3- INVESTIGAÇÃO DA INFERTILIDADE

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Investigação da infertilidade e
propostas de tratamento
Prática clínica da infertilidade: conceitos, fatores, diagnóstico e tratamento.
Prof.ª Rejane Cristina Malavazzi Casare
1. Itens iniciais
Propósito
Compreender os conceitos e os principais fatores de infertilidade feminina, masculina e do casal é importante
para investigar e identificar a causa da infertilidade e decidir pelos melhores tratamentos.
Objetivos
Reconhecer os conceitos, os fatores e o diagnóstico da infertilidade.
Identificar os diferentes tipos de tratamento para a infertilidade.
Introdução
Em 25 de julho de 1978, nasceu Louise Brown, a primeira criança concebida por fertilização in vitro (FIV) da
história. Junto com ela, nascia um novo mundo de possibilidades e esperança para muitos casais inférteis que
sonhavam com filhos biológicos.
A partir da década de 1980 e ao longo dos anos, o avanço da reprodução assistida mudou o futuro de
milhares de famílias, permitindo a gestação àqueles que não podiam conceber naturalmente. A tecnologia
possibilitou diagnóstico mais eficiente e fez com que os fatores relacionados à infertilidade, tanto da mulher
quanto do homem, fossem diagnosticados e tratados de forma mais eficaz e direcionada. 
Neste conteúdo, vamos conhecer os principais conceitos, fatores, diagnóstico e os possíveis tratamentos para
infertilidade. 
Orientação sobre unidade de medida
Em nosso material, unidades de medida e números são escritos juntos (ex.: 25km) por questões de tecnologia
e didáticas. No entanto, o Inmetro estabelece que deve existir um espaço entre o número e a unidade (ex.: 25
km). Logo, os relatórios técnicos e demais materiais escritos por você devem seguir o padrão internacional de
separação dos números e das unidades. 
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• 
1. Infertilidade
Infertilidade: principais conceitos
A infertilidade pode ser definida como ausência de
gestação em 12 meses ou mais de relações sexuais
frequentes (no mínimo, duas vezes na semana) sem o uso
de qualquer método anticoncepcional.
Estima-se que 15% da população mundial tenha problemas
para engravidar. Dados de setembro de 2020, publicados
pela Organização Mundial da Saúde, sugerem que 48
milhões de casais e 186 milhões de indivíduos sofrem de
infertilidade no mundo todo (OMS, 2020).
A infertilidade é dividida em: 
1
Infertilidade primária
É a ausência de gestação clínica. Ela pode ser problema do casal (de um indivíduo ou de ambos). Por
exemplo, o casal nunca engravidou e a mulher nunca ficou grávida de outro parceiro: infertilidade
primária do casal e da mulher. O casal nunca engravidou e o homem nunca engravidou de outra
parceira: infertilidade primária do casal e do homem.
2
Infertilidade secundária
É a incapacidade de levar uma gestação a termo após ter tido gestações clínicas anteriores (com ou
sem sucesso). Nesse caso, consideramos infertilidade do casal e dos parceiros separadamente.
Saiba mais
Gestação a termo é o período da gravidez em que o bebê se encontra pronto para nascer, ou seja, com
todos os órgãos amadurecidos. Consideramos uma gestação a termo a partir das 38 semanas. 
Veja alguns exemplos de tipos de infertilidade: 
Infertilidade secundária do casal
Um casal que já engravidou junto e, independentemente do desfecho (parto ou abortamento), não
conseguiu chegar à gestação a termo.
Infertilidade primária do casal e secundária da mulher
Um casal que nunca engravidou junto (infertilidade primária do casal), mas a mulher já teve uma
gestação de outro parceiro (infertilidade primária do casal e secundária da mulher).
Infertilidade primária do casal e secundária do homem
Um casal que nunca engravidou junto (infertilidade primária do casal), mas o homem já engravidou
outra parceira (infertilidade primária do casal e secundária do homem).
Infertilidade primária do casal e secundária do homem e da mulher
O casal nunca engravidou junto, mas ambos têm filhos de gestações anteriores (infertilidade primária
do casal e secundária do homem e da mulher).
É importante destacar alguns termos importantes relacionados à infertilidade: 
Fecundabilidade
É a probabilidade de alcançar uma gestação em um ciclo menstrual (em torno de 20%).
Fecundidade
É a capacidade de alcançar uma gestação a termo em um ciclo menstrual (em torno de 15%).
Estéril
Quando um dos parceiros apresenta incapacidade de conceber, como a mulher que não tem útero ou
o homem que apresenta microcalcificações testiculares.
Subestéril
Quando é possível reverter o caso, por exemplo a mulher que tem como causa de infertilidade
problemas na ovulação ou o homem que apresenta problemas hormonais ou na mobilidade dos
espermatozoides.
Fatores da infertilidade
A infertilidade pode ser feminina, masculina ou do casal. 
Mas o que causa a infertilidade? 
Existem diferentes fatores tanto nos homens como nas mulheres que são responsáveis por causar a
infertilidade. Além disso, eles podem também ser uma soma de fatores (mistos) e não ter causa aparente.
Vejamos com mais detalhes os casos femininos e masculinos. 
Fatores da infertilidade feminina
Para entender a fisiologia feminina, é preciso compreender num primeiro momento a fisiologia ovariana e o
ciclo menstrual feminino, por isso não deixe de assistir ao vídeo a seguir. 
Fisiologia hormonal e ciclo menstrual feminino x infertilidade
Neste vídeo, a especialista irá explicar fatores importantes da fisiologia hormonal que podem levar à
infertilidade feminina. 
Conteúdo interativo
Acesse a versão digital para assistir ao vídeo.
Além da fisiologia hormonal, precisamos também conhecer outros fatores relacionados à
infertilidade feminina. Vejamos. 
Fator uterino
Dizemos que a infertilidade feminina se deve a um fator uterino, quando encontramos alterações
especialmente na anatomia do útero que podem atrapalhar a fertilidade. Essas alterações podem ocorrer por
diferentes causas: 
Miomas
São tumores benignos formados por tecido muscular liso. Estima-se que
80% das mulheres em idade fértil tenham miomas em algum momento da
vida (BRASIL, 2019). Eles podem ser classificados de acordo com a sua
localização, conforme observamos na imagem a abaixo.
Cada tipo de mioma apresenta uma relação com a fertilidade. Vamos
entender melhor:
Miomas subserosos: são exteriores ao útero e podem ser pediculados, ou
seja, ligados ao útero por um pedículo vascular. Em geral, não causam
prejuízo à fertilidade ou à qualidade de vida. Podem ser vistos em
exames de imagem (ultrassonografia, ressonância etc.) ou percebidos no
exame clínico físico (quando são muito grandes). De modo geral, não
precisam ser abordados, exceto os miomas gigantes.
Miomas intramurais: apresentam a maior porção localizada no músculo
uterino (miométrio) e, como principal consequência, causam dismenorreia
(cólica menstrual). Podem ter componentes serosos, quando abaúlam (é
sinônimo de curvar, dobrar, arredondar e arquear) a serosa uterina, ou
seja, a membrana que recobre externamente o útero (neste caso, sem
prejuízo à fertilidade). Quando têm componentes submucosos, distorcem
o endométrio (camada que recobre internamente o útero) e
comprometem a fertilidade.
Miomas submucosos: são os que mais atrapalham a fertilidade, já que
sua maior porção se localiza dentro da cavidade uterina, abaulando-a. A
irregularidade causa uma distorção na anatomia do útero, além de alterar
a vascularização local. O tumor ainda funciona como um corpo estranho,
estimulando o sistema imunológico. Tudo isso impede o embrião de nidar,
que é o momento de implantação de um embrião de mamífero na parede
uterina que ocorre durante a blástula. Se possível, devem ser abordados
cirurgicamente via histeroscopia antes da transferência embrionária.
Malformações mullerianas
Este fator de infertilidade feminina decorre de defeito na formação do
aparelho genital que ocorre por volta da 12ª semana de gestação. A
incidência varia entre 3% e 5% na população geral, mas, se
considerarmos mulheres que tiveram abortamentos recorrentes, pode
chegar a 25% (FEDERAÇÃO, 2019).
A única malformação mulleriana quedeve ser abordada cirurgicamente é
o septo uterino, por via histeroscópica, sem prejuízo à fertilidade da
mulher. Outras malformações como útero didelfo, útero bicorno ou útero
unicorno não podem e nem devem ser corrigidas.
Úteros arqueados são apenas variações da anatomia uterina habitual,
não precisam ser abordados e não atrapalham a fertilidade. As tentativas
de unificar úteros bicornos resultaram em reduções importantes do
tamanho da cavidade endometrial e presença de grande área de
fragilidade da musculatura uterina, favorecendo a ruptura (rotura) do
útero em caso de gestação.
Mulheres com malformações mullerianas podem engravidar, inclusive
naturalmente. Entretanto, devem ser orientadas quanto ao aumento de
riscos no trabalho de parto prematuro, abortamento, entre outros.
Geralmente, a presença dessa malformação está associada a alterações
no sistema urinário e, nesses casos, devem ser investigadas
conjuntamente.
Sinéquias
São colamentos (aderências) entre as paredes uterinas. Geralmente são
cicatrizes formadas por manipulação cirúrgica prévia, como curetagens,
ablação endometrial e histeroscopias. Devem ser corrigidas por meio de
histeroscopia, pois, assim como os miomas submucosos e os septos
uterinos, qualquer fator que modifique a anatomia da cavidade uterina
interfere na capacidade de implantação embrionária.
Pólipo
É um prolongamento do endométrio que forma uma estrutura alongada
que se projeta para dentro da cavidade uterina. Geralmente tem uma
artéria central irrigando sua estrutura. Pela irregularidade do endométrio,
essa patologia pode causar aumento do fluxo menstrual (pela maior
superfície de sangramento), infertilidade e até abortamento. O pólipo
deve ser, portanto, retirado. Além do prolongamento do endométrio,
outros pólipos podem ser observados, conforme se vê na figura a seguir:
Saiba mais
Histeroscopia é a inspeção endoscópica do interior do útero. Permite a avaliação de alterações
anatômicas e funcionais do endométrio/endocérvice como vascularização, espessura, fase do ciclo,
concentração glandular e presença de sinais indicativos de infecção.
Fator tubo-peritoneal
Caracterizado pela alteração da permeabilidade ou motilidade das trompas, o fator tubo-peritoneal pode ser
causado por doença inflamatória pélvica (DIP), que em muitos casos são assintomáticas. Além disso, cirurgias
prévias como apendicectomia (cirurgia para tratar apendicite) e retirada de cistos ovarianos podem ocasionar
aderências (cicatrizes no peritônio) e prejudicar a motilidade tubária. 
Doença inflamatória pélvica é causada por microrganismos.
Outro fator tubo-peritoneal, também chamado de peritoneal, é a endometriose. Ela se caracteriza pela
presença do endométrio (tecido que reveste o interior do útero) fora da cavidade uterina, causando
aderências na pelve como se fosse uma cola. Além disso, pode fazer com que órgãos “grudem” uns nos
outros, ocasionando obstrução das trompas e alterando a estrutura da pelve. 
Saiba mais
Em muitos casos, os sintomas são desproporcionais à doença, então uma paciente pode ter poucos
sintomas, mas doença bastante avançada e vice-versa. 
Endometriose.
Fator cervical
Quando são observadas alterações no canal vaginal ou na produção do muco cervical, é importante verificar a
presença de estenose (estreitamento) ou irregularidades no canal cervical — como abaulamentos
ocasionados pelo aparecimento de miomas cervicais. 
Essas irregularidades uterinas podem ser consequência de cirurgias prévias no colo, como a cirurgia de alta
frequência (CAF), muito empregada para tratar alterações cervicais como lesões precursoras de cânceres do
colo do útero. 
Curetagens por abortamentos ou pós-parto também podem lesar o colo. 
Atenção
Na ausência de alterações cervicais físicas (abaulamentos e estenoses), o fator cervical causado por
problemas na produção do muco é o mais difícil de ser detectado, pois o muco cervical está relacionado
com a interação com o espermatozoide e, assim, é necessário realizar testes mais específicos. 
Fator ovulatório
Existem diferentes disfunções na ovulação. Hoje vamos aprender dois tipos. Na síndrome do folículo não roto
(LUF), o folículo ovariano é recrutado, cresce, mas não rompe. Pode ser comum em mulheres com
endometriose. Já a síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das causas de infertilidade mais conhecidas
e prevalentes, cursa com alterações hormonais que levam ao não recrutamento folicular e à anovulação
(ausência de ovulação). 
Síndrome dos ovários policísticos (SOP).
Saiba mais
Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), na população
brasileira essa disfunção ovariana é encontrada entre 6% e 16% das mulheres (FEDERAÇÃO, 2019). 
Para o correto diagnóstico da SOP, usamos os critérios de Rotterdam, em que é necessária a presença de dois
entre os três critérios expostos a seguir: 
Anovulação crônica (ciclos hipomenorreicos)
Ausência de menstruação por 90 dias ou mais ou ocorrência de menos de nove ciclos menstruais em
um ano.
Ovários policísticos à ultrassonografia
Mais de 10 folículos antrais ou volume ovariano maior que 12 cc
(centímetros cúbicos, unidade de medida volumétrica).
Hiperandrogenismo (ou excesso de androgênios) clínico ou laboratorial
Tem prevalência entre 5% e 10% da população feminina em idade fértil (FEDERAÇÃO, 2019). Quando
presente, o hirsutismo (crescimento de pelos indesejáveis no peito e nas costas e o aparecimento de
acne) é o melhor e mais confiável marcador de hiperandrogenismo. Além disso, a maioria das
pacientes que desenvolvem SOP, apresentam acne, alopecia (queda de cabelo) com padrão
androgenético (queda mais acentuada na região frontal do couro cabeludo e menos nas regiões
laterais e posterior, como é o padrão mais prevalente de calvície nos homens) e virilização, que é o
aparecimento de características masculinas exageradas, mas esse sinal clínico é mais raro. A SOP
pode estar associada a outras alterações sistêmicas como acantose nigricans, ou seja, a presença de
manchas escurecidas no pescoço, na axila e virilha.
Esta ultrassonografia mostra mais de 10 folículos antrais em uma paciente com SOP
— na foto, estão representados pelas bolhas com líquido.
Fatores da infertilidade masculina
A infertilidade masculina é causada por problemas seminais.
Estima-se que a incidência de oligozoospermia grave e
azoospermia (motilidade insuficiente) cheguem a 12% de
toda a população masculina infértil (PASQUALOTTO, 2007).
Veja algumas condições que podem acometer a fertilidade
masculina:
Saiba mais
Oligozoospermia é a baixa contagem de espermatozoides (inferior a 15 milhões de espermatozoides/
mL). É considerada grave quando a contagem é inferior a 5 milhões de espermatozoides/mL. 
Doenças
Orquites (por exemplo, caxumba), infecções, varicocele (varizes na bolsa escrotal) etc.
Injúrias
Traumas diretos, torções etc.
Quimioterapia
Interfere no crescimento e na multiplicação dos espermatozoides. Após o tratamento quimioterápico,
a produção de esperma diminui ou para completamente. O risco de infertilidade nos homens após a
quimioterapia depende da idade, do tipo de medicamento utilizado e da dose administrada.
Radioterapia
Utiliza radiação ionizante para destruir as células cancerígenas. Dependendo do local da incidência de
radiação, como, por exemplo, no tratamento do câncer de testículo, em que a radiação é feita
diretamente nesse órgão, ocorrendo a eliminação das células cancerígenas e das células que
originam os espermatozoides.
Fatores externos
Algumas substâncias inalatórias voláteis (por exemplo, agrotóxicos) podem causar problemas
seminais, assim como atividade física extenuante, criptorquidia (testículo intra-abdominal), uso de
esteroides e hormônios masculinos, vasectomia etc.
Fatores genéticos
A fibrose cística ou microdeleções do cromossomo Y (pequenas deleções dos genes no cromossomo
Y).
A microdeleção do cromossomo Y ocorre no braço longo desse cromossomo, com destaque para a região Yq,
que contém genes importantes paraa espermatogênese e apresenta sub-regiões denominadas AZFa, AZFb e
AZFc. Na figura a seguir, vemos um esquema do cromossomo Y. 
Estrutura do cromossomo Y. Note as sub-regiões AZFa, AZFb e AZFc.
Quaisquer deleções nessas sub-regiões diminuem a probabilidade de espermatozoides viáveis no testículo.
No entanto, o local das deleções é determinante, como veremos a seguir. 
Microdeleções na sub-região AZFa
Levam à azoospermia, com ausências de células germinativas nos testículos e apenas células de
Sertoli, uma condição chamada de síndrome das células de Sertoli (SO). Além disso, homens com
essa microdeleção apresentam concentração plasmática de hormônio luteinizante (LH) e testosterona
normais, mas concentração de hormônio folículo estimulante (FSH) elevada. Lembre-se de que o FSH
atua nas células de Sertoli, localizadas nos túbulos seminíferos, induzindo o crescimento e a produção
de secreções necessárias para a espermatogênese.
Microdeleções na sub-região AZFb
Causam a interrupção da meiose I durante a espermatogênese, não ocorrendo a produção de
espermatozoides. Assim, as células germinativas param em espermátides primárias.
Microdeleções na sub-região AZFc
É a deleção mais comum entre os homens inférteis, mas não é muito grave. Homens com essa
deleção apresentam diminuição na espermatogênese, podendo ocorrer oligozoospermia severa ou
até azoospermia com poucas espermátides maduras ou células de Sertoli no tecido testicular. No
entanto, é possível encontrar espermatozoides viáveis no testículo. Uma opção para homens com
essa alteração genética, seria realizar a biópsia do testículo para obter espermatozoides viáveis.
Além de deleções no cromossomo Y, a fragmentação do DNA espermático está intimamente relacionada com
a diminuição da fertilidade, afetando a qualidade e a função dos espermatozoides. A integridade do DNA
também é importante para o desenvolvimento normal do embrião. As razões para essas alterações ainda não
estão esclarecidas, mas estudos mostram que há perda do potencial reprodutivo do sexo masculino com o
passar da idade. 
Além disso, o estresse oxidativo, resultante do aumento da produção de espécies reativas de oxigênio ou
reservas baixas de antioxidantes, é responsável pela maior parte da fragmentação do DNA. O dano ao DNA
também pode estar relacionado a mutações e aneuploidias resultantes das alterações na disjunção
cromossômica e da segregação meiótica. 
Investigação da infertilidade 
Normalmente, falamos em infertilidade do casal e dos parceiros separadamente, mas sempre que possível
devemos abordar a investigação de ambos os parceiros, visto que a causa da infertilidade pode ser
multifatorial. Assim, o ideal é realizar a pesquisa simultaneamente, verificando tanto os fatores femininos
quanto os masculinos. 
Saiba mais
Muitas vezes o diagnóstico de infertilidade afeta o casal, levando-os a sentimentos de impotência, raiva,
negação, depressão, tristeza e provocando discórdia. Por esse motivo, é muito importante uma
abordagem multiprofissional visando ao acolhimento. 
Quando devemos iniciar a investigação da infertilidade? 
Na mulher, a idade é, isoladamente, o fator determinante do sucesso do tratamento. Ainda hoje, é o melhor
indicador de qualidade oocitária. Por esse motivo, a idade da mulher determina a quantas tentativas ela deve
se expor antes de iniciar as investigações ou procurar um especialista. 
Casais cujas mulheres têm até 35 anos devem iniciar a investigação após 12 meses de tentativas de gravidez
sem sucesso. Já casais cujas mulheres têm entre 35 e 39 anos são aconselhados a fazer os exames após 6
meses de tentativas. Recomenda-se que mulheres de 40 anos ou mais procurem um especialista assim que
manifestar o desejo reprodutivo. 
Os homens, diferentemente das mulheres, têm produção constante de espermatozoides, o que leva em torno
de 70 dias. O relato de tentativas em relacionamentos anteriores e de dificuldades de gestação deve ser
valorizado. 
Atenção
As investigações podem iniciar imediatamente nos casos em que o casal, mesmo jovem, tenha fatores
de risco para infertilidade, como a baixa reserva ovariana, ooforectomia (retirada cirúrgica do ovário)
unilateral, endometriose grave, cirurgia ovariana, história familiar de insuficiência ovariana precoce,
quimioterapia prévia ou história de irradiação. 
Investigação da infertilidade feminina
Dosagem hormonal
A investigação da infertilidade feminina inicia com exames laboratoriais de sangue. Para isso, devemos coletar
o sangue periférico para dosagem hormonal durante o segundo e o quarto dia do ciclo menstrual, mais
preferencialmente no terceiro dia. 
Aqui é importante lembrar que o ciclo menstrual inicia no primeiro dia da menstruação e é nesse dia que
ocorre o recrutamento folicular para ovulação. Após a ovulação, inicia-se a fase lútea, que sempre dura 14
dias. Se a mulher não engravidou nesse ciclo, ela tem que, obrigatoriamente, menstruar 2 semanas após a
ovulação. O que determina a duração do ciclo menstrual é a fase folicular, ou seja, quanto tempo demora o
recrutamento, a maturação e a rotura folicular. 
Nos casos de ciclos irregulares com tendência a
oligomenorreia (pouca ou nenhuma menstruação) e data da
última menstruação (DUM) superior a 35 dias, o sangue
deve ser coletado imediatamente e não esperar a mulher
menstruar, pois ela pode ter distúrbios hormonais.
Os anticoncepcionais alteram o resultado dos exames,
portanto, é necessário que a mulher interrompa seu
uso por pelo menos 40 dias. 
Na avaliação hormonal são dosados os hormônios FSH, estradiol, LH e progesterona. Vamos conhecê-los. 
Dosagem de FSH
O hormônio FSH é liberado pela hipófise anterior em resposta ao hormônio GnRH produzido pelo
hipotálamo. Ele atua nos ovários estimulando o crescimento folicular, que passa a liberar estradiol. À
medida que a concentração de estradiol aumenta, ocorre, por feedback negativo, a redução dos
níveis de FSH. A dosagem de FSH com valores superiores a 10-12mUI/mL no início do ciclo pode
indicar reserva ovariana já em declínio. Além disso, quanto maior o FSH no início do ciclo, maior o
“esforço” do organismo para ovular o único óvulo.
Mulheres na menopausa apresentam altos níveis de FSH, geralmente acima de 30pg/ml. 
A menopausa é um marco temporal e retroativo, caracterizado pela ausência de sangramento vaginal
por 1 ano completo. Normalmente, as mulheres apresentam altos níveis de gonadotrofinas e baixos
níveis de estradiol e progesterona.
Dosagem de estradiol
O hormônio estradiol aumenta progressivamente com o desenvolvimento folicular, passando de
40-60pg/mL na fase inicial do ciclo menstrual e chegando entre 200 a 400pg/mL no período pré-
ovulatório. No útero, o estradiol liberado pelos ovários estimula a proliferação gradativa do
endométrio (camada de revestimento uterino interno), que no período menstrual tem espessura de
até 4mm e aspecto ecogênico (esbranquiçado) ao ultrassom (US). Os valores de referência variam
entre os laboratórios, mas normalmente as dosagens de estradiol devem estar entre 22pg/mL e
218pg/mg na fase menstrual/folicular; e, entre o segundo e quinto dia, 40pg/mL. Durante o período
ovulatório, entre 40,3 e 511,3pg/mL; e, na fase lútea, entre 25,3 e 288,6pg/dL. Mulheres na
menopausa sem reposição hormonal apresentam valores menores que 47pg/mL. O estradiol menor
que 7pg/mL indica baixa reserva ovariana, quando verificado entre o segundo e o quinto dia.
Dosagem de LH
Assim como o FSH, o hormônio LH é produzido em resposta ao GnRH e atua nos ovários. Níveis de
estrogênio acima de 200pg/mL por mais de dois dias desencadeiam o pico do LH, que leva à
retomada da meiose pelo oócito e à digestão da membrana celular, liberando-o (ovulação). Qualquer
alteração na dosagem do LH indica ausência de ovulação.
Dosagem de progesterona
Após a ovulação, nos ovários forma-se o corpo lúteo, cuja função é produzir progesterona
(principalmente) e estrogênio durante sete a oito dias após a ovulação. A progesterona é responsável
por preparar o útero para a implantaçãoe a nutrição do embrião até a formação da placenta. Caso a
fecundação não ocorra, o corpo lúteo perde sua função secretora, involui e se transforma no corpus
albicans, que eventualmente será reabsorvido. Na fase folicular, a dosagem deve estar entre
0,10-1,6ng/mL; na fase lútea entre 2,5-32ng/mL; na menopausa, entre 0,06-1,6ng/mL; e na gravidez
>250ng/mL.
Saiba mais
Como distúrbios de tireoide e prolactina podem cursar com irregularidade menstrual, é importante
também realizar a dosagem de prolactina e hormônios tiroidianos (TSH e T4). 
Dosagem de prolactina
Hormônio produzido pela hipófise anterior após estimulação do GnRH que atua nas mamas. O ideal é
que a prolactina seja menor que 25ng/mL, entretanto, valores entre 40 e 60ng/mL podem ser
aceitáveis. Pacientes com prolactina elevada (hiperprolactinemia) podem apresentar quadros de
infertilidade pelo bloqueio da ovulação, hipogonadismo, galactorreia (saída de secreção pelos ductos
mamários) e osteopenia.
Normalmente, o aumento da prolactina está relacionado à utilização de medicamentos como
neurolépticos, antidepressivos tricíclicos, alguns anti-hipertensivos, medicamentos de ação
gastrointestinal e alguns inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Ainda, algumas drogas
ilícitas como heroína, cocaína, anfetamina e morfina podem aumentar a produção de prolactina.
Dosagem de hormônios tiroidianos (TSH e T4 livre)
Na mulher, o hipertireoidismo é comumente associado à irregularidade menstrual. Já o
hipotireoidismo costuma levar à oligomenorreia (ciclos longos) e à anovulação. Tanto o hiper quanto o
hipotireoidismo causam amenorreia (alterações de fluxo menstrual). O hipotireoidismo não tratado
durante a gestação aumenta o risco de aborto espontâneo, trabalho de parto prematuro, sofrimento
fetal, hipertensão induzida pela gestação, descolamento prematuro da placenta e baixo peso do
recém-nascido.
Ultrassonografia pélvica transvaginal
A ultrassonografia pélvica transvaginal (USTV) permite uma boa avaliação do fator uterino. Miomas, pólipos,
malformações uterinas e cistos de ovário podem ser diagnosticados nesse exame, além do padrão do
endométrio. 
Ultrassonografia transvaginal mostrando mioma uterino subseroso com 5cm de
diâmetro.
Saiba mais
A USTV permite melhor avaliação dos órgãos pélvicos femininos (útero e ovários) quando comparada à
ultrassonografia via transabdominal. 
A USTV pode ser realizada de forma seriada para avaliar os padrões ovulatório e endometrial. Para isso, a
primeira USTV deve ser feita entre o 10º e o 12º dia do ciclo e repetida periodicamente a cada um ou dois dias
até a rotura folicular. 
Na análise do ciclo ideal, vemos o endométrio espessar-se e adquirir o padrão trilaminar perto da ovulação. O
folículo rompe quando atinge o diâmetro médio entre 20 e 24mm, geralmente. Nesse período, é interessante
que o endométrio tenha, pelo menos, 7mm. Após a ovulação, o endométrio adquire uma aparência luteinizada
(esbranquiçada) pela presença abundante de glicogênio nas células. Em caso de fecundação e nidação, o
glicogênio fornece o aporte energético para o embrião. 
Atenção
Para avaliação de reserva ovariana, é interessante realizar o USTV no período correspondente à fase
lútea final até a fase folicular inicial (três dias antes de menstruar ou até o 5º dia do ciclo). Na avaliação
da infertilidade durante a USTV, vamos detectar apenas fatores uterinos ou ovulatórios, não sendo esse
um exame de escolha para a investigação da infertilidade por fatores tubários. 
Histerossalpingografia (HSG)
Este é o único exame que permite avaliar a permeabilidade tubária — se as trompas estão livres e abertas
para a captação do óvulo. Entretanto, não existe exame capaz de avaliar a funcionalidade das trompas, ou
seja, se elas são realmente capazes de captar o óvulo e levá-lo fecundado até o útero. 
O exame deve ser realizado até o 10º dia do ciclo (sempre antes da ovulação), mas sem que a mulher esteja
menstruada. Em casos de atraso menstrual, a possibilidade de gestação deve, obrigatoriamente, ser
descartada, pois pode levar a um possível abortamento ou gravidez ectópica. 
Para o exame, injeta-se um contraste iodado pelo canal cervical, que preenche a cavidade uterina e extravasa
pelas trompas. Ao mesmo tempo, é feita radiografia da região para avaliar o trajeto do contraste (verificando o
aparelho reprodutor feminino). Durante o exame, a aplicação do contraste pode causar desconforto, como
uma cólica menstrual forte. Uma opção é realizar o exame sob sedação. 
Cuidado com mulheres que têm alergia a frutos do mar, elas podem ser alérgicas a iodo também e
sofrer reações ao contraste.
Com esses exames em mãos, pode-se identificar o fator de infertilidade e considerar tratamento ou
encaminhamento para o especialista. 
Exames adicionais
Existem ainda exames adicionais que podem ser feitos na mulher. Vamos conhecê-los? 
Dosagem do hormônio anti-Mulleriano (AMH)
É o indicador mais confiável de reserva ovariana disponível na atualidade. O AMH é uma substância
produzida pelas células da granulosa de folículos de até 6mm de diâmetro. Assim, quanto mais
óvulos, mais folículos antrais, mais células da granulosa, portanto, maior serão os níveis de AMH.
Diferentemente das outras dosagens hormonais (como FSH, LH e estradiol), não há necessidade de
fazer o exame em uma época específica do ciclo menstrual. Entretanto, anticoncepcionais podem
alterar o exame em até 20%. O ideal é suspender seu uso para dosagem mais fidedigna. A
interpretação é feita de acordo com um gráfico que mostra faixas de reserva adequada, alta ou baixa
de acordo com a idade.
Dosagens de androgênios (hormônios masculinos: androstenediona, 17 hidroxiprogesterona,
estosterona total e frações)
Essa dosagem é importante para atender ao critério utilizado para o diagnóstico de SOP, mas lembre-
se de que deve ser verificada também a ovulação e ser realizada a ultrassonografia para avaliação
dos folículos. Nos casos de SOP, há uma elevação desses hormônios (hiperandrogenismo). No
entanto, esse aumento também é verificado em outras doenças como hiperplasia adrenal congênita,
tumor adrenal, câncer de ovário e adenoma de hipófise.
Dosagens do marcador tumoral Ca-125
É um marcador de injúria peritoneal. Esse marcador pode estar aumentado em doenças como cisto
ovariano (em casos de malignidade, os valores podem dobrar) e na endometriose. O Ca-125 não é um
bom marcador para diagnóstico de endometriose, mas pode ser dosado durante o acompanhamento
após a cirurgia de remoção do tecido endometrial, por exemplo.
Ressonância nuclear magnética da pelve
Pode ser uma importante aliada na avaliação do fator uterino, como miomas e malformações
Mullerianas, e do fator de infertilidade do tubo-peritoneal, como no estadiamento da endometriose
quando o US de mapeamento não foi suficiente.
Mapeamento da endometriose
Trata-se de uma US transvaginal com preparo intestinal para procurar endometriose profunda. Pode-
se realizar esse exame adicional na suspeita clínica de endometriose (infertilidade associada a cólicas
menstruais, especialmente as que vão aumentando de intensidade conforme o tempo) ou na presença
de alterações de outros exames como o US transvaginal, a histerossalpingografia ou a dosagem de
Ca-125. O mapeamento da endometriose é um exame operador dependente; por esse motivo, o ideal
é realizá-lo com pessoa especializada e experiente, já que as alterações vistas podem ser bastante
sutis. O exame apenas detecta alterações causadas pela endometriose profunda (graus III e IV),
lesões que realmente causam distorções, como aderências, espessamentos em ligamentos, invasão
de órgãos como vagina, alças intestinais, bexiga etc., endometriomas (cistos de endometriose de
coloração marrom ou "achocolatada" por conter sangue envelhecido) e kissing ovaries, que são
ovários aderidos e unidos na face posterior do útero, como se estivessem se beijando.
É importante relatar que a ausência de lesões sugestivas de endometriose nos exames de imagem,
seja no mapeamento ou na ressonância,não exclui a presença de endometriose! A endometriose leve
é detectada somente em cirurgia, idealmente videolaparoscópica.
Videolaparoscopia
É indicada na presença de achados compatíveis com fatores tubários ou doenças pélvicas:
endometriose, DIP, gestação ectópica prévia e infertilidade sem causa aparente (ISCA) de mais de
dois anos, especialmente em casais jovens. Durante a videolaparoscopia, pode-se realizar a
cromotubagem intraoperatória, um exame com o mecanismo semelhante à histerossalpingografia, ou
seja, o azul de metileno é injetado pelo canal cervical durante a cirurgia e espera-se o corante sair
pelas trompas sob visualização direta de obstruções ou dilatações.
A principal vantagem da videolaparoscopia é a possibilidade de corrigir possíveis fatores durante o
intraoperatório, como aderências, implantes de endometriose, salpingoplastia (recuperação das
trompas), salpingectomia (remoção das trompas de falópio) ou hidrossalpinge (para retirada de
líquido nas trompas). Esses fatores reduzem em 30% a chance de gestação do casal, mesmo em
terapias de alta complexidade.
Investigação da infertilidade masculina
Como já vimos, a infertilidade masculina normalmente é causada por problemas seminais. O principal exame
para a investigação da infertilidade masculina é o espermograma, que fornece dados da espermatogênese e
da permeabilidade do trato reprodutivo, ou seja, se há alguma obstrução que impede a passagem do
espermatozoide. Entre as análises realizadas por esse exame, destacam-se: volume, concentração (contagem
total e de leucócitos), motilidade, morfologia dos espermatozoides e pH. 
Alguns testes realizados no espermograma.
Em caso de alteração no espermograma, deve-se solicitar um novo exame com intervalo de três meses para
reavaliar os padrões, que podem ser transitórios ou permanentes. É importante relatar que nem sempre as
alterações no espermograma são encontradas de forma isolada, é comum que o homem tenha dois ou mais
parâmetros alterados. 
Persistindo a alteração, o andrologista ou urologista deve ser consultado para aprofundar a investigação com
alguns exames adicionais, como ecografia de bolsa escrotal (que investiga, por exemplo, a varicocele),
exames de sangue para análise do padrão hormonal (FSH, LH e testosterona), teste de capacitação e até
mesmo uma avaliação genética. 
Atenção
Sempre que o espermograma apresentar resultados anormais e antes da realização da reprodução
assistida por causa da infertilidade masculina, deve-se realizar o teste de capacitação, que avalia a
quantidade e a qualidade dos espermatozoides recuperados. 
Vale lembrar que os espermatozoides ejaculados só são capazes de fecundar o ovócito após certas
modificações na sua estrutura que ocorrem no trato reprodutivo feminino, no processo chamado de
capacitação espermática. 
No entanto, às vezes, os espermatozoides em contato com as secreções do trato genital feminino apresentam
modificações ou remoções de componentes da membrana, desestabilizando a membrana plasmática e
impedindo a sua fusão com o oócito e, assim, a fecundação. 
Acompanhe a seguir algumas etapas do teste de capacitação. 
Os espermatozoides são colocados em condições que mimetizem o ambiente encontrado no aparelho
reprodutor feminino.
 
Após um período, é verificada a quantidade de espermatozoides móveis presentes na amostra.
 
A quantidade de espermatozoides móveis recuperados vai indicar a real fertilidade do homem, uma vez
que a motilidade após a capacitação indica que esses são os gametas capazes de fecundar os
• 
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• 
ovócitos.
 
Além disso, dependendo da concentração final dos espermatozoides móveis recuperados, consegue-
se definir qual técnica de reprodução assistida será empregada — inseminação artificial intrauterina ou
fertilização in vitro (FIV).
Saiba mais
Normalmente, se, após o teste de capacitação, forem recuperados menos que 5 milhões de
espermatozoides móveis/mL, é indicada fertilização in vitro. Além disso, a injeção intracitoplasmática de
espermatozoides (ICSI) trouxe uma possibilidade de gestação com o próprio material genético para
homens com fator masculino importante. 
Podemos realizar também alguns testes complementares, como os testes genéticos para a verificação da
microdeleção do cromossomo Y e da fragmentação do DNA. Para a verificação da microdeleção do
cromossomo Y, é solicitado um exame para avaliar o cariótipo sempre que o paciente apresentar azoospermia
ou oligozoospermia grave. 
Saiba mais
Também é possível investigar a fragmentação do DNA espermático com técnicas como a de Tunel, teste
do cometa e dispersão da cromatina, por exemplo. Podemos ainda realizar a dosagem de alguns
hormônios, por exemplo, a dosagem plasmática dos hormônios tireoidianos (TSH e T4 Livre), uma vez
que a função reprodutiva masculina, assim como a feminina, é afetada tanto pelo hipo quanto pelo
hipertireoidismo, podendo acarretar disfunções eréteis. O hipertireoidismo pode causar alterações de
motilidade dos espermatozoides; já o hipotireoidismo pode favorecer a teratozoospermia (presença de
espermatozoides com formato anormal). 
Vem que eu te explico!
Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.
Infertilidade: principais conceitos
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Fatores da infertilidade feminina
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• 
Fatores da infertilidade masculina
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Investigação da infertilidade feminina e masculina
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Verificando o aprendizado
Questão 1
Um casal está tentando engravidar há 12 meses sem método anticoncepcional e mantendo relações sexuais
frequentes. O esposo tem 40 anos e dois filhos de uma união anterior, com 10 e 5 anos. Ela tem 29 anos,
ciclos regulares, mas nunca engravidou. Assim, eles nunca tiveram filhos juntos. Esse é um exemplo de:
A
Infertilidade secundária do casal, do marido e da mulher.
B
Infertilidade secundária do casal. Primária do marido e da mulher.
C
Infertilidade primária do casal e da mulher. Secundária do marido.
D
Infertilidade primária do casal, do marido e da mulher.
E
Infertilidade primária do casal e da mulher. O marido não é caracterizado como infértil, pois já tem filhos.
A alternativa C está correta.
A infertilidade primária é a ausência de gravidez clínica. No exemplo, como a mulher nunca engravidou,
dizemos que ela tem uma infertilidade primária. Como o casal está tentando ter filhos há 12 meses e não
conseguiu nenhuma gestação, dizemos que a infertilidade do casal também é primária. Já o homem, como
teve dois filhos com outra mulher, dizemos que é um caso de infertilidade secundária.
Questão 2
Vimos que quando um casal investiga a infertilidade, devemos realizar diferentes exames tanto no homem
como na mulher. A seguir, são listados vários exames que podem ser realizados nas mulheres e nos homens.
Assinale a alternativa que relata quais exames são realizados de rotina, ou seja, que fazem parte da
investigação básica do casal infértil.
A
Exames laboratoriais (hormonais), ultrassonografia transvaginal (USTV), USTV seriada, histerossalpingografia
e espermograma.
B
Exames laboratoriais (hormonais), ultrassonografia transvaginal (USTV), USTV seriada, histerossalpingografia
e teste de fragmentação espermática.
C
USTV seriada, histerossalpingografia, espermograma, teste de fragmentação espermática e dosagem do
hormônio anti-Mulleriano.
D
Exames laboratoriais (hormonais), ultrassonografia transvaginal (USTV), espermograma e mapeamento de
endometriose.
E
Espermograma, teste de fragmentação espermática, mapeamento de endometriose e videolaparoscopia.
A alternativa A está correta.
São exames de rotina as dosagens de hormônios, realizadas com exames de sangue periférico tanto no
homem como na mulher. Na mulher, são exames de rotina as dosagens de hormônios, realizadasno sangue
periférico, a ultrassonografia transvaginal para verificação de alterações no útero, ovários e trompas de
falópio; USTV seriada para acompanhar a ovulação; histerossalpingografia para observar o funcionamento
da trompa de falópio; espermograma para analisar a qualidade e quantidade de espermatozoides. Os
exames de fragmentação espermática, a dosagem de hormônio anti-Mulleriano, mapeamento de
endometriose e videolaparoscopia fazem parte da investigação mais aprofundada da infertilidade e não
devem ser solicitados como rotina para todos os casais.
2. Tratamento da infertilidade
Introdução aos tratamentos da infertilidade 
Quando constatamos a infertilidade, traçamos um plano de tratamento de acordo com o fator de sua causa. 
Como sabemos, as técnicas na reprodução assistida são divididas em baixa e alta complexidade, como
veremos a seguir: 
Podemos dividir esses tratamentos como uma escada de quatro degraus, em que o tratamento só deve ser
iniciado após as tentativas naturais (primeiro degrau) e sempre da menor complexidade para a maior
complexidade. 
Escada de tratamento de infertilidade.
Todos os tratamentos de fertilização podem ser feitos durante o ciclo natural, mas não é o que normalmente
acontece. Geralmente, preferimos usar drogas indutoras de ovulação para aumentar a quantidade de óvulos
disponíveis em cada ciclo e, assim, aumentar as chances de fecundação. No entanto, o que vai variar para
cada procedimento são as medicações e as doses utilizadas. 
Tratamentos de baixa complexidade 
São aqueles em que a fecundação acontece
naturalmente, dentro do organismo da
mulher, como o coito programado (CP) e a
inseminação intrauterina (IIU).
Tratamentos de alta complexidade 
São aqueles em que a fecundação
acontece pela manipulação de gametas
no laboratório, como a FIV (fertilização 
in vitro) e a ICSI (injeção
intracitoplasmática de espermatozoide).
Tratamento de baixa complexidade
Durante os ciclos de baixa complexidade, tanto no coito programado quanto na inseminação intrauterina (IIU)
teremos basicamente três etapas:
 
Indução da ovulação;
Trigger ovariano: desencadeamento da ovulação;
Suporte de fase lútea.
Agora vamos entender cada uma das fases para cada tipo de tratamento. 
Coito programado (CP)
O coito programado, namoro programado ou estimulação da
ovulação, é o segundo degrau da nossa escada de
tratamento de infertilidade. É uma técnica pouco invasiva,
que visa à estimulação da ovulação com medicamentos e
estabelece uma janela ideal para o casal realizar as relações
sexuais, aumentando a chance da fecundação que ocorre
de forma natural. 
O coito programado é indicado para mulheres que têm
dificuldade de ovulação, como pacientes com
síndrome do ovário policístico ou com LUF. Assim, é necessário excluir os outros fatores de
infertilidade do homem e da mulher. 
O tratamento começa ao menstruar, quando fazemos uma US transvaginal para avaliar endométrio e ovários.
Com a espessura endometrial adequada (geralmente menor que 4mm) e ovários sem cistos ou folículos
dominantes, iniciamos a indução de ovulação, com indutores de ovulação. Normalmente, optamos pelos
indutores orais, como o citrato de clomifeno ou o letrozol, e orientamos a paciente a usar a medicação do
terceiro ao sétimo dia do ciclo.
Citrato de clomifeno
Citrato de clomifeno é um agonista parcial. Ele estimula a liberação de FSH e o crescimento folicular.
Agonistas são fármacos que ao se ligarem ao receptor mimetizam a ação dos compostos endógenos.
Dizemos que um agonista é parcial quando a ligação ao receptor ocorre de forma mais branda quando
comparada à molécula endógena. 
Saiba mais
Letrozol é um inibidor não esteroidal da aromatase, o que resulta na inibição da biossíntese de
estrogênio a partir dos androgênios no folículo ovariano e, consequentemente, estimula a liberação dos
hormônios GnRH pelo hipotálamo. Em seguida, estimula a liberação do FSH pela hipófise, o que leva ao
crescimento folicular. 
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• 
• 
Para a indução de ovulação, é essencial o
acompanhamento do ciclo com
ultrassonografias ou ecografias de controle
ovulatório, com início geralmente no 10º dia do
ciclo e realizada a cada dois dias (ou a critério
médico) até a ovulação. Durante o exame, é
verificado o crescimento folicular pela medição
do tamanho dos folículos.
Quando o folículo chega em torno de 18mm ou
mais, é desencadeada a ovulação, fazendo o 
Trigger ovariano. No entanto, a ausência de
folículos recrutados no 10º dia pode indicar ausência de resposta ao tratamento, nesse caso sugerimos a
complementação com mais indutores (geralmente, gonadotrofinas injetáveis). 
Além disso, caso a ultrassonografia mostre o recrutamento de cinco ou mais folículos, é indicado conversar
com o casal sobre os próximos passos, uma vez que as tentativas naturais estão contraindicadas pelo risco de
gestação múltipla. As opções do casal são o cancelamento de ciclo, ou seja, evitar as relações até a
menstruação, ou então converter o tratamento para uma técnica de alta complexidade. 
Para o Trigger ovariano, usamos medicação que
desencadeia a ovulação, em geral, o hormônio
gonadotrófico humano (HCG). Também conhecido como
hormônio da gravidez, o HCG é uma molécula muito
parecida com a molécula de LH. Ao ser administrada, o
organismo entende como se estivesse acontecendo o pico
endógeno de LH, favorecendo a ovulação.
Ela pode ser de origem natural (purificada) ou
recombinante (produzida com técnicas de engenharia
genética). 
Após 36 horas do Trigger ovariano, é esperado que ocorra a ovulação. Para confirmar, normalmente é
realizada outra US. É também nesse intervalo de tempo que vamos orientar o casal a ter relações sexuais.
Caso haja a ovulação, iniciamos a suplementação de progesterona, para o suporte da fase lútea (“ajudar” o
corpo lúteo a manter os níveis adequados de progesterona). 
A suplementação geralmente é feita por via oral (10mg de 12 em 12 horas) ou vaginal (200mg de 12 em 12
horas) durante 14 dias, o tempo que o corpo lúteo atua. A desvantagem da suplementação por via vaginal é
que a mulher deve ficar deitada por pelo menos 40 minutos após a aplicação. 
Atenção
Existe também progesterona injetável, mas no Brasil é mais difícil de ser encontrada. 
Além disso, após duas semanas da ovulação, realizamos o exame de gravidez. É feita a dosagem sanguínea
do hormônio βHCG (fração beta do hormônio de gonadotrofina coriônica). Se o resultado do βHCG for
positivo, repetimos o exame em 48 horas e mantemos o suporte até as 12 semanas de gestação ou até o
obstetra suspendê-lo. Se o resultado do βHCG for negativo, devemos suspender a progesterona e aguardar a
menstruação. A partir daí, decidimos por um novo ciclo de CP ou partimos para a inseminação intrauterina. 
É importante ressaltar que o coito programado é indicado para o casal por até seis meses. Após
esse tempo, devemos sugerir a inseminação intrauterina ou FIV. Se o casal quiser iniciar a
inseminação antes desse tempo, também é possível.
Inseminação intrauterina (IIU)
A inseminação intrauterina (IIU) é uma técnica que inocula os espermatozoides dentro do útero, quando as
mulheres estão ovulando. Esse procedimento facilita o encontro do óvulo com o espermatozoide e a
fertilização de forma natural. 
Esquema da inseminação intrauterina (IIU).
Essa técnica é indicada especialmente para casais jovens, com bom prognóstico, que apresentem infertilidade
causada por fator cervical, fator masculino leve (por exemplo, uma oligozoospermia leve, ou seja, 12 milhões
de espermatozoides/mL com amostra de 3mL), infertilidade sem causa aparente (ISCA) especialmente em
casais jovens (mulheres com menos de 35 anos), inseminação com sêmen de doador, seja por motivo de
azoospermia masculina ou em casal homoafetivo feminino. 
Assim como no coito programado, precisamos de pelo menos uma trompa prévia. A IIU segue basicamente os
mesmos passos do coito programado, com as etapas de indução de ovulação e Trigger iguais ao CP. 
Após o Trigger ovariano, o casal é orientado a realizaro procedimento de inseminação.
Para isso, é necessário o processamento seminal, após a coleta do sêmen por masturbação. Durante o
processamento, são selecionadas as formas normais e móveis, e esse líquido rico em espermatozoides de boa
qualidade é injetado dentro do útero da mulher por meio de um fino cateter de silicone. 
Os protocolos de inseminação variam. Algumas clínicas preferem fazer inseminação logo antes da ovulação;
outras, após terem visto o corpo lúteo na US; há ainda clínicas que fazem um esquema de dupla inseminação,
ou seja, uma antes da ovulação e outra após verem corpo lúteo. 
Comentário
O suporte de fase lútea também pode ser realizado com progesterona via oral (20mg/dia) ou via vaginal
(400mg de progesterona micronizada por dia) após a visualização do corpo lúteo na US. 
O exame de gravidez deve ser realizado 14 dias após a ovulação. Assim como no CP, o recrutamento de cinco
ou mais folículos é indicação de interrupção do ciclo. Além disso, após o segundo ou terceiro ciclo de IIU, caso
não ocorra a gestação, é recomendado um tratamento de alta complexidade (FIV ou ICSI).
Tratamento de alta complexidade
Os tratamentos de alta complexidade (FIV clássica ou ICSI) são procedimentos que necessitam de uma maior
carga hormonal e devem ser realizados no centro cirúrgico, sendo, portanto, um procedimento mais invasivo.
Como nós sabemos, a fecundação ocorre no ambiente laboratorial, sendo que na FIV, o óvulo coletado é
colocado dentro de uma gota rica em espermatozoides e um deles fecundará o óvulo espontaneamente. Já na
ICSI, o espermatozoide é escolhido e colocado dentro do óvulo denudado através de uma micro agulha – na
figura a seguir entendemos um pouco sobre essa diferença. 
Esquema comparando a FIV e a ICSI.
Você sabe quais são as principais indicações para esse tratamento?
As indicações para o tratamento de alta complexidade são:
 
Falha dos métodos de baixa complexidade.
Fator tubário importante: obstrução tubária bilateral, salpingectomia (retirada das trompas)
bilateralmente.
Infertilidade por fator tubário após 12 meses de cirurgia laparoscópica para correção.
ISCA de longa data, especialmente em pacientes mais velhas, com baixa reserva ovariana.
Fator masculino grave, como a azoospermia. Nesses casos, atualmente a ICSI tem preferência em
relação à FIV clássica.
Os protocolos e medicações utilizadas para FIV e ICSI são: primer ovariano, estimulação ovariana, bloqueio
ovariano, Trigger ovariano, coleta oocitária, manipulação de gametas, cultura embrionária, suporte de fase
lútea, transferência embrionária e exame de gravidez. 
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Entretanto, o protocolo e as medicações variam entre as clínicas de reprodução assistida. Vamos entender
melhor cada etapa. 
Primer ovariano
Etapa não obrigatória e realizada apenas em alguns protocolos. 
Para esse preparo, podemos usar hormônios do tipo anticoncepcionais ou até estrogênio isoladamente. Essas
medicações têm como objetivo o bloqueio leve do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, evitando que haja
recrutamento precoce de algum folículo — o que garante crescimento do folículo o mais homogêneo possível
e evita disparidades entre os tamanhos. Geralmente, fazemos esse bloqueio antes da próxima menstruação, a
que marca o início do ciclo. 
Se for usado estrogênio isolado, iniciamos o tratamento após a ovulação do ciclo anterior e aguardamos a
menstruação. Caso seja feito com anticoncepcional, podemos iniciar ao menstruar e utilizar a medicação
durante 7 a 15 dias, a depender da necessidade. Assim que ocorrer a menstruação, iniciamos o estímulo. 
Indução da ovulação
Diferentemente dos ciclos anteriores de baixa
complexidade, o nosso objetivo aqui é
conseguir uma grande quantidade de óvulos
para serem manipulados no laboratório, ou seja
obter mais de 5 óvulos, o ideal seria de 10 a 20
óvulos.
 
Para isso, administramos gonadotrofinas (FSH,
LH) injetáveis ou subcutâneas ou a combinação
das duas. Os estímulos começam entre o
primeiro e o terceiro dia da menstruação e
devem ser feitos de forma diária até o Trigger
ovariano.
Saiba mais
Atualmente, existe a gonadotrofina de efeito prolongado, que pode ser administrada no 1º dia de
estímulo e só precisará de complemento a partir do 8º dia. A vantagem é a comodidade da paciente, a
desvantagem é que não há possibilidade de ajuste de dose nesses primeiros sete dias de estímulo. 
Após o início das medicações, faremos um US geralmente após cinco ou seis dias do início da medicação,
para acompanhar a resposta ovariana e o crescimento dos folículos. Se necessário, deve-se ajustar a
posologia. A partir desse período, a avaliação deve ser realizada em dias alternados. 
Bloqueio da ovulação
Como a fertilização será realizada no laboratório, é imprescindível que os óvulos sejam captados ainda dentro
dos folículos ovarianos (na etapa de punção folicular). Assim, precisamos evitar o pico de LH, o que acontece
quando o folículo chega a um tamanho de aproximadamente 20mm de diâmetro. Por isso é realizado o
bloqueio da ovulação, ou seja, ao mesmo tempo que estimulamos o recrutamento e o crescimento folicular,
impedimos a ovulação. 
Existem diferentes protocolos de estímulos e ciclos a depender do fator de infertilidade do casal, mas eles são
divididos em bloqueio tardio (esquema curto ou protocolo curto) e bloqueio prévio (esquema longo ou
protocolo longo). Vamos conhecê-los melhor a seguir: 
1Bloqueio tardio
É realizado entre o 5º e o 8º dia após a estimulação ovariana, ou quando os folículos atingem
tamanho de até 14mm. Nesse momento, é iniciado o bloqueio com antagonista de GnRH (bloqueio
imediato dos receptores hipofisários que impedem a produção de gonadotrofinas e,
consequentemente, que haja o disparo da ovulação) e mantido até o Trigger ovariano. Esse protocolo
pode ser usado para pacientes com SOP.
2
Bloqueio prévio
É iniciado no ciclo anterior, normalmente no 21º dia do ciclo, com um agonista de GnRH, que
inicialmente estimula a liberação das gonadotrofinas e depois provoca um bloqueio da ovulação.
Após 7-15 dias de medicação, a paciente deve menstruar e, em seguida, no segundo ou terceiro dia
de menstruação, são realizados o exame de US e dosagem hormonal para confirmar o bloqueio. Uma
vez confirmado o bloqueio, é realizada a estimulação. Esse protocolo pode ser usado para pacientes
com endometriose. O bloqueio longo também pode ser realizado com antagonistas de GnRH e
progesterona.
Saiba mais
Antagonista é um fármaco que, ao se ligar ao receptor, bloqueia os efeitos de compostos endógenos. 
Trigger ovariano
Quando os folículos atingem o diâmetro de 18mm, realizamos o Trigger ovariano de forma semelhante ao que
estudamos nos tratamentos de baixa complexidade. Transcorridos aproximadamente 36 horas dessa etapa,
os folículos estão maduros o suficiente para ocorrer a ovulação, assim, o ideal é marcar a punção folicular
após 34,5 e 36 horas dessa etapa. 
Exemplo
Uma paciente que realiza o Trigger ovariano às 22h de uma segunda-feira, sua ovulação acontecerá em
torno das 10h da manhã da quarta-feira. Como queremos pegar os óvulos ainda dentro dos folículos e
com a maior taxa de maturação possível, a punção deve ser realizada entre 8h30 e 10h da quarta-feira. 
Coleta oocitária
A coleta oocitária acontece no centro cirúrgico, em uma sala
próxima ao laboratório de alta complexidade. É preciso
orientar que a paciente venha em jejum, pois ela será
sedada. A coleta acontece com uma agulha guiada por US
acoplada ao transdutor transvaginal, que chega até o ovário
e aspira o conteúdo de cada um dos folículos. Esse líquido
folicular é levado até o laboratório. A expectativa é de que
haja um óvulo dentro de cada folículo. Esse processo é feito
com todos os folículos recrutados dos dois ovários.
Suporte de fase lútea
No ciclo de alta complexidade, o início do suporte da
fase lútea acontece logo após a captação oocitária. 
A paciente é orientada a utilizar a progesterona assim que chega em casa. Utilizamos preferencialmente
progesterona via vaginal e em maiordose do que nos ciclos de baixa complexidade, chegando a 800mg de
progesterona micronizada ao dia, dose que deve ser mantida até o exame de gravidez. 
Manipulação de gametas
Essa é a parte específica do laboratório, os
espermatozoides devem ser coletados e preparados;
colocados em contato com os óvulos e fecundados de
acordo com a técnica escolhida. Aqui não descreveremos
como isso é realizado. Não se preocupe, você conhecerá as
técnicas em outro momento! 
Cultura embrionária
No dia seguinte à fecundação, o embriologista checa a
evolução e o crescimento embrionário. O que procuramos é
um óvulo fecundado com dois pró-núcleos. A partir daí, mantemos os embriões em cultura entre 2 e 7 dias até
a transferência ou até o congelamento embrionário. 
Transferência embrionária
Acontece entre o segundo e o sétimo dia após a coleta oocitária. É feita pelo médico por meio de um cateter
de silicone bastante flexível que entra pelo canal cervical. Esse processo é guiado por US transabdominal,
para que os embriões sejam depositados na parte fúndica do útero, onde o endométrio geralmente é mais
espesso e onde o embrião nidaria naturalmente. Essa etapa deve ser feita da forma mais delicada e sem
traumas, pois qualquer injúria endometrial ou contração uterina pode reduzir as chances de sucesso do
tratamento. 
Teste de gravidez
Assim como nos tratamentos anteriores, mantemos a administração de progesterona até a coleta para o
exame de gravidez que, nesse caso, é solicitada entre o 9º e o 11º dia após a transferência dos embriões. O
teste realizado também é o βHCG. 
Em caso de gravidez, solicitamos uma ecografia obstétrica via transvaginal após 4 ou 5 semanas, para ver a
localização do saco gestacional. É possível visualizá-lo quando a dosagem do βHCG é superior a 1.00UI/mL.
Após a visualização do saco gestacional, a paciente é acompanhada pelo obstetra de sua confiança. 
Atenção
É necessário que a mulher faça complementação de ácido fólico ou metilfolato mesmo antes de começar
os tratamentos, para a redução do risco de malformações do sistema nervoso central do feto,
especialmente defeitos de fechamento do tubo neural. 
Resultados positivos de βHCG 
Devem ser confirmados após 48 horas do
primeiro resultado e novamente 48 horas
após o segundo exame.
Resultados negativos de βHCG 
O ideal é entrar em contato com o
médico para conversar sobre os
próximos passos.
Até aqui vimos as principais etapas do tratamento empregando embriões sem estar congelados. No entanto,
as técnicas de alta complexidade podem ser realizadas com embriões que foram criopreservados, ou seja,
embriões que não foram transferidos podem ser congelados e utilizados em um novo tratamento. Mas como
será o preparo da mulher no caso da transferência de embriões descongelados? 
Nesse caso, apenas precisamos estimular o crescimento endometrial para receber os embriões. A estimulação
é realizada apenas por medicamentos orais ou é transdérmica, normalmente com o estrogênio. O crescimento
endometrial é acompanhado pela US. Quando o endométrio atinge diâmetro médio maior que 7 ou 8mm, está
na hora de iniciar a progesterona, em dose de 600 a 800mg/dia. A transferência é feita de acordo com o
estágio em que o embrião foi congelado. 
Tratamento de alta complexidade
Neste vídeo, a especialista fará uma revisão sobre o tratamento de alta complexidade, abordando
detalhadamente cada etapa do ciclo . 
Conteúdo interativo
Acesse a versão digital para assistir ao vídeo.
Saiba mais
O Duo-stim (dupla estimulação) é utilizado quando não se obtém a quantidade desejada de óvulos
durante a primeira coleta. O protocolo do primeiro estímulo é basicamente o mesmo de um ciclo de FIV
com as mesmas etapas, mas realizamos o trigger ovariano com agonista de GnRH, e não com HCG. Após
a primeira coleta dos óvulos, interrompemos as medicações por 4 dias e recomeçamos o estímulo no 5º
dia, reiniciando o estímulo ainda na fase lútea, logo após a coleta. A expectativa é aumentar a
quantidade de óvulos recuperados no segundo estímulo, ou mesmo uma maior quantidade de oócitos
recuperados no menor espaço de tempo. 
Vem que eu te explico!
Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.
Coito programado (CP)
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Inseminação intrauterina (IIU)
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Verificando o aprendizado
Questão 1
Imagine o seguinte caso: uma mulher de 30 anos tenta engravidar há um ano. Na investigação, o médico
constata que ela tem boa reserva ovariana, ambas as trompas pérvias (sem alterações) e o marido apresenta
espermograma normal. A mulher conta que os ciclos menstruais são irregulares e fica mais de dois meses sem
menstruar. Com os exames, o diagnóstico é de síndrome dos ovários policísticos (SOP). Qual o primeiro
tratamento que o médico vai propor ao casal?
A
Videolaparoscopia.
B
Inseminação intrauterina.
C
Indução da ovulação por coito programado.
D
Fertilização in vitro.
E
Continuar tentando sem nenhum tratamento por mais um ano.
A alternativa C está correta.
No caso retratado, o casal tem um problema diagnosticado e deve ser tratado adequadamente. Como a
paciente tem SOP e nenhum outro sinal clínico aparente, o fator ovulatório parece ser a causa da
infertilidade. Desse modo, a melhor alternativa é o coito programado. A inseminação intrauterina é utilizada
para reverter infertilidades por causa de fatores cervicais ou um fator masculino leve — a princípio esse
casal não tem nenhum desses. A videolaparoscopia seria indicada se não tivesse fator aparente ou
existisse fator tubário. Fertilização in vitro é uma solução um tanto invasiva para ser a primeira opção ao
casal jovem com pouco tempo de tentativa.
Questão 2
Um casal está tentando engravidar há quatro anos. Hoje, a mulher tem 40 anos de idade. Na investigação da
infertilidade, foi observado que a mulher apresenta obstrução tubária bilateral e o homem tem espermograma
com fator masculino grave: oligozoospermia severa. Qual tratamento o médico indicaria para esse casal?
A
Coito programado.
B
Inseminação intrauterina.
C
Videolaparoscopia.
D
Tentar gestação por seis meses espontaneamente.
E
ICSI.
A alternativa E está correta.
O casal tem vários fatores de infertilidade: idade da mulher (óvulos perdem qualidade com o passar da
idade), trompas fechadas e fator masculino severo. Somente o fator masculino já indicaria a ICSI. Se
tivessem espermograma e trompas normais, a alta complexidade ainda seria a melhor opção pela idade da
mulher.
3. Conclusão
Considerações finais
Ao longo deste conteúdo, tratamos dos vários aspectos da fertilidade humana, os principais conceitos, as
causas da infertilidade masculina e feminina e os principais exames realizados, desde os exames básicos até
as técnicas mais avançadas. 
Conhecemos também os principais tratamentos de baixa e alta complexidade, abordando como é feito o
preparo medicamentoso do(a) paciente nas diferentes etapas de cada uma das técnicas. 
Atualmente, mais de 10% dos casais em idade reprodutiva no mundo são inférteis. Os avanços tecnológicos,
no diagnóstico e nos tratamentos em reprodução assistida, permitem que na maioria dos casos esse quadro
seja revertido e o casal tenha sucesso na gravidez. 
Podcast
Neste podcast, a médica Rejane Casares entrevista o Dr. Bernardo Sobreiro sobre a infertilidade
masculina.
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Explore +
Para saber mais sobre os assuntos tratados neste conteúdo:
 
Consulte O guia completo dos tratamentos para infertilidade, da Clínica de Reprodução Assistida Viventre.
Disponível em E-book.
Leia o artigo Propedêutica básica da infertilidade conjugal, de Rívia Mara Lamaita e colaboradores, Revista
Feminina, 2020, v. 48, n° 5, p. 311-315.
Visite o site da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana, lá você encontra publicações, artigos científicos
e oferta de cursos.
Acesse o site do InstitutoPaulista de Ginecologia e Obstetrícia (IPGO) e clique na aba “Fertilização” para saber
mais sobre os tratamentos de infertilidade, protocolos, medicamentos, como aumentar o sucesso do
tratamento e como realizá-lo em mulheres más-respondedoras.
Consulte a lista de medicações Indutores de ovulação preparada especialmente para você. A lista traz as
medicações utilizadas durante o tratamento da infertilidade.
Referências
BORGES, C. H. S.; MACEDO, L. C. Infertilidade masculina decorrente de microdeleções no cromossomo Y.
Science Direct, Reprodução & Climatério, set./dez., 2016, v. 31, n. 3, p. 169-174.
 
https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02556/docs/MedicamentosUtilizadosParaOTratamentoDaInfertilidade.pdf
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CAETANO, J. P. J.; MARINHO, R. M.; PETRACCO, A.; LOPES, J. R. C.; FERRIANI, R. A. Medicina reprodutiva. São
Paulo: SBRH, 2018. [Segmento Farma, cap. 1-4]
 
FEBRASGO. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Feminina, 2019, v. 47, nº 9, 68
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women. Am. J. Obstet. Gynecol., nov. 1990, v. 163, (5 Pt 2) , p. 1.727-1731.
 
MAIS, V. et al. The dependency of folliculogenesis and corpus luteum function on pulsatile gonadotropin
secretion in cycling women using a gonadotropin-releasing hormone antagonist as a probe. J. Clin. Endocrinol.
Metab., jun. 1986, v. 62, n. 6, p. 1.250-1.255.
 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Infertility, 14 set. 2020. Consultado na Internet em: 30 set. 2021.
 
PASQUALOTTO, F. F. Investigação e reprodução assistida no tratamento da infertilidade masculina. Rev. Bras.
Ginecol. Obstet., 2007, v. 29, n. 2, p. 103-112 .
 
SPEROFF, L.; GLASS, R. H.; KASE, N. G. Endocrinologia ginecológica clínica e infertilidade. 5. ed. São Paulo:
Manole, 1986.
 
STOCCO, C.; TELLERIA, C.; GIBORI, G. The molecular control of corpus luteum formation, function and
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VELDE, E. R.; PEARSON, P. L. The variability of female reproductive ageing. Hum. Reprod. Update, mar./abr.
2002, v. 8, n. 2, p. 141-154.
 
YILDIZ, B. O. Diagnosis of hyperandrogenism: clinical criteria. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab., jun.
2006, v. 20, n. 2, p. 167-176.
	Investigação da infertilidade e propostas de tratamento
	1. Itens iniciais
	Propósito
	Objetivos
	Introdução
	Orientação sobre unidade de medida
	1. Infertilidade
	Infertilidade: principais conceitos
	Infertilidade primária
	Infertilidade secundária
	Saiba mais
	Infertilidade secundária do casal
	Infertilidade primária do casal e secundária da mulher
	Infertilidade primária do casal e secundária do homem
	Infertilidade primária do casal e secundária do homem e da mulher
	Fecundabilidade
	Fecundidade
	Estéril
	Subestéril
	Fatores da infertilidade
	Fatores da infertilidade feminina
	Fisiologia hormonal e ciclo menstrual feminino x infertilidade
	Conteúdo interativo
	Fator uterino
	Miomas
	Malformações mullerianas
	Sinéquias
	Pólipo
	Saiba mais
	Fator tubo-peritoneal
	Saiba mais
	Fator cervical
	Atenção
	Fator ovulatório
	Saiba mais
	Anovulação crônica (ciclos hipomenorreicos)
	Ovários policísticos à ultrassonografia
	Hiperandrogenismo (ou excesso de androgênios) clínico ou laboratorial
	Fatores da infertilidade masculina
	Saiba mais
	Doenças
	Injúrias
	Quimioterapia
	Radioterapia
	Fatores externos
	Fatores genéticos
	Microdeleções na sub-região AZFa
	Microdeleções na sub-região AZFb
	Microdeleções na sub-região AZFc
	Investigação da infertilidade
	Saiba mais
	Atenção
	Investigação da infertilidade feminina
	Dosagem hormonal
	Dosagem de FSH
	Dosagem de estradiol
	Dosagem de LH
	Dosagem de progesterona
	Saiba mais
	Dosagem de prolactina
	Dosagem de hormônios tiroidianos (TSH e T4 livre)
	Ultrassonografia pélvica transvaginal
	Saiba mais
	Atenção
	Histerossalpingografia (HSG)
	Exames adicionais
	Dosagem do hormônio anti-Mulleriano (AMH)
	Dosagens de androgênios (hormônios masculinos: androstenediona, 17 hidroxiprogesterona, estosterona total e frações)
	Dosagens do marcador tumoral Ca-125
	Ressonância nuclear magnética da pelve
	Mapeamento da endometriose
	Videolaparoscopia
	Investigação da infertilidade masculina
	Atenção
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	Saiba mais
	Vem que eu te explico!
	Infertilidade: principais conceitos
	Conteúdo interativo
	Fatores da infertilidade feminina
	Conteúdo interativo
	Fatores da infertilidade masculina
	Conteúdo interativo
	Investigação da infertilidade feminina e masculina
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	2. Tratamento da infertilidade
	Introdução aos tratamentos da infertilidade
	Tratamento de baixa complexidade
	Coito programado (CP)
	Saiba mais
	Atenção
	Inseminação intrauterina (IIU)
	Comentário
	Tratamento de alta complexidade
	Primer ovariano
	Indução da ovulação
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	Bloqueio da ovulação
	Bloqueio tardio
	Bloqueio prévio
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	Trigger ovariano
	Exemplo
	Coleta oocitária
	Suporte de fase lútea
	Manipulação de gametas
	Cultura embrionária
	Transferência embrionária
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	Atenção
	Tratamento de alta complexidade
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	Vem que eu te explico!
	Coito programado (CP)
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	Inseminação intrauterina (IIU)
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	Verificando o aprendizado
	3. Conclusão
	Considerações finais
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	Referências