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TTééccnniiccoo eemm RRaaddiioollooggiiaa TTééccnniiccaass RRaaddiioollóóggiiccaass IIII Técnicas Radiológicas II 2 ESÔFAGO E ESTÔMAGO ANATOMIA RADIOLÓGICA SISTEMA DIGESTIVO O Sistema digestivo inclui todo o canal alimentar e vários órgãos acessórios. O canal alimentar começa na (1) cavidade oral (boca), continua como (2) faringe, (3) esôfago, (4) estômago, (5) intestino delgado e (6) intestino grosso, que termina como (7) ânus. Os órgãos acessórios da digestão incluem glândulas salivares, pâncreas, fígado e vesícula biliar. A anatomia e o posicionamento das partes (1) cavidade oral, a (5) duodeno, serão discutidos neste capitulo. Funções: O sistema digestivo realiza três funções primárias: 1. A primeira é a ingestão de água, vitaminas e minerais, mais a ingestão e digestão de alimento. O alimento é ingerido na forma de carboidratos, lipídios e proteínas. Estes grupos alimentares complexos devem ser decompostos ou digeridos de forma que possa haver absorção. 2. A segunda é a absorção de partículas de alimento digeridas, juntamente com água, vitaminas e elementos essenciais do canal alimentar para os capilares sanguíneos ou linfáticos. 3. A terceira é a eliminação de qualquer material não utilizado na forma de escórias semi-sólidas. Procedimentos radiológicos comuns Dois procedimentos radiológicos comuns que envolvem o sistema gastrointestinal alto são apresentados neste capitulo. Procedimentos radiológicos comuns são aqueles exames realizados rotineiramente em grandes e pequenos departamentos de radiologia, bem como em determinadas clinicas e consultórios médicos. Estes exames radiológicos comuns envolvem a administração de um meio de contraste. 1. Esofagografia ou Deglutição de Bário: - Estudo da faringe e do esôfago. O exame radiológico especifico da faringe e do esôfago é denominado esofagografia ou deglutição de bário. Este procedimento estuda a forma e a função da deglutição ao nível da faringe e do esôfago. 2. Seriografia Gastrointestinal Alta (GIA) (GI Alta): - Estudo do esôfago distal, estômago e duodeno. O procedimento designado para estudar o esôfago distal, estômago e duodeno em um exame é denominado seriografia gastrointestinal alta. Outras designações da seriografia gastrointestinal alta incluem GIA, alta, GI ou, mais comumente, GI alta. A radiografia PA de uma seriografia GI alta é mostrada na figura ao lado. O sulfato de bário misturado a água é o contraste preferido para todo o canal alimentar. A área de densidade negativa (branca) na radiologia indica a área do estômago e do duodeno com sulfato de bário. Técnicas Radiológicas II 3 Cavidades que se Comunicam com a Faringe O desenho na figura, ao lado ilustra que há sete cavidades ou aberturas que se comunicam com as três porções da faringe. As duas cavidades nasais e as duas timpânicas conectam-se a nasofaringe. As cavidades timpânicas dos ouvidos médios unem-se a nasofaringe através das tubas auditivas ou de Eustáquio (não mostradas neste desenho). A cavidade oral (boca) comunica-se posteriormente com a orofaringe. Inferiormente, a laringofaringe conecta-se as aberturas da laringe e do esôfago. ESÔFAGO A terceira parte do canal alimentar é o esôfago, um canal muscular, com cerca de 25 cm de comprimento, que se estende da laringofaringe até o estômago. Ele começa posterior no nível da borda inferior da cartilagem cricóide da laringe (C5-6), que está em nível da margem superior da cartilagem tiróide. Termina em sua conexão com o estômago, ao nível da décima primeira vértebra torácica (T11). A aorta torácica descendente situa-se entre o esôfago distal e a porção inferior da coluna torácica. O coração, dentro de seu saco pericárdico, situa-se imediatamente posterior ao esterno, anterior ao esôfago e superior ao diafragma. O esôfago é essencialmente vertical quando desce até o estômago. Este tubo de deglutição é a parte mais estreita de todo o canal alimentar. Ele é mais estreito, primeiro, em sua extremidade proximal onde entra no tórax, e, segundo, onde atravessa o diafragma na abertura ou hiato esofágico. Perfura o diafragma ao nível T10. Imediatamente antes de atravessar o diafragma, o esôfago apresenta uma dilatação distinta, conforme mostrado na figura ao lado. Á medida que o esôfago desce dentro da face posterior do mediastino, há dois entalhes. Um ocorre no arco aórtico e o segundo, no ponto onde o esôfago cruza o brônquio fonte esquerdo. A porção inferior do esôfago situa-se próxima das faces posteriores do coração. Aberturas do Diafragma O esôfago atravessa o diafragma ligeiramente à esquerda e um pouco posterior ao ponto médio do diafragma. O desenho à direita representa a superfície inferior do diafragma e indica as posições relativas do esôfago, da veia cava inferior e da aorta. O desenho à direita na mesma figura (pag. 189,1ºdes.) mostra a curta porção abdominal do esôfago abaixo do diafragma. O segmento abdominal do esôfago, denominado antro cardíaco, mede entre 1 e 2 cm. O antro cardíaco curva-se subitamente a esquerda após atravessar o diafragma para fixar-se ao estômago. A abertura entre o esôfago e o estomago é chamado de junções esofagogástrica (óstio cardíaco). Cardíaco é um adjetivo que designa uma relação com o coração; portanto, o antro cardíaco e o óstio cardíaco estão localizados próximos do coração. A junção do estomago como esôfago normalmente esta seguramente fixada ao diafragma, de forma que a porção superior do estômago tende a acompanhar os movimentos respiratórios do diafragma. Técnicas Radiológicas II 4 Deglutição e Peristalse O esôfago contém camadas bem desenvolvidas de músculo esquelético (circular e longitudinal) em seu terço superior, músculos esquelético e liso em seu terço médio, e músculo liso em seu terço inferior. Ao contrario da traquéia, o esôfago, é um tubo colabável que só se abre quando ocorre deglutição. O processo de deglutição continua nele após originar-se na boca e na faringe, os líquidos tendem a ir à boca e faringe para o estômago basicamente por gravidade. Um bolo de material sólido tende a passar por gravidade e peristalse. Peristalse é uma serie de contrações musculares, semelhantes a ondas, que impulsionam materiais sólidos e semi-sólidos através do canal alimentar tubular. O bolo de sulfato de bário, observado no esôfago, está descendendo para o estômago por gravidade e por peristalse. O esôfago também é observado cheio de bário com uma contração peristáltica normal na porção inferior. Este paciente também possui um marca-passo na porção médio-superior do tórax. O acumulo de bário no estômago é observado em ambas estas radiografias. ESTÔMAGO O estômago, localizado entre o esôfago e o intestino delgado, é a porção mais dilatada do canal alimentar. Quando vazio, tende a colabar. Quando recebe o alimento e o liquido deglutidos, expande significativamente. Após uma refeição muito grande, o estômago distender-se-á até um ponto que pareceria ser quase o ponto de rotura. Os sinônimos de estômagos são as palavras ventriculus, do latim, que significa “pequeno ventre”, e gaster, do grego “estômago”. Gastro é um termo comum que significa estômago. Como o formato e a posição do estômago, são altamente variáveis, o formato e a localização médios serão utilizados nas ilustrações a seguir, e as variações serão vistas posteriormente. Abertura e curvaturas do estômago A junção esofagogástrica (óstio cardíaco) é a abertura entre o esôfago e o estômago, protegida por músculos circulares do esfíncter cardíaco. Esta abertura (a junção esofagogástrica) na pratica é comumente denominada óstio cardíaco e refere-se à relação deste orifício com aquela parte do diafragma próxima do coração sobre a qual este repousa. Diretamente acima deste orifício a uma incisura chamadabário. Posicionar a parte superior do filme cerca de 2 polegadas (5 cm) acima do ombro, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme RC no plano mediossagital, 1 polegada (2,5 cm) abaixo do ângulo esternal (T5-T6), ou aproximadamente 3 polegadas (7,5 cm) abaixo da incisura jugular . DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em pé Colimação Utilizar colimação estreita, resultando num campo de colimação de cerca de 5 ou 6 polegadas (12 a 15 cm) de largura. Colimar as bordas em relação às bordas do filme. Respiração Parar a respiração e expor durante a expiração. Alternativa em PA: Essa imagem também pode ser conseguida como uma incidência em PA, com posicionamento, centralização e localização do RC similares. Observações: Duas ou três colheradas de bário denso devem ser ingeridas, e a exposição é feita imediatamente após o último bário ser deglutido. (O paciente geralmente não respira imediatamente após a deglutição.) Para o enchimento completo do esôfago com bário ralo, o paciente terá que beber pelo canudo, com deglutição contínua, e a exposição é feita após três ou quatro deglutições, sem parada da respiração. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O esôfago inteiro está preenchido pelo bário. Posição: Não deve haver rotação do corpo do paciente, o que é evidenciado pela simetria das articulações esterno claviculares. Colimação e RC: As margens de colimação são vistas lateralmente na radiografia. O RC está centralizado no nível de T5 ou T6 para incluir todo o esôfago. Critérios de Exposição: Técnica apropriada deve ser usada para se visualizar o esôfago através da coluna torácica superposta; margens nítidas indicam ausência de movimento. POSIÇÃO OEA: ESOFAGOGRAFIA Técnicas Radiológicas II 29 Proteção Colocar um escudo de chumbo sobre a área gonadal. Posição do Paciente Posicionar o paciente deitado ou em pé (preferencialmente deitado). Posição da Parte Rodar 35° a 40° a partir da posição deitada, com a porção anterioresquerda do corpo apoiada sobre a mesa, ou sobre o filme. Deixar o braço esquerdo ao lado do corpo e flexionar o direito no cotovelo, com a mão próxima à boca, segurando o copo com bário e o canudo à boca. Flexionar o joelho direito para apoiar o corpo. Posicionar a parte superior do filme com cerca de 2 polegadas (5 cm) acima dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme. RC no centro do chassis, ao nível de T5 ou T6 (2 a 3 polegadas ou 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular) DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em pé Colimação Colimar as bordas laterais para criar uma colimação bilateral de cerca de 5 ou 6 polegadas (12 a 15 cm) de largura. Colimar as bordas laterais em relação às bordas do filme. Respiração Parar a respiração e expor durante a expiração. Observações: Bário denso: Duas ou três colheres de sopa cheias de bário denso devem ser ingeri das, e a exposição é feita imediatamente após o último bário ser deglutido. (O paciente geralmente não respira imediatamente após a deglutição.) Bário ralo: Para o completo enchimento do esôfago com bário ralo, o paciente terá que beber pelo canudo, com deglutição contínua, e a exposição é feita após três ou quatro deglutições, sem parada da respiração (usando o menor tempo de exposição possível). Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O esôfago é visto entre a região hilardos pulmões e a coluna torácica. O esôfago inteiro é preenchido pelo contraste. Posição: Os braços do paciente não devem se superpor ao esôfago. Colimação e RC: As margens de colimação são vistas lateralmente na radiografia. O RC está centralizado no nível de T5 ou T6, para incluir todo o esôfago. Critérios de Exposição: Técnica apropriada deve ser usada para se visualizarem as bordas do esôfago preenchido pelo contraste através da sombra cardíaca. Margens nítidas indicam ausência de movimento. Patologia Demonstrada Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatômicas e neoplasias do esôfago Esofagografia ESPECIAL OAE Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 11O kVp Técnica e dose: Técnicas Radiológicas II 30 POSIÇÃO OAD: OED: SERIOGRAFIA ESOFAGO – ESTÔMAGO – DUODENO Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica do paciente para proteger as gônadas sem cobrir as regiões anatômicas em estudo. Posição do Paciente Posicionar o paciente deitado, com o corpo parcialmente rodado na posição OAD; fornecer um travesseiro para a cabeça. Posição da Parte Rodar 40° a 70° a partir da posição deitada, com a porção anterior direita do corpo apoiada sobre a mesa ou sobre o filme (uma rotação maior às vezes é necessária para pacientes pesados do tipo hiperestênico; uma rotação menor pode ser necessária para pacientes magros, do tipo astênico). Deixar o braço direito ao lado do corpo e flexionar o esquerdo no cotovelo, com a mão próxima à boca, segurando o copo com bário e o canudo à boca. Fletir o joelho esquerdo para apoiar o corpo. Raio Central Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme. Tipo estênico: Centralizar o RC e o centro do filme no bulbo duodenal ao nível de L2 (1 a 2 polegadas ou 2,5 a 5 cm acima do rebordo costa I lateral), a meio caminho entre a coluna vertebral e borda lateral superior do abdome. Astênico: Centralizar a cerca de 2 polegadas ou 5 cm abaixo do nível de L2. Hiperestênico: Centralizar a cerca de 2 polegadas ou 5 cm acima do nível de L2 e mais próximo à linha média. Centralizar o chassi em relaçãO ao Rc. Patologia Demonstrada Posição ideal para visualizar pólipos e úlceras do pilaro, bulbo duodenal e alça duodenal em C. SEED Básica OAD PA Lateral direita . OPE AP Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas) em sentido longitudinal ou 30 x 35 cm (11 X 14 polegadas) Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 110 kVp (80 - 90 kVp para estudos com duplo contraste) Técnica e dose: Técnicas Radiológicas II 31 DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação Colimar os quatro lados nas margens externas do filme ou na área de interesse num filme maior. Respiração Parar a respiração e radiografar durante a expiração. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O estômago inteiro e a alça duodenal em C estão visíveis. Posição: O bulbo duodenal é visto de perfil. Colimação e RC: A colimação é vista nas quatro margens da radiografia. O RC está centralizado no nível de L2, com o corpo do estômago e a alça em C duodenal centralizados na radiografia. Critérios de avaliação • Todo o estômago e a alça c do duodeno são visualizados. • O corpo e o piloro do estômago estão cheios de contraste. • O bulbo duodenal esta em perfil. • Técnica apropriada empregada para visualizar claramente as pregas gástricas sem exposição excessivas de outra anatomia pertinente. INCIDÊNCIA PA Patologia Demonstrada Pólipos, divertículos, bezoares e sinais de gastrite no corpo e no piloro do estômago. SEED Básica OAD PA Lateral direita OPE AP Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), no sentido longitudinal ou 30x35cm(11 x 14 polegadas) ou 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas) se o intestino delgado tiver que ser incluído Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 a 110 kVp (80 - 90 kVp se for um estudo com duplo contraste) Técnica e dose: Técnicas Radiológicas II 32 Proteção Colocar um escudo de chumbo sobre a região pélvica do paciente, a fim de proteger as gônadas,sem cobrir as regiões anatômicas que estarão sob estudo radiográfico. Posição do Paciente Posicionar o paciente em decúbito ventral, com os braços para cima, no nível da cabeça; fornecer um travesseiro. Posição da Parte Alinhar o plano rnediossagital em relação ao RC e à mesa. . Garantir que o corpo não esteja rodado. Raio Central Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme. Tipo estênico: Centralizar o RC e o filme ao nível do piloro e do bulbo duodenal, no nível de l2 (1 a 2 polegadas ou 2,5 a 5 cm acima do rebordo costaI lateral) e cerca de 1 polegada (2,5 cm) à esquerda da coluna vertebral. Astênico: Centralizar a cerca de 2 polegadas (5 cm) abaixo do nível de 12. Hiperestênico: Centralizar a cerca de 2 polegadas (5 cm) acima do nível de L2 e mais próximo à linha média. Centralizar o chassi em relação ao RC DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação Colimar os quatro lados nas margens externas do filme ou na área de interesse, no caso de um filme maior. Respiração Parar a respiração e expor durante a expiração. Critérios de avaliação • Visualização de todo o estômago e duodeno. • A região pilórica está próxima do centro do filme. • O corpo e piloro do estômago estão cheios de bário. • Técnica apropriada empregada para visualizar as pregas gástricas sem exposição excessiva pertinente. PA axial alternativo: A posição transversa alta do estômago em um paciente hiperestênico promove muita sobreposição da região pilórica do estômago com o bulbo duodenal, numa incidência em AP a 90°. Assim, um ângulo cefálico de 35° a 45° do RC vai separar essas áreas de sobreposição, permitindo melhor visualização. A grande e a pequena curvaturas do estômago também são mais bem visualizadas em perfil. Em bebês, um ângulo cefálico de 20° a 25° do RC é recomendado para se evitar a sobreposição do corpo gástrico com o piloro. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O estômago e o duodeno são inteiramente visíveis. Posição: O corpo gástrico e o pilaro estão preenchidos pelo bário. Colimação e RC: A colimação é vista ao longo das quatro margens da radiografia. O RC está centralizado no nível de 1.2, com o corpo gástrico, o piloro e a alça duodenal em C centralizados na radiografia. Critérios de Exposição:Técnica apropriada deve ser usada para se visualizarem as pregas gástricas sem superexpor outras regiões anatômicas em estudo; margens nítidas indicam ausência de movimento. Estruturas Mais Bem Demonstradas Estômago e duodeno com uma vista do espaço retrogástrico com bário basicamente nas porções média e distal do estômago e duodeno. Rotina GI Alta Básicas • OAD • PA • Lateral direita • OPE • AP Técnicas Radiológicas II 33 Posição do Paciente • Decúbito em uma posição lateral direita. Fornecer travesseiro para a cabeça. Braços levantados até a cabeça do paciente e joelhos fletidos. Nota: O estômago está localizado aproximadamente uma vértebra mais alto nesta posição do que em posições PA ou oblíqua. Critérios de avaliação • Visualização de todo o estômago e duodeno. • Demonstração do espaço retrogástrico • O piloro do estômago e a alça c duodeno devem ser bem visualizados em pacientes do tipo hiperestênico. Estruturas Mais Bem Demonstradas Estômago com o corpo e fundo cheios de bário. Piloro e bulbo duodenal demonstrados com contraste de ar em perfil. Rotina GI Alta Básicas • OAD • PA • Lateral direita • OPE • AP Posição do Paciente • Decúbito com o corpo parcialmente rodado para uma posição OPE. Fornecer travesseiro para a cabeça. Nota: o estômago esta localizado mais alto nesta posição do que na lateral; portanto, centralizar uma vértebra mais alto do que em posições PA ou OAD. Critérios de avaliação • Visualização de todo o estômago e duodeno. • Uma vista desobstruída do bulbo duodenal sem superposição pelo piloro gástrico. • O fundo deve estar cheio de bário. • Com o procedimento de duplo contraste, o corpo, o piloro e ocasionalmente o bulbo duodenal são cheios de ar. Estruturas Mais Bem Demonstradas Fundo do estômago e duodeno com bário concentrado no fundo do estômago. Possível hérnia de hiato demonstrada em posição de Trendelenburg. Rotina GI Alta Básicas • OAD • PAS • Lateral direita • OPE • AP Posição do Paciente • Paciente em decúbito dorsal, braços ao lado do corpo; fornecer travesseiro para a cabeça. AP de Trendelenburg Alternativa: Pode ser necessária uma posição de trendelenburg parcial (cabeça para baixo) a fim de encher o fundo em paciente astênico magro. Uma angulação de Trendelenburg total facilita a demonstração de hérnia de hiato. (Instalar apoio para os ombros para segurança do paciente.) Critérios de avaliação • Visualização de todo o estômago e duodeno. • O diafragma e os campos pulmonares inferiores são incluídos para demonstração de possível hérnia de hiato. • O fundo do estômago esta cheio de bário e próximo do centro do filme. • Emprego de técnica apropriada para visualizar as pregas gástricas sem exposição de outros aspectos anatômicos pertinentes. Técnicas Radiológicas II 34 INTESTINO DELGADO E INTETSINO GROSSO ANATOMIA RADIÓLOGICA SISTEMA DIGESTIVO As primeiras cinco partes do canal alimentar (através do estômago e a primeira parte do intestino delgado, o duodeno) foram descritas no capitulo anterior. O sistema digestivo além do estômago, começando com o intestino delgado. Se todo intestino delgado fosse removido do corpo à necropsia, separando de sua fixação mesentérica, e estendido, possuiria, em média, 7 metros de comprimento. Durante a vida, com bom tônus muscular, o comprimento real do intestino delgado é menor, entre 4,5 e 5,5 metros. Entretanto, existe enorme variação individual. Em uma série de 100 necropsias, o intestino delgado variou de 4,5 a 9,3 m. Tem cerca de 2,5 cm de diâmetro. O intestino grosso começa no quadrante inferior direito, próximo de sua conexão com o intestino delgado. Ele emoldura a cavidade abdominal e termina no ânus. Possui cerca de 1,5m de comprimento e aproximadamente 6,25 cm de diâmetro. Procedimentos Radiológicos Comuns Dois procedimentos radiológicos comuns que envolvem o sistema gastrointestinal abaixo são apresentados neste capitulo. Ambos envolvem a administração de contraste. 1. Seriografia do intestino Delgado (SID) – Estudo do intestino Delgado:O exame radiológico especifico do intestino delgado é denominado seriografia do intestino delgado ou SID. Este exame freqüentemente esta associado a uma seriografia GI alta e, nestas condições, pode ser chamado de rotina completa do intestino delgado. 2. Enema Baritado (EB, Seriografia GI Baixa, Cólon) – Estudo do Intestino Grosso: O procedimento radiológico designado para estudar o intestino grosso é mais comumente denominado enema baritado. Designações alternativas incluem EB, seriografia GI baixa ou cólon. A fig. III, pág. 213. Demonstra o intestino grosso ou cólon cheio com uma combinação de ar e bário, chamado de enema baritado com duplo contraste. Técnicas Radiológicas II 35 INTESTINO DELGADO O intestino delgado está localizado basicamente na porção central da cavidade abdominal. Começando no piloro ao nível do estômago, as três partes do intestino delgado, em ordem, são duodeno, jejuno e íleo. O duodeno é a primeira parte do intestino delgado, como estudado em detalhes, e a sua porção mais curta, mais larga e mais fixa. Como o jejuno e o íleo são muito mais longos que o duodeno, e como este ultimo está localizado posteriormente, as muitas alças de intestino delgado enroladas sobre si próprias na parte do abdome, conforme mostrado na figura I, (Sistema digestivo pag.214) são jejuno e íleo. A localização relativa das três partes do intestino delgado em relação aos quatro quadrantes abdominais é mostrado nas figuras 15.4 e 15.5. Duodeno (QSD e QSE) O duodeno mede 25cmbastante constates em comprimento e é muito mais curto que as outras duas partes do intestino delgado. Ele está localizado basicamente no QSD, mas também estende-se para o QSE onde se une ao jejuno. Jejuno (QSE e QIE) Jejuno (I-Sistema digestivo, II- Seriografia do intestino delgado – PA esta localizado basicamente à esquerda da linha média no QSE e QIE no abdome, constituindo cerca de dois quintos do intestino delgado após o duodeno. O jejuno começa no local da junção duodenojejunal, que é firmemente mantida em posição por uma faixa muscular fibrosa, o ligamento de Treitz, ligeiramente a esquerda da linha media no quadrante superior esquerdo (sob o cólon transverso neste desenho) Este local relativo fixo do intestino delgado torna-se um ponto de referência radiológico para determinados estudos daquele. Íleo (QSD, QID e QIE) O íleo esta localizado basicamente nos quadrantes superior e inferior direito, mas também inclui parte do quadrante inferior esquerdo, como mostrado pela região cinza mais escuro. Aproximadamente três quintos do intestino delgado situado após o duodeno constituem o íleo, que é, portanto, a porção mais longa do intestino delgado. O íleo terminal une-se ao intestino grosso na válvula ileocecal no quadrante inferior direito. Diferenças Seccionais (fig.III, pag. 214): As várias partes do intestino delgado podem ser identificadas radiologicamente por sua localização e aparência. O duodeno em forma de C encontra-se bastante fixo. O duodeno proximal com seu bulbo é peculiar e pode ser facilmente reconhecido em radiografias do duodeno imediatamente distais ao estômago. O revestimento interno da segundo porção (descedente) do duodeno apresenta-se em pregas circulares. As pregas circulares continuam por todo o restante do duodeno e também são encontradas no jejuno. Radiologicamente, quando o distal e o jejuno contêm ar, e, principalmente, quando o intestino está distendido, o revestimento interno do duodeno e do jejuno assemelha-se a uma mola ou a uma pilha de moedas. Quando contém bário, o aspecto Técnicas Radiológicas II 36 é descrito como emplumado. Embora não haja fim abrupto das pregas circulares, o íleo tende a não possuir estes entalhes. Conseqüentemente, o revestimento interno do íleo como aparece na radiografia é mais uniforme e não possui a aparência emplumada. O diâmetro interno do intestino delgado diminui progressivamente do duodeno para o íleo. Radiografias que demonstram estas diferenças seccionadas são mostradas adiante no trecho sobre revisão de anatomia. INTESTINO GROSSO O intestino grosso começa no quadrante inferior direito imediatamente distal à válvula ileocecal. A porção vertical do intestino grosso superior ao ceco é o cólon ascendente, que continua como cólon transverso após a flexura cólica (hepática) direita. O cólon descedente continua a partir do transverso após outras curvatura denominada flexura cólica (esplênica) esquerda. O cólon descedente continua como o cólon sigmóide em forma de S no quadrante inferior esquerda. A porção distal do cólon descedente algumas vezes é chamada de cólon ilíaco, enquanto o cólon sigmóide também pode ser denominado cólon pélvico. O segmento final do intestino grosso é o reto. O reto distal contém o canal anal que termina no ânus. Intestino Grosso vs. Cólon Intestino grosso e cólon NÃO são sinônimos, embora muitas pessoas utilizem-nos assim. O cólon consiste em quatro partes e duas flexuras, e não inclui o ceco e o reto. As suas quatro partes fig.I, pág.215 são (1) cólon ascendente, (2) cólon transverso, (3) cólon descendente e (4) cólon sigmóide. As flexuras cólicas direita e esquerda também são incluídas como parte do cólon. Entretanto, o ceco e o reto (incluindo o canal anal e o ânus) são parte do intestino grosso, mas não do cólon. O intestino grosso todo, que inclui o cólon, também consiste em quatro partes, (1) ceco, (2) cólon, (3) reto e (4) canal anal. Cada uma destas partes será descrita, começando-se com o ceco. 1. Ceco Na extremidade proximal do intestino grosso, está o ceco, uma bolsa cega, grande, localizada abaixo do nível da válvula ileocecal. O apêndice (processo vermiforme) está fixado ao ceco. O aspecto interno do ceco e do íleo terminal a parte mais distal do intestino delgado, o íleo, une-se ao ceco na válvula ileocecal, que consiste em dois lábios estendidos para o intestino grosso. A válvula ileocecal atua como um esfíncter para evitar que o conteúdo do íleo passe muito rapidamente para o ceco. Uma segunda função da válvula ileocecal é evitar o refluxo, ou um fluxo retrógado do conteúdo do intestino grosso, para o íleo. A válvula ileocecal desempenha apenas um papel satisfatório de evitar o refluxo, pois quase sempre pode haver algum refluxo debário para o íleo terminal quando é realizado um enema baritado. O ceco é a porção mais larga do intestino grosso e está bastante livre para mover-se no quadrante inferior direito. Apêndice: O apêndice ou processo vermiforme é um tubo longo (2-20cm), estreito, vermiforme que se estende a partir de ceco. O termo, vermiforme, na verdade significa semelhante a verme. O apêndice geralmente está fixado à face póstero-medial do ceco e comumente estende-se para a pelve. Entretanto, pode passar posterior ao ceco. Como o apêndice possui uma extremidade cega, agentes infeccionados podem entrar em um apêndice que não pode esvaziar-se. O resultado é a apendicite. Um apêndice Técnicas Radiológicas II 37 inflamado pode exigir remoção cirúrgica, denominada apendicectomia, antes de a estrutura acometida sofrer rotura e causar peritonite, que é a inflamação do revestimento do abdome. Ocasionalmente, a matéria fecal ou o sulfato de bário de um estudo do trato GI pode encher o apêndice e permancer ali indefinidamente. 2. Cólon Após o ceco, está a segunda parte do intestino grosso, o cólon. Como mostrado na figura, o cólon é a principal parte do intestino grosso que circunda as muitas alças de intestino delgado. Começando com o cólon ascendente, as quatro partes do cólon possuem todas diâmetro ligeiramente menor que o ceco. O cólon transverso é a segunda e mais longa parte do cólon e possui considerável movimento para cima e para baixo. Normalmente, volta-se mais para baixo que o mostrado no desenho à medida que atravessa a superfície anterior da cavidade abdominal. Como o fígado é um órgão grande, sólido, a flexura cólica (esplênica) esquerda, que se localiza abaixo do pólo inferior do baço. O cólon descente é a terceira parte, que se estende da flexura cólica esquerda ate o ponto onde se curva para dentro para tornar-se o cólon sigmóide. A face inferior do cólon descendente algumas vezes é denominada cólon ilíaco. A quarta e ultima parte do cólon é o cólon sigmóide, que normalmente situa-se na pelve, mas possui grande liberdade de movimento. Ele e o ceco são as duas partes do intestino grosso que possuem maior liberdade de movimento. O cólon sigmóide finalmente segue para trás e para baixo ao longo da curva do sacro para continuar como o reto e o canal anal. Será importante lembrar a localização e a posição destes componentes do cólon durante o enema baritado. 3. & 4. Reto e Canal Anal A terceira e a quarta partes do intestino grosso são, respectivamente, reto e o canal anal. O reto estende-se do cólon sigmóide ate o ânus. Começa ao nível de S3 e possui cerca de 12cm de comprimento. Os 2,5 e 4cm finais do intestino são constringidos para formar o canal anal, que termina como uma abertura para o exterior, o ânus. O reto segue de perto a curva sacrococcígea, como demonstrado na vista lateral na figura ao lado. A ampola retal é uma porção dilatada do reto localizada anterior ao cóccix. A direção inicial do reto ao longo do sacro é para baixo e para trás; entretanto, na região da ampola retal, a direção modifica-se para baixo e para frente. Ocorre uma segunda mudança abrupta na direção na região do canal anal,que é orientado para baixo e para trás. Portanto, o reto apresenta duas curvas ântero-posteriores. Este fato deve ser lembrado quando um tubo retal ou sonda de enema são inseridos no trato GI baixo pelo tecnólogo em radiologia para um enema baritado. Pode haver lesão grave se a sonda de enema for forçada para o interior do ânus e do canal anal erradamente no ângulo errado. Características (Diferenças) do Intestino Grosso Três características diferenciam facilmente o intestino grosso do delgado. Primeira, o diâmetro interno do intestino grosso geralmente é maior que o do delgado. Em seu ligar, as fibras musculares longitudinais do intestino grosso formam três faixas de músculo denominada tênis do cólon, que tendem a puxar o intestino grosso para bolsas. Cada uma destas bolsas ou saculações é chamada haustro. Portanto, uma segunda característica de identificação primária do intestino grosso é a presença de haustros. A terceira diferenciação refere-se as posições relativas das duas estruturas. O intestino grosso situa-se na periferia da cavidade abdominal, enquanto o delgado esta localizado mais centralmente. Técnicas Radiológicas II 38 REVISÃO DA ANATOMIA Radiografias do Intestino Delgado Três partes do intestino delgado são demonstradas nestas radiografias em 30 minutos e 2horas (realizadas em 3 minutos e 2 horas após a ingestão de bário). Observar o aspecto emplumado característico do duedeno (A) e jejuno (C). A aparência mais lisa do íleo é evidente como parte D. (Fig. pag.217 ) A porção terminal de íleo (D), a válvula ileocecal (E) e o ceco do intestino grosso são mais bem demonstrados na imagem em detalhe desta área utilizando um cone compressão, ao final de uma seriografia do intestino delgado para melhor visualizar esta região. Partes Identificadas do Intestino Delgado: A. Duodeno B. Área do ligamento de Treitz (local da flexura duodenojejunal, superposta pelo estomago nestas radiografias) C. Jejuno D. Íleo E. Área da válvula ileocecal Enema Baritado As radiografias ântero-posterior (AP), lateral e obliqua anterior direta (OAD) de enema baritado ilustram a anatomia fundamental do intestino grosso identificado da seguinte forma: a. Ceco b. Cólon ascendente c. Flexura cólica (epática) direta d. Cólon transverso e. Flexura cólica (esplênica) esquerda f. Cólon descendente g. Cólon sigmóide h. Reto Localizações Relativas do Ar e Bário no Intestino Grosso O intestino grosso nas posições de decúbito dorsal, decúbito ventral e ortostática. Se ele contivesse ar e sulfato de bário, o primeiro tenderia a subir e segundo a descer em virtude da gravidade. O deslocamento e a localização final do ar são representados em preto, e do Bari em branco. Quando uma pessoa esta em decúbito dorsal, o ar sobe para encher aquelas estruturas mais anteriores, que são os cólons transverso e sigmóide. O bário desce para encher basicamente as porções ascendentes e descendentes do cólon reto. Quando um paciente esta em decúbito ventral, o bário e o ar invertem as posições. O desenho no centro ilustra a posição de decúbito ventral; portanto, o ar subiu para encher o reto, o cólon ascendentes e o descendente. A posição ortostática na extrema direita mostra linhas ar/bário retas como ar naturalmente ascendendo para a parte mais alta de cada parte do intestino grosso. O reconhecimento destas relações espaciais é importante tanto Técnicas Radiológicas II 39 durante fluoroscopia quanto durante radiografia ao se realizarem exames com enema baritado. SISTEMA GASTROINTESTINAL INFERIOR A radiologia abdominal simples mostrada na Figura a direita é de um adulto saudável que deambula. Os muitos metros de intestino delgado não são visíveis na porção central do abdome. No adulto médio que caminha, qualquer acumulo de gás no intestino delgado é considerado anormal. Sem a presença de qualquer gás, o intestino delgado simplesmente mistura-se a outras estruturas de tecidos moles. Devido às quantidades variáveis de gás e matéria fecal normalmente presentes no intestino grosso, esta estrutura é visualizada de forma grosseira, porem inadequada, na radiografia simples. Portanto, o exame radiológico do canal alimentar distal ao estomago e duodeno exige a introdução de contraste para a visualização diagnostica. SERIOGRAFIA DO INTESTINO DELGADO Definição Um estudo radiológico especificamente delgado é chamado seriografia do intestino delgado ou SID. As seriografias GI alta e do intestino delgado são associados com maior freqüência. Nestas circunstancias, a parte do exame referente ao intestino delgado pode ser chamada de estudo completo do intestino delgado. É necessário um contraste radiopaco para este estudo. Objetivo O objetivo da seriografia do intestino delgado é estudar a forma e a função dos três componente do intestino delgado, bem como detectar quaisquer condições anormais. Como este estudo também examina a função do intestino delgado, o procedimento deve ter o tempo controlado. O tempo deve começar a ser contado quando o paciente já ingeriu uma quantidade significativa (no mínimo ¾ xícara) do contraste. Indicações Clínicas Algumas das indicações clínicas do estudo do intestino delgado incluem: • Enterite ou gastrenterite • Neoplasias • Síndromes de malabsorção • Íleo Enterite é um termo que descreve a inflamação e/ou infecção do intestino delgado. Quando o estomago também é envolvido, a condição é descrita como gastroenterite. Neoplasia é um termo que significa “novo crescimento”. Este crescimento pode ser benigno ou maligno (canceroso). A seriografia do intestino delgado pode demonstrar um estreitamento ou bloqueio devido à neoplasia. As síndromes de malabsorção são condições nas quais o trato GI do paciente é incapaz de processar e absorver determinados nutrientes. Durante a seriografia do intestino delgado, a mucosa pode apresentar-se espessada em virtude da constante irritação. Íleo é uma obstrução do intestino delgado, conforme observado na Figura ao lado, na qual a porção proximal do jejuno é significativamente expandida com ar. Há dois tipos de íleo: (1) adinâmico ou paralitico; (2) mecânico. O íleo adinâmico ou paralitico é devido à cessação da peristalse. Sem estas contradições involuntárias, semelhantes a ondas, o intestino encontra-se flácido e incapaz de propelir seu conteúdo para a frente. As causas do íleo adinâmico ou paralitico incluem infecção como a peritonite ou apendicite, presença de determinadas drogas, ou uma complicação pós-cirúrgica. Na obstrução mecânica, há um bloqueio físico do intestino. Ela pode ser causada por tumor, adesões ou hérnias. Contra-Indicações Há duas contra-indicações estritas aos estudos contratados do trato intestinal. Primeira, pacientes pré-cirúrgicos e aqueles com suspeita de perfuração de víscera oca não devem receber sulfato de bário. Em seu lugar, deve ser usado contraste iodado, hidrossolúvel. Técnicas Radiológicas II 40 Em pacientes jovens ou desidratados, deve-se ter cuidado adicional ao usar um contraste hidrossolúvel. Devido à sua natureza hipertônica, eles tendem a retirar água para o intestino, levando a aumento da desidratação. Segunda, o sulfato de bário por via oral é contra-indicado em pacientes com possível obstrução do intestino grosso. Primeiro deve ser excluída uma obstrução do intestino grosso com a rotina para abdome agudo e o enema baritado. Procedimentos no intestino delgado São usados quatro métodos para estudar o intestino delgado radiologicamente. Os métodos 1 e 2 são os mais comuns. Os 3 e 4 são realizados se os 1 e 2 forem insatisfatórios ou contra- indicados. 1. Associação estômago-duodenal-intestino delgado 2. Seriografia apenas do intestino delgado 3. Enteroclise 4. Método de intubação 1. Associação de Seriografia GI Alta-Seriografia do Intestino Delgado Para um procedimento de seriografias GI alta do intestino delgado associadas,primeiro é realizado uma seriografia Gi alta. Após o estudo gástrico de rotina, o progresso do bário é acompanhado através de todo o intestino delgado durante a seriografia GI alta de rotina, o paciente deve ter ingerido um copo cheio ou 240ml de mistura de sulfato de bário. Para qualquer exame do intestino delgado, deve ser anotado o horário exato em que o paciente começou a ingerir bário, porque o momento das radiografias seqüenciais baseia-se na ingestão deste primeiro copo de bário. Após a conclusão da floroscopia e radiografia de rotina do estomago. O paciente recebe mais um copo de bário. Também deve ser anotado o horário em que isso é realizado. Pode ser difícil para ele ingerir o segundo copo de bário, pois a quantidade é muito grande. Trinta minutos após a ingestão inicial de bário, é realizado uma radiografia PA do intestino delgado proximal. Esta primeira radiografia da seriografia do intestino delgado (marcada “30 minutos”) geralmente é realizada cerca de 15 minutos após a conclusão da seriografia GI alta. As radiografias são realizadas a intervalos específicos em toda a seriografia do intestino delgado ate a coluna de sulfato de bário atravesse a válvula ileocecal progrida para o cólon ascendente. Nas duas primeiras horas na seriografia do intestino delgado, as radiografias geralmente são realizados a intervalos de 15 a 30 minutos. Torna-se necessário continuar o exame alem do tempo de 2 horas, a seguir geralmente são realizadas radiografias a cada hora ate que o bário atravesse a válvula ileocecal. Inspeção das radiografias: assim que cada radiografia na seriografia do intestino delgado é relevado, deve ser examinado pelo radiologista. O médico pode desejar examinar qualquer área suspeita sob o fluoroscopia ou requisitar radiografias adicionais. Estudo Fluoroscópico: a região do íleo terminal e da válvula ileocecal geralmente é estudada por fluoroscopia. A imagem de detalhes do íleo terminal geralmente indica conclusão do exame. O paciente mostrado na Fig. ao lado (Pag. 219) esta em posição de sob o cone de compressão que quando abaixado contra o abdome espalhará alças de íleo para melhor visualização da válvula ileocecal. Radiografias Tardias: o radiologista pode solicitar radiografias tardias a fim de acompanhar o bário por todo o intestino grosso. Uma refeição com bário administrada por via oral geralmente alcança o reto em 24 horas. 2.Seriografia Apenas do Intestino Delgado A segunda possibilidade para o estudo do intestino delgado é a seriografia apenas do intestino delgado, conforme resumido adiante. Para cada exame contrastado, incluindo a seriografia do intestino delgado, deve ser realizado uma radiografia simples antes da introdução do contraste. Técnicas Radiológicas II 41 Para a seriografia apenas do intestino delgado, o paciente ingere 2 copos de bário, e o horário é anotado. Dependendo do protocolo do departamento, primeira radiografia é feita 15 ou 30 minutos após a conclusão da ingestão de bário. Esta primeira radiografia inclui centralização alta para incluir o diafragma. São feitas radiografias a cada 3 minutos durante 2 horas, com radiografias a cada hora a seguir, ate que o bário chegue ao ceco e/ou cólon ascendente. Na seriografia de rotina do intestino delgado, o sulfato de bário regular comumente chega ao intestino grosso dentro de 2 ou 3 horas, mas isso varia muito entre os pacientes. A fluoroscopia com imagens de detalhes utilizando um cone de compressão pode ser novamente uma opção para melhor visualizar a válvula ileocecal. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS PARA O INTESTINO DELGADO Em determinadas situações é necessário uma avaliação mais ampla do intestino delgado. O procedimento de enteróclise é um método de duplo contraste para avaliação do intestino delgado. O método de intubação proporciona a introdução direta de contraste do intestino delgado. 3.Enteróclise (Procedimento do Intestino Delgado Com Duplo Contraste) Enteroclise descreve a injeção de um nutriente ou liquido medicinal do intestino. No contexto de um procedimento radiológico do intestino delgado, refere-se a um estudo no qual o paciente é intubado sobre controle fluroscopio com um cateter de enteróclise especial, que atravessa o estômago, passando pelo duodeno ate a região da junção duodenojejunal (ligamento de Treitz). Primeiro, uma suspensão de bário de alta densidade é injetada através deste cateter. A seguir, é injetado ar ou metilcelulose no intestino para distendê-lo e produzir um efeito de duplo contraste a metilcelulose é preferida, pois adere ao intestino enquanto o distende. Este efeito de duplo contraste dilata as alças do intestino delgado enquanto. As aumenta a visibilidade da mucosa. Isso leva a maior precisão de estudo. As desvantagens da enteróclise são maior desconforto do paciente, maior tempo de exame em comparação com uma seriografia do intestino delgado padrão, e a possibilidade de perfuração intestinal durante o posicionamento do cateter. A enteróclise é considerada ideal para pacientes com história clínica de obstrução do intestino delgado, doença de Crohn ou síndrome de malabsorção. Após o enchimento apropriado do intestino delgado com o contraste, o radiologista fará as imagens em detalhes fluoroscópicas apropriadas. O tecnólogo em radiologia pode ser solicitado a realizar várias incidências do intestino delgado incluindo AP, PA, oblíquas, possivelmente em ortostatismo. Após a conclusão do procedimento, o cateter é removido, e o paciente é incentivado a aumentar a ingestão de água e possivelmente laxativos. A radiografia observada na (figura acima é um exemplo de enteróclise. A extremidade do cateter (setas pequenas) é observada no duodeno distal e não alcança ainda a junção duodenojejunal (ligamento de Treitz, ver seta superior grande). A introdução de metilcelulose dilata a luz do intestino, enquanto o bário reveste a mucosa. 4. Método de Intubação (Estudo com Contraste Simples) A intubação gastrointestinal, algumas vezes denominada enema do intestino delgado, é técnica na qual um tubo nasogástrico é introduzido através do nariz do paciente, esôfago, estômago e duodeno e alcança o jejuno na figura. Esta radiografia demonstra a Técnicas Radiológicas II 42 extremidade do tubo (setas pequenas) e forma uma alça na parte inferior do estômago, não havendo alcançado o duodeno. As alças de intestino delgado estendidas cheias de ar demonstrado níveis hidroaéreos indicam algum tipo de obstrução do intestino delgado. Este procedimento é realizado para fins de diagnóstico e tratamento. O procedimento de intubação diagnóstica pode ser denominada enema do intestino delgado. Um tubo de luz única é introduzido até o jejuno proximal. A colocação do paciente em uma posição OAD pode auxiliar na passagem do tubo do estômago para o duodeno por ação peristáltica gástrica. A seguir, injeta-se um agente iodado hidrossolúvel ou uma suspensão de sulfato de bário fina, através do tubo. São feitas radiografias a intervalos determinados de forma semelhante a uma seriografia padrão do intestino delgado. O procedimento de intubação terapêutica freqüentemente é realizado para aliviar a distensão pós-operatória ou descomprimir uma obstrução do intestino delgado. Um cateter de luz dupla é colocado no estômago. Pode ser instilado mercúrio na luz externa para ajudar no avanço do cateter. Através da peristalse, o cateter é avançado até o jejuno. Pode-se solicitar ao tecnólogo em radiologia que realize radiografias a intervalos marcados para determinar se o cateter está avançado. O gás e o excesso de líquidos podem ser retirados através do cateter. Uma parte opcional deste estudo pode incluir fluoroscopia na qual o tubo pode ser guiado até o duodeno pelo uso de compressão e manipulação manual. Preparo do Paciente O preparo do paciente para uma seriografia do intestino delgado é idêntico àquele para uma seriografia alta. Na verdade, o método maiscomum de estudo do intestino delgado é uma associação dos dois exames em um exame longo com a seriografia do intestino delgado sucedendo a seriografia do estômago e duodeno. O objetivo do preparo do paciente para a seriografia alta ou para a seriografia do intestino delgado é um estômago vazio. Os alimentos e os líquidos devem ser suspensos por no mínimo 8 horas antes destes exames. Além disso, o paciente não deve fumar cigarros ou mascar chiclete durante o período de dieta zero. Precauções na Gravidez Se o paciente for do sexo feminino, deve ser obtida a história menstrual. A irradiação da gravidez inicial é uma das situações mais perigosas na radiologia diagnóstica. Exames radiológicos como a seriografia do intestino delgado ou o enema baritado que incluem a pelve e o útero no feixe primário, e que incluem fluoroscópia, só devem ser realizados em gestantes se absolutamente necessários. Qualquer exame radiológico do abdome de uma mulher potencialmente grávida deve ser orientado pela “regra 10 dias”. Este é o único período em que se pode excluir a gravidez com segurança. As radiografias e fluoroscopia abdominais de uma gestação conhecida devem ser retratadas no mínimo até o terceiro trimestre, ou não devem ser realizadas. Geralmente a única situação em que estes exames GI são realizados com gestações conhecidas é quando os benefícios superam os riscos conforme determinado pelo radiologista e o médico solicitante. Preparo da Sala de Radiologia O preparo da sala de radiologia depende do tipo de seriografia do intestino delgado a ser realizado. Para a associação do estudo do estômago/duodeno e intestino delgado, o preparo da sala é exatamente igual àquele para uma seriografia alta. É necessário outro copo cheio (240ml) de mistura de sulfato de bário. As radiografias iniciais da seriografia do intestino delgado podem ser feitas em qualquer sala de radiologia geral, exceto se o radiologista desejar o fluoroscópio para o abdome do paciente antes da ingestão da mistura de sulfato de bário. A maioria das radiografias seqüenciais em qualquer seriografia do intestino delgado é realizada em uma sala de radiologia geral. Para os métodos de enteróclise e intubação, é necessária uma sala de fluoroscopia geral, pois o tubo nasogástrico deve ser introduzido até o intestino delgado proximal. Métodos de Imagem Qualquer radiografia feita na mesa Bucky durante a seriografia do intestino delgado é feita em filme de 35x43cm, a fim de visualizar ao máximo o intestino delgado.a radiografia localizada de porções selecionadas do intestino delgado é realizada em filme menor. A posição de decúbito ventral geralmente é usada durante a seriografia do intestino delgado, exceto se o paciente for incapaz de assumir tal posição. O decúbito ventral Técnicas Radiológicas II 43 permite compreensão abdominal para separar as varias alças de intestino e criar um maior grau de visibilidade. Para radiografia em 30 minutos, o filme é colocado suficientemente alto para incluir o estômago. Isso requer centralização longitudinal no buldo duodenal e centralização laterolateral no plano mediossargital. Aproximadamente três quartos do filme devem extender- se acima da crista ilíaca. Como a maior parte do bário estará no estomago e no intestino delgado proximal, deve ser utilizada uma técnica de alta KVp nesta radiografia inicial. Todas as radiografias após a exposição inicial em 30 minutos devem estar centralizada na crista ilíaca. Para as radiografia de 1 hora e posteriores podem ser usadas técnicas de quilovoltagem media, pois o bário espalha-se mais através do canal alimentar e não fica concentrado no estomago. O estudo em detalhes do íleo terminal geralmente completa o exame. SERIOGRAFIA GI ALTA E/OU SERIOGRAFIA DO INTESTINO DELGADO 1. Não comer, beber, fumar ou mascar chiclete após à meia noite. Qualquer medicamento antiespasmódico deve ser preferencialmte interrompido antes do exame. O kit de preparo Fleet III pode ser comprado na maioria das farmácias. A Baptist Medical Center Pharmacy coloca este kit juntamente com as drogas Revco Thrifty. Por favor, telefonar para a sua farmácia se tiver quaisquer dúvidas. ENEMA BARITADO (EB OU SERIOGRAFIA GI BAIXA) Definição O estudo radiológico do intestino grosso é comumente denominado enema baritado. Requer o uso de um contraste para demonstrar o intestino grosso e seus componentes. Outras designações incluem EB ou seriografia GI baixa. Tipos de exames (Procedimentos) GI Baixos Há três tipos de exames radiológicos do intestino grosso que serão descritos e demonstrados neste capitulo. (1) Enema Baritado com contraste simples (2) Enema baritado com duplo contraste (3) Defecograma Objetivos O objetivo do enema baritado é estudar radiologicamente a forma e a função do intestino grosso, bem como detectar quaisquer condições anormais. Tanto o enema baritdo com contraste simples quanto o com duplo contraste incluem um estudo de todo o intestino grosso, enquanto o defecograma é um estudo funcional da porção distal, isto é o ânus e o reto. Indicações clínicas As indicações clínicas no enema baritado incluem: • Colite • Diverticulose/diverticulite • Neoplasias • Volvo • Intussuscepção • Apendicite Colite é uma condição inflamatória do intestino grosso que pode ser causada por muitos fatores, incluindo infecção bacteriana, dieta, estresse e outras condições ambientais. Uma forma grave de colite é a colite ulcerativa. É uma condição crônica que freqüentemente leva ao desenvolvimento de úlceras semelhantes a moedas na parede mucosa. Estas úlceras podem ser observadas durante o enema baritado. Técnicas Radiológicas II 44 O divertículo é uma saliência da mucosa resultante de uma herniação da parede interna do cólon. Embora seja uma condição relativamente benigna e possa ocorrer em todo o cólon. A condição de possuir numerosos divertículos é chamada diverticulose. Se estes divertículos forem infectados, a condição passa a ser denominada diverticulite. Um paciente pode desenvolver peritonite se um divertículo perfurar a parede mucosa. Os divertículos apresentam-se como pequenos defeitos circulares na parede do cólon. Neoplasias ou tumores são comuns no intestino grosso. Embora ocorram tumores benignos, o carcinoma do intestino grosso é uma importante causa de morte tanto em homens quanto em mulheres. Estes tumores cancerosos freqüentemente circundam a luz do cólon. A aparência radiológica leva a termos descritivos como lesões em “mordida de maçã” ou “anel de guardanapo”. Tanto tumores benignos quanto malignos podem começar como pólipos. O pólipo é um pequeno crescimento que se estende a partir da parede da mucosa. (estes não são iguais ao divertículo descrito anteriormente.) o enema baritado com duplo contraste é útil na detecção de pólipos. Volvo é a torção de uma parte do intestino sobre seu próprio mesentério. O suprimento sanguíneo par a porção torcida é comprometido levando à obstrução e necrose ou morte localizada do tecido. Embora possa ocorrer em porções do jejuno ou íleo, os locais mais comuns são o ceco e o cólon sigmóide. Intussucepção é a telescopagem de uma parte do intestino dentro de outra. É observada freqüentemente em lactentes. Um enema baritado ou um enema com ar pode desempenhar um papel terapêutico na desinvaginação do intestino envolvido. A intussucepção deve ser resolvida rapidamente ou pode levar à obstrução e necrose do intestino. Apendicite: Pode ser realizado um enema baritado para excluir apendicite. Esta pode ser causada por infecção ou por bloqueio dos vasos sanguíneos que nutrem o apêndice. Algumas vezes pode haver desenvolvimento de massa fecal próximo à face do apêndice, interrompendo o suprimento de sangue para esta. Esta massa é denominada apendicolito. O enema baritado pode ser útil na identificação de um possível apendicolito ou do apêndice inflamado. Contra-indicação As contra- indicações ao enemabaritado são semelhantes aquelas descritas para a seriografia do intestino delgado. Uma revisão cuidadosa do prontuário e da história clínica do paciente pode ajudar a evitar problemas durante o procedimento. É importante rever o prontuário do paciente para determinar se o paciente foi submetido a uma sigmoidoscopia ou colonoscopia antes do enema baritado. Se foi realizada uma biópsia do cólon durante estes procedimentos, a porção envolvida da parede do cólon pode estar enfraquecida, o que pode levar à perfuração durante o enema baritado. O radiologista deve ser informado desta situação antes do inicio do procedimento. PROCEDIMENTO NO ENEMA BARITADO Preparo do Paciente O preparo do paciente para um enema baritado é mais complicado que o preparo para o estômago e o intestino delgado. Entretanto, o objetivo final é o mesmo. A porção do canal alimentar a ser examinada deve estar vazia. A limpeza completa de todo o intestino grosso é de extrema importância para o estudo contrastado satisfatório do intestino grosso. Contra-indicações aos Catárticos Determinadas condições contra-indicam o uso de catárticos muito eficazes ou purgativos necessários para limpar completamente o intestino grosso. Estas exceções são: (1) sangramento macroscópico, (2) diarréia intensa, (3) obstrução e (4) lesões inflamatórias como apendicite. Um catártico ou purgativo é uma substancia que produz movimentos intestinais freqüentes, moles ou líquidos. Estas substâncias aumentam a peristalse no intestino grosso, e Técnicas Radiológicas II 45 ocasionalmente também no intestino delgado, por irritação das terminações nervosas sensoriais na mucosa intestinal. Este aumento da peristalse acelera enormemente o conteúdo intestinal através do sistema digestivo. Duas Classes de Catárticos Podem ser prescritas duas classes diferentes de catárticos. A primeira é a dos catárticos irritantes como o óleo de rícino; e a segunda é a dos salinos, tal como o citrato de magnésio ou sulfato de magnésio. Para obter melhores resultados, os procedimentos de limpeza intestinal devem ser especificados nos folhetos de instruções aos pacientes tanto para os internados quanto para os ambulatoriais. Um tecnólogo em radiologia deve estar completamente familiarizado com o tipo de preparo usado em cada departamento de radiologia. A importância do intestino limpo para um enema baritado, e principalmente para um enema baritado com duplo contraste, deve ser enfatizada. O material fecal retido pode encobrir a anatomia normal ou fornecer falsa informação diagnóstica, devendo o exame ser remarcado após preparo adequado. Preparo da Sala de Radiologia Deve-se preparar a sala de radiologia antes da chegada do paciente. A sala de fluoroscopia e a mesa de exame devem ser limpas e arrumadas para cada paciente. Deve-se ajustar o painel de controle para fluoroscopia com os fatores técnicos apropriados selecionados. O temporizador de fluoroscopia deve ser ajustado em seu máximo, geralmente 5 minutos. O seriógrafo deve estar em ordem de funcionamento apropriada, e o suprimento de chassis deve estar à mão. Devem ser fornecidos o número e o tamanho apropriados de chassis convencionais, assim como aventais e luvas de chumbo protetores para o radiologista. Além de aventais de chumbo para todas as outras pessoas que permanecerão na sala. A mesa de fluoroscopia deve estar colocada na posição horizontal, com forro à prova d’água ou almofadas descartáveis colocadas sobre o tampo da mesa. A proteção à prova d’água é essencial no caso de evacuação prematura do enema. Geralmente não é necessária prancha para os pés no EB, podendo ser removida. A bandeja Bucky deve estar posicionada na extremidade da mesa correspondente aos pés se o tubo de fluoroscopia estiver localizado sob o tampo da mesa. Posicionar o pedal de controle de radiação apropriadamente para o radiologista ou preparar a área de controle remoto. Devem estar facilmente disponíveis lenços, toalhas, roupa de cama para troca, urinol, roupões adicionais, um refrigerador do ar ambiente e uma lata de lixo. Preparar o meio ou os meios de contraste apropriados(s), recipiente, tubo e sonda do enema. Deve ser fornecido um lubrificante apropriado para a sonda do enema. O tipo de sulfato de bário usado e a concentração da mistura variam consideravelmente, dependendo das preferências da radiologista e do tipo de exame a ser realizado. Equipamentos e Suprimentos Recipientes para Enema baritado: É usado um recipiente de enema do tipo sistema fechado para administrar o sulfato de bário ou a associação sulfato de bário e ar durante o enema baritado ver figura ao lado. Este sistema de bolsa de enema baritado descartável do tipo fechado substitui o sistema aberto antigo por conveniência e para reduzir o risco de infecção cruzada. Este sistema observado na fotografia demonstra a bolsa de enema descartável com uma quantidade predeterminada de sulfato de bário. Uma vez misturada, a suspensão desce por seu próprio tubo conectivo, e o fluxo é controlado por uma válvula reguladora plástica. Uma sonda de enema é colocada na Técnicas Radiológicas II 46 extremidade do tubo introduzido no reto do paciente. Após o exame, grande parte do bário pode ser drenada de volta para a bolsa, posicionando-se os sistemas abaixo do nível do tampo da mesa. Toda a bolsa e o tubo são desprezados após um único uso. Sondas de Enema: Existem vários tipos e tamanhos de sondas de enema ver figura ao lado. As três sondas de enemia mais comuns são (A) a descartável de plástico, (B) a de retenção retal e (C) as sondas de enema de retenção de contraste-ar. Todas estas são consideradas sondas de enema descartáveis, de único uso. As sondas de retenção descartáveis retais (B) e (C) (algumas vezes denominadas cateteres de retenção) são usadas naqueles pacientes com um esfíncter anal relaxado, ou naqueles que, por qualquer razão, não podem reter o enema. Estes cateteres de retenção retal consistem em um tubo de luz dupla com um balão de borracha fino na extremidade distal (2). Este balão pode ser cuidadosamente insuflado com ar através de um pequeno tubo (3) para auxiliar o paciente na retenção do enema baritado. Estes cateteres de retenção devem ser totalmente insuflados apenas com orientação fluoroscópica pelo radiologista, devido aos possíveis riscos de ruptura intestinal. Por causa do desconforto para o paciente, o balão não deve ser totalmente insuflado até que comece o procedimento de fluoroscopia. É necessário um tipo especial de sonda retal (C) para injetar ar através de um tubo separado (5) que se mistura ao tubo de bário (4) quando entra no cólon para EB com duplo contraste. Preparo do Contraste O preparo do contraste para um kit de enema baritado de sistema fechado é especificado pelo fabricante. As instruções de mistura fornecidas pelo fabricante devem ser seguidas com precisão. Foi debatida a temperatura da água usada para preparar a suspensão de sulfato de bário. Alguns especialistas recomendam o uso de água fria (4,4 a 7,2°C) no preparo do contraste. Afirma-se que a água fria possui um efeito anestésico sobre o cólon e aumenta a retenção do contraste. Críticos afirmaram que a água fria pode levar ao espasmo do cólon. A água em temperatura ambiente é recomendada pela maioria dos especialistas para produzir um exame mais bem-sucedido com máximo conforto para o paciente. O tecnólogo em radiologia NUNCA deve usar água quente para preparar o contraste. Ela pode queimar a mucosa do cólon. Como o sulfato de bário produz uma suspensão coloidal, é importante agitar a bolsa de enema antes da introdução da sonda afim de evitar a separação do sulfato de bário e da água. O glucagon é uma droga freqüentemente administrada por via intravenosa para controlar o espasmo do cólon. Deve ser mantido no departamento para estas situações. Descrição da figura acima (fig.II, pág.224) A. Sonda de enema plástica. B.Sonda de retenção retal: 1. Sonda de enema com orifício lateral e terminais. 2. Balão de retenção insuflável. 3. Tubo de ar para balão de insuflação. 4. Extremidade fixada à tubulação da bolsa de enema para introduzir bário. C. Sonda de retenção com contraste de ar: 1.4. Igual ao anterior. 5. Tubo para introduzir ar no cólon. Preparo do Procedimento Técnicas Radiológicas II 47 Um paciente submetido a enema baritado é examinado vestindo um roupão hospitalar apropriado. É preferível um roupão de algodão com abertura e fitas nas costas. Nuca usar o tipo de roupão que deva ser removido pela cabeça. Algumas vezes, o roupão ficará sujo de fezes durante o exame. O paciente ambulatorial é instruído a remover toda a roupa, incluindo sapatos e meias. Devem ser fornecidos chinelos descartáveis no caso de perda de parte do bário no trajeto até o banheiro. Após a sala de fluoroscopia estar completamente preparada e o contraste estar pronto, o paciente é acompanhado até a sala de exame. Antes da introdução da sonda de enema, deve ser feita a anamese pertinente, e o exame deve ser cuidadosamente explicado. Como é essencial a cooperação do paciente e o exame pode ser algo embaraçante, deve-se tentar, ao máximo, tranqüilizá-lo a cada estágio do exame. A radiografia simples deve estar disponível para o radiologista. O paciente é colocado na posição de Sims antes da introdução da sonda de enema. Posição de Sims A posição de Sims é mostrada na figura II ao lado, pág. 225. Solicita-se ao paciente que assuma a posição de decúbito lateral esquerdo e que se incline bem para a frente. A perna direita é refletida no joelho e no quadril, e colocada na frente da esquerda. O joelho esquerdo está confortavelmente fletido. A posição de Sims relaxa os músculos abdominais e diminui a pressão dentro do abdome. Durante o procedimento, cada fase da introdução do tubo retal deve see explicada ao paciente. Antes da introdução do tubo retal, a solução de sulfato de bário deve ser bem misturada. Antes da introdução, um pouco da mistura de bário deve ser desprezada em um receptáculo para assegurar que não haja ar no tubo na sonda do enema. Tubo Retal O tecnólogo em radiologia usa luva retal e envolve a sonda do enema em varias folhas de toalha de papel. A sonda retal é bem lubrificada com um lubrificante hidrossolúvel. Antes do exame, o paciente deve ser instruído a (1) manter o esfíncter anal firmemente contraído contra o tubo retal para mantê-lo na posição e evitar extravasamento, (2) relaxar os músculos abdominais para evitar aumento da pressão intra-abdominal e (3) concentrar-se na respiração pela boca para reduzir espasmos e cólica. Deve-se assegurar ao paciente que o fluxo de bário será interrompido durante a cólica. Introdução da Sonda do Enema Para introduzir a sonda do enema, ajustar a abertura do roupão do paciente para expor apenas a região anal. O restante do corpo deve estar bem coberto. Proteger o pudor do paciente ao máximo possível durante o enema baritado. A nádega direita deve ser levantada para abrir a prega glútea e expor o ânus. O paciente deve respirar profundamente algumas vezes antes da introdução da sonda do enema. Se a sonda não entrar com pressão suave, deve-se solicitar ao paciente que relaxe e auxilie se possível. A sonda NUNCA deve ser forçada, porque desta forma pode causar lesão no paciente. Como os músculos relaxam durante a expiração, a sonda deve ser introduzida durante esta fase da respiração. O reto e o canal anal apresentam uma curvatura dupla; portanto, o tubo primeiro é introduzido para a frente por aproximadamente 2,5 a 4cm. Esta introdução inicial deve ser feita em direção ao umbigo. Após a introdução inicial, o tubo retal é dirigido para cima e ligeiramente para a frente a fim de seguir a curvatura normal do reto. A introdução total da sonda não deve Técnicas Radiológicas II 48 exceder 3 a 4 cm para evitar possível lesão da parede do reto. O tubo retal pode ser fixado com fita adesiva a fim de evitar que saia quando o paciente retomar à posição de decúbito dorsal para o início da fluoroscopia. Esta posição geralmente é de decúbito dorsal, mas pode ser de decúbito ventral dependendo da preferência do radiologista. Se for necessária a uma sonda do tipo retenção, a maioria dos departamentos permite que o tecnólogo instile um ou dois jatos de ar na extremidade do balão para ajudar a mantê-lo em posição. Entretanto, o balão só deve ser cheio ao máximo apenas sob controle fluoroscópico. Rotina na Fluoroscopia O radiologista é chamado à sala de radiologia quando todo o preparo da sala e do paciente está concluído. Após a entrada do médico e do paciente, são discutidos a história do paciente e o motivo do exame. Durante a fluoroscopia com enema baritado, as obrigações gerais do tecnólogo são seguir as instruções do radilogista, auxiliar o paciente quando necessário e acelerar o procedimento. O tecnólogo também deve controlar o fluxo de bário e/ou ar, e trocar os chassis das imagens fluoroscópicas. O fluxo de bário será iniciado e interrompido várias vezes durante o EB. A cada vez que o radiologista solicita que o fluxo seja iniciado, o tecnólogo deve dizer “bário iniciado” após a liberação do clampe ou do hemóstato. A cada vez que o radiologista solicitar que o fluxo seja interrompido, o tecnólogo deve dizer “bário interrompido” após o tubo ser clampeado. São feitas muitas mudanças na posição do paciente durante a fluoroscopia. Estas mudanças de posição permitem melhor visualização de porções superpostas do intestino, bem como auxiliam no avanço da coluna de bário. As áreas do intestino grosso mais bem estudadas incluem o retossigmóide, as duas flexuras e o ceco. O tecnólogo pode eventualmente ajudar o paciente nas mudanças de posição, e observar para que o tubo não seja torcido ou acidentalmente puxado o exame. O procedimento fluoroscópico começa com um estudo geral do abdome e tórax do paciente. Se for necessária sonda de enema do tipo retenção, o balão de ar é insuflado sob controle fluoroscópico neste ponto. São realizadas várias radiografias de detalhes de porções selecionadas do intestino grosso, à medida que a coluna de bário prossegue de forma retrógada do reto para o ceco. Ao final do procedimento fluoroscópico, um pouco de bário reflui através da válvula ileocecal e são obtidas imagens fluoroscópicas daquela área. Geralmente há desconforto moderado quando o intestino grosso está totalmente cheio, de forma que o exame deve ser concluído o mais rapidamente possível. Radiografias na mesa Bucky de rotina são realizadas com o intestino cheio. TIPOS DE EXAMES (PROCEDIMENTOS) DO TRATO GI BAIXO Três tipos específicos de exames e procedimentos radiológicos do trato GI baixo são os seguintes: (1) Enema baritado com contraste simples (2) Enema baritado com contraste duplo (3) Defecograma (1) Procedimento no enema baritado com contraste simples O enema baritado com contaste simples utiliza apenas um contraste positivo. Na maioria dos casos, o contaste é o sulfato de bário em uma mistura fina. Ocasionalmente, o contaste deverá ser uma substância hidrossolúvel. Caso o paciente vá ser levado a cirurgia após o EB, Técnicas Radiológicas II 49 deve-se usar um contraste hidrossolúvel. Um exemplo de enema baritado com contrate simples que utiliza sulfato de bário como contraste é mostrado na figura ao lado. (2) Procedimento no enema baritado com contraste duplo Os procedimentos radiológicos e fluoroscópico para um enema baritado com contraste duplo são um pouco diferentes porque devem ser introduzidos ar e bário no intestino grosso. Nas figuras a direita é uma radiografia de um EB com contraste duplo feita em decúbito lateral direito. É essencial o intestino grosso absolutamente limpo para o estudo com contraste duplo, e é necessário uma mistura de bário muito mais espessa. Embora as proporçõesexatas dependam das preparações comerciais utilizadas, a proporção aproxima-se de uma mistura um para um, de forma que o produto final assemelhe-se a um creme espesso. Procedimento em dois estados: um método preferido para revestimento do intestino é utilizar um procedimento com contraste duplo, em dois estados. Inicialmente, permite-se que o bário espesso encha o lado esquerdo do intestino. (o objetivo da mistura de bário espesso é facilitar a adesão da mucosa). A seguir, é instalado ar no intestino, empurrando a coluna de bário através do lado direito. Permite-se então que o paciente evacue o Maximo de bário possível. O segundo estado consiste em insulflar o intestino com uma grande quantidade de ar e que desloca a principal coluna de bário para a frente, deixando apenas o bário aderido a mucosa. Estas etapas são realizadas sob controle do fluoroscopio, pois não se pode permitir que a coluna de ar entre na frente da coluna de bário. Este procedimento demonstra neoplasias na parede interna do intestino, que se projetam para a luz. Estas geralmente não seriam visíveis durante o estudo com o enema baritado de coluna cheia com contraste simples. Procedimento em Estágio Único: também pode ser usado um procedimento com contraste duplo em estagio único no qual o bário e o ar são instilados em um único procedimento, o que reduz o tempo e a exposição do paciente à radiação. Com esse método inicialmente instila-se pequena quantidade de bário de alta densidade no reto com o paciente em uma posição de Trendelenburg leve. O tubo de bário é então clampeado, e, com a mesa de uma posição horizontal, o paciente é colocado nas varias posições oblíqua e lateral após a adição de varias quantidades de ar com procedimento de contraste duplo. Seriografias (Durante Fluoroscopia): tanto nos estudos de contaste simples quanto nos estudos de contraste duplo, são obtidas seriografias para documentar qualquer área suspeita. Pode se solicitar ao paciente que rode varias vezes para distribuir melhor o ar e o bário com procedimento de contaste duplo. Radiografias pós-fluoroscopia: após fluoroscopia e antes de se permitir que o paciente esvazie o intestino grosso, deve ser obtidas uma ou mais radiografias do intestino cheio para procedimentos com contraste simples ou duplo. A sonda de enema padrão pode ser removida entes destas radiografias, Técnicas Radiológicas II 50 pois isso pode tornar mais fácil manter o enema. Entretanto, algumas rotina de departamento mantém a sonda de enema durante o procedimento de imagem em mesa Bucky. A sonda do tipo retenção geralmente não é removida ate que o intestino grosso esteja pronto para ser esvaziado quando o paciente é colocado sobre um urinol ou sobre o sanitário. As Figuras demonstram a posição mais comum para o enema baritado de rotina. Esta é a incidência PA com um chassi 35x43cm centralizado em relação a crista ilíaca. A incidência PA com paciente em decúbito ventral é preferida em relação a um AP em decúbito dorsal, porque a compressão do abdome em decúbito ventral resulta em uma densidade radiológica mais uniforme de todo o abdome. O filme e o chassi devem estar centralizados para incluir a ampola retal na parte inferior da radiografia. Este posicionamento geralmente incluirá todo o intestino grosso com a exceção da flexura cólica esquerda. Pode ser aceitável cortar a flexura cólica esquerda nas radiografias se esta área for bem demonstrada em uma seriografia obtida previamente, entretanto, algumas rotinas de departamento podem incluir uma segunda imagem centralizada mais alta para incluir esta área em pacientes maiores. Também são realizadas outras incidências entes da evacuação do bário. Os procedimentos com contraste duplo geralmente exigem incidências em decúbito lateral e esquerdo com feixe de raios-x horizontal para demonstrar melhor as porções superiores ou cheias de ar do intestino grosso. Todas as radiografias pós-fluoroscopia devem ser obtidas o mais rapidamente possível, pois o paciente pode ter dificuldade em reter o bário. Uma vez obtido as radiografias pré-evacuação de rotina e quaisquer outras suplementares permiti-se que o bário seja expelido. Para o paciente que teve a sonda de enema removida, é necessária uma rápida ida ate um banheiro próximo. Para aquele que não pode ir ate o banheiro, deve ser fornecido um urinol. Para o que ainda esta conectado a um sistema fechado, é útil o simples abaixamento da bolsa plástica ate o nível do chão, permitindo- se que a maior parte do bário retorne a bolsa. O protocolo do departamento determina como deve ser removida a sonda de retenção. Uma forma é primeiro plantear a sonda de retenção a seguir desconectá-la do tubo e recipiente de enema. Quando o paciente estiver seguro sobre um urinol ou vaso sanitário, o ar é liberado do balão, e a sonda é removida. Radiografia pós-evacuação: após a expulsão da maior parte do bário é obtida uma radiografia pós-evacuação. A radiografia pós-evacuação geralmente é feita em decúbito ventral, mais pode ser realizado em decúbito dorsal se necessário. A maior parte do bário deve ter sido eliminada se for retida muito bário, espera-se mais para que o paciente evacue e faz-se uma segunda imagem pós-evacuação. Sumario dos Aspectos de Segurança Durante o Procedimento de Enema Baritado A segurança durante o enema baritado é extrema importância. Cinco destes importantes aspectos de segurança incluem: (1) Rever o prontuário do paciente. Observar qualquer história clinica pertinente na requisição do exame e informar ao radiologista se o paciente foi submetido a uma sigmoidoscopia ou colonoscopia anterior ao enema baritado, principalmente se foi realizada biópsia. (2) Nunca forçar a entrada da sonda de enema no reto. Isso pode causar perfuração do reto. O radiologista introduzira a sonda de enema sob orientação fluoroscopica, se necessário. (3) A altura da bolsa de enema não deve exceder 60cm acima da mesa. Esta distância deve ser mantida antes do inicio do procedimento. O radiologista pode desejar aumentar a altura da bolsa durante o procedimento com a/base na velocidade de fluxo do contraste. (4) Verificar a temperatura da água do contraste. A água muito quente ou muito fria pode causar dano ao paciente ou comprometer o procedimento. (5) Acompanhar o paciente ate o banheiro após a conclusão. Um enema baritado Técnicas Radiológicas II 51 pode ser muito estressante para determinados pacientes. Há casos de pacientes que desmaiam durante ou após a evacuação. Seriografia do Intestino Delgado Enema Baritado Incidência PA e/ou AP Básicas • PA (a cada 15 a 30 min) Especiais • Enteróclise • Intubação Estruturas mais Bem Demonstradas Intestino delgado cheio de contraste. Posição do Paciente • Decúbito ventral (ou decúbito dorsal se o paciente não puder ficar em decúbito ventral), travesseiro para a cabeça. Respiração: Interromper a respiração e expor em expiração. Nota: A contagem do tempo começa a ingestão de bário. Os intervalos das radiografias dependem do tempo de transito do preparo de bário especifico usado e do protocolo do departamento. Técnicas Radiológicas II 52 Primeira radiografia em 30 minutos: Centralizar alto para incluir todo o estômago. (Algumas rotinas de departamento incluem a primeira radiografia aos 15 minutos, a seguir a cada 30 minutos.) Radiografias a intervalos de 30 minutos até que o bário grosso (geralmente 2 horas). Se isso ultrapassar 2 horas, então as radiografias geralmente são feitas a intervalos de 1 hora. O estudo geralmente é concluído quando o contraste atinge o ceco e/ou o cólon ascendente. A fluoroscopia e a seriografia da válvula ileocecal e do íleo terminal após o bário chegar a esta área são partes da rotina na seriografia do intestino delgado. Entretanto, isso é determinado pela preferência do radiologista e pelas rotinas do departamento.Critérios de Avaliação • Todo o intestino delgado é denominado em cada radiografia com o estômago incluído na primeira radiografia aos 15 e/ou 30 minutos. • Ausência de rotação evidenciada por simetria das asas ilíacas e vértebras lombares. • Técnica apropriada empregada para visualizar o intestino delgado cheio de contraste sem superexposição daquelas partes apenas parcialmente preenchidas com bário. • Identificação do paciente, marcadores de intervalo de tempo e marcador D ou E visíveis sem superposição da anatomia essencial. Enema Baritado Básicas • PA e/ou AP • OAD • OAE • OPE e/ou OPD • Lateral do reto • Decúbito lateral D e E (contraste duplo) • PA pós-evacuação Estruturas Mais Bem Demonstradas Todo o intestino grosso cheio de contraste. (A exceção pode ser a flexura cólica esquerda; ver notas adiante.) Tanto a PA quanto a AP geralmente são feitas com estudo de contraste duplo. Posição do Paciente • Decúbito ventral ou dorsal, travesseiro para a cabeça. Nota: Proceder o mais rapidamente possível. Na maioria dos pacientes, a sonda do enema pode ser removida antes da imagem na mesa Bucky, exceto se estiver sendo usada uma sonda do tipo retenção, que geralmente não deve ser removida antes que o paciente esteja pronto para evacuar. Incluir a ampola retal na margem inferior da radiografia. Determinar a política de departamento quanto à inclusão da flexura cólica esquerda em todos os pacientes se esta área for adequadamente incluída em seriografias durante a fluoroscopia (a maioria dos pacientes adultos requer 2 filmes para a inclusão desta área). No paciente hiperrestênico, usar 2 filmes de 35x43 cm cada um, em sentido transversal, para incluir todo o intestino grosso. Critérios de avaliação • O cólon transverso deve estar primariamente cheio de bário na PA, e cheio de ar na AP em um estudo com contraste duplo. • Todo o intestino grosso deve ser demonstrado com a possível exceção da flexura cólica esquerda. (ver notas anteriormente.) • Ausência de rotação evidenciada por simetria dos quadris e asas ilíacas. • A técnica apropriada deve permitir a visualização de todo o intestino grosso cheio de ar e bário sem superexposição dos contornos da mucosa daquelas partes de intestino basicamente cheias de ar em um estudo com contraste duplo. Posição OAD Técnicas Radiológicas II 53 Enema Baritado Básicas • PA e/ou AP • OAD • OAE • OPE e/ou OPD • Lateral do reto • Decúbito lateral D e E (contraste duplo) • PA pós-evacuação Estruturas Mais Bem Demonstradas Demonstra melhor a flexura cólica direta (hepática). O ceco e o cólon ascendente e sigmóide. Posição do Paciente Técnicas Radiológicas II 54 • Semidecúbito ventral, rodado em uma oblíqua anterior direita a 35º a 45º. • Fornecer travesseiro para a cabeça. Notas: Proceder o mais rapidamente possível. Assegurar a inclusão da ampla retal na margem inferior do filme. Isso pode exigir centralização de uma segunda radiografia centralizada a 5 a 10 cm acima. Da crista para incluir a flexura cólica direita. Um paciente hiperestênico pode exigir dois filmes em sentido transversal para incluir todo o intestino grosso. Se o paciente não puder ficar em decúbito ventral, também pode-se fazer como OPE para visualizar a flexura cólica direita. Critérios de avaliação • A flexura cólica direita e os cólons ascendente e sigmóide são observados “abertos” sem superposição significativa. • Todo o intestino grosso está incluído com a possível exceção da flexura cólica esquerda que é mais bem demonstrada em posição OAE. • A ampola retal deve estar incluída na margem inferior da radiografia. • A técnica apropriada deve permitir a visualização do intestino grosso cheio de contraste sem significativa superexposição de qualquer porção. Posição OAE Técnicas Radiológicas II 55 Enema Baritado Básicas • PA e/ou AP • OAD • OAE • OPE e/ou OPD • Lateral do reto • Decúbito lateral D e E (contraste duplo) • PA pós-evacuação Estruturas Mais Bem Demonstradas Demonstrar melhor a flexura cólica esquerda (esplênica) e o cólon descedente. Posição do Paciente • Semidecúbito ventral, rodado em uma oblíqua anterior esquerda a 35º a 45º. • Fornecer travesseiro para a cabeça. Nota: Proceder o mais rápido possível. A maioria dos pacientes adultos requer centralização aproximadamente 5 cm mais alta para incluir a flexura cólica esquerda, o que geralmente cortará a parte inferior do intestino grosso; a seguir, é necessário um segundo filme centralizado a 5 a 7,5 cm mais baixo para incluir a área retal. Se o paciente não puder ficar em decúbito ventral, também pode ser feita uma OPD para visualizar a flexura cólica esquerda. Critérios de avaliação • Flexura cólica esquerda deve ser observada aberta sem superposição significativa. • O cólon descedente deve ser bem demonstrado. • Todo o intestino grosso deve estar incluído. (ver notas.) • A técnica apropriada deve permitir a visualização do intestino grosso cheio de contraste sem superposição significativa de qualquer porção. Posição OPE OD Técnicas Radiológicas II 56 Enema Baritado Básicas • PA e/ou AP • OAD • OAE • OPE e/ou OPD • Lateral do reto • Decúbito lateral D e E (contraste duplo) • PA pós-evacuação Estruturas Mais Bem Demonstradas Intestino grosso cheio de contraste. OPE: Demonstra melhor flexura cólica direita (hepática), porções ascedente, do ceco e do sigmóide (semelhante à posição OAD). OPD: Demonstra melhor a flexura cólica direita (esplênica) e a porção descedente (semelhante à posição OAE). Posição do Paciente • Semidecúbito dorsal, rodado em 35º a 45º para as obliquas posteriores direita e esquerda. • Fornecer travesseiro para a cabeça. Notas: Proceder o mais rapidamente possível . Assegurar a inclusão da ampola retal. A maioria dos pacientes adultos requer um segundo filme centralizado a 5 a 7,5 cm mais alto na OPD para a inclusão da flexura cólica esquerda (esplênica). Um paciente hiperestênico pode necessitar de dois filmes transversais para incluir todo o intestino grosso. Critérios de avaliação OPE: A flexura cólica direita (hepática) e as porções ascedente e retossigmóide devem apresentar-se “abertas” sem superposição significativa. • Deve ser incluído todo o intestino grosso cheio de contraste incluindo a ampola retal. (ver notas.) • A técnica apropriada deve permitir a visualização do intestino grosso cheio de contraste sem superexposição significativa de qualquer porção. OPD: A flexura cólica esquerda (esplênica) e as porções descedentes devem apresentar-se “abertas” sem superposição significativa. (É necessária uma segunda radiografia centralizada mais baixa para incluir a área retal na maioria dos pacientes adultos a fim de que esta área seja incluída nestas radiografias pós-fluoroscopia na mesa Bucky, ver notas.) Posição Lateral do Reto – Decúbito Lateral ou Ventral Técnicas Radiológicas II 57 Enema Baritado Básicas • PA e/ou AP • OAD • OAE • OPE e/ou OPD • Lateral do reto • Decúbito lateral D e E (contraste duplo) • PA pós-evacuação Estruturas Mais Bem Demonstradas Vista lateral da regiao retossigmóide. Pode ser feita uma lateral esquerda ou direita para demonstrar esta área. Laterais em decpubito ventral também podem demonstrar esta região, principlamente com estudo contrastado duplo. Critérios de avaliação • A região retossigmóide cheia de contraste é demonstrada centralizada no filme. • A ausência de rotação evidenciada por quadris superpostos. • Técnica apropriada empregada para demonstrar estas áreas atraves da pelve e quadris supepostos. Posição de Decúbito Lateral Direito(AP) Técnicas Radiológicas II 58 Enema Baritado Básicasde incisura cardíaca. Esta porção abdominal distal do esôfago curva-se subitamente em uma porção levemente expandida do esôfago denominada antro cardíaco. A abertura ou o orifício que deixa a porção distal do estômago e designada óstio pilórico, algumas vezes chamado apenas de piloro. O esfíncter pilórico neste orifício muscular espesso que relaxa periodicamente durante a digestão para permitir que o conteúdo gástrico passe para a primeira parte do intestino delgado, o duodeno. A pequena curvatura, que se estende ao longo da borda direita ou medial do estômago, forma uma borda côncava à a medida que se situa entre as aberturas cardíacas e pilórica. Técnicas Radiológicas II 5 A grande curvatura estende-se ao longo da borda direita ou medial do estômago. A grande curvatura é quatro a cinco vezes mais longa que a pequena. Subdivisões do Estômago. O estômago é composta de três subdivisões principais: o fundo, o corpo, porção pilórica. O fundo é aquela porção alargada situada ao lado e acima do óstio cardíaco. A porção superior do estômago, incluindo o antro cardíaco do esôfago, está relativamente fixada ao diafragma e tende a deslocar-se com o movimento do diafragma. Na posição ortostática, o fundo é geralmente preenchido de ar deglutido. A extremidade inferior do corpo gástrico tem uma área parcialmente contraída que separa o corpo da porção pilórica do estômago. Esta incisura ou área anular contraída é denominada incisura angular. A porção terminal menor do estômago à direita ou medial à incisura angular é a região pilórica do estômago que termina no esfíncter ou óstio pilórico. A porção pilórica do estômago é freqüentemente dividida em duas partes, (1) o antro pilórico, mostrado como uma pequena dilatação imediatamente distal à incisura angular, e (2) o canal pilórico estreitado, que termina no esfíncter pilórico. Pregas Gástricas - Rugas Quando o estômago esta vazio, o revestimento interno forma numerosas pregas longitudinais denominadas pregas gástricas, comumente chamadas de rugas. Acredita-se que o canal gástrico, formado por rugas ao longo da pequena curvatura, conduza os líquidos diretamente para o piloro. Posição do Estômago A ilustração ao lado mostra a orientação típica do estômago médio, vazio na incidência frontal e lateral. O fundo, além de ser a porção mais superior do estômago, está localizado posterior ao corpo do estômago. O corpo pode ser observado curvando-se inferior do corpo gástrico. Distribuição de Ar-Bário no Estômago Se um indivíduo bebesse uma mistura de sulfato de bário e água, juntamente com algum ar, a posição do corpo da pessoa determinaria a distribuição do bário e do ar dentro do estômago. As ilustrações mostram o ar como preto e a mistura de sulfato de bário como branco. O desenho à direita representa o estômago de uma pessoa em decúbito dorsal. Nesta posição, o bário seguirá para o fundo e as porções superiores do estômago, enquanto o ar ascenderá até a extremidade distal do estômago incluindo a porção pilórica. Ao se estudarem radiografias do estômago que contém ar e sulfato de bário em decúbito, pode-se determinar a posição do paciente pelas localizações relativas de ar em relação ao bário. O desenho do meio mostra o estômago de uma pessoa em decúbito ventral. Como o fundo sita-se mais posterior que a porção inferior do corpo do estômago, o ar será encontrado basicamente no fundo,enquanto o bário descerá para a parte inferior do corpo e para a porção pilórica do estômago. O desenho à esquerda representa o estômago de uma pessoa em posição ortostática. Nesta posição, o ar ascenderá para ocupar o fundo, enquanto o bário descerá pela ação da gravidade para ocupar a porção pilórica do estômago. Técnicas Radiológicas II 6 O revestimento de ar-bário tenderá a ser uma linha reta na posição ortostática em comparação com as posições de decúbito ventral e dorsal. DUODENO A quinta e ultima parte do Sistema GI alto a ser estudada é o duodeno, a primeira porção do intestino delgado. Como o duodeno é examinado radiologicamente durante a seriografia GI alta de rotina, será estudado, enquanto o restante do intestino delgado será estudado com o sistema GI baixo. O duodeno tem cerca de 25 cm de comprimento e é porção mais curta, mais larga e mais fixa do intestino delgado. O desenho na figura ao lado demonstra que o duodeno em forma de C está intimamente relacionado à cabeça do pâncreas. A cabeça do pâncreas, aninhada na alça em C do duodeno, foi afetuosamente denominada por determinados autores o “romance do abdome”. O duodeno e o pâncreas são estruturas retroperitoneais, isto é, estão localizados atrás do peritônio parietal, conforme descrito e ilustrado no próximo capitulo sobre o sistema GI baixo. Quatro Partes do Duodeno O duodeno tem o formato de uma letra C e consiste em quatro partes. A primeira porção (superior) começa no piloro. A primeira parte da porção superior é denominada bulbo duodenal. Tem formato algo semelhante ao da ponta de uma seta. O bulbo duodenal é facilmente localizado durante estudos com bário de trato GI alto e deve ser cuidadosamente estudado, pois esta área é um local comum de úlcera. A segunda parte do duodeno é a segunda porção (descendente), o segmento mais longo. A porção descendente do duodeno recebe o ducto colédoco e o ducto pancreático principal. A terceira parte do duodeno é chamada de terceira porção (horizontal). Esta porção curva-sede volta para a esquerda a fim de unir-se ao segmento final, designado quarta porção (ascendente). A junção do duodeno com a segunda porção de intestino delgado, o jejuno, é denominada flexura duodenojejunal (ãngulo de Treitz). Esta porção é relativamente fixa e mantida no lugar por uma faixa muscular fibrosa, o ligamento de Treitz. Este é um ponto de referência importante em determinados estudos radiológicos do intestino delgado. REVISÃO DE ANATOMIA Radiografia do Estômago e Duodeno Técnicas Radiológicas II 7 Esta radiografia PA do estômago e duodeno proporciona boa revisão de importante anatomia radiológica. Identificar as estruturas legendadas na radiografia da figura ao lado e comparar suas respostas com aquelas relacionadas a seguir: A. Esôfago distal. B. Arca da junção esofagogástrica (óstio cardíaco) C. Pequena curvatura do estômago. D. Incisura angular do estômago. E. Porção pilórica do estômago. F. Válvula ou esfíncter pilórico. G. Bulbo duodenal. H. Segunda porção (descendente) do duodeno. I. Corpo do estômago. J. Grande curvatura do estômago. K. Pregas gástricas ou rugas. L. Fundo do estômago. Nota: Uma constricção patológica denominada “anel de Schatzke” é evidente no esôfago distal (ver seta). (figura acima). Este é um tipo de hérnia de hiato no qual a junção esofagogástrica herniou através da abertura diafragmática. SEMELHANÇAS Os procedimentos ou exames radiológicos de todo o canal alimentar são semelhantes em três aspectos gerais. Em primeiro lugar, como a densidade do trato GI é comparável à dos tecidos que o circunda, deve ser adicionado algum tipo de meio de contraste para visualizar estas estruturas. Comumente, as únicas partes do canal alimentar que podem ser observadas em radiografias simples são o fundo do estômago (na posição ortostática) devido à bolha de ar gástrica, e as partes do intestino grosso devido à presença de ar e acúmulos de matéria fecal. A maior parte do canal alimentar simplesmente funde-se com as estruturas adjacentes e não pode ser visualizada sem o uso de contraste. Este fato é ilustrado ao se comparar uma radiografia simples do abdome a uma radiografia de seriografia GI alta utilizando sulfato de bário como contraste. Uma segunda semelhança é que o estágio inicial de cada exame radiológico do canal alimentar é realizado utilizando fluoroscopia. A fluoroscopia permite que o médico interessado observe o trato GI em movimento, faça radiografias• PA e/ou AP • OAD • OAE • OPE e/ou OPD • Lateral do reto • Decúbito lateral D e E (contraste duplo) • PA pós-evacuação Estruturas Mais Bem Demonstradas Todo o intestino grosso cheio de contraste, particularmente útil na demonstração de pólipos. Demonstra melhor o lado de cima ou porções cheias ar de intestino grosso. Tanto a posição de decúbito lateral direito quanto a de decúbito lateral esquerdo geralmente são feitas com contraste duplo (ver adiante). Nota: Proceder o mais rapidamente possível. No paciente hiperestênico, usar 2 filmes de 35x43cm cada um, posicionados transversalmente para incluir todo o intestino grosso. Critérios de Avaliação • Todo o intestino grosso é de mostrado com a flexura cólica esquerda e o cólon descendente cheios de ar. • Ausência de rotação evidenciada por aparência simétrica da pelve e caixa torácica. • Técnica apropriada utilizada para visualizar as bordas de todo o intestino grosso, incluindo porções cheias de bário, mas sem penetração excessiva da porção cheia de ar do intestino grosso. Os padrões da mucosa do cólon cheio de ar devem estar claramente visíveis. Técnicas Radiológicas II 59 Posição de Decúbito Lateral Esquerdo(AP) Enema Baritado Básicas • PA e/ou AP • OAD • OAE • OPE e/ou OPD • Lateral do reto • Decúbito lateral D e E (contraste duplo) • PA pós-evacuação Estruturas mais bem demonstradas Todo o intestino grosso cheio de contraste, particularmente útil na demonstração de pólipos, demonstra melhor o lado de cima ou porções cheias de ar do intestino grosso. Tanto a posição de decúbito lateral direito quanto a de decúbito lateral esquerdo geralmente são feitas com contraste duplo. Critérios de Avaliação • Todo o intestino grosso é de mostrado com a flexura cólica direita e o cólon ascendente e o ceco cheios de ar. • Ausência de rotação evidenciada por aparência simétrica da pelve e caixa torácica. • Técnica apropriada utilizada para visualizar as bordas de todo o intestino grosso, incluindo porções cheias de bário, mas sem penetração excessiva da porção cheia de ar do intestino grosso. Os padrões da mucosa do cólon cheio de ar devem estar claramente visíveis. Incidência PA(AP) – Pós-evacuação Técnicas Radiológicas II 60 Enema Baritado Básicas • PA e/ou AP • OAD • OAE • OPE e/ou OPD • Lateral do reto • Decúbito lateral D e E (contraste duplo) • PA pós-evacuação Estruturas mais bem demonstradas Padrão da mucosa do intestino grosso com contraste residual. Realizada mais comumente em decúbito ventral como PA, mas pode ser feita com o paciente em decúbito dorsal como AP, se necessário. Notas: Realizada após paciente ter tido tempo suficiente para evacuação adequada. Se a radiografia mostra evacuação insuficiente para permitir visualização clara do padrão da mucosa, o paciente pode beber chá ou café quente para estimular outra evacuação, após a qual esta radiografia deve ser repetida. Incluir a ampola retal na margem inferior da radiografia. É utilizada menor kVp para evitar penetração excessiva no contraste residual que permanece no intestino grosso. Critérios de Avaliação • Todo o intestino grosso deve ser visualizado com apenas um resíduo de contaste. Técnicas Radiológicas II 61 • Ausência de rotação evidenciada por aparência simétrica de asas do íleo e partes das vértebras lombares. • Técnica apropriada empregada para permitir a visualização do contorno de todo o padrão da mucosa do intestino grosso sem superexposição de quaisquer partes. Incidência Axial PA ou Obliqua Axial PA (OAD) – posição em “borboleta” Enema Baritado Especiais • Axial AP ou OPE • Axial PA ou OAD Estruturas mais bem demonstradas Incidências alongadas dos segmentos retossigmóides do intestino grosso. Nota: Proceder o mais rapidamente possível. Imagens semelhantes da região retossigmóide como AP e OPE com ângulo cefálico de 30° a 40°, conforme descrito anteriormente. Critérios de Avaliação Axial PA: Técnicas Radiológicas II 62 • Angulação adequada do RC evidenciada por alongamento de seguimentos retossigmóide do intestino grosso. • Ausência de rotação evidenciada por aparência simétrica da pelve. Axial OAD: • Angulação adequada do RC e obliqüidade do paciente evidenciada por alongamento e menor superposição dos segmentos retossigmóides do intestino grosso. • Técnica apropriada para a visualizar os contornos de todos os segmentos retossigmóides do intestino grosso. No estudo contrastado com ar, a kVp deve ser diminuída de forma a não causar penetração excessiva dos contornos cheios de ar destes segmentos do intestino grosso. VESÍCULA BILIAR Anatomia radiológica FÍGADO O exame radiológico do sistema biliar envolve o estudo da produção, transporte e armazenamento de bile. A bile é produzida pelo fígado, transportada pelos vários ductos e armazenada na vesícula biliar, devem-se compreender a anatomia e a fisiologia básicas do fígado, da vesícula biliar e dos ductos de conexão. O fígado é o maior órgão solido do corpo humano e pesa 1,5Kg, ou um trinta e seis avos do peso corporal total em um adulto médio. Ocupa a maior parte do quadrante superior direito. Das nove régios abdominais, abrange quase todo o hipocôndrio direito, uma grande área do epigástrio e uma parte significativa do hipocôndrio esquerdo. Visto de frente na (figura 16.1), o fígado tem formato triangular. A borda superior é a sua parte mais larga (aproximadamente 20 a 23cm), e ele é convexo para ajustar-se a superfície inferior do hemidiafragma direito. A borda maior do fígado é sua maior dimensão vertical, aproximadamente 15 a 17,5cm. Na pessoa media, estende-se desde ligeiramente a baixo da porção lateral da décima costela, logo acima do rim direito. O fígado é muito bem protegido pela caixa torácica direita inferior. Como ele é altamente vascularizado e facilmente lacerado, a proteção pelas costelas é muito necessária. A extremidade distal da vesícula biliar estende-se ligeiramente abaixo a margem ântero- inferior do fígado. O restante da vesícula biliar estende-se ao longo da superfície inferior e posterior do fígado (Fig. 16.3) Lobos do Fígado O fígado é parcialmente dividido em dois lobos grandes e dois pequenos. Visto de frente na Fig. 16.2, só podem ser observados os dois grandes. O lobo direito muito maior é separado do esquerdo menor pelo ligamento facilforme. Associados ao grande lobo direito posteriormente estão os dois lobos menores, que só podem ser vistos ao examinar a superfície visceral ou ínfero-posterior do fígado (Fig. 16.3). O primeiro destes é o lobo quadrado localizado na superfície inferior do lobo direito entre a vesícula biliar e o ligamento facilforme. Imediatamente posterior ao lobo quadrado, está o segundo lobo menor, o lobo caudado, que se estende para cima ate a superfície diafragmática. A grande veia cava inferior é observada contornando sobre a superfície deste Técnicas Radiológicas II 63 lobo caudado. As outras artérias e veias que conduzem o lobo caudado. As outras artérias e veias que conduzem o sangue que entra e sai do fígado são observados na superfície inferior media e também nos ductos biliares hepáticos que são descritos e ilustrados adiante. Função: o fígado é um órgão extremamente complexo e absolutamente essencial a vida. Ele realiza mais de 100 diferentes funções, mas a mais aplicável ao estudo radiológico é a produção de grandes quantidades de bile. Secreta de 800 a 1000ml de bile por dia. A principal função da bile é auxiliar na digestão de gorduras por meio de emulsificação ou rotura dos glóbulos de gordura, e a absorção de gordura após sua digestão. A bile também contém colesterol que se torna solúvel nela pelos sais biliares. VESÍCULA BILIAR E DUCTOS BILIARES A vesícula biliar e os ductos biliares localizados foradela são mostrados na Fig. 16.4. A bile é formada em pequenos lóbulos do fígado e prossegue por pequenos ductos até os ductos hepáticos direito ou esquerdo. Os ductos hepáticos direito e comum. A bile é transportada à vesícula biliar através do ducto cístico para armazenamento temporário, ou é enviada diretamente ao duodeno através do ducto colédoco, que se une ao ducto pancreático principal. Vesícula Biliar e Ducto Cístico A vesícula biliar e o ducto cístico são mostrados na Fig.16.5. A vesícula biliar (VB) é um saco piriforme composto de três partes: fundo, corpo e colo. O fundo é a extremidade distal e a parte é denominada corpo. A extremidade proximal estreita é chamada de colo, que se continua como o ducto cístico. O dueto cístico possui 3 a 4 centímetros de comprimento e contem varias pregas denominadas válvula espiral, que funciona para evitar a distensão ou colapso do dueto cístico. A vesícula biliar mede de 7 a 10cm de comprimento, cerca de 3cm de largura e normalmente contem 30 a 40cc de bile. Funções da Vesícula Biliar As três funções primárias da vesícula biliar são armazenar e concentrar a bile, e contrair-se quando estimulada. Primeira: se a bile não for necessária para fins digestivos, é armazenada para uso futuro na vesícula biliar. Segunda: a bile é concentrada dentro da vesícula em virtude da hidrolise (remoção de água). Na situação anormal, se for absorvida muita água ou se o colesterol for muito concentrado, podem formar-se cálculos biliares (colelitos) na vesícula biliar. (O colesterol que sai da solução forma cálculos) Terceira: A vesícula biliar normalmente se contrai quando alimentos, tais como gorduras ou ácidos graxos, estão do duodeno. Estes alimentos estimulam a mucosa duodenal a de CCK no sangue causa contração da vesícula biliar e a CCK provoca aumento da atividade exócrina pelo pâncreas. Ducto Colédoco O ducto hepático comum que drena o fígado une-se ao dueto cístico da vesícula biliar para formar o ducto colédoco. Este diâmetro interno aproximadamente do tamanho de um canudo de bebida. O dueto colédoco desce posterior a porção superior ou porção descendente do duodeno. A extremidade do ducto colédoco esta intimamente associada à extremidade do ducto principal do pâncreas (ducto de Wirsung), conforme mostrado na Fig. 16.6. Em cerca de 40% dos indivíduos, estes dois ductos permanecem separados por uma delgada membrana quando entram no duodeno. Nos 60% restantes, o ducto colédoco Técnicas Radiológicas II 64 une-se imediatamente proximal à abertura terminal denominada ampola hepatopancreática (ampola Vater). Próximo a esta abertura chamada de esfíncter hepatopancreatica (esfíncter de Oddi). Este esfíncter relaxa-se quando há níveis aumentados de CCK uma protrusão párea a luz do duodeno. Esta protrusão é denominada papila duodenal, que é a parte mais estreita desta passagem, e, portanto, um local comum para impactação de cálculos biliares. Vesícula Biliar e Ductos Biliares O desenho lateral simplificado na Fig. 16.7 ilustra o arranjo do fígado, da vesícula biliar e dos ductos biliares observado pelo lado direito. A vesícula biliar é anterior ao plano mediocoronal, enquanto o sistema ductal esta aproximadamente a meio caminho entre a frente e o dorso. Esta relação espacial influencia o posicionamento ideal da vesícula biliar ou dos ductos biliares. Se fosse necessário colocar a vesícula biliar o mais próximo possível da superfície do filme, a posição do decúbito ventral seria muito melhor do que a de decúbito dorsal. Se o objetivo primário é drenar a vesícula biliar para o sistema ductal, o paciente seria colocado em decúbito dorsal para auxiliar esta drenagem. Variação da Localização da Vesícula Biliar A posição habitual da vesícula biliar varia de acordo com a constituição corporal do paciente. No biótipo hiperestênico a vesícula biliar geralmente esta localizada mais alta e mais lateral que a média. No biótipo mais próximo a média, que inclui os tipos estênico e hipoestênico, ela geralmente está localizada a meio caminho entre a extremidade xifóide e a margem costal lateral inferior. No biótipo astênico, esta muito mais baixa e próxima da linha média. REVISÃO DA ANATOMIA Radiografias da Vesícula Biliar Esta incidência PA da vesícula biliar na Fig.16.9 demonstra o ducto cístico e as três principais divisões da vesícula biliar identificadas: A. Ducto cístico. B. Colo. C. Corpo. D. Fundo. Radiografias dos Ductos Biliares A radiografia da Fig.IV demonstra as varias divisões e componentes do tracto biliar. Esta foi obtida durante um procedimento cirúrgico no qual foi injetado contraste através de um cateter diretamente nos ductos biliares. Não representa posições normais do ducto, mas permite a visualização de determinados componentes identificáveis do ducto e demonstra a complexidade do sistema biliar, como pode-se observar em radiografias feitas durante a colangiografia operatória. Técnicas Radiológicas II 65 A. Ducto hepático direito. B. Ducto hepático esquerdo. C. Ducto hepático comum. D. Ducto pancreático (ducto de Wirsung). Neste caso há uma alça incomum e muito longa deste ducto. Nota: O ducto colédoco e a ampola hepatopancreática (ampola de Vater) não podem ser determinados por esta radiografia isolada. RADIOGRAFIA DA VESÍCULA BILIAR E DOS DUCTOS BILIARES Como o fígado é um órgão grande e solido, pode ser facilmente localizado no quadrante superior direito em radiografias abdominais. Entretanto, a vesícula biliar e os ductos biliares misturam-se com outros tecidos moles abdominais e, na maioria dos casos, não podem ser visualizados sem a adição de contraste. Apenas cerca de 15% de todos os cálculos biliares contem cálcio suficiente para serem visualizados na radiografia simples do abdome. Terminologia O exame radiológico da vesícula biliar e dos ductos biliares recebe diferentes denominações. É importante identificar um exame especifico pelo termo correto. O exame radiológico especificamente da vesícula biliar é denominado colecistografia. Cole - é um prefixo que designa uma relação com a bile. Cisto – significa saco ou vesícula. Portanto, cole combinado a cisto literalmente significa um saco biliar ou vesícula biliar. A colangiografia é um exame radiológico dos ductos biliares. Há varias técnicas para o estudo dos ductos biliares, e estas técnicas serão discutidas em uma secção posterior. Um estudo da vesícula biliar e dos ducto biliares é denominado colescistocolangiografia. Através do uso de contraste, ambos os componentes são demonstrados. COLECISTOGRAMA ORAL Como o contraste é administrado por via oral para o colecistograma este procedimento é ColecistoGrama Oral, abreviado, CGO (Fig.16.11). Uma forma comum de introduzir contraste no sistema biliar é por via oral (pela boca). A colecistograma deste tipo é realizada após a ingestão de quatro a seis comprimidos ou cápsulas durante a noite anterior ao exame. Estes contraste orais para a visualização da vesícula biliar são chamados de colecistopacos. Nota: o número do colecistograma orais solicitado diminui muito devido ao Técnicas Radiológicas II 66 aumento de exames de ultra-sonografia. Entretanto, ainda estão sendo realizados em numero suficiente para que os tecnólogos conheçam este procedimento. Objetivo O objetivo do colecistograma oral é estudar radiologicamente a anatomia e a função do sistema biliar. O colecistograma oral mede: (1) a capacidade funcional do fígado de remover o meio de contraste administrado por via oral da corrente sanguínea e excretá-lo juntamente com a bile, (2) a perviedade e a condição dos ductos biliares e (3) a capacidade de concentração e de contração da vesícula biliar. Contra-indicações A contra-indicações à colecistograma são poucas, mas incluem (1) doença hepatorrenal avançada, principalmente aquelascom comprometimento renal; (2) doença gastrointestinal ativa, tal como vomito ou diarréia, que impediria a absorção de meio de contraste oral e (3) hipersensibilidade a compostos que tenham iodo. Indicações Clínicas e Possíveis Achados Radiológicos As indicações clinicas de colecistograma oral incluem náusea, pirose e vômito. Varias condiçes anormais podem ser demonstradas durante o colecistograma oral. Estas incluem: Colelitiase ou Cálculos Biliares: a colelitíase é a condição de ser portador de cálculos bilares. A colelitíase é a anormalidade mais comum diagnosticada durante um CGO. Níveis aumentados de bilirrubina, cálcio ou colesterol podem levar a formação de cálculos biliares. Pacientes do sexo feminino e obesos correm maior risco de desenvolver cálculos biliares. Noventa por cento de todos os distúrbios da vesícula e ductos biliares são devido à colelitíase. Os sintomas desta doença incluem dor no quadrante superior direito geralmente pós-prandial, náuseas e possivelmente vômitos. Embora tenham sido desenvolvidas drogas que dissolverão estes cálculos, a maioria dos pacientes será submetida à remoção da vesícula biliar. Uma nova técnica laparoscópica para remover a vesícula biliar (colecistectomia) reduziu muito a convalescença do paciente. Colecistite: A colecistite, aguda ou crônica, é a inflamação da vesícula biliar, na colecistite aguda, um bloqueio do ducto cístico restringe o fluxo de bile para o ducto colédoco. Após um período de tempo, a bile começa a irritar o revestimento interno da vesícula biliar e torna-se inflamada. Bactérias produtoras de gás podem levar uma gangrena da vesícula biliar. A vesícula biliar com celecistite aguda raramente torna-se radiopaca durante um CGO. A estenose do ducto cístico impede a entrada do contraste na vesícula biliar. A colecistite crônica esta qua se sempre associada a cálculos biliares, mas pode ser resultante de pancreatite ou de carcionoma da vesícula biliar. Os sintomas de dor no quadrante superior direito, pirose e náuseas podem surgir após as refeições. Neoplasias: as neoplasias podem ser benignas ou malignas. Os tumores malignos ou cancerosos da vesícula biliar podem ser agressivos e propagar-se para o fígado, pâncreas ou trato GI. Estenose Biliar: A estenose biliar é um estreitamento de um dos ductos biliares. No caso de cálculos biliares, a obstrução pode impedir a passagem dos pequenos cálculos biliares para o duodeno, levando à obstrução dos ductos. A colecistite pode resultar de obstrução biliar. Anomalias Congênitas: As anomalias congênitas da vesícula biliar são condições que o paciente apresenta desde o nascimento. Embora a maioria seja benigna, algumas pode afetar a produção, armazenamento ou liberação de bile. PROCEDIMENTOS NO COLECISTOGRAMA ORAL Preparo do Paciente O preparo do paciente para o colecistograma oral correlaciona-se bem com os preparos para uma seriografia GI alta, de forma que estes exames geralmente são marcados para a mesma manha. Se o paciente esteve em dieta sem gordura, ele deve comer gorduras por um ou dois dias antes do exame da vesícula biliar. Certificando-se de que a vesícula biliar esvaziou-se antes da administração do contraste, serão maiores as chances de a bile recentemente formada, com acréscimo de contraste, ser armazenada na vesícula biliar. Os laxativos devem ser evitados durante o período de 24 horas antes do exame. A refeição noturna anterior ao exame deve ser leve e sem conter quaisquer gorduras ou alimentos fritos. Quando associada a uma seriografia GI alta, o paciente deve estar em dieta zero (que significa nada por via oral) durante no mínimo oito horas, deve evitar mascar chiclete ou fumar antes do fim dos exames. Técnicas Radiológicas II 67 Dependendo do meio de contraste usado, são ingeridos quatro ou seis comprimidos ou cápsulas após a refeição noturna, mas antes da 21:00h. Os colecistopacos habituais são mais eficazes quando tomados 10 a 12 horas do exame. Não é permitido desjejum, e o paciente é encaminhado à radiologia no inicio da manhã. O preparo exato do paciente e a quantidade de contraste utilizado variarão de acordo com o hospital. Quando o paciente chega ao departamento de radiologia para colecistograma oral, deve ser instruído a remover toda a roupa do tórax e abdome e a colocar um roupão hospitalar. Entrevista do Paciente Antes da radiografia exploradora, o paciente deve ser questionado quanto à ingestão de contraste. Primeiro, deve-se perguntar ao paciente quantos comprimidos foram tomados e a que horas. Pode ser necessário solicitar que ele descreva as cápsulas ou comprimidos para se confirmar se foram os corretos. Segundo, o paciente deve ser questionado quanto a qualquer reação aos comprimidos. Náuseas seguidas por vômitos impediriam a absorção adequada, bem como a diarréia ativa. Quaisquer reações anafilactóides ou de hipersensibilidade devem ser observadas. Terceiro, deve-se determinar que o paciente não tenha feito desjejum. Quarto, certificar-se de que o paciente ainda possui a vesícula biliar. Não há necessidade de fazer o colecistograma naquelas ocasiões raras em que o paciente já foi submetido à remoção cirúrgica da vesícula biliar. Quinto, a paciente do sexo feminino em idade fértil deve ser questionada quanto a uma possível gravidez, e devem-se tomar precauções como para outros exames radiológicos abdominais. Colecistograma Após questionamento apropriado, é feita uma radiografia simles em um filme de 24x30cm ou 35x43cm, dependendo das rotinas do departamento. A radiografia simples é feita com o paciente em decúbito ventral, como mostrado na Figura ao lado. Como o iodo é o principal componente de absorção de radiação do meio de contraste, deve ser usada uma quilovoltagem de 70 a 76. A radiografia deve ser avaliada para determinar a presença ou ausência da vesícula biliar opacificada. Se a imagem da vesícula biliar esta presente, o tecnólogo em radiologia deve determinar (1) sua localização exata, (2) se há superposição por intestino ou osso, (3) se há concentração suficiente para estudos adicionais e (4) se os fatores de exposição foram ideais. Se a vesícula biliar não se opacificou adequadamente, o paciente deve ser questionado novamente em detalhes quanto ao seu preparo e, principalmente, quanto à sua dieta nas ultimas 24 horas. A não-vizualização no primeiro dia pode resultar em um estudo em dois dias com uma segunda dose de contraste ou, talvez, um encaminhamento ao departamento de ultra- sonografia para colecistossonografia. Procedimentos Gerais de Rotina Pode(m) ser utilizada(s) uma ou mais posição(ões) se a vesícula biliar for visualizada adequadamente na radiografia simples. É essencial no mínimo uma posição ortostática ou em decúbito utilizando um feixe horizontal. Uma grande variação tanto da localização quanto na patologia da vesícula biliar torna a colecistografia um exame individual. Técnicas Radiológicas II 68 A posição de decúbito lateral direito, mostrada na Figura ou a posição ortostática é utilizada para estratificar ou acomodar em camadas os cálculos biliares. Dependendo da densidade dos cálculos em relação à densidade especifica da bile, os cálculos podem descer, subir ou acomodar-se nestas duas posições. Alem disso, estas posições permitem que a vesícula biliar assuma uma posição diferente no abdome e, talvez, permitam melhor visualização. Método de Imagem Muitos radiologistas solicitam fluoroscopias e seriografia da vesícula biliar na posição ortostática, alem de varias radiografias convencionais. A seriografia permite o uso de compressão e pequenas alterações da posição para visualizar de forma ideal a vesícula biliar. Na Figura16.15, é mostrado um modelo em posição para fluoroscopia ortotástica da vesícula biliar. Se estiver marcada uma seriografia GI alta alem do colecistograma oral, o paciente estaria então em posição para ingestão de bário. Com Refeição Gordurosaou CCk Ocasionalmente, após estudo adequado da vesícula biliar cheia, o radiologista pode desejar testar a função da vesícula biliar (capacidade de contração) e estudar os ductos biliares extra-hepáticos. A administração de uma “refeição gordurosa” estimulará a mucosa duodenal a produzir CCK (colecistocinina) que, por sua vez, causara contração da vesícula biliar. Substituídos da refeição gordurosa, é colocado na posição OPD após a refeição gordurosa, de forma que a vesícula biliar possa drenar melhor. As radiografias são obtidas na mesma posição OPD a cada 15 minutos, ate que seja obtida visualização satisfatória do sistema ductal. Um segundo método para estimulação e contração da vesícula biliar é muito mais rápido e mais direito. Injeta-se colecisticinina (CCK) ou um substituto sintético no sistema venoso do paciente. Isso geralmente causa contração da vesícula biliar em 5 a 10 minutos. Este método para visualização raramente é realizado hoje devido aos avanços da ultra- sonografia na avaliação do sistema biliar. ULTRA-SONOGRAFIA O número de colecistograma orais (CGOs) solicitamos em geral diminuiu muito devido ao aumento do uso de ultra-sonografia diagnostica. A ultra-sonografia da vesícula biliar proporciona um meio não-invasivo para estudar a vesícula biliar e os ductos biliares. Quatro vantagens da ultra-sonografia sobre o CGO convencional são: 1. Ausência de Radiação Ionizante. A ultra- sonografia é uma modalidade de imagem que não utiliza radiação ionizante, eliminando a exposição à radiação do paciente, do radiologista e do tecnólogo (se for realizada fluoroscopia com CGC) convencional. 2. Detecção de Pequenos Cálculos. A ultra- sonografia pode detectar pequenos cálculos na vesícula biliar e ductos biliares que geralmente não são visualizados durante um CGO. 3. Ausência do Meio de Contraste. Não é necessário meio de contraste na ultra- sonografia. Portanto esta é uma alternativa ideal para os pacientes sensíveis a contastes iodados. 4. Procedimentos Menos Demorado. O preparo do paciente na ultra-sonografia é muito reduzido em comparação com o CGO. Na ultra-sonografia, o paciente deve estar em dieta zero 4 horas ante do exame, enquanto o preparo do paciente e a administração de contraste para um CGO podem exigir dois ou mais dias. Portanto, a ultra-sonografia Técnicas Radiológicas II 69 proporciona um diagnostico rápido para doença da vesícula biliar, e o medico pode tomar uma decisão cirúrgica em horas em vez de dias. COLANGIOGRAFIA OPERATÓRIA (OU IMEDIATA) A colangiografia operatória ou imediata é realizada durante cirurgia, geralmente durante colecistectomia. O cirurgião pode suspeitar de que há cálculos residuais localizados em um dos ductos biliares. Após a remoção da vesícula biliar, um pequeno cateter é introduzido na porção remanescente do ducto cístico. É inujetado meio de contaste iodado, e são feitas radiografias convencionais. A maioria das colangiografias operatórias exige o uso de uma unidade de raios X portátil com elevado mA e chassis com grade. Alguns cirurgiões preferem usar uma unidade de fluoroscopia móvel (braço C) para produzir uma imagem em tempo real dos ductos durante a injeção. Também podem ser produzidas copias das imagens (radiografias), se solicitadas pelo cirurgião. Objetivo As colangiografias operatórias são realizadas para: (1) Revelar quaisquer colelitos não detectados previamente (objetivo primário) (2) Investigar a perviedade do trato biliar. (3) Determinar o estado funcional da ampola hepatopancreática. (4) Demonstrar pequenas lesões, estreitamentos ou dilatações dentro dos ductos biliares. Procedimento O planejamento e o preparo apropriados são essenciais para a colangiografia bem-sucedida. Porem, muitas colangiografias operatórias podem ser solicitadas no ultimo momento e o tecnólogo não tem a oportunidade de fazer nem mesmo uma radiografia simples. Nestas situações, ele deve ser habilidoso para produzir radiografias de qualidade. Na situação real, devem ser seguidas as seguintes etapas: (1) O tecnólogo veste o roupão de cirurgia e certifica-se de que a unidade portátil ou braço C esta funcionando e limpa. (2) Antes de o paciente estar cirurgicamente preparado, fazer uma radiografia simples. Notar a distancia de avanço do filme a partir da cabeceira da mesa. Pode-se usar um dispositivo ou bandeja especial no posicionamento do chassi. (3) Revelar a radiografia e ajustar a técnica e a localização do filme de acordo. (4) Com o cateter no local, o cirurgião injetará 6 a 8 cc de contaste. (5) As radiografias são obtidas com a cooperação e sincronização do cirurgião, do anestesiologista e do tecnólogo em radiografia. O anestesiologista controla a respiração do paciente. (6) As radiografias são reveladas, e pode ser necessária a revisão de um radiologista. O tecnólogo pode transmitir um laudo escrito ou oal do radiologista ao cirurgião. (7) São realizadas no mínimo duas, e preferencialmente, três radiografias em posição ligeiramente diferentes. Cada exposição é precedida por uma injeção fracionada de contraste. As posições podem incluir uma AP, uma OPD leve e uma OPE leve. A OPD é útil na projeção dos ductos biliares de coluna vertebral, principalmente no paciente hipoestênico. Técnicas Radiológicas II 70 Notas: (1) Devem ser fornecidos aventais de proteção as pessoas que permanecem na sala. (2) Alguns cirurgiões diluirão o contraste com soro fisiológico para reduzir o risco de espasmo dos ductos biliares. O espasmo do ducto biliar pode assemelhar-se à estenose ou obstrução biliar. Também, um contraste muito denso pode encobrir pequenos cálculos. (3) Se a mesa OR for inclinada para as incidências obliquas, colocar o chassi de grade transversal para evitar corte da grade. Ponto de Centralização O cirurgião deve indicar o ponto de centralização apropriado sobre o lençol estéril que cobre a incisão ou, menos, indicar pontos de reparo apropriados, como a extremidade xifóide. Na Figura, o cirurgião torceu o campo estéril para identificar o ponto de centralização. Cada injeção fracionada consiste em 6 a 8 cc do meio de contraste. A exposição é feita depois da injeção, após o cirurgião recuar e o anestesiologista interromper a respiração do paciente. COLANGIOGRAFIA LAPAROSCÓPICA Novo Procedimento Cirúrgico Nos últimos anos, foi desenvolvida uma nova técnica que simplificou a remoção de vesículas biliares. O cirurgião fará uma pequena abertura no umbigo e introduzira um endoscópio na cavidade abdominal. Este tipo de procedimento foi usado por anos na avaliação do abdome para detectar sinais de patologia ou trauma. Ele é denominado procedimento laparoscópico. Esta técnica foi modificada para realizar colecisectomia e colangiografia com um pequeno traumatismo cirúrgico do paciente. Colecistectomia O endoscópio é inserido no umbigo, e o cirurgião o avança ate a região da vesícula biliar. Após a vesícula biliar ser visualizada, o cirurgião pode suar instrumentos endoscópicos especiais para seccioná-la, aspirá-la e cauterizar (remoção de tecido com um instrumento quente) o ducto cístico remanescente. Também podem ser necessárias outras aberturas a fim de permitir aspiração e a introdução de outros instrumentos na cavidade abdominal. Colangiografia Se houver suspeita de cálculos nos ductos biliares, o cirurgião, então pode introduzir um cateter e injetar meio de contraste em um ducto. O tecnólogo realiza, então, o mesmo procedimento citado na colangiografia operatória ou imediata. Vantagens da Laparoscopia: Há três vantagens laparoscopia: (1) Pode ser realizada como um procedimento ambulatorial. (2) e um procedimento menos invasivo. Técnicas cirúrgicas anteriores exigiam a criação de grande abertura para remover a vesícula biliar. Este grau de cirurgia invasiva exigia que o paciente permanecesse no grau de cirurgia invasiva exigia que o paciente permanecesse no hospitalpor no mínimo 2 dias. (3) como uma terceira vantagem, pode ser considerado o menor tempo de hospitalização (custo reduzido). Muitos pacientes submetidos à técnica laparoscópica determinados casos, retornar ao trabalho em 2 ou 3 dias. Entretanto, a colecistectomia laparoscópica não é adequada para todo paciente. Processos patológicos mais complexos ou procedimentos envolvidos podem exigir a conduta cirúrgica mais tradicional. COLANGIOGRAFIA PELO TUBO T (PÓS-OPERATÓRIA OU TARDIA) A colangiografia pelo tubo T, também denominada colangiografia pós-operatória ou tardia, geralmente é realizada no departamento de radiologia após a colecistectomia. O cirurgião pode estar preocupado com cálculos residuais nos ductos biliares não detectados durante a cirurgia. Se estas preocupações existirem, o cirurgião colocara um cateter em tubo T especial dentro do ducto colédoco. O cateter estende-se para fora do corpo e é clampeado. Objetivo As colangiografias pelo tubo T são realizadas para: (1) Visualizar quaisquer colelitos ou previamente não detectados. Técnicas Radiológicas II 71 (2) Avaliar o estado do sistema ductal biliar. (3) Demonstrar pequenas lesões, estenoses ou dilatações dentro dos ductos biliares. Procedimento Em media, a colangiografia pelo tubo T é realizada 1 a 3 dias após a cirurgia. Em determinados casos, o paciente pode receber alta hospitalar e ser trazido de volta para estudo como paciente ambulatorial. O procedimento requer o uso fluoroscopia. Geralmente, também são realizadas seriografias localizadas. Podem ser feitas radiografias convencionais durante o estudo. As etapas subseqüentes são seguidas na realização de uma colangiografia pelo tubo T: (1) Preparar a sala de fluoroscopia. (2) Arrumar a bandeja de exame. (3) Selecionar e preparar o meio de contraste. Determinar se o pciente é hipersensível ao contraste iodado. (4) Realizar a radiografia apropriada para verificar a posição e a técnica. (5) Fornecer aventais de chumbo para aquelas pessoas que permanecerem na sala durante o procedimento. (6) Monitorizar o paciente durante o procedimento. (7) Trocar os filmes do seriógrafo, quando necessário (8) Produzir radiografias convencionais, quando solicitado. Como o cateter com tubo T foi clampeado, a drenagem do excesso de bile é realizado no inicio do procedimento. Para esta tarefa, deve ser fornecido um recipiente para vômito. Seguir as precauções universais ao manusear a bile. Após drenagem do ducto e sob controle fluoroscópico, o contraste iodado é injetado fracionadamente e são feitas radiografias por fluoroscopia. Se forem detectar cálculos residuais, o radiologista pode resolver removê-lo. Semelhante à CTP, um cateter com cesta pode ser repassado sobre o fio-guia e os cálculos são removidos. COLANGIOGRAFIA TRANSEPÁTICA PERCUTÂNEA (CTP) A Colangiografia Transepática Percutânea (CTP) é outro tipo de colangiografia que demonstra os ductos biliares. Também geralmente realiza-se no departamento de radiologista e é mais invasiva que outras formas de colangiografia. Entretanto, dá ao radiologista mais opções no diagnostico e tratamento de condições biliares. A CTP envolve uma punção direta dos ductos biliares com uma agulha que atravessa ao fígado. Uma vez dentro de um ducto, o contraste iodado é injetado sob controle fluoroscópico. Seriografias e radiografias convencionais são feitas durante o procedimento. Objetivo A CTP tem varias indicações clínica; as duas mais comuns são: (1) Icterícia Obstrutiva: Se o paciente está ictérico e há suspeita de dilatação dos ductos, uma obstrução dos ductos biliares pode se a causa. A obstrução pode ser devida a cálculos ou estenose biliar. (2) Extração de Cálculos e Drenagem Biliar: A CTP permite que o radiologista faça o diagnostico da condição e, com o uso de equipamentos especializado, remova o calculo ou dilate a porção estenosada do trato biliar. O excesso de bile pode ser drenado durante a CTP para descomprimir os ductos biliares. Procedimento Técnicas Radiológicas II 72 Há um certo grau de risco associado à CTP devido à punção por agulha do tecido hepático. O fígado pode apresentar hemorragia interna ou pode haver extravasamento de bile para a cavidade peritoneal. Portanto, após o procedimento, pode ser solicitada uma radiografia do tórax. Como o fígado esta próximo do hemidiafragma direto, a punção por agulha pode ressaltar em penumotorax. Tanto durante quanto após o procedimento, os sinais vitais do paciente são rigorosamente monitorizados para detectar deterioração. Enquanto a punção transépatica percutânea é realizada pelo radiologista, o tecnólogo em radiologia tem responsabilidades especificas. Estas responsabilidades incluem: (1) Preparar a sala de fluoroscopia. (2) Obter a bandeja estéril e incluir a agulha longa e de paredes finas usada para a punção. (A agulha é do tipo Chiba ou “Skinny”. Possui uma haste flexível que permite fácil manipulação da agulha durante a punção). (3) Selecionar e preparar o contraste. Determinar se o paciente é hipersensível ao meio de contraste iodado. (4) Fornecer aventais de chumbo para aquelas pessoas que permanecem na sala durante a exposição. (5) Realizar as radiografias apropriadas para verificar a posição e a técnica. (6) Monitorizar o paciente durante o procedimento. (7) Trocar filmes do seriografo, quando necessário. O local da punção é preparado cirurgicamente. Após administração de anestésico local, o radiologista introduz uma agulha no fígado na topografia dos ductos biliares. Pode ser necessária mais de uma punção para localizar o dueto apropriado. Sob orientação fluoroscópica, o radiologista ajusta a agulha, enquanto injeta lentamente o meio de contraste. Uma vez preenchidos os ductos, são feitas seriografias e radiografias convencionais. Alem de estudar os ductos biliares, a CTP pode servir como um procedimento terapêutico para extrair cálculos ou descomprimir ductos dilatados. Uma agulha maior pode ser introduzida em um dueto que contem um calculo. Um cateter especial com cesta é introduzido sobre um fio-guia e posicionado próximo ao calculo. Sob controle fluoroscópico, o calculo pode ser extraído do dueto. Sumário de riscos associados à CTP 1. Possível hemorragia hepática. 2. Possível desenvolvimento de peneumotórax. 3. A bile pode extravasar para a cavidade periotenal causando inflamação do tecido adjacente. SUMÁRIO DOS PROCEDIMENTOS RADIOLÓGICOS Radiografia da Vesícula Biliar e do Sistema Biliar Em resumo, a colecistografia e a colangiografia podem ser classificadas pelo método de administração do meio de contraste. Este meio é geralmente administrado por via oral para colecistografia (exame da vesícula biliar). Na colangiografia, os ductos biliares ou os vários métodos de injeção direta do meio de contraste. COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) Outro procedimento para exame dos ductos biliares e pancreáticos principais, que esta sendo realizado com maior freqüência é a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica ou, simplesmente CPRE Endoscopia A endoscopia é a inspeção de qualquer cavidade do corpo através de um endoscópio, um instrumento que permite iluminação do revestimento interno de um órgão. Existem vários endoscópios de fibra óptica disponíveis para examinar o revestimento interno do estomago, duodeno e cólon. Endoscópios mais antigos permitem apenas observação individual, mas os novos videoendoscópios projetam a imagem em monitores de vídeo para observação múltipla. Também um tipo especial de endoscópio de fibra óptica, denominado duodenoscópio, é comumente usado para uma CPRE. Este instrumento quando inserido no Técnicas Radiológicas II 73 duodeno através da boca; do esôfago e do estomago, proporciona uma vista lateral de amplo ângulo que é útil para a inserção do cateter ou cânula na pequena abertura do esfíncter hepatopancreático (esfíncter de Oddi) que segue doduodeno ate o ducto colédoco e os ductos pancreáticos principais. Diagnostica ou Terapêutica A CPRE pode ser um procedimento diagnostico ou terapêutico. Terapeuticamente, ela pode ser realizada para aliviar determinadas condições patológicas. Pode ser feita para remover colelitos ou pequenas lesões, ou para outros fins como reparo de uma estenose (estreitamento ou bloqueio de um ducto ou canal) do esfíncter hepatopancreático ou ductos associados. Para fins diagnósticos gerais, o procedimento de CPRE inclui a inserção endoscópica, do cateter ou cânula de injeção no ducto colédoco pancreático principal sob controle fluoroscopico, seguido por injeção retrógrada (direção retrógrada ou invertida) de meio de contraste nos ductos biliares. O procedimento geralmente é realizado por um gastroenterologista auxiliado por uma equipe composta pelo tecnólogo em radiologia, um ou mais enfermeiros e talvez um radiologista. Objetivo da CPRE Diagnostica A CPRE diagnóstica é realizada para: (8) Investigar a perviedade dos ductos biliares/pancreáticos. (9) Revelar quaisquer colelitos não detectados previamente. (10) Demonstrar pequenas lesões, estenoses ou dilatações dentro dos ductos biliares/pancreáticos. Procedimento A CPRE é basicamente um procedimento fluoroscópico que geralmente sucede um colecistograma oral ou uma ultra- sonografia da vesícula biliar em que os resultados foram inconclusivos. A fluoroscopia, opera pelo radiologista ou tecnolgo em radiologia, é necessária para auxiliar na canulação da ampola hepatopancreática e para fornecer imagens de detalhes da anatomia relevante. A CPRE pode envolver as seguintes etapas: (1) Preparar a sala fluoroscopia. (2) Arrumar a bandeja de exame. (3) Selecionar e preparar o meio de contraste. Determinar se o paciente é hipersensível ao meio de contraste iodado. (4) Fazer radiografias apropriadas para verificar a posição técnica. (5) Auxiliar o gastroenterologista com fluoroscopia para o posicionamento do cateter ou cânula de injeção. (6) Monitorizar o paciente durante o procedimento. (7) Trocar os filmes do seriógrafo, quando necessário (8) Produzir radiografias convencionais, quando solicitado. O tecnólogo pode ser solicitado a realizar fluoroscopia durante o procedimento para identificar a extremidade do endoscópio em ralação à ampola. Um radiologista pode estar presente para fazer as seriografias durante a injeção do meio de contraste. Técnicas Radiológicas II 74 Vesícula Biliar (Colecistograma oral) Estruturas Mais Bem Demonstradas Estudo geral da vesícula biliar opacificada. A PA simples é feita para determinar a presença e localização da vesícula biliar, concentração adequada de meio de contraste e adequação dos fatores de exposição. Exceção: Algumas rotinas de departamentos incluem uma radiografia panorâmica do abdome em um filme de 35x43cm, com posicionamento como para uma incidência PA do abdome centralizada ao nível da crista ilíaca ou ligeiramente acima. Posição do Paciente • Paciente em decúbito ventral, travesseiro para a cabeça, braços para cima ao lado da cabeça, pernas estendidas com apoio sob os tornozelos. Notas: variação do biótipo: Hiperestênico (largo) – Vesícula biliar mais horizontal, 5cm mais alta e mais lateral. Astênico (magro) – Vesícula biliar vertical, 5cm mais baixa, próxima da linha media. Critérios de avaliação • São demonstradas toda a vesícula biliar e a área do dueto cístico opacificadas. • Não há evidencia de movimento da vesícula biliar ou do conteúdo abdominal. • Técnica apropriada com contraste d escala curta para permitir visualização clara da vesícula biliar, mesmo através de costela sobrejacente. Colelitos (cálculos biliares) podem ser visíveis como indicados por setas na Fig.16.28. Básicas • PA simples • OAE Especiais • Decúbito lateral direito (PA) • PA ortotástica Técnicas Radiológicas II 75 Estruturas Mais Bem Demonstradas Vesícula biliar opacificada projetada distante da coluna vertebral. Posição do Paciente • Paciente em semidecúbito ventral, lado anterior esquerdo para baixo. • Travesseiro para a cabeça, braço direito para cima, braço esquerdo para baixo, joelho direito parcialmente fletido para manter a posição. Notas: A centralização e a colimação precisas devem ser possíveis com marcação cutânea a partir da radiografia simples previa. Pode ser realizada uma OPD se o paciente não for capaz de colocar-se em decúbito ventral ou semidecúbito ventral. Critérios de avaliação • A vesícula biliar opacificada e a área do ducto cístico são incluídas centralizadas no filme. • A vesícula biliar é observada em perfil sem auto-superposição, e não é superposta à coluna vertebral, o que indicaria obliqüidade insuficiente. • Não há evidencia de movimento. • Técnica apropriada usada com contraste em escala curta para permitir clara visualização da vesícula biliar. Vesícula Biliar (Colecistograma oral) Básicas • PA simples • OAE Especiais • Decúbito lateral direito (PA) • PA ortotástica Técnicas Radiológicas II 76 Estruturas Mais Bem Demonstradas Vesícula biliar opacificada projetada distante da coluna vertebral com estratificação de possíveis colelitos (cálculos biliares). Pode ser realizada quando o paciente não pode ficar de pé. Posição do Paciente • Paciente sobre almofadas radiotransparentes, deitado sobre o lado direito de frente para a mesa e/ou porta-filme. (Almofadas separadas para quadris e ombros permitem que a vesícula biliar afaste-se livremente das vértebras). • Travesseiro para a cabeça, braços levantados acima da cabeça, joelhos fletidos um sobre outro. • Prender as rodas da maca para que o paciente não caia. Notas: Para ser feita como uma AP se necessário, mas é preferida uma incidência PA devido à localização mais anterior da VB. A posição de decúbito produz uma “queda” da VB afastando-se da coluna, e estratificação dos cálculos na qual os cálculos mais pesados depositam-se ou separam-se dos biliares mais leves (Fig.. Estes cálculos podem não ser visíveis em outras incidências. Critérios de avaliação • A vesícula biliar opacificada e a área do ducto cístico são incluídas centralizadas no filme. • A vesícula biliar é observada sem movimento, localizada abaixo da coluna vertebral. • Linhas de estratificação de colelitos devem ser visíveis, se presentes. • Técnica apropriada usada com contraste de escala curta para visualizar claramente a vesícula biliar sem penetração excessiva e apagamento de possíveis colelitos. Vesícula Biliar (Colecistograma oral) Básicas • PA simples • OAE Especiais • Decúbito lateral direito (PA) • PA ortotástica Técnicas Radiológicas II 77 Estruturas Mais Bem Demonstradas Vesícula biliar opacificada com estratificação de possíveis colelitos (cálculos biliares). Posição do Paciente • Paciente em ortostatismo, de frente para a mesa e/ou Bucky mural. • Braços ao lado do corpo. Notas: Pode ser feita como uma AP se necessário, mas é preferida uma incidência PA devido à localização mais anterior da VB. Modificar a centralização, conforme a necessidade, em casos de extremos de biótipo. A posição ortostática com feixe horizontal produz estratificação de possíveis cálculos biliares, semelhante aquela da posição de decúbito. (Se o paciente não puder levantar, pode-se fazer em decúbito.) Pode ser feita como uma seriografia como mostra a figura acima. Critérios de avaliação • A vesícula biliar opacificada e a área do ducto cístico são incluídas centralizadas no filme. • A vesícula biliar é observada sem movimento, localizada a 2,5 a 5cmmais baixa que na posição de decúbito. • Linhas de estratificação de colelitos devem ser visíveis, se presentes. • Técnica apropriada usada com contraste de escala curta para visualizar claramente a vesícula biliar sem penetração excessiva e apagamento de possíveis colelitos. Ductos biliares (colangiografia OR) Vesícula Biliar (Colecistograma oral) Básicas • PA simples • OAE Especiais • Decúbito lateral direito (PA) • PA ortotástica Técnicas Radiológicas II 78 Estruturas Mais Bem Demonstradas Sistema de ductos biliares, drenagem para o duodeno e quaisquer cálculos biliares residuais. Posição do paciente e da parte • Paciente em decúbito dorsal sobre a mesa de cirurgia. • A mesa é ligeiramente inclinada para cada posição oblíqua. • Comunicar-se coma equipe cirúrgica sobre posição do paciente, posicionamento do filme e localização do RC. Raio Central • Centralizar a meio caminho entre a margem inferior direita da caixa torácica e a extremidade xifóide, ou no local indicado pelo cirurgião. • DFoFi mínima de 102 cm. OPD Opcional: Esta não é especificamente demonstrada, mais a centralização é semelhante á da incidência AP. O paciente é colocado em uma posição OPD a 15ª 20º, mediante inclinação da mesa, para afastar os ductos biliares da coluna vertebral. A grade deve ser colocada transversal a fim de evitar corte na grade. O cirurgião instruirá quando está oblíqua deve ser feita e inclinará a mesa e o paciente, conforme necessário, para esta posição oblíqua. Nota: Quando possível, realizar uma radiografia simples antes do inicio da cirurgia. Critérios de avaliação • É demonstrado todo o sistema de ductos biliares preenchidos por mero de contraste. • Não há evidência de movimento na radiografia. • Emprego de técnica apropriada para visualizar o sistema de ductos biliares. UROGRAFIA EXCRETORA, CISTOGRAFIA E URETROCISTOGRAFIA ANATOMIA RADIOLOGICA SISTEMA URINÁRIO Os exames radiológicos do sistema urinário entre os procedimentos contrastados mais comuns realizados em departamentos de radiologia. O sistema urinário consiste em dois rins, dos ureteres, uma bexiga e uma uretra. Os dois rins e os ureteres são órgãos situados no espaço retroperitoneal. Estes dois órgãos em forma de feijão situam-se a cada lado da coluna Ductos biliares (colangiografia OR) • PA e/ou OPD Técnicas Radiológicas II 79 vertebral na parte mais posterior da cavidade abdominal. O rim direito geralmente está um pouco mais baixo que o esquerdo devido à presença do fígado. Próximo a parte medial superior de cada rim, há uma glândula supra-renal. Estas importantes glândulas do sistema endócrino estão localizadas na cápsula adiposa que circunda cada rim. Cada rim conecta-se à bexiga única por seu próprio ureter. O material eliminado, na forma de urina, vai dos rins para a bexiga através destes dois tubos estreitos, denominados ureteres. A bexiga semelhante a um saco serve como um reservatório para armazenar urina ate que possa ser eliminada do corpo através da uretra. A designação latina para rim é ren, e renal é um adjetivo comum que se refere ao rim. Rins Os vários órgãos do sistema urinário e sua relação com o esqueleto ósseo são mostrados numa vista superior na Fig.17.2, e pelo lado esquerdo na Fig.17.3. Os rins posicionados e posteriormente situam-se de cada lado da coluna vertebral na parte superior do abdome. A caixa técnica inferior forma assim um revestimento protetor para os rins. Ureteres A maior parte de cada ureter situa-se anterior a seu respectivo rim. Os ureteres seguem a curvatura natural da coluna vertebral. Cada ureter inicialmente curva-se para frente, seguindo a curvatura lordótica lombar e depois curva-se para trás após entrar na pelve. Depois d entrar na pelve, cada ureter segue a curva sacrococcígea antes de ingressar na face póstero- lateral da bexiga. Uretra A uretra conecta a bexiga ao exterior. A porção externa da uretra situa-se inferiormente à sínfise púbica. Todo o sistema urinário situa-se posterior ou abaixo do peritônio. Os rins e os uretere são estruturas retroperitoneais, enquanto a bexiga e a uretra são infraperitoneais. Localização Normal do Rim A maioria das radiografias do abdome, inclusive urografias, é realizada em expiração com o paciente em decúbito dorsal. O efeito combinado de expiração e uma posição de decúbito dorsal permite que os rins se situem bastante altos na cavidade abdominal. Nestas condições, os rins normalmente localizam-se aproximadamente a meio caminho entre o processo xifóide e a crista ilíaca. O rim esquerdo normalmente esta a cerca de 1cm acima do direito. O topo do rim esquerdo geralmente encontra-se ao nível do espaço intervertebral T11-T12. A parte inferior do rim direito esta na maioria das vezes ao nível da parte superior de L3. Movimento do Rim: Como os rins estão apenas frouxamente fixados dentro de sua cápsula adiposa, tendem a mover-se para cima e para baixo com movimentos do diafragma e com as mudanças de posição. Quando um indivíduo inspira profundamente ou coloca-se em posição Técnicas Radiológicas II 80 ortostática, os rins normalmente abaixam-se cerca de uma vértebra lombar ou 5 cm. Se eles tendem a abaixar-se mais que isso, diz-se que existe uma condição denominada nefroptose. Em alguns pacientes muito magros, em particular, os rins podem cair enormemente e terminam dentro da pelve, o que pode criar problemas de uma “dobra” ou torção dos ureteres. Funções do Sistema Urinário A função primaria do sistema urinário é a produção de urina e sua eliminação do corpo. Durante a produção de urina, os rins: (1) Removem escórias nitrogenadas. (2) Regulam os níveis de água no corpo. (3) Regulam o equilíbrio ácido-básico e os níveis de eletrólitos do sangue. As escórias nitrogenadas como a uréia e a creatina são formadas durante o metabolismo normal das proteínas. O acúmulo destas escórias nitrogenadas no sangue resulta na condição clínica chamada de uremia. Vasos Sanguíneos Renais São necessários grandes vasos sanguíneos para lidar com as grandes quantidades de sangue que fluem através dos rins diariamente. Em repouso, cerca de 25% do sangue bombeado para fora do coração a cada batimento atravessam os rins. O sangue arterial é recebido pelos rins diretamente da aorta abdominal através das artérias renais esquerda e direita. Cada artéria renal ramifica-se várias vezes até que seja formada uma vasta rede capilar em cada rim. Como a maior parte do volume sanguíneo que entra nos rins é devolvida ao sistema circulatório, as veias renais também devem ser grandes vasos. Estas veias conectam- se diretamente a grande veia cava inferior a fim de devolver o sangue para o lado direito do coração. Ao longo da borda medial de cada rim, há uma fissura longitudinal, de localização central, denominada hilo. Este serve para dar passagem a artéria e veia renais, linfáticos, nervos e ureter. Cada rim é arbitrariamente dividido em uma parte superior e outra inferior, chamadas de pólo superior e pólo inferior. PRODUÇÃO DE URINA A ingestão média de água para homens durante cada período de 24 horas é de aproximadamente 2,5 litros. Esta água provém de líquidos e alimentos ingeridos, e dos produtos finais do metabolismo. Estes 2,5 litros finalmente terminam na corrente sanguínea. Grandes quantidades de líquido são filtradas a cada 24 horas. Em repouso, mais de um litro de sangue flui através dos rins a cada minuto do dia, o que resulta em remoção de cerca de 180 litros de filtrado do sangue do sangue a cada 24 horas. Mais de 99% deste volume de filtrado são reabsorvidos pelos rins e devolvidos à corrente sanguínea. Durante o processo de reabsorção, são regulados o pH do sangue e as quantidades de vários eletrólitos, tais como sódio, potássio e cloro. A partir da grande quantidade de sangue que flui através dos rins diariamente, são formados cercade 1,5 litro ou 1.500 cc de urina. Esta é uma quantidade media que varia muito dependendo de ingestão de liquido, quantidade de transpiração e outros fatores. URETERES Os ureteres conduzem urina dos rins para a bexiga. Ondas peristálticas lentas juntamente com a gravidade forçam a passagem da urina pelos ureteres. A pelve renal deixa cada rim no hilo para tornar-se o ureter. Os ureteres variam em comprimento de 28 a 34 cm e o Técnicas Radiológicas II 81 direito é ligeiramente mais curto que o esquerdo. À medida que eles seguem para baixo, situam-se sobre a superfície anterior de cada músculo psoas maior. Continuando a seguir a curvatura da coluna vertebral, os ureteres finalmente entram na porção póstero-lateral de cada lado da bexiga. Antes de qualquer cirurgia pélvica, o trajeto exato dos ureteres pode ser determinado radiologicamente. Como eles são tubos muito estreitos e bem semelhantes ao tecido circundante, deve-se ter cuidado durante a cirurgia para deixá-los intactos. Isso é particularmente verdadeiro durante histerectomias, PIS os ureteres estão localizados próximos do útero. Tamanho do Ureter e Pontos de Constricção Os ureteres variam em diâmetro de um milímetro a quase um centímetro. Normalmente, há três pontos de constricção ao longo do trajeto de cada ureter. Se um cálculo renal tentasse passar do rim para a bexiga, teria problemas em atravessar estes pontos. O primeiro ponto é a junção ureteropélvica; o segundo está próximo à borda da pelve onde os vasos sanguíneos ilíacos cruzam sobre os uretres; terceiro é onde o ureter se une à bexiga e é denominado junção ureterovesical, ou junção UV. A maioria dos cálculos renais que descem pelo ureter tende a ter dificuldade na junção UV, mas, após o calculo ultrapassar este ponto, terá pouco problema em atravessar a bexiga e a uretra ate o exterior. BEXIGA A bexiga é um saco musculomembranáceo que serve como reservatório para urina. A bexiga vazia é um pouco achatada e só assume o formato mais oval como nesta figura quando parcial ou totalmente distendida. A porção triangular da bexiga ao longo da superfície interna, posterior e chamada de trígono – a área muscular formada pela entrada dos dois ureteres por trás e o local de saída da uretra. O trígono está firmemente fixado ao assoalho da pelve. À medida que a bexiga se enche, seu topo expande-se para cima e para frente em direção à cavidade abdominal. A glândula que circunda a porção proximal da uretra é a próstata. Apenas os homens possuem próstata, de forma que a figura acima representa uma bexiga masculina, embora a estrutura interna da bexiga em ambos os sexos seja semelhante. Funções da bexiga A bexiga funciona como um reservatório de urina e, auxiliada pela uretra, expele a urina do corpo. Normalmente, sempre há alguma quantidade de urina na bexiga, mas, quando se alcançam 250 ml, há o desejo de urinar. O ato de urinar é denominado micção. Normalmente, a micção ocorre sob controle voluntario, e o desejo de urinar pode passar se a bexiga não puder ser esvaziada imediatamente. A capacidade total da bexiga varia de 350 ml a 500 ml. À medida que a bexiga vai se enchendo, o desejo de urinar torna-se cada vez mais urgente. Se a pressão vesical interna se elevar muito, ocorrerá micção involuntária. A micção Técnicas Radiológicas II 82 involuntária, tanto devida à pressão excessiva quanto a problemas orgânicos é chamada de incontinência. A retenção é a capacidade de urinar, que pode ser causada por uma obstrução na uretra ou ausência da sensibilidade para urinar. Tamanho e Posição da Bexiga: O tamanho, a posição e o estado funcional da bexiga dependem um pouco dos órgãos adjacentes e da plenitude da bexiga. Quando o reto contém material fecal, a bexiga é empurrada para cima e para frente. Uma gravidez a termo, como mostrado na figura acima, exerce enorme pressão sobre ela. Nota: Este desenho é apenas para mostrar a anatomia e a localização da bexiga em relação com o feto. Lembra-se de que não existem exames ou procedimentos radiológicos do sistema urinário realizados durante a gravidez, exceto em casos especiais nos quais os benefícios superam os riscos, conforme determinação médica. Órgãos Pélvicos Masculinos Os órgãos pélvicos masculinos são mostrados em corte mediossagital na figura ao lado. Quando a bexiga está vazia, sua maior parte situa-se diretamente posterior à margem superior da sínfise pública. À medida que ela se distende, como ocorreria durante um cistograma ou estudo radiológico da bexiga, uma parte cada vez maior localizar-se-á acima do nível da sínfise pública. A uretra masculina estende-se do óstio uretral interno até o externo na extremidade do pênis. Ela estende-se através da próstata e do comprimento do pênis. Possui em média 17,5 a 20 cm de comprimento e tem duas funções. Não apenas serve como porção distal do trato urinário, que ajuda a eliminar a urina armazenada na bexiga, mas também é a porção terminal do sistema reprodutivo, que serve como uma passagem para o sêmen. Órgãos Pélvicos Femininos Os órgãos pélvicos femininos são mostrados em corte mediossagital. A bexiga situa-se atrás ou acima da margem superior da sínfise pública, dependendo do grau de distensão vesical. A uretra feminina é um canal estreito, com cerca de 4 cm de comprimento, que vai do óstio uretral interno até o externo. A sua única função é dar passagem de urina para o exterior. Há uma íntima relação entre uretra e bexiga, e útero e vagina. A uretra está incrustada na parede anterior da vagina. A relação espacial das três aberturas externas torna-se importante durante determinados procedimentos radiológicos. A abertura anal é mais posterior, a uretral, mais anterior, e a vagina está situada entre as duas. REVISÃO DA ANATOMIA (RADIOLÓGICA) Urografia Excretora Uma radiografia AP de uma urografia excretora ou intravenosa (UIV) é demonstrada abaixo, com determinada anatomia do sistema urinário identificada de A a H. o meio de contraste injetado por via intravenosa permite que estas partes do sistema urinário sejam visualizadas na radiografia. A. Pequenos cálices B. Grandes cálices Técnicas Radiológicas II 83 C. Pelve renal D. Junção ureteropélvica (JUP) E. Ureter proximal F. Ureter distal G. Junção ureterovesical (JUV). H. Bexiga Peilegrafia Retrógrada A anatomia também é identificada nesta pielgrafia retrógada na qual o meio de contraste está sendo injetado através de um cateter inserido para cima (retrógado) através da uretra, da bexiga e do ureter até o nível da pelve renal. Cistouretrografia Miccional A anatomia é identificada nesta radiografia da bexiga e uretra feita enquanto o paciente jovem do sexo masculino estava urinando o meio de contraste. A. Ureteres distais B. Bexiga C. O trígono da bexiga D. Área da próstata E. Uretra RIM, URETER E BEXIGA (RUB) A radiografia simples do abdome ou RUB apresentada na fig. I pág. 258 mostra muito pouco do sistema urinário. Os contornos grosseiros dos rins geralmente são demonstrados devido à cápsula de gordura que os circunda. Em geral, o sistema urinário funde-se às outras estruturas de tecidos moles da cavidade abdominal, assim exigindo meio de contraste para visualizar radiologicamente a porção interna, cheia de líquido, do sistema urinário. UROGRAFIA O exame radiológico do sistema urinário é, em geral, denominado urografia. O prefixo uro designa uma relação com a urina ou o trato urinário. Os meios de contraste para visualizar o trato urinário são utilizados de duas formas. Primeira, o meio de contraste pode ser introduzido na corrente sanguínea por injeção intravenosa. A segunda requer algum cateterismo, de forma que o meio de contraste possa ser administrado diretamente dentro da estrutura a ser estudada radiologicamente. Exames radiológicos do sistema urinário que utilizam estas duas formas de administração demeios de contraste são discutidos no restante deste capítulo. MEIOS DE CONTRASTE Os dois principais tipos de meios de contraste iodados usados em urologia são os iônicos e os aniônicos. As estruturas químicas dos dois tipos diferem-se um pouco e comportam-se de forma distinta no corpo como descrito a seguir. Iodetos Orgânicos Iônicos Durante muitos anos, os pacientes receberam um tipo de meio de contraste iodado, orgânico, denominado iônico. Este agente de contraste contém iodo como o elemento opacificante, e outros componentes químicos para criar uma molécula complexa. O composto original da molécula é um grupo carboxil, na forma de ácido benzóico ao qual outros componentes químicos (cadeias laterais) são ligados. Os meios de contraste iodados, iônicos contêm um elemento de cadeia lateral positivamente carregado chamado de cátion, que é um sal, geralmente sódio ou meglumina, ou uma combinação de ambos. Estes sais aumentam a solubilidade dos meios de contraste. Técnicas Radiológicas II 84 O cátion é combinado a um componente negativamente carregado denominado ânion. O diatrizoato e o iotalamato são ânions comuns, que ajudam a estabilizar o meio de contraste. O cátion e o ânion são cadeias laterais que se fixam ao anel ácido benzóico. Original, juntamente com três átomos de iodo. Estes meios de contraste são chamados de meios de contraste triiodados. Maior Osmolidade e Maior Alteração da Homeostasia: Uma vez injetado, o cátion se dissociará da substância original ou ânion, criando assim dois íons distintos no sangue. Isso provoca uma condição hipertônica, ou um aumento da osmolidade plasmática sanguínea. Este aumento da osmolidade pode causar espasmo venenoso, dor no local da injeção e retenção de liquido. Mais importante, os agentes de contraste iônicos podem aumentar a probabilidade de que um paciente apresente uma reação ao meio de contraste. Qualquer ruptura do delicado equilíbrio das funções fisiológicas orgânicas pode resultar em uma reação. Esta é a base da Teoria Quimiotóxica, que afirma que qualquer ruptura daquele equilíbrio fisiológico, denominado homeostasia. Pode levar à reação. O aumento do número de íons no plasma torna-o hipertônico. Os agentes hipertônicos no sangue podem perturbar o nível de liquido corporal normal, o que pode romper a homeostasia e criar uma reação. Iodeto Orgânico Aniônico No final da década de 1960, foi desenvolvida uma nova geração de meios de contraste que também possui iodo necessário para a opacidade, mas que não contém cátions positivamente carregados. O grupo carboxil ionizante é substituído por um grupo não dissociado como o amido ou glicose. Quando dissolvido em água, forma-se um composto aniônico com cada molécula que tem três átomos de iodo. Portanto, quando injetado no sangue ou em outras cavidades corporais, o meio de contraste não se dissocia em dois íons distintos, mas permanece intacto. O termo aniônico foi cunhado para descrever este tipo de meio de contraste baseado em sua característica não-ionizante. Baixa Osmolidade e Menor Alteração da Homeostasia: devido à sua natureza não- ionizante, estes agentes de contraste possuem baixa osmolidade do plasma sanguíneo. Assim, os meios de contraste aniônicos são quase isotônicos e são mais bem tolerados pelo corpo. A pesquisa indica que os pacientes são menos propensos a apresentarem reações ao meio de contraste, ou possuem reações ou efeitos colaterais menos intensos quando se usam agentes de contraste aniônicos. Entretanto, o custo dos meios de contraste aniônicos é muito maior que o dos iônicos. Portanto, enquanto muitos departamentos de radiologia usam exclusivamente meios de contraste aniônicos, outros basearão suas decisões de usar meio de contraste aniônico na historia do paciente e no potencial de reações. Efeitos Colaterais Comuns Os efeitos colaterais ocorrem em muitos pacientes como um resultado esperado ao meio de contraste iodado injetado. São breves e auto-limitados. Dois efeitos colaterais comuns após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado são calor temporário e gosto metálico na boca. Tanto o primeiro, particularmente na face, quanto o segundo geralmente cessam logo. A discussão destes possíveis efeitos e a explicação cuidadosa do exame ajudarão a reduzir a ansiedade do paciente e a prepará-lo psicologicamente. Anamnese do Paciente: Uma anamnese cuidadosa pode servir para alertar a equipe médica para uma possível reação. Pacientes com uma história de alergia possuem maior tendência a apresentarem reações adversas ao meio de contraste que aqueles que não são alérgicos, as perguntas feitas ao paciente devem incluir: 1. Você é alérgico a algo? 2. Já apresentou febre do feno, asma ou urticária? 3. É alérgico a quaisquer drogas ou medicamentos? 4. É alérgico a iodo? Técnicas Radiológicas II 85 5. É alérgico a frutos do mar ou mexilhões? 6. É alérgico a outros alimentos? 7. Já foi submetido a exame radiológico que exigisse uma injeção em uma artéria ou veia? Uma resposta positiva a qualquer uma dessas perguntas alertará a equipe para uma maior probabilidade de reação. Seleção e Preparo do Meio de Contraste A seleção e o preparo do meio de contraste correto são etapas importantes antes da injeção. Como os rótulos em vários recipientes de meio de contraste são semelhantes, você sempre deve ler o rótulo três vezes. Além disso, o recipiente vazio deve ser mostrado ao radiologista ou à outra pessoa que esteja injetando. Sempre que o contraste for retirado para uma seringa, certifica-se de manter a esterilidade do meio, da seringa e da agulha. Preparo para Possível Reação Como a reação ao meio de contraste é possível e imprevisível, deve haver um carrinho de emergência totalmente abastecido facilmente disponível sempre que for feita uma injeção intravenosa. Além das drogas de emergência, o carrinho deve conter equipamento de ressuscitação cardiopulmonar, oxigênio portátil, aparelho de aspiração e de pressão arterial, e possivelmente um desfibrilador e monitor. REAÇÕES AO MEIO DE CONTRASTE A pesquisa e as experiências passadas indicam que os pacientes estão sob um maior risco de reações ao meio de contraste se houver uma história de uma das seguintes condições: 1. Hipersensibilidade ao meio de contraste iodado 2. Diabetes mellitus 3. Asma ou outros distúrbios respiratórios 4. Mieloma múltiplo 5. Desidratação acentuada 6. Doença renal ou hepática aguda ou crônica Uma teoria sugere que os pacientes de tez clara e cabelos ruivos podem ser mais propensos à reação ao meio de contraste que outros indivíduos de nossa população. Embora nenhuma das condições mencionadas anteriormente indique que estes pacientes sofrerão uma reação ao meio de contraste, eles estão sob maior risco. O meio de contraste aniônico, descrito anteriormente, pode minimizar este risco para estes pacientes. A maioria das reações ao meio de contraste ocorre rapidamente se tiverem que ocorrer, mas ocasionalmente pode haver uma reação tardia. As reações ao contraste podem ser classificadas como leves, moderadas ou graves. As leves geralmente são autolimitadas e não exigem medicação para alivio dos sintomas. As moderadas são aquelas que exigem tratamento dos sintomas e para o conforto do paciente. Qualquer reação que produza sintomas ameaçadores à vidas e exija tratamento ativo, vigoroso é classificada como grave. Qualquer reação, independentemente de quão pequena possa parecer, merece observação cuidadosa. Reações leves algumas vezes indicam uma reação mai grave adiante. O paciente nunca deve ser deixado sozinho após uma injeção intravenosa. Enquanto são feitas as radiografias necessárias, observar o paciente e perguntar sobre quaisquer alterações. O radiologista ou outro médico responsável deve permanecer ao alcance imediato durante 5 minutos após uma injeção, e dentro de alcance fácil durante uma hora. O médico deve ser chamado imediatamente no caso de qualquerreação moderada ou intensa. Reações Leves A maioria das reações ao contraste é leve e não exige tratamento alem de suporte e tranqüilizarão verbal. Reações leves, como náuseas e vômitos, são bastante comuns. Entretanto, não se deve avisar antecipadamente o paciente sobre sua possível ocorrência. Algumas vezes, a força da sugestão é suficiente para causar este tipo de reação. Técnicas Radiológicas II 86 Manter uma bacia para vômito à mão e uma toalha fria para a frente, se houver náuseas. Cuidar para que o paciente não vomite em decúbito dorsal. Sentá-lo ou virá-lo sobre o lado direito. Outras reações leves incluem urticária, prurindo e espirros. Estas reações causam preocupação porque podem indicar resposta mais intensa. Também podem surgir reações leves no local da injeção, particularmente se parte do contraste vazar da veia para o tecido adjacente. Este vazamento é chamado de extravasamento. Há possibilidade de ocorrerem dor, queimação ou dormência quando há extravasamento. Uma toalha morna sobre o local da injeção pode acelerar a absorção do material de contraste. Outra reação leve é uma resposta ao medo denominada resposta vasovagal. Algumas vezes, ao se ver uma agulha ou ter a sensação de sua picada, pode-se deflagrar reação vasovagal. Os sintomas incluem fraqueza ou tonteira, sudorese e a sensação que procede o desmaio. A explicação do procedimento e uma equipe de injeção confiante freqüentemente impedem este tipo de reação. A pressão arterial do paciente deve ser medida durante uma reação vasovagal, já que uma diminuição acentuada da pressão indica uma reação mais grave. Responsabilidades do Tecnólogo: 1. Monitorizar e confortar o paciente 2. Fornecer toalha morna em caso de extravasamento 3. Documentar a reação do paciente Reações Moderadas As reações moderadas exigem administração de algum tipo de medicação enquanto o paciente ainda está na radiologia. Estas reações incluem urticária excessiva, taquicardia ou aceleração dos batimentos cardíacos, urticária gigante e muito vômito. Estes sintomas geralmente respondem de forma rápida e completa à medicação apropriada. Responsabilidades do Tecnólogo: 1. Solicitar assistência médica (enfermeiro, radiologista etc.). 2. Monitorizar e confortar o paciente 3. Documentar a reação dele Reações Graves As reações graves ameaçam a vida e exigem tratamento intensivo, imediato. São exemplos: pressão arterial muito baixa, parada cardíaca ou respiratória, perda da consciência, convulsões, edema da laringe, cianose, dificuldade respiratória e choque profundo. O tratamento tardio ou impróprio de qualquer destes sintomas ou condições poderia resultar na morte do paciente. Se houver suspeita de uma reação moderada ou grave, obter ajuda e chamar o médico imediatamente. Responsabilidades do Tecnólogo: 1. Solicitar assistência médica imediata 2. Remover quaisquer obstáculos físicos (tubo, monitores etc.) que possam impedir a atuação da equipe médica. 3. Auxiliar a equipe médica no tratamento do paciente. Reações leves Exemplos de reação - Náuseas e vômitos - Urticária - Prurido - Espirros - Extravasamento: queimação ou dormência no local da injeção - Resposta vasovagal (medo): fraqueza, tonteira, sudorese, sensação de desmaio Reações moderadas Exige medicação Exemplo de reação - Urticária excessiva - Taquicardia (aceleração dos batimentos cardíacos) - Urticária gigante - Muito vômito Técnicas Radiológicas II 87 UROGRAFIA EXCRETORA – UROGRAFIA INTRAVENOSA (UIV) A urografia excretora ou intravenosa (UIV) é o exame radiológico mais comum do sistema urinário. Este exame foi freqüentemente chamado de PIV ou pielografia intravenosa. Entretanto, pielo refere-se apenas as pelves renais. Como a urografia excretora normalmente visualiza mais a anatomia que apenas a pelve renal; o termo PIV não deve ser usado. A urografia excretora (intravenosa) ou UIV, como será comumente denominada neste texto, visualiza os pequenos e grandes cálices, pelves renais, ureteres e bexiga após uma injeção intravenosa de meio de contraste. A UIV é um teste funcional verdadeiro, pois as moléculas do meio de contraste são rapidamente removidas da corrente sanguínea e excretoras por completo pelo rim normal. Objetivo O objetivo duplo de uma urografia excretora (UIV) é: 1. Visualizar a porção coletora do sistema urinário. 2. Avaliar a capacidade funcional dos rins. Indicações Clínicas A UIV é um dos exames contrastados mais comuns realizados no departamento de radiologia. As principais indicações clínicas da UIV incluem: 1. Massa abdominal ou pélvica. 2. Cálculos renais ou ureterais. 3. Traumatismo renal. 4. Dor no flanco. 5. Hematúrica no sangue na urina. 6. Hipertensão. 7. Insuficiência renal. 8. Infecções no trato urinário (ITU) A relação anterior inclui determinadas condições como (2) cálculos renais ou ureterais, que constituem uma indicação muito comum de UIV. Os cálculos renais são cálculos insolúveis formados a partir de cristais de sais encontrados na urina. Eles resultam de condições como a ingestão excessiva de sais minerais associados a hiperatividade das glândulas paratireóides. Geralmente, formam-se na pelve renal onde causam dor intensa à medida que tentam entrar no ureter, ou atravessá-lo, onde podem alojar-se. Esta é uma condição muito dolorosa que pode exigir cirurgia ou outros procedimentos invasivos para remover a obstrução. (6)Hipertensão ou, mais especificamente, hipertensão renal freqüentemente exigirá uma alteração de rotina normal da UIV. A seqüência de imagens para estudo permitirá menores intervalos de tempo entre elas. Este procedimento será explicado de forma mais completa em uma secção posterior. Reações Graves Ameaçam a vida – Exigem tratamento IMEDIATO! Exemplos de reação - Pressão arterial muito baixa - Parada cardíaca ou respiratória - Perda da consciência - Convulsões - Edema laríngeo - Cianose - Dificuldade respiratória - Choque profundo Técnicas Radiológicas II 88 (8) Infecção ou trato urinário ou ITU pode ser uma condição aguda ou crônica. As bactérias que entram no sistema urinário normalmente estéril podem ser de difícil controle e eliminação. A bactéria mais comum é a Escherichia coli ou E. coli. Ela entra de forma retrógrada através da bexiga e pode envolver os ureteres e o rim. A pielonefrite é a inflamação do sistema coletor devido à invasão bacteriana. Durante a urografia intravenosa, os cálices tornam-se aumentados e assimétricos na pielonefrite crônica. Uma UIV antes da cirurgia pélvica confirmará a localização das estruturas do sistema urinário. Contra-indicações Embora os meios de contraste atuais sejam considerados relativamente seguros, o tecnólogo deve ter cuidado adicional em obter a anamnese do paciente. Através dela, ele pode tomar conhecimentos de determinadas condições eu impedirão o paciente de submeter- se a uma UIV. As principais contra-indicações incluem: 1. Hipersensibilidade ao meio de contraste iodado. 2. Anúria ou ausência de excreção de urina. 3. Mieloma múltipla 4. Diabetes, principalmente mellitus. 5. Doença hepática ou renal grave. 6. Insuficiência cardíaca congestiva. 7. Feocromocitoma 8. Anemia facilforme. Esta relação inclui determinadas condições como (3) mieloma múltiplo e (7) feocromocitoma. O mieloma múltiplo é uma condição maligna dos plasmócitos da medula óssea; e um feocromocitoma é um tumor raro das adrenais. A pesquisa indica que Estes pacientes correm maior risco durante a UIV. Como (8) a anemia facilforme pode comprometer a função renal, estes pacientes também correm maior risco. É importante entrevistar completamente o paciente antes do procedimento. Alguns departamentos exigem que o tecnólogo reveja o prontuário do paciente internado e registre os níveis de uréia e creatina. Ambos são indicadores da função renal. O paciente comdurante o decorrer do exame e determine o curso de ação mais apropriado para realizar o exame radiológico completo. E absolutamente essencial para o exame radiológico do trato GI alto que seja possível visualizar órgãos em movimento e isolar estruturas anatômicas. As estruturas nesta área assumem grande variedade de formatos e tamanhos dependendo do biótipo, da idade e de outras diferenças individuais. Além disso, a atividade funcional do canal alimentar exibe grande variedade de diferenças consideradas dentro dos limites normais. Alem destas variações, existe um grande numero de condições anormais que tronam importante que estes órgãos sejam visualizados diretamente por fluoroscopia. Uma terceira semelhança é que são realizadas radiografias durante e após o exame fluoroscópico de quaisquer partes especificas do canal alimentar para fornecer um registro permanente dos achados normais ou anormais. Técnicas Radiológicas II 8 MEIOS DE CONTRASTE Meios de contraste radiotransparentes e radiopacos são utilizados para tomar o trato GI visível radiologicamente. Meios de contraste radiotransparentes ou negativos incluem ar deglutido, cristais de CO2, e a bolha de gás normalmente presente no estômago. Os cristais de carbono citrato de cálcio e magnésio são usados mais comumente na produção de CO2. Nota: Os meios de contraste radiopacos absorvem mais raios X, e os meios radiotrasparentes absorvem menos, tornando as estruturas preenchidas por estes meios de contraste mais visíveis que os tecidos adjacentes. Sulfato de Bário (Bário) O meio de contraste positivo ou radiopaco mais comum usado para visualizar o sistema gastrointestinal é o sulfato de bário, (BaSO4), comumente denominado apenas bário. Como ilustrado na figura acima, o sulfato de bário é uma substância pulverizada, semelhante a giz. Em pó e misturado à água antes de ser ingerido pelo paciente. Esta substância especifica, que é um sal de bário, é relativamente inerte em virtude de sua extrema insolubilidade em água e outras soluções aquosas tais como ácidos. Todos os outros sais de bário tendem a ser tóxicos ou venenosos para o sistema humano. Portanto, o sulfato de bário usado em departamentos de radiologia deve ser quimicamente puro. Uma mistura de sulfato de bário e água forma uma suspensão coloidal, não uma solução. Para ser uma solução, as moléculas da substância adicionadas à água devem realmente dissolver-se nela. O sulfato de bário nunca se dissolve em água. Entretanto na suspensão coloidal (como sulfato de bário e água), as partículas suspensas na água podem tender a precipitar quando permanecem em repouso por um período. A radiografia da figura ao lado mostra copos de quatro marcas diferentes de bário que foram misturados nas mesmas proporções de água e sulfato de bário (1:1) e depois ficaram em repouso por 24 horas. Como foram usadas diferentes marcas de sulfato de bário, alguns copos mostram maior precipitação que os outros. Isso demonstra que quando o sulfato de bário e a água são misturados antes do necessário, cada copo deve ser bem agitado antes do uso. Existem muitas preparações comerciais especiais de sulfato de bário. A maioria contém esta substância finamente dividida em um agente de suspensão especial, de forma que estas preparações tendem a resistir à precipitação e, portanto, permanecem mais tempo em suspensão. Entretanto, cada uma destas suspensões deve ser bem misturada antes do uso. Várias marcas possuem diferentes odores e sabores, como chocolate, chocolate maltado, baunilha, limão, lima ou morango. BÁRIO FINO Técnicas Radiológicas II 9 O sulfato de bário pode ser preparado ou comprado em uma mistura relativamente fina ou espessa: A mistura de sulfato de bário fino e água, ilustrada na figura abaixo) contém uma parte de BaSO4 para uma parte de água. O bário fino tem a consistência de um milk shake fino e usado para estudar todo o trato GI. A mortalidade, ou velocidade com que o sulfato de bário atravessa o trato GI, depende do meio de suspensão e de aditivos, da temperatura e da consistência da preparação, bem como da condição geral do paciente e do trato GI. É mais importante misturara preparação exatamente de acordo com as preferências do radiologista e o protocolo do departamento. Quando a mistura está fria, o sabor de giz é muito menos desagradável. Bário Espesso O bário espesso contém três ou quatro partes de BaSO4 para uma parte de água e deve ter consistência de cereal cozido. O bário espesso e mais difícil de ser engolido, mas é bem adequado para uso no esôfago. Pois desce lentamente e tende a revestir a mucosa. Contra-indicações ao sulfato de Bário As misturas de sulfato de bário são contra-indicadas se houver qualquer chance de que elas possam escapar para a cavidade peritoneal. Isso pode ocorrer através de uma víscera perfurada ou no ato cirúrgico se este suceder o procedimento radiológico. Em qualquer destes dois casos, deve ser usado contraste iodado, hidrossolúvel. Um exemplo deste tipo é o MD- Gastroview®, mostrado na figura ao lado em um frasco de 240 ml. Outros exemplos são o Gastrogranfin® ou Hypaque Oral®, todos os quais podem ser facilmente removidos por aspiração antes da cirugia ou durante esta. Se qualquer uma destas substâncias hidrossolúveis passar para a cavidade peritoneal, o corpo pode absorvê-la facilmente. Por outro lado, o sulfato de bário não será absorvido e deverá ser removido pelo cirurgião de qualquer lugar em que seja encontrado fora do canal alimentar. Uma desvantagem dos materiais hidrossolúveis é seu sabor amargo. Embora estes meios de contraste iodados algumas vezes sejam misturados a refrigerantes para mascarar o sabor, freqüentemente são usados da forma natural ou diluídos com água. O paciente deve ser advertido de que o sabor pode ser ligeiramente amargo. Advertência: O contraste iodado hidrossolúvel não deve ser usado se o paciente for sensível ao iodo. Também foi descrito que um pequeno número de pacientes é hipersensível ao sulfato de bário. Embora isso seja raro, o paciente deve ser observado quanto a quaisquer sinais de reação alérgica. Duplo Contraste O uso de técnicas de duplo contraste foi amplamente empregado para auxiliar no diagnostico de determinadas doenças. Alguns departamentos também estão realizando esofagografias com duplo contraste. O uso de técnicas de duplo contraste que empregam meios de contraste radiotransparentes e radiopacos foi desenvolvido no Japão, onde há elevada incidência de carcinoma de estômago. O meio de contraste radiopaco é o sulfato de bário. É usado bário de alta densidade para proporcionar bom revestimento da mucosa gástrica. Freqüentemente o departamento fornece Técnicas Radiológicas II 10 um corpo de sulfato de bário. Pré-medido, comercialmente produzido, no qual o tecnológico necessita apenas acrescentar água e misturar bem. O meio de contraste radiotransparente é o ar ambiente ou dióxido de carbono. Para introduzir o ar ambiente, são feitos pequenos orifícios com alfinete no canudo usado pelo paciente. À medida que ele bebe a mistura de bário, o ar entra. O dióxido de carbono é criado quando o paciente ingere cristais produtores de gás. Duas formas comuns destes cristais são citrato de cálcio e magnésio. Após chegar ao estômago, estes cristais formam uma grande bolha de gás. O gás força o sulfato de bário contra a mucosa gástrica, proporcionando melhor revestimento e visibilidade da mucosa e seus padrões (figura ao lado, pag.195, fig.2). Possíveis pólipos, divertículos e úlceras serão mais bem demonstrados com a técnica de duplo contraste. Eliminação Pós-exame (Defecação) Uma das funções normais do intestino grosso é a absorção de água. Qualquer mistura de sulfato de bário que permaneça nele após uma seriografia GI alta ou um enema baritado pode endurecer e tornar-se algo solidificada no intestino grosso, e, conseqüentemente,uma das contra-indicações anteriores pode exigir exame que utilize alguma outra modalidade de imagem. Determinados pacientes de alto risco ainda podem ser submetidos à UIV após uma série de pré-medicação ou tratamento. Os pacientes com suspeita de sensibilidade ao meio de contraste podem receber esteróides, benadryl, ou diuréticos antes do procedimento. Enquanto muitos departamentos enfatizam a desidratação antes do procedimento. Enquanto muitos departamentos enfatizam a desidratação antes do procedimento, há relatos que uma terapia de hidratação de um gotejamento com solução salina IV e diurética antes do procedimento pode reduzir o risco em pacientes com mieloma múltiplo, diabetes mellitus e outras condições. Preparo do Paciente O preparo do paciente para a UIV e o enema baritado é semelhante. O trato intestinal deve estar livre de gás e material fecal para os dois exames. Se ambos forem realizados no mesmo paciente, podem ser feitos no mesmo dia. A UIV é realizada primeiro e o EB a seguir. O preparo geral do paciente para a UIV inclui: 1. Refeição leve na noite anterior ao procedimento. 2. Catártico para limpeza intestinal. 3. Dieta zero após a meia-noite (mínimo 8 horas) 4. Enema na manha do exame. Existem muitas rotinas de preparo do paciente entre os departamentos. Alguns pacientes pediátricos e pacientes adultos em situação de emergência podem não receber preparo intestinal. Conhecer o protocolo de seu Técnicas Radiológicas II 89 departamento. Antes da urografia excretora, deve ser removida toda a roupa, exceto sapatos e meias, e vestido um roupão hospitalar de mangas curtas. A abertura e as fitas para amarrar devem estar nas costas. Sempre certificar-se de que o paciente marcado para este exame ou qualquer outro procedimento radiológico é o paciente correto. Verificar duas vezes a fita de identificação do pciente internado e verificar o paciente ambulatorial com perguntas apropriadas. O paciente deve urinar imediatamente antes do exame por duas razões: 1. A bexiga cheia demais poderia romper-se principalmente se for aplicada compressão no inicio de exame. 2. A urina já presente na bexiga dilui o meio de contraste. Precauções na Gravidez Se o paciente for do sexo feminino, deve ser acolhida a historia menstrual. A irradiação na gravidez inicial é uma das situações mais perigosas em radiologia diagnostica. Exames de raios X como a UIV, que incluem a pelve e o útero no feixe primário, só devem ser realizados em gestantes quando absolutamente necessários e quando os benefícios superam o risco. Em qualquer exame radiológico do abdome de uma mulher potencialmente grávida, deve ser usada “regra dos 11 dias”. Qualquer mulher em idade fértil só deve ser submetida a procedimentos radiológicos durante o período de 10 dias após o inicio da menstruarão. Este é o único período em que pode ser excluída gravidez. As radiologias do abdome de uma gravidez conhecida devem ser adiadas no mínimo ate o terceiro trimestre. Preparo da Sala de Radiologia Os equipamentos necessários para urografia além da sala de radiologia, são: 1. Tipo e quantidade corretos de contaste em urna seringa apropriada. 2. O recipiente vazio do meio de contraste para mostrar ao médico ou assistente que realizar a injeção. 3. Uma seleção de agulhas estéreis incluindo escalpe calibre 19. 4. Esponjas ou compressas como álcool. 5. Torniquete. 6. Toalha ou esponja para apoiar o cotovelo. 7. Escudo gonadal masculino. 8. Bacia para vômito. 9. Números, marcador de minuto e marcadores D ou E de chumbo. 10. Carrinho de emergência à mão. 11. Adrenalina ou benadryl prontos para injeção de emergência. 12. Dispositivo de compressão uretérica (se usado pelo departamento). 13. Uma toalha fria para a fronte ou uma morna para o local da injeção, se necessário. Estes itens devem estar reunidos e prontos antes de o paciente entrar na sala de exame. Certifica-se de que a sala esteja limpa e arrumada para cada paciente, e assegurar-se de que o paciente urinou antes de colocá-lo sobre a mesa de raios X. Compressão Ureteral Um método utilizado para estimular o enchimento do sistema pelvicaliceal e dos ureteres proximais é a compressão ureteral. Além disso, esta compressão permite que o sistema coletor renal retenha o meio de contraste por mais tempo para um estudo mais completo. Um destes dispositivos de compressão é mostrado no modelo na Fig.II (pag.262). É uma faixa de velcro envolvida ao redor de duas espátulas pneumáticas infláveis. Antes da injeção do meio de contraste, o dispositivo é colocado sobre o paciente com as espátulas desinsufladas. É fundamental que as espátulas sejam colocadas na borda pélvica para permitir a compressão dos ureteres. Sem o posicionamento apropriado delas, o meio de contraste será excretado em sua velocidade normal. Técnicas Radiológicas II 90 Uma vez introduzido o meio de contraste, as espátulas são infladas e permanecerão no lugar até que o radiologista ordene a liberação da compressão. Contra-indicações à Compressão Ureteral Existem determinadas condições que contra-indicarão o uso da compressão ureteral elas incluem: 1. Possíveis cálculos ureterais. Pode ser difícil distinguir os efeitos da compressão da dilatação uretral devido à presença de calculo. 2. Massa abdominal. A massa também pode determinar a dilatação ureteral semelhante àquela determinada pela compressão. 3. Aneurisma da aorta abdominal. O dispositivo de compressão pode levar a extravasamento ou rotura do aneurisma. 4. Cirurgia abdominal recente. 5. Dor abdominal intensa. 6. Traumatismo agudo do abdome. Trendelemburg Alternativa: A posição de Trendelemburg (na qual a cabeceira da mesa é abaixada em cerca de 15º) fornecerá alguns dos mesmos resultados que o procedimento de compressão sem tanto risco para o paciente com aqueles sintomas que contra-indicação a compressão ureteral. PROCEDIMENTOS GERAIS DA UIV A rotina de departamento variará para urografia intravenosa. Esta seção introduzirá o procedimento geral da UIV. O supervisor de departamento deve ser consultado quanto as diferenças especificas a partir da descrição ureteral. Raios X Simples e Injeção A história clínica do paciente e doutras informações pertinentes são discutidas com radiologista antes da injeção. As radiografias devem ser avaliadas quanto a técnica, localização dos rins e sinais de movimento. Estas radiografias simples devem ser mostradas ao radiologista antes da injeção. Se o paciente tem um cateter, este deve ser clampeado antes da injeção. Quando a injeção é feita, devem se registrar o horário exato de inicio e a duração da injeção. Os intervalos de tempo para toda a serie baseiam-se no inicio da injeção, não em seu final. A injeção geralmente leva de 30 segundos ao minuto para ser concluída. À medida que o exame prosseguir, observar cuidadosamente o paciente quando a quaisquer alterações físicas. Anotar no prontuário a quantidade e o tipo de contraste administrado ao paciente. Após a injeção completa do contraste, são feitas radiografias a intervalos de tempo específicos. Cada imagem deve ser marcada com o numero de chumbo que indica intervalo de tempo em que a radiografia foi feita. Rotina Básica de Imagens Uma rotina básica comum para a UIV poderia incluir: 1. Nefrograma ou nesfrotomograma: Realizado imediatamente após o término da injeção (ou minuto depois do inicio da injeção) para capturar os estágios iniciais no meio de contraste que entra no sistema coletor. (Descrição adicional adiante). 2. Cinco minutos: Uma RUB panorâmica para incluir todo o sistema urinário. A posição de decúbito dorsal (AP) é a preferida. 3. Quinze minutos: Uma RUB panorâmica para incluir todo o sistema urinário. Novamente, a posição de decúbito dorsal (AP) é a mais comumente solicitada. 4. Oblíquas em 20 minutos: O posicionamento em OPE e OPD fornecerá uma diferente perspectiva dos rins e removerá os ureteres da colunavertebral. 5. Pós-miccional: A radiografia pós-miccional é feita após o paciente ter urinado. As posições de escolha podem ser o decúbito da inclusão da bexiga nesta radiografia final. Técnicas Radiológicas II 91 Alternativas à Rotina Existem muitas variações ou alternativas à rotina básica, e o radiologista pode solicitar posições especificas a qualquer momento durante o estudo. Algumas variações comuns incluem: 1. Procedimento Pós-compressão Ureteral: É feita uma radiografia em tamanho total após a liberação da compressão. Explicar ao paciente o que será feito: a seguir, liberar a pressão de ar conforme ilustrado na Figura. Esta radiografia ou qualquer outra imagem tardia geralmente é realizada em decúbito dorsal. Para avaliar a função renal assimétrica, deve ser aplicada compressão imediatamente após a radiografia de 5 minutos (exceto se contra-indicado) e a seguir retirar a compressão imediatamente antes da radiografia dos 15 minutos. 2. Estudo da Bexiga em Ortostatismo: Se o paciente possui uma história de prolapso da bexiga ou aumento da próstata, o exame da bexiga em ortostatismo feito antes da micção pode confirmar tais condições. 3. Radiografias Tardias: Freqüentemente, no caso de cálculos urinários, a opacificação do ureter envolvido é lenta. O paciente pode ser trazido de volta ao departamento em uma ou duas horas. Certifica-se de que a equipe de radiologia saiba como será realizada a próxima radiografia antes de deixar o departamento. Após a conclusão da série habitual da UIV freqüentemente é realizada uma radiografia pós-miccional obtida em decúbito ventral ou em posição ortostática. Ao esvaziamento da bexiga, podem ser detectadas pequenas anormalidades nela. A posição ortostática demonstrará qualquer movimento incomum dos rins. Mostrar todas as radiografias ao radiologista antes de liberar o paciente do departamento. Nefrograma ou Nefrotomograma Radiografias feitas muito no inicio da série são denominadas nefroframas. O parênquima renal ou porção funcional do rim consiste em muitos milhares de néfrons. Como os néfrons individuais são microscópicos, a fase do néfron é um blush de toda a substância renal. Este blush resulta da presença da presença de contraste por todos os muitos néfrons, mas não ainda nos túbulos coletores. O nefrograma habitual é obtido com uma radiografia em um minuto após o inicio da injeção. A compressão ureteral, se usada tende a prolongar a fase do néfron para até cinco minutos no rim Rotina Básica para UIV 1. Coleta de anamnese 2. Radiografia simples 3. Injeção no meio de contraste (Observar o horário de inicio da injeção, assim como o tipo e a quantidade de meios de contraste injetados.) 4. Rotinas básicas - Nefrograma ou Nefrotomograma em 1 minuto - AP em decúbito dorsal em 5 minutos - AP em decúbito em 15 minutos - Oblíquos posteriores em 20 minutos - Pós-miccional (decúbito ventral ou ortostatismo) Técnicas Radiológicas II 92 normal. Em um nefrotomograma (Figura), comumente são feitos três níveis focais separados durante esta fase do estudo. Como o interesse primário na nefrografia está nos dois rins, a centralização e o tamanho do filme devem estar restritos aos rins. Centralizar a meio caminho entre a crista ilíaca e o processo xifóide, exceto se for determinado um melhor ponto de centralização após ver a radiografia simples. O termo é fundamental nesta radiografia; portanto, certifica-se de que a exposição seja feita exatamente 60 segundos após o inicio da injeção. A mesa, o filme e o painel de controle devem estar prontos mesmo antes do inicio da injeção, pois esta algumas vezes levará quase 60 segundos para ser concluída. UIV HIPERTENSIVA Objetivo Um tipo especial de urografia intravenosa é a urografia hipertensiva. Este exame é realizado em pacientes com pressão arterial elevada (hipertensão) para determinar se os rins são a causa da hipertensão. Há um período muito menor entre as incidências para a UIV hipertensiva em comparação com os procedimentos de UIV padrão. Procedimento Durante a urografia hipertensiva, devem ser realizadas varias radiografias precoces. É importante que todos os chassis estejam disponíveis e marcados com números de chumbos para refletir a seqüência temporal de cada imagem. Uma vez iniciado o procedimento, as radiografias devem ser feitas a um intervalo fixo. O estudo hipertensivo incluirá, no mínimo, radiografias em 1,2 e 3 minutos com a possibilidade de outras adicionais a cada trinta segundos. Na maioria dos casos, a contagem de tempo começa no inicio da injeção. Após as primeiras radiografias, a seqüência de imagens pode ser semelhante a uma UIV padrão com estudo dos ureteres e bexiga. UROGRAFIA RETRÓGRADA Objetivo A urografia retrógrada é um exame não- funcional do sistema urinário, durante o qual o meio de contraste é introduzido diretamente no sistema pelvicaliceal através de cateterização, por urologista durante uma pequena cirurgia. A urografia retrógrada é não-funcional pois os processos fisiológicos normais do paciente não estão envolvidos no procedimento. Procedimento A equipe de cirurgia coloca o paciente sobre a mesa de cistoscopia-radiografia geralmente localizada no departamento de cirurgia. O paciente é colocado na posição de litotomia modificada, o que exige que as pernas sejam colocas em estribos como ilustrado na Figura ao lado o paciente geralmente é sedado ou anestesiado para este exame. O urologista introduz um cistoscopio através da uretra até a bexiga. Após examinar o interior da bexiga, o urologista introduz cateteres ureterais em um ou ambos ureteres. O ideal é que a ponta de cada cateter ureteral esteja posicionada ao nível da pelve renal. Após o cateterismo é feita uma radiografia simples. Tal radiografia permite não só que o tecnólogo em radiologia verifique a técnica e o posicionamento, como também que o urologista cheque o posicionamento do cateter. A segunda radiografia na série de urografia retrógrada é um pielograma. O urologista injeta 3 a 5 cc de qualquer dos meios de contraste urográficos diretamente na pelve renal de um dos rins ou de ambos. Interrompe-se a respiração imediatamente após a injeção e faz-se a exposição. Técnicas Radiológicas II 93 A terceira e última radiografia na série habitual é um ureterograma. A cabeceira da massa pode ser da mesa pode ser elevada para esta radiografia final. O urologista retira os cateteres e simultaneamente injeta contraste em um dos ureteres ou em ambos. O urologista indica quando fazer a exposição. Este exame é usado para visualizar diretamente as estruturas internas de um dos rins e ureteres ou de ambos. Um cateter é mostrado no lugar na Figura a direita, com meio de contrate sendo injetado no rim direito. O esquerdo e o ureter proximal também mostram presença de meio de contraste residual. CISTOGRAFIA RETRÓGRADA (CITOGRAMA) Objetivo A cistografia retrógrada é outro exame não- funcional do sistema urinário. O cistograma é o exame radiológico da bexiga após instilação, através de cateter uretral, de um meio de contraste iodado. Procedimento Não há preparo do paciente para este exame, embora a bexiga deva ser esvaziada antes do cateterismo. Depois de cateterismo vesical de rotina sob condições assépticas, é drenada qualquer urina residual na bexiga. A bexiga é então cheia com contraste diluído conforme ilustrado na Figura permite-se que o material diluído de contraste flua apenas pela ação da gravidade. Nunca se deve ter pressa tentar introduzir o contraste sob pressão. Houve casos de ruptura da bexiga com o uso de pressão desnecessário. Após a bexiga estar cheia, o que pode exigir 150 a 500 cc, são feitas radiografias localizadas no seriógrafo pelo radiologista, ao varias posições na mesa pelo tecnólogo. O posicionamento de rotina para um cistograma inclui uma AP com um ângulo caudal de 15º e ambas as oblíquas posteriores.CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL Objetivo As radiografias miccionais podem ser feitas após o cistograma de rotina. Quando associados desta forma, o exame seria denominado cistouretrografia ou cistouretrografia miccional (CUM). Proporcionará um estudo da uretra e avaliará a capacidade de urinar do paciente; portanto, é um estudo funcional da bexiga e uretra. O traumatismo ou a perda involuntária de urina são indicações clínicas comuns. A fase miccional do exame é mais bem realizada se forem usados controles flouroscopiscos e uma câmera de filmagem. Procedimento O procedimento algumas vezes PE realizado com o paciente em decúbito dorsal, embora a posição ortostática torne mais fácil a micção. A base para um bom estudo miccional é remover com delicadeza o cateter da bexiga e da uretra. Em primeiro lugar, retirar qualquer liquido do balão do cateter, se foi usado este Técnicas Radiológicas II 94 tipo de cateter, e muito lentamente fazer delicadamente a sua remoção. A uretra pode ser traumatizada se não houver cuidado. A mulher geralmente é examinada na posição AP ou oblíqua leve, como mostrado na radiografia na Figura o homem é mais bem examinado em uma posição oblíqua posterior direita há 30º. Deve ser fornecido um receptáculo adequado ou um absorvente para o paciente. Após o fim da micção, pode ser pedida uma AP pós-miccional. URETROGRAFIA RETRÓGRADA Objetivo A uretrografia retrógrada é realizada algumas vezes no paciente do sexo masculino para demonstrar todo o comprimento da uretra. O meio de contraste é injetado na uretra distal ate que toda ela esteja opacificada de forma retrógrada. Este não é um procedimento comumente realizado na atualidade, mas os tecnólogos devem no mínimo conhecê-lo no caso de ser solicitado. Procedimento A injeção do material de contraste é facilitada algumas vezes pelo dispositivo especial denominado clampe de Brodney, que é fixado ao pênis distal. Uma obliqua posterior direita a 30º é a posição de escolha; e a centralização se dá na sínfise publica. Introduz-se a ponta da seringa na uretra distal e procede-se a injeção. É usado contraste amplo para encher toda a uretra e são feitas exposições. Uma urografia retrógrada OPD em um paciente do sexo masculino é apresentado na figura o ideal é que a uretra esteja superposta aos tecidos moles da coxa direita. Isso impede superposição de quaisquer estruturas ósseas, exceto a pelve inferior. Como é raro este procedimento ser realizado atualmente, ele não é incluído na seção sobre posicionamento deste capítulo. Entretanto há cistouretrografia miccional, descrita anteriormente, fornece em grande parte a mesma informação diagnostica, e é descrita e demonstrada na seção adiante sobre o posicionamento. SUMARIO DOS PROCEDIMENTOS DO SISTEMA URINÁRIO Os procedimentos orográficos podem ser classificados pelo método de administração no meio de contraste. O meio de contraste é introduzido (1) no sistema circulatório ou (2) diretamente na estrutura a ser estudada. 1. Na corrente sanguínea (geralmente injeção intravenosa): - urografia intravenosa (excretora) (UIV) 2. Diretamente na estrutura a ser estudada (exige cateterização) - Urografia retrógrada - Cistografia (cistograma) retrógrada - Cistouretrografia miccional - Uretrografia retrógrada (raramente realizada na atualidade) Urografia intravenosa (excretora) – UIV Técnicas Radiológicas II 95 Estruturas Mais Bem Demonstradas Sistema coletor dos rins, ureteres e bexiga opacificados pelo contraste. A radiografia simples verifica o preparo do paciente e os fatores de exposição corretos, e detecta quaisquer calcificações anormais antes da injeção do meio de contraste. Posição do Paciente • Paciente em decúbito dorsal, travesseiro para a cabeça, braços ao lado e afastados do corpo. Notas: Fazer o paciente esvaziar a bexiga imediatamente antes de começar o exame. Explicar o procedimento e colher anamese antes da injeção de meio de contraste. Estar preparado para possível reação ao meio de contraste. Critérios de avaliação • Todo o sistema urinário é visualizado desde as imagens renais superiores até a bexiga distal. A sínfise púbica deve estar incluída na margem inferior do filme. • Apenas uma porção do sistema urinário pode ser opacificada na radiografia especifica na série. • Ausência de rotação evidenciada por simetria das asas ilíacas e da caixa torácica. • Ausência de movimentação devida a respiração ou a movimento. • Técnica apropriada com contraste de escala curta deve permitir que o sistema urinário seja visualizado. • Os marcadores de minuto juntamente com os marcadores D ou E devem ser visíveis em todas as radiografias da série. Urografia intravenosa (excretora) – UIV Urografia intravenosa (excretora) – UIV Básicas • PA (radiografia simples e série) • Nefrotomografia • OPD e OPE (30º) • AP – Pós-miccional Especial • AP com compressão uretral Técnicas Radiológicas II 96 Est rut ura s Mai s Be m Demonstradas Parênquima renal durante os estágios iniciais da UIV. O neufrograma envolve uma única radiografia AP feita da região renal dentro de 60 segundos após a injeção )feita como radiografia AP convencional centralizada nos rins, não como uma tomografia). Posição do Paciente • Paciente em decúbito dorsal, travesseiro para a cabeça, braços ao lado e afastados do corpo. Notas: Explicar o procedimento tomográfico para reduzir a ansiedade do paciente. Obter anamnese antes da injeção do meio de contraste. Lembrar ao paciente que permaneça imóvel entre as exposições. Observar a radiografia simples para verificar o nível de foco, a técnica ideal e a posição dos rins. Critérios de avaliação • Todo o parênquima renal é visualizado com algum enchimento do sistema coletor com meio de contraste. • Ausência de movimentação devida a respiração ou a movimento. • Técnica apropriada com contraste de escala curta deve permitir que o sistema urinário seja visualizado. • Os marcadores de minuto juntamente com os marcadores D ou E devem ser visíveis em todas as radiografias da série. Urografia Intravenosa (excretora) – UIV Urografia intravenosa (excretora) – UIV Básicas • PA (radiografia simples e série) • Nefrotomografia • OPD e OPE (30º) • AP – Pós-miccional Especial • AP com compressão uretral Técnicas Radiológicas II 97 Estruturas Mais Bem Demonstradas O rim do lado elevado é colocado em perfil ou paralelo ao filme, sendo mais bem demonstrado com cada obliqua. Posição do Paciente • Paciente em decúbito dorsal parcialmente rodado para o lado posterior direito ou esquerdo. Notas: algumas rotinas de departamento incluem um filme menor colocado em sentido transversal para incluir os rins e ureteres proximais, assim permitindo proteção gonadal para homens e mulheres. A centralização estaria a meio caminho entre o xifóide e as cristas ilíacas. Critérios de avaliação • O lado do rim elevado está paralelo ao plano do filme, não superposto pela coluna vertebral. • O ureter do lado inferior está livre de superposição da coluna. • Todo sistema urinário é visualizado. • A margem superior dos rins deve ser incluída, be como a bexiga e os ureteres inferiores se o tamanho o permitir. (Ver exceção na Nota.) • Ausência de movimentação devida a respiração ou a movimento. • Técnica apropriada com contraste de escala curta deve permitir que o sistema urinário seja visualizado. • Os marcadores de minuto juntamente com os marcadores D ou E devem ser visíveis em todas as radiografias da série. Urografia intravenosa (excretora) – UIV Urografia intravenosa(excretora) – UIV Básicas • PA (radiografia simples e série) • Nefrotomografia • OPD e OPE (30º) • AP – Pós-miccional Especial• AP com compressão uretral Técnicas Radiológicas II 98 Estruturas Mais Bem Demonstradas Rins (alteração postural) e bexiga quase vazia. A posição ortostática demonstrará nefroptose (alteração postural dos rins. A posição ortostática pós- miccional também pode ajudar a demonstrar uma próstata aumentada, empurrada o assoalho da bexiga para cima. Posição do Paciente • Paciente em ortostatismo, dorso contra a mesa ou decúbito ventral. PA alternativa em decúbito ventral ou AP em decúbito: Esta também pode ser feita como uma incidência PA ou AP na posição de decúbito como centralização semelhante aquela descrita anteriormente. Critérios de avaliação • Todo o sistema urinário está incluído apenas com meio de contraste residual visível. • Toda a sínfise púbica (para incluir a área da próstata em homens) esta incluída na radiografia. • Ausência de rotação evidenciada por simetria das asas ilíacas. • Ausência de movimentação devida à respiração ou a movimento. • Técnica apropriada com empregada para permitir a visualização do meio de contraste residual no sistema urinário. • Os marcadores de minuto ortostatismo e/ou pós-micção juntamente com os marcadores D ou E devem ser visíveis. Urografia intravenosa (excretora) – UIV Urografia intravenosa (excretora) – UIV Básicas • PA (radiografia simples e série) • Nefrotomografia • OPD e OPE (30º) • AP – Pós-miccional Especial • AP com compressão uretral Técnicas Radiológicas II 99 Estruturas Mais Bem Demonstradas Pelve e cálices renais com ênfase pielocalicial e enchimento do ureter proximal. Advertência: Não deve ser usada compreensão em problemas agudos, massas abdominais ou cirurgia recente. (A posição de Trendelenburg com inclinação de 15°, que tem aproximadamente o mesmo efeito, pode ser usada nestes pacientes.) Posição do Paciente • Paciente em decúbito dorsal com dispositivo de compreensão sobre a parte inferior do abdome. Notas: A centralização alternativa com um filme menor posicionado transversalmente é a meio caminho entre o processo xifóide e as cristas ilíacas para centralizar os rins e ureteres proximais. (Isso permite proteção gonadal e colimação mais rigorosa para homens e mulheres, que também resulta em melhor qualidade de imagem.) Colocar pás de compreensão ao nível das EIAS. Critérios de avaliação • Todo o sistema urinário é visualizado com ênfase do enchimento pielocalicial. • Ausência de rotação evidenciada por simetria das asas ilíacas. • Ausência de movimentação devida à respiração ou ao movimento. • Técnica apropriada com contraste de escala curta empregada para permitir que o sistema urinário seja visualizado. Urografia retrógada Urografia intravenosa (excretora) – UIV Básicas • PA (radiografia simples e série) • Nefrotomografia • OPD e OPE (30º) • AP – Pós-miccional Especial • AP com compressão uretral Técnicas Radiológicas II 100 Estruturas Mais Bem Demonstradas Pelve renal opacificada pelo contraste, grandes e pequenos cálices, e ureter (es). Este procedimento cirúrgico é considerado como realizado por um urologista em condições assépticas. Posição do Paciente • Posição de litotomia modificada com joelhos fletidos sobre suportes ajustáveis para pernas. Nota: Realizar radiografia simples após a introdução dos cateteres, mas antes da injeção do meio de contraste. O pielograma demonstra a pelve renal, grandes e pequenos cálices. O ureterograma demonstra o ureter. Ureterograma exposto quando os cateteres são removidos. Critérios de avaliação • Visualização da pelve renal, grandes e pequenos cálices, e ureteres opacificados pelo contraste. • Ausência da rotação evidente por simetria das asas ilíacas e caixa torácica. • Ausência de movimentação devida à respiração ou ao movimento. • Técnica apropriada com contraste de escala curta empregada para permitir que o sistema urinário seja visualizado. Cistografia Urografia retrógada Básicas • AP (radiografia simples) • AP (pielografia) • AP (ureterografia) Técnicas Radiológicas II 101 Estruturas Mais Bem Demonstradas Bexiga e ureteres distais opacificados pelo contraste, estes últimos quando há refluxo; próstata e uretra masculina proximal. Notas: Desclampear e drenar a bexiga antes do enchimento com meio de contraste. O meio de contraste nunca deve ser injetado sob pressão, mas deve-se permitir que encha lentamente por gravidade em presença de um auxiliar. Incluir a área de próstata imediatamente distal ao púbis em homens idosos. Critérios de avaliação • Em homens devem ser incluídos os ureteres distais, a bexiga e a uretra proximal. • Técnica apropriada empregada para permitir visualização da bexiga. AP: • A bexiga não esta superposta pelos púbis. Oblíquas Posteriores: • A bexiga não é superposta pela perna do lado elevado parcialmente fletida. Lateral: • Os quadris e os fêmures estão superpostos. Cistouretrografia miccional Cistografia Básicas • AP (10° - 15° caudal) • Ambas as oblíquas (45° - 60°) Especial • Lateral Técnicas Radiológicas II 102 Estruturas Mais Bem Demonstradas Estudo funcional da bexiga e da uretra, com possível refluxo ureteral. Posição do Paciente • Pode ser feita em decúbito ou ortostatismo. Posição da Parte Homem: • Corpo oblíquo 30° para a direita (OPD). • Superpor a uretra sobre os tecidos moles da coxa direita. Mulher: • Decúbito dorsal ou ortotastimo. • Centralizar o plano mediossagital na mesa ou porta-filme. • Estender e separar ligeiramente as pernas. Notas: Fluoroscopia e seriografia são melhores para este procedimento. O cateter deve ser delicadamente removido antes do procedimento miccional. Fornecer para o paciente receptáculo radiotransparente ou absorvente. Após o fim da micção, pode ser solicitada uma incidência AP pós-miccional. Critérios de avaliação • São visualizadas a bexiga e a uretra opacificadas pelo contraste. • Técnica apropriada empregada para permitir a visualização da bexiga sem superexposição da área da próstata masculina e a uretra do homem ou da mulher. OPD: A uretra masculina que contém meio de contraste é superposta sobre os tecidos moles da coxa direita. AP: A uretra feminina que contem contraste é demonstrada abaixo da sínfise púbica. Cistouretrografia miccional Básicas • Homem – OPD (30°) • Mulher – AP Nota: URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA A uretrocistografia retrógrada é efetuada pelo urologista com o objetivo de mostrar toda extensão da uretra até a bexiga com radiografia em Antero-posterior e obliqua na posição de Braasch. Existe também a cisto-uretografia miccional com a técnica de Hodkinson para verificar a possibilidade de refluxo vesicouretral. O especialista introduz o material necessário para a realização do exame, efetuando-se radiografias em Antero-posterior e perfil na posição ortostática para os adultos. Nas crianças em geral o exame é realizado na posição horizontal com intensificador de imagem para verificar se existe refluxo durante a micção. Técnicas Radiológicas II 103 CAPITULO 21 HISTERO E SIALO HISTEROSSALPINGOGRAFIA – HISTERO Histero Preparo: Paciente não deve estar nem grávida nem menstruada. Este exame é sempre realizado pelo medico radiologista ou obstetra e ginecologista para injetar o contraste. Histero Material: Gases Povidine Telebrix de histero Pozi Espectro Seringa de 10 Aparelho Reprodutor Partes do Sistema Reprodutor da Mulher 1. Ovários (2) 2. Trompas falopianas (2) 3. Útero 4. Vagina Estudo do AparelhoDigital Feminino 1. Os ovários: São dois órgãos ovais de forma achatada situados em cada lado pelve. Cada um mede cerca de 4 a 5 centímetros de comprimento. Muitos agrupamentos de células ficam abaixo da cobertura epitelial de cada ovário. Cada agrupamento contém um óvulo e um circulo de outras células. 2. As trompas Falopianas: São dois tubos ocos cada um passando dos ângulos superiores do útero até cada ovário. Depois da puberdade, um óvulo é expelido por um dos ovários. A trompa falopiana recebe este óvulo e o conduz até o útero. Seo o óvulo é fertilizado, ele desce pela trompa falopiana e fica preso (enterrado) na parede do útero. Se não ocorre a fertilização, o óvulo é expelido do útero e da vagina (mentruação). 3. O Útero: Um órgão em forma de pêra, fica na dobra do ligamento largo na pelve feminina. O útero é o órgão no qual se desenvolve o ovo fertilizado. Ele aumenta de tamanho acompanhando o feto. 4. A Vagina: É a passagem do útero ao meio external. Técnicas Radiológicas II 104 Histero Básicas • AP (simples da pequena pelves) • AP (com 5 a 10 cc de contraste) • Obliqua direita e esquerda com contraste • Perfil com contraste Estruturas Mais Bem Demonstradas AP da pequena pelves. Critérios de avaliação • Bom preparo intestinal bem feito. (sem gases ou massa fecal no intestino). • Posição para injetar contraste: como se fora para sacro em AP, com as pernas na mesma posição e os pés afastados um do outro (posição ginecológica). Nota: Os raios-x são disparados na hora que o médico especialista comandar (na hora que injeta o contraste). Histero Básicas • AP (simples da pequena pelves) • AP (com 5 a 10 cc de contraste) • Obliqua direita e esquerda com contraste • Perfil com contraste Estruturas Mais Bem Demonstradas Visualizar útero e trompas bem opacificadas (bem contrastadas) Critérios de avaliação • Representações das cavidades do útero e das trompas uterinas por instalação de um contraste positivo. • Através de um instrumento especial. • Também se destina ao controle da permeabilidade das vias de ligação das trompas e do útero. AP de histero com 10 a 20 cc de contraste (fig. I pág. 276) Notas: Em alguns casos no dia seguinte, é feito um radiografia da pequena pelve em AP, que tem por finalidade verificar se o contraste passou a cavidade uterina. Esta radiografia denomina-se, nome (prova de Cottico). Se houver permeabilidade das trompas o contraste ultrapassa-as no momento de sua introdução. SALIOGRAFIA – GLÂNDULAS SALIVARES As glândulas salivares são órgãos acessórios da digestão associados á boca. Os dentes e a língua cooperam nos movimentos de mastigação para reduzir o tamanho das partículas de alimento e misturar o alimento com a saliva. Estes movimentos, denominados de mastigação, iniciam a parte mecânica da digestão. Três pares de glândulas secretam a maior parte da saliva na cavidade oral na figura. Estes são (1) parótidas. Que significa próximo ao ouvido, (2) submandibulares, algumas vezes denominadas submaxilares (abaixo da mandíbula ou maxila) e (3) sublinguais, abaixo da língua. A saliva é composta de 99,5% de água e 0,5% de solutos ou sais de determinadas enzimas digestivas. Diariamente as glândulas salivares secretam entre 1.000 e 1.500ml de saliva, que dissolvem o alimento afim de a digestão poder ser iniciada. Também contêm uma enzima para começar a digestão do amido. Glândulas salivares especificas secretam um liquido espesso que possui muco. Este lubrifica o alimento mastigado de forma a transformá-lo em uma bola ou bolo para deglutição. O ato de engolir é denominado deglutição. Notas: As glândulas salivares podem ser sitio de infecção, principalmente as glândulas parótidas. A caxumba consiste em inflamação e aumento das glândulas parótidas causadas Técnicas Radiológicas II 105 pelo vírus da doença, que cerca de 30% dos homens após a puberdade também resulta em inflamação dos testículos. Sialografia – Glândula Salivares Material: Agulhas de sialo Seringa – 10cc Bico de metal Pacote de curativo Luvas esterelizadas Contraste – Lipodol U.F Um limão Processo: O medico dilata o ducto comum, pingando de três a cinco gotas de limão na boca do paciente para melhor visualização do orifício (canal) para poder conectar a agulha. E na seqüência injetar o contraste. Sialografia Básicas: • AP (simples sem contraste) • Oblíqua a 15º na cabeça com raio tangencial na parótida • Perfil de mandíbula • Oblíqua de mandíbula (bellot) Especial • Semi-axial Hirtz Estruturas Mais Bem Demonstradas PA: Ramos mandibulares e porção lateral do corpo. Critérios de avaliação • A mandíbula é demonstrada sem rotação quando: Os ramos da mandíbula são visualizados simetricamente de cada lado da coluna cervical. • A porção média do corpo e o mento são fracamente visualizados, superpondo-se à coluna cervical. • Penetração e exposição suficientes, sem movimento, para visualizar o corpo e os ramos da mandíbula. Sialografia Básicas: • AP (simples sem contraste) • Oblíqua a 15º na cabeça com raio tangencial na parótida • Perfil de mandíbula • Oblíqua de mandíbula (bellot) Especial • Semi-axial Hirtz Estruturas Mais Bem Demonstradas Os ductos salivares com contraste tangenciado de cima do côndilo da mandíbula (glândula parótida). Critérios de avaliação • É o exame radiológico dos canais excretores das glândulas salivares com prévia repleção por uma substancia contraste. • A glândula que se presta a examinar é a parótida, sendo o contraste injetado no seu canal excretor (C. De Stenon) por um especialista, mo Técnicas Radiológicas II 106 serviç0o de radiologia ou odontologia que tem aparelho de raio-x, este procedimento é feito com uso de agulha de ponto romba ou agulhas de sialo. Sialografia Básicas: • AP (simples sem contraste) • Oblíqua a 15º na cabeça com raio tangencial na parótida • Perfil de mandíbula • Oblíqua de mandíbula (bellot) Especial • Semi-axial Hirtz Estruturas Mais Bem Demonstradas Ducto de Stensen’s e glândula parótida bem contrastadas atrás de sobreposto ao ângulo da mandíbula. Critérios de avaliação • Perfil verdadeiro, corpo sobre corpo da mandíbula. • Fazer a radiografia no momento de injetar contraste para visualizar todo ducto e glândula parótida, bem contrastados. Notas: essa radiografia dos ductos e glândulas salivares SAP (pequenas estenóides) e cálculos. Sialografia Básicas: • AP (simples sem contraste) • Oblíqua a 15º na cabeça com raio tangencial na parótida • Perfil de mandíbula • Oblíqua de mandíbula (bellot) Especial • Semi-axial Hirtz Estruturas Mais Bem Demonstradas Ducto de Wharton’s e glândula sublingual e submaxilar. Critérios de avaliação • Ramo de mandíbula em obliqua para dissociar o ducto sublingual e maxilar. • Radiografias feita na hora que se injeta o contraste para ter boa visão do ducto e glândula sublingual e maxilar, bem cheios de contraste. Sialografia Básicas: • AP (simples sem contraste) • Oblíqua a 15º na cabeça com raio tangencial na parótida • Perfil de mandíbula • Oblíqua de mandíbula (bellot) Especial • Semi-axial Hirtz Estruturas Mais Bem Demonstradas Posicionamento perfeito para dissociar (distender todo os ductos, ductos de Stensen’s e ductos de Wharton’s). Critérios de avaliação • Para descobrir pedras (cálculos), nos ductos salivares ou obstruções (estenoides). Técnicas Radiológicas II 107 ARTROGRAFIA E MIELOGRAFIA PROCEDIMENTOS DE ARTROGRAFIA INTRODUÇÃO A artrografia é o estudo contrastado das articulações sinoviais e estruturas de tecidos moles relacionadas. As articulações que podem ser examinadas por este procedimento incluem as do quadril, joelho, tornozelo, ombro, cotovelo, punho e temporomandibular. Deve ser observado que, embora alguns médicos recomendem a artrografia como o método de escolha para exame da articulação do joelhoou do ombro, outros preferem a ressonância magnética (RM) para avaliar estas articulações. ARTROGRAFIA DO JOELHO Objetivo A artrografia do joelho é realizada para demonstrar e avaliar as patologias da articulação do joelho e estrituras de tecidos moles associadas. As estruturas de maior interesse incluem a cápsula articular meniscos, os ligamentos colaterais e cruzados basicamente. Estas estruturas são visualizadas através da introdução de um meio de contraste na cápsula articular com seriografia fluoroscópica e/ou imagens radiológicas de rotina, utilizadas para registrar uma imagem permanente. Indicações A artrografia do joelho é indicada quando há suspeita de rupturas da cápsula articular, dos meniscos ou dos ligamentos. O joelho é uma articulação submetida a considerável estresse, principalmente durante as atividades esportivas. Portanto, grande parte da patologia observada nele é causada por traumatismo. Um exemplo de patologia atraumática que indica artrografia é o cisto de Baker, que se comunica com a cápsula articular na área poplítea. Contra – indicações Em geral, a artrografia de qualquer articulação é contra-indicada quando se sabe que o paciente é alérgico ao meio de contraste iodado ou anestésicos locais. Preparo do Paciente Qualquer procedimento artrográfico deve ser completamente explicado antes do prosseguimento do exame para evitar ansiedade desnecessária por parte do paciente. O paciente deve ser advertido sobre quaisquer complicações e deve assinar um consentimento esclarecido Equipamento Acessório e Opcional Bandeja de Artrografia: Geralmente, é usada uma bandeja descartável, para do local da punção, que é um procedimento asséptico. Esta bandeja deve conter esponjas preparadas, esponjas de gaze, um campo fenestrado, uma seringa de 50 cc e duas de 10 cc, um conector flexível, varias agulhas hipodérmicas (geralmente calibres 18, 20, 21 e 25) e uma ampola de 5 ml de anestésico local, como xilocaína. Além disso, são necessários luvas e solução anti-séptica (como betadina), um aparelho de barbear e o meio de contraste. Para artrografia do joelho, também é necessária uma bandagem com 5 a 7,5 cm de largura. Punção Técnicas Radiológicas II 108 Pode ser usada uma abordagem retropatelar, lateral ou medial durante o posicionamento da agulha. O local de injeção é o preferido pelo médico. Com o local preparado, coberto e anestesiado, o médico introduz agulha de calibre 20, montada em uma seringa de 10 cc, através da pele e tecidos subjacentes até o espaço articular. Todo o liquido articular é aspirado. Se tiver aparência normal (isto é, límpido e tingido de amarelo), pode ser desprezado. Se a aparência for anormal (turvo), deve ser enviado ao laboratório para avaliação. Com todo o liquido aspirado, o meio de contraste positivo (colhido anteriormente) é injetado na articulação através da agulha de calibre 20, que foi deixado no lugar do duplo, a seringa de 50 cc é usada para injetar o meio de contraste negativo. Uma vez injetado o meio de contraste, a agulha é removida e a bandagem é passada ao redor do fêmur distal para obliterar a área da busca suprapatelar. Meio de Contraste A artografia do joelho pode ser realizada utilizando-se um meio radiotransparente (negativo), um meio radiopaco (positivo) ou uma associação de ambos (contraste duplo). O estudo com duplo contraste parece ser um método de escolha. Para este estudo, é usada uma quantidade muito pequena (aproximadamente 5cc) de um meio positivo de densidade relativamente baixa (por exemplo, nome comercial: Renographin M 60) juntamente com 80 a 100cc de um meio negativo, tal como dióxido de carbono, oxigênio ou o ar ambiente. Com o meio injetado, o joelho é delicadamente fletido, o que produz um revestimento fino, uniforme das estruturas de tecidos moles pelo meio positivo. Rotinas de posicionamento Rotinas radiológicas O pocisionamento e o procedimento rotineiros para artrografia do joelho variam com método de exame, isto é, fluoroscopia, radiografia convencional ou a combinação de ambos. Fluoroscopia e seriografia Durante a fluoroscopia, o radiologista geralmente faz uma serie de indecências rigorosamente colimadas de cada menisco, rodando a perna cerca de 20 graus entre cada exposição. O resultado é um seriografia com nove exposições de cada menisco, o que demonstra o menisco em perfil em todo o seu diâmetro. Critérios de Avaliação • Cada menisco deve ser claramente visualizado em perfis variáveis em cada uma das nove áreas de expostas do filme. Podem ser necessárias outras exposições para demonstrar patologia. • O menisco visualizado deve estar no centro do campo colimado. Técnicas Radiológicas II 109 • A exposição correta e a penetração devem ser evidentes para visualizar o menisco e o meio de contraste. • O menisco em exame deve ser apropriadamente marcada como M (medial) ou L (lateral) usando pequenos marcadores de chumbo (menores que os marcadores habituais de direita e esquerda para reduzir a chance de encobrir a anatomia). • O marcador de identificação do paciente deve estar nítido, e o marcador D ou E deve ser visualizado sem superpor-se a anatomia. Incidências Convencionais na Mesa Alem das seriografias, geralmente são incluídas imagens AP e a lateral de rotina de todo o joelho, utilizando o tubo radiológico. Estas radiografias sãfiao feitas após remover a bandagem do fêmur distal. Critérios de Avaliação • As radiografias AP e lateral devem demonstrar toda a cápsula articular delineada pela combinação de meios de contraste negativo e positivo. • Os critérios de posicionamento devem ser semelhantes aos das radiografias AP e lateral do joelho convencionais. • O marcador de identificação do paciente deve estar nítido, e o marcador D ou E deve ser visualizado sem superpor-se a anatomia. Incidências com Feixe Horizontal A radiografia com feixe horizontal é outro método comum de imagem para artrografia do joelho e requer algum equipamento especial. Isso inclui: • Um chassi de 17x42cm divido para permitir seis exposições. • Diafragma de chumbo fornecendo uma abertura limitada ao tamanho dos locais de exposição marcados sobre o chassi. • Mesa pequena, baixa ou suporte usado ao radiografar o menisco lateral; um travesseiro filme. • Saco de areia de 2.250g. Estes dois últimos itens são usados para explorar a área apropriada do espaço articular, a fim de visualizar os meniscos lateral e medial. Cada menisco é radiográfico em um filme com a perna do paciente rodada 30º entre cada exposição. A radiográfica resultante demonstra seis incidências de cada menisco, em perfil, através de seu diâmetro. Critérios de Avaliação • Cada menisco deve ser demonstrado em um perfil diferente em seis exposições no filme de 17x42cm. • Os campos colimados não devem se superpor. • A articulação/menisco deve estar centralizada no campo colimado. Técnicas Radiológicas II 110 • A exposição correta e a penetração devem ser evidentes para visualizar o menisco e o meio de contraste. • O menisco em exame deve ser apropriadamente marcada como M (medial) ou L (lateral). • O marcador de identificação do paciente deve estar nítido, e o marcador D ou E deve ser visualizado sem superpor-se a anatomia. ARTROGRAFIA DO CHUMBO Objetivo A artrografia cdo ombro utiliza uma injeção simples ou dupla de meio de contraste para demonstrar a cápsula articular, o manguito rotador (formado pelos tendões de quatro músculos principais do ombro). O tendão da cabeça longa do bíceps e a cartilagem articular. Equipamento e Procedimento É necessária uma sala de radiologia/fluoroscopia para o procedimento, semelhante aquela para artrografia do joelho. A injeção de contraste é motorizada sob controle fluoroscópico, e o estudo convencional é realizado utilizando o tubo de raios X sobre a mesa. O equipamento e os suprimentos necessáriosincluem uma bandeja de artrografia descartável, padronizada, e uma agulha de punção lombar de 6 a 9 cm. Punção O local da injeção, diretamente sobre a articulação, é preparado como em qualquer procedimento artrográfico. Uma vez anestesiada a área o medico utiliza fluoroscopia para guiar a agulha ate o espaço articular. Como a articulação esta muito profunda, deve ser usada uma agulha de punção lombar. E injetada uma pequena quantidade de meio de contraste para determinar se a bursa foi penetrada. Uma vez totalmente instilada o meio de contraste, é iniciado o exame radiográfico. Meio de Contraste A artrografia do ombro pode ser realizada utilizando-se um meio de contraste positivo, único, ou uma combinação de meios de contraste positivo e negativo (duplo). Para um estudo com contraste simples são usados 10 a 12cc de um meio positivo como o Renographin M-60. Para estudo com contraste duplo são usados 3 a 4 cc do meio positivo e 10 s 12 cc de um meio negativo (por exemplo ar ambiente). O estudo com contraste duplo é considerado melhor por alguns; para demonstrar áreas especificas como a porção inferior do manguitor rotador, quando as incidências são feitas com o paciente em posição ortostática. Rotinas de Posicionamento e Seqüência de Imagem A rotina radiográfica varia e o exame pode ser feito com paciente em posicao ortostática ou em decúbito. Uma seqüência de imagem sugerida pode incluir incidências AP simples, com rotação interna e externa como padrão e uma incidência da fossa glenoide transaxilar ou do sulco bicipital (por rotina de departamento ou conforme indicado). Uma vez injetado o meio de contraste, as incidências são repetidas. Se as radiografias parecem normais, o paciente é orientado a exercitar o ombro, e as radiografias são Técnicas Radiológicas II 111 repetidas. Pode ser usado angulação caudal de 15º a 23º nas incidências AP por rotinas de departamento especificas. Objetivo A mielografia é o estudo radiológico da medula espinhal e de suas raízes nervosas que utiliza um meio de contraste. A medula espinhal e as raízes nervosas são delimitadas injetando-se um meio de contraste no espaço subaracnóide. O formato e o contorno do meio de contraste são avaliados para detectar possível patologia. Como a maioria das patologias demonstradas por este procedimento ocorre nas regiões lombar ou cervical, a mielografia destas áreas da coluna é mais comum. Indicações A mielografia é realizada quando os sintomas do paciente indicam a presença de uma lesão que pode estar presente dentro de cada medular ou salientando-se para o interior do canal. Se a patologia invadir a medula espinhal, os sintomas podem incluir dor e dormência, freqüentemente nos membros superiores e inferiores. As lesões mais comuns demonstradas por mielografia incluem núcleo herniado (NPH), tumores cancerosos ou benugnos, cistos e (no caso de traumatismo) possíveis fragmentos ósseos. Se houver uma lesão, a mielografia serve para identificar a extensão, o tamanho e o nível da mielografia é NPH (herniação do núcleo pulposo do disco invertebrado. Contra-indicações A mileografia é contra-indicada quando há sangue no liquido cerebroespinhal (LCE), aracnoidite (inflamação da membrana aracnóide), aumento da pressão intracraniana, ou uma punção lombar recente (realizada dentro de duas semanas antes do exame atual). A presença de sangue no LCE indica provável irritação no canal medular quando pode ser agravada pelo meio de contraste. A mielografia é conta-indicada no caso de aracnoidite porque o meio de contraste pode aumentar a intensidade desta. Em casos de elevação da pressão intracraniana, a punção do espaço subaracnoide durante o posicionamento da agulha pode causar complicações graves para o paciente quando a pressão iguala-se entre as áreas do cérebro e da medula espinhal. A realização de mielografia em um paciente submetido a uma lombar recente pode resultar no extravasamento do meio de contaste para fora do espaço através do orifício deixado pela punção previa. Preparo do paciente Os pacientes que serão submetidos à mielografia podem ser apreensivos em relação ao exame. Para reduzir a sua ansiedade e relaxá-los, geralmente é administrado, uma hora antes do exame, um sedativo/relaxante muscular injetável. O tipo e a quantidade de pré- medicação usada são determinadas pelo radiologista que realiza o procedimento. Antes do exame, o procedimento e possíveis complicações devem ser explicados ao paciente pelo médico, e o paciente deve assinar um consentimento informado. Equipamento Principal O equipamento principal para mielografia a sala de radiografia/fluoroscopia com uma mesa basculante a 90º/15º, suporte para os ombros e um apoio para os pés com “botas” de mielografia. Os suportes para os ombros e as “botas” são usados a fim de segurara o paciente durante o procedimento, que pode exigir inclinação do paciente na posição de Trendelenburg (cabeça mais baixa que os pés). É aconselhável usar os suportes para ombros e as botas, em lugar de um ou outro separadamente. O apoio para os pés é utilizado para apoiar o paciente quando a mesa é colocada em posição vertical. Equipamento Acessório e Opcional Técnicas Radiológicas II 112 O equipamento acessório para a mielografia inclui chassis com grade com porta-filmes apropriados para uma radiografia com feixe horizontal, uma bandeja de mielografia, luvas estéreis, uma solução anti-séptica, requisições laboratoriais apropriadas e uma grande esponja ou travesseiro para posicionamento. O numero e os tamanhos dos chassis com grade utilizados dependem do segmento do canal medular examinado. A bandeja de mielografia geralmente é uma unidade descartável, esterilizada, pré-acondicionada, preparada por uma companhia comercial. A bandeja típica deve conter o descartável, bacia e esponjas preparadas: compressas estéreis; gaze estéril; seringas de 5cc e 20cc; agulhas de calibres 25 e 22; agulha de punção lombar de calibre 18; um frasco em dose única de anestesio local; e três tubos de ensaio. Punção A introdução do meio de contraste para mielografia é realizada através de uma punção do espaço subracnoide. Geralmente há duas localizações para o local da punção; as áreas lombar (L3-4) e cervical (C1-2). Das duas localizações, a áreas lombar é a mais segura, mais fácil e mais comumente usada para o procedimento. A punção cervical é indicada se a área lombar for contra-indicada, ou se a patologia indicar um bloqueio completo do canal vertebral acima da área lombar que obstruía o fluxo do meio de contraste para a região medular superior. Meio de Contraste O melhor tipo de meio de contraste para mielografia é aquele que se mistura bem com o liquido cerebroespinhal, facilmente absorvido atóxico, inerte (não-reativo), e tem boa radiopacidade. Nenhum tipo de meio de contraste atende a todos os critérios anteriores. No passado, foram usados ar ou gás (radiopaco) para mielografia. Atualmente, entretanto, são usados meios iodados hidrossolúveis, iônicos ou aniônicos. Devido à sua osmolalidade relativamente baixa, o meio de contraste hidrossolúvel aniônico pode ser usado para reduzir as chances de reações do paciente. Os meios de contraste hidrossolúveis proporcionam excelente visualização das raízes da cauda eqüina, são facilmente absorvidos pelo sistema vascular; e são excretados pelos rins. A absorção começa aproximadamente 30 minutos após a injeção com boa radiopacoidade ate cerca de 1 hoa depois da injeção. Após 4 a 5 horas, o meio de contraste apresentará um efeito radiológico turvio, e é radiologicamente indetectável após 24 horas. Técnicas Radiológicas II 113 ROTINAS DE POSICIONAMENTO Fluoroscopia e Seriografia Durante a fluoroscopia, a mesa (e o paciente) é inclinada para a posição de Trendelenburg. Isso facilita o fluxo de meio de contraste a arca examinada.Rotinas de Mielografia Radiologica Convencionais (Após Fluoroscopia) Embora as rotinas radiológicas e departamento para mielografia possam variar significativamente, as seguintes posições/incidências descritas representam rotinas básicas sugeridas para os diferentes níveis da coluna vertebral. Também são relacionadas outras posições/incidências que podem ser consideradas de rotina. Antes do inicio da radiografia de rotina, o radiologista ajusta a inclinação da mesa, quando necessário, para concentrar o meio de contraste no nível da medula espinhal radiografado. Nota: Outras posições podem incluir oblíquas anteriores em decúbito ventral com um feixe horizontal. Notas: uma incidência AP em decúbito dorsal e uma lateral com feixe horizontal geralmente não são recomendados, pois, na posição de decúbito dorsal, ocorre acumulo do meio de contraste na região torácica media devido à curvatura na torácica habitual. É obvio que isso tem maior proeminência em alguns pacientes. Portanto, para melhor demonstrar todo o canal medula na região torácica, devem ser feitas incidências AP e PA em decúbito lateral direito e esquerdo, alem da posição lateral com feixe vertical, conforme descrito e ilustrado. RADIOGRAFIAS Critérios de Avaliação (para todos os níveis da coluna vertebral) • Deve ser demonstrado o nível apropriado da coluna vertebral, com contraste presente. Técnicas Radiológicas II 114 • Exposição correta e penetração adequada para demonstrar a anatomia e o meio de contaste. • Os marcadores de identificação do paciente e os marcadores anatômicos (direito ou esquerdo) devem ser claramente visualizados sem superporem-se a anatomia. • A colimação deve ser evidente. Técnicas Radiológicas II 115 ANGIOGRAFIA INTRODUÇÃO Definição Técnicas Radiológicas II 116 As angiografias refere-se ao exame radiológico dos vasos sanguíneos após a injeção de um meio de contraste positivo. Como os vários tecidos moles do corpo possuem densidades radiológicas semelhantes, deve ser adicionado um meio de contraste positivo a fim de estudar a distribuição normal e anormal do sistema circulatório. Por exemplo, a radiografia de crânio lateral de rotina não demonstra nenhum dos vasos do sistema circulatório craniano, enquanto a arteriografia carotídea lateral mostra claramente os vasos sanguíneos. Isso também é verdadeiro para o sistema circulatório de outras regiões do corpo como tórax, abdome e membros superiores e inferiores (periféricos). Neste capitulo também será estudada a angiografia destas partes do corpo na qual o meio de contaste é injetado em vasos específicos de cada uma destas regiões. Uma boa compreensão da anatomia envolvida, abordada neste capitulo, é essencial para a realização da angiografia de qualquer região do corpo. Funções: As funções do sistema cardiovascular incluem: 1. Transporte de oxigênio, nutrientes, hormônios e substancias químicas necessárias para atividade corporal normal. 2. Remoção de escorias através dos rins e pulmões. 3. Manutenção da temperatura corporal e do equilíbrio hidrelétrico. Estas funções são realizadas pelos seguintes componentes sanguíneos: hemácias, leucócitos e plaquetas suspensos no plasma. Circulação Sistêmica Artérias: Os vasos que transportam sangue oxigenado do coração para os tecidos são denominados artérias. As que se originam diretamente no coração medem cerca de 3 centímetros de diâmetro. Estas artérias então subdividem-se e diminuem de tamanho a medida que se estendem do coração para as varias partes do corpo. As artérias menores são chamadas de arteríolas. A medida que o sangue atravessa as arteríolas, entra nos tecidos através da menor subdivisão destes vasos, conhecida como capilares. Veias: O sangue desoxigenado retorna ao coração através do sistema venoso, que se estende dos capilares venosos parta as vênulas e daí para as veias, aumentando de tamanho a medida que se aproxima do coração. ARTÉRIAS CEREBRAIS Suprimento Sanguíneos Encefálico O encéfalo é irrigado por grandes artérias da circulação sistêmica. As quatro grandes artérias que irrigam o cérebro são: 1. Artéria carótida comum direita 2. Artéria carótida comum esquerda 3. Artéria vertebral direita 4. Artéria vertebral esuqerda Os principais ramos das duas carótidas comuns suprem a circulação anterior do encéfalo, enquanto as duas vertebrais, a circulação posterior. O exame radiológico dos vasos do pescoço e de toda a circulação encefálica é denominado “angiografia dos quatro vasos”, pois estes quatro vasos recebem injeção coletiva e seletiva de meio de contraste. Outra rotina comum é a angiografia dos três vasos” na qual são estudadas as duas carotídeas e apenas uma artéria vertebral. Técnicas Radiológicas II 117 Ramos do Arco Aórtico A aorta é a grande artéria que sai do ventrículo esquerdo do coração. Há três grandes ramos que se originam do arco da aorta. Estes são: 1. Artéria branquiocefalica 2. Artéria carótida comum esquerda 3. Artéria subclávia esquerda Artérias da Cabeça e do Pescoço A artéria do tronco branquiocefálico bifurca-se na artéria carótida comum direita e na artéria subclávia direita. Ramos da Artéria Carótida Externa Os quatro ramos principais da artéria externa: 1. Artéria facial 2. Artéria maxilar 3. Artéria temporal superficial 4. Artéria occipital Artéria cerebral Média A artéria média é o maior ramo de cada artéria carótida interna. Ela supre as faces laterais da circulação cerebral anterior. A medida que a artéria cerebral média segue em direção a periferia do cérebro, os ramos estendem-se para cima ao longo da porção lateral da insula ou lobo central do cérebro. Estes pequenos ramos irrigam o tecido cerebral profundo dentro do cérebro. SISTEMA LINFÁTICO Drenagem Linfática O sistema linfático serve para drenar o liquido intersticial (liquido entre as células) e conduzi-lo ao sistema venoso, o liquido proveniente do lado esquerdo do corpo, dos membros inferiores, da pelve e do abdome entra no sistema venoso através do ducto Técnicas Radiológicas II 118 torácico (maior vaso linfático do coro) que drena para a veia subclávia esquerda próximo de sua junção com a veia jugular esquerda. O lado direito superior do corpo, o membro superior, a cabeça e a região do pescoço drenam liquido linfático para o sistema venoso na junção das veias jugular direita e subclávia direita através do ducto linfático direito. Funções As funções do sistema linfático são: 1. Combater a doença mediante a produção de linfócitos e macrófagos. 2. Reconduzir proteínas e outras substancias para o sangue. 3. Filtrar a linfa nos linfonodos. 4. Transferir gorduras do intestino para o ducto torácico e daí para o sangue. Linfografia Linfografia é o termo geral que descreve o exame radiológico dos vasos e nodos linfáticos após a injeção de um meio de contraste. O termo linfangiografia frequentemente é o usado para o estudo radiológico dos vasos linfáticos após injeção do meio de contraste. Isso é realizado por injeção de um meio de contraste oleoso em um vaso linfático (geralmente nos pés ou nas mãos), e a seguir acompanhamento de seu trajeto realizando-se radiografias a intervalos determinados. Como a velocidade de circulação do sistema linfático; é muito lenta, as seqüência de imagem no período oportuno também são muito lentas. Os vasos linfáticos geralmente são visualizados na primeira hora após a injeção e os linfonodos, 24 horas depois. Com o advento da tomografia computadorizada e outras modalidades de imagem mais recentes que podem facilmente visualizar linfonodos aumentados, estão sendo realizadas cada vez menos linfografias. A primeira parte deste capitulo discutiu a anatomia do sistema circulatório que pode ser visualizada radiologicamentepor angiografia após a injeção de um meio de contraste positivo. A segunda parte deste capitulo agora discute o procedimento geral e o posicionamento especifico necessário para angiografia das quatro regiões anatômicas, cerebral, torácica, abdominal e periférica (membros superiores e/ou inferiores). Como os procedimentos angiográficos em todas estas quatro regiões do corpo exigem a injeção de meio de3 contrate, é necessária a introdução de uma agulha e/ou cateter no vaso sanguíneo. Um método comum para isso é denominado técnica de Seldinger Tenica de Seldinger A introdução de um cateter em um vaso exige punção através da pele, do músculo tecido ate que o vaso de interesse seja atingido. Há vários métodos que podem ser usados para realizar a punção dos vasos, mas o mais segura e o mais comum é a técnica de Seldinger. Esta técnica foi desenvolvida por Sven seldinger na década de 1950 e envolve o uso de cateteres específicos e fios condutores. Os cateteres possuem diferentes formatos na extremidade distal para permitir acesso mais fácil aos vários vasos. O tecnólogo em radiologia deve conhecer as varias dimensões, tipos, construção, desenho da ponta e radiopacidade dos cateteres e fios condutores em uso no departamento. Técnicas Radiológicas II 119 A seguir é fornecida uma descrição passo a passo da técnica de Seldinger: Etapa 1 – Introdução da Agulha: A agulha é colocada em uma pequena incisão e introduzida de forma que puncione as paredes do vaso. Etapa 2 – Posicionamento da Agulha na Luz do Vaso: O posicionamento da agulha na luz do vaso é atingido por retirada lenta da agulha ate que um fluxo sanguíneos constante retorne através dela. Etapa 3 – Introdução do Fio Condutor: Quando o fluxo sanguíneos desejado retorne através da agulha, a extremidade flexível de um fio condutor é inserida através da agulha e avançada cerca de 10cm dentro do vaso. Etapa 4 – Remoção da Agulha: Após o fio condutor estar em posição, à agulha é removida retirando-a sobre aquela porção do fio condutor que permanece fora do paciente. Etapa 5 – introdução do Cateter ate a Área de interesse: O cateter é então introduzido sobre o fio condutor e posicionado na área de interesse sob o controle fluoroscópico. Etapa 6 – Remoção do Fio Condutor: Quando o cateter está localizado na área desejada, o fio condutor é removido do interior dele. O cateter então permanece como uma conexão entre o exterior do corpo e a área de interesse. ROTINA DE POSICIONAMENTO E PROCEDIMENTO DE EXAME. Posicionamento para Angiografia da Carótida Interna (Circulação Interior) Assim que o paciente é colocado sobre a mesa radiográfica, e antes do procedimento de cateterização, são realizadas radiografias simples. As radiografias são necessárias sempre que é injetado meio de contraste. Se o interesse primário for na artéria carótida interna, ou na circulação cerebral anterior, são realizadas uma axial AP e uma lateral. Incidência axial AP: O posicionamento preciso é essencial, e, para a incidência axial, o plano mediossagital esta perpendicular ao trocador frontal e paralelo ao trocador lateral. A linha orbitomeatal (LOM) é posicionada perpendicular ao trocador frontal ou receptor de imagem. O objetivo primário para a incidência frontal; é superior a crista petrosa e a lamina orbitaria de cada lado. Este posicionamento projeta as artérias cerebrais anterior e media acima assoalho da fossa anterior. O raio central é angulado 10º a 15º caudal e centralizado para atravessar o nível do MAE e sair no forame Técnicas Radiológicas II 120 magno. Centralização para Posição Lateral: O raio central do feixes é centralizado a cerca de 2,5cm acima do MAE. Ambos os feixes são rigorosamente colimados. Posicionamento para Angiografia Vertebrobasilar (Circulação Posterior) Se o interesse primário for à circulação posterior ou o sistema vertebrobasilar, são utilizados então métodos de posicionamento ligeiramente diferentes. O mesencéfalo e o rombencéfalon devem ser visualizados no estudo radiológico vertebrobasilar. ANGIOGRAFIA DA CAROTIDA INTERNA Procedimento e Posição para Angiografia da Carótida Interna Se não for realizada angiografia da carótida comum, deve ser feita uma injeção no arco aórtico para determinar o numero e o tipo de ramos emitidos pela aorta. Após determinar os ramos do arco aórtico, o cateter é introduzido até a artéria carótida interna. A injeção manual de meio de contraste sob controle fluoroscópico assegura ao radiologista o posicionamento correto do cateter. A circulação cerebral anterior é estudada com uma exposição suficientemente longa para visualizar as fases arterial, capilar e venosa da circulação. Técnicas Radiológicas II 121 ARTERIOGRAFIA DO ANEURISMA Posições Oblíquas Especiais Ocasionalmente, são necessárias posições obliquas especiais para avaliar completamente os aneurismas. Um local comum de aneurisma na circulação anterior é próximo a bifurcação da artéria carótida interna em artérias cerebrais anterior e media. A posição obliqua posterior supra-orbitária, é idêntica a incidência frontal para a arteria carótida interna, exceto por a cabeça estar rodada 30º em relação ao plano meiossagital. Posição Obliqua para carótida interna e Ramos A posição para uma vista obliqua da artéria carótida interna esquerda e seus ramos é demonstrada na Fig. II (Pag. 302). Esta ilustração poderia representar qualquer posição obliqua supra-orbitária ou transorbitária, dependendo da angulação cefálica a 20º produziria a posição trasorbitária. Esta posição obliqua geralmente é radiografada nos planos frontal e lateral. Como é necessário visualizar apenas a fase arterial, geralmente é adequada uma exposição de 3 a 4 segundos. ROTINA DE POSICIONAMENTO E PROCEDIMENTO DE FILMAGEM Angiografia Abdominal A obtenção de imagem para angiografia é realizada com o paciente em decúbito dorsal utilizando uma incidência ântero-posterior. A área de interesse determina o tamanho do campo a ser irradiado. Freqüência e Seqüência de Imagens com Trocador de Filme Seriado: Uma de 2 imagens/segundo durante 4 segundos, seguida por 1 imagem/segundo durante 2 segundos; e finalmente 1 imagem em segundos alternados durante 7 segundos. Angiografia Renal A angiografia renal utiliza a posição de decúbito dorsal (incidência AP ou PA), que demonstra o rim na posição obliqua. A Fig.II (Pag. 304) demonstra a incidência PA com posicionamento para imagem digital, o que elimina a necessidade do trocador de filme. Nesta posição de decúbito dorsal, os rins são rodados cerca de 30º posteriormente ao plano mediocoronal. O campo irradiado na angiografia renal é diferente daquele na angiografia abdominal, visto que o campo é limitado ao quadrante superior direito ou esquerdo do abdome que contem o rim de interesse. Freqüência de Imagem: A freqüência imagem é de 2 a 3 imagens/segundos durante a injeção, seguida por 1 imagem/segundo durante 2 segundos e 1 imagem em segundos alterados durante 6 segundos. Esplenoportografia A incidência AP ou PA também demonstra melhor o fígado e o baço. Esta incidência deve incluir as regiões torácica inferior e abdominal superior durante o meio da inspiração. Freqüência de Imagem: A freqüência de imagem é 2 imagens/segundo durante 4 segundos e 1 imagem/segundo durante 16 a 20 segundos. É feita uma radiografia pós-injeção para determinar se há quaisquer depósitos de meio de contraste extra-esplenicos. ARTERIOGRAFIA DOS MEMBROS INFERIORES Após cateterismo e posicionamento do cateter no vaso apropriado para arteriografia, são feitas radiografias em incidência ântero-posterior. A freqüência de imagens e a centralização para arteriografia dos membros inferiores envolvendo a aorta abdominal são iguais as da angiografia abdominal. Ao radiografar os membros inferiores, para assegurar uma incidência ântero-posterior verdadeira, os pés do paciente são rodados internamente em 15-20 graus. Os pés podem ser unidos com fita adesiva ou apoiados de outra forma para evitar movimento durante a obtenção da imagem. Técnicas Radiológicas II 122 Seqüência de Imagens O verdadeiro estudo das artérias dos membros inferiores envolve a seqüência de movimento do tampo da mesa, alterações da técnica radiológica e sincronização apropriada da exposição. A grande variação da espessura da perna exige o uso correto do efeito anódico. Assim a extremidade catódica do tudo de raios X deve ser posicionada próxima da parte mais espessa, a coxa. Mesa Graduada São feitas exposições das coxas, dos joelhos e das pernas. Isso é obtido por ativação do tampo da mesa graduada, que movimenta automaticamente as partes individuais do paciente sobre o trocador do filme seriado rápido. Outros métodos que podem ser usados para manter a mesma densidade através do membro inferior são filtros em cunha, cones especiais, ou chassis especiais com écrans de intensificação de velocidade variável. ARTERIOGRAFIA DOS MEMBROS SUPERIORES A arteriografia dos membros superiores também é realizada com incidências ântero- posteriores. O baço do paciente é colocado diagonalmente sobre o trocador de filme seriado rápido. Freqüência de Imagem: A freqüência de imagem depende da área de interesse. A freqüência para a porção proximal é de 1 imagem/segundo durante 20 segundos. VENOGRAFIA DOS MEMBROS INFERIORES A venografia dos membros inferior é o estudo contrastado das veias profundas do tornozelo ate a área pélvica. Quando o meio de contraste é injetado, são feitas radiografias AP e lateral do membro. A imagem é obtida por utilização de seriografia fluoroscopica em chassi de 35x35 cm ou por câmeras de alta velocidade empregando um rolo de 105mm de filme pré-cortado de 100mm. Seqüência de Imagem: O procedimento de obtenção de imagem típico incluiria: - AP e lateral da panturrilha para incluir o joelho. - AP e lateral centralizadas no joelho. - AP e lateral da coxa. - AP do quadril para incluir a crista ilíaca. Equipamento e Procedimento Alem da unidade fluoroscopica com capacidade de documentação das imagens, é necessário uma mesa com inclinação de 90 graus com um suporte para os pés, e um pequeno bloco. O meio de contraste é introduzido através de uma veia superficial no dorso ou na superfície anterior do pé. A injeção começa com a mesa e o paciente em posição semi-ortostatica (aproximadamente 60º). O paciente fica de pé sobre o bloco (apoiado sobre o suporte para os pés) com uma perna não afetada. A perna afetada fica pendente (distante do bloco) de forma que não sustente peso. Quando o meio de contraste é injetado, é realizada a imagem da face distal do membro. A mesa é lentamente abaixada em estágios (para diminuir o efeito da gravidade e permitir o fluxo do contraste para cima) e são feitas imagens das porções média e proximal do membro. A obtenção de imagem da área do quadril é realizada com a mesa horizontal. Quando o exame é concluído, é usada uma solução de irrigação (por exemplo, salina ou dextrose a 5% em água) para forçar a saída do contraste sobre o revestimento das veias. Meio de Contraste Aproximadamente 50 a 100 cc de um meio de contraste iodado hidrossolúvel de densidade relativamente baixa são usadas para venografia. Como a injeção é feita em uma veia superficial distal, são aplicados um ou dois torniquetes logo acima do tornozelo para comprimir o sistema superficial e direcionar o meio de contraste para o sistema profundo através de comunidades.pode tornar- se difícil de ser eliminada. Alguns pacientes podem necessitar de um laxativo após estes exames para ajudar a remover o sulfato de bário. S eos laxativos são contra-indicados, o paciente deve ingerir líquidos ou usar óleo mineral até que as fezes estejam livres de todos os resíduos de branco. EQUIPAMENTO DE RADIOGRAFIA-FLUOROGRAFIA Unidade de Fluoroscopia Geral Durante a fluoroscopia, o observador é capaz de posicionar uma parte de forma que a anatomia em questão possa ser mais bem observada isolando-a de imagens sobrejacentes indesejáveis. A unidade fluoroscópica é equipada com um dispositivo para seriografias a fim de registrar de forma permanente imagens ótimas. Chassis de vários tamanhos podem ser deslocados para a posição no intuito de permitir uma exposição radiológica convencional, fotocronometrada. Quando está sendo realizada fluoroscopia, estes chassis estão em uma posição estacionada protegida por chumbo dentro da unidade fluroscópica. Uma unidade convencional de associação radiografia-fluorografia (R/F) é ilustrada ao lado. O tubo de fluoro raios x está localizado sob a mesa. A sala de fluoroscopia moderna para fins gerais é equipada com vários dispositivos eletrônicos. Estes incluem um intensificador de imagem e dispositivo para imagem de detalhes que se movem á medida que a mesa é inclinada para cima ou para baixo. A imagem eletronicamente realçada pode ser vista com um sistema óptico de espelhos de visualização direta ou com um monitor de televisão. Fluoroscopia por televisão: o equipamento mostrado ao lado inclui sistema de monitor por televisão. O tubo de captura de imagem (câmera de televisão) geralmente está localizado na torre da unidade de fluoroscopia em combinação com intensificador de imagem. O sistema de televisão é muito mais versátil e mais aceito que a visualização direta com o sistema de espelhos. Como estes sistema de televisão são sempre de circuito fechado, também podem ser colocados monitores fora da sala de fluoroscopia para observação simultânea durante o exame. Seriografias ou Cinefluorografia: Alguns sistemas fluoroscópicos também utilizam uma câmera de seriografias para seriografias (pequenas radiografias de detalhes fixas feitas em filme de 105 mm) ou cineflurografias (múltiplas imagens expostas em sucessão vistas como Técnicas Radiológicas II 11 filme). Estas seriografias ou cinefluorografias são gravadas pela câmera de detalhes no lado de saída do intensificador de imagens, enquanto os filmes de detalhes convencionais feitos em chassis de 18 x 24 cm ou de tamanho semelhante são imagens diretas obtidas do lado de entrada do intensificador de imagens (figura acima). Portanto, as seriografias não usam o intensificador de imagens e não possuem o brilho do filme de detalhes e imagens em filme. As câmeras de detalhes são semelhantes às de cinema, mas a freqüência de imagens é menor e o tamanho do filme é maior. Estas câmeras de detalhes geralmente são de 16 mm ou 35 mm, ou com um filme de 70, 90 ou 105 mm (largura do filme).* Os quadros podem ser ajustados de uma única exposição (fotos) a 6 ou 12 quadros por segundo (filme). A obtenção de imagens com câmeras de detalhes tornou-se possível fluoroscópicas mais brilhantes resultantes do uso de intensificação de imagem. Intensificação de Imagem A fluoroscopia convencional inicial possuía duas grandes limitações: (1) a imagem era inferior e (2) a quantidade de luz emitida impedia o uso de visão à luz do dia ou fotópica. Isso exigia o uso de óculos coloridos pelo radiologista antes do inicio da fluoroscopia a fim de adaptar os olhos para a imagem de baixo nível de iluminação. No inicio da década de 1950, a invenção do intensificador de imagem revolucionou a fluoroscopia. O intensificador de imagem utiliza a radiação que atravessa o paciente e realça a imagem resultante por tornar, eletronicamente, esta imagem 1.000 a 6.000 vezes mais brilhante que as antigas técnicas de fluoroscopia. A imagem produzida através de intensificação de imagem é suficientemente brilhante para ser observada com visão fotópica na diurna. As luzes da sala são diminuídas e o exame fluroscópico é realizado em um ambiente confortavelmente iluminado. O intensificador de imagem está localizado na torre de fluoroscopia acima do tampo da mesa, enquanto o tubo de raio x está localizado sob o da mesa (figura acima). PROTEÇÃO PROFISSIONAL DURANTE A FLUOROSCOPIA Padrões de Exposição Os padrões de exposição e as doses relacionadas aos procedimentos fluoroscópicos.Indicando onde o técnico, ou o radiologista, deve ou não ficar dentro da sala. A Figura demonstra esses padrões de exposição, que chamam a atenção do técnico assistente para que não fique próximo à mesa em nenhum dos lados do radiologista, mas que fique atrás do campo de maior radiação a maior parte do tempo possível durante o procedimento fluoroscópico. O Escudo Protetor de Chumbo Um escudo (placa) protetor de chumbo flexível. preso à frente do equipamento fluoroscópico, é muito importante e deve ser inspecionado regularmente, para garantir que não esteja danificado ou malposicionado. O Protetor da Abertura Bucky O técnico deverá garantir que o Bucky esteja na extremidade distal da mesa, que então prepara o protetor da abertura Bucky para cobrir o espaço de cerca de 2 polegadas (5 cm) embaixo das laterais da mesa. Essa proteção reduz bastante a dispersão de radiação da válvula de raios X localizada sob a mesa. A radiação poderá escapar através da abertura Bucky se o protetor de abertura não estiver acoplado ao sistema em funcionamento. Esse requisito da abertura Bucky na extremidade da mesa durante a fluoroscopia é importante não somente para proteção do profissional, mas é também necessário para manter o mecanismo Bucky na direção do tubo de fluoroscopia que se situa sob a mesa. Técnicas Radiológicas II 12 Avental de Chumbo Aventais de proteção com o equivalente a 0,5 mm de chumbo devem sempre ser usados durante a fluoroscopia. Alguns radiologistas também usam lentes que equivalem ao chumbo e escudos tireoidianos de chumbo. Antes que o técnico ou radiologista dirija a mão para o feixe fluoroscópico, uma luva de chumbo deve sempre ser calçada e o feixe deve ser sempre atenuado pelo corpo do paciente em exame. O uso de um é a melhor alternativa para colocar as mãos, mesmo que com luvas, diretamente sobre o feixe primário do fluoroscópio quando se necessita comprimir partes abdominais do paciente durante o exame. PROTEÇÃO DO FUNCIONÁRIO E SUMÁRIO DE BENEFICIOS EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) E COLETIVA (EPC) BENEFICIO Campo de fluoroscopia com chumbo Reduz bastante a exposição da equipe de fluoroscopia Avental de chumbo (0,5 mm Pb) Reduz a exposição do tronco Luvas de chumbo Reduz a exposição dos punhos e das mãos Escudo de Bucky Reduz a exposição da região gonadal Óculos de proteção com chumbo Reduz a exposição do cristalino Escudo tireoidiano Reduz a exposição da tireóide Compressor Reduz a exposição do braço e da mão do profissional que faz a fluoroscopia FLUOROSCOPIA DIGITAL (FD) Com o uso crescente de computadores e de imagem digital, a utilização da fluoroscopia digital está se tornando mais comum. Uma unidade de fluoroscopia digital com braço C é mostrada na Figura. Nessa posição, a válvula de raios X se encontra na porção inferior do braço C, e o intensificador de imagem está na porção superior. Esse tipo de unidade digital é bastante flexível e pode girar em torno do paciente em qualquer posição para vários tipos de procedimentos especiais, incluído estudos angiográficos evasivos. Radiografia-fluoroscopia Digital (RjF) Um sistema de R/F é mostrado na Figura. Esse tipo de combinação radiografia-fluoroscopia é usado comumente para procedimentos do TGI. O sistema incorpora as vantagens da fluoroscopia digital com o raios-X de mesa convencional, tendo a válvulasob a mesa. O sistema também inclui uma válvula adicional que pode ser acoplada sobre o paciente, como na radiografia convencional. Técnicas Radiológicas II 13 A fluoroscopia digital é similar ao sistema de fluoroscopia por televisão descrito na página anterior, com a adição do conversor digital e de um computador para manipulação e/ou armazenamento da imagem. Um conversor analógico-digital é incorporado na torre de fluoroscopia, captando a imagem que sai do intensificador. Daí a informação da imagem é transmitida ao computador para manipulação e/ou armazenamento. O disco rígido do computador armazena as imagens produzidas durante o estudo. Devido ao limitado espaço em disco, as imagens são mantidas gravadas por um período de tempo limitado antes de serem transferidas para disco ou magnético ou óptico para armazenamento em longo prazo. Uma estação de trabalho de computador fornece um teclado e também um mouse, ou outro dispositivo, para manipulação da imagem. As imagens podem ser exibidas em monitores de alta resolução na sala de exame, bem como em monitores em outros locais do centro radiográfico. O uso de fluoroscopia digital permite que estudos do TGI permaneçam em formato digital e possam ser mandados para vários lugares dentro do hospital e fora dele. A técnica levou ao uso crescente dos PACS - Patient Archiving and Communications Systems (Sistema de Arquivamento e Comunicação de Dados do Paciente), que é uma rede de imagens digitais em que é possível armazenar, recuperar, manipular e imprimir exames específicos em vários lugares. Os PACS conectam todas as modalidades de imagem digital, como ultra-som, medicina nuclear, ressonância magnética e radiografia computadorizada, em uma unidade digital que permite a radiologistas, médicos solicitantes e outros a visualização dessas imagens. O conceito de "sala de filmes" com negatoscópio está se tornando obsoleto com os PACS, já que, com a imagem digital, o manuseio e a armazenagem das radiografias não são mais necessários. VANTAGENS DA FLUOROSCOPIA DIGITAL SOBRE A FLUOROSCOPIA CONVENCIONAL Não Necessita de Porta-filmes As imagens radiológicas podem ser registradas durante a fluoroscopia similarmente aos spot filmes, sem precisar de porta-filmes. As imagens são capturadas sob a forma digital e exibidas em monitores de alta resolução, ou para armazenamento e manipulação, conforme a necessidade, sendo transformado em filme se desejado. Desse modo, essas imagens digitais substituem os filmes convencionais e a captura de imagens nos porta-filmes antes da passagem dessa imagem pelo intensificador. As imagens digitais também substituem as imagens em spot e os filmes dinâmicos obtidos durante um estudo do TGI. Isso economiza tempo e dose de radiação ao paciente. Imagens Opcionais Convencionais Pós-fluoroscopia O uso dessas imagens é determinado pelo radiologista ou pelos protocolos do departamento. Quase sempre são registradas imagens suficientes de todo o TGI em várias posições durante a fluoroscopia, fazendo com que imagens convencionais não sejam necessárias. Isso resulta em significativa economia de filme e de tempo durante os estudos do TGI alto e baixo. Formatação com Múltiplas Imagens em um Filme - Múltiplas imagens podem ser formatadas e transformadas em um único filme. O formato pode ser quatro em um (Fig. 14.50), seis em um, nove em um ou mesmo 12 em um. Uma cópia do filme pode ser obtida a qualquer hora, sempre que for necessário. Assim, se uma radiografia se perder ou estiver em lugar de difícil acesso, ou mesmo se se desejam duplicatas, as imagens originais podem ser novamente transformadas em filme. Técnicas Radiológicas II 14 Geração de Imagens Dinâmicas - As imagens individuais podem ser registra das em rápida sucessão e, então, exibidas como imagens dinâmicas, uma após a outra. Isso é benéfico em certos estudos, como a esofagografia, na pesquisa de um possível refluxo esofágico ou de me- canismos anormaisde deglutição. Isso acaba com a necessidade de câmeras de vídeo e registro de imagens. Uma vez o estudo estando completo, o técnico pode exibir as imagens registradas, demonstrando o fluxo dinâmico do bário através do esôfago ou estômago. O radiologista pode ainda interpretar o estudo através de um monitor localizado na sala de interpretação de exames. Manipulação e Melhoria das Imagens - As imagens por fluoroscopia digital podem ser trabalhadas e/ou manipuladas com o uso de filtros de equalização (Figs. 14.51 e 14.52). Essas melhorias incluem acentuação de bordas, controle geral de brilho e contraste, máscaras e subtração digital. Outras opções incluem a geração de uma imagem positiva ou negativa, controle de artefato de movimento e acentuação das bordas da imagem. Com o estudo gravado em disco rígido, o radiologista ou o técnico tem a capacidade de alterar vários padrões de imagem, conforme desejar. Exposição Reduzida do Paciente - A técnica fluoroscópica digital pode reduzir a exposição do paciente em 30 a 50%, comparada com a fluoroscopia convencional, graças à grande sensibilidade dos receptores de imagem, resultando num processo pulsado progressivo de aquisição de imagens.* Essa é uma consideração importante em aplicações pediátricas.O "mapeamento" é também possível com a fluoroscopia digital, meio pelo qual uma imagem fluoroscópica específica pode ser colocada num monitor em combinação com uma imagem contínua em um segundo monitor ou em diferentes partes do mesmo monitor. Essa característica é uma vantagem em certos procedimentos intervencionistas que requerem a colocação de cateteres e fios-guia. Esse tipo de mapeamento intermitente ou fixação de imagem também diminui a exposição do paciente, reduzindo a necessidade de exposição contínua ao raios-X durante o procedimento. ESOFAGOGRAFIA Dois procedimentos radiológicos comum do sistema gastrointestinal alto que envolve a administração de contraste são a esofagografia ou deglutição de bário, como é denominada algumas vezes, é a seriografia Gl alta. Cada um destes procedimentos será descrito em detalhes, começando com a esofagografia. Técnicas Radiológicas II 15 Definição A esofagografia ou deglutição de bário é o procedimento ou exame radiológico comum da faringe e do esôfago, que utiliza o contraste radiopaco. Ocasionalmente pode ser usado um contraste negativo ou radio transparente. Objetivo O objetivo de uma esofagografia é estudar radiologicamente a forma a função doa aspectos da deglutição da faringe e do esôfago. Indicações Algumas indicações clínica para a esofagografia incluem: • Anomalias anatômicas • Comprometimento dos mecanismos de deglutição • Obstrução Por corpo estranho • Refluxo esofágico As anomalias anatômicas podem ser congênitas ou adquiridas em virtude do estilo de vida ou de doença, como o câncer que envolve o esôfago. Os pacientes que sofrem acidente vascular cerebral freqüentemente desenvolvem comprometimento de deglutição. Os pacientes podem ingerir vários corpos estranhos que incluem um bolo de alimento, objetos metálicos e outros materiais. Sua localização e dimensões podem ser determinadas durante a esofagografia. Corpos estranhos radiotransparentes como ossos de peixe podem exigir o uso de outros materiais e técnicas para detectá-los. O refluxo esofágico é descrito como pirose por muitos pacientes. Conteúdo gástrico retornará através do óstio gástrico e irritará o revestimento do esôfago. As varizes esofágicas são a dilatação das veias na porção distal esôfago. Esta condição freqüentemente na hepatoparia aguda como a cirrose. Em casos avançados, as veias podem começar a sangrar. Contra-indicações Não há grandes contra-indicações paras as esofagografias, exceto possível sensibilidade ao contraste usado. O técnico ou tecnólogo em radiologia deve determinar se o paciente possui uma historia de sensibilidade ao sulfato de bário,ou ao contraste hidrossolúvel, se este for utilizado. Preparo do Paciente O exame radiológico de qualquer parte do canal alimentar exige que a porção do trato a ser estudado esteja vazio. Como o esôfago está vazio na maior parte do tempo, não há preparo do paciente para uma esofagografia, exceto se sucedida por uma seriografia GI alta. Quando associada a uma GI alta, ou se o interesse básico for a porção inferior do esôfago, o preparo para a GI alta tem precedência. Para uma esofagografia apenas, devem-se remover toda a roupa e objetos metálicos entre a boca e a cintura, e o paciente deve usar um roupão hospitalar. Antes da fluoroscopia, a anamnese pertinente deve ser feita e o exame deve ser cuidadosamente explicado ao paciente. Preparo da Sala A primeira parte da esofagografia envolve fluoroscopia com um contraste positivo. A sala de exame deve estar limpa e arrumada, e apropriadamente abastecida antes do inicio do exame. A quantidade e o tipo apropriados de contraste devem estar prontos. As esofagografias utilizam bário fino e espesso. Outros itens na detecção de corpo estranho radiotransparente são (1) bolas de algodão embebidas em bário fino, (2) comprimidos de bário ou cápsulas gelatinosas cheias com BaSO4 e (3) marshmallows seguidos por bário fino O painel de controle deve ser ajustado para fluoroscopia com os fatores técnicos apropriados selecionados. O temporizador de fluoroscopia dever ser ajustado para seu máximo, geralmente 5 minutos. O mecanismo do seriógrafo deve estar em ordem de trabalho Técnicas Radiológicas II 16 apropriado e deve haver um suprimento de chassis acessível. Devem ser fornecidos o número e o tamanho apropriado de chassis convencionais. A câmera de filmagem deve estar carregada e na condição operacional. Como a esofagografia começa com a mesa em posição vertical, o suporte para os pés deve estar no lugar, e sua segurança deve ser testada. Devem ser fornecidos ao radiologista aventais e luvas de chumbo, bem como aventais de chumbo para o restante da equipe que permanecerá na sala. Devem ser observados métodos de proteção radiológica apropriado em todo o tempo durante a fluoroscopia. Na maioria das unidades de fluoroscopia, a bandeja Buckuy deve ser posicionada na extremidade da mesa. Colocar apropriadamente o pedal e fornecer um banco ao radiologista, exceto quando o exame é controlado a distancia. Lençóis, toalhas, bacia para vômito, colheres, canudos e uma lixeira devem estar facilmente acessíveis. Procedimento Geral Fluoroscopia: Com a sala preparada e o paciente pronto, este e o radiologista entram nela, e são discutidas a historia do paciente e o motivo do exame. O exame fluoroscópico geralmente começa com um estudo geral do tórax do paciente, que inclui coração, pulmões e diafragma, e do abdome. (figura abaixo). Durante a fluoroscopia, os deveres do tecnólogo em radiologia são, em geral, seguir as instruções do radiologista, auxiliar o paciente quando necessário e ajudar no procedimento de qualquer forma possível. Como o exame é iniciado em posição ortostástica, um copo de bário fino é colocado na mão esquerda do paciente próximo ao ombro esquerdo. O paciente é então instruído a seguir as instruções do radiologista sobre quanto e quando beber. O radiologista observará, com o fluoroscópio, o fluxo de bário. A deglutição de bário fino é observada com o paciente em várias posições frontais e obliquas. Podem ser utilizadas posições semelhantes, enquanto o paciente deglute o bário espesso. O uso de bário espesso permite melhor visualização dos padrões da mucosa e de qualquer lesão dentro do esôfago. Entretanto, o tipo de mistura de bário a ser usada será determinado pelo radiologista. Após os estudos em posição ortostática, podem seguir-se as posições horizontal e de Trendelenburg com bário espesso e fino. E mostrado um paciente em posição para a incidência OAD com um copo de bário fino (figura abaixo). A faringe e o esôfago cervical geralmente são estudados fluoroscopicamente com seriografias, enquanto a porção principal do esôfago até o estômago é estudada com fluoroscopia e com radiografias. As radiografias que utilizam o seriógrafo ou a câmera de filmagem são expostas para documentar quaisquer anormalidades ou áreas suspeitas. Técnicas Radiológicas II 17 ESOFAGOGRAFIA Refluxo Esofágico O diagnostico de possível refluxo esofágico ou regurgitação de conteúdo gástrico pode ocorrer durante a esofagografia. Pode-se solicitar ao paciente que realize um dos seguintes procedimentos para detectar refluxo esofágico. 1. Exercício respiratório 2. O teste da água 3. Técnica da pá de compressão 4. O teste de tocar os dedos dos pés 1. Exercícios Respiratórios Os vários exercícios respiratórios são todos designados para aumentar as pressões intratorácica e intra-abdominal. O exercício respiratório mais comum é a manobra de valsalva. O paciente é instruído a inspirar profundamente e, enquanto prende a respiração, a fazer força para baixo como se tentasse defecar. Esta manobra força o ar contra a dote fechada. Uma manobra de valsava modificada é realizada fazendo-se o paciente prender o nariz, fechar a boca e tentar assoar o nariz. As bochechas devem expandir-se para fora como se o paciente estivesse enchendo um balão. A manobra de Muller também pode ser realizada fazendo-se o paciente expirar e a seguir tentar inspirar contra uma glote fechada. 2. Teste da Água O teste da água é realizado com o paciente em decúbito dorsal e voltado ligeiramente para cima sobre seu lado esquerdo. Esta ligeira posição OPE encherá o fundo com bário. O paciente é instruído a engolir um gole de água através de um canudo. Sob fluoroscopia, o teste da água positivo ocorre quando grandes quantidades de bário refluem do estômago para o esôfago. 3. Técnica de Compressão Uma pá de compressão pode ser colocada sob o paciente em decúbito ventral e insuflada, quando necessário, para pressionar a região do estômago. O radiologista pode Técnicas Radiológicas II 18 encobrir a junção esofagogástrica durante este processo a fim de detectar possível refluxo esofágico. 4. Manobra de Tocar os Dedos dos Pés A manobra de tocar os dedos dos pés também é realizada para estudar a possível regurgitação do estômago ao esôfago. Sob fluoroscopia, o óstio cardíaco é observado quando o paciente curva-se e toca os dedos dos pés. O refluxo e as hérnias de hiato são demonstrados algumas vezes utilizando- se esta manobra. ESOFAGOGRAFIA Imagem Pós-fluoroscopia Após a fluoroscopia da esofagografia, são realizadas radiografias de todo o esôfago cheio de bário. O posicionamento geral é semelhante ao da radiografia de tórax, porém com centralização mais alta. Deve ser visualizada a área da porção inferior do pescoço até o diafragma, exigindo centralização ao nível de T5 ou T6 (2,5 cm abaixo do ângulo esternal). São administradas ao paciente um a três colheres cheias de bário espesso antes de cada exposição. A colher final é mantida em sua boca até imediatamente antes da exposição, que é feita após a deglutição do bolo. Geralmente não é necessário que o paciente interrompa a respiração, visto que esta é suspensa por aproximadamente dois segundos após a deglutição. O paciente deve ser examinado em decúbito ou em ortostatismo. O bário espesso não descerá tão rapidamente quando o paciente está deitado, e será obtido enchimento mais completo do esôfago. Três incidências são consideradas rotineiras para a esofagografia ou deglutição de bário. Estas incluem: (1) OAD, (2) lateral esquerda e (3) AP. Algumas vezes, são necessárias variações da lateral de rotina. Uma variação é a posição lateral para tecidos moles. Quando moles. Quando há suspeita de corpo estranho alto nos tratos respiratório ou digestivo, uma radiografia lateral paratecidos moles é freqüentemente a radiografia inicial. O posicionamento é semelhante a uma lateral ortostática da coluna cervical , embora os fatores técnicos sejam ajustados de forma que se utilizem aproximadamente 10 kVp a menos. Corpos estranhos radiopacos e alguns não-opacos podem ser demonstrados com esta posição (uma menor kVp é usada para proporcionar maior contraste e não haver penetração excessiva de objetos estranhos pequenos, menos radiopacos). ROTINA CARDÍACA A rotina cardíaca é um exame radiológico muito semelhante à esofagografia. A rotina cardíaca consiste em quatro incidências do esôfago, bem cheio com uma mistura de bário espessa. Estas são (1) uma PA, (2) uma lateral esquerda, (3) uma OAD 45° e (4) uma OAE 60°. O esôfago cheio indica o tamanho e a configuração do coração, como observado nestas quatro radiografias. Entretanto, a rotina cardíaca raramente é realizada atualmente devido à maior precisão de outras modalidades de imagem. Um exemplo é a ecocardiografia, o uso de energia da onda de ultra-som para estudar o coração. Este método é considerado ideal para estudar o tamanho do coração e de seus componentes. Medirá com precisão os ventrículos e o septo interventricular e demonstrará as valvas cardíacas. Técnicas Radiológicas II 19 SERIOGRAFIA GI ALTA Além da esofagografia, o segundo e muito comum procedimento ou exame radiológico do sistema gastrointestinal alto que envolve contraste é a seriografia gastrointestinal alta (GIA). DEFINIÇÃO O exame radiológico do esôfago distal, estômago e duodeno é denominado seriografia GI alta (GIA). OBJETIVO O objetivo da seriografia GI alta é estudar radiologicamente a forma e a função do esôfago distal, estômago e duodeno, bem como detectar condições anatômicas e funcionais anormais. Indicações Clínicas Algumas indicações clínicas para a seriografia GI alta incluem: • Úlceras pépticas • Hérnia de hiato • Gastrite aguda ou crônica • Tumores benignos e carcinoma • Divertículos • Bezoar As úlceras pépticas, que incluem úlceras gástricas e duodenais, são erosões da mucosa gástrica ou duodenal, causadas por varias condições fisiológicas ou ambientais, tais como secreções gástricas excessivas, estresse, dieta e tabagismo. Alguns estudos mais recentes sugerem que as úlceras podem ser causadas por bactérias e, portanto, podem ser tratadas com antibióticos. Se não tratada, a úlcera pode levar a uma perfuração do estômago ou do duodeno. A úlcera da mucosa geralmente se encherá de sulfato de bário a seriografia GI alta. Uma pequena úlcera péptica é demonstrada na figura 14.65. A hérnia de hiato é uma condição em que uma parte do estômago hérnia através da abertura diafragmática. Pode ser uma discreta herniação ou uma forma grave na qual a maior parte do estômago encontra-se dentro da cavidade torácica acima do diafragma. Uma hérnia de hiato moderada é mostrada na figura ao lado (figura 14.63). A gastrite é a inflamação da mucosa gástrica. Pode desenvolver-se em resposta e varias condições fisiológicas e ambientais. A gastrite aguda apresentará sintomas intensos de dor e desconforto. A gastrite crônica é uma condição intermitente que pode ser produzida por e rações na dieta, estresse ou outros fatores. Os tumores no estômago ou no duodeno podem ser carcinomas benignos. Um pólipo é uma pequena massa que cresce a partir da parede mucosa. Poderia ser maligno ou benigno. Os divertículos são enfraquecimento e saliência de uma porção da parede da mucosa. Embora benignos, podem causar perfuração, se não tratados. Uma seriografia GI alta Técnicas Radiológicas II 20 com duplo contraste é melhor para diagnosticar quaisquer tumores ou divertículos. Um divertículo do dulbo duodenal em duplo contraste é mostrado na abaixo. O bezoar é uma massa não digerida que fica retida no estômago. Esta massa geralmente é constituída de pêlos, determinadas fibras vegetais ou farpas de madeira. O material acumula-se e pode formar uma obstrução com o decorrer do tempo. Embora uma condição rara, pode ser observado durante a seriografia GI alta. Contra-indicações As contra indicações à seriografia GI aplicam-se basicamente ao tipo de contraste usado. Se o paciente possui uma história de perfuração intestinal, laceração, ou de víscera, o uso de sulfato de bário pode ser contra-indicado. O contraste iodado hidrossolúvel oral pode ser usado no lugar do sulfato de bário. SERIOGRAFIA GI ALTA Preparo do Paciente O objetivo do preparo do paciente para uma seriografia GI alta é o paciente chegar ao departamento de radiologia com o estômago completamente vazio. Para um exame marcado pela manhã, ele deve ficar em dieta zero a partir da meia-noite até o horário do exame. Sólidos e líquidos ser suspensos durante, no mínimo, 8 horas antes do exame. O paciente também é instruído a não fumar cigarros ou mascar chiclete durante o período de dieta zero. Estas atividades tendem a aumentar as secreções gástricas e a salivação, o que impede revestimento apropriado da mucosa gástrica pelo bário. A seriografia GI alta freqüentemente é um processo demorado, de forma que o paciente, quando marcar o horário, deve ser advertido do tempo que o exame pode levar. Isso ocorre principalmente se a seriografia GIA for seguida do intestino delgado. A importância do estômago vazio também Técnicas Radiológicas II 21 deve ser enfatizada quando é marcado o exame, de forma que o paciente chegue apropriadamente preparado física e psicologicamente. Precações na Gravidez Se o paciente é do sexo feminino, deve ser obtida a historia menstrual. A irradiação da gravidez inicial é uma das situações mais perigosas na radiologia diagnóstica. Os exames por raios X, como a seriografia GI alta, que incluem a pelve e o útero no feixe primário e que incluem fluoroscopia só devem ser realizados em mulheres grávidas quando absolutamente necessários. Qualquer exame radiológico do abdome de uma mulher possivelmente grávida deve ser orientado pela “regra dos dez dias”, como descrito no capitulo de estudo radiológico do abdome, ou por uma política de registro eletiva na qual os benefícios devem superar o possível risco da radiação. Em geral, entretanto, as radiografias abdominais durante uma gravidez conhecida devem ser adiadas ao menos até o terceiro trimestre, ou se a condição da paciente permitir, o que deve ser determinado pelo médico, até após a gravidez. Isso é particularmente importante se a fluoroscopia, que aumenta a exposição do paciente, estiver envolvida. Preparo da Sala As responsabilidades do tecnólogo em radiologia antes da chegada do paciente incluem preparo da sala para fluoroscopia da sala para a seriografia GIA é muito semelhante ao da esofagografia. A mistura de sulfato de bário fino é o contraste habitual necessário para a seriografia GI alta. Ocasionalmente, pode ser usado bário espesso além de algum tipo de preparo formador de gás. Raramente, será usado contraste hidrossolúvel no lugar da mistura de sulfato de bário. A mesa de fluoroscopia é levantada até a posição vertical, embora em alguns pacientes muito enfermos o exame deva ser iniciado com a mesa horizontal. Portanto, o suporte para os pés deve estar colocado na extremidade da mesa. A sala deve estar limpa e arrumada, e o painel de controle deve ser ajustado para fluoroscopia. O mecanismo de seriografias e a câmera de filmagem devem estar adequadamente carregados e em condições de operação. Devem ser fornecidos todos os chassis para todo o exame. Devem ser opostos à disposição dos radiologistas aventais de chumbo, luvas de chumbo e pá compressora, bem como aventais de chumbo ao restante da equipe que permanecer na sala. Qualquer outro equipamento a ser utilizado durante o exame deve estar facilmente acessível. Antes da entrada do paciente e do radiologista, o procedimento do exame deve ser cuidadosamente explicado aopaciente, e sua anamnese deve ser feita. SERIOGRAFIA GI ALTA E/OU SERIOGRAFIA DO INTESTINO DELGADO Não comer, beber, fumar ou mascar chiclete após a meia-noite. Qualquer medicamento antiespasmódico deve ser preferencialmente interrompido no mínimo 24 horas antes do exame. O kit de preparo Fleete III pode ser comprado na maioria das farmácias. A Baptist Medical Center Pharmacy coloca este kit juntamente com as drogas Revco e Thrifty. Por favor, telefonar para sua farmácia se tiver quaisquer dúvidas. Procedimento de Rotina Geral Os deveres gerais durante fluoroscopia para a seriografia GI alta são semelhantes aqueles de uma esofagografia. O tecnólogo em radiologia deve seguir as instruções do radiologista, ajudar o paciente quando necessário e auxiliar no procedimento de qualquer forma possível. A rotina fluoroscópica seguida por radiologistas varia muito. A rotina geral de cada médico também pode variar, visto que cada paciente e cada exames são diferentes. A rotina de fluoroscopia geralmente é iniciada com o paciente na posição ortostática. Uma grande variedade Técnicas Radiológicas II 22 de movimentos da mesa, movimentos do paciente e manobras especiais segui-se até a conclusão da fluoroscopia. Movimentos da Mesa Como são feitas muitas mudanças de posição durante o exame fluoroscópico, o tecnólogo em radiologia deve ajudar o paciente com o copo de bário, fornecer um travesseiro quando o paciente estiver deitado e manter o paciente adequadamente coberto durante todo o tempo. O copo de bário deve ser seguro pelo paciente na mão esquerda próximo ao ombro esquerdo sempre que estiver em posição ortostática. O copo deve ser retirado dele quando a mesa for inclinada para cima ou para baixo. Parte da responsabilidade do tecnólogo é observada as mãos e dedos do paciente durante os movimentos da mesa. Algumas vezes, o ato de segurar na borda da mesa pode resultar em pressão dos dedos. O radiologista está ocupado observado a tela de fluoroscopia no monitor durante estes movimentos e não vê as mãos do paciente . Movimento do Paciente São feitos vários movimentos do paciente combinados a movimentos da mesa durante a fluoroscopia. A posição oblíqua anterior direita, ilustrada na figura ao lado, permite que o bário migre para a porção pilórica ou porção distal do estômago, enquanto qualquer ar presente deslocar-se-á para o fundo. Rotinas Pós – fluoroscopia Após a fluoroscopia, são realizadas determinadas posições ou incidências de rotina para melhor documentar qualquer tentativa de diagnóstico concluído por fluoroscopia. Estas radiografias, como a OAD cujo posicionamento é mostrado na figura ao lado, devem ser realizadas imediatamente após a fluoroscopia, antes que grande parte do bário ingerido tenha passado para o jejuno (segunda parte do intestino delgado). SUMÁRIO DAS SUGESTOES DE POSICIONAMENTO PARA SERIOGRAFIA GI ALTA História Clínica A coleta da história clínica, ou sua recuperação a partir do prontuário, é importante para se determinar as indicações clínicas do exame e determinar a ocorrência de cirurgias antigas ou recentes envolvendo o TGI. A cirurgia ou a ressecção de segmentos gástricos e intestinais alteram suas posições originais. É importante estar atento ao monitor durante a fluoroscopia, podendo-se surpreender essas diferenças, " que pode afetar o posicionamento e a centralização na obtenção das imagens pós-fluoroscopla. A revisão do prontuário do paciente garante que o procedimento correto seja realizado, de acordo com a indicação clínica. Alergias específicas e outras alterações pertinentes também deverão ser avaliadas com base nos dados clínicos. Biotipo Deve-se considerar o biotipo do paciente. Deve-se lembrar que o estômago é elevado e transverso no paciente hiperestênico e rebaixado e vertical no paciente hipostênico. O paciente médio ou estênico apresenta o bulbo duodenal no nível de L2. Normalmente, L2 Técnicas Radiológicas II 23 está localizado 2,5 a 5 em acima do rebordo costal lateralmente. A centralização de pontos neste texto está designada pelas referências médias de pacientes estênicos. Fluoroscopia Durante a fluoroscopia, deve-se identificar o estômago no monitor fluoroscópico. Atentar para estruturas adjacentes para obter pistas quanto à localização do estômago e do duodeno. Por exemplo, se o corpo gástrico é adjacente à asa ilíaca, centralizar um pouco abaixo em relação à média ou ao paciente estênico. Alto Pico de Quilovoltagem (kVp) e Tempo de Exposição Curto Um kVp alto de 100 a 125 é necessário para uma boa penetração de raios, conseguindo-se um bom contraste das estruturas preenchidas pelo bário. Um tempo de exposição curto é necessário para evitar artefatos produzidos pelos movimentos peristálticos. Em estudos do TGI com duplo contraste, uma redução do kVp para uma faixa entre 80 e 90 é comum, garantindo imagens com maior contraste (dependendo da preferência de kVp de cada centro radiográfico). Modalidades e Procedimentos Alternativos TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) A TC é um excelente exame para evidenciar tumores do TGI, fígado, baço e pâncreas. Com o uso de contraste oral diluído, podem ser visualizados divertículos, hérnia e perfuração intestinal. A TC tornou-se o exame de escolha para revelar lesões traumáticas do TGI e de órgãos acessórios. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) Varizes de esôfago, doenças vasculares e tumores do fígado são visualizados pela RM com o uso de uma seqüência de pulso com flipangle curto, sensível a fluxo. A hemocromatose, ou sobrecarga de ferro, que pode ocorrer em pacientes que se submetem a múltiplas transfusões sangüíneas ou que pode ser devida a uma condição genética, é bem visualizada com a RM. Essa condição leva a uma quantidade excessiva de ferro depositada no parênquima hepático. Ferro excessivo depositado no tecido produz um forte sinal nas imagens por RM. ULTRA-SONOGRAFIA A US intra-esofágica para a visualização de varizes e carcinoma esofágicos está se tornando uma alternativa à esofagografia. Passando um pequeno transdutor pelo interior do esôfago pode-se obter imagens detalhadas da mucosa interna do órgão. Pequenas varizes e pólipos do esôfago e estômago superior podem ser vistos. A ultra-sonografia com Doppler pode ser usada para detectar fluxo vascular em órgãos acessórios específicos do TGI. MEDICINA NUCLEAR O uso de radionuclídeos específicos demonstra cirrose hepática, tumores esplênicos, sangramento gastrointestinal e estuda esvaziamento gástrico. Esses estudos de esvaziamento gástrico são realizados para se determinar a taxa de drenagem alimentar do estômago. O refluxo esofágico também pode ser diagnosticado pela adição de um radionuclídeo a uma bebida, como o leite. Com uma cinta de compressão colocada sobre o abdome superior, a câmera de medicina nuclear pode avaliar o retorno do conteúdo gástrico através da junção esofagogástrica. POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO Dados e Informações de Pesquisas Um levantamento sobre procedimentos radiográficos de rotina realizados em centros dos Estados Unidos e do Canadá foi realizado no ano de 1999. A informação do quadro à direita foi compilada a partir do levantamento, indicando uma rotina para as incidências básicas para as esofagografia e SEED. Os resultados do levantamento foram muito Técnicas Radiológicas II 24 consistentes em todas as regiões dos Estados Unidos, mas diferiram significativamente entre Estados Unidos e Canadá. A diferença mais óbvia foi a exclusão do estudo pós-fluoroscopia com imagem convencional quando a fluoroscopia digital foi usada nos Estados Unidos (40%) em . comparação com o Canadá (72%). A técnica do duplo contraste durante a SEED é um procedimento comum, como indicam os números do levantamento realizado nos EUA em 1989 (62%). Essa pergunta não foi incluída nos levantamentos de 1995 e 1999, mas presume-se que os númerossejam similares, ou mesmo maiores. Geralmente, a rotina de posicionamento na técnica com duplo contraste é similar àquela da SEED, com a única diferença sendo o menor kVp durante a exposição, como já descrito. Incidências Pós-fluoroscópicas Básicas e Especiais Certas posições ou incidências básicas e especiais do esôfago, estômago e duodeno são descritas e demonstradas nas páginas a seguir. As três incidências pós-fluoroscópicas básicas para a esofagografia estão descritas na seção sobre posicionamento deste capítulo, juntamente com uma posição oblíqua especial. As cinco incidências para a SEED são listadas em ordem de utilidade clínica, quando incidências pós-fluoroscópicas são requeridas. Como indica o levantamento descrito acima, com o uso crescente da fluoroscopia digital, essas incidências convencionais pós- fluoroscopia não são tão comuns como no passado, porém os radiologistas devem ser capazes de realizá-las quando solicitado, ou quando julgarem necessário. POSIÇÃO OAD Técnicas Radiológicas II 25 Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica do paciente para proteger as gônadas. Posição do Paciente Posicionar o paciente em pé ou deitado. A posição deitada é preferida, pois permite um enchimento mais completo do esôfago (devido ao fator gravidade na posição ortostática). Posição da Parte Rodar 35° a 40° a partir da posição deitada, com a porção anterior direita do corpo apoiada sobre a mesa ou sobre o filme. Deixar o braço direito ao lado do corpo e flexionar o braço esquerdo no cotovelo, com a mão próxima à boca, segurando o copo com bário e o canudo à boca. Fletir o joelho esquerdo para apoiar o corpo. Alinhar a linha média do tórax na posição oblíqua em relação à linha da mesa e/ou do filme. Posicionar a parte superior do filme a cerca de 5 cm acima dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme RC no centro do chassis, ao nível de 15 ou 16 (2 a 3 polegadas ou 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular) DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em pé Colimação Colimar as bordas laterais para criar uma colimação bilateral de cerca de 5 ou 6 polegadas (12 a 15 cm) de largura. Colimar as bordas laterais nas bordas do filme, com a esquerda ou a direita colocada dentro do campo de colimação. Respiração Prender a respiração e expor durante a expiração (veja Observações). Observações - Bário denso: Duas ou três colheres de sopa cheias de bário denso devem ser ingeri das, e a exposição é feita imediatamente após o último bário ser engolido. (O paciente geralmente não respira imediatamente após a deglutição.) Bário ralo: Para o completo enchimento do esôfago com o bário ralo, o paciente terá que beber pelo canudo, com deglutição contínua, e a exposição é feita após três ou quatro deglutições, sem parada da respiração (usando o menor tempo de exposição possível). Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O esôfago deve ser visível entre a coluna vertebral e o coração. (A posição OAD fornece maior visibilidade anatômica entre as vértebras e o coração que a posição OAE.) Posição: A adequada rotação do corpo projeta o esôfago entre a coluna vertebral e o coração. Se o esôfago está situado sobre a coluna vertebral, maior rotação é necessária. O esôfago é inteiramente preenchido por contraste. Os membros superiores não devem se superpor ao esôfago. Colimação e RC: As margens de colimação são vistas lateralmente na radiografia. O RC atinge o nível de T5 ou T6 para incluir todo o esôfago. Critérios de Exposição: A técnica apropriada deve ser usada para visualizar claramente as bordas do esôfago preenchido pelo contraste; margens nítidas indicam ausência de movimento. Patologia Demonstrada Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatômicas e neoplasias do esôfago. Esofagografia básica OAD (35° a 40") Lateral AP (PA) Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 110 kVp Técnica e dose' em kVp mAs Cur. LM Técnicas Radiológicas II 26 POSIÇÃO LATERAL: ESOFAGOGRAFIA Proteção Posicionar escudo de chumbo sobre a área gonadal. Posição do Paciente Posicionar o paciente deitado ou em pé (preferencialmente deitado). Posição da Parte Colocar os braços do paciente acima da cabeça, com os cotovelos fletidos e superpostos. Alinhar o plano médio-coronal à linha média do filme e/ou da mesa. Colocar ombros e quadril em posição lateral verdadeira. Posicionar a parte superior do filme cerca de 2 polegadas (5 cm) acima do nível dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme RC no nível de T5 - T6 (2 a 3 polegadas ou 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular) DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em pé Colimação Colimar nas bordas laterais para criar uma colimação bilateral de cerca de 5 ou 6 polegadas (12 a 15 cm) de largura. Respiração Prender a respiração e expor à expiração. Observação: Veja página anterior para instruções quanto à deglutição do bário. Patologia Demonstrada POSIÇÃO LATERAL: ESOFAGOGRAFIA Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatômicas e neoplasias do esôfago. Esofagografia BÁSICA OAD (35' a 40') Lateral AP (PA) Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17polegadas), em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 1 10 kVp Técnica e dose' em kVp mAs Cur. LM. Técnicas Radiológicas II 27 Posição opcional lateral do nadador (Fig. 14.75, acima) permite melhor visualização do esôfago superior sem a superposição dos braços e ombros. Posicionar ombros e quadris na posição lateral verdadeira e separar 05 ombros da região esofágica, colocando o ombro superior para trás e para baixo, com o braço por trás do corpo. Posicionar o ombro e o braço inferiores à frente do corpo, com a mão próxima à boca, segurando o copo de bário. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O esôfago inteiro é visto entre a coluna torácica e o coração. Posição: Uma posição lateral perfeita é indicada pela superposição direta das costelas posteriores. Os braços do paciente não devem se superpor ao esôfago. O esôfago deve ser preenchido por contraste. Colimação e RC: As margens de colimação são vistas lateralmente na radiografia. O RC atinge o nível de T5 ou T6 para incluir todo o esôfago. Critérios de Exposição: A técnica apropriada é usada para "Visualizar claramente as bordas do esôfago preenchido pelo contraste; margens nítidas indicam ausência de movimento. INCIDÊNCIA AP (PA): ESOFAGOGRAFIA Proteção Colocar um escudo de chumbo sobre a região pélvica do paciente, a fim de proteger as gônadas. Patologia Demonstrada Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatômicas e neoplasias do esôfago são demonstradas nessa incidência. Essa incidência pode não ser tão esclarecedora, do ponto de vista diagnóstico, quanto as incidências OAD e lateral. Esofagografia básica OAD (35° a 40°) Lateral AP (PA) Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 X 17 polegadas), em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 110 kVp Técnica e dose: Técnicas Radiológicas II 28 Posição do Paciente: Posicionar o paciente em pé ou deitado (preferencialmente deitado). Posição da Parte Alinhar o plano mediossagital à linha média do filme e/ou da mesa. Garantir que os ombros e os quadris não estejam rodados. Posicionar o braço direito superiormente, a fim de segurar o copo de
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