SOP (2)

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SOP. 
 
➔ A SOP é uma endocrinopatia que se caracteriza por oligo-ovulação ou anovulação, sinais de 
hiperandrogenismo e múltiplos pequenos cistos ovarianos. Seus sinais e sintomas incluem 
alterações reprodutivas, endócrinas e metabólicas, cuja expressão clínica é variável. É a causa 
mais comum de hiperandrogenismo, anovulação crônica, hirsutismo e infertilidade por fator 
ovulatório. 
➔ 5-10% da população feminina 
 
Fisiopatologia . 
➔ Primeiramente, a ovulação normal depende de uma série de fatores: o hipotálamo secreta o 
hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) no sistema porta-hipofisário. A secreção 
hipotalâmica de GnRH ocorre em pulsos, os quais necessitam de amplitude e frequência 
normais para correta estimulação hipofisária. O GnRH atua na hipófise determinando a 
liberação de FSH e LH. O FSH e o LH são responsáveis pelo crescimento folicular e produção 
hormonal pelos ovários. 
➔ A esteroidogênese ovariana em pacientes normais é dependente do mecanismo da dupla 
célula ovariana (teoria das duas células, duas gonadotrofinas). As células tecais, sob estímulo 
do hormônio luteinizante (LH), sintetizam androgênios (androstenediona e testosterona) a partir 
do colesterol. Estes androgênios são convertidos em estrogênios nas células da granulosa sob 
ação enzimática das aromatases e sob influência do hormônio folículo-estimulante (FSH). 
 
➔ Na SOP, a fisiopatologia deste compartimento pode ser explicada por um aumento da 
sensibilidade hipofisária ao GnRH, que leva a um aumento na frequência e na amplitude 
dos pulsos de LH. 
➔ A hipersecreção de LH resultaria na hiperplasia do estroma ovariano e das células da 
teca, com produção aumentada de testosterona e androstenediona. Esses esteroides 
seriam também convertidos em estrogênio pela ação das aromatases, que explica o 
hiperestrogenismo presente nestas pacientes. Por esta mesma razão, há uma supressão nos 
níveis de FSH, que não estimularão adequadamente o crescimento de novos folículos no 
ovário. A concentração de FSH é normal ou baixa, o que acarreta uma relação LH/FSH 
aumentada. 
➔ Além disso, foram encontradas alterações na atividade tanto da 5-alfa redutase quanto da 
aromatase. 
➔ A supressão nos níveis de FSH responde pela falta de estímulo adequado para o 
crescimento de novos folículos. Esses, por sua vez, nunca chegarão à completa maturação e 
ovulação. Dessa forma, acumulam-se abaixo da albugínea, e conferem ao ovário o 
aspecto policístico. 
➔ Sob o estímulo constante do LH, as células da teca mantêm a produção de androstenediona 
e testosterona, o que resulta em um aumento da produção de androgênios. Os androgênios em 
excesso não sofrem aromatização pela falta de FSH, e promovem ações intra e extra 
ovarianas. No ovário, eles levam ao espessamento da albugínea (por proliferação fibroblástica) 
e aceleração da atresia folicular. A nível sistêmico, observam-se as manifestações de 
hiperandrogenismo. 
 
OBESIDADE: 
➔ Pode interferir no processo ovulatório por meio de três mecanismos: 
 
 
1. Aumento da aromatização periférica de androgênios em estrogênios (estrona); 
2. Inibição da síntese hepática de SHBG, ο que resulta no aumento da fração livre de 
estradiol e testosterona; 
3. Aumento dos níveis de insulina que, por sua vez, atua de forma sinérgica com as 
gonadotrofinas (LH) e estimula a síntese de androgênios pelas células da teca no 
estroma ovariano. 
 
Obesidade 
⇓ 
Hiperinsulinemia ⇒ ↓SHBG 
⇓ 
Hiperandrogenismo ⇒ ↑ T livre 
⇓ 
Anovulação 
 
 
➔ A resistência insulínica é mais comum em pacientes portadoras de SOP, quando 
comparadas à população em geral. A hiperinsulinemia compensatória, por sua vez, produz 
várias ações sobre os tecidos, que levam ao aumento da testosterona livre. Entre suas ações 
sobre os tecidos, destacam-se: 
● Acantose nigricans: o local mais frequente é a vulva 
● Aumento da reatividade do endotélio 
● Diminuição da quantidade de SHBG secretada pelo hepatócitos 
 
➔ Nas células estromais ovarianas, existem receptores de insulina e dos fatores de 
crescimento. semelhante à insulina (IGF-1 e IGF-2), que possuem grande semelhança 
estrutural e funcional com a pró-insulina e, desse modo, respondem aos estímulos da insulina. 
Os IGF-1 parecem ser mais encontrados nas células da teca e, quando estimulados, 
determinam maior produção de androgênios neste setor (androstenediona e testosterona), 
dificultando o crescimento folicular e resultando em anovulação. Assim, é possível concluir que 
a hiperinsulinemia é capaz de contribuir para o hiperandrogenismo ovariano. A conversão 
periférica de androgênios em estrona se mantém e, como a SHBG está diminuída, há maior 
concentração de estrona, que estimula a secreção de LH e este, consequentemente, estimula 
as células tecais, fechando um ciclo de estímulo hiperandrogênico. 
 
Manifestações clínicas . 
➔ Irregularidade menstrual: amenorreia, oligomenorreia 
➔ Sangramento uterino não estrutural por disfunção ovulatória: em virtude, ainda, da falta de 
produção de progesterona pela anovulação, as pacientes com SOP podem se apresentar com 
sangramento intenso e imprevisível. Nessas mulheres, há estímulo estrogênico no endométrio 
não antagonizado pela progesterona, com estimulação proliferativa mitogênica constante. A 
instabilidade do endométrio espessado resulta em sangramento com padrão imprevisível. Este 
efeito em longo prazo pode produzir hiperplasia endometrial e, até mesmo, carcinoma. 
➔ Hiperandrogenismo: hirsutismo, acne, alopecia androgênica, timbre de voz grave, 
clitoromegalia… 
● Tumores produtores de androgênios nos ovários ou suprarrenais devem ser 
investigados se o aparecimento dos sintomas ocorreu de forma rápida ou se a 
concentração de testosterona é ≥ 200 ng/mL. As neoplasias ovarianas são os 
tumores produtores de androgênios mais frequentes. 
 
 
Escala de Ferriman-Gallwey 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Escore 25 = grave 
 
➔ Obesidade: deposição de gordura tipicamente central (padrão androide), que é fator de risco 
para DCV e DM. 
➔ Dislipidemia 
➔ HAS 
➔ Síndrome metabólica: presença de pelo menos 3 critérios da tabela: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ Infertilidade 
➔ Abortamento precoce 
➔ Complicações na gravidez: diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, parto prematuro e 
mortalidade perinatal, sem relação com gestações multifetais. 
➔ Apneia obstrutiva do sono 
➔ Distúrbios psicológicos 
 
Diagnóstico . 
 
➔ É um diagnóstico de exclusão!!! 
➔ Dosagem de FSH, LH, TSH, T total, PRL, SDHEA, e 17-hidroxiprogesterona, prolactina… 
● Aumento da concentração de androgênios 
● LH aumentado, FSH normal ou diminuído 
● Aumento dos estrogênios (principalmente estrona) 
● Aumento da prolactina (às vezes) 
● Diminuição da produção de SHBG pelo fígado 
 
 
➔ GTT-2h 
➔ Perfil lipídico 
➔ IMC e circunferência abdominal de PA 
➔ Presença de sinais de hiperinsulinemia ou resistência à insulina 
➔ Presença de sinais de hiperandrogenismo 
 
➔ Diagnóstico diferencial: 
● Gravidez 
● Hiper / hipotireoidismo 
● Hiperprolactinemia causas do oligo ou anovulação 
● Hipogonadismo hipogonadotrófico 
● IOP 
 
● HSRC de início tardio 
● Tumor ovariano ou suprarrenal secretor de androgênio hiperandrogenismo 
● Síndrome de Cushing 
● Uso de androgênios exógenos 
 
 
CONSENSO DE ROTTERDAM ⇒2/3 CRITÉRIOS: 
 
● Irregularidade menstrual e anovulação crônica: infertilidade 
● Hiperandrogenismo clínico (acne, hirsutismo, alopécia) e /ou laboratorial 
● USG TV: OD e OE > 10cc ou > 12 cistos periféricos de 2 - 9 mm ou dosagem do 
HAM 
 
 
OBS: na adolescência o diagnóstico impõe a presença dos três critérios supracitados. 
 
O Consenso de Rotterdam criou 4fenótipos de mulheres com SOP: 
 
A: clássico ou completo, com as três características 
B: anovulação com hiperandrogenismo sem as imagens de ovários policísticos 
C: hiperandrogenismo com imagens de ovários policísticos, mas a paciente tem ciclo 
regular (ovulatório) 
D: a paciente não tem hiperandrogenismo 
 
 
EXAMES DE IMAGEM: 
➔ USG pélvica transvaginal: 12 ou mais folículos medindo 2 a 9 mm de diâmetro ou volume 
ovariano aumentado > 10cm^3 
 
ESTUDO HISTOPATOLÓGICO DO ENDOMÉTRIO: 
➔ Histeroscopia e biópsia endometrial: a avaliação da cavidade uterina é recomendada nas 
mulheres com mais de 35 anos e sangramento anormal em em mulheres mais jovens com 
sangramento anovulatório refratário aos tratamentos hormonais, devido ao risco de hiperplasia 
e CA de endométrio. 
 
 
 
 
Tratamento . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ Preferência pelos ACO que contenham progestogênios com menos atividade androgênica: 
● Ciproterona 
● Drospirenona 
● Clormadinona 
● Acetato de Medroxiprogesterona 
● Dienogeste 
 
➔ Para o restabelecimento da fertilidade, utilizam-se fármacos indutores da ovulação: 
● Citrato de clomifeno: 50mg ao dia, por 5 dias, a partir do terceiro ou quarto dia do 
ciclo menstrual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ Manejo da resistência insulínica: 
● Metformina 
● Pioglitazona 
● Liraglutida 
● Cirurgia bariátrica