Importância da Anotação de Enfermagem

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A anotação de enfermagem trata-se de um registro pontual, que visa 
garantir o registro da situação em que o paciente se encontra naquele momento, 
dos procedimentos de enfermagem realizados ou não realizados e das 
observações feitas. A anotação de enfermagem pode ser realizada pelo 
enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem. 
 
 
 
 
 
O registro de evolução de enfermagem é o procedimento que afere o 
desempenho do quadro clínico do paciente. Nesse documento, o profissional 
concentra informações básicas e específicas sobre as condições do enfermo. A 
abordagem, sempre realizada após a avaliação do estado geral, ajuda a guiar 
o planejamento da assistência que deverá ser prestada pela equipe de saúde 
nas 24 horas seguintes. 
 
 
 
 
 
➢ Data e hora; 
➢ Contato do acompanhante ou responsável pelo paciente; 
➢ Tempo de internação e transferência (quando houver); 
➢ Motivo da Internação; 
➢ Diagnostico do Paciente; 
➢ Descrição do estado geral (funções digestivas, nutricionais, 
neurológicas, respiratórias, circulatórias, locomotoras e do trato 
urinário). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Anotações de Enfermagem 
 
 Evolução de Enfermagem 
 
Informações básicas da Evolução de Enfermagem 
 
 
 
 
 
➢ Procedimentos já realizados (quando houver); 
➢ Anotação de enfermagem mais recente; 
➢ Resumo da evolução de enfermagem anterior (quando houver); 
➢ Resultado prévio dos cuidados anteriormente prescrito; 
➢ Prescrições médicas; 
➢ Pedidos e resultados de exames; 
➢ Interconsultas; 
➢ Novos problemas identificados; 
➢ Informações subjetivas e objetivas; 
➢ Problemas a serem abordados nas próximas 24 horas; 
➢ Mudança significativa no estado de saúde; 
➢ Entrevista e respostas do paciente; 
➢ Exame físico pertinente ao estado clinico; 
➢ Assinatura e registro do Coren. 
 
 
 
 
 
➢ Utilizar frases curtas e objetivas – cada frase deve conter apenas 
uma observação; 
➢ Evitar letra ilegível; 
➢ Evitar abreviaturas, exceto em casos de palavras amplamente 
utilizadas; 
➢ Anotar as informações imediatamente; 
➢ Evitar o uso do termo “o paciente”, visto que a folha de evolução é 
um documento individual; 
➢ Jamais rasurar a evolução de enfermagem, já que o documento 
possui valor legal, quando for necessário corrigir uma palavra ou 
frase, utilizar “digo”, entre virgulas; 
➢ A evolução de enfermagem deve ser anotada em folhas impressas, 
segundo modelo adotado pela instituição, e verificada pelo 
profissional de enfermagem; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Informações do paciente na Evolução de Enfermagem 
Principais recomendações 
 
 
 
Os profissionais que atuam nesse ramo devem elaborar os 
registros com a máxima atenção possível, já que esses documentos 
refletem todo o empenho e o nível de comprometimento da 
equipe de Enfermagem. Com isso, a forma como essa tarefa é executada 
pode revelar tanto o grau de excelência como eventuais falhas nos 
serviços. Logo, isso pode direcionar a gestão para decisões importantes, 
a exemplo da oferta de cursos e de capacitações técnicas para 
aperfeiçoar cada vez mais a qualidade do trabalho. Entretanto, 
se o objetivo dos registros é captar e fornecer informações 
sobre a evolução do o paciente, eles auxiliam bastante na hora da 
escolha da conduta mais adequada para a continuidade do tratamento. 
Isso torna o 
registro da Enfermagem um importante documento com o potencial de 
direcionar os resultados em todos os sistemas de saúde. Logo, essa 
prática deve ser efetivada em todos os cenários da atuação profissional 
da Enfermagem. Tanto no âmbito hospitalar quanto no ambulatorial, essa 
é uma importante estratégia de influência que pode ser 
útil como indicadora de qualidade na assistência oferecida. Mediante a 
importância dessa prática, enumeramos alguns aspectos que merecem 
atenção durante a elaboração da evolução de Enfermagem: 
 
➢ Todos os registros devem ser detalhados, claros, legíveis, 
concisos, pontuais, objetivos e de acordo com a ordem cronológica; 
➢ Deverão ser precedidos de anotações da data e hora, com 
assinatura e identificação do enfermeiro responsável pelo plantão; 
➢ O profissional deve ficar atento a qualidade técnica das anotações, 
prezando pela boa escrita, sem rasuras, linhas em branco ou 
espaços; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como realizar uma anotação corretamente? 
 
 
 
 
 A admissão diz respeito à entrada do paciente no serviço de 
saúde para ocupar um leito com a finalidade de se submeter a tratamento 
clínico, cirúrgico e/ou realização de procedimentos especiais. 
Nestes casos a equipe de enfermagem tem um papel de extrema 
relevância para o paciente. É a equipe de enfermagem, juntamente como 
outros profissionais de saúde, que é responsável por acompanhar o 
paciente durante as primeiras 24 horas. Na etapa de admissão cabe ao 
enfermeiro realizar a anotação de enfermagem. Você vai saber mais 
sobre o que é anotação de enfermagem e a sua importância. Saiba agora 
qual é o passo a passo para Anotação de Enfermagem na Admissão. 
 
 
 
 
 
 
 
Os passos para anotação de Enfermagem na Admissão compreendem os 
seguintes pontos: 
 
1) Procedência; 
2) Descrever a pessoa que o trouxe ao hospital (familiares, policial, 
populares, amigos); 
3) Permanência de acompanhante (identificar o acompanhante em: mãe, 
pai, irmão, filhos, amigo etc); 
4) Condições gerais de entrada (estado geral, presença de lesões, 
hematomas, condições de locomoção, queixas, sangramento); 
5) Presença de vícios (etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas): 
descrever a substância e a quantidade utilizada; 
6) Uso de medicamentos: tipo, dosagem e frequência; 
7) Alergia: identificar a substância ou produto (medicamento material, etc); 
8) Sinais vitais: PA, pulso, temperatura, respiração e dor (inserir os valores 
mensurados); 
9) Pertences: (identificar os pertences em impresso próprio e registrar em 
caso de devolução à família/acompanhante ou entregar no setor de 
guarda de pertences). Identificar o nome do familiar; 
10) Orientações realizadas (normas institucionais). 
11) Na sua admissão não deve haver linhas em branco, evitando assim 
que seja acrescentado por outro profissional/pessoa, algo que você não 
julgou pertinente para anotação. 
 
 
 
 
 
 
ADMISSÃO DE PACIENTE 
ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO DE PACIENTE 
 
 
 
A evolução de enfermagem deve conter os dados das últimas 
24hs, o enfermeiro deve realizar entrevista e exame físico do 
paciente, considerar todas as anotações feitas pela equipe de 
enfermagem e de saúde nesse período. Deve descrever e avaliar 
esses dados, exemplificando o menor e maior valor de cada dado, 
alterações ocorridas nesse período, exames a serem realizados e 
resultados de exames, comparando o estado do paciente e dados 
anteriores com os atuais. 
O enfermeiro deve ler a evolução do dia anterior e observar as 
mudanças, e avaliar os diagnósticos de enfermagem elencados pelo 
colega e avaliar se houve melhora, piora ou se o diagnóstico mantém 
inalterado. Essa atitude garante que exista um cuidado contínuo 
daquele paciente, e a partir dos diagnósticos elencados nós vamos 
prescrever os cuidados a serem realizados. TODO diagnóstico deve 
ter uma prescrição de enfermagem, pois o Enfermeiro, deve 
descrever um cuidado para resolver esse diagnóstico, porém o 
enfermeiro, pode elencar alguma prescrição que não esteja 
relacionada a nenhum diagnóstico, como um cuidado de prevenção 
de outros diagnósticos. 
Os diagnósticos elencados e as prescrições devem ser 
voltados para os principais problemas identificados e aquilo que tem 
maior risco à saúde e bem-estar do paciente e família. É importante 
treinar todos os diagnósticos e prescrições possíveis, mas lembrando 
que na realidade devemos saber priorizar o que é mais importante, e 
o que é possível de ser realizado dentro do serviço. 
Na sua avaliação, evolução ou qualquer relatório, não deve 
haver linhas em branco, evitando assim que seja acrescentado por 
outro profissional/pessoa,mmHg, a frequência cardíaca é de 90 bpm, a frequência 
respiratória está em 18 irpm e a temperatura axilar é de 36,5°C. 
Glicemia Capilar: A glicemia da paciente foi monitorada e está dentro da 
faixa de normalidade, com resultado de 90 mg/dL. 
Avaliação da Dor: A paciente relata dor abdominal moderada, com 
intensidade avaliada em 6/10 na escala numérica de dor. Foi administrado 
analgésico prescrito para controle da dor. 
Além das avaliações mencionadas, foram realizados os seguintes 
cuidados de enfermagem para garantir uma recuperação tranquila no pós-
operatório: Monitorização contínua dos sinais vitais para identificar qualquer 
alteração significativa e agir prontamente, se necessário. 
Avaliação da incisão cirúrgica, observando a presença de sinais de 
infecção, hematoma ou deiscência, e realizando curativos adequados conforme 
a orientação médica. Administração de medicamentos prescritos, como 
analgésicos e antibióticos, conforme necessário para o controle da dor e 
prevenção de infecções. 
Estímulo à deambulação precoce, com auxílio da equipe de enfermagem, 
para evitar complicações relacionadas ao repouso prolongado. Orientação e 
suporte à paciente e sua família, fornecendo informações sobre os cuidados pós-
operatórios, restrições de atividades e alimentação adequada. Incentivo à 
higiene pessoal e troca de roupas de cama regularmente para manter a higiene 
e prevenir infecções. 
Monitorização da diurese e hidratação adequada, por via oral ou 
intravenosa, conforme orientação médica. Observação atenta de possíveis 
complicações pós-operatórias, como náuseas, vômitos, distensão abdominal ou 
sinais de infecção. 
Durante todo o pós-operatório, a equipe de enfermagem está em 
prontidão para atender às necessidades da paciente, prestando cuidados 
individualizados, garantindo o conforto, a segurança e a recuperação adequada. 
 
Assinatura/Carimbo 
enfermeiro responsável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente em pós-operatório de fechamento de comunicação interatrial 
(CIA) e síndrome de Down, em isolamento de contato devido à presença de 
Pseudomonas aeruginosa em cultura de secreção traqueal. O paciente está em 
um berço comum com grades e decúbito elevado, acompanhado pela mãe. 
Apresenta atividade e reatividade, porém com períodos de agitação e episódios 
de dor, avaliados pela escala de FLACC com pontuação entre 4 e 7. Recebendo 
analgésicos por via endovenosa. 
 
No exame físico, o paciente está corado, hidratado, sem icterícia e 
acianótico. Apresenta temperatura subfebril, variando entre 35,6°C e 37,5°C. 
Mantém oxigenoterapia com nebulização a uma taxa de 3-5 litros de oxigênio 
por minuto. Apresenta discreta taquidispneia, com frequência respiratória entre 
45 e 55 respirações por minuto, e saturação de oxigênio (SpO2) de 93-94%. A 
ausculta pulmonar revela murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, com 
a presença de roncos no hemitórax direito. 
 
Em relação ao estado hemodinâmico, o paciente está em ajuste, com 
frequência cardíaca variando entre 120 e 145 batimentos por minuto. Apresenta 
períodos de hipotensão, com pressão arterial sistólica entre 58 e 73 mmHg e 
pressão arterial diastólica entre 34 e 53 mmHg. O paciente possui bulhas 
cardíacas rítmicas, sem sopros audíveis, pulsos presentes e cheios, 
extremidades aquecidas e tempo de enchimento capilar inferior a 2 segundos. 
 
Quanto aos acessos vasculares, mantém um cateter de duplo lúmen em 
jugular direita, sem sinais flogísticos na inserção, e o mesmo está ocluído com 
película transparente. A ferida operatória no tórax está limpa e seca, com bom 
aspecto. Além disso, mantém sonda nasogástrica (SNE) em narina esquerda, 
recebendo dieta de 60ml a cada 3 horas, e apresenta níveis glicêmicos normais, 
variando entre 84 e 112 mg/dL. 
No exame abdominal, o paciente apresenta abdome globoso, flácido e 
com ruídos hidroaéreos presentes. A eliminação urinária ocorre 
espontaneamente na fralda, totalizando 540 ml nas últimas 24 horas, e a 
evacuação também está presente nas últimas 24 horas, sem lesões no períneo. 
 
Exemplo de diagnóstico de enfermagem: 
 
• Padrão respiratório ineficaz; 
• Risco de aspiração; 
• Dor aguda. 
 
Exemplo de prescrição de enfermagem: 
 
• Manter decúbito elevado acima de 30°; 
• Testar posicionamento da SNE antes de realizar medicações e 
dietas; 
• Aplicar escala de dor e administrar analgésicos prescritos quando 
necessário; 
• Realizar lavagem nasal com 1ml em cada narina de 4/4hs 
Cuidados de enfermagem continuados conforme prescrição médica e de 
enfermagem. 
 
 
 
 
 
Paciente de 06 anos, com dor abdominal por suspeita de apendicite recebi 
o plantão com paciente no leito, encontra-se verbalizando, bem orientado 
em tempo e espaço, porém está tenso e choroso. Encontra-se em 
repouso relativo no leito devido à dor abdominal e enjoo. Apresenta-se 
discretamente hipocorado (+/4), febril e hidratado. A respiração é 
eupneica, os batimentos cardíacos estão normais e a pressão arterial 
encontra-se dentro dos parâmetros normais. Não há necessidade de 
oxigenoterapia, e a ausculta pulmonar não apresentou alterações. O 
paciente está em dieta zero por solicitação da cirurgia. 
 
As eliminações fisiológicas estão presentes, com diurese normal e 
evacuação ausente. O acesso venoso periférico está pérvio e salinizado no MSE, 
datado de 25.06.2023, permitindo a administração da soroterapia. Os sinais 
vitais foram aferidos e as medicações administradas conforme prescrição 
médica. 
 
SINAIS VITAIS 
 
Temperatura: 38,5°C (febril) 
Frequência cardíaca: 110 batimentos por minuto (taquicárdico) 
Pressão arterial: 110/70 mmHg (normotenso) 
Frequência respiratória: 20 respirações por minuto (eupneico) 
Saturação de oxigênio: 98% em ar ambiente (saturando bem) 
Dor: 3/10 
 
Seguem os cuidados de enfermagem: 
 
Avaliar e documentar detalhadamente a intensidade, localização e 
características da dor abdominal, além de monitorar a presença de náuseas e 
vômitos. 
Realizar controle rigoroso dos sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, 
pressão arterial, frequência respiratória e temperatura. 
Proporcionar um ambiente tranquilo e acolhedor para promover o conforto 
do paciente, utilizando técnicas de distração e relaxamento. 
Administrar medicações prescritas para alívio da dor e controle dos 
sintomas, conforme orientação médica. 
Monitorar a diurese e a presença de possíveis alterações na urina, 
especialmente em casos de uso de sonda vesical de demora. 
Observar a presença de sinais de complicações, como icterícia, febre 
persistente ou piora dos sintomas abdominais, e relatar prontamente à equipe 
médica. 
EVOLUÇÃO ENFERMAGEM PEDIATRIA 
Orientar e tranquilizar o paciente e seus familiares, explicando o 
procedimento diagnóstico, se necessário, e fornecendo informações sobre o 
plano de cuidados e as orientações futuras. 
Colaborar com a equipe médica na realização de exames 
complementares, como ultrassonografia abdominal, e auxiliar na coleta de 
amostras para análises laboratoriais, se indicado. 
Monitorar continuamente o estado geral do paciente, incluindo a 
aparência da pele, hidratação, padrão respiratório e resposta às intervenções 
terapêuticas. 
Documentar todas as intervenções realizadas, as respostas do paciente 
e quaisquer alterações observadas em seu estado de saúde. 
 
Enf. (Nome completo) 
Carimbo e assinatura do Enfermeiro 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente masculino, 12 anos, advindo do local de acidente de trânsito com 
o SAMU, vítima de colisão automobilística, verbalizando, bem orientado em 
tempo e espaço, trazido por uma ambulância, encontra-se com a mãe, muito 
agitado e ansioso, em repouso relativo no leito. Nega alergias alimentares e 
medicamentosas. Não faz uso regular de medicações. Apresenta queixa de dor 
intensa no tórax e abdômen. Hipocorado, afebril, hidratado, eupneico, 
taquicárdico, normotenso, normoesfingmia. Pupilas isocóricas e reativas à luz, 
escleras normocoradas.Respiração espontânea, saturando bem em ar 
ambiente. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes 
bilateralmente. Tolerando dieta líquida. Diurese presente. Sem acesso venoso 
periférico estabelecido. Ferida lacerada na região frontal esquerda, com 
sangramento ativo. 
 
Sinais vitais 
 
Sinais vitais: PA 130/80 mmHg, 
FC 110 bpm, 
FR 20 irpm, 
T 37,0°C, 
SatO2 98% em ar ambiente. 
 
Medicações: Nenhuma medicação administrada até o momento. 
Curativo: Realizado curativo compressivo na ferida lacerada para controle 
do sangramento. 
 
Cuidados de enfermagem: 
 
Monitorar continuamente os sinais vitais, especialmente a pressão arterial 
e a frequência cardíaca. 
Avaliar a dor do paciente e administrar analgésicos conforme prescrição 
médica. 
Realizar avaliação física completa, com atenção especial para o tórax e o 
abdômen, observando sinais de lesões internas. 
Solicitar exames complementares, como radiografias de tórax e abdômen, 
para auxiliar no diagnóstico. 
Iniciar acesso venoso periférico e administrar fluidoterapia conforme 
prescrição médica. 
Realizar curativo adequado na ferida lacerada para controle do 
sangramento. 
Preparar o paciente para exames diagnósticos ou procedimentos 
invasivos, se necessário. 
Monitorar a diurese e avaliar a função renal. 
Realizar monitorização contínua da saturação de oxigênio. 
Manter o paciente em observação, monitorando possíveis complicações 
e mudanças no quadro clínico. 
Colaborar com a equipe médica no planejamento do tratamento e nas 
decisões terapêuticas. 
 
Assinatura do enfermeiro: 
(Data e horário) 
 
 
Algumas condutas a serem tomadas antes de iniciar a transferência 
extra hospitalar. 
 
Preparação da Ambulância: 
 
Verificar se a ambulância está devidamente higienizada e equipada com 
todos os materiais necessários, incluindo equipamentos de proteção individual 
(EPI) adequados, como luvas, máscaras, aventais descartáveis e óculos de 
proteção. 
Assegurar a disponibilidade de materiais de desinfecção, como álcool em 
gel e lenços antissépticos. 
Verificar o funcionamento adequado de todos os equipamentos médicos 
na ambulância, como oxímetro de pulso, monitor cardíaco e suporte respiratório, 
se necessário. 
 
Preparação da Paciente: 
 
Revisar o prontuário da paciente, garantindo o conhecimento dos detalhes 
clínicos e do tratamento necessário. 
Avaliar os sinais vitais da paciente, que se encontram estáveis: pressão 
arterial de 120/80 mmHg, frequência cardíaca de 80 bpm, frequência respiratória 
de 16 irpm e temperatura axilar de 36,5°C. 
Verificar a oxigenação da paciente utilizando oxímetro de pulso, obtendo 
leitura de SpO2 de 98%. 
Avaliar o nível de consciência e orientação da paciente, que está 
consciente, orientada no tempo, espaço e pessoa. 
Observar a presença de sintomas ou complicações relacionados à doença 
infectocontagiosa, como febre, erupções cutâneas ou dificuldade respiratória. 
 
Medidas de Isolamento e Prevenção de Infecções: 
 
Assegurar que a paciente esteja utilizando máscara facial apropriada para 
evitar a propagação de microrganismos. 
Utilizar EPI adequado, incluindo luvas, máscara, avental e óculos de 
proteção, conforme recomendações para o transporte de pacientes com 
doenças infectocontagiosas. 
Instruir a paciente sobre a importância de manter a máscara facial durante 
todo o transporte. 
Monitorização durante o Transporte: 
 
Manter monitorização contínua dos sinais vitais da paciente, observando 
alterações significativas. 
Verificar regularmente a oxigenação da paciente através do oxímetro de 
pulso. 
Avaliar o conforto e a estabilidade respiratória da paciente durante o 
transporte. 
EVOLUÇÃO ENFERMAGEM TRANSFERENCIA DE PACIENTE 
 
Comunicação e Coordenação: 
 
Manter comunicação constante com a equipe do hospital especializado 
em DIC, informando sobre a condição clínica da paciente e qualquer alteração 
relevante durante o transporte. 
Coordenar com a equipe do hospital de destino para garantir que todas 
as medidas de isolamento e precauções necessárias sejam tomadas na 
chegada. 
Durante todo o processo de transferência, é fundamental garantir a 
segurança e o bem-estar da paciente, bem como a prevenção da propagação da 
doença infectocontagiosa. Além das medidas descritas acima, é importante 
destacar outros cuidados de enfermagem a serem realizados: 
 
Controle da Glicemia: 
 
Verificar a glicemia capilar da paciente antes do transporte. O resultado 
obtido foi de 110 mg/dL, indicando um nível adequado de glicose no sangue. 
Caso a paciente esteja utilizando medicação antidiabética, garantir que 
ela esteja devidamente administrada e orientar sobre a importância da 
continuidade do tratamento durante a transferência. 
 
Controle da Dor: 
 
Avaliar o nível de dor da paciente utilizando uma escala de dor, 
observando uma pontuação de 3 em uma escala de 0 a 10. 
Administrar analgesia conforme prescrição médica, utilizando um 
analgésico de ação rápida e monitorando a resposta da paciente ao tratamento. 
 
 
 
 
Conforto e Comunicação: 
 
Posicionar a paciente de forma adequada, garantindo conforto e 
segurança durante o transporte. 
Manter uma comunicação constante e tranquilizadora com a paciente, 
esclarecendo qualquer dúvida ou preocupação que possa surgir durante o 
processo de transferência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Data: DD/MM/AAAA 
Horário: HH:MM 
 
Paciente Sra. Ana Silva, de 45 anos, foi diagnosticada com uma doença 
infectocontagiosa e necessita ser transferida de uma unidade de saúde para um 
hospital especializado em Doenças Infecciosas e Contagiosas (DIC). Como 
enfermeiro de ambulância, o objetivo é garantir uma transferência segura, 
protegendo tanto a paciente quanto a equipe de saúde envolvida. 
 
Seguem os detalhes do processo: Após retornarmos à unidade de origem, 
registramos a evolução de enfermagem da paciente, levando em consideração 
a ocorrência de um pneu furado durante o trajeto, porém sem intercorrências 
para a paciente. 
 
Sinais Vitais quando chegamos a unidade: 
 
Verificamos os sinais vitais da paciente imediatamente ao chegarmos à 
unidade. Os seguintes valores foram observados: 
Pressão arterial: 120/80 mmHg 
Frequência cardíaca: 80 bpm 
Frequência respiratória: 18 irpm 
Temperatura axilar: 36,5°C 
Estado Geral: 
 
Ao avaliarmos a paciente, constatamos que seu estado geral permanece 
estável. Ela está consciente, orientada e relatou não ter sentido nenhuma dor ou 
desconforto adicional durante o incidente. 
 
Verificação dos Sistemas: 
 
Auscultamos os sons respiratórios da paciente, que estavam claros e 
simétricos em todos os campos pulmonares. 
Avaliamos o sistema cardiovascular e verificamos a presença de sons 
cardíacos regulares, sem murmúrios anormais. 
Realizamos uma avaliação neurológica básica, e a paciente manteve-se 
consciente, com reflexos normais e sem alterações neurológicas aparentes. 
 
Orientações à Paciente: 
 
Conversamos com a paciente e a tranquilizamos, explicando o motivo da 
parada devido ao pneu furado e informando que não houve nenhum dano ou 
intercorrência relacionada à sua saúde. 
Reforçamos a importância de permanecer calma e tranquila durante a 
situação, garantindo que estávamos tomando todas as medidas necessárias 
para sua segurança. 
 
 
 
 
 
Comunicação com a Equipe Técnica da unidade receptora: 
 
Relatamos o incidente do pneu furado à equipe técnica responsável pela 
manutenção da ambulância, a fim de que sejam tomadas as devidas 
providências para reparo do veículo. 
 
Registro de Enfermagem: 
 
Todas as informações relevantes foram devidamente registradas no 
prontuário da paciente, incluindo os sinais vitais, a avaliação física, as 
orientações fornecidas e o incidente com o pneu furado. 
A paciente permaneceu estável durante todo o ocorrido, sem sinais de 
complicações decorrentes do incidente. Continuaremos monitorando a paciente 
e prestando os cuidados necessários para garantir seu bem-estar e recuperação 
adequada.Transferência extra hospitalar de Paciente - Criança com Doença 
Respiratória Grave 
 
Data: DD/MM/AAAA 
Horário: HH:MM 
 
Realizamos a transferência de uma paciente pediátrica, uma criança de 
12 anos, com doença respiratória grave, para um hospital especializado em 
tratamentos respiratórios. Durante o processo de transferência, monitoramos 
atentamente seus sinais vitais para garantir a segurança e estabilidade durante 
o trajeto. 
 
Sinais Vitais: 
Pressão arterial: 110/70 mmHg 
Frequência cardíaca: 120 bpm 
Frequência respiratória: 40 irpm 
Saturação de oxigênio: 90% 
Temperatura axilar: 37,2°C 
 
Ao longo da transferência, a paciente apresentou sinais de desconforto 
respiratório, como taquipneia e saturação de oxigênio abaixo dos valores ideais. 
Para garantir a sua estabilidade, foram realizadas as seguintes intervenções: 
 
Administração de Oxigênio: 
Foi administrado oxigênio suplementar através de um sistema de 
oxigenoterapia adequado à idade da paciente, com uma taxa de fluxo de 4 L/min 
para manter a saturação de oxigênio acima de 92%. 
 
Monitorização Contínua: 
Durante todo o processo de transferência, monitoramos continuamente a 
saturação de oxigênio, a frequência cardíaca e a frequência respiratória da 
paciente, para garantir que estivessem dentro dos parâmetros aceitáveis. 
 
Posicionamento Adequado: 
A paciente foi posicionada em uma posição que favorecesse sua 
respiração, mantendo-a em uma posição semissentada para facilitar a expansão 
pulmonar. 
 
Observação e Acompanhamento: 
A equipe de enfermagem manteve-se atenta à paciente, observando seu 
nível de conforto e sinais de fadiga respiratória ao longo de todo o trajeto. 
 
Comunicação com a Equipe de Destino: 
Durante a transferência, mantivemos contato constante com a equipe 
médica do hospital de destino, informando sobre o estado clínico da paciente, 
seus sinais vitais e qualquer intercorrência relevante. 
Apesar da gravidade da doença respiratória, a paciente foi transferida com 
sucesso para o hospital especializado em tratamentos respiratórios, mantendo-
se estável ao longo do trajeto. 
A equipe de enfermagem permaneceu vigilante e adotou todas as 
medidas necessárias para garantir a segurança e o bem-estar da paciente 
durante a transferência. 
Os sinais vitais e as intervenções realizadas foram devidamente 
registrados no prontuário da paciente, juntamente com todas as informações 
relevantes para auxiliar na continuidade do seu cuidado no hospital de destino. 
 
Sinais Vitais: 
Pressão arterial: 110/70 mmHg 
Frequência cardíaca: 120 bpm 
Frequência respiratória: 40 irpm 
Saturação de oxigênio: 90% 
Temperatura axilar: 37,2°C 
 
Intervenções Realizadas durante a Transferência: 
 
Administração de oxigênio suplementar: Taxa de fluxo de 4 L/min para 
manter a saturação de oxigênio acima de 92%. 
Monitorização contínua da saturação de oxigênio, frequência cardíaca e 
frequência respiratória. 
Posicionamento adequado da paciente em posição semissentada. 
Observação e acompanhamento do nível de conforto e sinais de fadiga 
respiratória. 
 
 
Enfermeiro 
COREN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervenções Realizadas durante a Transferência: 
João Silva, 45 anos, com diagnóstico médico de Pneumonia bacteriana e 
febre há 5 dias 
 
Sinais Vitais ao chegar na ambulância: 
Pressão arterial: 130/80 mmHg 
Frequência cardíaca: 100 bpm 
Frequência respiratória: 24 irpm 
Temperatura axilar: 39,2°C 
 
Evolução Encéfalo Caudal: 
Cabeça: Ausência de dor de cabeça, sem rigidez de nuca. 
 
• Olhos: Pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem edema palpebral. 
• Ouvidos: Sem dor ou secreção nos ouvidos. 
• Nariz: Obstrução nasal leve, sem sangramento. 
• Boca: Mucosas úmidas e lábios hidratados. 
• Pescoço: Sem adenomegalias palpáveis. 
• Tórax: Respiração rítmica, sem uso de musculatura acessória, 
murmúrios vesiculares presentes em todos os campos pulmonares, 
com estertores crepitantes em base pulmonar direita. 
• Abdômen: Plano, flácido, sem dor à palpação, ruídos hidroaéreos 
presentes. 
• Extremidades: Sem edema, perfusão periférica adequada. 
• Sistema Neurológico: Consciente, orientado no tempo e espaço, 
sem déficits neurológicos focais. 
 
Intervenções Realizadas durante a Transferência: 
 
Administração de oxigênio suplementar: 4 litros por minuto via cânula 
nasal para manter a saturação de oxigênio acima de 92%. 
Monitorização contínua dos sinais vitais. 
Posicionamento adequado do paciente para facilitar a respiração. 
Comunicação constante com a equipe médica do hospital de clínicas, 
fornecendo informações sobre o estado clínico do paciente e qualquer 
intercorrência relevante durante o transporte 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Evolução de Enfermagem - Transferência para o Serviço de 
Hemodiálise do Hospital Central: 
 
10h00 – Saída do HJJ para realização de HD. 
Estado mental: Alerta e orientada quanto ao tempo, espaço e pessoa. 
Queixa principal: Dor abdominal intensa e constante, de tipo cólica. 
Avaliação da pele: Ausência de lesões cutâneas. 
Histórico médico: Nega alergias, tabagismo e etilismo. Faz uso de 
Captopril 25 mg, 1 vez ao dia. 
 
Sinais vitais: 
 
Pressão arterial: 150/110 mmHg, 
Temperatura: 39ºC, 
Pulso: 79 bpm, 
Frequência respiratória: 25 irpm. 
Avaliação da dor: Intensidade da dor: 6 em uma escala de 0 a 10. 
Os pertences da paciente foram entregues à filha, Joana. 
Orientações fornecidas à paciente e acompanhante sobre as normas e 
rotinas institucionais. 
 
Intervenções Realizadas: 
Monitorização contínua dos sinais vitais. 
Administração de analgesia conforme prescrição médica. 
Solicitação de exames complementares, como hemograma completo e 
exame de urina. 
Avaliação constante da dor e intervenções para alívio da mesma. 
Realização de exame físico abdominal para avaliação da dor e presença 
de sinais de irritação peritoneal. 
Registro de todos os cuidados prestados, incluindo medicações 
administradas, resposta do paciente e orientações fornecidas. 
 
Observações: 
Durante a transferência para o Serviço de Hemodiálise, é fundamental 
garantir a continuidade dos cuidados, incluindo o acompanhamento da pressão 
arterial, monitorização da dor e ajustes terapêuticos conforme necessário. A 
equipe de enfermagem deve estar atenta às necessidades específicas da 
paciente durante o transporte, garantindo sua segurança e bem-estar. Além 
disso, é importante comunicar todas as informações relevantes à equipe do 
Serviço de Hemodiálise para que possam oferecer o cuidado adequado durante 
o tratamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O paciente encontra-se consciente e bem orientado em tempo e espaço. 
Apresenta-se calmo e tranquilo, em repouso relativo no leito. Durante a 
avaliação, não relatou nenhuma queixa no momento. Apresenta coloração de 
pele normocorada e encontra-se afebril. Quanto à hidratação, o paciente está 
bem hidratado. A respiração é eupneica, com frequência cardíaca e pressão 
arterial normais. A pulsação está normoesfingmica. 
 
Não há necessidade de oxigenoterapia, e a ausculta pulmonar não 
apresentou alterações significativas. Quanto à alimentação, o paciente está 
tolerando a dieta oferecida. As eliminações fisiológicas estão presentes e sem 
alterações. O acesso venoso periférico está pérvio e salinizado no membro 
superior direito, permitindo a administração da soroterapia. 
 
Os sinais vitais foram aferidos e as medicações administradas conforme 
prescrição médica. Seguem os cuidados de enfermagem: 
Monitorar continuamente o estado de consciência e as alterações 
neurológicas do paciente. 
Proporcionar um ambiente tranquilo e acolhedor para promover o conforto 
e a segurança da criança. 
Realizar avaliação contínua dos sinais vitais, incluindo a frequência 
cardíaca, a pressão arterial, a frequência respiratória e a saturação de oxigênio. 
Observar a presença de novas convulsões ou outras manifestações 
neurológicas e relatar prontamente à equipe médica. 
Manter a hidratação adequada, monitorando a ingestãoe a eliminação de 
líquidos, além de oferecer líquidos conforme necessário. 
Monitorar a eliminação urinária, quantificando a quantidade de urina em 
caso de uso de sonda vesical de demora. 
Realizar curativos adequados na ferida lacerada, caso esteja presente, 
para controlar o sangramento e prevenir infecções. 
Orientar e dar suporte aos pais ou responsáveis sobre o quadro clínico do 
paciente, os cuidados a serem realizados em casa e a necessidade de 
acompanhamento médico. 
Documentar todas as intervenções realizadas, as respostas do paciente 
e quaisquer alterações observadas em seu estado de saúde. 
 
Enf. (Nome completo): 
Carimbo e assinatura do Enfermeiro 
 
 
 
 
 
 
 
 
EVOLUÇÃO ENFERMAGEM BERÇARIO 
 
 
 
 
Data. Hora. Puérpera, sem queixas no momento (queixando…), aceitando 
bem a dieta (aceita parcialmente, refere inapetência), eliminações fisiológicas 
preservadas (diurese presente, evacuações ausentes).Ao exame: pele e 
mucosas normocoradas (hipocoradas +/4+), acianótica, anictérica, afebril (T= 
°C), normocárdica (FC= bpm), normotensa (PA= mmHg), eupneica (FR= irpm), 
mamas túrgidas (flácidas, ingurgitadas), mamilos protusos (planos, invertidos), 
abdome flácido (normotenso, doloroso à palpação), involução uterina __cm 
abaixo da cicatriz umbilical, lóquios rubros fisiológicos (aumentados, diminuídos) 
com odor característico (inodoro, fétido), FO ou episiorrafia sem sinais flogísticos 
(com hematoma, com secreção, deiscência), MMII sem edema (com edema 
+/4+). Cd: orientada quanto… 
 
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Nome: Ana Silva, 28 anos 
Sinais Vitais: 
Pressão Arterial: 120/80 mmHg 
Frequência Cardíaca: 80 bpm 
Frequência Respiratória: 18 irpm 
Temperatura: 36,8°C 
 
Evolução de enfermagem: 
 
Paciente M.B.C., 30ª, feminino, primípara no 2º dia de puerpério após 
parto normal. 
 
Avaliação da mama: Realizada inspeção das mamas, que se apresentam 
simétricas, com aréolas rosadas e mamilos protuberantes. Não há presença de 
fissuras, lesões ou secreções anormais. As mamas estão firmes ao toque, sem 
sinais de ingurgitamento mamário. 
Avaliação do leite: Observada a produção de leite materno adequada, 
com aspecto branco e consistência fluída. A mãe relata que o bebê está 
realizando a sucção adequada e tem uma boa pega durante a amamentação. 
Avaliação do abdome: Realizada inspeção e palpação do abdome. Não 
são observados sinais de distensão ou dor abdominal. A paciente apresenta boa 
cicatrização do local da episiotomia, sem sinais de infecção ou deiscência. 
Sangramento: Verificado sangramento vaginal pós-parto, que se 
apresenta em quantidade moderada. O sangramento possui cor vermelho-
escuro e consistência sanguinolenta. Não há presença de coágulos ou odor 
fétido. 
Edema: Não são observados sinais de edema em membros inferiores. A 
paciente relata ausência de inchaço ou desconforto. 
Avaliação geral: A paciente encontra-se em bom estado geral, com nível 
de consciência adequado e sem queixas álgicas relevantes. Apresenta-se 
tranquila e cooperativa. 
 
EVOLUÇÃO PACIENTE PUÉRPERA 
Eliminações vesicointestinais: A paciente relata diurese espontânea e 
sem dificuldades para urinar. Não há queixas de constipação intestinal. 
Cuidados e orientações: A puérpera recebeu orientações sobre os 
cuidados com a higiene íntima, alimentação adequada para a lactação, 
posicionamento adequado do bebê durante a amamentação, importância do 
repouso e sinais de alerta que devem ser observados. A paciente foi incentivada 
a solicitar auxílio sempre que necessário e a seguir as orientações fornecidas 
pela equipe de enfermagem. 
A paciente M.B.C. segue em observação e cuidados no puerpério, com 
acompanhamento da equipe de enfermagem. 
 
 
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Parturiente, primípara, admitida no pré-parto, apresenta-se calma, lúcida 
e responde às solicitações verbais. Refere contrações de média intensidade. 
Informa ter realizado o pré-natal completo e ter recebido o esquema de 
vacinação antitetânica completo com três doses. Nega antecedentes patológicos 
pessoais e familiares, tabagismo e etilismo. Não sabe informar sua tipagem 
sanguínea. 
 
Ao exame físico, as mucosas oculares estão normocrômicas, a região 
cervical não apresenta nódulos palpáveis e a ausculta cardíaca revela bulhas 
rítmicas normofonéticas. As mamas estão volumosas, simétricas, com presença 
de rede de Haller, aréolas secundárias e mamilos protusos com colostro bilateral 
à expressão. O abdômen apresenta-se globoso, compatível com a idade 
gestacional. À palpação, o feto encontra-se em situação longitudinal e posição 
esquerda, com apresentação cefálica. A altura uterina é de 2/10' (1ª contração 
com duração de 40 segundos e 2ª contração com duração de 60 segundos). À 
ausculta, é audível um foco em região de quadrante inferior esquerdo, com 
batimentos cardíacos fetais de 135 bpm e movimentos fetais presentes. A 
genitália está íntegra, apresentando perdas vaginais discretas (discreto 
sangramento e/ou líquido). Ao toque vaginal, o colo do útero está médio e 
dilatado em 5 cm, com bolsa rompida há 6 horas, líquido claro com grumos e 
odor característico em pequena a média quantidade. Os membros inferiores 
apresentam edema discreto, porém com boa perfusão. A parturiente está com 
uma venóclise no membro superior direito, infundindo solução glicosada a 5% e 
administrando 1 ampola de ocitocina a uma taxa de 8 gotas por minuto. Os sinais 
vitais foram aferidos: temperatura, pulso, frequência respiratória e pressão 
arterial. 
 
Assinatura/Carimbo 
Enfermeiro responsável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Admissão e evolução no pré parto 
Às 10h, foi admitido o parturiente proveniente da ACCR, acompanhado de 
seu companheiro. A paciente possui histórico obstétrico de G3 P2 (PN a 4 anos), 
A-0, encontrando-se na 39º semana e 5 dias de idade gestacional, conforme 
ultrassonografia realizada em 07/07/2019 com 10 semanas e 6 dias, ou de 
acordo com a data da última menstruação (DUM) em 12/07/2019. As sorologias 
apresentam resultados negativos para VDRL e demais exames, conforme 
anexo. 
A paciente realizou 9 consultas de pré-natal, informando ter realizado 
tratamento completo para sífilis durante 3 semanas, assim como seu parceiro. 
Nega alergias medicamentosas e comorbidades. Encontra-se lúcida, 
orientada, com frequência cardíaca e pressão arterial normais, hidratada, 
eupneica e sem edemas nos membros inferiores. 
 
Sinais Vitais: 
Pressão arterial: 110X80 mmHg, 
Frequência cardíaca: 75 bpm, 
FR.: 20 irpm 
Temperatura: 36,5°C. 
 
A avaliação das mamas revela flacidez, mamilos protusos e presença de 
colostro. O abdome apresenta-se gravídico, e os batimentos cardíacos fetais são 
de 146 bpm, ritmados e sem desaceleração à ausculta. A paciente nega perdas 
de líquido amniótico, bolsa rota ou sangramento. Observa-se edema em 
membros inferiores. 
Ao toque vaginal, constatou-se dilatação do colo uterino de 4 cm, com 
80% de apagamento, centralizado, bolsa íntegra e apresentação cefálica. As 
contrações uterinas estão ausentes no momento, e a paciente não apresenta 
queixas de dor. 
 
Conduta: Realizou-se escuta ativa, orientando a paciente sobre o trabalho 
de parto. Foram aplicadas técnicas para alívio da dor, como massagens com 
óleo, música, estímulo à caminhada, banho e bola. Foi realizada assepsia local 
e colocação de campo estéril. 
Às 10:00h, nasceu um recém-nascido único, do sexo feminino, com vigor 
respiratório adequado. O clampeamento do cordão umbilical foi realizado 
oportunamente, seguido de corte pelo pai. O recém-nascido foi colocado em 
contato pele-a-pele com a mãe, secado e aquecido. Em seguida, foi entregue ao 
pediatra para os cuidados necessários. 
A dequitação do cordão umbilical ocorreu espontaneamente e completa, 
em manobra de Baudeloque Schultze. O cordão umbilical foi seccionado e 
administradaocitocina 10 UI IM ou por via intravenosa. 
 
Realizou-se a revisão do trajeto do parto, identificando-se uma laceração 
de primeiro grau na parede vaginal esquerda, que necessitou de sutura utilizando 
catgut 0 ou vicryl 2.0. Foi realizado o globo de segurança de pinard. 
EVOLUÇÃO ENFERMAGEM OBSTÉTRICA 
A paciente foi orientada sobre higiene perineal, amamentação e cuidados 
gerais. 
O escore de Apgar do recém-nascido foi de 9/9, com pressão arterial de 
35, frequência respiratória de 33, tônus muscular de 34 e coloração de 51cm, e 
peso de 3250g. O índice de Capurro foi de 40+2. 
No momento, a paciente aguarda a "hora de ouro", período fundamental 
para o estabelecimento do vínculo entre mãe e recém-nascido, que ocorrerá logo 
após o parto. 
Às 11h, a puérpera foi encaminhada ao alojamento conjunto, juntamente 
com o recém-nascido, para que possam permanecer juntos, recebendo os 
cuidados adequados e favorecendo o início da amamentação. 
 
Enf. (Nome completo): 
Carimbo e assinatura do Enfermeiro 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Parturiente primípara foi admitida no pré-parto. Apresenta-se calma, 
lúcida e responde às solicitações verbais. Refere contrações de média 
intensidade. Informa ter realizado o pré-natal completo e esquema de vacinação 
antitetânica completo com três doses. Nega antecedentes patológicos pessoais 
e familiares, tabagismo e etilismo. Não sabe informar sua tipagem sanguínea. 
 
Ao exame físico, verificou-se mucosas oculares normocrômicas, região 
cervical sem nódulos palpáveis, ausculta cardíaca com bulhas rítmicas 
normofonéticas, mamas volumosas e simétricas, com presença de rede de 
Haller, aréolas secundárias e mamilos protusos com presença de colostro 
bilateral à expressão. O abdômen apresenta-se globoso, compatível com a idade 
gestacional. À palpação, o feto está em situação longitudinal, posição esquerda 
e apresentação cefálica. A dinâmica uterina é de 2 contrações a cada 10 
minutos, com duração de 40 segundos na primeira e 60 segundos na segunda. 
A ausculta fetal revela foco audível em região de quadrante inferior esquerdo, 
com batimentos cardíacos fetais de 135 bpm. A genitália está íntegra, com 
presença de perdas vaginais discretas (sangramento e/ou líquido). 
 
Ao toque vaginal, constatou-se colo médio dilatado a 5 cm, com bolsa 
rompida há 6 horas e líquido claro com grumos e odor característico em pequena 
a média quantidade. Os membros inferiores apresentam edema discreto, porém 
com boa perfusão. A parturiente está em uso de venóclise em membro superior 
direito, com solução glicosada a 5% e administração de 1 ampola de ocitocina a 
uma taxa de 8 gotas por minuto. 
Os sinais vitais foram aferidos: temperatura, pulso, frequência respiratória 
e pressão arterial. A parturiente foi devidamente orientada sobre o processo do 
trabalho de parto, medidas de alívio da dor, posição adequada durante as 
contrações, hidratação, alimentação, monitoramento fetal, realização de exames 
complementares e as etapas que ocorrerão durante o trabalho de parto. 
 
Assinatura/Carimbo 
enfermeiro responsável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente do sexo masculino, 49 anos, hipertenso, diabético e cardiopata 
as 10:30h, deu entrada pela emergência com arritmia, e devido gravidade foi 
solicitado vaga na UTI. 
As12:00 foi transferido para a uti, as13:30 evoluiu para parada 
cardiorrespiratória (PCR). A PCR foi revertida com sucesso por meio de 
manobras de ressuscitação cardiopulmonar, sendo o paciente prontamente 
intubado. Atualmente, encontra-se na UTI em ventilação mecânica, Puncionado 
acesso central em VJID, passado cateter de swanganz. 
Instalado em BI dripping de Dobutamina a 12 ml/h e Dripping de 
Noradrenalina a 15 ml/h em BI. 
 
Ao exame abdominal, observa-se abdômen flácido e peristaltismo 
presente. O paciente apresenta diurese por cateter vesical de demora (CVD) 
com débito de 40 ml/h. Não há edemas presentes nas extremidades superiores 
(MMSS) e inferiores (MMII), e a perfusão periférica está adequada. A pele 
encontra-se íntegra, sem lesões aparentes. 
 
O paciente está sob monitorização contínua dos sinais vitais, sendo 
realizada aferição regular da temperatura, frequência cardíaca, frequência 
respiratória, pressão arterial e saturação de oxigênio. Os parâmetros 
ventilatórios estão ajustados de acordo com a necessidade do paciente, com 
acompanhamento e otimização frequente. 
 
As medicações prescritas estão sendo administradas de acordo com o 
protocolo estabelecido, incluindo agentes vasoativos para suporte 
hemodinâmico. Os exames laboratoriais estão sendo colhidos e monitorados 
regularmente, com ênfase na avaliação dos eletrólitos, função renal, função 
hepática, gasometria arterial e marcadores cardíacos. 
 
O paciente está recebendo suporte nutricional adequado por meio de 
nutrição enteral, administrada por sonda nasoenteral (SNE). A equipe de 
fisioterapia realiza manobras de desobstrução das vias aéreas, incentivo à tosse 
e mobilização precoce, quando clinicamente indicado. 
 
A equipe multiprofissional da UTI, composta por médicos, enfermeiros, 
técnicos de enfermagem, fisioterapeutas e farmacêuticos, está em constante 
monitoramento e atuação para garantir a estabilidade do paciente e fornecer o 
cuidado adequado e individualizado. 
 
Os familiares do paciente estão sendo mantidos informados sobre a 
evolução clínica, sendo oferecido apoio emocional e orientações sobre o quadro 
atual e perspectivas futuras. 
 
Nome do enfermeiro 
COREN/XX 
 
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM UTI 
Paciente Sr. J.S., sexo masculino, 65 anos, encontra-se internado na UTI, 
em estado grave no pós-operatório de peritonite aguda. O paciente foi submetido 
a uma cirurgia de laparotomia exploratória com desbridamento e drenagem 
abdominal. 
 
No momento, o paciente está em unidade de terapia intensiva (UTI) em 
ventilação mecânica invasiva, sedado e com analgesia adequada. Foi realizada 
intubação orotraqueal para garantir a via aérea e o suporte ventilatório 
adequado. A ausculta pulmonar revela murmúrios vesiculares presentes 
bilateralmente, sem ruídos adventícios. 
Para manter a estabilidade hemodinâmica, estão sendo administrados 
três drippings: um de cristaloides em infusão contínua a 100 ml/h, um de 
antibiótico prescrito (ceftriaxona 2g) em infusão contínua a 60 gotas por minuto. 
Essas infusões estão sendo monitoradas quanto ao volume e taxa de infusão. 
Os sinais vitais estão sendo monitorados de hora em hora, com a seguinte 
evolução: 
A diurese está sendo monitorada horariamente, com volume de 30 
ml/hora. A sonda vesical está corretamente posicionada e a urina está clara, sem 
sinais de infecção urinária. 
A glicemia capilar está sendo monitorada a cada hora e os resultados são 
os seguintes: Mg/dL 
O paciente apresenta abdome flácido, com cicatriz cirúrgica limpa, sem 
sinais de infecção. O peristaltismo está presente e não há sinais de distensão 
abdominal. 
A equipe multiprofissional da UTI, composta por médicos, enfermeiros, 
técnicos de enfermagem, fisioterapeutas e nutricionistas, está atuando em 
conjunto para o cuidado integral do paciente. São realizadas trocas de turno com 
repasse detalhado das informações para garantir a continuidade do cuidado. 
Os familiares do paciente estão sendo informados regularmente sobre a 
evolução clínica, sendo oferecido apoio emocional e orientações sobre o quadro 
atual e perspectivas futuras. 
 
 
Observações adicionais: 
 
Realizada higiene oral com clorexidina a cada 6 horas para prevenção de 
pneumonia associada à ventilação mecânica. 
Realizado curativo no local da incisão cirúrgica com técnica asséptica, 
utilizando material estéril e seguindo os princípios de assepsia. 
Monitorização rigorosa dos sinais vitais e dos parâmetros ventilatórios, 
garantindo uma ventilação adequada e o suporte hemodinâmico necessário. 
Orientado o paciente sobre a importância da imobilidade e da prevençãode complicações decorrentes do leito de UTI, como trombose venosa profunda 
e úlceras de pressão. 
Iniciada a terapia nutricional enteral através de SNE (sonda nasogástrica) 
para garantir a oferta adequada de nutrientes e promover a recuperação do 
paciente. 
Realizada adequada profilaxia de úlcera de estresse com o uso de 
bloqueadores de ácido. 
Administração de medicamentos prescritos conforme horários 
estabelecidos, incluindo antibióticos, analgésicos, sedativos e outros 
medicamentos necessários para o tratamento e controle da infecção e da dor. 
O paciente está sendo acompanhado pela equipe de fisioterapia, que 
realiza manobras de higiene brônquica, exercícios respiratórios e mobilização 
precoce, visando prevenir complicações pulmonares e musculoesqueléticas. 
O estado hemodinâmico está sendo monitorado de perto, com atenção 
especial para a pressão arterial, a perfusão periférica e a diurese. 
Realizado monitoramento rigoroso da glicemia capilar para controle 
glicêmico adequado, evitando hipoglicemia e hiperglicemia. 
Realizado balanço hídrico rigoroso para monitorar a adequação da 
hidratação e ajustar as necessidades de acordo com o estado clínico do 
paciente. A família do paciente recebe apoio emocional, informações atualizadas 
sobre o estado de saúde e orientações sobre os cuidados e procedimentos 
realizados. 
A equipe de enfermagem mantém comunicação constante com a equipe 
médica para relato de alterações no estado clínico do paciente e discussão de 
condutas terapêuticas. Este é o relato da evolução atual do paciente no pós-
operatório de peritonite aguda. Todos os cuidados estão sendo realizados de 
forma criteriosa e contínua, visando à recuperação e estabilização do paciente. 
A equipe de enfermagem permanecerá atenta e vigilante para qualquer mudança 
no quadro clínico, garantindo a prestação de cuidados seguros e de qualidade. 
 
Enfermeiro responsável, 
COREN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nome do paciente: Carlos Silva 
Idade: 48 anos 
 
Data: [data atual] 
 
Motivo de internação: Dor no peito 
 
Evolução de enfermagem: 
 
O paciente Carlos Silva, de 48 anos, deu entrada no serviço de 
emergência com queixa de dor no peito. Ao realizar o Eletrocardiograma (ECG), 
foi constatado um infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra desnivelamento 
do segmento ST. O paciente foi prontamente admitido na Unidade de Tratamento 
Intensivo (UTI) e iniciou-se o tratamento adequado para o seu quadro clínico. 
Paciente foi submetido a terapia de reperfusão com trombolítico, conforme 
prescrição médica. A administração do trombolítico teve como objetivo restaurar 
o fluxo sanguíneo adequado no território vascular comprometido devido ao 
infarto agudo do miocárdio com supra desnivelamento de ST. 
 
Sinais vitais: 
 
Pressão arterial: 140/90 mmHg 
Frequência cardíaca: 100 bpm 
Frequência respiratória: 18 irpm 
Temperatura: 36,8°C 
Saturação de oxigênio: 98% 
Controle hídrico: 
 
Diurese: 40 ml/hora 
Balanço hídrico: Entrada 800 ml / Saída 400 ml 
Monitorização cardíaca: 
Monitorização contínua do ritmo cardíaco e da frequência cardíaca, com 
atenção especial aos sinais de isquemia e arritmias. 
 
Medicação: 
 
Administração de nitroglicerina por via intravenosa, em infusão contínua 
conforme prescrição médica. 
Administração de aspirina, clopidogrel e heparina subcutânea conforme 
prescrição médica. 
Glicemia capilar realizada a cada 4 horas, mantendo os níveis de glicose 
dentro da faixa alvo estabelecida. 
Drips: Dopamina 5 mcg/kg/min em infusão contínua para suporte 
inotrópico e pressórico. 
Noradrenalina 0,1 mcg/kg/min em infusão contínua para manter a 
estabilidade hemodinâmica. 
 
 
 
 
Outras intervenções: 
 
Monitorização da saturação de oxigênio contínua, mantendo a saturação 
acima de 95%. Realização de ECG seriado para monitorar as alterações do 
segmento ST e avaliar a eficácia do tratamento. Monitorização rigorosa dos 
sinais vitais, com registro horário e avaliação da dor. 
A equipe de enfermagem está atenta à evolução do paciente Carlos Silva, 
garantindo uma assistência de qualidade, com monitorização contínua, 
administração de medicamentos e cuidados específicos para o quadro de IAM 
com supra desnivelamento de ST. Mantemos contato frequente com a equipe 
médica para discutir as condutas terapêuticas e promover uma abordagem 
interdisciplinar no tratamento do paciente. 
 
Enfermeiro responsável, 
COREN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atendimento de emergência a pacientes vítimas de trauma e 
emergência clínica 
 
Traumatismo Craniano Grave com Sangramento Auricular: 
Avaliação inicial: 
 
Verifico os sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial, 
frequência respiratória e saturação de oxigênio. 
 
Sinais vitais 
 
• Frequência cardíaca: 110 bpm 
• Pressão arterial: 140/90 mmHg 
• Frequência respiratória: 22 irpm 
• Saturação de oxigênio: 96% em ar ambiente 
• Estabeleço uma escala de Glasgow para avaliar o nível de 
consciência do paciente. 
 
Escala de Glasgow: 
 
• 7 (resposta verbal: confusa, palavras inapropriadas; resposta 
motora: localiza a dor; resposta ocular: abre os olhos em estímulo 
doloroso) 
• Verifico o sangramento auricular e observo a presença de outros 
sinais de trauma. 
• Sangramento auricular presente, moderado, com presença de 
hematoma ao redor da orelha direita. 
• Edema facial e equimose periocular direita. 
 
Estabilização da via aérea: 
 
• Asseguro que a via aérea esteja desobstruída. 
• Verifico a permeabilidade das vias aéreas superiores e removo 
quaisquer obstruções visíveis, como sangue ou secreções. 
• Se necessário, realizo abertura de VAS com máscara laríngea para 
garantir uma ventilação adequada, com base na diminuição do 
nível de consciência e no comprometimento da ventilação. 
 
Controle do sangramento: 
 
• Aplico compressão direta no sangramento auricular para controlar 
a hemorragia. 
• Utilizo uma compressa estéril para exercer pressão direta sobre a 
área sangrante. 
• Se o sangramento persistir, utilizo curativos hemostáticos ou 
algodão para tamponamento. 
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM EMERGÊNCIA 
 
Monitorização e suporte: 
 
• Conecto o paciente a um monitor cardíaco para acompanhar o 
ritmo cardíaco e a oxigenação. 
• Monitorizo o ritmo cardíaco, a pressão arterial e a saturação de 
oxigênio continuamente. 
• Estabeleço um acesso venoso para administrar fluidos 
intravenosos e medicações necessárias. 
• Realizo a punção venosa periférica e administro solução fisiológica 
isotônica para reposição volêmica. 
• Realizo a monitorização da pressão intracraniana, se disponível. 
• Utilizo um dispositivo de monitorização intracraniana para avaliar a 
pressão dentro do crânio, se disponível e indicado. 
 
Transporte e encaminhamento: 
 
• Após estabilizar o paciente, será encaminhado ao CCO 
neurocirúrgico especializado. 
• Comunico ao maqueiro sobre a necessidade de remoção urgente 
para o CCO. 
• Mantenho a monitorização contínua durante todo o atendimento. 
 
 
Nome e carimbo 
Enfermeiro 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente trazido pelo Corpo de Bombeiros. 
Srº João Santos foi recebido após um trauma craniano grave, 
apresentando-se desacordado. Imediatamente, foi acionado o protocolo de 
atendimento inicial ao trauma, seguindo as diretrizes estabelecidas. 
 
Os sinais vitais do paciente foram prontamente verificados e monitorados 
de forma contínua. Foi constatado um quadro de hipotensão arterial (PA: 90/60 
mmHg) e taquicardia (FC: 120 bpm), sendo iniciada a administração de 
cristaloides por via venosa para reposição volêmica. 
 
Diante da gravidade do quadro, foi realizada uma avaliação neurológica 
completa, com enfoque especial na escala de coma de Glasgow, que evidenciou 
uma pontuação de 3, indicando ausência de resposta a estímulos verbais, 
motores e pupilares. 
 
Para garantir a ventilação adequada e proteger as vias aéreas dopaciente, foi realizada a intubação traqueal. Um tubo endotraqueal foi inserido 
sob visão direta, utilizando-se um laringoscópio e o auxílio de um balão insuflável 
para fixação. O posicionamento do tubo foi confirmado por meio da auscultação 
bilateral e da capnografia. 
 
Considerando a suspeita de lesão intracraniana, foi solicitada a realização 
de uma tomografia computadorizada de crânio e avaliação do neurocirurgião. 
Esse exame radiológico é fundamental para avaliar a extensão do trauma 
craniano, identificar possíveis hematomas, edemas ou outras lesões 
intracranianas que possam requerer intervenção cirúrgica imediata. 
 
Após a estabilização inicial, o paciente foi transferido para a unidade de 
terapia intensiva (UTI) para monitoramento contínuo e cuidados especializados. 
Na UTI, serão realizados controles frequentes dos sinais vitais, incluindo a 
pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e 
saturação de oxigênio. Também será mantido um controle hídrico rigoroso, 
monitorando a entrada e saída de líquidos para garantir o equilíbrio 
hidroeletrolítico adequado. 
 
Enfermeiro 
COREN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente Cristiano de 28 anos, deu entrada apresentando sintomas de 
intoxicação por Carbamato. O atendimento foi iniciado de forma rápida e 
eficiente, priorizando a estabilização do paciente. 
 
Ao avaliar Cristiano, foi observado que ele apresentava a boca 
espumando, pupilas mióticas (contraídas) e bradicardia (frequência cardíaca 
baixa). A prioridade foi garantir a permeabilidade das vias aéreas, a estabilização 
cardiovascular e a remoção da substância tóxica. 
 
Sinais vitais iniciais: 
 
Pressão arterial: 110/70 mmHg 
Frequência cardíaca: 40 bpm 
Frequência respiratória: 16 irpm 
Temperatura: 36,5°C 
Saturação de oxigênio: 92% 
Glicemia capilar: 120 mg/dL 
 
Foi realizado o monitoramento contínuo dos sinais vitais, incluindo a 
frequência cardíaca e a pressão arterial, com intervalos regulares. O paciente foi 
conectado ao monitor cardíaco para uma avaliação contínua da atividade elétrica 
do coração. 
 
Considerando a gravidade da intoxicação, foi iniciada uma terapia de 
descontaminação gastrointestinal. Foi realizado o posicionamento adequado do 
paciente e inserida uma sonda nasogástrica (SNG) para realizar a sifonagem do 
conteúdo estomacal, e uso de carvão ativado, removendo qualquer resíduo 
tóxico presente. 
 
Ao longo do atendimento, foi mantido um controle rigoroso da glicemia 
capilar, com medições horárias para monitorar os níveis de açúcar no sangue e 
garantir uma intervenção adequada, se necessário. 
 
Durante todo o processo, a equipe de enfermagem se empenhou em 
prestar um atendimento excelente ao paciente. Foram adotadas medidas para 
garantir a estabilidade cardiopulmonar, a desintoxicação gastrointestinal e o 
monitoramento constante dos sinais vitais. 
 
Além disso, a equipe esteve em constante comunicação com o médico 
responsável, atualizando-o sobre a evolução do paciente e prontamente 
realizando todas as intervenções necessárias para garantir a recuperação do 
paciente. 
 
É importante ressaltar que a intoxicação por chumbinho é uma 
emergência médica grave que requer cuidados intensivos. O atendimento ágil, 
preciso e completo é essencial para minimizar os danos causados pela 
substância tóxica e promover a recuperação do paciente. 
 
Enfermeiro 
COREN 
Paciente Pedro Oliveira, de 14 anos, deu entrada após um acidente 
ocorrido em uma cachoeira. Ele foi encontrado desacordado, sem 
acompanhante, e relataram que ele mergulhou e bateu a cabeça no fundo. O 
atendimento foi iniciado imediatamente com o objetivo de estabilizar o paciente 
e iniciar os cuidados necessários. 
 
Ao avaliar Pedro, verificamos que ele apresentava a boca espumando e 
taquicardia (frequência cardíaca elevada). A prioridade foi garantir a 
permeabilidade das vias aéreas, a estabilização cardiovascular e a avaliação 
neurológica. 
 
Sinais vitais iniciais: 
 
Pressão arterial: 80/40 mmHg 
Frequência cardíaca: 150 bpm 
Frequência respiratória: 28 irpm 
Temperatura: 35°C 
Saturação de oxigênio: 80% 
Glicemia capilar: 190 mg/dL 
Escala de coma de Glasgow: 7 
 
Foi realizada a intubação traqueal para assegurar a ventilação adequada 
e a proteção das vias aéreas devido ao estado de inconsciência de Pedro. Em 
seguida, iniciou-se a ventilação mecânica para fornecer suporte respiratório 
adequado. 
 
Dada a gravidade do trauma, uma tomografia computadorizada de crânio 
foi solicitada para avaliar a extensão do dano cerebral. O exame revelou uma 
lesão intracraniana significativa. 
 
Para garantir o esvaziamento gastrointestinal, uma sonda nasogástrica 
(SNG) foi inserida e iniciada a sifonagem de gazes e do conteúdo estomacal, 
removendo possíveis resíduos e minimizando os riscos de aspiração. 
 
Devido à gravidade da lesão e à necessidade de cuidados intensivos, foi 
iniciado o encaminhamento para uma unidade de terapia intensiva (UTI) 
pediátrica. Infelizmente, não havia vagas disponíveis em UTIs pediátricas nos 
hospitais da região. 
 
Nesse momento, a equipe de enfermagem entrou em contato com a 
central de regulação e solicitou a busca de vagas em UTIs pediátricas em 
hospitais fora da região. Foram fornecidos os dados do paciente e a gravidade 
da lesão para que a busca de uma vaga adequada fosse realizada o mais rápido 
possível. 
 
Enquanto aguardávamos a resposta da central de regulação, a equipe 
continuou monitorando constantemente os sinais vitais de Pedro, incluindo a 
frequência cardíaca, a pressão arterial e a saturação de oxigênio, garantindo que 
todos os parâmetros permanecessem dentro dos limites aceitáveis. 
 
A equipe de enfermagem prestou um atendimento excelente a Pedro 
Oliveira, adotando todas as medidas necessárias para estabilizá-lo, realizar a 
descontaminação gastrointestinal e encaminhá-lo para a UTI pediátrica mais 
adequada para seu caso. 
Foi solicitado avaliação do serviço social para tentar localizar familiares. 
 
É importante ressaltar que a busca por uma vaga em UTI pediátrica pode 
ser um processo desafiador, especialmente em regiões onde a demanda é maior 
que a oferta. Nesses casos, a equipe de saúde trabalha em conjunto com a 
central de regulação para encontrar a melhor solução para o paciente 
 
Nesse momento desafiador, a colaboração entre os profissionais de 
saúde, a comunicação efetiva com a família e a busca incansável por soluções 
adequadas são fundamentais para proporcionar o melhor cuidado possível a 
Pedro. A equipe de enfermagem permanece ao lado do paciente, oferecendo 
suporte físico e emocional, e continua trabalhando arduamente para garantir sua 
estabilidade e encaminhamento adequado. 
 
 
Enfermeiro 
COREN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Localização 
 
Face, Cabeça (região occipital, temporal, parietal, frontal), Pescoço, 
Região Clavicular, Tórax (anterior, posterior), MSD, MSE, Braço, 
Antebraço, mão, quirodáctilos (1º, 2º, 3º, 4º, 5º), Trocantérica (D ou E), 
Sacral, Sacrococcígea, MID (região distal, medial, proximal, coxa, 
poplítea, crista ilíaca), MIE, pés, calcâneos, pododáctilos (1º, 2º, 3º, 4º, 
5º). 
 
 Categoria da lesão 
 
Lesão por pressão ( I, II, III, IV, não estadiável), lesão traumática 
(lacerante – bordas irregulares, incisas – bordas regulares), lesão em 
cicatrização por 1ª intenção, lesão por queimadura, lesão por PAB, lesão 
por PAF, escoriação. 
 
 Aspecto 
 
Extensão (Comprimento:____cm / Largura:_____cm). Ferida plana/ 
superficial/ profunda/cavitaria. 
Bordas maceradas / aderidas / descoladas / regulares, irregulares / 
hiperqueratose / espessas. Odor discreto, intenso. 
Tecidos presentes de granulação, de epitelização, necróticos, esfacelo. 
Com/Sem exposição óssea. 
Exsudação serosa / sanguinolenta / purulenta / Pio sanguinolenta de 
quantidade discreta / moderada / intensa. 
Pele perilesional íntegra/com descamação / hiperemiada / com crosta. 
 
 Procedimento 
 
Realizadalimpeza com SF0,9% aquecido. 
Realizada antissepsia com álcool 70%. 
Realizada degermação com clorexidina degermante. 
Realizado desbridamento mecânico. 
Cobertura utilizada: gaze seca, AGE, Petrolatum, Alginato, Carvão 
Ativado com Prata, Aquacel, nylon impregnado com prata, placa de 
hidrocolóide, placa hidrocelular, colagenase, hidrogel 
 
 Fixação: esparadrapo, micropore, atadura. 
Troca prevista para: _____/____, ou em dia anterior se houver saturação 
da cobertura. 
Realizo orientações quanto a conservação do curativo até a próxima 
troca. 
 
 
 
 EVOLUÇÃO DE CURATIVOS 
Evolução de Enfermagem 
 
Paciente: Maria Santos 
Idade: 70 anos 
Diagnóstico: Úlcera de Pressão no Cóccix 
 
Avaliação da Úlcera de Pressão: 
 
Localização: Úlcera de pressão no cóccix, estágio II. 
Tamanho: Aproximadamente 4 cm de diâmetro. 
Aspecto da ferida: Presença de tecido necrótico na base da ferida, bordas 
definidas e levemente eritematosas. 
Exsudato: Moderado, de coloração amarelada. 
Dor: A paciente relata dor localizada ao toque. 
 
Procedimento de Curativo: 
 
Higienização das mãos: Lavar as mãos com água e sabão ou utilizar 
solução alcoólica a 70% para garantir a assepsia. 
Preparação do ambiente: Providenciar um local adequado, limpo e bem 
iluminado para realizar o curativo. 
Preparação do paciente: Explicar o procedimento para a paciente, 
tranquilizando-a e garantindo seu conforto. 
Remoção do curativo anterior: Retirar cuidadosamente o curativo anterior, 
descartando-o em local apropriado. 
Limpeza da ferida: Utilizar solução fisiológica para irrigar a úlcera de 
pressão, removendo suavemente o tecido necrótico e o exsudato. 
Aplicação de solução antisséptica: Realizar a antissepsia da ferida, 
utilizando um antisséptico recomendado pelo médico ou protocolo da instituição. 
Uso de cobertura adequada: Escolher um curativo específico para úlceras 
de pressão, como um curativo de hidrogel ou uma cobertura com hidrocoloide, 
para promover um ambiente úmido e acelerar o processo de cicatrização. 
Fixação do curativo: Fixar o curativo com a técnica adequada, utilizando 
esparadrapo ou uma bandagem elástica, garantindo que fique bem aderido e 
protegendo a ferida de contaminações externas. 
Registro e monitorização: Registrar todas as informações relevantes do 
curativo no prontuário do paciente, incluindo o aspecto da ferida, a cobertura 
utilizada e as orientações fornecidas. Monitorizar a evolução da úlcera de 
pressão e avaliar a resposta do paciente ao tratamento. 
 
 
Enfermeiro 
COREN 
 
 
 
 
 
 
 
Evolução de Enfermagem - Paciente 2 
 
Paciente: João Silva 
Idade: 45 anos 
Diagnóstico: Ferida Cirúrgica 
 
Avaliação da Ferida Cirúrgica: 
 
Localização: Incisão cirúrgica no abdômen, pós-operatório recente. 
Tamanho: Aproximadamente 10 cm de comprimento. 
Aspecto da ferida: Incisão bem aproximada, sem sinais de deiscência. 
Exsudato: Ausente ou mínimo. 
Dor: O paciente relata desconforto na área da incisão, mas sem dor 
intensa. 
 
Procedimento de Curativo: 
 
Higienização das mãos: Lavar as mãos com água e sabão ou utilizar 
solução alcoólica a 70% para garantir a assepsia. 
Preparação do ambiente: Providenciar um local adequado, limpo e bem 
iluminado para realizar o curativo. 
Preparação do paciente: Explicar o procedimento para o paciente, 
tranquilizando-o e garantindo seu conforto. 
Remoção do curativo anterior: Retirar cuidadosamente o curativo anterior, 
descartando-o em local apropriado. 
Inspeção da incisão: Observar a incisão cirúrgica em busca de sinais de 
infecção, deiscência ou outras complicações. 
Limpeza da ferida: Utilizar solução fisiológica ou um antisséptico suave 
para realizar a limpeza da ferida, removendo suavemente qualquer exsudato ou 
resíduo. 
Aplicação de curativo adequado: Escolher um curativo estéril, como uma 
gaze estéril ou um filme transparente, que seja apropriado para a fase de 
cicatrização da ferida cirúrgica. 
Fixação do curativo: Fixar o curativo com o uso de fita adesiva 
hipoalergênica ou outra forma de fixação recomendada para a área cirúrgica. 
Registro e monitorização: Registrar todas as informações relevantes do 
curativo no prontuário do paciente, incluindo o aspecto da ferida, o tipo de 
curativo utilizado e as orientações fornecidas. Monitorizar a evolução da ferida 
cirúrgica, observando sinais de infecção ou outras complicações. 
 
Assinatura: 
COREN 
 
 
 
 
 
 
 
 
Evolução de Enfermagem - Paciente 3 
 
Paciente: Maria Santos 
Idade: 62 anos 
Diagnóstico: Lesão por Câncer 
 
Avaliação da Lesão por Câncer: 
 
Localização: Região da mama esquerda. 
Tamanho: Aproximadamente 5 cm de diâmetro. 
Aspecto da lesão: Presença de ulceração, bordas irregulares e tecido 
necrótico. 
Exsudato: Presença de exsudato sanguinolento moderado. 
Dor: A paciente relata dor na área da lesão, que é controlada com 
analgésicos. 
Procedimento de Curativo: 
 
Higienização das mãos: Lavar as mãos com água e sabão ou utilizar 
solução alcoólica a 70% para garantir a assepsia. 
Preparação do ambiente: Providenciar um local adequado, limpo e bem 
iluminado para realizar o curativo. 
Preparação da paciente: Explicar o procedimento para a paciente, 
tranquilizando-a e garantindo seu conforto. 
Remoção do curativo anterior: Retirar cuidadosamente o curativo anterior, 
descartando-o em local apropriado. 
Limpeza da lesão: Utilizar solução fisiológica ou um antisséptico suave 
para realizar a limpeza da lesão, removendo suavemente qualquer exsudato ou 
resíduo. 
Desbridamento do tecido necrótico: Realizar o desbridamento seletivo do 
tecido necrótico presente na lesão, utilizando técnicas adequadas e respeitando 
os limites estabelecidos. 
Aplicação de curativo adequado: Escolher um curativo apropriado para 
lesões por câncer, que promova um ambiente úmido e favoreça a cicatrização, 
como uma cobertura de hidrogel ou uma espuma absorvente. 
Fixação do curativo: Fixar o curativo com o uso de fita adesiva 
hipoalergênica ou outra forma de fixação recomendada para a área da lesão. 
Registro e monitorização: Registrar todas as informações relevantes do 
curativo no prontuário da paciente, incluindo o aspecto da lesão, o tipo de 
curativo utilizado e as orientações fornecidas. Monitorizar a evolução da lesão 
por câncer, observando sinais de infecção, sangramento excessivo ou outras 
complicações. 
Assinatura: 
[Seu nome] 
 
 
 
 
 
 
 
Evolução de Enfermagem - Paciente 4 
 
Paciente: João Rodrigues 
Idade: 55 anos 
Diagnóstico: Amputação do membro inferior direito 
 
Avaliação da Amputação: 
 
Nível da amputação: Amputação transtibial (abaixo do joelho) no membro 
inferior direito. 
Cicatrização: A ferida cirúrgica apresenta-se com bom aspecto, com 
bordas bem aproximadas e ausência de sinais de infecção. 
Drenagem: Não há presença de drenagem ou exsudato excessivo. 
Dor: O paciente relata dor moderada na área da amputação, que é 
controlada com analgésicos. 
 
Procedimento de Curativo: 
 
Higienização das mãos: Lavar as mãos com água e sabão ou utilizar 
solução alcoólica a 70% para garantir a assepsia. 
Preparação do ambiente: Providenciar um local adequado, limpo e bem 
iluminado para realizar o curativo. 
Preparação do paciente: Explicar o procedimento para o paciente, 
tranquilizando-o e garantindo seu conforto. 
Remoção do curativo anterior: Retirar cuidadosamente o curativo anterior, 
descartando-o em local apropriado. 
Inspeção da ferida: Avaliar a cicatrização da ferida cirúrgica, observando 
o aspecto das bordas, a presença de exsudato ou qualquer sinal de infecção. 
Limpeza da ferida: Realizar a limpeza da ferida com solução fisiológica ou 
outro agente recomendado, utilizando técnicas assépticas. 
Aplicação de curativo adequado: Escolher um curativo apropriado para 
amputações, que proporcione um ambiente úmido e promova a cicatrização, 
como uma cobertura de espuma absorvente ou hidrocoloide. 
Fixação do curativo: Fixar o curativo com o uso de fita adesiva 
hipoalergênica ou outra forma de fixação adequadapara a área da amputação. 
Orientações ao paciente: Fornecer orientações ao paciente sobre os 
cuidados com a ferida, incluindo a importância da higiene, a observação de 
qualquer sinal de infecção e a necessidade de procurar assistência médica em 
caso de complicações. 
Registro e monitorização: Registrar todas as informações relevantes do 
curativo no prontuário do paciente, incluindo o aspecto da ferida, o tipo de 
curativo utilizado e as orientações fornecidas. Monitorizar a evolução da 
cicatrização da amputação e realizar avaliações periódicas. 
 
Assinatura: 
Enfermeiro(a) da Comissão de Curativo 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente (Jair) consciente, Glasgow 15, orientado, comunicação 
preservada, deambulando com auxílio/sem auxílio, respiração 
espontânea/ com suporte de O² por cateter nasal tipo óculos/ por Máscara 
de Venturi a 3l/min, mantendo sat O² de 98%, não apresenta desconforto 
respiratório. PA: 120 x 80 mmHg. Glicemia: ____mg/dl. 
Temperatura:___ºC Dieta zero / pastosa / livre. Em uso de AVP em 
MSD/MSE pérvio, sem sinais flogísticos. Evacuação ausente/presente. 
Diurese presente sem/com uso de dispositivos acessórios. Banho no leito 
com auxílio da equipe de enfermagem/Banho de aspersão. Queixa 
cefaleia / dor abdominal. Apresentou pico hipertensivo/estado febril / 
agitação durante a madrugada. Paciente permanece com sonda gástrica 
inserida pelo enfermeiro plantonista, aberta e em íleo paralítico (paralisia 
intestinal), monitora pela equipe de enfermagem. 
 
Condutas: 
 
– Realizado posicionamento no leito; 
– Verificado SSVV; 
– Realizadas orientações quanto a exames solicitados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 EVOLUÇÃO DIÁRIA PACIENTE CONSCIENTE 
 
 
 
Paciente............................................... Idade ................... Quarto.......... 
Leito............. Sexo......... Hora............ Diagnostico.......................................... 
Data: ......../......./...... folha nº ............... Consciente, confuso;/ Calmo ou agitado; 
Hidratado ou desidratado; Hipocorado ou corado; Orientado no tempo e espaço, 
apresenta momentos de confusão Extremidades frias ou aquecidas; Acamado 
ou em repouso no leito; Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda; 
Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos; Acianótico 
ou cianótico, Normotenso, hipotenso ou hipertenso; Eupneico, dispneico, 
bradipneico ou taquipneico - Anotar se paciente mantém cateter ou máscara de 
oxigênio ou está em nebulização continua, ou “eupneico em ar ambiente”; Afebril, 
pico febril, febril (maior que 37,8 º C); Anotar se houve alguma anormalidade ou 
se o paciente refere. Anotar se mantem acesso venoso, tipo (scalp ou jelco), se 
salinizado. Anotar se paciente mantém acesso em jugular ou subclávia, acesso 
venoso central ou periférico, -Anotar se paciente está com Sonda Nasogástrica 
(SNG) ou se estas sondas são para drenagem. Anotar se paciente aceitou ou 
recusou a dieta, caso seja dieta via oral. - Anotar se paciente está com Sonda 
vesical de demora (SVD) ou diurese espontânea, anotar aspecto (cor, presença 
de grumos, quantidade –debito). Anotar presença ou ausência de evacuações 
(se ausentes anotar há quantos dias). OBS: se paciente estiver evacuando e 
com eliminações vesicais presentes, anotar apenas “eliminações fisiológicas 
presentes”. - Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções 
presentes (observar se o ferimento está limpo e seco ou contem secreções 
serosa, sanguinolenta ou purulenta). -Anotar se paciente mantem drenos, anotar 
região, débito e aspecto das secreções. - Anotar horários e todas as 
intercorrências do plantão ao longo do dia. - Medicar segundo prescrição medica 
e checar a medicação no ato de sua administração. - Obs: ao final das evoluções 
diárias é importante colocar as ações realizadas, exemplo: Realizado banho no 
leito, mudança de decúbito, curativo, ...etc. - Colocar no final de tudo: sinais 
vitais. Não esqueça de identificar-se (carimbo com número do COREN e nome, 
assinar e não deixar espaços). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PADRÃO 
 
 
 
 
Paciente (idoso, criança, adulto), sexo (masculino, feminino), (idade) 
anos, advindo do(a) (residência, consultório médico, pronto socorro, etc.), vítima 
de (acidente motociclístico, automobilístico, atropelamento, agressão, queda da 
própria altura, etc.), veio (deambulando, de cadeira de rodas, de maca), 
verbalizando (não verbaliza, gemente, etc.), bem orientado em tempo e espaço 
(confuso, consciente, inconsciente, etc.), veio sozinho (trazido pelo SAMU, 
ambulância, acompanhado pelo cuidador, acompanhado pelo familiar, etc.), 
encontra-se calmo e tranquilo (agitado, agressivo, etc.), em repouso relativo no 
leito (repouso absoluto). Portador de hipertensão e diabetes (especificar outras 
comorbidades, caso haja). Faz uso de medicação de controle, sendo estes: 
Losartana 50mg, Captopril 25mg, Metformina 850mg (especificar a posologia de 
cada uma e outras medicações de controle, caso haja). Nega alergias 
medicamentosas e alimentares (Relata ser alérgico à Dipirona ou relata alergia 
medicamentosa à Dipirona) (“informar todas as medicações e alimentos ao qual 
o paciente é alérgico”). Nega queixas no momento (Relata queixa de dor em 
região lombar. Relata queixa de enjoo e vômitos em três episódios. Relata 
zumbidos. Relata tontura. “Relatar aqui o tipo de queixa que podem ser 
diversas”). Normocorado(a) (Hipocorado(a), hipercorado(a), pálido(a), apresenta 
palidez cutânea, apresentam manchas hipocrômicas/hipercrômicas, etc.), afebril 
(febril, apresenta hipotermia, hipertermia leve, média ou grave), hidratado(a) 
(desidratado, ressecado, descamação cutânea, etc.), eupneico (dispneico, 
taquipneico, bradipneico, respiração forçada, dificuldade respiratória, etc.), 
normocárdica(a) (taquicardíaco, bradicárdico, batimentos cardíacos 
homofônicos), normotenso (hipotenso, hipertenso leve, moderado, grave), 
normoesfingmia (taquiesfingmia, bradiesfingmia, pulso filiforme). Apresenta 
pupilas isocóricas (anisocóricas, mióticas, midriáticas), escleras normocoradas 
(ictéricas, anictéricas). Respiração espontânea (Em uso de cateter nasal ou 
máscara de alto fluxo), saturando bem (hipossaturando). Não se encontra em 
uso de oxigenoterapia (Em uso de oxigenoterapia a 3L/min – especificar o 
volume conforme prescrição médica). A ausculta pulmonar, ausência de 
alterações (presença de ruídos adventícios, presença de roncos, sibilos ou 
estertores – especificar alterações caso haja). Tolera dieta oferecida (Em dieta 
zero, não se alimentou hoje, alimentou-se pouco, apresenta restrição alimentar, 
etc.). Eliminações fisiológicas presentes com odor e aspectos característicos 
(Diurese presente e evacuação ausente. Diurese ausente e evacuação presente. 
Apresenta diurese hematúrica ou purulenta). Apresenta eliminações fisiológicas 
espontâneas (Em uso de sonda vesical de demora). Apresenta acesso venoso 
periférico pérvio e salinizado em membro superior direito (“localizar o local onde 
está afixado o AVP”) (Em uso de soroterapia com AVP pérvio em MSD). 
Realizada punção venosa com gelco nº 20 em MSD. Instalada soroterapia. 
Paciente em uso ou não de curativo oclusivo (“se sim, descrever minuciosamente 
o curativo. A seguir, dou um exemplo de evolução de curativo”). Aferido sinais 
vitais. Medicações conforme prescrição médica. Seguem cuidados de 
enfermagem. Ac. Enf. NOME COMPLETO. Carimbo e assinatura 
 
 
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM – ADMISSÃO 
 
 
 
 
Paciente verbalizando (não verbaliza, gemente, etc.), bem orientado em tempo 
e espaço (confuso, consciente, inconsciente, etc.), encontra-se calmo e tranquilo 
(agitado, agressivo, etc.), em repouso relativo no leito (repouso absoluto). Nega 
queixas no momento (Relata queixa de dor em região lombar. Relata queixa de 
enjoo e vômitos em três episódios. Relata zumbidos. Relata tontura. “Relatar 
aqui o tipo de queixa que podem ser diversas”). Normocorado(a)(hipocorado(a), 
hipercorado(a), pálido(a), apresenta palidez cutânea, apresentam manchas 
hipocrômicas/hipercrômicas, etc.), afebril (febril, apresenta hipotermia, 
hipertermia leve, média ou grave), hidratado(a) (desidratado, ressecado, 
descamação cutânea, etc.), eupnéico (dispnéico, taquipnéico, bradipnéico, 
respiração forçada, dificuldade respiratória, etc.), normocárdico(a) (taquicárdico, 
bradicárdico, batimentos cardíacos hipofônicos), normotenso (hipotenso, 
hipertenso leve, moderado, grave), normoesfingmia (taquiesfingmia, 
bradiesfingmia, pulso filiforme). Respiração espontânea (Em uso de cateter 
nasal ou máscara de alto fluxo), saturando bem (hipossaturando). Não se 
encontra em uso de oxigenoterapia (Em uso de oxigenoterapia a 3L/min). A 
ausculta pulmonar, ausência de alterações (presença de ruídos adventícios, 
presença de roncos, sibilos ou estertores). Tolera dieta oferecida (Em dieta zero, 
não se alimentou hoje, alimentou-se pouco, apresenta restrição alimentar, etc.). 
Eliminações fisiológicas presentes com odor e aspectos característicos (Diurese 
presente e evacuação ausente. Diurese ausente e evacuação presente. 
Apresenta diurese hematúrica ou purulenta) (“informar se o paciente encontra-
se utilizando sonda vesical de demora e realizar sempre a quantificação da urina” 
– Ex: Diurese presente. Em uso de SVD nº 18. Drenado 500 ml de urina. A 
mesma, normocorada, ausência de sinais flogísticos). Apresenta eliminações 
fisiológicas espontâneas (Em uso de sonda vesical de demora). Apresenta 
acesso venoso periférico pérvio e salinizado em membro superior direito 
(“localizar o local onde está afixado o AVP”) (Em uso de soroterapia com AVP 
pérvio em MSD). Aferido sinais vitais. Medicações conforme prescrição médica. 
Seguem cuidados de enfermagem. Ac. Enf. NOME COMPLETO. Carimbo e 
assinatura 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM – DIARIA 
 
 
 
8:00-Assumi o plantão com a paciente acamada, restrita ao leito, 
respirando em ar ambiente, acianótica, afebril, eupneica, normocoradas, 
hidratada, respondendo a solicitações verbais, fazendo uso de GTT, sendo 
mantida antissepsia de estoma e curativo oclusivo com gaze estéril. Mantendo 
hidratação com 30 ml de água filtrada. Fazendo uso de fraldas descartáveis. 
MMSS livres de hematomas e edemas, MMII livres de edemas.MID 
apresentando úlcera por pressão, Grau 1, com pouco exsudato, sendo mantido 
curativo com SF a 0,9%, Diprogenta, gaze estéril. Realizada troca de curativo a 
cada 48 hs.8:50 -Administrado 200 ml de dieta (Nutrissol); lavagem da sonda 
com 30 ml de água filtrada. Dieta bem tolerada; paciente repousa, no leito, em 
angulo de 90.10:00. Paciente encaminhada ao banho de aspersão, com o auxílio 
de acompanhante. O transporte é realizado em cadeira higiênica. Presença de 
diurese e eliminações intestinais em fraldas descartáveis. Realizada lavagem 
dos cabelos com shampoo neutro e enxague com água morna! Realizada 
higiene corporal com sabonete líquido; higiene íntima e enxague com água 
morna. Transporte da paciente para o leito, com auxílio de acompanhante, com 
cadeira higiênica. Hidratação corporal com creme hidratante e hipogloss em 
região íntima, curativo em óstio, com SF a 0,9% e gaze estéril. Fazendo uso de 
fraldas descartáveis. Troca de roupas de cama e vestuário.10:20 Aferido sinais 
vitais_10:40-colaçao: lavagem da sonda com 30 ml de água filtrada +150 ml de 
vitamina +30 ml de água filtrada; paciente repousa, no leito, em angulo de 
90.11:00-realizada mudança de decúbito,12:20:administrado 30 ml de água 
filtrada +200ml de dieta artesanal +30 ml de água filtrada;13:00- paciente 
repousa, no leito, em angulo de 90.13:40-realizada troca de fraldas, higiene 
íntima e mudança de decúbito.15:00-paciente recebe a visita da fisioterapeuta 
Eliane;15:30 -Realizada aferição de sinais vitais;15:45 -administrada 30 ml de 
água filtrada + 250 ml dieta artesanal +30 ml de água filtrada; paciente repousa, 
no leito, em angulo de 90.16:30-realizada mudança de decúbito;17:25-realizada 
aferição de sinais vitais,18:00-realizada troca de fraldas, higiene íntima;18:35-
Administrado 30 ml de água filtrada +dieta artesanal +30ml de água filtrada 
,paciente repousa, no leito, em angulo de 90.19:30-realizado sinais vitais +troca 
de fraldas e higiene íntima +mudança de decúbito,20:00 -Passo o plantão com a 
paciente em repouso, no leito, em decúbito lateral direito, aos cuidados do 
familiar Regine. Não houve intercorrências no período! 
 
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Paciente (Luan) consciente, Glasgow 15, orientado comunicação preservada, 
deambulando com auxilio/sem auxilio, respiração espontânea/ com suporte de 
0² por cateter nasal tipo óculos/ por mascara de Venturi a 31/min, mantendo sat 
0² de 98%, não apresenta desconforto respiratório. PA: 120 x 80mmHg. Glicemia 
___mg/dl. Temperatura:___ºC Dieta zero / pastosa / livre. Em uso de AVP em 
MSD/MSE pérvio, sem sinais flogísticos. Evacuação ausente/presente. Diurese 
presente sem/com uso de dispositivos acessórios. Banho no leito com auxilio da 
EVOLUÇOES/ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM - SITUAÇÕES GERAIS 
equipe de enfermagem/Banho de aspersão. Queixa cefaleia/dor abdominal. 
Apresentou pico hipertensivo/estado febril/agitação durante a madrugada. 
Paciente permanece com sonda gástrica inserida pelo enfermeiro plantonista, 
aberta e em íleo paralitico (paralisia intestinal), monitora pela equipe de 
enfermagem. 
 
 
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19/12/2050 - 14h – LASC, Sexo Masculino, 24anos, 26DIH na Unidade Clinica 
Medica 02 por acidente automobilístico, com DI de TCE grave. Neuro: Glasgow 
(02 V3 M3) = 08; Eupneico em ar ambiente, Sat 02 98%; tórax simétrico, 
timpânico, MVU s/RA; AC = BRNF, 2T, sem sopros. Acesso venoso periférico 
em MSD distal pérvio; TGI Abdome distendido, RHA diminuídos, indolor a 
palpação superficial e profunda dieta por SNG 300ml de 3/3h, RG > 150ml, 
evacuações ausentes, Diurese por SVD, amarelo clara, opaca com presença de 
grumos, debito de 1000ml em 12h, glicemia= 237mg/dl ás 12h; Pele: LPP sacral 
grau 3, lesão com presença de esfacelos, tecido de granulação nas bordas e 
necrose seca no centro, aprox. 10 cm de diâmetro, conduta de enfermagem: 
Diagnostico de enfermagem: Risco para aspiração relacionada ao nível de 
consciência diminuído, presença de alimentação por SNE. Intervenção de 
enfermagem: Manter cabeceira elevada a 30°; realizar teste de resíduo gástrico 
antes da administração da dieta. 
 
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05/10/2023 às 10:00: Realizado curativo de FO no pé direito, com cerca de 10 
cm de comprimento e 7cm de largura. A ferida tem todos os sinais flogísticos 
presentes e a paciente relata prurido. É possível a visualização de tecido de 
granulação, esfacelo e do tendão. Realizada limpeza com SF 0,9%, aplicado 
hidrogel para desbridamento autolítico, feita cobertura primaria com gaze de 
Rayon embebida com óleo AGE e cobertura secundaria feita com compressas e 
ataduras. Pacientes orientada sobre cuidados com ferida e intervalo entre as 
trocas de curativos. Fulano de tal 457822. 
 
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20/06/2023 Idade 10 dias, Peso 3.400Kg, Estatura:52cm, PC: 35cm, PT: 33cm 
T:36,7ºC, FC: 128rpm, FR:43rpm, As 15:00hs, RN ativo, compareceu a unidade 
para iniciar acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, veio 
acompanhado dos pais proveniente de sua residência, mãe relata histórico de 
HAS na família (avó materna), Dados do nascimento: parto normal ocorrido no 
dia 10/06/2023 no HMM as 40semanas de gestação, RN único, sexo masculino, 
peso nascimento:3,200kg , Estatura: 50cm, PC:35cm, PT:33cm Apgar: 1’9 e 5’= 
10, parto sem intercorrências, Alta hospitalar:12/06/2023.algo que você não julgou pertinente para 
anotação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PASSOS PARA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
ADMISSÃO DE ENFERMAGEM NA CLÍNICA MÉDICA UROLÓGICA 
 
Paciente João, 58 anos, admitido na Urologia, encaminhado 
do Pronto-Socorro do Hospital Regional. Acompanhado por sua 
esposa, o paciente chegou consciente e orientado, sem apresentar 
lesões aparentes. Não foram observados hematomas no momento 
da entrada. No entanto, o paciente apresenta dificuldade de 
locomoção devido à dor intensa na região abdominal. 
Durante a entrevista, o paciente mencionou que está sentindo 
dor ao urinar e aumentou a frequência urinária. Ao ser questionado 
sobre a presença de vícios, o paciente negou o uso de álcool, tabaco 
e drogas ilícitas. 
Em relação aos medicamentos, o paciente informou que faz 
uso regular de Losartana 50mg para controle da pressão arterial, não 
havendo outros medicamentos em uso. Quanto a alergias, o paciente 
não relatou nenhuma reação alérgica a medicamentos, materiais ou 
alimentos. 
Ao verificar os sinais vitais, constatou-se que a pressão arterial 
estava em 130/80 mmHg, o pulso em 88 bpm e a temperatura em 
36,8°C. A frequência respiratória estava em 18 irpm. O paciente 
relatou dor abdominal intensa na região suprapúbica, com uma 
escala de dor de 7/10. 
Os pertences do paciente foram devidamente registrados em 
um impresso próprio, para posterior entrega à sua esposa. Durante 
a admissão, foram fornecidas orientações sobre as normas 
institucionais, incluindo horários de visitas, procedimentos de 
segurança e acesso a serviços de apoio, como assistência social e 
psicologia. 
Com base nas informações coletadas, a equipe de 
enfermagem irá elaborar um plano de cuidados individualizado para 
atender às necessidades específicas do paciente durante sua 
permanência na Urologia. 
 
Assinatura do enfermeiro: 
(Data e horário) 
 
 
 
 
 
 
 ADMISSÕES DE ENFERMAGEM 
ADMISSÃO PACIENTE IDOSO VÍTIMA DE TRAUMA NA 
CLÍNICA MÉDICA 
 
Paciente idoso do sexo masculino, com 65 anos de idade, 
proveniente do Pronto-Socorro. Ele chegou acompanhado de seu 
familiar e do enfermeiro da sala de emergência, sendo transportado 
em uma maca pelo maqueiro. O paciente deu entrada na Clínica 
Médica às 17:52h. 
Durante a entrada, o paciente encontrava-se consciente, porém 
confuso devido ao acidente automobilístico. Apresentava sinais 
visíveis de trauma, como escoriações e hematomas na face e 
membros superiores. O paciente estava imobilizado com colar 
cervical e talas nas extremidades inferiores. 
Ao ser questionado sobre a presença de dor, o paciente relatou 
dor intensa no abdômen e nas extremidades inferiores. Foi 
observada dificuldade de locomoção devido ao trauma sofrido no 
acidente. 
Em relação aos antecedentes pessoais, o paciente possui 
histórico de hipertensão arterial, fazendo uso regular de enalapril 
10mg. Não foi relatado o uso de álcool, tabaco ou drogas ilícitas. 
Durante a verificação dos sinais vitais, observou-se que a 
pressão arterial estava elevada, com valores de 160/90 mmHg. O 
pulso estava irregular, com frequência de 100 bpm. A temperatura 
era de 37,2°C e a frequência respiratória estava dentro dos padrões 
normais, com 18 irpm. O paciente apresentava dor intensa, avaliada 
como 8/10 na escala de dor. 
Os pertences do paciente foram devidamente registrados e 
entregues ao seu familiar. Foram fornecidas orientações sobre as 
normas institucionais, incluindo horários de visitas, procedimentos de 
segurança e acesso a serviços de apoio, como assistência social e 
psicologia. 
Com base nas informações coletadas, a equipe de 
enfermagem irá elaborar um plano de cuidados individualizado para 
atender às necessidades específicas do paciente durante sua 
permanência na Clínica Médica. 
 
Assinatura do enfermeiro: 
(Data e horário) 
 
 
 
 
 
 
 
ADMISSÃO DE ENFERMAGEM NA CLÍNICA ORTOPÉDICA 
 
Paciente admitida Maria, 62 anos, admitida na clínica 
ortopédica, proveniente da sala de amarela devido a uma queixa de 
dor intensa no peito após um esforço físico de duas horas na 
academia. No momento a paciente não apresenta alteração. Possui 
histórico de hipertensão arterial e tabagismo, mas não faz uso regular 
de medicamentos. Não há relato de alergias a medicamentos ou 
alimentos. 
Ao realizar a admissão, a paciente se encontra tranquila, 
sentada na cadeira do papai. Ela se apresenta corada, hidratada, 
afebril, respirando espontaneamente em ar ambiente, normopneica, 
normotensa, normocárdica. Ausculta pulmonar sem alterações, 
foram identificados sons normais bilateralmente. Ausculta cardíaca 
BNF em 2T 
A paciente está tolerando bem a dieta regular oferecida e está 
eliminando urina normalmente. Apresenta (AVP) acesso venoso 
periférico salinizado, para administração de medicamentos, e não 
foram observados ferimentos externos visíveis. 
Não possui nenhum pertence. 
Com base nessas informações, a equipe de enfermagem 
realizará uma avaliação mais detalhada e elaborará um plano de 
cuidados personalizado para atender às necessidades específicas da 
paciente durante sua estadia na clínica ortopédica. 
 
Assinatura do enfermeiro: 
(Data e horário) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ADMISSÃO DE ENFERMAGEM NA CLÍNICA DE CUIDADOS PALIATIVOS 
 
Paciente do sexo feminino, 35 anos, encaminhada para a 
Clínica de Cuidados Paliativos devido à metástase de câncer de 
mama. A paciente chega acompanhada de seu cônjuge e apresenta-
se debilitada e cansada. Ao exame físico, observa-se uma aparência 
abatida, com palidez cutânea. A paciente relata dor intensa nas 
regiões das costelas e nas mamas, pontuando a dor como 8 em uma 
escala de 0 a 10. Ela também menciona dificuldade para respirar, 
referindo dispneia aos mínimos esforços. Durante a avaliação 
respiratória, nota-se uma frequência respiratória aumentada e uso de 
musculatura acessória. A ausculta pulmonar revela murmúrios 
vesiculares diminuídos bilateralmente e presença de crepitações em 
algumas áreas. Além disso, a paciente relata fadiga persistente, 
perda de apetite e perda de peso significativa nos últimos meses. Ela 
menciona sentir-se emocionalmente sobrecarregada e preocupada 
com seu estado de saúde. A paciente está consciente, porém 
demonstra sinais de ansiedade e angústia. É importante ressaltar 
que a paciente já passou por múltiplos tratamentos oncológicos e 
está ciente da gravidade de sua condição. Os familiares também 
estão presentes e mostram-se emocionalmente abalados, buscando 
apoio e informações sobre os cuidados paliativos que serão 
oferecidos. A paciente é encaminhada para um leito confortável e são 
iniciadas medidas de controle da dor, incluindo analgésicos 
adequados e terapias complementares para promover seu bem-
estar. Os sinais vitais são monitorados regularmente e a equipe de 
cuidados paliativos inicia o estabelecimento de um plano de cuidados 
individualizado para atender às necessidades físicas, psicológicas, 
emocionais e espirituais da paciente e de sua família. 
 
Sinais e sintomas apresentados: 
 
Dor intensa nas regiões das costelas e mamas (8/10) 
Dispneia aos mínimos esforços 
Palidez cutânea 
Fadiga persistente 
Perda de apetite 
Perda de peso significativa 
Frequência respiratória aumentada 
Uso de musculatura acessória 
Murmúrios vesiculares diminuídos bilateralmente 
Crepitações em algumas áreas do pulmão 
Sensação de ansiedade e angústia 
Preocupação com o estado de saúde 
Família emocionalmente abalada 
 
É importante fornecer um suporte abrangente e compassivo 
para a paciente e sua família, garantindo que suas necessidades 
sejam atendidas durante todo o processo de cuidados paliativos. 
 
Assinatura do enfermeiro: 
(Data e horário) 
 
 
ADMISSÃO DE ENFERMAGEM NA CLÍNICA PEDIÁTRICA 
 
Na admissão do paciente Gabriel, 8 meses. Está no 6º dia de 
pós-operatório de fechamento de comunicação interatrial (CIA), na 
unidade de pediatria, foi necessário colocá-lo em isolamento de 
contato devido à presença de PseudomonasA anamnese atual: 
sem queixas no momento (SIC mãe), vacinação atualizada, Segue em AME com 
boa pega e sucção. Realizou teste do pezinho dia 12/06/2023, aguarda 
resultado, O exame físico atual: pele e mucosas normocoradas, crânio simétrico, 
pupilas foto reagentes, escleróticas sem alterações , Pavilhão auricular e nariz 
seco e limpo, cavidade oral limpa sem alterações, tórax simétrico, Ausculta 
cardíaca e pulmonar sem alterações, abdômen globoso, normotenso sem dor a 
palpação, Ruídos hidrossolúveis presentes, Coto umbilical com processo de 
mumificação completo, Genitália limpa com boa higienização, testículos 
ectópicos, Orifício anal sem alterações. MMSS e MMII sem alterações, 
eliminações fisiológicas: diurese presente e evacuações presentes de aspecto 
pastoso amarelado (SIC mãe), Sono e repouso adequados para idade, 
Crescimento eutrofico, IMC:13 adequado para a idade, Reflexos primitivos 
presentes: marcisa, moro, preensão palmar e plantar, trisca e sucção e moro. 
Mãe orientada quanto a importância do programa, realização dos testes de 
olhinhos e orelhinhas manter AME vacinas, prevenção de acidentes, vestuário e 
banho de sol e cuidados gerais com RN, encaminhado o retorno com pediatra 
com 30 dias. 
 
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10/02/2023 – 09h14 – HGD, Alerta, orientado em tempo e espaço, calmo, 
comunica-se verbalmente, em repouso relativo no leito, em posição de Fowler, 
deambulando com auxilio de bengala, Apresenta hematoma em região orbital D, 
escoriação em região escapular E, de aspecto limpo e seco, edema 2+/4+ em 
perna D. Apresenta cateter venoso central em subclávia E, salinizado, ocluído 
com película transparente do dia 03/02, com inserção, sem sinais flogísticos. 
Dieta: mantem SNE em narina D, com dieta instalada 30ml/hora, com fixação 
integra e limpa. Eliminações vesical amarelo-claro, 1000ml em 24h. Evacuações 
ausentes, há 1 dia. Nega queixas no momento. Conduta: realizado auxilio em 
banho de aspersão, Fulana de Tal Coren BH......(após carimbar e assinar não 
deixe espaços brancos). 
 
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09/10 – 07:40 – Realizada troca de curativo de Cateter venoso central (CVC) 
duplo lúmen com inserção na veia subclávia direita (D) com presença de 
exsudato com aspecto serosanguinolento em quantidade média. Realizado a 
limpeza com SF 0,9% e clorexidina alcoólico 0,5%. Curativo ocluído com gaze e 
micropore. Nome profissional, Coren. O sinal flogísticos comum é hiperemia. 
Anotação de enfermagem: Fotografia. Qual cateter. Inserção. Sinal flogísticos 
(presença ou ausência). Localização. Exsudato. Procedimento de limpeza. 
Cobertura. 
 
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CLIENTE M.B.C, 30ª, feminino, no 5º DIH por HD de Colelitíase. Evolui 
bem estando consciente, orientada, alegre, higienizada por aspersão, 
deambulando sem auxílio. Nutrida, aceita bem a dieta ofertada, mas não concilia 
bem sono e repouso. Normocárdica (75 bpm), Normotérmica (36,5° C), Eupnéica 
(17mrm) e normotensa (120x80mmHg). Pele com ausência de lesões, ictérica. 
Segue em soroterapia com acesso venoso pérvio em MSD, ausência de sinais 
flogísticos. Hiperidratada com presença de MMII, perfundidas. Edema em 
Diurese presente estando as extremidades mal (duas vezes no período), 
evacuações presentes com característica pastosa (sic), ausente no período. 
Ausência de extertores pulmonares, ruídos hidroaéreos + em todos os 
quadrantes abdominais. Refere dor abdominal em quadrante superior. Segue 
medicada conforme prescrição. Realizado direito coleta sanguínea para 
hemograma pela manhã, em jejum. Aguardando resultado. Orientado a manter 
repouso no leito. Segue aos cuidados de 
enfermagem. Enf. Fulana – Coren. 
 
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Realizado curativo oclusivo (frouxo, semi-frouxo, apertado, compressivo, etc.), 
localizado em (MID, MIE, MSD, MSE, braço direito ou esquerdo, perna/pé direito 
ou esquerdo, etc.), em região (interna, externa) (proximal, medial ou distal) (de 
tíbia/tibial, de fíbula/fibular, de ulna/ulnar, de rádio/radial, braquial, etc.), 
apresenta tecido de granulação (necrose coagulativa, liquefeita, caseosa) (em 
baixa/pouca, média ou alta/grade quantidade) no leito da lesão. Presença de 
drenagem de secreção (sanguinolenta, purulenta, serosa, purussanguinolenta, 
serossanguinolenta, seropurulenta) (em baixa/pouca, média ou alta/grade 
quantidade). Apresenta (calosidades, esfacelo, ressecamento) em área 
perilesão. Apresenta tecido de (cicatrização, epitelização) nas bordas da lesão. 
Borda (regulares, irregulares). Apresenta-se (rasa/superficial, profunda). 
Cicatrização por (primeira, segunda ou terceira) intenção. Ausência de sinais 
flogísticos (Presença de sinais flogísticos, dor, rubor, calor, edema). Realizada 
limpeza com SF0,9%. Feito oclusão com (citar a cobertura, caso esteja em uso) 
(AGE, Papaína, Sulfadiazina de Prata, Neomicina, Hidrogel, Hidrocolóide, etc.), 
gaze estéril e atadura de crepom. Ac. Enf. NOME COMPLETO. Carimbo e 
assinatura 
 
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Paciente Paulo Cesar, 27 anos, 06DIH no leito 14D, LOTE, eupneico VEAA, 
Cavidade nasal, ocular e bucal íntegros, boa aceitação da dieta via oral, em uso 
de cateter CDL de 3 vias em Jugular direita com curativo limpo e seco 
externamente, em uso de pulseira de isolamento em MSE para confeccionar 
FAV, com previsão para realizar HD hoje 25/10. Sem queixas de algia momento 
segue aos cuidados da equipe de enfermagem. Assinatura e Coren. 
 
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02/09/2022. 10h00 – Encaminhado de cadeira de rodas à unidade de clínica 
médica para tratamento de pneumonia comunitária, orientado, comunicando-se 
com coerência, referindo “cansaço”. Face descorada. Está referindo cansaço, 
FR= 26 Mov/Min, FC= 89 Bat/ Min, PA= 110x60 mmHg, T= 38,6o C. Com acesso 
venoso com cateter sobre agulha 20 G, na face anterior do antebraço E, sem 
sinais de infiltração, recebendo SF 0,9% a 14Gts/Min. Transportado com cateter 
nasal de O2 a 3L/Min, em cilindro de transporte. Foi recebido pela TE Janaína. 
Transportado para a cama com auxílio, cabeceira elevada a 45o . Reinstalado 
O2 no leito a 3L/min. Entregues prontuário, roupas e objetos pessoais de higiene 
à TE Janaína. Informado que o filho deverá vir acompanhar no período noturno. 
Assinatura- Coren. 
 
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14/12/2022. 13h10 Saiu de alta hospitalar em cadeira de rodas, acompanhado 
pela esposa Janete e pelo filho Antonio. Retirado cateter venoso periférico e 
verificados sinais vitais: FC= 78 Bat/Min, PA= 120x70 mmHg, T= 36,8o C, FR= 
18 Mov/Min., Sat. O2= 98%. Está consciente, orientado, comunicando-se 
verbalmente. Foram reforçadas orientações sobre medicamentos prescritos para 
uso em casa, data e horário do retorno ao ambulatório. Entregues cartilha com 
orientações sobre prevenção de quedas, receita de medicamentos, 
encaminhamento para ambulatório de especialidades e sumário de alta. 
Assinatura – Coren. 
 
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09/10/2023, 2h50: Declarado óbito bem definido às 2h36 pela médica Juliana, 
após constatação de PCR. Paciente sem indicação de RCP, conforme registro 
em prontuário. Convoco a esposa, Sra Fabiana Andrade, por telefone. Joice 
Pereira COREN-SP-000.000-ENF Fulana COREN-SP-000.000-ENF 3h10: 
Foram retirados cateteres venosos central e periférico, realizado tamponamento 
com gazes e esparadrapos. Alinhados pés comfaixa crepe e identificado com 
impresso padronizado. Encaminhado de maca para o necrotério, recebido pelo 
funcionário Olavo, Transferido para maca do necrotério e fixado impresso de 
identificação na maca. Arouca COREN-SP-000.000-TE 4h: Comunicado óbito à 
Sra Fabiana pelo médico Silas Ferreira. Entrego aliança e atestado de óbito. 
Comunico óbito ao setor de regulação. Assinatura – Coren. 
 
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02/06/2022. 10:00 – Auxiliado em banho de aspersão/banho no chuveiro em 
cadeira de banho. Auxiliado na higienização do corpo, realizou sozinho a higiene 
oral e intestinal. Sem queixas durante e após o banho. Auxiliado na hidratação 
da pele de membros inferiores. Posiciono na poltrona e reoriento o paciente e o 
acompanhante a chamar a equipe de enfermagem quando desejar ir para a 
cama. Assinatura – Coren. 
 
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05/06/2023. 10:00 - Realizado banho no leito, com higienização do couro 
cabeludo, higiene oral e hidratação da pele. Sem áreas de hiperemia na pele. 
Permaneceu sem queixas clínicas durante o procedimento, que durou 40 
minutos. Assinatura – Coren. 
 
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27/03/2022. 8h. Realizada higiene do cabelo e do couro cabeludo com água 
morna e shampoo/condicionador. Não apresenta lesões no couro cabeludo, 
queda de cabelo e/ou sujidades. Realizada a secagem do cabelo. Assinatura – 
Coren. 
 
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12/01/2023. 09:00. Posicionado com os membros inferiores fletidos para a 
realização da higiene íntima. Presença de fezes em grande quantidade, que 
foram retiradas com compressas não estéreis. Realizada a higienização da 
região genital com água morna e sabão e, após a secagem, utilizada fralda 
grande. Genital com discreta hiperemia, sendo aplicada pomada com óxido de 
zinco, conforme prescrição de enfermagem. Assinatura – Coren. 
 
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05/07/2020. 07:30. Realizada higiene oral com escova e pasta dental do 
paciente, verificando-se mucosa íntegra e dentição preservada. Assinatura – 
Coren. 
 
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01/06/2019. 08:30h. Posiciono paciente sentado para desjejum. Aceitou 200 ml 
de café com leite, pão com manteiga e uma fatia de mamão. Sem necessidade 
de auxílio, sem engasgos. Assinatura – Coren. 
 
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13/11/2016. 12h. Com cateter nasoenteral em narina E, fixada adequadamente 
em n 22, sem presença de lesão em narinas, não apresentou refluxo gástrico no 
teste de refluxo. Posicionada em posição de Fowler e administrados 200 ml de 
dieta e 50 ml de água. Mantendo-se sem queixas de náusea ou distensão 
abdominal após a infusão da dieta. Assinatura – Coren. 
 
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05/05/2015. 7h. Em jejum desde as 22 horas do dia anterior para realização do 
ecocardiograma trans esofágico. Reoriento em relação à manutenção do jejum. 
Assinatura – Coren. 
 
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02/12/2022. 9h. Recusou todo o café da manhã, pois refere estar com cólica de 
intensidade 6. Comunicado à enfermeira Fulana sobre o ocorrido. Assinatura – 
Coren. 
 
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04/04/2022. 8h. Posicionado em decúbito dorsal, com protetores em pontos de 
pressão: região occipital, escápulas, região sacral e calcâneos. Assinatura – 
Coren. 
 
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26/03/2021- 10h00: realizada punção venosa periférica em veia basílica, no terço 
médio da face anterior do antebraço esquerdo. Com rede venosa visível. 
Realizada punção única com cateter sobre agulha calibre 20 G, ocluído com 
película transparente e datado. Segue com acesso permeabilizado. Orientado 
paciente/cliente quanto à manutenção do dispositivo. Sem queixas. Assinatura – 
Coren. 
 
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21/09/2015- 10h00: Refere dor em quadrante superior direito abdominal, de 
intensidade 7 em repouso. Apresenta abdome globoso e normotenso. 
Administrado item 7 da prescrição médica. Assinatura – Coren. 
 
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03/08/2011- 12h00: Paciente/cliente recusou o medicamento Dipirona por referir 
não estar sentindo dor. Comunicado à enfermeira Fulana 12h10: Converso com 
o paciente sobre a indicação da Dipirona em horários regulares no pós-
operatório imediato para que não apresente dor intensa. O paciente aceita 
receber o medicamento. Assinatura – Coren. 
 
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12/03/2017- 12h00: Administrado item 5 da prescrição médica na via proximal 
do cateter de duplo lúmen. Assinatura – Coren. 
 
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01/09/2012- 10h00: refere palpitação, apresenta-se pálido, com frequência 
cardíaca aumentada 159 bpm. Comunicado à enfermeira Priscila Alcântara. 
10h05: Comunico aumento abrupto da FC ao médico Danilo. Realizo 
eletrocardiograma. Assinatura – Coren. 
 
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04/08/2023 - 08h00 - Admitida no Centro Cirúrgico para mamoplastia redutora, 
consciente, comunicando-se verbalmente. Conferidos nome e data de 
nascimento na pulseira de identificação. Está sem adornos e refere jejum desde 
as 21h00 de ontem. Recebi prontuário e resultados de exames de imagem. 
Refere ser alérgica à dipirona. Comunicado à enfermeira Maria de Lourdes 
Batista. Encaminhada em maca à sala cirúrgica Nº 5. Assinatura – Coren. 
 
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06/02/2023 - 08h10 – Disponibilizado kit de anestesia epidural para o anestesista 
Rodolfo Pontes, anestesista. Posicionados eletrodos em região torácica e 
instalado monitor multiparâmetro (PA=130x90 mmHg, P=75 Bat/Min, Sat=96%, 
FR=14 rpm). Início da Checklist de cirurgia segura pela enfermeira Fulana. 
Assinatura – Coren. 
 
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21/08/2022 - 08h25 - Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica. Arlete 
Silva COREN-SP-000.000-TE Arlete Silva COREN-SP-000.000-TE Arlete Silva 
COREN-SP-000.000-TE Arlete Silva COREN-SP-000.000-TE 08h30 - Abertas 
caixas de cirurgia e bisturi e disponibilizadas ao cirurgião Joarez da Silva. 
Posicionada placa de bisturi elétrico em panturrilha direita, sensor de oximetria 
e faixas de segurança. 08h45 - Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta 
pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 
2º Cirurgião: Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr. 
Rodolfo Pontes CRM 0000 SP anestesiologia. Instrumentadora: TE Isaura. 
Assinatura – Coren. 
 
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14/03/2021 - 10h30 - Término da cirurgia. Procedimento transcorreu sem 
intercorrências. Apresenta curativos com gazes e fita microporosa bilateralmentenas mamas limpos e secos e sutiã pós-operatório. Checklist cirúrgico conduzido 
pela enfermeira Maria de Lourdes Batista. 10h40 Verificados sinais vitais: 
PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida da mesa 
de cirurgia para maca com o auxílio da técnica em Enfermagem Eleonora 
Almeida e encaminhada à sala de recuperação anestésica. 10h50 - Recebida na 
sala de recuperação anestésica, sonolenta, respondendo aos estímulos verbais, 
em ar ambiente, com SF 0,9% infundindo em punção periférica no dorso da mão 
E. Instalado monitor multiparâmetro (PA=120x70 mmHg, P=72 Bat/Min, 
Sat=96%) e administrado item 6 da prescrição médica. Alta da recuperação pós-
anestésica, consciente, orientada e comunicando-se verbalmente. Aceitou 2 
bolachas e 1 xícara de chá. Verificados SSVV: PA=120x80 mmHg, P=78 
Bat/Min, Sat=97%. Comunico enfermeiro José de Almeida da Unidade de Clínica 
Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg, P=68 Bat/Min, Sat=97%). 
Miriam Laurentino 12h30min Consciente, comunicando-se verbalmente, 
orientada. Curativos cirúrgicos oclusivos e sutiã limpos e secos. Apresentou 
diurese amarelo clara, odor característico, 800 ml, duas vezes em comadre. 
Transferida para a Unidade de Clínica Cirúrgica de maca pelo Auxiliar de 
Enfermagem Renato. Assinatura – Coren. 
 
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8/08/2018 - 10h:45 Chegou à unidade de maca, acompanhada pelo auxiliar de 
enfermagem Renato Santos, consciente, comunicando-se verbalmente, em ar 
ambiente, corada, aparentemente hidratada. Está com SF0,9% 500mL 
infundindo em punção venosa no dorso da mão esquerda. Transferida da maca 
para a cama, colocada em posição de Fowler e elevadas as grades do leito. 
Curativos cirúrgicos limpos e secos. Mantém sutiã pós-operatório. Orientada a 
acionar a equipe de enfermagem por campainha que se encontra na cama, caso 
necessite usar banheiro ou em outra necessidade. PA=110x70 mmHg, P=68 
Bat/Min, R=20, T=36,2ºC. Karina 11h15 Aceitou todo o almoço – 1 prato de sopa 
e 1 banana média. Elisabete 11h30 Realizada higiene oral com creme dental e 
escova da paciente. Elisabete 12h30 Refere algia na região cirúrgica. Informado 
à enfermeira Dra. Eugênia Rocha, que avaliou e solicitou medicar com o item 2 
da Prescrição Médica. Elisabete Observada infiltração ao redor do acesso 
venoso. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira Karina. Elisabete 
Avaliado dorso da mão esquerda, onde estava instalado cateter periférico. 
Observo sinais de infiltração de medicamentos na região ao redor do cateter, 
que apresenta edema moderado (++/4), e hiperemia ao redor do cateter de 
aproximadamente 2 cm de diâmetro. Retiro cateter, prescrevo punção de outro 
acesso venoso periférico com cateter 22 (item 8) e cuidados no local da 
infiltração (itens 9, 10 e 11). Karina 12h45 Realizo punção venosa no terço 
superior da face posterior do antebraço D com cateter sobre agulha No 22, 
conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem e fixo com filme transparente. 
Arlete Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. Assinatura 
– Coren. 
 
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25/03/2022 - 18h50 - Dreno tubular em mediastino, óstio de inserção sem sinais 
flogísticos ou sangramento. Realizado curativo com soro fisiológico 0,9%, 
clorexidina alcoólica 0,5%, gaze e fita microporosa. Apresenta 150mL de 
secreção serossanguinolenta em reservatório. Assinatura – Coren. 
 
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09/12/2021. 10h. Realizado curativo em ferida operatória do quadrante inferior 
direito abdominal com soro fisiológico 0,9%. Mantida sem cobertura, conforme 
prescrição de enfermagem. Cobertura prévia com exsudato seroso em pequena 
quantidade. Bordas aproximadas, em processo de epitelização, pontos íntegros, 
sem hiperemia. Região perilesão com pele íntegra, sem enrijecimento. Sem dor 
ao procedimento. Assinatura – Coren. 
 
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23/03/2022 - 16:00 H- Paciente de 62 anos chegou no pronto socorro 
acompanhada pela filha, apresentando náuseas e vômitos, PA=180 x 110 mmHg 
e referindo dor na cabeça desde às 12 horas de intensidade 8 no momento. Foi 
avaliada pela médica Joseli Santana. Puncionada veia cefálica na mão direita 
com cateter agulhado calibre 19 G. Administrados item 3 e instalado item 2 pelo 
acesso venoso, conforme prescrição médica. Administrado item 4 sublingual, 
conforme prescrição médica. Administrado via sub lingual medicação anti-
hipertensiva, conforme a prescrição médica. Mantida cabeceira elevada a 30ºe 
oferecido cobertor. Catarina Ferrer 16:45 h: refere melhora da cefaleia de 
intensidade 1 no momento e a PA= 120x80 mmHg. Mantida em observação. 
Assinatura – Coren. 
 
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Estado geral: Emagrecido, desidratado, Glasgow 15, PA 138×90 mmHg, 
FR 12 irpm, FC 98 bpm, Temperatura: 36.7°C, Sat O² 98%, Glicemia: 
mg/dl 
Cabeça: Pupilas isocóricas e foto reativas, anisocóricas, não-foto 
reagentes, mucosas hipocoradas e hidratadas; 
Tórax: expansibilidade simétrica, não simétrica. Lesões. Dispositivos: 
dreno de tórax (direito, esquerdo) 
ABD: Globoso, flácido, doloroso a palpação de hipocôndrio e flanco 
direito, RH diminuídos; 
Membros: Pulsos filiformes, irregulares, pulsos normais, ausência de 
edema; 
Genitália: Higiene e integridade preservadas. 
 
CONDUTAS: 
 
( ) Posicionado no leito e cardiomonitorizado 
( ) Suporte Ventilatório: __________ 
( ) Puncionado AVP, membro ________, jelco n°___ 
( ) Puncionado AVC, local ________, curativo ____________ 
( ) Realizado SVD, n°____, injetado ___ ml de AD, refluiu ____ml de 
diurese ________ 
( ) Coletado urina para EAS 
( ) Instalado SNE n°___, testes _______ aguarda radiografia de 
controle______ 
( ) Coletado sangue para gasometria 
( ) Coletado sangue para exames laboratoriais 
 
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 
 
( ) Troca de Gases Prejudicada 
( ) Padrão Respiratório Ineficaz 
( ) Ventilação Espontânea Prejudicada 
( ) Risco de Infecção 
( ) Risco de Integridade da Pele Prejudicada 
( ) Integridade Tissular Prejudicada 
( ) Risco de Quedas 
 
INTERVENÇÕES 
 
– Monitorar nível de consciência 
– Manter vigilância hemodinâmica 
 
PENDÊNCIAS 
 
– Aguarda transferência para hospital 
– Aguarda realização de RX 
– Aguarda TC de Crânio 
 EXAME FÍSICO 
Evolução de Enfermagem - Paciente 1 
 
Paciente: Maria Silva 
Idade: 45 anos 
Exame: Tomografia Computadorizada de Abdome 
 
Acompanhamento do Exame: 
 
Verificação dos dados do paciente: Confirmar o nome completo, data de 
nascimento e número do prontuário de Maria Silva. 
Preparo prévio: Orientar a paciente sobre o procedimento, explicando a 
necessidade de jejum e a ingestão de contraste oral ou intravenoso, se 
necessário. 
Acompanhamento no setor de radiologia: Encaminhar Maria ao setor de 
radiologia e garantir que ela seja devidamente posicionada para o exame de 
Tomografia Computadorizada de Abdome. 
Monitorização durante o exame: Permanecer ao lado da paciente durante 
o exame, oferecendo apoio emocional e assegurando seu conforto. 
Colaboração com a equipe de radiologia: Comunicar eventuais 
intercorrências, alergias ou sintomas que a paciente apresente durante o exame. 
Pós-exame: Após a realização do exame, acompanhar Maria de volta ao 
seu leito, assegurando sua segurança e bem-estar. 
Registros: Registrar no prontuário do paciente a realização do exame, 
incluindo informações relevantes, como a tolerância da paciente ao 
procedimento e a administração de contraste, se for o caso. 
 
Assinatura: 
Enfermeiro(a) responsável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Evolução de Enfermagem - Paciente2 
 
Paciente: João Santos 
Idade: 58 anos 
Exame: Ressonância Magnética (RNM) 
 
Acompanhamento do Exame: 
 
Verificação dos dados do paciente: Confirmar o nome completo, data de 
nascimento e número do prontuário de João Santos. 
Preparo prévio: Orientar o paciente sobre o procedimento, incluindo a 
necessidade de retirar objetos metálicos, como joias e próteses, além de 
informar sobre a possibilidade de uso de contraste intravenoso. 
Acompanhamento no setor de radiologia: Encaminhar João ao setor de 
ressonância magnética e auxiliá-lo na devida posição para o exame. 
Monitorização durante o exame: Ficar próximo ao paciente durante o 
exame, oferecendo suporte emocional e garantindo seu conforto. 
Colaboração com a equipe de radiologia: Comunicar qualquer 
desconforto, alergia ou sintoma que João apresente durante o exame. 
Pós-exame: Acompanhar o paciente de volta ao leito após a realização do 
exame, assegurando sua segurança e bem-estar. 
Registros: Registrar no prontuário do paciente a realização do exame, 
incluindo observações relevantes sobre a resposta de João ao procedimento. 
 
Assinatura: 
Enfermeiro(a) responsável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Evolução de Enfermagem - Paciente 3 
 
Paciente: Maria Silva 
Idade: 42 anos 
Exame: Endoscopia Digestiva Alta (EDA) 
 
Acompanhamento do Exame: 
 
Identificação do paciente: Verificar os dados pessoais de Maria Silva, 
como nome completo, data de nascimento e número do prontuário. 
Preparo prévio: Explicar o procedimento da endoscopia digestiva alta para 
Maria, incluindo o jejum prévio necessário. Certificar-se de que ela entenda as 
instruções e tire todas as dúvidas. 
Auxílio durante a preparação: Acompanhar Maria à sala de preparo, 
auxiliando-a na troca de vestimentas e colocação de dispositivos necessários 
para o exame. 
Monitorização dos sinais vitais: Realizar aferição dos sinais vitais de Maria 
antes, durante e após o procedimento, garantindo sua estabilidade 
hemodinâmica. 
Suporte emocional: Oferecer apoio emocional à paciente, esclarecendo 
quaisquer preocupações ou ansiedades que ela possa ter. 
Colaboração com a equipe médica: Comunicar qualquer alteração 
significativa nos sinais vitais ou queixas de Maria à equipe médica que realiza o 
exame. 
Acompanhamento pós-exame: Após a conclusão do exame, auxiliar Maria 
a retornar ao leito, garantindo seu conforto e segurança. 
Registros: Registrar no prontuário do paciente todas as informações 
relevantes, incluindo detalhes do exame e respostas de Maria durante o 
procedimento. 
Assinatura: 
Enfermeiro(a) responsável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Evolução de Enfermagem - Paciente 4 
 
Paciente: João Santos 
Idade: 58 anos 
Exame: Ultrassonografia (USG) 
 
Acompanhamento do Exame: 
 
Identificação do paciente: Verificar os dados pessoais de João Santos, 
como nome completo, data de nascimento e número do prontuário. 
Preparo prévio: Orientar João sobre o procedimento da ultrassonografia e 
as instruções específicas a serem seguidas antes do exame, como jejum ou 
preparos especiais. 
Auxílio durante o exame: Acompanhar João até a sala de ultrassom, 
auxiliando-o na posição adequada e confortável para a realização do exame. 
Monitorização dos sinais vitais: Realizar aferição dos sinais vitais de João 
antes, durante e após o procedimento, assegurando sua estabilidade 
hemodinâmica. 
Suporte emocional: Oferecer apoio emocional a João, explicando o que 
esperar durante o exame e esclarecendo quaisquer dúvidas que ele possa ter. 
Colaboração com a equipe médica: Comunicar qualquer desconforto ou 
queixa de João à equipe médica responsável pelo exame, para que possam ser 
tomadas as medidas necessárias. 
Acompanhamento pós-exame: Após a conclusão do exame, ajudar João 
a retornar ao leito e garantir que esteja confortável. 
Registros: Registrar todas as informações pertinentes ao exame, incluindo 
dados relevantes e observações durante o procedimento. 
 
 
Assinatura: 
Enfermeiro(a) responsável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Evolução de Enfermagem - Paciente 5 
 
Paciente: Maria Silva 
Idade: 72 anos 
Exame: Tomografia Computadorizada (TC) de Crânio 
 
Acompanhamento do Exame: 
 
Identificação do paciente: Verificar os dados pessoais de Maria Silva, 
como nome completo, data de nascimento e número do prontuário. 
Preparo prévio: Orientar Maria sobre o procedimento da tomografia de 
crânio e as instruções específicas a serem seguidas antes do exame, como jejum 
ou suspensão de medicamentos. 
Auxílio durante o exame: Acompanhar Maria até a sala de tomografia, 
auxiliando-a na posição adequada e confortável para a realização do exame. 
Monitorização dos sinais vitais: Realizar aferição dos sinais vitais de Maria 
antes, durante e após o procedimento, garantindo sua estabilidade 
hemodinâmica. 
Suporte emocional: Oferecer apoio emocional a Maria, explicando o que 
esperar durante o exame e esclarecendo quaisquer dúvidas que ela possa ter. 
Colaboração com a equipe técnica: Comunicar qualquer desconforto ou 
queixa de Maria à equipe responsável pelo exame, para que possam ser 
tomadas as medidas necessárias. 
Acompanhamento pós-exame: Após a conclusão do exame, ajudar Maria 
a retornar ao leito e garantir que esteja confortável. 
Registros: Registrar todas as informações pertinentes ao exame, incluindo 
dados relevantes e observações durante o procedimento. 
 
 
Assinatura: 
Enfermeiro(a) responsável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Realizada punção de AVC em VSCD/VSCE/VJID/VJIE/ VFD/VFE pela 
equipe da Cirurgia Geral. Realizado curativo oclusivo em local de inserção, 
limpeza com SF 0,9% e clorexidina alcoólica/ álcool 70%. Oriento troca após 
72h.Curativo após 72 horas. 
Realizo Curativo em AVC. Óstio sem sinais flogísticos/hiperemiado/com 
exsudação purulenta. Limpeza com SF 0,9. Antissepsia com álcool 70%, 
clorexidina alcoólica. Uso: curativo adesivo transparente. Troca: a cada 7 dias, 
se houver sujidade ou perda de adesividade. 
 
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Evolução de Enfermagem - Paciente 1 
 
Paciente: João Santos 
Idade: 55 anos 
 
Punção Jugular Externa: 
 
Identificação do paciente: Verificar os dados pessoais de João Santos, 
como nome completo, data de nascimento e número do prontuário. 
Preparação do material: Organizar todos os materiais necessários para a 
punção jugular externa, incluindo luvas estéreis, seringas, agulhas, solução 
antisséptica e campos estéreis. 
Explicação ao paciente: Conversar com João sobre o procedimento, 
explicando o motivo da punção jugular externa e esclarecendo quaisquer 
dúvidas que ele possa ter. 
Posicionamento adequado: Colocar João em posição semi-Fowler, com o 
pescoço estendido e levemente rodado para o lado oposto da punção. 
Assepsia da região: Realizar a higienização da região da punção com 
solução antisséptica, respeitando as técnicas assépticas. 
Localização do ponto de punção: Localizar o ponto de punção jugular 
externa, utilizando técnicas adequadas de palpação e identificação das 
estruturas anatômicas. 
Realização da punção: Realizar a punção jugular externa utilizando 
técnica asséptica e habilidades de punção venosa, guiando a agulha com 
cuidado até obter retorno venoso. 
Fixação do acesso: Fixar a agulha com adesivo apropriado, garantindo 
sua estabilidade e segurança. 
Cuidados pós-procedimento: Monitorar a área de punção para possíveis 
complicações, como hematoma ou infecção. Registrar todas as informações 
relevantes no prontuário do paciente. 
 PROCEDIMENTOS 
 ACESSO VENOSO CENTRAL 
 
Assinatura: 
Enfermeiro(a) responsável 
 
 
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Evolução de Enfermagem - Paciente 2 
Paciente: Ana Oliveira 
Idade: 42 anos 
 
PICC (Cateter Central de Inserção Periférica) 
 
Identificação do paciente: Verificar osdados pessoais de Ana Oliveira, 
como nome completo, data de nascimento e número do prontuário. 
Preparação do material: Organizar todos os materiais necessários para a 
inserção do PICC, incluindo o cateter, seringas, solução antisséptica, campos 
estéreis e curativos. 
Explicação ao paciente: Conversar com Ana sobre o procedimento, 
explicando o motivo da colocação do PICC, os cuidados envolvidos e 
esclarecendo possíveis dúvidas. 
Posicionamento adequado: Posicionar Ana em uma posição confortável, 
com o membro selecionado estendido e em uma superfície estável. 
Assepsia da região: Realizar a higienização das mãos de acordo com as 
diretrizes de técnica asséptica e preparar a área de inserção do PICC com 
solução antisséptica. 
Anestesia local: Caso necessário, administrar anestesia local na região de 
inserção do PICC para minimizar o desconforto de Ana. 
Identificação da veia: Identificar a veia adequada para a inserção do PICC, 
utilizando técnicas de palpação e conhecimento anatômico. 
Inserção do cateter: Realizar a inserção do cateter no lúmen da veia 
selecionada, garantindo a progressão suave e contínua do cateter até a posição 
desejada. 
Fixação do cateter: Fixar o cateter ao braço de Ana com dispositivo 
apropriado, garantindo sua estabilidade e prevenindo movimentos indesejados. 
Conexão ao sistema de infusão: Conectar o cateter ao sistema de infusão, 
garantindo a correta transmissão dos medicamentos e soluções prescritos. 
Curativo: Realizar o curativo adequado na região de inserção do cateter, 
utilizando materiais estéreis e aderentes. 
Cuidados pós-procedimento: Monitorar o local de inserção do PICC para 
identificar qualquer sinal de infecção ou complicações. Registrar todas as 
informações relevantes no prontuário do paciente. 
Orientações: Fornecer orientações a Ana sobre os cuidados com o PICC, 
como evitar movimentos bruscos, manter o curativo limpo e seco, e relatar 
imediatamente qualquer desconforto ou alteração no local de inserção. 
Assinatura: 
Enfermeiro(a) responsável 
 
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Evolução de Enfermagem - Paciente 3 
 
Paciente: Maria Silva 
Idade: 60 anos 
 
AVP (Acesso Venoso Periférico) 
 
Identificação do paciente: Verificar os dados pessoais de Maria Silva, 
como nome completo, data de nascimento e número do prontuário. 
Preparação do material: Organizar todos os materiais necessários para a 
punção do acesso venoso periférico, incluindo luvas estéreis, seringas, agulhas, 
solução antisséptica e campos estéreis. 
Explicação ao paciente: Conversar com Maria sobre o procedimento, 
explicando o motivo da necessidade de um acesso venoso e tranquilizando-a em 
relação ao procedimento. 
 
Posicionamento adequado: Posicionar Maria em uma posição confortável, 
com o braço exposto e apoiado em uma superfície estável. 
Assepsia da região: Realizar a higienização das mãos de acordo com as 
diretrizes de técnica asséptica e preparar o local de punção venosa com solução 
antisséptica. 
Identificação da veia: Identificar uma veia periférica apropriada para a 
punção, preferencialmente em uma área de fácil acesso e com bom fluxo 
sanguíneo. 
Punção venosa: Realizar a punção venosa utilizando técnica asséptica e 
habilidades de punção venosa, garantindo o sucesso da punção e a obtenção 
de retorno sanguíneo. 
Fixação do acesso: Fixar o cateter de acesso venoso periférico com 
dispositivo apropriado, garantindo sua estabilidade e prevenindo desconexões 
acidentais. 
Conexão ao sistema de infusão: Conectar o cateter ao sistema de infusão, 
garantindo a correta transmissão dos medicamentos e soluções prescritos. 
Curativo: Realizar o curativo adequado no local da punção venosa, 
utilizando materiais estéreis e aderentes. 
Cuidados pós-procedimento: Monitorar o acesso venoso periférico para 
identificar qualquer sinal de infiltração, obstrução ou complicações. 
Registrar todas as informações relevantes no prontuário do paciente. 
Orientações: Fornecer orientações a Maria sobre os cuidados com o 
acesso venoso periférico, como evitar movimentos bruscos, manter o curativo 
limpo e seco, e relatar imediatamente qualquer desconforto ou alteração no local 
de punção. 
 
Assinatura: 
Enfermeiro(a) responsável 
 
 
 
 
 
 
Evolução de Enfermagem - Paciente 4 
 
Paciente: Carlos Mendes 
Idade: 65 anos 
Punção Intraóssea: 
 
Identificação do paciente: Verificar os dados pessoais de Carlos Mendes, 
como nome completo, data de nascimento e número do prontuário. 
Preparação do material: Organizar todos os materiais necessários para a 
punção intraóssea, incluindo luvas estéreis, seringas, agulhas intraósseas, 
solução antisséptica e campos estéreis. 
Explicação ao paciente: Conversar com Carlos sobre o procedimento, 
explicando a necessidade da punção intraóssea e tranquilizando-o em relação 
ao procedimento. 
Posicionamento adequado: Posicionar Carlos em uma posição que facilite 
o acesso ao osso a ser puncionado, como a posição supina ou lateral. 
Identificação do local de punção: Identificar o local adequado para a 
punção intraóssea, geralmente na região proximal da tíbia ou um dos maléolos, 
utilizando técnicas de palpação e conhecimento anatômico. 
Assepsia da região: Realizar a higienização da região de punção com 
solução antisséptica, seguindo as técnicas assépticas estabelecidas. 
Anestesia local (opcional): Caso necessário, realizar a aplicação de 
anestésico local na região de punção para minimizar o desconforto do paciente. 
Punção intraóssea: Utilizar a agulha intraóssea apropriada e técnica 
asséptica para realizar a punção no osso selecionado, aplicando uma pressão 
controlada até sentir a resistência óssea sendo vencida e obter retorno de 
medula óssea. 
Fixação do acesso: Fixar a agulha intraóssea com dispositivo apropriado, 
garantindo sua estabilidade e prevenindo movimentos indesejados. 
Cuidados pós-procedimento: Monitorar o acesso intraósseo para 
possíveis complicações, como infiltração, extravasamento ou desconexão 
acidental. Registrar todas as informações relevantes no prontuário do paciente. 
 
Assinatura: 
Enfermeiro(a) responsável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Realizada intubação orotraqueal, tubo nº 7,5, fixação em número 22, 
insuflado cuff com 10ml de ar. Paciente acoplado a VM modo PC, FiO² 80%, 
PEEP 6, FR 14 irpm. Em sedo analgesia com Midozolam (amp) e fentanil (amp). 
 
 
 
 
 
Realizada passagem de SNE (sonda de Dobbhoff), n° 12, em narina 
direita. Verifico retorno de conteúdo gástrico e ausculta positiva. Realizada 
fixação com esparadrapo, micropore, curativo adesivo. Oriento permanência em 
decúbito lateral direito para facilitar migração da sonda. Aguarda radiografia de 
controle para retirar fio guia. Realizo orientações ao acompanhante em relação 
aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Liberar dieta em 3h e 
verificar sinais de intolerância. 
 
 
 
 
 
 
Realizada passagem de sonda nasogástrica, nº ___, em narina D/E com 
o objetivo de descompressão gástrica. Verifico retorno de conteúdo gástrico e 
ausculta positiva. Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo 
orientações ao acompanhante em relação aos cuidados para manutenção da 
localização da sonda. Anotar diariamente volume presente na bolsa coletora. 
 
 
 
 
 
 
Realizado cateterismo com Sonda Foley, n° 18. Antissepsia com PVPI 
aquoso. Injetado 20ml de AD. Verifico retorno de 200ml de diurese de aspecto 
amarelo claro, concentrado, colúrico. Realizada identificação em bolsa coletora. 
Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo coleta de urina para EAS. 
 
 
 
 
 
 
 
 INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
 SONDA NASOENTÉRICA 
 SONDA NASOGASTRICA 
 SONDA VESICAL DE DEMORA 
 
 
 
 
 
Realizado contato às ____h com enfermeira _______ da equipe 
SAMU/DF sob protocolo nº __________. 
Hospital de Destino: ________. 
Profissional que irá receber paciente: ____________. 
Às 20h equipe SAMU/DF chegaà unidade para transferência da 
paciente.] 
Paciente vítima de acidente automobilístico (carro x carro). Trazido às 
____h pela equipe SAMU, CBMDF, via 040 sob protocolo de trauma. A 
mesma encontra-se com TOT nº 7,5. Cuff insuflado. Fixação em nº 
22. Sedonalagesia com Midozolam+ fentanil em BIC a 10ml / hora. Com 
DVA (noradrenalina amp) em BIC a 5ml / hora. AVC em _____. AC: BNF, 
2t. AP: MV+ / roncos / sibilos / estertores / crepitações. TEC 2s. 
SVD nº: Edema em MMII: ++ / ++++ Lesões: 
Realizado Raio X: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 REMOÇÃO DE PACIENTE - SAMU 
 
 
Paciente: [Nome do paciente] 
Idade: [Idade do paciente] 
Diagnóstico: [Diagnóstico do paciente] 
 
Data: [Data da evolução] 
Hora: [Hora da evolução] 
 
Medicação administrada: [Nome do medicamento] 
Dose: [Quantidade de medicamento administrado] 
Via de administração: [Via de administração utilizada] 
Frequência: [Frequência de administração do medicamento] 
 
Descrição da administração do medicamento: 
 
O paciente foi devidamente identificado, garantindo a segurança e a 
correta administração do medicamento. 
Realizou-se uma verificação minuciosa da prescrição médica, observando 
a dose, a via de administração e a frequência do medicamento. 
Lavei minhas mãos e preparei o medicamento de acordo com as diretrizes 
de manipulação e diluição. 
Expliquei ao paciente sobre o medicamento que seria administrado, seus 
possíveis efeitos colaterais e a importância do seu uso correto. 
Realizei a verificação dos sinais vitais do paciente, incluindo a pressão 
arterial, a frequência cardíaca e a saturação de oxigênio, antes e após a 
administração do medicamento, a fim de monitorar possíveis alterações. 
Administrei o medicamento de forma segura, utilizando a técnica 
adequada de acordo com a via de administração prescrita. 
Durante a administração, observei atentamente o paciente quanto a 
reações adversas, tais como alergias, náuseas ou alterações nos sinais vitais. 
Após a administração, descartei corretamente o material utilizado e 
realizei a higiene das mãos novamente. 
 
Observações: 
 
O paciente tolerou bem a administração do medicamento, sem relatos de 
desconforto ou reações adversas imediatas. 
Forneceu-se ao paciente as devidas orientações sobre a continuidade do 
tratamento e a importância de seguir as prescrições médicas. 
 
Assinatura e carimbo 
COREN 
 
 
 
 
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM EM ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS 
Data: [data atual] 
Paciente: [nome completo] 
Idade: [idade] 
Sexo: [gênero] 
Diagnóstico: Tumor de Intestino 
 
Histórico: O paciente foi admitido na unidade de oncologia para 
tratamento de um tumor de intestino. Iniciou o regime de quimioterapia conforme 
prescrição médica, utilizando os medicamentos [citar os nomes dos 
medicamentos] por via [citar a via de administração]. O paciente está recebendo 
o tratamento em regime ambulatorial. 
 
Avaliação Física: 
 
Estado geral: O paciente apresenta-se alerta e orientado, sem sinais de 
desconforto respiratório ou dor intensa. 
Sinais vitais: Pressão arterial dentro da faixa de normalidade, frequência 
cardíaca regular, frequência respiratória adequada e temperatura corporal dentro 
dos limites normais. 
Pele e mucosas: A pele está íntegra e com boa perfusão capilar. Não 
foram observadas lesões ou alterações significativas. 
Sistema gastrointestinal: O paciente não relata sintomas de náuseas, 
vômitos ou diarreia. Apresenta um bom apetite e relata ingestão adequada de 
líquidos e alimentos. 
Sistema urinário: O paciente relata uma micção regular, sem 
dificuldades ou alterações significativas. 
Sistema neurológico: O paciente está alerta e consciente, sem sinais de 
alterações neurológicas. 
 
Intervenções de Enfermagem: 
 
Monitorização dos sinais vitais: Os sinais vitais são verificados 
regularmente para identificar quaisquer alterações que possam requerer 
intervenção imediata. 
Avaliação de efeitos colaterais: É importante estar atento a quaisquer 
sinais ou sintomas de efeitos colaterais decorrentes da quimioterapia, como 
náuseas, vômitos, diarreia, fadiga ou alterações hematológicas. 
Suporte emocional: O paciente e seus familiares recebem apoio 
emocional durante todo o processo de tratamento, com orientações sobre os 
efeitos esperados da quimioterapia e possíveis estratégias para lidar com os 
efeitos colaterais. 
Hidratação adequada: Estimular a ingestão de líquidos para manter a 
hidratação adequada, a menos que haja contraindicação médica específica. 
Orientações de cuidados domiciliares: Fornecer orientações claras sobre 
os cuidados a serem seguidos em casa, incluindo medidas de higiene, manejo 
dos efeitos colaterais e informações sobre sinais de alerta que requerem contato 
imediato com a equipe de saúde. 
 
 
 
Evolução: 
 
O paciente tem respondido bem ao tratamento de quimioterapia para o 
tumor de intestino. Até o momento, não foram observados efeitos colaterais 
significativos ou complicações relacionadas à terapia. A equipe de enfermagem 
continuará monitorando o paciente durante todo o tratamento, realizando 
avaliações regulares e prestando o suporte necessário para garantir a segurança 
e o bem-estar do paciente. 
 
Assinatura: 
COREN 
 
 
 
Data: [data atual] 
Paciente: [nome completo] 
Idade: [idade] 
Sexo: [gênero] 
Diagnóstico: [diagnóstico] 
 
Histórico: O paciente encontra-se em uso de uma gastrostomia para 
administração de alimentos e medicações orais. Diversos medicamentos são 
administrados através dessa via para atender às necessidades terapêuticas do 
paciente. 
 
Avaliação Física: 
 
Estado geral: O paciente apresenta-se em bom estado geral, alerta e 
orientado no tempo e espaço. Não há queixas de desconforto significativo. 
 
Pele e mucosas: A pele ao redor do estoma da gastrostomia encontra-
se íntegra, sem sinais de vermelhidão, edema ou infecção. Os curativos estão 
limpos e secos. 
 
Sinais vitais: A pressão arterial, frequência cardíaca, frequência 
respiratória e temperatura corporal estão dentro dos parâmetros normais. 
 
Gastrostomia: O estoma da gastrostomia está bem cicatrizado, sem 
sinais de inflamação ou vazamento de conteúdo. 
Intervenções de Enfermagem: 
 
Administração correta de medicamentos: Os medicamentos prescritos 
são verificados quanto à prescrição correta, dose, horário e via de administração 
antes de serem administrados. 
 
Preparo adequado da medicação: As medicações são preparadas de 
acordo com as instruções de cada medicamento, garantindo a correta diluição, 
agitação ou trituração, quando necessário. 
Cuidados com a gastrostomia: Realização de curativos limpos e secos no 
estoma da gastrostomia, monitorizando sinais de infecção ou irritação. Observar 
se há vazamento ou desconexão do dispositivo de alimentação. 
 
Monitorização de efeitos colaterais: Observar o paciente quanto a 
quaisquer reações adversas ou efeitos colaterais relacionados aos 
medicamentos administrados pela gastrostomia. 
Registro adequado: Registrar todas as medicações administradas pela 
gastrostomia, incluindo o nome do medicamento, dose, horário e resposta do 
paciente. 
 
Evolução: 
 
O paciente tem recebido as medicações prescritas pela gastrostomia 
conforme planejado. Até o momento, não foram observados sinais de infecção, 
vazamento ou complicações relacionadas ao procedimento. O paciente tem 
tolerado bem as medicações administradas pela gastrostomia, sem relato de 
efeitos colaterais significativos. A equipe de enfermagem continuará 
monitorando o paciente quanto aos cuidados com a gastrostomia e a 
administração correta das medicações. 
 
Assinatura: 
COREN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Data: [data atual] 
Paciente: João Silva 
Idade: 55 anos 
Sexo: Masculino 
 
Histórico: O Sr. João Silva é um paciente internado na unidade de terapia 
intensiva (UTI) devido a complicações decorrentes de uma cirurgia abdominal. 
Ele está em uso de três dripping para administração demedicações e fluidos, 
com o objetivo de manter a estabilidade hemodinâmica e tratar possíveis 
infecções. 
 
Avaliação Física: 
 
Estado geral: O paciente apresenta-se consciente, porém debilitado 
devido ao procedimento cirúrgico recente. Ele se comunica com a equipe de 
enfermagem de forma adequada. 
Sinais vitais: A pressão arterial, frequência cardíaca, frequência 
respiratória e temperatura corporal estão dentro dos parâmetros normais. A 
saturação de oxigênio encontra-se em níveis adequados. 
Dripping 1: Infusão de solução salina a 0,9%. A taxa de infusão está de 
acordo com a prescrição médica, sem sinais de extravasamento ou obstrução. 
Dripping 2: Infusão de antibiótico. A administração está ocorrendo de 
acordo com a prescrição, monitorizando possíveis reações adversas. 
Dripping 3: Infusão de analgésico. O paciente relata alívio da dor após a 
administração do medicamento, sem sinais de efeitos colaterais. 
Intervenções de Enfermagem: 
 
Monitorização contínua dos sinais vitais: Realização de registros 
periódicos dos sinais vitais do paciente para avaliar a resposta ao tratamento e 
detectar qualquer alteração significativa. 
Verificação do gotejamento dos drippings: Avaliar regularmente a taxa de 
infusão dos dripping, garantindo que estejam funcionando corretamente e sem 
complicações. 
Observação de sinais de infecção: Verificar se há sinais de infecção, como 
febre, aumento da dor abdominal ou drenagem purulenta no local da incisão 
cirúrgica. Avaliação da resposta do paciente às medicações: Monitorar a 
resposta do paciente às medicações administradas, observando a eficácia do 
tratamento e possíveis efeitos colaterais. Manutenção da higiene e conforto: 
Realizar cuidados de higiene e conforto para promover o bem-estar do paciente 
durante a sua permanência na UTI. 
 
Evolução: 
 
O paciente Sr. João Silva está em uso de três dripping para administração 
de solução salina, antibiótico e analgésico. Até o momento, não foram 
observadas complicações relacionadas à administração dos dripping. O paciente 
apresenta-se estável hemodinamicamente, com sinais vitais dentro dos 
parâmetros normais. Ele tem respondido bem ao tratamento, com alívio da dor 
e melhora progressiva do quadro clínico. A equipe de enfermagem continuará 
monitorando o paciente de forma diligente, garantindo a segurança e eficácia do 
tratamento. 
 
 
Paciente (Temer) evoluiu a óbito às 20h, realizado cuidados pós-morte e 
invólucro, encaminhado ao necrotério. Realizado contato com familiares. 
Declaração de óbito preenchida / aguardando necropsia. 
 
Cuidados com o corpo após a morte 
 
Após a ocorrência do óbito, existem alguns cuidados importantes que 
devem ser realizados com o corpo do paciente. 
 
Esses cuidados têm como objetivo preservar a dignidade do falecido, 
garantir a segurança da equipe de saúde e preparar o corpo para os 
procedimentos pós-morte. 
 
Alguns dos principais cuidados com o corpo após a morte incluem: 
 
Identificação: Verificar e confirmar a identidade do falecido, comparando-
a com os registros médicos e as pulseiras de identificação presentes no paciente. 
 
Comunicação: Informar aos familiares sobre o falecimento, de 
preferência por um profissional capacitado e com empatia, respeitando as 
particularidades culturais e religiosas da família. 
 
Privacidade: Garantir a privacidade do falecido e da família, criando um 
ambiente tranquilo e respeitoso durante todo o processo. 
 
Higiene: Realizar a higiene corporal do falecido, respeitando as práticas 
culturais e religiosas. Isso pode incluir a limpeza do corpo, a troca de roupas e a 
acomodação em um lençol limpo. 
 
Conservação: Manter o corpo em uma posição confortável, com o 
alinhamento adequado das articulações e o suporte necessário, para evitar o 
aparecimento de lesões por pressão. 
 
Documentação: Registrar todos os procedimentos realizados após o 
óbito, incluindo informações como horário, cuidados prestados e as assinaturas 
das pessoas responsáveis pelo atendimento. 
 
Preservação: Realizar a conservação do corpo, como o uso de bolsas de 
gelo ou outras técnicas adequadas, se necessário, para retardar o processo de 
decomposição. 
 
Remoção: Se necessário, organizar a remoção do corpo para o local 
adequado, como o necrotério ou o Instituto Médico Legal (IML), seguindo os 
protocolos e os procedimentos estabelecidos. (Só em caso de morte suspeita ou 
violenta). 
 
É importante ressaltar que os cuidados com o corpo após a morte devem 
ser realizados por profissionais de saúde capacitados, que possuam 
conhecimento e respeitem as normas e regulamentações locais. Além disso, é 
essencial considerar as preferências e os desejos da família, respeitando suas 
crenças e valores durante todo o processo. 
 
 
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Paciente vítima de TCE a 5 dias, internado na UTI, as 02:50 apresentou 
agravamento do quadro cardiológico, com início de bradicardia (60 bpm). 
Comatoso, não responde a estímulos dolorosos. Foi realizada a avaliação 
neurológica completa, observando a ausência de respostas motoras e verbais. 
Apesar da medicação administrada não houve melhora da FC. Durante o 
atendimento, o paciente foi continuamente monitorado, com especial atenção 
aos sinais vitais. Às 03:10, observou-se uma piora significativa da bradicardia 
(40 bpm), que não respondeu à medicação administrada. Diante dessa 
deterioração clínica, o paciente sofreu uma parada cardiorrespiratória (PCR), 
iniciamos imediatamente o protocolo de RCP. 
Foram realizadas compressões torácicas de alta qualidade, ventilação 
com bolsa-válvula-máscara, administração de medicação intravenosa e 
desfibrilação, quando indicada. 
 
As manobras de RCP foram continuadas por um período de 40 minutos, 
com todos os esforços para tentar reverter a PCR e restabelecer a circulação. 
Infelizmente, apesar de todos os esforços realizados pela equipe, não obtivemos 
sucesso na recuperação do paciente. 
 
Às 03:50, a equipe médica constatou o óbito do paciente. Nesse 
momento, todas as medidas de suporte à vida foram descontinuadas, e os 
protocolos de manejo pós-morte foram seguidos de acordo com as diretrizes 
institucionais. 
 
A equipe de enfermagem prestou apoio emocional à família durante todo 
o processo, garantindo um ambiente acolhedor e respeitoso para lidar com essa 
perda irreparável. Fornecemos informações claras sobre o ocorrido, 
respondendo a todas as dúvidas e oferecendo suporte para os trâmites 
necessários. 
 
Reforçamos nosso compromisso em proporcionar um atendimento 
humanizado e de qualidade, mesmo diante de desfechos tão tristes como esse. 
Neste momento de luto, nos solidarizamos com a família e estamos disponíveis 
para auxiliar no que for necessário. 
Expressamos nossos sentimentos de pesar e oferecemos nosso apoio 
durante esse período de luto e dor. A equipe de enfermagem permanece à 
disposição para qualquer necessidade adicional e para prestar todo o suporte 
necessário à família do paciente. 
 
Enfermeiro 
COREN 
 
 
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Paciente foi trazido pela Polícia Militar com múltiplos ferimentos por arma 
de fogo. O paciente apresentava 5 tiros, sendo 2 na região torácica, 1 no 
abdômen e 2 nas pernas. Infelizmente, o paciente chegou ao pronto-socorro já 
em óbito. 
Ao receber o paciente, a equipe de emergência imediatamente iniciou os 
procedimentos de verificação do óbito e acionou as autoridades competentes, 
de acordo com os protocolos estabelecidos. 
Realizamos uma avaliação minuciosa dos ferimentos, identificando as 
características e a localização dos tiros. Os dois tiros na região torácica foram 
observados no hemitórax esquerdo, com presença de orifícios de entrada e 
saída. O tiro no abdômen atingiu a região epigástrica, enquanto os tiros nas 
pernas foram localizados na coxa direita e na perna esquerda.Após a confirmação do óbito, foram tomadas as medidas necessárias 
para preservar a integridade do corpo e garantir a devida documentação legal. A 
equipe entrou em contato com o Instituto Médico Legal (IML) para o 
encaminhamento do paciente, conforme os procedimentos estabelecidos pelas 
autoridades competentes. 
Durante todo o processo, a equipe de enfermagem agiu com o máximo 
profissionalismo e respeito, assegurando a privacidade do paciente e o cuidado 
adequado. Os registros foram feitos de forma precisa e minuciosa, detalhando 
todos os aspectos relevantes para evitar qualquer problema para a equipe no 
futuro. 
Reiteramos nosso compromisso em garantir a segurança e a integridade 
do paciente, mesmo em situações tão complexas e tristes como essa. A equipe 
permanece à disposição para prestar apoio e assistência necessários à família 
do paciente e para colaborar com as autoridades competentes no que for 
preciso. Expressamos nossos sentimentos diante dessa tragédia e nos 
solidarizamos com a família nesse momento de profunda dor. Estamos à 
disposição para qualquer necessidade adicional e para auxiliar no que for 
possível. 
 
Enfermeiro 
COREN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Durante o atendimento, realizamos a intubação traqueal para garantir a 
ventilação adequada e a proteção das vias aéreas. Foi feita uma avaliação 
neurológica completa, observando a ausência de respostas motoras e verbais. 
As pupilas estavam mióticas (contraídas), o que levantou a suspeita de uma 
lesão neurológica grave. 
Diante do quadro clínico preocupante, solicitamos uma tomografia 
computadorizada de crânio para avaliar a extensão do trauma craniano e 
identificar possíveis lesões intracranianas. A equipe médica, juntamente com a 
equipe de enfermagem, realizou os procedimentos de forma ágil e coordenada, 
seguindo o protocolo de trauma. 
Infelizmente, apesar de todos os esforços da equipe em fornecer cuidados 
adequados e realizar manobras de ressuscitação, o paciente não respondeu ao 
tratamento. Às 02:50, ele apresentou bradicardia (frequência cardíaca baixa) e 
não respondeu à medicação administrada para tentar reverter o quadro. 
Infelizmente, evoluiu para uma parada cardiorrespiratória (PCR). 
A equipe de emergência imediatamente iniciou as manobras de 
ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de acordo com as diretrizes vigentes, 
realizando compressões torácicas, ventilação com bolsa-válvula-máscara e 
administração de medicamentos. O esforço foi mantido por 40 minutos, porém, 
infelizmente, não foi possível reverter o quadro. Às 04:01, a equipe médica 
constatou o óbito do paciente Pedro Oliveira. 
Neste momento, prestamos todo o suporte necessário à família, 
oferecendo apoio emocional e explicando detalhadamente o ocorrido. Além 
disso, acionamos o Instituto Médico Legal (IML) para a remoção do corpo e os 
procedimentos legais. 
Ressaltamos que a equipe de enfermagem agiu com comprometimento e 
profissionalismo durante todo o atendimento, seguindo os protocolos e 
garantindo a segurança e o bem-estar do paciente. Lamentamos profundamente 
a perda e nos solidarizamos com a família nesse momento de dor. 
Reforçamos que estamos disponíveis para prestar qualquer apoio 
adicional necessário e colaborar com as autoridades competentes para 
esclarecer os fatos relacionados a esse trágico acontecimento. 
 
Enfermeiro 
COREN 
 
 
 
 
 
 
Paciente (Luiz Inácio Lula) evolui com PCR, ritmo (assistolia, AESP, 
TVSP, FV) às 22h, realizado 5 ciclos de reanimação, administração de 10 
amp de adrenalina, 2 amp amiodarona, 1amp succinilcolina OU 
administrado choque (____J). Paciente apresentou retorno da circulação 
espontânea, sendo acoplado a VM modo PC, fiO² 80%, PEEP 6, FR 14 
irpm, procedimento sem intercorrências. OU Paciente (Dilma) evoluiu a 
óbito às 23h. Realizado cuidados pós-morte e invólucro, encaminhado ao 
necrotério. Realizado contato com familiares. 
Declaração de óbito preenchida / aguardando necropsia. 
 RCP 
 
 
 
 
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Anotações 
 
 
 
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_______________________________________________________________aeruginosa identificada 
em cultura de secreção traqueal. O paciente está acomodado em um 
berço com grades e está em decúbito elevado. Acompanhado pela 
mãe, o paciente demonstra atividade e reatividade, porém apresenta 
períodos de agitação e episódios de dor, avaliados pela escala de 
FLACC com pontuação variando entre 4 e 7. Para o controle da dor, 
está recebendo analgésicos por via endovenosa. 
 A equipe de enfermagem está atenta às necessidades do 
paciente e está adotando medidas de precaução para evitar a 
disseminação da infecção. Os profissionais estão seguindo 
rigorosamente as medidas de higiene e utilizando equipamentos de 
proteção individual adequados ao lidar com o isolamento de contato. 
O paciente será monitorado de perto para avaliar a eficácia do 
tratamento da dor e garantir seu conforto. A equipe de enfermagem 
estará disponível para realizar a administração dos analgésicos 
conforme prescrição médica e para proporcionar o suporte 
necessário durante o período pós-operatório. 
Além disso, serão realizadas intervenções de enfermagem para 
garantir a segurança do paciente no berço com grades, como a 
verificação regular das grades, a garantia de uma posição adequada 
e confortável e a disponibilidade de brinquedos e estímulos 
adequados para promover a atividade e o desenvolvimento infantil. 
A mãe será orientada sobre as precauções de isolamento de contato 
e receberá informações sobre os cuidados a serem seguidos para 
garantir a segurança e o bem-estar do paciente durante a estadia na 
unidade de pediatria. 
 
 
 
 
 
 
As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em 
formulários/documentos, com cabeçalho devidamente preenchido com os dados 
completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição. 
 
➢ Admissão 
 
• Nome completo do paciente, data e hora da admissão; 
• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, 
etc.); Presença de acompanhante ou responsável; 
• Condições de higiene; 
• Queixas relacionadas ao motivo da internação; 
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina 
institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso 
venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.); 
• Orientações prestadas. 
 
Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou 
informações coletadas de acordo com orientações. 
 
 
➢ Pré-operatório 
 
 Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou 
rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e 
guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso 
venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.); 
 
• Tempo de jejum; 
• Orientações prestadas; 
• Esvaziamento de bexiga; 
• Administração de pré-anestésico; 
• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. 
 
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta 
anotação, conforme prescrição ou rotina institucional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Roteiro – O que anotar? 
➢ Trans-operatório 
 
• Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica; 
• Orientações prestadas; 
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina 
institucional (posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada 
de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos – 
acesso venoso, sondas, etc.); 
• Composição da equipe cirúrgica; 
• Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme 
preconizado pela Instituição; 
• Tipo de curativo e local; 
• Intercorrências durante o ato cirúrgico; 
• Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). 
 
 
➢ Pós-operatório 
 
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, 
grades no leito, etc.); 
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, 
náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.); 
• Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição 
ou rotina institucional; 
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou 
rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.); 
• Orientações prestadas; 
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. 
 
 
➢ Transferência de unidade/setor 
 
• Motivo da transferência; 
• Data e horário; 
• Setor de destino e forma de transporte; 
• Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, 
instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.); 
• Condições (maca, cadeira de rodas); 
• Queixas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Alta 
 
• Data e horário; 
• Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas); 
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina 
institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter 
venoso, etc.); 
• Orientações prestadas. 
 
Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu 
acompanhado 
 
➢ Óbito 
 
• Assistência prestada durante a constatação; 
• Data e horário; 
• Identificação do médico que constatou; 
• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina 
institucional; 
• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.); 
 
 Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.). Importante relembrar que 
todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que devem ser 
registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais 
de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão 
ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) 
e/ou constar em manual de rotina da instituição. 
 
 
➢ Dieta 
 
• Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, 
para diabéticos, dieta por sonda); 
• Aceitação da dieta (total ou parcial); 
• Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de 
refluxo gástrico); 
• Dieta zero (cirurgia ou exames); 
• Necessidade de auxílio ou não; 
• Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de 
apetite, náusea, etc.); 
• Sinais e sintomas apresentados. 
 
 Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os 
cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito 
elevado, lavagem após administração da dieta, etc.). 
 
 
 
 
➢ Diurese 
 
• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir 
em ml); 
• Características (coloração, odor); 
• Presença de anormalidades (hematúria, piuria, disúria, etc.); 
• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesicalde 
demora/ostomias urinárias) 
 
➢ Evacuação 
 
• Episódios (nos respectivos horários); 
• Quantidade (pequena, média, grande); 
• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa); 
• Via de eliminação (reto, ostomias); 
• Características (coloração, odor, consistência, quantidade); 
• Queixas. 
 
➢ Mudança de decúbito 
 
• Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda); 
• Medidas de proteção (uso de coxins, etc.); 
• Horário; 
• Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.). 
 
➢ Higienização 
 
• Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito); 
• Data e horário; 
• Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e 
resistência do paciente; 
• Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio); 
• No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, 
hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de 
conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução 
para prevenção de úlceras. Anotar os locais 
 
➢ Cuidados com o couro cabeludo 
 
• Horário do xampu ou tratamento realizado; 
• Condições do couro cabeludo e dos cabelos; 
• Material utilizado. 
 
 
➢ Higiene íntima 
 
• Motivo da higiene íntima; 
• Aspecto do aparelho genital; 
• Presença de secreção, edema, hiperemia. 
➢ Higiene oral 
 
• Presença de prótese total/parcial (caso seja necessária sua 
retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do 
hospital); 
• Condições_______________________________________________________________
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Anotações 
 
 
 
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Anotações 
 
 
 
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Anotações 
 
 
 
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ATENÇÃO! 
 
 
 
Este conteúdo destina-se exclusivamente a exibição privada. É proibida 
toda forma de reprodução, distribuição ou comercialização do conteúdo. A 
violação de direitos sobre este documento é crime (art. 184 do código penal 
brasileiro, com pena de 3 meses a 4 anos de reclusão ou multa).da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo 
profissional); 
• Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da 
arcada dentária, etc.). 
 
➢ Curativo 
 
• Local da lesão; 
• Data e horário; 
• Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, 
odor, quantidade, etc.); 
• Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença 
de dreno, etc.); 
• Material prescrito e utilizado. 
 
 
➢ Dreno 
 
• Local e tipo; 
• Aspecto e quantidade de líquido drenado; 
• Sinais e sintomas observados. 
 
 
➢ Acesso venoso periférico 
 
• Local da inserção; 
• Data e horário; 
• Dispositivo utilizado; 
• Motivos de troca ou retirada; 
• Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências 
(transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). 
 
➢ Dor 
 
• Localização e características; 
• Intensidade (contínua ou intermitente); 
• Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.) 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Intercorrências 
 
• Descrição do fato; 
• Sinais e sintomas observados; 
• Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.). 
 
Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a 
respeito dos cuidados prestados ao paciente, não há que se falar em 
padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional 
de enfermagem mais segurança. Nada impede a criação de um roteiro como o 
apresentado anteriormente, porém, o profissional deverá ficar alerta quanto ao 
seu uso de forma individual, para cada caso. 
 
➢ Administração de medicamentos 
 
 Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não, 
através de símbolos, como /, v ou O, respectivamente, não cumpre(m) os 
requisitos legais de validação de um documento, conforme mencionado no 
capítulo "Conceitos", por isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação 
de Enfermagem a administração ou não da medicação. 
 
• Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s); 
• Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM 
(glúteo, deltóide, vasto lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão, 
região cefálica, membro inferior, etc), SC (abdome, região posterior 
do braço, coxa, etc) e ID. Não esquecer de fazer referência se do 
lado esquerdo ou direto; 
• No caso de administrar através de um dispositivo já existente, 
como intracath, duplo lumem, acesso venoso periférico, injetor 
lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o 
medicamento endovenoso; 
• No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de 
Enfermagem, após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço 
restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá 
ser registrada na linha subsequente. 
 
➢ Admissão 
 
 
 
➢ Anotações do pré-operatório 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exemplos de anotações da equipe de enfermagem 
➢ Anotações no trans–operatório 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Anotações do pós-operatório 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Admissão 
 
• entrevista, 
• exame físico, 
• diagnósticos de enfermagem, 
• orientações ministradas. 
 
➢ Evolução diária 
 
• dias de internação ou tempo de permanência e diagnósticos 
médico, 
• dias de pós operatório e cirurgia realizada, 
• exame físico (condições físicas e emocionais), 
• resultado dos cuidados prescritos, 
• problemas novos identificados ou os a serem abordados, 
• alimentação, hidratação e eliminação, 
• sono e repouso, 
• sinais vitais, 
• condição de tempo de permanência de sondas, drenos e cateteres, 
• resultados de exames laboratoriais, 
• orientação para o cuidado. 
 
 
➢ Evolução de Alta 
 
• condições físicas e emocionais do paciente, 
• orientação ministradas ou entrega do folheto específico, 
• indicação ou não da consulta de enfermagem. 
 
 
 
 
 
 
➢ Admissão 
 
• entrevista, caso realizada no centro obstétrico, 
• exame físico, 
• estado emocional, 
• diagnóstico de entrada, 
• gestação, 
• paridade, 
Conteúdo da Evolução de enfermagem 
Clínica Médica, Clínicas Cirúrgicas, Clínicas Pediátricas, Leito-Dia e Diálise 
 Centro Obstétrico 
• idade gestacional, 
• exame obstétrico: foco, dinâmica uterina, toque (dilatação, colo, 
apresentação, bolsa e líquido amniótico), 
• intercorrências gestacionais atuais (durante o pré-natal), 
• sinais vitais, 
• exames (USG, RX, exames laboratoriais, etc.). 
 
➢ Evolução de Alta 
 
• tipo de parto ou intervenção realizada, 
• tipo de anestesia, 
• dados do RN: sexo, peso, Apgar, estado geral, condições de 
encaminhamento e local para onde foi encaminhado, 
• presença e localização de sondas, drenos, cateteres e soros, 
• localização e aspecto da incisão cirúrgica ou curativo, 
• aspecto do sangramento vaginal, 
• contratilidade uterina, 
• sinais vitais, 
• exames solicitados, 
• nível de consciência, 
• estado emociona. 
 
 
 
 
 
➢ Evolução da puérpera 
 
• dias de internação e dias de parto, 
• relação com o RN, 
• estado emocional, 
• exame físico, 
• resultados de cuidados prescritos, 
• sinais vitais OBS: Os dados referentes a útero, lóquios, mamas, 
micção e defecação após exame físico são registradas no verso da 
ficha obstétrica, não devendo ser repetidos na evolução, no 
entanto, nos casos de alteração, as mesmas serão registradas na 
evolução. 
 
➢ Evolução do RN 
 
• dia de vida, 
• temperatura, 
• atividade, 
• aceitação da alimentação natural e/ou artificial, 
• eliminações, 
• análise da curva ponderal, 
• exame físico, 
 Alojamento Conjunto 
• relatos da mãe, 
• resultados de cuidados prescritos. 
 
➢ Evolução da gestante 
 
• dia de internação, 
• diagnóstico, 
• estado emocional, 
• exame físico, 
• sinais vitais, 
• batimentos cardíacos fetais, 
• dinâmica uterina, 
• perdas vaginais, 
• eliminações. 
 
 
 
 
 
➢ Admissão 
 
• condições de nascimento, 
• Apgar e Capurro, 
• exame físico, 
• patologias maternas e grupos de risco para AIDS, 
• medicamentos ou outras substâncias utilizadas pela mãe que 
interfiram nas condições do RN, 
• eliminações, 
• peso. 
 
➢ Evolução diária 
 
• idade do RN, 
• temperatura, 
• tratamentos, 
• encaminhamentos a outros serviços, 
• alimentação, 
• eliminações, 
• resultados de densidade urinária e glicoceto, 
• análise da curva ponderal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Berçário 
 
➢ Admissão 
 
• entrevista, 
• exame físico, 
• procedimentos imediatos, 
• orientações ministradas, 
• condições de nascimento, 
• Apgar, 
• patologias maternas e grupos de risco para AIDS, 
• medicamentos ou outras substâncias utilizadas pela mãe que 
interfiram nas condições do RN. 
 
➢ Evolução diária 
 
• dias de internação ou tempo de permanência e diagnóstico médico, 
• dias de pós operatório e cirurgia realizada, 
• idade do RN, 
• presença de aparelhos, de SNG, dreno, oxitenda, capuz, 
fototerapia, intracath, flebotomia, bem como a respectiva solução 
administrada pelos cateteres, 
• tipo de acomodação (incubadora, breco comum/aquecido ou 
cama), 
• exame físico (condições físicas e emocionais), 
• problemas novos identificados ou os a serem abordados, − 
resultados dos cuidados prescritos. 
 
➢ Evolução de Alta 
 
• condições físicas e emocionais do paciente, 
• unidade a que se destina, 
• orientações ministradas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 UTI ou UCI e Semi-Intensiva Pediátrica e Neonatal 
 
 
 
 
 
➢ Admissão 
 
• entrevista, 
• exame físico, 
• orientações ministradas. 
 
➢ Evolução diária 
 
• dias de internação ou tempo de permanência, 
• diagnóstico médico, 
• dias de pós-operatório e cirurgia realizada, 
• exame físico (condições físicas e emocionais), 
• resultadosde cuidados prescritos, 
• problemas novos identificados ou os a serem abordados, 
• alimentação, hidratação, eliminação e balanço hídrico, 
• sono e repouso, 
• sinais vitais, 
• nível de consciência (escala de coma de Glasgow) na UTI/UCI, 
• assistência ventilatória: tipo de ventilador, modalidade ventilatória 
e fração inspirada de oxigênio (FIO2) na UTI/UCI, 
• condição e tempo de permanência de sondas, drenos e cateteres, 
• resultados de exames laboratoriais, 
• orientação para o autocuidado. 
 
➢ Evolução de Alta 
 
• condições físicas e emocionais do paciente, 
• orientações ministradas, 
• unidade a que se destina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 UTI/UCI e Semi-Intensiva Adulto 
 
 
 
Registro de entrada e saída da sala de recuperação anestésica 
 
• anestesia e cirurgia realizadas, 
• nível de consciência e condições respiratórias, se anestesia geral 
ou sedação, 
• bloqueio motor ou sensitivo, se anestesia peridural, raquidiana, 
Bier ou outros tipos de bloqueio, 
• perfusão periférica, exceto se anestesia geral, drenos, sondas, 
infusões, cateteres, localização e condições, ganhos e perdas, 
• incisão cirúrgica: localização e aspecto do curativo, 
• condições físicas e emocionais do paciente, 
• problemas novos identificados ou os a serem abordados. 
 
OBS: Sinais vitais e dados do índice de Aldred e Kroulik serão salientados 
na evolução em casos de alterações. 
 
 
 
 
 
 
➢ Admissão 
 
• causa do atendimento e/ou hipótese diagnóstica, 
• condições de locomoção, 
• presença de acompanhante, 
• condições físicas e emocionais do paciente, 
• problemas detectados, 
• orientações ministradas 
 
➢ Evolução diária 
 
• tempo de permanência e diagnóstico médico, 
• resultados dos cuidados prescritos, 
• problemas novos identificados ou os a serem abordados, 
• alimentação, hidratação e eliminações, 
• condições físicas e emocionais do paciente, 
• condição de sondas, drenos e cateteres, 
• resultados de exames laboratoriais, 
• orientação para o autocuidado, 
• destino a ser dado ao paciente. 
 
➢ Evolução de saída 
 
• condições físicas e emocionais do paciente, 
• orientações ministradas. 
Centro Cirúrgico e Recuperação Anestésica 
 Emergência 
 
 
 
 
 
➢ Pré-exame 
 
• avaliação das condições físicas e emocionais, 
• patologias e medicamentos utilizados, 
• orientações ministradas. 
 
➢ Pós-exame 
 
• horário da alta, 
• avaliação das condições físicas e emocionais, 
• orientações ministradas. No cabeçalho do impresso de evolução 
de enfermagem devem constar as seguintes informações: 
• dados do cliente ou paciente (nome e RG hospitalar), e 
complementado com: data, número do leito e unidade de 
internação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames invasivos (exemplo: endoscopia) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente admitido nesta unidade, procedente de casa, trazida pelo SAMU, 
trazido pelo CBMDF, trazido pela equipe de atendimento da BR 040, devido 
quadro de crises convulsivas recorrentes, acidente automobilístico (carro x carro/ 
carro x moto/ moto x moto), atropelamento, vítima de (PAF), vítima de PAB. 
Chega em maca, em protocolo de trauma, acordado, consciente, orientado, 
respiração espontânea em ar ambiente, mantendo sat O² 98%, ausência de 
lesões. Desorientado, dispneico, ECG: Alimentação VO, informa última ingesta 
a 1 dia. Informa eliminações fisiológicas. 
 
Patologias Prévias/Alergias: 
Nega outras comorbidades. 
 
 
 
No centro cirúrgico, admitido um paciente idoso 68 anos, para a 
estabilização de fratura de fêmur. O paciente encontra-se consciente, orientado 
e com sinais vitais estáveis. Paciente idoso, sexo masculino, advindo do pronto 
socorro, vítima de acidente automobilístico, acompanhado de seu familiar e o 
enfermeiro da sala de emergência, transportado em maca pelo maqueiro. Deu 
entrada no CENTRO CIRÚRGICO as 13:34h. para realização de estabilização 
de fratura de fêmur. Encontra-se levemente tenso, em dieta zero dede as 24h. 
Portador de hipertensão e diabetes. Faz uso de Losartana 50mg, Captopril 25mg 
e Metformina 850mg. Nega alergias medicamentosas e alimentares. Nega 
queixas no momento. 
Foi instalado um acesso venoso periférico no membro superior direito 
(MSD), utilizando um jelco nº18. 
A equipe cirúrgica preparou o paciente com os seguintes materiais: um 
extensofix de 120-60-40 cm, um equipo simples e uma torneira de três vias. 
Após a preparação, instalado monitorização cardíaca contínua e oximetria 
de pulso. Em seguida, foi realizado o processo de indução anestésica e o 
paciente foi intubado com um tubo orotraqueal nº 8,0. O procedimento 
anestésico teve início às 14h, conduzido pela Dra. Maria, anestesista. 
A cirurgia teve início às horas, sendo realizada pelo Drª. Márcia e Drª 
Francisquinha. Durante o procedimento, foram utilizados diversos materiais, 
medicamentos e medicamentos locais específicos para o campo cirúrgico. O 
cirurgião é responsável por descrever esses detalhes na descrição cirúrgica, 
incluindo o uso de bisturi elétrico, aspirador, respirador, protoxido, oxigênio, entre 
outros. 
MODELOS DE EVOLUÇÃO 
 ADMISSÃO EM CASO DE ACIDENTE 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM CENTRO CIRÚRGICO 
Ao término da cirurgia, o cirurgião descreverá o momento exato e as 
condições em que o paciente se encontra. A equipe de enfermagem, então, 
providenciará a assinatura e o carimbo apropriados para documentação. 
É importante ressaltar que todos os procedimentos foram realizados de 
acordo com as normas e protocolos estabelecidos, visando garantir a segurança 
e o bem-estar do paciente durante todo o processo cirúrgico. 
A equipe permanecerá atenta ao paciente, oferecendo os cuidados 
necessários no período pós-operatório, com o objetivo de promover sua 
recuperação e conforto. 
 
Sinais vitais: 
PA. 130/80 mmHg, 
FC 80 bpm, FR 18 irpm, 
T 36,5°C, 
SatO2 98% em ar ambiente, nega dor no momento. 
Dor: 0/10 
 
Assinatura do enfermeiro: 
(Data e horário) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente do sexo masculino, idoso, 78 anos, deu entrada no centro 
cirúrgico as 19:50h, para realizar uma cirurgia de drenagem de hematoma 
subdural. O paciente apresentava-se sonolento, confuso e com sinais vitais 
instáveis. Foi realizada a instalação de um acesso venoso periférico no membro 
superior direito, utilizando um jelco nº 16. Além disso, foram utilizados materiais 
de fixação, como um extensofix de 20 cm, um equipo simples e uma torneira de 
três vias. 
 
Para garantir a monitorização adequada durante o procedimento cirúrgico, 
foram instalados dispositivos de monitorização cardíaca e oximetria de pulso. O 
paciente foi induzido à anestesia e entubado, utilizando um tubo nº 7,5, 
devidamente fixado. O início da anestesia ocorreu às 20:10h horas, sob 
responsabilidade do(a) Dr(ª) Joana. 
 
A cirurgia teve início às 20:20 horas, sendo realizada pelo(a) Dr(ª) Cris, 
com o auxílio do 1º auxiliar e 2º auxiliar. Durante o procedimento, foram utilizados 
diversos materiais cirúrgicos e medicamentos locais conforme a necessidade em 
campo cirúrgico. O cirurgião deverá relatar esses detalhes na descrição 
cirúrgica, incluindo o uso de bisturi elétrico, aspirador, respirador, protoxido, 
oxigênio, entre outros. 
 
Ao término da cirurgia, o paciente foi cuidadosamente encaminhado para 
a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) com o acompanhamento da 
equipe de enfermagem. O procedimento cirúrgico foi finalizado às 21:55 horas, 
apresentando um resultado satisfatório. O paciente encontrava-se em condições 
estáveis, sem intercorrências significativas. 
 
Durante todo o período no centro cirúrgico, a equipe de enfermagem 
manteve um registro detalhado das intervenções realizadas, dos materiais 
utilizados e dos medicamentos administrados. Qualquer alteração significativa 
foi prontamente comunicada à equipe médica. 
 
Assinatura/Carimbo 
enfermeiro responsávelPaciente do sexo feminino, de 22 anos, deu entrada no centro cirúrgico 
proveniente da emergência com ferimento no olho esquerdo causado por uma 
pedrada. A paciente encontrava-se consciente, orientada e com sinais vitais 
estáveis. Os valores dos sinais vitais foram: pressão arterial de110 X 80mmHg, 
frequência cardíaca de 82 bpm, frequência respiratória de 20 irpm e temperatura 
axilar de 36.8 °C. Foi realizado a instalação de um acesso venoso periférico no 
membro superior esquerdo utilizando um jelco nº 18. 
 
Para garantir a monitorização adequada durante o procedimento cirúrgico, 
foram realizadas a monitorização cardíaca e oximetria de pulso. A paciente foi 
induzida à anestesia e entubada, utilizando um tubo nº 7,0, devidamente fixado. 
O início da anestesia ocorreu às 07:00 horas, sob a responsabilidade da Dra. 
Clara. A cirurgia teve início às 07:40 horas, realizada pela Dra. Mara, com o 
auxílio do 1º auxiliar e 2º auxiliar. 
 
Durante o procedimento, foram utilizados diversos materiais cirúrgicos e 
medicamentos locais em campo cirúrgico conforme a necessidade. O cirurgião 
irá relatar esses detalhes na descrição cirúrgica, incluindo o uso de bisturi 
elétrico, aspirador, respirador, protoxido, oxigênio, entre outros. 
 
Ao término da cirurgia, a paciente foi encaminhada para a sala de 
recuperação pós-anestésica (SRPA) com o acompanhamento da equipe de 
enfermagem. A cirurgia foi concluída com sucesso, com uma descrição cirúrgica 
detalhada relatando o horário e a condição da paciente. A equipe de enfermagem 
realizou todos os registros necessários das intervenções, dos materiais 
utilizados e dos medicamentos administrados. 
 
Assinatura/Carimbo 
enfermeiro responsável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente do sexo masculino, 55 anos, será submetido a uma cirurgia 
eletiva no abdômen. Realizei a admissão do paciente no setor de pré-operatório, 
verificando seus dados de identificação, histórico médico e alergias conhecidas. 
 
Como parte dos cuidados pré-operatórios, solicitei a coleta dos seguintes 
exames pedidos pelo médico, para avaliar a condição geral do paciente e 
garantir a segurança durante o procedimento cirúrgico: 
 
Hemograma completo: para avaliar a contagem de células sanguíneas 
e detectar possíveis anormalidades. 
Radiografia de tórax: para verificar a condição dos pulmões e identificar 
quaisquer alterações que possam afetar a cirurgia. 
Eletrocardiograma (ECG): para avaliar a função cardíaca e detectar 
quaisquer arritmias ou alterações no ritmo cardíaco. 
Testes de função renal e hepática: para avaliar a saúde dos rins e do 
fígado e garantir que o paciente esteja em condições adequadas para a cirurgia. 
Coagulograma: para verificar a capacidade de coagulação do paciente e 
garantir que não haja risco aumentado de sangramento durante o procedimento. 
 
Realize sempre, mesmo que não tenha em sua instituição, os 
seguintes cuidados de enfermagem para garantir uma cirurgia tranquila e 
segura: 
 
Instruções pré-operatórias: explique ao paciente os preparativos pré-
operatórios, incluindo jejum de alimentos e líquidos, bem como a necessidade 
de tomar os medicamentos prescritos conforme orientação médica. 
 
Preparação da pele: realize a higienização adequada da pele do paciente 
no local da cirurgia, seguindo os protocolos de assepsia e utilizando produtos 
antissépticos recomendados. 
 
Monitoramento dos sinais vitais: registre os sinais vitais do paciente, 
incluindo pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e 
temperatura, a fim de acompanhar sua estabilidade antes da cirurgia. 
 
Acesso venoso calibroso: estabeleça um acesso venoso periférico para 
indução anestésica, administração de medicamentos e reposição de fluidos 
durante o procedimento cirúrgico. 
 
Avaliação da condição emocional: converse com o paciente, ofereci 
apoio emocional e esclareça quaisquer dúvidas ou preocupações que ele 
pudesse ter em relação à cirurgia. 
 
Verificação de identificação: confirme a identidade do paciente, por 
meio de verificação de pulseira de identificação, antes de qualquer procedimento 
ou administração de medicamentos. 
 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PRE OPERATÓRIO 
Checagem de alergias: verifique novamente as alergias conhecidas do 
paciente e me certifiquei de que todas as precauções adequadas estivessem 
sendo tomadas para evitar qualquer reação alérgica durante a cirurgia. 
 
Registre todas as informações relevantes em seu prontuário, 
incluindo os resultados dos exames e os cuidados realizados. Mantive uma 
comunicação efetiva com a equipe médica e os demais profissionais de saúde 
envolvidos no caso, para garantir uma abordagem colaborativa e integrada ao 
cuidado do paciente. 
 
No pré-operatório, o paciente apresentou-se calmo e cooperativo, 
demonstrando compreensão dos procedimentos a serem realizados. 
 
Expliquei detalhadamente o processo cirúrgico, seus benefícios e 
possíveis complicações, para que ele estivesse totalmente informado e tranquilo. 
Reforce a importância da adesão ao jejum adequado antes da cirurgia, 
bem como à suspensão de medicamentos que pudessem interferir no 
procedimento, conforme prescrição médica. 
 
Realize a administração dos medicamentos pré-anestésicos 
prescritos, visando promover relaxamento, analgesia e sedação ao paciente. 
 
Monitore continuamente seus sinais vitais, incluindo pressão arterial, 
frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio e 
temperatura, a fim de detectar quaisquer alterações significativas. 
 
Garanta que o paciente esteja adequadamente preparado para a sala de 
cirurgia, vestido com as roupas próprias, e por fim, acompanhe-o até o centro 
cirúrgico, mantendo sua segurança e conforto durante o transporte. 
 
Realize a passagem adequada de informações à equipe cirúrgica, 
repassando todos os cuidados prestados e as particularidades do paciente. 
 
Sinais vitais 
 
PA 120/80 mmHg, 
FC 80 bpm, 
FR 18 irpm, 
T 36,9°C, 
SatO2 99% em ar ambiente. 
Dor: 10/10. 
 
 
Assinatura do enfermeiro: 
(Data e horário) 
 
 
 
 
Paciente do sexo feminino, com 80 anos de idade, admitida no setor de 
pré-operatório para uma cirurgia complexa de ressecção de tumor cerebral, 
denominada "Craniotomia Supratentorial". A paciente apresenta histórico de 
hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. 
 
Durante o período pré-operatório, foram realizados os seguintes exames 
e procedimentos diagnósticos necessários para a cirurgia: 
 
Exames de sangue: foram coletadas amostras de sangue para a 
realização de hemograma completo, dosagem de eletrólitos, glicemia, ureia, 
creatinina, coagulograma e tipagem sanguínea. 
 
Radiografia de tórax: para avaliar a condição pulmonar da paciente 
antes da cirurgia. 
 
Eletrocardiograma (ECG): para avaliar o ritmo cardíaco e a função 
cardíaca. 
 
Tomografia computadorizada (TC) de crânio: para identificar a 
localização precisa do tumor cerebral e auxiliar no planejamento cirúrgico. 
 
Além dos exames, foram realizados os cuidados de enfermagem 
necessários para preparar a paciente para a cirurgia, visando proporcionar um 
procedimento seguro e tranquilo. Esses cuidados incluíram: 
Avaliação e monitorização dos sinais vitais, com registro da pressão 
arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura. 
Avaliação e registro do estado de consciência e orientação da paciente. 
Preparo da pele e higiene corporal adequados antes da cirurgia, utilizando 
produtos antissépticos recomendados. 
Instalação de acesso venoso periférico para administração de 
medicamentos e soluções durante o procedimento. 
Orientação à paciente sobre o procedimento cirúrgico, seus riscos e 
benefícios, esclarecendo dúvidas e obtendo seu consentimento informado. 
Administração de medicamentos pré-anestésicos, conforme prescrição 
médica, para reduzir a ansiedade e preparar a paciente para a anestesia. 
Preparação do ambiente cirúrgico, garantindo a esterilidade e 
organizaçãoadequadas dos instrumentos e materiais necessários. 
Durante todo o pré-operatório, a equipe de enfermagem manteve uma 
comunicação constante com a paciente, oferecendo suporte emocional, 
tranquilizando-a e respondendo a todas as suas dúvidas e preocupações. 
 
Assinatura/Carimbo 
enfermeiro responsável 
 
 
 
 
 
 
Paciente do sexo feminino, com 42 anos de idade, admitida no setor de 
pré-operatório para uma cirurgia complexa de correção de aneurisma abdominal, 
denominada "Aneurismoplastia Abdominal". A paciente possui histórico de 
hipertensão arterial e tabagismo. 
 
Durante o período pré-operatório, foram realizados os seguintes exames 
e procedimentos diagnósticos necessários para a cirurgia: 
Exames de sangue: foram coletadas amostras de sangue para a 
realização de hemograma completo, dosagem de eletrólitos, glicemia, ureia, 
creatinina, coagulograma e tipagem sanguínea. 
Ultrassonografia abdominal: para avaliar a extensão e localização precisa 
do aneurisma abdominal, auxiliando no planejamento cirúrgico. 
Eletrocardiograma (ECG): para avaliar o ritmo cardíaco e a função 
cardíaca. 
Radiografia de tórax: para avaliar a condição pulmonar da paciente antes 
da cirurgia. 
Além dos exames, foram realizados os cuidados de enfermagem 
necessários para preparar a paciente para a cirurgia, visando proporcionar um 
procedimento seguro e tranquilo. Esses cuidados incluíram: 
 
Avaliação e monitorização dos sinais vitais, com registro da pressão 
arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura. 
 
Sinais vitais 
 
PA 180/80 mmHg, 
FC 65 bpm, 
FR 18 irpm, 
T 36,9°C, 
SatO2 99% em ar ambiente. 
Dor: 3/10. 
 
Avaliação e registro do estado de consciência e orientação da paciente. 
Preparo da pele e higiene corporal adequados antes da cirurgia, utilizando 
produtos antissépticos recomendados. 
Instalação de acesso venoso periférico para administração de 
medicamentos e soluções durante o procedimento. 
Orientação à paciente sobre o procedimento cirúrgico, seus riscos e 
benefícios, esclarecendo dúvidas e obtendo seu consentimento informado. 
Administração de medicamentos pré-anestésicos, conforme prescrição 
médica, para reduzir a ansiedade e preparar a paciente para a anestesia. 
Preparação do ambiente cirúrgico, garantindo a esterilidade e 
organização adequadas dos instrumentos e materiais necessários. 
Durante todo o pré-operatório, a equipe de enfermagem manteve uma 
comunicação constante com a paciente, oferecendo suporte emocional, 
tranquilizando-a e respondendo a todas as suas dúvidas e preocupações. 
 
Assinatura/Carimbo 
enfermeiro responsável 
 
 
Paciente do sexo feminino, com 56 anos de idade, admitida no setor de 
pré-operatório para uma cirurgia complexa de reconstrução de coluna vertebral, 
denominada "Artrodese Lombar". A paciente apresenta histórico de hérnia de 
disco e quadro doloroso crônico. 
 
Durante o período pré-operatório, foram realizados os seguintes 
procedimentos e exames necessários para a cirurgia: 
Avaliação dos Sinais Vitais: A paciente apresenta pressão arterial de 
130/80 mmHg, frequência cardíaca de 78 bpm, frequência respiratória de 16 irpm 
e temperatura axilar de 36,5°C. 
Glicemia Capilar: O nível de glicose sanguínea foi mensurado e está 
dentro da faixa de normalidade, com resultado de 95 mg/dL. 
Avaliação da Dor: A paciente relata uma dor lombar intensa, com 
intensidade avaliada em 8/10 na escala numérica de dor. Foi administrado 
analgésico prescrito para alívio da dor. 
Além dos procedimentos e exames mencionados, foram realizados os 
seguintes cuidados de enfermagem para preparar a paciente para a cirurgia: 
Administração de medicamentos pré-anestésicos, conforme prescrição 
médica, para reduzir a ansiedade e preparar a paciente para a anestesia. 
Verificação da admissão pré-operatória completa, incluindo a revisão dos 
exames laboratoriais, avaliação cardiorrespiratória e alergias medicamentosas. 
Preparo da pele e higiene corporal adequados antes da cirurgia, utilizando 
produtos antissépticos recomendados. 
Instalação de acesso venoso periférico para administração de 
medicamentos e soluções durante o procedimento. 
Colaboração com a equipe médica na obtenção de exames 
complementares, como radiografias da coluna lombar e ressonância magnética, 
para auxiliar no planejamento cirúrgico. 
Orientação à paciente sobre o procedimento cirúrgico, seus riscos e 
benefícios, esclarecendo dúvidas e obtendo seu consentimento informado. 
Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso e frequência 
respiratória para garantir a estabilidade da paciente durante o pré-operatório. 
Durante todo o pré-operatório, a equipe de enfermagem prestou suporte 
emocional à paciente, fornecendo informações claras e tranquilizando-a em 
relação ao procedimento. A paciente foi orientada a permanecer em jejum 
adequado, conforme as orientações médicas. 
 
Assinatura/Carimbo 
enfermeiro responsável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No pós-operatório imediato, o paciente, um adulto de 40 anos, foi 
encaminhado para a CLÍNICA CIRÚRGICA, após ter sido submetido a uma 
cirurgia abdominal. Ele foi recebido pela equipe de enfermagem, que realizou 
uma avaliação inicial de sua condição. 
 
O paciente encontrava-se consciente e orientado, respondendo de forma 
adequada aos estímulos verbais. Apresentava dor controlada, avaliada como 
pontuação 4 na escala numérica de dor. Foi administrada medicação analgésica 
prescrita pelo médico para garantir o seu conforto. 
 
Realizei a monitorização contínua dos sinais vitais, incluindo aferição da 
pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de 
oxigênio. Os valores encontravam-se estáveis, dentro da faixa de normalidade. 
 
Sinais vitais 
 
PA 120/80 mmHg, 
FC 80 bpm, 
FR 18 irpm, 
T 36,9°C, 
SatO2 99% em ar ambiente. 
Dor: 10/10. 
 
Realizei avaliação do curativo e se apresenta limpo e seco. 
 
A paciente recebeu orientações sobre os cuidados pós-operatórios, 
incluindo as restrições alimentares e a necessidade de repouso. Expliquei-lhe a 
importância de seguir as orientações médicas e de comparecer às consultas de 
acompanhamento para um adequado processo de recuperação. 
 
Promovi o conforto do paciente, realizando ajustes na posição do leito e 
fornecendo os recursos necessários para o seu bem-estar, como travesseiros e 
cobertores adicionais. 
 
Estabeleci uma comunicação efetiva com o paciente, proporcionando um 
ambiente acolhedor e seguro para que ele pudesse expressar suas 
preocupações e dúvidas. Acompanhei-o emocionalmente, oferecendo suporte e 
encorajando-o durante o processo de recuperação. 
Durante todo o período de observação no pós-operatório imediato, 
mantive um registro detalhado das intervenções realizadas, dos medicamentos 
administrados e das condições gerais do paciente. Reportei qualquer alteração 
significativa à equipe médica responsável. 
Em resumo, a evolução do paciente no pós-operatório imediato foi 
satisfatória, com controle adequado da dor, estabilidade dos sinais vitais e 
cicatrização da incisão cirúrgica. O paciente foi devidamente orientado e recebeu 
suporte emocional e físico durante todo o período de observação, com o objetivo 
de promover sua recuperação e bem-estar. 
EVOLUÇÃO PACIENTE PÓS OPERATÓRIO 
Paciente do sexo feminino, 35 anos, POI biópsia de TU de mama. Foi 
encaminhada para a Clínica de Cuidados Paliativos devido à metástase de 
câncer de mama. A paciente chega acompanhada de seu cônjuge e apresenta-
se debilitada e cansada. Ao exame físico, observa-se uma aparência abatida, 
com palidez cutânea. A paciente relata dor intensa nas regiões das costelas e 
nas mamas, pontuando a dor como 8 em uma escala de 0 a 10. Ela também 
menciona dificuldade para respirar, referindo dispneia aos mínimos esforços. 
Durante a avaliação respiratória, nota-se uma frequência respiratória aumentada 
e uso de musculatura acessória. A ausculta pulmonar revela murmúrios 
vesiculares diminuídos bilateralmentee presença de crepitações em algumas 
áreas. Além disso, a paciente relata fadiga persistente, perda de apetite e perda 
de peso significativa nos últimos meses. Ela menciona sentir-se emocionalmente 
sobrecarregada e preocupada com seu estado de saúde. A paciente está 
consciente, porém demonstra sinais de ansiedade e angústia. É importante 
ressaltar que a paciente já passou por múltiplos tratamentos oncológicos e está 
ciente da gravidade de sua condição. Os familiares também estão presentes e 
mostram-se emocionalmente abalados, buscando apoio e informações sobre os 
cuidados paliativos que serão oferecidos. A paciente é encaminhada para um 
leito confortável e são iniciadas medidas de controle da dor, incluindo 
analgésicos adequados e terapias complementares para promover seu bem-
estar. Os sinais vitais são monitorados regularmente e a equipe de cuidados 
paliativos inicia o estabelecimento de um plano de cuidados individualizado para 
atender às necessidades físicas, psicológicas, emocionais e espirituais da 
paciente e de sua família. 
 
 
Sinais e sintomas apresentados na clínica 
 
Dor intensa nas regiões das costelas e mamas (8/10) 
Dispneia aos mínimos esforços 
Palidez cutânea 
Fadiga persistente 
Perda de apetite 
Perda de peso significativa 
Frequência respiratória aumentada 
Uso de musculatura acessória 
Murmúrios vesiculares diminuídos bilateralmente 
Crepitações em algumas áreas do pulmão 
Sensação de ansiedade e angústia 
Preocupação com o estado de saúde 
Família emocionalmente abalada 
 
É importante fornecer um suporte abrangente e compassivo para a 
paciente e sua família, garantindo que suas necessidades sejam atendidas 
durante todo o processo de cuidados paliativos. 
 
Sinais vitais: 
 
Pressão arterial: 120/70 mmHg 
Frequência cardíaca: 85 bpm 
Frequência respiratória: 20 irpm Temperatura: 36,8°C 
Saturação de oxigênio: 97% em ar ambiente Dor: 0/10 
Dor: 8/10 
 
Realizada avaliação contínua da paciente, observando sinais de 
desconforto e oferecendo suporte emocional e psicológico adequado. 
Monitorizados os sinais vitais conforme descritos acima, com atenção 
especial à pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, 
temperatura e saturação de oxigênio. 
Administrada a medicação prescrita pelo médico assistente, de acordo 
com a dose, via de administração e horário corretos. 
Realizado controle adequado da dor, utilizando escalas de avaliação de 
dor e administrando analgésicos conforme necessidade e prescrição médica. 
Monitorizada a hidratação da paciente, incentivando a ingestão adequada 
de líquidos e realizando registros precisos de entrada e saída. 
Orientada a paciente e seu familiar sobre a natureza da doença, 
prognóstico e cuidados paliativos, garantindo um ambiente de comunicação 
aberto e acolhedor. 
Estimulada a paciente a expressar suas preocupações e necessidades, 
oferecendo suporte e assistência para o alívio dos sintomas e melhora da 
qualidade de vida. 
Realizado acompanhamento da paciente, observando sinais de piora 
clínica ou surgimento de novos sintomas, comunicando prontamente à equipe 
médica. 
Mantida a presença e disponibilidade da equipe de enfermagem, 
garantindo um cuidado contínuo e humanizado à 
Realizado curativo adequado no acesso venoso periférico, verificando a 
permeabilidade do cateter e garantindo a integridade da pele ao redor. 
Realizado posicionamento adequado da paciente no leito, com auxílio de 
travesseiros para proporcionar conforto e prevenir úlceras de pressão. 
Realizado monitoramento frequente da dispneia da paciente, observando 
a saturação de oxigênio e fornecendo oxigenoterapia suplementar, se 
necessário. 
Incentivada a paciente a manter uma comunicação aberta e honesta 
sobre seus medos, preocupações e expectativas em relação ao tratamento e ao 
cuidado paliativo. 
Realizado registro preciso de todas as intervenções realizadas, incluindo 
administração de medicamentos, avaliação da dor, sinais vitais e eliminações 
fisiológicas. 
Orientada a paciente e seu familiar sobre os recursos disponíveis na 
clínica de pacientes paliativos, como suporte psicológico, terapia ocupacional, 
fisioterapia e assistência espiritual. 
Colaborado com a equipe multidisciplinar, incluindo médicos, enfermeiros, 
psicólogos e assistentes sociais, para garantir uma abordagem holística no 
cuidado da paciente. 
Monitorizada a resposta da paciente ao tratamento e realizado ajustes na 
terapia medicamentosa, conforme necessário, para promover o alívio dos 
sintomas e melhorar sua qualidade de vida. 
Fornecido suporte emocional e psicológico tanto à paciente quanto ao seu 
familiar, esclarecendo dúvidas, ouvindo suas preocupações e oferecendo apoio 
durante todo o processo de cuidados paliativos. 
Mantida a documentação atualizada sobre a evolução do quadro clínico 
da paciente, incluindo todas as observações, intervenções realizadas e a 
resposta da paciente ao tratamento. 
Realizada educação contínua à paciente e seu familiar sobre os cuidados 
paliativos, enfatizando a importância do conforto, dignidade e respeito durante 
todo o processo de cuidado. 
Garantido um ambiente calmo e tranquilo para a paciente, com a 
minimização de estímulos desnecessários e o estabelecimento de uma rotina 
adequada às suas necessidades. 
Monitorizada a nutrição da paciente, avaliando a ingestão alimentar e 
oferecendo suporte nutricional, se necessário, em colaboração com a equipe de 
nutrição clínica. 
Realizado o gerenciamento adequado da dor e outros sintomas da 
paciente, por meio do uso de medicamentos analgésicos e intervenções não 
farmacológicas, como massagem e relaxamento. 
Realizado registro de todas as conversas e orientações fornecidas à 
paciente e seu familiar, garantindo que eles estejam cientes do prognóstico, dos 
objetivos do cuidado paliativo e das opções disponíveis. 
Realizado o acompanhamento periódico da paciente, avaliando sua 
condição clínica, a eficácia do tratamento paliativo e a necessidade de ajustes 
nas intervenções realizadas. 
Oferecido suporte emocional ao familiar, encorajando-o a expressar suas 
emoções e preocupações, e fornecendo informações e recursos para auxiliá-lo 
durante o processo de cuidados paliativos. 
Mantido um ambiente acolhedor e compassivo para a paciente e seu 
familiar, garantindo que suas necessidades físicas, emocionais e espirituais 
sejam atendidas da melhor forma possível. 
Realizado aconselhamento e apoio ao familiar no processo de tomada de 
decisões, auxiliando-o a compreender as opções de tratamento e cuidados 
disponíveis, respeitando seus valores e desejos. 
Implementados medidas de conforto, como troca de roupa de cama 
regular, banhos de higiene adequados e posicionamento adequado no leito para 
evitar desconforto e promover o bem-estar. 
Realizados intervenções de cuidados paliativos, como terapia de alívio de 
sintomas, terapia ocupacional e terapia de relaxamento, visando melhorar a 
qualidade de vida da paciente. 
Comunicado de forma clara e empática com a equipe multidisciplinar, 
compartilhando informações relevantes sobre a evolução da paciente, a eficácia 
das intervenções e quaisquer preocupações ou necessidades identificadas. 
Prestado suporte à equipe de enfermagem, colaborando na distribuição 
de tarefas e garantindo a continuidade do cuidado, mesmo diante de situações 
desafiadoras. 
Realizado registro adequado e completo das intervenções realizadas, 
incluindo observações, avaliações, administração de medicamentos e quaisquer 
mudanças significativas na condição da paciente. 
Promovido um ambiente de respeito e dignidade, assegurando que a 
paciente seja tratada com compaixão, consideração e empatia em todos os 
momentos. 
Estabelecido um plano de cuidados individualizado, levando em 
consideração as necessidades específicas da paciente, seus desejos, 
preferências e metas de cuidados paliativos. 
Reavaliado regularmente o plano de cuidados, considerando a evolução 
do quadro clínico da paciente, a eficáciadas intervenções realizadas e a 
adequação do suporte prestado. 
Promovido a participação ativa da paciente e seu familiar na tomada de 
decisões relacionadas ao cuidado paliativo, respeitando sua autonomia e 
emponderando-os a serem parceiros no processo de cuidado. 
Fornecido suporte espiritual, conforme desejado pela paciente e seu 
familiar, por meio da disponibilização de recursos e contato com profissionais 
especializados nessa área. 
Garantido que a paciente e seu familiar tenham acesso a informações 
claras e compreensíveis sobre o tratamento, prognóstico e cuidados paliativos, 
promovendo a educação e o empoderamento no processo de cuidado. 
Mantido um ambiente tranquilo e sereno, com iluminação adequada, 
controle de ruídos e estímulo visual apropriado para proporcionar conforto e 
bem-estar à paciente. 
Realizados ações de promoção do autocuidado para o familiar, 
orientando-o sobre a importância de cuidar de si mesmo durante o processo de 
cuidados paliativos. 
Encaminhado a paciente e seu familiar para suporte psicológico adicional, 
quando necessário, a fim de auxiliá-los no enfrentamento das dificuldades 
emocionais e na busca de recursos de apoio. 
Mantido um ambiente de confiança e confidencialidade, assegurando que 
todas as informações pessoais e médicas sejam tratadas com sigilo e respeito 
absoluto. 
Realizado o controle adequado da dor e de outros sintomas, utilizando 
escalas de avaliação e aplicando medidas farmacológicas e não farmacológicas 
para proporcionar alívio e conforto à paciente. 
Oferecido suporte nutricional adequado, com acompanhamento da 
ingestão alimentar, adequação da dieta conforme necessidades individuais e 
monitoramento do estado nutricional. 
Prestada assistência no manejo de eventos adversos, como náuseas, 
vômitos ou constipação, por meio do uso de medicamentos e intervenções para 
minimizar o desconforto e melhorar a qualidade de vida. 
Realizado o monitoramento frequente da pressão arterial, frequência 
cardíaca, frequência respiratória, temperatura e saturação de oxigênio, com 
registros precisos e análise dos dados para identificar possíveis alterações. 
Estimulado a participação da paciente em atividades de autocuidado 
dentro de suas capacidades, promovendo a independência e a sensação de 
controle sobre sua própria saúde. 
Realizado o gerenciamento adequado dos cuidados de pele, com atenção 
especial para prevenção de lesões, avaliação da integridade cutânea e utilização 
de medidas de proteção e hidratação. 
Realizado o suporte emocional contínuo à paciente e seu familiar, 
oferecendo espaço para expressão de sentimentos, escuta ativa e 
disponibilidade para esclarecimento de dúvidas e preocupações. 
Mantido o ambiente limpo e organizado, garantindo a segurança da 
paciente e evitando a ocorrência de quedas ou acidentes. 
Realizado o monitoramento adequado das eliminações fisiológicas, 
registrando a frequência, características e volume das evacuações e diurese, 
identificando possíveis alterações. 
Estimulado a paciente a realizar exercícios respiratórios e de mobilidade 
dentro de suas possibilidades, visando a prevenção de complicações 
respiratórias e a manutenção da função física. 
Orientado a paciente e seu familiar sobre os cuidados paliativos em 
domicílio, fornecendo informações e instruções claras sobre o manejo de 
sintomas, administração de medicamentos e contato com a equipe de saúde. 
Prestado suporte durante a tomada de decisões relacionadas à realização 
de procedimentos invasivos ou intervenções médicas, respeitando os desejos e 
valores da paciente. 
Garantido um ambiente de respeito e dignidade para a paciente, evitando 
qualquer forma de discriminação, estigma ou violência, e promovendo o cuidado 
centrado na pessoa. 
Realizado o encaminhamento adequado da paciente para outros serviços 
de apoio, como serviços de assistência social, grupos de apoio, de acordo com 
as necessidades identificadas. 
Mantido um registro atualizado das informações clínicas da paciente, 
incluindo evolução do quadro, intervenções realizadas, comunicação com a 
equipe médica e resultados de exames complementares. 
Comunicado à equipe multidisciplinar sobre as mudanças no estado 
clínico da paciente, para garantir uma abordagem colaborativa e integrada no 
seu cuidado. 
Realizado o planejamento e a organização de cuidados paliativos 
contínuos e individualizados, visando o controle dos sintomas, a promoção do 
conforto e o suporte emocional da paciente e seu familiar. 
Prestado suporte e orientação ao familiar sobre os cuidados no final da 
vida, incluindo informações sobre os sinais de deterioração, medidas de conforto 
e suporte no processo de luto. 
Colaborado com a equipe de cuidados paliativos na avaliação e manejo 
dos aspectos espirituais e psicossociais da paciente, respeitando suas crenças 
e valores pessoais. 
Realizado a administração adequada dos medicamentos prescritos, 
seguindo as orientações médicas, verificando a dose, horário e via de 
administração corretos, e monitorando os efeitos e possíveis interações 
medicamentosas. 
Realizado a educação contínua da paciente e seu familiar sobre os 
cuidados paliativos, esclarecendo suas dúvidas, fornecendo informações sobre 
o processo de doença e os recursos disponíveis para apoio. 
Prestado suporte e assistência no manejo das necessidades básicas da 
paciente, como higiene pessoal, conforto físico, alimentação e eliminações 
fisiológicas. 
Realizado o monitoramento cuidadoso da paciente durante o período de 
repouso, observando sua respiração, frequência cardíaca e estado de 
consciência, e intervindo prontamente em caso de qualquer alteração. 
Estabelecido uma relação terapêutica de confiança com a paciente e seu 
familiar, demonstrando empatia, escutando atentamente suas preocupações e 
fornecendo apoio emocional contínuo. 
Realizado a comunicação efetiva com a equipe médica, compartilhando 
informações relevantes sobre a evolução da paciente, as necessidades 
identificadas e contribuindo para a tomada de decisões em conjunto. 
Prestados cuidados de conforto no final da vida, assegurando que a 
paciente esteja rodeada de pessoas queridas, proporcionando um ambiente 
tranquilo e respeitando seus desejos e preferências. 
Fornecido suporte e orientação ao familiar sobre o processo de luto e os 
recursos disponíveis para auxiliá-lo nesse momento, incluindo grupos de apoio 
e acompanhamento psicológico. 
Realizado a documentação completa e precisa de todas as intervenções 
e observações realizadas, garantindo um registro detalhado do cuidado prestado 
e facilitando a continuidade do cuidado pela equipe. 
Avaliado continuamente a eficácia do plano de cuidados, realizando 
ajustes conforme necessário e revisando os objetivos de acordo com a evolução 
da paciente e seus desejos. 
Prestado suporte e orientação à paciente e seu familiar sobre as decisões 
relacionadas aos cuidados no final da vida, respeitando sua autonomia e 
ajudando-os a tomar decisões informadas. 
Colaborado com outros profissionais de saúde, como assistentes sociais, 
terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para garantir uma abordagem 
multidisciplinar abrangente e integrada no cuidado da paciente. 
Oferecido suporte emocional à equipe de enfermagem, reconhecendo a 
importância do autocuidado e do apoio mútuo diante do cuidado de pacientes 
em cuidados paliativos. 
Monitorizado de forma contínua e atenta a resposta da paciente ao 
tratamento paliativo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente do sexo feminino, com 11 anos de idade, encontra-se no pós-
operatório de uma cirurgia abdominal complexa, denominada "Laparotomia 
Exploratória". A paciente foi submetida ao procedimento cirúrgico com sucesso 
e está sendo monitorada na unidade de cuidados pós-operatórios. 
Durante o período pós-operatório, foram realizadas as seguintes 
avaliações e cuidados de enfermagem: 
Sinais Vitais: Os sinais vitais da paciente estão estáveis. A pressão arterial 
encontra-se em 110/70