Medo_de_Dirigir_Terapia_Cognitivo_Comportamental_no_Tratamento_da

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13-01718
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
 (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Süffert, Cristiane Luise Cordal
Medo de dirigir : terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia de trânsito /
Cristiane Luise Cordal Süffert, Yone Xavier Felipe da Fonseca. -- 1. ed. -- São Paulo : Vetor,
2013.
Bibliografia.
1. Direção de automóveis 2. Fobias 3. Medo 4. Psicoterapia I. Fonseca, Yone Xavier Felipe
da. II. Título.
CDD – 152.46
Índices para catálogo sistemático:
1. Direção de carros : Medo : Psicologia 152.46
2. Medo de dirigir : Psicologia 152.46
ISBN: 978-65-8616-303-2
Projeto gráfico: Lindiana Valença
Capa: Rodrigo Ferreira de Oliveira
Revisão: Mônica de Deus Martins
© 2013 – Vetor Editora Psico-Pedagógica Ltda.
É proibida a reprodução total ou parcial desta publicação, por qualquer meio existente e
para qualquer finalidade, sem autorização por escrito dos editores.
Edição digital: dezembro 2018
Arquivo ePub produzido pela Simplíssimo Livros
http://www.simplissimo.com.br/
Todos temos desafios a serem transpostos. Escrever este livro,
coordenar cronogramas, reuniões, ideias, conceitos e materializá-los nestas
páginas foi um exercício de tenacidade no qual ambas desfrutamos o
beneficio da parceria obrigada.
A nossos familiares e amigos pela inspiração e paciência, e
principalmente gostaríamos de agradecer a todos os pacientes e alunos que
nos permitiram adentrar nesse excitante universo da superação.
Agradecemos ainda R.V. pela disponibilidade e de nos relatar seu
processo; a Sílvia Andreatta pela paciência de ler e por suas sugestões; e a
Dirigindo Bem® pela parceria e confiança construída ao longo do nosso
trabalho.
Cristiane Cordal
Yone Fonseca
1.
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SUMÁRIO
Apresentação
Terapia cognitivo-comportamental e o medo de dirigir
Técnicas comportamentais
Técnicas cognitivas
Terapia cognitivo-comportamental e biofeedback para o tratamento da
fobia específica (medo de dirigir) Armando Ribeiro das Neves Neto
Atuação do psicólogo na clínica/consultório particular
TCC no tratamento de fobia de trânsito em instituições de treinamento
de Habilitados
Considerações finais
Referências
Sobre os autores
Apresentação
“Tanta coisa em comum
 Deixando escapar segredos
 E eu não sei que hora dizer
 Me dá um medo, que medo.”
 (Preciso dizer que te amo, Cazuza)
A motivação para publicar este livro surgiu de um trabalho apresentado
em setembro de 2010, no XIX Congresso da Associação Brasileira de
Psicoterapia e Medicina Comportamental (ABPMC). A proposta da
apresentação foi divulgar o modelo cognitivo-comportamental, com ênfase
nas premissas do modelo cognitivo de Aaron Beck, como estratégia eficaz
para o atendimento de pessoas com medo de dirigir automóveis ou de lidar
com as situações de trânsito.
Desse modo, este livro vem auxiliar o psicólogo que atua na clínica e/ou
em instituições com pessoas que têm medo de dirigir. A bibliografia
nacional carece de publicações científicas sobre o tema. Os livros à
disposição consistem na maior parte em relatos de experiências que visam
esclarecer e apoiar os leitores, e oferecem exercícios aos que sentem medo
diante da ideia, ou mesmo da necessidade, de dirigir. Nossa proposta é
apresentar mais técnicas e dados técnico-científicos que fundamentem a
prática do psicólogo.
No processo de modelagem o comportamento alvo é fracionado para
facilitar a análise. Essas partes são unidades que consistem em pequenas
exposições a estímulos relacionados aos comportamentos que necessitam
ser apreendidos e cujas frequências desempenham um importante papel na
busca das leis do comportamento e são reforçadas positivamente
(SKINNER, 2003).
Vale dizer que, para desenvolver a habilidade de dirigir, é preciso
recorrer à modelagem que pressupõe que os comportamentos são
aprendidos por etapas – a cada passo de sucesso o comportamento é
reforçado e se instalam gradativamente novas respostas –, o que permite
ampliar o repertório até que o comportamento desejado se torne
automatizado.
Em paralelo ao trabalhar as crenças do paciente – essencial para o êxito
do tratamento –, não se pode esquecer de que dirigir um automóvel engloba
controle de aspectos mecânicos, ou seja, há uma série de habilidades as
quais chamamos de treinamento prático, importantes para o aprendizado e o
controle do automóvel, a par da necessidade de identificar os esquemas que
impedem esse indivíduo de expor-se ao processo e, assim, poder dirigir.
Em diversos pacientes, o medo de dirigir manifesta-se de modo indireto,
não constituindo a queixa central da busca de terapia, sendo assim não é
trabalhada de imediato pelo terapeuta. Durante o processo terapêutico,
pode-se observar o quão importante é trabalhar o medo de dirigir. Modificar
esse comportamento, superar esse medo, proporcionará um impacto
positivo na solução de outras questões do paciente.
Para exemplificar esse ponto, solicitamos que você imagine um paciente
que vai ao consultório apresentando múltiplas queixas com sintomas de
ansiedade, dificuldade de manter relacionamentos interpessoais,
comportamento de adicção e, consequentemente, sem trabalho. Relata mais
de uma vez que manifestou crise de pânico em transporte público. Na
quarta ou quinta sessão, tendo conseguido trabalho, declinou pela distância
entre sua residência e o local de trabalho. Questionado por que não utilizava
o carro, o paciente desconversa e desconsidera a opção, mesmo tendo
Carteira Nacional de Habilitação (CNH) e automóvel. “Eu não dirijo”,
afirma. Esse paciente poderia ter-se beneficiado em uma série de questões a
respeito de sua queixa se seu medo de dirigir tivesse sido investigado mais a
fundo, facilitando, ainda, o trabalho da autoestima, do senso de autoeficácia
e autoconfiança. O sucesso numa atividade como essa enseja um leque de
possibilidades funcionais na vida cotidiana do paciente. Conduzir o
tratamento com mais foco poderia, em dois ou três meses, ajudá-lo a voltar
a dirigir, modificando uma série de crenças sobre si próprio e sobre as
generalizações aplicadas ao caso.
Mesmo para quem não atua diretamente no consultório particular
atendendo pacientes que têm medo de dirigir, este livro oferece
informações/orientações para o desenvolvimento do trabalho
psicoterapêutico, bem como é indicado para profissionais com pouca
experiência prática no assunto.
Em algum momento, um paciente pode apresentar essa queixa, e
resultados favoráveis são sempre um trunfo para qualquer tratamento
clínico, porque observamos que as pessoas, de modo geral, gostam de
conhecer e aprender sobre histórias de sucesso. São inúmeras as variáveis
que levam alguém a ter medo de dirigir. Um mito importante a desconstruir
é quem tem medo de dirigir passou por um acidente terrível e por isso
desenvolveu a fobia. Tais casos existem e estão atrelados ao Transtorno de
Estresse Pós-Traumático (TEPT). A maioria dos pacientes que nos
procuraram não vivenciou um acidente com vítimas, por exemplo, apesar
de conhecerem várias histórias de acidentes envolvendo o primo da vizinha
ou o amigo do concunhado do tio, ou mesmo aqueles noticiados pelos
meios de comunicação sensacionalistas. O medo de dirigir está muito mais
atrelado às crenças de pessoas que entendem o ato de dirigir como
exposição e o carro como algo muito perigoso, principalmente quando são
elas que estão ao volante.
Na maioria dos casos, os pacientes têm razão: pode ser perigoso dirigir
quando não se conhecem ou dominam minimamente os processos básicos
para conduzir. Dirigir um automóvel é mesmo um processo complexo. Para
tornar-se condutor de automóvel, é preciso aprender uma série de
procedimentos até ficar apto a dominá-lo e conduzi-lo. Quando a
aprendizagem de tais procedimentos for assimilada e acomodada, passa a
ser processada no cerebelo e acessada como memória de procedimento.
Dirigir, assim como caminhar ou tocar um instrumento, exige muita prática
até se adquirir a competência de fazê-lo, caracterizando a modelagem
descrita por Skinner (2003) como um processo em que asrespostas
adequadas são gradativamente reforçadas. A modelagem ocorre como a
seleção natural: dirigir um carro envolve várias ações, as bem-sucedidas
serão reforçadas, as malsucedidas serão punidas. Ao realizar determinadas
ações que foram dando certo, a tendência é repeti-las mais vezes,
inversamente as manobras que não dão certo (BAUM, 1999).
O medo de dirigir mais comum está ligado à dificuldade que o sujeito
tem de entrar em contato com o processo de aprendizagem e/ou com as
crenças que desenvolveu sobre a condução. Caberá a cada terapeuta
conhecer a história de seu paciente e saber adequar a cada caso as técnicas
que apresentaremos neste livro.
No primeiro capítulo deste livro, abordamos o entendimento da TCC
para o medo de dirigir. Discutimos as principais distorções cognitivas e seus
conceitos, além de aspectos culturais que devem ser considerados para
entender de onde se originam as crenças.
Na atuação clínica, o psicólogo ajudará o indivíduo na modificação de
comportamentos inadequados e no enfrentamento de situações difíceis,
desenvolvendo estratégias de coping1 para que lidem com os sintomas do
estresse e do medo, aprendizagem de quais estímulos externos controlam
seu comportamento, desenvolvendo autoconfiança para, a cada aula, a cada
fase, irem se motivando em direção ao enfrentamento da tão temida
habilidade de dirigir. Para tanto, descrevemos, no capítulo 2, as técnicas
comportamentais, tais como relaxamento, respiração, exposição imaginária
e in vivo dessensibilização sistemática e análise funcional (CABALLO,
1996).
No terceiro capítulo, serão descritas e ilustradas com diálogos e casos as
técnicas cognitivas como teste de evidências, flecha descendente,
reestruturação cognitiva, que são as mais utilizadas, junto com o registro de
pensamentos disfuncionais (LEAHY, 2006). As crenças ou regras são
responsáveis pelo impedimento de dirigir e de recorrer a uma instituição
para aprenderem as funções básicas com o instrutor para prática. Na
maioria dos casos atendidos pelas autoras em seus consultórios e na
instituição Dirigindo Bem®, observou-se que a crença central era: “Sou
incapaz, não tenho o controle do carro.” O medo e a ansiedade são os
principais inimigos das pessoas que pretendem dirigir, em consequência
elas precisam aprender a lidar com os cuidados necessários para dirigir e
aprender a lidar com os sintomas fisiológicos relacionados ao medo. As
técnicas de relaxamento e meditação são muito eficazes. No capítulo 4 é
abordada a meditação (mindfulness) como técnica complementar ao
processo.
O trabalho com fobia de trânsito pode ser desenvolvido na instituição e
no consultório particular. O quinto capítulo vai abordar detalhes da atuação
do psicólogo, apresentando uma reflexão e análise com base no depoimento
de uma pessoa que já foi tratada com terapia cognitivo-comportamental; a
história que ilustra os relatos mais frequentes que poderão ser observados
no consultório. Consideramos importante que o psicólogo verifique e
confirme se o paciente tem habilitação, se realmente sabe dirigir; certifique-
se de que toma aulas com instrutor em autoescola antes de realizar algum
trabalho de exposição in vivo e/ou extraconsultório, acompanhando a
cliente em suas primeiras situações de exposição.
No último capitulo há uma descrição dos dados que foram apresentados
no congresso e correspondem a uma reflexão e analise sobre o trabalho
desenvolvido por uma das autoras na empresa Dirigindo Bem®.
Neste livro encontram-se casos com personagens, os perfis e histórias
de pacientes foram misturados para mantermos a identidade em sigilo. Os
relatos de casos nos capítulos das técnicas não são de um paciente
específico, mas sim relatos mais comuns que encontramos nas falas de
muitas pacientes2.
Importante ressaltar que para a TCC o paciente é um ser ativo em seu
processo, tanto na busca de solução para suas dificuldades como no
desenvolvimento e na escolha do tratamento. Exercícios para serem feitos
do consultório, aula prática ou mesmo em casa são extremante funcionais
para o processo.
1 Entendemos aqui como forma de enfrentamento de situações estressoras e adversas. Para maior
aprofundamento, sugerimos a leitura de Folkman e Lazarus e também a discussão proposta por
Antoniazzi, Dell’Aglio e Bandeira (1998).
2 Optamos por usar o termo paciente por ser o mais frequente em livros e revistas científicas.
Reservamos o termo cliente para o contexto específico vinculado à instituição.
TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL E O MEDO DE
DIRIGIR
Socorro!
 Alguma rua que me dê sentido
 Em qualquer cruzamento
 Acostamento, encruzilhada
 Socorro! Eu já não sinto nada…”
 (Socorro, Arnaldo Antunes)
A eficácia da terapia cognitivo-comportamental (TCC) no tratamento de
transtornos de ansiedade já foi descrita por diversos autores em seus relatos
de pesquisa. Entre os estudos nacionais sobre eficácia, merece atenção o de
Mululo et al. (2009) que trata da ansiedade social. Os autores relatam que
os pacientes com transtorno de ansiedade social manifestam medo
exagerado de ser criticados e tendem a avaliar negativamente o próprio
comportamento social, produzindo atribuições internas para suas falhas de
desempenho. Observamos que isso ocorre nos casos de fobia de trânsito.
A cognição dos pacientes com ansiedade compreende três temas:
aceitação, competência e controle; estes compartilham o elo comum da
ameaça (BECK; EMERY, 1985 apud CABALLO, 1999). O medo de dirigir
está intrinsecamente ligado a três crenças: ser aceito, aceitar-se como
motorista e ter competência para dirigir, mas muita dificuldade de permitir-
se passar pelo processo de controlar o carro.
O medo de dirigir provoca sintomas de ansiedade nos pacientes, que
costumam se queixar de secura na boca, taquicardia, suor em alguma parte
do corpo (em geral, nas mãos), tremor (nos membros inferiores e/ou
superiores), contração muscular, tudo isso aliado a pensamentos de
•
fracasso, baixa estima, vergonha do desempenho público, entre muitos
outros.
A prática clínica da TCC tem como premissas a modificação do
comportamento e a realização de um tratamento planejado e
psicoeducacional (RANGÉ, 2001). A intervenção psicoterápica aqui
descrita enfatizará os princípios do modelo cognitivo, ou seja, os
pensamentos que influenciam o modo de se comportar e as emoções do
indivíduo (BECK, 1997).
As causas do comportamento são ilustradas na Figura 1.
Figura 1. Modelo cognitivo-comportamental – medo de dirigir, adaptado da proposta Wright, Basco
e Thase (2008).
O medo deve-se a uma interpretação distorcida a respeito de dirigir um
automóvel. A avaliação cognitiva (pensamentos automáticos1 e crenças)
desencadeia emoções negativas, realimentadas pelo comportamento
evitativo de não dirigir.
Identificar e corrigir as distorções cognitivas (BECK, 1997) presentes,
ou seja, cognições errôneas percebidas e interpretadas pelo paciente, é de
grande utilidade para a aquisição e manutenção do novo repertório. As
distorções mais observadas para o medo de dirigir foram:
Abstração seletiva (filtro mental): valoriza-se um aspecto negativo
em detrimento do quadro geral. Os pacientes conhecem vários
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acidentes e catástrofes ligadas ao trânsito, podendo descrevê-las
detalhadamente mesmo sem as ter presenciado.
Catastrofização: hipervalorização da situação, com desfecho
irremediavelmente catastrófico. A pessoa “sabe” que vai causar um
acidente horrível – como atropelar crianças e velhinhos – assim que
tirar o carro da garagem. Ou ainda os freios do carro não vão
segurá-la na ladeira e despencará parando embaixo de um caminhão.
Supergeneralização: Diante de um determinado estímulo ou
situação, a pessoa interpreta radicalmente de forma negativa muito
além do contexto real (BECK, 1997) É recorrente o pensamento de
muitas pacientes que supõem não conseguir dirigir porque já há
mulheres em sua família que não dirigem, fator este suficiente para
impedi-las de dominar essa habilidade. Ou até mesmo o estereótipo
de “mulher no volante, perigo constante”.
Pensamentosabsolutistas (dicotômicos ou “tudo ou nada”): A
percepção de que todo mundo dirige, menos ele; é tão inepto que
não aprende nada; sentimentos de inapropriação e de
autodesqualificação.
Inferência arbitrária: Pacientes avaliados na prática com bons
recursos percebem-se incapazes, normalmente comparando-se a
alguém próximo que já dirige com destreza.
Magnificação/minimização: Todo erro que o paciente comete na
prática desqualifica os acertos que alcançou. Os acertos perdem a
relevância (minimizados), mesmo quando o aprendizado foi
significativo para o processo ou a correção do procedimento ocorreu
logo depois do erro, assumindo proporções desmedidas
(magnificação).
É importante desconstruir essas distorções mediante alternativas mais
adaptativas, além de ajudar o paciente a ser mais flexível em seus e
esquemas de funcionamento. Os esquemas muitas vezes produzem
autorregras, modos de operar, como o comportamento evitativo. O esquema
mais frequente é o evitativo e autocrítico: o aluno fez autoavaliações que
corroboram sua crença de incapacidade de conduzir veículos.
De acordo com o modelo comportamental, o comportamento evitativo
(por meio de fuga e/ou esquiva) de não dirigir é mantido pelo não contato
com a situação ansiogênica e temida. Está caracterizado o comportamento
operante (instalado), que se mantém pela ausência da situação a ser evitada.
Esse comportamento gera um ciclo que impede o paciente de aprender
novas respostas. É no contato com as contingências que novos
comportamentos são aprendidos. Apenas comportando-se no meio é que
existe a exposição a essas contingências.
Novos comportamentos podem ser estabelecidos por meio de regras,
mas não adianta tê-las se quem se comporta não as coloca em prática. O
reforço pode manifestar-se por influências das próprias crenças (regras) dos
pacientes ou da experiência na interação com o ambiente e outras pessoas.
A manutenção do comportamento disfuncional ainda pode se dever às
esquivas constantes em que ‘boas desculpas’ são elaboradas para evitar essa
experiência. Na maioria dos casos, a pessoa ignora as variáveis que
controlam o comportamento. Uma vez que a pessoa não consegue descrever
o processo pelo qual está passando, reforça a regra que mantém o
comportamento disfuncional.
Algumas pessoas com (ou sem) medo de dirigir se perguntam sobre a
obrigatoriedade de dirigir: “Mas qual o problema de não dirigir?” Nenhum
na verdade. Porém, nos grandes centros urbanos, dirigir deixou de ser opção
para tornar-se necessidade, uma vez que facilita a locomoção, diminui
trajetos, auxilia pais a levar os filhos à escola e desenvolver atividades
cotidianas, por exemplo. Permite ser útil a outra pessoa que, por algum
imprevisto esteja impedida de dirigir, ou algo previsto como o uso de
álcool. Atualmente, com a aplicação da Lei Seca, algumas pessoas, ao
saírem para se divertir e beber, criaram o hábito de escalar alguém do grupo
para não beber e assim poder levá-los de volta para casa em segurança.
Esta é uma situação bastante comum: a senhora A dirigia normalmente
até seus 20 e poucos anos. Casou-se, teve filhos, e, por causas econômicas
(apenas um carro na família), delegou ao companheiro a tarefa e a
obrigação de dirigir. Usar o automóvel e praticar condução foi ficando
menos frequente, até interromper-se de vez. Depois de muito tempo,
estando os filhos crescidos, e o marido com grave problema de saúde, ela
teve de enfrentar o desafio de tirar o carro da garagem para ir às compras ou
levar o marido à fisioterapia. A senhora A, entretanto, não se sente mais em
condições de dirigir. “O trânsito é louco.” Ela não controla mais o carro e o
sentimento de inadequação aumenta consideravelmente em função de sua
vulnerabilidade. Toda vez que limpa a garagem, a visão “daquele carro”
reforça seu sentimento de incapacidade. Não dirigir tornou-se para ela um
sério problema.
Essa história ilustra um aspecto essencial, muitas vezes desconsiderado
pelas teorias científicas: os aspectos culturais que envolvem o medo de
dirigir. Consequentemente, as crenças, os esquemas e as distorções
cognitivas implicam questões socioculturais que precisam ser analisadas
com o paciente para ajudá-lo a eliminar essa carga emocional que pesa
sobre ele.
Recorremos à Psicologia Social de Moscovici (2003), que define as
representações sociais como conjunto de conceitos, explicações e
afirmações nascidas no curso de comunicações interindividuais da vida
cotidiana. São o equivalente, em nossa sociedade, aos mitos e sistemas de
crenças das sociedades tradicionais. Há muito tempo o carro é sinônimo de
status. Quem dirige tem algum tipo de poder e, dependendo do modelo do
carro que tem ou que dirige, o status eleva-se ainda mais. O “poder” gera
medo; “não poder” gera-o em grau ainda maior. Assim, o mito de dirigir um
automóvel vai sendo alimentado/influenciado por tais valores. Não dirigir
torna-se um problema quando o paciente, embora deseje ou precise fazê-lo,
não se sente capaz de aprender nem se arrisca a experimentar.
Quando buscamos mais informação sobre o medo de dirigir,
constatamos que ele é irrisório em certas culturas, por exemplo, nos Estados
Unidos ou de países em que a cultura do dirigir é absorvida como algo
comum e básico. Dirigir aprende-se na escola; o trânsito é mais educado e,
desde muito cedo, a direção defensiva é regra. Os carros são mais acessíveis
economicamente, assim como sua manutenção. Carros com câmbio
automático são a regra, não a exceção, o que torna bem mais simples a
atividade de dirigir. O aspecto do poder envolvendo o carro que se dirige
naturalmente persiste, mas o medo que advém de questões de ordem
prática, como destruir um patrimônio da família, e a percepção da educação
no trânsito são variáveis irrelevantes em alguns países.
O medo de dirigir perpassa uma questão de gênero. Não no sentido
sexista, mas no conjunto de arranjos pelos quais a sociedade transforma a
biologia sexual em produtos da atividade humana (STREY, 1998). Cada
cultura tem imagens prevalentes do que os homens e as mulheres devem
ser.
As mulheres são mais vulneráveis e alvo de preconceitos com relação a
dirigir e vítimas comentários e piadas comuns no cotidiano: “mulher no
volante, perigo constante”, “toda a mulher é barbeira”. Essas afirmações
transformam-se em crenças intermediárias e são os primeiros impedimentos
para o início da prática. Homens, porém, também padecem, visto que, se
levam muito tempo para aprender a dirigir, veem ameaçada sua noção
“virilidade”.
Analisando dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), observamos que, no Brasil, é relativamente baixo o número de
proprietários de veículos, apesar de os anúncios comerciais e notícias
diárias indicarem que, nos últimos anos, crescem as vendas e a frota. Uma
grande camada da população ainda não tem carro ou só há um carro para
atender à família toda. Tais dados indicam que o automóvel é uma das
variáveis relacionadas ao contexto de desigualdade social. Nas famílias de
classe D ou E, a atividade de dirigir pode levar muito tempo para acontecer,
e, segundo os relatos, as mulheres começam a dirigir mais tarde que os
homens.
Para dirigir, é imprescindível aprender, exercitar. Grande parte das
pessoas com medo de dirigir simplesmente não sabe dirigir ainda ou não
praticou o suficiente para alcançar suas expectativas de motorista. O medo,
entretanto, não passa de uma forma de preservação e é saudável se colocado
nas devidas proporções. Quando, porém, paralisa e impede o contato com
seu eliciador, por causa do receio do fracasso, do julgamento do outro ou de
si mesmo, torna-se aterrorizante.
Alguns dos pacientes que procuram atendimento nem sequer chegaram
a tentar tirar a Carteira Nacional de Habilitação (CNH). Passar pelo
processo é muito sofrido, uma vez que suas crenças relativas ao fracasso e à
incapacidade estão ativadas.
Assim, para tratar alguém com medo de dirigir, importa antes de tudo
analisar e reforçar o enfrentamento do medo. Como já foi descrito, o medo
corresponde a uma forma deproteção e pode relacionar-se ou não ao
aprendizado. O medo de dirigir surge, na maioria dos casos, de maneira
insidiosa, ou seja, quer antes ou durante o processo de aprendizagem.
Muitas vezes, o paciente já tem a habilitação, dirigiu algumas vezes, mas
sente-se muito inseguro e/ou incapacitado para dirigir um automóvel; talvez
algum incidente possa ter ocorrido nesse período, reforçando a crença de
inadequação. Há ainda aqueles não tinham automóvel ao tirar a CNH e, por
isso, quase não dirigiam, razão pela qual, quando vêm a ter um carro, não se
sentem capazes de tirá-lo da garagem. Outros simplesmente compraram a
CNH porque depois de algumas aulas de direção se sentiam desencorajados
a prestar o exame regular novamente, o que acabou por comprometer a
autoestima e as crenças de autoeficácia.
Outro caso ilustrativo é o da senhora B, que sempre achou “lindo”
dirigir, enquanto esperava no ponto de ônibus e via passarem todas as
“mulheres poderosas” ao volante de um carro próprio, livres sem, como ela,
precisar enfrentar a condução lotada. Após certo tempo, comprou um
automóvel. A senhora B matriculou-se no órgão competente para tirar a
CNH, porém seu instrutor, pouco preparado, reforçou que ela, de fato, tinha
dificuldades de dirigir. Um primo se ofereceu para ajudá-la, porém,
temendo pelo seu patrimônio, também reforçou que ela era “barbeira” e que
dirigir talvez não fosse recomendado para ela. A própria senhora B tentou
sair com o automóvel, mas, na primeira tentativa, soltou muito depressa a
embreagem e o carro morreu. Olhou ao redor e, vendo que os vizinhos
perceberam sua dificuldade, abriu mão de continuar tentando, admitindo
que “não é capaz de dirigir”. Envergonhada do fiasco público, convenceu-se
de que conduzir um veículo é privilégio exclusivo daquelas “mulheres
poderosas”, com as quais ela jamais poderá se comparar. A admissão de
derrota e o sentimento de incapacidade comprometem ainda mais sua
autoestima.
O caso da senhora B é um relato muito comum no consultório: variando
apenas as personagens, primos, marido, instrutor ou vizinhos. O fato é que a
senhora B não se permite passar pelo processo de aprendizagem; desiste
muito antes, com risco de o medo inicial transformar-se em fobia.
Um terceiro perfil é a senhora C, para quem o automóvel apresenta
características animadas, vontade própria, fatores que provocam a
hipervalorização do problema. Certa vez, deixou, por esquecimento, uma
pasta dentro do carro do marido e precisando dela, relutou em ir à garagem
buscá-la porque o carro, por “algo de errado” que ela inadvertidamente
fizesse, talvez começasse a funcionar e saísse andando.
Para facilitar o processo de atendimento a pessoas com fobia de trânsito,
utilizam-se instrumentos objetivos que permitem identificar crenças
distorcidas. Os dados que tais instrumentos proporcionam serão muito
efetivos para a prática da terapia cognitiva.
Foi realizado, na Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto
Nacional de Ciência e Tecnologia (INTC), um estudo sobre a equivalência
•
semântica para validação da escala Driving Cognitions Questionnaire
(DCQ) (CARVALHO et al., 2011, p. 36).
O DCQ consiste em um instrumento de 20 itens que mede as cognições que podem motivar
indivíduos a evitar dirigir e que podem estar presentes no medo de dirigir. […] A estrutura
fatorial do questionário contém três subescalas, que medem preocupações relacionadas a
ataques de pânico, acidentes de veículos automotores e apreensão social na direção.
Apesar de mensurar questões relevantes sobre as crenças do paciente, o
questionário ainda está em estudo em razão do viés cultural de onde
provém.
Com o constante avanço da tecnologia, uma alternativa (ainda em
estudo) é de ela ser utilizada no processo psicoterápico. Com o constante
avanço da tecnologia, uma alternativa a ser utilizada no processo
psicoterápico é descrita no estudo publicado pelo o INCT, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, intitulado Exposição por realidade virtual no
tratamento do medo de dirigir. Costa, Carvalho e Nardi (2010) autores
defendem que a realidade virtual é uma forma mais barata e segura de
iniciar as intervenções de exposição e a conceituação do medo de dirigir
como transtorno de ansiedade.
A literatura utilizada como embasamento destes artigos é
essencialmente de revistas internacionais, estudos conduzidos na maior
parte por universidades norte-americanas, que apresentam uma realidade
diferente da brasileira e/ou latina. Não obstante, é essencial o conhecimento
revelado por tais estudos. Uma revisão bibliográfica de artigos publicados
em revistas internacionais apontou os tópicos relacionados a seguir:
Quem mais se deteve no tema foram Taylor e Daene, no artigo
publicado em 2000, Comparison and characteristics of motor
vehicle accident (MVA) and non-MVA driving fears, que analisa uma
população de 80 pessoas com medo de dirigir, dividida entre
pessoas que sofreram acidentes de automóvel e pessoas que não
sofreram acidentes. Além de os níveis de ansiedade serem
semelhantes, Taylor Daene observam que a expectativa de eventos
negativos durante a condução são encontrados em ambas as
populações estudadas. Em 2002, publicaram Driving-related fear: a
review, resenha segundo a qual as pesquisas relativas a pessoas com
medo de dirigir concentram-se nas que sofreram algum acidente
com veículo motorizado e recomenda que as pesquisas não se
limitem a essa população, mas estendam-se a um número
•
significativo de pessoas que, não tendo sofrido acidentes,
apresentem medo de dirigir. As habilidades de dirigir devem ser
medidas para melhor entender esse transtorno, que pode ser bastante
debilitante, de acordo com o artigo. Em 2007, Taylor, Deane e Podd
publicaram Driving fear and driving skills: comparison between
fearful and control samples using standardised on-road assessment,
pesquisa que se concentrou em uma população de 100 pessoas, 50
das quais motoristas com medo e 50 motoristas sem medo como
grupo-controle. Essas pessoas foram submetidas a teste com
instrutores profissionais que pediam que fossem assinalados os tipos
de erros cometidos pelos dois grupos. Notou-se que os tipos de erros
eram semelhantes nos dois grupos, porém o grupo de motoristas
com medo ocorria mais vezes. Em um artigo de 2000, Comparison
and characteristics of motor vehicle accident (MVA) and non-MVA
driving fears, Taylor explora a relação de medo de dirigir entre
sujeitos que sofreram acidentes com veículos e os que não. Um
questionário apontou que a gravidade dos níveis de ansiedade e a
evitação a situações de condução assemelham-se em ambos os
grupos quanto ao medo de dirigir e que o nível de ansiedade
aumenta muito quando o sujeito sofre críticas sobre seu modo de
conduzir o veículo no ato mesmo de fazê-lo. Em 2011, em um artigo
com Alpass, Stephens e Towers, intitulado Driving anxiety and fear
in young older adults in New Zealand, Taylor relata uma pesquisa
que visava mensurar a ansiedade de 2491 adultos que dirigiam
diária ou semanalmente. Os resultados mostraram que 70% não
apresentaram nenhuma ansiedade, 17 a 20% manifestaram
ansiedade leve e 4 a 6%, grau de ansiedade de moderado a severo no
trânsito. As mulheres apresentaram nível de ansiedade mais alto que
os homens. Como o estudo não aponta a natureza da ansiedade, os
autores sugerem pesquisas que sondem a independência e
mobilidade dos sujeitos.
Castillo-Manzano, Castro-Nuño e Pedregal (2011), em Can fear of
going to jail reduce the number of road fatalities? The Spanish
experience, avaliam a redução de mortes em acidentes rodoviários
na Espanha após a reforma do código penal daquele país em 2007.
A diminuição de acidentes nos anos subsequentes à reforma mostra
que a impunidade consistia em fator de risco.
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Nielsen e Shapiro (2009), em Coping with fear through suppression
and avoidance of threatening information, analisam o estímulo da
mídia como controle de comportamentos de risco. Submetidos à
apresentação de um comercial que associava bebida e direção
perigosa, os pesquisadosmanifestaram inclinação significativa de
diminuir o comportamento de risco observado.
Mühlberger e colaboradores (2007), em Virtual reality for the
psychophysiological assessment of phobic fear: responses during
virtual tunnel driving, reuniram uma população de 30 pessoas: 15
motoristas com medo de dirigir em túneis e 15 motoristas sem
medo. Foram apresentadas três situações virtuais aos participantes –
condução em um ambiente aberto, túnel semiaberto e túnel fechado
–, enquanto eram medidos alguns aspectos fisiológicos, como
frequência cardíaca e respostas de sobressalto. O grupo pesquisado
apresentou 93% mais receio que o grupo-controle quando exposto à
situação de túnel. A pesquisa conclui que esses dados são
significativos para recomendar o uso de ferramentas virtuais no
tratamento das fobias de dirigir.
O estudo de Coffey e colaboradores (2006), intitulado Screening for
PTSD in motor vehicle accident survivors using the PSS-SR and
IES, reuniu uma população de 229 sobreviventes de acidentes com
veículos motorizados para testar algumas escalas como indicadores
da existência de Potencial Estresse Pós-Traumático (PTSD). As
escalas utilizadas de ISL e PTSD mostraram-se relevantes para
rastrear PTSD nesse tipo de população.
1“Pensamentos automáticos são cognições que passam rapidamente por nossas mentes quando
estamos em meio a situações (ou relembrando acontecimentos).” (WRIGHT; BASCO; THASE,
2008, p. 19).
TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS
Medo de ter, medo de perder
 Cada um tem os seus
 E todos tem alguns
 Suando frio, as mãos geladas
 Coração dispara até sufocar
 (Medo, Pitty)
A divisão proposta neste capítulo é apenas didática, procurando destacar
as técnicas mais utilizadas da teoria comportamental no tratamento de fobia
de trânsito. Contudo, sendo necessário, elas serão alteradas e/ou
combinadas no processo psicoterápico com as técnicas cognitivas.
Os pacientes relatam, com frequência, o incômodo causado pelos
sintomas (sensações) fisiológicos relacionados ao medo. Em alguns casos,
os sintomas físicos acabam reforçando e mantendo o medo. Na percepção
do paciente, o sintoma é um sinal, um estímulo discriminativo de que ele
não terá controle do próprio comportamento durante a situação. As técnicas
comportamentais se caracterizam principalmente por funcionar como um
modo de provocar iniciativa, de exposição e de enfrentamento ao tema. As
técnicas ajudarão o paciente a organizar-se e enfrentar o que mais teme,
ajudam no processo de tomar consciência de sua forma de relacionar-se
com o mundo externo e com o seu próprio mundo de sentimentos e
pensamentos, podendo, assim, ter autonomia em suas decisões e
apresentando comportamentos assertivos e funcionais às situações vividas.
Por ser algo relacionado à exposição, é imprescindível que o terapeuta
trabalhe com relaxamento, que faça o paciente entender a importância de
realizar o relaxamento para obter melhores resultados com as técnicas
comportamentais. Nenhuma técnica de exposição pode ser aplicada sem
antes verificar as probabilidades de reforço que irão aumentar a frequência
do comportamento de dirigir; caso contrário, a exposição será mais uma
situação ansiogênica, o que não mostrará resultados positivos. Isso mostra a
importância de se realizar treinos de simulação com técnicas de
relaxamento e avaliar essa probabilidade. Somente ir para a exposição real
quando a probabilidade de sucesso for maior que a de fracasso.
As práticas de relaxamento são bem-vindas para todos os casos.
Combinadas com a respiração, são imprescindíveis nos quadros de
ansiedade para promover a sensação de controle da situação. O tipo de
relaxamento proposto depende do local utilizado.
No consultório, podem-se recorrer às técnicas com colchonete no chão,
como recomendado por Jacobson (1938), de relaxamento muscular
progressivo (SANDOR, 1982, p. 82), conforme as etapas a seguir.
Pré-exercício (sempre antes de cada passo): sentir o corpo todo, desde a
sola dos pés até o topo da cabeça. Sentir os pés, a barriga da perna, os
joelhos, as coxas, as nádegas, as costas, os ombros; sentir os braços, os
antebraços, as mãos; sentir o pescoço, a cabeça, o rosto. Sentir o corpo
todo, desde a sola dos pés até o topo da cabeça.
Quadro 1. Relaxamento proposto por Jacobson
Primeiro
Passo
Braços
1. Braço direito. Levantar. Observar tensões no ombro e cotovelo. Observar a
soltura da mão. Fechar. Observar as novas tensões. Soltar. Observar a
descontração. Repetir a sequência com o braço esquerdo e depois ambos os
braços simultaneamente.
2. Braço direito. Levantar. Observar tensões em outras partes do corpo. Fechar.
Observar as novas tensões em outras partes do corpo. Soltar. Observar a
descontração em outras partes do corpo. Repetir a sequência com o braço
esquerdo e depois ambos os braços simultaneamente.
Segundo
passo
Pernas
1. Pé direito. Flexão. Observar a tensão. Soltar. Observar a descontração.
Repetir a sequência com o pé esquerdo e depois ambos os pés
simultaneamente.
Pé direito. Flexão. Observar a tensão. Soltar lentamente. Observar a
descontração lenta. Repetir a sequência com o pé esquerdo e depois ambos os
pés simultaneamente.
Pé direito. Flexão. Observar tensões em outras partes do corpo. Soltar
lentamente. Observar a descontração lenta em outras partes do corpo.
2. Repetir a sequência com o pé esquerdo e depois ambos os pés
simultaneamente.
Terceiro
passo
Observar a respiração. Observar a expansão e a retração da caixa torácica.
Respirar normalmente, espontaneamente, sem interferir. (Pausa de 3
respirações.) Agora (inspirar 3 vezes, mais profundamente). Continuar a respirar
normalmente, espontaneamente, sem interferir, apenas observando a expansão
e a retração da caixa torácica. (Pausa de 3 respirações.) Agora (3 respirações
fortes). Continuar a respirar normalmente, sem interferir. (Nova pausa.) Agora
(idem). Continuar a respirar.
Quarto
passo
Testa
Levantar as sobrancelhas. Observar as tensões na testa. Observar as tensões
em outras partes do corpo. Soltar lentamente. Observar a descontração na testa
e em outras partes do corpo.
Franzir a testa. Observar a tensão na testa. Observar tensões em outras partes
do corpo. Soltar lentamente. Observar a descontração na testa. Observar a
descontração em outras partes do corpo.
Quinto
passo
Olhos
Abrir os olhos. Posição mediana dos olhos (pausa de 10 segundos). Olhar para a
direita. Observar a tensão (pausa). Olhar para a direita. Observar a tensão
(pausa).
Posição mediana. Observar a descontração (pausa). Olhar para a esquerda.
Observar a tensão (pausa). Posição mediana. Observar a descontração (pausa).
Olhar para cima. Observar a tensão (pausa). Posição mediana. Observar a
descontração (pausa). Olhar para baixo. Observar a tensão (pausa). Posição
mediana. Observar a descontração (pausa).
Sexto
passo
Órgãos da fala
1. Contar de 1 a 10 em voz alta.
2. Contar de 1 a 10 sussurrando.
3. Contar de 1 a 10 mentalmente.
(Ao explicar o passo dos órgãos da fala a um grupo, o terapeuta diz em voz alta,
o número 1 e os pacientes contam de 1 a 10 em voz alta, um após o outro.)
Adaptado de Sandor (1982).
Quando o paciente não se sente à vontade, ou não há espaço para deitar-
se no chão, deve-se utilizar a postura sentada, respeitando a biomêcanica.
Sentado, coluna em 120º, pés paralelos, levemente afastados, braços
pendentes ou apoiados nas coxas. Trabalhar o relaxamento como sugere
Jacobson, sempre intercalando tensão máxima para relaxamento, por grupos
musculares, visto que é mais efetivo para a consciência corporal.
Exercícios de alongamento também podem ser utilizados, antes de
dirigir e/ou no final do percurso. O alongamento auxilia o paciente a
desassociar a equação dirigir = tensão.
O processo de ansiedade se assimila muito à reação de luta e fuga
disparada pelo Sistema Nervoso Autônomo (SNA) diante de algo que
provoque medo. As reações automáticas disparadas pelo SNA são
fisiológicas e desenvolvidas no processo evolutivo do ser humano. Elas
ocorrem concomitantemente à ideia ou presença do que gera medo. São
elas: dilataçãoda pupila; diminuição da salivação, dando a sensação de
boca seca. Além disso, a frequência cardíaca aumenta para mandar uma
dose extra de oxigênio aos músculos e a respiração acelera, tornando-se
superficial (concentra-se no peito). Esse tipo de respiração acelerada
desencadeia uma reação orgânica que produz o ácido lático, gerando maior
energia nas fibras musculares para fugir ou lutar. Com essa descarga de
energia do músculo, a temperatura corpórea aumenta e gera a sudorese.
Como hoje já não fugimos literalmente correndo do que nos apavora nem
lutamos fisicamente contra isso, sofremos o grande desconforto e a tensão
muscular provocados por essa descarga de energia. Em um grau maior, para
o organismo se reestabelecer na dose de lactato, uma vez que esse só se
estabiliza com exercícios físicos intensos ou no processo fuga/luta, podem
ocorrer reações fisiológicas extremas como tonturas, desmaio e vômitos. A
maneira mais prática de desativar o SNA é por meio do controle da
respiração, o que reduz bastante todas as sensações desagradáveis (DON;
HOCKENBURY, 2003, p. 54-55).
Antes de iniciar a dessensibilização sistemática ou mesmo as
exposições imaginárias ou in vivo, é preciso trabalhar a respiração e evitar a
hiperventilação. Lembrando-se da postura correta descrita no item anterior
sobre relaxamento, compete ao terapeuta enfatizar a importância de o
paciente aprender a controlar a respiração. O procedimento mais fácil é pôr
as mãos sobre o abdômen, para ensinar a respiração diafragmática. Peça ao
paciente que imagine um balão de ar na barriga que se encherá à medida
que inspira e se esvaziará ao expirá-lo. A inspiração será feita pelo nariz e a
expiração poderá ser pela boca. Cumprida essa etapa – quando o paciente
consegue levar a respiração até o diafragma –, o terapeuta introduz mais
uma variável: expirar bem mais lentamente do que inspira, exatamente para
reverter o efeito de hiperventilação. Perceber o que é confortável para o
paciente (dependendo da capacidade respiratória de cada um). A média
percebida no consultório é de 4 a 5 segundos para inspiração e 8 a 9
segundos para a expiração, que será semelhante a um suspiro, tal como
quando passamos por uma situação de perigo e suspiramos aliviados. Faça
o treinamento com seu paciente até que fique bom o bastante para iniciar as
próximas atividades do processo de remissão dos sintomas. O treinamento
desse tipo de técnica respiratória não deve exceder a 5 ou 6 tentativas por
vez. Como no consultório o paciente não está hiperventilado, esse exercício
pode causar tontura ou queda de pressão. É fundamental que o psicólogo
domine a técnica para passar segurança e que ensine o paciente a observar o
resultado corretamente.
Quando o medo de dirigir for muito intenso, outro recurso respiratório
mais invasivo pode ser utilizado. A técnica é a mesma, porém entre a
inspiração e a expiração o paciente prenderá o ar por uns 2 ou 3 segundos
antes de expirar.
A técnica de exposição imaginária e/ou in vivo pode ser um recurso
poderoso para iniciar o enfrentamento da situação temida. Pede-se ao
paciente que imagine a situação como se a estivesse experimentando
realmente. O terapeuta pode guiar a descrição da situação enquanto o
paciente está confortavelmente sentado e, utilizando a técnica de respiração,
conduzi-lo por uma viagem de carro ou até o carro. A respiração do
paciente deve ser controlada pelo terapeuta para que se mantenha lenta e
ative o diafragma, imitando o “soninho de bebê”. Nas primeiras etapas
desse processo, o terapeuta apenas introduz o conceito.
Exemplo: Você está em casa, precisa ir à mercearia buscar leite. Você
vai até o hall, pega a chave do carro. Respire, sinta o peso da chave na
mão e vá até o carro. Imagine detalhes de seu caminho… Respire
calmamente. Você coloca a chave na fechadura, abre o carro e entra. O
carro está desligado e você está tranquila. Respire. Sente-se, respire, sinta
as costas no banco, olhe pelo vidro, abra a janela para ventilar melhor.
Coloque o cinto de segurança e verifique se os espelhos estão na posição
adequada para a melhor visibilidade, ajustando-os, se preciso. Respire e
imagine-se mais um pouquinho sentada no seu carro.
Verifique com o paciente como se sentiu, que tipo de emoções foram
eliciadas e conversem o tempo necessário (de acordo com as sensações e
sintomas despertados) sobre esse processo.
Em outra sessão, se possível, peça que o próprio paciente descreva toda
essa cena, levando-o a se habituar lentamente em iniciar o processo. Se as
primeiras tentativas foram bem-sucedidas e pouca ansiedade foi eliciada, é
possível sugerir ao paciente que faça o exercício em casa, só imaginando ou
efetivamente realizando o processo.
A exposição in vivo também deve ser feita lentamente, com ou sem a
companhia do terapeuta, e visa aproximar o paciente do objeto que lhe
provoca medo. Pode-se começar apanhando a chave do carro, abrindo
sozinho o carro, mesmo que seja do lado do passageiro.
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Quando o trabalho for realizado em um centro de treinamento e/ou
autoescola, o terapeuta poderá acompanhar o paciente em uma aula prática
e verificar quais são os pensamentos automáticos mais recorrentes.
A dessensibilização sistemática perpassa a exposição imaginária. Evite
expor o paciente de modo abrupto à situação temida. Criar um ambiente de
confiança é imprescindível para essa técnica. O paciente deve ter certeza de
que irá expor somente até seu limite e este será sempre respeitado pelo
terapeuta, que o apoiará durante o processo. O terapeuta construirá com o
paciente uma lista hierarquizada das situações temidas e ambos discutirão
os prazos para executar os itens dessa lista (CABALLO, 1999). Eis um
exemplo:
viajar para “uma cidade distante, dirigir em rodovias interestaduais”;
ultrapassar um caminhão em rodovia;
dirigir pelo bairro com temporal e risco de inundação;
dirigir em uma via expressa de grande movimentação, p. ex.,
Marginal de Pinheiros, São Paulo;
dirigir por mais de duas horas em trânsito lento com chuva;
estacionar o carro sob o olhar atento de estranhos;
dar carona para um familiar ou amigo do trabalho;
dirigir no próprio bairro, ir ao mercado ou a uma loja;
deixar o carro morrer;
não saber sair da garagem de casa (subsolo).
Criada a lista, o paciente experimentará cada item, ao longo do
processo, vivenciando as sensações e observando que o receio é
desproporcional à ansiedade sentida. O incentivo é necessário para que o
paciente compreenda que aprenderá muito com a exposição. Haverá o
entendimento de que o medo se mantém pela ausência de contato com o
estímulo temido; a exposição progressiva garante diminuição de
experiências de fracasso, pois paulatinamente ele avaliará com o terapeuta
as ações/os comportamentos mais eficazes. O processo deve ser sempre
gradual para impedir que se reforce o comportamento evitativo ou aversivo.
O processo de dessensibilização também funcionará como processo de
modelação. O psicoterapeuta pode conversar com o paciente sobre detalhes
técnicos do carro e pedir-lhe que converse com o instrutor e outras pessoas
a respeito, a fim de aprender o funcionamento do motor e as funções
mostradas no painel. Convém sugerir a leitura do manual do carro, repassar
várias vezes como acertar os espelhos ou acender/ligar luzes e outras
funções. É preciso que ele compreenda que dirigir abrange utilizar várias
funções do carro. Uma das pacientes atendidas informou que dirigiu com os
vidros embaçados por não saber onde ligar o desembaçador dos vidros
traseiros e/ou dianteiros. A cada etapa, o terapeuta deve reforçar
positivamente as respostas esperadas e aceitar os passos dados pelo paciente
motivando-o a prosseguir. O paciente não pode ter o terapeuta como único
reforçador, sendo assim, nesse processo de modelação é preciso ensinar o
paciente a descrever e perceber contingências envolvidas na modelação; sua
relação/experiência com o meio serão por si só reforçadoras. No exemplo
anterior, ao se aprender onde se liga o desembaçador, esta já seráuma ação
reforçadora por sua própria consequência.
Ofereça suporte a qualquer questionamento de seu paciente com
afetividade. Lembre-se de que ele está se esforçando para lidar com uma
situação que lhe é extremamente ansiógena.
Cordal1 (2009), com ajuda de seus pacientes, desenvolveu uma nova
versão para a lista de hierarquias, que denominou “caixinha de desafios”:
em uma caixa de papelão montada e trazida à sessão por uma paciente,
foram guardados os nomes dos locais (escritos em tiras de papel) em que
ele gostaria de ir, mas não tinha coragem. Depois de algumas sessões em
que se trabalhavam pensamentos automáticos e a exposição imaginária,
combinou-se com o paciente que sorteasse um lugar que seria seu desafio
da semana. Na primeira vez em que isso foi feito, a terapeuta se dispôs a
acompanhar o paciente durante o trajeto, para observar suas reações
psicológicas e físicas. Nas demais vezes, o paciente foi sozinho. Compete
ao terapeuta prever a possibilidade de realizar sessões no consultório ou na
instituição e reservar tempo para o acompanhamento do paciente no trajeto
escolhido.
Antes de saírem, cliente e terapeuta devem avaliar juntos que nem
sempre o “caminho rápido” é o mais fácil e considerar as dificuldades que o
percurso impõe: ladeiras, declives, ruas estreitas, pedestres que atravessam
fora da faixa, trânsito, buracos na via, etc. É importante explicar alguns
conceitos psicológicos da Terapia Comportamental que têm sido veiculados
pela mídia, nem sempre de forma adequada, por exemplo, de como utilizar
esquemas de reforçamento positivo ou negativo, extinção e punição. O
reforçamento ocorre quando são apresentados estímulos que aumentam a
frequência do comportamento desejado. O reforço pode ser positivo –
quando se apresentam estímulos, tais como elogios – ou negativo – quando
se suprimem os estímulos aversivos, aumentando a frequência de um
determinado comportamento para evitar uma situação aversiva.
A extinção ocorre quando não existe nenhum tipo de reforço positivo. A
punição pode ser negativa ou positiva. Positiva quando envolve
apresentação de estímulos aversivos (gritar ou esbravejar, tomar multa) e
punição negativa que suprime o reforço positivo (como proibir a condução
do veículo, o dinheiro gasto com a multa); ambas diminuem a probabilidade
de o comportamento ocorrer novamente (SKINNER, 2003).
A análise funcional visa compreender a função do comportamento,
mostrando a relação entre antecedentes, resposta e consequências. Essa
análise permite compreender por que o comportamento se manifesta e quais
variáveis os controlam e mantêm (SKINNER, 2003). Mais características
sobre análise funcional podem ser encontradas em Costa (2002). O esquema
a seguir apresenta um exemplo:
Figura 2. Modelo de análise funcional, adaptado Costa e Marinho (2002).
1A autora Cristiane Cordal trabalhou na Instituição Dirigindo Bem® por 2 anos e desenvolveu várias
técnicas e atividades com as participantes do treinamento.
TÉCNICAS COGNITIVAS
“Ei, dor!
 Eu não te escuto mais
 Você não me leva a nada
 Ei, medo!
 Eu não te escuto mais
 Você não me leva a nada…”
 (O Sol, Jota Quest)
O uso das técnicas no processo psicoterápico requer cuidado do
terapeuta ao selecionar os objetivos que pretende atingir. Para obter sucesso
e eficácia nos resultados, é necessário construir uma boa relação
terapêutica. Sem essa aliança sólida, a adesão do paciente a qualquer
tentativa de progresso em relação ao caso ficará comprometida.
Para melhor adesão, compete ao terapeuta levantar as expectativas do
paciente em relação ao tratamento quanto à superação do medo de dirigir.
Algumas perguntas gerais facilitam esse levantamento:
“O que você espera do tratamento?”
“Agora gostaria que você pensasse de modo mais geral: O que você
espera de si mesmo?”
“O que espera dos outros? e do mundo?”
As respostas a essas questões podem trazer pistas importantes sobre as
crenças disfuncionais e ajudar a compreender se prevalecem crenças
associadas a quadros depressivos, ansiosos ou ambos em igual medida.
Levante informações sobre a autoeficácia, conceito relacionado à
capacidade, ao grau, à percepção de quanto a pessoa se considera capaz de
aprender, realizar atividades e atingir resultados. Nosso trabalho inspira-se
nas definições de Bandura et al. (2008). É importante analisar ainda o
autoconceito – como a pessoa se vê, como foi construindo os valores acerca
de si mesma, que outras pessoas contribuíram para formar seu
“autoconceito”.
A partir de nossa experiência com os atendimentos, percebemos que a
maioria dos pacientes apresenta insegurança e baixa autoestima, em uma
visão distorcida de si mesmos que muito contribui para manutenção do
comportamento-problema.
Nas atividades em grupo, para facilitar a compreensão e obter mais
conteúdos sobre as crenças relacionadas à visão de si mesmo, utilizamos
textos ilustrativos e exercícios com base nos seis pilares da autoestima
propostos por Branden (1996): atitude de viver conscientemente,
autoaceitação, autorresponsabilidade, autoafirmação, intencionalidade,
integridade pessoal.
Com relação ao primeiro pilar, trabalhamos a ideia do viver consciente,
de tornar a mente mais ativa, estimulando pensamento e a tomada de
consciência diante das possibilidades de escolha. Procurar estar presente no
que se faz: ao dirigir, concentra-se no ato, não nas consequências futuras ou
que fujam de controle. Ficar atento à distinção entre fatos, interpretações e
emoções. Reconhecer os próprios erros é imprescindível à autoaceitação.
Deve-se fazer o cliente perceber que brigar consigo mesmo não o levará a
melhorar os resultados ao volante, que aceitar a si mesmo significa estar
disposto a recomeçar sempre e que deve buscar permanentemente os
melhores resultados, assumindo o controle e as rédeas de sua mudança. Não
surpreende que, no começo, muitos pacientes assumam o papel de vítima,
com tendência de culpar “Deus e o mundo” por suas falhas ou que
apresentem motivos intermináveis para não treinar ou não dirigir. Refletir
sobre esses pontos aumenta a autoafirmação, isto é, a percepção sobre sua
própria subjetividade, a capacidade de reconhecer-se e posicionar-se de
forma autêntica. Propomos aos pacientes que pensem sobre seus objetivos e
o quanto estão dispostos a alcançá-los. Falamos sobre a autodisciplina. Por
fim, trabalhamos o aspecto integridade pessoal analisando o quanto da nova
percepção foi absorvida, que novos repertórios comportamentais foram
aprendidos, e analisamos em conjunto se há congruência entre a percepção
e as atitudes. Os depoimentos a seguir ilustram alguns dos pilares descritos
anteriormente.
Autoaceitação: “Achei que já tinha tentado aprender muitas vezes e
que, se eu tivesse que aprender, já teria aprendido. Achava que
simplesmente eu não tinha capacidade de aprender. Iniciei meu treinamento
e deixei de pensar que a falta de capacidade me impedia de dirigir.”
(Depoimento de uma aluna da Dirigindo Bem®).
Integridade Pessoal: “Quando comecei as aulas, sentia um medo muito
grande, com crises de choro só de pensar em dirigir. Às vezes, só de sentar
no banco do passageiro me incomodava. Não tinha quase nenhuma noção
de espaço: para mim o carro sempre ia bater em alguma coisa. Me sentia
sufocada no trânsito. Dos desafios superados, posso mencionar que só de
sentar no banco do motorista e me sentir à vontade já é uma superação
enorme.” (Depoimento de aluna da Dirigindo Bem®).
Intencionalidade ou viver objetivamente: “Minhas etapas: terror →
medo → ansiedade + medo → angústia → esperança, coragem + medo →
insistência → DIRIGINDO” (Depoimento de aluna Dirigindo Bem®).
Nos casos relacionados a fobia, observa-se que as pessoas com esses
sintomas costumam desenvolver diálogos internos que reforçam suas
crenças distorcidas, sendo comuns pensamentos ou ideias relacionadas à
incapacidade de aprender. Ao serem questionados, os pacientes apresentam
uma lista de pontos/razões justificando a “incapacidade de aprender”.
McMullin (2005) sugere que o uso da autoinstrução ajude o clientea lidar
com o diálogo interno, modelo que permite ensiná-lo a criar um novo
roteiro para o diálogo interno.
Terapeuta: “Crie chamadas, incentivos para você mesmo, por exemplo:
por que não tentar? O que tenho a perder? Eu posso vencer esse medo!”
Certos pacientes relatam que ouvem vozes internas falando coisas
negativas, associadas a pessoas significativas que ajudam a manter um
comportamento disfuncional. Uma pessoa relatou que o pai sempre dizia:
“Para que você quer tirar carta? Você nunca terá um carro!” Toda vez que
ia pegar o carro, esse pensamento voltava a persegui-la.
Uma boa anamnese e esses dados iniciais contribuirão para a aplicação
das técnicas. No decorrer deste capítulo, várias tabelas e registros serão
propostos como exemplos de tarefas de casa para repassar ao paciente.
Serviram-nos de base o Manual de técnicas em terapia cognitiva, de
MCMULLIN (2005), e Técnicas de terapia cognitiva, de LEAHY (2006).
Gostaríamos também de ressaltar a importância dos aspectos culturais
na aplicação da TCC. Temos observado que, de modo geral, não existe
entre nós o hábito de fazer registros, prática bastante regular entre norte-
americanos. Alguns de nossos pacientes referem não ter paciência ou que
sempre “esquecem” de fazer o que foi pedido, o que não inviabiliza, porém,
a aplicação das técnicas cognitivo-comportamentais. Havendo boa
explicação do modelo e um bom rapport, a adesão é maior. O paciente
percebe-se mais ativo e responsável de seu processo de recuperação.
Uma das principais barreiras à eficácia das técnicas cognitivas é o mau
uso do método socrático. O método socrático se caracteriza pelo
questionamento constante: a principal ferramenta do terapeuta é a pergunta.
A formulação adequada das perguntas é fundamental para o questionamento
dos pensamentos automáticos (PAs) e das crenças distorcidas.
É imprescindível que o paciente compreenda no que consiste a técnica e
sua razão de ser, assim como os benefícios práticos que a incorporação de
sua estratégia pode trazer a seu dia a dia. Em virtude da simplicidade do
modelo teórico, é comum que o paciente imagine ter entendido o
funcionamento dos pensamentos automáticos, quando, na verdade, não
entendeu. O ponto de partida do tratamento consiste em explicar ao
paciente o modelo cognitivo, cujo funcionamento pode ser apresentado
individualmente ou em grupo.
Cabe ao terapeuta explicar de que modo os pensamentos podem
influenciar o humor e os comportamentos do cliente, várias vezes e em
diferentes momentos do processo. Deve-se aproveitar a necessidade
manifestada pela maioria das pessoas de conhecer as causas do próprio
comportamento, em lugar de ficarem formulando hipóteses a serem
atribuídas à razão de seu sofrimento ou modo de agir. Por exemplo: “Esse
meu medo está relacionado a um trauma de infância” ou “o meu marido me
deixa nervosa ao dirigir”. O terapeuta cognitivo vai demonstrar ao paciente
que as causas de seus sofrimentos estão associadas ao modo de interpretar
as situações, ou seja, o que a pessoa pensa sobre a situação é o fator
determinante.
Como observado por Judith Beck (1997), é muito importante que o
terapeuta iniciante (não necessariamente de tempo de formação, mas de
contato com o modelo) aprenda a analisar seus próprios pensamentos e
entender o contexto histórico-cultural do desenvolvimento da terapia
cognitiva, compreendendo seus pressupostos filosóficos, levando-o a
entender melhor o processo e desenvolver maior segurança.
A terapia cognitiva sofreu influência da Terapia Racional Emotiva,
desenvolvida por Albert Ellis, sendo o modelo ABC a primeira abordagem
a enfatizar a importância dos pensamentos para compreender o sofrimento
humano. A letra A da sigla refere-se aos eventos ativantes, desencadeadores
do problema; B se refere às crenças (do inglês beliefs) e C às
consequências/emoções sobre o comportamento. Em seu modelo Ellis
desenvolveu os itens D e E apresentando o processo psicoterápico como um
todo.
Figura 3. Modelo Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis, adaptado de Rangé (1995).
Aaron Beck reformulou a visão cognitivista para explicar as funções do
comportamento, acrescentou os conceitos de pensamentos automáticos,
crenças intermediárias e crenças centrais e desenvolveu estratégias de
atendimento para diferentes transtornos psiquiátricos.
De acordo com Beck (1997), as crenças centrais são entendimentos tão
fundamentais e profundos que são compreendidos como verdades absolutas,
conceitos cristalizados, de cujo significado as pessoas nem sempre têm
consciência. As crenças intermediárias são regras, atitudes e suposições
formadas a partir da interação social, dos valores e dos costumes que são
construídos e podem sofrer variações ao longo da vida. Para Wright, Basco,
Thase (2008), quando ajudamos as pessoas a mudar de esquema, nós as
ajudamos a rever seu autoconceito e o modo de viver no mundo. Segundo
os autores, os esquemas são matrizes que selecionam e filtram informações
do ambiente e permitem tomar decisões e direcionar os padrões de
comportamento. Mudar os esquemas contribui para o alívio dos sintomas e
favorece a aprendizagem de estratégias de coping/enfrentamento. Os
autores elaboraram uma lista para identificar os esquemas.
Para explicar a influência do pensamento nas emoções e/ou
comportamentos, o terapeuta pode explorar as emoções e a descrição das
situações da cena. Uma primeira sugestão de trabalho é pedir ao paciente
que descreva o que sente quando pensa em dirigir, ou no que pensa em
situações que o lembrem sobre dirigir. O exemplo a seguir descreve um
início de sessão:
Terapeuta: (após silêncio/pausa) “No que você está pensando nesse
momento?”
Paciente: “Não consegui fazer os exercícios de chegar perto do carro.”
Terapeuta: “O que aconteceu?”
Paciente: “Não consegui. Foi isso que aconteceu.”
Terapeuta: “Essa parte eu entendi. O que eu gostaria de saber de você e
entender com você é o que aconteceu. Já que trabalhamos todos os
passos na sessão anterior, vamos repassar o que aconteceu antes,
durante e depois da sua tentativa.”
Paciente: “Fui no horário que achamos mais adequado e em que a
minha casa está tranquila. Eu fui pegar a chave do carro e ela não estava
no lugar. Continuei procurando, mas, quando achei não consegui ir até o
carro. E aí comi 5 bombons.”
Terapeuta: “Ok, então o horário era mesmo o mais adequado, mas,
enquanto você me contava o que aconteceu, você não me contou como
se sentia e o que ia pensando. Feche os olhos (os mais ansiosos têm
dificuldade de fechar) e descreva pra mim como é esta cena. Retome
contando detalhes do local em que você disse que estava.”
Paciente: “Ai, você e seus filmes… (suspira). Quando foi chegando a
hora, estava um pouco tensa. Acho que agitada. Sabia que havíamos
combinado que eu iria entrar no carro e ter de mexer no banco, no
espelho, mas ficava imaginando se o carro partisse quando eu estivesse
lá dentro. Quando fui pegar a chave, já sentia a boca seca. Quando a
chave não estava no lugar onde a deixo, na primeira gaveta da cômoda,
fiquei irritada (pausa) e um pouco aliviada. Pensei que era um sinal de
que hoje não era o melhor dia para fazer os exercícios. Mas fui procurar,
pensando que alguém tinha mexido nas minhas coisas. Olhei em vários
lugares e lembrei que meu marido coloca a chave do carro dele num
vasinho na cozinha. Sentia minha irritação aumentar, porque os outros
pegam o carro, menos eu. Sei que alguém tem de pegar, ou a bateria
descarrega, mas, enquanto procurava, isso ficava na minha cabeça.”
Terapeuta: “Ótimo, você já trouxe um dos seus sentimentos e sensações:
você fala sobre sua irritação. Agora me diz: O que ficava na sua
cabeça?”
Paciente: “Todo o mundo pega o meu carro, menos eu.”
Terapeuta: “E o que isso significa?”
(Silêncio.)
Terapeuta: “Sei, continue. Você estava procurando a chave, muito
irritada, e lembrou do vaso da cozinha.”
Paciente: “Sim, estava lá onde ele costuma colocar as chaves do carro
dele.”
(Silêncio.)
Paciente: “Já tinha tirado a blusa de tanto calor que sentia. Pensei várias
coisas: Penseique meu marido não cuida do que é meu como eu cuido
das coisas dele. Pensei que não queria ir para o carro irritada daquele
jeito. Pensei que você ficaria decepcionada comigo se não fizesse os
exercícios. Pensei que, dali a pouco, teria de fazer o almoço e talvez não
desse tempo. Segurava a chave e o calor aumentava, assim como a boca
seca.”
(Silêncio.)
Paciente: “Então resolvi que não ia fazer porque sou tonta e não dou pra
estas coisas de dirigir. Melhor mesmo seria vender o carro.”
Terapeuta: “Então, você apresentou vários aspectos que poderemos
trabalhar. E podemos identificar uma crença que está te influenciando,
que é a ideia de se sentir tonta, ou seja, incapaz de lidar com a situação.
O que você acha?”
Paciente: “Sim, é isso!”
Terapeuta: “E como você se sentiu depois que resolveu não fazer os
exercícios?”
Paciente: “Primeiro, aliviada, porque não ia precisar olhar o carro
(comportamento evitativo). E triste, frustrada por não conseguir sequer
sentar no carro. Muito triste, porque batalhei pra comprar o carro e não
queria vendê-lo sem sequer ter saído com ele.”
Terapeuta: “Vamos ver se conseguimos ilustrar essa situação para que,
em uma próxima tentativa, você possa buscar outras alternativas de
reposta para o impedimento.”
A partir do diálogo, o terapeuta constrói com o paciente, de maneira
didática e afetiva, o quadro.
Quadro 2a. Identificação da relação entre Situação, Pensamento e
Sentimento
Situação Pensamento Sentimento
Fazer os exercícios
no carro.
“Posso mexer em alguma coisa e o carro partir
enquanto estiver lá dentro.” Medo.
Aprofundando:
Quadro 2b. Identificação da relação entre Situação, Pensamento e
Sentimento
Situação Pensamento Sentimento
Procurar a chave “Todos dirigem meu carro, menos eu.” Irritação
Desistir de fazer os exercícios “Não vai dar tempo.”
“Vender o carro.”
“Sou tonta, não consigo mesmo dirigir.”
Procrastinação
Alívio
Frustração
Tristeza
Fonte: Adaptado de Beck, J. (1997).
Terapeuta: “Você percebe que todos os seus pensamentos em relação ao
dirigir foram negativos? Como isso influenciou na sua resposta e como isso
a deixa? Como é possível mudar esses pensamentos por algo que te ajude
mais? Medo gera uma série de respostas fisiológicas, como sudorese, boca
seca. É difícil mesmo, mas isso só aumenta outras sensações, como a
irritação, a procrastinação, frustração e, por fim, fica a tristeza, e estas
sensações são influenciadas pelos pensamentos e crenças.”
Para clientes que gostam de escrever, uma ferramenta adicional é o
registro diário de pensamentos disfuncionais ou registro diário de
informações, que pode ser usado no modelo mais simplificado, em que o
paciente registra a situação, o pensamento e o comportamento.
Quadro 3a. Como trabalhar pensamentos disfuncionais
Situação Pensamento Sentimento
Fazer exercícios no “Todo o mundo dirige menos Não fiz os exercícios com o
carro eu.” carro
Trabalhe a mudança desse padrão de pensamento.
Quadro 3b. Como trabalhar pensamentos disfuncionais
Situação Pensamento Sentimento
Fazer exercícios
no carro
“Eu preciso disso para
poder dirigir.”
“Sinto-me vitoriosa por dar esse passo,
apesar do meu receio.”
Fonte: Adaptado de Beck (1997).
Caso o paciente tenha dificuldade em apresentar os dados que
complementem o quadro, peça-lhe que conte ou descreva detalhadamente
quando foi a última vez que ele teve muito medo ou ansiedade relacionada a
dirigir. Veja o exemplo:
Paciente: “Ontem à tarde, eu precisava ir ao cartório no centro e tinha
muitas atividades de casa para fazer. Era uma sexta-feira, o prazo para a
retirada do documento estava se esgotando. E eu acabei indo de ônibus,
perdendo muito tempo, e me torturando no caminho por não ter ido de
carro.”
Terapeuta: “Torturando como? Me conte mais detalhes. O que você
sentiu?”
Paciente: “Fui, o caminho todo, com frio na barriga, um mal-estar,
pensando quanto sou incompetente…”
Para os clientes que gostam de escrever, de registrar mais informações,
uma ferramenta adicional é o registro diário de pensamentos disfuncionais.
A orientação pode ser específica em dois contextos: 1) escreva seus
pensamentos antes, durante e após as aulas de direção; 2) ou escreva seus
pensamentos relacionados ao dirigir nos outros dias da semana. Essa
orientação é mais direcionada a pessoas que estão no início do processo.
Quando o terapeuta está atuando em uma instituição (centro de
treinamento e/ou autoescola), geralmente trabalha em grupo. Uma
estratégia muito boa para engajar e motivar as participantes no início de
processo é incluir histórias de superação que encorajem as pessoas e as
façam se sentir bem. Aqui temos dois exemplos de pessoas que passaram
pelo processo.
“A minha maior conquista é dirigir sem praticamente sentir medo,
sentir apenas insegurança da falta de prática. Encarar o carro como
uma máquina a ser dominada por mim. E agora sei que tenho condições
para dirigir, preciso de um pouco mais de prática, para perder essa
insegurança e encarar o carro, pois quem o domina e está no controle
sou eu e não ele”. (Depoimento de aluno da Dirigindo Bem®).
“Meu maior desafio foi superar o medo de bater o carro, de atropelar
alguém quando fosse dirigir sozinha. Desafio hoje superado, pois tenho
muita atenção ao dirigir. Conquistei minha independência, dirijo
sozinha, vou ao trabalho todos os dias com meu carro, e o medo
passou. A cada dia estou mais confiante e segura”. (Depoimento de
aluno da Dirigindo Bem®).
Quadro 4. Registro diário de pensamentos disfuncionais
Explicação: Quando experimentar uma emoção desagradável, anote a situação que parece
ter estimulado a emoção. (Se a emoção tiver acontecido quando estava pensando,
devaneando, etc., por favor, indique esse fato). A seguir, anote o pensamento automático
associado à emoção. Registre o grau em que acredita nesse pensamento: 0 % =
absolutamente não; 100 % = completamente. Ao indicar o grau da emoção, observe: 1 =
algum traço; 100 = com a maior intensidade possível.
Fonte: Adaptado de Rangé (1995).
Selligman (1992, p. 59) desenvolveu uma escala para avaliar otimismo.
Entre os critérios analisados, ele descreve o estilo explicativo, ou seja, “a
maneira como as pessoas explicam o porquê das coisas ruins, o que lhes
acontece é altamente indicativo de como enfrentarão a mesma situação no
futuro”. Descreveu três dimensões para o estilo explicativo: a permanência,
abrangência e personalização. Segundo o autor quem desiste com facilidade
acredita que as causas dos maus acontecimentos que lhe ocorrem são
permanentes. Os otimistas pensam que é algo passageiro. A abrangência
está relacionada à generalização. Os pessimistas acreditam que os
acontecimentos ruins são universais, os otimistas são mais específicos.
Podemos exemplificar da seguinte forma: “Meu carro, sempre morre na
ladeira, dirigir não é para mim.” (universal); “Meu carro morreu porque
tomei um susto com a buzinada.” (específico). A personalização ocorre
quando a pessoa assume para si mesma a culpa (interioriza) ou
responsabiliza outras pessoas ou as circunstâncias (exterioriza).
Este também é um artifício muito interessante: descobrir como a pessoa
explica os eventos ruins que lhe ocorreram ao tentar dirigir. É possível
ainda utilizar um inventário, desenvolvido pelo mesmo autor
(SELLIGMAN, 1992, p. 48-58) que aponta o grau de otimismo da pessoa.
Assim que começa a responder às questões, a pessoa passa a refletir sobre
alguns aspectos interessantes.
Os seguintes questionamentos são muito funcionais: quanto aos
problemas, são mais gerais do que específicos? Quanto ele imagina ser a
causa de seus próprios problemas? Quantos problemas são permanentes?
Ajude-o encontrar explicações alternativas para os seus problemas.
McMullin (2005) comparou crenças e cognições a peças de um quebra-
cabeça, que, isoladamente, não revelam a figura completa. Juntando-as,
teremos a história e o tema geral. Para tanto, liste as principais crenças,
pergunte a si mesmo e ao seu paciente. Estes pensamentos se parecem? O
que têm em comum? No que diferem? De que maneira se relacionam?Feito
isso, registre as relações em um mapa, como na figura a seguir:
Figura 4. Mapa cognitivo do medo de dirigir, adaptado de McMullin (2005).
Umas das distorções cognitivas mais comuns é a “catastrofização”,
tendência a pensar nos piores desfechos para determinada situação. As
pessoas que têm medo de dirigir tendem a ser muito catastróficas, pensam
apenas no pior. Apesar dos riscos envolvidos no ato de dirigir e no trânsito
da cidade grande, é funcional ajudar a cliente a perceber quanto está
exagerando em relação a seu próprio comportamento. Para discutir a
questão com o cliente, consideramos importante incluir um exercício de
relaxamento. Identifique se o seu cliente tem uma situação catastrófica
específica ou se há uma lista delas. Peça-lhe que relate, registre e discuta a
possibilidade de “descatastrofização”.
Quadro 5. Lista de situações catastróficas
Fonte: Adaptado de (MCMULLIN, 2005).
Técnica da ponte geral – Mais que os outros caminhos que nos
conduzem a um destino, a ponte representa a transposição, a superação de
obstáculos, a possibilidade de atingir um fim a despeito das dificuldades. É
desse modo que o paciente deve encarar as novas crenças: um caminho que
o afastará das distorções, que o levará a superá-las e lhe mostrará novos
horizontes. Há três tipos de pontes: as gerais, as relacionadas a valor e as
que usam palavras ou símbolos.
Pontes gerais – O terapeuta conduz o cliente da antiga crença para a
nova por meio da técnica de oposição. Primeiro, utilize a relação de crenças
principais do paciente; em seguida, faça uma lista paralela com as possíveis
crenças alternativas e confirme se ele concorda ou não com as percepções.
Durante o processo, procure atitudes já aceitas pelo paciente que possam
servir de ponte entre a antiga e a nova percepção. Escolha as pontes de
significado mais intenso para o paciente. O passo seguinte é pedir-lhe que
pratique mudar de uma crença para a outra. Naturalmente, o próprio
paciente pode imaginar situações.
Expomos a seguir um exemplo de crença antiga: o trânsito é um lugar
muito perigoso.
Terapeuta: “Sim, nas grandes cidades, infelizmente, isso é uma
realidade, mas como podemos lidar com isso?”
Paciente: “Você vê o tanto de acidentes que acontecem por dia?”
Terapeuta: “Sim, mas muitas pessoas se locomovem diariamente de
carro sem acidentes. O carro facilita muito em alguns momentos.”
Paciente: “Sim. Não costumo pensar nas facilidades.”
Terapeuta: “É bom pensar! Podemos então pensar que o trânsito é um
lugar onde se deve ter atenção, e que existe um código que organiza a
correta movimentação das pessoas.”
Paciente: “Sim, mas eu não consigo, me assusta muito.”
Terapeuta: “No início assusta bastante, mas é questão de treino e
prática.”
Nova crença: Se eu tentar, treinar, acabo conseguindo.
Crença de ligação: O trânsito é um lugar em que se deve manter
atenção.
Terapeuta: “Como, então, podemos aprender com essa reflexão?”
Alguns profissionais criticam a terapia cognitivo-comportamental,
afirmando que ela não aprofunda os significados e/ou fica atenta apenas aos
sintomas agudos. A técnica da flecha descendente é um exemplo de que
isso não é verdade. A partir do pensamento automático, o terapeuta busca
aprofundar, “cavar” até o fundo da crença. O terapeuta escreve o
pensamento do paciente e desenha uma seta para baixo, em direção à série
de pensamentos ou eventos implícitos ou relacionados ao pensamento
original. Eis o questionamento a seguir: Se seu pensamento fosse
verdadeiro, por que isso o incomodaria? O que você pensaria? O que
aconteceria a seguir?
Figura 5. Modelo Técnica Flecha descendente, adaptado de (LEAHY, 2006).
No quadro a seguir, vê-se outro exemplo de como aprofundar o
questionamento.
Quadro 6. Modelo alternativo para fecha descendente
Evento e pensamento Implicação
Evento: Estar na ladeira e
não conseguir sair.
“Ficarei nervosa e vou errar tudo.”
E o que pode acontecer? “O carro descer e bater no de traz. Eu não saberei o que
fazer.”
E se isso acontecer, o que
isso significa?
“Que sou péssima, que não sei controlar o carro.”
E se você for péssima, quer
dizer o quê?
“Que não mereço estar ali. As pessoas irão me xingar, vão
pensar que sou barbeira.”
E o que acontece se as
pessoas te xingarem?
“Eu vou ficar mais nervosa e vou pensar em largar o carro e
fugir.”
Sim, mas o que acontece? “Vou me sentir um fracasso.”
E por que você vai se sentir
um fracasso?
“Por tudo e por achar que não tenho saída.”
Qual é o pressuposto
subjacente?
“Eu sou incompetente, incapaz, me preocupo demais com o
que os outros pensam de mim.”
Fonte: Adaptado de Leahy (2006).
No caso das fobias, muitas vezes fica evidente a crença disfuncional,
porém é difícil modificá-las, pois são crenças muito cristalizadas. Leahy
(2006) propõe como técnica que o terapeuta questione: “Você está motivado
a modificar o seu pensamento?” Ajude-o a avaliar as consequências, tanto
positivas quanto negativas em manter a crença.
Sugestão: Peça ao paciente que descreva as vantagens e desvantagens
do pensamento: não consigo dirigir.
Quadro 7. Descrição das vantagens e desvantagens
Vantagens Desvantagens
Não posso causar mal a ninguém. Terei de andar de ônibus.
Não passarei constrangimento na
rua.
Levarei mais tempo para fazer as coisas.
Sou ecológica. Frustrada por não poder escolher.
Não preciso pagar estacionamento. Terei de pagar táxi quando estiver atrasada.
 Terei de esperar meu marido querer ir ao mercadocomigo.
 Não poderei fazer o curso de aperfeiçoamento à noite.
Fonte: Adaptado de LEAHY, (2006).
A ideia é que o paciente perceba e confronte suas escolhas: ou ele
modifica suas crenças ou arca com os custos e as consequências. Essa
técnica é útil para ajudar o paciente a questionar e enfrentar a
procrastinação.
Teste de evidências – O paciente muitas vezes acredita em seu fracasso,
sem questionar a origem do pensamento, de sua percepção. Na maioria dos
casos, porém, ele nem dispõe de evidências que justifiquem suas
convicções. Um caminho possível é questionar, testar a veracidade do que
ele pensa. O terapeuta o ajudará validar as evidências contra e a favor de
suas crenças. Leahy (2006) dá o seguinte exemplo. “Sou um fracasso” –
peça ao cliente que defina fracasso e terá por resposta “não atingir meus
objetivos”, enquanto sucesso equivalerá a “atingir meus objetivos”. Ofereça
o quadro a seguir para ele preencher.
Quadro 8. Descrição das evidências a favor e contra
Evidências a favor Evidências contra
Eu deixei o carro morrer. Se treinar, eu consigo.
Eu me saí muito mal na última aula. Eu posso me sair melhor na próxima vez.
Eu sou boba, não dou conta disso. Dou conta de uma série de coisas em casa.
Não tenho coordenação para dirigir. Tenho coordenação para fazer outras atividades.
Fonte: Adaptado de LEAHY (2006).
O terapeuta deve ficar atento e analisar as evidências para ambos os
lados. O teste de evidências deve ser uma afirmação sobre o que o cliente
considera verdade. É conveniente que não represente um lugar-comum
repetido por todo o mundo, como “dirigir em São Paulo é muito perigoso”.
Outro exemplo de questionamento para testar as evidências:
Paciente: “Dirigir não é pra mim, eu não consigo.”
Terapeuta: “Por que você me diz que dirigir não é pra você?”
Paciente: “Não tenho coordenação.”
Terapeuta: “Quantas vezes você tentou para fazer esta afirmação?”
Paciente: “Algumas, e me sinto mal, minha perna treme só em
pensar.”
Terapeuta: “Verdade, estou vendo que a sua perna treme, mas será que
ela vai tremer sempre que você pensar em dirigir? Vamos fazer uma
lista com aspectos que confirmam essa afirmação e outra com
aspectos que a refutam.”
Terapeuta: “O que podemos verificar com essa lista quanto ao que
você afirmou no início: Dirigir não é pra mim, eu não consigo?”
Paciente: “Na verdade, não posso saber se dirigir não é para mim,
talvez ainda não tenha tentado o suficiente. Existem outras coisas que
eu faço que exigem coordenação e eu consigo, depois de treinar. Mas
como treinar, se as pernas tremem?”
Terapeuta: “Fazendo um pedaçode cada vez até conseguir dirigir!
Você pode tentar!”
Quadro 9. Evidências que refutam ou confirmam os pensamentos
automáticos
PA: “Dirigir não é pra mim, eu não consigo”.
Confirma Perguntas do terapeuta testam a veracidade Refuta
“Não tenho
coordenação.”
Será que existe alguma coisa que exija
coordenação e você faz?
“Jogo Vôlei.
Faço outras coisas que
exigem coordenação.”
“Já tentei, e
não
consegui.”
Será que tentou o suficiente? Quantas vezes
você tentou?
“Tentei 3 vezes.”
 As pessoas que dirigem, conseguiram isso
nas primeiras 3 tentativas?
“Os outros também não
dirigiram nas primeiras 3
vezes.”
 
Quantas vezes você jogou vôlei para
conseguir dar um bom toque? Mais que seis
vezes?
“Para fazer algo complexo
preciso tentar mais vezes.”
Minha perna
treme.
Houve outra situação que, no início, a sua
perna tremia e depois passou? Como quando
você saiu a primeira vez com seu namorado.
“Tremeu, mas não tanto
(risos). Depois dos primeiros
encontros, também passou.”
 É possível que, se tivesse treinado maisvezes, sua perna continuaria tremendo?
“Provavelmente não.”
 
O que mudou para que sua perna não
tremesse mais ao encontrar com seu
namorado?
“Conhecê-lo melhor ajudou
a perna não tremer mais.”
Fonte: Adaptado de Leahy (2006).
Outro ponto muito comum para quem tem medo são os argumentos
baseados em falácias lógicas, ou seja, forma de utilizar declarações de
outras pessoas como provas, afirmar que algo é verdade porque alguém em
posição de autoridade pretende que seja verdade ou então atribuir verdade
às convenções sociais. Essas crenças ou regras funcionam com reforçadores
negativos para manter o medo. Ex. “Meu pai sempre dizia…”; “Meu
terapeuta diz…”; “Uma vez, um instrutor disse…”; “Todo mundo fala que
mulher dirige mal..”; “É assim que sempre se fez.” A tarefa de casa
consiste em pedir à cliente que liste todos os argumentos que alimentam sua
autocrítica ou crenças negativas. Sugira que preencha o quadro a seguir:
Quadro 10. Argumentos baseados em falácias lógicas
Fonte: Adaptado de Leahy (2006).
As várias técnicas que ajudam no questionamento das crenças
disfuncionais contribuem também para a distinção entre progresso e
perfeição. Muitas pessoas, em padrões irrealistas, não conseguem
identificar a diferença entre ambos no próprio desempenho. Por exemplo, é
importante identificar quando a pessoa espera sair dirigindo perfeitamente.
A pessoa não consegue reconhecer que ter chegado ao destino planejado
representa um progresso, ainda que tenha deixado o carro morrer uma vez.
Existem pacientes que esperam estar habilitadas para dirigir em uma via
expressa de muito movimento em um curto espaço de tempo.
Para isso, é importante estabelecer um ponto zero de avaliação. As
pessoas deprimidas atribuem àquelas que supõem perfeitas o grau mais
elevado de perfeição, a impossibilidade de errar ou de passar por momentos
de insegurança. Ao identificar esse raciocínio, o terapeuta apresenta a ideia
de trabalho com o ponto zero para avaliação. Trabalhar com a avaliação do
que é verdadeiro hoje. Sugerir ao paciente que meça a si próprio a partir do
ponto zero. O que você fez ou tem que é melhor que zero?
Na fobia de trânsito, esse fator é muito importante, pode ajudar o cliente
a perceber os avanços e as habilidades que foram se desenvolvendo durante
o processo de aprendizagem. Validar o que o cliente conseguiu fazer em
detrimento de seus erros é essencial. Esse tipo de paciente costuma ter uma
visão errada de si mesmo no sentido de hipervalorizar os erros e minimizar
as conquistas.
Paciente: “A aula foi horrível, deixei o carro morrer duas vezes no
farol X. Nunca vou conseguir dirigir.”
Terapeuta: “Como você chegou até o farol X?”
Paciente: “Dirigindo.”
Terapeuta: “Então você dirige, mas o carro morreu duas vezes.”
Paciente: “Sim, mas os motoristas não deixam o carro morrer.”
Terapeuta: “Será que não? Como você sabe? Quantas aulas práticas
você já fez?”
Paciente: “Sete aulas.”
Terapeuta: “Quantas vezes o carro morreu na primeira aula?”
Paciente: “Eu nem consegui sair. Só na segunda aula consegui tirar o
carro do lugar.”
Terapeuta: “E o que quer dizer tirar o carro do lugar? Seria dirigir?”
Paciente: “É, mas não é dirigir direito.”
Terapeuta: “Então, na primeira, aula estávamos no ponto zero. O que
você espera conseguir?”
Paciente: “Dirigir bem.”
Terapeuta: “Se dirigir bem é 100 e, na primeira aula, estávamos no
zero, quanto você acha que melhorou nesse processo? Em que
número desta escala você está?”
A conceituação de caso é uma forma de planejamento e organização
para o terapeuta e pode ser uma ferramenta para o paciente que aprende a
lidar com seus esquemas e crenças responsabilizando-se e envolvendo-se no
desenvolvimento do tratamento.
Figura 6. Diagrama da conceituação de caso, adaptado de Leahy (2006).
Wright, Basco e Thase (2008, p. 51) apresentaram outro modelo de
formulação para a conceituação de caso. Para aqueles que não se adaptam
bem com os mapas cognitivos, adaptamos o modelo para o caso específico
do medo de dirigir.
Quadro 11. Modelo de avaliação de caso
Nome do paciente:
Diagnóstico/sintomas: tensão, sudorese, hiperventilação e evitação.
Influência do desenvolvimento: Pai crítico e autoritário, batia muito, mãe submissa, irmãos
e colegas riam dos seus erros. Classe econômica baixa, poucas perspectivas de futuro,
baixo rendimento escolar.
Questões situacionais: Tirou a carteira aos 18 anos, dirigiu algumas vezes. Casou aos 19
e depois só o marido dirigia. Separada há um ano. A filha (15 anos) ganhou uma bolsa de
estudos em um local longe de casa. Comprou um carro há três meses e precisa levá-la à
escola de carro.
Pontos fortes e recursos: Inteligente, senso de humor, busca recursos, apoio da filha.
Objetivo do tratamento: Diminuir a sintomatologia. Conseguir dirigir.
Evento 1 Evento 2 Evento 3
Tentou dirigir seu carro novo. O ex-marido saiu com ela para
dirigir.
Matriculou-se em uma
autoescola.
Pensamentos automáticos Pensamentos automáticos Pensamentos
automáticos
Nem comecei a pagar esse
carro e não vou conseguir tirá-lo
da garagem.
Ele não tem mesmo paciência
comigo.
Será que vou conseguir
acompanhar a aula?
Posso me machucar, não sei
mais dirigir.
Se não tirar esse carro do lugar,
ele vai achar mesmo que sou
um burra.
O instrutor vai achar
que eu não vou
conseguir passar.
Emoções Emoções Emoções
Medo, ansiedade, sudorese,
hiperventilação.
Raiva, ansiedade, sudorese,
hiperventilação, tremedeira.
Ansiedade, sudorese,
medo, tensão.
Comportamentos Comportamentos Comportamentos
Ligou o carro, mas ele logo
“pulou e morreu”.
Desistiu.
Deixou o carro morrer algumas
vezes.
Brigou com o ex-marido.
Desistiu.
Desistiu antes mesmo
de fazer a primeira aula.
Esquemas: “Não posso estragar o carro.” “Posso me machucar ou machucar alguém”.
“realmente, eu tenho dificuldades para aprender.” “Eu não vou conseguir.”
Hipótese de trabalho: Excessiva cobrança de si mesma. Necessidade de afirmação,
valorização e reconhecimento alheio. Reaprender a dirigir.
Plano de Tratamento: Reestruturação cognitiva. Autoafirmação e autoeficácia. Exposição
gradativa ao carro. Combinar terapia e aulas práticas de direção.
Fonte: Adaptado de Wright, Basco e Thase (2008).
Para começar a dirigir, o que não falta ao futuro motorista são
preocupações. É importante identificar se as preocupações são
experimentadas como pensamentos verbais – “Preocupo-me com a
possibilidade de provocar um acidente.” – ou se são mais visuais, se
correspondem a uma imagem – “Já me imaginei provocando um transtorno
na marginal”.
Como você, terapeuta, pode fazer essa investigação? Com as seguintes
questões:
Terapeuta: Você pode me dizer o que pensa quando se sente ansiosa?
Quando fica preocupada? Quando você se sente assim vêm imagens à sua
cabeça? Você faz previsões? Você fica pensando em tudo de ruim que pode
acontecer?
Você pode pedir ao paciente que relacione exemplos de preocupações
para depois serem examinadas, testadas e refutadas. Como alguns pacientes
podem ficar com medo de fazer esse exercício,convém observar bem que
os sentimentos foram despertados.
Você pode pedir que ele crie a caixa de preocupações, escrevendo a
cada dia em um papel as preocupações que sente e colocando-as na caixa.
Quinze dias depois, peça-lhe que abra e verifique se as preocupações têm a
mesma força que antes.
As técnicas selecionadas não esgotam todas as possibilidades de
trabalho com a TCC, motivo pelo qual optamos por exemplificar as mais
utilizadas e de melhores resultados.
TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL E BIOFEEDBACK
PARA O TRATAMENTO DA FOBIA
ESPECÍFICA (MEDO DE DIRIGIR)
Armando Ribeiro das Neves Neto1
“A vida é maravilhosa se não se tem medo dela.”
 (Charles Chaplin)
O medo de dirigir é categorizado pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), mediante a Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde – décima revisão (CID-10) (OMS, 2013),
como fobias específicas (código F40.2), e sua descrição compreende:
Fobias limitadas a situações altamente específicas, tais como a
proximidade de determinados animais, locais elevados, trovões,
escuridão, viagens de avião, espaços fechados, utilização de
banheiros públicos, ingestão de determinados alimentos, cuidados
odontológicos, ver sangue ou ferimentos. Ainda que a situação
desencadeante seja inofensiva, o contato com ela pode desencadear
um estado de pânico, como na agorafobia ou fobia social.
Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM), da Associação Americana de Psiquiatria – quarta revisão (APA,
2013), os critérios diagnósticos de fobia específica (código 300.29)
compreendem:
Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela
presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica (por
exemplo, voar, alturas, animais, injeção, ver sangue). A exposição
ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma
resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um
Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação.
Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressa por choro, ataque
de raiva, imobilidade ou comportamento aderente. O indivíduo
reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: Em crianças,
esta característica pode estar ausente. A situação fóbica (ou
situações) é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou
sofrimento. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na
situação temida (ou situações) interfere significativamente na rotina
normal do indivíduo, em seu funcionamento ocupacional (ou
acadêmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe
acentuado sofrimento acerca de ter a fobia. A ansiedade, os Ataques
de Pânico ou a esquiva fóbica associados com o objeto ou situação
específica não são mais bem explicados por outro transtorno, como,
por exemplo, Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., medo de
sujeira em alguém com obsessão de contaminação), Transtorno de
Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados
ao estressor que causou o problema), Transtorno de Ansiedade de
Separação (por ex., esquiva da escola), Fobia Social (por ex.,
esquiva de situações sociais em vista do medo do embaraço),
Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História
de Transtorno de Pânico.
A compreensão atual do medo de dirigir é que se trata de uma condição
multifatorial, com possíveis implicações dos fatores biológicos (por
exemplo, maior sensibilidade à ativação do eixo hipotálamo-pituitária-
adrenal, eixo HPA, hiperventilação, entre outros), psicológicos (por
exemplo, condicionamento operante, modelação, cognições disfuncionais,
entre outros) e sociais (por exemplo, expectativas grupais quanto à direção,
dirigir como ritual de passagem para a vida adulta, entre outros),
demandando assim que o tratamento aborde intervenções
multidisciplinares, embasadas por um eixo comum, normalmente descrito
como “conceitualização cognitiva” (abordagem da terapia cognitivo-
comportamental – TCC) ou “análise funcional” (abordagem da análise do
comportamento – AC), embasamento conceitual que deve guiar os demais
tratamentos, tanto para o alívio dos sintomas físicos e emocionais quanto do
treinamento de estratégias de enfrentamento mais adaptadas e flexíveis
(NEVES NETO, 2001; 2003).
Muitos pacientes vêm procurando associar técnicas e/ou terapias
complementares para auxílio durante o tratamento psicológico e/ou
medicamentoso dos quadros ansiosos, inclusive do medo de dirigir. Abordar
a racionalidade desses tratamentos com o paciente torna-se uma questão
cada vez mais crítica na prática clínica, ou seja, não se pode mais ignorar
que existem tratamentos complementares, amplamente difundidos em nosso
meio, tais como: acupuntura e auriculoterapia, biofeedback e
neurofeedback, terapia de realidade virtual, dessensibilização e
reprocessamento dos movimentos oculares (EMDR), hipnose clássica e
ericksoniana, meditação de concentração e de insight (mindfulness), entre
outros, e que, segundo os Centers of Disease Control and Prevention (CDC)
e o National Center for Complementary and Alternative Medicine, National
Institute of Health (NCCAM-NIH), dos Estados Unidos (BARNES et al.,
2004), de 4 de cada 10 americanos declaram utilizar terapias
complementares no tratamento de problemas e/ou doenças comuns, tais
como: estresse, ansiedade, depressão, insônia, somatização, dor crônica,
síndrome do intestino irritável, cefaleia, etc., ou seja, cada vez mais pessoas
se servem desse recurso. O Brasil ainda não conta com dados oficiais sobre
o uso que faz a população das terapias complementares, mas o governo
publicou a portaria nº 971 (03/05/2006), que dispõe sobre o Programa
Nacional de Práticas Integrativas e Complementares pelo Sistema Único de
Saúde (SUS), do Ministério da Saúde (MS), (Brasil, 2006), além de ações
municipais, a exemplo da lei nº 13.717 (São Paulo, 2004), que dispõe sobre
a implantação das terapias naturais na Secretaria Municipal de Saúde de
São Paulo. Ambas as ações promovem o desenvolvimento científico e de
aplicação prática das terapias complementares em nosso meio, de acordo
com as políticas internacionais lançadas pela OMS (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2002) sobre a importância de associar as medicinas
tradicionais com as práticas contemporâneas.
Quanto à utilização das terapias complementares pelo Conselho Federal
de Psicologia (CFP), já existem duas resoluções específicas quanto ao uso
da acupuntura (resolução CFP 005/2002) e da hipnose (resolução CFP
013/2000) pelo psicólogo. Tanto as técnicas baseadas nos equipamentos de
biofeedback quanto algumas técnicas de meditação (por exemplo,
mindfulness) são atualmente consideradas recursos complementares à TCC,
visto que ambas se embasam nas teorias da aprendizagem e do modelo
cognitivo mediacional e do treino de estratégias de enfrentamento (por
exemplo, relaxamento, treino da atenção, etc.).
O principal objetivo deste capítulo é descrever brevemente as terapias
complementares (por exemplo, biofeedback) que podem ser associadas ao
tratamento-padrão do medo de dirigir (por exemplo, TCC, AC e
medicamentos), oferecendo aos profissionais e pacientes algumas
informações claras sobre o papel de cada estratégia complementar (por
exemplo, eficácia e segurança, modalidades, entre outros) (NEVES NETO,
2001; 2003).
Importa ainda destacar que as terapias complementares na Psicologia
são alvo de discussões éticas, conceituais e técnicas em suas mais diferentes
associações, tais como: Associação Brasileira de Psicologia e Medicina
Comportamental (ABPMC), Federação Brasileira de Terapias Cognitivas
(FBTC) e do Congresso Brasileiro de Psicologia: Ciência e Profissão
(NEVES NETO, 2006; 2008; 2009; 2011).
Segundo a definição da Associação Americana de Psicologia (APA,
2010, p. 928), terapia adjuntiva ou complementar consiste em “uma ou mais
intervenções secundárias usadas concomitantemente com a intervenção
primária para aumentar a efetividade do tratamento”. O National Center for
Complementary and Alternative Medicine dos EUA (NCCAM, 2013)
considera “a medicina complementar ealternativa um grupo de tratamentos
que atualmente não estão incluídos na medicina convencional”.
Cumpre, porém, evitar a confusão frequente que se faz entre os
conceitos de “terapias alternativas”, “terapias complementares” e de
“terapias integrativas”. De forma sucinta, “terapias alternativas” são
abordagens excludentes e concorrem com as terapias convencionais ou
padrão (por exemplo, qualquer terapia que, sem evidências científicas, seja
usada para tratamento do medo de dirigir em detrimento de outros métodos,
tais como TCC, AC ou medicação). As “terapias complementares”
permitem associar os métodos convencionais ou padronizados, com boas
evidências científicas, aos procedimentos terapêuticos que visam aumentar
a qualidade de vida e bem-estar e/ou alívio de sintomas ou promoção de
comportamentos mais adaptados e flexíveis. As “terapias integrativas”
possibilitam incorporar as estratégias complementares que já atingiram
nível de evidência científica e segurança suficiente para uma indicação
precisa e respaldada no conhecimento científico atual, isto é, deveriam estar
à disposição dos pacientes em tratamento.
BIOFEEDBACK
O biofeedback (biorretroalimentação) é um processo que consiste na
utilização de sofisticados equipamentos eletrônicos capazes de monitorar,
amplificar e apresentar de forma compreensível os sinais vitais (por
exemplo, frequência cardíaca, atividade eletrodérmica, entre outros)
relacionados a certos estados mentais, emocionais e comportamentais
específicos e que podem ser modificados voluntariamente a partir de seu
reconhecimento (NEVES NETO, 2010).
A utilização dos equipamentos de biofeedback em terapia cognitivo-
comportamental baseia-se nas teorias do condicionamento operante visceral
de Neal Miller, da autoeficácia de Albert Bandura, do modelo cognitivo
mediacional de Aaron Beck e Albert Ellis, entre outros (NEVES NETO,
2006a,b; 2008; 2009; 2010; 2011).
Os equipamentos de biofeedback são constituídos por sensores não
invasivos, que captam os sinais vitais que atingem a superfície corporal, tais
como: atividade eletrodérmica, temperatura periférica da pele, variabilidade
da frequência cardíaca, frequência respiratória, eletromiografia de
superfície, eletrencefalografia (neurofeedback ou neuroterapia),
hemoencefalografia, etc. Os sinais vitais captados pelos sensores são
amplificados e filtrados por circuitos eletrônicos sensíveis e imediatamente
convertidos em gráficos, games, sons e músicas, ou mesmo no controle de
dispositivos eletromecânicos capazes de agir sobre outros aparelhos.
Todas as mensurações efetuadas pelos equipamentos de biofeedback são
respostas mediadas pelo sistema nervoso central, sistema nervoso autônomo
(simpático e parassimpático) e sistema nervoso somático. O terapeuta deve
familiarizar-se com as bases psicofisiológicas da sua prática, realizando
para tanto treinamentos específicos e supervisão clínica. Em psicoterapia
(terapia cognitivo-comportamental), o biofeedback é considerado uma
estratégia terapêutica complementar, não recomendado como estratégia
única e exclusiva (NEVES NETO, 2010).
Na Figura 7, pode-se observar o registro psicofisiológico obtido por
meio de equipamento de biofeedback de variabilidade da frequência
cardíaca e de atividade eletrodérmica de uma paciente que buscou
atendimento psicológico (terapia cognitivo-comportamental) para o
diagnóstico de fobia específica.
Figura 7. Registro psicofisiológico da variabilidade da frequência cardíaca (bpm) e da atividade
eletrodérmica (mMho) de paciente com diagnóstico de fobia específica (CID-10: F40.2) em três
situações experimentais: a) linha de base com os olhos fechados, b) evocação imaginária da fobia
específica e c) relaxamento livre. Foi utilizado o equipamento de biofeedback IOM Active Feedback
Hardware (The Wild Divine Project Inc, EUA) e o software The Wild Divine Grapher (Wild Divine
Project Inc, EUA).
Nessa figura, é possível identificar o aumento súbito e importante dos
batimentos cardíacos e da atividade eletrodérmica, ambos os sinais
fisiológicos relacionados à ativação do sistema nervoso autônomo
simpático e da produção de adrenalina e cortisol, conhecidos por fazerem
parte da resposta de “luta ou fuga” ou estresse. É também importante
salientar que, embora a resposta de “luta ou fuga” ou estresse seja
rapidamente ativada pelo organismo mediante a percepção de situações
ameaçadoras reais ou imaginárias, a resposta de relaxamento é bem mais
lenta e dependerá de uma percepção cognitiva de controle ou segurança
assim como da alteração do padrão respiratório e de outros sistemas físicos.
Para muitos pacientes que sofrem de fobia específica, ver objetivamente
as alterações fisiológicas diante da evocação imaginária do estímulo fóbico
é uma experiência muito significativa, porque muitos são desacreditados ou
acusados injustamente por familiares e/ou conhecidos de que suas fobias
são “imaginárias” ou que “todos os medos estão na sua cabeça”, etc.,
desvalorizando o sofrimento emocional dessas pessoas. Muitos chegam ao
consultório descrentes de que suas fobias sejam problemas reais e
frequentemente relutam em buscar ajuda por acreditarem que se trata de
questão de “fraqueza do caráter”, “frescura”, etc.
Se a mera imaginação das situações fóbicas (por exemplo, altura, avião,
dirigir, falar em público, insetos, entre outros) torna perceptíveis e
mensuráveis, por meio dos equipamentos de biofeedback no consultório, as
alterações fisiológicas do medo, há forte indicação de que, diante da
situação real ou do estímulo eliciador de medo, as alterações físicas se
tornem ainda maiores, algumas vezes insuportáveis. Por isso, os aparelhos
de biofeedback, além de permitirem ao terapeuta e ao paciente monitorarem
as alterações psicofisiológicas ou a mútua influência entre o corpo e a
mente ante os estímulos fóbicos, permitem ainda empregar-se com
finalidades de treinamento de estratégias terapêuticas de enfrentamento ou
coping (por exemplo, relaxamento muscular, respiração diafragmática),
autocontrole, exposição gradual e/ou dessensibilização sistemática (por
exemplo, ao vivo ou imaginária), construção de hierarquias para a
exposição, psicoeducação, autoeficácia, entre outros. A Figura 8 reproduz
um software de treinamento baseado em biofeedback de variabilidade da
frequência cardíaca com o tema que envolve condução de automóveis em
uma corrida virtual. Refere-se a uma paciente que buscou atendimento
psicológico (terapia cognitivo-comportamental) para a queixa de fobia
específica (medo de dirigir).
Figura 8 - Simulador de corrida de carros por meio de uma interface baseada em equipamento de
biofeedback da variabilidade da frequência cardíaca (bpm). Foi utilizado o equipamento de
biofeedback Emwave PC (HeartMath LLC, EUA) e o software Dual Drive (Somatic Vision LLC,
EUA).
É possível estabelecer uma interface para o treinamento de habilidades
de relaxamento, mediante um simulador de corrida de carros, devendo o
paciente aprender a manter o equilíbrio do sistema nervoso autônomo, por
meio de técnicas de respiração e de relaxamento. Caso o paciente ative a
resposta de “luta ou fuga” ou estresse durante a corrida, seu carro perde
potência até ficar parado. Para alguns pacientes, essa mesma atividade se
torna uma forma de exposição comportamental virtual ou imaginária,
simulando sua aproximação sucessiva ou gradual aos estímulos associados
à direção, já que a evitação comportamental é um dos problemas comuns da
fobia de dirigir.
A utilização do biofeedback como técnica complementar à terapia
cognitivo-comportamental para o tratamento da fobia específica (por
exemplo, medo de dirigir) pode afetar significativamente o curso da terapia,
uma vez que o paciente se torna mais consciente da mútua relação entre
seus pensamentos e suas reações somáticas, permitindo-lhe, ainda, aprender
técnicas de autocontrole baseadas na modificação da respiração diante dos
estímulos desencadeadores do medo e da esquiva comportamental. O
treinamento do terapeuta na utilização adequada de equipamentos debiofeedback e sua sólida formação e educação continuada em terapia
cognitivo-comportamental garantirão aos pacientes uma associação segura e
benéfica. Os aparelhos não devem substituir nem a sensibilidade nem o
treinamento clínico, mas podem ampliar o escopo de estratégias
terapêuticas, visando a um atendimento mais integrativo, que aborde as
questões biopsicossociais dessas condições.
1 Psicólogo. Mestre em Ciências pela Unifesp. MBA em Saúde Ocupacional pela Unifesp.
Coordenador do Programa de Avaliação do Estresse do Hospital Beneficência Portuguesa de São
Paulo. Professor e supervisor clínico do AMBAN-IPQ-HCFMUSP.
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ATUAÇÃO DO PSICÓLOGO NA
CLÍNICA/CONSULTÓRIO PARTICULAR
Para descrever atuação do psicólogo na clínica, elegeu-se um artifício
interessante e didático de ver e rever alguns dos conceitos apresentados
neste livro. Entrevistamos uma pessoa (R.V.) que nos descreveu seu
processo de psicoterapia na abordagem cognitivo-comportamental.
Elaboramos um breve roteiro de entrevista do qual se colheram
informações que facilitaram a compreensão de como trabalhar a medo de
dirigir no consultório particular.
O relato oral foi gravado e transcrito com consentimento e ciência de
R.V. e visou exclusivamente a finalidades de análise. Optamos por
apresentar o relato como depoimento no intuito de descrever a vivência e
dar à pessoa liberdade de exprimir seus sentimentos em relação ao
processo. As questões a seguir orientaram o relato, mas não esgotam o
assunto.
Como e quando você decidiu procurar ajuda para superar o medo de
dirigir?
O que te motivou?
Você escolheu a abordagem teórica?
Como foi trabalhar com TCC?
Você vê o medo de dirigir ligado a outras questões?
Quanto tempo você fez de terapia?
Como você avalia o processo?
Como foi trabalhar essas questões no consultório?
Há quanto tempo que você fez psicoterapia? Você ainda sente
medo?
A ordem de apresentação do relato foi respeitada, tendo sido destacados
com grifos os pontos relevantes de sua história de vida, suas crenças e
valores relacionados ao medo de dirigir. A forma é construtiva e demonstra
que sua postura vai se modificando durante o relato, espelhando o processo
interno que ela percorreu.
Destacamos e comentamos aspectos do depoimento que corroboram o
conteúdo já apresentado em outros capítulos.
Sempre achei que era bem resolvida e que as coisas iam bem na minha
vida; eu tinha dificuldades como todo o mundo tem sempre de todas as
dificuldades o que era maior pra mim, o que eu não conseguia resolver, era
essa questão de não dirigir o carro que eu tinha. Eu falava para algumas
pessoas, e até mesmo pra mim, que eu não gostava de dirigir. Eu nunca
usava o termo medo, que eu tinha medo: “Ah! Eu só não gosto de dirigir”.
Não me prejudicava, eu achava que não me prejudicava nada. Eu não
ficava humilhada em casa sem contato com as pessoas.
INTERESSANTE OBSERVAR QUE, INICIALMENTE, AS PESSOAS DEMORAM UM
TEMPO PARA PERCEBER QUE O MEDO É UM PROBLEMA, NO SENTIDO DE
IMPEDIMENTO E DE TRAZER SOFRIMENTO EMOCIONAL. ENQUANTO NÃO FOR
PERCEBIDA A NECESSIDADE DE MUDANÇA, A PESSOA NÃO PROCURA AJUDA.
Não me impedia de fazer as coisas, sempre me justificava: “Ah! É onde o
curso? Onde é o médico? Ah! Tal lugar tem ônibus, eu vou.” E eu ia
mesmo, tinha festinha, podia estar sol, podia estar chuva, eu sempre ia,
com filha, sem filha; com bolsa, com bolsinhas ou bolsão, com fraldas ou
só com batom. Eu ia, eu fazia as coisas. Claro que com muita dificuldade,
mas eu fazia e isso, de certa forma, me justificava. Eu achava que era uma
coisa que eu não precisava entrar em contato maior, até porque eu fazia as
coisas. Tinha ajuda de uma amiga ou de outra, ou meu marido que me dava
suporte, sempre tinha um jeitinho. Famoso jeitinho, e aí eu acabava vendo
esse problema, que realmente era grande, como algo bem simples. Dava
uma adiadinha, adiava a resolução disso.
Frequentemente a ideia de dirigir não é concebida pela pessoa com
medo de dirigir. São as pessoas com quem se relaciona as primeiras a
incentivar esse processo. A necessidade de dirigir ainda não fazia parte de
seu repertório, algo que ela percebesse como problema ou aspiração. Sem
se empenhar com afinco para enfrentar e superar as dificuldades no início
do processo de dirigir, quase todas as pessoas terminam por desistir, o que,
de alguma forma, comprova a autoprofecia: “Viu como eu não consigo?”
Convém salientar que o inverso também pode acontecer no consultório.
Existem pessoas que sempre sonharam em dirigir, atribuindo certa aura de
magia a esse ato. Ao deparar com as frustrações da aprendizagem,
interrompem e/ou adiam o processo, que evolui para o medo de dirigir,
medo de entrar em contato com o objeto de desejo/frustração.
Muitos pacientes custam a se dar conta de que se negar a dirigir implica
um problema, um medo a ser enfrentado e vencido e a superação de uma
limitação. Mesmo com um automóvel à disposição e precisando de
transporte, ela conseguia fazer a maioria das coisas a que se propunha.
Na sequência, R.V. apresenta-se e relata alguns aspectos de sua vida
para a formulação do caso. Um dos primeiros aspectos salientados é seu
jeito avesso às novidades e mudanças.
Nasci no Rio e aí morei até os 26 anos. Já estava casada, tinha uma filha
que estava completando dois anos quando eu mudei e fui para o Espírito
Santo. Sempre trabalhei fora, sempre tive uma certa independência em
algumas coisas. Fui com meu marido e a minha filha para o Espírito Santo.
Era uma novidade pra mim. Sempre tive uma vida muito padronizadinha.
Morei na mesma casa até casar, no mesmo bairro. Um corte de cabelo
costumava ser sempre o mesmo. Tinha algumas coisas que nem percebia,
mas que são padrões mesmo que eu sigo. Sem ter a necessidade até então
de mudar ou de quebra. Eu casei com 20 anos, mas a grande mudança na
minha vida foi mesmo ter saído da cidade aos 26 anos. Com 27 anos, eu
engravidei da minha segunda filha. E durante essa segunda gravidez, de
tanta insistência do meu marido, não tanto por vontade minha, mas por ele
ficar me animando, me estimulando muito, eu fui fazer a autoescola. Até
então, estava em um lugar que eu não conhecia muitas coisas e tinha
poucas pessoas ao meu redor para me dar suporte, caso eu precisasse. O
trabalho dele o fazia viajar muito e tinha um carro na garagem. Ele teve
um carro por conta do trabalho dele, o nosso ficou na garagem. Então,
entre eu ir de carro e o carro não estar mais sendo usado, ter uma filha e às
vésperas da segunda filha e ter menos pessoas da família, tinha o sogro e a
sogra só nessa nova cidade. E aí, por insistência, eu fui fazer a autoescola,
mesmo falando que não gostava muito de dirigir, que não havia tanta
necessidade. Fiz um bom curso: foram 10 aulas e reprovei na prova. Eu fui
bem no teste de trânsito, mas, na hora de estacionar, que era baliza, não é?,
no finalzinho mesmo, no finalzinho de tudo, eu deixei o carro morrer, perdi
dois pontos. Religuei o carro, bola pra frente, peguei fôlego e tentei
estacionar o carro. Na minha opinião, a roda passou por cima de uma
marcação que não deveria ter passado por ali e aí eu acabei perdendo os
pontos que não poderia e acabei sendo reprovada. Pronto, já não gostava
de dirigir e já agora não tinha CNH. Então eu já não precisava pegar o
carro.
É COMUM AS PESSOAS TEREM SEUS PADRÕES DE FUNCIONAMENTO, QUE SE
AJUSTAM “PERFEITAMENTE” SEM A NECESSIDADE DE DIRIGIR.A INICIATIVA DE
PROCURAR AUTOESCOLA MUITAS VEZES É INCENTIVADA POR OUTRAS
PESSOAS OU EVENTOS EXTERNOS, QUE IMPULSIONAM A ATITUDE DE
APRENDER/PRATICAR O DIRIGIR. O MEDO MUITAS VEZES É MASCARADO,
JUSTIFICADO PELO NÃO GOSTAR DE DIRIGIR, PELO NÃO PERCEBER QUE É
NECESSÁRIO DIRIGIR.
Na verdade, era assim: a gente fazia a prova com várias pessoas dentro do
carro. Essas pessoas iam realizando a prova juntas, dentro do carro, no
trânsito. Na hora de estacionar, todo mundo saía e entrava só a pessoa que
ia fazer o teste e as outras ficavam assistindo. E ali eram vários carros e
várias pessoas assistindo. Eu confesso que fiquei um pouco nervosae
amedrontada. Acho que não só isso, foi uma junção de coisas, mas ter as
pessoas me olhando também foi uma coisa que dificultou, foi um agravante.
Eu não tinha treinado muita baliza, eu só fiz isso umas duas vezes durantes
os treinos.
EVENTO EXTERNO, CONFIRMANDO A CRENÇA, REFORÇANDO O
COMPORTAMENTO EVITATIVO.
O receio do olhar do outro, do julgamento do outro, é um empecilho
frequente em pessoas que têm medo de dirigir. O receio de errar ou de não
apresentar a destreza por eles (novo motorista) esperada os afeta
imensamente, a ponto de impedir o desempenho de tarefas que sabem fazer.
R.V. levou mais de 3 anos para lidar com o ato de dirigir, e o julgamento,
ainda assim, a afetava consideravelmente, conforme relata.
Pronto e aí eu fui ter a minha filha e aí contava com a minha força mesmo
pra fazer as coisas de ônibus, a pé às vezes, seja como fosse, ou às vezes
aceitando ajuda das outras pessoas. Meu sogro, minha sogra e alguns
amigos da igreja, ou meu marido, quando ele não estava viajando, e fui
adiando isso. Ele (marido) ficou buzinando no meu ouvido. Eu já estava
com uns 29 anos, mais ou menos. Fiz a autoescola, peguei mais algumas
aulas. Mudei algumas coisas nessa tática: pensei nessa questão das
pessoas me olhando, pensei na questão do treino da baliza e priorizei
algumas coisas. Fiz a prova. Tentei ficar por último, deixei todo mundo
fazendo na hora da baliza. Eles iam fazendo, iam fazendo do jeito que eles
iam fazendo, eles iam indo embora, indo embora… e ficaram pouquissimas
pessoas me assistindo e eu consegui passar. Tirei a minha carteira, fui bem.
Como era uma coisa que eu adiava bastante, eu quis logo iniciar. Peguei o
carro, ah! quer saber?… tirei a carteira, vou começar estou com as minhas
filhas, todo mundo faz, por que eu não vou fazer? E fiquei nessa repetição
de frases de autoajuda e eu repetia e eu fui.
Em Vila Velha, no Espírito Santo, o trânsito que poderia ser mais intenso lá
eram duas ou três pistas numa avenida. A maioria dessas avenidas eram de
mão única. Quando saía dessas avenidas, entrava um pouquinho mais no
bairro, era rua assim, tipo pouca coisa mesmo. Algumas ruas não eram
asfaltadas, algumas em que a galinha passava junto com o carro, era
bicicleta, era o cachorro. Era uma cidade muito tranquila.
Então, eu tirei essa minha carta de motorista, minha CNH. Pronto,
coragem. Tive de levar minha filha numa consulta médica; minha mãe
estava me visitando e eu pedi: “Vai comigo, mãe” e ela foi, me
acompanhou, atravessei uma ponte em Vila Velha. Quem conhece sabe: a
ponte de Vila Velha pra Vitória, coisa que a gente atravessa em 5 minutos,
mas já era um trânsito um pouquinho mais intenso, passa por pedágio. Fui,
respirei fundo, tremi na base e fui. Quando eu cheguei lá, eu estacionei o
carro na vaga um pouco enviesado e levei no pediatra. Era uma situação
de problema de saúde com a minha filha, eu estava um pouco tensa por
isso. Acabou a consulta.
Nessa parte do relato, ela reconhece, como todo motorista novato, sua
insegurança, saudável no processo de aprendizagem. Porém, ela busca
justificar pela tensão com a situação o desempenho que percebe como
insatisfatório para as suas expectativas. Isso pode confundir o terapeuta
desatento ao problema, levando- o a acreditar que é algo comum ao
processo, sem associá-lo diretamente ao medo de dirigir.
Eu fui tirar o carro e esses meninos que cuidam, os flanelinhas. Ele
ficava girando o dedo: “vira- vira, desfaz- desfaz”e ele fazia o sinal pra eu
desfazer. Como eu era novata, eu o tratei como um professor meu. Então,
eu segui à risca o faz, desfaz, vem, vem, vai, vai e uma picape do meu lado,
que me tirava toda a atenção. E eu confiei no menino e, com isso, encostei
no carro. Encostei um pouco na parte traseira do carro. O carro ao lado,
que era uma picape não aconteceu nada, mas o meu arranhou a pintura um
pouco. Nada muito sério, ninguém se machucou. Foi mais a tristeza de ter
dado prejuízo do carro. Na minha mente, veio uma situação assim: “Poxa,
eu não estou trabalhando, não estou ajudando em casa nas despesas e
ainda trago prejuízo”. Como é difícil dirigir, é uma coisa de que eu não
gosto, eu realmente não levo jeito. Uma enxurrada de pensamentos pra
mim, naquela hora, que realmente me desmotivaram. Cheguei em casa meu
marido falou: “Bola pra frente, não vai ser a primeira nem a última. Todo
mundo passa por isso. Nada de desanimar”.
OS BAIXOS SENTIMENTOS DE AUTOEFICÁCIA A LEVARAM A CONFIAR E
ACREDITAR EM QUALQUER PESSOA COMO MELHOR CAPACITADA QUE ELA NA
DIREÇÃO. OUTROS PACIENTES TAMBÉM PENSAM ASSIM (INFERÊNCIA
ARBITRÁRIA).
Abstração seletiva: Mesmo explicando, encontrando razões para
minimizar o problema, ela só observa especialmente o erro e se desmotiva a
superar, sem encontrar recursos internos para lidar com a situação.
Ter sofrido algo comum no início do processo de aprendizagem faz que
R.V. castigue ainda mais sua autoestima, sendo incapaz de perceber, mesmo
com o apoio do marido, o fato comum. Exemplifica a
magnificação/minimização: essa distorção não a deixa perceber e o
“acontecido” confirma todas as crenças de ineficácia, magnifica o erro e
minimiza o fato de ter dirigido até Vitória.
E pronto. Ele quis levantar a minha autoestima, me ajudou, mas… eu
pegava o carro quando necessário. Pensei em não desanimar. Falei: é isso
mesmo, não vou desanimar, não é possível uma experiência, não é uma
experiência ruim; foi com o carro semiparado, não foi no trânsito, não foi
no sinal, não foi engavetamento, foi nada. Mas foi muito frustrante pra
mim, eu não gostaria mesmo, ninguém gosta, não é? Mas, realmente, eu
não esperava passar por aquela situação tão cedo. Enfim. Aí fiquei mais
uns dois, três meses assim, pegando pouquinho em pouquinho pelo bairro,
tentando enfrentar. E aí me mudei pra São Paulo.
Fui conhecer a cidade de São Paulo e o taxista, enquanto me levava para
ver os apartamentos, fez um comentário muito infeliz. Ele quis me
ambientar, me localizar. Estávamos na Av. Santo Amaro e ele foi me dar
umas dicas, crente de que estava me animando, mas só dificultou as coisas.
“Olha, aqui as pistas são largas, você tem de dar sinal e tem de prestar
atenção, porque os motoboys passam a mil por hora, e eles não perdoam,
você bobeia não, eles metem o pé no retrovisor… mas se, sem querer, você
esbarra em um, para o caro pra conversar… já vem uns dez em cima: é
uma gangue…”. Nisso, já estávamos na Av. Ibirapuera e eu vendo os
motoboys indo e vindo. Já pensei: “Como vai ser difícil dirigir aqui, já não
queria dirigir. Que dificuldade pra quem dirigia num trânsito tramquilo, às
vezes com mais bicicletas que carros, e eu já não gostava de dirigir.
Cheguei com um olhar péssimo no lugar. Tentei superar, tentei pensar… e
fiquei pelo meu bairro. Morei no Brooklin um bairro muito gostoso para
dirigir. E eu levava minhas filhas na redondeza. A escola perto, o máximo
que eu ia era até Campo Belo (bairro vizinho). Meu marido às vezes me
pedia para levá-lo a (av) Berrini. Eu fazia só aquele trajetinho ali. Nem ao
shopping eu ia. Mas ali já bastava pra eu ter bastante desconforto. A rua
da escola das crianças era muito estreita, de mão dupla, e tinha de ficar
assim… milímetros pra não encostar no retrovisor do lado do carro
estacionado. Enfim, eu preferia ir a pé, porque era perto. E só em dias de
chuva eu me esforçava para ir de carro. Na segunda escola, era uma
ladeira, como parar? Era muito engraçado quando eu lembro. Então, eu
logo em seguida consegui uma perua para levar as crianças. Logo depois,
eu comecei a estudar e aí não houve mais necessidade de eu pegar carro,
porque eu ia de ônibus. Ônibus na porta, me deixava no Shopping
Ibirapuera, muito perto da faculdade. As crianças iam bem de perua e
voltavam. O meu marido ia a pé pro trabalho e o carro ia ficando na
garagem. E eu me livrei…
O TAXISTA ESTAVA REFORÇANDO AS CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS DE QUE
“DIRIGIR EM CIDADE GRANDE É PERIGOSO” E TAMBÉM A CRENÇA CENTRAL:
“ISSO SERÁ DIFÍCIL, NÃO DAREI CONTA.”
Eis um bom exemplo do modelo cognitivo comportamental básico.
Evento:Levar as crianças à escola (ruas estreitas ou ladeira).
Avaliação cognitiva: “Isso será difícil, eu preferia ir a pé.”
Emoção: “Desconforto”.
Comportamento: Evitativo, não dirigir, encontrar outra solução, perua
para buscar as crianças e/ou ir a pé.
Consequência: Alívio da ansiedade: “Não houve mais necessidade de
pegar o carro, porque eu ia de ônibus…” “Eu me livrei.”
Troca satisfação momentânea (alívio) em detrimento de um bem, uma
conquista em longo prazo. Indiretamente, uma de suas crenças (não preciso
dirigir) é reforçada. Em outras pessoas, essa situação também reforça a
crença da incapacidade de dirigir e os sentimentos de menos-valia perante o
sucesso que supõe ser mérito de “todas” as outras pessoas.
Na sequência, veremos que os que temem dirigir terminam por
“acomodar” a vida e contornam a necessidade de dirigir. Ao optar pelo
transporte público, justificam como “sustentabilidade”, “ecologia”, “melhor
não dirigir”, menos um carro nas ruas, melhor para diminuir a poluição.
Eu fui adiando assim, porque, na verdade, eu ficava repetindo pra mim: que
bobeira, todo mundo faz. Ficava olhando as pessoas, observando na rua:
pessoas com muito mais idade que eu, muuuito mais idade do que eu, põe
idade nisso, ou então, pessoas muito mais novas do que eu, pessoas com ou
sem crianças. E eu ficava observando aquelas pessoas enquanto estava no
ponto de ônibus. Como elas conseguiam fazer aquilo? Parecia tão fácil,
todo mundo conseguia. Eu falava: “Não é possível”, olhava pras pessoas e
ficava procurando um defeito, até mesmo que fosse no rosto delas, porque a
gente não consegue ver muito de um motorista. A gente só vê do ombro
para cima. Como aquela pessoa consegue e eu não? Como se eu pudesse
julgar alguém pelo rosto. Tentando imaginar que dificuldade aquelas
pessoas poderiam ter e elas estavam ali. E eu ficava, mas realmente eu não
dependia só da minha força de vontade, ficava tentando ter pensamento
positivo, que eu precisava encarar a dificuldade. Ficava repetindo toda
hora essas coisas pra eu mesma perceber que iria conseguir. Não bastou.
Na verdade, não era tão simples assim como parecia pra mim ou parece
pras outras pessoas que vão ler este depoimento.
A PERSONALIZAÇÃO (SÓ EU NÃO DIRIJO) E DESQUALIFICAÇÃO MACHUCAM A
AUTOESTIMA: “… TÃO FÁCIL, TODO MUNDO CONSEGUIA”, MENOS ELA. ESSA
PERCEPÇÃO E DISTORÇÃO SÃO APRESENTADAS DE FORMA A SUBJUGAR NÃO
SÓ O QUE OS OUTROS ESTÃO FAZENDO, MAS TAMBÉM DE RELEMBRAR QUE SÓ
ELA NÃO CONSEGUE, REPETINDO A TODA HORA AUMENTANDO A ANGÚSTIA E A
ANSIEDADE.
Durante o processo psicoterapêutico…
Durante a terapia foi que eu percebi: primeiro, como eu estava conduzindo,
ou até como eu não estava conduzindo as outras áreas da minha vida.
Assim como esposa, como mãe, na parte de lazer, quer ser uma
profissional, eu como mulher várias outras coisas. Era preciso ver como
conduzia essas outras áreas para poder mudar de comportamento em
geral. Não só com a direção de um carro . Então eu estava com 35 anos, já
passaram anos, eu abandonei meu carro durante esse tempo que estudei.
Eu estava na faculdade, as crianças foram crescendo. A gente já tinha
organizado a vida dessa forma. Então, com 35 anos, às vésperas de me
formar em psicologia. Hoje eu sou psicóloga. Mas, às vésperas de eu me
formar, eu me sentia muito incomodada, muito, muito. Estava faltando
assim meio semestre, estava no último ano e esse incômodo só crescia.
Porque eu já conhecia os benefícios de uma terapia. E eu estava naquele
papel de continuar adiando essa minha experiência como motorista. Era
muito incômodo pra mim. Foi quando, uma vez, num estágio, estava
conversando com a minha professora da faculdade. Ela me falou da sua
atuação na TCC (Terapia Cognitiva Comportamental) e acabei falando pra
ela dessa minha dificuldade e frustração: quase me formando, e não ter
dado conta disso…. aí ela me falou sobre a TCC, sobre o trabalho de outro
psicólogo que atuava focado nessa questão do medo de dirigir. Ela até
comentou que, quando necessário, ele acompanhava as pessoas no veículo.
E isso foi despertando o interesse. Foi ecoando. Eu sabia que a TCC
enfocava como aprender a lidar com as emoções, como as aprendemos.
Esse aprendizado podia ser disfuncional e estar acarretando os
comportamentos que eu via como indesejados. Mais indesejada seria essa
questão da direção. Isso fazia todo o sentido pra mim. Quando o assunto
era dirigir carro, isso caía assim muito bem na minha mente. Eu sabia que
a TCC iria tratar justamente essas distorções. As distorções eram causadas
pela forma errada de eu pensar sobre mais coisas relacionadas ao dirigir.
E acabava afetando outras coisas também: afetava meu humor. Eu posso
dizer que o trabalho que foi realizado em conjunto no consultório comigo e
com o Maier foi ótimo. Nossos encontros duraram um pouquinho mais de
quatro meses…não lembro o período exato.
PASSARAM-SE 8 ANOS DE SOFRIMENTO, SENTIMENTOS DE MENOS-VALIA,
FRUSTRAÇÃO, ATÉ ELA PROCURAR AJUDA. ELA CONHECIA OS BENEFÍCIOS DA
TERAPIA, DIFERENTEMENTE DE QUASE TODAS AS PESSOAS QUE SOFREM
DESSE MEDO. ENTENDEM O MEDO DE DIRIGIR COMO “FRAQUEZA”,
IDENTIFICAM-NO COMO ALGO MAIS PRÁTICO QUE EMOCIONAL E RESISTEM
MUITO A LIDAR COM ELE.
Durante esse período, falamos sobre várias coisas, não só sobre a direção
de carro. O que me motivou a ir até lá, procurar esse tipo de ajuda, foi a
direção. Mas eu confesso que a gente conversou sobre várias coisas: até me
dava sensação de que isso foi do que menos falei, porque surgiram tantas
questões a serem conversadas que a do carro vinha assim fazendo um link
com tudo. E eu pensei em questões que nem imaginava e sobre quais queria
falar um pouquinho.
Dois pontos interessantes podem ser salientados. O primeiro é quando
ela reconhece quanto o medo de dirigir afeta seu humor e, por
consequência, outras áreas de sua vida. Quando a pessoa apresenta um
medo desmedido de alguma coisa, despende tanta energia evitando-a,
melindrando sua estima e senso de autoeficácia, que muitos aspectos da
vida pessoal ficam comprometidos.
O segundo ponto é quando relata o trabalho realizado em conjunto com
seu terapeuta, mostrando a aliança construída e sua responsabilidade no
processo e tratamento. Só pela boa aliança é que o terapeuta consegue
modificar essas cognições, esses comportamentos e a consciência de que
outros aspectos podem e devem ser discutidos. Ela já mostra alterações
cognitivas com a terapia e se autorresponsabiliza pelas mudanças que vão
ocorrer.
Não vou falar passo a passo; mas vou destacar algumas coisas que eu
achei muito interessantes, que nunca tinha percebido. Durante a minha
infância, minha adolescência, os modelos que eu tinha na minha família de
pessoas dirigindo carro eram só homens coincidentemente ou não, as
mulheres da minha família não dirigiam: o modelo que eu tinha como
referência, mesmo que inconsciente. Algumas primas tinham a CNH, a
única que realmente dirigia era minha irmã. Fora isso, ninguém: nem
cunhadas, as tias que casaram com os tios, as irmãs dos meus pais, as
primas que tinham a CNH não faziam uso, dirigiam pouco e pararam.
Minha irmã pegou no automóvel, a trajetória de vida dela foi um pouco
diferente da minha. O marido me dá mais suporte, sempre me deu mais
apoio nas atividades do dia a dia. Ela, no casamento dela, precisava fazer
muitas coisas só, o marido viajava muitíssimo. Chegava a passar meses
fora e ela realmente não tinha esse suporte. Talvez ela tenha precisado
fazer esse movimento antes de mim. Ela tentou, ela iniciou e hoje, por
outros motivos, não dirige mais porque está sem carro. Mas eu tenho
certeza que, se tivesse, estaria no trânsito. Foi a única pessoa. Nem minha
mãe tem carteira de motorista, ninguém.
O TERAPEUTA INVESTIGA E DISCUTE AS INFLUÊNCIAS DO DESENVOLVIMENTO.
OS MODELOS NÃO SÃO OS ÚNICOS DETERMINANTES NA FORMAÇÃO DO MEDO,
MAS, SEM DÚVIDA, INFLUENCIAM, COMO NOS MOSTRA O RELATO. O
TERAPEUTA PRECISA CONSIDERAR AS QUESTÕES CULTURAIS, COMO GÊNERO,
DO QUAL TRATAMOS NO PRIMEIRO CAPÍTULO.
Lembro as experiências que tinha no carro com meupai. Ele era uma
pessoa que se queixava muito no trânsito. Não era de brigar, não era de
arranjar problema, mas ele era muito de enxergar as dificuldades: “aí!,
rua esburacada”, “Nossa, esse trânsito”, passava muito rápido no quebra-
molas e aí saía do carro pra ver se tinha acontecido alguma coisa. Ele era
uma pessoa muito lenta no trânsito; levava muitas buzinadas; as pessoas se
irritavam bastante. Era uma pessoa que não encarava a direção de
automóvel como um facilitador na vida. Era quase uma coisa que vinha
mais pra nos dificultar, em vez de facilitar. Eu nunca tinha percebido isso.
Ele tinha o olhar voltado para as dificuldades normais do trânsito, mas
que, pra ele, não eram tão normais. Não sei onde tudo isso se encaixa na
minha história. Esse relato meu tem um ligar especial, não sei como e onde,
mas tá cravado dentro de mim de alguma forma na minha percepção dessa
dificuldade que é a direção de carro. Esse cansaço que vinha só de pensar
em pegar no volante.
MAIS UM EXEMPLO DE COMO VIVÊNCIAS CONSTROEM AS CRENÇAS. A
INFLUÊNCIA DO PAI, ÚNICO MOTORISTA NA FAMÍLIA, É NEGATIVA. A TCC TAMBÉM
TRABALHARÁ COM AS QUESTÕES DA INFÂNCIA, NÃO COMO DETERMINANTE
CAUSAL DO PROBLEMA, MAS COMO ALGO QUE CONTRIBUI/CONTRIBUIU PARA
REFORÇAR A CRENÇA DISTORCIDA, A SER TRABALHADA PELA
REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA.
Eu percebi, na terapia, que tudo o que envolvia decisão para mim era um
complicador, não só na direção de automóvel. Às vezes, coisas simples: se
a gente pensar até na questão da direção, desde andar de bicicleta, é uma
coisa muito simples; até as coisas mais difíceis, como guiar um carro. Isso,
para mim, e outras coisas mais que envolviam profissão, cuidado com os
filhos, escolha de objetos pra dentro de casa, tudo o que envolvia decisão
pra mim era mais difícil, era um sofrimento para mim. Uma curiosidade:
nem andava de bicicleta e nem dirigia carro, eu não fazia essas duas
coisas. Eu era adulta e não sabia andar de bicicleta. Eu fui saber assim
durante a minha formação na faculdade. Eu fui aprender a andar depois
das minhas filhas.
Nas questões situacionais, ela mostra quanta dificuldade tem em tomar
decisões. A baixa autoestima favorece e mantém essa dificuldade/esse
comportamento: ela ainda não confia em si (autoeficácia). A questão não é
o dilema do ovo e da galinha, mas saber que – ao alterar uma cognição – as
outras se desequilibram, ou seja, as generalizações – positivas ou negativas
– surgem de toda parte. As cognições alimentam as crenças e visão de si
mesmo.
Questão de direção, o automóvel tem muito disso: de que lado da calçada
eu vou ficar, se eu lembro qual é a mão pra eu ficar? Qual é a rua
preferencial? Se o carro que vai encostar de que lado. Eu esqueci; se eu
freio agora, se eu acelero depois? Como é que eu vou parar? Como é que
eu vou estacionar? Vou escolher estacionar de frente ou de ré? O cuidado
com os pedestres, ter de decidir a minha vida e a dos outros, o cuidado com
os outros. Isso tudo envolve responsabilidade. Eu vi que outras coisas que
envolviam responsabilidade na minha vida eram muito custosas. Eu fazia
as outras coisas sim, por questão de sobrevivência, mas o que eu podia
adiar em termos de decisão eu sempre dava um jeitinho. Não sei em que
parte se encaixa meu lado perfeccionista, também foi uma questão que eu
nunca percebi até a terapia que conversamos. Esse lado perfeccionista
também era uma questão que nunca percebi que eu tinha. Eu podia
encontrar essa caracteristica em várias pessoas ao meu redor, mas não
poderia imaginar que tinha isso dentro de mim.
Dirigir envolve uma série de questões práticas salientadas no relato. É
essencial não esquecer essas variáveis. Assim como são funcionais o medo
e o cuidado ao dirigir, principalmente no início, quando essas questões
práticas ainda são um desafio ao motorista.
A distorção cognitiva – catastrofização – tem seu papel na direção –
“tenho de decidir a minha vida e a dos outros”, – exacerba o ato e, assim, o
medo. O motorista entende que só ele é responsável pelo processo; a
responsabilidade de dirigir não é compartilhada com outros motoristas e/ou
pedestres como realmente deveria ser. Entretanto, sabemos que ele também
deve estudar e conhecer os princípios da direção defensiva.
O perfeccionismo é uma característica muito comum às pessoas que
procuram atendimento para fobia de dirigir. O processo prático de dirigir
leva algum tempo para ser adquirido, condicionado, e dele fazem parte
muitos erros no princípio até se dominar totalmente o ato de dirigir. Uma
grande parcela dos motoristas lida com isso como parte do processo, porém,
para o perfeccionista, isso é muito custoso e sofrido, e muitas vezes leva à
desistência e invariavelmente à frustração.
É que isso, o perfeccionismo, de alguma forma, podia dificultar essa
decisão. Eu andava sempre em busca de perfeição: esperar que tudo fosse
assim certinho, perfeitinho. Estar cuidando de todos os detalhes era muito
cansativo. Muitas vezes faz demorar muito a começar a fazer as coisas,
quando não faz a gente desistir. Isso acontece com coisas muito simples,
como escrever um texto, responder um e-mail. Às vezes, a pessoa escreve
pra mim e na hora eu… se eu for responder rápido, vou responder muito
simples, talvez curta, talvez queira dar mais atenção à pessoa, eu quero ser
mais carinhosa. Eu acho que aquela pessoa não merece uma resposta
qualquer. Agora eu estou muito corrida, agora eu tenho de sair, … vou pôr
em alerta esse e-mail, que amanhã eu vou ter mais calma, poder responder
melhor e dar a atenção que essa pessoa merecia, ou me dedicar ao texto.
Como eu realmente posso fazer bem feito, então deixo para amanhã, que
amanhã vou ter mais tempo. Mas não dá pra esperar essa hora perfeitinha,
e a gente ter um tempinho pra fazer todas as coisas, de fazer tão certinho
como a gente gostaria. Vai ver que, no dia seguinte, eu não vou ter essa
oportunidade, e deixo pro outro, e deixo pro outro, e deixo pra daqui a
pouco. Sempre eu vou achando que aquela hora não é a melhor. Com isso,
a gente vai adiando e não percebe. Olha que enrascada, em que cilada a
gente se coloca. Esse é só um exemplo. Mas, por nunca encontrar essa
hora, tempo, jeito adequado como eu gostaria que fosse, tão certinho, eu
vou adiando tanto que posso nem fazer e essa pessoa acaba não recebendo
resposta nenhuma, atenção nenhuma, por menor que seja, pior ainda. Isso
às vezes dá uma sensação de frustração. A gente não consegue controlar o
que o outro esta pensando da gente.
O PERFECCIONISTA CRIA EXPECTATIVAS INALCANÇÁVEIS, PREOCUPA-SE MUITO
COM O JULGAMENTO QUE O OUTRO VAI FAZER DE SEUS ATOS, PENSAMENTOS
E DESEMPENHO. SENTIMENTOS DE FRACASSO E INADEQUAÇÃO SÃO
FREQUENTES (EXIGIDOS POR ELE MESMO).
Procrastinar é adiar por diversos motivos algo que não se quer fazer ou
com que não se quer entrar em contato. Tal adiamento costuma trazer
sentimentos de culpa e muito estresse. Sob o risco de perder os prazos, a
pessoa deixa para fazer as tarefas ou atividades na última hora, como no
relato. O sujeito se desresponsabiliza do desfecho e do resultado obtido,
justificando-se “não ter tido tempo para fazer melhor”, o que se transforma
em círculo vicioso que o desmotiva pela qualidade do que foi feito
anteriormente e o leva a continuar adiando outras atividades/compromissos.
A responsabilidade cai no tempo dispensado à tarefa, e não no resultado que
ela gera. A pessoa diz para si mesma: “pelo menos, eu fiz”, desfocando a
gravidade do problema e aliviando o desconforto. A autorresponsabilização
é um pilar importante da autoestima.
E passa uma ideia de muito diferente do que realmente é. Isso traz um
pouquinho de sofrimento, sim. Pode-nos fazer desistir, mas a gente não
percebe que está desistindo. Eu só sentia que estava adiando, não
desistindo das coisas. Eu não me sentia uma pessoa que desiste, mas
apenas alguém que adia. Percebi, na terapia, que adiar não é resolver; isso
só gera insatisfação. Eu pensava assim: se estou insatisfeita, então é
porque não está resolvido. Então adiar não é resolver. De lá pra cá,melhorei muito, mas ainda me pego tendendo a adiar sim, essa mania de
querer parar tudo pra fazer uma coisa perfeita. Isso, pra mim, ainda pode
ser uma questão de terapia, mas sinto que melhorei muito, as coisas me
mostram que eu melhorei muito, mas eu sinto que ainda tenho um pouco
essa característica. Não sei se as pessoas também podem sentir isso. É uma
tendência nossa: a gente tem que estar sempre se policiando. E lutando
contra essa água forte que vem, essa vontade de sempre fazer uma coisa
tão perfeita que talvez quase nunca a gente vai conseguir.
Adiar tem conotação de evitar. Evita-se o desprazer pelo alívio
imediato, e vive-se com a insatisfação, como já discutido, no modelo
cognitivo-comportamental básico.
R.V. reconhece sua melhora e declara “lutando com essa água forte”,
que são os pensamentos automáticos, que ela já consegue perceber e
“policiar” (autoinstrução) para controlá-los. Este é um passo essencial na
TCC: o sujeito poder controlar a qualquer tempo o impulso dos PAs
disfuncionais.
A gente nunca vai conseguir chegar à perfeição. Logo, nunca vou fazer
coisa alguma se continuar pensando assim. Eu nunca vou me sentir pronta.
Eu não tinha noção disso, por que as coisas aconteciam assim. Que era
mais sério do que eu imaginava em outras áreas da minha vida e poderia
estar relacionado também com essa questão do dirigir, mera ponta do
iceberg. Eu não tinha noção porque as coisas iam bem na minha vida. Eu
sempre me relacionei bem com as pessoas. De alguma forma, eu era bem-
sucedida nas coisas que eu fazia. De alguma forma, eu conseguia boas
notas nos trabalhos, eu conseguia fazer bem as tarefas, mesmo que de
forma mais longa, conseguia ter bons resultados. As minhas notas não me
demonstravam o contrário. No meu trabalho, nunca fui demitida, sempre
todo o trabalho que eu trocava era eu que pedia demissão. Então, tenho um
bom retorno das pessoas.
ÓTIMA ILUSTRAÇÃO: O MEDO DE DIRIGIR É A PONTA DE UM ICEBERG, POR ISSO,
LOCALIZÁ-LO E AVALIÁ-LO É TÃO IMPORTANTE. HAVERÁ MUITA COISA A
TRABALHAR NA TERAPIA, MAS ESTE PODE SER UM PRIMEIRO ASPECTO PARA
MODIFICAR COMPORTAMENTOS, COGNIÇÕES E, ASSIM, AS CRENÇAS.
Eu conseguia sair com as minhas filhas, conseguia ir à festinha, conseguia
ir ao médico, conseguia ir ao mercado carregando vinte bolsas na mão. A
mão toda vermelha, mas eu conseguia. Então, não achava que eram tão
urgentes essas mudanças. É muito sutil isso. É sutil porque tinha a presença
de um marido que é carinhoso e ajuda sem reclamar, que participa nas
tarefas. Ele leva e traz no mercado, que faz as compras também, faz parte
das atividades do dia a dia do casal, dividia, então não me empatava tanto.
As pessoas próximas, sem perceber, ajudam a mascarar o transtorno de
não dirigir. Transtorno é algo que desequilibra psiquicamente, ou seja,
dirigir não é vital para ninguém, porém o não permitir-se dirigir ou sentir
medo exacerbado de fazê-la, pode minar e favorecer as crenças
disfuncionais.
Tinha uma amiga da faculdade que dava carona. Nossas conversas eram
maravilhosas, era uma troca legal. Isso faz o nosso dia acontecer. Esquecia
até a desvantagem do não dirigir. E tem ônibus e tem guarda-chuva pra
chuva, e tem uma bota para os dias mais frios; tudo tem um jeito. É mais
fácil passar por isso tudo que o jeito de resolver a questão em si. Mas tem
hora que não dá para adiar mais; um dia, não dá mais. De repente, chega!
Porque eu trabalhava sob pressão, a gente vai adiando, adiando, mas
chega uma hora que você tem que fazer sob pressão. E nessa hora eu
funcionava; por isso eu disse que é sutil. Nessa hora, eu funcionava.
Chegava no finalzinho do prazo e faz, chegava no dia de ir ao médico e vai,
na hora de ir ao mercado, acabou o papel higiênico, e vai, compra um
monte. E aí sim, eu decidia, eu funcionava, eu sofria pra decidir, mas
decidia. Eu tomei várias decisões nesse meio-tempo que são sérias na vida,
de mudança de atitude. Sofrido, mas não sei em que sentido a
responsabilidade tá envolvida nisso. Às vezes, é uma carona, a gente vai ao
médico, a gente está com uma pessoa nos acompanhando e talvez isso me
ajudava nas decisões que aconteciam naquele local. De repente, no
mercado, o marido vai junto, pode me ajudar a escolher alguma coisa,
acompanhando no médico em uma consulta de filho, pode dar uma opinião
se a gente deve ou não usar aquele procedimento, internar ou não, se volta
pra casa … a gente tá sempre dividindo o espaço com a outra pessoa, com
o olhar do outro, com a opinião do outro.
As variáveis que mantêm o comportamento precisam ser analisadas. Ela
percebeu que ter companhia a ajuda podendo, então, dividir as
responsabilidades. Várias pacientes casadas questionavam: se elas
dirigissem, o marido não ia sequer ajudá-las nas compras do mercado,
sobrecarregando-as ainda mais.
Eu não sei que vantagem tem em não dirigir. Tem muitas desvantagens, mas
eu não sei que vantagens tem. Mesmo que sejam poucas, podem nos fazer
sentir sempre o olhar do outro ali, sempre nos aprovando ou reprovando.
Isso de alguma forma, me faz dividir responsabilidade. Será que eu evitava,
ficava protelando pra evitar com medo de não ter sucesso na direção do
carro? Não sei. Sempre ficava preocupada, com medo do que as pessoas
pensariam caso eu dirigisse mal. Eu sei é que acabava procrastinando, do
jeito que a gente quer fazer tudo tão certinho, a gente exige tanto da gente
mesmo que acaba ficando com um certo medo de não cumprir com aquela
exigência que a gente se faz.
A PERCEPÇÃO DISTORCIDA E AS CRENÇAS DE MENOS-VALIA NÃO LEGITIMAM
SEU DIREITO DE CONDUTOR NO TRÂNSITO. ELE ATRAPALHA, INTERFERE E
PREJUDICA OS OUTROS CONDUTORES.
A partir deste ponto, ela percebe e descreve seu esquema desadaptativo,
manifesto no medo de dirigir (ponta do iceberg), o julgamento alheio, a
autoexigência, o medo do desconhecido, a questão do controle e a
ansiedade que as variáveis novas apresentam. A procrastinação contribui
para manter a crença central: sou “incapaz de dirigir”, tenho medo do
fracasso.
Então essa questão de adiar tarefas, planos e sonhos, era envolvida pelo
medo. A gente está sempre tentando se proteger, se preservar. Acho que eu
tinha medo do desconhecido, medo de coisas novas, que a gente não
consegue ter controle. Tem vários momentos de vida assim. Tive e tenho até
hoje momentos assim: como mudar de cidade, do novo, do desconhecido,
dos desdobramentos em termos de profissão. O novo na direção do carro a
gente pode pensar que é o contato com o veículo (passar a marcha, olhar o
retrovisor), mas não, a direção do carro traz o novo a cada dia. Você não
sabe qual é o carro que vai estar ao teu lado naquela rua. O que está hoje
do meu lado na rua não é o mesmo que vai estar amanhã, o motorista do
dia seguinte. Quem eu vou pegar no trânsito? Quem vai passar por mim?
Por quem eu vou passar? Quem vai atravessar a minha frente? Quem vai
estar me olhando hoje? Não é quem vai estar me olhando amanhã
estacionar. Envolve a questão do novo, do desconhecido. Me lembro muito
que eu sentia uma ansiedade antecipatória: eu sabia que precisava pegar o
carro assim que tirei a carteira ou assim que cheguei a São Paulo. Meu
marido fazia assim: “Amanhã eu gostaria que você me levasse no trabalho,
você me deixa lá?” “Se eu ficar com o carro, vou ter de pagar
estacionamento, muito caro e aí você vai e volta com o carro. Eu não
preciso do carro o dia todo.”. Eu já dormia mal, ou nem dormia. Eu
acordava várias vezes à noite, sonhava que estava dirigindo; eu fazia o
trajeto: eu virava esquina, eu parava no sinal, eu tentava estacionar.
Dormir eu não dormia, fazia o trajeto. Eu sentia dor de cabeça dormindo.
Quando eu dirigia no dia seguinte - eu mal sentava no carro - podia ser um
trajeto curto eu suava, transpirava excessivamente e me constrangia perto
das pessoas. A dor de cabeça, a enxaqueca, durava o resto do dia. Quase o
dia inteiro por um trajeto curto.
Podemos observar os aspectos fisiológicos de sua ansiedade e o
desconforto causados, como o sono interrompido, a dor de cabeça, a
sudorese excessiva e o incômodoque durava o dia (ou noite) inteiro por um
trajeto curto. Em uma primeira análise de custo-benefício, realmente a
evitação faz sentido.
As técnicas comportamentais são eficazes para a diminuição desses
sintomas, principalmente o relaxamento e treino de respiração, assim como
a reestruturação cognitiva. Sem diminuir esses sintomas fisiológicos seu
paciente, encontrará razões concretas para evitará a direção.
Sentia muita preocupação em estacionar, em chegar no local. Como eu vou
chegar no lugar? Que ruas eu vou pegar? E se acontecer…? E se
acontecer…? Se eu chegar lá e tiver em obra a rua que eu sei, que eu
estudei? Eu estudava as ruas que eu ia pegar, se tiver em obra, tiver uma
placa de desvio, como eu vou chegar a fazer? Isso era a preocupação. Eu
queria cuidar de todas as possibilidades nas horas anteriores de pegar o
carro para ter tudo sob controle para sair da situação e não ter que pensar
rápido na hora. Eu vou estacionar, como eu vou fazer? Eu vou ir, vou
voltar, ir, voltar até encaixar o carro certinho, forma uma fila atrás de mim.
Como eu vou fazer o outro esperar? Parece que eu estou atrapalhando o
outro, tirando o espaço que era do outro. Quantas vezes eu vi a vaguinha e
passava pra não deixar quem estava atrás esperar. Dava a volta no
quarteirão. Quando eu voltava, já estava ocupada a vaga. Pra mim, ainda
era melhor do que ter visto os outros carros no retrovisor, me esperando,
agarrando, me incomodar com os outros. Era complicado: os outros me
olhando me faziam demorar até mais pra estacionar. Aí é que eu não
conseguia: o carro morria como no dia da prova pra CNH, eu não
conseguia cuidar de todas coordenadas, como passar a marcha, olhar pelo
retrovisor. Às vezes, eu pensava: “Eu estou olhando por um, eu tinha que
estar olhando os três”. E eu não entendia como poderia olhar por um só,
tudo tinha de estar sob controle. Eu não precisava olhar os três de uma vez.
Queria andar na faixa, será que tenho de ir mais pra esquerda? Mais pra
direita? Ih! Passei. Será que eu passei e o sinal estava fechado e eu não vi?
Mas eu estava olhando. Será que eu não vi alguma coisa? Qualquer apito
ou, se houvesse buzina, eu achava que era para o meu carro, será que o
guarda apitou por quê? O que será que eu fiz de errado? Coisas simples,
que foram conversadas na terapia, que me aliviaram. A gente não precisa
olhar os três retrovisores juntos, a gente não precisa, a gente tem ter o
carro sob controle. Se você precisa, pode olhar por um; se precisar, o outro,
ou, na hora de ultrapassar ou mudar de faixa, você vai olhar para o do
lado. Eu olhei, coisas que a gente vai criando, recursos. Depois passei pelo
sinal? Tive a sensação, eu estava olhando.
 Agora é superautomático. Quando você não sabia, eu não admitia ter
coisas automáticas, eu tinha de estar muuuito atenta. Eu tinha de ter
certeza, então coisas que me aliviaram um pouco eu passava, tinha dúvida,
eu olhava pelo retrovisor, eu via os carros vindo atrás de mim… eu falava:
“Meu, se estava fechado, só eu tinha passado errado e ninguém vinha atrás
de mim, todo mundo teria dado uma freadinha, mas não, estavam todos
atrás de mim, então, tá, o sinal estava aberto. Eu não preciso me preocupar
mais”, “Descarta essa preocupação, continua atenta no trânsito”. Não vou
ficar sofrendo, pensando que eu passei no sinal, que as coisas poderiam
estar ou não. Dava vontade de voltar e ver se estava fechado mesmo. E às
vezes não vai ter carro atrás para fazer essa verificação. Mas daí? Eu já
tenho outros recursos, já fico tão mais tranquila que, já olho, tenho certeza.
Também, se eu passei, não prejudiquei ninguém, não levei multa, não
atropelei. Passei, agora não vou ficar sofrendo o dia inteiro com uma coisa
de que não tenho certeza. Não, eu tinha certeza de que não passei, estava
seguindo os carros, estava atenta. Não posso me pegar nessa armadilha,
isso de ficar com dor de cabeça, passar mal, diarreia essas coisas. Então,
às vezes, logo no começo da direção, estava no local, eu chegava e eu não
conseguia prestar atenção no que eu estava falando, porque já estava
pensando na volta. Preocupada como o carro que parou atrás de meu, se
fechou um pouco a minha saída, se ficou apertadinho, justinho pra eu
manobrar. Então, eu ficava tão tensa, pensando na volta, no trajeto ou nas
possibilidades que não conseguia prestar atenção no local em que eu
estava e no que estava acontecendo.
O MEDO ACABA MINANDO AS COGNIÇÕES FUNCIONAIS; COISAS ELEMENTARES
TORNAM-SE QUESTÕES RELEVANTES, COMO OLHAR PARA TODAS AS
DIREÇÕES AO MESMO TEMPO, CONTROLAR TODAS AS POSSIBILIDADES. O
TERAPEUTA, COMO ALIADO, AJUDA A DESCONSTRUIR ESSAS DISTORÇÕES POR
MEIO DO QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO, FLECHA DESCENDENTE E
REATRIBUIÇÃO DE VALOR.
DISCUTIR DETALHES SOBRE O MEDO E ELUCIDAR DÚVIDAS EXISTENTES POR
MEIO DE PEQUENAS ORIENTAÇÕES APARENTEMENTE SIMPLES ALIVIAM MUITO
A ANSIEDADE E AJUDAM A AUTOMATIZAR O COMPORTAMENTO DE DIRIGIR.
DIMINUÍDA A SINTOMATOLOGIA E PERMITINDO-SE PASSAR PELO PROCESSO DE
APRENDER E ASSIMILAR O ATO DE DIRIGIR. QUESTÕES PRÁTICAS SÃO
AUTOMATIZADAS.
Há preocupação com moto, acidente, de rampa, se tivesse uma ladeira e
tivesse carro atrás e eu precisasse frear na ladeira, será que eu ia
conseguir dar a partida de novo? Isso era um sofrimento. Tinha também a
preocupação de regular o espaço entre passagem de carro nas ruas
estreitinhas, cuidado para não encostar no retrovisor do carro ao lado.
Conversar, então, enquanto dirigia jamais, jamais. Todo o mundo tinha de
ficar em silencio absoluto, não tinha música no rádio, não tinha nada que
pudesse tentar tirar minha atenção.
SE EXISTISSE UMA ESTATÍSTICA SOBRE O MAIOR MEDO DO MOTORISTA
INICIANTE, A LADEIRA TERIA UM DOS ÍNDICES MAIS ELEVADOS. TRAÇANDO UM
PARALELO, A LADEIRA É O “BICHO-PAPÃO” DO ATO DE DIRIGIR.
REFLEXÕES E LIÇÕES APRENDIDAS
Na terapia, fui-me dando conta de que existia um turbilhão de sensações
que me incomodavam, que me causavam sofrimento. Fui vendo que tinha
outras coisas que eu não gostava de fazer, mas que, pela necessidade, eu
precisava enfrentar. Como a direção do carro, eu também não gostava de
fazer outras coisas. Às vezes, a gente não gosta de fazer certas coisas,
como passar roupa, lavar louça; acordar cedo, não gosto de ir em alguns
lugares, mas eu preciso acordar para preparar o café dos meus filhos. Mas
tem coisas na vida que a gente não gosta de fazer, mas que a gente faz. Não
se faz só o que se gosta. Eu não gosto de fazer prova na faculdade, mas eu
preciso fazer. A gente não gosta de fazer vestibular, mas, para a gente fazer
uma faculdade, a gente precisa fazer vestibular. A gente não gosta de tomar
injeção, mas, para evitar ou curar uma doença, a gente precisa fazer o
tratamento. Tem uma série de coisas que a gente não gosta, mas, para a
gente conseguir benefícios, às vezes a gente depende das coisas de que a
gente não gosta. E a questão da direção poderia ser só mais uma das
coisas coisas que eu não gostava de fazer, mas que eu poderia fazer mesmo
sem gostar, e com um muitos de benefícios que aquilo ia me proporcionar
pra minha vida e para as pessoas que ficavam comigo.
A técnica descrita – Vantagens x Desvantagens de dirigir – ajuda o
paciente a ter claro o porquê de precisar sair da zona de conforto e lidar
com o sofrimento que o ato de dirigir lhe causa.
Essa compreensão e o dirigir podem mudar sua vida e ele poderá avaliar
se isso lhe agrada ou compensa.
Também aprendi a observar as pessoas que eu admirava no trânsito e em
outras situações da vida. Eu pensava e observava essas pessoas: amigas,
meu marido ou outras pessoas. Elas tinham medo também, mas esses
medos não as paralisavam. E até então, antes da terapia, eu não parei pra
pensar que as pessoas tinham medo. Foi curioso eu poder perguntar e
ouvir o que as pessoas falavam para mim, como elas lidavam com o medo.
Às vezes, tinham medo, até mesmo em relação a carro. Eu perguntava:
“Você não tem medo de tal coisa?” e “Ah! eu tenho”. “E como você faz?”.
Elas diziam os recursos que usavam. Para mim, era impensável essa
possibilidadeque as pessoas tinham medo também e que elas lidaram de
alguma forma com isso, entravam em contato.
AS SESSÕES EM GRUPO COM PESSOAS QUE TEM OU TIVERAM O MESMO
PROBLEMA SÃO UM MOMENTO IMPORTANTE PARA QUE O MOTORISTA COM
MEDO DE DIRIGIR PERCEBA QUE É POSSÍVEL LIDAR COM ISSO; QUE AS
PESSOAS BUSCAM RECURSOS E ESTES PODEM SER DISTINTOS PARA CADA
UM, MAS TODOS LIDAM EM ALGUM GRAU COM RECEIO, FRUSTRAÇÃO E
ENFRENTAMENTO.
Hoje, dirigir, pra mim, é outra experiência, totalmente diferente. Durante a
terapia, tive várias experiências de poder novamente mudar de cidade,
deixar o meu trabalho, um curso que eu estava fazendo. Enfim, tive
oportunidade de muitas mudanças: me formei e troquei de trabalho, pude
fazer essa escolha, decidir ficar ou não ficar onde eu estava e de abraçar
uma nova oportunidade. Eu me dei conta disso, me dei conta do meu
marido ir nessa mudança para o Espírito Santo. E eu pensei e decidi ficar
em São Paulo com as crianças.E, para eu ficar com as crianças, o ideal era
que eu dirigisse mesmo. Eu não teria outra forma de bancar uma vida com
novos desafios, novo trabalho e podendo fazer um curso que eu tinha
esperado 5 anos para fazer. E eu estava fazendo esse curso, que era o
sonho da minha vida, depois da faculdade - um curso de especialização. E
ele só existe em São Paulo. Se eu fosse embora, não conseguiria fazer.
Então eu optei por continuar aquele ano de 2009 em São Paulo. Dirigindo
eu levava as crianças para a escola, ia para o trabalho, ia para o curso à
noite, compras, pediatra, emergência à noite, se estivessem doentes. O que
fosse: aeroporto para buscar e para levar meu marido. Fiquei assim quase
um ano em São Paulo, foram vários meses. Pude concluir várias etapas,
concluir sonhos, não abandonar a vida e pude tomar decisões. E acreditar
que eu conseguiria não só repetindo essas frases de autoajuda, mas
realmente mudando pensamentos e comportamentos, aprendendo a lidar
com as questões, não adiá-las, reconhecer as minhas dificuldades e
encontrar recursos para superá-las, para ultrapassar.
O dirigir se transformou em algo menos sofrido e mais adaptado,
absorvido à rotina. O processo psicoterápico resgatou a autoeficácia: ela
escolhe e assume lidar – responsabilizar-se pelas consequências dessa
escolha. Ela já possui recursos internos para o enfrentamento e colhe os
frutos ao concluir etapas, sonhos; torna-se agente de suas ações e
sentimentos. Ela confirma que suas crenças foram mudadas, reestruturadas.
As mudanças de comportamento e cognição são evidentes. A conquista
transforma sua visão de mundo.
Então, assim, tive dificuldades? Tive. Eu lembro que eu ia para o trabalho
de carro e aquele trajeto estava ensaiadinho. Num dia, precisei ir a uma
reunião perto do Serasa. Era próximo também, mas mudar o trajeto, para
mim, era inimaginável. Como assim? Um trajeto que eu não conhecia. E aí
os “e se” invadiram de novo a minha cabeça. “E se eu não souber chegar
lá?”; “E se não tiver lugar para estacionar?”; “E se, na volta”, “e se”…
eu só sei ir de casa para o trabalho, do trabalho para casa. Mudar o meu
trajeto, coisa nova? Eu lembro que não consegui não me concentrar no
trabalho esse dia. Só sabia que ia ter a reunião à tarde. E a minha chefe foi
extremamente compreensiva comigo. Eu falei pra ela: “Eu não consigo me
concentrar no trabalho hoje, eu sinto calafrio, sinto dor de cabeça, sinto
um frio na barriga, mas eu quero ir.
Ensaiar trajetos por algum tempo é importante para diminuir as
variáveis novas e aversivas, ajudando a pessoa a conquistar a confiança e o
conforto de dirigir esses percursos conhecidos e depois ir ampliando para
distâncias maiores.
As crenças disfuncionais relacionadas ao “e se” e “eu deveria” estão
presentes em situações cotidianas, trazendo dúvidas e sofrimento físico e
emocional, mas não necessariamente se tornam impedimentos para
enfrentar o medo e o desafio.
Recaídas são comuns e esperadas. A pessoa irá enfrentá-las em tempo,
usando a experiência construída durante o processo psicoterápico com ou
sem a ajuda do terapeuta e irá lidar com os Pensamentos Automáticos e
utilizar os recursos de sucesso conhecidos do paciente.
É fundamental que o paciente crie estratégias próprias para lidar com o
que o preocupa, como pode ser observado a seguir. R.V. amadureceu em seu
processo e, por isso, sente confiança em criar, se responsabiliza pelas
mudanças. À medida que sente uma etapa conquistada, em vez de estagnar-
se, ela desafia-se, respeitando seu processo.
Quero fazer um trajeto diferente, quero tentar. Não ia mudar nada, talvez
um dia de trabalho perdido ou fazer pouco, se eu não conseguir me
concentrar, mas, para a minha vida, o desafio de tentar algo novo frente a
direção do carro, mudaria muita coisa.”. E ela me deu essa oportunidade.
Eu bebia água, tomei remédio para a dor de cabeça, mas fui para a
reunião. Fiz um trajeto diferente. Depois, em outra vez, fui com gente do
meu lado, dei carona; até então não dava carona. Enfim, hoje dirijo
cantando, que era o meu sonho. Eu canto alto, eu canto em inglês. Tudo
bem que sai em árabe, mas eu canto. Eu converso, o meu carro tem
felicidade, as minhas filhas se divertem comigo, eu levo e trago meu marido
quando necessário. Às vezes, sou a motorista da casa, mesmo com ele
junto. Consigo proporcionar quanta coisa legal e o carro é extensão da
minha casa. É nele que as crianças trocam de roupa, comem, se divertem
com as amigas. Eu via as pessoas fazendo isso. Parecia um absurdo, para
mim, coisa que eu nunca alcançaria, e hoje é uma delícia. Primeiro, eu só
ia em lugar conhecido, como eu relatei. Olhava no Google, pedia para o
meu marido fazer o trajeto antes comigo. Ele foi extremamente
compreensivo comigo: se soubesse que eu tinha de ir a algum lugar, ele ia
comigo à noite ou um dia antes. Enquanto ele dirigia eu observava o
trajeto a gente ia e voltava. Depois de um tempo, eu dizia: “Deixa eu ir
dirigindo”. Eu ia dirigindo, prestando atenção nas placas ou o que eu
quisesse marcar como referência. Então, se eu preciso entrar ali, antes
daquela esquina, eu já venho encostando perto deste posto de gasolina. A
próxima eu entro, e eu fazia o trajeto sozinha. Depois disso, em uma
terceira vez, quarta ou quinta, daí que eu podia dar carona para alguém,
porque eu já sabia o trajeto. Não dava para fazer um trajeto desconhecido
com alguém do meu lado. Depois de um tempo, a única coisa que eu queria
era ver no Google como chegava no endereço desejado. Aí eu fui
melhorando no trânsito. Aí depois de um tempo, eu nem via mais no
Google. Parava, encostava em algum lugar e pedia informação a alguém,
pedia referência de como chegar ao local desejado. E aí passou mais
tempo. Eu nem olho no Google: saio de carro, vou lendo só as placas e
chego no lugar. Agora, hoje, com ou sem carona, logo na primeira vez que
estou indo para algum lugar: Vamos embora, dentro do carro.
Lembro que nas sessões o terapeuta pediu para eu entrar em contato com o
carro, perguntar coisas para o meu marido sobre o carro: como abrir o
capô… dar os nomes, para que eu conhecesse o meu companheiro, o meu
veículo, se algum dia eu passasse por algum aperto ou alguma coisa. Tinha
receio até de ir ao posto de gasolina. Porque eu nunca soube ir num posto
de gasolina. De que lado eu paro? Em que máquina eu paro? Eu não sabia
que tinha de ficar perto da bomba, gasolina original ou aditivada? Eu não
sabia, então eu achava que nunca ia conseguir encostar. Coisas simples,
como abastecer um carro. Na terapia, fui entrando em contato com as
coisas passo a passo.
R.V TOMOU AS RÉDEAS: ELA AGORA CONHECE E CONTROLA AS
CONTINGÊNCIAS. ASSUME RESPONSABILIDADES E RECONHECE SEU MÉRITO,
REVENDO SEU AUTOCONCEITO COMO A PESSOA SE VÊ, COMO FOI
CONSTRUINDO OS VALORES ACERCA DE SI MESMA (BANDURA, 2008).
A VERGONHA DO NÃO SABER NÃO A COMPROMETE MAIS, ELA PODE
PERGUNTAR A UM ESTRANHO O QUE PRECISA, SEM RECEIO DO SEU
JULGAMENTO. COMPREENDE QUE NÃO SABER É O PASSO QUE PRECEDE O
SABER.
Conhecer o carro, como sugerido no Capítulo 2, faz parte do processo
de modelação e dessensibilização.Ao aprender não ter medo do carro, R
vai conhecendo “o companheiro”. O paciente que tem medo exacerbado
imagina todo tipo de dificuldades e ir respondendo a essas questões e/ou
usando as tarefas de casa são atitudes de grande valia no processo.
A primeira vez que abastecem o carro é um relato comum de conquista
para muitos pacientes, e cada um desses passos deve ser reforçado
positivamente. Para R.V., essa conquista acontece no mercado que
frequentava.
A coisa mais gostosa, pra mim, foi ir no supermercado em São Paulo.
Tinha uma ladeira íngreme: eu achava que nunca ia conseguir; como era
difícil me imaginar passando naquele estacionamento. Meu marido,
quando embicava o carro, a gente não conseguia ver se tinha carro subindo
ou descendo. Como eu ia pegar uma ladeira, se era a subida ou a descida
de uma garagem de um estacionamento de prédio ou de supermercado?
Quando passa um carro, como eu vou saber que carro tem prioridade? Eu,
que estou embicada para descer, devo frear e dar ré pra voltar e o carro
subir ou o carro que esta subindo para, dá uma descidinha e eu posso
descer com meu carro aqui? Quem tem prioridade? O que fazer nessa
hora? Puxo o freio de mão, vou? Tenho de virar? Isso era um sofrimento
pensar, eu não imaginava… que a gente pode se comunicar com o rosto,
com a mão, com gentileza. Com calma, um simples olhar entre os
motoristas indica quem vai passar primeiro. Às vezes, você está ali, em uma
situação onde os carros não passam, o primeiro vai dar ré. É o bom senso:
um vai falar, o outro faz o sinal para o primeiro passar. . Aprendi que eu
quando não me sinto segura, freava e ficava olhando, e aí pessoa se mexia,
sai e eu passava. Simples assim. Quero estacionar: se a pessoa não quer
fazer fila atrás do meu carro, vai fazer o contorno e passar, seguir caminho.
Simples assim. Se ele quiser ficar esperando? A escolha é dele, vai ficar
esperando também, não é um incômodo pra mim ou pra ele. Se ele se sentir
incomodado e me der uma buzinada malcriada? Simples assim. Ele vai dar
uma buzinada malcriada e eu vou estacionar.
UM EXEMPLO DE DESAFIO ATINGIDO: ESSE ITEM ESTAVA NO TOPO DA LISTA DE
HIERARQUIA DA DESSENSIBILIZAÇÃO.
ESSA É UMA DAS PASSAGENS MAIS REPRESENTATIVAS DESSE RELATO. R.V. É
UMA MOTORISTA. ELA ENTENDE O CÓDIGO DE COMUNICAÇÃO ENTRE OS
MOTORISTAS E COLHE OS FRUTOS DE SUAS EXPERIÊNCIAS E SUPERAÇÕES.
“SIMPLES ASSIM. SE QUISER FICAR ESPERANDO? A ESCOLHA É DELE.” ELA
LEGITIMA SEU DIREITO DE ESTAR ALI, CONFIA EM SI E, ASSIM, PODE CONFIAR
NO OUTRO.
UMA BUZINADA MALCRIADA NÃO A “DESINTEGRA”, COMO SUPUNHA, PORQUE
OS RECURSOS QUE CONSTRUIU LHE PERMITEM LIDAR COM A CRÍTICA COMO
UMA MERA DIVERGÊNCIA DE OPINIÃO.
R.V. LEGITIMA SEU PROCESSO. AUTOESTIMA RESGATADA E EMBASADA NOS
PILARES PROPOSTOS POR BRANDEN (1996): ATITUDE DE VIVER
CONSCIENTEMENTE, AUTOACEITAÇÃO, AUTOAFIRMAÇÃO,
AUTORRESPONSABILIZAÇÃO, INTENCIONALIDADE, INTEGRIDADE PESSOAL,
COMO SE PODE OBSERVAR EM SEGUIDA.
Incrível como a terapia abre nosso olhar, nos tranquiliza nos ajuda a
elaborar algumas situações, nos ajuda a pensar! Como foi bom pra mim:
na vida profissional, como foi bom na mudança de cidade, como foi bom
voltar a dirigir! Como é bom hoje poder descidir, saber que as decisões não
são eternas: se a gente não acertar na primeira tentativa, a gente acerta na
próxima. A gente tem chance de fazer, e se vier o erro, vamos tentar fazer
dele o melhor possível, o mais próximo do acerto. A gente vai tentar mexer
com as variáveis. Vai tentar posturas diferentes, tentar tirar um
aprendizado.
Então, assim minha realidade é outra: canto alto no carro, converso no
carro, me maquio no carro, como aquelas senhorinhas e adolescentes
faziam e eu invejava. Olha, que gostoso! Eu agora estou fazendo! Hoje
tenho ainda alguns receios; acho que são normais. Sinto receio e acho que
são essenciais para que eu tenha cuidados com o outro que está
atravessando, com o outro que está dirigindo perto de mim, para preservar.
Então, o cuidado é um medinho que dá que me faz ser zelosa e não que me
faça paralisar. Um medinho que não me dá essa sensação de tolhida. Não é
um medo ligado à morte, é um medo ligado à vida.
É importante que isso seja compreendido: não existe ausência de medo.
O medo é importante para a preservação. O medo e o receio assumem as
devidas proporções.
“Não é um medo ligado à morte…”, apesar de não ter relatado
declaradamente esse medo antes, R.V. o apresenta agora como algo
subjacente, nas camadas mais profundas de seu medo. Outros pacientes
expressam diretamente: “Carro é uma arma.” O medo desmedido,
exacerbado, incide exatamente no risco que a sua integridade emocional e
física sofrem quando ela pensa ou tenta dirigir um automóvel. Essa visão
mais restrita ao aspecto de risco (de ferir ou matar) do carro,
reforça/mantém a crença central relacionada à incapacidade de dirigir.
Preservar e para que possa fazer aquilo da melhor forma possível; ter
atenção com quem está perto. Se o outro não tem cuidado, eu tenho, vou ter
da melhor forma possível com meu carro. Eu não vou ter controle de todas
as coisas, mas, dentro do melhor, esse medo me faz só agir melhor possível.
Não me paralisa mais.
Eu sinto que meu marido foi sempre muito bem no trabalho, sempre teve um
bom desempenho, mas eu acho que, com a mudança da minha vida, eu vou
tomando as rédeas. Vou podendo assumir mais compromissos. Eu acho que
eu liberei ele de algumas pressões, preocupações do dia a dia com a
família. Eu acho que ele ficou mais inteiro no trabalho. Ele sempre se deu
bem em reuniões, viagens, mas eu acho que a atenção dele ficava um pouco
dividida. Se vai viajar por mais dias, como vai deixar a gente? Se acontece
alguma coisa? Ele sabia que eu ia me virar, mas fica preocupado. E agora
eu acho que a mente dele foi liberada Ele pode canalizar mais energia para
novos projetos no trabalho. Coincidentemente ou não, ele pode assumir
desafios melhores na vida profissional; pode alcançar novos cargos que
faziam parte de suas metas. Eu acho que, de alguma forma, dividindo mais
responsabilidade com ele, eu o liberei ele para viver coisas novas também.
Contribui para o melhor da minha família como um todo.
R.V. FAZ AS GENERALIZAÇÕES DE SEU PROCESSO. PERCEBE AS MUDANÇAS E
CONFIA NA SUA CAPACIDADE DE ENFRENTAR SITUAÇÕES NOVAS.
E meus medos são comuns, só me fazem respeitar as regras. As pessoas não
me impedem mais de dirigir. Já mudei muitas outras coisas na vida. O novo
já não me assusta mais tanto: já mudei duas vezes depois disso de cidade,
de emprego também. O novo já não me assusta mais como antes, não é
mais aquele monstro que eu via. Agora o novo é só um desconhecido que eu
faço gosto em conhecer.
Quando necessário, o terapeuta pode programar uma sessão externa,
acompanhar o cliente em um trajeto, previamente planejado, cuidando para
não expô-lo a uma situação constrangedora e de risco. É preciso avaliar
cuidadosamente se a presença do terapeuta será reforçadora e ajudará
efetivamente o cliente a perceber os pensamentos disfuncionais existentes
no momento exato de dirigir, bem como observar os sentimentos e reações
fisiológicas presentes. Ouvir as dificuldades e medos e incentivá-lo ao
enfrentamento, traçando as estratégias.
É importante delimitar papéis. Não cabe ao terapeuta exercer a função
de instrutor, já que seu objetivo não é ensinar o cliente a dirigir. Isso só
poderá ocorrer se efetivamente ele se instrumentalizar, realizando o curso
de instrutor em uma instituição devidamente reconhecida pelos órgãos
competentes.
Não estabelecemos um número mínimo e máximo de sessões externas.
O terapeuta avaliará em conjunto com o cliente a necessidade do
acompanhamento.
Recomendamos que sejam realizadas sessões de follow-up para
acompanhamento e a manutenção do progresso do cliente.
TCC NO TRATAMENTO DE FOBIA DE
TRÂNSITO EM INSTITUIÇÕES DE
TREINAMENTO DE HABILITADOS
Relatamos aqui a experiência de atuação e sistematizamos as principais
características de pessoas que, embora habilitadas, procuram tratamento
para superar o medo de dirigir. No case: DirigindoBem®, centro de
treinamento especializado no atendimento de condutores habilitados com
fobias de trânsito (http://www.dirigindobem.com.br/2012/), as pessoas
procuram treinam e aprimoram o comportamento de dirigir um automóvel
com desenvoltura. O pré-requisito necessário é já ser portador da Carteira
Nacional de Habilitação (CNH).
O público-alvo é compõe-se de uma parcela considerável da população
de motoristas que, apesar da habilitação oficial, não se sentem em
condições de enfrentar o trânsito nos grandes centros urbanos, dificuldade
que se agrava em virtude da ansiedade, violência, insegurança, medo,
fatores que geram os sentimentos prevalentes de sofrimento, impotência,
vergonha e diminuição da autoestima. Existem algumas instituições
especializadas em oferecer serviços de treinamento de direção e
atendimento psicológico. Os psicólogos costumam empregar a terapia
cognitivo-comportamental para lidar com essa problemática de forma
eficaz.
As premissas da TCC podem ser descritas em dois princípios
básicos: “Nossas cognições têm uma influência controladora sobre
nossas emoções e comportamentos, e, o modo como agimos ou nos
comportamos pode afetar profundamente nossos padrões de
pensamento e emoções.” (WRIGHT; BASCO; THASE, 2008, p.
15).
http://www.dirigindobem.com.br/2012/
O medo de dirigir é mantido pela interpretação distorcida a respeito de
dirigir um automóvel, as emoções desencadeadas por esses pensamentos
são realimentados pelo comportamento evitativo de não dirigir, como pode
ser visto na Figura 9.
Figura 9. Modelo cognitivo-comportamental – Medo de dirigir 2 (WRIGHT; BASCO; THASE,
2008).
Uma das metas das sessões é demonstrar como identificar pensamentos
automáticos e crenças disfuncionais, assim como realizar uma análise
funcional do problema. Foram discutidas as possibilidades de formulação
de hipóteses diagnósticas, técnicas comportamentais (dessensibilização
sistemática, relaxamento) técnicas cognitivas (reestruturação cognitiva,
flecha descendente, esboço de experiências) (FREEMAN; DATTILIO,
1998). Discutiram-se as estratégias que podem auxiliar o desenvolvimento
do repertório comportamental, ajudar o paciente a ser mais flexível em seus
esquemas de funcionamento.
Na sequência, apresentaremos a metodologia de trabalho desenvolvida
nessa instituição. Esse modelo não pretende esgotar ou aprofundar as
possibilidades terapêuticas, mas tão somente apresentar a sistematização
das atividades desenvolvidas e as condições do estudo realizado no período
subescrito.
METODOLOGIA
Os dados foram recolhidos a partir dos formulários preenchidos por
interessados em cursar o programa de treinamento, no período de 2 de maio
de 2009 a 31 de maio de 2010.
O formulário-padrão da instituição contempla dados demográficos
(sexo, idade, escolaridade e profissão), além de 16 questões que investigam
a sintomatologia fisiológica ou emocional. Os pensamentos automáticos
foram registrados pela psicóloga Cristiane Cordal durante os atendimentos.
Na unidade pesquisada, 172 alunos receberam treinamento integral no
período indicado, distribuídos entre 155 mulheres (90%) e 17 homens
(10%), com média etária de 38 anos, variando de 18 a 70 anos, conforme as
faixas etárias apresentadas no gráfico (Figura 10).
Figura 10. Distribuição da frequência por faixa etária.
A atuação multidisciplinar da instituição combina atendimentos
psicológicos intercalados com aulas práticas. Antes de adquirir o programa
alguns clientes solicitavam uma avaliação seja prática ou psicológica para
estipular o número de aulas e atendimentos necessários. O marketing da
empresa Dirigindo Bem formulou programas para facilitar a venda de seu
produto-serviço. A partir de um mínimo de 10 aulas práticas, que podem
estender-se a 15, 20, 25, 30 ou mais aulas, se necessário, os pacotes
oferecem atendimento psicológico e uma média de 3 para 1 (para cada 3
aulas práticas um atendimento psicológico). A distribuição dos
atendimentos durante as aulas práticas não é regular, ou seja, varia para
cada caso. Fica a critério do terapeuta, dependendo do grau de ansiedade ou
dificuldades emocionais apresentadas pelo aluno distribuir os atendimentos
e as aulas práticas.
A adesão ao programa é livre, porém fatores econômicos influenciam a
escolha. Alguns alunos pouco aderentes à proposta optam por experimentar
o processo (comprando um programa menor que sua necessidade) com a
intenção de renovar o contrato ao reconhecer algum resultado. Observou-se
que a eficácia com esse grupo é comprometida pela falta de engajamento à
proposta.
Os atendimentos psicológicos têm duração de 30 minutos e as aulas
práticas de 50 minutos. Durante a primeira metade do treinamento, o aluno
tem uma hora-aula por dia, enquanto a sintomatologia ainda é alta. Para o
último terço das aulas práticas, recomendam-se aulas duplas para que os
alunos possam percorrer trajetos maiores, às vezes os mesmos de sua rotina
como motoristas.
Especificamente, o plano de tratamento psicológico foi estruturado em
quatro etapas, conforme o número de atendimentos contratado na adesão do
programa.
Na primeira etapa, compreendida pelo primeiro/segundo atendimento, o
terapeuta estabelece o contrato terapêutico/enquadre (duração, equipe
multidisciplinar, sigilo, dinâmica dos atendimentos/aulas), a aliança
terapêutica e a fixação de metas (RANGÉ, 1995). Explica a complexidade
do ato de dirigir auxilia o aluno a compreender sua dificuldade e desmitifica
a crença de sua incapacidade quanto ao ato de dirigir, motivando-o a
praticar os exercícios. Elucidar para o aluno o que vai acontecer nas
primeiras aulas encorajando-o a iniciar as aulas práticas no carro e a
dessensibilização sistemática. Ensinar o aluno identificar e avaliar seus
Pensamentos Automáticos (PAs) resulta na diminuição da sintomatologia.
A psicoeducação serve para ajudar o paciente a identificar os PAs, a fim de
empregar a técnica em outros eventos que gerem ansiedade é uma estratégia
muito eficaz.
A limitação de tempo dos atendimentos (30 minutos), entretanto, nem
sempre permite executar esse passo no primeiro encontro.
Na segunda etapa, a partir do segundo e/ou terceiro atendimento, as
técnicas de respiração e relaxamento são indicadas para auxiliar o aluno a
desativar as reações do Sistema Nervoso Autônomo e assim diminuir a
sintomatologia física. Algumas técnicas, como exposição imaginária e in
vivo, teste de evidências e reestruturação cognitiva, são utilizadas, podendo
ser repetidas na etapa seguinte, dependendo das dificuldades que o aluno
apresenta.
Na terceira, a partir da metade dos atendimentos previstos, os alunos
devem iniciar seu treinamento no trânsito, primeiro “moderado” e depois
“pesado”1. A iniciação implica que algumas das habilidades estejam
consolidadas, mas a variável do ambiente intensificado é bastante
ansiogênica para o aluno. Crenças distorcidas podem ser trabalhadas com a
técnica de Flecha descendente. Nessa etapa, solicitam-se aos alunos alguns
exercícios que é possível realizar sozinhos, no próprio carro. Dependendo
das habilidades já alcançadas, tais exercícios variam de entrar no carro e a
tirá-lo da garagem e conduzi-lo em trânsito leve para assimilar melhor os
comandos práticos. Eis outro ponto crucial do processo, do qual muitos
clientes retrocedem ou em que apresentam recaídas. Sugere-se aos alunos
nesta e/ou na próxima etapa que participem de um atendimento em grupo
focado na autoestima. O grupo é formado por oito alunos em média (na
unidade estudada) e se reúne uma vez por mês. Conhecer outras histórias,
dificuldades superadas, é fundamental para que o cliente possa projetar-se
com sucesso e sinta-se encorajado a enfrentar as tarefas propostas para esta
etapa do treinamento.
Na quarta e última etapa, terapeuta e aluno farão uma avaliação de seu
processo, conquistas, dificuldades e superações. Retomar os PAs mais
recorrentes e que mais modularam seu comportamento e crenças e verificar
com o aluno as possíveis generalizações do método. Traçar um plano
possível para que o aluno continue dirigindo,aumentando seus trajetos de
forma gradual. Se ainda estiver muito imaturo no processo, é preciso
considerar a possibilidade de mais aulas ou identificar alguém que possa
continuar a treinar com ele até que se julgue apto a dirigir sozinho. Colocar
prazos e frequências é importante para a aprendizagem e aquisição do
repertório comportamental. Marca-se um atendimento de manutenção a fim
de acompanhar a evolução ou recaídas.
Na última etapa, quando o sucesso da técnica for experimentado pelo
aluno e esta passar a fazer parte de seu repertório, é importante que o
terapeuta retome este conceito com os pacientes e proceda às devidas
generalizações de seus mecanismos de funcionamento.
Em paralelo aos atendimentos, existem as reuniões quinzenais
multidisciplinares (instrutores e psicólogos). Os casos são discutidos e
ambas as partes se beneficiam com a diversidade de perspectiva e situações.
Nesses encontros, trocam-se informações e discutem-se casos visando
prover suporte e supervisão para cada etapa do treinamento prático. É
comum que os alunos/as contem e experienciem outros aspectos com os
instrutores, pelo vínculo de convívio se forma que entre eles.
Um formulário com os exercícios executados e o desempenho do aluno
preenchido pelo instrutor ajuda o terapeuta a focar as dificuldades
específicas encontrada, verificando se em alguma parte do processo
aconteceram falhas ou se existe algum padrão de comportamento que
precisa de ajustes e atenção.
Eventualmente, o terapeuta acompanha a aula prática com o instrutor e
o aluno para verificar os PAs mais recorrentes e as disfunções no processo.
Esses acompanhamentos também são fundamentais para o apoio que o
aluno percebe da equipe em seu benefício, auxiliando a superar certos
comportamentos indesejados ao treinamento.
Os dados coletados nos atendimentos por entrevistas e nos formulários
da instituição foram sistematizados e analisados neste estudo. Elaboraram-
se categorias para descrever o conteúdo dos Pensamentos Automáticos e a
questão referente a sintomas fisiológicos. Para as demais questões, aplicou-
se a estatística descritiva.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os formulários analisados foram preenchidos individualmente no ato de
inscrição no programa. Uma das fases do tratamento comportamental, de
acordo com Costa (2002), é, na avaliação do processo, o terapeuta e o
cliente analisam o efeito, as mudanças ocorridas nesse processo. A análise
dos dados partiu dessa premissa, buscando verificar quantas pessoas
conseguiram ser beneficiadas pelo treinamento.
Entre as metas apresentadas para o início do tratamento, a mais
frequente foi “se tornar independente”, ou seja, desvincular-se da vontade
alheia e tornar-se senhor dos próprios desejos.
A maioria das participantes (95%, n= 163) não apresenta nenhum
evento traumático que fundamente a fobia de dirigir. O gradiente de
insegurança ao realizar o ato de dirigir, para medo ou medo excessivo e
fóbico, ocorre de forma insidiosa e deriva de experiências malsucedidas ao
tentarem dirigir, gerando crenças de incapacidade que culminam no
comportamento evitativo, característico desse grupo. O fator mais temido é
a consequência punitiva, aversiva.
Na maioria dos casos, temos duas condições específicas: na primeira os
condutores conseguem obter a habilitação (CNH) no órgão competente,
dirigem algumas vezes, mas sentem-se muito inseguro e/ou incapacitados a
dirigir um automóvel. Eventualmente envolvem-se em algum incidente
como condutores durante esse período ou – por não terem o próprio veículo
e não praticarem – sentem-se incapazes de tirá-lo da garagem quando o
compram. A segunda condição abrange condutores que, após terem
comprado a habilitação e terem tomado algumas aulas na autoescola,
amedrontam-se e não se apresentam para o exame regular, visto que se
consideram inaptos para aprender uma nova habilidade, do que em geral
decorrem da baixa autoestima e autoeficácia, atrelados à cognição.
Quando as indicações do tratamento são seguidas, o cliente aumenta
para 90% a eficácia do treinamento. Fatores essenciais, como aliança
terapêutica, parceria com o instrutor (treinado para atender este público) e
predisposição favorável do aluno, são aspectos relevantes para o sucesso.
Estabelecer o empirismo colaborativo (WRIGHT; BASCO; THASE, 2008)
para juntos, equipe multidisciplinar e aluno, fixar metas e agendas,
compartilhando a responsabilidade do tratamento. Empiricamente, vão
discutindo e avaliando pensamentos e comportamentos disfuncionais e
buscando estratégias para lidar com eles. A posição ativa, focada e diretiva
do terapeuta direciona o trabalho em conjunto.
Foram categorizados dois tipos de classes de PAs mais recorrentes (não
excludentes) entre participantes do treinamento: PA1 (16%, n = 27) –
pensamentos relacionados à visão de si mesmo como responsável por uma
catástrofe) – e PA2 (54%, n= 92) – pensamentos relacionados ao automóvel
e às consequências técnicas do ato de dirigir, ambos os presentes em 30% (n
= 50). No quadro a seguir, alguns PAs que descrevem tais categorias.
Quadro 12. Descrição das categorias de Pensamentos Automáticos
PA1 – visão de si mesmo como
responsável por uma catástrofe
PA2 – pensamentos relacionados ao automóvel e
consequências do ato de dirigir
“O carro é uma arma.” “Se o carro morrer no farol.”
“Posso machucar a mim ou aos
outros.” “O carro vai despencar na ladeira.”
“E se atropelar alguém?” “Estou atrapalhando o trânsito.”
“Posso causar um acidente terrível.” “O carro de trás quer ultrapassar, preciso sairdaqui…”
Esses PAs disparam o “alarme” e o Sistema Nervoso Autônomo entra
em ação, ativando a “reação de luta/fuga”. Essa série de reações
fisiológicas, que compreendem a dilatação da pupila, redução de salivação
(sensação de boca seca), aceleração da respiração (respiração curta) e
aumento dos batimentos cardíacos, para melhor oxigenar os músculos,
recebe uma descarga extra de ácido lático para lutar ou fugir. O acúmulo de
energia aumenta a temperatura corporal, levando o indivíduo a produzir
mais suor para refrigerar o corpo, concentrado visivelmente em certas áreas.
Os sintomas autossômicos caracterizam os transtornos ansiosos. Segundo o
DSM-IV, a intensidade está relacionada à ansiedade fóbica específica,
embora também seja volumosa a participação de queixas de ansiedade em
outras instâncias de suas vidas. Dos participantes, 60% (n = 102)
assinalaram um ou mais sintomas fisiológicos (tremor, suor, palpitação,
formigamento, calor ou calafrio).
As sensações fisiológicas causam muito desconforto no indivíduo,
desencadeando outros sintomas comuns a essa população, ligados às
emoções e/ou comportamentos: medo de errar, medo de causar um acidente
(83%, n = 142), medo de perder o controle da situação (58%, n = 100),
nervosismo (51%, n = 88), vergonha das outras pessoas (34%, n = 58),
dificuldade de concentração (22%, n = 38), inquietação (20%, n = 34),
vontade de desistir (20%, n = 35), impaciência (12%, n = 21), vontade de
chorar (10%, n = 17), vontade de brigar (4%, n = 7). Vontade de brigar e
impaciência estão atrelados ao membro da família ou cônjuge que auxilia o
aprendiz nesse processo, não estando, portanto, diretamente relacionados ao
PA1.
Os PAs1 relacionam-se à falta de habilidade e de controle do aluno
perante o ato de dirigir. Assim que entra no carro, se dá conta de que não
controla, de fato, a máquina, que pode “se tornar uma arma”. Cabe ao
terapeuta examinar essa evidência, descatastrofizar o pensamento e
reatribuir o significado deste PA. Cabe, ainda, ouvir o aluno e ajudá-lo a
compreender que pode capacitar-se a dirigir e reavaliar a cognição de que o
automóvel é um meio de transporte, não uma arma. Compreender o que é
dirigir um automóvel, além de ser esclarecedor, proporciona alívio para
interpretar o que sentem, uma vez que grande parte dessas pessoas foi
ridicularizada por causa de seu medo. Ao explicar a complexidade do
processo, o psicólogo auxilia o aprendiz a dimensionar seu medo e oferece
um plano de ação para lidar com essa dificuldade mediantea capacitação
gradual em seu treinamento prático.
A técnica da seta descendente apresentada por Wright, Basco e Thase
(2008) é uma alternativa eficaz para trabalhar os PAs2, a exemplo da
descatastrofização e da reatribuição de valor (CABALLO, 1996).
A técnica de imagens mentais é importante para tratar esse grupo.
Relembrar alguma situação ou imaginá-la para entrar em contato com seus
pensamentos e sentimentos é um recurso constantemente utilizado
(WRIGHT; BASCO; THASE 2008). Um paciente muito tímido e com
dificuldade de relatar ou até identificar sua sintomatologia relata no
segundo atendimento: “Não sei explicar doutora, mas, quando entrei no
carro, lembrei de uma vez em que me vi sozinha em um beco escuro.”
Outros pacientes relembram algum incidente que tiveram quando estavam
começando a dirigir, como, ao ligar o carro engatado na primeira marcha, o
carro “pula para frente”. A sensação é relembrada e fortalece o PA de que o
carro dispõe de habilidades animadas. Visualizar novamente no consultório
a experiência e imaginar um desfecho positivo para ela, sem dúvidas,
contribui, mas recomenda-se que, ao utilizar a técnica, o atendimento se
estenda um pouco mais, ensejando um contato efetivo do aluno com a
experiência e a possibilidade de ele sair tranquilamente.
Não houve associação entre os tipos de sintomas apresentados e os
pensamentos automáticos, como demonstra a Figura 11.
O relato recorrente de alguns alunos que não são proprietários de
veículo corrobora a autorregra de que não se “deve pegar” o carro de
ninguém, reforçando a falácia de, quando comprarem o próprio carro, em
um passe de mágica poderão dirigir com tranquilidade e a destreza.
Investem em comprar o seu carro, porém o medo não lhes permite sair com
ele. A habilidade evidentemente não aumenta ou se solidifica por ter o
aluno comprado o carro, uma vez que o verdadeiro desafio a superar é a
passagem pelo processo de aprendizagem. As distorções cognitivas
apresentadas são mantidas pelas crenças que funcionam como matrizes ou
autorregras e que selecionam e filtram a informação processadas de modo
convergente à sua forma de funcionar (BECK, 1997).
Figura 11. Relação entre sintomas apresentados pelos participantes e Pensamentos Automáticos.
A proposta de atendimento não permite identificar e modificar da
crença central. A categoria mais encontrada relaciona-se com a visão de si
mesmo. Crenças do tipo “sou inadequado”, “sou ineficiente”, “Sou um
fracasso”, “sou vulnerável” apontam que fortalecer a autoestima é
essencial.
Diante da necessidade de dirigir, a pessoa precisa questionar as suas
crenças centrais. Mesmo tendo alcançado a habilidade necessária para
dirigir, alguns alunos buscarão outros artifícios para evitar a questão central
de não depender mais dos outros e conseguir ir e vir. São as significações
subjetivas ligadas ao dirigir como independência e desamparo que precisam
ser trabalhadas em um processo terapêutico mais longo.
Do grupo, 66% alcançaram seu objetivo com o tratamento proposto,
transformando-se efetivamente em motoristas (Figura 4). Alguns alunos,
porém, têm dificuldades cinestésicas relevantes, o que reforça sua crença de
pouca eficácia. Prorrogar o treinamento pode ser efetivo, mas nem sempre
eles se engajam. Outra parcela do grupo que não conseguiu dirigir mantém-
se preso a crenças centrais muito arraigadas: alguns dirigem uma ou duas
vezes, mas abandonam o processo por não achar possível lidar com as suas
dificuldades. Reiteramos que trabalhar nas crenças centrais é fundamental e
que pessoas com esse perfil devem submeter-se a um processo terapêutico
mais logo.
Figura 12. Distribuição da frequência dos resultados obtidos com treinamento na Dirigindo Bem.
A proposta de atendimento apresentada revela limitações, mas atinge
seu objetivo, o psicólogo que atua nessas condições precisa aprimorar-se
constantemente para atingir o adequado domínio do emprego das técnicas.
A proposta de atendimento em instituições apresenta limitações, mas
atinge seu objetivo. O psicólogo que atua nessas condições precisa se
aprimorar constantemente para atingir o adequado domínio do emprego das
técnicas.
O TCC se mostra eficaz pelo estilo diretivo, otimizando recursos, tempo
e a possibilidade de ir além do proposto. Ao aumentar seu repertório de
respostas, o aluno demonstra que tem possibilidade de ressignificar suas
experiências e que pode modificar suas crenças, quiçá percebendo em
pouco tempo respostas mais adaptativas ao ambiente. Também é possível o
reverso: submeter-se a um tratamento que não se atinjam os objetivos pode
reforçar suas crenças de ineficiência. Isso comprova que, na condução do
trabalho, é essencial fornecer feedbacks que possibilitem reflexões sobre as
dificuldades, inflexibilidades ou mesmo a necessidade de seguir buscando
alternativas para cada paciente. As conquistas e superações devem ser
reforçadas sempre, durante todo o processo.
Acreditava-se que havia associação entre os tipos de PAs e sintomas
fisiológicos, mas a análise estatística não corroborou a hipótese. Os dados,
entretanto, não procedem de um protocolo de pesquisa, sendo necessário
realizar novos estudos que controlem as variáveis de forma mais apurada.
Outro aspecto fundamental para o sucesso do trabalho está na equipe
multidisciplinar. A visão da situação por vários ângulos favorece uma
melhor atuação. Ninguém incorpora uma habilidade sem repetir a atividade
a ponto de memorizar seu procedimento e a coordenação que envolve a
condução de automóvel. A equipe potencializa, soma e agrega, contanto
que o instrutor ou psicólogo estejam capacitados, treinados e preparados
para atender às exigências desse público.
1 Trânsito moderado e pesado são denominações utilizadas para identificar a dificuldade do tráfego e
implicam avenidas com fluxo médio ou alto e de velocidades mais altas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O medo de amar é o medo de ser
 Livre para o que der e vier
 Livre para sempre estar onde o justo estiver
 O medo de amar é o medo de ter
 De a todo momento escolher
 (Beto Guedes)
Trabalhar com pessoas não é fácil, mas com certeza é maravilhoso
ajudar a “descobrir” medos e caminhar juntos pelo caminho das
possibilidades. Independentemente da abordagem teórica, este texto buscou
instrumentalizar o profissional de psicologia a lidar com o medo de dirigir,
mas de forma alguma pretende ser um livro de receitas prontas.
O medo de dirigir pode impedir a maior mobilização no espaço e as
crenças de autoeficácia e autoestima, e, em um mundo de imediatismo e
possibilidades, a limitação deve ser sempre trabalhada ao ponto mínimo.
Por isso, a quem se aventurar por esse caminho de ajudar alguém a se sentir
capaz de dirigir um carro, saiba que o medo esconde uma história de vida,
existe a necessidade de precaução e de cuidado.
Aos psicólogos de instituições de treinamento para habilitados cuidado
para não se limitarem ao medo de dirigir; quando não ocorre a
reestruturação cognitiva, as possibilidades de recaídas são muito grandes.
Muitas vezes, é recomendado o encaminhamento para a realização de uma
terapia com prazo mais longo para trabalhar outras questões que estejam
dificultando a aprendizagem e modificação do comportamento.
Ao psicólogo clínico que recebe seu cliente para a terapia por outros
motivos, valorize a possibilidade de trabalhar com o medo de dirigir quando
encontrá-lo entre os relatos de seus pacientes. Pode ser um maravilhoso
treino para ampliar horizontes, dissolver dificuldades e transformar medo
em enfrentamento. Todo o ser humano deve ter a possibilidade de acreditar
em si e em seu potencial com o respeito e superação de seus medos.
As técnicas cognitivas, comportamentais, meditação, biofeedback são
ferramentas para ajudar seu cliente/paciente a desenvolver o coping tão
essencial para enfrentarmos as vicissitudes que a vida sempre nos
apresentará. Esperamos ter contribuído de alguma forma, ao relatar nossa
experiência de trabalho e sistematizar o processo psicoterápico que poderá
sofrer alterações de acordo comas necessidades de sua instituição ou
região.
Foi um prazer escrever esta obra. Alertar sobre um problema que muitas
vezes é negligenciado e que afeta tantas pessoas. Este livro não tem a
intenção de esgotar o tema, mas a de compartilhar as técnicas e possibilitar
reflexões que futuramente poderão se tornar em efetivos protocolos de
pesquisa e/ou atendimento.
REFERÊNCIAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, Text Revision
(DSM-IV-TR). Disponível em:
<http://dsm.psychiatryonline.org/content.aspx?
bookid=22&sectionid=1890929>. Acesso em: 19 jan. 2013.
ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE PSICOLOGIA (APA). Dicionário de
Psicologia. Porto Alegre: Artmed, 2010.
ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE PSIQUIATRIA (APA). Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) – quarta
revisão. Porto Alegre: Artmed, 1997.
BARNES, P. et al. CDC Advance Data Report #343. Complementary and
alternative medicine use among adults: United States, 2002. May 27, 2004.
BANDURA, A. et al. Teoria social cognitiva, conceitos básicos. Porto
Alegre: Artmed, 2008.
BAUM, William M. Compreender o behaviorismo ciência,
comportamento e cultura. Porto Alegre: Artmed, 1999.
BECK, A. T. et al. Terapia Cognitiva da Depressão. Porto Alegre:Artmed,
1997.
BECK, J. Terapia Cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, 1997.
BRANDEN, N. Autoestima e os Seus Seis Pilares. São Paulo: Saraiva,
1996.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 971, de 03 de maio de 2006.
Dispõe sobre a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares
no Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, 4 maio 2006.
Seção 1, p. 20.
http://www.dsm.psychiatryonline.org/content.aspx?bookid=22&sectionid=1890929
CABALLO, V. E. Manual de técnicas de terapia e modificação do
comportamento. São Paulo: Santos, 1999.
COFFEY, S. F. et al. Screening for PTSD in motor vehicle accident
survivors using the PSS-SR and IES. J. Trauma Stress., v. 19, n. 1, p. 119-
128, Feb. 2006. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16568464>. Acesso em: 15 mar.
2011.
CARVALHO, M. R. et al. Driving Cognitions Questionnaire: estudo de
equivalência semântica. Revista Psiquiatria Rio Grande Sul, Porto
Alegre, v. 33, n. 1, p. 36, 2011. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-
81082011000100007&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 15 mar. 2011.
CASTILLO-MANZANO, J. I.; CASTRO-NUÑO, M.; PEDREGAL, D. J.
Can fear of going to jail reduce the number of road fatalities? The Spanish
experience. J Safety Res; 42(3): 223-8, 2011 Jun. Disponível em:
<http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022437511000260>.
Acesso em: 15 mar. 2011.
COSTA, N. Terapia analítico-comportamental: histórico, processo e
características definidoras. In: ______. (Org.) Terapia analítico-
comportamental: dos fundamentos filosóficos à relação com o modelo
cognitivista. Santo André: ESETec, 2002. p. 9-15.
COSTA, R. T.; CARVALHO, M. R.; NARDI, A. E. Virtual reality exposure
therapy in the treatment of driving phobia. Psic.: Teor. e Pesq., Brasília, v.
26, n. 1, Mar. 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0102-37722010000100015&lng=en&nrm=iso>.
Acesso em: 15 mar. 2011.
COSTA, S. E. G. C.; MARINHO, M. L. Um modelo de apresentação de
análise funcional do comportamento. Estudos de Psicologia, v. 19, n. 3, p.
43-54, 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0103-166X2002000300005&lng=en&nrm=iso>.
Acesso em: 15 mar. 2011
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16568464
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-81082011000100007&lng=en&nrm=iso
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022437511000260
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-37722010000100015&lng=en&nrm=iso
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-166X2002000300005&lng=en&nrm=iso
DON H.; HOCKENBURY Sandra E. Descobrindo a psicologia. São
Paulo: Manole, 2003. p. 54-55.
FREEMAN, A.; DATTILIO, F. M. (Orgs.). Compreendendo a Terapia
Cognitiva. Campinas: Editorial Psy, 1998.
LEAHY, R. L. Técnicas de Terapia Cognitiva: manual do terapeuta. Porto
Alegre: Artmed, 2006.
MCMULLIN, R. E. Manual de Técnicas em Terapia Cognitiva. Porto
Alegre: Artmed, 2005.
MOSCOVICI, S. Representações sociais: investigações em psicologia
social. Petrópolis: Vozes, 2003.
MÜHLBERGER, A. et al. Virtual reality for the psychophysiological
assessment of phobic fear: responses during virtual tunnel driving. Psychol.
Assess., v. 19, n. 3, p. 340-346, Sept. 2007. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17845125>. Acesso 15 mar. 2011.
MULULO, S. C. C. et al. Terapias cognitivo-comportamentais, terapias
cognitivas e técnicas comportamentais para o transtorno de ansiedade
social. Revista Psiquiatria Clínica, São Paulo, v. 36, n. 6, 2009.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0101-60832009000600002&lng=en&nrm=iso>.
Acesso em: 11 set. 2010.
NATIONAL CENTER FOR COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE
MEDICINE. (NCCAM). What is CAM? Disponível em:
<http://nccam.nih.gov/health/whatiscam>. Acesso em: 19 jan. 2013.
NEVES NETO, A. Psicoterapia cognitivo-comportamental:
possibilidades em clínica e saúde. Santo André: ESETEC; 2001.
______. Psicoterapia baseada em evidências e análise crítica da literatura.
In: BRANDÃO, M. Z. S. et al., (Orgs.). Sobre comportamento e
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17845125
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-60832009000600002&lng=en&nrm=iso
http://www.nccam.nih.gov/health/whatiscam
cognição. Santo André: ESETEC, 2003. p. 17-32. (Clínica, Pesquisa e
Aplicação, v. 12).
______. Mesa-redonda: Bio/neurofeedback especificidade da área do
psicólogo: política de desenvolvimento da profissão. In: CONGRESSO
BRASILEIRO DA PSICOLOGIA: CIÊNCIA E PROFISSÃO. 2., São
Paulo: 5-9 set. 2006a.
______. Simpósio Ciência e Profissão: Campo de aplicação do
bio/neurofeedback na reabilitação psicológica, psicoterapia e
treinamento de performances específicas. In: CONGRESSO
BRASILEIRO DA PSICOLOGIA: CIÊNCIA E PROFISSÃO. 2., São
Paulo. 5-9 de setembro de 2006b.
______. In: ENCONTRO BRASILEIRO DE PSICOTERAPIA E
MEDICINA COMPORTAMENTAL. 17., 2008, Campinas. Curso:
Biofeedback: o corpo em terapia. Campinas, 28-31 ago. 2008.
______. Palestra: Biofeedback. In: JORNADA DE PSICOLOGIA:
“MENTE E CORPO: UMA DICOTOMIA SUPERADA?”. 4., São Paulo:
Setor de Psicologia do Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental
(CAISM) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; 2009.
______. Biofeedback em terapia cognitivo-comportamental. Arquivos
Médicos do Hosp. Fac. Ciências Médicas da Santa Casa São Paulo, v.
55, n. 3, p. 127-133, 2010.
______. TCC e biofeedback. Anais. VIII Congresso Brasileiro de Terapias
Cognitivas. Florianópolis, 6 a 9 de abril de 2011. Disponível em:
<http://www.cbtc2011.com.br/_anais/?
pageContent=trabalhosAprovadosDetalhes&id=239>. Acesso em: 20 set.
2011.
NIELSEN J; SHAPIRO S. Coping with fear through suppression and
avoidance of threatening information. J. Exp. Psychol. Appl., v. 15, n. 3, p.
258-274, Sep. 2009. Disponível em:
http://www.cbtc2011.com.br/_anais/?pageContent=trabalhosAprovadosDetalhes&id=239
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19751075>. Acesso em: 15 mar.
2011.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde (CID-10) – décima revisão. Porto Alegre: Artmed, 2008.
______. Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas
Relacionados à Saúde (CID-10). Disponível em:
<http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/cid10.htm>. Acesso em: 19 jan.
2013.
RANGE, B. Relação terapêutica. In: RANGÉ, B. (Org.) Psicoterapia
Comportamental e Cognitiva dos transtornos psiquiátricos. Campinas:
Editorial Psy, 1995. p. 43-61.
______. (Org.) Psicoterapias cognitivo-comportamentais. Porto Alegre:
Artmed, 2001. p. 113-130.
SANDOR, P. et al. Técnicas de relaxamento.São Paulo: Vetor, 1982.
SÃO PAULO. Lei n. 13.717, de 8 de Janeiro de 2004. Dispõe sobre a
implantação das terapias naturais na Secretaria Municipal de Saúde
[online]. São Paulo, 2004. Disponível em:
<http://www3.prefeitura.sp.gov.br/cadlem/secretarias/negocios_juridicos/ca
dlem/pesqnumero.asp?t=L&n=13717&a=&s=&var=0>. Acesso em: 15
mar. 2001SELLIGMAN, M. E. P. Aprenda a ser otimista. São Paulo:
Nova Era, 1992.
SKINNER, B. F. Ciência e comportamento humano. São Paulo: Martins
Fontes, 2003.
STRAUB, R. O. Psicologia da Saúde. Porto Alegre: Artmed, 2005.
STREY, M. N. Psicologia Social Contemporânea. Petrópolis: Vozes, 1998.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19751075
http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/cid10.htm
http://www3.prefeitura.sp.gov.br/cadlem/secretarias/negocios_juridicos/cadlem/pesqnumero.asp?t=L&n=13717&a=&s=&var=0
TAYLOR J. E. et al. Driving anxiety and fear in young older adults in New
Zealand. Age Ageing, v. 40, n. 1, p. 62-66, Jan. 2011. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21087989>. Acesso 15 mar. 2011.
TAYLOR, J. E.; DEANE, F. P. Comparison and characteristics of motor
vehicle accident (MVA) and non-MVA driving fears. J. Anxiety Disord., v.
14, n. 3, p. 281-298, May/Jun. 2000. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10868985>. Acesso em:
15.03.2011.
______.; ______.; PODD, J. V. Driving fear and driving skills: comparison
between fearful and control samples using standardised on-road assessment.
Behav. Res. Ther., v. 45, n. 4, p. 805-818. Apr. 2007. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16962560>. Acesso em: 15 mar.
2011.
______.; ______.; ______. Determining the focus of driving fears. J.
Anxiety Disord., v. 14, n. 5, p. 453-470, Sep./Oct. 2000. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11095540>. Acesso em: 15 mar.
2011.
TAYLOR, J. E.; DEANE, F.; PODD, J. Driving-related fear: a review. Clin.
Psychol. Rev., v. 22, n. 5, p. 631-645, Jun. 2002. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12113199>. Acesso em: 15 mar.
2011.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). WHO Traditional
Medicine Strategy 2002-2005. Suíça: WHO, 2002.
WRIGHT, J. H; BASCO, M. R.; THASE, M. E. Aprendendo a terapia
cognitivo-comportamental. Porto Alegre: Artmed, 2008.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21087989
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10868985
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16962560
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11095540
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12113199
SOBRE AS AUTORAS
Cristiane Luise Cordal Süffert
Psicóloga, pós-graduação em Jogos Cooperativos pela Unimonte e
Tecnologia da Informação pela FASP. Atuou com psicoterapia cognitivo-
comportamental na Dirigindo Bem, São Paulo Na área organizacional
aplicou metodologias de gerenciamento de mudanças e motivação de
equipes, desenvolveu oficinas de jogos cooperativos.
Yone Xavier Felipe da Fonseca
Psicóloga clínica. Doutoranda em Psicologia Social e Trabalho (IP-
USP). Mestre em Psicologia Clínica pela PUC-Campinas. Especialista em
Psicologia Hospitalar pelo HCFMUSP. Professora de Pós-graduação da
Universidade São Judas Tadeu.
 
Informações e vendas, ligue:
Tel. (11) 3146-0333 - Fax. (11) 3146-0340 ou
vendas@vetoreditora.com.br
mailto:endas@vetoreditora.com.br
	Créditos
	Citação
	Sumário
	Apresentação
	1. Terapia cognitivo-comportamental e o medo de dirigir
	2. Técnicas comportamentais
	3. Técnicas cognitivas
	4. Terapia cognitivo-comportamental e biofeedback para o tratamento da fobia específica (medo de dirigir) Armando Ribeiro das Neves Neto
	5. Atuação do psicólogo na clínica/consultório particular
	6. TCC no tratamento de fobia de trânsito em instituições de treinamento de Habilitados
	Considerações finais
	Referências
	Sobre os autores