A Importância do Prontuário do Paciente

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A IMPORTÂNCIA DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE 
 
 
Rogério Pinheiro18 
 Allan Jacqueson Barbosa Lobo19 
 
 
RESUMO 
 
 
O Prontuário do paciente reúne todas as informações do paciente durante os 
momentos em que ele precisou do atendimento hospitalar. Verifica-se que no 
passado e, em muitos casos no presente, o prontuário se reduzia a apontamentos 
sobre a história da doença, alguns dados sociais do paciente, ou pouco mais que 
isso. O prontuário completo, com evolução, gráficos, TPR (Temperatura, Pulso e 
Respiração), PA (Pressão Arterial) e relatório de enfermagem continua sendo 
raridade. À medida que os conhecimentos da administração foram se difundindo, 
foi surgindo o valor e a importância de prontuários e arquivos organizados. As 
anotações existentes são muito importantes para toda a instituição e podem 
dispensar ou simplificar interrogatórios e exames complementares, reduzindo o 
custo do atendimento e o tempo de permanência do cliente no hospital. O 
prontuário é um grande fator de integração da equipe de saúde do hospital, pois 
vários profissionais se comunicam através dele e fortalecem o espírito de equipe 
em defesa do paciente. Forma-se uma verdadeira cadeia, onde o médico examina 
o paciente, obtém informações e faz anotações no prontuário. A enfermagem, a 
partir do prescrito no prontuário, atende e faz anotações. O médico novamente 
toma ciência da evolução do paciente e determina novas ações através do 
prontuário. Dessa forma, o prontuário vai sendo construído e as informações vão 
sendo armazenadas. 
 
PALAVRAS-CHAVE: Conjunto de documentos; Defesa e proteção; Análise de 
eficiência; Equipe de saúde. 
 
 
ABSTRACT 
 
The patient's Case History (record) gathers all the information of the patient during 
the moments in that he needed hospital treatments. Formerly, and in many cases 
today, the case history (record) was reduced to notes on the history of the disease, 
some social details of the patient, or not as much more than that. The complete 
 
18
 Administrador de Empresas, Contador, especialista em Gestão de R. H. em Saúde e em Gerência 
Empresarial, Administrador do Instituto Estadual de Saúde Pública, Gerente do setor de 
Faturamento do Hospital Dr. Roberto A. Silvares, Professor da UNIVEN. 
19
 Graduado em Administração com Administração Hospitalar, pós-graduado em Gerenciamento de 
Micro e Pequena Empresa, Diretor Geral do Hospital Dr. Roberto A. Silvares, Professor da UNIVEN. 
 
 
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case history (record), with evolution, graphs, TPR (Temperature, Pulse and 
Breathing), PA (Arterial Pressure) and the nursing staff report continue to be 
rarities. As the knowledge of the administration was spreading, it was emerging the 
value and importance of the case histories (records) and organized files. The 
existent records are very important for all the institution and they can release or to 
simplify interrogations and complementary exams, reducing the cost of the 
treatment and the time of the client's permanence in the hospital. The case history 
(record) is a great factor of integration of the health team of the hospital, because 
several professionals communicate with each other through it and they strengthen 
the team spirit in the patient's defense. It is formed a true chain, in which the doctor 
examines the patient, obtains information and notes in the case history (record). 
The nurse staff, starting from the prescription in the case history (record), he/she 
assists and he/she makes notes. The doctor again takes science of the patient's 
evolution and he/she determines new actions through the case history (record). 
This way, the case history (record) is going to be built and the information is going 
to be stored. 
 
Key-words: Group of Documents - Defense and protection - Efficiency analysis - 
Health Team. 
 
 
1 INTRODUÇÃO 
 
 
1.1 OBJETIVO 
 
O presente trabalho tem o objetivo de tornar mais clara a importância e a 
valorização que deve ser dada ao prontuário do paciente. Dentro das instituições 
que cuidam de saúde, muitas vezes, o prontuário não é bem cuidado, não se dá a 
devida importância ao seu conteúdo e isso gera muitas dificuldades, principalmente 
para os pacientes, que no futuro podem vir a precisar deste importante relato do 
tempo em que permaneceu hospitalizado. 
 
 
1.2 CONCEITO 
 
Prontuário é um conjunto de informações escritas, relativas à determinada pessoa 
ou fato. Prontuário do paciente, embora geralmente denominado “prontuário 
 
 
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médico”, é o conjunto de documentos e informações referente a um paciente e sua 
doença. 
 
Aqui a palavra doença é entendida em seu sentido amplo de enfermidade, 
moléstia, acidente, etc. Para Mezzomo (1991, p.245), “é um conjunto de 
documentos relativos à história da vida do paciente e da sua doença, escritos de 
modo claro, conciso e acurado, sob o ponto de vista médico – social”. 
 
Mezzomo (1991, p.245), com todo o acerto, diz ainda que o prontuário é “uma 
segurança para os médicos cultos e conscienciosos, uma ameaça constante para 
os audazes sem escrúpulos, os ignorantes incorrigíveis e ao mesmo tempo uma 
barreira intransponível contra as relações e os caprichos dos clientes 
descontentes”. 
 
A passagem de um paciente pelo hospital, quer seja para simples consulta em 
ambulatório ou atendimento de emergência, quer seja para internação, deve dar 
origem a um prontuário. 
 
 
1.3 UTILIDADE DO PRONTUÁRIO 
 
Cherubin e Santos (1993, p.123) consideram-no como “o pulso do hospital”. Para 
ele, o hospital sem prontuário é como o "relógio sem ponteiros”. O prontuário é 
uma documentação que serve para defesa e proteção de todos: para o paciente, 
para médicos, para o hospital, para o ensino e pesquisa, para a equipe de saúde e 
outros. 
 
Para o paciente é útil, porquanto, os dados contidos, pois possibilitam um 
atendimento, diagnóstico e tratamento mais rápidos, eficientes e econômicos, 
sempre que houver necessidade de reinternação ou transferência para os setores 
de outras especialidades. Representa para ele, o grande instrumento de defesa, 
em caso de possíveis prejuízos ou de reivindicação de direitos perante o médico, o 
hospital e os poderes públicos. 
 
 
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Para o médico o prontuário bem elaborado representa um instrumento de grande 
valia para o diagnóstico e tratamento definitivo da doença. Possibilita o 
fornecimento de laudos com maior segurança, servindo ainda como um 
instrumento da defesa de sua atividade profissional. 
 
Para o hospital a existência de bons prontuários, permite maior rotatividade de 
pacientes, reduz o uso indevido dos equipamentos e Serviços, evitando a repetição 
desnecessária de exames. O prontuário é o documento de maior valor para sua 
defesa contra possíveis acusações e permite a qualquer tempo um conhecimento 
exato do tratamento feito e do resultado alcançado; 
 
Para o ensino e pesquisa possibilita o conhecimento de inúmeros casos com todas 
as variáveis antecedentes, concomitantes e conseqüentes da enfermidade, sendo 
campo para pesquisa e fonte dos mais diversos dados estatísticos de incidência, 
prevalência e mortalidade. 
 
Quanto à equipe de saúde, este funciona como um instrumento bastante eficiente 
de intercomunicação, por meio do qual, os profissionais se comunicam, fornecendo 
informações dentro da própria especialidade. Assim, o prontuário é grande fator de 
integração da equipe de saúde do hospital. 
 
 
1.4 COMISSÃO DE PRONTUÁRIO (AUDITORIA MÉDICA) 
 
Toda a empresa que pretende melhorar ou se expandir e mesmo a que deseja 
conhecer a situação real em que se encontra, recorre à auditoria. A auditoria pode 
ser necessária para o conjunto da empresa, mas em alguns casos ela é 
direcionada para um determinado serviço,é o caso da “Auditoria Médica – feita 
pela comissão de prontuários”. A comissão de prontuários, em geral, é encarada 
de forma negativa, sendo interpretada como um grupo fiscalizador ou controlador. 
 
Na verdade essa comissão tem por objetivo fazer uma análise para: 
 
 
 
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• Verificar o padrão do atendimento que vem sendo dados aos pacientes; 
• Apreciar os resultados das diferentes condutas terapêuticas aplicadas; 
• Analisar a eficiência do Serviço Médico; 
• Sugerir medidas para melhoria do padrão; 
• Orientar e não fiscalizar a atuação dos profissionais; 
• Analisar impresso e sugerir modificações; 
• Levantar e propor parâmetro de resultados. 
 
A Comissão de Prontuários interpreta o padrão de atendimento e a eficiência da 
equipe de saúde, com base nos parâmetros tidos como normais, relativos à taxa de 
infecções, produção global e setorial de serviços, etc. 
 
A existência de preconceito quanto ao trabalho da Comissão, deve-se ao 
desconhecimento do grande valor que representa esse trabalho e um certo temor 
que os profissionais possuem ao ver os seus trabalhos analisados. 
 
Os dados apurados pela Comissão de Prontuários serão levados ao conhecimento 
da Administração Superior, do Corpo Clínico e serão excelentes materiais para 
estudo de casos e de reuniões cientificas. 
 
A auditoria Médica é ao mesmo tempo: 
 
• Uma segurança para o paciente; 
• Uma forma de controle para a administração; 
• Um fator de estímulo para o corpo clínico; 
• Um instrumento de avaliação da qualidade dos profissionais para o hospital; 
• Uma fonte segura de pesquisa para a ciência. 
 
 
1.4.1 COMPOSIÇÃO DA COMISSÃO DE PRONTUÁRIOS 
 
A comissão de Prontuário não tem uma estruturação padronizada, pois cada 
hospital tem suas características próprias. 
 
 
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O chefe do Serviço de Prontuários é o elemento imprescindível. Não convém que o 
diretor clínico faça parte, pois a ele compete receber os dados. O chefe dos 
Serviços Médicos do hospital poderá fazer parte. Um clínico geral é mais indicado 
que um especialista, pois o especialista poderá ser consultado sempre que 
necessário. Um cirurgião geral também pode integrar a equipe. Um escriturário 
torna-se necessário. A comissão não deve ser muito numerosa. 
 
 
1.5 ATORES DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE 
 
A promoção da saúde, através da prevenção e tratamento da doença, vem se 
tornando uma tarefa cada vez mais complexa, exigindo a presença de um número 
sempre mais elevado de profissionais de diferentes especialidades. 
 
Um paciente, internado em hospital de alto padrão, é submetido ao estudo e 
exame de diversos especialistas. Vários profissionais concorrem para uma análise 
mais completa do estudo de saúde real do paciente e sua recuperação. Entre eles, 
o médico, a enfermeira, o assistente social, o psicólogo, o terapeuta ocupacional, 
nutricionista, o radiologista e outros profissionais que possam estar envolvidos no 
caso. 
 
O conjunto dos profissionais que atende o doente pode ser chamado de equipe de 
saúde ou equipe multiprofissional de saúde. Esta deve trabalhar integrada, 
intercomunicando as observações e pareceres. 
 
O fornecimento dos dados constatados pode ser feito de duas formas: 
 
1- Através de impressos próprios para cada especialidade, juntados em pasta 
única, ou; 
2- Através de um único impresso onde, cada profissional insere suas observações 
ou laudos. Esse sistema é conhecido como sendo o de “papeleta única”. 
 
 
 
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Assim, ampliamos o conceito de prontuário, ou seja, é um conjunto de informações 
ou documentos elaborados por diversos autores, com autonomia profissional, 
através de ações integradas. 
 
Cada profissional registra suas observações e laudos, em ordem cronológica e 
sucessiva. 
 
Vale ressaltar que, as observações de rotina e os sintomas vitais são anotados, em 
impresso próprio, são anexados igualmente, os concernentes aos serviços 
auxiliares de diagnóstico e tratamento, pois não constituem evolução propriamente 
dita, devendo, todavia, em certos casos, lançar as anotações que possam ser úteis 
aos demais componentes da equipe de saúde. 
 
 
1.6 A RESPONSABILIDADE PELO PRONTUÁRIO 
 
A responsabilidade por este documento tão importante recai direta ou 
indiretamente sobre diversos profissionais. O Administrador do Hospital responde, 
de maneira geral, sobre toda atividade hospitalar. 
 
O SPP (Serviço do Prontuário do Paciente) é responsável pela guarda, segurança 
e conservação dos prontuários. 
 
O médico é indiretamente responsável pelo conteúdo do prontuário, no que tange a 
sua ação em relação ao paciente atendido. 
 
Os demais profissionais, de igual maneira, respondem diretamente pela parte que 
lhes cabe. 
 
À Comissão de Prontuário compete analisar os prontuários em seu conteúdo total e 
informar o Serviço Médico sobre deficiências. A ela incube fazer com que o hospital 
possa apresentar prontuários de boa qualidade. 
 
 
 
 103
1.7 EXIGÊNCIA QUANTO AO PRONTUÁRIO 
 
A OMS (Organização Mundial de Saúde) constituiu um grupo de trabalho, para o 
estudo do prontuário do paciente. O grupo, sentindo o grande problema, salientou 
a conveniência de padronizar: 
 
• Os dados a serem registrados; 
• O modo de registrá-los; 
• O formato dos impressos. 
 
Foi proposta como exigência mínima, a elaboração de um resumo estatístico 
padronizado para cada paciente, (ficha de mobilidade e mortalidade) devendo 
conter, como requisitos mínimos, as seguintes informações: 
 
1- Data do nascimento ou idade aproximada, por ocasião da internação; 
2- Sexo; 
3- Registro de internação e alta; 
4- Estado de saúde na ocasião da alta e circunstância de alta; 
5- Diagnóstico principal. 
 
Na medida do possível, a proposta solicita que sejam incluídos outros cinco dados: 
 
1- Outros diagnósticos; 
2- Intervenções cirúrgicas; 
3- Diagnóstico provisório; 
4- Causa de óbito; 
5- Estado civil do paciente. 
 
 
1.8 O PRONTUÁRIO DO PACIENTE E O SIGILO PROFISSIONAL 
 
Na relação médico-paciente, chega-se ao conhecimento de fatos que atingem a 
esfera do sigilo. Toda a informação prestada pelo paciente ao médico é, 
 
 
 104
tacitamente, sigilosa. O relacionamento médico – paciente envolve aspectos 
médicos, éticos e jurídicos. Desta forma, o prontuário do paciente estabelece um 
relacionamento entre medicina e direito. Os Códigos Civil e Penal bem como os 
Códigos de Ética das diferentes profissões tratam amplamente do assunto. 
 
O primeiro a ilustrar a arte médica, Hipócrates, sentiu tanta importância e o valor 
humano do segredo profissional, que o transformou em juramento, honrando e 
perpetuando através dos séculos por quantos se dedicam a “divina obra de avaliar 
as dores”. 
 
O Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina (criado do Decreto Lei 
nº 7.955 de 13 de setembro de 1945) oficializado pela lei nº 3.268 – art. 30, de 30 
de setembro de 1957, entrou em vigor em 11 de janeiro de 1965. Antes desta data 
vigorava o Código de ética de Associação Médica Brasileira (cf. art. 30 da Lei 
3.268). 
 
O capítulo V do Código de Ética Médica trata do segredo Médico: 
 
Capítulo V – Segredo Médico 
 
Art. 34 – O médico está obrigado, pela ética e pela Lei, a guardar segredos sobre 
fato de que tenha conhecimento por ter visto, ouvido ou deduzido no exercício de 
sua atividade profissional. 
 
Parágrafo único – Deve o médico empenhar-se no sentido de estender aos seus 
auxiliares a mesma obrigação de guardar o segredo escolhido no exercício de sua 
profissão. 
 
 Art. 35 – O médico não revelará como testemunha, fatos de que tenha conhecido 
no exercício de sua profissão, mas se intimado a depor, é obrigado a comparecer 
perante a autoridade para declarar-lhe que está preso à guarda de segredo 
profissional.105
Art. 36 – O médico não se considerará desobrigado da guarda do segredo, mesmo 
que o paciente ou interessado o desligue da obrigação. 
 
Art. 37 – É admissível a quebra de segredo profissional nos seguintes casos: 
 
a) Quando o paciente for menor e se tratar de lesão ou enfermidade que exija 
assistência ou medida profilática por parte da família, ou envolva tutores ou 
outras pessoas sob cuja guarda ou dependência estiver o paciente; 
 
b) Para evitar o casamento de portador de defeito físico irremediável ou moléstia 
grave e transmissível por contágio ou herança capaz de por em risco a saúde 
de futuro cônjuge ou de sua descendência, caso suscetíveis de motivar 
anulação de casamento em que o médico esgotará, primeiro, todos os meios 
idôneos para evitar a quebra de sigilo; 
c) Quando se trata de fato delituoso previsto em lei e a gravidade de suas 
conseqüências sobre terceiro crie para o médico, o imperativo de consciência 
para revelá-la à autoridade competente. 
 
Art. 38 – A revelação do segredo médico faz-se necessária: 
 
a) Nos casos de doença infecto-contagiosa de notificação compulsória ou de 
outras relações obrigatória (doenças profissionais, toxicomania, etc.); 
b) Nas parcerias judiciais; 
c) Quando o médico está revestido de função em que tenha de pronunciar-se 
sobre o estado do examinado (serviços biomédicos, juntas de saúde, serviço de 
companhia de seguros etc.); devendo os laudos e pareceres ser limitados ao 
mínimo indispensável, sem desvendar, se possível, o diagnóstico; 
d) Nos atestado de óbito; 
e) Em se tratando de menores, nos casos de serviçais, castigos corporais 
atentado ao pudor, supressão intencional de alimentos; 
f) E nos casos de crimes, quando houver inocente condenado e o cliente, 
culpado, não se apresentar à justiça, apesar dos conselhos e solicitações do 
médico; 
 
 
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g) Nos casos de abortamento criminoso, desde que ressalvados os interesses da 
cliente. 
 
Parágrafo único – É aconselhável o uso, em código da nomenclatura internacional 
de doença e causas de morte. 
 
Art. 39 – Salvo nos casos previstos no artigo anterior, os atestados médicos só 
podem ser fornecidos ao próprio interessado, neles ficando declarado que foram 
dados a pedido do mesmo, evitando-se ao máximo mencionar o diagnóstico. 
 
Art. 40 – Os boletins médicos devem ser redigidos de modo que se não revele, 
direta ou indiretamente moléstia ou situação que deve ficar em sigilo. 
 
Art. 41 – As papeletas e folhas de observações clínicas e respectivos fichários, em 
hospitais, maternidade, casas de saúde, etc., não podem ficar exposto ao 
conhecimento de estranhos. 
 
Art. 42 – O médico não poderá em anúncios profissionais, inserir fotografias, nome, 
iniciais de nome, endereço ou qualquer outro elemento que identifique o doente, 
devendo adotar o mesmo critério dos relatos ou publicações em Sociedade 
Cientifica e Jornadas Médicas. 
 
Art. 43 – Na cobrança de honorários, por meio judiciários ou outros, não pode 
quebrar segredo profissional, a que está vinculado. 
 
Art. 44 – O médico, investido na função de perito, não está preso ao segredo 
profissional para com a autoridade competente, ficando, entretanto, obrigado a 
guardar sigilo pericial. 
 
 
 
 
 
 
 
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2 CONCLUSÃO 
 
O prontuário do paciente é o acompanhamento de toda a vida do paciente dentro 
da instituição e, mesmo quando o paciente morre, o prontuário continua sendo o 
relato do período em que ele esteve na instituição e deverá ser protegido para o 
caso de alguém vir a precisar das informações que ele contém. 
 
O prontuário deve ser zelado e guardado com todo o cuidado. Os métodos para 
arquivo devem ser seguidos à risca, pois, caso contrário, papéis poderão ser 
perdidos e, até mesmo, prontuários podem não ser encontrados. As informações 
do prontuário são muito importantes para a justiça e para familiares de pacientes 
que foram a óbito. 
 
O ideal é que os prontuários das unidades sejam eletrônicos, de maneira que as 
informações possam ser acessadas on-line por todos os profissionais que tenham 
acesso ao prontuário. 
 
Encontra-se em tramitação, através da Secretária Estadual de Saúde, um projeto 
para informatizar todos os hospitais públicos estaduais onde o prontuário do 
paciente e todas as prescrições médicas, serão feitos em tempo real e todos os 
setores envolvidos terão acesso às informações. Desta forma, melhora-se todo o 
desempenho dos hospitais, com uma grande redução da burocracia hospitalar e 
aumento da produtividade. A informatização dará agilidade e segurança ao hospital 
e ao médico, pois muitas guias serão eliminadas e as prescrições serão vistas em 
todos os setores envolvidos. Todos os prontuários dos pacientes serão atualizados 
e mantidos eletronicamente, para o acesso rápido por parte de médicos e 
enfermeiros responsáveis. Além disso, as informações sobre os pacientes, 
permanecerão arquivadas e poderão ser consultadas pelo sistema a cada nova 
prescrição, para que o médico faça apenas as alterações necessárias. 
 
A modernização é necessária e trará avanços consideráveis na melhoria dos 
serviços que são prestados ao público. 
 
 
 
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3 REFERÊNCIAS 
 
 
CHERUBIN, N. A.; SANTOS, N. A. A. dos; Regulamento do hospital , 2. ed. São 
Paulo: Cedas, s.d. 
 
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA 
 
MEZZONO, Augusto A. Serviço do prontuário do paciente. CEDAS. 4. Ed. São 
Paulo: Cedas, 1991. 
 
RUMO a informatização. A Tribuna. Vitória, ES: 16 mai. 2005. Caderno de 
Informática. 
 
ZANON, Uriel. Qualidade da Assistência Médico-Hospitalar: Conceito e Avaliação 
de Indicadores. Revista de administração em saúde, São Paulo, SP: vol. 2, n. 
8,p.15-22, jul-set. 2000.