TUMORES PERIAMPULARES

Prévia do material em texto

TUMORES PERIAMPULARES
1. Qual a definição de neoplasia periampular? Quais os tumores que causam o quadro?
2. Qual sua apresentação clínica?
3. Quais os exames utilizados para confirmar sua suspeita clínica e estadiar esses tumores?
4. Por que, no momento do diagnóstico, o câncer do pâncreas tem graus de disseminação tão variáveis?
5. Qual o papel do CA 19.9?
6. Quais os critérios para definir a escolha entre tratamento paliativo e curativo?
7. Existe indicação pré-operatória nos pacientes candidatos a tratamento curativo?
8. Como realizar o tratamento paliativo?
9. Como é o tratamento curativo?
ANATOMIA
DEFINIÇÃO
 São tumores que acometem a região da papila de Váter. Sendo eles: 
· CA de cabeça de pâncreas: Mais comum. Pode cometer a cabeça ou o processo uncinado. Maioria é assintomático. Possui comportamento agressivo, pode acometer órgãos vizinhos como o fígado. Quando sintomático, a maioria é incurável. Diagnóstico em fases tardias, com prognóstico ruim. Não há programa de rastreio. Os indivíduos portadores de câncer pancreáticos apresentam idade média de 65 anos quando o diagnóstico, observa-se predomínio do sexo masculino, e diabetes e pancreatite recorrente parecem ser possíveis fatores de risco para o desenvolvimento da neoplasia. 
· Colangiocarcinoma distal: os proximais não cursam com dilatação da vesícula. São classificados de acordo com suas características morfológicas nos tipos: polipóide nodular e infiltrativo difuso (através da parede do ducto biliar, com disseminação neural e linfática). Ela se desenvolve ao longo da parede ductal e, como o resto dos tumores periampulares, a invasão pancreática está associada a um mau prognóstico.
· CA de 2ª porção do duodeno: comprimindo a drenagem do colédoco. A classificação morfológica inclui os tipos: polipóide, fungoide e anular constritiva. 
· CA de papila de Vater: Origina-se do epitélio glandular da ampola de Vater. É classificada morfologicamente em: lesão protuberante (exofítica ou exposta / intramural ou não exposta), ulcerada e misto.
QUADRO CLÍNICO
· CA de cabeça de pâncreas: Síndrome colestática (icterícia, colúria, acolia fecal), obstrução duodenal (vômitos precoces e incontrolável), dor (necrose tumoral, invasão do plexo celíaco). 
Alarme: perda ponderal, síndrome consumptiva, anemia por doença crônica, sangramento crônico, diabetes novo não explicado.
Exame físico: icterícia, emagrecimento, sarcopenia, ascite. Sinal de Courvoisier Terrier (massa palpável em hipocôndrio direito devido dilatação da vesícula biliar por congestão biliar). 
Síndrome de Trousseau: síndrome paraneoplásica de mecanismo não muito bem definido, caracterizada por episódios de tromboflebite recorrente e migratória de veias superficiais, geralmente envolvendo locais atípicos como braços e tórax.
Metástases: para fígado, pulmão e peritônio, além de outras manifestações semelhantes ao CA gástrico: metástase umbilical (“nódulo da irmã Maria-José”), pélvica (“prateleira de Blumer”), linfonodo supraclavicular esquerdo (“nódulo de Virchow”).
· Colangiocarcinoma distal: O sinal mais comum no diagnóstico é a icterícia. É acompanhada de perda ponderal, astenia, dor abdominal e prurido. No tumor de Klatskin, por exemplo, encontramos uma vesícula biliar não distendida e até contraída, uma vez que a bile não escoa do fígado adequadamente (devido à obstrução alta) para preencher o lúmen do órgão. 
· CA de papila de Vater: tem uma particularidade que é o caráter flutuante da icterícia, já que este tumor tem uma certa propensão a sofrer necrose, “liberando” a passagem da bile. Estes episódios são comumente acompanhados de melena, pois a necrose envolve sangramento, que é drenado para o duodeno.
DIAGNÓSTICO
TC de abdome superior e pelve com contraste: para avaliar CA de pâncreas. Este método oferece alta sensibilidade e especificidade para avaliar o tamanho da papila duodenal com base no espessamento de sua parede. Em imagens de contraste, a papila duodenal maior pode ser distinguida das pregas mucosas duodenais adjacentes como uma protuberância com menos de 10 mm de diâmetro e realce comparável ao da mucosa duodenal adjacente. Às vezes, pode ter uma aparência de “tiro ao alvo”, como um achado normal ou associado a condições benignas como papilite; não deve ser confundido com uma pedra cercada por bile de baixa atenuação. Por outro lado, um realce nodular ou um espessamento irregular e assimétrico da papila geralmente estão associados à malignidade. O carcinoma pancreático geralmente se manifesta como uma lesão hipovascular focal nas fases arterial e pancreática de um estudo de TC dinâmico. 
Colangiorressonância magnética: boa para ver colangiocarcinoma distal. Oferece informações detalhadas sobre o estado dos ductos pancreatobiliares. A estenose causada por uma lesão maligna geralmente se manifesta como uma área irregular com margens proeminentes (em forma de ombros), enquanto uma estenose benigna tem margens lisas. Em pacientes com obstrução maligna, o MRCP pode identificar o local exato da obstrução e sua extensão. A sensibilidade desse método para detectar acometimento biliopancreático é maior em equipamentos de 3,0 T do que em equipamentos.
Contração do esfíncter de Oddi - sinal de pseudocalculo: A contração do esfíncter de Oddi também pode ser interpretada erroneamente como um cálculo impactado ou como uma estenose no ducto biliar distal. Ao contrário de uma pedra impactada, apenas o contorno superior do defeito é delimitado por bile de alta intensidade de sinal. Além disso, uma diferença importante é que o defeito é transitório; por esse motivo, quando houver suspeita de defeito de enchimento ou estenose na região periampular, recomenda-se a repetição da CPRM. 
Endoscopia de visão lateral ou ecoendoscopia: para ver duodeno e papila duodenal. A endoscopia e a ultrassonografia intraductal apresentam alta sensibilidade diagnóstica devido à alta resolução espacial que proporcionam. Em particular, o ultrassom intraductal é a única modalidade que permite a visualização direta do esfíncter de Oddi. A vantagem da endoscopia sobre os demais métodos de imagem é que ela permite o diagnóstico histopatológico por meio da biópsia da papila duodenal. No entanto, tanto a endoscopia quanto a ultrassonografia intraductal são métodos invasivos altamente dependentes do operador.
Biopsia: apenas se tumor visualizado na endoscopia (tumor de papila). Se for ressecável, a tendência é não fazer biópsia, mas sim cirurgia. A laparoscopia pode ser considerada no estadiamento pré-operatório para evitar laparotomias desnecessárias. A proposta é que o método deve ser aplicado para estadiamento apenas nos pacientes de mais alto risco para irressecabilidade: tumores grandes (> 4 cm), CA 19.9 bastante elevado(> 1.000 U/ml), achados incertos na TC ou tumores de corpo e cauda.
PET-SCan: Para tumores menores, o PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons) surge como opção, auxiliando na distinção entre pancreatite crônica e câncer de pâncreas. USG endoscópica também pode auxiliar na detecção de pequenas lesões não visualizadas adequadamente na TC, agregando valor à investigação por oferecer a possibilidade de uma biópsia transluminal – muito melhor que o exame citológico por escolha da CPRE.
· CA de cabeça de pâncreas: Geralmente típico de colestase, com bilirrubina > 10-15 mg/dl, fosfatase alcalina muito elevada e TAP alargado (passível de correção pela vitamina K). O principal marcador sorológico é o CA 19.9, com sensibilidade e especificidade de 79 e 82% respectivamente. No entanto, existem algumas limitações. Uma delas seria no contexto de um tumor periampular, já que obstrução biliar é causa de falso-aumento. Outra seria a negatividade que ocorre em 10-15% dos pacientes, geralmente pacientes negativos para o antígeno sanguíneo de Lewis. O uso do CA 19.9 não é diagnóstico, mas para avaliação pré e pós-tratamento. Quanto maior o valor de base, pior o prognóstico. Valores superiores a 1.000 U/ml são associados a tumores não ressecáveis. Outros marcadores que podem ser utilizados são o CEA e a alfafetoproteína.O CA 19.9 é um antígeno carboidrato de superfície celular, sendo também conhecido como antígeno de Lewis. É liberado na superfície da célula cancerosa e penetra na corrente sanguínea, onde pode ser detectado. Seu valor normal de referência é 37U/ml. 
· CA de papila de Vater: O diagnóstico é realizado com um endoscópio de visão lateral, que revela o tumor naquela “localização caprichosa”. O estadiamento pré--operatório é feito com US endoscópica (T) e com TC (N, M).
· Colangiocarcinoma distal: A TC é um bom método para a detecção de colangiocarcinomas intra-hepáticos, mas não é nos peri-hilares ou distais. Impõe-se nessas situações (e também nos tumores intra-hepáticos) a colangio RNM como grande método diagnóstico. Nos pacientes com evidências de obstrução biliar, a CPRE ou a CTP podem determinar a extensão/localização do tumor e fornecer material para biópsia, através do escovado endoscópico ou aspiração percutânea. O uso de marcadores tumorais vem sendo estudado como estratégia auxiliar no diagnóstico de colangiocarcinoma, principalmente nos casos associados à colangite esclerosante (doença que aumenta o risco de colangiocarcinoma e que costuma dificultar o diagnóstico radiográfico devido às alterações estruturais na via biliar próprias da doença).
TRATAMENTO
Estadiamento: TC de tórax, abdome e pelve com contraste para avaliar metástase, afim de saber ressecabilidade. Os exames básicos para o estadiamento são radiografia de tórax e TC contrastada trifásica de abdome e pelve. A partir daí, utilizando a classificação TNM, podemos dividir da seguinte forma:
 
· CA de Cabeça de Pâncreas: 
Doença ressecável: O procedimento de escolha é a CIRURGIA DE WHIPPLE (duodenopancreatectomia). O primeiro passo consiste em verificar a ressecabilidade, avaliando o fígado, peritônio, vasos e linfonodos. O acesso pode ser xifo-umbilical ou subcostal bilateral. Na descrição tradicional, há ressecção do estômago distal, piloro, duodeno, vesícula biliar, colédoco, cabeça do pâncreas até veia mesentérica superior e 15 cm proximais do jejuno. A reconstrução é feita com hepaticojejunostomia (ducto hepático comum com jejuno), pancreaticojejunostomia (ducto pancreático principal com jejuno) ou anastomose pancreático-gástrica e gastrojejunostomia (estômago com jejuno). A complicação mais comum é o esvaziamento gástrico lentificado, necessitando de mais tempo de cateterizacao nasogástrica. Outras complicações incluem fístula pancreática, infecção da ferida operatória e abscesso intra-abdominal.
(1) Whipple “ultrarradical”: procedimento padrão + ressecção da veia porta + Pancreatectomia regional + linfadenectomia retroperitonial (cirurgia preferencial entre os japoneses, diminuiria a recorrência local do tumor, mas pode aumentar a morbimortalidade cirúrgica). 
(2) Whipple com preservação do piloro (Cirurgia de Watson-Traverso-Longmire): preserva estômago, piloro e uma pequena porção do duodeno (em teoria, tem um tempo cirúrgico menor e menos complicações).
O tumor, no entanto, mesmo após ressecado tende a recorrer, motivo pelo qual a quimioterapia adjuvante é necessária: gencitabina durante 6 meses + 5-fluoracil ou 5-fluoracil isolado. Quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) também tem sido testada e parece ter benefício mais evidente em pacientes com envolvimento venoso significativo ou arterial limitado, geralmente caracterizados como borderline.
OBS.: A drenagem biliar pré-operatória (DBPO) tem sido desenvolvida desde 1960 com o objetivo de melhorar a morbimortalidade pós-operatória de pacientes ictéricos com neoplasias periampulares, sejam elas ressecáveis ou não, tendo como objetivo além de melhorar a morbimortalidade no pós operatório melhorar a qualidade de vida dos pacientes. A icterícia obstrutiva e hiperbilirrubinemia foram identificadas como fatores de risco para complicações peri e pós-operatórias. 
A drenagem biliar pré-operatória é ponto discutido por décadas e que até o momento não existe definição concreta acerca de seu benefício ou malefício. Os defensores do procedimento advogam que, por conta dos altos níveis de bilirrubina indicarem um maior risco de complicações pós-operatórias - além de disfunção hepática, comprometimento da digestão, absorção de lipídios e vitaminas lipossolúveis, coagulopatia, colangite, nefropatia e, em estágios finais, insuficiência hepática - a DBPO se apresenta como procedimento capaz de reduzir estas complicações. 
Entretanto, estudo recentes tem demonstrado resultados exatamente contraditórios a realização da DBPO, com taxas semelhantes ou maiores de morbidade, maior tempo de internação e maiores custos, além de maiores índices de infecção analisadas em estudos relacionados.
Doença irressecável: tratamento paliativo visa melhorar a icterícia obstrutiva, reduzir a dor, impedir a obstrução duodenal e prolongar a sobrevida. Os métodos de combate à icterícia são: implante de endopróteses (metal é superior ao plástico) em colédoco por CPRE ou a derivação biliodigestiva cirúrgica. Para obstrução duodenal a opção é gastrojejunostomia com ou sem coledocojejunostomia. A dor é tratada inicialmente com analgésicos escalonados. Caso não se obtenha melhora a opção é o bloqueio de plexo celíaco cirúrgico ou guiado por USG ou radioscopia. Suas complicações são: hemiparesia e hipotensão postural recorrente. O tratamento quimioterápico padrão para esses pacientes também é feito com a gencitabina.
OBS.: Prótese endoscópica X derivação cirúrgica? 
O tratamento cirúrgico paliativo para portadores de Adenocarcinoma de pâncreas com doença irressecável ou metastática tradicionalmente inclui a anastomose bilio-digestiva (na presença de icterícia), a gastroenteroanastomose (para tratamento ou prevenção da obstrução duodenal) e ainda a alcoolização do plexo celíaco - em alguns casos. 
O uso efetivo de próteses biliares endoscópicas na obstrução maligna, associada ao fato de serem desnecessários a maioria dos procedimentos de derivação gástrica realizados cirurgicamente tornaram defensável a paliação do adenocarcinoma de pâncreas de forma não operatória. As próteses auto-expansivas de metal têm sido preferidas no manuseio dos pacientes com obstrução maligna da via biliar em virtude do seu maior diâmetro e consequente mais eficaz drenagem com menor necessidade de revisões para desobstrução. 
Uma vez que a exploração cirúrgica tenha sido indicada com intenção curativa, é possível que o estadiamento intra-operatório evidencie doença avançada que de alguma maneira contraindique a ressecção. Nessa situação o procedimento paliativo recomendado deve incluir a derivação biliar na presença de icterícia obstrutiva, e gástrica para prevenção da obstrução duodenal.
É provável que os pacientes que tenham a ressecção cirúrgica contraindicada durante a exploração cirúrgica tenham ainda assim doença menos agressiva / avançada que aqueles nos quais os exames pré-operatórios já sugerem irressecabilidade ou evidência de metástases à distância. Para esse último grupo, menor sobrevida é esperada.
· CA de papila de Vater: Cerca de 90% dos casos são ressecáveis. A conduta envolve a cirurgia de Whipple (pancreatoduodenectomia), com sobrevida em 5 anos de 40-50% (o prognóstico é melhor do que nos outros tumores periampulares). O emprego de radioquimioterapia ou apenas quimioterapia adjuvante (após a cirurgia) é controverso.
· Colangiocarcinoma distal: O tratamento depende da localização do tumor e seu estádio. Os tumores intra-hepáticos têm indicação de ressecção hepática. Os tumores extra-hepáticos distais são abordados à semelhança de outros tumores periampulares, com pancreatoduodenectomia. Os tumores peri-hilares são doenças de tratamento cirúrgico de alta complexidade: em alguns casos pode-se optar por cirurgia radical com hepatectomia central (ressecção dos segmentos IV e V) e anastomose biliodigestiva bilateral. Infelizmente, um percentual significativo dos pacientes apresenta, ao diagnóstico, invasão bilateral de estruturas vasculares do hilo hepático, envolvimento muito grave dos ductos biliares, ou metástasesà distância, contraindicando a abordagem cirúrgica. O uso de terapia adjuvante (radioterapia e quimioterapia) ainda é controverso, embora haja relatos isolados de melhor sobrevida. No caso de pacientes que apresentam doença irressecável ou sem condições clínicas para suportar cirurgia de grande porte, está indicada a drenagem da via biliar, por via endoscópica ou percutânea. O prognóstico depende se o tratamento escolhido foi o cirúrgico ou o paliativo. No primeiro grupo a sobrevida em cinco anos pode chegar a 40%. Já no segundo grupo, o prognóstico é reservado, com sobrevida média de poucos meses.