MANUAL DE TRATAMENTO PARA TERAPEUTAS[1] vencendo o transtorno do pânico

Prévia do material em texto

�PAGE �
�PAGE �2�
Vencendo o Pânico: 
Instruções Passo a Passo para quem 
Trata Ataques de Pânico
Manual de Tratamento para Terapeutas
Bernard Rangé
Professor do Departamento de Psicologia Clínica
Instituto de Psicologia
UFRJ
�
	Este é um manual passo-a-passo para orientar terapeutas no tratamento do Transtorno do Pânico (TP) e da Agorafobia (AGO). Inclui uma série de etapas a serem cobertas em cada sessão. Está baseado em evidências comprovadas pela pesquisa científica sobre esses transtornos, que podem ser mais detalhadamente encontradas em Wolfe e Maser�. Esse livro é o resultado de uma conferência internacional com a participação de 25 especialistas em TP e AGO que chegaram a um conjunto de conclusões consensuais sobre estes quadros. 
Estão aqui descritas também algumas estratégias de intervenção, baseadas na experiência pessoal do autor, que complementam os dados confirmados na literatura. Certos aspectos do tratamento decorrem desta experiência pessoal, especialmente quando dizem respeito ao enfrentamento de problemas de natureza mais pessoal de cada paciente. Neste sentido, isto significa que estão em teste experimental quanto a sua validade.
	Há vários objetivos neste manual. Em primeiro lugar, avaliar a efetividade de treinamentos à distância para o TP e a AGO. Considerando a escassez de oferta de tratamento cognitivo-comportamental no Brasil, excluindo os grandes centros, como São Paulo e Rio de Janeiro, seja no Sistema Nacional de Saúde ou fora dele; considerando as grandes distâncias de nosso país e os recursos financeiros exíguos da maioria da população que dificultam a mobilidade física das pessoas, pode-se especular que um tipo de intervenção bastante estruturado, pode se prestar satisfatoriamente a este objetivo. 
Em segundo lugar, pretende avaliar a efetividade de tratamentos de curta duração. A literatura já demonstrou a efetividade de tratamentos de doze sessões. Há evidências, ainda inconclusivas, de que tratamentos de 3,5 horas, acompanhados de biblioterapia, podem produzir mudanças positivas. Por outro lado, o tratamento aqui proposto visa examinar a necessidade de certas medidas terapêuticas que exigem uma quantidade um pouco maior do este tempo mínimo. Daí o autor ter chegado ao número de 8 sessões que inclui todos os elementos mínimos já confirmados como efetivos 
�
(informação sobre o problema e o método de tratamento, treino de relaxamento, restruturação cognitiva, exposição interoceptiva) mais alguns que ainda requerem mais evidências sobre sua necessidade: restruturação de crenças perfeccionistas e de padrões recorrentes de comportamento não-assertivo.
É muito comum a associação de TP e AGO com outros transtornos da ansiedade [Transtorno da Ansiedade Generalizada (TAG), Fobia Social (FS) e Fobias Específicas (FE)], com síndromas depressivas [Episódio Depressivo Maior (DM), Distimia (D)], com Abuso ou Dependência de Substâncias (DS) e Transtornos de Personalidade (TP). Há muita discussão ainda quanto ao transtorno primário em cada destes casos. Há fortes evidências de que (pelo menos) uma comorbidade dificulta muito o tratamento do TP e da AGO. Por este motivo, esse programa inclui também uma entrevista estruturada para detectar transtornos de personalidade e escalas para avaliar a presença de outros transtornos do Eixo 1. Caso seja identificado algum transtorno de personalidade, recomenda-se que o paciente não seja incluído no Programa de Treinamento à Distância (PTD). Por isso, cada colaborador receberá uma cópia traduzida da Entrevista Estruturada para Transtornos da Personalidade [Structured Clinical Interview for Disorders - Personality Disorders (SCID-TP)]. 
Além destes instrumentos, cada colaborador receberá um conjunto de escalas que servirão para avaliar a efetividade da intervenção. Elas deverão ser aplicadas depois do SCID-TP, podendo ser levadas pelo paciente para ser preenchidas em casa. Devem ser devolvidas ao terapeuta na primeira sessão de tratamento. Estas escalas não devem ser copiadas e usadas comercialmente. 
Mais abaixo haverá uma descrição do PTD. Antes disso será feita uma revisão do conhecimento sobre esses problemas.
Fenomenologia
O Diagnostic and Statistical Manual IV (DSM-IV: American Psychiatric Association, 1994), define um Ataque de Pânico separadamente do Transtorno de Pânico:
 
�
	"Um período discreto de medo ou desconforto intenso no qual quatro ou mais dos seguintes desenvolveram-se abruptamente e alcançaram um pico dentro de dez minutos:	
1. palpitações ou ritmo cardíaco acelerado; 
2. suor; 
3. tremer ou sacudir-se; 
4. sensações de falta de ar ou de asfixia; 
5. sensações de sufocamento; 
6. dor ou desconforto no peito; 
7. náusea ou mal estar abdominal; 
8. sentir-se tonto, desequilibrado, desmaiando; 
9.	 desrealização (sentimentos de irrealidade) ou despersonalização (sentir-se 
	 destacado de si mesmo); 
10. medo de perder o controle ou ficar louco; 
11. medo de morrer; 
12. parestesias (sensações de dormência ou formigamento); 
13. calafrios ou ondas de calor" (APA, 1994)
O DSM-IV faz distinções entre ataques inesperados (não sinalizados), ataques predispostos situacionalmente e ataques situacionalmente disparados (sinalizados). Os primeiros parecem "vir do nada" e não revelam estar associados com qualquer "gatilho" situacional. São essenciais para um diagnóstico de transtorno do pânico, apesar de ocorrerem em outros transtornos também. Os segundos não ocorrem invariavelmente depois de uma exposição a certas situações ou sinais, apesar de que a presença destes sinais aumenta a probabilidade de um ataque. Os últimos ocorrem invariavelmente ou imediatamente a partir da exposição a um "gatilho" situacional e são característicos de fobias específicas e sociais. 
Os critérios diagnósticos do DSM-IV para Agorafobia são os seguintes:
"A. Ansiedade de estar em lugares ou situações dos quais a fuga possa ser difícil (ou embaraçosa) ou nas quais um socorro pode não estar disponível na eventualidade de ter um ataque de pânico inesperado ou situacionalmente predisposto ou de ocorrer sintomas como pânico. Medos agorafóbicos 	tipicamente envolvem conjuntos característicos de situações que incluem estar fora de casa sozinho; estar numa multidão ou esperar em uma fila; estar em 	uma ponte ou viajar em ônibus, trem ou automóvel.
Nota: considerar o diagnóstico de Fobia Específica se a evitação é limitada a uma ou poucas situações específicas, ou Fobia Social se a evitação é limitada a situações sociais.
B.	As situações são evitadas (por exemplo, viajar é restringido) ou são suportadas com pronunciado mal estar ou ansiedade de ter um ataque de pânico ou sintomas como de pânico, ou requerem a presença de uma companhia.
C.	A ansiedade ou evitação fóbica não é melhor justificada por outro transtorno mental, como Fobia Social (por exemplo, evitação limitada a situações sociais pelo medo de sentir-se embaraçado), Fobias Específicas (por exemplo, evitação limitada a uma única situação como elevadores), Transtorno 	Obsessivo-Compulsivo (por exemplo, evitação de sujeira em alguém com uma obsessão sobre contaminação), Transtorno do Estresse Pós-Traumático (por 	exemplo, evitação de estímulos associados com um agente estressor severo), ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por exemplo, evitação de afastar-se de casa ou de parentes)." (APA, 1994)
Os critérios para diagnóstico do Transtorno do Pânico com Agorafobia são os seguintes:
"A.	Tanto (1) como (2): (1) ataques de pânico inesperados recorrentes; (2) pelo 	menos um dos ataques foi seguido por um mês (ou mais) de um (ou mais) dos seguintes: (a) preocupação persistente sobre ter ataques adicionais; (b) preocupação sobre as implicações do ataque ou de suas conseqüências (por 	exemplo, perder controle, ter um ataque cardíaco, "ficar louco"); (c) uma mudança significativa no comportamento relacionado aos ataques.B.	A presença de agorafobia.
C.	Os ataques de pânico não são devidos aos efeitos psicológicos diretos de alguma substância (por exemplo, um abuso de droga, um medicamento) ou uma condição médica geral (por exemplo, hipertiroidismo).
D. 	Os ataques de pânico não são melhor justificados por outro transtorno mental, 	como Fobia Social (por exemplo, evitação limitada a situações sociais pelo medo de sentir-se embaraçado), Fobias Específicas (por exemplo, evitação limitada a uma única situação como elevadores), Transtorno Obsessivo-	Compulsivo (por exemplo, evitação de sujeira em alguém com uma obsessão 	sobre contaminação), Transtorno do Estresse Pós-Traumático (por exemplo, evitação de estímulos associados com um agente estressor severo), ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por exemplo, evitação de afastar-se de casa ou de parentes)." (APA, 1994)
	Os critérios diagnósticos para Transtorno do Pânico sem Agorafobia são idênticos aos critérios para Transtorno de Pânico com Agorafobia com exceção às referências a medos e evitação agorafóbica.
	Na CID-10 publicado pela Organização Mundial de Saúde (1990), que é o sistema de classificação psiquiátrico adotado no Brasil, o Transtorno de Pânico é descrito como:
"Repetidos ataques de intensa ansiedade que não se restringem a uma situação ou circunstância determinada, sendo, portanto, imprevisíveis. Uma das fobias impossibilita o diagnóstico. Os sintomas variam de pessoa a pessoa, mas são comuns: palpitações, dor no peito, sensação de desfalecimento, vertigem e sentimentos de irrealidade (despersonalização ou desrealização); medo de estar morrendo, enlouquecendo ou perdendo o controle. As crises duram alguns minutos, mas podem ser mais prolongadas. A freqüência e curso são variáveis e predomina em mulheres. O local, atividade ou situação em que se deu a crise passa a ser evitado.
Diretrizes diagnosticas: o diagnóstico exige diversos ataques de grande intensidade: i) dentro de cerca de um mês; ii) em circunstâncias nas quais não havia perigo objetivo; iii) os ataques não se restringem a situações determinadas e são imprevisíveis; iv) não deve haver sintomas ansiosos nos intervalos entre as crises (podendo existir ansiedade antecipatória)." (OMS, 1990)
Para que você, terapeuta, possa se familiarizar mais com o trabalho com a terapia cognitivo-comportamental, vamos fazer uma revisão dos principais conceitos e técnicas.
�
Introdução à Terapia Cognitiva
Os últimos anos têm testemunhado um desenvolvimento vertiginoso de uma abordagem psicoterapêutica denominada terapia cognitiva (Beck e col., 1979; Beck e col., 1985; Beck e Freeman, 1990; Beck e col., 1993; Alford e Beck, 1997). Baseia-se no modelo cognitivo segundo o qual afeto e comportamento são determinados pelo modo como um indivíduo avalia cada acontecimento do mundo à sua volta. Suas cognições (eventos verbais ou pictóricos do sistema consciente) mediam as relações entre os impulsos aferentes do mundo externo e as reações (sentimentos e comportamento). O modelo esquemático é o seguinte:
Mundo externo ( Interpretações ( Afetos ( Comportamentos
Distingue-se da psicanálise, do behaviorismo e da psiquiatria biológica na medida em que estes entendem que a ação de um indivíduo está baseada em um determinismo fora do seu controle, enquanto a terapia cognitiva (TC) supõe que a origem da ação encontra-se na consciência, logo sob seu poder.
Historicamente, a TC teve como precursora a terapia racional-emotiva (Ellis, 1962), mas foi Aaron T. Beck quem lhe deu os contornos atuais. Originalmente um psicanalista interessado em avaliar empiricamente e teoria psicanalítica da melancolia, começou a perceber em seus atendimentos certas características do processamento cognitivo de seus pacientes e a relação destas com os sintomas por eles apresentados. Pouco a pouco foi desenvolvido seu modelo cognitivo e uma prática correspondente, submetendo-os a verificações experimentais que as validaram (Alford e Beck, 1997). Na mesma época, as terapias comportamentais também começaram a valorizar progressivamente os aspectos cognitivos (Bandura, 1969; Mahoney, 1973) com o conseqüente desenvolvimento de uma abordagem cognitivo-comportamental (Barlow, 1994). 
Fundamentos teóricos da terapia cognitiva e do funcionamento cognitivo
As interpretações que um indivíduo faz do mundo estruturam-se progressivamente durante seu desenvolvimento formando crenças, regras ou esquemas. Estes ajudam a orientar, organizar, selecionar suas novas interpretações, bem como ajudam a estabelecer critérios de avaliação de eficácia ou adequação de sua ação no mundo. Numa analogia, pode-se dizer que funcionam tal como as regras gramaticais na regulação do comportamento verbal.
	Esquemas são espécies de "fórmulas" que uma pessoa tem a seu dispor para lidar com situações regulares de maneira a evitar todo o complexo processamento que existe quando uma situação é nova. Orientam e ajudam a uma pessoa a selecionar os detalhes relevantes do ambiente e a evocar dados arquivados na memória também relevantes para sua interpretação. Os esquemas podem se organizar em compostos mais complexos chamados constelações cognitivas, que se manifestam através de prontidões (sets) cognitivas, entendidas como estados de ativação cognitiva que preparam um indivíduo para um certo tipo de atividade cognitiva específica (detecção de perigo, apreciação estética etc.).
	Entre os esquemas de um indivíduo, um deles tende a se estruturar como mais central, condensador das experiências recorrentes e/ou marcante de sua relação com as pessoas significativas de sua formação. Essa crença central se marca por uma concepção negativa que o indivíduo faz de si e de suas relações com o mundo. Tem aspectos dogmáticos, que tendem a gerar julgamentos globais ("o mundo é injusto"), extremados ("não tenho valor"), absolutos ("sou má"), irreversíveis ("serei sempre incompetente"), arbitrários ("tudo dá errado para mim”), únicos ("todo mundo é forte e só eu sou fraca"), ou qualitativos ("sou um fracasso completo").
	Uma crença central funciona como uma matriz das interpretações momentâneas das relações de um indivíduo com o mundo. Quando ativada tende a tornar a ação do indivíduo mais incapacitada. Por este motivo, cada pessoa tende a desenvolver suposições condicionais ou secundárias que a capacitem a funcionar melhor. Estas tendem a ser mais hipotéticas ou condicionais e se apresentam como suposições “se..., então...”, sendo uma mais positiva e a outra mais negativa. Assim, se uma pessoa acredita que seja incapaz, ela poderia desenvolver hipóteses como: “se estudar com mais afinco, posso tirar notas melhores”, que poderiam ajudá-la a aumentar sua motivação e seus esforços; ou outra como “se fracassei é porque de fato sou incapaz”, que a conduziriam a estados depressivos.
Estas suposições condicionais mediam as relações que disparam pensamentos automáticos que, pelas características de seus conteúdos, geram sentimentos de medo, tristeza, raiva etc. Todos estes fatores determinam a espécie e amplitude das reações emocionais e comportamentais. Os quadros 1 e 2 descrevem a relação entre experiências precoces, crenças centrais, suposições condicionais, estratégias comportamentais básicas, pensamentos automáticos, afetos e comportamentos.
�
Quadro 1. Diagrama de Conceituação Cognitiva
	
	Dados relevantes da infância
Mãe crítica; comparava com irmão; exigente
Pai distante
Irmão capaz
	
	
	
	
	
	
	
	Crença Central
Não tenho valor
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Crenças Condicionais
+ Se tentar fazer as coisas direito, posso ter sucesso
- Se não conseguir, mereço morrer
	
	
	
	
	
	
	
	Estratégias Comportamentais
Pedir ajuda, chorar, fugir
	
	
	
	
	
	
	
	Situação 1
Nadando na academia de ginástica (e sentindo taquicardia, tonteira, dormência, sensações de falta de ar e enjôo)
	
	Situação 2
Assistindo aula na faculdade(e sentindo as mesmas sensações)
	
	Situação 3
Vendo TV em casa 
(e sentindo falta de ar intensa)
	
	
	
	
	
	
	
	Pensamentos Automáticos
“Estou tendo um ataque cardíaco!”
“Vou morrer!”
	
	Pensamentos Automáticos
“Dessa vez não escapo do ataque cardíaco !”
“Vou morrer!”
	
	Pensamentos Automáticos
“Vou morrer sufocada”
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Significado
Impotência
	
	Significado
Vulnerável
	
	Significado
Impotente, vulnerável
	
	
	
	
	
	
	
	Emoção
Pavor
	
	Emoção
Medo, ansiedade, pavor
	
	Emoção
Pavor, desespero
	
	
	
	
	
	
	
	Comportamento
Pedir ajuda
Chorar
Parar de nadar
	
	Comportamento
Ir ao banheiro
Telefonar para o marido
Chorar
	
	Comportamento
Tentar respirar mais
Pedir ajuda
Chorar
�
Quadro 2. Exemplo das relações entre os elementos do quadro 1
	
	
	Crença Central
(Não tenho valor)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	(
	
	
	
	
	Crença Intermediária
(Se não conseguir fazer algo, mereço morrer)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	(
	
	
	Situação
	(
	Pensamentos Automáticos
	(
	Reações
	
	
	
	
	
	Nadando
	(
	“Vou ter um ataque cardíaco”.
	(
	Emocional
(Pavor)
	
	
	
	
	
	
	
	
	(
	Comportamental
(Chorar)
	
	
	
	
	
	
	
	
	(
	Fisiológica
(Taquicardia)
	
	
	
	
	
Em condições normais, um estado de prontidão cognitiva varia de acordo com mudanças na estimulação. Se houver uma persistência através de diversas situações, o estado está evidenciando uma tendenciosidade que denuncia a ativação de um modo. [A noção de modo corresponde ao conceito utilizado em eletrônica que define modos de funcionamento de equipamentos (p. ex.: modo rádio FM, modo rádio AM, modo gravador, modo CD em um equipamento de som)]. Um modo ativado significa que o indivíduo fica funcionando apenas naquela função (em looping). Há, por exemplo, modos negativistas, narcisistas, vulneráveis, eróticos etc. O modo de funcionamento típico de uma pessoa comum quadro de ansiedade, e o TP é um deles, é o modo de vulnerabilidade.
A ativação de um modo estimula a ativação de esquemas correspondentes e de determinados estados cognitivos; estes, por sua vez, irão disparar pensamentos automáticos, que são verbalizações (ou imagens) encobertas específicas, discretas, telegráficas, reflexas, autônomas e idiossincráticas, sentidas como plausíveis e razoáveis. Os pensamentos automáticos vão gerar as emoções correspondentes e através deles pode-se descobrir as crenças e suposições que os geram. Isto tornará possível descobrir os tipos de distorções cognitivas que sustentam as patologias com que nos defrontamos, de maneira a poderem ser tratadas. Cada patologia tende a funcionar com tipos específicos de distorções cognitivas. 
Resumidamente, pode-se dizer que qualquer emoção depende da avaliação que um indivíduo faz de uma situação. A percepção de um copo de água envolve uma avaliação positiva ou neutra, conforme a sede, ou de perigo se houver possibilidade de que ela possa estar contaminada; uma emoção de alegria, indiferença ou medo corresponderá àquela percepção. A idéia de contaminação pode ocorrer em função de evidências sobre a qualidade da água ou da ativação de pensamentos automáticos relacionados a perigo que denunciam a existência de determinados esquemas idiossincráticos de um indivíduo e a ativação de um modo de vulnerabilidade. A ocorrência de medo conseqüente a um evento sobre o qual não há evidências de perigo sugere a existência de distorções no processamento cognitivo que podem requerer uma intervenção reparadora. O quadro 3 evidencia alguns tipos mais comuns de distorções cognitivas.
�
Quadro 3. Distorções Cognitivas
1. Pensamento Dicotômico: é a tendência de interpretar todas as experiências em termos de categorias opostas e polarizadas (preto/branco, tudo/nada, sempre/nunca, perfeição/fracasso, absoluta segurança/ perigo total). Ex.: "um sinal imprevisto do meu corpo significa perigo iminente"; ou "se eu não me sair sempre bem (no trabalho etc.), isto significa que sou um fracasso".
2. Abstração Seletiva: é a tendência a focalizar apenas um detalhe retirado de um contexto, ignorando outros aspectos também importantes, e conceber a totalidade da experiência com base no fragmento. Ex.: "sou impotente" (após uma falha erétil).
3. Inferência Arbitrária: é a tendência a chegar a uma conclusão (ou regra) na ausência de provas suficientes, ou por meio de um raciocínio lógico falho. Ex.: "não sou atraente para as mulheres" (depois de algumas tentativas de corte infrutíferas).
4. Hipergeneralização: é a tendência a ver um evento negativo único como parte de um padrão interminável de perigos ou sofrimentos. Ex.: "se eu senti medo aqui, vou sentir sempre de novo"; ou "tudo sempre dá errado para mim" (depois de bater com o carro)
5. Desqualificação do Positivo: é a tendência a rejeitar experiências ou fatos positivos por insistir que "não contam", por qualquer motivo. Ex.: "sou burra e doente" (mesmo tendo passado em dois vestibulares); ou "não perdi o controle ainda" (desconsiderando que nunca aconteceu nada durante inúmeros ataques de pânico).
6. Erro Oracular: é a tendência a antecipar que "as coisas vão dar errado" de qualquer maneira, sem base para essa afirmação. Ex.: "eu sei que vou ser rejeitada".
7. Raciocínio Emocional: é a tendência a tomar as próprias emoções como provas de uma "verdade". Ex.: "se sinto pânico é porque essa situação é muito perigosa).
8. Rotulação: é a tendência a descrever erros ou medos por características estáveis do comportamento, por rótulos pessoais. Ex.: "eu sou um fracasso" ao invés de "falhei nisso").
9. Tirania dos "Deveria": é a tendência a dirigir a própria vida em termos de "deverias" e "não deverias", por avaliações de "certo" ou "errado", em vez de dirigi-la por seus desejos. Ex.: "eu deveria estudar mais" em vez de "eu quero (ou não quero) estudar mais".
10. Personalização: é a tendência a se ver como causador de fatos ruins, sem o ser, de fato. Ex.: "se algo acontecer ao meu casamento, a culpa é só minha".
11. Leitura Mental: é a tendência a antecipar negativamente, sem provas, o que as pessoas vão pensar sobre você. Ex.: "se entrar em pânico aqui todos vão pensar que sou doente".
12. Catastrofização: é a tendência a exagerar a probabilidade e a magnitude dos efeitos de uma situação antecipada. Ex.: “meu filho deve ter sido sequestrado” (ao ver que o filho de 20 anos não está na cama às quatro da madrugada); ou “posso ter um ataque cardíaco” (ao sentir o coração acelerado).
Repare se você não está fazendo julgamentos: 
globais ("o mundo é injusto"), 
extremados ("se não for aprovada sempre, não tenho valor"), 
absolutos ("toda homem é mau caráter"), 
irreversíveis ("serei sempre incompetente"), 
arbitrários ("se há uma chance de uma coisa dar errado, dará), 
únicos ("todo mundo é forte e só eu sou fraca"), ou 
qualitativos ("sou um fracasso completo").
Veja se estas avaliações não parecem mais corretas: 
graduadas ("mais freqüentemente eu ganho o jogo, algumas dá empate e umas 10% das vezes eu 
perco"); 
relativas ("dependendo de como eu ajo, ela age diferente comigo"); 
complexas ("os homens são, às vezes, honestos e outras, egoístas"); 
fundamentadas ("se nunca enlouqueci ou morri numa crise pânico é porque isso, de fato, não 
acontece); 
reversíveis ("a situação está difícil, mas pode melhorar"); 
quantitativas ("se meu salário é equivalente ao dos colegas, logo não devo ser pior que eles")
�
Quadro 4. Distorções Cognitivas em Transtornos da Ansiedade
MAGNIFICAÇÃO: ver uma situação (ou aspectos dela) como muito mais perigosos do que de fato ela é (p.ex., ver os seus sintomas de ansiedade como uma prova de um desastre iminente).
MINIMIZAÇÃO: fazer uma interpretação que diminui (1) a sua habilidadeem lidar com uma situação; (2) a importância dos fatores não ameaçadores de uma situação; ou (3) a presença de fatores de socorro numa situação. 
PENSAMENTO TUDO OU NADA: acreditar que você é ou (1) uma pessoa totalmente competente como (do tipo Superhomem ou Mulher-Maravilha) (2) um cara totalmente incompetente. (Se você não é o número 1, então você deve ser o número 2). Também pensar que seu nível de ansiedade ou é nenhum (0%) ou é total (100%).
PERSONALIZAÇÃO: identificação extremada com situações de perigo potencial sem ter bons motivos (p.ex., acreditar que seu avião vai se espatifar, ficar nervoso quando você vê algo ruim acontecendo com alguém).
ATENÇÃO SELETIVA: focalizar a maior parte ou inteiramente os aspectos ameaçadores de uma situação e ignorar o contexto relevante em torno dela. Também lembrar apenas situações que foram difíceis para você lidar no passado (misteriosamente esquecendo as vezes em que você lidou bem).
ERRO ORACULAR: assumir que você sabe o futuro e que ele será negativo de alguma forma grande [mesmo que o que você teme tenha acontecido raramente (ou mesmo nunca) ou ser muito improvável, considerados outros aspectos].
HIPERGENERALIZAÇÃO: ver um incidente assustador único ou o caso de seu enfrentamento fraco como uma prova de um padrão negativo que é então assumido como estendendo-se infinitamente para o futuro. 
SUPOSIÇÕES COMUNS EM ESTADOS DE ANSIEDADE
VULNERABILIDADE: “se uma vez eu já fiquei ansioso(a) ou tive pânico nessa situação (ou numa similar), vai acontecer outra vez”.
ESCALADA: “se eu tiver essa ansiedade pequena ela vai crescer sempre mais e eu vou (1) enlouquecer; (2) perder totalmente o controle; (3) desmaiar ou (4) morrer asfixiado ou ter um ataque cardíaco”.
DESAMPARO: “tenho alguns sintomas de ansiedade; assim, vou ficar (em pouco tempo) completamente desamparado(a) porque não consigo enfrentar ou aguentar esses sentimentos”.
O tipo de distorção cognitiva mais característico nos transtornos da ansiedade e, especificamente, no TP/AGO é a catastrofização. Catastrofizar representa exagerar a probabilidade e/ou a magnitude dos efeitos de uma situação. Há claramente exageros na probabilidade (“vou morrer” concebido como 99% certo) e magnitude (é o fim de tudo). Num transtorno da ansiedade também se faz uma avaliação dos recursos pessoais para lidar com a situação e estes recursos são, em geral, sub-avaliados. 
Domínio Pessoal
Um dos esquemas mais fundamentais de um indivíduo é o de domínio pessoal (Beck, 1979). É constituído pelo conjunto de objetos tangíveis ou não que são relevantes para uma pessoa. No centro do domínio está seu conceito de si mesmo, seus atributos físicos e suas características pessoais, suas metas e valores. Aninhados em torno do centro há objetos animados ou inanimados nos quais há investimentos e incluem, tipicamente, sua família, amigos, bens materiais e posses. Os outros componentes de seu domínio variam em grau de abstração: escola, trabalho, grupo social, nacionalidade e valores intangíveis como liberdade, justiça ou moralidade. A natureza da resposta emocional - perturbada ou não - depende da pessoa perceber os eventos como adicionando (alegria / euforia), subtraindo (tristeza / depressão), ameaçando (medo / pânico) ou invadindo / coagindo (raiva / hostilidade) seu domínio. A seguir, no quadro 5, alguns exemplos de tipos de acontecimentos que podem levar a várias emoções:
Quadro 5. Acontecimentos e Emoções
Tristeza (algo de valor foi perdido)
a) perda de objeto tangível ou fonte de gratificação ou valorização (morte de parente, perda do emprego);
b) perda do objeto intangível (auto-estima diminuída);
c) reversão no valor de um ativo (descoberta de falta grave de cônjuge);
d) fantasia de perda futura como ocorrendo já;
e) perda hipotética (não houve mas poderia haver);
f) 	pseudoperda (percepção incorreta de um evento como perda).
Alegria (percepção ou expectativa de ganho)
a) expansão do domínio por incorporação de algo novo de algum valor (amor, bens, metas);
b) antecipação de expansão;
c) aumento em autoavaliação.
Medo (percepção de ameaça iminente)
a) ameaça de injúria física, doença, etc.;
b) ameaça de rejeição social;
c) ameaça de desastre econômico;
d) ameaça de perda de objeto tangível intangível valiosa);
Raiva
a) ataque deliberado (físico, verbal, coerção, privação, oposição, invasão) ao domínio;
b) frustração por restrição/impedimento deliberado ou não de direitos;
c) ataque à auto-estima por ação não deliberada;
d) ataques hipotéticos (violação de regras, como no trânsito por exemplo, mesmo quando não há dano);
�
Definição e Princípios
A TC é uma abordagem ativa, diretiva e estruturada usada no tratamento de uma variedade de problemas psiquiátricos, fundamentada no modelo cognitivo e caracterizada pela aplicação de uma variedade de procedimentos clínicos como introspecção, insight, teste na realidade e aprendizagem, que visam aperfeiçoar discriminações e corrigir concepções equivocadas que se supõe basear sentimentos, atitudes e ações perturbadas. 
Uma sólida relação terapêutica é uma condição necessária para uma TC efetiva. Atributos como empatia, interesse genuíno, calor humano, autenticidade devem estar presentes em todo terapeuta cognitivo. A relação é vista como um esforço colaborativo entre terapeuta e paciente. Juntos estabelecem os objetivos da terapia e de cada sessão, prazo e duração do contrato terapêutico, os "sintomas-alvo", as tarefas etc. Assim, fica clara a participação ativa do paciente em seu processo de mudança.
A TC usa primariamente o método socrático. De forma alguma ela pode ser persuasiva. Transcorre fundamentalmente em torno de perguntas que o terapeuta faz para o paciente questionar os fundamentos de suas crenças e, na ausência destes, poder modificá-las. Os questionamentos que motivam as restruturações giram em torno fundamentalmente sobre evidências que sustentam as crenças e pensamentos automáticos e sobre outras alternativas possíveis de se interpretar a situação. A falta de evidências e a descoberta de outras interpretações podem abalar a confiança nos pensamentos automáticos e crenças, tornando-os hipóteses, entre outras, sujeitas a verificação. Assim a TC visa ajudar ao paciente a processar as informações de um modo semelhante ao que um cientista usa em seu trabalho e que o próprio paciente também usa quando envolvido em situações não prejudicadas por um processamento falho, como por exemplo quando investiga as razões de um vazamento de água, ou uma falha elétrica ou ainda um tremor na direção de um veículo.
A TC é orientada para o problema, não para a personalidade. É estruturada e diretiva para atingir seus objetivos de mudança da situação problemática específica. Para isso, se baseia em um modelo educacional que objetiva ensinar ao paciente recursos para lidar sozinho com novas situações com as quais se defronte no futuro. Para atingir seus objetivos, a TC utiliza um método indutivo, pois toma as evidências dos dados como instrumento de avaliação da credibilidade das hipóteses.
O trabalho de casa é considerado um aspecto central da TC, uma vez que o trabalho desenvolvido nas sessões é limitado no tempo e que o tempo fora das sessões pode ser utilizado para novas experiências e exercícios corretivos de suas crenças disfuncionais. A resistência em realizá-los deve ser examinada nas sessões, de modo a detectar possíveis fatores que estimulem a evitação.
Processo terapêutico
Parte da sintomatologia de um paciente pode ser atribuída à incompreensão do que lhe acontece. É fundamental, seja como elemento de aliança terapêutica, seja como por respeito a seus direitos como paciente, seja como já parte do processo de mudança uma explicação detalhada da base lógica da TC, de sua compreensão dos problemas e da compreensão possível, até o momento, da problemática trazida pelo paciente. Este passo inicial é fundamental para um certo alíviodo sofrimento do paciente pela possibilidade dele sentir-se compreendido; pelo correspondente aumento de esperança de resolução de seus problemas; pelo estabelecimento de uma aliança terapêutica produtiva; por seu comprometimento com um contrato de trabalho firmado em bases de cooperação mútua; e pelo entendimento do que se pretende fazer, do que se espera do paciente e como isso se insere no processo e resultado.
Já se viu que o enfoque da TC se baseia na idéia de que pensamentos geram os sentimentos e os comportamentos que constituem a queixa do paciente. A detectação desses pensamentos durante a sessão, quando estão "quentes" e "vivos", é crucial para uma adequada demonstração das distorções cognitivas em ocorrência. Mas é importante que, desta experiência, o paciente aprenda a detectar por si mesmo os pensamentos disfuncionais como um primeiro passo para aprender a manejá-los. Para isso, usam-se os Registros Diários de Pensamentos Disfuncionais (RDPD), onde, tomando-se os afetos como marcadores, sejam por ele registrados os eventos situacionais (dia, hora, situação), emocionais (sentimentos, reações corporais) e cognitivos (pensamentos e imagens) relevantes. As sessões seguintes envolverão análises e discussões detalhadas dos RDPD. Ver o quadro 5 a seguir.
�
Quadro 5. Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais
	Dia/Hora
	Situação
Descrever: 
1. o que está acontecendo que possa ter levado à emoção
2. Corrente de pensamento, devaneio ou lembrança que possa ter levado à emoção 
	Sentimentos
1. Especificar a emoção (ex.: triste, ansioso, zangado etc.)
2. Assinalar a intensidade da emoção numa escala de 0 a 100
	Pensamentos Automáticos
1. Anotar o(s) pensamento(s) associados à emoção da forma como apareceram na mente
2. Indicar o grau de convicção para cada pensamento numa escala de 0 a 100
	Resposta Alternativa
1. Anotar cada resposta racional para o(s) pensamento(s) registrado(s) lendo as perguntas abaixo.
2. Avaliar o grau de convicção em cada resposta racional (0-100)
	Reavaliação
1. Reavaliar o grau de convicção em cada pensamento automático
(PA = 0-100)
2. Reavaliar a intensidade de cada emoção (E = 0-100)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Perguntas para ajudar a compor uma resposta alternativa: (1) quais são as provas que o meu pensamento é verdadeiro? Não verdadeiro? (2) Há explicações alternativas? (3) O que é o pior que poderia acontecer? Eu poderia superar isso? É tão catastrófico assim? Qual o melhor que poderia acontecer? Qual o resultado mais provável, mais realista? (4) Se (um amigo meu) estivesse na situação e tivesse esse pensamento, o que eu diria para ele? (5) O que eu deveria fazer a esse respeito? (6) Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual poderia ser o efeito de mudar o meu pensamento? Reavalie a convicção nos pensamentos automáticos e nos sentimentos associados. 
( Traduzido e adaptado pelo autor a partir de um modelo de Judy Beck (1996) por Bernard Rangé
�
A análise dos RDPD permitirá o estabelecimento em conjunto dos "sintomas-alvo" (desânimo, tristeza, ansiedade, falta de concentração, evitações, ideações suicidas etc.), dependendo do quadro apresentado pelo paciente e de suas necessidades mais imediatas. A alteração das cognições que sustentam estes “sintomas-alvo” é o passo seguinte, logicamente necessário dentro do modelo.
Uma vez que o paciente tenha adquirido uma compreensão da lógica do processo e a detectar os pensamentos disfuncionais, é chegado o momento de generalizar o tratamento para fora do contexto terapêutico. A aprendizagem realizada pelo paciente de como questionar suas crenças disfuncionais poderá ser realizada por ele próprio em seu dia-a-dia e será registrada nos RDPD para posterior análise nas sessões. 
As técnicas terapêuticas destinam-se a identificar, testar na realidade e corrigir concepções errôneas e, com isso, ajudar ao paciente a pensar mais objetiva e realisticamente. Envolvem ensinar ao paciente a observar e controlar seus pensamentos automáticos depois dele reconhecer os vínculos entre cognições, afetos e comportamento; a examinar evidências pró e contra seus pensamentos automáticos; a substituir os pensamentos automáticos tendenciosos por outros mais orientadas para a realidade; e a aprender a identificar e alterar as crenças disfuncionais que sustentam e geram os pensamentos automáticos.
Não há obstáculos para o uso complementar de medicamentos apesar de que este uso tende a facilitar atribuições externas (aos medicamentos) em detrimento de atribuições internas (de aquisição de recursos pessoais) que tendem a tornar os pacientes mais vulneráveis a recidivas.
Uma relação terapêutica distingue-se de outras relações interpessoais. O estabelecimento de uma boa relação terapêutica é fundamental para o sucesso de qualquer intervenção terapêutica, inclusive, como se viu, na TC. Uma exagerada submissão ao método, uma inconstância no seu uso, uma excessiva cautela prejudicam a relação terapêutica e a evolução satisfatória da terapia. Igualmente, qualquer aspecto de didatismo exagerado ou persuasão serão contraproducentes. Deprimidos e ansiosos tendem a estabelecer relações dependentes, o que descaracteriza o processo e a estrutura da TC. Uma superficialidade no exame dos significados de uma experiência precisa ser substituída por uma ênfase contínua em auto-exploração. A TC maximiza seus resultados quanto mais os problemas são trabalhados enquanto estão "fervendo", isto é, quando ocorrem na própria sessão; donde a necessidade de recriá-los ou até mesmo provocá-los nas sessões. Como já se viu, cuidados devem ser tomados com "insights" intelectuais apenas e com resistências a fazer as tarefas de casa. O êxito será consideravelmente aumentado com a utilização de técnicas comportamentais, uma vez que a psicoterapia comportamental elaborou um conjunto formidável de conhecimentos sobre princípios que regulam a ação já transformados em procedimentos altamente eficazes de mudança. (Rangé, 1995a; 1995b).
Para que você possa ajudar mais o seu paciente vamos rever um material conveniente de ser usado com ele e que ele também o receberá. 
�
Tratamento do Transtorno do Pânico e da Agorafobia (resumo)
O tratamento estruturado do TP e da AGO consiste de uma série de passos como os seguintes.
Pré-Tratamento
SESSÃO # 1: Triagem
		1. Avaliação geral do problema (entrevista inicial)
		2. Informação sobre a pesquisa
		3. Ficha de Caracterização de Casos
Roteiro para Entrevista de Triagem
- Bom dia, meu nome é ... como é o seu?
- ...
- O que trouxe você até nós? (o paciente responde e o terapeuta faz perguntas variadas para tentar definir por alto o problema)...
(............................................)
- Bom, (nome da pessoa), parece que você tem um problema que se relaciona com o nosso trabalho. Estamos fazendo uma pesquisa sobre tratamento de estados de ansiedade. Somos pesquisadores trabalhando sob a orientação do(a)s Dr(a)s. _____, professores universitários e profissionais especialistas nestes problemas. 
	Nos propomos a oferecer a você um tratamento considerado efetivo para problemas deste tipo, mas queremos investigar novos procedimentos que podem ajudar a torná-lo mais efetivo. Queremos verificar se a melhora pode ser maior e mais rápida. Este é o nosso objetivo e precisamos da sua ajuda para aprender a tratar melhor você e outras pessoas como você. O tratamento vai consistir de três sessões de avaliação, por meio de testes, durante uma semana; depois por seis sessões (semanas) de tratamento; e, por fim, mais duas sessões de testes (outra semana), para avaliar o grau de mudança. Gostaríamos de contar com sua ajuda para que depois de doze semanas, seis meses, um ano e dois anos, você aceitasse se submeter a novas reavaliações.
	Há, hoje em dia, dois tratamentos considerados efetivos para estes problemas: remédios e psicoterapia. Você poderá escolhero que você preferir. 
	Os remédios podem produzir efeitos de três a seis semanas. Este tratamento pode exigir de você experimentar graus variados de ansiedade, até os efeitos começarem a se produzir. Exige também que você tome os remédios conforme a recomendação médica. Eles podem produzir, além de algum alívio, alguns efeitos colaterais desagradáveis como boca seca, aumento no ritmo cardíaco, sonolência etc.
	A psicoterapia também pode produzir resultados de três a seis semanas, mas pode exigir de você experimentar graus variados de ansiedade, até os efeitos começarem a se produzir. Exige de você uma participação ativa, o aprendizado e o exercício de algumas técnicas para que você as possa utilizar sozinho(a) e enfrentamento gradual de situações que são, hoje, ainda difíceis para você. A psicoterapia não produz efeitos colaterais.
	Ainda não podemos dizer com certeza se você apresenta exatamente o problema que queremos estudar. Primeiro, teremos que avaliar. Se for confirmado, você participará de nosso tratamento, no grupo de sua preferência. Se não se confirmar o diagnóstico, mas se você ainda quiser ajuda, você poderá ser atendido(a) por nossa equipe da (DPA), qualquer que for o problema emocional.
- Estou à sua disposicão para esclarecer qualquer dúvida que você tiver. Você concorda em participar? 
�
SESSÃO # 2: Questionários: (para fazer em casa)
Questionário de Pânico
Questionário de Crenças de Pânico
Escala de Pânico e Agorafobia 
Inventário Beck de Ansiedade
Inventário Beck de Depressão
Questionário de Cognições Agorafóbicas
Questionário de Sensações Corporais
Inventário de Mobilidade
Questionário de Qualidade de Vida SF-36
EBA (Escala Brasileira de Assertividade)
SESSÃO # 3: SCID-P:
		1. SCID para Transtornos de Personalidade
Tratamento
SESSÃO # 1: Objetivo: Informar
		1. Informar sobre o problema (Transtorno de Pânico e Agorafobia)
		2. Informar sobre o tratamento (Terapia cognitivo-comportamental)
		3. Tarefa de casa: parte 1 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes e que inclui os textos: Informação sobre o Transtorno do Pânico, Fisiologia e Psicologia do Medo e da Ansiedade e Fisiologia da Hiperventilação.
SESSÃO # 2: Objetivo: Treinar Habilidades de Manejo
		1. Discutir leituras: enfatizar aspectos importantes de cada texto, reforçar modelo cognitivo, 
explicar exposição interoceptiva.
		2. Introduzir a estratégia ACALME-SE
		3. Provocar exercício de hiperventilação no quarto passo e usar a estratégia SPAEC
		4. Introduzir treino respiratório
		5. Solicitar RDPDs
		6. Tarefa de casa: parte 2 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes que inclui o preenchimento de RDPDs e o treino de relaxamento respiratório. 
SESSÃO # 3: Objetivo: Conscientização Corporal
		1. Análise dos RDPDs
		2. Treino em relaxamento
		3. Exposição interoceptiva (tonteira, taquicardia, falta de ar etc.)
		4. Tarefas de casa: parte 3 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes que inclui o treino de relaxamento muscular e o treino de habituação interoceptiva. 
SESSÃO # 4: Objetivo: Fortalecer Auto-eficácia
		1. Análise dos RDPDs 
		2. Discussão da Crença # 1, de Ellis.
		3. Treino em Assertividade (primeira parte: elogiar outros)
		4. Construção da hierarquia de ansiedade para exposição situacional 
		5. Tarefas de casa: parte 4 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes; (b) fazer exercícios de relaxamento respiratório e muscular; (c) preencher RDPDs; (d) elogiar outras pessoas. 
SESSÃO # 5: Objetivo: Manejo existencial
		1. Análise dos RDPDs 
		2. Treino em Assertividade (segunda parte: dizer não)
		3. Exposição situacional da primeira situação da hierarquia de ansiedade
		4. Introduzir noção de ‘hedonismo responsável’, incluindo a discussão da Crença # 2 de Ellis
		5. Tarefas para casa: parte 5 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) solicitar Curtograma; (c) fazer auto-exposições; (d) dizer “não” para outras pessoas.
SESSÃO # 6: Objetivo: Manejo existencial (segunda parte)
		1. Análise dos RDPDs 
		2. Análise do Curtograma e incentivar o cliente a fazer o que gosta mas não faz
		3. Fazer mais exposições situacionais da hierarquia
		4. Treino em assertividade (terceira parte: pedir coisas, ajuda etc. a outros )
		5. Discussão da Crença # 3 de Ellis
		6. Tarefas para casa: parte 6 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) solicitar Lista de Desejos; (c) continuar a fazer auto-exposições; (d) pedir coisas ou ajuda para outras pessoas;
	SESSÃO # 7: Objetivo: Manejo existencial (terceira parte)
		1. Análise dos RDPDs 
		2. Verificar se o cliente fez coisas que lhe dessem prazer como indicado no Curtograma
		2. Análise da Lista de Desejos e incentivar o cliente a planejar um futuro realizador e feliz
		3. Fazer mais exposições situacionais da hierarquia
		4. Treino em assertividade (quarta parte: pedir mudanças no comportamento dos outros )
		5. Análise de situações negativas de vida; discutir idéia de pânico como “freio” 
		6. Tarefas para casa: parte 7 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) continuar a fazer auto-exposições; (d) pedir mudanças no comportamento de outras pessoas;
IMPORTANTE: LEVAR QUESTIONÁRIOS DO PÓS-TESTE !
SESSÃO # 8: Objetivo: ENCERRAMENTO
	1. Rever e analisar tarefas (RECOLHER OS QUESTIONÁRIOS DE PÓS-TESTE ! )
		2. Análise de iniciativas existenciais
		3. Fazer novamente exercícios de relaxamento muscular e respiratório e de exposição 
interoceptiva 
	4. Informações para prevenir recaídas
		5. Marcar o próximo pós-teste
		6. Pedir avaliação do trabalho feito (ganhos com tratamento, dificuldades, sugestões)
		7. Despedidas
Pós-teste
SESSÃO # 1: Reaplicar questionários
Questionário de Pânico
Questionário de Crenças de Pânico
Escala de Pânico e Agorafobia 
Inventário Beck de Ansiedade
Inventário Beck de Depressão
Escala de Cognições Agorafóbicas
Escala de Sensações Corporais
Escala SCL-90
Inventário Brasileiro de Assertividade
�
Programa de Treinamento à Distância (PTD)
Sessão 1
Objetivo: Estabelecer Rapport, Oferecer Informação Básica sobre o Problema e o
 Tratamento, Coletar Informações e Estabelecer Metas do Tratamento.
Metas e tarefas:
1. Estabelecer rapport. Essa sessão deverá ser eminentemente clínica, uma vez que o rapport entre o paciente com pânico e o terapeuta é crítico para o sucesso da terapia. Um tempo considerável, deve ser dedicado ao estabelecimento de uma relação de confiança. Para isso, é necessário que tenha clareza sobre cada aspecto de cada intervenção. Outro aspecto importante é sua capacidade de empatia, de aceitação incondicional e de autenticidade. Uma compreensão precisa do modelo cognitivo é também fundamental. 
2. Coleta de Dados: fazer perguntas específicas sobre a queixa principal: compreensão das condições, conflitos etc. presentes no ataque inicial; como são os ataques (o que sente, o que pensa, o que faz), freqüência de ocorrência, primeira ocorrência, situações em que costumam ocorrer, estratégias de enfrentamento (auxílio médico, fugas e evitações, busca de apoio, etc.).
3. Situação Existencial: dados sobre família, relações sociais, afetivas e sexuais, vida acadêmica / profissional, lazer, uso de substâncias (legais ou ilegais). Se já não tiver sido informado, perguntar especificamente sobre problemas, dificuldades, conflitos, insatisfações na vida. Atenção para verbalizações ou descrições de situações que possam expressar motivos inaceitáveis para a cultura de formação do paciente (p.ex.: “Não podia ir para a frente nem para trás...”).
4. Oferecer informação sobre o problema (ver Informação sobre Transtorno do Pânico,Fisiologiae Psicologia do Medo e da Ansiedade e Fisiologia da Hiperventilação).
5. Oferecer informação sobre o tratamento: apresentar a terapia cognitivo-comportamental.
6. Estabelecer metas do tratamento: identificar situações de ansiedade, reconhecer pensamentos ansiosos e usar estratégias de enfrentamento apropriadas. Provocar mudanças pertinentes na vida.
�
Informação sobre o Transtorno do Pânico
�
	Você tem um problema bastante conhecido, que tem até um nome, é muito comum e é bastante bem tratável. O nome deste problema é Transtorno de Pânico e ele consiste em crises de pânico súbitas, repentinas, imprevistas, espontâneas e recorrentes que incluem várias sensações como vertigem, tonteira, taquicardia, sudorese, sensações de falta de ar, formigamento, calafrios e muitas outras. Por causa delas, as pessoas tendem a acreditar que estão frente a um perigo como morte iminente, por ataque cardíaco ou asfixia, ou desmaio, queda, perda de controle, loucura etc. É tão freqüente que atinge cerca de 3% da população. Você não é o(a) único(a): aqui no Grande Rio isso representa cerca de 300.000 pessoas. 
	Como estas crises acontecem de repente, em situações variadas, e são muito assustadoras, as pessoas tendem a procurar, no início deste processo, ajuda médica, em geral cardiológica, por pensarem que se trata de um problema cardíaco. Aos poucos, com a repetição delas, começam a se sentir inseguras e pouco confiantes em ficar sozinhas ou saírem à rua desacompanhadas. Com isso passam a fazer muitas coisas apenas com a companhia de alguém, na idéia de que se acontecer algo, o acompanhante poderá tomar providências, como levá-las a um médico ou para casa ou outro local sentido como seguro.
	Às vezes este problema começa de forma mais gradual, sem grandes crises, mas com um progressivo aumento na insegurança de fazer coisas sozinho(a) ou de enfrentar certas situações como passar em túneis, andar em conduções públicas (como ônibus, metrô, trens, aviões), freqüentar cinemas, teatros ou casas de espetáculos, andar em elevadores, pegar engarrafamentos etc. A idéia costuma ser a de que, como alguma crise ou mal estar pode acontecer numa situação dessas e, como a fuga delas é muitas vezes difícil, o melhor é evitá-las, para não correr o risco, seja de acontecer o perigo imaginado, seja de experimentar o intenso desconforto das sensações.
	Há debates ainda sobre as causas desse problema. Alguns médicos defendem que se trata de um problema bioquímico que só é tratável com remédios. Há argumentos fortes a favor desta posição, mas também há problemas, como os efeitos secundários que estas medicações produzem, o fato de quase 2/3 dos pacientes voltam a ter crises, uma vez suspenso o tratamento e ainda as evidências de cura de tratamentos não medicamentosos como a psicoterapia cognitivo-comportamental. A nossa posição é que, quando as crises são muito intensas e freqüentes, o uso de medicação torna-se necessário. Mas quando são menos freqüentes ou mais brandas, uma intervenção estritamente psicológica é mais desejável. Por que? Porque pensamos que a causa deste problema é psicológica (o que não exclui a ocorrência de processos bioquímicos cerebrais). São dois motivos principais:
	Em primeiro lugar, é preciso a gente entender que o modo da gente pensar afeta, isto é, determina o que se sente. Qualquer situação com que nos deparamos, automaticamente nos faz pensar coisas boas ou ruins sobre ela. Numa situação, se eu penso que estou em perigo, sinto medo; se penso que vai acontecer uma coisa ótima, fico alegre. Assim, qualquer sentimento é sempre causado por algum pensamento. Mas as duas avaliações contidas nestes pensamentos podem estar erradas: de repente, eu descubro que não estou em perigo e o medo passa; e o que eu pensei que iria acontecer de bom era um engano, e não fico mais alegre. É assim que muitas vezes as coisas se passam na nossa cabeça e na nossa vida.
	Quando ficamos preocupados com certos problemas, tendemos a sentir ansiedade. Sentir medo ou ansiedade significa ter aquelas sensações. Se, com certas sensações do corpo, eu ou você pensamos que vamos ter um ataque cardíaco, como é que não vamos ficar apavorados? Estamos acreditando mesmo que corremos perigo. E se corremos perigo (ou pensamos que corremos), como não sentir medo? A ocorrência daquelas sensações (produzidas por idéias de perigo) confirma mais ainda a idéia de um ataque cardíaco iminente, o que faz aumentar ainda mais a intensidade das sensações, e assim por diante. Rapidamente, portanto, numa espiral, acontece a crise de pânico. Mas, já reparou que tudo aquilo de pior que você prevê nunca acontece? Ora, isto significa que estamos avaliando mal ou pensando errado sobre estas situações. As avaliações que fazemos sobre estas sensações estão incorretas e precisam, portanto, ser reformuladas. Todas estas coisas fazem com que fiquemos meio como um radar reparando em tudo em volta e, sobretudo, em tudo no nosso próprio corpo. Por causa disso qualquer alteração ou sensação "estranha" no nosso corpo quase sempre acaba sendo interpretada como um sinal de uma doença perigosíssima ou de um perigo fatal e iminente. Mas a gente pensar que alguma coisa é perigosa não quer dizer que, obrigatoriamente, ela seja, por mais que o nosso pensamento pareça verdadeiro. Às vezes nos enganamos mesmo quando pensamos que estamos certíssimos. Por isso, o tratamento consiste, em parte, em ensinar a você a descobrir quando você está pensando certo e quando está pensando errado, para você poder deixar de ter medo de coisas que não são verdadeiras ou reais. Por isso a nós vamos discutir os seus pensamentos que ocorrem nas sessões e os que ocorrem fora delas (e que você vai trazer anotados). Você vai aprender a testá-los para ver se são verdadeiros ou se são lógicos. Por exemplo, eu quero que você respire forte e rápido por dois minutos. Após 30 ou 40 segundos, ou mais um pouco, pare e preste atenção no que você está sentindo. Não são sensações semelhantes às que você teve quando em pânico? (Ex.: taquicardia, sudorese, boca seca etc.). Veja, primeiro, como você pode fazer coisas com seu corpo, sem querer. Mesmo sem perceber, numa situação de estresse ou preocupação, respiramos profundamente. Isto pode, como vimos neste exercício, provocar sensações "estranhas" no nosso corpo (como essas que você acabou de sentir, semelhantes às de ansiedade). Assim, fica fácil interpretá-las (erradamente) como sinais de ataque cardíaco ou desmaio, por exemplo, e não apenas como (verdadeiramente) sinais de ansiedade decorrente de preocupações.
	Você vai aprender que uma coisa é algo ser perigoso e outra é algo ser desagradável. Você já viu e sabe que o que se passou com você é algo muito desagradável. Mas é perigoso? Se apesar de sentir as sensações desagradáveis, nunca acontece nada do que você pensa que vai acontecer, isto não será uma prova de que as suas sensações não são sinais de perigo? Descobrir isso significa que você pode ter estas sensações, apesar delas serem muito desagradáveis, e que você não precisa fugir delas de que qualquer modo, desesperadamente, pois nada de perigoso está acontecendo. O problema se reduz apenas a você aprender a minimizar a intensidade com que elas aparecem, para não serem tão desconfortáveis. Para isso você vai aprender a relaxar e a respirar de uma forma que produza relaxamento; vai aprender a examinar os seus pensamentos para poder torná-los mais realistas e verdadeiros, que não possuam idéias de ameaça irreais e falsas. Conseguir mudar seus pensamentos ajudará, como vimos, a você deixar de sentir medo. Para exercitar tudo isso, será necessário você se expor gradualmente às situações que produzem ansiedade e às sensações que ela produz no seu corpo, de modo a que você passe a reconhecer e compreender o que se passa com você, nos seus pensamentos e no seu corpo. Assim, você vai conseguir se acalmar nas próprias situações.
	Com isso, você poderá (1) testar suas idéias distorcidas; (2) verificar que são falsas; (3) descobrir quenão precisa fugir desesperadamente em busca de ajuda; (4) reconhecer que, sozinho(a), você poderá superar e resolver tudo até se acalmar; e (5) reconhecer que você não precisa de um acompanhante para ter segurança. Você terá então aprendido a manejar seu medo/ansiedade/pânico e estará praticamente bom(boa).
	Mas faltará ainda alguma coisa. O outro aspecto é que ficamos assim, com Transtorno de Pânico, quando temos medo de tomar decisões ou agir de modo independente, autônomo, confiante e seguro em nossas vidas. Principalmente quando uma ou mais coisas estão insatisfatórias ou ruins na nossa vida da gente e não sabemos o que fazer para mudá-las (ou sabemos, mas temos medo de fazer o que queremos). Elas nos incomodam e provocam sentimentos ruins, desagradáveis, que a gente tenta negar, evitar percebê-los. Aí, qualquer situação que nos faça pensar que podemos perder o controle sobre eles nos ameaça, pelo contato com eles e pela idéia de perda de controle que pode nos levar a fazer desejamos mas temos medo de fazer. Isto pode produzir crises de pânico que seguem a espiral que descrevi antes. Vamos precisar ver o que está insatisfatório na sua vida e o que falta para ela fique satisfatória, como você quer que ela seja. Vamos precisar ajudar a você a se reorientar na vida: em vez de ficar se preocupando com o que há de ruim, com o que pode acontecer de ruim, vamos tentar fazer com que você consiga se orientar para o que há de bom, gostoso, positivo, desejável, realizador. Só manejar crises, não é o suficiente; é preciso acabar com aquilo que começou a provocá-las. E isto, só com essa reorientação de vida.
�
�
Fisiologia e Psicologia do Medo e da Ansiedade
�
Embora uma definição verdadeira da ansiedade que cubra todos os seus aspectos seja muito difícil de ser alcançada (apesar das muitas publicações referentes ao assunto), todos conhecem este sentimento. Não há uma só pessoa que nunca tenha experimentado algum grau de ansiedade, seja por estar entrando em uma sala de aula justo antes de uma prova, ou por acordar no meio da noite certo/a de que ouviu algum ruído estranho do lado de fora da casa. Contudo, o que é menos conhecido é que sensações, tais como fortes tonteiras, manchas e borrões dos olhos, dormências ou formigamentos, músculos duros e quase paralisados e sentimentos de falta de ar que podem levar até a sensações de sufocamento ou asfixia, podem também fazer parte da reação de ansiedade. Quando estas sensações ocorrem e as pessoas não entendem o por quê, a ansiedade pode aumentar até níveis de pânico, já que elas imaginam que podem estar tendo alguma doença. 
	Ansiedade é a reação ao perigo ou à ameaça. Cientificamente, ansiedades imediatas ou de curto período são definidas como reações de luta-e-fuga. São assim denominadas porque todos os seus efeitos estão diretamente voltados para lutar ou fugir de um perigo. Assim, o objetivo número um da ansiedade é o de proteger o organismo. Quando nossos ancestrais viviam em cavernas, era-lhes vital uma reação automática para que, quando estivessem defrontados com um perigo, fossem capazes de uma ação imediata (atacar ou fugir). Mas mesmo nos dias agitados de hoje, este é um mecanismo necessário. Imagine que você está atravessando a rua quando de repente um carro, à toda velocidade, vem em sua direção, buzinando freneticamente. Se você não experimentasse absolutamente nenhuma ansiedade, você seria morto. Contudo, mais provavelmente, sua reação de luta-e-fuga tomaria conta de você e você correria para sair do caminho dele para ficar em segurança. A moral desta estória é simples ( a função da ansiedade é proteger o organismo, não prejudicá-lo. Seria totalmente ridículo da parte da natureza desenvolver um mecanismo cuja 
função primordial fosse a de proteger o organismo e, por assim fazer, o prejudicar. 
	A melhor forma de pensar sobre todos os sistemas de resposta de luta-e-fuga (ansiedade) é lembrar que todos estão voltados para deixar o organismo preparado para uma ação imediata e que seu objetivo primordial é protegê-lo. 
	Quando alguma forma de perigo é percebida ou antecipada, o cérebro envia mensagens à uma seção de nervos chamados de sistema nervoso autônomo. Este sistema possui duas subsecções ou ramos: o sistema nervoso simpático e o sistema nervoso parassimpático. São exatamente estas duas subsecções que estão diretamente relacionadas no controle dos níveis de energia do corpo e de sua preparação para a ação. Colocado de uma forma mais simples, o sistema nervoso simpático é o sistema da reação de luta-e-fuga que libera energia e coloca o corpo pronto para ação; enquanto que o parassimpático, é o sistema de restauração que traz o corpo a seu estado normal. 
	Um aspecto importante é que o sistema nervoso simpático tende muito a ser um sistema “tudo-ou-nada”. Isto é, quando ativado, todas as suas partes vão reagir. Em outras palavras: ou todos os sintomas são experimentados ou nenhum deles o são. É raro que ocorra mudanças em apenas uma parte do corpo somente. Isto talvez explique o fato de ataques de pânico envolverem tantos sintomas e não apenas um ou dois. 
	Um dos efeitos principais do sistema nervoso simpático é a liberação de duas substâncias químicas no organismo: adrenalina e noradrenalina, fabricadas pelas glândulas supra-renais. Estas substâncias, por sua vez, são usadas como mensageiras pelo sistema nervoso simpático para continuar a atividade de modo que, uma vez que estas atividades comecem, elas freqüentemente continuam e aumentam durante um certo período de tempo. Contudo, é muito importante observar que a atividade no sistema nervoso simpático é interrompida de duas formas. Primeiramente, as substâncias que serviam como mensageiras - adrenalina e noradrenalina ( são de alguma forma destruídas por outras substâncias do corpo. Segundo, o sistema nervoso parassimpático ( que geralmente tem efeitos opostos ao sistema nervoso simpático ( fica ativado e restaura uma sensação de relaxamento. É importante perceber que, em algum momento, o corpo cansará da reação de luta-ou-fuga e ele próprio ativará o sistema nervoso parassimpático para restaurar um estado de relaxamento. Em outras palavras, a ansiedade não pode continuar sempre aumentando e entrar numa espiral sempre crescente que conduza a níveis possivelmente prejudiciais. O sistema nervoso parassimpático é um protetor “embutido” que impede o sistema nervoso simpático de se desgovernar. Outra observação importante é que as substâncias mensageiras, adrenalina e noradrenalina, levam algum tempo para serem destruídas. Assim, mesmo depois que o perigo tenha passado e que seu sistema nervoso simpático já tenha parado de reagir, você ainda se sentirá alerta e apreensivo por algum tempo, porque as substâncias ainda estão “flutuando” em seu sistema. Você deve sempre lembrar-se que isto é absolutamente natural e sem perigo. Aliás, isto é uma função adaptativa porque, num ambiente selvagem, o perigo geralmente tem o hábito de atacar de novo, e é útil ao organismo estar preparado para ativar o mais rápido possível a reação de luta-e-fuga. 
	A atividade no sistema nervoso simpático produz uma aceleração do batimento cardíaco, como também um aumento na sua força. Isto é vital para a preparação da luta-ou-fuga, já que ajuda a tornar mais veloz o fluxo de sangue e assim melhora a distribuição de oxigênio nos tecidos e a remoção de produtos inúteis nos mesmos. É devido a isso que experimentamos um batimento cardíaco acelerado ou muito forte típicos de períodos de alta ansiedade ou pânico. Além da aceleração do batimento cardíaco, há também uma mudança no fluxo do sangue. Basicamente, o sangue é redirigido sendo “reduzido” em algumas partes do corpo onde ele não é tão essencial naquele momento (através do estreitamento dos vasos sangüíneos) e é direcionado às partes onde é mais essencial (através da expansão dos vasos sangüíneos). Por exemplo, o fluxo de sangue é reduzido na pele, nos dedos das mãos e dos pés. Este mecanismo é útil para que, se a pessoa for atacadaou ferida de alguma forma, este mesmo mecanismo impedirá que a pessoa morra por hemorragia. Por isso, durante a ansiedade, a pele fica pálida e sentimos frio em nossas mãos e pés, e até mesmo algumas vezes, podemos sentir dormências ou formigamentos. Por outro lado, o sangue é direcionado aos músculos grandes, como os das coxas ou os bíceps, o que ajuda o corpo em sua preparação para ação.
	A reação de luta-e-fuga está associada também com o crescimento da velocidade e profundidade da respiração. Isto tem uma importância óbvia para a defesa do organismo, já que os tecidos precisam de mais oxigênio para estarem preparados para a ação. As sensações provocadas por este aumento na função respiratória podem, contudo, incluir sensações de falta de ar, de engasgar ou sufocar, e até mesmo dores e pressões no peito. Também importante é o efeito colateral decorrente do crescimento na função respiratória, especialmente se nenhuma atividade real ocorra, que é a de haver uma redução real do fluxo de sangue para a cabeça. Por ser uma quantidade insignificante, não chega a ser perigoso para a saúde, mas produz uma série de sintomas desagradáveis (mas sem prejuízo algum) e que podem incluir tonteiras, visão borrada, confusão, fuga da realidade e sensações de frio e calor fortes.
	A ativação da reação de luta-e-fuga produz um aumento na transpiração. Isto tem funções adaptativas importantes, como por exemplo, tornar a pele mais escorregadia para que, dessa forma, fique mais difícil para um predador agarrar um corpo e também para resfriá-lo de modo a evitar um superaquecimento. 
	A ativação do sistema nervoso simpático produz uma série de outros efeitos, nenhum dos quais sendo de modo algum prejudiciais ao corpo. Por exemplo, as pupilas se dilatam para permitir a entrada de mais luminosidade, o que pode resultar em uma visão borrada, manchas na frente dos olhos e assim por diante. Ocorre também uma redução na produção de saliva, resultando em uma boca seca. Há uma redução na atividade do sistema digestivo, o que geralmente produz náuseas, uma sensação de peso no estômago e também constipação ou diarréia. Por fim, diversos grupos de músculos se tencionam preparando-se para a reação de luta-e-fuga e isso resulta em sintomas de tensão, muitas vezes estendendo-se a dores reais como também a tremores.
	Acima de tudo, a reação de luta-e-fuga resulta em uma ativação geral do metabolismo corporal. Por isso uma pessoa pode sentir sensações de calor e frio e, porque este processo utiliza muita energia, depois a pessoa se sente geralmente cansada e esgotada. 
	Como já mencionado antes, a reação de luta-e-fuga, prepara o corpo para a ação ( seja atacar ou fugir. Por isso, não é surpreendente que os impulsos avassaladores associados com esta reação sejam os de agressão e de desejo de fugir. Quando estes não são capazes de serem realizados (devidos à coação social), os estímulos serão freqüentemente expressos por comportamentos como bater os pés, marcar passos ou insultar pessoas. Isto é, os sentimentos produzidos são como os de quem está preso e está precisando fugir.
	O efeito número um da reação de luta-e-fuga é alertar o organismo para a possível existência do perigo. Portanto, há uma mudança automática e imediata na atenção para pesquisar o ambiente em busca de ameaças em potencial. Por isso, passa a ser muito difícil concentrar-se em tarefas diárias quando alguém está ansioso. Pessoas ansiosas freqüentemente se queixam de ficarem facilmente distraídas durante tarefas do dia-a-dia; de não conseguirem se concentrar e de terem problemas de memória. Às vezes uma ameaça óbvia não pode ser encontrada. Infelizmente, a maioria das pessoas não aceita o fato de não encontrar uma explicação para alguma coisa. Portanto, em muitos casos, quando as pessoas não conseguem explicar seus sentimentos, elas tendem a procurar em si próprias. Em outras palavras, “se nada exterior está me deixando ansioso, então deve haver algo de errado comigo mesmo”. Neste caso, o cérebro inventa uma explicação como “eu devo estar morrendo, perdendo controle ou ficando louco”. Como já vimos, nada poderia ser menos verdadeiro, já que a função primordial da reação de luta-e-fuga é a de proteger o organismo, e não de prejudicá-lo. Por isso mesmo, são pensamentos compreensíveis.
	Até agora, nós observamos as reações e os componentes da ansiedade em geral ou da reação de luta-e-fuga. Contudo, você pode estar se perguntando como tudo isto se aplica a ataques de pânico. Afinal, por que a reação de luta-e-fuga é ativada durante um ataque de pânico, já que não há, aparentemente, nada a temer? 
De acordo com uma grande quantidade de pesquisas, parece que pessoas que experimentam ataques de pânico têm medo (i.é, o que causa o pânico) das próprias sensações da reação de luta-e-fuga. Assim, ataques de pânico podem ser vistos como uma série de sintomas físicos inesperados e uma reação de pânico ou de medo desses sintomas. A segunda parte deste modelo é fácil de ser compreendida. Como já visto antes, a reação de luta-e-fuga (onde os sintomas físicos têm um papel importante) levam ao cérebro a procurar perigos. Quando o cérebro não consegue encontrar nenhum perigo óbvio, ele passa a procurar no interior da pessoa e inventa um perigo como “estou morrendo, estou perdendo controle, etc.”. Como as interpretações dos sintomas físicos são assustadoras, é compreensível o aparecimento do medo e do pânico. Por sua vez, estes dois sentimentos produzem mais sintomas físicos, e por isso se introduz um ciclo de sintomas, medo, sintomas, medo e assim por diante. A primeira parte do modelo é mais difícil de ser compreendida: por que você experimenta os sintomas físicos da reação de luta-e-fuga se você não está com medo? Existem muitas formas para que estes sintomas sejam produzidos; não apenas através do medo. Por exemplo, você está estressado e isto resulta em um aumento da produção de adrenalina e outras substâncias que, de tempo em tempo, produzem estes sintomas. Este aumento na produção de adrenalina pode ser quimicamente mantido no organismo, mesmo depois do desaparecimento do fator que gerava este estresse. Outra possibilidade, é que você tende a respirar um pouco mais rápido (hiperventilação sutil) devido a um hábito já aprendido, e isto também pode produzir estes sintomas. Como a hiper-respiração é menos intensa, você pode se acostumar com esta forma de respiração, e não reparar que você está hiper-ventilando. Uma terceira possibilidade é que você esteja experimentando mudanças naturais em seu corpo (o que todos experimentam, mas nem todos as percebem) e, justamente por estar constantemente verificando e monitorando seu corpo, você passa a reparar muito mais nestas sensações do que outras pessoas. Além das duas outras razões já descritas que produzem sintomas físicos (estresse e hiper-respiração), você também poderá se tornar consciente destes sintomas físicos como resultado de um processo denominado condicionamento interoceptivo. Como os sintomas físicos ficaram associados com o trauma do pânico, eles se tornaram sinais significativos de perigos e ameaças a você (isto é, eles se tornaram estímulos condicionados). Como resultado, é muito provável que você se torne altamente sensível a estes sintomas e reaja com receio, simplesmente devido à experiências passadas de pânico com as quais elas foram associadas. Como conseqüência deste tipo de associação condicionada, é possível que sintomas produzidos por atividades regulares sejam também levadas ao ponto de uma crise de pânico. 
	Mesmo que não estejamos certos do fato do por que alguém experimenta os sintomas iniciais, assegure-se de que eles são uma parte da reação de luta-e-fuga e por isso inofensivos a qualquer pessoa.
	Obviamente então, uma vez acreditando convictamente (100%) que estas sensações físicas não são perigosas, o medo e o pânico desaparecerão e você não mais experimentará ataques de pânico. É claro que, quando diversos ataques já tenham sido experimentados por você, e que você tenhainterpretado erradamente estes sintomas muitas vezes, esta interpretação errada torna-se bastante automática, e assim passa a ser muito difícil de, conscientemente, convencer-se de que estes sintomas são inofensivos.
	Resumindo, a ansiedade é cientificamente conhecida como a reação de luta-e-fuga, sendo sua função primordial a de ativar o organismo e de protegê-lo do perigo. Associadas à esta reação, estão uma série de mudanças mentais, físicas e comportamentais. É importante notar que, uma vez o perigo tenha desaparecido, muitas dessas mudanças (especialmente as físicas) continuarão, praticamente com controle autônomo sobre si próprias, devido ao aprendizado e a outras mudanças corporais de longo prazo. Quando os sintomas físicos surgem na ausência de uma explicação óbvia, as pessoas costumam interpretar erradamente os sintomas de luta-e-fuga como indicativos de sérios problemas mentais ou físicos. Neste caso, as próprias sensações podem se tornar ameaçadoras e, justamente por isso, podem desencadear uma nova reação de luta-e-fuga. Muitas pessoas, quando experimentam os sintomas da reação de luta-e-fuga, acreditam estar ficando loucas. Elas costumam mais freqüentemente relacionar tais sintomas com uma doença mental grave, conhecida como esquizofrenia. Observemos um pouco a esquizofrenia para compararmos o quão freqüente isto ocorre.
	Esquizofrenia é um transtorno grave caracterizado por fortes sintomas como por exemplo, fala e pensamento deslocados, algumas vezes levando a balbucios, delírios ou crenças estranhas (p.ex., que mensagens estão sendo recebidas desde o espaço) e alucinações (ouvir vozes falarem dentro da própria cabeça). Também, a esquizofrenia parece ser em grande parte um transtorno com base genética, ocorrendo fortemente em famílias.
	A esquizofrenia geralmente se inicia de forma gradual e não de repente (como em um ataque de pânico). Também, justamente porque ocorre em famílias, apenas uma certa proporção de pessoas tende a tornar-se esquizofrênica, e ainda, em outras pessoas, nenhuma quantidade de estresse causaria como conseqüência o transtorno em questão. Um terceiro ponto também muito importante, é que pessoas esquizofrênicas exibem alguns dos sintomas leves do transtorno por grande parte de suas vidas (p.ex., pensamentos estranhos e fala florida). Desta forma, se essas características não tiverem sido ainda percebidas em sua personalidade, a maior probabilidade é de você não se tornar esquizofrênico. Esta chance diminui mais ainda se você já tem mais de 25 anos, já que a esquizofrenia surge geralmente no final da adolescência até os 20 anos. Finalmente, se você já passou por entrevistas com um psicólogo ou psiquiatra, você pode estar certo de que eles saberiam imediatamente diagnosticá-lo como esquizofrênico.
	Algumas pessoas acreditam que vão “perder o controle” quando entrarem em pânico. Presumivelmente, elas acham que vão se paralisar completamente e ficarão incapazes de se mover, ou que não vão saber o que estão fazendo e por isso vão sair disparados matando pessoas, ou gritando obscenidades e se envergonhando diante de outros. Por outro lado, podem não saber o que possa acontecer, mas podem também experimentar um sentimento dominante de “catástrofe iminente”.
	Considerando nossas discussões anteriores, podemos agora saber de onde surge este sentimento. Durante uma crise de ansiedade o corpo está preparado para ação e neste momento há um enorme desejo de fuga. Contudo, a reação de luta-e-fuga não está preparada e treinada a prejudicar terceiros (que não sejam uma ameaça) e não produzirá paralisia. Ao invés disso, toda a reação é direcionada a afastar o organismo. Além disso, nunca houve nenhum caso registrado de alguém que tenha se descontrolado a tal ponto. Mesmo que a reação de luta-e-fuga o faça sentir-se um pouco confuso, irreal e distraído, você ainda é capaz de pensar e funcionar normalmente. Simplesmente pense sobre quão freqüentemente as outras pessoas nem notam que você está tendo um ataque de pânico.
	Muitas pessoas têm receio do que lhes pode acontecer como conseqüência a seus sintomas, talvez devido a alguma crença de que seus nervos podem se esgotarem e elas possam talvez entrar em colapso. Como já discutido anteriormente, a reação de luta-e-fuga é produzida dominantemente por atividade no sistema nervoso simpático, que é combatida pelo sistema nervoso parassimpático. O sistema parassimpático é, de certa forma, é uma salvaguarda contra a possibilidade do sistema simpático “danificar-se”. Os nervos não são como fios elétricos e a ansiedade não é capaz de danificá-los, prejudicá-los ou desgastá-los. E a pior coisa que poderia acontecer durante um ataque de pânico seria que a pessoa poderia desmaiar, sendo que, se isso acontecesse, o sistema nervoso simpático interromperia sua atividade e a pessoa recuperaria seus sentidos em poucos segundos. Contudo, desmaiar em conseqüência da reação de luta-e-fuga é extremamente raro, mas se isso acontecer, é um modo adaptativo de impedir que o sistema nervoso simpático fique fora de controle. 
	Muitas pessoas interpretam erradamente os sintomas da reação de luta-ou-fuga e acreditam que elas estejam morrendo de um ataque cardíaco. Isto é porque talvez muitas pessoas não tenham um conhecimento suficiente sobre ataques cardíacos. Vamos rever os fatos sobre a doença coronariana e ver como isso difere de ataques de pânico.
	Os sintomas principais de ataques cardíacos são falta de ar e dores no peito, como também, ocasionalmente, palpitações e desmaio. Os sintomas de ataques cardíacos estão geralmente relacionados diretamente com esforço. Isto é, com quanto mais esforço você se exercitar, piores serão os sintomas; e quanto menos você se esforçar, melhores. Os sintomas desaparecerão de forma relativamente rápida com descanso. Isto é muito diferente dos sintomas associados com ataques de pânico, que freqüentemente ocorrem durante um estado de repouso e parecem ter vida própria. Certamente, ataques de pânico podem ocorrer durante exercícios ou podem inclusive piorar com exercícios, mas são diferentes de ataques cardíacos pois podem se produzir também freqüentemente durante repouso. Mais importante ainda é notar que um ataque cardíaco irá quase sempre produzir mudanças elétricas no coração que podem ser detectadas em eletrocardiogramas (ECG). Em ataques de pânico, a única mudança que é detectada por um ECG é um pequeno aumento no ritmo cardíaco. Por isso, se você já passou por um eletrocardiograma e o doutor lhe disse que tudo está bem, esteja certo de que você não sofre de nenhum problema no coração. Também, se seus sintomas ocorrem a qualquer momento e não apenas após algum esforço físico, isto é uma evidência adicional contra a possibilidade de um ataque cardíaco.
(Traduzido de Craske e Barlow, 1994 por Bernard Rangé)
�
A fisiologia da hiperventilação
�
�
	O corpo precisa de oxigênio para sobreviver. Quando uma pessoa inspira, o oxigênio é levado para os pulmões onde é apanhado pela hemoglobina (a substância química “colada-ao-oxigênio” no sangue). A hemoglobina leva o oxigênio pelo corpo onde é liberada para ser usada pelas células. As células usam o oxigênio suas reações de energia, produzindo conseqüentemente um subproduto de dióxido de carbono (CO2) que é por sua vez devolvido ao sangue, transportado novamente aos pulmões e finalmente expirado. 
	Um controle eficiente das reações de energia do corpo, depende da manutenção de um equilíbrio específico entre oxigênio e CO2. Este equilíbrio pode ser mantido principalmente através do ritmo e da profundidade da respiração. Obviamente, respirar “demais” terá um efeito de aumentar os níveis de oxigênio (apenas no sangue) e de reduzir os níveis de CO2; enquanto que respirar “de menos” terá o efeito contrário, ou seja, reduzir a quantidade de oxigênio no sangue e aumentar a quantidade de CO2. A taxa apropriada de respiração durante um repouso deve ser de 10-14 respirações por minuto.
	A hiperventilação é definida como um ritmoe uma profundidade de respiração exagerada para as necessidades do corpo em um momento específico. Naturalmente, se a necessidade de oxigênio e a produção de CO2 aumentarem (como durante um exercício físico), a respiração deveria aumentar correspondentemente. Alternadamente, se a necessidade de oxigênio e a produção de CO2 ficarem ambas reduzidas (como durante um período de relaxamento), a respiração deve respectivamente reduzir-se também. 
	Enquanto que a maioria dos mecanismos corporais são controlados por meios químicos e físicos “automáticos” (e respirar não é uma exceção), a respiração tem uma propriedade adicional que é a de ser capaz de ser submetida a um controle voluntário. Por exemplo, é muito fácil para nós prender a respiração (nadando debaixo d’água) ou aumentar o ritmo da respiração (soprando um balão). Uma série de fatores “não-automáticos” como as emoções, o estresse ou o hábito, podem causar um aumento no ritmo de nossa respiração. Estes fatores podem ser especialmente importantes para pessoas que sofrem de ataques de pânico, causando uma tendência a respirar “demais”. 
	Também interessante, é que enquanto a maioria de nós considera que o oxigênio é o fator determinante em nossa respiração, o corpo, na realidade, utiliza o CO2 como seu “marcador” para uma respiração apropriada. O efeito mais importante da hiperventilação então, é realizar uma queda na produção de CO2. Isto, por sua vez, leva a uma redução do conteúdo ácido do sangue, o que conduz ao que é conhecido como sangue alcalino. São estes dois efeitos ( uma redução de CO2 no sangue e um aumento da alcalinidade do sangue - que são os responsáveis pela maioria das mudanças físicas que ocorrem durante a hiperventilação.
	Uma das mudanças mais importantes que ocorre durante a hiperventilação é a constrição ou o estreitamento de certos vasos sangüíneos do corpo. Particularmente, o sangue enviado ao cérebro é de certa forma reduzido. Aliado a este estreitamento dos vasos, a hemoglobina aumenta sua “pegajosidade” com o oxigênio. Por isso, não apenas o sangue alcança menos áreas do corpo, como o oxigênio carregado pelo sangue também é menos liberado para os tecidos. Paradoxalmente, então, enquanto que uma respiração aumentada significa mais oxigênio está sendo levado para dentro do organismo, menos oxigênio alcança certas áreas de nosso cérebro e do corpo. Este efeito resulta em duas categorias de sintomas: (1) centralmente, alguns sintomas são produzidos pela ligeira redução de oxigênio à certas partes do cérebro (que incluem tonteira, sensação de vazio na cabeça, confusão, falta de ar, visão borrada, e desrealização); (2) perifericamente, outros sintomas são produzidos pela ligeira redução de oxigênio à certas partes do corpo (que incluem um aumento no batimento cardíaco para bombear mais sangue pelo corpo; dormências e formigamentos nas extremidades; mãos frias e suadas e algumas vezes enrijecimento muscular). É muito importante lembrar que as reduções de oxigênio são ligeiras e totalmente sem perigo. Também é muito importante observar que hiperventilar (possivelmente através da redução de oxigênio à certas partes do cérebro) pode produzir uma sensação de falta de ar, extendendo-se algumas vezes à sensações de engasgar ou sufocar, de modo que possa parecer como se a pessoa de fato não estivesse conseguindo ar suficiente.
	A hiperventilação é também responsável por uma série de efeitos generalizados. Em primeiro lugar, o ato de hiper-respirar é um trabalho físico “pesado”. Portanto, o indivíduo pode sentir-se freqüentemente encalorado e suado. Segundo, justamente pelo esforço de hiper-respirar, períodos prolongados de hiper-respiração resultarão quase sempre em sensações de cansaço e exaustão. Em terceiro, pessoas que hiper-respiram geralmente tendem respirar pelos pulmões, ao invés de respirar pelo diafragma. Isto significa que os músculos do peito tendem a se tornar cansados e tensos. Assim, elas tendem a experimentar sintomas de pressão e até de dores severas no peito. Finalmente, muitas pessoas que hiper-respiram, costumam manter um hábito de constantemente suspirarem ou bocejarem. Estes cacoetes são na realidade, formas de hiperventilação, já que sempre que alguém suspira ou boceja, elas estão “jogando” uma grande quantidade de CO2 no organismo de maneira bem rápida. Por isso, quando tratando deste problema, é importante perceber hábitos diários como suspirar ou bocejar e assim tentar suprimi-los.
	Um ponto importante a se notar sobre a hiperventilação é que ela não é fácil de ser percebida por um observador. Em muitos casos, a hiper-ventilação pode ser muito sutil. Isto é especialmente verdadeiro se o indivíduo esteve hiper-respirando por um longo período. Neste caso, pode haver uma redução acentuada de CO2, mas devido à compensação no corpo, há pouca mudança na alcalinidade. Assim, nenhum sintoma será produzido. Contudo, devido às baixas taxas de CO2 , o corpo perde sua capacidade de lidar com as mudanças de CO2 de modo que até uma pequena alteração na respiração (como um bocejo por exemplo) pode ser suficiente para disparar os sintomas. Isto pode estar relacionado com a natureza repentina de muitos ataques de pânico, por exemplo, durante o sono, e isso é uma razão de por que muitos dos que sofrem deste problema costumam relatar que “não me sinto como se estivesse hiperventilando”.
Provavelmente o ponto mais importante a se fazer sobre a hiperventilação seja mostrar que ela não é perigosa. A hiperventilação é uma parte integral da reação de luta-e-fuga e por isso sua função é a de proteger o corpo do perigo, e não ser perigosa. As mudanças associadas com a hiperventilação são aquelas que preparam o corpo para ação de modo a escapar de um perigo em potencial. Assim, é uma reação automática do cérebro para imediatamente esperar o perigo e, claro, para o indivíduo sentir a premência de escapar. Conseqüentemente, é perfeitamente compreensível, que o sofredor acredite que o problema é interno. De qualquer forma, as coisas não acontecem assim. É importante lembrar que longe de ser prejudicial, a hiperventilação é parte de uma resposta natural, biológica voltada para proteger o corpo de qualquer prejuízo. 
(Traduzido de Craske e Barlow (1994) por Bernard Rangé)
�
�
Sessão 2
Objetivos: Treinar Habilidades de Manejo.
Metas e tarefas:
1. Introduzir a Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E.. 
2. Fazer hiperventilação no passo 4 do A.C.A.L.M.E.-S.E..
3. Introduzir Treino Respiratório ao final do exercício.
4. Introduzir a Estratégia SPAEC.
5. Introduzir respiração diafragmática.
6. Verificar se o paciente compreendeu claramente as relações das seqüências SPAEC.
7. Solicitar preenchimento dos RDPDs segundo o modelo SPAEC.
INSTRUÇÕES PARA A ESTRATÉGIA A.C.A.L.M.E.-S.E.:
	Deve ser lida em voz alta pelo paciente, com o terapeuta interrompendo freqüentemente para ressaltar, sublinhar e explicar, detalhadamente cada aspecto. A hiperventilação deve durar cerca de 2 minutos (ou um pouco mais, o necessário para criar sensações fortes equivalentes às de um ataque de pânico, ou um pouco menos se estes sinais já estiverem acontecendo), devendo haver por parte do terapeuta esforços em prevenir fugas e evitações das sensações. Ao longo dos dois minutos, o terapeuta deve incentivar sempre a respiração rápida e profunda. O paciente deve apresentar respiração muito ofegante. Se o paciente mostrar antes dos dois minutos sinais emocionais intensos em função do exercício, ele pode ser interrompido. Enquanto faz o exercício deve ser solicitado que o paciente identifique para si mesmo cada uma das sensações que começa a sentir enquanto a respiração continua. Quando o exercício for interrompido deve ser introduzido imediatamente o treino respiratório: o paciente deve começar a respirar bem suavemente com as mãos cobrindo o nariz e a boca, até acalmar-se. Neste momento deve ser introduzida a estratégia SPAEC.
�
ESTRATÉGIA A.C.A.L.M.E.-S.E.
	A chave para lidar com um estadode ansiedade é aceitá-lo totalmente. Permanecer no presente e aceitar a sua ansiedade fazem-na desaparecer. Para lidar com sucesso com sua ansiedade você pode utilizar a estratégia "A.C.A.L.M.E.-S.E.", de oito passos. Usando-a você estará apto(a) a aceitar a sua ansiedade até que ela desapareça.
Aceite a sua ansiedade. Um dicionário define aceitar como dar “consentimento em receber”. Concorde em receber as suas sensações de ansiedade. Mesmo que lhe pareça absurdo no momento, aceite as sensações em seu corpo assim como você aceitaria em sua casa um visitante inesperado ou desconhecido ou uma dor incômoda. Substitua seu medo, raiva e rejeição por aceitação. Não lute contra as sensações. Resistindo você estará prolongando e intensificando o seu desconforto. Ao invés disso, flua com elas.
Contemple as coisas em sua volta. Não fique olhando para dentro de você, observando tudo e cada coisa que você sente. Deixe acontecer com o seu corpo o que ele quiser, sem julgamento: nem bom nem mau. Olhe em volta de você, observando cada detalhe da situação em que você está. Descreva-os minuciosamente para você, como um meio de afastar-se de sua observação interna. Lembre-se: você não é sua ansiedade. Quanto mais você puder separar-se de sua experiência interna e ligar-se nos acontecimento externos, melhor você se sentirá. Esteja com ansiedade, mas não seja ela; seja apenas observador.
Aja com sua ansiedade. Aja como se você não estivesse ansioso(a), isto é, funcione com as suas sensações de ansiedade. Diminua o ritmo, a velocidade com que você faz as suas coisas, mas mantenha-se ativo(a) ! Não se desespere, interrompendo tudo para fugir. Se você fugir, a sua ansiedade vai diminuir mas o seu medo vai aumentar, donde na próxima vez a sua ansiedade vai ser pior. Se você ficar onde está - e continuar fazendo as suas coisas - tanto a sua ansiedade quanto o seu medo vão diminuir. Continue agindo, bem devagar !
Libere o ar de seus pulmões, bem devagar! Respire bem devagar, calmamente, inspirando pouco ar pelo nariz e expirando longa e suavemente pela boca. Conte até três, devagarinho, na inspiração, outra vez até três, prendendo um pouco a respiração e até seis, na expiração. Faça o ar ir para o seu abdômen, estufando-o ao inspirar e deixando-o encolher-se ao expirar. Não encha os pulmões. Ao exalar, não sopre: apenas deixe o ar sair lentamente por sua boca. Procure descobrir o ritmo ideal de sua respiração, neste estilo e nesse ritmo, e você descobrirá como isso é agradável.
Mantenha os passos anteriores. Repita cada um passo a passo. Continue a: (1) aceitar sua ansiedade; (2) contemplar; (3) agir com ela e (4) respirar calma e suavemente até que ela diminua e atinja um nível confortável. E ela irá, se você continuar repetindo estes quatro passos: aceitar, contemplar, agir e respirar.
Examine seus pensamentos. Você talvez esteja antecipando coisas catastróficas. Você sabe que elas não acontecem. Você mesmo já passou por isso muitas vezes e sabe que nunca aconteceu nada do que você pensou que fosse acontecer. Examine o que você está dizendo para você mesmo(a) e reflita racionalmente para ver se o que você pensa é verdade ou não: você tem provas sobre se o que você pensa é verdade? Há outras maneiras de você entender o que está lhe acontecendo? Lembre-se: você está apenas ansioso(a): isto pode ser desagradável, mas não é perigoso. Você está pensando que está em perigo, mas você tem provas reais e definitivas disso?
Sorria, você conseguiu! Você merece todo o seu crédito e todo o seu reconhecimento. Você conseguiu, sozinho(a) e com seus próprios recursos, tranqüilizar-se e superar este momento. Não é uma vitória pois não havia um inimigo, apenas um visitante de hábitos estranhos que você passou a compreendê-lo e aceitá-lo melhor. Você agora saberá como lidar com visitantes estranhos.
Espere o futuro com aceitação. Livre-se do pensamento mágico de que você terá se livrado definitivamente de sua ansiedade, para sempre. Ela é necessária para você viver e continuar vivo(a). Em vez de considerar livre dela, surpreenda-se pelo jeito como você a maneja, como você acabou de fazer agora. Esperando a ocorrência de ansiedade no futuro, você estará em uma boa posição para lidar com ela novamente. 
© Bernard Rangé, 1992b.
�
Instruções: Treino Respiratório e Respiração Diafragmática
1. Colocar a mão acima do estômago para sentir o diafragma e o abdômem expandindo e
 encolhendo.
2. Inspirar lentamente pelo nariz contando até 3, bem devagar.
3. Prender a respiração, contando também até 3, bem devagar.
4. Exalar lentamente o ar pela boca, contando até 6, bem devagar.
5. Fazer com que o ar passe pelo diafragma estufando o abdômen, durante a inspiração.
6. Fazer com que o ar que exalado deixe o abdômen cada vez mais encolhido.
7. Fazer com o paciente procure o ritmo ideal da respiração dentro deste estilo.
Instruções para a Estratégia S-PA-EC
1. Solicitar que o paciente identifique as sensações (s) iniciais durante o exercício de 	hiperventilação; ex.: tonteira, visão turva ou escura, boca seca, dormência, etc.
2. 	Identificar os pensamentos automáticos (PA) delas decorrentes; ex.: “lá vem de novo”, “vou 
 passar mal”, etc.
3. 	Identificar as emoções (E) experimentadas ou comportamentos (C) intencionados; ex.: medo, 
 “quero parar”.
4. 	Identificar novas sensações decorrentes de E/C.
5. 	Identificar PA e assim sucessivamente.
Cf. Dattilio, 1994
�
Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais
	Dia/Hora
	Situação
Descrever: 
1. o que está acontecendo que 
 possa ter levado à emoção
2. Corrente de pensamento, 
 devaneio ou lembrança que 
 possa ter levado à emoção 
	Sentimentos
1. Especificar a emoção (ex.: 
 medo, zangado etc.)
2. Assinalar a intensidade da 
 emoção numa escala de 
 0 a 100
	Pensamentos Automáticos
1. Anotar o(s) pensamento(s) associados 
 às emoções da forma como 
 apareceram na mente
2. Indicar o grau de convicção para cada 
 pensamento numa escala de 0 a 100
	Resposta Racional
1. Anotar cada resposta racional para o(s) 
 pensamento(s) registrado(s)
2. Avaliar o grau de convicção em cada 
 resposta racional (0-100)
	Resultados
1. Reavaliar o grau de 
 convicção em cada 
 pensamento automático 
 (PA = 0-100)
2. Reavaliar a intensidade de 
 cada emoção (E = 0-100)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Perguntas para ajudar a compor uma resposta alternativa: (1) quais são as provas que o meu pensamento é verdadeiro? Não verdadeiro? (2) Há uma explicação alternativa? (3) O que é o pior que poderia acontecer? Eu poderia superar isso? É tão catastrófico assim? Qual o melhor que poderia acontecer? Qual o resultado mais provável, mais realista? (4) Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual poderia ser o efeito de mudar o meu pensamento? (5) Se (um amigo meu) estivesse na situação e tivesse esse pensamento, o que eu diria para ele? (6) O que eu deveria fazer a esse respeito? Reavalie a convicção nos pensamentos automáticos e nos sentimentos associados.
�
Registro de Ataque de Pânico
Data: ____/____/____			Hora de início: _____________			Duração (min): ______
Sozinho(a): ________ 			Amigo(a): __________ 	Estranho: _________ Família: _____
Estressante? 	Sim/Não ____________________________________________________
Esperado? 	Sim/Não ______________________________________________________
Medo máximo:		0			1			2			3			4			5			6			7			8
						Nenhum	 		Leve	 			Moderado	 		 Forte				 Extremo
Sublinhe o primeiro sintoma e marque todos os sintomas presentes:
Dificuldade em respirar				_____		Ondas de frio e calor				_____
Coração acelerado/batendo		_____		Formigamento/Dormêmcia		_____
Sensação de sufocamento			_____		Sentimentos deirrealidade			_____
Sudorese								_____		Desequilíbrio/tonteira/desmaio	_____
Tremores/sacudir-se					_____		Medo de morrer						_____
Náusea/desconforto abdominal	_____		Medo de perder controle/
Dor/desconforto no peito			_____		enlouquecer							_____
Registro Diário do Humor
_________________________________________________________________________
			0			1			 2			 3				4			5			 6			 7				8
 Nenhum					Leve					Moderado				Forte					Extremo
	Data
	Ansiedade 
Média
	Depressão 
Média
	Preocupação/antecipação
Média sobre pânico
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
�
Sessão 3
Objetivo: Conscientização Corporal e Treino de Restruturação Cognitiva.
Metas e tarefas:
Discutir textos oferecidos para leitura.
Análise dos RDPDs: rever registros (se houver) fazendo as devidas correções sobre a forma de registrar pensamentos automáticos (PA), se necessário. Ex.: “vou cair”, ao invés de, “vontade de fugir”. Solicitar que o paciente analise os PA em seu registro, e proponha “respostas alternativas”.
Iniciar treino de relaxamento. Caso o paciente resista ao exercício (movendo-se, falando, mantendo os olhos abertos, desobedecendo instruções, etc.) ou dê sinais de 
intensa ansiedade, interromper o exercício e aplicar a estratégia SPAEC.
Fazer exercícios de exposição interoceptiva
Solicitar novos RDPDs incluindo respostas alternativas.
Tarefas de casa: parte 3 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos pacientes que inclui o treino de relaxamento muscular e o treino de habituação interoceptiva. 
IMPORTANTE: é sempre recomendável que os terapeutas façam antes um relaxamento como o que será descrito em si próprios e em outra pessoa (um familiar, um colega) antes da fazer no cliente, para saber o que pode ser mais relaxante para si mesmo ou para a outra pessoa e para treinar antes de aplicar (o que é sempre desejável). Os terapeutas também não devem se sentir obrigados a conseguir relaxar muito bem a si mesmo e a seus clientes nos primeiros ensaios.
�
Instruções de Relaxamento (para Instrutores)
De início, faça o paciente ficar o mais confortável possível. Faça-o deitar-se confortavelmente.
Instrua-o a respirar fundo: (1) aspirando profundamente e retendo o ar por 5 segundos; (2) expirando o ar suavemente e sinalizando para a sensação de calma que deve começar a se sentir. Instrua-o a continuar a respirar suavemente e concentrando-se em sentir o peso do corpo, por toda a parte.
Instrua-o a contrair os braços com força (punhos, antebraços e braços). Faça-o imaginar que está segurando algo pesado com os dois braços estendidos. Instrua-o para sentir a tensão em cada parte deles. Mande-os então soltá-los: “ — Solte tudo em cada braço... sinta a diferença entre o momento anterior quando estavam contraídos e agora que estão soltos e relaxados”. Repita isto três vezes, variando o grau de tensão cada vez, contraindo cada vez menos para que ele possa localizar onde sente tensão quando estão contraídos e aprender a soltar os músculos de modo a ficarem bem relaxados nos locais em ele sente a tensão. Depois, instrua-o a apenas deixá-los soltos, procurando sentir o peso de cada braço e tentando aumentar cada vez mais a sensação de peso, que será tanto maior quanto mais ele soltar os músculos do braço e eles ficarem moles. Faça-o repetir para si mesmo dez vezes: "estou sentindo meus braços cada vez mais pesados, pesados; estou sentindo meus braços cada vez mais soltos, relaxados e pesados". Instrua-o a sentir como os braços vão parecendo ficar mais pesados: “ — Deixe-os ficarem bem soltos e relaxados, pesados... pesados...”. Instrua-o a que não os movimente mais.
Faça o mesmo com suas pernas. Instrua-o a contrair suas coxas, de modo a que sinta-as ficarem duras na parte superior. Instrua-o a contrair as batatas das pernas, trazendo as pontas dos pés para trás, na direção das coxas. Lembre-o de sentir toda a tensão e a localizar a tensão de suas pernas: “localize onde a sente a tensão e perceba como suas pernas ficam quando estão tensas e duras”. “ — Agora relaxe! Solte todos os músculos das pernas. Compare a diferença entre este momento e o anterior. Veja como é agradável ter as pernas soltas e relaxadas”. Instrua-o a abrir os pés o máximo possível para fora e a sentir os músculos internos das coxas. “ — Agora solte-os e sinta as pernas totalmente soltas, pesadas, com os pés caídos para os lados”. Repetir as contrações e relaxamentos com tensões variáveis, cada vez de mor intensidade, até finalmente que o instrua a soltar tudo e deixar as pernas bem pesadas. “ — Procure aumentar a sensação de peso soltando cada vez mais. Repita para você mesmo 10 vezes: "estou sentindo minhas pernas cada vez mais pesadas; estou sentindo minhas pernas cada vez mais soltas, relaxadas... pesadas... pesadas..." “. Instrua-o a não movimentá-las mais.
Instrua-o a levantar os ombros, como se tentasse encostá-los nas orelhas e a sentir a tensão que se produz e onde ela se localiza. Instrua-o a soltá-los e a comparar a diferença. Faça-o movimentar os ombros para trás, abrindo o peito e a sentir a tensão que assim se produz e a perceber onde ela se localiza. Fazer o mesmo para a frente. Finalmente faça-o soltar os ombros completamente e a deixá-los ficarem bem pesados e confortáveis. “ — Procure aumentar a sensação de peso soltando cada vez mais. Repita para você mesmo 10 vezes: "estou sentindo meus ombros cada vez mais pesados; estou sentindo meus ombros cada vez mais soltos, relaxados... pesados... pesados..." “. Instrua-o a não movimentá-las mais.
Instrua-o a movimentar a cabeça para o lado direito e sentir a tensão que se produz e onde ela se localiza. Fazer o mesmo para o lado esquerdo. Depois fazer para trás. Depois abaixando-a contra o peito. Instrua-o a procurar sentir sempre a tensão decorrente de cada movimento e onde ela se produz. Repetir com graus diferentes de movimento e tensão . A cada vez faça-o soltar a cabeça e o pescoço, deixando-a cair pesadamente sobre o travesseiro. Repetir: “ — Procure aumentar a sensação de peso soltando cada vez mais. Repita para você mesmo, 10 vezes: "estou sentindo minha cabeça cada vez mais pesada; estou sentindo minha cabeça cada vez mais solta, relaxada... pesada... pesada..." Instrua-o a não movimentá-la mais.
�
Instrua-o então a contrair o abdômen, deixando-o bem duro. Faça-o sentir como ele fica e instrua-o a soltá-lo. Faça-o perceber a diferença entre os dois momentos. Faça-o então contraí-lo para fora, estufando a barriga e a sentir como ele fica. Mande-o soltar e relaxar, lembrando-o a perceber a diferença entre os dois momentos. Faça-o encolher a barriga para o fundo, como se tentasse encostá-la nas costas e a sentir a tensão, como ela é, e onde se localiza. Instrua-o a soltá-la e a relaxar totalmente a barriga, deixando-a movimentar-se apenas pela respiração suave e superficial. Instrua-o a contrair os músculos do tórax a localizar a tensão. Repita três vezes com intensidades diferentes, fazendo-o sempre identificar a localização da tensão e a soltar, em cada vez, os mesmos músculos, deixando sempre os ombros caírem pesados. Volte a concentrá-lo na respiração e a deixá-la ficar bem suave, calma e tranqüila. Faça-o repetir para si mesmo, 10 vezes: "estou sentindo minha respiração cada vez mais calma e tranqüila; estou sentindo meu corpo cada vez mais calmo e tranqüilo, pesado... pesado...". Instrua-o para que continue respirando calmamente, tranqüilamente, de modo bem superficial e suave, procurando sentir o peso do corpo.
Instrua-o a contrair a testa como se ele quisesse olhar acima de sua cabeça sem movimentá-la. Ela vai ficar toda enrugada, como quando alguém fica espantado. Faça-o perceber onde se localiza a tensão e a soltar a testa e o couro cabeludo, percebendo a diferença entre os dois momentos. Faça-o então franzir o cenho, ensinando-o a encostar uma sobrancelhana outra. Faça-o sentir onde localiza esta tensão e a soltar e relaxar a sua testa, completamente. Diga-lhe para deixá-la ficar solta e relaxada. Faça-o repetir para si mesmo, 10 vezes: "estou sentindo minha testa cada vez mais calma e tranqüila; estou sentindo meu corpo cada vez mais calmo e tranqüilo, pesado... pesado...". Instrua-o para que continue respirando calmamente, tranqüilamente, de modo bem superficial e suave, procurando sentir o peso do corpo.
Instrua-o a fechar os olhos e a contrair as pálpebras com força. Faça-o sentir a tensão que se produz e onde ela se localiza. Diga para soltá-las, deixando-as apenas caírem sobre os olhos. Diga-lhe então para movimentar os olhos, sem abri-los, para a direita e para a esquerda, para cima e para baixo e para sentir a tensão que se produz (como se quisesse acompanhar o movimento de uma borboleta). Diga-lhe então para deixá-los soltos e para perceber a diferença entre tensão e relaxamento nos olhos e pálpebras. Repita estas instruções três vezes. Diga-lhe, então para deixar suas pálpebras ficarem bem pesadas, pesadas, caindo pesadamente sobre os olhos e estes soltos, bem soltos. Diga-lhe: “Repita para você mesmo 10 vezes: "estou sentindo minhas pálpebras e olhos cada vez mais pesados; estou sentindo minhas pálpebras e olhos cada vez mais soltos, relaxados... pesados... pesados..." “. Instrua-o a não movimentá-los mais.
Instrua-o a contrair os lábios, mandíbulas, língua e boca e a sentir a tensão que se produz na parte de baixo da face. Diga-lhe para soltar tudo, deixando o queixo cair e a boca ficar entreaberta. Mostre-lhe como sua face está cada vez mais relaxada: sua testa está solta, seus olhos e pálpebras estão pesados, seus lábios estão soltos, sua boca está entreaberta e pesada pois seu queixo está caído. Faça-o repetir: “ — Procure aumentar a sensação de peso soltando cada vez mais, repetindo para você mesmo, 10 vezes: "estou sentindo minha boca cada vez mais pesada; estou sentindo boca cada vez mais solta, relaxada... pesada... pesada..." “. Instrua-o a não movimentá-la mais.
Instrua-o a continue a respirar suavemente e a reparar como sua respiração está calma e tranqüila, sua face está solta e relaxada, seu corpo está pesado... pesado... Faça-o repetir para si mesmo, 10 vezes: "estou sentindo meu corpo cada vez mais relaxado, calmo e tranqüilo, pesado... pesado". Diga-lhe: “ — Procure sentir o seu corpo todo relaxado e pesado. Sinta como é agradável ter o corpo todo relaxado. Repita para você mesmo, outra vez, 10 vezes: "estou sentindo meu corpo cada vez mais relaxado... calmo... tranqüilo... pesado... pesado... calmo... tranqüilo... pesado, pesado..."
Faça-o imaginar uma situação muito relaxante, calma, tranqüila: pode ser ele deitado em uma praia deserta, na sombra, com uma pequena brisa roçando seu corpo; ou deitado numa relva, no campo; enfim, aquela situação em que ele pense que ficaria o mais relaxado possível, calmo... tranqüilo... pesado... pesado... Faça-o observar como o seu corpo está verdadeiramente muito pesado. Faça-o sentir a resistência da cama ou sofá onde ele está deitado contra o corpo dele. Deixe-o ficar assim por um minuto, sentindo o gozo de estar totalmente relaxado.
Faça-o começar a movimentar suavemente os dedos das mãos, dos pés, os braços e pernas, depois abrir os olhos e começar a espreguiçar-se bem devagar, dizendo mentalmente a fórmula: “Cinco, quatro...três...dois...um. Estou me sentindo bem, calmo e tranqüilo”, até finalmente se levantar.
�
Instruções de Relaxamento (para pacientes)
De início, procure ficar o mais confortável possível. Deite-se confortavelmente, procurando livrar seu corpo de toda tensão, deixando-o mole.
Agora respire fundo, aspirando profundamente e retendo o ar por 5 segundos. Expire, exalando o ar suavemente e sentindo uma sensação de calma começando a se expandir. Então continue a respirar suavemente, apenas concentrando-se em sentir o peso de seu corpo, por toda a parte.
Estude o peso de seu próprio corpo. Isso deverá trazer uma sensação de calma e tranqüilidade por toda a parte (pausa de 10 segundos).
Contraia suavemente os seus braços (punhos, antebraços e braços). Imagine que você está segurando algo pesado com seus dois braços estendidos. Sinta a tensão em cada parte deles. Solte-os! Solte tudo em cada braço. Sinta a diferença entre o momento anterior quando estavam contraídos e agora que estão soltos e relaxados. Repita isto três vezes, variando o grau de tensão cada vez. Procure localizar onde você sente tensão quando estão contraídos e solte os músculos de modo a ficarem bem soltos e relaxados nos locais em você sente a tensão. Depois apenas deixe-os soltos, procurando sentir o peso de cada braço e tentando aumentar cada vez mais a sensação de peso que será maior quanto mais você soltar seus músculos do braço e eles ficarem moles. Repita para si mesmo dez vezes: "estou sentindo meus braços cada vez mais pesados, pesados; estou sentindo meus braços cada vez mais soltos, relaxados e pesados". E vá sentindo o relaxamento deles aumentar. Deixe-os ficarem bem soltos e relaxados, pesados... pesados... (Não os movimente mais.)
Faça o mesmo com sua pernas. Contraia suas coxas, sentindo-as ficarem duras na parte superior. Contraia sua batatas das pernas, trazendo as pontas dos pés para trás, na direção das coxas. Sinta toda a tensão de suas pernas. Localize onde a sente a tensão e perceba como suas pernas ficam quando estão tensas e duras. Agora relaxe! Solte todos os músculos das pernas. Compare a diferença entre este momento e o anterior. Veja como é agradável ter as pernas soltas e relaxadas. Abra os pés o máximo possível para fora e sinta os músculos internos das coxas. Solte-os e sinta as pernas totalmente soltas, pesadas, com os pés caídos para os lados. Repita contrações e relaxamentos com tensões variáveis até finalmente soltar tudo e deixar as pernas bem pesadas. Procure aumentar a sensação de peso soltando cada vez mais. Repita para você mesmo 10 vezes: "estou sentindo minhas pernas cada vez mais pesadas; estou sentindo minhas pernas cada vez mais soltas, relaxadas... pesadas... pesadas..." (Não as movimente mais.)
Levante os ombros, como se tentasse encostá-los nas orelhas. Sinta a tensão que se produz e onde ela se localiza. Solte-os. Compare a diferença. Movimente-os para trás, abrindo o peito. Sinta a tensão e perceba onde ela se localiza. Faça o mesmo para a frente. Solte os ombros completamente e deixe-os ficarem bem pesados e confortáveis.
Movimente sua cabeça para o lado direito e sinta a tensão que se produz e onde se localiza. Faça o mesmo para o lado esquerdo. Depois faça para trás. Depois levante-a um pouco e sinta a tensão e onde ela se produz. Solte a cabeça e o pescoço, deixando-a cair pesadamente sobre o travesseiro.
Contraia o abdômen deixando-o bem duro. Sinta como fica e solte-o. Perceba a diferença entre os dois momentos. Agora, contraia-o para fora, estufando a barriga. Sinta como ele fica e relaxe, percebendo a diferença entre os dois momentos. Encolha a barriga para o fundo, como se tentasse encostá-la nas costas. Sinta a tensão, como ela é e onde se localiza. Solte e relaxe totalmente a barriga. Deixe-a movimentar-se apenas pela respiração suave e superficial. Solte os músculos do tórax, deixando os ombros caírem pesados. Concentre-se na sua respiração e deixe-a ficar bem suave, calma e tranqüila. Repita para si mesmo 10 vezes: "estou sentindo minha respiração cada vez mais calma e tranqüila; estou sentindo meu corpo cada vez mais calmo e tranqüilo, pesado... pesado..."
Contraia sua testa como se você quisesse olhar para cima da sua cabeça sem movimentá-la. Ela vai ficar toda enrugada, como quando a gente fica espantado. Perceba onde se localiza a tensão. Solte a sua testa e couro cabeludo e perceba a diferença entre os dois momentos. Franza o cenho, encostando uma sobrancelha na outra. Sinta onde localiza esta tensão. Solte e relaxe a sua testa, completamente. Deixe-a ficar solta e relaxada.�
Feche seus olhos e contraia suas pálpebras com força. Sinta a tensão que se produz e onde ela se localiza. Solte. Deixe-as apenas caírem sobre os olhos. Movimente agora os seus olhos, sem abri-los, para a direita e para a esquerda, para cima e para baixo. Sinta a tensão que se produz. Agora deixe-os soltos. Perceba a diferença entre tensão e relaxamento nos olhos e pálpebras e deixe ambos ficarem bem relaxados. Deixe suas pálpebras ficarem bem pesadas, pesadas, caindo pesadamente sobre os olhos e estes soltos, bem soltos.
Contraia seus lábios, mandíbulas, língua e boca. Sinta a tensão que se produz na parte de baixo de sua face. Solte tudo. Deixe seu queixo cair e a boca ficar entreaberta. Sinta como sua face está cada vez mais relaxada: sua testa está solta, seus olhos e pálpebras estão pesados, seus lábios estão soltos, sua boca está entreaberta e pesada pois seu queixo está caído.
Continue a respirar suavemente. Repare como sua respiração está calma e tranqüila, sua face está solta e relaxada, seu corpo está pesado... pesado... Repita para você mesmo 10 vezes: "estou sentindo meu corpo cada vez mais relaxado, calmo e tranqüilo, pesado... pesado".
Sinta o seu corpo todo relaxado e pesado. Sinta como é agradável ter o corpo todo relaxado. Repita para você mesmo 10 vezes: "estou sentindo meu corpo cada vez mais relaxado... calmo... tranqüilo... pesado... pesado... calmo... tranqüilo... pesado, pesado..."
Imagine uma situação muito relaxante, calma, tranqüila: pode ser você deitado em uma praia deserta, na sombra, com uma pequena brisa roçando seu corpo; ou numa relva no campo; enfim, aquela situação em que você ficaria o mais relaxado possível, calmo... tranqüilo... pesado... pesado... Observe como o seu corpo está verdadeiramente muito pesado. Sinta a resistência da cama ou sofá onde você está deitado. Deixe-se ficar assim por um minuto, sentindo o gozo de estar totalmente relaxado.
Quando tiver cansado de estar relaxado, comece a movimentar suavemente os dedos das mãos, dos pés, os braços e pernas, depois abra os olhos e comece a se espreguiçar bem devagar, dizendo mentalmente a fórmula: “Cinco, quatro...três...dois...um. Estou me sentindo bem, calmo e tranqüilo”, até finalmente se levantar.
�
Instruções para Exposição Interoceptiva
Explicar a lógica do condicionamento interoceptivo e como ela se aplica a ataques de pânico. 
“Condicionamentos interoceptivos são associações entre estímulos internos do corpo. Vamos supor que antes de seu primeiro ataque de pânico você tenha começado a sentir algumas sensações (p.ex.: pequena tonteira, alguma sudorese, baixa taquicardia etc.). Estas sensações foram crescendo até ocorrer o ataque, isto é, elas chegaram à sua intensidade máxima. Supõe-se que, num condicionamento interoceptivo, as sensações iniciais fiquem associadas com as últimas de tal forma que começar a sentir as primeiras sensações faça disparar as últimas (isto é, um novo ataque). Esta associação é equivalente a um condicionamento pavloviano, tal como o cheiro de uma comida saborosa dispara saliva em nossa boca, o mesmo acontece internamente em nosso corpo. Para anular esta associação é necessário experimentar as sensações iniciais em uma situação segura, como esta desta sala, durante esta consulta, em que você se sente protegido por minha presença, sem elas serem seguidas por novos ataques. Assim, você vai começar a se habituar às sensações e elas não vão disparar novos ataques. Ficou claro?”
Solicitar que o paciente realize os exercícios abaixo conforme descritos. Anotar nas colunas correspondentes as avaliações feitas pelo paciente. Solicitar que o/a paciente os faça uma vez por dia em casa (e em outros locais considerados seguros por ele/ela), anotando os resultados das sensações nas colunas correspondentes. Os resultados de intensidade da sensação e de similaridade devem se manter, mas os resultados de ansiedade devem cair. Nas seções subsequentes, solicitar que faça uma hierarquia de situações reais em que se produzam sensações equivalentes (p.ex.: montanha russa, caminhadas, dançar etc.) para que o paciente se exponha progressivamente a cada uma. 
Exercícios de Exposição Interoceptiva (folha de exemplo para o terapeuta)
	
Exercício
	
Duração
(seg)
	Intensidade
da sensação
(0-10)
	
Ansiedade
(0-10)
	
Similaridade
(0-10)
	Sacudir a cabeça de um lado para o outro
	30
	
	
	
	Colocar a cabeça entre as pernas e levantar
	30
	
	
	
	Correr parado
	60
	
	
	
	Prender a respiração
	30 ou mais
	
	
	
	Tensão muscular completa do corpo
	60 ou mais
	
	
	
	Rodar numa cadeira giratória
	60
	
	
	
	Hiperventilar
	60
	
	
	
	Respirar por um canudo fino
	120
	
	
	
	Manter o olhar em um ponto na parede ou na própria imagem no espelho 
	
90
	
	
	
�
Exercícios de Exposição Interoceptiva para Pacientes
	
Exercício
	
Duração
(seg)
	Intensidade
da sensação
(0-10)
	
Ansiedade
(0-10)
	
Similaridade
(0-10)
	Sacudir a cabeça de um lado para o outro
	30
	
	
	
	Colocar a cabeça entre as pernas e levantar
	30
	
	
	
	Correr parado
	60
	
	
	
	Prender a respiração
	30 ou mais
	
	
	
	Tensão muscular completa do corpo
	60 ou mais
	
	
	
	Rodar numa cadeira giratória
	60
	
	
	
	Hiperventilar
	60
	
	
	
	Respirar por um canudo fino
	120
	
	
	
	Manter o olhar em um ponto na parede ou na própria imagem no espelho 
	
90
	
	
	
Exercícios de Exposição Interoceptiva para Pacientes
	
Exercício
	
Duração
(seg)
	Intensidade
da sensação
(0-10)
	
Ansiedade
(0-10)
	
Similaridade
(0-10)
	Sacudir a cabeça de um lado para o outro
	30
	
	
	
	Colocar a cabeça entre as pernas e levantar
	30
	
	
	
	Correr parado
	60
	
	
	
	Prender a respiração
	30 ou mais
	
	
	
	Tensão muscular completa do corpo
	60 ou mais
	
	
	
	Rodar numa cadeira giratória
	60
	
	
	
	Hiperventilar
	60
	
	
	
	Respirar por um canudo fino
	120
	
	
	
	Manter o olhar em um ponto na parede ou na própria imagem no espelho 
	
90
	
	
	
�
Sessão 4
Objetivo: Fortalecer Auto-eficácia.
Metas e tarefas:
1. Debater as leituras oferecidas.
2. Análise dos RDPDs, com respectivas correções, se necessárias.
2. Discussão da Crença # 1, de Ellis.
3. Treino em Assertividade (primeira parte: elogiar outros)
4. Iniciar construção da hierarquia de ansiedade para exposição situacional (para pacientes que 
também tenham Agorafobia).
5. Tarefas de casa: parte 4 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos pacientes; (b) 
fazer exercícios de relaxamento respiratório e muscular; (c) preencher RDPDs; (d) elogiar outras 
pessoas. 
Instruções para a Sessão 4
Esta sessão é para pacientes que, além de TP, também preencham critérios diagnósticos para Agorafobia. Se o paciente não tiver problemas de deslocamento solitário, a sessão será a seguinte. Se tiver, fazer uma hierarquia de exposições, conforme exemplo abaixo. Depois de construída, começar junto com o paciente pelo item mais baixo e ir subindo progressivamente. ATENÇÃO: o exercício se faz com exposição prolongada, isto é, só se passa para o item seguinte quando a ansiedade experimentada num item ficar desprezível. O rebaixamento da ansiedade pode durar mais de meia hora ou mais, mas pode ser muito menor. Avaliar, ou pedir ao paciente para avaliar (conforme o estágio na hierarquia), a quantidade de ansiedade em unidades subjetivos de ansiedade (Escala SUDS: Wolpe, 1973) de 0 a 100, pedindo ao paciente para quantificar, conforme a escala abaixo o grau de ansiedade que você sentiria caso enfrentasse as situações que evita: 
						 0 	 		2.5 					5 				7.5 				10
I---------------I----------------I----------------I-----------------I 
						Nenhuma		Leve			Moderada			Intensa			Extrema 
�
Exemplo uma de Hierarquia de ExposiçõesDistanciar-se uma quadra.
Dar uma volta no quarteirão.
Dar uma volta em dois quarteirões (terapeuta vai na frente e espera no final).
Caminhar por x quarteirões sem a presença do terapeuta (ou outra pessoa).
Pegar um taxi até a própria casa (dependendo da distância, trajeto com túneis, engarrafamentos ou não).
Andar num elevador (um andar ou mais).
Pegar um ônibus (1 ponto ou mais).
Andar de metrô (uma estação ou mais)
A segunda tarefa é discutir a irracionalidade da Crença # 1 de Albert Ellis. A recomendação é que ela seja lida com voz alta pelo paciente para que o terapeuta possa lhe fazer perguntas sobre o que está sendo lido. A primeira pergunta, ao ser respondida afirmativamente, demonstra que a adesão a essa crença é uma escolha irracional. Cada uma das perguntas sucessivas são demonstrações da irracionalidade de viver e funcionar sob o comando dessa crença que devem ser sublinhadas. Na segunda parte, destacar a primeira e – sobretudo – a segunda contestação. 
�
Contestações às Crenças Irracionais (Albert Ellis, 1962)
Crença n° 1
É absolutamente necessário para mim ser amado e aprovado
pelas pessoas que me são importantes.
É possível que, mesmo que você consiga 100 vezes amor e aprovação em 100 tentativas, que na vez seguinte alguém lhe negue isso?
É possível que, mesmo que você tenha obtido amor e aprovação, isso possa não ser suficiente, pois acabarão surgindo preocupações sobre o quanto você foi aprovado(a) e amado(a), se ainda o consegue e até quando o conseguirá?
É possível que, pelos próprios preconceitos ou tendenciosidades do outro, você possa só receber indiferença ou reprovação, ao invés daquilo que deseja? 
É possível que o gasto de energia para tentar agradar todas as pessoas faça com que reste muito pouca energia para seus outros objetivos na vida?
É possível que sua busca compulsiva de amor e aprovação acabe gerando um comportamento inseguro que conduza mais à perda de aprovação e respeito do que a seu ganho?
É possível que amar alguém, que é uma coisa prazerosas e absorvente, possa ficar inibida e impedida de expandir-se pela busca incessante de ser amado(a)?
Não seria mais racional acreditar que:
Você deseja amor; não precisa dele.
É muito mais prazeroso ser aprovado e amado pelas próprias realizações. Elas é que sustentam uma forte auto-estima: é por nossas conquistas, principalmente as mais difíceis, que gostamos cada vez mais de nós mesmos. A necessidade (infantil) de ser amado incondicionalmente sustenta uma falsa e frágil auto-estima, pois ela depende sempre de novas provas de amor e aprovação em cada momento. Uma verdadeira e forte auto-estima deriva de um comprometimento determinado em seguir os próprios objetivos, não de aprovações alheias.
É desagradável não receber amor ou aprovação de alguém importante para você; mas isso é catastrófico?
Suas ações devem ser guiadas pelos seus desejos, não pelo desejo dos outros. Afinal, de quem é a sua vida?
A melhor forma de ganhar amor é dar amor, genuinamente. 
(Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rangé)
A terceira tarefa é iniciar o treino de assertividade. O conceito de assertividade ou de afirmação pessoal refere-se à expressão direta, honesta e adequada de sentimentos acompanhada dos comportamentos correspondentes. Já foi visto que pacientes com pânico são pouco assertivos. Pode-se compreender isto por seu temor usual de serem reprovadosou rejeitados, como examinado na Crença # 1. Um certo tempo dessa e das três sessões subseqüentes deverá ser ocupado com uma análise das situações em que o paciente não consegue ser assertivo e com treinamento de habilidades de assertividade. 
Introdução ao treino de assertividade para ser feito com os pacientes
Treinar habilidades de afirmação diz respeito a ensinar a uma pessoa a agir de forma assertiva e ser assertivo envolve a capacidade de uma pessoa expressar seus sentimentos de uma forma direta, honesta e adequada. A assertividade pode ser também uma habilidade de defender seus direitos sem violar o direito de outros. Violar o direito de outros é ser agressivo, não assertivo. 
Existem diferenças claras entre três tipos de comportamentos sociais e de interação com outras pessoas: (a) os comportamentos inibidos; (b) os agressivos; (c) e os assertivos. Uma pessoa inibida não consegue ser ouvida: ela se cala, se omite. Portanto deve sentir-se frustrada, inferior, incapaz e uma pessoa frustrada pode acabar explodindo depois de muitas frustrações. Uma pessoa agressiva inibe outras e isso, além de ser inadequado, pode provocar comportamentos contra-agressivos, o que também é inadequado. 
Ser assertivo é uma outra história. Como vimos, isso envolve a pessoa descrever os seus sentimentos de forma direta, honesta e adequada. Envolve usar o pronome eu em todas as frases: eu gostei disso; eu fiquei irritado do seu comportamento comigo; eu senti ciúmes quando você olhou para fulana; eu fiquei com medo quando você falou comigo daquela maneira...
Dificilmente uma outra pessoa ficaria zangada ou aborrecida por ouvir uma declaração desse tipo. Uma afirmação como essa deve, ao contrário, despertar a curiosidade e o interesse do ouvinte. Sobretudo se ele consegue falar de uma forma também assertiva.
Ser assertivo/a também envolve também ser adequado/a. Isso se relaciona com a capacidade de alguém se colocar no lugar de outra pessoa. Isso é, em conseguir ser empático/a. Ser empático é ter a capacidade de ouvir o outro/a com um interesse especial, aceitando-o/a completamente. Tudo isso porque podemos compreendê-lo/a totalmente. Usualmente para ser empático/a é conveniente começar uma declaração com uma referência a algum aspecto satisfatório da outra pessoa como: “Quando você age (assim) eu gosto muito; mas eu prefiro que você não aja dessa maneira comigo”. 
Uma vez que sempre existe um potencial de desagrado quando um indivíduo não concorda com o outro, ser assertivo pode produzir ansiedade. Contudo a alternativa para isso é ser passivo, o que pode resultar em ressentimento. Na maior parte das vezes, os indivíduos reagem positivamente a comportamentos assertivos de outros uma vez que estes comportamentos sejam apropriados. (ex. não incluir ataques pessoais ou não chamam desnecessária atenção para o violador). O objetivo é focalizar a assertividade em comportamentos inaceitáveis, não em qualidades pessoais individuais.
	Ser assertivo significa uma pessoa ser capaz de relatar sua experiência subjetiva apenas com descrições, sem julgamentos, nem bom, nem mau. É muito caracterizado pelo uso do pronome “eu”. “Quando você age (assim...), EU me sinto frustrada e magoada; preferia que você não agisse assim comigo”. Uma pessoa que age dessa forma não está julgando ninguém nem nada: só está descrevendo uma experiência interior e solicitando que a outra pessoa mude o seu comportamento. Não é um ataque a ela; é apenas uma declaração sobre como ela prefere que as coisas sejam. 
	Mesmo quando uma pessoa é assertiva, só isso não garante que o resultado seja sempre positivo. Mesmo os comportamentos assertivos mais apropriados às vezes não resultam em ações apropriadas por parte da outra pessoa. Porém ser assertivo pelo menos faz com que você se sinta melhor. 
Assertividade positiva
	Muitas vezes pensa-se na assertividade apenas como um comportamento negativo. No entanto, a assertividade positiva geralmente envolve demonstrações de apreço, a vontade de ajudar alguém ou de aceitar ajuda ou aplauso. A assertividade positiva pode produzir ansiedade, mas a alternativa às vezes resulta em remorso por não haver feito ou dito as coisas apropriadas. Igualmente, um cumprimento excessivamente reverencial pode ser visto como um insulto por aquele que o faz, e torna improvável que outros cumprimentos sejam feitos.
	Solicite que os participantes que descrevam situações em que é difícil haver assertividade positiva. Em seguida, elabore seqüências de comportamentos assertivospositivos e apropriados, seguido de uma representação comportamental das cenas abaixo.
Assim, em primeiro lugar, vamos tentar ajudar ao nosso cliente a elogiar outras pessoas. Faça dramatizações de exercícios como os abaixo:
Exemplos para Praticar
Você vem trabalhando numa tarefa difícil. O seu chefe está preocupado porque acha que a tarefa pode não ser completada no tempo devido. Mas você a completa um dia antes. Você entrega o trabalho e se apronta para sair. O seu chefe vem a sua presença e diz: “O seu trabalho foi ótimo, porque que não tira um dia de folga amanhã. Você responde: _________.
Você está trabalhando no seu jardim e vê que seu vizinho está tendo dificuldades para cortar uma árvore. Você vai até o jardim do seu vizinho e ele diz: “Eu não vou conseguir cortar esta árvore hoje.” Você responde: ______________
Você é o chefe da comissão financeira da igreja. Um dos membros da comissão fez um trabalho extraordinário no contato com empresas locais, garantindo doações das empresas e colaborações individuais. Com este esforço, o aumento do fundo será um sucesso. Você deseja falar para esta pessoa o quanto aprecia seus esforços. Esta pessoa se aproxima de você e diz: “Bem, o que você acha nós deixamos de fazer?” Você responde: _______________
Você acaba de chegar em casa de uma longa viagem de trabalho. Você repara que a sua caixa de correspondência está vazia, exceto pelo seu correio particular. Seu colega diz, “Eu sabia que você estaria cansado depois da viagem e não queria que você visse a caixa cheia de problemas logo no seu primeiro dia de volta. Então eu guardei suas contas. Agora você pode passar a manhã apenas vendo sua correspondência.”Você responde: __________________
Você teve que fazer uma apresentação difícil no trabalho. Você estava bem preparado e achou que a apresentação foi satisfatória. Seu colega de trabalho vem até você depois da apresentação e diz, “Ótimo trabalho. Você fez uma excelente apresentação!” Você responde: ______________
Você deve receber alguns clientes importantes na sua casa. Sua esposa trabalhou muito para ter certeza de que a noite fosse um grande sucesso. Graças aos esforços de sua esposa tudo saiu perfeito. Depois, sua esposa diz, “eu estou realmente cansada.” Você responde: _____________
Você gastou um tempo considerável ajudando um amigo a fazer inúmeros afazeres domésticos. Seu amigo está muito grato e diz, “Eu gostei muito de você ter passado este tempo todo me ajudando. Eu acho que não teria conseguido fazer tudo sozinho.” Você responde: ____________
Você esteve fazendo compras num shopping e fez uma grande quantidade de compras. Você está achando difícil carregar tudo para o seu carro. Assim que se aproxima da porta, um homem ou uma mulher diz a você, “Parece que você não conseguirá fazer isto com todos estes pacotes. Posso lhe ajudar?” Você responde: _______________
�
Sessão 5
Objetivo: Manejo existencial
Metas e tarefas:
		1. Análise dos RDPDs 
		2. Treino em Assertividade (segunda parte: dizer não)
		3. Exposição situacional da primeira situação da hierarquia de ansiedade
		4. Introduzir noção de ‘hedonismo responsável’, incluindo a discussão da Crença # 2 de Ellis
		5. Tarefas para casa: parte 5 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) solicitar Curtograma; (c) fazer auto-exposições; (d) dizer “não” para outras pessoas.
Instruções para a Sessão 5
	Deve-se discutir neste momento também a noção hedonismo responsável. Entende-se por isto a idéia que somos movidos por desejos, mas que isto só se justifica se for feito de forma racional, isto é, em que se avalie as implicações positivas e negativas de curto, médio e longo prazo de cada decisão. Senão poderíamos agir impulsivamente e nos arrepender de nossas decisões. Deve-se discutir também a medida em que uma (ou mais) das próximas três crenças possam estar sendo seguidas por ele:
Crenças Irracionais (Albert Ellis, 1962)
Crença # 2
A idéia que devo ser inteiramente competente, adequado e realizador em todos os aspectos possíveis para poder me considerar como tendo valor.
Se o paciente, por efeito de sua reflexão, chegar a uma conclusão de que não é racional fundar a sua ação na Crença nº 2, ele deverá fazer esforços para modificar essa forma de funcionar na vida. Um primeiro passo é ele começar a fazer as coisas que lhe são prazerosas no presente (donde o Curtograma) e, depois, tentar aplicar isso ao seu futuro (donde a Lista de Desejos, que será solicitada na seção seguinte).�
Contestações às Crenças Irracionais (Albert Ellis, 1962)
Crença nº 2
Para se ter valor, é necessário ser competente e bem sucedido 
em todos os aspectos da vida.
É possível ser competente em todos os aspectos da vida? 
 Tentar ser competente em alguns aspectos pode ser saudável e recompensador (prazer, dinheiro), mas ter a obrigação de ser extremamente competente é um caminho direto ao medo e à desvalorização, à ansiedade e à depressão.
É possível que uma busca desenfreada pelo sucesso ultrapasse os limites do corpo e provoque doenças psicossomáticas?
É possível que, ao fazer comparações dos seus sucessos com os dos outros, você esteja sendo guiado(a) por padrões externos e não pelos seus objetivos pessoais? 
 Se você pensa que tem que ter sucesso marcante, você não está apenas se desafiando e testando suas próprias capacidades; está, invariavelmente, se comparando com outros e tentando superar os melhores. Assim, você passa a ser guiado/a pelos outros, mais do que por si mesmo/a. Desse modo, sem se dar conta, você estabelece metas não alcançáveis, uma vez que, mesmo que você possa ser extremamente destacado em algo, sempre poderá aparecer alguém melhor. Não faz sentido comparar-se a outros, uma vez que não se pode ter controle sobre o comportamento dos outros, só sobre os próprios. 
É possível que a concentração na crença de ter que ser competente desvia você da meta principal da vida, que é ser feliz? 
 Já pensou que isso se alcança (1) experimentando e descobrindo quais são seus desejos mais gratificantes na vida e (2) corajosamente (não importando o que os outros pensem) gastando uma boa parte do pouco tempo que dura a sua vida perseguindo isso?
É possível que uma preocupação excessiva com competência acabe resultando em muito medo de correr riscos, de errar, de falhar em certos empreendimentos e que estes próprios medos sabotem os objetivos que você quer alcançar, pelo efeito negativo que produzem no desempenho? 
Não seria mais racional acreditar que:
É melhor tentar fazer, mais do que se matar para tentar fazer bem; e que é melhor focalizar no processo mais do que no resultado.
Ao tentar fazer algo, é melhor fazer pelo prazer de fazer bem feito, mais do que para agradar alguém.
Uma coisa é tentar fazer bem alguma coisa pela satisfação que isso dá; outra é tentar fazer perfeitamente bem. Uma coisa é tentar o seu melhor; outra é tentar ser melhor do que os outros.
Os esforços valem pela realização em si ou pela realização com a satisfação que ela traz? 
Os erros, mais do que algo para se recriminar, são muito valiosos, pois é através deles que se aprende. Aceite a necessidade de ter que praticar muito se você quiser ter sucesso em alguma coisa; a necessidade de se forçar a fazer as coisas que você tem medo de fazer; e o fato de que seres humanos são limitados, e você, particularmente, tem suas limitações específicas.
(Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rangé)
�
Sessão 5 (continuação)
Ele/ela precisará ser também mais assertivo no sentido de dizer não a solicitações injustificadas. Estas afirmações nos mostram que não precisamos agradar a todos e ignorar nossas vontades ou desejos; nos mostram também que todos cometemos erros enquanto aprendemos, e que não devemos encarar cada atividade como um teste de nossa competência ou valor.
Valorizando a própria açãoNão há problemas em dizer não a outros.
	Me faz bem ter um tempo só para mim.
	Não há problemas em pensar naquilo que eu quero.
	Quanto mais eu recebo o que quero, mais quero dar aos outros.
	Não preciso tomar conta de todo mundo.
	Não preciso ser perfeito(a) para ser amado(a).
	Eu posso cometer erros ainda assim me sentir bem.
	Tudo é questão de prática. Não preciso me testar.
Este tipo de atitude permite a uma pessoa tomar o tempo que precisa para se sentir saudável, descansada e excitada com a vida. Procure observar que obstáculos estão obstruindo seu caminho para realizar estas afirmações. Enfoque sua atenção nos meios de como aceitar estas afirmações em sua vida. Em seguida deixe que seus pensamentos reflitam o que ela acredita. Algumas vezes ela terá que atuar como se acreditasse realmente nelas, antes que descubra como elas vão lhe servir adequadamente, no futuro.
Dando Uma Chance a Si Próprio
Praticando a aceitação destas duas atitudes básicas — 
	Sou uma pessoa de valor e importante. 
	Mereço tomar conta de mim mesmo 
— ela poderá dar um enfoque especial na forma com que estas atitudes a apoiam e a ajudam em seus sintomas de pânico. Se um dos medos principais do pânico, é o senso de sentir-se preso, confinado e fora de controle, então qualquer mensagem que enviamos e que limita opções, também aumentará o desconforto.
Aqui segue mais algumas dessas atitudes permissíveis:
Afirmando a própria escolha
	Posso estar um pouco ansioso(a) e ainda assim me desempenhar bem minhas atividades.
	Posso me permitir sentir estes sentimentos.
	Posso manejar estes sintomas.
	Estou livre de ir e vir de acordo com meu conforto.
	Sempre tenho opções.
	Sem dar importância ao que faço ou onde vou, posso ter liberdade de escolha.
	Isto não é uma emergência; posso pensar sobre o que quero.	
	Posso estar relaxado(a) e controlado(a) ao mesmo tempo.
	Não tem problema em me sentir seguro(a): aqui, está tudo bem.
	Mereço me sentir confortável aqui.
	Posso me acalmar e pensar.
	Confio em meu corpo.
	Aprendendo em confiar em meu corpo, terei ainda mais controle sobre ele.
Rejeitando exigências não razoáveis
	Recusar-se a atender à exigências não razoáveis pode ser difícil. É importante lembrar que a recusa é do comportamento e não da pessoa. Portanto fazer esta distinção é um elemento importante para a assertividade apropriada. As pessoas geralmente estarão mais dispostas a ouvir a mensagem se ela for transmitida num estilo direto e sem muita ênfase.
	1. Conservar o contato do olhar enquanto está falando
	2. Usar um tom de voz firme porém agradável
	3. Começar com pedido de desculpas e repetir a pergunta “Desculpe-me mas....”
	4. Apresentar brevemente a razão pela qual você está rejeitando o pedido pode ajudar.
	5. Diga o que seria necessário para você atender ao pedido. (por exemplo, "Se na próxima vez for 
avisado com antecedência, teria prazer em ajudá-lo nisso”).
Exemplos para Praticar
Você chamou uma pessoa para pintar a sua casa. Saiu para trabalhar e quando voltou para casa a noite vê que os pintores já estão acabando o trabalho. O pintor avisa a você que enquanto eles estavam pintando eles perceberam que você estava precisando de novas calhas e ele diz, “Haverá um extra de 400 reais pelas calhas. Você pagará a vista ou no cartão?". Você responde: ______.
Assim que você chega ao trabalho numa manhã você nota um funcionário estacionando no lugar que é reservado a você. A pessoa abaixa o vidro e diz, “Desculpe, estou com pressa... espero que você não se importe”. Você responde: __________
Você parou na academia a caminho de casa. Você está esperando para usar o aparelho de musculação por pelo menos 10 minutos. De repente alguém para na sua frente na fila. A pessoa obviamente sabe que está furando a fila na sua frente. Você responde: _____________
Seu/sua melhor amigo liga para você e pede para fazer-lhe um favor. Quando você escuta o que é, você percebe que é claramente sem sentido. Você responde: ___________
Apresentar a folha do Curtograma para ser preenchida em casa. 
�
		GOSTO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	NÃO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	FAÇO
	FAÇO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
																									NÃO GOSTO
�
SESSÃO # 6: Objetivo: Manejo existencial (segunda parte)
		1. Análise dos RDPDs 
		2. Análise do Curtograma e incentivar o cliente a fazer o que gosta mas não faz
		3. Fazer mais exposições situacionais da hierarquia
		4. Treino em assertividade (terceira parte: pedir coisas ou ajuda etc. a outros )
		5. Discussão da Crença # 3 de Ellis
		6. Tarefas para casa: parte 6 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) solicitar Lista de Desejos; (c) continuar a fazer auto-exposições; (d) pedir coisas, ajuda para outras pessoas ou para elas mudarem seu comportamento;
Sessão 6
Esta sessão será dedicada fundamentalmente a discutir as dificuldades de uma pessoa ser pouco tolerante a frustrações (Crença n º 3); a incentivar iniciativas na direção de funcionar segundo seus desejos; a fazer novas exposições situacionais da hierarquia; e a exercitar a terceira parte do treino de assertividade. 
Contestações às Crenças Irracionais (Albert Ellis, 1962)
Crença n( 3
É terrível e catastrófico quando as coisas não acontecem do jeito que eu queria.
É normal ficar frustrado quando as coisas não saem do jeito que a gente quer, mas ficar muito deprimido ou irritado quando isto acontece é irracional por vários motivos:
Não há motivos para que as coisas devam ser diferentes do que são, não importando o quanto elas sejam insatisfatórias ou injustas. É satisfatório quando as coisas acontecem do jeito que a gente deseja, mas isto não é necessário ou obrigatório. A idéia de um mundo justo é só um ideal social. 
Sentir-se inconsolável frente a situações adversas não ajuda a transformar as coisas. O contrário é o mais provável: quanto mais afetada pelas circunstâncias adversas, mais ineficiente uma pessoa se torna para tentar reverter as coisas e alcançar o que deseja.
Quando as coisas não são da forma que queremos, deve-se fazer o máximo para mudá-las, mas quando isso é impossível, momentaneamente ou para sempre, a única atitude saudável é resignar-se.
Mesmo havendo uma grande relação entre frustração e raiva, pode-se constatar que são nossas interpretações dos acontecimentos que geram a raiva. Uma pessoa só sente necessariamente infeliz e irada se ela estabelece suas preferências em termos de necessidades.
Ao invés de manter-se desnecessariamente exaltado(a) diante de circunstâncias frustrantes ou de injustiças reais ou imaginadas, você pode tentar adotar as seguintes atitudes:
Será que estou exagerando a dimensão negativa daquilo que está me acontecendo? Se houver aspectos negativos e desprazer verdadeiramente, não será melhor trabalhar racionalmente no sentido de alterar as circunstâncias e, se for impossível, resignar-se, ao invés de ficar irritado ou me lamentandoda sorte ou da minha infelicidade?
Será que estou vendo como catastrófico, terrível ou fatal algo que é apenas desagradável?
De que forma possa aprender com essa experiência frustrante, usá-la como um desafio e integrá-la de modo útil à minha vida? Será que não estou duplicando meu sofrimento ao irritar-me com a própria irritação?
(Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rangé)
	Nessa sessão também deverá ser solicitada uma Lista de Desejos para os pacientes conforme o modelo a seguir. 
�
Lista de Desejos (
Liste todos os desejos que você possa identificar que tem em sua vida. Inclua desejos de curto-prazo, talvez de realização mais fácil, até desejos de muito longo-prazo, difíceis de alcançar. Mas uma coisa é importante: que sejam desejos seus, não coisas que possam ser consideradas “certas” por quem quer que seja. 
Quando não identificar mais nenhum, guarde esta folha, mas continue pensando durante a semana sobre o assunto. Cada vez que lembrar de outros, registre-os. 
Registre seus desejos de forma precisa, definida e positiva, de modo que qualquer pessoa possa vir a reconhecer que você o tenha alcançado. Assim, por exemplo: “Quero uma casa nas montanhas” ou “Quero fazer ______ como uma marca de minha passagem pela vida” ao invés de “Quero me sentir bem” ou “Não quero ser triste”. 
Depois, quando considerar que não encontra outros desejos, dê uma nota de 1 a 5 a cada um, em que 1 são os desejos “número 1”, os mais importantes, atraentes, intensos etc. para você, em sua vida; 2, um pouco menos; e assim por diante, até os de valor 5.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
�
No que diz respeito à terceira parte do treino assertivo, pode-se dramatizar situações corriqueiras como solicitar que a comida venha do jeito que ela sido solicitada, ou pedir para examinar vários sapatos e não levar nenhum ou outras contidas num questionário de assertividade como a Escala Rathus ou a Escala de Assertividade de Rimm e Masters. Ver modelos a seguir.
�
ESCALA DE ASSERTIVIDADE RATHUS
	
PERGUNTAS
	Total- mente verda- deiro
	Verda- deiro
	Mais verda- deiro que falso
	Falso
	Total- mente falso
	Muita gente parece ser mais agressiva e segura que eu
	
	
	
	
	
	Deixei de pedir ou aceitar encontros por timidez
	
	
	
	
	
	Quando a comida que me é servida no restaurante não está feita ao meu gosto, queixo-me ao garçom
	
	
	
	
	
	Esforço-me em evitar ofender os sentimentos de outras pessoas ainda quando me tenham molestado
	
	
	
	
	
	Quando um vendedor se esforçou muito para me mostrar um produto que de início não me agradou, tenho dificuldades em dizer não. 
	
	
	
	
	
	Quando me dizem para fazer algo, insisto em saber por quê
	
	
	
	
	
	Há vezes em que provoco abertamente uma discussão
	
	
	
	
	
	Luto, como a maioria das pessoas para manter minha posição
	
	
	
	
	
	Na realidade, as pessoas se aproveitam com freqüência de mim
	
	
	
	
	
	Distraio-me mantendo conversas com conhecidos e estranhos 
	
	
	
	
	
	Com freqüência não sei o que dizer a pessoas do sexo oposto
	
	
	
	
	
	Evito telefonar a instituicões ou empresas
	
	
	
	
	
	No caso de solicitar um trabalho ou uma admissão numa instituição, prefiro escrever cartas a fazer entrevistas pessoais
	
	
	
	
	
	É embaraçoso devolver um artigo comprado
	
	
	
	
	
	Se um parente próximo ou respeitável me chateia, prefiro ocultar meus sentimentos a mostrar o meu desgosto
	
	
	
	
	
	Evito fazer perguntas por medo de parecer um tolo
	
	
	
	
	
	Durante uma discussão, com freqüência temo me alterar tanto que posso a começar a tremer
	
	
	
	
	
	Se um conferencista eminente fizesse uma afirmação que considero incorreta, exporia em público meu próprio ponto de vista
	
	
	
	
	
	Evito discutir sobre preços com atendentes ou vendedores
	
	
	
	
	
�
	
PERGUNTAS
	Total- mente verda- deiro
	Verda- deiro
	Mais verda- deiro que falso
	Falso
	Total- mente falso
	Quando fiz algo de importante ou meritório, faço com que os demais saibam disso
	
	
	
	
	
	Sou aberto e franco no que respeita os meus sentimentos
	
	
	
	
	
	Se alguém falou mal de mim ou me atribuiu fatos falsos, o procuro o quanto antes para por os pontos nos is
	
	
	
	
	
	Com freqüência passo apertos para dizer “não”
	
	
	
	
	
	Costumo reprimir minha emoções do que fazer uma cena
	
	
	
	
	
	Num restaurante ou em qualquer lugar parecido, protesto por um serviço ruim
	
	
	
	
	
	Quando me elogiam com freqüência, não sei responder
	
	
	
	
	
	Se duas pessoas num teatro ou numa conferência estão falando muito alto, digo-lhes que se calem ou que vão conversar em outro lugar
	
	
	
	
	
	Se alguém me passa numa fila, chamo abertamente a atenção 
	
	
	
	
	
	Expresso minha opiniões com facilidade
	
	
	
	
	
	Há ocasiões em que sou incapaz de dizer algo
	
	
	
	
	
�
CORREÇÃO
NORMAS PERCENTÍLICAS E PADRÕES EM FUNÇÃO DA IDADE
	
	Até 18 anos
	Mais de 18 anos
	Escore Bruto
	P
	T
	P
	T
	4
	****
	****
	1
	20
	5
	****
	****
	****
	****
	6
	****
	****
	****
	****
	7
	****
	****
	****
	****
	8
	1
	27
	2
	26
	9
	****
	****
	2
	27
	10
	1
	30
	3
	29
	11
	4
	31
	3
	30
	12
	6
	335
	31
	13
	8
	34
	5
	33
	14
	11
	36
	7
	34
	15
	13
	37
	10
	36
	16
	13
	39
	12
	37
	17
	18
	40
	14
	39
	18
	22
	42
	19
	40
	19
	27
	43
	22
	41
	20
	32
	45
	25
	43
	21
	40
	46
	27
	44
	22
	43
	48
	34
	46
	23
	49
	49
	39
	47
	24
	57
	51
	43
	48
	25
	62
	52
	48
	50
	26
	66
	54
	56
	51
	27
	71
	55
	62
	53
	28
	76
	57
	66
	54
	29
	79
	58
	71
	55
	30
	83
	60
	76
	57
	31
	86
	61
	80
	58
	32
	90
	63
	83
	60
	33
	93
	64
	89
	61
	34
	95
	66
	93
	62
	35
	96
	67
	95
	64
	36
	98
	69
	96
	65
	37
	99
	70
	97
	67
	38
	****
	****
	99
	68
PARA MAIORES DE 18 ANOS
M = 25.1	DP = 7.09
PARA MENORES DE 18 ANOS
M = 23.6	DP = 6.69
UNIVERSITÁRIOS
M = 25.8	DP = 6.55
NÃO UNIVERSITÁRIOS
M = 23.4	DP = 6.99
Inventário de Assertividade
Muitas pessoas sentem dificuldades em lidar com certas situação interpessoais que lhes exijam habilidades assertivas como, por exemplo, recusar um pedido, pedir um favor, fazer um elogio, expressar aprovação ou reprovação. Por favor, indique seu grau de deconforto, mal estar ou ansiedade para cada uma das situações abaixo enumeradas no local indicado, de acordo com a seguinte escala:
						1 = nada
						2 = um pouco
						3 = razoável
						4 = muito
						5 = demais
Indique também a probabilidade de você apresentar este comportamento se realmente se deparasse com a situação, de acordo com a seguinte escala:
						1 = sempre faz
						2 = geralmente faz
						3 = faz a metade das vezes
						4 = raramente faz
						5 = nunca faz
Exemplo: se você sente muito desconforto quando pede desculpas, assinale 4 na coluna “grau de desconforto”; e se você raramente pede desculpas, assinale 4 na coluna “probabilidade de resposta”.
Finalmente, indique as situações nas quais gostaria de agir mais assertivamente fazendo um círculo nos ítens correspondentes.
�
Inventário de Assertividade
	Grau de Desconforto
	
	Situação
	Probabilidade da resposta
	
	1
	Recusar o pedido de alguém para emprestar seu carro
	
	
	2
	Elogiar um amigo
	
	
	3
	Pedir um favor a alguém
	
	
	4
	Resistir à pressão de um vendedor
	
	
	5
	Pedir desculpas quando está errado(a)
	
	
	6
	Recusar um convite para uma reunião ou encontro
	
	
	7
	Admitir medo e pedir consideração
	
	
	8
	Dizer a uma pessoa com quem está intimamente envolvido/a que ela disse ou fez algo que o/a aborreceu
	
	
	9
	Pedir um aumento
	
	
	10
	Admitir não ter conhecimento em algum assunto
	
	
	11
	Recusar um pedido para emprestar dinheiro
	
	
	12
	Fazer perguntas pessoais
	
	
	13
	“Desencorajar” um amigo muito falante
	
	
	14
	Pedir uma crítica construtiva
	
	
	15
	Iniciar uma conversa com um estranho
	
	
	16
	Elogiar uma pessoa com quem está romanticamente envolvido
	
	
	17
	Convidar alguém para sair ou marcar uma encontro
	
	
	18
	Se seu pedido de reunião for recusado, insistir para outra ocasião 
	
	
	19
	Admitir estar confuso sobre um assunto em discussão e pedir esclarecimentos
	
	
	20
	Pedir emprego
	
	
	21
	Perguntar a alguém se você o/a ofendeu
	
	
	22
	Dizer a alguém que você gosta dele(a)
	
	
	23
	Pedir o serviço esperado quando ele demora (p.ex.: num restaurante)
	
	
	24
	Discutir abertamente com uma pessoa sobre uma crítica dela a um comportamento seu
	
	
	25
	Devolver artigos com defeito (numa loja ou restaurante)
	
	
	26
	Expressar uma opinião que diferente daquela com alguém com quem está conversando
	
	
	27
	Resisitir a propostas sexuais (quando você não está interessado)
	
	
	28
	Dizer a alguém que você acha ele/a cometeu uma injustiça com você
	
	
	29
	Aceitar um convite para sair
	
	
	30
	Contar a alguém boas notícias sobre você
	
	
	31
	Resistir à uma pressão para beber
	
	
	32
	Resistir a uma exigência injusta de uma pessoa próxima
	
	
	33
	Demitir-se de um emprego
	
	
	34
	Resistir a uma pressão ou provocação sexual
	
	
	35
	Discutir abertamente com alguém uma crítica sobre seu trabalho
	
	
	36
	Pedir devolução de coisas emprestadas
	
	
	37
	Receber elogios
	
	
	38
	Continuar a conversar com alguém que discorda de você
	
	
	39
	Dizer a alguém que ele/a disse ou fez algo que o/a aborreceu
	
	
	40
	Pedir a uma pessoa que o(a) está irritando para parar de fazê-lo (numa situação pública)
	
�
SESSÃO # 7: Objetivo: Manejo existencial (terceira parte)
		1. Análise dos RDPDs 
		2. Verificar se o cliente fez coisas que lhe dessem prazer como indicado no Curtograma
		2. Análise da Lista de Desejos e incentivar o cliente a planejar um futuro realizador e feliz
		3. Fazer mais exposições situacionais da hierarquia
		4. Treino em assertividade (quarta parte: pedir mudanças no comportamento dos outros )
		5. Análise de situações negativas de vida; discutir idéia de pânico como “freio” 
		6. Tarefas para casa: parte 7 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) continuar a fazer auto-exposições; (d) pedir mudanças no comportamento de outras pessoas; (e) solicitar que tragam preenchidas as avaliações sobre o trabalho realizado conforme um modelo bem abaixo. 
IMPORTANTE ! NÃO DEIXAR DE LEVAR QUESTIONÁRIOS DO PÓS-TESTE !
	Lista de Desejos
Em primeiro passa-se a analisar a Lista de Desejos que deve ter sido trazida preenchida. Deve-se examiná-la com atenção, já que ela representa um (dos) plano possível para a vida futura do paciente. Deve-se ver o que ele poderá fazer até a próxima sessão para que ele esteja começando a satisfazer essas metas.
Pedindo aos outros para mudar o seu comportamento
	
	Às vezes simplesmente pedir a uma pessoa para evitar um determinado tipo de comportamento é insuficiente. A pessoa pode precisar que lhe diga diretamente como se comportar de forma mais apropriada. Mais uma vez o elemento mais importante deve ser focalizado no comportamento e não na pessoa e isso de uma maneira calma.
	1. Manter o contato visual enquanto falar.
	2. Usar um tom de voz firme, porém agradável.
	3. Começar com um pedido de desculpas e repetir a exigência; “Desculpe-me mas...” 
	4. Dizer como você gostaria que a pessoa agisse futuramente quando uma situação semelhante 
ocorrer.
Exemplo de Cenas para Praticar 
Você reservou uma cadeira no corredor do avião. Quando você chega no local, descobre que alguém já está sentado ali. Você pede então que o outro verifique o cartão de embarque porque este é o seu lugar. A pessoa responde que reservou o lugar junto a janela, mas que diferença faz, já que um lugar e um lugar e o resto pouco importa e deixa você passar para o assento junto a janela. Você pede que ele troque de lugar e ele responde; “Não sei porque você está fazendo tanta questão disto... Por que não fica no outro lugar?“ Você responde: _____________.
Você acaba de chegar em casa do trabalho e está muito cansado/a. Seu/sua marido/esposa lhe conta que ele/a aceitou um convite a ambos para visitar alguns amigos aquela noite. Você preferiria ficar em casa. Seu/sua marido/esposa diz, “Eu achei que você gostaria de sair esta noite. Estão nos esperando lá daqui a uma hora.” Você responde: _____________
Você está com amigos em um restaurante. Quando chega o seu jantar, está frio. Você olha em sua volta e percebe que ninguém mais está tendo o mesmo problema com a comida. O garçom vem até a mesa e diz, “Como está tudo?” Você responde: __________
Recentemente, seu/sua melhor amigo/a teve que começar a trabalhar nas manhãs de sábado. Era apenas “por algumas semanas” e você concordou em tomar conta dos filhos pequenos do seu/sua amiga. Você realmente gostaria de ter de volta suas manhãs de sábado. Seu/sua amigadeixa as crianças e diz, “ Você é a salvação por tomar conta deles para mim.” Você responde: ____________
Você tem trabalhado muito em um projeto. Seu chefe quer que você revise a proposta e dá a você sugestões específicas. Você já tentou estas idéias e elas não funcionam. Seu chefe diz, “Por que você não fez o que eu pedi?” Você responde: _______
Você têm planejado um final de semana fora por algumas semanas. Seu chefe entra na sua sala e diz que você terá que trabalhar no sábado. Apesar de você perder o depósito da viagem se você cancelá-la, seu chefe diz, “Eu estou indo embora agora. Você terá que trabalhar amanhã e terminar esta proposta. É a sua primeira obrigação para segunda-feira.” Você responde: _______________
Você está trabalhado para uma nova empresa há alguns meses. Seu chefe nunca lhe deu nenhum retorno sobre seu desempenho e você supõe que tudo é satisfatório. Um dia seu chefe lhe chama à sala dele e diz, “Seu desempenho no trabalho é abaixo do padrão. Nós vamos ter que dispensá-lo.” Você responde: _______________
�
Pânico como “freio”
Observações decorrentes da prática clínica dos últimos vinte anos em que o autor tem trabalhado com transtorno do pânico e agorafobia o conduziram a especular que:
(1) ataques de pânico parecem atuar como um freio, através de um mecanismo de punição, para movimentos de afastamento de situações de vida "insuportáveis" ou em direção a alternativas mais reforçadoras, porém percebidas como ameaçadoras (por serem, talvez, inaceitáveis ou inalcançáveis). Estas situações seriam, portanto, ambivalentes: apesar de atraentes, indicam a possibilidade de punições dramáticas, como as que acontecem quando há qualquer tipo de degradação social (reprovação, crítica, rejeição, abandono, solidão, desamparo etc);
(2) ataques de pânico tendem a ocorrer em pessoas que apresentam uma certa vulnerabilidade biológica e/ou psicológica (história genética, história de punições e/ou críticas que conduzem a determinados esquemas perfeccionistas) que favorece a que se vejam em conflitos inescapáveis: (a) ficar onde estão (isto é, não crescerem como pessoas, tornando-se mais responsáveis, donde errando e ficando expostas a novas punições); (b) continuar a fazer o que devem (donde continuando a - possivelmente - errar e ser punidas); (c) lançar-se para a realização de seus projetos e desejos (podendo ser socialmente e pessoalmente reprovadas por não fazer o que devem; ou podendo fracassar, donde errando e ficarem expostas a outras punições e críticas);
(3) estes conflitos conduzem a uma inibição comportamental desmoralizante e a uma intensificação de sensações de ansiedade;
(4) estas sensações serão (e não apenas poderão ser) interpretadas catastroficamente como punições reais, iminentes, atuais [as ideações de morte, loucura, perda de controle seriam: (a) fantasias da forma com que suas punições ocorreriam (como castigo por fazerem o que “não poderiam” ou “não deveriam”, donde “errarem”; ou por ficarem na situação insuportável em que estão, donde “errando”; ou por “fracassarem” e “agirem mal”, donde “errando”); (b) fantasias da ocasião em que as punições ocorrerão (já estão ocorrendo)].
(5) isto confirma(ria) as ideações catastróficas e aumenta(ria), conseqüentemente, a ansiedade (tal como na espiral de Clark) e instala(ria) a primeira crise de pânico;
(6) a intensidade do sofrimento desta crise a tornaria uma nova punição: não só a morte, loucura etc. precisam ser evitadas, como também a recorrência de novas crises (seja pelo sofrimento, seja pela possibilidade de, durante a crise, o mais temido (morte, loucura etc) acontecerem;
(7) as conseqüências seriam a inibição comportamental e o início das evitações agorafóbicas (que mantêm as pessoas exatamente nas mesmas situações que favorecem a ocorrência de crises de pânico); (ver figura 4).
(8) outras conseqüências seriam os ganhos secundários: as crises de pânico geram, naqueles sobre elas informados, movimentos protetores que prometem o alcance daquilo sempre buscado - e nunca conseguido: uma situação constante, segura, imutável, acolhedora, estável em que o erro, a punição, nunca estivessem presentes. Assim, a história pessoal e suas faltas seria refeita. 
	Trata-se de um modelo integrativo de inúmeras contribuições. De David Barlow, foram retiradas as noções de (a) vulnerabilidade biológica e psicológica e de (b) estressores.
De Ivan P. Pavlov, foi aproveitada a sua contribuição sobre (c) incapacidade discriminatória. Em sua obra clássica Pavlov (1927) relata um experimento de Shenger-Krestovnika de 1921 que representa o que se possa denominar, grosseiramente, um “conflito respondente”. No experimento, um cão recebia comida após ser apresentado a uma elipse e não recebia depois de ser apresentado um círculo. Previsivelmente, começou a salivar frente à elipse mas não frente ao círculo. Progressivamente, a elipse foi sendo mantida, com cada vez maior dificuldade, até se atingir uma proporção de 9:8. Neste ponto, o animal não conseguiu prosseguir durante três semanas de tentativas, tendo mesmo regredido, já que não conseguia mais fazer discriminações de que já havia mostrado capacidade anteriormente. Além disso, mostrava um comportamento bastante desajustado em relação a sua conduta anterior, pois passou a urinar, debater-se, apresentar-se extremamente excitado e a atacar o experimentador que com ele estivesse trabalhando. Suas reações parecem corresponder àquelas, mantidas as diferenças entre espécies, apresentadas por pessoas em ataques de pânico. 
De Aaron T. Beck, foi aproveitado seu conceito de (d) esquema. De Neal Miller, seus estudos sobre (e) conflitos instrumentais. De David Clark, foi derivada uma concepção modificada de sua (f) hipótese da catastrofização. De Estes e B. F. Skinner, os estudos sobre (g) punição. De Reiss e MacNally, o conceito de um (h) traço de sensibilidade à ansiedade. Finalmente, de Goldstein e Chambless, a noção de (j) medo-do-medo.
É preciso ainda especificar e definir melhor as condições que o modelo estabelece para seu funcionamento. Estressores são condições ambientais que provocam ativações autonômicas. Alternativas ambivalentes são alternativas de vida imagináveis às condições presentes, mas que, ao mesmo tempo em que parecem atraentes, por discriminarem punições prováveis para um indivíduo vulnerável, assemelham-se às clássicas contribuições de Pavlov sobre dificuldades de discriminação. Esquemas ou conseqüências negativas antecipadas referem-se a previsões de fracasso, punição, erros, arrependimentos etc. estruturadas em esquemas disfuncionais construídos ao longo do desenvolvimento de um indivíduo. Conflitos expressam as clássicas contribuições de Miller, já operacionalmente definidas, sobre os efeitos comportamentais destas situações. Interpretações catastróficas expressam a concepção formulada por Clark, mas acrescentando a noção de que estas interpretações representam as fantasias de punição como ocorrendo já; neste sentido, são mais do que interpretações catastróficas, são punições (morte, loucura etc.) em vias de realização.
As condições predisponentes previstas pelo modelo seriam:
(1) História de punição. Refere-se a pessoas que tiverem uma educação familiar caracterizada por um padrão de críticas e punições - dentro de um referencial normativo de "certos" e "errados". Se e quando puderem agir com mais liberdade e iniciativa, deverão temer que se repitam aqueles padrões de punição nas escolhas que fizerem: namorar ou casar com alguém pode ser (ou dar) errado (donde medo de críticas e reprovações, arrependimentos etc.); escolher uma profissão pode ser (ou dar) errado (idem); decidir separar-se pode ser (ou dar) errado (ibidem) etc; Neste contexto, pode tornar-se até preferível omitir-se quanto a escolhas, e tentar sempre "fazer a coisa certa" (segundo a opinião de outros relevantes). Isso, entretanto, também poderá ser muito frustrante (ficar em situações insuportáveis) ou poderá gerar sentimentos de inutilidadeexistencial e incapacidade, que, por não as escolherem, também poderão ser consideradas "erradas". 
Ora se trata de um cônjuge que se mostra intensamente insatisfeito com seu casamento; ora se trata de uma situação profissional profundamente pouco reforçadora ou até aversiva; ora se trata de pais desamparados cujos filhos se sentem na obrigação de ampará-los mas sem conseguirem admitir até para si mesmos sua repulsa a isto; ora se trata de papéis cujos pacientes foram modelados a cumprir mas que não desejam mais fazê-lo em hipótese alguma; o fato é que parece haver sempre uma situação sentida como insuportável que o paciente tenta continuar equilibrando e, com isso, evitando buscar as suas próprias alternativas pessoais, pela escolha do que lhe é mais reforçador. Daí que os resultados sobre investigações sobre insatisfação conjugal tenham sido inconclusivos, pois esta é apenas uma das fontes de insatisfação existencial. É curioso até que os próprios aspectos de cada sintomatologia já denunciam, metaforicamente, qual é a situação e o sentimento frente a ela. 
Por exemplo:
1) uma paciente, acadêmica e profissionalmente brilhante, mostrava recorrentes sinais de doenças físicas, de natureza "psicossomática" juntamente com suas crises de pânico. Sentia-se na "obrigação" de continuar oferecendo à mãe um papel útil em sua família, esquecida que estava pelo marido. Cada situação que se apresentasse a ela como uma possibilidade de afastar-se deste papel de "doente útil para a mãe", vinha uma crise de pânico;
2) outra paciente, também jovem e brilhante profissional, sentia-se obrigada a dar atenção aos pais, permanecer no convívio familiar e aceitar o que sentia como invasões em sua privacidade. Sentia-se tão aprisionada, que qualquer situação que se apresentasse como "fechada" (aviões, estar só em casa sem poder sair), disparava-lhe crises de pânico;
3) outra ainda, advogada frustrada tornada bancária, solteira, sentia-se obrigada a tomar conta de sua mãe, abandonada pelo marido, e sentia pânico cada vez que se aproximasse de uma situação que representasse afastamento físico de sua cidade (ponte, estrada, avião) e, conseqüentemente, uma aproximação de seus anseios: viver com liberdade sexual, casar, trabalhar em sua profissão;
4) outra, cientista e professora universitária, cuja exigência materna e paterna de brilho científico, a fazia sentir-se obrigada a trabalhar sob pressão de sucesso (convivendo com uma avaliação pessoal do relativo fracasso, pelos parâmetros paternos). Tudo que lhe representasse aproximação do trabalho lhe gerava crises de pânico (ponte, barca, ônibus) pois queria afastar-se mas não o aceitava;
5) outra, cujo marido a super-exigia em tudo e a criticava sempre em algum aspecto mesmo que em parte ela tivesse "acertado", tinha crises que acentuavam uma sintomatologia de desmaio (apagamento da realidade) ou de fantasias de suicídio (jogar o carro para fora do viaduto, pular do alto de edifícios) ou de loucura (comportar-se de forma desequilibrada em público, "sair da realidade");
6) outro, confrontava-se com o fracasso profissional através de uma eventual falência de sua empresa, queria afastar-se dela, o que também era visto como um fracasso, e tinha crises de pânico relacionadas a situações de locomoção;
7) outras duas, vistas como as pessoas mais equilibradas de cada família, fontes da harmonia familiar, desejavam livrar-se deste papel, mas ao mesmo tempo não consideravam isso aceitável pois seria como abandoná-los e daí tinham crises de pânico em que se ressaltava a preocupação com loucura, com comportamentos impulsivos;
A lista pode ser interminável. A suposição é a de que situações que são avaliadas como insuportáveis geram sentimentos intensos e desagradáveis. Como não vêem solução para estas situações, pois acreditam serem obrigados a permanecer nelas, estabelecem estados cognitivos de não-observação de seus sentimentos. Estes tornam-se cada vez mais intensos até chegarem ao ponto de imaginarem que poderá ser perdido o controle sobre eles. Isto poderia levar, na suposição destes pacientes, a comportamentos impulsivos, auto ou heterodestrutivos, reprováveis, pessoal ou publicamente, donde intensamente temidos. O pânico surge como uma denúncia (sintomática) disto, como um grito que o próprio organismo dá ao indivíduo para prestar mais atenção ao que se passa e não continuar mais fingindo para si. Ao mesmo tempo, também se apresenta como uma possibilidade de continuarem se afastando destas situações e dos sentimentos por elas provocados, pela atenção hipervalente que o pânico exige.
(2) Sistema de crenças (esquemas). Exemplos: (a) “uma pessoa só tem valor se agir ‘certo’ ” (cuja implicação é de que uma pessoa só terá aceitação, aprovação, afeição, proteção etc. se agir corretamente sempre); (b) “para agir ‘certo’ é necessário saber distinguir ‘certo’ de ‘errado’ sempre” ou “todo ‘acerto’ produz prêmio e todo ‘erro’ provoca castigo” (“se errar, o efeito ‘só poderá’ ser degradação social, morte, loucura”); (c) “sou fraca, incapaz de tomar decisões, de fazer as coisas ‘certo’ ” (“portanto não devo tentar nada”) etc.].
As implicações terapêuticas do modelo são:
(1) uma necessidade do terapeuta modificar os esquemas disfuncionais para conseguir uma reorientação existencial do paciente. Ajudá-lo a pautar sua conduta em idéias de que "o prazer e a realização pessoal são as coisas mais importantes" ao invés de basear suas ações em idéias de castigos ("coisas ruins vão acontecer comigo se não agir bem"). Estas novas crenças poderiam orientar a atividade do paciente para reforçadores positivos de maneira que ele possa: (a) lidar efetiva e afirmativamente com seus estressores sociais; (b) fortalecer sua auto-estima e sua auto-eficácia, por meio de estratégias que, gradualmente, confirmariam suas capacidades pessoais; e (c) enfrentar mais riscos, com a necessária aceitação e tolerância a frustrações dos eventuais fracassos e atrasos de reforçamento. Esta atitude substituiria seu padrão anterior de, prioritariamente, fugir ou evitar reforçadores negativos e buscar “garantias” de segurança contra punições e “colo”. 
(2) uma necessidade do terapeuta examinar os desejos ou projetos que o paciente estabelece para sua vida, com suas respectivas intensidades (donde estabelecendo uma hierarquia de prioridades), bem como a ação conseqüente que, através dela, ele os possa realizar;
(3) uma necessidade do terapeuta mostrar o aspecto imperativo das exposições situacionais e interoceptivas prolongadas: elas devem servir para o paciente (a) testar as interpretações catastróficas; (b) habituar-se às sensações; (c) compreender que suas sensações são exatamente iguais a quaisquer outras de outra natureza ou fonte (inclusive aquelas que identifica como extremamente agradáveis, como as que experimenta durante o sexo, que são justamente as mesmas); (d) fortalecer a auto-eficácia em manejar as sensações decorrentes do medo-do-medo; (e) compreender que, na vida, passamos necessariamente por momentos e sensações desconfortáveis (dor, medo, tristeza, fracasso, decepções, rejeições etc.) e que não adianta tentar fugir delas ou evitá-las; e, finalmente (f) compreender que, se há uma possibilidade de conseguir o que queremos, ela provavelmente envolverá um caminho difícil, árduo, assustador e cheio de sensações ruins para que, afinal, tenhamos o júbilo pela conquista do que desejamos. 
(4) uma necessidade de restruturação cognitiva (decatastrofização) sobre as antecipações negativas e ameaçadoras de suas alternativas existenciais e de seus sinais somáticos de ansiedade, para que possa avaliar ambos de modo mais realista;
(5) uma necessidade de treinamento de resolução de conflitos, para que possa superar estes obstáculos sem romantismo ou distorções (ver itens 1 e 3);
(6) uma necessidade de questionar socraticamente e de prevenir respostas de evitação, para que o paciente possa testar a inutilidade de suas inibições comportamentais e de suas evitações (agorafóbicas)das crises de pânico, das situações que as provocam e das punições imaginadas.
(7) uma necessidade de enfatizar a evitação de ganhos secundários que fortalecem seus comportamentos disfuncionais através de: (a) adesão determinada a seus objetivos; (b) omissão de relato de seus sentimentos para aqueles que o "enfraquecem" (pais, cônjuges, certos amigos, etc.). 
Há algumas evidências para alguns aspectos desta hipótese. Raskin e colaboradores (1982) descreveram dez pacientes que experimentaram ataques de pânico em seguida a separações. Não se observou ainda, de modo sistemático, se os ataques de pânico que se dão antes de tomadas de decisões difíceis, principalmente para pessoas com conflitos sobre independência e responsabilidade, com dúvidas quanto à auto-eficácia, com incertezas e inseguranças quanto à sua liberdade de agir de forma pessoal e voluntária e com intenso medo de punições, críticas e rejeições. Segundo eles,
 "...cada um havia sido ridicularizado ou abusado por seu pai através da infância ou adolescência... o primeiro ataque de pânico para cada um ocorreu na adolescência tardia imediatamente após um ato de rebelião aberta contra seu pai... alguns ataques subsequentes se seguiram a conflitos com figuras de autoridade" (citados em Beck e cols., 1985).
O próprio Beck afirma que "conflitos que levam a ataques de pânico parecem representar ameaças para a dependência ou autonomia de um indivíduo" (idem, 1985)
�
Modelo para avaliação do trabalho da psicoterapia que estará acabando de ser feita na próxima sessão:
Sinto-me:	muito melhor	( )	melhor ( )		igual a antes ( )		pior ( )		muito pior ( )
Melhorei nos seguintes aspectos: 
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Não mudei nos seguintes aspectos:
​___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
�
SESSÃO # 8: Objetivo: ENCERRAMENTO
Objetivo: Manutenção e Prevenção da Recaída
Metas e tarefas:
Rever e analisar tarefas: iniciativas em relação ao curtograma e desejos, a pedidos para outras pessoas mudarem seus comportamentos, ao preenchimento de RDPDs etc. 
(NÃO ESQUECER DE RECOLHER OS QUESTIONÁRIOS DE PÓS-TESTE ! )
		2. Análise de iniciativas existenciais
		3. Fazer novamente exercícios de relaxamento muscular e respiratório e de exposição 
interoceptiva 
		4. Informações para prevenir recaídas: rever o que foi examinado durante o tratamento para possa 
existir uma manutenção do que foi aprendido e evitar recaídas
		5. Marcar o próximo pós-teste
		6. Pedir avaliação do trabalho feito (ganhos com tratamento, dificuldades, sugestões)
		7. Despedidas
�
Pós-teste
Objetivo: Avaliar status do paciente em relação a níveis de ansiedade, depressão, 				evitações, assertividade e funcionamento global na vida.
Metas e tarefas:
Reaplicar os seguintes questionários ou inventários
Questionário de Pânico
Questionário de Crenças de Pânico
Inventário Beck de Ansiedade
Inventário Beck de Depressão
Questionário de Cognições Agorafóbicas
Escala de Sensações Corporais
Inventário de Mobilidade
Escala SCL-90
Inventário Brasileiro de Assertividade
�
Apêndice A
Medicamentos com ação Anti-pânico
	Categoria
	Nome genérico
	Nome comercial
	Dosagem
	Vantagens
	Desvantagens
	Tricíclicos
	Clormipramina
Imipramina
Desipramina
Nortriptilina
	Anafranil
Tofranil
Não existe no Brasil
Pamelor
	 20-100 mg
100-200 mg
100-200 mg
 75-150 mg
	dosagem única diária
antidepressivo
bem estudado
	início demorado 
ativação de sintomas anticolinérgico
hipotensão ortoestática 
efeitos sexuais
ganho de peso
mania (para pacientes bipolares)
	IMAOs
	Fenelzina
Tranilcipromina
	Não existe no Brasil
Parnate
	 15-90 mg
 10-30 mg
	melhor antifóbico 
antidepressivo
	restrições alimentares
início atrasado
insônia
hipotensão ortoestática
ganho de peso
efeitos sexuais
mania (para pacientes bipolares)
	ISRS
	Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
@Certralina
	Prozac
Aropax
Zoloft
Cipramil
	 20-40 mg
 20 mg
 20 mg
	menos efeitos colaterais
menos interação
sem efeitos colinérgicos
	enjôo
sonolência
	Benzodiapínicos
	Alprazolam
Clonazepan
	Frontal
Rivotril
	 1.0-4.0 mg
 1.0-4.0 mg
	início rápido
bem tolerado
reduz ansiedade antecipatória
	sedação
dosagens múltiplas
dependência/abstinência
�
Apêndice B. Folha de Rosto
Pesquisa Transtorno do Pânico
Prof. Bernard Rangé
Departamento de Psicologia Clínica - Divisão de Psicologia Aplicada
Instituto de Psicologia/UFRJ
Sujeito:		_____		Nome: _______________________________________________________
Sexo: 		_____		Idade: _____	Escolaridade:	_____________________________________
Est. civil:	_________	Renda:	_____		Ocupação:		________________________________
Zona habit.:	_________	Religião:	_____		Naturalidade:	____________________________
Diagnósticos ADIS-IV: ____________________________________________________________
Diagnóstico SCID-TP:	_____________________________________________________________
Evolução:			__________________________________________________________________
Medicamentos:		_______________________________________________________________
Tratamentos anteriores:	___________________________________________________________
Avaliação
	Resultados
	Pré-Teste
	Pós-Teste
	Seg 1m
	Seg 6m
	Seg 12m
	Seg 24m
	QP
	
	
	
	
	
	
	QCP
	
	
	
	
	
	
	BAI
	
	
	
	
	
	
	BDI
	
	
	
	
	
	
	ESC
	
	
	
	
	
	
	QCA
	
	
	
	
	
	
	IM
	
	
	
	
	
	
	EBA
	
	
	
	
	
	
	SCL-90
	
	
	
	
	
	
�
Apêndice D.
Ficha de Caracterização dos Casos
PASTA Nº __________
1. Sexo: 1. Masculino ( )	2. Feminino ( )
2. Faixa Etária: 
	Até
	
	02 anos
	( )
	
	21
	a
	30 anos
	( )
	03
	a
	06 anos
	( )
	
	31
	a
	40 anos
	( )
	07
	a
	10 anos
	( )
	
	41
	a
	50 anos
	( )
	11
	a
	15 anos
	( )
	
	51
	a
	60 anos
	( )
	16
	a
	20 anos
	( )
	
	61
	a
	70 anos
	( )
	
	
	
	
	
	acima
	de
	70 anos
	( )
			
3. Escolaridade:
	Analfabeto
	( )
	primeiro grau incompleto
	( )
	primeiro grau completo
	( )
	segundo grau incompleto
	( )
	segundo grau completo
	( )
	terceiro grau incompleto
	( )
	terceiro grau completo
	( )
4. Estado Civil:
	solteiro
	( )
	casado
	( )
	co-habitação
	( )
	separado
	( )
	separado judicialmente
	( )
	divorciado
	( )
	viúvo
	( )
5. Composição Familiar:
	Família de Origem 							Família Atual
	Parentesco
	Idade
	Escolaridade
	Ocupação
	Parentesco
	Idade
	Escolaridade
	Ocupação
	Pai
	
	
	
	Cônjuge
	
	
	
	Mãe
	
	
	
	Filho(a)
	
	
	
	Irmão/Irmã
	
	
	
	Filho(a)
	
	
	
	Irmão/Irmã
	
	
	
	Filho(a)
	
	
	
	Irmão/Irmã
	
	
	
	Filho(a)
	
	
	
	Irmão/Irmã
	
	
	
	Filho(a)
	
	
	
	Irmão/Irmã
	
	
	
	Filho(a)
	
	
	
	Irmão/Irmã
	
	
	
	Filho(a)
	
	
	
	Irmão/Irmã
	
	
	
	Filho(a)
	
	
	
�
6. Renda Familiar:
	até
	
	um salário mínimo
	( )
	de um
	a
	dois SM
	( )
	de dois
	a
	três SM
	( )
	de quatro
	a
	cinco SM
	()
	de seis
	a
	oito SM
	( )
	de oito
	a
	dez SM
	( )
	mais
	de
	dez SM
	( )
7. Ocupação Principal (indicar em cada caso): ______________________________
8. Religião:
	Católica
	( )
	Espírita
	( )
	Protestante
	( )
	Nenhuma
	( )
	Judaica
	( )
	Outras
	( )
	Evangélica
	( )
	
	
9. Queixa Manifesta (literal): ________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Hipótese Diagnóstica:
	TRANSTORNO
	TIPO
	CÓDIGO CID
	
	de Ansiedade�
	
	
	( )
	de Humor�
	
	
	( )
	de Adição�
	
	
	( )
	Psicótico�
	
	
	( )
	de Personalidade�
	
	
	( )
	Sexual�
	
	
	( )
	Outro (especificar)
	
	
	( )
14. EVOLUÇÃO 
	SITUAÇÃO
	
	Nº SESSÕES
	
	Alta
	( )
	
	
	Encerrado
	( )
	
	
	Desistente
	( )
	
	Motivo alegado ou inferido:
	Interrompido
	( )
	
	
	encaminhado 
	( )
	
	
	lista de espera
	( )
	
	
�
Apêndice F. Questionários
 QUESTIONÁRIO DE PÂNICO
QUANTOS IRMÃOS: _________________ ORDEM DE NASCIMENTO: ______ 
RELIGIÃO:__________________________ 
Alguma vez você foi tratado/a (remédios, psicoterapia, hospitalização) para algum dos seguintes problemas:
SIM		NÃO		NÃO SEI 
____		____	 	____				Depressão
____ 	____ 	____				Ansiedade ou nervosismo
____		____		____				Outros problemas psiquiátricos
____		____		____				Problemas cardíacos (tipo: _____________________) 
____		____		____				Enxaquecas
____		____		____				Dor de cabeça tencionas
____		____		____				Hipertiroidismo
____		____		____				Hipotiroidismo
____		____		____				Hipoglicemia
____		____		____				Tensão pré-menstrual
____		____		____				Problemas hormonais associados com nascimento
____		____		____				Outros problemas hormonais (tipo:________________) 
____		____		____				Problemas de estresse (ex.: úlcera, hipertensão)
____		____	 	____				Deficiência de cálcio
Leia com atenção esta definição:
Um ataque de pânico é um aparecimento súbito de um medo ou um terror intenso, acompanhado de muitas sensações corporais desagradáveis como tonteira, falta de ar, taquicardia, dor ou desconforto no peito, tremores, dormências, formigamento etc. Freqüentemente, estão também associadas idéias de morte iminente, loucura ou perda de controle.
�
1. Dentro de seu conhecimento, algum dos seguintes membros de sua família
 experimentaram ataques de pânico como definidos acima?
		SIM		NÃO		NÃO SEI 
		____		____		____			mãe
		____		____		____			pai
		____		____		____			irmão(s)
		____		____		____			irmã(s)
		____		____		____			filho(s)
		____		____		____			filha(s)
2. Você alguma vez teve um ou mais ataques de pânico como definido acima?
SIM _____ NÃO _____ NÃO SEI _____
Se você tiver experimentado um ou mais ataques de pânico, 
por favor responda a todas as questões subsequentes
1. Circule o número de ataques de pânico no ano passado: 
1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11 ou mais
2. Circule o número de ataques de pânico no último mês:
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10 ou mais
4. Há quantos anos ou meses (aproximadamente) você vem sentindo ataques de
 pânico? _____ anos ______ meses
�
5. Você evita as seguintes situações por medo de ter um ataque de pânico? Faça
 um círculo no número mais apropriado.
	
	Nunca
	<--------
	---------
	--------->
	Sempre
	Multidões
	0
	1
	2
	3
	4
	atividades sociais
	0
	1
	2
	3
	4
	fazer compras 
	0
	1
	2
	3
	4
	meios de transporte
	0
	1
	2
	3
	4
	andar só 
	0
	1
	2
	3
	4
	ficar só em casa 
	0
	1
	2
	3
	4
	dirigir automóveis
	0
	1
	2
	3
	4
	Engarrafamentos
	0
	1
	2
	3
	4
	passar por túneis
	0
	1
	2
	3
	4
	passar em viadutos
	0
	1
	2
	3
	4
	cinemas e teatros
	0
	1
	2
	3
	4
	Shoppings
	0
	1
	2
	3
	4
6. (a) Em qual das seguintes situações os seus ataques de pânico ocorreram?
 (Você pode marcar mais do que uma); (b) marque também um “x” nas situações
 que você acha que são mais prováveis de estarem associadas com ataques de
 pânico futuros. (Marque tantas quanto achar apropriado.)
a.. numa situação de ameaça à vida (descreva) ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
	b.
	quando tomando injeções ou sofrendo pequenas cirurgias
	( )
	c.
	comendo ou bebendo com outras pessoas 
	( )
	d.
	Consultando médicos ou indo a hospitais 
	( )
	e.
	viajando só em ônibus ou metrô 
	( )
	f.
	andando só em ruas movimentadas 
	( )
	g.
	sendo observado/a ou encarado/a 
	( )
	h.
	indo a lojas cheias de gente 
	( )
	i.
	falando com pessoas investidas de autoridade 
	( )
	j.
	vendo sangue 
	( )
	k.
	sendo criticado/a 
	( )
	l.
	indo só para um lugar longe de casa 
	( )
	m.
	pensando em acidentes, feridas, doenças 
	( )
	n.
	falando ou fazendo algo na presença de um público 
	( )
	o.
	em espaços amplos e abertos 
	( )
	p.
	indo ao dentista 
	( )
	q.
	ataques ocorrendo inesperadamente, "do nada" 
	( )
	r.
	durante ou a seguir de um relaxamento 
	( )
	s.
	durante ou a seguir de exercícios físicos 
	( )
	t.
	dormindo 
	( )
	u.
	sob influência de álcool ou drogas 
	( )
	v.
	antes ou durante provas ou exames 
	( )
	w.
	enquanto dirigindo um carro 
	( )
	x.
	andando só à noite 
	( )
	y.
	sentindo alto nível de estresse 
	( )
	z.
	durante situações sexuais íntimas 
	( )
	aa.
	durante uma crise familiar 
	( )
	bb.
	durante ou a seguir de um conflito interpessoal com uma pessoa íntima (ex.: namorado/a) 
	
( )
	cc.
	durante ou a seguir de um conflito interpessoal com uma pessoa não íntima (ex.: chefe) 
	
( )
	dd.
	Conhecendo um estranho 
	( )
	ee.
	em lugares fechados, com cinemas, teatros 
	( )
	ff.
	perda ou separação de outras pessoas significativas (ex.: morte de um amigo, sair de casa)
	
( )
gg. outras (descreva): _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Por favor, indique quão severamente você sente cada um dos seguintes
 sintomas quandovocê está tendo um ataque de pânico. 
	
	não ocorre
	fraco
	moderado 
	severo
	muito severo
	sensações de falta de ar
	
	
	
	
	
	coração batendo forte
	
	
	
	
	
	desconforto ou dor no peito
	
	
	
	
	
	sensação de sufocamento
	
	
	
	
	
	tonteira ou vertigem
	
	
	
	
	
	sentimentos de irrealidade
	
	
	
	
	
	formigamento nas mãos ou pés
	
	
	
	
	
	ondas de frio e calor
	
	
	
	
	
	sudorese (suar muito)
	
	
	
	
	
	sensação de desmaio
	
	
	
	
	
	Tremores
	
	
	
	
	
	medo de morte ou doença grave
	
	
	
	
	
	medo de enlouquecer
	
	
	
	
	
	medo de fazer algo incontrolável
	
	
	
	
	
	sentimento de náusea
	
	
	
	
	
	sentir borboletas no estômago
	
	
	
	
	
	dores agudas nos membros
	
	
	
	
	
	dificuldades visuais (visão escura, embaçada ou afunilada)
	
	
	
	
	
	dificuldades auditivas
	
	
	
	
	
	dificuldades de concentração
	
	
	
	
	
	pressão ou dor na cabeça
	
	
	
	
	
	Taquicardia
	
	
	
	
	
	Extrasístoles
	
	
	
	
	
	Dormências
	
	
	
	
	
	pernas bambas
	
	
	
	
	
	(outras/descreva:)
	
	
	
	
	
8. Quando um ataque de pânico ocorre, qual é o período de tempo entre o início do
 ataque e o momento em que o pânico fica o mais intenso?
		a) muito rápido (menos que dez minutos)	( )
		b) moderadamente rápido (10-30 minutos)	( )
		c) moderadamente lento (30-60 minutos)	( )
		d) lentamente (mais de uma hora)				( )
9. Que percentagem de seus ataques de pânico duraram menos que dez minutos?
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 
10. Qual a duração que, em média, um ataque de pânico tem (do início ao fim)? 
		a) apenas alguns minutos (0-10 minutos)	( )
		b) 10 - 30 minutos										( )
		c) 30 minutos a uma hora							( )
		d) muitas horas											( )
		e) mais de um dia										( )
11.a. Você alguma vez foi tratado/a pelos ataques de pânico?	SIM ___ NÃO ___
Em caso positivo, por favor explique: __________________________________________
________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________
b. Medicamentos que usou: _________________________________________________
c. Alguma vez você usou álcool ou drogas não receitadas para prevenir ou reduzir
 ataques de pânico?	SIM ___ NÃO ___
 
12. Você passou ou estava passando por algum dos seguintes acontecimentos
 estressantes na época em que você teve o seu primeiro ataque de pânico?
		SIM ___ NÃO ___ dificuldades no trabalho
		SIM ___ NÃO ___ perda de um ente querido
		SIM ___ NÃO ___ nascimento de um filho 
		SIM ___ NÃO ___ problemas conjugais/familiares
		SIM ___ NÃO ___ situações ameaçadoras de sua vida
		SIM ___ NÃO ___	problema de saúde próprio ou de conhecido
13. Descreva o comportamento das seguintes pessoas com você, no passado:
	
	Salientar erros
	Induzir culpa
	Protetor
	Exigente
	Crítico
	Punitivo
	Ameaçador
	Pai
	
	
	
	
	
	
	
	Mãe
	
	
	
	
	
	
	
	Babás
	
	
	
	
	
	
	
	Irmãos
	
	
	
	
	
	
	
	Avós
	
	
	
	
	
	
	
	Tios
	
	
	
	
	
	
	
	Outros
	
	
	
	
	
	
	
14. Descreva traços do seu comportamento:
	
	Nada
	Pouco
	Regular
	Muito
	Sempre
	Perfeccionismo
	
	
	
	
	
	Controle
	
	
	
	
	
	Indecisão
	
	
	
	
	
	Falta de assertividade
	
	
	
	
	
	Dificuldade em ser agressivo
	
	
	
	
	
	Baixa tolerância à frustração
	
	
	
	
	
	Antecipação
	
	
	
	
	
	Outros (especificar abaixo)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
�
Questionário de Crenças de Pânico
Nome: ___________________________________________ Data: ___/___/___
Por favor, avalie quão fortemente você acredita em cada afirmação nos itens abaixo
				A = Discordo totalmente
				B = Discordo muito
				C = Discordo um pouco
				D = Concordo um pouco
				E = Concordo muito
				F = Concordo totalmente
	
	
	A
	B
	C
	D
	E
	F
	1.
	Ter um novo ataque de pânico em uma situação significa que eu terei outro, ali, de novo.
	
	
	
	
	
	
	2.
	Ter ataques de pânico significa que eu sou fraco(a), derrotado(a), inferior(a).
	
	
	
	
	
	
	3.
	Se certas pessoas me verem ter um ataque de pânico, perderei o respeito delas por mim.
	
	
	
	
	
	
	4.
	Terei ataques de pânico incapacitantes para o resto de minha vida.
	
	
	
	
	
	
	5.
	Fazer exercícios físicos durante um ataque de pânico pode causar um ataque cardíaco e me fazer morrer.
	
	
	
	
	
	
	6.
	Ter ataques de pânico significa que há qualquer coisa terrivelmente errada comigo.
	
	
	
	
	
	
	7.
	Estou seguro(a) apenas quando posso controlar cada aspecto da situação em que estiver.
	
	
	
	
	
	
	8.
	Nunca mais serei capaz de esquecer os ataques de pânico e me alegrar.
	
	
	
	
	
	
	9.
	Se tiver que ficar numa fila ou ficar esperando sentado(a) parado(a), há uma boa chance de eu perder o controle, gritar, desmaiar ou começar a chorar.
	
	
	
	
	
	
	10.
	Existe alguma coisa errada comigo que os médicos ainda não conseguiram encontrar.
	
	
	
	
	
	
	11.
	Tenho de ficar alerta ou algo terrível vai acontecer.
	
	
	
	
	
	
	12.
	Se perder meu medo de ataques de pânico, posso não reparar outros sintomas perigosos.
	
	
	
	
	
	
	13.
	Não há nada mais vergonhoso e humilhante do que tomar uma decisão errada em um assunto importante.
	
	
	
	
	
	
	14.
	Tenho que ficar verificando como o meu corpo está reagindo ou poderei ter um novo ataque de pânico.
	
	
	
	
	
	
	15.
	Chorar muito pode causar um ataque cardíaco.
	
	
	
	
	
	
	16.
	Tenho que fugir de uma situação quando começo a ter um ataque de pânico ou algo terrível vai acontecer.
	
	
	
	
	
	
	17.
	Há um limite para a ansiedade que o meu coração pode agüentar.
	
	
	
	
	
	
	18.
	Há um limite para a ansiedade que o meu sistema nervoso possa agüentar.
	
	
	
	
	
	
	19.
	Uma ansiedade pode levar a perda de controle e a fazer coisas horríveis e embaraçosas.
	
	
	
	
	
	
	20.
	Minhas emoções (ansiedade, raiva, tristeza, solidão etc.) podem se tornar tão fortes que eu não conseguirei tolerá-las.
	
	
	
	
	
	
	21.
	Ter pânico enquanto dirijo ou engarrafado(a) no tráfego pode causar um acidente.
	
	
	
	
	
	
	22.
	Um ataque de pânico pode causar um ataque cardíaco.
	
	
	
	
	
	
	23.
	Um ataque de pânico pode me matar.
	
	
	
	
	
	
	24.
	Um ataque de pânico pode me deixar louco(a).
	
	
	
	
	
	
	25.
	Sentir raiva é feio e pode trazer castigos terríveis. 
	
	
	
	
	
	
	26.
	Posso experimentar uma emoção tão terrível que não terminará nunca.
	
	
	
	
	
	
�
	
	
	A
	B
	C
	D
	E
	F
	27.
	Expressar raiva provavelmente me levará a perder o controle ou provocar uma briga.
	
	
	
	
	
	
	28.
	Posso perder o controle da minha ansiedade e ficar preso(a) em minha própria mente.
	
	
	
	
	
	
	29.
	Pode ser perigoso eu continuar minhas atividades durante um ataque de pânico.
	
	
	
	
	
	
	30.
	Não posso lidar sozinho(a) com um ataque de pânico.
	
	
	
	
	
	
	31.
	Preciso estar sempre capaz de alcançar meu apoio ou uma catástrofe pode acontecer.
	
	
	
	
	
	
	32.
	Não posso fazer coisas que outros adultos podem fazer (esperar numa fila, ficar engarrafado(a) no trânsito, fazer um discurso, viajar para longe de casa).
	
	
	
	
	
	
	33.
	Estamos sempre em perigo, principalmente quem age mal.
	
	
	
	
	
	
	34.
	Meus ataques são causados por estarlonge de casa ou de segurança.
	
	
	
	
	
	
	35.
	Preciso estar próximo da minha companhia para ser protegido(a).
	
	
	
	
	
	
	36.
	Se não puder controlar minha ansiedade perfeitamente, sou um fracasso.
	
	
	
	
	
	
	37.
	Se não tomar um tranqüilizante quando tenho sintomas de pânico, vou morrer ou ter um ataque cardíaco.
	
	
	
	
	
	
	38.
	Não serei capaz de funcionar se tiver qualquer ansiedade ou um ataque de pânico.
	
	
	
	
	
	
	39.
	Se perder meu medo de ataques de pânico, terei que lidar com outros problemas que ainda não estou preparado(a) para fazê-lo.
	
	
	
	
	
	
	40.
	Ter um impulso para fazer algo destrutivo ou louco significa que tenho uma boa chance de fazê-lo.
	
	
	
	
	
	
	41.
	Se existe uma chance de me sentir desconfortável, infeliz ou ansioso(a), é melhor estar bem de alguém que possa me ajudar.
	
	
	
	
	
	
	42.
	Tenho que me manter apressado(a) para evitar um ataque de pânico.
	
	
	
	
	
	
	43.
	Se não fizer as coisas certo, coisas terríveis vão acontecer.
	
	
	
	
	
	
	44.
	Há uma justiça no mundo e o pecador sempre será punido.
	
	
	
	
	
	
	45.
	A única coisa que pode acabar com ansiedade é álcool ou um tranqüilizante.
	
	
	
	
	
	
	46.
	Uma pequena ansiedade significa que ficarei tão mal quanto fiquei em minha pior crise.
	
	
	
	
	
	
	47.
	Se meus filhos me verem ter um ataque de pânico se tornarão medrosos e inseguros.
	
	
	
	
	
	
	48.
	Não há justiça no mundo; maus se dão bem e bons sofrem o pior.
	
	
	
	
	
	
	49.
	Errar é humano.
	
	
	
	
	
	
	50.
	O melhor na vida é buscar tudo aquilo que dê prazer.
	
	
	
	
	
	
�
INVENTÁRIO BECK DE ANSIEDADE
Nome: ____________________________________________________ Data: ____/____/ ____
Abaixo está uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Por favor, leia cuidadosamente cada item da lista. Indique o quanto você foi incomodado por cada sintoma durante a ÚLTIMA SEMANA, INCLUSIVE HOJE colocando um X no espaço correspondente da coluna próxima a cada sintoma.
	
	
	
Nada
	Fraco
Não me incomodou muito
	Moderadamente
Foi muito desagradável mas consegui agüentar
	Muito forte
Eu quase não consegui agüentar
	1
	Dormência ou formigamento
	
	
	
	
	2
	Calores
	
	
	
	
	3
	Pernas bambas
	
	
	
	
	4
	Incapaz de relaxar
	
	
	
	
	5
	Medo do pior acontecer
	
	
	
	
	6
	Tonteira ou cabeça leve
	
	
	
	
	7
	Coração batendo forte ou acelerado
	
	
	
	
	8
	Inquieto(a)
	
	
	
	
	9
	Aterrorizado(a)
	
	
	
	
	10
	Nervoso(a)
	
	
	
	
	11
	Sensação de sufocamento
	
	
	
	
	12
	Mãos tremendo
	
	
	
	
	13
	Trêmulo(a)
	
	
	
	
	14
	Medo de perder o controle
	
	
	
	
	15
	Dificuldade de respirar
	
	
	
	
	16
	Medo de morrer
	
	
	
	
	17
	Assustado(a)
	
	
	
	
	18
	Indigestão ou desconforto no abdômen
	
	
	
	
	19
	Desmaio
	
	
	
	
	20
	Face ruborizada
	
	
	
	
	21
	Suores (não devido a calor)
	
	
	
	
�
INVENTÁRIO BECK DE ANSIEDADE
AVALIAÇÃO
Pontuação média: 
Pacientes ansiosos : 25,76 (DP = 11,42) 
Sujeitos normais: 15,88 (DP = 11,81)
�
INVENTÁRIO BECK DE DEPRESSÃO
Nome: ___________________________________________________________________________
Data: ____ / ____ / ____		Semana: ___________ 	Terapeuta: __________________________
Este questionário consiste de 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em torno do número (0, 1, 2 ou 3) da afirmação, em cada grupo, que melhor descreva a maneira como você se sentiu na última semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num grupo parecerem se aplicar igualmente bem, circule cada uma. Tenha o cuidado de ler todas as afirmações em cada grupo antes de fazer sua escolha.
�
0 	Não me sinto triste
1 	Sinto-me triste
2 	Estou sempre triste e não consigo sair disso
3 	Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar
Não estou especialmente desanimado em relação ao futuro
1	Sinto-me desanimado quanto ao futuro
2	Acho que nada tenho a esperar
Acho que o futuro é sem esperança e tenho a 
impressão que as coisas não podem melhorar
Não me sinto um fracasso
Acho que fracassei mais que uma pessoa comum
Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que 
posso ver é uma porção de fracassos
Acho que, como pessoa, sou um completo 
fracasso
Tenho tanto prazer em tudo como antes
Não sinto mais prazer nas coisas como antes
Não encontro prazer real em mais nada 
Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
Não me sinto especialmente culpado
Sinto-me culpado às vezes
Sinto-me culpado na maior parte do tempo
Sinto-me como se estivesse bem ruim e sem valor
Não acho que esteja sendo punido
Acho que posso ser punido
Creio que vou ser punido
Acho que estou sendo punido
Não me sinto decepcionado comigo mesmo
Estou decepcionado comigo mesmo
Estou enojado de mim
Eu me odeio
Não me sinto de qualquer modo pior do que os outros
Sou crítico em relação a mim devido a minhas fraquezas
Culpo-me sempre por minhas falhas
Culpo-me por tudo de mal que acontece
Não tenho quaisquer de me matar
Tenho idéias de me matar, mas não as colocaria em prática
Gostaria de me matar
Eu me mataria se tivesse oportunidade
Não choro mais do que o habitual
Choro mais agora do que costumava
Agora, choro o tempo todo
Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo mesmo que queira
Não sou mais irritado agora do que já fui
Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava
Atualmente, sinto-me irritado o tempo todo
Absolutamente não me irrito as coisas que costumavam me irritar
Não perdi o interesse nas outras pessoas
Interesso-me menos do que costumava nas pessoas
Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
Perdi todo o meu interesse nas pessoas
Tomo decisões mais ou menos tão bem quanto sempre tomei
Adio as minhas decisões mais do que costumava
Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes
Não consigo mais tomar decisões
Não sinto que minha aparência esteja pior do que costumava ser
Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
Sinto que há mudanças permanentes em minha aparência que me fazem parecer 	sem atrativos
Considero-me feio
Posso trabalhar mais ou menos tão bem como antes
Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa
Tenho de me esforçar muito até fazer qualquer coisa
Não consigo fazer nenhum trabalho
Durmo tão bem quanto de hábito
Não durmo tão bem quanto costumava
Acordo 1-2 horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade para voltar a dormir
Acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade em voltar a dormir
Não fico mais cansado do que de hábito
Fico cansado com mais facilidade do que costumava
Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
Meu apetite não está pior do que de hábito
Meu apetite não está tão bom quanto costumava ser 
Meu apetite está muito pior agora
Não tenho mais nenhum apetite
Não perdi muito peso, se é que perdi algum, ultimamente
Perdi mais de 2,5 kg
Perdi mais de 5,0 kg
Perdi mais de 7,0 kg
Estou deliberadamente tentando perder peso, comendo menos: SIM ( ) 		NÃO ( ) 
Não me preocupo mais do que o de hábito com minha saúde
Preocupo-me com problemas físicos como dores e aflições ou perturbações no estômago ou prisão de ventre
Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outra coisa que não isso
Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em outra coisa
Não tenho notado qualquer mudança 	recente no meu interesse sexual
Estou menos interessadoem sexo do que costumava 
Estou bem menos interessado em sexo atualmente
Perdi completamente o interesse por sexo
�
INVENTÁRIO BECK DE DEPRESSÃO 
AVALIAÇÃO
Somar os valores de cada item assinalado e comparar com a tabela abaixo:
TABELA PARA AVALIAÇÃO DO BDI
	Escore
	Nível de Depressão
	1 - 10
	Oscilações consideradas normais
	11 – 16
	Leve transtorno do humor
	17 - 20*
	Limite para depressão clínica*
	21 – 30
	Depressão moderada
	31 – 40
	Depressão severa
	Acima de 40
	Depressão extrema
(*) acima deste nível já pode requerer atendimento com profissional
	Estudo
	Grupo
	Escores Médios
	Gorenstein e (Brasil)
	Homens
	7,1 ± 5,6
	
	Mulheres
	9,7 ± 7,8
	
	Total
	8,5 ± 7,0
�
Escala para Pânico e Agorafobia
(B. Bandelow, 1992; Lotufo, 1994)
�
Avalie a última semana!
Ataques de Pânico
A1. Freqüência
	(	0 nenhum ataque de pânico na última semana
	(	1 1 ataque de pânico na última semana
	(	2 2 ou 3 ataques de pânico na última semana
	(	3 4-6 ataques de pânico na última semana
	(	4 mais que 6 ataques de pânico na última semana
A2. Gravidade
	(	0 nenhum ataque de pânico na última semana
	(	1 os ataques de pânico em geral foram muito leves
	(	2 os ataques de pânico em geral foram moderados
3 os ataques de pânico em geral foram graves
4 os ataques de pânico em geral foram extremamente graves
A3. Duração média dos ataques
	(	0 nenhum ataque de pânico na última semana
	(	1 1 a 10 minutos
	(	2 de 10 a 60 minutos
	(	3 de 1 a 2 horas
	(	4 mais que 2 horas
U. A maioria dos ataques foi previsível (ocorreram em situações de medo) ou inesperados (espontâneos)?
(	9 nenhum ataque de pânico na última semana
………………………………………………………
(	0 a maioria foi inesperada
(	1 mais inesperados do que previsíveis
(	2 alguns inesperados, alguns previsíveis
(	3 mais previsíveis que inesperados
(	4 a maioria foi previsível
Agorafobia, comportamento de esquiva
B1.	Comportamento de esquiva
	(	0 não há esquiva (ou não há agorafobia)
	(	1 raramente há esquiva de situações temidas
	(	2 esquiva ocasional de situações temidas
	(	3 esquiva freqüente de situações temidas
	(	4 esquiva muito freqüente de situações temidas
B2.	Número de situações
	(	0 nenhuma (pu não há agorafobia)
	(	1 1 situação
	(	2 2-3 situações
	(	3 4-8 situações
	(	4 ocorreram em diversas situações
B3.	Importância das situações evitadas
	O quão importantes foram as situações evitadas?
	(	0 sem importância (ou não há agorafobia)
	(	1 não muito importantes
	(	2 moderadamente importantes
	(	3 muito importantes
	(	4 extremamente importantes
�
C.	Ansiedade sobre os ataques de pânico
C1.	Ansiedade antecipatória
	(	0 nenhum medo de ter ataques de pânico
	(	1 raramente há medo de ter ataques de pânico
(	2 algumas vezes há medo de ter ataques de pânico
(	3 medo freqüente de ter ataques de pânico
(	4 medo constante de ter ataques de pânico
C2. O quão forte foi este “medo do medo”?
(	0 nenhum
(	1 leve
(	2 moderado
(	acentuado
extremo
D.	Incapacidade
D1.	Prejuízo no funcionamento familiar (esposa, filhos etc.)
(	0 nenhum
(	1 leve
(	2 moderado
(	3 acentuado
4 extremo
D2.	Prejuízo no relacionamento social e no lazer (eventos sociais como cinema etc.)
(	0 nenhum
(	1 leve
(	2 moderado
(	3 acentuado
4 extremo
D3.	Prejuízo no trabalho (considere o trabalho em casa também)
(	0 nenhum
(	1 leve
(	2 moderado
(	3 acentuado
4 extremo
Preocupações com a saúde
E1.	Preocupações sobre prejuízo à saúde
	O paciente esteve preocupado de estar sofrendo algum 
problema físico por causa do transtorno
(	0 não é verdadeiro
(	1 raramente verdadeiro
(	2 parcialmente verdadeiro
(	3 quase sempre verdadeiro
(	4 sempre verdadeiro
E2.	Pressupõe uma doença orgânica
	O paciente achou que seus sintomas ansiosos existem 
devido a uma doença somática e não por um distúrbio 
psicológico
(	0 não é verdadeiro
(	1 raramente verdadeiro
(	2 parcialmente verdadeiro
(	3 quase sempre verdadeiro
(	4 definitivamente verdadeiro, é um transtorno somático
�
Escore total: some todos os itens com exceção de U.
�
Escala Brasileira de Assertividade
Ayres e Ferreira, 1995
Nome: ___________________________________________________ Ocupação: ___________________
Educação (n° anos): _____	Sexo: M F		Idade: _____	Estado civil: ______________ Data: _______
Avalie o que se aplica melhor a você de acordo com a escala abaixo:
									1 = certamente sim
									2 = provavelmente não
									3 = possivelmente
									4 = provavelmente não
									5 = certamente não
	1
	Se alguém fura a fila na minha frente, reclamo e mostro o final da fila
	Avaliação
	2
	Se estou numa reunião entre amigos e um deles propõe uma brincadeira da qual não gosto, participo só para não assumir uma posição contrária
	
	3
	Se no meu trabalho alguém esbarra em mim e derrama café na minha roupa, levo na esportiva e digo “não foi nada”
	
	4
	Se estou ocupado realizando uma tarefa de meu interesse pessoal e um amigo me telefona, peço-lhe que ligue mais tarde pois no momento não posso falar
	
	5
	Se uma amiga me convida para uma reunião social na casa de um amigo dela, de quem não gosto, aceito o convite mesmo a contragosto
	
	6
	Se o meu chefe me pede para ficar além da hora no trabalho, aceito sem argumentar
	
	7
	Se uma pessoa me pede uma informação que desconheço, respondo simplesmente “não sei”, sem tentar fazer nada para ajudá-la
	
	8
	Se, numa lanchonete, peço uma Coca-Cola e o garçom me serve um Guaraná, solicito que faça a troca
	
	9
	Se considero injusta a nota dada por um professor ao meu trabalho, solicito que a reveja
	
	10
	Se um amigo pede uma opinião sobre uma poesia que escreveu e da qual não gostei, digo-lhe que ele já foi mais criativo
	
	11
	Se dou carona a um amigo e ele joga cinza de cigarro no chão do meu carro, finjo que não vejo, fico calado
	
	12
	Se ao receber minhas fotos 3x4, tiradas em um fotógrafo conceituado, considero ruim a qualidade da fotografia, exijo que sejam refeitas
	
	13
	Se vou jantar com um amigo em um restaurante e como lasanha com refrigerante e ele come camarão com vinho branco importado, divido a conta sem questionar
	
	14
	Se estou de carona no carro de um colega e a música que está tocando no rádio do carro não é do meu agrado, solicito que mude de estação
	
	15
	Se em casa sou responsável e cumpro com minhas obrigações, enquanto o meu irmão que pouco se importa com a família, recebe melhores presentes que eu, aceito sem reclamar o comportamento de meus pais
	
	16
	Se não como carne e meu chefe diz que a festa de confraternização de fim de ano será um churrasco em sua casa, digo-lhe que não irei pois sou vegetariano
	
�
Escala Brasileira de Assertividade
Padronização
	
	Média
	Desvio padrão
	Amostra masculina
	52,17
	5,99
	Amostra feminina
	51,44
	6,35
	Amostra total
	51,70
	6,22
Padronização para a Amostra total: tabelas
	Sexo masculino
	Sexo feminino
	Pontos
	T
	Pontos
	T
	16 - 29
	15
	16 - 36
	25
	30
	16
	37
	26
	31
	18
	38
	28
	32
	20
	40
	31
	33
	21
	42
	34
	34
	22
	43
	35
	35
	24
	44
	37
	36
	26
	45
	39
	37
	27
	46
	41
	38
	29
	47
	43
	39
	30
	48
	44
	40
	32
	49
	46
	41
	34
	50
	48
	42
	35
	51
	49
	43
	37
	52
	51
	44
	38
	53
	52
	45
	40
	54
	54
	46
	41
	55
	56
	47
	43
	56
	57
	48
	45
	57
	59
	49
	46
	58
	61
	50
	48
	59
	62
	51
	49
	60
	64
	52
	51
	61
	66
	53
	52
	62
	67
	54
	54
	63
	69
	55
	55
	64
	7156
	57
	65
	72
	57
	58
	66
	74
	58
	60
	67
	76
	59
	62
	68 - 80
	77
	60
	63
	
	
	61
	65
	
	
	62
	66
	
	
	63
	68
	
	
	64
	70
	
	
	65
	71
	
	
	66
	73
	
	
	67
	75
	
	
	68
	76
	
	
	69
	78
	
	
	70
	80
	
	
	71 - 80
	82
	
	
�
Escala de Sensações Corporais - ESC
(Chambless, Caputo, Bright e Gallagher, 1985)
Nome: __________________________________ Ocupação: ____________ Data: ______
Educação (n° anos): _____	Sexo: M F	Idade: _____	Estado civil: ________________ 
Abaixo há uma lista de sensções corporais específicas que podem ocorrer quando você fica nervoso numa situação temida. Por favor marque quão temeroso você fica de Ter essas sensações. Use a seguinte escala de cinco pontos:
			1							2							3						 4							5
______|_______________|_______________|_____________|______________|_______
	nada					um pouco			moderadamente		muito					demais	
	1. Coração disparado
	1
	2
	3
	4
	5
	2. Opressão no peito
	1
	2
	3
	4
	5
	3. Dormência nos braços ou pernas
	1
	2
	3
	4
	5
	4. Formigamento nas pontas dos dedos
	1
	2
	3
	4
	5
	5. Dormência em qualquer outra parte do corpo
	1
	2
	3
	4
	5
	6. Falta de ar
	1
	2
	3
	4
	5
	7. Tonteira
	1
	2
	3
	4
	5
	8. Visão turva ou distorcida
	1
	2
	3
	4
	5
	9. Náuseas
	1
	2
	3
	4
	5
	10. Frio no estômago
	1
	2
	3
	4
	5
	11. Nó no estômago
	1
	2
	3
	4
	5
	12. Nó na garganta
	1
	2
	3
	4
	5
	13. Pernas bambas
	1
	2
	3
	4
	5
	14. Suores
	1
	2
	3
	4
	5
	15. Garganta seca
	1
	2
	3
	4
	5
	16. Desorientação ou confusão
	1
	2
	3
	4
	5
	17. Desconectado do próprio corpo: só em parte presente
	1
	2
	3
	4
	5
	18. Outras (por favor descreva)
	1
	2
	3
	4
	5
	19. Outras (por favor descreva)
	1
	2
	3
	4
	5
	20. Outras (por favor descreva)
	1
	2
	3
	4
	5
TOTAL	[		]
�
QUESTIONÁRIO DE COGNIÇÕES AGORAFÓBICAS
QUESTIONÁRIO DE SENSAÇÕES CORPORAIS
Questionário de Cognições Agorafóbicas
O QCA consiste de 14 itens que podem ser computados como uma escala total ou de acordo com suas duas subescalas: Perda de Controle e Preocupações Físicas. Cada uma dessas subescalas consiste de 7 items. Os escores totais ou das subescalas	são calculados pela média as respostas aos itens individuais que compõem aquele escore. Se você incluir o item opcional “outro” no escore, então em testes subseqüentes você vai precisar escrever este item para o paciente para assegurar que ele está respondendo a um conjunto consistente de itens.
Itens de Perda de Controle: agir bobo, perder o controle, machucar alguém, ficar maluco, gritar, balbuciar, paralisar de medo.
Itens de Preocupações Físicas: vomitar, desmaiar, tumor cerebral, ataque cardíaco, ficar asfixiado, ficar cego, ataque.
Questionário de Sensações Corporais
O escore total do QSC consiste de uma média de respostas aos 17 itens ou a respostas a quaisquer itens que o paciente respondeu se ele pulou itens. Sugere-se considerar o escore total inválido se o paciente tiver pulado mais de 3 itens. Recomenda-se que os pacientes respondam a cada item para aumentar a confiabilidade. Ver as instruções do QCA para o item “outro” .
 
�
Questionário de Cognições Agorafóbicas - QCA
(Chambless, 1984)
Nome: _________________________________ Ocupação: ____________ Data: _______
Educação (n° anos): _____	Sexo: M F	Idade: _____	 Estado civil: _________________ 
Na lista abaixo, encontram-se alguns pensamentos ou idéias que costumam ocorrer quando você está nervoso ou amedrontado. Baseando-se na escala abaixo, indique a frequência de cada pensamento, colocando o número correspondente a frente de cada ítem da lista.
1							2						3							4							5
Pensamento 		Pensamento		Pensamento			Pensamento			Pensamento
nunca 				raramente 		ocorre metade 		ocorre 					ocorre 
ocorre				ocorre 				do tempo 				frequentemente	sempre
…… que estou nervoso
	Vou vomitar	
	1
	2
	3
	4
	5
	Vou desmaiar
	1
	2
	3
	4
	5
	Devo ter um tumor no cérebro 
	1
	2
	3
	4
	5
	Vou ter um ataque cardíaco 
	1
	2
	3
	4
	5
	Vou morrer asfixiado 
	1
	2
	3
	4
	5
	Vou agir como louco 
	1
	2
	3
	4
	5
	Vou ficar cego 
	1
	2
	3
	4
	5
	Não vou ser capaz de me controlar 
	1
	2
	3
	4
	5
	Vou magoar alguém 
	1
	2
	3
	4
	5
	Vou ter um ataque súbito 
	1
	2
	3
	4
	5
	Vou ficar louco 
	1
	2
	3
	4
	5
	Vou gritar 
	1
	2
	3
	4
	5
	Vou falar enrolado ou dizer disparates 
	1
	2
	3
	4
	5
	Vou ficar paralizado de medo 
	1
	2
	3
	4
	5
	Outras pensamentos (descreva e avalie)
	
	
	
	
	
	
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
																								
TOTAL	[	]
NORMAS PARA CLIENTES DIAGNOSTICADOS COM AGORAFOBIA COM PÂNICO
	
	Média
	DP
	Mediana
	N
	Cognições Agorafóbicas
	2.43
	.63
	2.39
	253
	
	
	
	
	
	Sensações Corporais
	3.02
	.85
	3.08
	254
	
	
	
	
	
	Questionário de Medo
	
	
	
	
	Fator Agorafobia
	20,81
	10,72
	20,60
	291
	Principal Fobia
	6.44
	2.02
	7.14
	205
	Fobia Global
	5.50
	1.94
	5.97
	291
�
Inventário de Mobilidade
(Chambless, Caputo, Jasin, Gracey e Williams, 1984)
Nome: _____________________________________________ Data: _______________	Sexo: 	M	F
Idade: _____	Estado civil: __________________ Ocupação: ____________ Educação (n° anos): _____
Por favor indique o grau que você evita os seguintes lugares ou situações por causa de desconforto ou ansiedade. Avalie o grau de evitação quando você está com uma pessoa em quem confia ou só. Faça isso usando a seguinte escala:
		 1					2					3						4	 	 		5
__________|______________|_______________|_____________|_____________|_______
			 nunca	 		raramente		evita metade			evita a maior		sempre
			 evita	 		evita		 		do tempo			parte do tempo	 	evita
Circule o número para cada situção ou lugar sob as duas condições: quando acompanhado ou quando sozinho(a). Deixe em branco as situações que não se aplicam a você.
Lugares											Acompanhado(a)								Sozinho(a)
	Teatros
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Supermercados
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Shoppings
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Salas de aula
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Lojas de departamentos
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Restaurantes
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Museus
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Elevadores
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Auditórios ou estádios
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Garagens
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Lugares fechados
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Lugares altos
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
Por favor indique a altura _______							______
Lugares abertos										Acompanhado(a)							Sozinho(a)
	For a (ex: campo, ruas largas, pátios)
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Dentro (ex: portarias, ambientes grandes)
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
Andando em												Acompanhado(a)						Sozinho(a)
	Onibus
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Trens
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Metrô
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Aviões
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Barcos
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
Dirigindo ou andando de carro					Acompanhado(a)							Sozinho(a)
	Em qualquer situação
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Em auto-estradas
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
Situações												Acompanhado(a)							Sozinho(a)
	Esperar em filas
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Atravessar viadutos, pontes1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Festas ou encontros sociais
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Andando na rua
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Ficar sózinho(a) em casa
	-
	-
	-
	-
	-
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Estar loge de casa
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
	Outros (especifique):
	1
	2
	3
	4
	5
	
	1
	2
	3
	4
	5
Depois de completar o primeiro passo, circule os cinco itens com os quais você fica mais preocupado(a). Dos itens listados, essas serão as cinco situações ou lugares em que a evitação/ansiedade mais afetam sua vida num modo negativo.
Definimos um ataque de pânico como:
Um alto nível de ansiedade acompanhado de …
fortes reações corporais (palpitações, suores, tremor muscular, tonteira, náusea) com …
uma perda temporária da habilidade de planejar, pensar ou raciocinar e …
um desejo intenso de fugir da situação. (Nota: isso é diferente de uma alta ansiedade ou medo).
Por favor indique o número total de ataques de pânico que você teve 
Nos últimos sete dias:			
Nas últimas três semanas:	
Quão fortes esses ataques de pânico foram? (Coloque um X na linha abaixo):
|___________________|_________________|________________|________________|
muito							suave					moderadamente			 muito			extremamente	suave														suave		 				forte					forte	
Muitas pessoas são capazes de andar só sem problemas numa área (usualmente em torno de suas casas) chamada por elas de zone de segurança. Você tem uma zona assim? Se sim, descreva:
sua localização:	
seu tamanho (ex: distância de casa)	
�
	BASELINE 
	Data deste Registro: | | | . | | | . | | | dia.mês.ano
	SCL-90 (PARTE I) NOME: 
	INSTRUÇÕES: Abaixo está uma lista de problemas e queixas que as pessoas têm às vezes. Escureça quadradinho à direita que melhor descrever o quanto aquele problema o incomodou ou angustiou durante a semana passada inclusive hoje. Marque somente um número para cada problema e não pule nenhum item. 
	0 = nada
1 = um pouco
2 = moderadamente 
3 = muito
 4 = extremamente
	
	Quanto você foi incomodado por:
	0
	1
	2
	3
	4
	
	Dores de cabeça
	
	
	
	
	
	
	Nervosismo ou agitação interna
	
	
	
	
	
	
	Pensamentos, palavras ou idéias indesejáveis que não abandonaram sua mente
	
	
	
	
	
	
	Desfalecimento ou tontura
	
	
	
	
	
	
	Perda de interesse sexual ou prazer
	
	
	
	
	
	
	Sentimento de que é criticado pelos outros
	
	
	
	
	
	
	Idéia de que outra pessoa pode controlar seus pensamentos
	
	
	
	
	
	
	Sentimento de que os outros são culpados pela maioria das suas dificuldades
	
	
	
	
	
	
	Dificuldade de lembrar das coisas
	
	
	
	
	
	
	Preocupação com sujeita e falta de cuidados
	
	
	
	
	
	
	Ficar aborrecido ou irritado facilmente
	
	
	
	
	
	
	Dores no coração ou peito
	
	
	
	
	
	
	Sentir medo em espaços abertos ou nas ruas
	
	
	
	
	
	
	Sentir pouca energia ou ser vagaroso
	
	
	
	
	
	
	Pensamentos de terminar com sua vida
	
	
	
	
	
	
	Ouvir vozes que outras pessoas não ouvem
	
	
	
	
	
	
	Tremores
	
	
	
	
	
	
	Sentimento de que a maioria das pessoas não é confiável
	
	
	
	
	
	
	Pouco apetite
	
	
	
	
	
	
	Chorar facilmente
	
	
	
	
	
	
	Sente-se acanhado e não à vontade com o sexo oposto
	
	
	
	
	
	
	Sentimento de estar numa armadilha ou preso
	
	
	
	
	
	
	Subitamente assustado sem nenhuma razão
	
	
	
	
	
	
	Explosão temperamental que não pode controlar
	
	
	
	
	
	
	Sentir medo de sair de casa sozinho
	
	
	
	
	
	
	Culpar-se pelas coisas
	
	
	
	
	
	
	Dor lombar
	
	
	
	
	
	
	Sentir-se bloqueado para fazer as coisas
	
	
	
	
	
	
	Sentir-se solitário
	
	
	
	
	
	
	Sentir-se triste
	
	
	
	
	
	
	Preocupação excessiva com as coisas
	
	
	
	
	
	
	Desinteresse pelas coisas
	
	
	
	
	
	
	Sentir-se amedrontado
	
	
	
	
	
	
	Sentimentos feridos
	
	
	
	
	
	
	Outras pessoas estarem cientes de seus pensamentos secretos
	
	
	
	
	
	
	Sentimento de que os outros não o entendem ou não são simpáticos
	
	
	
	
	
	
	Sentimento de que as pessoas não são amistosas ou não gostam de você
	
	
	
	
	
	
	Ter que fazer as coisas bem devagar para assegurar correção
	
	
	
	
	
	
	Coração bate forte ou apressado
	
	
	
	
	
	
	Náusea ou mal estar estomacal
	
	
	
	
	
	
	Sentimento de inferioridade em relação aos outros
	
	
	
	
	
�
	
SCL-90 (PARTE II) 
						
	
	Quanto você foi incomodado por:
	0
	1
	2
	3
	4
	
	Dor muscular
	
	
	
	
	
	
	Sentir que é observado pelos outros ou que falam de você
	
	
	
	
	
	
	Dificuldade em pegar no sono
	
	
	
	
	
	
	Ter que verificar e re-verificar o que faz
	
	
	
	
	
	
	Dificuldade em tomar decisões
	
	
	
	
	
	
	Ter medo de viajar de ônibus, metrô ou trens
	
	
	
	
	
	
	Dificuldade de respirar
	
	
	
	
	
	
	Ondas de calor ou frio
	
	
	
	
	
	
	Ter que evitar certas coisas, lugares ou atividades porque amedrontram você
	
	
	
	
	
	
	Sentir um “branco” na cabeça
	
	
	
	
	
	
	Adormecimento ou formigamento de partes de seu corpo
	
	
	
	
	
	
	Sentir um nó na garganta
	
	
	
	
	
	
	Não ter esperança no futuro
	
	
	
	
	
	
	Dificuldade de concentração
	
	
	
	
	
	
	Sentir fraqueza em partes de seu corpo
	
	
	
	
	
	
	Sentir-se tenso ou excitado
	
	
	
	
	
	
	Sensação de peso nos braços ou pernas
	
	
	
	
	
	
	Pensamentos de morte ou de que está morrendo
	
	
	
	
	
	
	Comer demais
	
	
	
	
	
	
	Não se sentir à vontade quando as pessoas o estão observando ou falando sobre você
	
	
	
	
	
	
	Ter pensamentos que não são próprios de você
	
	
	
	
	
	
	Ter ímpetos de bater, ferir ou machucar alguém
	
	
	
	
	
	
	Acordar muito cedo pela manhã
	
	
	
	
	
	
	Ter que repetir as mesmas ações, tais como: tocar, contar, lavar
	
	
	
	
	
	
	Sono agitado ou perturbado
	
	
	
	
	
	
	Ter ímpetos de quebrar ou amassar as coisas
	
	
	
	
	
	
	Ter idéias ou crenças que os outros não partilham
	
	
	
	
	
	
	Sentir-se muito acanhado com os outros
	
	
	
	
	
	
	Sentir-se apreensivo em multidões, tais como shopping centers ou cinemas
	
	
	
	
	
	
	Ter que se esforçar para fazer qualquer coisa
	
	
	
	
	
	
	Crises de terror ou pânico
	
	
	
	
	
	
	Não se sente à vontade ao comer ou beber em público
	
	
	
	
	
	
	Mete-se em frequentes discussões
	
	
	
	
	
	
	Sente-se nervoso quando é deixado sozinho
	
	
	
	
	
	
	Os outros não dão o devido crédito as suas realizações
	
	
	
	
	
	
	Sentir-se só mesmo quando está com outras pessoas
	
	
	
	
	
	
	Sentir-se tão inquieto que não poderia sentar-se calmamente
	
	
	
	
	
	
	Sentimento de inutilidade
	
	
	
	
	
	
	Sensação de que coisas familiares são estranhas e irreais
	
	
	
	
	
	
	Gritar ou atirar coisas
	
	
	
	
	
	
	Sentir medo de desmaiar em público
	
	
	
	
	
�
	
SCL-90 (PARTE III) 
	INSTRUÇÕES: Abaixo está uma lista de problemas e queixas que as pessoas têm às vezes. Escureça quadradinho à direita que melhor descrever o quanto aquele problema o incomodou ou angustiou durante a semana passada inclusive hoje. Marque somente um número para cada problema e não pule nenhum item. 
	0 = nada
1 = um pouco
2 = moderadamente 
3 = muito
4 = extremamente
	
	Quanto você foi incomodado por:
	0
	1
	2
	3
	4
	
	Sentir que as pessoas aproveitarão de você se você deixar
	
	
	
	
	
	
	Ter pensamentos sobre sexo, que o aborrecem muito
	
	
	
	
	
	
	A idéia de que você seria punido por seuspecados
	
	
	
	
	
	
	Ter que se esforçar para fazer as coisas
	
	
	
	
	
	
	A idéia de que alguma coisa séria está errada com seu corpo
	
	
	
	
	
	
	Nunca se sente próximo de outra pessoa
	
	
	
	
	
	
	Sentimentos de culpa
	
	
	
	
	
	
	A idéia de que alguma coisa está errada com sua mente
	
	
	
	
	
	Caro paciente: Certifique-se de ter respondido exactamente a cada uma das perguntas deste questionário, por favor. 
�
Referências
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press. 
Ayres, L.S. e Ferreira, M.C. (1995). Para medir assertividade: construção de uma escala. Boletim CEPA, 2: 9-19.
Beck, A.T. e Freeman, A. (1993). Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade. Porto Alegre: Artmed.
Barlow, D.H. (1988). Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford. 
Barlow, D.H. (ed.) (1999). Manual Clínico de Transtornos Psicológicos. Porto Alegre, RS: Editora Artes Médicas-Sul.
Beck, A.T. (1967). Depression: Causes and Treatment. Philadelphia, University of Pennsylvania Press.
Beck, A.T. e Emery, G. (1985). Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective.New York: Basic Books.
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., Emery, G. (1979/1998). Cognitive Therapy of Depression. New York; Guilford. (Tradução brasileira de Sandra Costa: Terapia Cognitiva da Depressão, Porto Alegre, Artmed, 1998).
Beck, A.T.; Eptein, N.; Brown, G. e Steer, R.A. (1988). An inventory for measuring anxiety: Psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychological, 56, 893-897.
Beck, A.T.; Ward, C.H.; Mendelson, Mock, J. e Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.
Beck, A.T.; Wright, F.D.; Newman, C.F. e Liese, B.S. (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York: Guiford.
Beck, J. (1996). Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artes Médicas-Sul.
 Clark, D.M. (1986). A cognitive approach to panic. Beh. Res. & Ther., 24: 461-470, 1986. 
Clark, D.M. (1988). A cognitive model of panic. In S. Rachman e J. Maser: Panic: Psychological Perspectives. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum. 
Clark, D.M. (1997). Estados de ansiedade: Pânico e ansiedade generalizada. In K.Hawton; P.M. Salkovskis; J. Kirk e D.M. Clark (Orgs.). Terapia cognitivo-comportamental para problemas psiquiátricos: Um guia prático. (Trad. A.Lamparelli). São Paulo: Martins Fontes.
Clark, DM e Fairburn, C. (eds.) (1996). The science and practice of cognitive behaviour therapy. Oxford: Oxford University Press.
Endicott, J. e Spitzer, R.L. (1978). A diagnostic interview: the schedule for affective disorders and schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. Jul; 35(7): 837-44.
Goldstein, A.J. e Chambless, D.L. (1978). A reanalysis of agoraphobia. Beh. Ther., 9: 47-59. 
Hawton, K.; Clark, D.M.; Kirk, J. e Salkovskis, P. (1997). Terapia Cognitivo-Comportamental de Transtornos Psiquiátricos: um Guia Prático. São Paulo: Editora Martins Fontes.
Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press.
Klein, D.F. e Klein, H.M. (1989a). The definition and psychopharmacology of spontaneous panic and phobia. In P. Tyrer (ed.), Psychopharmacologyof anxiety. New York: Oxford University Press.
Klein, D.F. e Klein, H.M. (1989b). The nosology, genetics, and theory of spontaneous panic and phobia. In P. Tyrer (Ed.), Psychopharmacology of anxiety. New York: Oxford University Press.
Marks, I.M. (1987). Behavioral aspects of panic disorder. American Journal of Psychiatry, 144, 1160-1165.
Mavissakalian, M; Michelson, L. e Dealy, R. (1983). Pharmacological treatment of agoraphobia: imipramine vs imipramine with programmed practice. Br J Psychiatry 143: 348-355.
McNally, R.J. (1994). Panic disorder: a psychological approach. New York: Guilford, 1994. 
National Institute of Health (1991) Treatment of panic disorder. NIH Consensus Development Conference Consensus Statement, Bethesda, MD, September 25-27.
Pfohl, B.; Zimmerman, M.; Blum, N. E Stangl, D. (1987). Entrevista Estruturada para Transtornos da Personalidade pelo DSM-III-R (SCIDP-R). Tradução e Adaptação para o português: José Alberto Del Porto, Valéria Lacks, Honório R. Yamaguti, Albina Rodrigues Torres 
Rangé, B.P. (1988). Agorafobia. In H.W.Lettner e B.P. Rangé: Manual de Psicoterapia Comportamental, São Paulo: Manole.
Rangé, B.P. (org.) (1995). Psicoterapia comportamental e cognitiva: pesquisa, prática, aplicações e problemas. Campinas, SP: Editorial Psy.
Rangé, B.P. (org.) (1995). Psicoterapia comportamental e cognitiva de transtornos psiquiátricos. Campinas, SP: Editorial Psy.
Regier, D.A.; Boyd, J.H.; Burke, J.D.; Rae, M.S.; Myers, J.K.; Kramer, M.; Robins, L.N.; George, L.K.; Karno, M. e Locke, B.Z. (1988). One-month prevalence of mental disorders in the US - based on five epidemiologic catchement area sites. Arch.Gen.Psych., 45: 977-986. 
Regier, D.A.; Narrow, W.E.; Rae, D.S. (1990) The epidemiology of anxiety disorders: The Epidemiologic Catchment Area (ECA) experience. Journal of Psychiatry Research, 24 (Suppl): 3-14. 
Roy-Byrne, P.P.; Geraci, M. e Uhde, T.W. (1986). Life events and the onset of panic disorder. American Journal of Psychiatry, 143, 1424-1427.
Sanderson, W.C.; Wetzler, S.; Beck, A.T. e Betz, F. (1994). Prevalence of personality disorders among patients with anxiety disorders. Psychiatry Res. Feb; 51(2): 167-74.
Seligman, M.E.P. (1988). Competing theories of panic. In S. Rachman & J.D. Maser (Eds.), Panic: Psychological perspectives. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. 
Spitzer, R.L., Williams, J.B. e Gibbon, M. (1987). Structured Clinical Interview for DSM-III-R- Non patient version. New York State Psychiatry Institute.
Thorpe, G.L. e Burns, L.E. (1983). The agoraphobic syndrome: Behavioural approaches to evaluation and treatment. Chichester, U.K.: Wiley, 1983.
Weissman, M.M. (1985). The epidemiology of anxiety disorders: Rates, risks, and familial patterns. In A.H. Tuma e J.D. Maser (Eds.): Anxiety Disorders. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum. 
Weissman, M.M. (1994). Panic disorder: Epidemiology and Genetics. In B.E. Wolfe e J.D. Maser (eds.) Treatment of panic disorder: A consensus development conference. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Wittchen H.U. e Ahmoi, E.C. Von Z.D. (1992). Lifetime and six-month prevalence of mental disorders in the Munich Follow Up Study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 241 (4): 247-258. 
Wolfe, B.E. e Maser, J.D. (eds.) (1994). Treatment of panic disorder: A consensus development conference. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Wolpe, J.; Rowan, V.C. (1988). Panic disorder: a product of classical conditioning. Beh. Res.& Ther., 26: 441-450. 
�
Crenças
A maior força de uma pessoa virá primeiramente do modo como ela afirma seu valor como pessoa. Existem duas formas de afirmações que ela poderia explorar: 
crenças particulares referentes a quem ela é; 
crenças referentes às coisas que ela quer fazer em sua vida. 
Considere as afirmações a seguir. Como você acha que elas mudariam o próprio modo de uma pessoa lidar com a vida dela se ela acreditasse nestas palavras? 
	Sinto-me bem do jeito que sou.
	Sou amável e capaz de amar.
	Sou uma pessoa importante.
	Já sou uma pessoa de valor; não quero provar nada a mim mesmo(a) e aos outros.
	Meus sentimentos e desejos são importantes.
	Mereço ser apoiado(a) por aqueles que gostam de mim.
	Mereço o devido respeito, cuidado e preocupação.
	Mereço me sentir livre e seguro(a).
Uma atitude de longa duração não vai se alterar da noite para o dia. Mas se ela puder continuar se expressando com as atitudes acima até que passe a realmente acreditar nelas, ela estará no caminho para superar sozinha seu pânico. Quando construímos nosso senso de valor próprio, aumentamos nossashabilidades de enfrentamento de obstáculos pendentes no caminho de nossa liberdade.
O segundo tipo de afirmação está relacionado com nossas expectativas de como devemos agir entre outros. Estas afirmações nos mostram que não precisamos agradar a todos e ignorar nossas vontades ou desejos; nos mostram também que todos cometemos erros enquanto aprendemos, e que não devemos encarar cada atividade como um teste de nossa competência ou valor, como nos exemplos abaixo.
Valorizando a própria ação
	Não há problemas em dizer não a outros.
	Me faz bem ter um tempo só para mim.
	Não há problemas em pensar naquilo que eu quero.
	Quanto mais eu recebo o que quero, mais quero dar aos outros.
	Não preciso tomar conta de todo mundo.
	Não preciso ser perfeito(a) para ser amado(a).
	Eu posso cometer erros ainda assim me sentir bem.
	Tudo é questão de prática. Não preciso me testar.
Este tipo de atitude permite a uma pessoa tomar o tempo que precisa para se sentir saudável, descansada e excitada com a vida. Ajude o/a seu/sua cliente a procurar observar que obstáculos estão obstruindo o caminho dele/dela para realizar estas afirmações. Focalize a atenção nos meios de ajudá-lo/la a aceitar estas afirmações em sua vida. Em seguida, ajude-o/a a deixar que os pensamentos dele/dela reflitam o que ela acredita. Algumas vezes ele/ela terá que atuar como se acreditasse realmente nelas, antes que descubra como elas vão lhe servir adequadamente, no futuro.
Dando uma oportunidade a si próprio/a
Praticando a aceitação destas duas atitudes básicas — 
	Sou uma pessoa de valor e importante. 
	Mereço tomar conta de mim mesmo 
— ele/ela poderá dar um enfoque especial na forma com que estas atitudes o/a apóiam e o/a ajudam em seus sintomas de pânico. Se um dos medos principais do pânico, é o senso de sentir-se preso/a, confinado/a e fora de controle, então qualquer mensagem que enviamos e que limita opções, também aumentará o desconforto.
Por exemplo, se um paciente começar a sentir uma pequena pontada em seu estômago justamente antes de começar um discurso, e imediatamente pensar, “Não posso sentir nenhuma ansiedade”, então este pensamento sozinho é suficientemente capaz de aumentar sua ansiedade. Se ao contrário, ele reagir pensando, “Eu posso agüentar um certo grau de ansiedade. É normal que eu me sinta assim antes de começar a fazer uma apresentação”, dessa forma não estará se fazendo sentir preso. Permitindo que o sintoma exista, isto significa que este sintoma não vai aumentar.
Em outro exemplo, imagine que ele/ela esteja prestes a entrar em um restaurante e que, em uma ocasião passada, já o tenha abandonado devido à ansiedade. O que você acha que ele faria se sua atitude fosse: “Uma vez feito o pedido não poderei mais sair... seria humilhante se alguém me visse levantando para ir embora”. Certamente ele/ela começaria a se sentir apreensivo/a e pressionado/a a desempenhar esta tarefa perfeitamente. Ele/ela estaria atento/a a qualquer sinal que viesse de seu interior lhe “informando” que não seria capaz de manejar a situação iminente. Sentindo algum destes sinais ele diria a si próprio(a): “Não posso fazer isso hoje”. Reduzir suas opções, reduzirá também as chances de obter sucesso.
E se ao contrário, ele dissesse: 
“Se realmente eu precisar eu posso me levantar e sair. Qual o problema nisto? Se eu já fiz meu pedido, posso deixar uns 10 ou 20 reais na mesa e ir embora. Ninguém realmente ligará muito para isso”.
 
Com esta atitude ele/ela se sentirá muito mais confortável ao entrar num restaurante. Isso porque quanto maior o senso de que somos capazes de nos afastar confortavelmente de um lugar, mais fácil será para nós entrarmos no local. Então, quanto mais ele/ela desenvolver uma atitude que lhe permita ter liberdade de escolha, mais ele/ela será capaz de realizar escolhas saudáveis.
A atitude mais restritiva é aquela que limita seu comportamento devido às possíveis opiniões de outros. (“Não posso sair do restaurante porque o que os outros vão pensar?”). Desenvolvendo seu senso de auto-estima, suas chances de utilizar estes tipos de atitudes vão melhorar. Por exemplo: 
“Só deixaria o restaurante para melhorar meu conforto. Mereço me sentir confortável e com um senso de liberdade quando saio para comer fora. Quanto mais confortável me sentir, mais vezes sairei para comer em restaurantes. Então, finalmente, eu terei superado meus sentimentos de ansiedade referentes a restaurantes. Isto é muito mais importante do que se preocupar com a opinião alheia”. 
Aqui segue mais algumas dessas atitudes permissivas:
Afirmando a própria escolha
	Posso estar um pouco ansioso(a) e ainda assim me desempenhar bem minhas atividades.
	Posso me permitir sentir estes sentimentos.
	Posso manejar estes sintomas.
	Estou livre de ir e vir de acordo com meu conforto.
	Sempre tenho opções.
	Sem dar importância ao que faço ou onde vou, posso ter liberdade de escolha.
	Isto não é uma emergência; posso pensar sobre o que quero.	
	Posso estar relaxado(a) e controlado(a) ao mesmo tempo.
	Não tem problema em me sentir seguro(a): aqui, está tudo bem.
	Mereço me sentir confortável aqui.
	Posso me acalmar e pensar.
	Confio em meu corpo.
	Aprendendo em confiar em meu corpo, terei ainda mais controle sobre ele.
�Wolfe, B. e Maser, J. (1994). 
( Bernard Rangé
�Tipos: Transtorno do Pânico; TP com Agorafobia; Agorafobia sem História de Pânico; Fobia Social; Fobia Específica; Transtorno da 
 Ansiedade Generalizada; Transtorno Obsessivo-Compulsivo; Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
�Transtorno Unipolar; Transtorno Bipolar; Depressão Maior; Transtorno Distímico.
�Transtorno de Abuso de Substâncias; Transtorno de Dependência de Substâncias (especificar substância(s): álcool, drogas legais 
 (ex.: medicamentos) ou ilegais (ex.: cocaína, maconha, cola etc.).
�Esquizofrenia (especificar tipo) ou incluir em ‘Outro’)
�Transtornos de Personalidade Esquizoide; Esquizotípico; Paranoide; Anti-Social; Limítrofe (Borderline); Histriônico; Narcisista; Evitativo;
 Dependente; Obsessivo-Compulsivo).
�Disfunções Sexuais: Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo; Transtorno de Aversão Sexual; Transtorno de Excitação Feminino;
 Transtorno Erétil; Anorgasmia; Ejaculação Precoce; Ejaculação Retardada; Disforia Pós-Coital; Cefaléia Pós-Coital.