dalgalarrondo - cap 32

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Cap. 32 – Síndromes psicóticas (quadros 
do espectro da esquizofrenia e outras 
psicoses) 
As síndromes psicóticas caracterizam-se por 
experiências como alucinações e delírios, 
desorganização marcante do pensamento 
e/ou do comportamento ou comportamento 
catatônico. 
Experiência intensa de estar sendo 
perseguido ou ameaçado (por pessoas ou 
forças estranhas), assim como alterações 
evidentes na vida pessoal, familiar e social, 
são frequentes nos quadros psicóticos. 
Ênfase à perda de contato com a realidade 
e/ou a distorções muito marcantes na 
percepção e na relação com a realidade. O 
“teste de realidade” 
ESQUIZOFRENIA 
Sintomas negativos 
Os sintomas negativos das psicoses 
esquizofrênicas caracterizam-se pela perda 
de certas funções psíquicas, vontade, do 
pensamento, da linguagem etc.) e pelo 
empobrecimento global da vida afetiva, 
cognitiva e social do indivíduo. 
• Distanciamento e aplainamento afetivo 
ou afeto embotado; 
• Um conjunto de alterações que 
resultam em retração social ou 
associalidade. Assim, em decorrência 
de alterações nas esferas afetivas 
(sobretudo apatia) e volitivas (abulia e 
redução do impulso para agir 
socialmente), o indivíduo vai se 
isolando progressivamente do convívio 
social, havendo restrição dos 
interesses; 
• Alogia ou empobrecimento da 
linguagem e do pensamento, que se 
constata pela diminuição da fluência 
verbal e pelo discurso empobrecido; 
• Diminuição da vontade (avolição), que 
se expressa geralmente por diminuição 
da iniciativa e por dificuldade ou 
incapacidade de realizar ações, 
tarefas, trabalhos minimamente 
organizados que exijam iniciativa, 
motivação, organização e persistência 
• Anedonia, diminuição da capacidade 
de experimentar e sentir prazer. 
Busca-se atualmente identificar se os 
sintomas negativos que o paciente apresenta 
são primários (decorrentes de forma 
intrínseca da própria esquizofrenia) ou 
secundários (decorrentes de efeitos colaterais 
dos medicamentos antipsicóticos, de 
depressão ou de privação e isolamento 
social). 
Os sintomas negativos podem surgir devido à 
ação inibitória de sintomas positivos – por 
exemplo, o indivíduo fica pouco ativo, sem 
iniciativa, isolado dos outros, pois 
experimenta delírio ou alucinação que o 
ameaça e impõe retaliações caso saia de seu 
isolamento. 
Em decorrência dos sintomas negativos, 
observa-se, em uma parte das pessoas com 
esquizofrenia, uma considerável negligência 
quanto a si mesmo, que se revela pelo 
descuido e desinteresse para consigo mesmo, 
com higiene pobre, roupas malcuidadas, 
descuido da aparência e/ou dos cuidados com 
a saúde, cabelos sujos, dentes apodrecidos, 
entre outros aspectos. 
Sintomas positivos 
Os sintomas positivos são manifestações 
novas, salientes, do processo esquizofrênico. 
• Alucinações, que são 
consideravelmente frequentes, mas 
também pode haver ilusões ou 
pseudoalucinações. O tipo de 
alucinação mais frequente é a auditiva 
(alucinações audioverbais, ou seja, 
“vozes” que o paciente ouve, 
geralmente com conteúdo de 
acusação, ameaça ou pejorativos), 
mas também pode haver 
alucinações/ilusões visuais, táteis, 
gustativas (gosto de veneno nos 
alimentos) e/ou olfativas (sentir cheiro 
de pus ou de algo apodrecido dentro do 
abdome, sentir cheiro de podre). 
• Ideias delirantes (delírio), 
frequentemente de conteúdo 
persecutório, autorreferentes ou de 
influência, mas pode haver delírios com 
outros conteúdos ou de outra natureza. 
A duração, a abrangência, o grau de 
sistematização e a implicação de 
“tendência à ação” dos delírios são 
bem variáveis. Os delírios e as 
alucinações com conteúdo 
implausíveis, bizarros (eventos ou fatos 
praticamente impossíveis de ocorrer), 
assim como não congruentes com o 
humor basal do paciente, são 
indicadores robustos de esquizofrenia. 
• Outras formas de distorção da 
realidade ou dificuldades com o teste 
de realidade, como a presença de 
ideias muito deturpadas, 
marcadamente bizarras, sobre a 
realidade, sobre os fatos do mundo, 
sobre a história do paciente, embora 
não sejam necessariamente delírios, 
podem estar presentes. 
O psicopatólogo alemão Kurt Schneider 
(1887-1967) propôs que alguns sintomas, que 
poderiam ser incluídos junto ao grupo dos 
sintomas positivos, teriam um peso maior para 
o diagnóstico da esquizofrenia, denominados, 
então, “sintomas de primeira ordem”. 
1. Percepção delirante. Uma percepção 
normal recebe instantaneamente uma 
significação delirante. Essa vivência 
delirante ocorre de modo simultâneo ao 
ato perceptivo, em geral de forma 
abrupta, maciça, como uma espécie de 
“revelação”. Para Schneider (1992), 
essa é a forma fundamental do delírio 
na esquizofrenia. 
2. Alucinações auditivas características. 
São as “vozes” que acompanham as 
ações do paciente com observações, 
que fazem comentários; ocorrem na 
forma de fala e resposta ou vozes que 
comandam a ação do indivíduo. Elas 
transmitem ordens ao paciente ou 
fazem comentários sobre seus atos. 
3. Eco do pensamento ou sonorização do 
pensamento. O indivíduo escuta seus 
pensamentos ao pensá-los; 
4. Difusão, divulgação ou publicação do 
pensamento. Nesse caso, o indivíduo 
tem a sensação de que seus 
pensamentos são ouvidos ou 
percebidos claramente pelos outros, 
quando os pensa. 
5. Roubo do pensamento. Experiência na 
qual o indivíduo tem a sensação de que 
seu pensamento é inexplicavelmente 
extraído de sua mente, como se fosse 
roubado. 
6. Distúrbios da vivência do eu. Vivências 
de influência sobre o corpo ou sobre a 
vida mental: 
• Vivências de influência sobre o 
corpo. São experiências nas 
quais o paciente sente que uma 
força ou um ser externo age 
sobre seu organismo, sobre 
seus órgãos, emitindo raios, 
ondas, sinais elétricos ou 
eletromagnéticos, influenciando 
as funções corporais, tocando 
seus genitais, tendo relações 
sexuais consigo; uma bala de 
revólver gira dentro de meu peito 
ou uma força pressiona meu 
cérebro, ou, ainda, sou 
penetrada à noite pelo demônio. 
• Vivências do “fabricado” ou do 
“feito” por outros (ou por forças 
externas) impostas ao indivíduo 
nos campos da sensação, do 
sentimento, das tendências, do 
impulso, da vontade ou do 
pensamento. Referem-se à 
experiência de que algo 
influência de forma maciça seus 
sentimentos, impulsos, 
vontades ou pensamentos. 
Essas vivências têm a peculiar 
qualidade de serem 
experimentadas como algo 
“feito” ou “fabricado” e imposto 
de fora; é a vivência de uma 
imposição estranha – um chip de 
computador foi instalado em 
minha cabeça e comanda meus 
pensamentos (ou sentimentos, 
impulsos, vontades). 
Os sintomas de primeira ordem indicariam 
profunda alteração da relação eu-mundo, uma 
alteração radical do self, de “membranas” que 
delimitariam o eu/self em relação ao mundo, 
uma perda marcante da dimensão da 
intimidade. Ao sentir que uma força, um 
comando (sob a forma de “raios”, 
“transmissões”, “ondas”), é imposto de fora, 
feito a sua revelia, o indivíduo vivencia a perda 
do controle sobre si mesmo, a invasão maciça 
de algo do mundo externo sobre seu ser 
íntimo. 
Esse tipo de experiência psicótica, dos 
pensamentos mais íntimos serem 
imediatamente percebidos por outras 
pessoas, de pensamentos/ sentimentos/ 
vontades serem impostos de fora para dentro 
do eu, em conjunto com a experiência de 
difusão ou publicação do pensamento, 
expressa a vivência de uma considerável 
“fusão” do eu com o mundo, um avançar 
terrível do mundo público sobre o privado, 
assim como um extravasamento involuntário 
da experiência interior, íntima e pessoal, sobre 
o mundo circundante. 
Sintomas de desorganização (síndrome de 
desorganização) 
Essa síndrome tem certa correspondência ou 
semelhança com o subtipo classicamente 
denominado esquizofrenia hebefrênica. 
• Pensamento progressivamente 
desorganizado, de leve afrouxamento 
das associações, passando por 
descarrilamento do pensamento até a 
total desagregação e produção de um 
pensamento totalmente 
incompreensível,totalmente 
incoerente. Nesses casos, geralmente 
é observada a fragmentação da 
progressão lógica do discurso. 
• Discurso que revela tangencialidade e 
circunstancialidade em níveis não 
totalmente desorganizados da 
linguagem/pensamento. A presença de 
neologismos eventualmente é incluída 
aqui, mas pode também ser 
classificada junto aos sintomas 
positivos. 
• Comportamentos desorganizados e 
incompreensíveis, particularmente 
comportamentos sociais e sexuais 
bizarros e inadequados, observados 
em vestimenta, adornos, aparência e 
expressão geral bizarra. 
• Afeto inadequado, marcadamente 
ambivalente, incongruente e em 
descompasso franco entre as esferas 
afetivas, ideativas e volitivas pode 
serincluído como parte da síndrome de 
desorganização. Tal incongruência ou 
desarmonia interna foi reiteradamente 
pensada como um dos elementos 
centrais da esquizofrenia. 
Síntomas psicomotores e catatonia 
Alterações psicomotoras também são 
verificadas na forma de estereotipias de 
movimentos (atos, gestos, atitudes mais 
complexas que os tiques, repetidos de forma 
mecânica, sem finalidades), maneirismos 
(gestos complexos, repetidos, que parecem 
ter um objetivo e significado para o indivíduo, 
mas que são percebidos pelo observador 
como algo excessivo, excêntrico e muito 
bizarro) e posturas bizarras. Alguns pacientes 
fazem caretas, vestem roupas e usam 
adornos bizarros. 
A síndrome catatônica ou catatonia é a 
manifestação psicomotora mais marcante na 
esquizofrenia. Na catatonia, embora os 
pacientes apresentem o nível de consciência 
preservado, podem revelar sintomas de 
estupor (diminuição marcante até ausência de 
atividade psicomotora, com retenção da 
consciência, mutismo e negativismo; o 
paciente fica no leito, parado, sem fazer nada, 
sem responder a solicitações, sem se 
alimentar e às vezes sem sair para urinar ou 
defecar). 
Também pertencem à catatonia a flexibilidade 
cerácea, ou catalepsia (o paciente fica na 
posição que o colocam, mesmo em posições 
dos membros contra a gravidade), a ecolalia 
(repetir mecanicamente palavras do 
interlocutor) e/ou a ecopraxia (repetir 
mecanicamente atos dos outros). Um grupo 
menor de pacientes em catatonia apresenta, 
alternadamente com a lentificação e o 
estupor, momentos de muita agitação 
psicomotora, às vezes com agressividade 
impulsiva, aparentemente imotivada 
(chamada de “excitação catatônica” ou “furor 
catatônico”). Cabe salientar que, na CID-11, a 
catatonia é também considerada uma 
síndrome psicopatológica autônoma, situada 
na “vizinhança” da esquizofrenia. 
Sintomas/prejuízos cognitivos 
Há alterações cognitivas difusas na doença, 
que, na maior parte das vezes, precedem 
mesmo o surgimento dos sintomas psicóticos 
e são muito relevantes, pois afetam 
marcadamente a evolução funcional dos 
pacientes. Alterações cognitivas na 
esquizofrenia incluem os seguintes domínios 
da cognição: atenção, memória episódica, 
memória de trabalho, velocidade de 
processamento e funções executivas frontais 
(inclusive fluência verbal). São 
particularmente importantes, pelas suas 
repercussões para a vida social e socioafetiva 
do indivíduo, as alterações da cognição social. 
Aqui se verifica déficit em teoria da mente 
(sistema de inferências ligado à compreensão 
de intenções, disposições e crenças dos 
outros e de si mesmo). 
Também em relação à cognição social, 
observam-se dificuldades na percepção e no 
gerenciamento de emoções (perceber e 
compreender as emoções a partir de pistas 
faciais, tom de voz, gestos) e déficit na 
percepção social (compreender o contexto 
social, decodificar e identificar dicas sociais de 
acordo com o ambiente). 
Por fim, a cognição social pode estar 
prejudicada em relação ao viés ou estilo de 
atribuição, que é o modo como se inferem as 
causas dos acontecimentos referentes às 
outras pessoas, a si mesmo ou a fatores 
ambientais. 
Sintomas de humor 
Há redução da experiência e da expressão 
emocional em muitos pacientes (vista também 
como uma dimensão dos sintomas negativos). 
Em contraste com tal redução, os indivíduos 
apresentam com frequência aumento da 
reatividade emocional (sobretudo quando 
também apresentam sintomas positivos, 
quando expostos a muitos estímulos). Essa 
combinação de redução da expressão 
emocional com maior reatividade emocional 
tem sido denominada de “paradoxo emocional 
da esquizofrenia”. 
Pessoas com esquizofrenia apresentam taxas 
mais altas do que a população em geral de 
sintomas ansiosos e depressivos, bem como 
depressão clínica. Os sintomas ansiosos são 
dos diversos tipos: ansiedade generalizada, 
ataques de pânico, ansiedade/fobia social e 
sintomas obsessivo-compulsivos. Os 
sintomas de humor podem também surgir 
atrelados a sintomas da esquizofrenia ou a 
efeitos colaterais dos antipsicóticos (chamada 
de “disforia dos neurolépticos”). 
Tais sintomas podem ocorrer antes da 
eclosão dos sintomas positivos, nos quadros 
com atividade psicótica, entre os surtos, ou 
nos períodos após os surtos (no caso de 
sintomas depressivos, denomina-se 
“depressão pós-psicótica”). 
Outras características e sintomas 
associados à esquizofrenia 
A falta de insight é um elemento importante da 
maioria dos pacientes, os quais, em geral, não 
acham que têm qualquer problema ou doença; 
às vezes, reconhecem a presença dos 
sintomas, mas atribuem-nos a outras causas 
ou fatores (nervosismo, influências espirituais, 
religiosas, ação do demônio, dificuldades na 
vida que todos têm etc.). 
É também comum os pacientes negarem que 
tenham necessidade de tratamento, 
acompanhamento médico e/ou psicológico ou 
tratamento medicamentoso. O insight e sua 
falta não são, de modo geral, um fenômeno do 
tipo “tudo ou nada”; há graus de insight e 
áreas dele mais prejudicadas ou não; por 
exemplo, uma pessoa com esquizofrenia 
pode não ter insight algum sobre o caráter 
patológico de sua condição, mas reconhece 
que necessita de ajuda para dificuldades nas 
relações familiares e por isso aceita o uso de 
medicação antipsicótica e intervenções 
psicossociais para a doença. 
Nos surtos psicóticos, quando há necessidade 
de internação, os pacientes com bastante 
frequência a recusam, mesmo após terem 
apresentado comportamentos francamente 
disfuncionais ou destrutivos, como agressões 
graves a pessoas ou destruição de objetos na 
casa, entre outros. 
Pacientes com esquizofrenia apresentam 
sintomas neurológicos inespecíficos 
(neurological hard e principalmente soft 
signs): prejuízo na função olfativa (déficits na 
identificação e na discriminação de odores), 
hipoalgesia (sensibilidade diminuída à dor) e 
alterações da motilidade dos olhos 
(anormalidades oculomotoras, dos 
movimentos sacádicos dos olhos). 
Também podem apresentar prejuízo nas 
habilidades de coordenação motora fina e de 
sequenciamento de tarefas motoras 
complexas, presença aumentada de reflexos 
primitivos de liberação cortical, assim como 
maior prevalência de mancinismo (predomínio 
da mão esquerda ou dominância lateral mista, 
o que indica, possivelmente, anomalia da 
dominância hemisférica cerebral). 
Transtorno delirante (paranoia) e 
esquizofrenia tardia 
Duas formas de psicose que são próximas à 
esquizofrenia, mas se distinguem dela por 
uma preservação significativa da 
personalidade, da afetividade e das funções 
cognitivas. 
1. Transtorno Delirante (Antiga "Paranoia") 
• Desenvolvimento de um delírio bem-
organizado e sistematizado (ex.: 
perseguição, grandeza, ciúme). Esse 
delírio age como um "corpo estranho" 
ou "cisto" na psique, sem contaminar 
outras áreas da personalidade. 
• Preservação da clareza de 
pensamento, vontade e ação. 
• Ausência de desorganização mental 
marcante ou sintomas negativos (como 
embotamento afetivo). 
• Alucinações, se presentes, são 
secundárias e relacionadas ao tema do 
delírio. 
• Epidemiologia e Curso: Surge 
geralmente após os 40-50 anos, tem 
curso crônico e estável, podendo durar 
anos. É um diagnóstico heterogêneo, 
com a maioria doscasos sendo 
persistentes (a ideia clássica de 
paranoia), enquanto uma minoria pode 
remitir ou evoluir para esquizofrenia. 
2. Esquizofrenia Tardia / Parafrenia 
• É uma entidade da tradição 
psicopatológica (não oficial nos 
manuais atuais como CID-11 e DSM-5) 
que se refere a uma psicose de 
aparecimento muito tardio (após os 50-
60 anos). 
• Apresenta delírios e alucinações (estas 
são mais comuns e proeminentes do 
que no Transtorno Delirante). 
• A chave, assim como na paranoia, é a 
relativa preservação da personalidade 
e da afetividade. Qualquer alteração 
está diretamente ligada ao conteúdo 
dos delírios e alucinações. 
• É visto por muitos como uma forma 
tardia de esquizofrenia com um 
prognóstico melhor devido à 
preservação da personalidade. 
Na esquizofrenia típica, há um 
comprometimento global da pessoa, com 
desorganização do pensamento, sintomas 
negativos (como apatia e isolamento) e 
prejuízo generalizado do funcionamento. 
Tanto no Transtorno Delirante quanto na 
Parafrenia, a estrutura básica da 
personalidade permanece intacta fora do 
sistema delirante ou das experiências 
alucinatórias. 
Transtornos psicóticos agudos, breves e 
transitórios 
Os Transtornos Psicóticos Agudos, Breves e 
Transitórios são quadros psicóticos de início 
súbito, curta duração e recuperação completa, 
que se distinguem da esquizofrenia 
principalmente pelo bom prognóstico e pela 
ausência de deterioração permanente. 
• Início Agudo e Curta Duração: Os 
sintomas eclodem rapidamente, 
atingindo o pior estágio em até duas 
semanas. 
• A duração total do episódio é breve: até 
1 mês (DSM-5) ou até 3 meses (CID-
11), sendo comum durar de poucos 
dias a um mês. 
Sintomas "Esquizofreniformes": A 
apresentação clínica pode ser muito similar à 
da esquizofrenia, incluindo: 
• Delírios (frequentemente paranoides). 
• Alucinações (auditivas e visuais são 
comuns) 
• Discurso e comportamento 
desorganizados. 
• Sintomas catatônicos (em alguns 
casos). 
Características de Bom Prognóstico: 
• Sintomas Floridos e Mutáveis: O 
quadro é caracterizado por sintomas 
intensos ("exuberantes") que mudam 
rapidamente de tipo e intensidade, até 
mesmo no mesmo dia. 
• Frequente Associação com Estresse: 
Muitos casos (mas não todos) são 
desencadeados por um estressor 
significativo (ex.: trauma, perda, 
acidente). 
• Recuperação Completa: Após a 
remissão dos sintomas, há um retorno 
completo ao nível de funcionamento 
anterior. Não há desenvolvimento de 
sintomas negativos (como apatia) ou 
prejuízo cognitivo permanente. 
Diagnóstico Diferencial (Com o que pode ser 
confundido): 
• Transtorno de Estresse Pós-
Traumático (TEPT): Pode compartilhar 
a presença de estressor, mas no TEPT 
os sintomas centrais são revivência, 
evitação e hiperexcitação, e não 
delírios/alucinações típicas de uma 
psicose. 
• Transtornos Dissociativos: Quadros 
dissociativos graves podem imitar 
psicose, mas geralmente envolvem 
alterações de identidade, memória e 
consciência, e são enquadrados em 
um contexto histérico (conversivo) 
• Transtornos de Personalidade: 
Personalidades prévias, especialmente 
do Cluster B (Borderline, Histriônica) e 
Esquizotípica, são fatores de risco ou 
predisponentes. Indivíduos com traços 
de "psicoticismo" são mais vulneráveis 
a desenvolver esses episódios breves, 
muitas vezes em resposta a 
estressores. 
Enquanto a esquizofrenia tem um curso 
geralmente crônico e deteriorante, o 
transtorno psicótico breve é, por definição, 
transitório e não deixa sequelas. A presença 
de um estressor desencadeador, o início ultra-
rápido e a natureza mutável dos sintomas são 
fortes indicadores de um bom prognóstico e 
ajudam a diferenciá-lo do início de uma 
esquizofrenia. 
Transtorno esquizoafetivo 
O transtorno esquizoafetivo é uma condição 
psiquiátrica complexa na qual os sintomas de 
duas doenças distintas se manifestam 
simultaneamente ou de forma muito próxima 
no mesmo episódio: 
1. Sintomas de Psicose (como na 
Esquizofrenia): Delírios, alucinações, 
pensamento desorganizado. 
2. Sintomas de Humor (Transtorno do 
Humor): Sintomas de um episódio 
Depressivo Maior ou de Mania (euforia, 
energia excessiva) ou Misto. 
A principal característica é a concomitância ou 
sobreposição destes dois grupos de sintomas. 
Critérios Diagnósticos por Manual: 
Para a CID-11 (Classificação Estatística 
Internacional de Doenças): Exige que os 
sintomas psicóticos e os sintomas de humor 
(depressivos ou maníacos) ocorram juntos, no 
mesmo episódio, por um período de pelo 
menos um mês. 
Para o DSM-5 (Manual Diagnóstico e 
Estatístico de Transtornos Mentais): Os 
critérios são mais específicos para diferenciar 
o transtorno esquizoafetivo de um episódio de 
humor com psicose (ex.: depressão psicótica). 
São necessários dois requisitos principais: 
1. Sintomas Psicóticos sem Humor 
Alterado: Deve haver um período de 
pelo menos duas semanas em que os 
delírios ou alucinações estejam 
presentes na ausência de um episódio 
depressivo ou maníaco. Isso 
demonstra que a psicose é 
independente e não meramente uma 
consequência do humor extremo. 
2. Predomínio dos Sintomas de Humor: 
Os sintomas de um episódio 
depressivo maior ou maníaco devem 
estar presentes durante a maior parte 
da duração total da doença (tanto na 
fase ativa quanto na residual).