Protocolo PAV

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PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DA PNEUMONIA 
ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA 
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CÓDIGO 
 
 
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ESPECIALIDADE: 
Todas as especialidades que possuam pacientes em ventilação mecânica invasiva. 
EXECUTANTE: 
As medidas de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica devem ser respeitadas por 
todos os profissionais de saúde envolvido na assistência ao paciente. 
OBJETIVOS: 
Prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica, reduzir sua densidade de incidência, oferecer 
serviços aos usuários com qualidade e segurança. 
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: 
Todos os pacientes em ventilação mecânica invasiva por mais de 24horas. 
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: 
 Pacientes que não se encontram em ventilação mecânica invasiva. 
 Pacientes com limtação especial para algum dos itens do Bundle. Os casos devem ser 
analisados individualmente e cabe ao médico assistente não autorizar que algum item do Bundle 
não seja executado. 
TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR PREVISTO: 
Não se aplica. 
CRITÉRIOS DE ADMISSÃO E ALTA HOSPITALAR: 
Não se aplica. 
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO: 
Não se aplica. 
PLANO TERAPÊUTICO MULTIPROFISSIONAL: 
Não se aplica. 
INSTRUÇÕES MULTIPROFISSIONAIS ESPECÍFICAS: 
 Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica 
Bundle da PAV 
 
Motivos para Implementação 
 Alta incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), podendo ser superior a 30%, 
o que depende das características da unidade de internação. 
 Trata-se da mais importante causa de morte por infecção hospitalar, sendo que esta taxa se 
encontra entre 20 e 55%, excedendo a mortalidade por infecções respiratórias em pacientes não 
intubados. 
 Sua ocorrência eleva o tempo de internação em cerca de seis dias. A PAV prolonga o tempo de 
ventilação mecânica, o tempo de permanência na UTI, e o tempo total de permanência no hospital. 
 Aumento dos custos hospitalares. Estima-se que a PAV implique em um acréscimo de 40.000 a 
 
 
 
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60.000 dólares por uma internação hospitalar. 
 
Justificativa para Emprego de Bundles 
Pacote de medidas (Bundles) para prevenção de PAV é efetivo na prática clínica. Trata-se de um 
grupo de boas práticas de ações em saúde que quando instituídas em conjunto resultam em substancial 
melhora no atendimento ao paciente. A tendência de sucesso é maior entre os times que aderem 
completamente a todas as medidas do Bundle. A adesão ao bundle de prevenção de PAV pode ser 
medida através da simples avaliação da observância e preenchimento de cada um de seus 
componentes. 
Definições 
1. Pneumonia Nosocomial: pneumonia que ocorre 48horas após a internação hospitalar, não havendo 
suspeita que este processo seja prévio a internação (pneumonia comunitária). 
2. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: pneumonia que se inicia 48horas após a intubação 
endotraqueal e instituição de ventilação mecânica invasiva. 
3. Pneumonia Associada à Dependência de Cuidados de Saúde: pneumonia que ocorre em pacientes 
que não se encontram em ambiente hospitalar porem é dependente de cuidados de saúde. São 
estes: 
1 - Terapia intravenosa, tratamento de feridas ou quimioterapia nos últimos 30dias; 
2 - Paciente institucionalizado ou em cuidados domiciliares; 
3 - Hospitalização por dois ou mais dias nos últimos 90dias; 
4 - Atendimento hospitalar ou em clínica de diálise nos últimos 30dias. 
 
Fatores de risco para PAV 
 Presença de tubo endotraqueal, por via oral ou nasal; 
 Idosos, com idade superior a 70 anos; 
 Doença pulmonar crônica, sobretudo doença pulmonar obstrutiva crônica; 
 Depressão do nível de consciência com prejuízo de proteção de via aérea; 
 Aspiração do conteúdo oral ou gástrico ou de via aérea superior; 
 Cirurgia torácica ou cardiotorácica; 
 Dispositivo para medida da pressão intracraniana; 
 Presença de tubo gástrico ou enteral via oral ou nasal, para alimentação; 
 Terapia antiácida inadequada; 
 Re – intubação ou intubação prolongada; 
 Troca desnecessária do circuito de ventilação mecânica; 
 
 
 
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 Uso de bloqueador neuromuscular; 
 
Fatores de risco para PAV por agente multidroga resistente 
 Uso de antibióticos nos últimos 90 dias, principalmente cefalosporinas; 
 Internação hospitalar com cinco dias ou mais; 
 Internação hospitalar por dois dias ou mais nos últimos 90 dias; 
 Epidemiologia local favorável à infecção por agente multidroga resistente; 
 Tratamento domiciliar ou em instituição não hospitalar; 
 Tratamento dialítico nos últimos 30 dias; 
 Imunocompetência comprometida; 
 Lesões de pele; 
 
Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica – Tópicos de Discussão 
 
1 - Via de Intubação Endotraqueal 
 
Justificativa: a via orotraqueal está relacionada à menor incidência de PAV e sinusite quando 
comparada a via nasotraqueal. 
Recomendação: todos os pacientes devem ser intubados por via orotraqueal. A via nasotraqueal só 
deve ser usada quando a via orotraqueal for proibitiva ou em casos de via aérea difícil. 
 
2 – Pesquisa Sistemática de Sinusopatia 
 
Justificativa: a pesquisa de sinusopatia pode estar relacionada à menor incidência de PAV em 
pacientes com intubação nasotraqueal. 
Recomendação: pesquisa tomográfica de sinusopatia para pacientes intubados seja por via orotraqueal 
ou nasotraqueal, não deve ser realizada de rotina. Estão excluídos desta recomendação pacientes que 
se encontra em investigação de febre de origem indeterminada. 
 
3 – Troca do Circuito do Ventilador 
 
Justificativa: troca programada do circuito de ventilação mecânica não está associada à prevenção de 
PAV. 
Recomendação: a troca programada do circuito de ventilação mecânica não deve ser realizada, pois 
além de não reduzir a incidência de PAV está associada a maiores custos hospitalar. A troca só está 
indicada em caso de sujidade ou dano do circuito. 
4 – Troca do Humidificador 
 
Justificativa: troca diária do sistema de humidificação pode estar relacionada a discreto aumento na 
incidência de PAV, além de aumentar os custos hospitalares. 
Recomendação: o sistema de humidificação não deve ser trocado diariamente. Sua troca deve ser 
periódica, entre 5 e 7 dias. Troca anterior a este período só deve ser feita em caso de sujidade ou mal 
 
 
 
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funcionamento. Seu preenchimento deve ser feito com água destilada estéril. Condensados que se 
formam em mangueiras ou circuitos nunca deve ser retornados ao humidificador ou condensador. Este 
evento eleva significativamente o risco de PAV. 
 
5 – Sistema de Aspiração 
 
Justificativa: parece não haver diferença entre o uso de sistema de aspiração aberto ou fechado na 
prevenção de PAV. Quanto à troca diária do sistema fechado, também não está associada à prevenção 
de PAV. 
Recomendação: pelo fato do sistema fechado ser mais seguro para pacientes e profissionais de saúde 
por reduzir o risco de contaminação por aerozóis, este deve ser a primeira escolha. Sua troca 
sistemática não deve ser feita, exceto em caso de sujidade ou mal funcionamento. 
 
6 –Sistema de Aspiração Subglótica 
 
Justificativa: o uso de aspiração subglótica está relacionado à redução de PAV e também parece ser 
uma medida custo efetiva. Seu uso reduz microaspirações e macroaspirações do conteúdo orofaríngeo. 
Recomendação: todo paciente que for intubado com expectativa de tempo de ventilação mecânica 
superior a 72horas deve utilizar cânula com sistema de aspiração. Exceto pacientes cirúrgicos eletivos, 
todos os demais são de difícil previsão quanto ao tempo denecessidade de ventilação mecânica. Assim, 
excluindo estes, todos os demais devem ser intubados com cânula específica com dispositivo para 
aspiração subglótica. 
 
7 – Tempo para Realização de Traqueostomia 
 
Justificativa: a realização precoce de traqueostomia não está relacionada à menor incidência de PAV. 
Recomendação: não se deve indicar traqueostomia precoce como medida preventiva de PAV. A 
realização de traqueostomia precoce está restrita a casos selecionados, nos quais não há expectativa, 
em curto prazo, de liberação da ventilação mecânica. 
 
8 –Decúbito Elevado 
 
Justificativa: posicionamento do paciente em decúbito horizontal (posição supina) está associado ao 
maior risco de macro e microaspiração do conteúdo gástrico. Consequentemente, a incidência de PAV 
neste paciente é maior. 
Recomendação: todo paciente deve ser mantido em decúbito elevado entre 30 e 45 graus, exceto se 
este for formalmente contra indicado por sua condição clínica. 
 
9 – Profilaxia com Antibiótico Inalatório em Aerozol 
 
Justificativa: o uso profilático de antibiótico por via inalatória está relacionado à menor incidência de 
PAV, porem sem redução de mortalidade. 
Recomendação: apesar do potencial benefício, o uso de antibiótico inalatório para prevenção de PAV 
não deve ser realizado, pois esta prática está associada à seleção de agentes multirresistentes. 
 
10 – Profilaxia com Antibiótico Endovenoso 
 
 
 
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Justificativa: o uso profilático de antibiótico endovenoso está relacionado à menor incidência de PAV, 
porem sem redução de mortalidade. 
Recomendação: apesar do potencial benefício, o uso de antibiótico endovenoso para prevenção de 
PAV não deve ser realizado, pois esta prática está associada à seleção de agentes multirresistentes. 
 
11 – Higiene Oral com Solução de Clorexidine 0,12% 
 
Justificativa: reduz a colonização do trato respiratório superior por agentes patogênicos. Placas 
gengivais e dentárias são rapidamente colonizadas por agentes aeróbios quando há inadequada 
higienização da boca e ausência da eliminação mecânica destes elementos. 
Recomendação: higienização oral sistemática com solução de clorexidine 0,12%. Esta deve ser feita 
entre pelo menos 3 vezes ao dia com 15 ml de solução, até 24horas após a extubação. Trata-se de 
medida preventiva sabidamente custo-efetivo. Antissépticos bucais não substituem o uso de clorexidine, 
pois não tem efeito sobre a incidência de PAV (incapaz de descolonizar a via respiratória alta). 
 
12 –Despertar Diário 
 
Justificativa: o uso de sedação e analgesia endovenosa contínua sem interrupção diária está 
associado à maior tempo de dependência da ventilação mecânica e consequentemente ao maior risco 
de PAV. 
Recomendação: todo paciente deve ter sedação endovenosa contínua interrompida no início do 
período diurno para avaliação da condição neurológica e possibilidade da liberação da ventilação 
mecânica, exceto se a suspensão for formalmente contraindicada devida condição clínica do paciente. A 
suspensão dos sedativos trata-se de uma decisão médica que deve ser individualizada. 
 
13 – Protocolo de Liberação da Ventilação Mecânica 
 
Justificativa: quanto maior o tempo de ventilação mecânica, maior a incidência de PAV. Extubação não 
programada deve ser evitada, pois está associado o maior risco de re-intubação, o que aumenta o risco 
de PAV. 
Recomendação: todo paciente deve ser avaliado diariamente para possibilidade de extubação, salvo 
contraindicação clínica. Protocolo para liberação da ventilação mecânica deve ser utilizado com a 
intenção de reduzir falha de extubação. Uma vez extubado, métodos de ventilação não invasiva devem 
ser utilizados para reduzir o risco de re-intubação. 
 
14 - Avaliação de Pressão de Cuff 
 
Justificativa: o enchimento incorreto do cuff, pressão de cuff inferior a 20cmH2O está associado a mais 
eventos de aspiração do conteúdo gástrico e/ou orofaríngeo. Por outro lado, pressão acima de 30cm 
H2O pode causar lesão da via aérea e aumentar o risco de PAV. 
Recomendação: manter pressão de cuff entre 20 e 30cm H2O. A pressão de cuff deve ser verificada 
sistematicamente três vezes ao dia. Escape de ar lateralmente ao tubo não deve existir se a pressão de 
cuff for ideal. Isto pode ocorrer pela presença de tubo orotraqueal inadequado (pequeno para o 
paciente) ou por lesão da via aérea. Neste caso, broncoscopia diagnóstica pode ser necessária. 
 
 
 
 
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15 – Descontaminação Seletiva do Trato Gastrointestinal 
 
Justificativa: o uso de antibiótico não absorvível por via digestiva está relacionado à menor incidência 
de PAV. 
Recomendação: apesar do potencial benefício, esta prática não deve ser realizada, pois está associada 
à seleção de agentes multirresistentes. 
 
16 – Uso Criterioso de Protetor Gástrico 
 
Justificativa: o uso de protetor gástrico, seja inibidor H2 ou inibidor de bomba de prótons, está 
associado a maior incidência de PAV devido modificação do pH gástrico e alteração da microbiota. A 
incidência de PAV é menor quando estas drogas não são utilizadas e a profilaxia de ulcera de stress é 
realizada com sucralfato. 
Recomendação: o uso de inibidor H2 ou inibidor de bomba de prótons deve ser evitado para profilaxia 
de ulcera de stress do sistema digestivo. Sempre que possível, a droga de escolha para esta profilaxia 
deve ser o sucralfato. Por outro lado, alguns grupos de pacientes devem obrigatoriamente receber 
inibidor H2 ou inibidor de bomba de prótons, pois estes apresentaram elevada incidência de 
sangramento gastrointestinal quando fizeram uso de sucralfato. Concluímos que a droga de escolha 
para profilaxia de ulcera de stress são os bloqueadores H2 endovenosos. 
 
17 – Transfusão de Hemoderivados 
 
Justificativa: a terapia restritiva quanto ao uso de hemoderivados não está associado a pior desfecho 
clínico, sendo esta postura segura. Além disso, há relação entre uso de hemoderivados e maior 
incidência de pneumonia ou infecção em pacientes cirúrgicos. O maior risco de infecção também se 
relaciona com o tempo de estocagem do hemoderivado e a não utilização de filtro de leucócitos. 
Recomendação: exceto para situações especiais, o uso de hemoderivados deve ser evitado sempre 
que possível. Sempre que for necessária transfusão de hemocomponentes, deve-se utilizar filtro de 
leucócitos e dar preferência para produtos com menor tempo de estocagem. 
 
18 – Higiene das Mãos 
 
Justificativa: a higienização adequada das mãos antes e após qualquer manipulação do paciente está 
relacionada à menor incidência de infecção nosocomial, sobretudo por agentes multi-resistentes. 
Recomendação: higienização adequada das mãos antes e após manipulação de qualquer paciente, 
medicamento ou material biológico. Paramentação, sempre que necessário. 
 
19 – Sonda Enteral ou Gástrica 
 
Justificativa: a presença de sonda nasoenteral ou nasogástrica leva a maior incidência de sinusopatia 
e colonização da via aérea superior por agentes patogênicos. Como a principal etiologia de PAV é a 
micro ou macroaspiração de secreções da via aérea superior, interpreta-se que estes dispositivos 
podem aumentar o risco de ocorrência de PAV. 
Recomendação: sempre que possível, preferencialmente em pacientes intubados, a via oroenteral e 
orogástrica deve ser escolhida para passagem de sonda que acesse o trato digestivo. 
 
 
 
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20 – Terapia Nutricional 
 
Justificativa: a terapia nutricional enteral pode ser considerada um fator de risco para PAV, 
principalmente por estar relacionada ao aumento de eventos de vômito ou refluxo. A terapia nutricional 
substitutiva,por via parenteral, está relacionada a diversos eventos adversos: infecção de corrente 
sanguínea, complicação decorrente da obtenção do acesso venoso profundo e atrofia da mucosa 
digestiva, o que facilita a proliferação de agentes patogênicos e maior risco de translocação. Terapia 
nutricional enteral precoce está relacionado a melhores desfechos clínicos. 
Recomendação: terapia nutricional enteral precoce deve ser sempre introduzida, desde que o trato 
digestivo esteja integro. A substituição desta pela via parenteral não está recomendada. Terapia 
nutricional enteral está relacionada a menos eventos adversos além de reduzir o risco de translocação 
bacteriana por atrofia da mucosa e proliferação de agentes patogênicos. Em casos de alto risco de 
vômito ou refluxo deve-se solicitar passagem de sonda entérica por endoscopia para que sua 
extremidade fique em posição pós-pilórica. Pode ser associado uso de pró-cinético e anti-emético. 
MARCADORES E RESPONSÁVEIS: 
A taxa de utilização da ventilação mecânica e a densidade de incidência da pneumonia associada à 
ventilação mecânica são coletados e controlados pela SCIH e comparados com o p50 da COVISA. 
RESULTADO ESPERADO: 
 Redução da densidade de incidência da pneumonia associada à ventilação mecânica. 
 Redução da taxa de utilização de ventilação mecânica. 
 Buscar indicadores institucionais melhores que do ano anterior. 
 Buscar indicadores inferiores ao p50 da COVISA. 
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