Unidade 3

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Educação em Saúde 1 Conceitos de Educação em Saúde
Educação em Saúde pode ser definida como "um campo de disputas de projetos de sociedade e visões de mundo que se atualizam nas formas de conceber e organizar os discursos e as práticas relativas à educação no campo da saúde" (WHO, 2006). Para entender melhor como se chegou à esse conceito, é preciso voltar ao ano de 1978, para a Conferência sobre Cuidados Primários em Saúde realizada na cidade de Alma-Ata no Cazaquistão (antiga capital do país, atualmente denominada Almaty). Nessa reunião foi elaborado um documento que expressou a preocupação da comunidade mundial em promover a saúde de todos os povos do mundo, conhecido como Declaração de Alma-Ata. Durante esse encontro se questionou o papel exclusivo da Medicina na resolução dos problemas de saúde, reforçando-se a necessidade da intervenção de políticas públicas sobre os fatores que influenciavam a saúde. A Declaração de Alma-Ata propôs a atenção primária em saúde como forma de melhorar a saúde no mundo, explicitando a necessidade da implantação de estratégias ampliadas e intersetoriais que não fossem focadas apenas nos serviços de saúde, mas que também englobassem as causas sociais, econômicas e políticas para equacionar a falta de saúde verificada em diversos países. Portanto, para se conseguir compreender bem as concepções de educação em saúde, se torna necessário entender as concepções de educação, saúde e sociedade que a ela estão ligadas. Educação, saúde e trabalho são compreendidos como práticas sociais que fazem parte do modo de produção da existência humana, e precisam ser considerados como fenômenos. A educação é considerada pelos especialistas como um ato normativo, no qual a prescrição e a instrumentalização são as práticas dominantes. Essa forma de definir a educação se baseia numa suposta objetividade e neutralidade do conhecimento, que seria produzido pela razão cientificamente fundada, e tem uma relação direta com uma compreensão da saúde como fenômeno objetivo e produto de relações que são concebidas pela ciência médica. Como uma forma natural desse modo de perceber o processo educacional, a conformidade dos educandos à realidade social passa a ser apresentada como uma espécie de ordem natural das coisas, e ainda a única forma possível de uma existência lógica e racional. De forma analógica, a compreensão do processo saúde-doença ou o percurso natural do desenvolvimento da doença, estaria compreendido como um fenômeno unicausal ou multicausal. Historicamente falando, o período entre o final do século 19 e o início do século 20 foi extremamente relevante para a construção de concepções e práticas de educação e saúde, que se basearam na higiene como área de conhecimentos que se articulavam com a educação a fim de conceber, explicar e intervir sobre os problemas de saúde. Morosoni et al. destacam que, nesse momento histórico, a Higiene está fortemente associada à ideologia liberal, encontrando neste pensamento os seus fundamentos políticos”, uma vez que centrava-se nas responsabilidades individuais na produção da saúde e construía formas de intervenção caracterizadas como a prescrição de normas, voltadas para os mais diferentes âmbitos da vida social (casa, escola, família, trabalho), que deveriam ser incorporadas pelos indivíduos como meio de conservar a saúde. As mesmas autoras relembram ainda que o desenvolvimento da educação sanitária, a partir dos EUA, deu-se de forma associada à saúde pública, tendo sido instrumento das ações de prevenção das doenças, caracterizando-se pela transmissão de conhecimento. Mesmo que realizada de forma massiva, como no caso das campanhas sanitárias no Brasil, a perspectiva não contemplava a dimensão histórico-social do processo saúde-doença. Logo, devemos perceber que a saúde necessita ser entendida de forma mais ampla, pois ela não pode ser reduzida a simples "ausência de doença”, uma vez que que para se obter o almejado status de ter uma "vida saudável" somente a garantia de acesso aos chamados serviços de saúde não são suficientes, pois apenas através de condições de vida dignas é que se pode proporcionar uma boa situação de saúde. Portanto não se pode separar o conceito de saúde da noção de direito social. É essencial que você perceba a relevância da interação entre esses conceitos, que geralmente não são associados por muitas pessoas. Alguns anos depois da reunião de Alma-Ata, em novembro de 1986 na cidade de Ottawa no Canadá, houve uma reunião realizada sob auspícios da Organização Mundial da Saúde e que foi chamada de Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, quando se elaborou uma carta de intenções intitulada “Saúde para Todos no 2000”, e nela se determinaram princípios básicos de promoção de saúde para todos os países do mundo implementarem. Desse encontro temos então um outro termo para ser definido, que é Promoção em Saúde: "é um campo de atuação da saúde pública, um processo cultural, ambiental, político e econômico no contexto das sociedades atuais.” (BRASIL, 1986). As discussões sobre a importância da Educação e da Promoção de Saúde no Brasil se incorporam ao movimento da Reforma Sanitária, que serviram de alicerce para a construção do Sistema Único de Saúde. Nos anos 80, tanto internacionalmente quanto nacionalmente, o que estava em discussão era a crise da saúde centrada no modelo biomédico de atenção, e a necessidade de mudanças nesse setor para se obter efetivas melhorias na qualidade de vida e saúde da população. A Promoção de Saúde vem, portanto, se destacando ao longo dos últimos anos por realizar um pensamento crítico e reflexivo em relação as práticas da saúde pública, à partir da crítica ao modelo médico dominante, à partir das evidências de que o avanço das tecnologias de tratamento médico, por si só, não garantem nem asseguram uma melhoria das condições epidemiológicas de saúde da população, pois não existe nenhuma evidência científica de que esse modelo tenha algum impacto positivo nas condições de sociais e de saúde da população. No quadro a seguir podemos encontrar os princípios e valores que norteiam a Promoção de Saúde apresentados por Westphal (2008):
Quando se analisam os princípios e valores da promoção de saúde se evidencia a necessidade de atuar sobre os chamados determinantes sociais para se conseguir promover a equidade e a justiça social, que passam portanto a ser ingredientes fundamentais na formulação de políticas públicas para a saúde. Fica cada vez mais óbvio, portanto, que as políticas de saúde que objetivam controlar as doenças e salvar vidas humanas só serão bem sucedidas quando considerarem de forma relevante os determinantes sociais da saúde. A construção de uma sociedade saudável se dá através da interdependência de fatores biológicos, fatores comportamentais e fatores culturais de um lado, e por outro fatores materiais, estruturais e ambientais, através do qual é possível promover mudanças macroeconômicas e culturais que melhore o acesso aos serviços básicos de saúde e fortaleçam indivíduos e comunidades.
2 Promoção X Educação em SaúdeNo tópico anterior vimos os conceitos de Educação em Saúde e de Promoção de Saúde. São termos que trabalham ideias próximas entre si, e que numa visão superficial podem até ser confundidos. Será que você poderia distingui-los? Qual a diferença entre os dois? Bem, primeiro vamos ver o que eles têm em comum: ambos lidam com a ideia de que a saúde pública necessita atuar numa esfera bem mais abrangente do que apenas na área puramente biológica a fim de promover a saúde da população. Entretanto, olhando de um modo mais específico, a Educação em Saúde tem um campo mais abrangente de ação, pois engloba a atividades de Promoção de Saúde e tem sido parte das agendas políticas do setor de saúde no pais que se dedica à defesa da vida. A influência do contexto social em que as pessoas vivem tem uma influência muito grande no impacto sobre a saúde e bem-estar, e vários estudos ao longo dos anos tem destacado o relevante papel da influência da estrutura sociale do ambiente de vida sobre a saúde. Isso vale para todas as áreas da saúde, particularmente para a Odontologia. Newton et al. (2005, p. 33) apontaram que: “a pesquisa epidemiológica oral sobre os determinantes sociais da saúde bucal tem sido limitada pela ausência de um arcabouço teórico que reflita a complexidade dos processos sociais da vida real e a rede de caminhos causais entre estrutura social e saúde bucal e doença”. Os autores continuam nessa mesma linha, ao afirmar que “há pouca noção de como tais fatores se relacionam ao longo do tempo e do lugar e dos caminhos entre os fatores e a saúde bucal. Características da vida social que impactam na saúde bucal dos indivíduos, mas não são redutíveis ao indivíduo permanecem sub-pesquisadas". Concluem seu trabalho propondo que os determinantes sociais da saúde sejam aplicados às pesquisas epidemiológicas tradicionais, sugerindo caminhos causais complexos entre estrutura social e saúde por meio da interligação de caminhos materiais, psicossociais e comportamentais. São pesquisas bem mais complexas e abrangentes que as tradicionalmente realizadas pelos cirurgiões dentistas, pois tem implicações metodológicas como o uso de modelagem multinível, análise de caminhos e modelagem de equações estruturais, combinando métodos qualitativos e quantitativos de pesquisa e pesquisa colaborativa com outras áreas de conhecimento. Pesquisas nacionais e internacionais tem demonstrado que baixa condição sócio econômica reflete em menor saúde bucal. Mesmo em países bem estruturados em relação aos serviços de saúde e com medidas de proteção tais como fluoretação das águas, as diferenças epidemiológicas entre esses grupos tem sido um desafio para os profissionais que planejam e implementam as políticas de saúde bucal, uma vez que, "para diminuir essa desigualdade é necessário agir sobre os determinantes das condições de vida e os aspectos psicossociais, materiais e ecossociais da vida em sociedade” (LEA0 et al., 2006, p. 264). Nos últimos anos tem se observado uma acentuada tendência nas pesquisas que buscam estudar o impacto do modo de vida na infância sobre a vida adulta. Ao se analisar a história de vida é possível mensurar como as vantagens e desvantagens acumuladas na infância, somadas as experiências vividas na família, na escola e na comunidade em que as pessoas estão inseridas podem potencializar - de forma positiva ou negativa - a saúde, particularmente nos primeiros anos de vida, resultado na acentuadas e significativas diferenças de saúde entre grupos socialmente díspares.
As medidas clínicas de uma doença, quando utilizadas de forma isolada, não são suficientes para mensurar todo o impacto das doenças bucais em pacientes e populações. Logo, é necessária informação adicional, ao investigar os impactos da dor de dentes na vida diária dos indivíduos e na própria sociedade como um todo. Essa mensuração pode se dar através da quantidade de dias de trabalhos perdidos, da qualidade do trabalho realizado, das quantidade de noites insones, das interrupções das atividades sociais e familiares, na restrição alimentar ou na limitação na possibilidade de comunicação. Portanto, as avaliações do estado de saúde devem incluir tanto estados clínicos objetivos quanto subjetivos, como medidas da auto percepção do estado de saúde. Nesse ponto é bom destacar que obter informações sobre estados ou condições de saúde que possibilitem as pessoas comer, falar e se socializar sem nenhum tipo de desconforto ou embaraço. Atualmente um dos maiores desafios da saúde é tentar modificar o modo de se realizar a prática das ações de saúde e atuar sobre os determinantes sociais da saúde. O objetivo principal dos profissionais da área de odontologia que atuam na saúde pública deve ser a criação de um ambiente social que proporcione condições de vida saudáveis, através da integração dos programas de saúde bucal aos programas e ações em prol da saúde geral e do desenvolvimento social. A saúde bucal deve ser garantida através da implementação em diferentes cenários de prática, tais como residências, creches, escolas, centros comunitários, casas geriátricas e locais de trabalho. Todas as ações em prol das políticas de saúde bucal devem ser planejadas de forma a interagir com líderes comunitários, tais como diretores de escolas, representantes das associações de moradores, vereadores, líderes das associações comerciais e industriais, etc.) a fim de criar relações sociais que fortaleçam e incluam a participação de todos no planejamento, formulação e execução das ações. Promover saúde bucal significa recolocar a boca dentro do corpo da pessoa, e a pessoa dentro do contexto de vida em sociedade. Para exemplificar, no trabalho de pesquisa que realizado por Cormak, utilizando o Questionário BOAS (Brazilian Old Age Schedule), reazlisou-se um levantamento com idosos em seus próprios domicílios na cidade de Niterói, constatando que a maior parte dos entrevistados considerava que tinha boa saúde, mas entretanto não considerava possuir boa saúde bucal, com uma evidente constatação da dicotomia entre saúde bucal e saúde geral. Historicamente, com a evolução da Medicina e a fragmentação do saber médico, o conhecimento passou a ser compartimentalizado, de modo que o otorrinolaringologista se encarrega de uma parte do corpo, o oftalmologista de outra, o cardiologista de outra parte e assim sucessivamente, chegando ao Cirurgião-Dentista que estuda e trata da boca. Essa fragmentação obviamente chegou à sociedade, que passou a perceber a cavidade oral como uma parte “separada" do corpo, independente do resto do organismo, ao ponto do mesmo indivíduo se considerar com “boa saúde” e entretanto se auto-classificar “com péssima saúde bucal”. O slogan é antigo, e divulgado durante muitos anos pelos Conselhos de Odontologia, e não custa relembrá-lo agora: “A saúde começa pela boca”. Cada vez mais se torna evidente a necessidade de se lidar com os pacientes dentro de uma perspectiva holística, no sentido do cuidado em todas as dimensões (CORMACK, 2001).Atualmente um dos maiores desafios da saúde é tentar modificar o modo de se realizar a prática das ações de saúde e atuar sobre os determinantes sociais da saúde. O objetivo principal dos profissionais da área de odontologia que atuam na saúde pública deve ser a criação de um ambiente social que proporcione condições de vida saudáveis, através da integração dos programas de saúde bucal aos programas e ações em prol da saúde geral e do desenvolvimento social. A saúde bucal deve ser garantida através da implementação em diferentes cenários de prática, tais como residências, creches, escolas, centros comunitários, casas geriátricas e locais de trabalho. Todas as ações em prol das políticas de saúde bucal devem ser planejadas de forma a interagir com líderes comunitários, tais como diretores de escolas, representantes das associações de moradores, vereadores, líderes das associações comerciais e industriais, etc.) a fim de criar relações sociais que fortaleçam e incluam a participação de todos no planejamento, formulação e execução das ações. Promover saúde bucal significa recolocar a boca dentro do corpo da pessoa, e a pessoa dentro do contexto de vida em sociedade.
3 Trabalho de Educação em Saúde: conceitos e fundamentosAs práticas de educação em saúde tem na sua essência três tipos bem diferentes e definidos de participantes prioritários:
Os profissionais de saúde que consigam valorizar a prevenção e a promoção tanto quanto as chamadas práticas curativas; 
os gestores, preferencialmente que valorizem e apoiem esses profissionais; 
a população, que precisa construir seus próprios conhecimentos e se empoderar da autonomia nos cuidados de saúde, tanto individuais como coletivamente. Na percepção de Mirian Falkenberg et al. (2014, p. 850): 
“a educação em saúde como processo político pedagógico requer o desenvolvimento de um pensar crítico e reflexivo, permitindo desvelar a realidade e propor ações transformadoras que levem o indivíduo à sua autonomia e emancipação como sujeitohistórico e social, capaz de propor e opinar nas decisões de saúde para cuidar de si, de sua família e de sua coletividade.” O trabalho de educação em saúde tem como fundamento buscar conscientizar os indivíduos para que eles possam agir de forma consciente perante a sua realidade cotidiana. Em outras palavras, seria um conjunto de atividades que buscam influenciar e alterar os conhecimentos, percepções, atitudes e comportamentos, visando o aperfeiçoamento da qualidade de vida e de saúde do indivíduo. As atividades de educação em saúde devem estar inseridas entre os compromissos básicos de todos os profissionais de saúde, uma vez que suas práticas não devam se restringir apenas à assistência curativa, mas também dimensionar todos os fatores de risco inerentes à saúde. Desse modo é desejável que toda atividade profissional possua um caráter informativo, a fim de que hábitos e comportamentos saudáveis sejam repassados e explicados, induzindo os indivíduos a compreender o processo saúde / doença e a perceber os componentes econômicos e sociais como fatores de favorecimento ou de risco para o desenvolvimento das doenças, a fim de que possam assumir novas práticas e condutas individuais e coletivas, agindo de modo a prevenir doenças e agravos. Perceba que, na medida em que toda a atividade do profissional de saúde se reveste de uma ação também de caráter educativo, esse profissional de transforma intencionalmente num agente de transformação da sociedade. Esta concepção de assumir ser (ou não ser, como diria Sheakspeare) mais do que um profissional de saúde para se transformar num agente de transformação social pode estar diretamente condicionado à sua vontade de reproduzir ou manter o que já existe, ou então em se empenhar em direção a uma transformação das estruturas sociais vigentes. Ou seja, na medida em que haja compromisso do profissional de saúde em relação à construção de um projeto de sociedade saudável, suas ações encontrarão um amplo e vasto campo de possibilidades de uma prática educativa em saúde, que podem ser sintetizadas no modelo proposto pela Fundação Nacional de Saúde, nas Diretrizes de Educação em Saúde visando à Promoção da Saúde. Nesse modelo existem como categorias estruturadoras: o objetivo da ação, os sujeitos da ação, o princípio orientador, a estratégia e o pressuposto de eficácia. Desses diferentes níveis de articulação destacam-se quatro vertentes diferentes de prática educativa. apontadas por quatro abordagens: educativa; preventiva; radical; e desenvolvimento pessoal, conforme demonstrado na tabela a seguir (BRASIL, 2007):
Em 2003 na Suécia ocorreu a 2a Conferência Internacional de Saúde Bucal, na qual um grupo de trabalho debateu a questão da saúde da família e a saúde bucal. Desse encontro foram apontados direcionamentos para que as políticas públicas geradas por governos, sociedade e profissionais de saúde pudessem se voltar de forma mais direta para a questão da saúde bucal. As recomendações desse fórum foram sintetizadas por Silverton et al. (2004):
Um novo entendimento em relação à saúde bucal na qualidade de vida; Mudanças nas políticas governamentais para promover a integração de ações de saúde bucal e geral e reforço na educação;
Mudanças na atuação profissional integrando ações de prevenção, diagnóstico e tratamento indivíduos, não separando a boca do corpo; 
Acesso universal a medidas preventivas específicas como flúor, selantes, diagnóstico precoce, e que as ações sejam baseadas em evidencias científicas; 
Que todos os profissionais de saúde sejam capacitados a compreender o contexto nos diferentes ciclos de vida individual e familiar; 
Novas intervenções que vão além de praticas educativas individuais; 
Novas formas de atuação profissional voltadas para a integralidade da atenção;
Maior colaboração na troca de experiências e de reforço a boas praticas.
A Constituição Brasileira de 1988, ao incluir a ideia de que saúde e o meio ambiente se constituem em direitos do povo brasileiro, fez com que as políticas relacionadas ao meio ambiente fossem focadas na diminuição das disparidades regionais em relação às questões de salubridade ambiental, a fim de que todos os cidadãos possam estar menos sujeitos à fatores ambientais que provoquem risco de agravos à saúde. De um modo geral a Saúde Ambiental se baseia no reconhecimento das necessidades de bem estar de todos os seres humanos, e na busca de soluções para os agravos à saúde provocados pelo ambiente dentro dos princípios básicos de equidade e de universalidade (BRASIL, 1988). Um bom exemplo da influencia do meio ambiente sobre a saúde é apresentado pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS, 2012), que demonstra que as altas taxas de mortalidade infantil em crianças com menos de cinco anos de idade estão diretamente relacionadas ao saneamento básico. Todas as intervenções relacionadas com a melhoria da qualidade da água consumida no âmbito das residências são extremamente eficazes na redução da mortalidade infantil. O reconhecimento do saneamento básico como um direito humano universal é sem divida o primeiro e mais importante passo para garantir o acesso de todos as políticas inclusivas. Outro importante alerta que esse mesmo documento da OPAS (2012) nos trás é a informação sobre os impactos dos eventos climáticos extremos, que tem aumentado de intensidade e frequência durante o período durante os anos de 1970 e 2009, especialmente as enchentes, que têm crescido desde 2002 e afetado quase todos os países da Região. As secas cada vez mais severas também constituíram um relevante evento climático durante o período: avaliado. Esses eventos provocaram uma severa escassez de alimentos e necessitaram a mobilização da assistência internacional, afetando diretamente a saúde e o bem estar das populações atingidas.
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