordano.
COMENTÁRIO: 
Futuro Residente, eu sei que a questão vem imediatamente na sequência da explicação, por isso se torna de fácil resposta. Mas 
trouxe-a para que veja que o assunto pode ser cobrado das mais diversas maneiras e, se você souber o conceito e as fases da manobra, estará 
apto a responder todas elas.
As manobras de Barlow e Ortolani são utilizadas para avaliação de quadril pediátrico, ao passo que a punho-percussão da loja renal 
na altura dos flancos (manobra de Giordano), quando positiva, é diagnóstico diferencial de nefroureterolitíase e pielonefrite aguda. Tais 
manobras serão abordadas em seus livros específicos.
 correta a alternativa A. 
Estratégia
MED
56
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Veja mais um exemplo de como esse tema pode estar presente em sua prova.
(CEOQ — BA — 2018) Em relação à suspeita de corpo estranho em via aérea, assinale a alternativa correta.
A) A manobra de Heimlich é sempre a primeira intervenção.
B) O exame de imagem não acrescenta informações na investigação.
C) Se a suspeita for forte, deve ser realizada laringoscopia/broncoscopia o mais precocemente possível.
D) A aspiração de corpo estranho não ocorre em menores de 3 anos de idade.
COMENTÁRIO: 
Estrategista, pegou o jeito de como isso pode cair? Na suspeita clínica de obstrução de via aérea superior por corpo estranho, a 
manobra de Heimlich é indicada para crianças com idade a partir de um ano e é a primeira intervenção.
Vamos avaliar as alternativas.
Correta a alternativa A paciente com obstrução de via aérea alta, sem tosse e com sinal universal do engasgo é a primeira opção.
Incorreta a alternativa B: o exame de imagem pode mostrar onde o objeto está localizado.
Incorreta a alternativa C: a urgência existe apenas na obstrução total das vias aéreas e, nesse caso, deve ser utilizada a manobra de 
Heimlich.
Incorreta a alternativa D: crianças de qualquer idade podem aspirar corpo estranho, sobretudo as mais novas.
3.6.1.2 MANOBRA DE ELEVAÇÃO DO MENTO E MANOBRA DE TRAÇÃO DA MANDÍBULA
Estrategista, para que a via aérea ventile 
adequadamente, espontaneamente ou sob 
VBVM, é necessário que ela esteja parcial ou 
totalmente pérvia. Para isso, devemos realizar, 
preferencialmente, a manobra de inclinação da 
cabeça com elevação do mento (figura 50). Vale 
lembrar que para pacientes com suspeita de 
trauma cervical que eventualmente estejam em 
uso de colar cervical, a manobra que devemos 
utilizar é a manobra de anteriorização da 
mandíbula. As manobras são abordadas com 
maiores detalhes no livro de via aérea no trauma, 
da disciplina de cirurgia geral. 
Figura 50. Manobra de elevação do mento e manobra de tração da mandíbula.
Estratégia
MED
57
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.6.2 EQUIPAMENTOS BÁSICOS
Uma outra maneira de garantirmos a perviedade das vias aéreas é com a utilização de equipamentos básicos, como a cânula orofaríngea 
(COF) e cânula nasofaríngea (CNF).
Uma vez que a via aérea esteja estabelecida pelas manobras anteriores, ela deve ser mantida e, nesse contexto, as cânulas são adjuntos 
necessários para alcançar esse objetivo.
A ventilação de resgate com dispositivo BVM em um paciente arresponsivo em posição supina é inefetiva sem uma das cânulas, visto 
que muito provavelmente o paciente cursará com queda da língua e oclusão da via aérea. 
3.6.2.1 CÂNULA NASOFARÍNGEA (CNF)
As CNFs (figura 51) 
estão disponíveis em vários 
tamanhos, com base no 
diâmetro de sua luz interna. 
Os tamanhos de 6 e de 8 
mm acomodam a maioria 
dos pacientes e o tamanho 
apropriado é comumente 
definido como o diâmetro do 
dedo mínimo do paciente ou 
0,5 a 1,0 mm menor que o 
tamanho do tubo orotraqueal 
calculado para o paciente. Vale lembrar que nenhuma das medidas foi validada na literatura, no entanto, para todos os fins, deve ser utilizado 
o menor tubo efetivo para minimizar trauma nasal. Elas podem ser indicadas em pacientes despertos ou com reflexo de tosse presente, 
diferentemente da COF, que deve ser utilizada apenas no contexto de arresponsividade ou com reflexo de vômito ausente. 
Como pode ser observado na figura, o tamanho adequado também pode ser aferido medindo-se a distância da ponta do nariz do 
paciente até o ângulo da mandíbula ou lóbulo da orelha, como no caso de nossa ilustração. 
A CNF deve ser passada sob lubrificação com lidocaína gel e o mento deve estar elevado durante sua passagem, devendo ser escolhida a 
maior narina do paciente para sua alocação. Vale lembrar que, assim como a sondagem nasoenteral, a CNF está absolutamente contraindicada 
na suspeita de fratura de base de crânio, sobretudo em pacientes com diagnóstico de fratura de lâmina crivosa. 
Figura 51. Cânula nasofaríngea.
Estratégia
MED
58
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
CAI NA PROVA
(HMMG — SP — 2020) O uso da cânula nasofaríngea pode ser indicado em pacientes despertos ou com reflexo de tosse presente. 
O item correto é:
A) o tamanho adequado não é obtido pela distância entre a parte distal da asa do nariz e a proximal no trago da orelha. Na 
suspeita de fratura de base de crânio ou de uma coagulopatia severa, está contraindicada.
B) o tamanho adequado é obtido pela distância entre a parte distal da asa do nariz e a proximal no trago da orelha. Na suspeita 
de fratura de base de crânio ou de uma coagulopatia severa, está contraindicada.
C) o tamanho adequado é obtido pela distância entre a parte distal da asa do nariz e a distal no trago da orelha. Na suspeita de 
fratura de base de crânio ou de uma coagulopatia severa, está contraindicada.
D) o tamanho adequado é obtido pela distância entre a parte distal da asa do nariz e a proximal no trago da orelha. Na suspeita 
de fratura de base de crânio ou uma de coagulopatia severa, não está contraindicada.
COMENTÁRIO: 
Futuro Residente, um dos benefícios da CNF é poder ser utilizada em pacientes com reflexo de tosse presente, diferentemente da COF. 
A questão cobra-nos conceitos sobre o tamanho adequado e como ele pode ser aferido. No caso da CNF, pode ser obtido pela distância 
entre a ponta do do nariz (asa do nariz) até o ângulo da mandíbula ou lóbulo da orelha (também pode ser em relação ao trago da orelha).Incorreta a alternativa A: o tamanho adequado é obtido conforme descrito — alternativa maldosa.
Correta a alternativa B a banca discorre adequadamente sobre o método de aferição do tamanho adequado da CNF e pondera suas 
contraindicações. 
Incorreta a alternativa C: a CNF tem uma parte proximal e outra distal. A parte distal deve ser posicionada na asa do nariz.
Incorreta a alternativa D: na presença de coagulopatia severa e de fratura de base de crânio, a CNF está contraindicada sob o risco de 
epistaxe grave e migração da CNF pela placa crivosa, respectivamente.
A questão e as alternativas foram transcritas da Diretriz de RCP da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2019. Daí a importância de 
checarmos sempre as referências das provas que vamos prestar.
Estratégia
MED
59
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.6.2.2 CÂNULA OROFARÍNGEA (COF)
As COFs ou cânulas de Guedel (figura 52) 
estão disponíveis em diversos comprimentos, 
medidos em centímetros, e visam estender-se do 
incisivo central até a iminência da epiglote, na 
parede posterior da faringe, gerando um pertuito 
que não permita a queda da língua na parede posterior da 
orofaringe.
A escolha do tamanho da COF (figura 53) deve ser 
estimada escolhendo-se uma COF que se estenda da rima labial 
até o lobo da orelha ou o ângulo da mandíbula. Se a cânula 
for muito longa, sua ponta empurrará a epiglote para baixo, 
ao passo que, se for muito curta, a ponta ficará localizada bem 
acima do ângulo da mandíbula e, assim, provocará piora da 
obstrução alta das vias aéreas. 
Figura 53. Cânula orofaríngea.
Figura 52. Escolha do tamanho da cânula orofaríngea.
Estratégia
MED
60
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
O método mais consagrado de inserção da COF está ilustrado na 
figura 54 — a COF deve ser inserida na boca aberta em posição invertida, 
com sua extremidade deslizando ao longo do palato. Conforme progride, 
na transição do palato duro com o palato mole, deve ser rotacionada 
180 graus até sua posição final, com o rebordo em contato contra os 
lábios. Tal técnica minimiza a chance de a COF deslocar a base da língua 
posteriormente.
Figura 54. Colocação da cânula orofaríngea.
CAI NA PROVA
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS — CERMAM — 2019) Considera-se via aérea definitiva:
A) cricotireodotomia.
B) máscara laríngea.
C) ventilação transtraqueal percutânea.
D) instalação da cânula de Guedel.
COMENTÁRIO: 
Os procedimentos para obtenção de via aérea definitiva incluem:
• intubação orotraqueal;
• intubação nasotraqueal;
• cricotireoidostomia cirúrgica;
• traqueostomia.
Portanto, a única das alternativas que corresponde a uma via aérea definitiva é a letra A.
Gabarito: Alternativa A
Estratégia
MED
61
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.6.2.3 VENTILAÇÃO BOLSA–VÁLVULA–MÁSCARA (VBVM)
Futuro Residente, a VBVM é a parte mais importante no manejo básico da via aérea e, por mais que pareça uma 
fase simples, é extremamente complexa e vários erros são frequentemente observados na rotina. O procedimento 
permite ao operador um tempo hábil até a preparação para acesso à via aérea definitiva. A BVM e suas divisões estão 
ilustradas na figura 56.
Figura 55. Fonte: 
Shutterstock.
O sucesso da VBVM depende, como falamos acima, da via aérea patente, vedação adequada e ventilação apropriada. A patência da 
via aérea é obtida com os métodos vistos anteriormente. 
Figura 56. Bolsa-válvula-máscara.
Estratégia
MED
62
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Idealmente, a máscara deve cobrir nariz e boca do paciente e, desde que bem 
acoplada com as técnicas que descreveremos na sequência, a face do paciente deve 
ser puxada de encontro à máscara, e não o inverso. Isso tem implicações significativas 
sobre o método mais efetivo de manter a máscara após a obtenção da vedação mais 
adequada. 
Figura 57. Fonte: Shutterstock.
Futuro Residente, sempre que possível, a técnica com as duas mãos deve ser utilizada.
Estrategista, para a adequada VBVM, devemos preservar ao máximo a anatomia da face e, nesse momento, não devemos retirar a 
prótese dentária e utilizar gel em pacientes com muita barba. Em algumas situações, pode ser necessária a colocação de gaze lateralmente 
no espaço jugal em pacientes muito emagrecidos e sem dentes.
3.6.2.3.1 TÉCNICA COM UMA MÃO
Tal recurso pode ser necessário 
em um cenário de limitação de equipe 
e pode ser bem-sucedido em pacientes 
selecionados e sem critérios de VBMV difícil 
(rever acrônimo ROMAN).
Na técnica com uma mão (figura 58), 
a mão dominante do profissional deve 
segurar e comprimir a bolsa, ao passo que 
Figura 59. Fonte: 
Shutterstock.
a não dominante é colocada sobre a máscara, com o polegar e o dedo 
indicador parcialmente ao redor do conector da máscara. Tal forma 
de manuseio é denominada CE, visto que o terceiro, quarto e quinto 
dedos formam a letra E, enquanto o primeiro e o segundo formam a 
letra C. Assim, o dedo anelar e o mínimo devem ser utilizados para 
puxar o corpo da mandíbula em direção à máscara e nunca o contrário, 
sob risco de oclusão da via aérea. 
Figura 58. Técnica com uma mão — ventilação bolsa-válvula-máscara.
Estratégia
MED
63
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.6.2.3.2 TÉCNICA COM DUAS MÃOS
Futuro Residente, estamos tratando do método mais efetivo 
para a abertura de via aérea e para obtenção e manutenção de 
uma vedação adequada da máscara. 
Na técnica (figura 60), um operador é 
responsável pela vedação efetiva da máscara e o 
segundo, pela ventilação com a bolsa. É interessante 
que o membro mais experiente seja responsável pela 
vedação da máscara, etapa mais crítica do processo. 
Figura 60. Técnica com duas mãos da ventilação bolsa válvula-máscara.
O método tradicional envolve a colocação dos dedos 
indicadores e dos polegares de cada mão sobre o corpo da máscara 
de maneira idêntica àquela descrita na técnica com uma mão (CE); 
no entanto, tal técnica deve ser realizada com duas mãos, como 
explicitado na figura 60.
Ventilação 
A partir do momento em que a via aérea é pérvia e for obtida uma boa vedação, a bolsa-válvula é conectada à máscara e, assim, o 
paciente é ventilado. 
A oferta de volume em excesso pode exceder as pressões de abertura dos esfíncteres esofágicos e o paciente cursará com aerofagia e, 
consequentemente, distensão gástrica.
Por isso, futuro Residente, o objetivo é a ventilação sem pressão inspiratória excessiva, com a administração de 10-12 respirações com 
volume reduzido (5-7 mL/kg, o que para um adulto médio gira em torno de 500 mL), e a inspiração deve ter a duração de 1-2 segundos 
cada uma.
3.6.2.3.3 MANOBRA DE SELLICK (PRESSÃO CRICOIDE) 
Por motivos apresentados anteriormente, 
devemos minimizar a chance de insuflação gástrica 
durante a VBVM. Portanto, caso não tenhamos 
limitação de equipe, tal técnica deve ser utilizada 
(figura 61). A manobra envolve a compressão 
posterior da cartilagem cricoide, tentando ocluir o esôfago cervical, 
fazendo com que ele vá de encontro à porção anterior dos corpos 
vertebrais.
Figura 61. Manobra de Sellick ou pressão cricoide.
Estratégia
MED
64
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Um erro comum é a pressão excessiva, que pode levar à distorção da via aérea e maior dificuldade durante a VBVM.
Estrategista, não confunda com a manobra BURP, que será explicada adiante.
CAI NA PROVA
(SISE — SUS — TO — 2017) Na intubação endotraqueal, há um procedimento importante para se evitar o refluxo de conteúdo gástrico e sua 
possível aspiração. Esse procedimento é: 
A) inflar o balonete.
B) auscultar tórax e abdômen para verificar se o tubo está corretamente localizado.
C) manobra de Sellick.
D) elevar mandíbula durante pré-oxigenação.COMENTÁRIOS: 
Futuro Residente, vou ser sincero com você: é difícil vermos uma questão que cobra as manobras de Sellick e BURP trazendo os 
conceitos de fato, como foram definidos na literatura. Mesmo sabendo que as questões serão duvidosas, deixaremos claro o conceito como 
foi descrito, para que você possa escolher a alternativa que melhor se encaixa à questão. 
Veja, a manobra que a banca cobra, de fato, é a manobra Sellick, que não deve ser realizada durante a IOT, mas, sim, para minimizar a 
chance de refluxo do conteúdo gástrico e possível aspiração durante a VBVM!
Vamos avaliar as alternativas.
Incorreta a alternativa A: de fato, a insuflação do balonete veda a região infraglótica e previne aspiração, mas não tem papel sobre o 
refluxo do conteúdo gástrico.
Incorreta a alternativa B: o método auscultatório, como veremos posteriormente, tem pouca valia na checagem da localização do TOT. 
Ademais, não previne aspiração do conteúdo gástrico.
Correta a alternativa C trata-se da manobra adequada, que é a compressão posterior da cartilagem cricoide sobre os corpos 
vertebrais para fins de oclusão do esôfago e, assim, prevenir aspiração do conteúdo gástrico.
Incorreta a alternativa D: a elevação da mandíbula é uma das manobras manuais para manter a via aérea pérvia. 
Estratégia
MED
65
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.7 MANEJO AVANÇADO DA VIA AÉREA
“Siufi, já estou craque! Sei diagnosticar e conduzir inicialmente um paciente portador 
de IRpA que chega em minha sala de emergência, mas ainda não aprendi a técnica 
adequada da intubação orotraqueal e li que caem muitas questões sobre sequência rápida 
de intubação (SRI). Está certo?”
Perfeito! Chegou o grande momento, é agora que reuniremos todos os conceitos 
sobre via aérea expostos anteriormente com o adequado reconhecimento da anatomia, 
para melhor abordagem de nosso paciente!
Então, vá lá, faça seu café e recarregue suas energias para mergulharmos no manejo 
avançado da via aérea!
Figura 62 . Fonte: Shutterstock.
3.7.1 INTRODUÇÃO
Futuro Residente, aqui abordaremos os métodos de obtenção de uma via aérea definitiva, procedimento denominado manejo 
avançado da via aérea. Também abordaremos os dispositivos extraglóticos que, por vezes, não são necessariamente definitivos, mas excelentes 
alternativas em casos selecionados. Relembro-lhe de que chegamos a uma parte crucial para quem quer obter sucesso nas estações práticas 
das provas!
Vale lembrar que os algoritmos da tomada de decisão já foram estudados, por isso abordaremos apenas as questões técnicas, bem 
como vantagens e desvantagens de cada procedimento. Aperte os cintos e vamos em frente!
3.7.2 LARINGOSCOPIA DIRETA
Estrategista, antes de prosseguirmos, sugiro que revise o conceito de laringoscopia difícil, trazido pelo acrônimo 
LEMON.
Figura 64. 
Laringoscópio com 
lâmina curva. Fonte: 
Shutterstock.
Figura 65. Laringoscópio com 
lâmina reta. Fonte: Shutterstock.
Muito embora a videolaringoscopia tenha conquistado seu espaço, principalmente no contexto da 
pandemia, a laringoscopia direta (LD) é o método de escolha e mais comumente utilizado para submeter os 
pacientes à IOT no departamento de emergência, visto que, em mãos experientes, pode apresentar uma alta 
taxa de sucesso com recursos mais baratos e reutilizáveis. 
Estratégia
MED
66
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
O conceito do procedimento é simples e, em última análise, devemos criar uma linha reta entre a boca e a 
laringe, para obtermos uma adequada visualização das pregas vocais, em sua maior extensão possível, a depender da 
classificação de Cormack-Lehane, apresentada anteriormente.
Na técnica, deve ser utilizado um cabo de laringoscópio (figura 63) acoplado a uma lâmina de LD que pode ser 
curva (Macintosh – figura 64) ou reta (Miller – figura 65). Ambas as lâminas podem ser encontradas com uma boa 
variedade de tamanho, sendo que os tamanhos 3 e 4 são comumente utilizados para adultos. As diferenças na técnica 
de LD entre uma lâmina e outra serão abordadas na sequência.
Figura 63. Cabo do 
laringoscópio. Fonte: 
Shutterstock.
3.7.2.1 ANATOMIA PARA A LARINGOSCOPIA DIRETA
O adequado reconhecimento dos planos anatômicos é fundamental para uma LD de sucesso. Sendo assim, as estruturas laríngeas 
que devem ser prontamente reconhecidas são as pregas vocais, epiglote, aritenoides e o esôfago. Observe com atenção a figura 66 e veja a 
representação esquemática à esquerda de uma laringoscopia direta e como, idealmente, o operador deve visualizar, na mesma orientação, 
como se estivesse submetendo seu paciente a uma LD. 
Figura 66. Principais referências anatômicas durante a laringoscopia.
A IOT deve ser realizada passando-se a extremidade distal do tubo orotraqueal através das pregas vocais.
Estratégia
MED
67
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.7.2.2 MANUSEIO DO LARINGOSCÓPIO
O laringoscópio sempre deve ser segurado com a mão esquerda do operador (figura 
67) pela parte de baixo do cabo, de forma que a lâmina tenha contato com a eminência 
hipotenar da mão esquerda, e o operador deve estar em posição ereta, em boa altura.
Antes de começar seu procedimento, sempre cheque se o laringoscópio está 
funcionante, com conexão fixa e a equipe esteja em condições, assim como toda a devida 
monitorização multiparamétrica do paciente. No momento do procedimento, o carrinho de 
parada deve estar próximo ao paciente. Não custa nada lembrar que, caso sejam necessárias, as drogas 
para sedoanalgesia e bloqueio neuromuscular devem estar devidamente preparadas, tema que será 
abordado quando falarmos na SRI.
Futuro Residente, acostume-se a segurar o laringoscópio com a mão esquerda a partir do momento em que recebe o instrumento. 
3.7.2.3 POSICIONAMENTO DO PACIENTE
Figura 68. Posição olfativa.
Figura 67. Manuseio do laringoscópio.
Estratégia
MED
68
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Em condições ideais, a cabeça e o pescoço do paciente 
que será submetido à LD devem ser posicionados na posição 
olfativa (figura 68) ou sniff position. Uma vez que o paciente seja 
colocado na posição olfativa com um coxim suboccipital de 4-6 
cm (Walls, 2019), observamos o alinhamento com convergência 
de três eixos: eixo oral, eixo faríngeo e eixo laríngeo. Para obter-
se sucesso na posição, a coluna cervical deve ser fletida em 
direção anterior, ao mesmo tempo em que a cabeça é estendida 
(dorsiflexão). A convergência dos eixos fica clara ao observarmos 
a figura 69. Nela, podemos observar em A os eixos desalinhados; 
em B, os eixos faríngeo e laríngeo alinhados pela colocação do 
coxim suboccipital; e, em C, o alinhamento dos três eixos na 
posição olfativa, completando a manobra com a flexão da coluna 
cervical e dorsiflexão da cabeça. 
Pacientes muito obesos não conseguem obter uma 
laringoscopia satisfatória apenas com essas medidas. A intubação 
desses pacientes pode tornar-se muito difícil caso não sejam 
posicionados adequadamente. A posição ideal nesses casos 
consiste na posição “em rampa” (figura 70). Essa posição é criada 
por meio do uso de grandes coxins triangulares ou de traçados 
ou lençóis dobrados que elevam o tórax progressivamente, além 
de elevar a região occipital de forma mais significativa.
Figura 69. Alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo.
Estratégia
MED
69
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
O objetivo desse coxim 
modificado também é obter o 
alinhamento entre o meato auricular 
e o esterno. Em grandes obesos, 
essa posição amplia a mobilização 
da mandíbula, a abertura da boca e 
aumenta o tempo necessário para 
ocorrer dessaturação.
Figura 70. Posição em rampa.
3.7.2.4 TÉCNICA PADRÃO DE LARINGOSCOPIA DIRETA
 Estrategista, a técnica da laringoscopia, 
em um primeiro momento,independe do tipo 
de lâmina. 
 No início do procedimento (acompanhe 
a figura 71), devemos abrir a boca do paciente 
o máximo que conseguirmos. Após, inserir 
a lâmina do laringoscópio na goteira lingual direita ao longo da 
lateral interna da mucosa jugal direita, sempre empurrando a 
língua para a esquerda. Na sequência, acompanhe o trajeto da 
ponta da lâmina fixamente, de maneira cuidadosa, e progrida 
até a base da língua. Após a visualização da epiglote, que é o 
principal ponto anatômico de referência, nossa laringoscopia pode 
prosseguir para dois caminhos: 
Figura 71. Etapas durante a laringoscopia direta.
Estratégia
MED
70
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
1. Se lâmina curva (figura 72), deslocar a 
epiglote indiretamente, localizando a 
ponta da lâmina na base da valécula, que 
é o sulco entre a base da língua e a face 
lingual da epiglote.
Figura 72. Laringoscopia com lâmina curva — posicionamento da ponta do laringoscópio na base da 
valécula.
2. Se lâmina reta (figura 73), levantar diretamente a epiglote com a ponta 
da lâmina. 
Figura 73. Laringoscopia direta com lâmina reta — ponta do 
laringoscópio sobre a epiglote.
Nas duas situações, após visualizar adequadamente as pregas vocais, passe o tubo orotraqueal (TOT – figura 74) através das pregas 
vocais até a traqueia, garantindo que o balonete do TOT posicione-se imediatamente abaixo das pregas vocais. 
Figura 74. Introdução do tubo orotraqueal após adequada visualização das pregas vocais. Fonte: 
Shutterstock.
Estratégia
MED
71
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Para que se familiarize com o dispositivo, na figura 75 está a representação esquemática das estruturas do TOT, mas gostaria de 
destacar duas estruturas: 
Figura 75. Tubo orotraqueal e suas principais estruturas.
1. O balonete, que deve ser insuflado em uma pressão menor que a pressão sanguínea da mucosa traqueal (25-30 mmHg), para 
evitar-se lesão isquêmica, com posterior estenose de traqueia; e
2. O olho de Murphy, estrutura pouco conhecida, entretanto muito importante, visto ser uma alternativa à ventilação na oclusão do 
bisel.
Deve-se evitar o movimento de báscula durante a realização do procedimento pelo risco de trauma e avulsão dentária. A tração do 
cabo do laringoscópio deve ser realizada em direção superior e caudal, em direção única e reta.
Estratégia
MED
72
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.7.2.5 LÂMINA CURVA X LÂMINA RETA
Futuro Residente, as técnicas já foram descritas, mas quando utilizar 
uma em detrimento da outra? ( figura 76). 
A lâmina reta deve ser preferida na LD de pacientes em que o padrão 
é inesperadamente difícil devido à presença de dentes incisivos superiores 
proeminentes e grandes, língua grande ou pacientes que eventualmente 
apresentem alguma restrição na abertura bucal. 
Figura 76. Lâmina curva x lâmina reta. Adaptado, 
Shutterstock.
3.7.2.6 BURP X LARINGOSCOPIA BIMANUAL: EXISTE DIFERENÇA?
Estrategista, a resposta é SIM, existe diferença!
Veja o erro conceitual, futuro Residente. Ambas são 
manobras de manipulação laríngea externa, mas a diferença 
é que a manobra de BURP é inteiramente realizada por um 
assistente, ao passo que a laringoscopia bimanual é realizada 
pelo operador (laringoscopista) e, quando encontrada a 
posição ideal, assegurada por outro operador.
Pois bem, mas o que é a manipulação laríngea externa? 
A manipulação laríngea externa 
é uma manobra que visa trazer a 
abertura glótica para o ângulo de visão 
do laringoscopista. Também é conhecida 
pelo acrônimo BURP (Back Up Right 
Pressure – figura 77), pelo fato de a manobra consistir em uma 
pressão para trás (back), cima (up) e direita (right). A manobra 
da laringoscopia bimanual difere apenas por quem faz a pressão, 
mas a orientação é a mesma.
Figura 77. Manobra de manipulação laríngea externa realizada por dois 
operadores – manobra de BURP.
Tal técnica muitas vezes permite tornar uma via aérea ou intubação difíceis em uma intubação exequível. Seu benefício serve tanto 
para lâmina curva quanto para lâmina reta e a manobra aumenta a chance de intubação bem-sucedida. 
A laringoscopia bimanual e o BURP são manobras semelhantes em sua essência, já que ambas têm como finalidade melhorar 
o Cormack-Lehane, mas diferentes em sua execução.
Estrategista, dica de ouro! Manipulação laríngea externa é diferente da manobra de Sellick!
Estratégia
MED
73
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.7.2.7 INTRODUTORES DO TUBO ENDOTRAQUEAL (BOUGIE)
Trata-se de um equipamento barato que pode melhorar o sucesso da IOT quando há dificuldade na visualização da glote.
É um dispositivo longo e estreito (60 cm x 5 mm) (figura 78), que possui uma ponta levemente curvada. Uma outra indicação de 
uso desse equipamento é a dificuldade de passagem do TOT por pouco espaço livre na cavidade oral ou quando eventualmente existe a 
necessidade de manter-se a imobilização cervical. 
Figura 78. Detalhes do Bougie.
Quanto à técnica de introdução do Bougie (figura 79), deve ser 
segurado com a ponta direcionada para cima e sob a orientação visual de um 
laringoscópio, o Bougie é passado logo abaixo da epiglote e para cima, até 
entrar na traqueia. Seu posicionamento é confirmado pelo atrito de sua ponta 
com os anéis traqueais, que são cartilagíneos em sua porção anterior. Na 
sequência, o TOT deve ser locado. Tome cuidado! Caso a ponta do TOT prenda 
na epiglote, o que é comum, o TOT deve ser tracionado 2 cm e rotacionada 90 
graus em sentido anti-horário e, após, reintroduzido calmamente.
O dispositivo é de extrema utilidade também no contexto de troca do 
TOT, por obstrução ou eventualmente perfuração de cuff, por exemplo.
Figura 79. Técnica de introdução do Bougie.
Estratégia
MED
74
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
CAI NA PROVA 
(Dante Pazzanese - SP - 2024) Homem de 34 anos de idade é admitido na unidade de emergência com quadro de insuficiência respiratória 
aguda, devido a quadro grave de COVID-19. É indicada a realização de intubação orotraqueal e, após a sedação e administração de bloqueador 
neuromuscular, é feita a primeira tentativa de laringoscopia. Durante este procedimento, o paciente mantém saturação de oxigênio estável e 
o médico visualiza as estruturas visíveis na figura a seguir, na laringoscopia direta:
método comprovado e validado e que, sobretudo, seja capaz de predizer dificuldade na IOT com alta acurácia, é importante desenvolver 
uma abordagem que possibilite ao médico identificar pacientes difíceis de intubar e, nesse ponto, considerando tais dificuldades, 
Cormack e Lehane (CL) desenvolveram um sistema de classificação (figura abaixo) utilizado para o grau de visualização da laringe durante 
a laringoscopia, sendo a classificação ideal CL1 e a pior possível, CL4. Os graus 3 (apenas epiglote visível) e 4 (nenhuma estrutura glótica 
visível) de CL estão fortemente relacionados com VIA AÉREA DIFÍCIL ou VIA AÉREA FALHA. 
Qual é o próximo passo que deve ser adotado para realização da intubação?
A) Introduzir o tubo orotraqueal utilizando as estruturas visualizadas 
como guia.
B) Utilizar uma cânula orofaríngea para manter a abertura da via aérea.
C) Utilizar um guia (Bougie) para auxiliar na intubação orotraqueal.
D) Abortar a tentativa de intubação e indicar realização de 
cricotireoidostomia
COMENTÁRIO: 
Estrategista, por vezes, laringoscopia e IOT difíceis estão ligadas a uma 
má visualização da glote. Em outras palavras, quanto menos adequada 
for a visualização da glote, mais difícil será a IOT. Na ausência de um 
Podemos observar na questão que a foto traduz um paciente CL3. Sendo 
assim, há um forte indício de via aérea difícil. Vamos às alternativas. 
Incorreta a A. Como não estamos visualizando as cordas vocais, há uma 
chanceenorme de ocorrer uma intubação esofágica. 
Incorreta a B. A cânula orofaríngea ou Guedel serve para abrir a via aérea 
mediante a queda da língua. Pode nos auxiliar no momento de ventilar 
um paciente de maneira não invasiva, mas não facilitaria a intubação no 
caso da questão. 
sua ponta com os anéis traqueais, que são cartilagíneos em sua porção anterior. Na sequência, o TOT deve ser locado. 
Incorreta a D. Não faria sentido prosseguir para um procedimento mais complexo, invasivo e temporário sem antes nos utilizarmos de 
técnicas que nos permitam manipular uma via aérea difícil. 
Correta a C. Trata-se de um equipamento barato que pode 
melhorar o sucesso da IOT quando há dificuldade na visualização da 
glote. Quanto à técnica de introdução do Bougie, deve ser segurado 
com a ponta direcionada para cima e sob a orientação visual de um 
laringoscópio, o Bougie é passado logo abaixo da epiglote e para cima, 
até entrar na traqueia. Seu posicionamento é confirmado pelo atrito de 
Estratégia
MED
75
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.7.2.8 CONFIRMANDO A IOT
Futuro Residente, a confirmação da 
IOT deve ser sistematicamente realizada. 
O padrão atual, segundo Walls, 2019, é 
a detecção do gás carbônico no final da 
expiração (ETCO2 – End Tidal CO2), mas pode 
ser também utilizada a capnografia em forma de onda 
contínua (figura 80), que é o método mais confiável para 
confirmar a posição correta do TOT. Em outras palavras, na 
intubação traqueal, observamos uma onda quadrada que 
persiste por pelo menos seis respirações, ao passo que, na 
intubação esofágica, observamos uma ausência de onda.
Figura 80. Capnografia em forma de onda nas duas situações mais cobradas: intubação 
traqueal e esofágica.
Também de acordo com Walls, 2019, a ausculta é importante para a detecção da intubação seletiva em brônquio principal direito (mais 
comumente) e esquerdo, no entanto não é confiável para confirmar o posicionamento traqueal do tubo. 
A radiografia de tórax é sistematicamente utilizada na prática clínica, entretanto uma coisa que poucos sabem é 
que o exame não deve ser utilizado para diferenciar se o TOT está na traqueia ou no esôfago, mas apenas para avaliar 
a profundidade adequada, para fins de avaliação da seletividade do TOT.
Uma questão que costumeiramente gera dúvidas e discussões à beira do leito é o embaçamento (condensação) do TOT, achado não 
confiável para confirmação da posição do TOT, por isso não deve ser utilizado para checagem da sua posição.
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO — USP-SP — 2022) Homem de 65 anos de idade é admitido por insuficiência 
respiratória aguda no pronto-socorro. Durante o atendimento inicial, evolui com piora do padrão respiratório e 
da hipoxemia, optando-se por intubação orotraqueal. Nesse momento, a frequência respiratória é de 40 irpm, 
saturação de oxigênio de 88% com máscara não reinalante a 15 L/min, frequência cardíaca de 120 bpm e pressão 
arterial de 60 x 30 mmHg. Após a intubação orotraqueal, a capnografia mostra a seguinte curva:
Estratégia
MED
76
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Futuro Residente, questão interessante e às vezes repetida, tanto em provas teóricas quanto em estações práticas de Residência 
Médica. 
A capnografia em forma de onda é um dispositivo faz uma medição gráfica dos níveis de CO² nas vias aéreas e pode ser utilizada por 
vários motivos. É obtida através de um aparelho que se conecta ao tubo orotraqueal e detecta os níveis de CO² expirados (ETCO²) através de 
Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Intubação esofágica.
B) Pneumotórax.
C) Intubação seletiva.
D) Broncoespasmo.
COMENTÁRIOS: 
ondas de infravermelho. 
Além da checagem da posição do tubo, a capnografia em 
forma de onda é útil nas situações a seguir. 
1- Checar a posição do tubo orotraqueal. 
2- Monitorizar a qualidade das compressões no atendimento 
à PCR:
• a ETCO² deve ser mantida acima de 10 mmHg durante 
as compressões, caso contrário, deve-se corrigir a técnica de 
massagem. 
3- Avaliar o retorno à circulação espontânea em paciente em 
PCR:
• ocorre um aumento abrupto da ETCO², geralmente para 
níveis superiores a 30 mmHg, quando o paciente retorna à 
circulação espontânea. 
4- Identificar o momento de interromper a ressuscitação 
cardiopulmonar:
• se a ETCO² permanecer abaixo de 10 mmHg durante 20 
minutos de RCP, o prognóstico é restrito, devendo-se considerar 
interrupção dos esforços. 
5- Pode-se usar a ETCO² para ajustar a ventilação mecânica 
através de uma estimativa dos níveis de CO² e da identificação de 
padrões de ventilação.
Observe, a seguir, diversos formatos de curva da capnografia: 
Vamos analisar as alternativas.
Correta a alternativa A
Observa-se, na curva da questão, um padrão errático, tendendo a zero, sem correspondência com ciclos 
ventilatórios. Esse padrão dá a entender que o tubo não está na via aérea. 
Estratégia
MED
77
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.7.2.9 VIDEOLARINGOSCÓPIO (VL)
Futuro Residente, existe uma ampla gama de VL (figura 81) 
disponível para uso clínico, no entanto, pelo seu custo elevado, ainda 
são pouco disponíveis na prática clínica. 
A literatura compara a VL com LD no departamento de 
emergência e tem mostrado, de forma consistente, que a VL é superior ou, ao 
menos, igual à LD para IOT. 
No contexto do ambiente de terapia intensiva, as VL são superiores à LD e 
os dados no ambiente pré-hospitalar ainda são limitados. 
Figura 81. Videolaringoscópio. Fonte: Shutterstock.
Vantagens da VL – evita a necessidade de uma linha direta de visão até a via aérea, amplia o canal de visão, permite maior 
interação entre os profissionais no departamento e permite o registro de imagens e vídeos para ensino.
Complicações da VL – o uso inadequado pode cursar com complicações indesejadas, como trauma de via aérea superior. 
No início da curva de aprendizado, o acesso à via aérea com o VL tende a ser mais lento. 
3.7.3 DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS
O conjunto de dispositivos de manejo da via aérea, que são inseridos na hipofaringe e no esôfago superior, ainda carece de padronização 
e, aqui, trataremos tais dispositivos como extraglóticos, que podem ser subdivididos em supraglóticos (acima da laringe) e retroglóticos ou 
infraglóticos, que são os dispositivos inseridos às cegas no esôfago superior.
Incorreta a alternativa B. O pneumotórax pode dificultar a ventilação, no entanto, a curva teria um padrão de via aérea. 
Incorreta a alternativa C. Na intubação seletiva, a curva também não seria errática. 
Incorreta a alternativa D. No broncoespasmo, veríamos uma curva ascendente em cada ciclo, mostrando que os níveis de CO2 aumentam 
progressivamente ao final da ventilação. 
Estratégia
MED
78
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.7.3.1 SUPRAGLÓTICOS
3.7.3.1.1 MÁSCARA LARÍNGEA (ML) E ML FASTRACH™
Trata-se de um dispositivo de ventilação supraglótico que permite 
oxigenar o paciente de maneira eficaz (figura 82).
Deve ser utilizada em situações, tais como resgate quando VBVM 
é difícil e houve falha na IOT, uma única tentativa na situação NINO, 
alternativa à IOT na PCR e no contexto de algumas cirurgias eletivas.
Figura 82. Máscara laríngea. Fonte: Shutterstock.
A ML (figura 83) é um dispositivo de fácil inserção, 
uma vez que não necessita de visualização direta. Uma outra 
vantagem que merece destaque é o fato de ser, em geral, bem 
tolerada e produzir pouca resposta hemodinâmica adversa 
na inserção.
Figura 83. Máscara laríngea e sua posição na via aérea.
É um tubo semicurvo que se inicia em um conector e termina em 
uma pequena máscara inflável, com o balonete insuflado sobre o introito 
da laringe (figura 84). Entretanto, um dos fatores que limitam o uso da 
ML é o risco de aspiração. Outros fatores são a limitação na ventilação 
com pressãopositiva, a compatibilidade somente com tubo traqueal de 
pequeno calibre e a posição final da epiglote, que pode variar e obstruir a 
passagem do tubo traqueal e/ou do fibroscópio.
Figura 84. Posição adequada da máscara laríngea com seu balonete 
insuflado e sobre o introito da laringe, permitindo ventilação e vedação 
adequadas.
Futuro Residente, uma ML não constitui o manejo definitivo da 
via aérea, que é definido como uma via aérea protegida (um TOT 
com balonete na traqueia).
Estratégia
MED
79
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Técnica (vale apenas para a ML, não para a ML Fastrach™):
Tabela 8. Especificações técnicas da máscara laríngea. Adaptado, Walls, 2019.
Primeiro passo: escolha correta do tamanho (tabela 8).
Segundo passo: com o cuff desinsuflado, durante a técnica de 
inserção, segurar a máscara como uma “caneta”, abrir a boca 
do paciente com sua mão não dominante e, com o indicador 
estendido, inserir a ML fazendo leve pressão contra o palato, 
auxiliando com a mão contralateral e progressivamente inserir a 
ML até que ela encontre resistência.
Terceiro passo: insuflar adequadamente, com o volume presente 
na tabela 8 ou até que não haja vazamento na VBVM. 
Caso haja vazamento, cheque o alinhamento entre a cabeça e o pescoço e observe se a ML está adequadamente insuflada.
Após insuflar o cuff, cheque a ausculta pulmonar para confirmar o posicionamento e funcionamento correto da ML, afastando a 
possibilidade de complicações, como dobras na máscara.
A ML Fastrach™ é como uma mistura da ML e do laringoscópio em um único dispositivo. Pouco utilizado, pois exige treinamento 
específico, tem indicações semelhantes à ML e, por ser mais rígido, pode lesar gravemente a cavidade oral, laringe e faringe.
Vale sempre lembrar que a ML é um tipo de dispositivo supraglótico e PROVISÓRIO, com o tubo esôfago-traqueal e o tubo laríngeo. 
Possuem inserção mais fácil que o tubo orotraqueal, além de poderem ser inseridos por enfermeiros treinados para tal. A ML deve ser 
substituída assim que for possível (máximo 4-8 horas).
CAI NA PROVA
(UFES— ES— 2024) A máscara laríngea é um dispositivo supraglótico idealizado para manter a via aérea patente em pacientes submetidos 
a procedimentos anestésicos convencionais e usada no acesso da via aérea difícil. Considerando os cenários de via aérea e o dispositivo em 
questão, podemos afirmar:
A) A máscara laríngea pode substituir o tubo traqueal servindo de via aérea avançada nas situações de urgência (""ventilo, mas não intubo"") 
ou nas emergências (""não ventilo e não intubo"").
B) O tamanho da máscara laríngea a ser utilizada em um paciente não é um fator crítico da sua eficiência, já que todos os tamanhos são 
ajustáveis para cada tipo de paciente.
C) A máscara laríngea protege a via aérea de broncoaspiração em casos de regurgitação, podendo ser mantida com segurança em pacientes 
com estômago cheio.
D) Não há na literatura corrente qualquer relato de complicações com o uso da máscara laríngea.
COMENTÁRIO: 
Vamos avaliar as alternativas dessa questão que aborda o tema “Máscara Laríngea”. 
Estratégia
MED
80
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Correta a A.
Incorreta a B. Para uso da máscara laríngea é fundamental a escolha correta do dispositivo para que haja o acoplamento efetivo. A tabela 
abaixo nos ensina os parâmetros de escolha. 
Incorreta a C. Uma das grandes limitações da máscara laríngea é a possibilidade de broncoaspiração, uma vez que, não há uma vedação 
completa da via aérea. 
Incorreta a D. A máscara laríngea pode implicar em complicações sim, sobretudo a broncoaspiração.
3.7.3.2 DISPOSITIVOS INFRAGLÓTICOS OU RETROGLÓTICOS
Futuro Residente, por serem dispositivos posicionados no esôfago proximal, são contraindicados em pacientes com doença esofágica 
conhecida, como estenoses, e em doenças esofágicas presumidas. 
Dentro do espectro dos dispositivos retroglóticos, todos compartilham características de projeto como duas bolsas de grande volume 
e baixa pressão, sendo que a bolsa proximal veda a orofaringe, ao passo que a bolsa distal veda o esôfago, com o gás saindo e entrando do 
dispositivo e da via de entrada da laringe entre as duas bolsas. 
3.7.3.2.1 COMBITUBE®
O tubo esofagotraqueal (combitube®) (figura 
85) é considerado um dispositivo retroglótico e, 
para todos os fins, é um tubo de duplo lúmen que 
é introduzido às cegas pela boca. É desenhado, 
conforme explicado anteriormente, pelas 
características compartilhadas com os demais 
dispositivos da classe, para ventilar os pulmões, 
independentemente se estiver locado na traqueia 
ou no esôfago. O dispositivo pretende ser inserido 
no esôfago, muito embora possa ser remotamente 
inserido na traqueia (que uma desvantagem é não 
conseguirmos aspirar as vias aéreas quando o combitube® se encontra na posição esofágica. 
Incorreta a alternativa D muito embora seja um dispositivo salvador e de fácil introdução, o combitube® é um dispositivo 
temporário!
3.7.3.2.2 TUBO LARÍNGEO
Também se trata de um dispositivo retroglótico de lúmen simples 
e de silicone (figura 87) que supõe que a inserção às cegas resultará em 
posicionamento esofágico na maioria das vezes. As duas bolsas são infladas 
simultaneamente, em uma única via, e o dispositivo tem seu tamanho 
baseado na altura do paciente. 
Figura 87. Tubo laríngeo. Fonte: Shutterstock.
Estratégia
MED
83
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.7.4 BRONCOFIBROSCOPIA FLEXÍVEL
A IOT com broncoscópio flexível é uma técnica, por vezes, valiosa no manejo da via aérea, em especial nos pacientes nos quais a 
laringoscopia e a IOT têm previsão de serem difíceis ou impossíveis. Os dispositivos endoscópicos podem ser utilizados, inclusive para 
avaliação diagnóstica da via aérea superior e para IOT. 
Seu uso requer um operador treinado e está indicado em situações 
selecionadas, em sua maioria descritas no acrônimo LEMON: pacientes com 
falha na regra 3-3-2, Mallampati 4, acesso oral inadequado, lesões expansivas 
de cavidade oral e língua e anatomia distorcida.
A broncofibroscopia flexível (figura 88) apresenta grande eficiência 
nas intubações difíceis. Pode ser realizada por via nasal ou oral, permite 
avaliação da via aérea antes da intubação, pode ser realizada com o paciente 
sentado ou em decúbito lateral, é pouco traumática e diminui os riscos de 
intubação esofágica.
Figura 88. Broncofibroscopia flexível.
Entretanto, é difícil utilizá-la em um cenário emergencial com o paciente hipoxêmico, necessitando ser intubado com urgência. Além 
disso, não é aconselhável realizar a broncofibroscopia após a utilização de bloqueadores neuromusculares. A habilidade para realizar a 
intubação traqueal com um broncofibroscópio tem longa curva de aprendizado e requer sua realização com regularidade. Não cabe ao 
profissional da emergência ou da terapia intensiva realizar esse procedimento, mas cabe reconhecer suas indicações a fim de solicitar sua 
realização por profissional habilitado quando houver necessidade. 
INDICAÇÕES DA BRONCOFIBROSCOPIA
• VIA AÉREA DIFÍCIL ANTECIPADA – devido à presença de preditores de intubação difícil ou devido a 
alterações de origem supraglótica que dificultem o acesso à via aérea, como angioedema, hematoma, 
abscesso, câncer de língua ou laringe.
• TRAUMA LARÍNGEO OU TRAQUEAL – pacientes com esses distúrbios, cuja intubação é necessária.
• IMOBILIZAÇÃO CERVICAL. 
• DISTÚRBIOS ANATÔMICOS – pacientes com abertura oral restrita, mandíbulas hipoplásicas ou obesidade 
mórbida.
Estratégia
MED
84
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
CONTRAINDICAÇÕES DA BRONCOFIBROSCOPIA
• SANGRAMENTO OU SECREÇÕES EXCESSIVAS NA VIA AÉREA. 
• OBSTRUÇÃO DE ALTO GRAU DE VIA AÉREA – a manipulação pode precipitar uma obstrução completa. 
• CENÁRIO “NÃO INTUBO NÃO VENTILO” – nesse cenário, não há tempo hábil para realização da 
broncoscopia. 
CAI NA PROVA
(UFMT — MT — 2019) Paciente de 42 anos, com adenoma de hipófise, acromegalia, agendado para cirurgia endoscópica transesfenoidal de 
hipófise. Na avaliação pré-anestésica de via aérea, foram notados prognatismo importante, macroglossia e história de apneia do sono. Qual 
é o manejo padrão-ouro de sua via aérea para a cirurgia?
A) Indução anestésica e uso de laringoscópio convencional.
B) Uso de videolaringoscópio para intubação após a indução anestésica.
C) Uso de máscara laríngea após a indução.
D) Intubação do paciente acordado com fibroscopia ótica.
COMENTÁRIO: 
Futuro Residente, a questão apresenta alguns critérios de via aérea difícil, de uso difícil de dispositivo supraglótico e um dado 
extremamente importante — a macroglossia. Siga novamente nosso algoritmo de tomada de decisão na via aérea e observe que nosso 
paciente tem critério para técnica com o paciente acordado. Como, em nosso caso, o paciente apresenta macroglossia, uma condição em 
que o espaço na cavidade oral é restrito, devemos proceder com a técnica com o paciente acordado por fibroscopia óptica. Vamos avaliar as 
alternativas.
Incorreta a alternativa A: nosso paciente apresenta VAD antecipada, por isso não estamos em situação de “forçado a agir” e devemos 
antecipar-nos aos problemas.
Incorreta a alternativa B: o videolaringoscópio não deve ser utilizado como primeira opção antes da técnica com o paciente acordado. 
Incorreta a alternativa C: nosso paciente apresenta preditores de insucesso para a inserção do DEG, por isso não deve ser tentado.
Correta a alternativa D a técnica com o paciente acordado é a primeira opção em nosso paciente. 
Estratégia
MED
85
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.7.5 INTUBAÇÃO ÀS CEGAS
Futuro Residente, aqui estamos falando de todas as técnicas onde não há visualização direta ou indireta das cordas vocais, além disso 
necessitam da expertise do profissional que irá realizá-la e não são realizadas com frequência. São exemplos de intubação às cegas: 
• Estiletes luminosos
• Intubação digital traqueal
• Intubação nasotraqueal às cegas
• Alguns tipos de máscara laríngea intubatória 
• Cânula orofaríngea intubatória
Muito embora algumas das técnicas citadas tenham sido uma realidade em algum momento, com o advento de alternativas ao manejo 
da via aérea, facilitadas por medicamentos e de novas tecnologias, como VL e broncofibroscópios, a necessidade da intubação às cegas foi 
praticamente abolida.
Como mencionado anteriormente, não é o objetivo deste livro digital esgotar o assunto, sendo importante para o futuro Residente 
apenas conhecer a existência desses tipos de acesso à via aérea. São opções em situações especiais, como na ausência de material para 
acesso à via aérea difícil, na contraindicação à execução da sequência rápida de intubação e outras situações de exceção.
3.7.6 MANEJO CIRÚRGICO DA VIA AÉREA
A cricotireoidostomia (figura 89) é, em última análise, o estabelecimento de uma abertura cirúrgica por meio da membrana 
cricotireóidea (figura 90) seguida da colocação de um tubo de traqueostomia (figura 91) com balonete na traqueia.
Existem 4 principais formas de obter-se acesso à via aérea por meio do acesso cirúrgico: 
Figura 89. Cricotireoidostomia e seus 
reparos anatômicos.
Figura 91. Cânula de traqueostomia.
Figura 90. Localização anatômica da membrana cricotireóidea.
Estratégia
MED
86
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
VIA AÉREA CIRÚRGICA
CRICOTIREOIDOSTOMIA 
PERCUTÂNEA COM PUNÇÃO 
POR AGULHA 
Técnica utilizada em cenários emergenciais como última opção de acesso à via aérea na indisponibilidade de material 
ou condições de obter-se outro acesso. Por meio desse dispositivo, é realizada a ventilação a jato transtraqueal.
CRICOTIREOIDOSTOMIA 
PERCUTÂNEA PELA TÉCNICA 
DE SELDINGER
Essa técnica é de fácil execução e fácil aprendizado. Utiliza-se o famoso “kit de crico” presente nas caixas de 
material de via aérea difícil.
CRICOTIREOIDOSTOMIA 
ABERTA
Procedimento cirúrgico que necessita curva de aprendizado, expertise e está reservado a profissionais treinados.
TRAQUEOSTOMIA
Via aérea definitiva. Recomendada em intubações prolongadas (>14 dias) sem perspectiva de extubação e em 
situações em que o paciente não apresenta condições de ventilar espontaneamente sem uma via aérea definitiva 
por tempo indefinido. 
Entre as indicações da via aérea cirúrgica, a indicação primária para a cricotireoidostomia é a ocorrência de via aérea falha e o paciente 
não poder ser oxigenado, apesar da técnica adequada da VBVM ou uso de dispositivo extraglótico.
A cricotireoidostomia percutânea, procedimento de escolha nessas situações, bemPneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.2.2 DEFINIÇÕES E TERMINOLOGIAS 98
4.2.3 PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NA VIA AÉREA (CPAP) 99
4.2.4 DOIS NÍVEIS DE PRESSÃO (BIPAP) 99
4.2.5 VANTAGENS X DESVANTAGENS 101
4.2.6 INTERFACES 101
4.2.7 INDICAÇÕES 103
4.2.8 CONTRAINDICAÇÕES 106
4.2.9 SUCESSO E INSUCESSO DA VMNI 106
4.3 CATETER NASAL DE ALTO FLUXO (CNAF) 109
4.4 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA (VMI) 109
4.4.1 CONCEITOS E DEFINIÇÕES 110
4.4.2 FASES DO CICLO RESPIRATÓRIO 111
4.4.2.1 DISPARO 111
4.4.2.2 INSPIRAÇÃO 112
4.4.2.3 CICLAGEM 112
4.4.2.4 EXPIRAÇÃO 112
4.4.3 TERMINOLOGIA 113
4.4.3.1 VOLUME CORRENTE (VC) 113
4.4.3.2 VOLUME-MINUTO (VM) 114
4.4.3.3 PRESSÃO DE PICO (PPICO) 114
4.4.3.4 PRESSÃO DE PLATÔ (PPL) 114
4.4.3.5 PEEP 114
4.4.3.6 DRIVING PRESSURE (DP) 115
4.4.3.7 TEMPO DE RAMPA (RISE TIME) 115
4.4.3.8 FLUXO INSPIRATÓRIO 116
4.4.3.9 TEMPO INSPIRATÓRIO 116
4.4.3.10 TEMPO EXPIRATÓRIO 116
4.4.3.11 RELAÇÃO I:E 117
4.4.3.12 FIO2	 117
4.4.3.13 COMPLACÊNCIA 118
4.4.3.14 ELASTÂNCIA 118
Estratégia
MED
8
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.3.15 RESISTÊNCIA 118
4.4.3.16 CONSTANTE DE TEMPO 119
4.4 CICLOS RESPIRATÓRIOS (MODOS VENTILATÓRIOS) 119
4.4.4.1 CICLOS CONTROLADOS (MODO CONTROLADO) 120
4.4.4.2 CICLOS ASSISTIDOS (MODO ASSISTIDO) 122
4.4.4.3 CICLOS ESPONTÂNEOS (MODO ESPONTÂNEO) 123
4.4.5 MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICAS 124
4.4.5.1 VOLUME CONTROLADO (VCV) 125
4.4.5.2 PRESSÃO CONTROLADA (PCV) 126
4.4.5.3 PRESSÃO DE SUPORTE (PSV) 128
4.4.5.4 VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) 132
4.4.6 AJUSTES INICIAIS NA VMI 133
4.4.7 AUTOPEEP – O QUE É? 134
4.4.8 LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO INVASIVA 139
4.4.9 ASSINCRONIAS – O QUE DEVEMOS SABER? 141
4.4.10 VENTILAÇÃO MECÂNICA EM SITUAÇÕES ESPECIAIS 143
4.4.10.1 VENTILAÇÃO NAS DOENÇAS OBSTRUTIVAS 143
4.4.10.2 VENTILAÇÃO NAS DOENÇAS RESTRITIVAS 145
4.4.11 DESMAME DA VMI 146
5.0 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO 148
5.1 DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 148
5.2 FISIOPATOLOGIA 151
5.3 ETIOLOGIA/FATORES PREDISPONENTES 152
5.4 QUADRO CLÍNICO - RADIOLÓGICO 153
5.5 TRATAMENTO 156
5.5.1 PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 156
5.5.2 TERAPIAS DE RESGATE EM HIPOXEMIA REFRATÁRIA 161
5.5.3 TERAPIAS FARMACOLÓGICAS 164
6.0 HEMOPTISE 166
6.1 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 167
Estratégia
MED
9
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
6.2 EXAMES E PROCEDIMENTOS 170
6.2.1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 170
6.2.2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E ANGIOTOMOGRAFIA 170
6.2.3 BRONCOSCOPIA 170
6.2.3.1 BRONCOSCOPIA RÍGIDA X BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL 171
6.2.4 ARTERIOGRAFIA E EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA BRÔNQUICA 171
6.2.5 CIRURGIA 171
6.3 MANEJO DA HEMOPTISE NÃO AMEAÇADORA À VIDA 172
6.4 MANEJO DA HEMOPTISE AMEAÇADORA À VIDA 173
6.4.1 RECOMENDAÇÕES GERAIS: 173
6.4.2 ABORDAGEM ESPECÍFICA 174
7.0 LISTA DE QUESTÕES 176
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 177
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 178
Estratégia
MED
10
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
BATE-PAPO COM O ALUNO
Estrategista, imagine a seguinte situação: você está em uma visita à beira do leito em 
sua instituição e, de repente, o enfermeiro responsável pelo setor em que estão passando 
visita entra em contato para falar que um paciente internado há cinco dias, por sepse, vem 
com piora do seu padrão respiratório há três dias e está mais intensa hoje. Seu preceptor logo 
aventa a possibilidade diagnóstica de insuficiência respiratória aguda (IRpA) tipo I, secundária 
à síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Pela radiografia prévia realizada (figura 
1) e pelo padrão respiratório do paciente, bem como fadiga iminente, indica-se a intubação 
orotraqueal (IOT), em sequência rápida, e posterior acoplamento do paciente à ventilação 
mecânica (VM), com ventilação protetora.
Figura 1. Opacidades bilaterais em paciente 
portador da síndrome do desconforto respiratório 
agudo (SDRA). 
Como você pode perceber, estamos frente a um dos livros digitais da pneumologia 
com o maior número de conceitos novos e antigos para sedimentarmos.
“Siufi, eu sei que é um tema que tem alta incidência nas provas de Residência, mas 
cai menos que os principais, como DPOC, asma, TEP e derrame pleural. Por que devo 
estudar pneumologia intensiva?”. 
Futuro Residente, certamente estamos diante do tema que teve o maior avanço 
científico nos últimos anos, além de ser o tema central no combate à pandemia da 
COVID-19. E mais um detalhe de extrema importância: talvez este seja um dos livros 
digitais da clínica médica com maior potencial de estar presente em sua prova prática 
(figura 2)!
Figura 2. Laringoscópio com lâmina curva. 
Fonte: Shutterstock.
Por isso, quero deixar claro: mesmo não sendo um tema que figura no top 4 da pneumologia, 
seguramente é um assunto em que vale a pena apostarmos algumas de nossas fichas, visto que 
a incidência de questões sobre IRpA, SDRA e manejo da IRpA em pacientes com COVID-19 (figura 
3) é tema certo nas provas de Residência médica e Revalidação.
Figura 3. Tomografia de tórax com opacidades 
em vidro fosco bilaterais e periféricas na 
COVID-19. Fonte: Shutterstock.
Estratégia
MED
11
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Antes de iniciar sua imersão em nosso 
livro digital de pneumologia intensiva, é 
importante que alguns conceitos presentes 
no livro Introdução à Pneumologia estejam 
sedimentados, principalmente, conceitos 
inerentes à fisiologia respiratória e à 
anatomia. Afinal, o estudo da VM e dos 
diversos mecanismos da IRpA é uma 
revisitação à fisiologia respiratória (figura 
4).
Ademais, este livro tem potencial para ser um livro de cabeceira do interno ou do médico recém-
formado que mergulhou nos plantões. Vai dizer que se sente à vontade para conduzir pacientes admitidos na 
sala de emergência com dispneia e dessaturação e prosseguir, se indicado, com o manejo da via aérea?
Além dos temas acima descritos, o livro também traz um capítulo sobre hemoptise (figura 5), tema que 
pode estar presente tanto na prova de clínica médica quanto na de cirurgia geral.
Portanto, seja muito bem-vindo(a) ao nosso livro digital de pneumologia intensiva, preparado de acordo 
com as últimas evidências presentes na literatura, muito presente em provas teóricas e práticas e um forte 
candidato a ser seu amuleto nos plantões de pronto atendimento e enfermaria. Portanto, estude sem moderação!
Figura 5. Hemoptise. Fonte: 
Shutterstock.
Figura 6. Fonte: Shutter-
stock.
Figura 4. Representação esquemática da membrana alvéolo arterial. Adaptado, Osmosis.
Estratégia
MED
12
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
COMO A PNEUMOLOGIA INTENSIVA É COBRADA NAS 
PROVAS?
Futuro Residente, revisei 278 questões sobre pneumologia intensiva entre 2003 e 2021 e tenho uma novidade para contar para vocês: 
sua incidência em provas está em crescente, assim como a avalanche de novas publicações acerca do assunto. 
Insuficiência Respiratória Aguda
Manejo avançado da via aérea Ven�lação Mecânica
SDRA Hemop�se
Manejo básico da via aérea
PNEUMOLOGIA INTENSIVA
NAS PROVAS
6%
14%
31%24%
17%
8%
Os temas são de igual importância, e a incidência das questões 
dentro das provas de Residência e Revalidação apontam mais para 
temas, como manejo da via aérea e ventilação mecânica, o que 
está alinhado com a importância de tais temas nas provas práticas. 
Mas, é provável que tenhamos um aumento das questões sobre o 
tema nos próximos anos, sobretudo questões sobre SDRA e VM.
Reforço que, independentemente da prevalência dos temas 
dentro dos concursos (Residência e Revalidação), a única maneira 
de adquirirmos uma base sólida dentro da pneumologia intensiva 
é conhecermos a fisiopatologia da insuficiência respiratória aguda 
(IRpA). Portanto, ainda que não seja um tema de grande incidência 
nos concursos, sugiro atenção pois elecomo a via aérea cirúrgica, de escolha no trauma, 
é um procedimento extremamente rápido e mais simples quando comparado à traqueostomia. 
O procedimento é descrito com seus pormenores no livro digital de via aérea no trauma, da disciplina de cirurgia geral.
3.8 TÉCNICAS DE MANEJO DA VIA AÉREA
3.8.1 SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI) 
Estrategista, mais 
importante do que saber o que 
é a SRI é, de fato, saber quando 
se deve utilizar a SRI. Portanto, 
trago novamente um algoritmo 
já conhecido de vocês: o algoritmo universal da via 
aérea (fluxograma 8). Fique atento! O tema cai muito 
em provas!
Nele, podemos ver que o paciente candidato à 
SRI é o paciente consciente, responsivo e sem critérios 
para VAD, como vimos nos acrônimos previamente 
apresentados. 
Fluxograma 8. Algoritmo universal da via aérea no departamento de emergência. Adaptado, 
Walls, 2019.
Estratégia
MED
87
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Pois bem, mas do que se trata a SRI?
Em última análise, é a administração, após a pré-oxigenação e otimização do paciente, de um agente 
indutor potente, seguido imediatamente por um agente bloqueador neuromuscular (BNM) de ação rápida 
para induzir inconsciência e paralisia motora, para obtermos, assim, um cenário adequado e propício (melhor 
tentativa) para a IOT.
E por que devemos utilizar a SRI?
A técnica parte do pressuposto de que o paciente não fez jejum antes da IOT, por isso está sob risco de aspiração de conteúdo gástrico.
O propósito da SRI é deixar o paciente inconsciente e paralisado, para então intubar a traqueia com o paciente oxigenado e 
fisiologicamente otimizado, sem o uso de VBVM, a qual pode cursar com distensão gástrica e aumentar o risco de aspiração.
3.8.1.1 TÉCNICA
Futuro Residente, para fins de sintetizarmos os passos distintos da 
SRI, devemos utilizar os 7 Ps da SRI (tabela 9), mas uma coisa precisa estar 
clara para você — no contexto da emergência, algumas etapas ocorrerão 
de maneira simultânea.
Relembro que os detalhes de cada passo, 
com exceção do passo 4, foram pormenorizados 
ao longo do tópico “Cuidados com a via aérea”, por 
isso serão apenas citados. 
Tabela 9. Os 7 Ps da sequência rápida de intubação. Adaptado, 
Walls, 2019.
3.8.1.1.1 PREPARAÇÃO
Trata-se do manejo do paciente crítico como um todo, com monitorização multiparamétrica, acessos venosos e, aqui, o paciente já com 
o manejo básico da via aérea otimizado.
Importante também uma avaliação completa sobre a possibilidade de VAD com os acrônimos já apresentados. Todo o material para 
o procedimento deve estar devidamente preparado e as medicações aspiradas.
Estratégia
MED
88
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.8.1.1.2 PRÉ-OXIGENAÇÃO
Aqui, temos um cenário extremamente importante dentro da SRI, já que, em um primeiro 
momento, não devemos submeter o paciente à VBVM. 
Tal fase permite aumentar o tempo disponível até que ocorra dessaturação durante a 
execução da SRI. Ela consiste na administração de oxigênio a 100% sob máscara simples ou MNR 
(figuras 92 e 93) durante 3 a 5 minutos antes da realização da intubação. Esse procedimento 
promove a denitrogenação – lavagem do nitrogênio e a criação de um reservatório de oxigênio, 
utilizando-se a capacidade residual funcional (CRF) do paciente, que é o principal reservatório 
pulmonar. Figura 93. Máscara 
facial simples. Fonte: 
Shutterstock.
Figura 92. 
Máscara não 
reinalante. Fonte: 
Shutterstock.
Os pacientes obesos dessaturam em um tempo menor quando comparados às crianças e não obesos, por isso devem ser pré-oxigenados 
em posição ereta, com fluxo de oxigênio maior, se possível.
Estudos apontam (Anesthesiology, 1997) para um tempo de dessaturação de 8 minutos, quando um adulto saudável de 70 kg é 
adequadamente pré-oxigenado.
3.8.1.1.3 PRÉ-INTUBAÇÃO (OU PRÉ-TRATAMENTO)
Tal etapa envolve a otimização, bem como a mitigação, de áreas de vulnerabilidade cardiopulmonar que podem complicar os esforços 
de reanimação, mesmo se a IOT for rápida e sem incidentes. Portanto, tenha uma coisa em mente: se a necessidade de IOT não for imediata, 
os parâmetros hemodinâmicos anormais devem ser normalizados o quanto antes.
O problema mais comumente observado é a hipotensão, mas também podemos encontrar pacientes com sangramento, desidratação, 
sepse e cardiopatia, condições que podem complicar o manejo do paciente crítico.
O fentanil é um dos agentes recomendados nessa fase, com o objetivo de reduzir a resposta cardiovascular exacerbada e a pressão 
intracraniana, no entanto, pode cursar com depressão respiratória, hipotensão (por redução da atividade simpática) e tórax rígido. Por 
motivos didáticos, será incluído na tabela junto com as medicações da próxima fase.
3.8.1.1.4 PARALISIA COM INDUÇÃO
Estrategista, aqui um agente indutor de ação rápida deve ser administrado em dose adequada 
para que o paciente evolua, rapidamente, com perda da consciência e que tal perda seja seguida, de 
imediato, pela administração de um bloqueador neuromuscular, em geral, a succinilcolina.
Estratégia
MED
89
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
É considerado o tempo ZERO no marco da SRI.
Tabela 10. Principais características das principais medicações utilizadas na sequência rápida de intubação.
Para facilitar o entendimento e para que você tenha um excelente guia para consultar quando necessário, sugiro que cheque, sempre 
que precise, a tabela 10. Nela, estão presentes os principais fármacos indutores e BNMs utilizados na fase de paralisia com indução. 
Após cerca de 30 segundos, caso utilizada a succinilcolina, o paciente evoluirá com miofasciculações, o que significa que está sob 
bloqueio neuromuscular; portanto, ficará flácido.
3.8.1.1.5 POSICIONAMENTO ADEQUADO DO PACIENTE
Nesse ponto, o paciente é posicionado de maneira 
adequada (figura 94) para a IOT. Vale lembrar que o tema foi 
discutido quando falamos sobre laringoscopia direta.
Figura 94. Posição olfativa.
Estratégia
MED
90
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.8.1.1.6 POSICIONAMENTO DO TOT COM CONFIRMAÇÃO
Figura 95. Adequado manuseio do 
laringoscópio.
Após a administração do BNM, caso o paciente esteja de fato flácido, devemos prosseguir com 
a IOT (posicionamento do TOT). Vale lembrar que todos os passos anteriores foram feitos visando 
a IOT! Portanto, caso o paciente não tenha comorbidade grave e os passos anteriores tenham sido 
cumpridos, você terá um tempo hábil de apneia segura maior, permitindo que a IOT seja realizada de 
maneira delicada (figura 95) e segura. 
Após o posicionamento do TOT, ele deve ser checado conforme explicado anteriormente (figura 
96).
Figura 96. Capnografia em forma de onda representando intubação traqueal à esquerda e esofágica à direita.
3.8.1.1.7 PÓS-INTUBAÇÃO: MANEJO
Futuro Residente, após a confirmação da localização do TOT, ele deve ser fixado junto à rima labial. Uma radiografia de 
tórax deve ser sistematicamente solicitada para checar parênquima pulmonar e complicações, tais como pneumotórax e IOT 
seletiva, que é mais comum no brônquio principal direito. 
Estrategista, a hipotensão é comum no período pós-IOT e já foi motivo de perguntas de provas! Geralmente é causada por diminuição 
do retorno venoso como resultado do aumento da pressão intratorácica causada pela VM que, por vezes, é exacerbada pelos efeitos 
hipotensores dos agentes indutores. Na tabela 11, resumi algumas causas de hipotensão pós-IOT, principal forma de detecção, bem como 
ação que deve ser tomada de imediato.
Estratégia
MED
91
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Tabela 11. Principais causas de hipotensão pós-intubação. Adaptado, Walls, 2019.
“Siufi, maravilha!! Já estou craque no manejo da via aérea, mas o que eu não entendi é o quão rápida deve ser a SRI!Conseguiria 
explicar melhor?”
Claro! Veja a tabela 12. Nela, sintetizo o tempo aproximado que deve durar cada uma das fases — lembrando que a paralisia com 
indução é a fase zero —, com um resumo breve do que deve ser feito em cada uma delas!
Tabela 12. Sequência rápida de intubação e o tempo ideal de cada fase. Adaptado, Walls 2019.
Estratégia
MED
92
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
CAI NA PROVA 
(HOS - SP - 2024) É indicado o uso de fentanil na fase de pré-intubação da técnica de intubação por sequência rápida em caso de
A) hipotensão arterial.
B) hipertensão intracraniana.
C) obesidade.
D) idade avançada.
E) hipoxemia.
COMENTÁRIO: 
O fentanil é um opioide muito lipossolúvel, apresentando rápidos início e término de efeitos. Apresenta potência 50 a 100 vezes maior em 
relação à morfina. O desaparecimento dos efeitos ocorre principalmente pela rápida deposição no tecido gorduroso, portanto a administração 
de doses múltiplas pode resultar em efeitos prolongados. O metabolismo é predominantemente hepático e a excreção é renal. Trata-se de 
uma droga frequentemente utilizada no procedimento de indução anestésica e intubação orotraqueal.
Em relação ao sistema cardiovascular, os opioides são considerados drogas hemodinamicamente estáveis, causando poucos efeitos sobre a 
contratilidade miocárdica. Entretanto, quando doses elevadas são utilizadas, pode ocorrer diminuição do tônus simpático e, consequentemente, 
diminuição da frequência cardíaca, da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial. 
Outros efeitos sistêmicos relevantes dos opioides são: indução de prurido, diminuição da motilidade gastrointestinal, indução de náuseas e 
vômitos, retenção urinária e rigidez muscular.
Incorreta a A. O fentanil pode inclusive piorar casos de hipotensão arterial. 
Correta a B. Pacientes com hipertensão intracraniana muitas vezes carecem permanecer sedados e em analgesia para redução do 
metabolismo cerebral e da pressão intracraniana. Nesse sentido, o fentanil e a morfina são bem indicados ao reduzirem a pressão intracraniana. 
Incorreta a C. Por ser lipossolúvel, o fentanil tem sua aplicação limitada nos obesos por poder apresentar efeito prolongado. 
Incorreta a D. O fentanil pode ter seu efeito maximizado em idosos. Portanto, carece de cautela. 
Incorreta a E. Por causas depressão do sistema respiratório, o fentanil deve ser usado com cautela em hipoxêmicos.
Estratégia
MED
93
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC — 2023) Considerando a sequência rápida de intubação, assinale a alternativa 
correta.
A) Os sedativos têm suas doses calculadas por peso, sejam os indivíduos adultos jovens ou idosos.
B) O midazolam pode ser usado sem restrição em puérperas e gestantes.
COMENTÁRIO: 
C) O uso da succinilcolina é contraindicado em casos de hipertermia maligna, insuficiência renal crônica e miopatias.
D) O etomidato é um medicamento a ser evitado em pacientes cardiopatas, pela presença de efeitos deletérios cardiovasculares.
E) A quetamina, por seu efeito vasoconstritor, deve ser evitada em pacientes com antecedente de broncoespasmo.
Futuro Residente, questão que aborda assunto quentíssimo para as provas, que é a intubação em sequência rápida. A técnica consiste 
na administração de medicamentos capazes de oferecer ótimas condições de intubação 
no menor tempo possível. Adicionalmente, o paciente é colocado em cefaloaclive. As drogas selecionadas para possibilitar a intubação 
são geralmente um hipnótico e um bloqueador neuromuscular. Entre os agentes hipnóticos, podem ser usados o propofol, o midazolam, 
a cetamina e o etomidato. Entre os opioides, como opção de pré-medicação, o mais frequentemente usado é o fentanil. O bloqueador 
neuromuscular de escolha é a succinilcolina que, na presença de alguma contraindicação para seu uso, pode ser substituída por rocurônio.
Vamos analisar as alternativas.
Incorreta a alternativa A: os sedativos são calculados por peso, mas, em idosos, diminuímos a dose por volume de distribuição e metabolização 
das drogas.
Incorreta a alternativa B: o midazolam atravessa a placenta e pode causar depressão respiratória neonatal em altas doses. Por isso, não 
podemos dizer que pode ser utilizado sem restrições em gestantes. O mesmo raciocínio devemos ter em relação às puérperas que amamentam, 
pois o midazolam passa para o leite materno. 
Correta a alternativa C:
 a succinilcolina é o bloqueador neuromuscular de escolha para a indução em sequência rápida, pois apresenta 
o início de efeito mais rápido, oferecendo condições ótimas de relaxamento muscular após 60 segundos de 
infusão. A reversão ocorre de forma espontânea, por ação de colinesterases plasmáticas, após aproximadamente 10 minutos. Diferentemente 
dos bloqueadores despolarizantes, não existem drogas capazes de reverter a ação da succinilcolina. A administração de succinilcolina está 
associada a importantes efeitos adversos, como a hipercalemia (por isso deve ser evitada em doentes renais crônicas) e a hipertermia maligna. 
O risco de hipercalemia grave encontra-se aumentado em situações que levam ao aumento da quantidade de receptores de acetilcolina na 
membrana da célula muscular, como ocorre em pacientes traumatizados, queimados e paraplégicos. Nesses casos, o uso da succinilcolina é 
contraindicado, assim como nos casos em que os pacientes apresentam história pessoal ou familiar de hipertermia maligna. Outros efeitos 
adversos que podem ser observados após administração de succinilcolina são: aumento da pressão intraocular, bradicardia e mialgia.
Incorreta a alternativa D: o etomidato é uma das drogas sedativas/hipnóticas mais utilizadas atualmente em virtude do seu perfil cardioestável, 
portanto é uma boa opção em pacientes cardiopatas ou naqueles pacientes hipotensos e em instabilidade hemodinâmica.
Incorreta a alternativa E: a cetamina possui rápido início de efeitos e, diferentemente dos outros hipnóticos, apresenta ação analgésica 
potente. Sua administração causa liberação de catecolaminas, produzindo aumentos da frequência cardíaca, da pressão arterial e da resistência 
vascular periférica. A ventilação é pouco afetada pela cetamina, que inclusive causa broncodilatação, tornando seu uso interessante em 
pacientes asmáticos. 
Estratégia
MED
94
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
(HMSJ — 2020) A intubação em "sequência rápida" é uma estratégia em serviço de emergência para prevenir 
aspiração em paciente sem jejum ou de tempo de jejum desconhecido. Como é feita?
A) Administração de um bloqueador neuromuscular, intubação e administração de um agente indutor.
B) Ventilação com máscara até saturação superior a 95% e intubação.
C) Administração de um agente indutor, manobra de Sellick para evitar bloqueio neuromuscular e intubação pelo 
membro mais experiente da equipe.
D) Administração de um agente indutor seguido de um bloqueador neuromuscular e intubação.
COMENTÁRIO: 
Novamente, estamos diante de uma questão que nos cobra conceitos sobre a sequência rápida de intubação.
A sequência rápida de intubação (SRI) é uma técnica que prevê uma intubação feita de forma rápida. Teoricamente, a vantagem desse 
método é reduzir os riscos de broncoaspiração. 
Dizemos “teoricamente”, pois não existe nenhum estudo relevante que mostre menores chances de broncoaspiração com o uso da SRI.
De qualquer modo, essa é a técnica de escolha para intubação das vítimas de trauma, por isso você precisa conhecê-la
A SRI é feita através da administração de um agente indutor potente (sedativo), seguido quase que concomitantemente por um 
bloqueador neuromuscular como a succinilcolina ou rocurônio.
Após a ação do bloqueador, o que leva poucos segundos, é realizada a passagem do tubo traqueal.
A alternativa D descreve corretamente o conceito da SRI.
Correta a alternativa D
(SUPREMA — MG— 2019) Paciente cardiopata, com doença de Addison e insuficiência renal aguda com hipercalemia evolui com insuficiência 
respiratória e necessita de via aérea definitiva. A melhor escolha de medicamentos para intubação orotraqueal consiste em:
A) succinilcolina.
B) etomidato.
C) rocurônio.
D) propofol.
COMENTÁRIO: 
Estrategista, todas as informações sobre as características farmacológicas, indicações e contraindicações estão presentes na tabela. 
Veja que estamos frente a um paciente cardiopata, portador de insuficiência adrenal e insuficiência renal com hipercalemia. Cada uma das 
condições apresentadas é uma contraindicação para a administração de um dos fármacos presentes nas alternativas. Portanto, vamos avaliá-
las.
Incorreta a alternativa A: a succinilcolina está contraindicada em pacientes com insuficiência renal e hipercalemia.
Incorreta a alternativa B: o etomidato apresenta uma possível supressão na liberação de cortisol e foi esse o efeito cobrado na alternativa. 
Pacientes portadores de doença de Addison não devem ser submetidos ao uso de etomidato.
Estratégia
MED
95
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Correta a alternativa C o rocurônio é uma alternativa à succinilcolina quando há sua contraindicação ou indisponibilidade.
Incorreta a alternativa D: o propofol é cardiodepressor e deve ser evitado em pacientes cardiopatas. 
3.8.2 SEQUÊNCIA ATRASADA DE INTUBAÇÃO (SAI): O QUE É?
Em pacientes persistentemente hipoxêmicos ou com importante risco de queda da saturação e eventualmente 
incapazes de colaborar com o operador para melhora da condição de base enquanto se prossegue com a SRI, pode ser 
adequada a realização de uma pausa durante a IOT para maximizar a pré-oxigenação, o que tem sido chamado de SAI, que 
pode ser utilizada em casos de falha na pré-oxigenação utilizando-se os métodos habituais.
O tema não foi cobrado em provas até o presente momento, mas ganhou força na pandemia da COVID-19, por isso 
vale a pena saber ao menos o conceito.
Estratégia
MED
96
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
CAPÍTULO
4.0 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Estrategista, nessa altura do campeonato você já sabe diagnosticar IRpA e seus subtipos, indicar o 
dispositivo de fornecimento de oxigênio adequado e os manejos básico e avançado da via aérea. Qual é o 
próximo passo? Submeter o paciente à ventilação mecânica (VM), que pode ser invasiva ou não invasiva 
(VMNI).
O tópico é importante e requer sua total atenção, bem como, uma dose de energia e, talvez, algumas 
releituras em diferentes momentos. 
Portanto, recarregue suas energias a sua melhor maneira e venha comigo. Prometo fazê-lo 
mergulhar nesse mundo fantástico da VM e desmistificar esse tema tão temido entre estudantes de 
medicina e médicos!
Figura 98. Fonte: 
Shutterstock.
Figura 97. Fonte: 
Shutterstock.
4.1 INTRODUÇÃO
Estrategista, em linhas gerais, o suporte ventilatório é definido como a aplicação de pressão positiva na via aérea do paciente, de 
maneira artificial. Para todos os fins, pode ser subdividido em suporte invasivo e não invasivo, como fica claro no esquema ao lado – figura 
99.
Portanto, abordaremos os temas de maneira separada, iniciando pela ventilação mecânica não invasiva (VMNI) e, na sequência, 
abordaremos a ventilação mecânica invasiva (VMI), ambas com diferentes graus de complexidade, no entanto de grande importância. 
Figura 99. Tipos de suporte ventilatório - invasivo e não invasivo.
Estratégia
MED
97
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
A VMNI (figura 100) pode ser definida como todo suporte ventilatório com pressão 
positiva ofertado ao paciente por meio de uma máscara (figura 101) aqui chamada de 
interface, dispensando a necessidade de uma via aérea definitiva. 
Figura 100. Ventilador mecânico não invasivo.
Estrategista, veja bem: aplicamos pressão positiva na via aérea e temos seus 
efeitos positivos, como redução do trabalho respiratório e melhora nas trocas 
gasosas, no entanto sem sofrer os efeitos deletérios inerentes à presença de um 
TOT ou uma cânula de traqueostomia, como estenose de traqueia e pneumonia 
associada à VM, além de termos o benefício de utilizarmos o dispositivo com o 
paciente devidamente acordado, sem necessidade de sedoanalgesia ou bloqueio 
neuromuscular.
Figura 101. Interface oronasal da ventilação mecânica não 
invasiva.
4.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI)
4.2.1 INTRODUÇÃO 
Estratégia
MED
98
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.2.2 DEFINIÇÕES E TERMINOLOGIAS
A VMNI é dividida em dois principais modos ventilatórios: o CPAP (Continue Positive Airway Pressure) e o BiPAP (Bi-level Positive 
Airway Pressure, que em algumas referências também é encontrado como Biphasic Positive Airway Pressure), como descrito na tabela 13.
Tabela 13. Modos a serem programados na ventilação mecânica não invasiva (VMNI) - BiPAP e CPAP.
Neste momento, é de extrema importância que você saiba alguns conceitos e terminologias utilizadas na VMNI e, para todos os fins, 
a figura 102 ilustra alguns parâmetros que podem ser ajustados de maneira básica dentro da VMNI e sua relação com o ciclo respiratório 
normal.
Figura 102. Representação gráfica do BiPAP.
Estratégia
MED
99
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
• IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) – pressão imposta pelo ventilador durante a inspiração.
• EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) – pressão imposta pelo ventilador durante a expiração do paciente. É de 
extrema importância no contexto da IRpA, mas vale lembrar que é a responsável por manter a patência da via aérea 
superior durante o sono, o que é importante para pacientes portadores de apneia do sono. 
• Pressão de suporte – é a diferença entre a IPAP e a PEEP. Em outras palavras, é o delta pressórico, responsável pela 
ventilação. 
Estrategista, um erro muito visto em discussões à beira do leito é a confusão na terminologia da VMNI, sobretudo o tratamento de 
PS e IPAP como sinônimos.
4.2.3 PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NA VIA AÉREA (CPAP)
O modo CPAP (Continue Positive Airway Pressure) impõe um nível de pressão ao longo do ciclo respiratório. Tal modalidade não gera 
fluxo e tem seu principal benefício na fase expiratória, por manter uma EPAP, que para todos os fins é sinônimo de PEEP (Positive End 
Expiratory Pressure), com melhora nas trocas gasosas.
Futuro Residente, é motivo de discussão na literatura se CPAP é uma modalidade de VMNI, visto que não fornece um delta 
pressórico e, assim, não gera ventilação.
4.2.4 DOIS NÍVEIS DE PRESSÃO (BIPAP)
Também conhecida como VMNI com pressão positiva ou VMNI em dois níveis de pressão, a pressão do fluxo de ar programada oscila 
entre uma pressão positiva inspiratória na via aérea (IPAP) e uma pressão positiva expiratória na via aérea (EPAP) e tal modo é denominado 
BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). É capaz de gerar fluxo e, por isso, ventilação.
Estrategista, conceitualmente podemos pensar no BiPAP como uma CPAP com pressão de suporte (PS).
Aluno Estratégia MED, quer aprender VMNI de uma vez por todas? Foque no gráfico que fiz para você (figura 103) e veja a 
comparação entre respiração normal e os efeitos do CPAP e do BiPAP na respiração normal, imprimindo um ou dois níveis de pressão.
Estratégia
MED
100
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Figura 103. Representação gráfica das principais diferenças entre a respiração normal, CPAP e BiPAP.
CAI NA PROVA
(HUSE — SE — 2020) A ventilação mecânica não invasiva pode utilizar uma pressão inspiratória (IPAP e ou PSV) e uma pressão positiva 
expiratória (EPAP e ou PEEP), tendo como principais finalidades:
A) IPAP: manter os alvéolos abertos; EPAP: ventilar adequadamente.
B) IPAP: ventilar adequadamente e manter os alvéolos abertos;EPAP: melhorar as trocas gasosas e ventilar adequadamente.
C) IPAP: ventilar adequadamente; EPAP: manter os alvéolos abertos e melhorar as trocas gasosas.
D) IPAP: redução do trabalho respiratório e manter os alvéolos abertos; EPAP: ventilar adequadamente.
E) IPAP: aumento do trabalho respiratório e manter os alvéolos abertos; EPAP: ventilar adequadamente.
COMENTÁRIO: 
Estrategista, muito embora a terminologia utilizada no enunciado não esteja correta — pois IPAP não é sinônimo de PSV — as alternativas 
empregam a nomenclatura adequada e utilizada para escrever nosso capítulo de VMNI. 
Veja, nas figuras acima, a função de cada uma das pressões. Vamos avaliar as alternativas.
Incorreta a alternativa A: o EPAP não gera ventilação, apenas mantém unidades alveolares abertas.
Incorreta a alternativa B: o EPAP não ventila adequadamente.
Estratégia
MED
101
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Correta a alternativa C IPAP é responsável pelo delta pressórico e, por isso, pela ventilação alveolar, ao passo que o EPAP é responsável 
por manter unidades alveolares abertas e por melhorar as trocas gasosas. 
Incorreta a alternativa D: o EPAP não ventila adequadamente.
Incorreta a alternativa E: o EPAP não ventila adequadamente. 
4.2.5 VANTAGENS X DESVANTAGENS
Estrategista, a tabela 14 resume as principais vantagens e desvantagens da VMNI:
Tabela 14. Vantagens e desvantagens da ventilação mecânica não invasiva.
4.2.6 INTERFACES
A VMNI apresenta uma variedade de interfaces, cada qual com sua peculiaridade, e todas estão 
demonstradas na figura 104.
Trouxe a figura a título de ciência e você não precisa decorá-la para a prova teórica, já que tal 
conceito nunca foi abordado isoladamente.
Estratégia
MED
102
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Figura 104. Principais interfaces utilizadas na ventilação mecânica não invasiva.
Estrategista, veja que interessante a questão que segue:
CAI NA PROVA
(SCMM — AL — 2017) Em um paciente com asma que não apresenta melhora apesar do tratamento adequado, deve-se considerar suporte 
ventilatório por meio de ventilação mecânica não invasiva (VMNI). Esse método dispensa a obtenção de via aérea especial e apresenta 
vantagens em relação à ventilação mecânica invasiva pelos seguintes fatores, com EXCEÇÃO de:
Estratégia
MED
103
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
A) ser de rápida instalação.
B) necessitar de mais sedação, e deixar o paciente mais tranquilo.
C) causar menos lesões da via aérea.
D) diminuir o trabalho respiratório. 
COMENTÁRIO: 
Estrategista, veja como é importante sabermos os mais diversos conceitos acerca da VMNI, não apenas indicações e contraindicações, 
temas que são classicamente cobrados. 
Observe que a questão cobra exatamente o exposto na tabela 14. Vamos avaliar as alternativas.
Correta a alternativa A: a VMNI é de rápida instalação e de rápida retirada.
Incorreta a alternativa B na maior parte das vezes, não é necessária nenhuma estratégia de sedoanalgesia no paciente submetido 
à VMNI.
Correta a alternativa C: como dissemos, a interface causa menos dano à via aérea, sem risco de estenose de traqueia ou edema de laringe 
pós-extubação.
Correta a alternativa D: pelo mecanismo de pressão positiva, seja por um ou dois níveis de pressão, um dos benefícios mais bem 
estabelecidos das modalidades é a redução do trabalho respiratório.
4.2.7 INDICAÇÕES
Futuro Residente, estamos entrando no tópico mais cobrado dentro da VMNI junto a suas 
contraindicações. Por isso, além de trazer a explicação por extenso de cada uma das indicações, ao 
final do tópico elaborei uma tabela (tabela 15) para sedimentar o conhecimento. 
Estratégia
MED
104
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Tabela 15. Indicações da VMNI - adaptado ERJ 2017 / Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica (2013).
O subgrupo que mais frequentemente se 
beneficia com a VMNI é o dos pacientes em exacerbação 
da DPOC, sobretudo quando em exacerbação 
hipercápnica, assunto tratado no livro digital de DPOC. 
Os benefícios, por vezes cobrados em provas, são a 
redução da mortalidade, da necessidade de IOT e do 
tempo de internação.Outro subgrupo com benefícios 
que já foi cobrado em provas é o dos pacientes em 
edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico. Nesses 
pacientes, a VMNI diminui a necessidade de IOT e a 
mortalidade hospitalar, e pode ser utilizado tanto o 
CPAP quanto o BiPAP.
Tabela 16. Grupo de pacientes que devem ser submetidos à VMNI no pós extubação imediato.
É importante fazermos menção também aos pacientes em processo de desmame ventilatório, sendo que um 
subgrupo de pacientes selecionados pode se beneficiar da VMNI no pós-extubação imediato, como os pacientes citados 
na tabela 16.
Estratégia
MED
105
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Futuro Residente, fique atento! Quando a falência respiratória pós-extubação já está estabelecida (nas primeiras 48 horas 
pós-extubação, o chamado na literatura IRpA de novo), a VMNI não parece prevenir a necessidade de reintubação, por isso o 
paciente deve ser submetido à reintubação.
Veja como o tema pode estar presente na sua prova: 
CAI NA PROVA
(UFES — 2019) A ventilação não invasiva (VNI) é uma excelente opção na insuficiência respiratória aguda e pode evitar 
a intubação orotraqueal. Porém, a VNI tem outras indicações. Assinale a alternativa em que a VNI pode ser indicada.
A) Em pacientes em desmame da ventilação mecânica.
B) Em pacientes com trauma de face.
C) Em pacientes com rebaixamento de consciência.
D) Em pacientes com dificuldade de deglutição
COMENTÁRIO: 
Estrategista, questão que nos cobra conceitos acerca das 
INDICAÇÕES de ventilação não invasiva (VNI). 
Vamos aplicar os conceitos que aprendemos neste capítulo 
através da análise das alternativas. 
Correta a alternativa A: a VNI deve ser utilizada visando 
encurtar a duração da ventilação 
invasiva (ação facilitadora da retirada da VM), reduzir a 
mortalidade, diminuir as taxas de pneumonia associada à 
ventilação mecânica (PAV), gerando menos dias internação de UTI 
e hospitalar na população de pacientes DPOC hipercápnico. Deve-
se usar VNI imediatamente após a extubação nos pacientes de 
risco (tabela ao lado) para evitar insuficiência respiratória aguda 
(IRpA) e reintubação (ação profilática). 
Incorreta a alternativa B: embora não seja uma contraindicação absoluta, a VNI não traria benefício em tal situação, ISOLADAMENTE. 
Além disso, a presença de fratura da face dificultaria muito a acoplagem à interface da VNI.
Incorreta a alternativa C: classicamente, de modo geral, o rebaixamento do nível de consciência é uma contraindicação ao uso da VNI. 
Incorreta a alternativa D: embora não seja uma contraindicação absoluta, a VNI não traria benefício em tal situação, ISOLADAMENTE.
Estrategista, saiba que a questão foi respondida de acordo com as últimas recomendações presentes na literatura, sendo apenas a 
alternativa A uma indicação consagrada, isoladamente.
Estratégia
MED
106
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Importante: nos pacientes sabidamente portadores da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) que são admitidos na 
vigência de uma Exacerbação Aguda (EADPOC) da doença, que estão em acidose respiratória (rever o tópico gasometria 
arterial na IRpA) e apresentam algum grau de rebaixamento do nível de consciência, podemos considerar a VMNI (BiPAP) 
para melhora da acidose e, consequentemente, do nível de consciência. No entanto, temos o período de até 30 minutos para 
reavaliar o paciente. Caso não apresente melhora, ele deverá ser submetido à IOT. 
4.2.8 CONTRAINDICAÇÕES
Trata-se de um tópico 
controverso, sobretudo se 
analisarmos as questões que 
cobram tal conceito nos últimos 
anos. Entretanto, devemosestar atualizados e pautados em uma referência robusta, 
e o que temos é a III Diretriz Brasileira de Ventilação 
Mecânica, publicada em 2013 (tabela 17).
É importante sabermos que, para fazer VMNI, 
o paciente tem que ter drive respiratório, e a mais 
importante contraindicação absoluta à VMNI é a 
indicação imediata de VMI.
Tabela 17. Principais contraindicações à VMNI.
4.2.9 SUCESSO E INSUCESSO DA VMNI
Futuro Residente, foi publicado recentemente, no Intensive Care Medicine (ICM, 
2017), um escore chamado HACOR, que prediz falência da VMNI na IRpA hipoxêmica. 
Foi estudada uma coorte com 449 pacientes e realizada uma análise univariável para 
determinar as variáveis associadas à falência da VMNI uma hora após sua instituição. 
Figura 105. Ventilador mecânico não invasivo. 
Fonte: Shutterstock.
Estratégia
MED
107
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
No estudo, ficou evidenciado que taquicardia, rebaixamento 
do nível de consciência, oxigenação e frequência respiratória são 
preditores independentes de falência da VMNI (figura 106).
Figura 106. Escore HACOR para avaliação de insucesso da VMNI. Adaptado, 
Intensive Care Medicine 2017.
O escore tem uma pontuação variável para cada um dos fatores e uma pontuação acima de 5 pontos prediz falência do método em 
mais que 80% dos pacientes. Não há necessidade de saber a pontuação de cada uma das variáveis, mas o pior preditor de resposta é uma 
Escala de Coma de Glasgow (ECG) menor ou igual a 10 pontos (isoladamente, pontua 10 pontos).
É importante que você saiba que não precisa decorar o escore de HACOR e nem saber detalhes. Basta que saiba os preditores de pior 
resposta.
CAI NA PROVA
(SCML — SP — 2019) São indicações de uso de ventilação mecânica não invasiva, exceto:
A) DPOC exacerbado.
B) edema pulmonar de origem cardiogênica.
C) Cuidados paliativos.
D) rebaixamento do nível de consciência. 
COMENTÁRIO: 
Estrategista, caso soubéssemos as indicações consagradas na literatura, conseguiríamos chegar a uma resposta adequada. Entretanto, 
se lembrássemos de que os pacientes portadores da DPOC em acidose respiratória e rebaixamento do nível de consciência podem utilizar 
VMNI no modo BiPAP para melhora da ventilação alveolar e correção da acidose respiratória, possivelmente nos confundiríamos. Vamos 
avaliar as alternativas.
Correta a alternativa A: é a única recomendação da VMNI, classe de recomendação I e nível de evidência A.
Correta a alternativa B: o edema agudo de pulmão cardiogênico é uma das indicações de VMNI consagradas na literatura, com impacto 
na necessidade de IOT e na mortalidade hospitalar.
Correta a alternativa C: desde que respeitada a autonomia do paciente, a VMNI é uma alternativa terapêutica para pacientes em cuidados 
paliativos e com dispneia refratária a despeito das medidas.
Estratégia
MED
108
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Incorreta a alternativa D isoladamente, pacientes portadores de rebaixamento do nível de consciência não devem ser submetidos 
à VMNI, apenas um subgrupo — os pacientes portadores da DPOC em acidose respiratória.
(HUSE — SE — 2019) A ventilação mecânica não invasiva está contraindicada na seguinte situação:
A) Asma e DPOC.
B) edema agudo de pulmão.
C) parada cardíaca ou respiratória.
D) SARA leve.
E) pós-extubação em UTI.
COMENTÁRIO: 
Futuro Residente, para lançarmos mão da VMNI, o paciente precisa estar colaborativo e ter drive respiratório. Logo, que alternativa 
acima não representa uma condição que contempla os dois pré-requisitos? Vamos avaliar as alternativas.
Incorreta a alternativa A: a indicação de VMNI na asma é questionável e, no contexto da EADPOC, consensual em pacientes com acidose 
respiratória, entretanto não está contraindicada em nenhuma dessas condições. 
Incorreta a alternativa B: EAP cardiogênico é uma indicação de VMNI.
Correta a alternativa C PCR ou parada respiratória é uma contraindicação à VMNI.
Incorreta a alternativa D: SDRA leve, de acordo com a Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica de 2013, é uma das indicações de VNI.
Incorreta a alternativa E: algumas condições clínicas apresentam um risco aumentado de falência à extubação, por isso têm indicação de 
VMNI no pós-extubação imediato.
Estrategista, a VMNI é uma boa estratégia terapêutica, que devemos lançar mão sempre que o recurso estiver disponível e nosso 
paciente perfizer critérios de elegibilidade, já que apresenta benefício muito bem documentado em algumas doenças, sobretudo na EADPOC 
e no EAP cardiogênico.
No contexto das provas de Residência Médica e Revalidação, devemos focar nas indicações e contraindicações do dispositivo, mas, 
claro, para podermos indicar adequadamente um dispositivo, precisamos saber sua fisiopatologia, bem como o racional para o uso. Por isso 
a importância de lermos o tópico VMNI em sua totalidade.
Estratégia
MED
109
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.3 CATETER NASAL DE ALTO FLUXO (CNAF)
Futuro Residente, o CNAF é um 
suporte ventilatório não invasivo, já 
que sua interface é nasal (figura 107), 
consagrado na esfera da pediatria e vem 
conquistando cada vez mais seu espaço 
em pacientes adultos.
É uma combinação de delivery de oxigênio 
associado à pressão positiva em pacientes com indicação 
de assistência ventilatória.
Entre seus benefícios bem estabelecidos na 
literatura, estão uma redução na taxa de intubação, e, 
em casos selecionados, ele pode apresentar impacto na 
mortalidade. 
Figura 107. Diferença nas interfaces - CNAF x VNI.
Um fluxômetro deve ser acoplado ao sistema de saída de oxigênio e de ar comprimido, em paralelo, e o CNAF propicia 
uma mistura de ambos os gases em um blender que possibilita o ajuste, de acordo com o programado, da “mistura” ideal entre 
os gases para fornecer ao paciente a FiO2 programada. Tal mistura é aquecida e, a partir desse sistema, uma concentração 
adequada de oxigênio pode ser fornecida ao paciente em alto fluxo (30-60 litros/minuto), com o objetivo de melhorar as 
trocas gasosas e, pelo alto fluxo, contribuir para a diminuição do trabalho respiratório pelo efeito PEEP. Caso o paciente não 
apresente tosse e mantenha-se com a boca fechada, com fluxo de 60 litros por minuto, podemos alcançar uma PEEP entre 5 e 7 cmH2O.
Futuro Residente, todas as questões que cobraram conceitos acerca da CNAF até hoje caíram na prova de pediatria. No entanto, como 
o método vem ganhando força e tendo cada vez mais evidências em pacientes adultos, é bom ficar atento!
4.4 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA (VMI)
Estrategista, quem vê os ventiladores atuais (ventiladores de quarta geração – figura 108) não imagina 
que eles são fruto de uma evolução de décadas de estudo e de hipóteses que mais se adaptariam à respiração 
fisiológica, respeitando a reprodutibilidade do método. E o mais incrível, acredite, é que para simular a 
respiração fisiológica, em um dado momento da história, os ventiladores ventilavam com pressões negativas 
(figura 109)! “Como isso, professor?”. Vou explicar pra você!
Atualmente, estamos na fase do ventilador microprocessado, capaz de diversas funcionalidades que 
não se limitam apenas a ventilar o paciente, mas gerar uma alça de feedback entre a ventilação e os aspectos 
fisiopatológicos pulmonares. Talvez aí esteja o maior avanço na ventilação mecânica.
Figura 108. Ventilador 
mecânico de quarta geração. 
Fonte: Shutterstock.
Estratégia
MED
110
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.1 CONCEITOS E DEFINIÇÕES
Os ventiladores modernos fornecem uma mistura pressurizada de ar comprimido e oxigênio, fechando e abrindo de maneira cíclica as 
válvulas inspiratória e expiratória, por meio de controle microprocessado (figura 110).
Figura 110. Representação esquemática de um ventilador mecânico microprocessado.
Observe, também na figura 110, que o controlador determinao fluxo a ser gerado, bem como a mistura de ar a ser 
entregue ao doente. Tal fluxo imposto provocará aumento nas pressões das vias aéreas, de acordo com as características 
mecânicas do sistema respiratório, ou seja, de acordo com a complacência e a resistência, que são inerentes ao paciente. 
Um conceito de extrema importância para a adequada compreensão do assunto é o de variável de controle. Para todos os fins, é o 
parâmetro, habitualmente ajustado pelo usuário, que o controlador microprocessado objetiva atingir. Nos modos controlados à pressão, 
o ventilador gera fluxo suficiente para manter a pressão nas vias aéreas e os fluxos dependerão das propriedades mecânicas do sistema 
respiratório. Já nos modos controlados a volume, o ventilador gera um fluxo determinado pelo usuário com consequência sobre a pressão 
nas vias aéreas e tais pressões dependerão da resistência e complacência do sistema.
Estrategista, entenda: o ventilador mecânico é, em última análise, um gerador de FLUXO.
Estratégia
MED
111
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.2 FASES DO CICLO RESPIRATÓRIO
Futuro Residente, quem foi que “DICE” que 
a parte mais difícil do entendimento da VMI é sua 
interpretação gráfica? Fique tranquilo, não é um erro 
de português, mas apenas um método mnemônico 
para que você decore as fases do ciclo respiratório 
(figura 111). Como acredito que o conhecimento das fases do ciclo respiratório seja um 
dos pontos mais importantes para o entendimento da VMI, você verá que a figura 111 
vai aparecer algumas vezes durante o capítulo.
Figura 111. Fases do ciclo respiratório.
Estrategista, aqui está provavelmente o momento mais crítico do estudo da ventilação 
mecânica e, talvez, o que mais nos ajude a interpretar a representação gráfica das curvas.
Antes de falarmos das fases propriamente ditas, quero que saiba que tudo o que acontece nas 
fases tem relação direta com as válvulas inspiratória e expiratória (figura 112). 
Figura 112. Válvulas inspiratória e 
expiratória do ventilador mecânico. 
Adaptado, Shutterstock.
4.4.2.1 DISPARO 
É a mudança da fase expiratória para a fase inspiratória. Aqui, ocorre o fechamento da válvula expiratória e a abertura da válvula 
inspiratória. O disparo pode ser desencadeado pelo ventilador ou pelo paciente (controlado ou assistido, respectivamente). Quando 
assistido, ou seja, realizado pelo paciente, o disparo acontece após a detecção de esforço inspiratório do paciente, que pode ser por detecção 
de uma mudança de pressão (queda) ou de fluxo (aumento) medida nas vias aéreas.
Estrategista, a variável que determina o disparo (a pressão ou a fluxo) é a SENSIBILIDADE.
Estratégia
MED
112
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.2.2 INSPIRAÇÃO
Nessa fase, o ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente com o objetivo de manter as variáveis de controle preestabelecidas 
previamente. Para isso, deverá vencer as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório.
Veja que, nessa fase, a válvula inspiratória está aberta e a expiratória, totalmente fechada.
4.4.2.3 CICLAGEM 
Trata-se da interrupção da inspiração (fechamento da válvula inspiratória) e abertura da válvula expiratória. Com isso, dá-se início ao 
processo de expiração. 
Futuro Residente, é a transição da inspiração para a expiração.
4.4.2.4 EXPIRAÇÃO
Nessa fase, o ventilador permite o recolhimento do elástico pulmonar de maneira passiva. 
Estrategista, a única variável de controle que tem influência na expiração é a PEEP, visto que é uma pressão positiva ao final da expiração 
de um processo passivo.
A expiração é um processo passivo e ocorre com fechamento da válvula inspiratória e abertura parcial da válvula expiratória, para 
que uma PEEP seja mantida.
Veja que 
interessante o resumo 
que preparei (figura 113), 
mas o mais importante 
é que você correlacione 
Figura 113. Resumo do ciclo respiratório e características de suas fases.
as fases do ciclo respiratório dentro da 
representação gráfica da curva fluxo por 
tempo (figura 114), que esquematizei para 
você. O completo entendimento da curva 
bem como das fases do ciclo respiratório será 
de suma importância para prosseguirmos.
Estratégia
MED
113
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Figura 114. Gráfico fluxo por tempo, com representação esquemática das fases do ciclo respiratório.
4.4.3 TERMINOLOGIA
Estrategista, diversas vezes fui abordado à beira do leito por estudantes de medicina que, por vezes, 
falaram que desistiram do estudo de ventilação mecânica por parecer um universo à parte, com diversas 
expressões novas e representações gráficas que parecem não fazer sentido. 
Veja, meu papel aqui é de facilitador para seu completo entendimento da matéria. Para isso, preciso 
que se esforce ao máximo para gravar as principais terminologias em ventilação mecânica. Aqui, falaremos 
sobre os principais parâmetros que podem ser ajustados ou monitorizados ao longo da ventilação mecânica.
4.4.3.1 VOLUME CORRENTE (VC)
É o volume de gás mobilizado durante um ciclo respiratório
Futuro Residente, os pulmões crescem em função da altura 
do paciente, não do peso. Portanto, para todos os fins, o volume 
corrente deve ser calculado de acordo com o peso predito do 
paciente, não o peso real. Não precisa decorar a fórmula ao lado 
(fórmula 3), mas é bom que saiba que deve consultá-la sempre que 
precisar calcular o peso ideal dos pacientes.
É importantíssimo que tenham tal conceito em mente, visto 
que o principal parâmetro ventilatório a ser perseguido ou ajustado 
na SDRA é o volume corrente, idealmente 4 - 6 mL/kg.
Fórmula 3. Cálculo do peso predito.
Estratégia
MED
114
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.3.2 VOLUME-MINUTO (VM) 
É o produto da frequência respiratória pelo volume corrente 
(fórmula 4) ou, em última análise, o volume de gás mobilizado 
durante um minuto. Vale lembrar que variações no volume-minuto 
são inversamente proporcionais às variações da PaCO2. Não 
decore, mas saiba o conceito, que a definição de volume-minuto 
virá naturalmente!
Fórmula 4. Volume-minuto.
4.4.3.3 PRESSÃO DE PICO (PPICO)
É a pressão máxima (pico) das vias aéreas atingida durante a inspiração (figura 115).
O valor máximo deve ser de 40 cmH2O.
4.4.3.4 PRESSÃO DE PLATÔ (PPL)
É a representação indireta da pressão alveolar, registrada durante uma pausa inspiratória de 2 segundos, na ausência de esforço do 
paciente. É útil para o cálculo tanto da “Driving Pressure” (DP) quanto da complacência, conceitos que serão estudados na sequência.
Uma definição muito interessante da Ppl é a pressão da via aérea ao final da inspiração, já que a pressão de pico é a máxima pressão 
que a via aérea atinge para vencer o componente resistivo.
Na estratégia protetora, seu valor deve ser menor que 30 cmH2O.
4.4.3.5 PEEP
É a pressão positiva ao final da expiração e tem a finalidade de evitar o colapso alveolar cíclico e melhorar a oxigenação, prevenindo 
lesão pulmonar. Uma PEEP elevada pode trazer efeitos deletérios, tais como elevação da pressão de platô, levando à hiperdistensão pulmonar 
e, em casos mais avançados, pode levar a choque obstrutivo. 
Estrategista, é extremamente importante que saiba esse conceito. A fundamentação para o uso da PEEP advém do fato de que, na VMI, 
sobretudo em pacientes sob sedoanalgesia e BNM, a atelectasia pode desenvolver-se e a aplicação da PEEP pode prevenir ou diminuir sua 
ocorrência, diminuindo a heterogeneidade pulmonar e, assim, evitando o atelectrauma. 
No entanto, enquanto a PEEP pode recrutar alvéolo e estabilizar algumas unidades alveolares, ela também pode contribuir para a 
distensão excessiva e para o desenvolvimento de lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI), tema que será abordado à frente.
Estratégia
MED
115
PNEUMOLOGIA Pneumologia IntensivaProf. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.3.6 DRIVING PRESSURE (DP)
Também chamada de pressão de 
distensão pulmonar ou pressão motriz, a 
DP é a diferença entre a pressão de platô e a 
PEEP (fórmula 5) e, idealmente, deve ser no 
máximo de 15 cmH2O.
Fórmula 5. Driving Pressure ou pressão de distensão.
A figura 115 traz uma representação 
esquemática de uma curva de pressão por 
tempo de um paciente que foi submetido a 
uma pausa inspiratória de 2 segundos. Nesse 
momento (fluxo zero), calculamos a pressão 
de platô, um equivalente à pressão alveolar. 
A pressão de platô – PEEP é um equivalente 
da distensão alveolar, ou seja, o quanto a 
pressão alveolar varia ao longo dos ciclos 
ventilatórios. A pausa inspiratória deve ser 
realizada em pacientes ventilados no modo 
volume controlado, como será visto quando 
discutirmos os modos ventilatórios básicos. 
Figura 115. Curva de pressão por tempo com pausa inspiratória para avaliação da pressão de platô e cálculo 
do Driving Pressure.
Estrategista, a fórmula 5 é uma das únicas fórmulas dentro do capítulo da VMI que você precisará, de fato, decorar. 
4.4.3.7 TEMPO DE RAMPA (RISE TIME)
Em outras palavras, é o tempo necessário para a 
pressurização do sistema, por isso pode ser controlado apenas nos 
modos ventilatórios à pressão (veremos adiante). Veja o rise time 
na curva de pressão de um paciente em uso de BiPAP (figura 116).
Figura 116. Curva de pressão por tempo com representação esquemática do rise 
time ou tempo de pressurização do sistema.
Estratégia
MED
116
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.3.8 FLUXO INSPIRATÓRIO
O fluxo é a velocidade com que o ar é administrado por meio da ventilação mecânica. 
Futuro Residente, tenha em mente que o ventilador mecânico é, em última análise, um gerador de fluxo, e o fluxo é a 
velocidade de deslocamento de um fluido (ar ou líquido) e pode ser chamado de vazão, determinado por meio da relação 
volume por tempo.
Assim, o fluxo inspiratório representa a velocidade com que o volume inspirado é ofertado.
Nos ventiladores microprocessados, podemos ajustar o padrão do fluxo inspiratório em quatro formas de onda, descritas na figura 117.
O fluxo inspiratório pode ser entendido também como velocidade de entrega do volume corrente.
Figura 117. Forma de onda na curva de fluxo por tempo.
4.4.3.9 TEMPO INSPIRATÓRIO
É o tempo de insuflação pulmonar. Na representação gráfica das curvas ventilatórias, é a fase do ciclo respiratório em que a curva de 
volume está em sua fase ascendente e a curva de fluxo encontra-se acima da linha de base (figura 118).
4.4.3.10 TEMPO EXPIRATÓRIO
É o tempo de exalação do ar pulmonar, tempo total da fase expiratória. Na representação gráfica das curvas ventilatórias, é a fase do 
ciclo respiratório em que a curva de volume está abaixo da linha de base e a curva de volume, em decrescente (figura 118).
Estratégia
MED
117
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.3.11 RELAÇÃO I:E
É a relação entre o tempo inspiratório e expiratório. É de extrema importância para o entendimento da ventilação mecânica em 
situações especiais, como nos pacientes portadores de asma e DPOC. 
Um exemplo prático: um paciente assume apenas ciclos 
controlados (programados pelo ventilador) e sua frequência 
respiratória é programada para 20 respirações por minuto. Veja 
que cada ciclo respiratório terá a duração de 3 segundos (60 
segundos/20 respirações por minuto). Assim, o tempo inspiratório 
será de um segundo e, consequentemente, o tempo expiratório 
será de 2 segundos.
Observe um exemplo prático na representação gráfica 
das curvas de fluxo e volume por tempo e observe que o tempo 
inspiratório dura enquanto o volume aumentar e enquanto o fluxo 
estiver acima da linha de base, ao passo que o tempo expiratório 
dura enquanto o volume reduzir e o fluxo estiver abaixo da linha 
de base (abaixo do fluxo zero) (figura 118).
Figura 118. Curva volume por tempo e fluxo por tempo com representação 
esquemática de um ciclo respiratório e suas divisões em tempo inspiratório e 
tempo expiratório.
4.4.3.12 FIO2
É a fração inspiratória de oxigênio na mistura fornecida para o paciente. O tópico foi abordado quando falamos da IRpA. A FiO2 ao ar 
ambiente é de 21% e a fração fornecida pelo ventilador varia de 21 a 100%, a depender do programado pelo operador.
Estratégia
MED
118
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.3.13 COMPLACÊNCIA
Um aumento do volume pulmonar durante 
a fase inspiratória leva a uma expansão pulmonar 
e da parede torácica, distendendo, assim, as 
estruturas elásticas do sistema respiratório. Os 
pulmões possuem estruturas de sustentação, que 
exercem uma força oposta e proporcional à deformação. Portanto, 
em última análise, trata-se da capacidade de distensão pulmonar 
que, quando na presença de PEEP, deve ser calculada conforme 
explicado na fórmula 6 — observe que o denominador é a DP ou 
força motriz! Portanto, quanto maior a DP, menor a complacência.
Fórmula 6. Complacência pulmonar.
Estrategista, quando um pulmão tem uma complacência alta, significa que ele tem uma alta habilidade de se estirar. Então, com pouca 
pressão, há aumento do volume pulmonar. No entanto, quando a complacência é baixa, significa uma necessidade de fluxos maiores para 
estirar o pulmão. Em última análise, quanto menor a complacência, mais “rígidos” são os pulmões. Ou seja, para pacientes com complacência 
baixa, será necessário maior nível pressórico inspiratório para alcançar o VC ideal.
Em última análise, qual o grau de distensão pulmonar submetido à mesma pressão transpulmonar? Se baixo, complacência baixa 
(fibrose). Se alta, complacência alta (enfisema).
4.4.3.14 ELASTÂNCIA
Trata-se da capacidade do pulmão de retornar ao seu estado 
inicial. É o inverso da complacência (fórmula 7).
Fórmula 7. Elastância pulmonar.
4.4.3.15 RESISTÊNCIA
Para que o ar se movimente através das vias aéreas, é 
necessário que exista uma diferença de pressão na direção do 
movimento. No paciente em ventilação mecânica, tal resistência é 
a chamada resistência de vias aéreas e é dependente do tamanho 
e diâmetro da via aérea, assim como de algumas propriedades do 
gás (fórmula 8) que, em última análise, é tudo que impede o ar de 
chegar aos alvéolos.
Fórmula 8. Resistência das vias aéreas.
Estratégia
MED
119
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.3.16 CONSTANTE DE TEMPO
Futuro Residente, quanto maior a complacência, menor a 
pressão elástica para um determinado volume, portanto menor 
força motriz para exalar o ar que está nos pulmões. Entretanto, 
quanto maior a resistência, menor o fluxo expiratório para uma 
determinada pressão elástica. Tal constante é o produto da 
complacência pela resistência (fórmula 9) e está relacionada com o 
tempo de esvaziamento pulmonar.
Fórmula 9. Constante de tempo.
Estrategista, objetivando as provas, não é necessário que decore as fórmulas da complacência, elastância, resistência e nem da 
constante de tempo. Mais importante que isso é que saiba o conceito e as definições. 
4.4 CICLOS RESPIRATÓRIOS (MODOS VENTILATÓRIOS)
Futuro Residente, os modos ventilatórios definem como os ciclos ventilatórios serão iniciados (“disparados”), mantidos e finalizados. 
Dica Estratégica: O ciclo respiratório, como vimos anteriormente, inclui tanto a fase inspiratória como a expiratória, entretanto as 
classificações dos ciclos e modos baseiam-se, principalmente, na fase inspiratória.
Os ciclos podem ser classificados em controlados, assistidos e espontâneos.
Aluno Estratégia MED, é de grande importância que deposite toda sua atenção no completo entendimento da mecânica dos ciclos 
respiratórios, afinal de contas essa etapa é fundamental para o entendimento dos modos ventilatórios e sua divisão em controlado, 
assistido-controlado,assistido ou espontâneo.
Estratégia
MED
120
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Figura 119. Gráfico de pressão, fluxo e volume em função do tempo — três ciclos respiratórios controlados, 
com disparo a tempo. Não observamos a influência do paciente.
4.4.4.1 CICLOS CONTROLADOS (MODO CONTROLADO)
Os ciclos controlados são iniciados, 
controlados e finalizados exclusivamente 
pelo ventilador mecânico, de acordo com 
características predeterminadas pelo operador.
São iniciados de acordo com um 
critério de tempo, pelo ajuste da frequência 
respiratória. A partir do início de um ciclo 
controlado, o papel do ventilador mecânico 
será determinar o modo de atuação das 
válvulas de fluxo e exalação conforme o 
controle determinado pelo operador. 
Veja no gráfico 
(figura 119) de pressão, 
fluxo e volume, 
respectivamente, em 
função do tempo e repare 
que nas linhas tracejadas 
zero) e não são observadas deflexões negativas na curva de pressão, que permanece ao nível da PEEP. Aproveite o ensejo e revise as fases do 
ciclo respiratório. Tal gráfico é uma reprodução esquemática da representação gráfica do que é mostrado no painel do ventilador mecânico. 
verticais temos o disparo. No momento do 
disparo, o fluxo está na linha de base (fluxo 
Futuro Residente, nos modos controlados a frequência respiratória programada é a mesma frequência respiratória que o paciente 
apresenta.
Estratégia
MED
121
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
CAI NA PROVA
(UNIFESP — SP — 2019) O gráfico apresentado foi obtido durante monitoramento da mecânica ventilatória em paciente sob ventilação com 
pressão positiva intermitente. Qual é o parâmetro mostrado no eixo das ordenadas (Y)?
A) Pressão de pico.
B) Volume corrente.
C) Fluxo.
D) Pressão de platô (pausa inspiratória).
E) Complacência pulmonar dos alvéolos.
COMENTÁRIO: 
Estrategista, observe novamente as dicas dadas acima sobre a interpretação das curvas nos gráficos da ventilação mecânica. 
Curva de pressão: se utilizada PEEP, nunca toca a linha de base.
Curva de volume: em condições normais, na ausência de autoPEEP, toca a linha de base.
Curva de fluxo: atravessa a linha de base.
Portanto, estamos frente a uma curva de fluxo por tempo e, inclusive, foi na curva de fluxo x tempo que ensinei as fases do ciclo 
respiratório, lembra-se? Caso tenha alguma dúvida, agora é uma excelente oportunidade para voltar e sedimentar o conhecimento!
Pressão de pico e de platô são avaliadas na curva de pressão por tempo (não toca a linha de base); VC é avaliado na curva volume x 
tempo (toca a linha de base); e complacência pulmonar, na curva pressão x volume, como veremos adiante.
Correta a alternativa C.
Estratégia
MED
122
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.4.2 CICLOS ASSISTIDOS (MODO ASSISTIDO)
Já os ciclos assistidos são iniciados pelo paciente, no entanto são controlados e finalizados pelo ventilador. Aqui, o início do ciclo 
respiratório dá-se pelo reconhecimento do esforço inspiratório do paciente pelo ventilador, que pode ser por uma alteração no fluxo ou na 
pressão das vias aéreas.
No disparo a fluxo, é preciso que o paciente mantenha um fluxo contínuo na via aérea (figura 120) conforme explicado no gráfico de 
pressão, fluxo e volume, respectivamente, em função do tempo. Nele, observamos três ciclos respiratórios assistidos que foram disparados 
pelo esforço inspiratório do paciente, detectados a partir de variações de fluxo, destacadas no gráfico. 
Figura 120. Gráfico de pressão, fluxo e volume por tempo com três ciclos assistidos, que são disparados pelo esforço do paciente, 
detectados pela presença da variação de fluxo (disparo a fluxo).
Já no disparo à pressão, é necessário que não exista fluxo na via aérea. Veja, no gráfico (figura 121), que a curva fluxo x tempo encontra-
se na linha de base no momento do disparo. Assim, a queda da pressão alveolar resultante do esforço inspiratório do paciente é transmitida 
à via aérea. Dessa forma, é possível sua detecção por um transdutor, que a compara ao nível de sensibilidade ajustado e dispara um ciclo 
respiratório. 
Estratégia
MED
123
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Figura 121. Gráfico de pressão, fluxo e volume por tempo com três esforços respiratórios assistidos, disparados pelos esforços inspi-
ratórios, que são detectados a partir de variações de pressão, o que é chamado de disparo à pressão.
Dica Estratégica: a frequência respiratória dos pacientes que assumem ciclos assistidos é maior do que a frequência respiratória 
programada pelo controlador no ventilador mecânico.
4.4.4.3 CICLOS ESPONTÂNEOS (MODO ESPONTÂNEO)
Os ciclos respiratórios espontâneos são iniciados pelo paciente e podem ser controlados e finalizados, parcial ou totalmente, pelo 
paciente. O ventilador pode manter, por exemplo, um fluxo contínuo no circuito e o paciente pode respirar espontaneamente, controlando 
totalmente a frequência, o fluxo e o volume. No entanto, pode também ser parcialmente assistido, quando o ventilador auxilia na inspiração 
do paciente, aumentando o fluxo na via aérea em resposta a um esforço, como ocorre no modo pressão de suporte. 
Estratégia
MED
124
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.5 MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICAS 
Estrategista, chegou o momento mais esperado do capítulo 
sobre VMI: o estudo das modalidades ventilatórias básicas e o 
completo entendimento do tema só é possível após uma breve 
revisão dos conceitos previamente apresentados, sobretudo ciência 
sobre as fases do ciclo respiratório, os modos de disparo, bem como 
o conhecimento da terminologia aplicada à ventilação mecânica que, em última 
análise, são as variáveis que podem ser ajustadas e/ou monitorizadas enquanto o 
paciente está em ventilação mecânica. 
Figura 122. Ventilador mecânico. Fonte: Shutterstock
Há um conceito que eu quero que você não esqueça: o ventilador mecânico é, essencialmente, um gerador de fluxo! Portanto, 
independentemente da modalidade ventilatória (pressão ou volume), será gerado um fluxo suficientemente grande para que as 
variáveis de controle sejam alcançadas.
Uma outra coisa que preciso que saiba antes de prosseguirmos: a combinação das modalidades ventilatórias nada mais é do que um 
modo ventilatório a volume ou à pressão, associado à característica dos ciclos disponibilizados (controlados, assistidos ou espontâneos), 
como pode ser observado na tabela 18:
Tabela 18. Modos ventilatórios básicos x características dos ciclos respiratórios. Adaptado, Valiatti, 2021.
Estratégia
MED
125
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.5.1 VOLUME CONTROLADO (VCV)
Trata-se de uma modalidade ventilatória assistida/controlada, porque permite a ocorrência de 
ciclos ventilatórios disparados a tempo, pressão ou fluxo (tempo ou o paciente). 
É a modalidade ventilatória mais utilizada no mundo! 
A ciclagem ocorre quando o VC ajustado pelo operador é fornecido ao paciente pelo 
ventilador mecânico. Vale lembrar que o cálculo do VC deve ser de acordo com o peso predito ou 
ideal. 
No entanto, dentro do modo ventilatório volume controlado, também chamado de VCV (Volume Controlled Ventilation), temos outras 
variáveis de controle a serem ajustadas, como a FR, FiO2, PEEP e a sensibilidade inspiratória. 
Um ponto importante que você deve saber é que o VC independe do esforço muscular do paciente, visto que no modo VCV a velocidade 
de entrega do VC será constante! 
O ajuste da FR determinará a janela de tempo para o disparo característico dos ciclos ventilatórios controlados, e a sensibilidade 
indicará o nível de esforço para o disparo dos ciclos assistidos. 
O dado mais importante do modo VCV é que as pressões alcançadas na via aérea dependem, exclusivamente, dascaracterísticas 
mecânicas intrínsecas do paciente, como resistência e complacência, sendo que a resistência tem relação com a Ppico ao passo que a 
complacência, com a Pplatô.
No gráfico pressão, fluxo e volume por tempo no modo 
VCV (figura 123), podemos observar que o fluxo permanece 
constante enquanto o volume está sendo entregue e a pressão 
pode variar. Na forma de onda quadrada, o aumento do volume 
é linear, independentemente da complacência do sistema 
respiratório. Aproveite para observar que, no gráfico, podemos 
avaliar que só temos ciclos controlados, visto que o fluxo 
estabiliza na linha de base e não observamos deflexões abaixo 
da PEEP na fase expiratória da curva de pressão por tempo.
No modo ventilatório VCV, podemos realizar a pausa 
inspiratória de no mínimo 2 segundos, quando o fluxo na via aérea 
é zero (figura 124) e, assim, as válvulas inspiratória e expiratória 
ficam fechadas ao final da inspiração. Na pausa inspiratória, 
podemos medir a Pplatô e consequentemente calcularmos a 
complacência e a resistência do sistema respiratório.
Figura 123. Gráfico de pressão, fluxo e volume por tempo no modo VCV - fluxo com 
forma de onda quadrada.
Estratégia
MED
126
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Uma dica adiantada que quero dar é: aqui a principal variável de controle é o fluxo, correto? A partir do momento em que o paciente 
começa a apresentar drive respiratório e a ter ciclos respiratórios espontâneos, o risco de assincronias paciente-ventilador é mais alto, 
exatamente pelo fato de não ser fluxo livre.
Figura 124. Gráfico de volume, fluxo e pressão por tempo no modo VCV, com a realização da pausa inspiratória para o cálculo da pressão de platô. Observe 
que, no momento da pausa inspiratória, o fluxo deve ser zero (na linha de base).
4.4.5.2 PRESSÃO CONTROLADA (PCV)
Também chamado de PCV (do inglês “Pressure Controlled Ventilation), é o modo ventilatório que pode ser disparado 
pelo paciente (pressão ou fluxo) ou pelo tempo, enquanto a ciclagem é determinada pelo tempo inspiratório (modalidade 
controlada a pressão, ciclada a tempo). Nesse modo, programamos a pressão que será aplicada nas vias aéreas durante 
a inspiração, bem como o tempo inspiratório (ou, a depender do modelo do ventilador utilizado, a relação I:E). Portanto, 
quando a maior pressão das vias aéreas for atingida (Ppico), o VC entregue vai variar de acordo com as características do 
paciente (complacência e resistência).
A dica estratégica é que devemos buscar a menor pressão necessária para a obtenção do VC ideal para o paciente. Caso o paciente 
precise de altas pressões para se obter o VC alvo, devemos avaliar a ventilação com VC mais baixos e, eventualmente, cogitar a 
hipercapnia permissiva, manobra que será abordada adiante.
Estratégia
MED
127
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Observe, na curva da figura 125, que, após o disparo, 
o ventilador gera fluxos altos para fazer com que a pressão 
rapidamente atinja o limite preestabelecido pelo usuário 
(lembrando que o tempo necessário para pressurizar o 
sistema é o rise time ou tempo de rampa). À medida que o 
pulmão insufla, o fluxo necessário para manter a pressão 
nas vias aéreas diminui, já que a pressão de platô sobe 
proporcionalmente ao volume. A ciclagem acontece quando 
o tempo inspiratório programado é atingido e o volume 
dependerá da pressão ajustada (variável de controle) bem 
como das características mecânicas do sistema respiratório 
do paciente (complacência e resistência). Estrategista, em 
suma, a modalidade PCV é limitada a pressão e ciclada a 
tempo.
Figura 125. Curva de pressão, fluxo e volume ao longo do tempo no modo pressão 
controlado ou PCV (Pressure Controlled Ventilation) – a pressão permanece constante, o 
pico de fluxo é o mesmo, mas o volume pode variar.
Dica: no modo PCV, o ventilador apresenta fluxo livre 
para manter a pressão na via aérea constante e a 
ventilação é ciclada a tempo.
Em suma, VCV – pressão variável a cada ciclo, PCV – 
volume variável a cada ciclo.
“Siufi, maravilha! Já estou craque em ventilação mecânica e sei acoplar meu paciente em um modo controlado! Mas qual deles é 
melhor?”
A resposta é: aquele com que você estiver mais familiarizado (CHEST,2015), visto que não há diferença em relação à mortalidade bem 
como ao tempo de ventilação mecânica, quando comparados os dois modos ventilatórios. 
Estratégia
MED
128
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.5.3 PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)
Também chamado de PSV (do inglês Pressure Support Ventilation), trata-se de um modo espontâneo e o VC, o FR e o tempo 
inspiratório são determinados pelo paciente. É um importante modo ventilatório no contexto do desmame ventilatório e devemos ajustar 
a pressão de suporte (diferença entre Ppico e PEEP).
Figura 126. Gráfico de pressão, fluxo e volume por tempo em paciente no modo ventilatório PSV. Veja que a ciclagem é de acordo com a 
porcentagem do pico de fluxo inspiratório e quanto menor a porcentagem, maior o tempo inspiratório.
Como podemos observar no gráfico de pressão, fluxo e volume por tempo no modo PSV (figura 126), a ciclagem 
ocorre quando o fluxo inspiratório cai a uma determinada percentagem do pico de fluxo. Dessa forma, o tempo inspiratório 
vai alongar-se à medida que o paciente prolongar seu tempo inspiratório. Portanto, quanto menor a porcentagem de 
fluxo inspiratório, maior o tempo inspiratório.
Estrategista, no modo PSV, todos os ciclos são disparados pelo paciente! 
“Professor, mas o que acontece se o paciente não tiver drive respiratório?”
No modo PSV, devemos ajustar os alarmes e o back-up de apneia do ventilador. Em última análise, a frequência de back-up é a 
frequência controlada pelo ventilador na ausência de esforços respiratórios do paciente. 
Estratégia
MED
129
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Futuro Residente, não devemos chamar as pressões aqui de EPAP e IPAP, mas sim de Ppico e PEEP; entretanto, o conceito de pressão 
de suporte é o mesmo nas duas modalidades: PSV e BiPAP.
CAI NA PROVA 
(HOS - SP - 2024) Mulher de 62 anos encontra-se em internação na UTI com ventilação mecânica invasiva em um modo convencional. Uma 
das curvas do ventilador é apresentada a seguir.
De acordo com essa curva, qual afirmativa é correta sobre a 
estratégia ventilatória da paciente?
A) A ciclagem desse modo ventilatório ocorre a volume.
B) A ciclagem desse modo ventilatório ocorre a fluxo.
C) Paciente apresenta auto-PEEP.
D) A relação I:E é de 1:3.
E) Esse modo ventilatório é limitado à pressão
COMENTÁRIO: 
Gabarito: A. 
Olá, Estrategista. a questão quer saber sua interpretação do gráfico 
de fluxo da ventilação mecânica. 
Na figura, podemos observar que a curva de fluxo apresenta um platô demonstrando um fluxo fixo pré-determinado. Essa característica 
denota o modo VCV. 
A. Correta. O modo VCV (ciclado a volume) gera uma curva de fluxo 
constante. 
B. Incorreta. O modo PSV é ciclado a fluxo. Nele teremos uma curva 
de fluxo que se desacelera para haver a ciclagem. 
C. Incorreta. A auto-PEEP pode ser observada quando a curva de 
fluxo não atinge o zero na fase expiratória. Isso não acontece no 
nosso caso. 
D. Incorreta. A fase inspiratória dura 1 segundo e a expiratória 2 
segundos. Portanto a relação i:e é de 1:2. 
E. Incorreta. No modo controlado a pressão a curva de fluxo 
expiratório é descendente. 
Estratégia
MED
130
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
(USP-SP — 2023 (adaptada) Gestante, 35 anos, encontra-se com 31 semanas de idade gestacional. Refere dispneia 
súbita e dor torácica; é ventilatório dependente. Nega perda de líquido ou de sangue, dor abdominal e diminuição da 
movimentação fetal. Apresenta SatO₂ 98% em ar ambiente, FR 24 irpm sem esforço, PA110 x 70 mmHg e FC 95 bpm.
POCUS pulmonar Padrão A, com deslizamento pleural presente. ECG com taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3.
Abdome: altura uterina de 32 cm, ausência de líquido livre em cavidade, BCF 130 bpm, feto com tônus adequado, presença de movimentos 
respiratórios e movimentação fetal. ILA 14. 
A paciente iniciou o tratamento e seguiu internada. Encontrava-se em boa evolução clínica quando, depois de 1 semana, apresentou episódio 
de piora da dispneia, agora associada à hipotensão, sendo levada à sala de emergência. Entre as medidas terapêuticas, foram necessárias 
doses crescentes de noradrenalina e dobutamina parenteral, além de suporte ventilatório invasivo, cuja monitorização está apresentada a 
seguir:
Qual é o modo ventilatório programado para essa paciente? 
A) Ventilação mandatória intermitente sincronizada. 
B) Pressão assisto-controlada.
C) Pressão de suporte. 
D) Volume assisto-controlado. 
COMENTÁRIO: 
Veja que questão conceitual sobre a identificação dos modos ventilatórios básicos.
Podemos dividir os modos ventilatórios de acordo com o disparo (ativação) do ventilador em modo controlado, assistido e assisto-controlado: 
O modo ventilatório controlado é um modo em que o ventilador fornece todas as respirações ao paciente, sem a participação dele. O modo 
ventilatório assistido é um modo em que o paciente pode respirar espontaneamente, mas o ventilador fornece suporte respiratório quando 
o paciente inicia uma respiração. O modo ventilatório assisto-controlado é um modo que combina características do modo controlado e 
do modo assistido. Nesse modo, o ventilador fornece respirações mandatórias pré-definidas em um intervalo predefinido, mas o paciente 
também pode respirar espontaneamente no meio dessas respirações mandatórias. 
Estratégia
MED
131
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Nos modos assistidos e assisto-controlados, veremos, em alguns ciclos ou em todos, um esforço do paciente, visto como uma parte negativa 
na curva de pressão antes do disparo. 
Além desses termos, podemos também classificar os modos ventilatórios de acordo com a ciclagem (passagem da fase inspiratória para 
expiratória), que classicamente é dividida em ciclagem por pressão (PCV), por volume (VCV) ou pressão de suporte (PSV), como já estudamos 
acima.
Vamos à análise da questão.
Nas curvas da questão, podemos observar que a curva de pressão é variável, mostrando que a ciclagem do respirador não ocorre devido 
à pressão. Já a curva de volume é bem regular, mostrando que é o volume que foi pré-determinado pelo respirador (VCV). Na curva de 
pressão não observamos uma inspiração (onda negativa) anterior ao disparo, denotando que atualmente o respirador está gerando todos os 
ciclos (modo controlado). No entanto, caso a paciente faça um esforço respiratório era esperado que pudéssemos ver que o modo é assisto-
controlado. 
(UNIFESP — 2020) O modo ventilatório que funciona somente com a presença de esforços respiratórios por parte do paciente, é a ventilação:
A) com pressão controlada (PCV).
B) com volume controlado (VCV).
C) com alta frequência de jatos de gás ("jet ventilation").
D) oscilatória de alta frequência.
E) com pressão de suporte (PSV).
COMENTÁRIO: 
Estrategista, questão conceitual que nos pergunta qual é o modo ventilatório cujos disparos são gerados exclusivamente pelo esforço 
do paciente — como estudamos acima, a questão está referindo-se ao modo PSV.
 Esse modo é o mais espontâneo, utilizado muitas vezes no desmame da ventilação mecânica. Não é um modo assisto-controlado. Depende 
do drive respiratório do paciente, que deve gerar uma pressão ou fluxo "negativa" acionando o "trigger do ventilador. Assim como no modo 
pressão controlada, é escolhida uma pressão que determinará a ventilação alveolar, mas diferentemente desse modo, o PSV é ciclado a fluxo. 
No PSV a ciclagem ocorre quando o fluxo cai, após alcançar um pico, e atinge um valor pré-estabelecido do valor de pico (ex.: 25%). 
Gabarito: alternativa E.
Gabarito: alternativa D.
Estratégia
MED
132
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Tabela 19. Modos ventilatórios convencionais (básicos) com as principais variáveis de controle e características quanto aos ciclos 
respiratórios.
“Professor, ainda parece tudo muito confuso e tenho dificuldade para identificar as curvas no ventilador. Tem 
alguma dica para me ajudar?” 
Claro! Dica de ouro Estratégia MED: 
• Curva de fluxo: é a única que tem componente positivo e negativo (ultrapassa a linha de base).
• Curva de volume: é a única que toca a linha de base, na ausência de autoPEEP.
• Curva de pressão: não toca a linha de base, pelo uso da PEEP.
Estrategista, existem novos modos ventilatórios, mas não serão citados aqui por dois motivos: o primeiro, por jamais terem sido 
cobrados em provas de Residência e Revalidação, e o segundo, que, na prática clínica, mais de 85% dos casos são resolvidos apenas com 
os modos ventilatórios apresentados. 
4.4.5.4 VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)
Antes de tudo, quero que saiba que o modo SIMV (do 
inglês Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) está em 
desuso e devemos evitar sua utilização na prática clínica, pois, 
de acordo com as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 
(2013), mostrou-se associado a aumento do tempo de retirada da 
ventilação mecânica.
Futuro Residente, o fato de estar em desuso não significa 
que não pode estar presente nas provas! Normalmente, o modo 
SIMV está dentro do contexto de questões que cobram sobre os 
modos ventilatórios básicos, como na última questão apresentada 
e na próxima, que só conseguiríamos responder caso soubéssemos 
o que é o SIMV.
Aqui, os ciclos controlados podem ser ciclados a volume ou 
limitados à pressão, e os ciclos espontâneos devem ser associados 
à PSV. Em última análise, caracteriza-se por permitir a presença de 
ciclos controlados, assistidos e espontâneos dentro de uma mesma 
janela de tempo, que é determinada pela frequência respiratória 
do modo controlado.
Na tabela 19, resumi os principais modos ventilatórios, bem 
como seus principais ajustes, com as variáveis de controle, disparo, 
ciclagem, os tipos de ciclo (nela, indiquei a principal característica 
dos ventiladores modernos — serem assistidos/controlados) e a 
principal vantagem de cada modalidade:
Estratégia
MED
133
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
CAI NA PROVA
(UEL — PR — 2017) A ventilação mecânica invasiva caracteriza-se pela administração de pressão positiva intermitente ao sistema respiratório 
por meio de prótese traqueal. Sobre a ventilação mecânica invasiva, assinale a alternativa CORRETA.
A) A ciclagem do ventilador é representada pelo início da fase inspiratória.
B) Define-se a PEEP como a manutenção da pressão alveolar ao final da inspiração.
C) No modo assistido-controlado, não há participação do paciente no início da respiração.
D) Na modalidade de pressão de suporte, o disparo é realizado pelo ventilador.
E) Na ventilação mandatória intermitente sincronizada, poderão ocorrer ciclos controlados, assistidos ou espontâneos.
COMENTÁRIO: 
Questão interessante para finalizarmos os modos ventilatórios básicos. Vamos avaliar as alternativas e buscar a correta.
Incorreta a alternativa A: a ciclagem é a transição da fase inspiratória para a fase expiratória. Revise as fases do ciclo respiratório, parte 
mais importante para o completo entendimento dos modos ventilatórios.
Incorreta a alternativa B: PEEP é a pressão positiva ao final da expiração.
Incorreta a alternativa C: modos assistidos são disparados pelo paciente e podem ser disparados à pressão ou fluxo.
Incorreta a alternativa D: a modalidade PSV é a melhor modalidade para progressão do desmame ventilatório, pois permite ao paciente 
assumir todos os ciclos.
Correta a alternativa E na SIMV,pode ajudá-lo em diversos 
conceitos e na conquista de alguns pontos nas provas.
Teremos novidades sobre os temas nos próximos meses e 
anos e, como você já sabe, nossos livros digitais estão em constante 
transição e andam juntos com as atualizações na literatura. Por 
isso, fique de olho em nossas revisões direcionadas para sua prova 
que eu prometo ajudá-lo(a)!
Estratégia
MED
13
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
Estrategista, didaticamente, dividimos todos os tópicos da 
pneumologia e reservamos ao tema Pneumologia Intensiva talvez o livro 
com maior interface com a prova prática. 
É muito importante o domínio de alguns temas, como anatomia e 
fisiologia respiratória, para o completo entendimento do livro digital que 
segue. 
Figura 7. Ventilação bolsa-válvula-máscara, técnica com dois oper-
adores.
Figura 8. Cateter nasal ou cânula nasal de baixo fluxo. 
Fonte: Shutterstock.
Iniciarei o livro conversando sobre insuficiência respiratória aguda (IRpA). 
Acompanhamos um aumento vertiginoso de casos dessa doença frente à 
pandemia da COVID-19, talvez, por isso, observaremos um aumento importante 
em sua incidência nas provas de Residência Médica e Revalidação. Dessa 
maneira, é importante que saibamos diferenciar os principais tipos de IRpA, bem 
como estejamos atentos aos principais mecanismos fisiopatológicos de cada caso. 
Em seguida, falarei sobre a abordagem da via aérea, desde o exame 
físico até conceitos, como acesso à via aérea, e dispositivos de fornecimento de 
oxigênio (figura 8), tema que teve diversos avanços recentes na literatura. Não se 
assuste com o número de recursos visuais presentes no livro. A ideia é facilitar o 
entendimento completo da matéria. 
Manterei a linearidade do assunto, e o tópico da sequência é Ventilação 
Mecânica (VM – figura 9) e Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI), temas em que 
já observávamos um aumento da incidência antes mesmo da pandemia da COVID-19. 
Portanto, reserve sua energia, pois abordarei desde conceitos iniciais em VM e VMNI até 
modos ventilatórios e VM em situações especiais, como na DPOC, SDRA e na COVID-19. 
A ideia não é formar especialistas em VM, mas sim ensinar os conceitos, a fisiologia em 
torno da VM, bem como os ajustes iniciais e a resolução de questões sobre VM.
Figura 9. Ventilador mecânico microprocessado. Fonte: 
Shutterstock.
Estratégia
MED
14
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Nosso quinto assunto talvez seja o de maior relevância nas provas de 
Residência: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA – figura 10), 
tema em que foi observado um aumento vertiginoso de incidência e tem passado 
por constantes atualizações na literatura. 
E, por último, mas não menos importante, trataremos sobre hemoptise 
(figura 11), tema extremamente interessante, com causas muito heterogêneas 
e com fluxogramas diagnósticos e terapêuticos que, por vezes, são motivos de 
perguntas em provas. 
Figura 10. Tomografia de tórax compatível com SDRA. 
Fonte: Shutterstock.
Figura 11. Hemoptise. Fonte: 
Shutterstock.
Portanto, este livro merece atenção integral bem como uma releitura às vésperas das provas para 
sedimentar os conhecimentos nele presentes e já ficar craque para as provas práticas.
CAPÍTULO
2.0 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
2.1 DEFINIÇÃO
A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma síndrome das mais complexas dentro da clínica médica e comum a várias 
patologias de etiologia pulmonar e extrapulmonar. Muito frequente em pacientes em sala de emergência e em Unidade de 
Terapia Intensiva (UTI), pode ser a causa inicial da internação ou, eventualmente, desenvolver-se ao longo da internação. É 
condição associada à alta morbimortalidade e com tendência a um aumento em sua incidência e prevalência, segundo dados 
epidemiológicos recentes.
Pode ser definida como a incapacidade do sistema respiratório de manter a troca gasosa adequada, seja pela dificuldade na 
oferta de oxigênio aos tecidos ou pela inadequada remoção de gás carbônico (CO2) pelos pulmões.
Estratégia
MED
15
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Uma outra definição presente na literatura é a inabilidade dos pulmões em suprir as demandas metabólicas do organismo, como 
consequência da insuficiência da oxigenação tissular e/ou falência da homeostase do CO2.
Estrategista, a IRpA é uma síndrome, não uma doença, sendo diversas as entidades clínicas que podem cursar com ela.
Convencionalmente definida por uma PaO 2os ciclos podem ser controlados, assistidos a pressão e fluxo e podem ser espontâneos. 
4.4.6 AJUSTES INICIAIS NA VMI
Estrategista, a seguir apresentarei algumas recomendações quanto aos ajustes iniciais 
da ventilação mecânica, mas reforço que não devemos nos apegar a nenhuma receita pronta 
acerca dos parâmetros da VM, mas sempre individualizar a estratégia ventilatória, a depender 
das características da mecânica pulmonar dos pacientes. 
Figura 127. Fonte: Shutterstock.
Estratégia
MED
134
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
AJUSTES VENTILATÓRIOS INICIAIS - O QUE SABER?
• FiO2 – após a IOT, FiO2 100% e reduzir progressivamente até alvo gasométrico, que, em pacientes não crônicos 
deve ser entre 93 e 97%. Cuidado com a hiperoxia! De acordo com UpToDate, pacientes sob risco são aqueles 
com FiO2 > 60% por tempo prolongado. Pacientes com FiO2 >100% por um período maior que 24 horas podem 
apresentar lesões. Perfeito, quais são os principais riscos? 1. Aumento da formação de espécies reativas de 
oxigênio; 2. Vasoconstrição hiperoxêmica (hipoxia tecidual paradoxal); e 3. Atelectasia de reabsorção. 
• FR – deve ser programada inicialmente entre 12 e 16 respirações por minuto e, após, ajustada de acordo com a 
necessidade ventilatória – tolerar pH até 7,2 com pCO2 até 70-80 mmHg para prosseguir com VC baixo. No caso 
de broncoespasmo severo é interessante aumentarmos o tempo expiratório e uma das maneiras de fazer isso é 
diminuindo a FR. Caso seja um paciente em agudização de um distúrbio ventilatório restritivo, devemos manter 
uma FR mais elevada. 
• VC – ajustar para 6 mL/kg o peso ideal ou predito.
• Relação I:E – entre 1:2 e 1:3. Em pacientes com distúrbios ventilatórios obstrutivos essa relação pode ser 
aumentada para dar mais tempo expiratório pelo broncoespasmo. Em pacientes com distúrbios restritivos, faz 
sentido mantermos uma relação com menor tempo expiratório. 
• PEEP – tem finalidade de manter os alvéolos abertos ao final da expiração e é recomendada, inicialmente, PEEP 
de 5 cmH2O. Em pacientes portadores de SDRA, podem ser necessários valores maiores de PEEP.
• Sensibilidade – pressão: 1,0 cmH2O; fluxo: 2,0 L/min. 
• Os demais parâmetros devem ser ajustados conforme o modo ventilatório escolhido, lembrando que Ppico deve 
ser menor que 40 cmH2O; Pplatô menor que 30 cmH2O; e DP menor que 15 cmH2O.
4.4.7 AUTOPEEP – O QUE É?
Estrategista, o fenômeno da autoPEEP faz parte da hiperinsuflação dinâmica, assim, pacientes em VMI 
podem apresentar aprisionamento aéreo e, consequentemente, hiperdistensão alveolar. Tal fenômeno pode estar 
presente na sua prova dentro de três cenários diferentes: pacientes portadores da SDRA, pela heterogeneidade 
pulmonar; pacientes asmáticos, pela alta resistência da via aérea; e em pacientes portadores da DPOC, visto que 
podem apresentar uma complacência patologicamente alta, fazendo grandes volumes quando são submetidos a 
uma pressão transpulmonar nem tão grande. 
Figura 128. Fonte: 
Shutterstock.
Estratégia
MED
135
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Para diagnosticar 
autoPEEP, devemos estar 
atentos à curva fluxo x tempo 
(figura 129) e observar que 
o fluxo inspiratório se inicia 
antes do término do fluxo expiratório anterior. Em 
última análise, não chega à linha de base (fluxo 
zero).
Figura 129. Curva de fluxo em função do tempo em paciente com autoPEEP. Observe que a curva 
de fluxo não volta à linha de base — o paciente apresenta fluxo expiratório no momento em que o 
ventilador dispara um novo ciclo.
Para quantificar-se a autoPEEP, é necessário medir a pressão das vias aéreas durante a realização de uma pausa expiratória, 
preferencialmente com o paciente sob sedação profunda ou sob o uso de BNM, para que não tenhamos a interferência da musculatura 
expiratória.
Estrategista, não confunda:
Pplatô: pausa inspiratória.
AutoPEEP: pausa expiratória.
CAI NA PROVA 
(UNIFESP - 2024) Homem, 72 anos de idade, apresenta tosse produtiva, febre não aferida e sensação de cansaço há 5 dias. Exame físico: FR 
= 38 irpm, SpO2 = 82% e fala entrecortada. Após 30 minutos de ventilação mecânica não invasiva, a SpO2 = 87%, sem melhora do padrão 
respiratório, e opta-se por realizar intubação orotraqueal. Considerando o peso estimado do paciente de 70 kg, qual é o melhor ajuste inicial 
da ventilação mecânica?
A) Ventilação controlada a volume, volume corrente = 420 ml, PEEP = 5 cmH2O, FR = 30 irpm, relação I:E = 1:2, sensibilidade = 2 L/min, FiO2 
= 100%.
B) Ventilação controlada a volume, volume corrente = 630 ml, PEEP = 5 cmH2O, FR = 12 irpm, relação I:E = 1:2, sensibilidade = 2 L/min, FiO2 
= 40%.
C) Ventilação por pressão de suporte, pressão de suporte = 8 cm H2O, PEEP = 5 cm H2O, sensibilidade = 2 L/min, FiO2 = 100%.
D) Ventilação por pressão de suporte, pressão de suporte = 12 cm H2O, PEEP = 5 cm H2O, relação I:E = 1:2, sensibilidade = 2 L/min, FiO2 = 
40%.
COMENTÁRIO: 
Olá, Estrategista. Estamos diante de uma questão clássica de provas que nos cobra sobre os parâmetros iniciais da ventilação mecânica após 
uma intubação orotraqueal. 
A seguir apresentarei algumas recomendações quanto aos ajustes iniciais da ventilação mecânica, mas reforço que não devemos nos 
Estratégia
MED
136
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
(Simulado EMED — 2023) Homem de 78 anos tabagista (carga tabágica de 87 maços-ano), hipertenso e diabético encontra-se internado em 
UTI por quadro de exacerbação grave de DPOC por pneumonia com necessidade de ventilação mecânica devido à insuficiência respiratória 
hipercápnica. O paciente está ventilado sob os seguintes parâmetros: PCV 15 cmH2O; FiO2 80%; PEEP 5 cmH2O; tempo inspiratório de 0,9s; 
FR 30 rpm. Após 30 minutos, você vê o seguinte registro no monitor:
Qual é a principal hipótese para a alteração encontrada no 
monitor?
A) Fluxo insuficiente.
B) Duplo disparo.
C) Auto PEEP.
D) Vazamento no circuito.
COMENTÁRIO: 
Futuro Residente, questão conceitual, que nos exige o 
reconhecimento de uma das assincronias/alterações da VM que 
mais são cobradas nas provas: a identificação da AUTO-PEEP.
Gabarito: A. 
apegar a nenhuma receita pronta acerca dos parâmetros da VM, mas sempre individualizar a estratégia ventilatória, a depender das 
características da mecânica pulmonar dos pacientes. 
• FiO2 – após a IOT, FiO2 100% e reduzir progressivamente até alvo gasométrico, que, em pacientes não crônicos deve ser entre 93 e 
97%. 
• FR – deve ser programada inicialmente entre 12 e 16 respirações por minuto e, após, ajustada de acordo com a necessidade ventilatória 
– tolerar pH até 7,2 com pCO2 até 70-80 mmHg para prosseguir com VC baixo. No caso do nosso paciente, devido à taquipneia basal, 
pode ser aceitável deixar uma FR mais alta, para melhor adaptação ao ventilador. 
• VC – ajustar para 6 mL/kg do peso ideal ou predito.
• Relação I:E – entre 1:2 e 1:3.
• PEEP – tem finalidade de manter os alvéolos abertos ao final da expiração e é recomendada, inicialmente, PEEP de 3-5 cmH2O. 
• Sensibilidade – pressão: 1,0 cmH2O; fluxo: 2,0 L/min.
• Os demais parâmetros devem ser ajustados conforme o modo ventilatório escolhido, lembrando que Ppico deve ser menor que 40 
cmH2 O; Pplatô menor que 30 cmH2 O; e DP menor que 15 cmH2O.
E qual modo ventilatório escolher? A resposta é algum modo assisto-controlado (controlado a pressão ou volume). Após a intubação, 
o paciente sofre efeitos sedativos, portanto, provavelmente ficará dependente do drive do respirador por alguns minutos ou até horas. 
Sendo assim, o modo não pode ser exclusivamente espontâneo, ou seja, depender dos esforços do paciente somente. 
Correta a A.Todos os parâmetros estão de acordo com o que explicamos anteriormente. 
Incorreta a B. Nesse caso o VC seria muito alto (9 ml/kg) e a FiO2 inadequada para o pós-intubação imediato. 
Incorreta a C. O modo ventilação pressãode suporte é espontâneo. Portanto inadequado para um paciente potencialmente sedado como 
no pós-intubação. 
Incorreta a D. O modo ventilação pressão de suporte é espontâneo. Portanto inadequado para um paciente potencialmente sedado como 
no pós-intubação.
Estratégia
MED
137
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Correta a alternativa C. 
Futuro Residente, a autoPEEP também é chamada de PEEP intrínseca e 
cursa com diversas consequências deletérias, tais como aumento do trabalho 
respiratório, aumento da pressão intratorácica e pulmonar, redução no retorno 
venoso e aumento da pós-carga ventricular direita. Em situações mais graves, 
pode cursar com choque obstrutivo e levar a pneumotórax e pneumomediastino 
(figura 130). Portanto, assim que identificada, deve ser prontamente corrigida.
O primeiro passo para correção da autoPEEP é uma diminuição do volume 
corrente e/ou da FR. Caso não melhore, devemos reduzir o tempo inspiratório 
visto que, assim, aumentaremos o tempo expiratório.
Figura 130. Radiografia de tórax AP no leito em paciente 
com pneumotórax + pneumomediastino. Fonte: 
Shutterstock.
CAI NA PROVA
(USP-RP — SP — 2019) Escolar de 8 anos com crise aguda de asma 
grave necessita ser intubado e é colocado em ventilação mecânica 
invasiva com a seguinte configuração inicial: ventilação mandatória 
intermitente sincronizada (SIMV), pressão controlada, FiO₂ 100%, 
frequência respiratória 25/min, tempo inspiratório 0,8 s, relação 
inspiração/expiração 1:2, pressão inspiratória de pico 20 cmH₂O 
(volume corrente exalado 8 mL/kg), pressão expiratória positiva 
no final da expiração (PEEP) 5 cmH₂O, sensibilidade -2 cmH₂O. A 
gasometria arterial coletada 30 minutos após mostrar pH 7,20, PO₂ 
120 mmHg, PCO₂ 60 mmHg, HCO₃ 27 mEq/L. A monitorização gráfica 
evidencia: Qual é o ajuste indicado na configuração do ventilador? 
 Ao observar o monitor, podemos ver, na curva fluxo x 
tempo, que o fluxo expiratório não chega à linha de base, ou seja, 
o fluxo inspiratório inicia-se antes do término do fluxo expiratório 
anterior. Esse é o famoso fenômeno da autoPEEP, que resulta em 
aprisionamento aéreo, já que o fluxo expiratório é interrompido antes 
de chegar ao zero.
Estratégia
MED
138
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
A) Aumentar a frequência respiratória para 30/min.
B) Reduzir a frequência respiratória para 20/min.
C) Aumentar a PEEP para 7 cmH₂O.
D) Aumentar o tempo inspiratório para 1s.
COMENTÁRIO: 
Questão interessante e considerada de alto nível de 
dificuldade para provas de Residência. Observe que estamos frente 
a um paciente portador de asma grave, que foi acoplado à VMI com 
frequência respiratória de 25 respirações por minuto, frequência 
considerada alta quando estamos diante de um paciente com 
doença obstrutiva. O que você acha que vai acontecer? O paciente 
terá tempo expiratório suficiente para exalar o ar presente nos 
pulmões? 
Vamos responder observando a curva fluxo/volume (a curva 
do meio). Observe que o paciente continua apresentando fluxo 
expiratório quando o ventilador dispara um novo ciclo. O que é 
isso? AutoPEEP → veja o gráfico ao lado.
E como resolvemos? Aumentando o o tempo expiratório de alguma maneira! A primeira forma é diminuindo a frequência respiratória! 
Portanto, a alternativa que melhor responde nossa questão é a alternativa B.
Vale lembrar que, se aumentarmos a frequência ou o tempo inspiratório, diminuiremos o tempo expiratório, piorando o aprisionamento 
Correta a alternativa B. 
Estratégia
MED
139
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.8 LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO INVASIVA
Futuro Residente, a 
VM, quando bem utilizada, 
pode ser terapêutica. 
Entretanto, quando há 
utilização de altas pressões 
e altos VC, ela pode cursar com uma lesão 
pulmonar nova ou exacerbar uma lesão 
pulmonar previamente existente, conceitos 
respectivamente denominados de Lesão 
Pulmonar Induzida pelo Ventilador (LPIV) e 
Lesão Pulmonar Associada à Ventilação (LPAV), 
dois espectros com aspectos histológicos 
semelhantes à SDRA. O fluxograma 9 resume 
o espectro da lesão pulmonar na VM, que pode 
ser dividida em:
Fluxograma 9. Lesão pulmonar pela ventilação mecânica — espectro e subtipos.
• Volutrauma: alto VC pode promover estiramento pulmonar e é responsável por danos à membrana alvéolo-capilar, cursando com 
reações inflamatórias e alteração na permeabilidade vascular, levando, por conseguinte, a edema pulmonar.
• Barotrauma: presença de ar extra-alveolar induzido pela ventilação mecânica, em consequência da 
ruptura alveolar através da hiperdistensão alveolar que, na maioria das vezes, é causada por altas 
Pplatô. Tem um grande espectro de manifestações, tais como enfisema intersticial ou subcutâneo, 
pneumotórax, pneumomediastino (figura 130) e pneumoperitôneo deve ter sua inicial em letra 
minúscula
• Atelectrauma: o colapso cíclico das unidades alveolares gera efeito sobre a função do surfactante 
e hipoxia regional, o que cursa com liberação de mediadores inflamatórios e alteração da 
permeabilidade vascular. Os pacientes mais acometidos pelo atelectrauma são os portadores de Figura 131. Fonte: Shutterstock.
SDRA, pela sua heterogeneidade pulmonar. 
• Biotrauma: é a via final comum das lesões pulmonares induzidas e associadas pela ventilação e, em última análise, são alterações 
inflamatórias promovidas pela liberação de citocinas e outros mediadores inflamatórios pelos mecanismos previamente descritos. 
Estratégia
MED
140
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Ao conjunto de medidas que utilizamos para evitar tanto a LPIV 
quanto a LPAV, convencionou-se chamar de ventilação protetora. O tema 
será abordado com pormenores no capítulo de SDRA, mas a tabela 20 
adianta alguns parâmetros que devem ser perseguidos, desde que o 
paciente apresente estabilidade hemodinâmica e não esteja em acidose 
respiratória grave.
Tabela 20. Ventilação protetora na SDRA.
CAI NA PROVA
(SMS — SP — 2023) Nos últimos anos, abordou-se, com frequência, temas relativos a pacientes em ventilação 
mecânica. A esse respeito, assinale a alternativa que apresenta uma estratégia para inibir o estiramento alveolar no 
final da inspiração, impedindo possível inflamação ou colabamento alveolar e, assim, protegendo os pulmões de 
lesão pulmonar induzida por ventilador mecânico (LPIV).
A) Volume corrente por volta de 6 mL/kg.
B) PEEP > 35.
C) Drive pressure > 30 cmH₂O.
D) Pressão de platô maior do que 30 cmH₂O.
E) Manutenção de PaO₂/FiO₂ 35 não é uma estratégia recomendada para evitar a LPIV. A PEEP (pressão positiva ao final da expiração) é 
uma pressão aplicada aos pulmões no final da expiração, para manter uma pequena quantidade de ar nos pulmões e prevenir o colapso dos 
alvéolos. No entanto, uma PEEP muito alta pode aumentar o estiramento alveolar, levando à LPIV.Incorreta a alternativa C: a drive pressure é a diferença entre a pressão platô e a PEEP durante a respiração. Uma drive pressure elevada pode 
indicar um risco maior de LPIV, e não deve ser usada como estratégia preventiva. Devemos limitá-la em 15 mmHg. 
Estratégia
MED
141
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Incorreta a alternativa D: a pressão de platô deve ser 30 cmH₂O, driving pressure > 15 cmH₂O, volume correntemas sempre individualizar a estratégia ventilatória, a depender 
das características da mecânica pulmonar dos pacientes. 
• FiO2 – após a IOT, FiO2 100% e reduzir progressivamente até 
alvo gasométrico, que, em pacientes não crônicos deve ser entre 
93 e 97%. Cuidado com a hiperóxia! 
• FR – deve ser programada inicialmente entre 12 e 16 respirações 
por minuto e, após, ajustada de acordo com a necessidade 
ventilatória. No caso do nosso paciente, ao broncoespasmo 
severo é interessante aumentarmos o tempo expiratório e uma 
das maneiras de fazermos isso é diminuindo a FR. 
• VC – ajustar para 6 mL/kg do peso ideal ou predito.
• Relação I:E – entre 1:2 e 1:3. Em pacientes com distúrbios 
ventilatórios obstrutivos essa relação pode ser aumentada para 
dar mais tempo expiratório pelo broncoespasmo. 
• PEEP – tem finalidade de manter os alvéolos abertos ao final da 
expiração e é recomendada, inicialmente, PEEP de 3-5 cmH2O. 
• Sensibilidade – pressão: 1,0 cmH2O; fluxo: 2,0 L/min.
• Os demais parâmetros devem ser ajustados conforme o modo 
ventilatório escolhido, lembrando que Ppico deve ser menor que 40 
cmH2 O; Pplatô menor que 30 cmH2 O; e DP menor que 15 cmH2O.
Estratégia
MED
145
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.10.2 VENTILAÇÃO NAS DOENÇAS RESTRITIVAS
As doenças restritivas caracterizam-se por uma redução da capacidade de expansão do parênquima 
pulmonar que são características nas doenças neuromusculares, SDRA, doenças pulmonares fibrosantes, 
obesidade grave, entre outras. Nessas doenças, temos que ter cuidado redobrado para que o paciente não 
evolua com LPAV (figura 134). Sendo assim, devemos atentar para que Pplatô, VC e DP sejam o menor 
possível, desde que garantam a ventilação adequada.
Figura 134. Adaptado, Shutterstock.
AJUSTES VENTILATÓRIOS INICIAIS NO PACIENTE PORTADOR DE DISTÚRBIO RESTRITIVO
• FiO2 – inicialmente, 100% e, após ajustes, o menor necessário para manter saturação entre 92 - 96%. 
• FR – deve ser programada, inicialmente, entre 20-30 respirações por minuto e ajustada de acordo com 
as gasometrias subsequentes.
• VC – ajustar para 6 mL/kg, o peso ideal ou predito.
• VM – não superior a 10 mL/kg.
• Pplatô – menor que 30 cmH2O.
• Relação I:E – se variável de controle, ajustar tins para que I:E 1:2 – 1:3.
• PEEP – inicial de 5 cmH2O.
• Sensibilidade – pressão: 1,0 cmH2O; fluxo: 2,0 L/min. 
• Fluxo inspiratório – entre 45-60 L/min.
• A condição de base deve ser tratada em paralelo, com medicações sistêmicas ou eventualmente 
demais terapias indicadas.
Correta a ALTERNATIVA A
E qual modo ventilatório escolher? A resposta é: algum modo 
assisto-controlado (controlado a pressão ou volume). Após 
a intubação, o paciente sofre efeitos sedativos, portanto, 
provavelmente ficará dependente do drive do respirador por 
alguns minutos ou até horas. Sendo assim, o modo não pode ser 
exclusivamente espontâneo como o PSV , ou seja, depender dos 
esforços do paciente somente. 
Correta a A. veja que os parâmetros estão de acordo com o que 
foi falado anteriormente e a FR de 8 é adequada para a asma já 
que aumenta-se o tempo expiratório. 
Incorreta a B. Logo após a intubação não devemos deixar o 
paciente em um modo assistido devido à sedação, portanto o PSV 
é inadequado. Além disso, até se realizar a primeira gasometria, 
não devemos deixar a FIO² tão baixa. 
Incorreta a C. Não há razão para manter uma PEEP elevada. Além 
disso, a FR de 16 pode gerar o fenômeno de auto-PEEP no asmático 
já que diminui o tempo expiratório. Estrategista, o fenômeno 
da autoPEEP faz parte da hiperinsuflação dinâmica, assim, 
pacientes em VMI podem apresentar aprisionamento aéreo e, 
consequentemente, hiperdistensão alveolar. Tal fenômeno pode 
estar presente na sua prova dentro de três cenários diferentes: 
pacientes portadores da SDRA, pela heterogeneidade pulmonar; 
pacientes asmáticos, pela alta resistência da via aérea; e em 
pacientes portadores da DPOC, visto que podem apresentar uma 
complacência patologicamente alta, fazendo grandes volumes 
quando são submetidos a uma pressão transpulmonar nem tão 
grande. 
Incorreta a D. Nessa alternativa a PEEP e a FR estão ainda mais 
altas que na alternativa anterior. 
Incorreta a E. Novamente vemos aqui uma FR muito elevada para 
uma asma.
Estratégia
MED
146
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
4.4.11 DESMAME DA VMI
Querido aluno Estratégia MED, o desmame ventilatório é a transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes 
que permaneceram em VMI por um período superior a 24 horas. O termo extubação é a retirada da via aérea artificial e, nos pacientes 
traqueostomizados, o termo utilizado deve ser a decanulação.
Estrategista, para todo paciente que evoluímos dentro de uma UTI, devemos considerar progredir com o desmame 
ventilatório, que é a etapa de progressão da retirada da prótese ventilatória, visto que a duração da VMI está diretamente 
associada a um aumento da incidência de complicações, tais como pneumonia, LPIV/LPAV, trauma, além das complicações 
inerentes à terapia farmacológica (sedoanalgesia e bloqueio neuromuscular). Tal processo corresponde à metade do tempo 
total da VMI.
No entanto, para isso, devemos ter recuperação total ou parcial do evento que levou o paciente à VMI; por isso, os critérios para a 
progressão do desmame devem ser bem estabelecidos (tabela 21). 
Tabela 21. Pré-requisitos para progressão para desmame ventilatório em paciente sob ventilação mecânica.
Caso o paciente preencha os critérios anteriores, devemos prosseguir com uma avaliação pormenorizada, chamada Teste de 
Respiração Espontânea (TRE), que pode ser realizado por um tubo em que o paciente assume respirações espontâneas (tubo T) ou em PSV, 
com pressões fisiológicas.
Aluno Estratégia MED, o fato de o paciente preencher os critérios acima não significa que ele é elegível para ser extubado! O que o 
torna elegível é ser aprovado no TRE!
Estrategista, muito provavelmente você já ouviu a seguinte frase: “se a extubação falhar, reintubamos”. 
Tome muito cuidado ao interpretar tal afirmativa, uma vez que a Falha de Extubação (FE) aumenta o risco de pneumonia hospitalar 
em 8 vezes e a mortalidade, em até 12 vezes! 
Baseado no TRE, o desmame ventilatório pode ser classificado em três graus de complexidade:
Estratégia
MED
147
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
1. Simples: sucesso no primeiro TRE;
2. Difícil: necessidade de até três TRE consecutivos em até 7 dias, após falha no primeiro TRE; e
3. Prolongado: falha em mais de três testes consecutivos ou com necessidade de mais sete dias para tentar outra TRE.
Futuro Residente, para que esteja apto a responder a todas as questões sobre desmame ventilatório, é necessário que saiba de alguns 
detalhes:
• 86% dos pacientes submetidos à extubação prolongada não apresentam critérios para reintubação.
• A corticoterapia não deve ser administrada de maneira sistemática nos pacientes submetidos à IOT para prevenção de edema e 
estridor laríngeo.
A VMNI pode aumentar as chances de sucesso 
do procedimento, sobretudo em pacientes de risco 
para falência da extubação. Os pacientes que devem ser 
submetidos à VMNI no pós-extubação imediato estão 
presentes na tabela 22.
Caso o paciente apresente uma nova IRpA no período 
pós-extubação, ele deve ser reintubado, visto que a VMNI 
não altera o desfecho.
Tabela 22. Grupos de pacientes que se beneficiam da VMNI no pós-extubação imediato, 
para fins de reduzir o risco na falha de extubação.
Conclusão
Futuro Residente, com o que foi apresentado no capítulo sobre ventilação mecânica, você tem subsídios para acertar as questões de 
Residência e Revalidação que já apareceram nos concursos. Vale lembrar que a ideia do capítulo é que você aprenda sobre os princípios de 
ventilação mecânica, mas não encerre o assunto, que é extremamente amplo, complexo e está em constantetransição na literatura. E 
claro, a qualquer movimento nas novas referências bibliográficas, traremos até você as últimas atualizações presentes na literatura.
Estratégia
MED
148
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
CAPÍTULO
5.0 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
Estrategista, muita atenção com questões de SDRA na era pós-COVID-19, afinal de contas, independentemente 
dos dados epidemiológicos que antecedem à doença, nos anos de 2020 e 2021, foi observado um aumento da 
incidência, assim como da prevalência de pacientes portadores de SDRA secundária à Síndrome Respiratória Aguda 
Grave (SRAG) pela COVID-19 em alguns países, inclusive levando ao colapso dos sistemas de saúde, das UTIs e findando 
alguns recursos, tais como ventiladores mecânicos. 
É provável que, caso esteja presente em sua prova, sejam cobrados dados acerca dos fatores predisponentes, 
critérios diagnósticos e tratamento, não dados epidemiológicos.
5.1 DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Futuro Residente, a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma doença comum em pacientes críticos e associa-se a 
uma alta taxa de mortalidade. É uma doença pulmonar AGUDA, DIFUSA e INFLAMATÓRIA que está associada a diversas etiologias. O pronto 
reconhecimento e tratamento é importante para seu melhor desfecho.
Descrita originalmente em 1967 em uma série de casos de pacientes com IRpA, hipoxemia refratária e infiltrado 
alveolar difuso à radiografia de tórax, a SDRA caracteriza-se por aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar, 
resultando em disfunção do surfactante, favorecendo o colapso pulmonar e levando à hipoxemia. 
Desde sua descrição, diversas nomenclaturas e definições foram utilizadas na tentativa de padronizar nome e diagnóstico da doença. 
Em 2012, um grupo de especialistas de diversas sociedades (European Society of Intensive Care Medicine – ESICM; American Thoracic Society – 
ATS e Society of Critical Care Medicine – SCCM) reuniu-se e publicou os novos critérios definidores de SDRA atualmente aceitos, porém, como 
comentaremos na sequência, foram ampliados recentemente: a DEFINIÇÃO DE BERLIM (tabela 23), publicada no Journal of the American 
Medical Association (JAMA), em 2012.
Estratégia
MED
149
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Tabela 23. Definição de Berlim na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) - JAMA, 2012.
A SDRA pode ser diagnosticada a partir do momento em que edema pulmonar cardiogênico e causas alternativas de Insuficiência 
Respiratória Aguda (IRpA) hipoxêmica forem excluídas.
Estrategista, muito cuidado com questões acerca da classificação da SDRA de antes de 2012! Algumas alterações foram propostas pela 
Definição de Berlim:
• O termo Lesão Pulmonar Aguda (LPA) foi REMOVIDO, pela provável utilização de tal termo erroneamente, ou seja, para 
descrever um subgrupo de pacientes com hipoxemia menos severa, e não pacientes com diagnóstico de SDRA. Para todos 
os fins, não utilizavam adequadamente a pressão positiva ao final da expiração (PEEP).
• A Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP) foi removida da definição, visto que pacientes com edema hidrostático 
ou sobrecarga volêmica poderiam cursar também com SDRA (as doenças poderiam coexistir).
• A PEEP foi incluída na classificação quanto à oxigenação.
Futuro Residente, atenção agora: de acordo com a classificação ATUAL, a SDRA é definida como uma doença de instalação AGUDA 
(sete ou menos dias de exposição a uma das prováveis etiologias) associada a infiltrados bilaterais na radiografia ou na tomografia, relação 
PaO2/FiO2 MENOR OU IGUAL A 300, desde que o quadro clínico não seja totalmente explicado por Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) 
ou sobrecarga volêmica.
Sobre essa definição, em 2023, a American Thoracic Society, atualizou alguns aspectos à luz de inovações, como o uso do cateter 
nasal de alto fluxo, da relação saturação de O²/FiO² e da ultrassonografia à beira-leito. Sendo assim, os conceitos ampliados pela ATS 2023 
estão postos abaixo: 
• Para pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva, é recomendado seguir os critérios tradicionais de Berlim, contudo, 
também é possível determinar a gravidade com base na relação SatO2/FiO2 (razão S/F). Sendo assim, para definição da SDRA 
pode ser usada a relação PaO²/FiO² ≤ 300 mmHg ou relação Sat.O²/FiO² ≤ 315 mmHg desde que a saturação do O2 esteja ≤ 97%. 
• Quando lidando com pacientes não intubados, a avaliação deve ser expandida para aqueles em ventilação não invasiva (VNI) e 
oxigenoterapia com alto fluxo (CNAF), desde que o fluxo de oxigênio seja de pelo menos 30 L/min. É importante utilizar tanto a 
gasometria quanto a saturação de oxigênio (SatO2) para determinar a gravidade da condição.
Estratégia
MED
150
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
• Em regiões com recursos limitados, é possível substituir a radiografia convencional pelo uso do ultrassom, desde que o 
procedimento seja realizado por um profissional devidamente treinado. A relação S/F também pode ser empregada nesse 
contexto.
O uso da relação saturação de Sat. O²/FiO² sofre maiores variações decorrentes do status hemodinâmico do paciente. Sendo assim, 
apesar de ser passível de uso, carece de cuidado e interpretação.
Publicações recentes mostraram incidência aproximada de 50 por 100.000 pessoas/ano, a depender da metodologia, bem como 
dos critérios diagnósticos utilizados. A incidência da SDRA AUMENTA COM A IDADE. Os dados atualmente disponíveis apontam para SDRA 
em uma porcentagem aproximada de 10-15% em todos os pacientes admitidos em leito de terapia intensiva e até 23% dos pacientes 
submetidos à VM, dados que devem aumentar na era pós-COVID-19.
A maior parte dos pacientes com SDRA (80%) requer VMI. Entre os pacientes com SDRA, a maioria (47%) é portadora de SDRA 
moderada, enquanto 30% apresentam SDRA leve e os outros 23%, SDRA grave. Vale lembrar que, a depender da prevalência das doenças 
em determinados países, a SDRA pode sofrer uma variação geográfica.
Um dado interessante a ser destacado é que a mortalidade da SDRA é de 40% em estudos observacionais, sendo maior em pacientes 
portadores de SDRA grave.
A PRINCIPAL causa de óbito em pacientes com SDRA é a Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas (DMOS) e sepse. A insuficiência 
respiratória é a causa mortis em apenas 9-16% dos casos e os fatores de risco para maior letalidade do paciente com SDRA são: idade, pior 
classificação nos índices prognósticos, relação PaO2/FiO2 e presença de imunossupressão. 
CAI NA PROVA
(HUSE — SE — 2018) Paciente com SARA (síndrome da angústia respiratória aguda) grave. Quanto aos critérios necessários para sua definição, 
qual é a resposta correta?
A) Tempo de início: aparecimento súbito dentro de uma semana após exposição ao fator de risco.
B) Hipoxemia: relação PaO2 / FiO2 "menor ou igual a" 100 com PEEP "maior ou igual a" 5.
C) Anormalidades radiológicas: opacidades bilaterais não explicadas por nódulos, derrames ou colapsos lobares/pulmonares.
D) Insuficiência respiratória não explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica.
E) Todos os itens estão corretos.
COMENTÁRIO: 
Estrategista, veja como o conceito é cobrado e também que, se soubermos as Definições de Berlim de 2012, conseguiremos responder 
a praticamente todas as questões sobre critérios diagnósticos da SDRA. 
Vamos avaliar as alternativas.
Correta a alternativa A: entre a exposição e o aparecimento dos sintomas, normalmente temos uma janela de 48 horas, com tempo 
máximo de 7 dias.
Correta a alternativa B: veja que a questão cobra conceitos sobre SDRA grave e a alternativa traz a classificação correta quanto à oxigenação. 
Correta a alternativa C: as opacidades bilaterais não podem ser explicadas por nódulos, derrame pleural ou atelectasia.
Estratégia
MED
151
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. RicardoSiufi | Curso Extensivo | 2025
Correta a alternativa E
Correta a alternativa D: caso a dúvida persista após um exame físico pormenorizado, devemos lançar mão de outras medidas, tal como o 
ecocardiograma.
Correta a alternativa E: já que todas as alternativas anteriores estão corretas. 
5.2 FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da SDRA tem relação direta com 
o aumento da permeabilidade capilar, atelectasia 
e aumento do efeito shunt, que está diretamente 
associado à piora nas trocas gasosas.
A SDRA é uma consequência de uma lesão 
alveolar, que leva ao dano alveolar difuso (figura 135). A lesão 
causa liberação de citocinas pró-inflamatórias, tais como fator 
de necrose tumoral (do inglês Tumor Necrosis Factor – TNF) e 
interleucinas 1, 6 e 8. Essas citocinas recrutam neutrófilos aos 
pulmões, onde se tornam ativados e liberam substâncias tóxicas 
que lesam o epitélio alveolar (SDRA pulmonar, primária), bem 
como o endotélio pulmonar (SDRA extrapulmonar, secundária). Um 
endotélio capilar lesado permite que as proteínas saiam do espaço 
Figura 130. Corte histológico corado por hematoxilina – eosina em paciente 
com SDRA, com aspecto de dano alveolar difuso. Fonte: Shutterstock.
vascular, perdendo, assim, a pressão osmótica intravascular, favorecendo a migração de fluido, debris celulares, sangue e edema proteináceo 
para o espaço alveolar. Em consequência, observamos uma diminuição da funcionalidade do surfactante pulmonar, resultando em colapso 
pulmonar.
As consequências fisiopatológicas da SDRA estão presentes em três esferas:
• Alteração nas trocas gasosas: edema e colapso alveolar, cursando com hipoxemia.
• Alterações na mecânica do sistema respiratório, com redução da complacência e necessidade de grandes pressões para abertura 
alveolar.
• Alterações na circulação pulmonar, levando à vasoconstrição hipóxica e hipertensão pulmonar.
Um dado importante que precisamos saber é que a SDRA é dividida em três fases: exsudativa, proliferativa e fibrótica:
• Exsudativa (dano alveolar difuso) – dura de 7-10 dias, caracterizada por dano alveolar difuso, uma reação não específica a diversas 
causas, caracterizada por EDEMA INTERSTICIAL, HIPERPLASIA DE PNEUMÓCITOS TIPO II e formação de MEMBRANA HIALINA.
• Proliferativa (ou fibroproliferativa) – após o período inicial, o estágio proliferativo desenvolve-se, caracterizado por RESOLUÇÃO 
do edema pulmonar, proliferação dos pneumócitos tipo II, metaplasia escamosa, infiltrado intersticial e DEPOSIÇÃO PRECOCE DE 
COLÁGENO.
• Fibrótica – obliteração da citoarquitetura pulmonar, fibrose e formações císticas. O grau de fibrose pode variar.
Estratégia
MED
152
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
5.3 ETIOLOGIA/FATORES PREDISPONENTES
Mais de 60 causas de SDRA 
foram identificadas e outras potenciais 
estão em estudo. Entretanto, em 
pacientes de terapia intensiva, as 
principais causas continuam sendo 
sepse, pneumonia e aspiração.
Sepse é a principal causa de SDRA e deve ser a 
primeira etiologia a ser considerada em pacientes que 
desenvolvem SDRA e manifestações clínicas sugestivas 
de sepse/choque séptico, entre elas febre, hipotensão, 
taquipneia e alteração do nível de consciência.
A depender da referência, é proposta também 
uma divisão entre etiologias primárias (lesão pulmonar 
direta, como pneumonia, contusão pulmonar, aspiração 
de conteúdo gástrico, embolia gordurosa) e secundárias 
(lesão pulmonar indireta, como sepse, trauma grave, 
pancreatite aguda entre outras). Tabela 24. Etiologias possíveis para SDRA – Adaptado, UpToDate. Acesso em: junho/2021.
A tabela 24, adaptada do UpToDate, acesso em junho/2021, traz as principais etiologias da SDRA e as que foram cobradas até então 
nas provas de Residência e Revalidação. 
SAIBA MAIS! A entidade denominada TRALI (do inglês Transfusion-Related Acute Lung Injury) é a SDRA secundária à transfusão 
de hemoderivados que contém plasma. Plasma Fresco Congelado (PFC), plaquetas e concentrado de hemácias estão implicados em tal 
etiologia que, por definição, surge em até seis horas após a transfusão e seu mecanismo não é completamente entendido e aparentemente é 
multifatorial. Seu principal diagnóstico diferencial é sobrecarga volêmica pós-transfusão, sobretudo em pacientes previamente cardiopatas.
CAI NA PROVA
(HCB/RO — RO — 2018) A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) representa uma falência respiratória associada a uma lesão 
aguda grave, acometendo ambos os pulmões, decorrente de diversas etiologias. São condições predisponentes, ou fatores de risco, EXCETO:
A) sepse.
B) transfusões maciças.
C) broncoespasmo moderado.
D) circulação extracorpórea.
Estratégia
MED
153
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
COMENTÁRIO: 
Futuro Residente, não é incomum a presença de questões que nos cobram conceitos sobre a etiologia da SDRA. Avalie novamente a 
tabela acima e veja como cai o conceito. Vamos avaliar as alternativas:
Incorreta a alternativa A: trata-se da principal etiologia de SDRA.
Incorreta a alternativa B: temos uma entidade denominada lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão de hemoderivados que 
contêm plasma (do inglês TRALI — transfusion-related acute lung injury).
Correta a alternativa C broncoespasmo não é uma possível etiologia para SDRA.
Incorreta a alternativa D: circulação extracorpórea (CEC) é uma possível etiologia para SDRA. 
5.4 QUADRO CLÍNICO - RADIOLÓGICO
SDRA deve ser suspeitada em pacientes com sintomas respiratórios progressivos e necessidade de um aporte crescente de oxigênio 
associado a infiltrado alveolar bilateral à radiografia de tórax (figura 136) após 6-72 horas do evento inicial, que pode ocorrer em um 
período de até 7 dias após o insulto. 
Ao exame, o paciente pode apresentar taquipneia, taquicardia e crepitações difusas e, claro, o quadro respiratório estará sobreposto 
ao insulto que levou à SDRA. 
Os exames laboratoriais são inespecíficos e, assim como o quadro clínico, estarão alterados a depender do 
fator predisponente da SDRA. 
Por definição, a gasometria arterial apresenta hipoxemia e, frequentemente, em um momento inicial cursa 
com ALCALOSE RESPIRATÓRIA com AUMENTO DO GRADIENTE ALVÉOLO-ARTERIAL.
Estrategista, a presença de acidose respiratória hipercápnica pode significar gravidade da IRpA e/ou iminência de parada 
respiratória, e a presença de acidose metabólica requer investigação de fator predisponente, tal qual choque séptico.
Futuro Residente, a condição mais importante a ser excluída é o EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO, e, na prática clínica, 
biomarcadores (BNP/NT-proBNP) e ecocardiograma podem ser úteis para tal diferenciação, assim como achados clínicos inerentes ao 
paciente.
Os principais diagnósticos diferenciais da SDRA são apresentados na tabela 25.
Estratégia
MED
154
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Tabela 25. Diagnóstico diferencial de SDRA. Adaptado, UpToDaTe, acesso: junho/2021
Estrategista, SDRA pode coexistir com edema 
pulmonar cardiogênico. Muito embora, por 
definição, o diagnóstico de SDRA requeira a exclusão 
de edema hidrostático, atualmente está claro 
que pacientes com sobrecarga hídrica e edema 
pulmonar cardiogênico podem desenvolver SDRA, 
evidências que podem ser reforçadas pela presença 
de SDRA em pacientes com POAP aumentada.
A apresentação imaginológica da doença pode ser 
heterogênea, a depender da causa. Afinal, uma radiografia 
de tórax ou tomografia computadorizada (TC) de tórax será 
diferente em pacientes com SDRA primária x SDRA secundária. 
Assim, os aspectos apresentados ao exame de imagem serão os 
predominantes em pacientes portadores de SDRA. Vale lembrar que 
a imagem radiológica apresenta uma correlação com a gravidade 
do caso.
A radiografia de tórax (figura 136) apresenta opacidades 
alveolares difusas e bilaterais com atelectasias. Em alguns casos, 
as alteraçõesimaginológicas podem ser sutis, principalmente em 
quadros iniciais. 
Figura 136. Radiografia de tórax em AP no leito com opacidades bilaterais 
compatíveis com SDRA. Fonte: Shutterstock.
A TC de tórax (figura 137) pode mostrar 
opacidades alveolares difusas com ou sem 
coalescência dos espaços aéreos e são mais 
evidentes em zonas pulmonares gravidade-
dependentes, como bem evidencia a tomografia 
de nosso paciente. Muito embora em nosso exemplo as alterações ao 
exame de imagem sejam muito evidentes, ficou bem claro na pandemia da 
COVID-19 que as alterações iniciais podem ser sutis, tais como vidro fosco 
de distribuição irregular, com progressão para SDRA típica à tomografia em 
alguns casos que evoluem com piora clínica à despeito das medidas clínicas.
Figura 137. Tomografia de tórax com cortes axiais, janela para 
parênquima pulmonar com opacidades gravidade-dependentes, 
compatível com SDRA. Fonte: Shutterstock.
Estratégia
MED
155
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
A ultrassonografia pulmonar à beira do leito tem demonstrado bons resultados com boa sensibilidade e especificidade em estudos 
preliminares, comparativamente à TC de tórax e, atualmente, também pode ser usada como critério diagnóstico. 
Para fins diagnósticos, o paciente precisa perfazer os critérios trazidos na Definição de Berlim, ou seja, evolução compatível, quadro 
radiológico/ultrassonográfico, origem do edema, bem como apresentar PaO2/FiO2 de NO MÁXIMO 300 mmHg com PEEP de PELO 
MENOS 5 cmH2O ou com cateter nasal de alto fluxo a pelo menos 30 L/min. Também pode-se usar a relação sat.O²/FiO² de no 
máximo 315. 
CAI NA PROVA
(PMFI — PR — 2020) Homem de 38 anos, 70 kg, internado há 7 dias para tratamento de pancreatite aguda. Há 1 dia, apresentou piora do 
estado geral, dispneia, taquicardia, evoluindo com insuficiência respiratória e necessidade de intubação orotraqueal, sendo encaminhado à 
UTI. Parâmetros da ventilação mecânica: FiO2 = 60%, VC = 410 mL, FR = 13 rpm, PEEP = 8 cm H2O. Gasometria arterial: pH = 7,30, pO2 = 63 
mmHg, pCO2 = 50 mmHg, bic = 28 mmol/L, BE = 3,0. O diagnóstico de entrada na UTI é:
A) síndrome do desconforto respiratório agudo moderada.
B) lesão pulmonar aguda.
C) pneumonia aspirativa.
D) síndrome do desconforto respiratório agudo grave.
COMENTÁRIOS: 
Estrategista, veja que questão completa. Ao ler o enunciado, podemos observar que não é uma pneumonia aspirativa, correto? 
Sabemos também que o termo lesão pulmonar aguda não deve ser mais utilizado desde 2012, após as Definições de Berlim. Portanto, 
estamos frente a um paciente com uma etiologia bem estabelecida (pancreatite) e uma janela de tempo compatível. Qual é o próximo passo? 
Excluir sobrecarga volêmica (não temos tal informação) e avaliar o critério radiológico. 
Portanto, partindo do pressuposto de que o paciente perfaz critérios diagnósticos para SDRA, o próximo passo é avaliar a PaO2/FiO2, 
que, no caso de nosso paciente, é: 63 mmHg/0,6 = 105 mmHg. Portanto, o paciente é portador de SDRA moderada, alternativa presente na 
opção A. 
 correta a alternativa A. 
Estratégia
MED
156
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
5.5 TRATAMENTO
Estrategista, sei que é um tópico um pouco mais específico, mas a tendência é que questões em pneumologia intensiva tenham sua 
incidência aumentada nos próximos anos. Vale lembrar que o tratamento do fator causal que levou à SDRA, deve ser tratado em paralelo!
A partir da segunda 
metade dos anos 90, uma série 
de trabalhos mudou a utilização 
da VM na SDRA. A partir 
desses estudos, o emprego de 
estratégias ventilatórias com 
o uso de baixo VC (6 mL/kg do 
peso predito) — a denominada 
ESTRATÉGIA PROTETORA ou 
VENTILAÇÃO PROTETORA — 
transformou-se no paradigma 
da VM, com impacto na 
mortalidade. Daí, convencionou-
se chamar de VM protetora um 
conjunto de ajustes ventilatórios 
menos lesivos ao parênquima 
pulmonar, cuja utilização se 
associa à menor mortalidade 
e morbidade (ARDS network, 
2000).
Fluxograma 11. Manejo da SDRA de acordo com sua gravidade clínica. Adaptado, ICM, 2019.
5.5.1 PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Os principais pontos da VM protetora são citados no fluxograma 11, adaptado de acordo com as últimas recomendações presentes na 
literatura (guideline publicado no Intensive Care Medicine, 2019). No entanto, alguns merecem destaque:
Uso da PEEP: a utilização de PEEP titulada e de acordo com uma das estratégias definidas na literatura (PEEP decremental, por exemplo) 
minimiza o dano alveolar, de maneira que se evita a lesão dinâmica de via aérea, também denominada de atelectrauma.
Estratégia
MED
157
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Após definir o volume corrente 
em 6 mL/kg do valor predito do 
peso, a pressão de platô deve ser 
monitorada continuamente e não 
deve exceder 30 cmH2O, para reduzir 
Figura 138. Curva de pressão por tempo em paciente onde foi realizada uma pausa inspiratória, 
método utilizado para aferir a pressão de platô e, consequentemente, para cálculo da Driving 
Pressure.
a mortalidade.
Um dado a ser ressaltado é que a ventilação 
de alta frequência (ou ventilação oscilatória de alta 
frequência) não deve ser utilizada na SDRA.
Hipercapnia permissiva: pacientes com SDRA têm o 
espaço morto fisiológico aumentado, e o uso de VC reduzido 
na VM protetora frequentemente leva à hipercapnia e à 
acidose respiratória. Desse modo, a hipercapnia, que antes 
era evitada, passou a ser tolerada pelos benefícios do uso de 
baixas pressões de distensão ou Driving Pressure (diferença 
entre pressão de platô e PEEP – figura 138). Portanto, devemos 
tolerar uma PaCO2 até 70-80 mmHg, desde que mantenhamos 
o pH acima de 7,20, muito embora tal valor não tenha sido 
testado prospectivamente.
Estrategista, quer saber todos os parâmetros de 
ventilação mecânica na SDRA que foram cobrados até hoje em 
provas de Residência e Revalidação? Então decore a tabela 26!
Tabela 26. Ventilação protetora na SDRA e seus principais parâmetros. Adaptada, 
UpToDate. Acesso junho/2021.
 Mais um detalhe que preciso falar para você é que as evidências não suportam a indicação da VMNI no contexto da SDRA, de acordo 
com as últimas recomendações presentes na literatura (ERJ, 2017). No entanto, de acordo com a Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica 
de 2013, pode-se utilizar a VNI na Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), especialmente nos casos de SDRA leve, com os 
cuidados de observar-se as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso, evitar retardar a intubação. Estrategista, a VMNI não 
está contraindicada na SDRA!
Estratégia
MED
158
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
CAI NA PROVA 
(SURCE - CE — 2024) Homem, 34 anos, história de transplante renal em 2020, em uso de micofenolato de mofetila e tacrolimus procurou 
emergência com rinorreia, tosse progressiva nos últimos 5 dias, com piora nas últimas 24 horas, associado a picos febris de até 38.5 graus e 
calafrios. Apresentava-se com SpO₂ 78% e desconforto respiratório, sendo realizada intubação orotraqueal (IOT). O resultado do ultrassom 
point-of-care (POCUS) evidenciou presença de linhas B difusas e bilaterais, sem sinais de comprometimento de função ventricular esquerda 
e sem derrame pleural. Radiografia de tórax evidenciando sinais de consolidação bilateral com TOT normoposicionado. Coletada gasometria 
arterial, após IOT com FiO₂ em 100% que evidenciou: pH 7.28 PaO₂ 98 mmHg PaCO₂50 mmHg HCO₃20 mEq/L Na 135 mEq/L Cl 100 mEq/L BE 
-2. Diante desse contexto, uma estratégia ventilatória adequada seria:
A) Ventilar no modo de pressão de suporte.
B) Ventilar com volume corrente em 10ml/kg.
C) Manter pressões de pico acima de 40 cmH₂O.
D) Manter pressões de platô abaixo de 30 cmH₂O.
COMENTÁRIO: 
Estrategista, estamos diantede uma questão cada vez mais prevalente em provas sobre a ventilação de pacientes com síndrome do 
desconforto respiratório respiratório agudo (SDRA): paciente com insuficiência respiratória, iniciada há menos de 7 dias, com infiltrado 
pulmonar bilateral e relação PaO2/FiO2 45 mmHg e HCO3 baixo). O bicarbonato na acidose respiratória aguda deve elevar-se 1 mmol/L a cada 10 mmHg 
de CO2 acima de 40. Ou seja, o bicarbonato deveria estar alto e não baixo, configurando então a acidose mista. 
Além disso, podemos verificar ainda uma importante hipoxemia. O paciente apresenta a PO2 de 78 mmHg, porém a FiO2 está 55%. Sendo 
Estratégia
MED
160
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
(SCM — SP — 2021) Um homem de 67 anos de idade, internado na enfermaria para tratamento de pneumonia 
comunitária, está no terceiro dia de ceftriaxone + claritromicina. Evoluiu com piora do padrão respiratório, sendo 
necessária a realização de IOT e a transferência para um leito de terapia intensiva. No terceiro dia de tratamento, após 
a ampliação de espectro de antibioticoterapia, o paciente evoluiu com piora dos parâmetros ventilatórios e realizou 
uma radiografia de tórax, que demonstrou infiltrado bilateral e piora gasométrica. Realizou, também, uma USG point 
of care, que descartou disfunção miocárdica e sinais indiretos de hipervolemia. Está sob ventilação mecânica, em modo controlado, utilizando 
FiO2 40%. Coletou gasometria sem distúrbios acidobásicos, demonstrando PaO2 60 mmHg.
Com base nessa situação hipotética, julgue os itens que se seguem.
I. O diagnóstico é de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) grave.
II. Tendo em vista o diagnóstico, deve-se instituir a ventilação protetora, que deve ser feita no modo ventilado à pressão controlada, 
obrigatoriamente.
III. Visando à ventilação protetora, deve-se buscar um volume corrente de 10-12 mL/kg de peso do paciente.
IV. Deve-se buscar a menor PEEP e a menor FiO2 para que o paciente mantenha a saturação adequada.
Vamos agora observar as alternativas: 
Correta a A. Em pacientes com SDRA devemos deixar a pressão de distensãoventrais, ou seja, dois prováveis benefícios. Seu impacto na mortalidade em 28 e 90 dias foi comprovado pelo estudo de maior 
impacto na literatura (PROSEVA, NEJM, 2013), benefício evidenciado apenas nos pacientes portadores de SDRA grave. 
As indicações atuais de posição prona são PaO2/FiO2não são contraindicações absolutas à posição prona.
Incorreta a alternativa E: de acordo com artigo de revisão publicado em 2017 na Revista Brasileira de Terapia Intensiva, para a pronação 
segura, são necessários ao menos cinco profissionais. Caso o paciente tenha um dreno de tórax, um profissional adicional é necessário.
Estratégia
MED
165
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Obs.: não deve ser utilizada, de maneira sistemática, em sepse sem choque séptico, nem deve ser 
utilizada para SDRA leve.
Os regimes comumente utilizados são (UpToDate, acesso junho/2021): 
• Metilprednisolona 1 mg/kg, EV, por 21 – 28 dias, seguido de desmame; e
• Dexametasona 20 mg/dia, EV, por 5 dias, seguido de 10 mg/dia, por mais 5 dias.
SAIBA MAIS: ACURASYS 2010 x ROSE 2019
Futuro Residente, o impacto do bloqueador neuromuscular na mortalidade em pacientes 
portadores de SDRA já foi questão de prova. A razão da disparidade no resultado dos dois 
estudos é incerta, mas algumas hipóteses foram propostas, tais como diferentes estratégias de 
sedoanalgesia, diferentes estratégias no uso da PEEP, diferentes indicações da posição prona e 
momentos diferentes da indicação do BNM. 
Corticoterapia: deve ser utilizada para dois subgrupos: 
• Pacientes com indicações não relacionadas à SDRA, como, por exemplo, pneumonia 
eosinofílica aguda ou insuficiência adrenal.
• Pacientes com SDRA moderada a grave, nos primeiros dias de doença. Tal conduta é pautada 
em metanálise (Intensive Care Medicine, 2017) e tem provável impacto na mortalidade, 
muito embora sua recomendação seja condicional. 
Estratégia
MED
166
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
CAPÍTULO
6.0 HEMOPTISE
Futuro Residente, o termo HEMOPTISE refere-se à expectoração de sangue originado do TRATO 
RESPIRATÓRIO INFERIOR, por definição, abaixo das pregas. Bronquite, carcinoma broncogênico e 
bronquiectasia são as etiologias mais comuns em países desenvolvidos, ao passo que TUBERCULOSE é a 
etiologia mais comum em países subdesenvolvidos. 
Sangramento proveniente do trato respiratório superior e do trato gastrointestinal pode, também, 
cursar com expectoração com sangue. Entretanto, quando isso ocorre, tal entidade é chamada de PSEUDO-
HEMOPTISE.
Figura 140. Fonte: Shutterstock.
Embora represente o menor percentual das hemoptises, o termo HEMOPTISE MACIÇA é reservado 
aos sangramentos que são potencialmente ameaçadores à vida e sua definição varia na literatura. Na prática 
clínica, deve ser considerada uma quantidade maior que 500 mL no período de 24 horas ou sangramento 
maior ou igual a 100 mL/hora (Journal of Intensive Care, 2020). 
Estrategista, tais definições são controversas e conflitantes na literatura. Atualmente, o termo 
hemoptise ameaçadora à vida é preferido em detrimento do termo hemoptise maciça, já que a doença 
pode ser definida como um evento, de fato, ameaçador à vida, pois pode causar obstrução significativa da 
via aérea, alteração significativa nas trocas gasosas ou instabilidade hemodinâmica. Estima-se que 5-14% das 
hemoptises sejam consideradas maciças. 
Figura 141. Fonte: Shutterstock.
Futuro Residente, a depender do status cardiopulmonar de base do paciente, volumes menores podem ser causas de 
hemoptise ameaçadora à vida. Por isso, a definição pura e simplesmente associada ao volume expectorado está em desuso, 
mas pode ser cobrada!
Estratégia
MED
167
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
A mortalidade da hemoptise ameaçadora à vida está entre 9 e 38% e diversos fatores são preditores de mau prognóstico, como a 
necessidade de ventilação monopulmonar, aspiração para o pulmão contralateral e altas alíquotas de sangue expectorado. 
As principais diferenças encontradas no diagnóstico diferencial entre hemoptise e hematêmese estão presentes na tabela 27.
Tabela 27. Diferenças entre hemoptise e hematêmese. Adaptado, AFP, 2005.
6.1 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Estrategista, as causas mais comuns de hemoptise não ameaçadora à vida em países desenvolvidos são bronquite, bronquiectasia 
e carcinoma broncogênico, ao passo que as causas infeciosas (micobacteriose) e bronquiectasia não fibrocística lideram em países em 
desenvolvimento. Em nosso meio, não há dados epidemiológicos confiáveis, mas suspeita-se que a tuberculose deve ser um dos principais 
diagnósticos diferenciais de paciente com hemoptise. A incidência da doença sofre importante variação geográfica e as principais causas 
estão resumidas na tabela 28, a depender da topografia de origem.
Estratégia
MED
168
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Tabela 28. Causas de hemoptise. Adaptado, UpToDate - Acesso junho/2021.
Mesmo após investigação pormenorizada, até 30% das hemoptises pode permanecer sem sua causa estabelecida, a chamada 
hemoptise criptogênica.
Aluno Estratégia MED, até 30% dos pacientes portadores de hemoptise não têm a causa evidenciada, mesmo com investigação 
diagnóstica pormenorizada.
Futuro Residente, para entendermos a fisiopatologia da hemoptise, é de suma importância que saibamos detalhes acerca da 
CIRCULAÇÃO PULMONAR.
Estratégia
MED
169
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Circulação pulmonar – à primeira vista, a circulação pulmonar parece simplesmente uma pequena versão da circulação 
sistêmica; no entanto, existem diferenças importantes entre as duas circulações, resultando com frequência em confusões. 
Em condições fisiológicas, as pressões na circulação pulmonar são extraordinariamente baixas, sendo que a pressão média 
na artéria pulmonar principal é de cerca de 15 mmHg. Devido a essas baixas pressões, suas paredes são mais delgadas e contêm 
relativamente pouco músculo liso.
A artéria pulmonar conduz o sangue venoso do VD até os capilares pulmonares, que se dirigem para a periferia dos lóbulos 
pulmonares secundários até as vênulas pulmonares. É UM SISTEMA DE BAIXA PRESSÃO.
Já as artérias brônquicas são ramos diretos da aorta torácica e das artérias intercostais e são responsáveis por apenas 2% da 
vascularização pulmonar. Trata-se de um sistema de alta pressão, responsável por mais de 95% dos casos de hemoptise!
Estrategista, 95% das hemoptises são provenientes das ARTÉRIAS BRÔNQUICAS, sistema de ALTA PRESSÃO, responsável por 
apenas 2% da irrigação pulmonar! Por isso, veremos adiante que a embolização das artérias brônquicas é uma opção terapêutica 
para hemoptise ameaçadora à vida.
CAI NA PROVA
(INTO — RJ — 2020) Um rapaz de 22 anos de idade com história de fibrose cística apresentou quadro de tosse seguido por hemoptise 
volumosa (sangue vivo). Qual é o provável sítio de sangramento?
A) Capilares alveolares. 
B) Artérias brônquicas.
C) Varizes esofagianas.
D) Artéria pulmonar.
E) Veias pulmonares.
COMENTÁRIO: 
Estamos diante de um paciente portador de bronquiectasia por fibrose cística e com hemoptise volumosa. Futuro Residente, sabemos 
que as bronquiectasias apresentam o chamado “anel de sinete” e ramos das artérias brônquicas adjacentes a elas. Por tratar-se de um 
sistema de alta pressão, cursa com sangramentos mais expressivos e as artérias brônquicas são a origem mais comum de hemoptise em 
pacientes portadores de bronquiectasias.
Vamos avaliar as alternativas.
Estratégia
MED
170
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Incorreta a alternativa A: para considerarmos a hipótese diagnóstica de vasculite pulmonar, precisaríamos de mais dados, e o examinador 
já nos forneceu um dado muito importante — o paciente possui uma doença brônquica grave que justifica a hemoptise.
Correta a alternativa B a maior parte das hemoptises são provenientes de ramos das artérias brônquicas.
Incorreta a alternativa C: o paciente apresentou tosse seguida de hemoptise e não tem achados sugestivos de insuficiência hepatocítica,Estratégia
MED
17
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
2.4 FISIOPATOLOGIA
Estrategista, antes de entrarmos no cenário da fisiopatologia da IRpA, convido-o a revisitar o livro digital de Introdução 
à Pneumologia e revisar conceitos acerca da membrana alvéolo-arterial e detalhes da fisiopatologia pulmonar.
Embora a maior parte das IRpAs seja, sabidamente, multifatorial, elas podem ser secundárias a diversos mecanismos 
que podem cursar com hipoxemia, presentes no fluxograma 2 e que serão explicados separadamente, em seguida.
Uma exceção à classificação proposta são os distúrbios do transporte de oxigênio por disfunções da hemoglobina, inclusive a presença 
de níveis elevados de metemoglobina no sangue.
Portanto, para entendermos a IRpA, devemos reconhecer os mecanismos da hipoxemia, cujos principais são:
• Distúrbio ventilação/perfusão (mais comum);
• Shunt direito-esquerdo;
• Alteração da difusão;
• Diminuição da fração inspirada de oxigênio (FiO2); e
• Hipoventilação.
Vamos conversar sobre os mecanismos, separadamente?
Fluxograma 2. Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória. Adaptado, ERJ, 2003.
Estratégia
MED
18
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
2.4.1 DISTÚRBIOS DA RELAÇÃO VENTILAÇÃO/PERFUSÃO (V/Q)
Futuro Residente, a relação 
entre a ventilação (volume de 
ar que circula nos pulmões, em 
litros/minuto) e a perfusão (fluxo 
sanguíneo pulmonar em litros/
minuto) não é uniforme mesmo 
em um pulmão normal (figura 
12), sendo maior nos ápices 
pulmonares, onde as unidades 
alveolares são mais ventiladas, 
porém menos perfundidas. 
Uma das teorias é a hipótese 
gravitacional. Portanto, nos ápices 
pulmonares, observa-se uma 
relação V/Q alta, ao passo que, nas 
bases pulmonares, observamos 
alvéolos menos ventilados, mas, em 
contrapartida, mais perfundidos. 
Portanto, nas bases, a relação V/Q 
é baixa, são as chamadas zonas de 
West (figura 13).
Figura 12. Definição de ventilação e perfusão. Adaptado, Osmosis.
Figura 13. Zonas de West demonstrando o acoplamento entre ventilação e perfusão, a depender da 
topografia pulmonar em paciente em posição supina. Adaptado, Osmosis.
Para um melhor entendimento da 
distribuição regional da relação V/Q, é importante 
a análise gráfica da figura 14, em que Q representa 
perfusão e V, a ventilação alveolar. Observe que 
em posição ortostática, nos ápices pulmonares, a 
relação V/Q tende a subir exponencialmente, pela 
diminuição importante do fluxo sanguíneo regional. 
Em condições fisiológicas, tal desigualdade não 
acarreta problemas, pois a baixa resistência vascular 
pulmonar garante a perfusão adequada das áreas 
apicais e, assim, compensa a baixa relação V/Q. 
Estratégia
MED
19
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Entretanto, em condições patológicas, como na DPOC, 
o desequilíbrio na relação V/Q ocorre por dois mecanismos: 
espaço morto, onde há aumento da relação em algumas áreas 
devido à destruição alvéolo-capilar e aumento do espaço morto 
fisiológico (ventilo, mas não perfundo); e shunt intrapulmonar, 
em que há presença de hipoventilação e atelectasias devido 
à hipersecreção de muco e hipertrofia da musculatura lisa da 
parede brônquica (perfundo mas não ventilo) - Figura 15.
Figura 14. Relação entre ventilação e perfusão conforme a topografia torácica. Adaptado, 
West.
Figura 15. Efeito da alteração da relação ventilação/perfusão nas trocas gasosas em 
unidades pulmonares. Adaptado, West.
Outro exemplo de patologia que cursa com hipoxemia 
por um desequilíbrio importante da relação V/Q é a Síndrome 
do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), na qual ocorre 
diminuição significativa da complacência pulmonar, levando 
ao colapso alveolar de áreas dependentes do pulmão 
(efeito shunt) e hiperdistensão dos alvéolos das áreas não 
dependentes (espaço morto). O tema será abordado em um 
momento oportuno, mas o entendimento da fisiopatologia 
da SDRA é de extrema importância para o entendimento da 
posição prona.
Estrategista, tenha em mente que precisamos 
obter um balanço entre a ventilação e a perfusão. 
Os extremos do desbalanço são o efeito shunt 
(perfundo e não ventilo) e o espaço morto (ventilo 
e não perfundo).
Futuro Residente, tais conceitos não costumam ser cobrados isoladamente em questões, mas em alternativas dentro de um contexto 
que envolve fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Por isso, é importante que você saiba a fisiopatologia da IRpA. As questões serão 
trazidas em um momento oportuno.
Estratégia
MED
20
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
2.4.2 SHUNT
Estrategista, vamos aprender de uma vez por todas: a palavra shunt (desvio) é o termo 
utilizado para descrever o sangue que entra no leito arterial sem sequer passar por áreas 
pulmonares ventiladas, o que cursa com uma redução da PaO2. Em condições fisiológicas, 
o shunt é observado no sangue proveniente das artérias brônquicas coletado diretamente 
pelas veias pulmonares e o fluxo sanguíneo coronariano, que drena diretamente para o 
ventrículo esquerdo, no entanto, tais shunts não apresentam repercussão clínica, já que 
representam uma pequena proporção do débito cardíaco. No entanto, podem atingir 
maiores proporções em situações patológicas, tais como em fístulas arteriovenosas 
pulmonares, ou eventualmente na doença cardíaca com comunicação entre as câmaras 
direitas e esquerdas. 
 Estrategista, devemos entender o efeito shunt como um dos extremos da 
alteração da relação V/Q, a perfusão normal em unidades alveolares sem ventilação 
(figura 16), como em grandes atelectasias ou doenças de preenchimento alveolar, 
como pneumonia lobar , ou a perfusão mais intensa em unidades alveolares 
normalmente perfundidas, como na síndrome hepatopulmonar ou em condições 
hidrodinâmicas como sepse.
Tome cuidado! O shunt verdadeiro é a situação em que o sangue passa diretamente do leito venoso para o arterial, sem passar pela 
circulação pulmonar.
Atenção: o shunt não responde ao aumento da fração inspiratória de O2.
Figura 16. Representação esquemática de uma 
unidade pulmonar que perfunde e não ventila - 
efeito shunt.
Efeito shunt é diferente de shunt verdadeiro, dois termos corriqueiramente confundidos na prática clínica.
2.4.3 DISTÚRBIOS DA DIFUSÃO
Em última análise, as alterações da difusão 
são caracterizadas por um espessamento da 
membrana alvéolo-capilar (figura 17), que causa 
bloqueio ou diminuição da difusão. 
Distúrbios da difusão, quando isolados, 
normalmente não cursam com IRpA pela grande reserva 
funcional. Um dado interessante é que a extensão da membrana 
alvéolo-capilar de um adulto tem a área equivalente a uma quadra 
de tênis - 50-100 metros quadrados! Entretanto, no contexto 
de doenças difusas, tais como pneumonias virais (COVID-19), 
pneumocistose e linfangite carcinomatosa, passa a ser patológica.
Figura 17. Representação esquemática da membrana alvéolo arterial. Adaptado, 
Osmosis.
Estratégia
MED
21
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
“Siufi, mas por que o aumento da espessura da membrana alvéolo-arterial leva à hipoxemia?”
Excelente pergunta! 
Vamos lembrar a Lei de 
Fick (figura 18), mas sem 
decorar! Apenas quero que 
saiba que a taxa de difusão e a espessura da 
parede da membrana alvéolo-arterial são 
grandezas inversamente proporcionais. Logo, 
quanto mais espessa a parede da membrana 
e quanto menor for a superfície de trocas 
gasosas, menor a taxa de difusão dos gases.
Estrategista, não é necessário decorar 
a Lei de Fick. Trouxe-a para fins de completo 
entendimento sobre a fisiopatologia da difusão. 
O que preciso que você saiba é que quanto 
mais espessa estiver a membrana alvéolo-
arterial e quanto menor for a superfície de 
troca, menor será a difusão! Figura 18. Lei da difusão dosde acordo com o enunciado.
Incorreta a alternativa D: a artéria pulmonar é um sistema de baixa pressão e responsável por apenas 2% dos episódios de hemoptise.
Incorreta a alternativa E: o sistema venoso pulmonar é responsável por hemoptise em raras situações. 
6.2 EXAMES E PROCEDIMENTOS
Exames laboratoriais são necessários em todos os pacientes portadores de hemoptise ameaçadora à vida 
(hemograma, função renal e hepática, gasometria arterial e tipagem sanguínea/Rh) e devem ser ponderados em hemoptise 
não ameaçadora à vida.
Exame de escarro, em casos selecionados, assim como função pulmonar e ecocardiograma também devem ser 
realizados.
6.2.1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Exame de fácil realização, rápido e amplamente disponível, que permite iniciar a investigação dos quadros de hemoptise, mas só 
consegue identificar a causa específica em uma minoria dos casos e pode ser normal em 15-30% dos pacientes. De qualquer forma, pode 
ajudar na localização do foco do sangramento, auxiliando no planejamento de uma broncoscopia. Ajuda na identificação da lateralidade do 
acometimento, por isso é o primeiro exame a ser realizado na presença de hemoptise não ameaçadora à vida.
6.2.2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E ANGIOTOMOGRAFIA
A tomografia pode detectar o foco de sangramento com maior acurácia que a broncoscopia e a radiografia de tórax, além de elucidar 
a etiologia envolvida na origem do sangramento, especialmente nos casos de bronquiectasias e neoplasias.
Caso o paciente seja candidato, deve ser realizada com contraste, a não ser que tenhamos uma forte suspeita de doença brônquica 
(bronquiectasia, bronquite crônica) como causa de hemoptise.
6.2.3 BRONCOSCOPIA 
A broncoscopia é um exame muito importante na investigação e no tratamento da hemoptise e, sempre que a condição clínica do 
paciente permitir, deve ser precedida de exames laboratoriais e de imagem, preferencialmente a tomografia de tórax com contraste.
Estratégia
MED
171
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
6.2.3.1 BRONCOSCOPIA RÍGIDA X BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL
Cada tipo de broncoscopia tem suas vantagens e desvantagens. Resumidamente, a broncoscopia rígida tem sua 
principal vantagem no cenário emergencial, em pacientes com hemoptise maciça. Ela possui um diâmetro mais largo, 
permitindo melhor aspiração de coágulos e sangue, além da ventilação do paciente. Suas desvantagens são: poucos 
profissionais habilitados para seu uso, necessidade de anestesia geral para realização do procedimento e dificuldade de 
acesso a brônquios distais. 
Já a broncoscopia flexível tem sua limitação na hemoptise volumosa, que prejudica a técnica.
No contexto da hemoptise, o arsenal terapêutico é amplo, mas vale lembrar que muitas vezes o paciente não apresenta condição 
clínica e em diversos centros os exames podem não estar disponíveis na urgência.
6.2.4 ARTERIOGRAFIA E EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA BRÔNQUICA
A embolização da artéria brônquica é uma opção interessante nos casos de hemoptise recorrente, hemoptise maciça 
e pacientes com risco cirúrgico proibitivo. É realizada por equipe especializada e deve ir ao encontro do principal sítio da 
hemoptise: as artérias brônquicas e a sua origem — artérias intercostais ou eventualmente aorta descendente.
Esse método possui grande eficácia na resolução dos sangramentos (cerca de 90%). Entretanto, 20 a 30% dos casos 
podem recorrer. A complicação mais temida desse método é o desenvolvimento de tetraparesia ou tetraplegia devido à 
embolização inadvertida das artérias intervertebrais. Essas complicações são extremamente raras.
6.2.5 CIRURGIA
Deve ser vista como uma opção de resgate quando temos refratariedade às medidas anteriores. Ela possui alta mortalidade e costuma 
ser indicada nos casos de hemoptise maciça refratária aos procedimentos convencionais – broncoscopia e embolização das artérias 
brônquicas. Também pode ser indicada em casos específicos, dependendo da doença de base. 
Estratégia
MED
172
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
6.3 MANEJO DA HEMOPTISE NÃO AMEAÇADORA À VIDA
Estrategista, os pacientes portadores de 
hemoptise não ameaçadora à vida normalmente 
apresentam estabilidade clínica a ponto de 
poderem ser tratados sem urgência. Veja o 
fluxograma. 
O primeiro passo após um exame físico 
pormenorizado é a realização da radiografia de 
tórax em PA e perfil. 
Em alguns casos, o quadro clínico associado 
à radiografia é suficiente para elucidação e 
resolução do caso. Em outros, é necessária a 
realização da tomografia computadorizada (TC) 
de tórax com contraste para melhor avaliação 
das artérias brônquicas e intercostais. 
Após a realização do exame de imagem, 
avalia-se a necessidade da broncoscopia para 
complementação da investigação. É o caso de 
pacientes com hemoptise e massas torácicas 
proximais a esclarecer. A broncoscopia permite 
a coleta de material por meio do lavado 
broncoalveolar e da realização da biópsia.
Fluxograma 12. Avaliação dos pacientes portadores da hemoptise não ameaçadora à vida. Adaptado, 
UpToDate. Acesso junho/2021.
Futuro Residente, devemos fazer a TC de tórax em duas situações: paciente com radiografia de tórax anormal ou, quando normal, 
em pacientes com fator de risco para TEP ou neoplasia pulmonar.
“Siufi, me esclareça uma coisa: se a broncoscopia é a via final e em casos avançados será necessária para o diagnóstico e tratamento, 
caso eu tenha disponível, por que não realizar?”
Futuro Residente, a broncoscopia pode não visualizar pequenas neoplasias e bronquiectasias. Ademais, em uma grande parcela dos 
achados tomográficos, a broncoscopia passa a ser desnecessária. Além disso, a TC é importante para a avaliação da topografia da lesão a 
ser acessada pela broncoscopia e para o adequado planejamento quanto ao procedimento ideal a ser realizado durante a broncoscopia 
(biópsia/biópsia guiada por ultrassom etc.).
Estratégia
MED
173
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
SAIBA MAIS – Ácido tranexâmico e hemoptise – o que eu devo saber? 
Trata-se de um antifibrinolítico inibidor do plasminogênio, utilizado em diversas condições para 
controle e profilaxia de sangramentos. No entanto, em 2018, foi publicado no CHEST um estudo duplo cego 
multicêntrico que estudou o ácido tranexâmico inalatório em pacientes com hemoptise não ameaçadora 
à vida, com redução significativa da hemoptise a partir do segundo dia após o tratamento, com melhora 
do volume expectorado, melhora que foi sustentada até o quinto dia.
6.4 MANEJO DA HEMOPTISE AMEAÇADORA À VIDA
Esse é um quadro dramático que necessita ser revertido com urgência. Antes da solicitação de qualquer exame, deve-se 
estabilizar o paciente e sua via aérea. Ao contrário do que se imagina, os problemas principais, nesses casos, não são o volume 
do sangramento em si e a possibilidade de evolução para choque hemorrágico, mas sim a evolução do paciente para asfixia por 
inundação pulmonar pelo sangue. 
6.4.1 RECOMENDAÇÕES GERAIS:
• Eleve a cabeceira do paciente.
• Mantenha o paciente preferencialmente no decúbito ipsilateral ao pulmão sangrante.
• Forneça oxigênio e obtenha 2 acessos calibrosos para administração de medicamentos.
• Garanta a segurança e a perviedade da via aérea. Se o paciente está evoluindo com dessaturação e desconforto respiratório, sede 
e intube precocemente, com o TOT mais calibroso possível para o paciente.
• Solicite exames laboratoriais, incluindo tipagem sanguínea e coagulograma. 
Estratégia
MED
174
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
6.4.2 ABORDAGEM ESPECÍFICA
O procedimento diagnóstico de escolha para a maioria dos 
pacientes é a broncoscopia flexível, por ser um exame que fornece 
informações valiosas, como guia para a arteriografia, identificando o 
pulmão ou segmento/subsegmento sangrante e, se necessário, pode ser 
realizada em paciente ominstabilidade. Caso o paciente esteja estável 
do ponto de vista hemodinâmico e com seu sangramento controlado, 
podemos lançar mão da TC de tórax com contraste precedendo a 
broncoscopia.
A broncoscopia rígida é utilizada quando capacidades maiores de 
sucção e visualização são necessárias e pode também ser necessária no 
contexto de intervenção.
Caso o paciente não tenha o sangramento controlado, devemos 
lançar mão de estratégias mais agressivas, como VMI com ventilação 
monopulmonar do pulmão não sangrante. A arteriografia pulmonar 
(figura 142) é reservada aos casos em que o paciente mantém o 
sangramento a despeito das medidas iniciais (broncoscopia e/ou TC de 
tórax). A arteriografia pode localizar o sangramento e tratar (embolização). 
Portanto, de acordo com o UpToDate (acesso junho/2021), a 
arteriografia com embolização não deve ser o primeiro exame no 
contexto da hemoptise ameaçadora à vida e tem seu espaço para 
refratariedade às medidas iniciais.
E que tal fazermos uma última questão para fechar com chave de 
ouro nosso livro de pneumologia intensiva? Veja que interessante...
Figura 142. Arteriografia pulmonar com cateterização das artérias 
brônquicas e visualização da origem do sangramento. Fonte: 
Adaptado do Shutterstock
CAI NA PROVA 
(UFRJ — 2023) Homem, 26 anos, previamente hígido, é atendido no setor de emergência, queixando-se de tosse com sangue vivo rutilante, 
cerca de 80 a 100 mL, com início há 4 horas. É tabagista eventual de 5 a 10 cigarros/semana e usa maconha recreativa. Exame físico: PAS = 
120 x 80 mmhg; FC = 103 bpm; saturação periférica de oxigênio (SpO₂) = 97% em ar ambiente; temperatura axilar (Tax) = 37,2 ºC; ansioso; 
normocorado; hidratado; anictérico; acianótico; ausculta pulmonar normal. Pode-se afirmar que:
A) a embolização da artéria brônquica está indicada pelo volume do sangramento.
B) está indicado o início imediato de tratamento para tuberculose pulmonar.
C) o exame de imagem é imprescindível para elucidação diagnóstica.
D) é um caso de hemoptise maciça que deve ser tratada com broncoscopia.
Estratégia
MED
175
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
COMENTÁRIO: 
Estrategista, vamos aproveitar essa questão para aplicar os conceitos que estudamos neste capítulo através da análise das alternativas. Vamos 
revisar um pouco sobre hemoptise? 
Incorreta a alternativa A: a embolização da artéria brônquica é uma técnica utilizada em casos de hemoptise maciça com origem arterial 
e refratários ao tratamento clínico, sendo indicada em casos selecionados. Relembrando que, embora represente o menor percentual das 
hemoptises, o termo HEMOPTISE MACIÇA é reservado para sangramentos que são potencialmente ameaçadores à vida e sua definição varia 
na literatura. Na prática clínica, deve ser considerada uma quantidade maior do que 600 mL no período de 24 horas ou sangramento maior 
ou igual a 100 mL/hora. Estrategista, tais definições são controversas e conflitantes na literatura. Algumas fontes também a definem como 
aquela que cursa com instabilidade hemodinâmica ou ameaça à ventilação.
Incorreta a alternativa B: a tuberculose é uma das possíveis causas de hemoptise maciça (causa mais comum em países subdesenvolvidos), 
porém o tratamento deve ser iniciado após confirmação diagnóstica, por meio de exames como baciloscopia, cultura e teste rápido molecular.
Correta a alternativa C:
 o exame de imagem é importante na avaliação de pacientes com hemoptise, pois pode auxiliar na identificação 
da causa do sangramento, como massas pulmonares, bronquiectasias, entre outras. Inicialmente, deve-se 
solicitar uma radiografia de tórax e, a depender da estabilidade clínica, uma tomografia. Alterações presentes na radiografia de tórax podem 
ser sugestivas de diversas etiologias que eventualmente possam causar hemoptise (como neoplasia, tuberculose, aspergiloma ou edema 
pulmonar) ou podem evidenciar alterações que possam requerer investigação adicional.
Incorreta a alternativa D: a broncoscopia é uma técnica utilizada em casos de hemoptise com origem em vias aéreas de maior calibre, sendo 
indicada em casos selecionados. Antes do exame de imagem, ainda não é possível saber se a broncoscopia seria útil. 
Baixe na Google Play Baixe na App Store
Aponte a câmera do seu celular para o 
QR Code ou busque na sua loja de apps.
Baixe o app Estratégia MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!
Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador
Copie o link abaixo e cole no seu navegador 
para acessar o site
Resolva questões pelo app
Aponte a câmera do seu celular para 
o QR Code abaixo e acesse o app
Estratégia
MED
176
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
https://estr.at/E2B2
https://estr.at/E2B2
Estratégia
MED
177
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
CAPÍTULO
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, Arlt W, Balk RA, Beishuizen A, Briegel J, Carcillo J, Christ-Crain M, Cooper MS, Marik PE, Umberto Meduri 
G, Olsen KM, Rodgers S, Russell JA, Van den Berghe G. Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid 
insufficiency (CIRCI) in critically ill patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine 
(ESICM) 2017. Intensive Care Med. 2017 Dec;43(12):1751-1763. doi: 10.1007/s00134-017-4919-5. Epub 2017 Sep 21. Erratum in: Intensive 
Care Med. 2018 Feb 23;: PMID: 28940011.
2. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant 
P, Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch A; ACURASYS Study Investigators. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress 
syndrome. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1107-16. doi: 10.1056/NEJMoa1005372. PMID: 20843245.
3. National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network, Moss M, Huang DT, Brower RG, Ferguson ND, Ginde AA, Gong MN, 
Grissom CK, Gundel S, Hayden D, Hite RD, Hou PC, Hough CL, Iwashyna TJ, Khan A, Liu KD, Talmor D, Thompson BT, Ulysse CA, Yealy DM, Angus 
DC. Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2019 May 23;380(21):1997-2008. doi: 10.1056/
NEJMoa1901686. Epub 2019 May 19. PMID: 31112383; PMCID: PMC6741345.
4. Papazian et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome Ann. Intensive Care (2019) 9:69.
5. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Defnition. 
JAMA. 2012;307(23):2526–33.
6. Laffey et al. LUNG SAFE Investigators and the ESICM Trials Group. Potentially modifiable factors contributing to outcome from acute 
respiratory distress syndrome: the LUNG SAFE study. Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1865-1876. Epub 2016 Oct 18.
7. Kathuria H, Hollingsworth HM, Vilvendhan R, Reardon C. Management of life-threatening hemoptysis. J Intensive Care. 2020 Apr 5;8:23. 
doi: 10.1186/s40560-020-00441-8. PMID: 32280479; PMCID: PMC7132983.
8. Lenner R, Schilero GJ, Lesser M. Hemoptysis: diagnosis and management. Compr Ther. 2002 Spring;28(1):7-14. doi: 10.1007/s12019-002-
0037-5. PMID: 11894445.
9. JACOB L. BIDWELL, M.D., and ROBERT W. PACHNER, M.D., University of Wisconsin Medical School, Milwaukee, Wisconsin. Am Fam 
Physician. 2005 Oct 1;72(7):1253-1260.
10. Roussos C, Koutsoukou A. Respiratory failure. Eur Respir J Suppl. 2003 Nov;47:3s-14s. doi: 10.1183/09031936.03.00038503. PMID: 
14621112.
11. Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest. 2015 Jun;147(6):1659-
1670. doi: 10.1378/chest.14-1313.PMID: 26033127.
12. Pai-Dhungat JV, Parikh F. Heimlich Maneuver. J Assoc Physicians India. 2008 Sep;56:715. PMID: 19086360.
13. BROWN III, CALVIN A.; SAKLES, JOHN C.; MICK NATHAN W. Manual de Walls para o manejo da via aérea na emergência. 5. ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2019.
14. Jun Duan, Xiaoli Han, Linfu Bai, Lintong Zhou and Shicong Huang. Assessment of heart rate, acidosis, consciousness, 
oxygenation, and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients. Intensive Care Med 
DOI 10.1007/s00134-016-4601-3.
15. Scala R, Pisani L. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure: which recipe for success? Eur Respir Rev. 2018 Jul 11;27(149):180029. 
doi: 10.1183/16000617.0029-2018. PMID: 29997247.
http://rdcu.be/oBsj
http://rdcu.be/oBsj
Estratégia
MED
178
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Querido Estrategista, este livro foi confeccionado com muito carinho e riqueza de recursos visuais, como figuras, tabelas, fluxogramas 
e fórmulas, para que você tenha um material de cabeceira sobre pneumologia intensiva!
O tema está em constante transição e, claro, nós do Estratégia MED não o deixaremos na mão. Como você viu, 
o livro que acabou de ler contempla as últimas atualizações sobre todos os tópicos acerca da pneumologia intensiva e 
espero que possa ajudá-lo na resolução de questões bem como na sua prática clínica! 
Com materiais sempre atualizados e na vanguarda do ensino Pré-Residência, o Estratégia MED apresenta a você o 
melhor conteúdo do mercado para intermediar a realização do seu sonho!
Faça bom proveito, futuro Residente, e um abraço do Siufi!
16. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, Navalesi P Members Of The Steering Committee, Antonelli M, Brozek J, Conti 
G, Ferrer M, Guntupalli K, Jaber S, Keenan S, Mancebo J, Mehta S, Raoof S Members Of The Task Force. Official ERS/ATS clinical practice 
guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017 Aug 31;50(2):1602426. doi: 10.1183/13993003.02426-
2016. PMID: 28860265.
17. Bourke SC, Piraino T, Pisani L, Brochard L, Elliott MW. Beyond the guidelines for non-invasive ventilation in acute respiratory failure: 
implications for practice. Lancet Respir Med. 2018 Dec;6(12):935-947. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30388-6. PMID: 30629932.
18. Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica, 2013 – AMIB. 
19. Wand O, Guber E, Guber A, Epstein Shochet G, Israeli-Shani L, Shitrit D. Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment: A Randomized 
Controlled Trial. Chest. 2018 Dec;154(6):1379-1384. doi: 10.1016/j.chest.2018.09.026. Epub 2018 Oct 12. PMID: 30321510.
20. Adams TR, Reeder JA, Alqassab F, Gilbert BW. Inhaled TXA for cases of massive hemoptysis. Am J Emerg Med. 2020 Jan;38(1):156-157. doi: 
10.1016/j.ajem.2019.05.056. Epub 2019 May 31. PMID: 31174949.
21. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest. 1997 
Aug;112(2):440-4. doi: 10.1378/chest.112.2.440. PMID: 9266882.
22. Matthay MA, Thompson BT, Ware LB. The Berlin definition of acute respiratory distress syndrome: should patients receiving high-flow nasal 
oxygen be included? Lancet Respir Med. 2021 Aug;9(8):933-936. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00105-3. Epub 2021 Apr 27. PMID: 33915103; 
PMCID: PMC8075801. DOI: 10.1016/S2213-2600(21)00105-3...
Estratégia
MED
179
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
http://med.estrategia.com
	BATE-PAPO COM O ALUNO
	COMO A PNEUMOLOGIA INTENSIVA É COBRADA NAS PROVAS?
	1.0 INTRODUÇÃO
	2.0 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
	2.1 DEFINIÇÃO
	2.2 CLASSIFICAÇÃO
	2.3 ETIOLOGIA
	2.4 FISIOPATOLOGIA
	2.4.1 DISTÚRBIOS DA RELAÇÃO VENTILAÇÃO/PERFUSÃO (V/Q)
	2.4.2 SHUNT
	2.4.3 DISTÚRBIOS DA DIFUSÃO
	2.4.4 DIMINUIÇÃO DA FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FIO2)
	2.4.5 HIPOVENTILAÇÃO
	2.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
	2.6 DIAGNÓSTICO
	2.6.1 GASOMETRIA ARTERIAL
	2.7 TRATAMENTO
	2.7.1 Dispositivos de fornecimento de oxigênio 
	2.7.1.1 Cânula nasal de baixo fluxo (cateter nasal)
	2.7.1.2 Máscara facial simples
	2.7.1.3 Máscara de Venturi
	2.7.1.4 Máscara não reinalante (MNR)
	3.0 CUIDADOS COM A VIA AÉREA
	3.1 Introdução
	3.2 Princípios do manejo da via aérea
	3.2.1 Decisão de intubar
	3.2.2 Abordagem do paciente
	3.3 Definições
	3.3.1 Via aérea crítica ou via aérea imediata (crash airway)
	3.3.2 Via aérea falha (VAF)
	3.3.3 Via aérea difícil (VAD)
	3.4 Avaliação da via aérea
	3.4.1 Dificuldade na laringoscopia: LEMON
	3.4.2 Dificuldade na ventilação BVM: ROMAN
	3.4.3 Dificuldade com o dispositivo extraglótico: RODS
	3.4.4 Dificuldade na cricotireoidostomia: SMART
	3.5 Algoritmos de tomada de decisão na via aérea
	3.5.1 Via aérea crítica ou via aérea imediata (crash airway)
	3.5.2 Via aérea difícil (VAD)
	3.5.3 Via aérea falha (VAF)
	3.6 Manejo básico da via aérea
	3.6.1 Métodos manuais
	3.6.1.1 Manobra de Heimlich
	3.6.1.2 Manobra de elevação do mento e manobra de tração da mandíbula
	3.6.2 Equipamentos básicos
	3.6.2.1 Cânula nasofaríngea (CNF)
	3.6.2.2 Cânula orofaríngea (COF)
	3.6.2.3 Ventilação bolsa–válvula–máscara (VBVM)
	3.6.2.3.1 Técnica com uma mão
	3.6.2.3.2 Técnica com duas mãos
	3.6.2.3.3 Manobra de Sellick (pressão cricoide) 
	3.7 Manejo avançado da via aérea
	3.7.1 Introdução
	3.7.2 Laringoscopia direta
	3.7.2.1 Anatomia para a laringoscopia direta
	3.7.2.2 Manuseio do laringoscópio
	3.7.2.3 Posicionamento do paciente
	3.7.2.4 Técnica padrão de laringoscopia direta
	3.7.2.5 Lâmina curva X lâmina reta
	3.7.2.6 BURP x laringoscopia bimanual: existe diferença?
	3.7.2.7 Introdutores do tubo endotraqueal (Bougie)
	3.7.2.8 Confirmando a IOT
	3.7.2.9 Videolaringoscópio (VL)
	3.7.3 Dispositivos extraglóticos
	3.7.3.1 Supraglóticos
	3.7.3.1.1 Máscara laríngea (ML) e ML FASTRACH™
	3.7.3.2 Dispositivos infraglóticos ou retroglóticos
	3.7.3.2.1 Combitube®
	3.7.3.2.2 Tubo laríngeo
	3.7.4 Broncofibroscopia flexível
	3.7.5 Intubação às cegas
	3.7.6 Manejo cirúrgico da via aérea
	3.8 Técnicas de manejo da via aérea
	3.8.1 Sequência rápida de intubação (SRI) 
	3.8.1.1 Técnica
	3.8.1.1.1 Preparação
	3.8.1.1.2 Pré-oxigenação
	3.8.1.1.3 Pré-intubação (ou pré-tratamento)
	3.8.1.1.4 Paralisia com indução
	3.8.1.1.5 Posicionamento adequado do paciente
	3.8.1.1.6 Posicionamento do TOT com confirmação
	3.8.1.1.7 Pós-intubação: manejo
	3.8.2 Sequência atrasada de intubação (SAI): o que é?
	4.0 VENTILAÇÃO MECÂNICA
	4.1 Introdução
	4.2 Ventilação mecânica não invasiva (VMNI)
	4.2.1 Introdução 
	4.2.2 Definições e terminologias
	4.2.3 Pressão positiva contínua na via aérea (CPAP)
	4.2.4 Dois níveis de pressão (BiPAP)
	4.2.5 Vantagens x Desvantagens
	4.2.6 Interfaces
	4.2.7 Indicações
	4.2.8 Contraindicações
	4.2.9 Sucesso e insucesso da VMNI
	4.3 Cateter nasal de alto fluxo (CNAF)
	4.4 Ventilação mecânica invasiva (VMI)
	4.4.1 Conceitos e definições
	4.4.2 Fases do ciclo respiratório
	4.4.2.1 Disparo 
	4.4.2.2 Inspiração
	4.4.2.3 Ciclagem 
	4.4.2.4 Expiração
	4.4.3 Terminologia
	4.4.3.1 Volume corrente (VC)
	4.4.3.2 Volume-minuto (VM) 
	4.4.3.3 Pressão de pico (Ppico)
	4.4.3.4 Pressão de platô (Ppl)
	4.4.3.5 PEEP
	4.4.3.6 Driving Pressure (DP)
	4.4.3.7 Tempo de rampa (rise time)
	4.4.3.8 Fluxo inspiratório
	4.4.3.9 Tempo inspiratório
	4.4.3.10 Tempo expiratório
	4.4.3.11 Relação I:E
	4.4.3.12 FiO2
	4.4.3.13 Complacência
	4.4.3.14 Elastância
	4.4.3.15 Resistência
	4.4.3.16 Constante de tempo
	4.4 Ciclos respiratórios (Modos ventilatórios)
	4.4.4.1 Ciclos controlados (modo controlado)
	4.4.4.2 Ciclos assistidos (modo assistido)
	4.4.4.3 Ciclos espontâneos (modo espontâneo)
	4.4.5 Modalidades ventilatórias básicas 
	4.4.5.1 Volume controlado (VCV)
	4.4.5.2 Pressão controlada (PCV)
	4.4.5.3 Pressão de suporte (PSV)
	4.4.5.4 Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
	4.4.6 Ajustes iniciais na VMI
	4.4.7 AutoPEEP – o que é?
	4.4.8 Lesão pulmonar induzida pela ventilaçãoinvasiva
	4.4.9 Assincronias – o que devemos saber?
	4.4.10 Ventilação mecânica em situações especiais
	4.4.10.1 Ventilação nas doenças obstrutivas
	4.4.10.2 Ventilação nas doenças restritivas
	4.4.11 Desmame da VMI
	5.0 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO
	5.1 Definição e epidemiologia
	5.2 FISIOPATOLOGIA
	5.3 ETIOLOGIA/FATORES PREDISPONENTES
	5.4 QUADRO CLÍNICO - RADIOLÓGICO
	5.5 TRATAMENTO
	5.5.1 Princípios da ventilação mecânica
	5.5.2 Terapias de resgate em hipoxemia refratária
	5.5.3 Terapias farmacológicas
	6.0 HEMOPTISE
	6.1 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
	6.2 EXAMES E PROCEDIMENTOS
	6.2.1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
	6.2.2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E ANGIOTOMOGRAFIA
	6.2.3 BRONCOSCOPIA 
	6.2.3.1 BRONCOSCOPIA RÍGIDA X BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL
	6.2.4 ARTERIOGRAFIA E EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA BRÔNQUICA
	6.2.5 CIRURGIA
	6.3 MANEJO DA HEMOPTISE NÃO AMEAÇADORA À VIDA
	6.4 MANEJO DA HEMOPTISE AMEAÇADORA À VIDA
	6.4.1 Recomendações gerais:
	6.4.2 Abordagem específica
	7.0 Lista de questões
	8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	9.0 CONSIDERAÇÕES FINAISgases ou lei de Fick. Adaptado, Osmosis.
“Maravilha, entendi! Mas o que não está claro para mim é o motivo de causar hipoxemia apenas, não hipercapnia.” 
Perfeito! A difusão dos gases respiratórios ocorre sempre que um alvéolo ventilado tem contato com um capilar 
perfundido e o CO2 tem uma velocidade de difusão (constante de difusão) cerca de 20 vezes maior que o O2, por isso os 
pacientes podem cursar com hipoxemia sem hipercapnia e progredir apenas quando da presença de fadiga respiratória. 
2.4.4 DIMINUIÇÃO DA FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FIO2)
Geralmente, ocorre em grandes altitudes em decorrência da diminuição da pressão barométrica (hipóxia hipobárica). 
Nesses casos, a hipoxemia leva a um mecanismo conhecido como vasoconstrição hipóxica, com um aumento da resistência 
vascular pulmonar e hipertensão pulmonar, fato semelhante ao observado em pacientes com hipoxemia refratária à 
suplementação adequada de oxigênio.
Estratégia
MED
22
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
2.4.5 HIPOVENTILAÇÃO
Ocorre quando o ar alveolar não se renova, 
cursando com diminuição da remoção de CO2 pelos 
pulmões, o que eleva sua pressão parcial, dificultando 
a entrada de oxigênio nos alvéolos. Por conseguinte, a 
queda da pressão parcial de oxigênio nos alvéolos leva 
a baixos níveis de oxigênio no sangue arterial e, consequentemente, 
à hipoxemia, caso o indivíduo esteja respirando em ar ambiente.
“Siufi, não estou entendendo mais nada! A hipoventilação 
não cursa exclusivamente com aumento do CO2?”.
Pergunta de alto nível! Existe uma relação direta entre a 
pressão alveolar de CO2 e de O2, pois, como os demais gases que 
chegam aos alvéolos praticamente não sofrem variação de suas 
pressões — por não participarem das trocas gasosas — qualquer 
aumento na pressão do CO2 determinará a diminuição da entrada 
de O2 nos alvéolos ("dois corpos não ocupam o mesmo espaço"). A 
figura 19 traduz tal conceito com brilhantismo. 
Você observou a unidade do eixo X nesse gráfico? Observe... 
está em litros por minuto, a unidade da ventilação alveolar. 
Portanto, relembre a fórmula 1, que segue. Nela, podemos observar 
que volume minuto (VM) é o produto do volume corrente (ar que 
circula nos pulmões a cada ciclo respiratório – VC) pela frequência 
respiratória (FR). 
Figura 19. Relação entre a ventilação alveolar e as trocas gasosas. Adaptado, 
West.
Portanto, podemos concluir que a IRpA tipo II pode ser secundária à diminuição da FR e/ou VC. 
Como CO2 e pH são grandezas inversamente proporcionais, 
nos casos de aumento agudo do CO2 observamos uma queda do 
pH, condição denominada acidose respiratória. 
O tratamento da acidose respiratória envolve o tratamento da hipoventilação alveolar, ou seja, 
tratando a causa de base (exacerbação infecciosa, doença neuromuscular etc.) e fornecendo suporte 
ventilatório para aumentar o VC e/ou FR. Portanto, tal condição não deve ser corrigida apenas com o aumento 
da oferta de oxigênio, como veremos em um momento oportuno. 
Fórmula 1. Volume-minuto.
Estratégia
MED
23
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Estrategista, muitos conceitos até aqui, certo? Mas o entendimento dessa fisiopatologia permite que você raciocine e entenda a IRpA 
como um todo, sem ter que decorar os conceitos, mas sim entendê-los. Vamos resolver juntos algumas questões para sedimentar tudo o que 
conversamos até aqui?
CAI NA PROVA
(Universidade Federal de São Paulo — UNIFESP — SP 2021) Nas situações descritas a seguir, os pacientes apresentam insuficiência respiratória 
aguda e hipoxemia documentada na gasometria arterial. 
1) 32 anos de idade, extensa pneumonia comprometendo lobo inferior direito e lobo médio. 
2) 27 anos de idade, portadora de asma exacerbada após inalação de produtos de limpeza. 
3) 57 anos de idade, diagnóstico de TEP agudo no pós-operatório de mamoplastia. 
4) 71 anos de idade, DPOC exacerbada por infecção bacteriana de vias aéreas inferiores. 
Que mecanismo de hipoxemia predomina em cada um dos casos?
A) 1) efeito shunt; 2) desequilíbrio na relação ventilação/perfusão; 3) efeito espaço morto; 4) desequilíbrio na relação ventilação/perfusão.
B) 1) efeito shunt; 2) desequilíbrio na relação ventilação/perfusão; 3) efeito shunt; 4) hipoventilação alveolar.
C) 1) hipoventilação alveolar; 2) desequilíbrio na relação ventilação/perfusão; 3) efeito espaço morto; 4) efeito espaço morto.
D) 1) efeito espaço morto; 2) hipoventilação alveolar; 3) efeito shunt; 4) desequilíbrio na relação ventilação/perfusão.
COMENTÁRIO: 
Futuro Residente, questão que cobra conceitos acerca da fisiopatologia 
da insuficiência respiratória aguda (IRpA) que estão frescos em nossa mente 
após a leitura deste capítulo.
Sabemos que temos algumas etiologias da IRpA, sendo a principal os 
distúrbios da relação ventilação/perfusão (distúrbios V/Q) que, em seus dois 
extremos, podem ser representados pelo tromboembolismo pulmonar (TEP), 
com áreas que não perfundem, mas ventilam (espaço morto), e seu outro 
extremo com áreas que não ventilam, mas seguem perfundindo, como a 
atelectasia (efeito shunt).
 Outras causas podem ser representadas pelos distúrbios de difusão 
por espessamento da membrana alvéolo-arterial, baixas frações inspiratórias 
de O2, como em altas altitudes e shunt direito-esquerdo, como na síndrome 
hepatopulmonar. De posse desses conhecimentos, vamos avaliar nossas 
assertivas.
Estratégia
MED
24
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
1. Pneumonia lobar: por preenchimento dos espaços alveolares por células inflamatórias, bactérias e debris celulares, temos áreas 
que não ventilam, mas mantêm sua perfusão, ou seja, efeito shunt.
2. Broncoespasmo: no contexto da crise de broncoespasmo, temos dois mecanismos diferentes dentro dos distúrbios V/Q: espaço 
morto, por redistribuição de fluxo pelo aprisionamento aéreo e compressão de vasos extra-alveolares (auto-PEEP), e efeito 
shunt, em que há a presença de hipoventilação e atelectasias devido à hipersecreção de muco e hipertrofia da musculatura 
lisa da parede brônquica. Portanto, trata-se de um distúrbio da relação ventilação/perfusão.
 3. TEP: temos um dos extremos do desequilíbrio da relação V/Q — aquele em que eu ventilo, mas a área ventilada não participa 
das trocas gasosas, ou seja, comporta-se como espaço morto.
4. DPOC: o desequilíbrio na relação V/Q ocorre por dois mecanismos — espaço morto, em que há aumento da relação em algumas 
áreas devido à destruição alveolocapilar e aumento do espaço morto fisiológico (ventilo, mas não perfundo); e o efeito shunt, 
em que há a presença de hipoventilação e atelectasias devido à hipersecreção de muco e hipertrofia da musculatura lisa da 
parede brônquica.
Portanto, é na alternativa A que temos a sequência fisiopatológica correta.
Gabarito: Alternativa A
(Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte — SCMBH 2018) Em relação aos mecanismos que levam à insuficiência respiratória aguda, 
assinale a alternativa INCORRETA.
A) O efeito shunt é definido como a perfusão de unidades alveolares não ventiladas.
B) Alterações difusionais na barreira alveolocapilar são muito comuns como causa isolada de hipoxemia em uma situação de emergência. 
C) O distúrbio entre a ventilação alveolar e a perfusão capilar (V/Q) é a causa mais comum de hipoxemia. 
D) Hipoventilação leva ao aumento da pressão arterial de CO2 (PaCO2 ) e ao aumento da pressão alveolar de CO2 (PACO2), com consequente 
queda na PAO2 e na PaO2 .
COMENTÁRIO: 
Futuro Residente, a questão cobra de nós conceitos e mecanismos da insuficiência respiratória aguda (IRpA) que acabamos de revisar 
acima. 
Vamos, por meio da análise das alternativas, aplicar os conceitos aprendidos.
Correta a alternativa A: o SHUNT refere-se ao sangue que entra no sistema arterial sem passar pelas áreas ventiladas do pulmão. Uma 
característica importante do shunt é a impossibilidadede melhorar a hipoxemia por meio do fornecimento de oxigênio a 100% à pessoa, 
visto que o sangue desviado que contorna os alvéolos ventilados nunca é exposto à pO2 alveolar mais alta, continuando, portanto, a 
reduzir a pO2 arterial.
Incorreta a alternativa B: normalmente as causas se sobrepõem. Veja o exemplo do edema agudo de pulmão no contexto da IRpA 
tipo I e observe que é MULTIFATORIAL, sendo a causa mais comum os distúrbios da OXIGENAÇÃO e os distúrbios da relação ventilação/
perfusão.
Estratégia
MED
25
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Futuro Residente, as manifestações clínicas podem ser muito variadas, entretanto, como em todas as síndromes, devemos ter, além 
dos dados gasométricos, um conjunto de sinais e sintomas. No caso da IRpA, os sintomas podem ser tanto referentes à hipoxemia e/ou à 
hipercapnia, conforme descrito na tabela 4.
O principal sintoma é a dispneia.
Ademais, alterações no padrão respiratório podem 
estar presentes e devem ser ativamente pesquisadas em seu 
exame físico, tais como a presença de tiragem intercostal 
(depressões que ocorrem nas regiões supraesternal, supra 
e infraclaviculares e intercostal durante a inspiração); 
respiração paradoxal (elevação do tórax e retração da 
parede abdominal durante a inspiração) e expiração ativa, 
caracterizada pela presença de contração dos músculos 
abdominais durante a expiração, que representa um 
aumento do trabalho respiratório. Tabela 4. Sinais e sintomas da insuficiência respiratória.
2.6 DIAGNÓSTICO
Estrategista, estamos frente a uma das 
grandes síndromes dentro da clínica médica e uma 
das que requerem maior habilidade e celeridade 
para ser prontamente conduzida. Entretanto, para 
sua adequada condução, é muitíssimo importante 
a identificação precoce, o reconhecimento de sua 
fisiopatologia e a pronta investigação da causa de base. 
A oximetria de pulso (figura 20) é extremamente 
útil e é uma ferramenta amplamente disponível, não 
invasiva, que oferece resultado imediato e contínuo, 
com acurácia excelente quando a saturação de 
hemoglobina está acima de 70%. 
Figura 20. A fisiopatologia por trás da aferição da saturação periférica de oxigênio. Adaptado, 
Osmosis.
Correta a alternativa C: em caso de desequilíbrio entre ventilação e o fluxo sanguíneo em várias regiões do pulmão, o resultado será o 
comprometimento da transferência tanto de O2 quanto de CO2, e é exatamente sobre isso que versa o principal distúrbio que leva à IRpA.
Correta a alternativa D: no contexto da hipoventilação, há aumento da pCO2 alveolar E arterial e redução da pO2, a não ser que O2 adicional 
seja inspirado. Vale lembrar que a hipoxemia, nesses casos, é fácil de ser revertida por meio do aumento da fração inspiratória de oxigênio 
(FiO2), diferentemente dos casos de SHUNT. 
Como a questão pede a alternativa incorreta, o gabarito é a alternativa B.
2.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Estratégia
MED
26
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Alguns fatores podem interferir na leitura da saturação, sendo os mais relevantes a má perfusão, arritmias, tremores e a presença de 
esmaltes. Portanto, em casos selecionados, tanto o diagnóstico quanto o seguimento eventualmente deverão ser gasométricos. 
2.6.1 GASOMETRIA ARTERIAL
Estrategista, a gasometria arterial é um exame reincidente em provas de Residência Médica e Revalidação. O tema será ostensivamente 
abordado pela equipe de nefrologia, mas aqui focarei nos principais pontos dos distúrbios respiratórios e no fluxograma de avaliação. Os 
demais distúrbios serão abordados pelo professor Ricardo Leal, da disciplina de nefrologia.
Fluxograma 3. Interpretação sistemática da gasometria arterial, com foco nos distúrbios respiratórios.
O fluxograma 3 deixa claro que o primeiro passo para a avaliação dos distúrbios gasométricos é a avaliação do pH. Na sequência, 
devemos avaliar o distúrbio primário. No entanto, quero que você foque na acidose respiratória, condição em que temos pH reduzido 
com PCO2 alto e, no contexto da diferenciação diagnóstica, devemos utilizar primariamente o base excess e, após, bicarbonato sérico. O 
bicarbonato alto também é um preditor de cronicidade de insuficiência respiratória. Deixarei claro com alguns exemplos práticos:
Estratégia
MED
27
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Gasometria arterial de um paciente retentor crônico de CO2 compensado, caso em que o paciente se encontra lúcido, consciente e 
orientado, sem sinais de desconforto respiratório: 
• pH – 7,36 pCO2 – 78 mmHg HCO3 – 38 mEq/L BE = +11 mEq/L
Note: 
1. Apesar do valor elevado de CO2, o pH está normal devido à retenção de bicarbonato.
2. O base excess está elevado devido à retenção de bicarbonato.
Quando a hipercapnia desenvolve-se de forma aguda, o paciente evolui com acidose sem tempo de compensação renal por meio da 
retenção de bicarbonato. Se sua instalação for muito rápida e intensa, pode haver surgimento da síndrome de carbonarcose, caracterizada 
por acidose liquórica grave, redução do nível de consciência, aumento do fluxo sanguíneo cerebral, com hipertensão intracraniana e edema 
cerebral. Devido ao BE elevado, sabemos que o processo de retenção de CO2 é crônico, pois deu tempo de o rim compensar essa retenção.
Agora, analise as duas gasometrias abaixo:
• Paciente 1: pH – 7,16 paCO2 – 82 mmHg HCO3 – 24 mEq/L BE - +2,0 mEq/L.
• Paciente 2: pH – 7,16 paCO2 – 110 mmHg HCO3 – 40 mEq/L BE - +12 mEq/L.
Note:
As duas gasometrias apresentam acidose respiratória. No entanto, o paciente 1 apresenta uma acidose respiratória aguda enquanto o 
paciente 2 apresenta uma acidose respiratória crônica agudizada.
Para fins de interpretação sistemática, observe nosso fluxograma. O pH está acidótico nas duas gasometrias. Além disso, o distúrbio 
primário é respiratório (passos 1 e 2 da interpretação, de acordo com o fluxograma 3). O próximo passo é avaliar resposta compensatória, aí 
então a cronicidade do distúrbio. No caso, paciente 1 = agudo, paciente 2 = crônico agudizado.
Como podemos afirmar isso?
Pelo BE. O aumento do base excess indica que houve retenção prévia de bicarbonato. 
Estratégia
MED
28
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
SAIBA MAIS 1: gradiente alvéolo-arterial
Trata-se de uma ferramenta 
de extrema importância para 
diferenciarmos IRpA tipos I e II.
 A fórmula 2 deve ser utilizada 
para pacientes em ar ambiente e em 
pressões atmosféricas. O valor normal do gradiente é 
MENOR QUE 15 - 20. Se normal, a IRpA é secundária 
à HIPOVENTILAÇÃO. Se maior que 15 - 20, estamos 
diante de alguma alteração no processo de 
oxigenação, que pode estar associada ou não à 
hipoventilação alveolar. 
Fórmula 2. Gradiente alvéolo-arterial.
Vamos correlacionar com a clínica avaliando uma questão cobrada em prova de Residência? Veja como pode cair!
CAI NA PROVA
(Hospital Angelina Carron — HAC-PR 2020) Paciente idosa, 71 anos, tabagismo > 35 maços/ano, fez uso de diazepam 
e clorpromazina para dormir em sua casa. Evoluiu, na manhã seguinte, com muita sonolência, rebaixamento do 
nível de consciência, com esforço respiratório por obstrução da via aérea por queda do mento. Foi solicitado uma 
gasometria arterial. 
Que parâmetro abaixo é mais compatível com o quadro da paciente ?
A) pH = 7,42, pCO2 = 22, pO2 = 80, HCO3 = 18.
B) pH = 7,50, pCO2 = 20, pO2 = 82, HCO3 = 23.
C) pH = 7,20, pCO2 = 65, pO2 = 50, HCO3 = 32.
D) H = 7,10, pCO2 = 40, pO2 = 65, HCO3 = 10.
E) pH = 7,55, pCO2 = 38, pO2 = 65, HCO3 = 35.
COMENTÁRIO: 
Estrategista, a questão cobra-nos conceitos interessantes acerca de uma paciente IDOSA, grande tabagista (carga tabágica > 20 maços/
ano), que fez uso recente de diazepam (benzodiazepínico) e clorpromazina (antipsicótico típico) e evoluiu com sonolência, rebaixamento do 
nível de consciência e esforço respiratório por rebaixamentodo mento.
O que será que aconteceu?
Estratégia
MED
29
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
(Aliança Saúde — PUC-PR 2023) Você atende um paciente com quadro de insuficiência respiratória aguda na sala de emergência. Diante da 
dúvida diagnóstica, opta por utilizar a ultrassonografia point of care para facilitar o raciocínio clínico. Ao realizar o protocolo BLUE, você obtém 
a seguinte imagem nos 4 quadrantes: 
Ao aplicar o “modo M” na imagem, obtém o seguinte achado:
Vamos interpretar! A senhora provavelmente é retentora crônica de gás carbônico por conta de sua alta carga tabágica. Evoluiu com 
piora visto que fez uso de medicações de ação central, com inibição do centro respiratório e evoluiu com HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR, ou 
seja, umaIRpA tipo II.
Se nossa paciente fez uso de medicações que inibem centro respiratório, observaremos uma diminuição da frequência respiratória e , 
consequentemente, do volume minuto, que é a PRINCIPAL VARIÁVEL RESPONSÁVEL PELA VENTILAÇÃO ALVEOLAR, ou seja, por “lavar” gás 
carbônico. Portanto, o que esperaremos da gasometria arterial da senhora? Uma ACIDEMIA RESPIRATÓRIA, que consiste em pH 45 mmHg.
Gabarito: alternativa C
A única alternativa que caracteriza uma acidose respiratória é a alternativa C, que é o gabarito da questão.
Estratégia
MED
30
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Qual é o achado nesse exame?
A) Presença de linhas “A” com deslizamento pleural.
B) Presença de linhas “B” com deslizamento pleural.
C) Presença de linhas “A” sem deslizamento pleural.
D) Presença de linhas “B” sem deslizamento pleural.
E) Presença de líquido livre pleural.
COMENTÁRIO: 
Sobre a ultrassonografia pulmonar, as principais imagens que você deve 
reconhecer são as apresentadas a seguir. 
a) Linha A: representa um artefato esperado na ultrassonografia pulmonar 
normal. Os artefatos da linha A são claramente visualizados como artefatos 
de reverberação horizontal da linha pleural hiperecóica. As duas faixas 
hipoecogênicas verticais representam as costelas. Esse seria o padrão 
esperado no pulmão esquerdo, uma vez que não há qualquer alteração 
radiográfica. 
b) Linha B: artefato da linha B consiste em linhas ecogênicas verticais, 
semelhantes a laser, bem definidas, que surgem da linha pleural e estendem-
se até a parte inferior da imagem. Linhas B dispersas (menos de duas por 
espaço intercostal) podem estar presentes no pulmão normal. O número 
de linhas B está diretamente relacionado à gravidade da doença. Portanto, 
a linha B está relacionada ao espessamento intersticial e possui diversas 
causas, por exemplo, edema pulmonar, fibrose pulmonar e pneumonite. 
Esse não seria o padrão esperado no pulmão direito nem no esquerdo, 
pois estamos buscando a imagem de uma consolidação pulmonar na 
ultrassonografia. 
Estratégia
MED
31
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
c) Consolidação: a consolidação pode ter uma gama de aparências 
distintas na ultrassonografia pulmonar, entretanto o padrão 
radiológico mais característico é a hepatização pulmonar em 
que o pulmão acometido apresenta ecogenicidade similar à do 
fígado. Além disso, notamos broncogramas aéreos de permeio 
demonstrados pela presença de linhas hiperecogênicas em permeio 
à consolidação. 
d) Derrame pleural: o derrame pleural é facilmente reconhecido 
pela ultrassonografia que demonstra a presença de líquido 
anecogênico no espaço pleural. Por vezes, é possível ver o 
parênquima atelectasiado adjacente, assim como septações em 
permeio ao derrame. 
e) Sinal do código de barras x sinal da praia: a movimentação 
pleural durante a respiração apresenta um padrão 
característico durante a avaliação ultrassonográfica no modo 
M. O sinal da praia é caracterizado por essa movimentação 
pleural usual, enquanto o sinal do código de barras ou 
estratosfera marca a ausência de movimentação e firma o 
diagnóstico de pneumotórax. 
Portanto, está correta a alternativa A.
Estratégia
MED
32
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
O tratamento da IRpA envolve, inicialmente, a correção da hipoxemia, bem como garantia da ventilação alveolar adequada, com 
suporte ventilatório não invasivo ou invasivo e, para os pacientes candidatos, deve ser fornecida oxigenoterapia suplementar no dispositivo 
adequado e devidamente titulado. 
Em paralelo à correção da IRpA, a correta identificação e o pronto tratamento da doença que desencadeou a IRpA são de extrema 
importância e devem ser realizados prontamente.
Portanto, a abordagem inicial deve ser em sala de emergência, com monitorização cardíaca contínua, acesso venoso periférico e 
oximetria digital para todos os pacientes. 
2.7.1 DISPOSITIVOS DE FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO 
Estrategista, entramos em um tema polêmico e em transição na literatura! Os alvos e metas da oxigenoterapia têm passado por 
constantes modificações. 
Os alvos oximétricos dos processos patológicos distintos serão abordados nos livros específicos.
Vale lembrar que oxigênio deve ser tratado como um insumo médico que, para todos os fins, deve ter critérios para início, meta 
terapêutica, bem como critérios bem determinados para sua descontinuação. 
O ar que respiramos possui uma concentração de oxigênio em torno de 21% ao nível do mar (FiO2 de 21%). Podemos aumentar o fluxo 
e a concentração de oxigênio por meio de diferentes dispositivos, que serão abordados na sequência.
Estrategista, além da presença dos dispositivos nas provas práticas, com certa frequência, é importante que conheça o racional de 
cada um deles bem como as principais indicações. Não são cobrados de maneira isolada, mas sim dentro de um contexto clínico, onde são 
cobrados conceitos acerca da indicação de cada um deles para subgrupos de pacientes específicos. 
2.7 TRATAMENTO
2.7.1.1 CÂNULA NASAL DE BAIXO FLUXO (CATETER NASAL)
Dispositivo de fornecimento de oxigênio mais utilizado, o cateter nasal 
de baixo fluxo (figuras 22 e 23) é um cateter simples que deve ser inserido em 
ambas as narinas do paciente. O paciente respira o ar ambiente misturado 
com o fluxo nasal de oxigênio. O fluxo máximo que esse dispositivo permite 
oferecer, de forma adequada, é de 6 litros por minuto. Esse dispositivo é 
utilizado nos casos de dispneia e dessaturação leves. 
Figura 22. Fonte: 
Shutterstock.
Figura 23. Cateter nasal de baixo fluxo. Fonte: 
Shutterstock.
Estratégia
MED
33
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Estrategista, um dado interessante 
e que tem sido motivo de constantes 
publicações é que só conseguiríamos, 
de fato, estimar a FiO2 caso o paciente 
estivesse respirando em um circuito hermeticamente fechado. 
Portanto, trata-se de uma estimativa.
Tabela 6. Fração inspirada de oxigênio estimada em pacientes em uso de cânula nasal 
de baixo fluxo. Adaptado, UpToDate. Acesso: junho/2021.
Portanto, uma determinada taxa de fluxo em litros de O2 não é igual a uma FiO2 específica. Tal premissa vale para os outros 
dispositivos de fornecimento de oxigênio em sistemas abertos.
Pode ser encontrado em algumas fontes na literatura como “cateter 
tipo óculos” pela forma com que se acopla à face do paciente (figura 24). 
Enquanto o paciente utiliza o dispositivo, ele consegue falar, conversar e 
alimentar-se sem a interrupção do fornecimento de O2.
Para cada litro extra de oxigênio, aumenta-se a FiO2 em cerca de 
3 - 4% (tabela 6). De acordo com o UpToDate (acesso abril/2021), as FiO2 
alcançadas pelo cateter nasal de baixo fluxo giram em torno de 25 a 40%, 
podendo variar com o fluxo, boca aberta ou fechada, tosse e volume 
minuto. 
Figura 24. Posição do cateter nasal de baixo fluxo nas narinas e na 
face do paciente.
2.7.1.2 MÁSCARA FACIAL SIMPLES
A máscara facial simples (figuras 25 e 26) é útil para pacientes com necessidadede 
quantidades moderadas de oxigênio para manter uma saturação aceitável, entretanto 
sua FiO2 não é confiável, muito embora forneça frações inspiradas de oxigênio entre 35 
e 50%. Cobre nariz e boca e deve ser utilizado um fluxo entre 6 e 10 litros por minuto. 
Tal dispositivo não protege contra a aerossolização do meio e, por isso, perdeu espaço 
no contexto da pandemia da COVID-19.
Figura 25. Máscara facial simples. Fonte: Shutterstock.
Estratégia
MED
34
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Vale lembrar que ela pode ser acoplada ao nebulizador para delivery de medicações inalatórias 
e, no contexto das nebulizações, devem ser realizadas, preferencialmente, sob o uso de ar comprimido, 
na ausência de necessidade da oxigenoterapia suplementar, sobretudo em pacientes cronicamente 
retentores de CO2.
Figura 26. Máscara facial simples. 
Fonte: Shutterstock.
2.7.1.3 MÁSCARA DE VENTURI
A Máscara de Venturi (figura 27) permite um controle mais 
preciso da FiO2 e é o dispositivo de escolha em algumas situações, como 
exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica (EADPOC), já 
que os pacientes não podem receber altas FiO2, em razão da hipercapnia 
crônica e alteração da regulação do centro respiratório. Também é o 
dispositivo de escolha para desmame de oxigênio em pós-operatório e 
pode ser utilizado em pacientes com dispneia e dessaturação moderada. 
Figura 27. Máscara de Venturi com as válvulas de Venturi. Fonte: 
Shutterstock.
Cada uma de suas válvulas (figura 28), chamadas válvulas de 
Venturi, tem o poder de titular a FiO2, que pode variar de 24 a 50% e as 
frações estão escritas nas próprias válvulas e variam com as cores.
Figura 28. Válvulas de Venturi.
Estratégia
MED
35
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
2.7.1.4 MÁSCARA NÃO REINALANTE (MNR)
Dos dispositivos de fornecimento de oxigênio, a MNR (figuras 29 e 30) é o que consegue entregar a maior FiO2 
para pacientes em ventilação espontânea – de acordo com o UpToDate (acesso em junho/2021), até 95%, muito 
embora estudos recentes tragam a informação de uma FiO2 máxima de 80%. Pacientes que requerem fluxo máximo por 
longos períodos pela MNR devem ser transicionados para algum dispositivo de pressão positiva (VMNI ou VMI), para 
melhores ajustes ventilatórios e fornecimento de maiores FiO2, tópico que será abordado em um momento oportuno. 
Um dado interessante é que não deve ser utilizado um fluxo 
menor que 10 litros por minuto na MNR, sob risco de reinalação de CO2.
O dispositivo ganhou importância no contexto da pandemia 
da COVID-19 por minimizar a aerossolização do meio e por fornecer 
altas FiO2. Uma observação importante é que as válvulas presentes na 
máscara não devem ser ocluídas e nem retiradas. 
Figura 30. Máscara não reinalante (MNR). Fonte Shutterstock.
Figura 29. Máscara 
não reinalante (MNR). 
Fonte: Shutterstock.
Estratégia
MED
36
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
CAPÍTULO
3.0 CUIDADOS COM A VIA AÉREA
3.1 INTRODUÇÃO
Estrategista, agora abordaremos os cuidados com a via aérea no paciente clínico, tópico um pouco mais longo e “regado” por diversos 
recursos visuais para seu completo aprendizado e para que você tenha um bom desempenho em suas estações práticas!
Nossa abordagem passará por diversos tópicos, como princípios do manejo da via aérea, definições, algoritmos mais difundidos e 
utilizados de acesso à via aérea no departamento de emergência, manejo básico e suporte avançado da via aérea.
Ressalto que a via aérea cirúrgica no contexto do trauma é abordada no livro de Trauma, da disciplina de Cirurgia Geral, e os cuidados 
da via aérea no contexto da parada cardiorrespiratória são vistos na disciplina de cardiologia. Portanto, os conteúdos serão complementares.
3.2 PRINCÍPIOS DO MANEJO DA VIA AÉREA
3.2.1 DECISÃO DE INTUBAR
Futuro Residente, antes de decorarmos as indicações de acesso à via aérea do paciente, devemos responder a três perguntas 
fundamentais:
1. Há incapacidade de manter ou proteger a via aérea?
2. Há incapacidade de ventilar ou oxigenar?
3. Qual a evolução clínica ou desfecho esperado?
De posse dessas três respostas, teremos 
subsídios para tomar a decisão correta de 
intubar ou não, na maioria das ocasiões.
Em última análise, as três perguntas 
devem ser capazes de responder a todas 
as indicações presentes na tabela 7, que traz, de forma 
resumida, as principais indicações de intubação orotraqueal 
(IOT) no contexto da medicina de emergência. Veja que todos 
os tópicos presentes em nossa tabela seriam naturalmente 
respondidos nas três questões trazidas anteriormente. 
Tabela 7. Indicações de intubação orotraqueal.
Estratégia
MED
37
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.2.2 ABORDAGEM DO PACIENTE
No contexto da medicina de emergência, ao avaliarmos um paciente, o primeiro item a ser respondido deve ser sobre a patência e 
eficiência da via aérea. A eficiência pode ser confirmada a partir do diálogo com o paciente, com perguntas como “qual é o seu nome?”. Dessa 
forma, já na análise da voz do paciente, poderemos avaliar diversas nuances, como o estado neurológico, além da eficiência da voz. 
Sinais importantes de obstrução da via aérea superior:
• Voz abafada (voz de “batata quente”)
• Incapacidade de deglutir por dor ou obstrução
• Estridor
• Dispneia
Aproveite a primeira avaliação para acessar o estado mental de seu paciente e avaliar se, isoladamente, temos um critério para 
acessar a via aérea do doente.
Nesse momento, deve ser realizada toda a abordagem sistemática e o exame físico completo do paciente, em busca de sinais que 
predizem a etiologia da IRpA, como mencionado anteriormente. 
Devemos avaliar sistematicamente o paciente, em busca de sinais e sintomas sugestivos de doenças específicas, que foram ou serão 
estudadas em tópicos separados, assim como sua abordagem individualizada.
A ausculta torácica pode avaliar a eficiência das trocas gasosas, além de predizer a provável etiologia, como pneumotórax, derrame 
pleural, edema agudo de pulmão ou, eventualmente, outras etiologias.
O estridor é um sinal tardio, sobretudo em adultos — pode haver comprometimento importante do diâmetro da via aérea antes 
mesmo do surgimento do estridor.
CAI NA PROVA
(UNICAMP - SP - 2024) Homem, 38a, procurou o Pronto Atendimento por dispneia progressiva há quatro dias, associada a tosse amarelada e 
febre. Exame físico: vígil e confuso. PA=138/76mmHg; FC=126bpm; FR=32irpm; T=38,2ºC; oximetria de pulso=92% sob máscara não reinalante 
15L/min. Ausculta pulmonar sem alterações. O abdome eleva-se durante a inspiração. A CONDUTA IMEDIATA É:
COMENTÁRIO: 
Gabarito: Intubação orotraqueal, aceitar também via aérea definitiva ou ventilação mecânica invasiva. Não será aceita ventilação mecânica 
não invasiva ou via aérea avançada ou cateter nasal de alto fluxo. Ventilação mecânica apenas, não especificada, não será aceita. 
Estrategista, essa questão aborda qual o próximo passo diante de um paciente portador de uma pneumonia por COVID-19, apresentado 
sinais de insuficiência respiratória (taquipneia, uso de respiração abdominal, altos fluxos de oxigênio mantendo saturação de 92%). Nesse 
caso, não devemos postergar a intubação orotraqueal. 
Estratégia
MED
38
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
(CAI NA PROVA — SUS-SP — 2021) Paciente idoso, 78 anos, ex-tabagista, portador de hipertensão arterial, 
diabetes mellitus com história de febre há 4 dias, tosse produtiva com secreção amarela, queda do estado geral 
e dispneia.Chega à sala de emergência torporoso, com frequência respiratória de 40 irpm, uso de musculatura 
acessória, pulso fraco e com frequência cardíaca de 102 bpm. Diante da hipótese diagnóstica, o tratamento mais 
adequado, nesse momento, será:
A) coletar uma gasometriaarterial.
B) realizar uma radiografia de tórax no leito.
C) encaminhar para tomografia de tórax.
D) submeter à intubação orotraqueal e ventilação mecânica.
E) acoplar ventilação não invasiva com CPAP.
Guarde um conceito, uma das principais contraindicações a qualquer método não invasivo de ventilação é a necessidade iminente de 
ventilação mecânica invasiva! Nunca adie a ventilação de um paciente em franca falência respiratória.
COMENTÁRIO: 
Futuro Residente, vamos entender o conceito que a questão busca revisar:
Paciente de 78 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus (DM), com relato de FEBRE, TOSSE PRODUTIVA 
COM EXPECTORAÇÃO AMARELADA, QUEDA DO ESTADO GERAL e DISPNEIA. O que é isso? Muito provavelmente uma pneumonia adquirida 
na comunidade (PAC), mas veja que não temos relato de exame físico com crepitações finas localizadas e nem radiografia de tórax com 
consolidação com broncograma aéreo.
Na sequência, paciente é admitido TORPOROSO (abertura ocular ao estímulo doloroso), francamente TAQUIPNEICO e com sinais de fadiga 
respiratória (USO DE MUSCULATURA ACESSÓRIA) e de comprometimento hemodinâmico, com pulso fraco e taquicárdico.
Futuro Residente, seu paciente está em FADIGA RESPIRATÓRIA IMINENTE, com INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE!! A conduta 
IMEDIATA é a INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT) e submetê-lo à ventilação mecânica (VM)!
“Mas, professor, se fosse exacerbação aguda da DPOC em paciente rebaixado, eu poderia utilizar ventilação não invasiva (VNI), correto?”
PERFEITO! Entretanto, não sabemos se nosso paciente é portador da DPOC e nem se está em acidose respiratória. Veja que nosso 
paciente tem mais comprometimento hemodinâmico e está em fadiga iminente e com sinais de rebaixamento do nível de consciência (uma 
das contraindicações do uso da VNI)!! Ademais, não temos VNI nas alternativas, apenas CPAP que, de acordo com as últimas atualizações do 
documento GOLD, não é uma opção no tratamento da exacerbação aguda da DPOC (EADPOC), pois não tem capacidade de gerar ventilação, 
visto que só se gera fluxo quando há diferença de pressão, como no caso do BIPAP.
Vamos avaliar as alternativas.
Incorreta a alternativa A: é claro que, em algum momento da estadia do paciente na sala de emergência, precisaremos de uma gasometria 
arterial para saber se estamos frente a uma insuficiência respiratória aguda (IRpA) tipo I ou II e quais são os eventuais distúrbios gasométricos 
associados. ENTRETANTO, pacientes em franca IRpA devem ser tratados imediatamente, já que conhecer o distúrbio no momento não mudará 
a conduta de IOT.
Incorreta a alternativa B: nosso paciente também precisará de uma radiografia de tórax, mas não é o tratamento mais adequado no momento, 
como cobrado no enunciado.
Incorreta a alternativa C: mesmo que, agora, nosso paciente tivesse critérios para ser submetido a uma tomografia de tórax, ele apresenta 
instabilidade clínico-hemodinâmica para tal procedimento, sendo assim, devemos ESTABILIZÁ-LO e, depois, transportá-lo para a tomografia. 
DICA EMED: JAMAIS transporte um paciente INSTÁVEL!
Estratégia
MED
39
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Correta a alternativa D:
aluno EMED, seu paciente está em FADIGA RESPIRATÓRIA IMINENTE, com INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 
AGUDA GRAVE!! Logo, IOT + VM imediatamente e, depois, busque a etiologia!
Incorreta a alternativa E: incorreta a alternativa E. Futuro Residente, AINDA que nosso paciente estivesse em um quadro de EADPOC, a fadiga 
respiratória é iminente, há rebaixamento de nível de consciência e, mesmo que tivesse critérios para VNI, o CPAP não deve ser utilizado.
Estrategista, os dois cenários podem sim sobrepor-se, mas é extremamente importante que saibamos os dois conceitos para 
seguirmos adequadamente os fluxogramas.
Além dos dois conceitos apresentados, é importante pensar sobre a dificuldade da via aérea em duas 
categorias distintas: via aérea anatomicamente difícil (barreiras anatômicas ou logísticas para seu manejo) e via 
aérea fisiologicamente difícil (necessidade de uma otimização no manejo, já que o paciente é grave e apresenta 
outras condições clínicas que contribuem para a dificuldade de acesso à via aérea).
3.3 DEFINIÇÕES
Futuro Residente, leve para sua vida: via aérea difícil (VAD) é diferente de via aérea falha (VAF).
De maneira simplista, VAD é aquela em que atributos anatômicos identificáveis predizem dificuldade técnica para garantir a via 
aérea, ao passo em que uma VAF é aquela para a qual a técnica escolhida falhou, por isso devemos tentar alguma técnica de resgate.
3.3.1 VIA AÉREA CRÍTICA OU VIA AÉREA IMEDIATA (CRASH AIRWAY)
Estrategista, estamos diante de um conceito novo na literatura, mas pode perfeitamente estar presente em sua 
prova: crash airway. 
Caso o paciente em questão apresente um estado arresponsivo — e acredite-se que ele provavelmente não 
reaja nem resista à laringoscopia — está definida via aérea crítica. Aqui, também estão contemplados os pacientes 
com disfunção orgânica importante, que pode evoluir para PCR em poucos segundos ou minutos, condição chamada de 
pré-PCR. 
Tal conceito será muito útil quando avaliarmos o algoritmo universal para via aérea de emergência. 
3.3.2 VIA AÉREA FALHA (VAF)
A via aérea falha existe em dois cenários clínicos diferentes:
 - “Não intubo e não oxigeno”: de acordo com o UpToDate (acesso em junho/2021), é definida a qualquer momento, 
durante a tentativa de IOT, quando temos um fracasso na IOT (MESMO COM APENAS UMA TENTATIVA) e não conseguimos 
uma saturação satisfatória, considerada acima de 90% ou estável entre 80 e 90%. É uma situação mais grave. Também é 
chamada de NINO, pelas iniciais de sua apresentação clínica.
- “Não intubo, porém oxigeno”: também de acordo com a mesma fonte, é considerada tal situação após três tentativas 
de IOT por um operador experiente, sem sucesso, mesmo quando a ventilação BVM mantém saturação adequada. Frente a 
essa situação, há tempo para avaliar e executar diversas opções, pois o paciente está oxigenado.
Estratégia
MED
40
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
3.3.3 VIA AÉREA DIFÍCIL (VAD)
De acordo com o algoritmo universal de abordagem à via aérea que veremos na sequência, pacientes não portadores de via aérea 
crítica devem ser submetidos a uma avaliação confiável e reprodutível para a adequada identificação da VAD. Essa avaliação deve ser fácil, 
prática e completa.
Na prática clínica, uma VAD é definida quando um exame pré-IOT identificou atributos físicos que podem tornar o cenário mais difícil 
em quatro esferas ou dimensões diferentes (figura 31):
1. Dificuldade na Laringoscopia 
2. Dificuldade na ventilação BVM
3. Dificuldade na inserção de um dispositivo extraglótico
4. Dificuldade na cricotireoidostomia
Estrategista, falaremos sobre cada um desses cenários separadamente, mas antes observe a figura abaixo que resume esses conceitos.
Figura 31. Representação esquemática dos acrônimos utilizados para a avaliação da via aérea. Adaptado, Walls 
2019.
3.4 AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA
3.4.1 DIFICULDADE NA LARINGOSCOPIA: LEMON
Estrategista, por vezes, laringoscopia e IOT difíceis estão ligadas a uma má 
visualização da glote. Em outras palavras, quanto menos adequada for a visualização 
da glote, mais difícil será a IOT.
Figura 32. Fonte: Shutterstock.
Figura 33. Fonte: Shutterstock.
Estratégia
MED
41
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2025
Cormack e Lehane (CL) desenvolveram um outro 
sistema de classificação (figura 34) mais utilizado para o grau 
de visualização da laringe durante a laringoscopia, sendo 
a classificação ideal CL1 e a pior possível, CL4. Os graus 3 
(apenas epiglote visível) e 4 (nenhuma estrutura glótica 
visível) de CL estão fortemente relacionados com VAD ou VAF. 
Figura 34. Classificação de Cormack-Lehane para avaliar o grau de dificuldade 
da visualização da