Relatos de caso RCC 8P Med

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Relato de Caso
Pacientes pediátricos submetidos a Apendicectomia em um hospital público do Piauí em 2023
Apendicite
Referencial Teórico
Relato de caso 02 - Apendicite Grau IV
Relato de caso 01 - Apendicite Grau III
Considerações finais
Tópicos
O apêndice vermiforme está ligado à porção final do ceco, que é a primeira parte do intestino grosso e está localizado entre a válvula ileocecal e a fossa ilíaca direita. A vascularização do ceco é feita pelas artérias cecais anterior e posterior, enquanto a do apêndice é feita pela artéria apendicular. As veias correspondentes dessas áreas drenam para a veia mesentérica superior.
Sua inervação simpática é fornecida pelo plexo mesentérico superior, enquanto a inervação parassimpática é fornecida pelo nervo vago,
A estrutura básica de ambos, ceco e apêndice, é composta por quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular e serosa/adventícia. No entanto, o apêndice apresenta achados histológicos importantes como folículos linfoides, tecido parafolicular e células M.
Em termos de fisiologia, o apêndice desempenha uma função imunológica e serve como um “abrigo” para enterobactérias.
Anatomia e Fisiologia
Referencial Teórico
É considerada a emergência mais comum em cirurgia geral do abdome.
Cerca de 9% dos homens e 7% das mulheres têm um episódio de apendicite durante sua vida.
É mais frequente na faixa etária de 10 a 19 anos.
Cerca de 70% dos pacientes têm menos de 30 anos, sendo a maioria do sexo masculino
Epidemiologia
Referencial Teórico
A apendicite aguda pode decorrer de fecalitos, resíduos alimentares parcialmente digeridos, hiperplasia linfóide (mais comum em crianças), fibrose intraluminal, tumores, bactérias, vírus e doenças inflamatórias intestinais já foram associados à inflamação do apêndice e à apendicite
A obstrução do lúmen do apêndice parece ser uma etapa importante da patogênese da apendicite. 
A obstrução provoca proliferação da pressão intraluminal, que pode impedir os fluxos de linfa e sangue. Isso acarreta em aumento da pressão no interior do órgão, que também pode estimular as fibras viscerais aferentes entre em nível de T8 - T10 e em seguida gerar dor referida na região epigástrica ou periumbilical. 
Em seguida, pode ocorrer trombose vascular e necrose isquêmica com a possível perfuração da porção distal do apêndice. 
Fisiopatologia
Referencial Teórico
A dor inicia-se geralmente no mesogástrio ou na região periumbilical, que é uma dor visceral da apendicite aguda e em seguida desloca-se e se torna uma dor parietal mais aguda e localizada no quadrante inferior direito que é quando o peritônio se torna inflamado.
A dor referida não é intensa e geralmente pouco localizada, tendo duração de 4 a 6 horas. 
Sintomas associados: anorexia, náuseas e vômitos. 
A dor pode aumentar com a tosse e/ou movimentação.
A dor referida migra para a região do apêndice (fossa ilíaca direita), podendo estar associada a sinais de irritação peritoneal. 
Manifestações Clínicas
Referencial Teórico
O diagnóstico de apendicite é clínico, baseado na combinação de dor e sensibilidade localizadas acompanhadas por sinais de inflamação, como febre, leucocitose e aumento na dosagem da proteína C-reativa. 
A migração da dor da região periumbilical para o quadrante inferior direito é significativa para o diagnóstico. 
Nos casos duvidosos é possível observar o paciente pelo período de 6 horas ou mais. 
Os pacientes com apendicite terão possivelmente aumento da dor e sinais de inflamação, enquanto aqueles sem apendicite geralmente melhoram.
Sinais clássicos da apendicite: 
Paciente em posição antálgica e imóvel devido ao desconforto
Sinal de Blumberg
Sinal de Rovsing
Sinal do Psoas: há aumento da dor causada pela extensão passiva da articulação do quadril direito que estica o músculo iliopsoas. 
Sinal de Obturador: dor causada pela rotação interna passiva da coxa flexionada
Ruídos Hidro-Aéreos diminuídos 
Diagnóstico
aracterizado por dor à descompressão brusca da parede abdominal no ponto apendicular, mais conhecido como ponto de McBurney. Comprime-se de forma lenta o ponto McBurney, que se localiza no terço distal de uma linha imaginária entre a espinha ilíaca anterossuperior e a cicatriz umbilical.
Sinal de Blumberg
Palpação ordenhando de baixo para cima o quadrante inferior esquerdo do abdômen do paciente e o mesmo acaba por referir dor no quadrante inferior direito
Sinal de Rovsing
Esse sinal é feito ao elevar a perna estendida do paciente, sendo ela a direita. Caso o paciente sinta dor ao movimento, é um indicativo de apendicite aguda. O sinal é positivo se houver aumento da dor causada pela extensão passiva da articulação do quadril direito que estica o músculo iliopsoas.
Sinal do Psoas
é feita uma flexão e rotação externa da coxa direita. Ao movimento, cria dor em região hipogástrica, sugerindo apendicite aguda.
Sinal do Obturador
Referencial Teórico
A contagem de leucócitos está apenas moderadamente elevada em cerca de 70% dos pacientes com apendicite (com leucocitose de 10.000-18.000 células/ μL). 
Um “desvio à esquerda” no sentido das formas imaturas de polimorfonucleares está presente em > 95% dos casos. 
O exame de urina está indicado para excluir condições urogenitais que podem simular apendicite aguda.
Mulheres que estejam em idade fértil devem fazer teste de gravidez.
Laparoscopia pode ser usada para diagnóstico, bem como para tratamento definitivo, podendo ser útil em mulheres com dor abdominal inferior ou etiologia indefinida. 
A cultura bacteriana cervical está indicada caso haja suspeita de doença inflamatória pélvica.
Diagnóstico - Exames Laboratoriais 
A) Ultrassonografia de abdome:
Exame de eleição em gestantes e crianças;
Achados: espessamento, sinal do alvo, líquido pélvico, estrutura tubular não compressível > 6 mm;
B) Tomografia de abdome:
Principais achados:
Diâmetro > 6 mm, com oclusão do lúmen;
Espessamento da parede do apêndice (> 2 mm);
Densificação da gordura periapendicular;
Apendicolito (visto em aproximadamente 25% dos pacientes).
C) Ressonância magnética de abdome:
Também pode ser utilizada como alternativa à tomografia em gestantes ou crianças;
Não possui maior acurácia que o ultrassom na discriminação de apendicite perfurada;
Achados: 
líquido pélvico
linfadenopatia
edema do íleo terminal.
Diagnóstico - Exames de Imagem
Referencial Teórico
Com base no Escore de Alvarado, define-se a probabilidade diagnóstica de apendicite aguda a partir da análise de 8 parâmetros clínico-laboratoriais, com pontuação máxima de 10, e assim define a conduta.
Três sintomas:
Anorexia (1 ponto);
Náusea e/ou vômitos (1 ponto);
Dor típica migratória (1 ponto).
Três sinais:
Dor em fossa ilíaca direita (2 pontos);
Defesa à descompressão (1 ponto);
Temperatura ≥ 37,3 °C (1 ponto).
Dois achados laboratoriais:
Leucocitose > 10.000/mm³ (2 pontos);
Polimorfonucleares (PMN) ≥ 75% (1 ponto).
Classificação
0-3: baixo risco: Orientação para retorno se não melhora ou piora da clínica; Probabilidade de apendicite aguda: 3,7% adultos e 1,9% em crianças;
4-6: risco moderado: Admissão para observação e reavaliação; Se a pontuação continua a ser a mesma em 12 horas, indica-se cirurgia; Se a paciente do sexo feminino, considerar TC de abdome; Probabilidade de apendicite aguda: 45% adultos e 12% em crianças;
≥ 7: alto risco: Se paciente do sexo masculino, proceder à apendicectomia; se a paciente do sexo feminino não grávida, indica-se laparoscopia diagnóstica ou TC de abdome; Probabilidade de apendicite aguda: 87% adultos e 67% em crianças.
Conduta
Referencial Teórico
Quando não há contraindicações, a maioria dos pacientes com história clínica e exame físico sugestivo de anormalidade laboratoriais confirmatórias é candidata à apendicectomia.
A apendicectomia deve ser precedida por antibióticos intravenosos (1 dose ou mais). Cefalosporinas de terceira geração são as preferidas. Para a apendicite não perfurada/não complicada, usa antibiótico por 24 horas após a operação. Se o apêndice estiver perfurado/ complicado, os antibióticos devem ser continuados porem média 5 dias. 
Cirúrgico - Apendicectomia via
Laparotomia (aberta)
Videolaporoscópica (minimamente invasiva)
Tratamento
A apendicectomia aberta em adultos pode ser realizada sob anestesia geral ou regional (raquianestesia). 
A incisão deve ser centralizada sobre o ponto de McBurney, um terço da distância da espinha ilíaca ântero-superior ao umbigo. Uma incisão curvilínea em uma dobra da pele permite um excelente resultado cosmético. 
Uma outra opção de incisão é a de Rockey-Davis, que permite boa ampliação do campo. Trata-se de uma incisão transversa que é realizada cerca de 2 cm abaixo da cicatriz umbilical na linha médio-clavicular. 
A dissecção começa pelo tecido subcutâneo até a fáscia oblíqua externa, que é agudamente incisada lateralmente à bainha do reto. O oblíquo externo é separado abruptamente na direção das fibras musculares e os músculos oblíquo interno e transverso do abdome são separados sem corte de maneira semelhante. 
Técnica cirúrgica aberta
Referencial Teórico
O peritônio é penetrado de forma abrupta, evitando lesões no intestino subjacente. 
O cirurgião pode frequentemente localizar o apêndice varrendo um dedo lateralmente para medialmente na sarjeta paracólica direita. 
Uma vez identificado e livre de aderências, o apêndice é administrado por meio da incisão. 
O mesoapêndice pode ser preso com uma pinça Babcock, tomando cuidado para não rasgar a parede do apêndice e causar derramamento de conteúdo entérico. 
A artéria apendicular, que corre no mesoapêndice, é dividida entre pinças hemostáticas e amarrada com suturas absorvíveis 3-0.
Técnica cirúrgica aberta
Referencial Teórico
Uma sutura em bolsa não absorvível é colocada na parede cecal ao redor do apêndice. Após esmagar a base do apêndice com uma pinça Kelly, o apêndice é duplamente amarrado com suturas absorvíveis 2-0. 
O apêndice é excisado com um bisturi e o coto remanescente é cauterizado para evitar mucocele. O coto apendicular é tipicamente invertido no ceco enquanto a sutura em bolsa é apertada, embora a utilidade da inversão do coto seja discutível. 
O leito cirúrgico é então irrigado com solução salina e está pronto para sutura por planos. 
Técnica cirúrgica aberta
Referencial Teórico
Após apendicectomia aberta ou laparoscópica para apendicite não perfurada, os pacientes podem ser iniciados com uma dieta líquida clara e avançada conforme tolerado para uma dieta regular. 
Os antibióticos não são necessários no pós-operatório.
A maioria dos pacientes recebe alta em 24 a 48 horas após a cirurgia. A alta no mesmo dia é viável, mais comumente após uma apendicectomia laparoscópica.
Cuidados pós apendicectomia aberta ou laparoscópica
Referencial Teórico
A apendicite pode ser classificada em diferentes graus, de acordo com a gravidade da condição:
Grau 0 - Normal: O apêndice é normal e não apresenta sinais de inflamação.
Grau 1 - Hiperemia e edema: O apêndice apresenta vermelhidão e inchaço.
Grau 2 - Exsudato fibrinoso: O apêndice apresenta um revestimento de fibrina, que é uma proteína envolvida na coagulação do sangue.
Grau 3 - Necrose segmentar: Partes do apêndice estão mortas ou morrendo.
Grau 4A - Abscesso: Há uma coleção de pus no apêndice1.
Grau 4B - Peritonite regional: A inflamação se espalhou para o peritônio, a membrana que reveste a cavidade abdominal, em uma área ao redor do apêndice.
Grau 4C - Necrose da base do apêndice: A base do apêndice está morta ou morrendo.
Grau 5 - Peritonite difusa: A inflamação se espalhou por todo o peritônio.
Esses graus podem ser divididos em dois grupos: apendicite não complicada (graus 0, 1 e 2) e apendicite complicada (graus 3, 4A, 4B, 4C e 5). A classificação ajuda a determinar o tratamento mais adequado e a prever possíveis complicações
Graus de Apendicite
Relato de Caso 01
Quadro Clínico: Paciente GQS, de 13 anos, sexo masculino, é conduzido via ambulância para hospital de urgência, queixando-se de dor abdominopélvica há 03 dias, acompanhada de febre, vômitos e hiporexia. 
Exame Físico: 
Fácies: apresenta-se com fácies de dor
Ausculta Cardíaca: Ritmo regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros 
Ausculta Pulmonar: Murmúrio vesicular presente, sem estridores, roncos ou ruídos adventícios. 
Abdômen: tenso, doloroso em Quadrante Inferior Direito e Sinal de Bloomberg positivo.
Tegumento: hidratado
Marcha: antálgica
Quanto a Exames complementares, trouxe TC prévia de abdome sugestiva de apendicite. Logo foi solicitado pelo médico plantonista a realização de hemograma e de uma USG total de abdome.
Laudo de
Hemograma: série branca apresentando hipersegmentação dos neutrófilos com 77% (VR 40-78%) e desvio a esquerda. Amostra apresentando plaquetopenia de 46.000 (VR 140.000 - 400.000)
USG: Linfonodos mesentéricos proeminentes de aparência reativa na fossa ilíaca direita. Líquido livre de pequeno volume na escavação pélvica.
Tomografia: Apêndice cecal espessado, de paredes espessadas, distendido por líquido, com imagem sugestiva de apendicolito de permeio, associado a borramento dos planos adiposos periapendiculares.
Relato de Caso 01 - Paciente com Apendicite Grau III (Necrose segmentar)
Hemograma Pós-cirurgia
Foi realizada apendicectomia aberta sendo detectado Apendicite Grau III, isto é, caracterizado pela necrose segmentar do apêndice. Isso significa que partes do apêndice estão mortas ou morrendo. Este estágio ocorre quando a inflamação e a infecção no apêndice progridem a tal ponto que o fornecimento de sangue ao tecido do apêndice é interrompido, levando à morte do tecido (necrose). A necrose segmentar pode levar a complicações graves, como a perfuração do apêndice e a formação de um abscesso. A perfuração permite que o conteúdo do apêndice vaze para a cavidade abdominal, o que pode levar à peritonite, uma infecção grave e potencialmente fatal da cavidade abdominal.
Relato de Caso 02 
Atendimento na UBS
Anamnese: Paciente LGAN, de 7 anos, sexo masculino, acompanhado pela mãe, comparece à UBS queixando-se de dor abdominal há 01 dia associada a febre e vômitos. Nega diarreia.
Exame Físico: 
Fácies: apresenta-se com fácies de dor
Sinais Vitais: P.A 120/88; FC 90 bpm; FR 18 irpm; SatO2 99%; 
Ausculta Cardíaca: Ritmo regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros 
Ausculta Pulmonar: Murmúrio vesicular presente, sem estridores, roncos ou ruídos adventícios. 
Abdômen: Abdome doloroso e depressível à palpação Sinal de Bloomberg positivo.
Tegumento: hidratado
Marcha: antálgica
Neurológico: Escala de Coma de Glasgow 15/15
Hipótese Diagnóstica: Apendicite Aguda.
Conduta: O médico da UBS lhe prescreve sintomáticos (Dipirona VO) para dor e o encaminha ao hospital de urgência.
Relato de Caso 02 - Paciente com Apendicite Grau IV (Necrose da base do apêndice)
Atendimento no Hospital de Urgência
Exame Físico: 
Fácies: apresenta-se com fácies de dor
Sinais Vitais: eupneico e taquicárdico
Antropometria: 22,5 kg
Ausculta Cardíaca: Ritmo regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros 
Ausculta Pulmonar: Murmúrio vesicular presente, sem estridores, roncos ou sibilos. 
Abdômen: Abdome rígido, com dor à palpação superficial, não sendo possível avaliar o sinal de Bloomberg, devido à rigidez abdominal.
Tegumento: hidratado
Marcha: antálgica
Neurológico: Escala de Coma de Glasgow 15/15
Conduta Inicial: O médico do serviço reforçou a suspeita de apendicite e como conduta prescreveu Dipirona sódica EV, dieta zero, e hidratação venosa com Soro Fisiológico 0,9%. Solicitada realização de uma USG total de abdome.
Laudo de
USG: Achados ecográficos sugestivos de processo inflamatório apendicular; Pequeno volume de líquido livre espesso entre alças intestinais e linfonodos mesentéricos agrupados e hipertrofiados associados; Distensão líquida de alças intestinais em fossa ilíaca direita e hipogástrio.
Relato de Caso 02 - Paciente com Apendicite Grau IV (Necrose da base do apêndice)
Hopótese Diagnóstica: Apendicite aguda confirmada via USG
Conduta: preenchimento do termo de solicitação de autorização de internação hospitalarpara que o paciente fosse submetido à apendicectomia aberta.
Relato de Caso 02 - Paciente com Apendicite Grau IV (Necrose da base do apêndice)
Após a realização da USG, foi confirmado o quadro de apendicite aguda, e em seguida foi preenchido o documento de solicitação de Autorização de Internação Hospitalar, a fim de realizar a Apendicectomia.
Internação e procedimento
Relatório do procedimento
Foi realizada apendicectomia aberta sendo detectado Apendicite Grau IV. Esta pode ser dividida em três subcategorias: 4A, 4B e 4C.
Grau 4A - Abscesso: Nesta fase, há uma coleção de pus no apêndice.
Grau 4B - Peritonite regional: A inflamação se espalhou para o peritônio, a membrana que reveste a cavidade abdominal, em uma área ao redor do apêndice.
Grau 4C - Necrose da base do apêndice: A base do apêndice está morta ou morrendo.
Ocorre um aumento na secreção de muco e a elevação da pressão intraluminal, resultando em estase venosa, compressão arterial e isquemia das paredes do órgão. Com a isquemia da mucosa, o mecanismo protetor de barreira é perdido, levando à invasão bacteriana da parede do apêndice, que por sua vez favorece a isquemia e a perfuração.
O tratamento para a apendicite de grau IV geralmente envolve cirurgia para remover o apêndice (apendicectomia), juntamente com antibióticos para tratar infecção. Em alguns casos, se um abscesso se formou, pode ser feita drenagem.
Ferida Operatória e parecer nutricional no Pós-Operatório
Paciente recebeu parecer nutricional revelando boa recuperação no PO
Considerações Finais
Foi possível, de maneira prática, observar como se apresenta clinicamente o paciente com suspeita de apendicite aguda e como é feito seu diagnóstico. Além disso, foi apresentado o grau de classificação do processo inflamatório dessa afecção, que é determinado durante a realização da apendicectomia e como é de fundamental importância que o clínico geral colha de maneira clara e objetiva a história clínica do paciente, a fim de excluir outros diagnósticos e assim conseguir direcionar o tratamento, pois pacientes com critérios cirúrgicos podem chegar com queixas relacionadas na Atenção Primária, sem ter a dimensão que deveriam ser direcionados para atenção secundária.
REFERÊNCIAS:
GOMES, Carlos Augusto; NUNES, Tarcizo Afonso. Classificação laparoscópica da apendicite aguda: correlação entre graus da doença e as variáveis perioperatórias. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 33, p. 289-293, 2006.
GOLDMAN, L; AUSIELLO, D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. v.1, ed. 23. Elsevier: Rio de Janeiro, 2010. 4- COELHO, J. Aparelho digestivo: clínica e cirurgia. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2012.
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. 
VITAL JR, Pedro Félix; MARTINS, José Luiz. Estado atual do diagnóstico e tratamento da apendicite aguda na criança: avaliação de 300 casos. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 32, p. 310-315, 2005.
GOFFI, Fábio. Técnica Cirúrgica: Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia. 4a Edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2007.
ZATERKA, S.; EISIG, J. N. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. São Paulo: Atheneu, 2. ed. 2016
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