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Autores: Profa. Andréa Somolanji Vanzelli Prof. Erácliton Viana de Souza Colaboradores: Profa. Vanessa Santhiago Prof. Marcel da Rocha Chehuen Atividade Motora Aplicada a Populações Especiais Professores conteudistas: Andréa Somolanji Vanzelli / Erácliton Viana de Souza Andréa Somolanji Vanzelli Formou-se em Educação Física pela Universidade Cidade de São Paulo (Unicid). Fez especialização em Treinamento Físico Personalizado pela UniFMU, mestrado em Educação Física pela Escola de Educação Física da Universidade de São Paulo (USP) e doutorado em Ciências pela Faculdade de Medicina da mesma instituição (USP). Durante seu mestrado e doutorado, focou os estudos nos efeitos do treinamento físico em parâmetros moleculares associados ao funcionamento do coração de camundongos com insuficiência cardíaca. Além disso, colaborou em diversos estudos de obesidade e câncer. Atua em cursos de pós-graduação nas disciplinas de populações especiais. Leciona as disciplinas de Fisiologia do Exercício, Atividade Motora Aplicada a Populações Especiais, Nutrição Aplicada ao Esporte e áreas afins na UNIP, onde está desde 2013. Também orienta alunos de iniciação científica com pesquisas nessas áreas. Foi convidada, portanto, por sua experiência na área, a escrever o conteúdo referente à disciplina de Atividade Motora Aplicada a Populações Especiais. Erácliton Viana de Souza Possui título de graduação em Educação Física pelas Faculdades Integradas de Guarulhos (FIG); especialização em Fisiologia do Exercício e Treinamento Resistido na Saúde, na Doença e no Envelhecimento pela Cecaf/FMUSP; especialização (aprimoramento) em Reabilitação Cardíaca pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia; especialização em Reabilitação de Lesões e Doenças Musculoesqueléticas pela Estácio; e mestrado em Saúde Coletiva, com ênfase em epidemiologia, pela Unifesp. Tem qualificação em Educador em Diabetes (IDF/SBD/ADJ), Tratamento Multiprofissional da Obesidade (Fefisa), Asma Brônquica e Exercício (FMUSP) e curso avançado em Prescrição de Exercícios para Diabéticos (Anad). É membro voluntário da Equipe de Educadores em Diabetes do Acampamento NR/ADJ/Unifesp desde 2007. É docente na UNIP nas disciplinas Atividade Motora Aplicada a Populações Especiais, Ergonomia e Ginástica Laboral e Primeiros Socorros desde 2012; coordena o curso de especialização em Prevenção, Reabilitação e Exercícios nas Lesões Traumáticas e nas Doenças Musculoesqueléticas e cursos de curta duração em Biomecânica e Reabilitação de Lesões de Joelho e Introdução à Massagem. © Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) V285a Vanzelli, Andréa Somolanji. Atividade Motora Aplicada a Populações Especiais / Andréa Somolanji Vanzelli, Erácliton Viana de Souza. – São Paulo: Editora Sol, 2025. 188 p., il. Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230. 1. Diabetes. 2. Hipertensão. 3. Pessoas idosas e gestantes. I. Souza, Erácliton Viana de. II. Título. CDU 615.8 U522.08 – 25 Prof. João Carlos Di Genio Fundador Profa. Sandra Rejane Gomes Miessa Reitora Profa. Dra. Marilia Ancona Lopez Vice-Reitora de Graduação Profa. Dra. Marina Ancona Lopez Soligo Vice-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa Profa. Dra. Claudia Meucci Andreatini Vice-Reitora de Administração e Finanças Profa. M. Marisa Regina Paixão Vice-Reitora de Extensão Prof. Fábio Romeu de Carvalho Vice-Reitor de Planejamento Prof. Marcus Vinícius Mathias Vice-Reitor das Unidades Universitárias Profa. Silvia Renata Gomes Miessa Vice-Reitora de Recursos Humanos e de Pessoal Profa. Laura Ancona Lee Vice-Reitora de Relações Internacionais Profa. Melânia Dalla Torre Vice-Reitora de Assuntos da Comunidade Universitária UNIP EaD Profa. Elisabete Brihy Profa. M. Isabel Cristina Satie Yoshida Tonetto Material Didático Comissão editorial: Profa. Dra. Christiane Mazur Doi Profa. Dra. Ronilda Ribeiro Apoio: Profa. Cláudia Regina Baptista Profa. M. Deise Alcantara Carreiro Profa. Ana Paula Tôrres de Novaes Menezes Projeto gráfico: Revisão: Prof. Alexandre Ponzetto Bruna Baldez Ricardo Duarte Atividade Motora Aplicada a Populações Especiais APRESENTAÇÃO .....................................................................................................................................................9 INTRODUÇÃO ..........................................................................................................................................................9 Unidade I 1 OBESIDADE E ATIVIDADE MOTORA .......................................................................................................... 11 1.1 Epidemiologia ........................................................................................................................................ 11 1.2 Diagnóstico ............................................................................................................................................. 14 1.2.1 Índice de massa corporal (IMC) e medidas antropométricas ................................................ 15 1.3 Etiologia e fisiopatologia .................................................................................................................. 20 1.3.1 Estilo de vida ............................................................................................................................................. 22 1.4 Tratamento .............................................................................................................................................. 22 1.4.1 Exercícios físicos ...................................................................................................................................... 22 2 DIABETES E ATIVIDADE MOTORA .............................................................................................................. 27 2.1 Diabetes tipo 1 ...................................................................................................................................... 27 2.1.1 Epidemiologia ........................................................................................................................................... 27 2.1.2 Etiologia ...................................................................................................................................................... 28 2.1.3 Diagnóstico .............................................................................................................................................. 30 2.1.4 Tratamento ................................................................................................................................................ 31 2.1.5 Monitoramento ....................................................................................................................................... 37 2.1.6 Prescrição de exercícios físicos .......................................................................................................... 40 2.2 Diabetes tipo 2 e atividade motora .............................................................................................. 43 2.2.1 Diagnóstico DM2 .................................................................................................................................... 44 2.2.2 Etiologia ...................................................................................................................................................... 46 2.2.3 Tratamento ................................................................................................................................................ 47 2.3 Diabetes mellitus gestacional..........................................................................................................Diabetes (Anad). Educar em diabetes é um processo ativo e contínuo por meio do qual profissionais, pacientes e familiares aprendem sobre a diabetes para a sobrevivência e a melhoria da qualidade de vida (SBD, 2015). Nesse processo, a educação em diabetes é, de fato, uma tarefa para todos os profissionais da saúde, não apenas médicos. No entanto, o médico mantém seu importante papel e deve ter conhecimento de tudo o que for proposto para auxiliar no tratamento, uma vez que todas as decisões terapêuticas precisam ser tomadas em comum acordo entre os profissionais e, principalmente, o paciente, devendo ele ser assistido por equipe multiprofissional de forma isolada, individualizada ou interdisciplinar, na qual a equipe é integrada (SBD, 2015). 35 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Assim, deve-se compreender que o processo da educação em diabetes não pode ser de responsabilidade apenas de um dos profissionais do serviço, e sim incorporado e utilizado por toda a equipe profissional responsável pelo acompanhamento da pessoa desde o primeiro contato. Portanto, o profissional de Educação Física que atua com esse público tem enorme responsabilidade e, assim como os demais, precisa ter conhecimento. O profissional de Educação Física é considerado o profissional-chave, pois está, por mais vezes, ao longo de sua vida, assistindo a pessoa com diabetes. Em muitas situações, é esse profissional quem consegue detectar uma pessoa com pré-diabetes, controle inadequado ou mesmo dificuldades em realizar alguns ajustes em relação à alimentação, medicação ou resposta glicêmica associada às práticas de atividade física e exercício físico. Sua atuação tem muita importância desde o primeiro contato com o paciente/aluno com diabetes. Observação A entrada do profissional de Educação Física no sistema de saúde pública – nesse caso, o Nasf – e em instituição particular tem sido cada vez mais frequente. Esses centros de saúde são os locais onde o profissional de Educação Física mais encontra esses pacientes, que estarão sob seus cuidados. Nesse contato inicial, são identificadas as condições gerais da pessoa, bem como a fase do diagnóstico em que estão as informações sobre a doença, seu perfil sociocultural, sua forma de enfrentar a situação apresentada e o seu atual momento de vida. O objetivo principal desse processo é que a pessoa com o diagnóstico e os familiares e/ou cuidadores assimilem conhecimentos e técnicas e desenvolvam habilidades, atitudes e comportamentos para o manejo da diabetes, melhorando a qualidade de vida e evitando e/ou adiando as complicações decorrentes da doença. Para garantir o alcance desse objetivo, as etapas a serem seguidas devem ser definidas em conjunto com a pessoa com diabetes e a equipe de saúde, de forma individualizada, considerando-se os diferentes fatores, e também com acompanhamento e revisão periódica. A seguir, são listados os principais objetivos que devem ser atingidos pelas pessoas em processo de educação em diabetes (SBD, 2015): • incorporar hábitos saudáveis de alimentação e atividade física; • compreender a ação dos medicamentos e da insulina; • monitorar a glicemia; • manusear e realizar a aplicação da insulina adequada; 36 Unidade I • tomar as medicações regularmente; • desenvolver comportamentos para evitar o risco de complicações agudas (hipo e hiperglicemia) e complicações crônicas (retinopatias, nefropatias e outras); • resolver problemas (corrigindo adequadamente as hipo e hiperglicemias); • manter o equilíbrio emocional para conviver bem com a diabetes. Para que tudo isso seja possível, profissionais e equipes qualificadas em educação em diabetes devem capacitar e motivar o indivíduo a fazer escolhas adequadas diante de diversas situações, a fim de que ele desenvolva comportamentos de autocuidado e solucione problemas comuns do dia a dia. Caso o indivíduo com diabetes não tenha condição de realizar o autocuidado, o educador em diabetes deve providenciar um cuidador e treiná-lo para essa finalidade. Todos os autores consideram que uma abordagem eficaz centrada no paciente é primordial para o seu engajamento no tratamento. Isso inclui entender os aspectos emocionais envolvidos, interpretar as percepções e os conhecimentos mediante o que foi exposto pelo paciente e, por meio de perguntas abertas, entender o desejo de mudança para o autocuidado. A IDF (2008) e a SBD (2015) sugerem algumas questões que proporcionam uma melhor avaliação da pessoa com diabetes, as quais podem ser usadas no diagnóstico e/ou em outros encontros para auxiliar no processo educativo contínuo: • De que modo a diabetes afeta a sua rotina diária e a de sua família? • Quais dúvidas você tem sobre a diabetes? • Qual a parte mais difícil em lidar com a diabetes? • O que lhe causa mais preocupação ou mais dificuldade? • O que você já faz, ou ainda pode aperfeiçoar, para o controle da diabetes? Equipe multidisciplinar Psicologia Nutrição Educação física Enfermagem Medicina Assistência social Diabético Isolada Figura 7 – Modelo de equipe multidisciplinar (isolada) 37 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Equipe interdisciplinar Psicologia Nutrição Educação física Enfermagem Medicina Assistência social Diabético Integrada Figura 8 – Modelo de equipe interdisciplinar (integrada) A base da educação em diabetes foi abordada de forma a esclarecer os principais pontos. É fundamental a aplicação desses conhecimentos no dia a dia do profissional de Educação Física, que deve entender que, em uma abordagem individual, as respostas ao tratamento não devem ser iguais para todos, exigindo, por isso, a prática. 2.1.5 Monitoramento Um ponto fundamental para atingir o controle glicêmico é o monitoramento. Sem ele, é impossível praticar qualquer ação. Conforme visto, a insulina exógena imita o organismo para que se tenha certeza de como estão os níveis de glicemia capilar e se saiba o quanto deve ser aplicado de insulina de acordo com o que a pessoa ingeriu de carboidrato. Isso só é possível com o monitorando dessa glicemia através dos glicosímetros. O monitoramento, para quem não utiliza insulina, deve ser realizado, ao menos, seis vezes ao dia, sendo: jejum; pós-café; pré e pós-almoço; pré e pós-jantar. Se a pessoa utiliza insulina, é importante realizar mais uma medida durante a madrugada. A tabela a seguir apresenta um modelo de planilha para monitoramento. Tabela 12 – Modelo de planilha para controle glicêmico Glicemia Hora Glicemia Hora Glicemia Hora Data 8/8/2009 9/8/2009 10/8/2009 Jejum 80 7:32 63 6:45 132 8:12 2h após o café 84 9:32 85 9:45 110 10:17 Pré-almoço 74 11:00 80 11:00 76 11:49 2h após o almoço 100 13:03 187 13:08 101 13:49 Pré-jantar 102 17:24 147 16:59 201 17:23 2h após o jantar 117 19:26 205 19:04 89 19:29 Madrugada (2h-5h) 83 2:36 85 2:20 89 3:03 38 Unidade I Sabe-se que o nosso organismo, numa noite de sono, utiliza o período noturno para realizar a manutenção dos sistemas em geral. É importante saber como está a glicemia ao amanhecer, e, por isso, mede-se a glicemia de jejum. Conforme já comentado, após as principais refeições, nas quais se ingere grande quantidade de carboidratos, o organismo libera uma quantidade alta de insulina para conseguir capturar a glicose ingerida e circulante. Nesse caso, o pico de ação da insulina ocorrerá exatamente duas horas após o início da refeição. Por esse motivo, deve-se realizar as medidas pós-prandiais (pós-almoço/jantar) duas horas após o início da refeição. A medida durante a madrugada deve ser feita em razão das atividades noturnas que nosso organismo realiza. Tais atividades exigem uma grande utilização de energia, ou seja, glicose. Sabendo-se que fazem parte das atividades basais e que estas são responsáveis por um gasto energético próximo aos 80% das nossas atividades diárias, é importante entender o comportamento da glicemia caso a pessoa tenha realizadoatividades físicas durante a noite anterior. Nesse caso, a manutenção durante a madrugada será mais intensa e poderá provocar hipoglicemia. Essa medida noturna da glicemia é excepcional para o controle e a manutenção dos valores recomendados. O controle glicêmico sugerido na planilha, onde constam as medidas de três dias típicos, é conhecido como controle médio semanal ou glicemia média semanal (GMS). Sugere-se que esse controle seja aplicado no início do tratamento para que se tenha uma real ideia do quadro atual do paciente/aluno, além de ser utilizado eventualmente nos pacientes para identificar alguma irregularidade e obter a manutenção do controle. Esse processo é essencial como processo educacional, principalmente porque, juntamente com ele, deve-se aplicar o diário alimentar. Como demonstra a tabela a seguir, o paciente deve descrever, nesse diário, tudo o que consumir durante o dia, distribuído por refeições, observando a quantidade de cada alimento ingerido. Feito isso, fica mais fácil interpretar o comportamento da glicemia. Tabela 13 – Modelo de diário alimentar Diário alimentar: __________________________ Data: ____________ Nome: ____________________________________________________ Hora Alimentos Quantidades 6h Pão francês 1 6h Fatia de peito de peru 2 6h Copo de leite 1 9h Coxinha 1 9h Coca-cola 1 lata 9h Café 1 copo 13h Arroz 6 colheres de sopa 13h Feijão 1 concha 39 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Se no café da manhã a pessoa ingeriu um alimento com menor quantidade de carboidrato, a glicemia pode não ter subido muito, e, dependendo do tipo de atividade que a pessoa irá desenvolver no período seguinte, sendo mais intensa, ela poderá entrar em quadro de hipoglicemia e ter a necessidade de se alimentar para compensar. Para ter certeza, ela deve monitorar o valor da glicemia capilar a fim de evitar a suplementação excessiva. Se, em outro caso, após o almoço, a glicemia ficou alta além do esperado por tempo prolongado, a pessoa pode olhar no diário e perceber que o que foi consumido fora da sua rotina foi um bife, que, apesar de pequeno, foi à parmegiana. Então, juntamente com o profissional, ela pode aprender e entender melhor o comportamento da glicemia em relação aos tipos de alimentos. No caso citado, a gordura do queijo dificulta a absorção do carboidrato. Nesse processo, se houver a necessidade de intervenção nutricional, o profissional deverá encaminhar para o nutricionista os dados e as sugestões com relação ao observado. São determinantes da hiperglicemia: • doses insuficientes de insulina; • falta de medicamento; • exercício abaixo do habitual; • alimentação excessiva; • transtorno emocional; • quadro de infecções. São determinantes da hipoglicemia: • doses elevadas de insulina; • exercício acima do habitual; • alimentação insuficiente. São sintomas de hipoglicemia: • adrenérgico abaixo de 70 mg/dL: — sensação de desmaio; — fraqueza; 40 Unidade I — palidez; — nervosismo; — suor frio; — irritabilidade; — fome; — palpitações; — ansiedade. • neuroglicopênicos abaixo de 50 mg/dL: — visão turva; — visão dupla; — sonolência; — dor de cabeça; — perda de concentração; — paralisias; — perda de memória; — confusão mental; — comportamento estranho; — incoordenação motora; — disfunção sensorial; — convulsões. 2.1.6 Prescrição de exercícios físicos Para a prescrição de exercício ser o mais eficiente possível, é importante que haja o monitoramento antes, durante e após as práticas, como pode ser visto na tabela 14. Com o monitoramento, fica mais fácil entender o que aconteceu durante e após o período de treino e, futuramente, entender ou evitar qualquer intercorrência. 41 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Tabela 14 – Modelo de planilha de coleta de dados glicêmicos em treinos Data Treino Glicemia inicial Correção de insulina Suplemento CHO Glicemia durante o treino Glicemia final Tempo de treino Suplemento CHO EPE Observação Dia/mês/ano Bike 145 Não Não 135 107 1h15 Não Leve Dia/mês/ano Corrida 9 km 302 1 u 10 g Não 152 1h Não Intenso Hidratação Dia/mês/ano 6 tiros de 500m 210 Não 10 g Não 113 30 min 10 g Intenso Sensação de hipoglicemia Dia/mês/ano 4 tiros de 500 m 360 Não 15 g (café da manha) Não 350 40 min Não Sensação de hipoglicemia. Descobriu que a cânula da bomba de insulina estava entupida Também é preciso orientar o aluno que ainda não está acostumado quanto à importância de realizar um rodízio nos locais de aplicação de insulina, como mostra a figura a seguir. Figura 9 – Locais de rodízio para a aplicação de insulina Fonte: SBD (2017, p. 19). Outras recomendações para a prática de atividade física sugeridas nas diretrizes são (ADA, 2003; IDF, 2015; SBD, 2017a): • Não aplicar insulina no segmento corporal que será mais exigido durante a prática. O aluno que fará uma corrida, por exemplo, não deve aplicar insulina na coxa. Se isso ocorrer, a exigência metabólica local e a ação da insulina amplificada poderão conduzir o indivíduo à hipoglicemia. • Não realizar atividades no pico da ação da insulina. Isso pode levar o praticante a ter hipoglicemia. • Para iniciar as atividades, o valor de glicemia deve estar maior que 100 mg/dL (miligrama por decilitro). • Com o valor glicêmico próximo a 300 mg/dL, sem presença de cetona, pode-se realizar exercício normal, atentando-se para o monitoramento. 42 Unidade I • Para as práticas, é comum o paciente decidir, após as orientações dos profissionais da equipe que o assiste, diminuir a dose da insulina. Dependendo da intensidade e do valor da glicemia no momento, a redução de insulina pode ser a partir de 10%, e aqueles que utilizam bomba de infusão de insulina podem até desligá-la. No entanto, essa prática é mais segura se houver o monitoramento antes, durante e após o treino. São situações em que se deve evitar o exercício físico: • logo após um episódio de hipoglicemia; • quando houver a presença de cetonas, independentemente do valor glicêmico. Observação São poucas as situações nas quais os exercícios não devem ser realizados. Em caso de dúvida, é importante que o aluno consulte o seu médico. São casos de contraindicação total ou parcial para a prática de exercícios: • Retinopatia grave: pressão aumentada; hemorragia; deslocamento de retina. • Neuropatia periférica: lesões de pele; infecção; fratura. Lembrete Não se deve aplicar insulina na perna quando for realizada corrida ou ciclismo para evitar hipoglicemia. O aluno deve sempre carregar consigo algum tipo de alimento para suplementação caso haja a necessidade, considerando que a glicemia pode se alterar repentinamente. A tabela a seguir mostra a referência de suplementação: Tabela 15 – Tabela de suplementação de carboidrato Intensidade das atividades Suplemento de carboidrato Leve 15 g/h Moderada 15 - 30 g/h Intensa 30 - 45 g/h Adaptada de: Souza et al. (2012, p. 24). 43 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS O exercício físico causa os seguintes efeitos na diabetes: • aumenta a mobilização da glicose dos estoques hepáticos de glicogênio; • aumenta a mobilização dos ácidos graxos (AG) do tecido adiposo; • aumenta a gliconeogênese a partir dos aminoácidos, do ácido lático e do glicerol; • bloqueia a entrada da glicose nas células para forçar a substituição dos AGL como substrato; • produz resposta hipoglicêmica por até 48 horas após exercícios; • aumenta o gasto energético causado pela recuperação do organismo (Epoc); • estimula a reposição do glicogênio hepático e muscular; • incrementa as funções cardiorrespiratórias; • incrementa a força e a resistência muscular; • mantém o aumento da ação da insulina; • aumenta o débito cardíaco; • diminui os níveis de hemoglobina glicada A1c (HbA1c ou A1c); • aumenta a expressão de Glut4. 2.2 Diabetes tipo2 e atividade motora A diabetes mellitus tipo 2 também é um grande problema de saúde, e seus fatores desencadeantes são genéticos e ambientais. O quadro clínico clássico se caracteriza por: • indivíduo com sobrepeso ou obesidade e obesidade abdominal; • indivíduo, normalmente, hipertenso; • idade maior que 45 anos; • história familiar de diabetes; • assintomático; 44 Unidade I • poliúria (urina); • nictúria (vontade de urinar à noite); • polidipsia (sede excessiva); • polifagia (fome excessiva); • possível alteração de peso; • manifestações decorrentes das complicações: — déficit visual; — dor em MMII; — infarto do miocárdio. 2.2.1 Diagnóstico DM2 É importante que todo profissional de Educação Física conheça o diagnóstico da DM2, uma vez que, em muitas situações, é ele que identifica o possível diagnóstico e/ou uma situação de controle inadequado, da qual deve saber detalhes para poder prescrever (SBD et al., 2017). Pode-se observar, no quadro a seguir, as diferenças entre DM 1 e 2. Quadro 1 – Indicadores que diferenciam os tipos de diabetes Variáveis DM 1 DM 2 Idade Crianças e jovens > 40 anos Obesidade Rara Comum Insulinemia Baixa Elevada Viroses como desencadeantes Frequentes Raras Anticorpo beta-pancreático Freq. presente Raro Hereditariedade Incomum Frequente Tendência à cetoacidose Frequente Rara Insulinoterapia Necessária Próxima de 30% Resistência à insulina Incomum Frequente Aumento do glucagon Absoluto Relativo Prevalência 10-20% 80-90% 45 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Entenda o que é A1c A hemoglobina glicada (HbA1c ou A1c) é um exame que mede o grau de exposição dessa hemoglobina à glicemia durante o seu tempo de vida, que, em média, é de três meses. Observe o quadro a seguir: Quadro 2 – Critério de diagnóstico para diabetes Critérios Comentários A1c ≥ 6,5% = ou = O teste deve ser realizado através de método rastreável ao método do DCCT e devidamente certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (http://www.ngsp.org/certified.asp) Glicemia de jejum: ≥ 126 mg/dL = ou = O período de jejum deve ser definido como a ausência de ingestão calórica por, pelo menos, 8 horas. Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetição dos testes Glicemia 2h após sobrecarga com 75 g de glicose: ≥ 200 mg/dL = ou = Em teste oral de tolerância à glicose. Esse teste deve ser conduzido com a ingestão de uma sobrecarga de 75 g de glicose anidra, dissolvida em água, em todos os indivíduos com glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL Glicemia ao acaso: ≥ 200 mg/dL Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia ou em crise hiperglicêmica Importante: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos confirma o diagnóstico de diabetes. Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetição dos testes, exceto no TTG e na hiperglicemia comprovada Adaptado de: SBD et al. (2017, p. 7). A primeira linha do quadro tem como diagnóstico os valores de A1c ≥ 6,5%. Na segunda linha, como diagnóstico, vê-se o resultado do hemograma (jejum de 8 horas), que tem valores de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (miligrama por decilitro). Na terceira linha, é apresentado como diagnóstico o resultado do hemograma (jejum de 8 horas), que tem valores de glicemia após sobrecarga de 75 g de glicose, sendo positivo se for ≥ 200 mg/decilitro. A quarta e última linha representa a glicemia medida ao acaso, sendo positiva se o valor for ≥ 200 mg/decilitro. Essa última medida é um dos principais indicadores de diabetes, que pode ser detectada pelo profissional de Educação Física no momento da avaliação física. Logo, se isso ocorrer, o profissional deve orientar o aluno a procurar um médico e relatar o ocorrido (isso pode ser um controle inadequado ou um possível diagnóstico). Um dos principais fatores desencadeantes da DM2 é a obesidade, mais especificamente, a obesidade central, aquela em que o tecido adiposo está acumulado na cavidade abdominal, entre as vísceras (ADA, 2003; IDF, 2015; SBD, 2017a). 46 Unidade I G G G G GG Figura 10 – Representação da hemoglobina A1c Fonte: SBD (2017, p. 7). 2.2.2 Etiologia Como visto, a obesidade é considerada doença inflamatória crônica – em específico, a adiposidade visceral. Esse processo inflamatório está associado à resistência à insulina, especialmente em sua função na oxidação de gorduras e carboidratos (Lerario, 2005; Lyra; Cavalcanti; Santos, 2014; Soares, [s.d.]). Parte do que chamamos de cascata de eventos relaciona-se à função do tecido adiposo responsável por secretar e sintetizar fatores que liberam marcadores inflamatórios. O aumento desses marcadores inflamatórios circulantes estimula o desenvolvimento da massa adiposa, e, dessa forma, ocorre o aumento da resistência à insulina. Esse fato está diretamente relacionado à massa adiposa visceral (Lyra; Cavalcanti; Santos, 2014). É justamente devido à resistência à insulina, na falha do metabolismo em oxidar o carboidrato, que se desencadeia a DM2. O gráfico a seguir descreve muito bem esse quadro, que representa a história natural da DM2. Fase clínicaFase pré-clínica Secreção da insulina Resistência à insulina Hb A1 c (% ) Idade (anos) 80757065503520 604530155 554025100 0 6 2 8 4 10 12 Figura 11 – Gráfico representativo da história natural da diabetes tipo 2 Fonte: Lerario (2005, p. 67). 47 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS O gráfico representado na figura 11 indica o início da resistência à insulina, que pode ocorrer próximo aos vinte anos de idade e ao longo da vida. Conforme aumenta a resistência à insulina, a sua secreção é paralelamente diminuída, e a evolução desse quadro indica que, próximo aos 80 anos de idade, é de esperar a falência do pâncreas. Sabe-se, pela literatura e pela prática clínica, que tal situação apresenta muitas variações em decorrência das individualidades biológicas e, ainda, do estilo de vida que a pessoa possa ter. 2.2.3 Tratamento O tratamento da diabetes de qualquer tipo sempre terá como foco o controle glicêmico, tendo como base a mudança do estilo de vida centrada na melhoria da alimentação, na prática de exercícios físicos, na utilização correta dos medicamentos e na educação em diabetes. 2.2.3.1 Alimentação para DM2 Na alimentação das pessoas com diabetes tipo 2, o principal foco é a diminuição da ingestão de carboidrato e um controle de porções para facilitar no dia a dia. Caso essa pessoa chegue a ter a necessidade de utilizar o tratamento com insulina, as orientações serão iguais às indicadas para DM1. 2.2.3.2 Quanto ao exercício físico Para a prática de exercício físico, as recomendações são quase as mesmas. A exceção cai sobre o monitoramento, que passa a ser menor a partir do momento que o aluno tem uma rotina bem definida. No entanto, é sempre importante se manter atento e realizar, mensalmente, um controle mais rígido para ter certeza de que os resultados estão sendo alcançados. A meta do tratamento sempre é o controle glicêmico. 2.2.3.3 Quanto à educação em diabetes tipo 2 A educação em diabetes também é a mesma em DM2. Conforme já comentado, o profissional de Educação Física é sempre o mais importante nesse processo, visto que passa mais tempo com o aluno/paciente. Um estudo brasileiro clínico randomizado – ganhador de prêmio nacional, tendo sua base de tratamento indicada clinicamente pela Sociedade de Brasileira de Diabetes e sendo reconhecido internacionalmente – foi conduzido por Pimazoni-Netto et al. (2011) com uma amostra de 63 pacientes e teve o objetivo de comparar a terapia convencional similar ao SUS do grupo controle (com 31 pacientes) com a do grupo de terapia intensiva de educação em diabetes. Os pacientes foram atendidos pela equipe de forma individualizada nas semanas 0 e 6 e reavaliados na semana 12. Na terapia intensivade educação em diabetes, foram 32 pacientes (atendimento com base na educação em diabetes, de forma individualizada, e com a terapêutica sempre finalizada em comum acordo entre os profissionais e o paciente). Todos os participantes tinham diabetes mal controlada. A equipe era composta por enfermeiros, nutricionistas, professores de Educação Física, psicólogos e médicos. 48 Unidade I No protocolo de seis semanas, para o grupo intensivo de educação em diabetes, os pacientes eram atendidos uma vez por semana e apresentavam os valores de glicemia média de três perfis glicêmicos, sendo reavaliados na semana 12 (perfil glicêmico: três dias de controle com sete medidas). Já o grupo controle era atendido somente nas semanas 0 e 6, sendo reavaliado na semana 12, e também apresentava o perfil glicêmico. Os resultados do perfil glicêmico foram analisados por meio do software Accu-Chek 360 (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN). Ambos os grupos apresentavam, junto com os perfis glicêmicos, o diário alimentar. Os autores observaram que houve melhorias estatisticamente significativas no grupo de tratamento intensivo em relação ao grupo controle entre as semanas 0 e 6, com reduções na glicemia média semanal de 76,7% (dp 8,9) mg/dL para o grupo intensivo. O grupo controle reduziu 20,5 (dp 8,1) mg/dL; a variabilidade glicêmica apresentou redução de 16,3% (dp 3,1) mg/dL para o grupo intensivo, e o grupo controle reduziu 5,0% (dp 3,1) mg/dL. Os autores também observaram a redução da hemoglobina glicada em 1,82% (dp 0,16) para o grupo intensivo e 0,66% (0,22) para o grupo controle. Os autores concluem que o programa intensivo de educação em diabetes é eficiente, considerando os resultados altíssimos alcançados em curto espaço de tempo e o fato de terem se sustentado até a 12ª semana, na qual os pacientes já realizavam o autocontrole. É importante saber que o perfil glicêmico que representa a glicemia média semanal deve estar dentro dos valores recomendados pela SBD (2017a). Como controle, quanto mais alta a glicemia média, maior é o risco cardiovascular e de complicações. Conforme a glicemia fica mais alta, os valores de A1c acompanham tal subida, e, por esse motivo, essa última também é utilizada como diagnóstico. Outro dado importante quanto à glicemia média alta, considerado como fator de risco, são os picos de glicemia, sendo eles altos ou baixos. Em termos de estatística, esses picos são representados pelos valores dispersos, que são interpretados como variabilidade glicêmica. Trata-se, portanto, da medida em que se verifica o quanto esses picos estão dispersos da média ou glicemia média semanal. Esse dado é apresentado no trabalho citado anteriormente, em que os autores observaram a diminuição da variabilidade glicêmica, além da diminuição da glicemia média semanal. O valor aceitável de variabilidade glicêmica (representado pelo desvio padrão – dp) da média é de 50. Na tabela 16, um valor A1c desejado é de 6%, que representa uma glicemia média desejada de 115 mg/dL, e a variabilidade glicêmica tem como limite o valor de 50. 49 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Tabela 16 – Representação dos valores de HbA1c comparados com a glicemia média Nível de A1c (%) Valores correspondentes de glicemia média estimada (mg/dL) 4 68 5 97 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240 11 269 12 298 Adaptada de: SBD et al. (2017, p. 13). Pode-se conferir, na figura a seguir, a representação de um paciente cuja glicemia média estava em 342 mg/dL na primeira semana. Esse valor é muito alto ao considerar que deveria estar em até 160 mg/dL (como mostra a faixa verde). Após a quarta semana de intervenção, foi optado pelo início da terapêutica com insulina; após três semanas, foi observada a média de 112 mg/dL com uma variabilidade (representada pelo desvio padrão – dp) de 25; e, por fim, foi observado um controle mais rígido dentro do esperado. Semana 1 = GMS 342 mg/dL e dp = 60 mg/dL 3 semanas após início de insulina: GMS 112 mg/dL e dp = 25 mg/dL 71 anos, sexo feminino, com diabetes não controlado há 10 anos Início do tratamendo insulínico Normalização da glicemia e do dp em 3 semanas Figura 12 – Exemplo de utilização da glicemia média semanal Disponível em: https://shre.ink/UjnE. Acesso em: 25 abr. 2019. 50 Unidade I É possível montar um quebra-cabeça simples e fundamental para o profissional de Educação Física. Quando é realizado o perfil glicêmico, pode-se obter, nele: • a glicemia média semanal, que pode indicar um bom controle ou um fator de risco; • a variabilidade glicêmica (representada pelo desvio padrão – dp), que pode indicar um fator de risco ou um bom controle (isso é bom porque só é possível ser detectada com o perfil glicêmico). Pode-se conferir, na próxima figura, um exemplo de mal controle glicêmico, em que a variabilidade glicêmica se apresenta com vários picos e muito alta; • o valor estimado de A1c, uma vez que este é representado com a equivalência à glicemia média semanal (isso é bom porque é possível saber, em tempo real, o valor da A1c). O controle da variabilidade glicêmica é tão importante quanto o controle dos níveis glicêmicos Metas desejáveis GMS52 Unidade I 211,78 193,5 34,56 48,39 TAF 0 0 50 100 150 200 250 TAF 6 TAF 12 70,97 78,87 GIE GTP Figura 14 – Gráfico de representação do tempo médio em minutos de atividade física entre grupos Adaptada de: Viana et al. (2011). Na tabela e na figura anteriores, que apresentam os dados da atividade física média semanal em minutos, é possível observar que, entre os grupos, os valores basais não mostram diferença estatística significante. Já na 6ª semana, a diferença estatística é altamente significante (p = 0,009) e permanece na semana 12 (p = 0,018), assim como na tabela e na figura a seguir, em que a diferença é altamente significativa entre os grupos com relação à glicemia média ou ao perfil glicêmico na semana 6 (p = 0,000) e permanece na semana 12 (p = 0,004). Tabela 19 – Comparação entre médias da GMS entre os grupos GMS Grupo GIE Média (dp) Grupo GTP Média (dp) Valor P GMS 0 209,67 (48,92) 210,20 (51,62) 0,973* GMS 6 135,44 (25,23) 189,73 (48,26) 0,000 GMS 12 150,63 (41,89) 176,09 (51,21) 0,004 * Não significante. 53 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS 176,09 189,73 210,2 209,67 GMS 0 100 120 140 160 180 200 220 GMS 6 GMS 12 135,44 150,63 GIE GTP Figura 15 – Gráfico de representação da glicemia média semanal entre grupos Adaptada de: Viana et al. (2011). Os autores concluíram que os dois modelos de tratamento demonstraram resultados satisfatórios para controle glicêmico e, principalmente, quanto à adesão à prática de atividade física. Entretanto, o grupo GIE apresentou maior eficácia quanto ao aumento da atividade física e à diminuição da glicemia média semanal. Os autores também observaram que o motivo de o grupo GTP ter apresentado uma adesão estatisticamente significativa relaciona-se ao fato de os participantes serem atendidos individualmente por cada profissional em sua área de atuação. Isso facilita o entendimento do tratamento e demonstra a importância do exercício físico nesse processo. O modelo GIE de orientação em sala de espera com o profissional de Educação Física mostrou ser eficaz e de boa aceitação, visando à adesão à prática de atividade física. Os mesmos autores realizaram um terceiro estudo (Viana et al., 2011b), no qual acompanharam, por 24 semanas, 55 pacientes dos estudos anteriores, sendo 33 do grupo intensivo de educação (GIE) e 22 do grupo de tratamento padrão (GTP). Como resultado, observaram que houve diferença estatisticamente significante entre as médias de tempo de atividade física (p = 0,0001), GMS (p = 0,0000) e variabilidade glicêmica – VG – (p = 0,0000) para o GIE entre as semanas 0 e 6. Essa diferença se manteve nas semanas 12 e 24. No GTP, foi observado que, entre as médias de tempo de atividade física semanal – TAF – (p = 0,1825), não houve diferença estatisticamente significante em nenhum dos períodos. E, para GMS (p = 0,0276) e VG (p = 0,0000), houve diferença estatisticamente significante entre as semanas 0 e 6, permanecendo sem alterações nas semanas 12 e 24. Os autores concluíram que, com esses estudos, foi bem observado que o tratamento com intervenção educacional é eficaz, com significância a curto prazo e eficiente a médio prazo, uma vez que os participantes deram continuidade e demonstraram boa adesão à prática de atividade física e, consequentemente, ao controle da diabetes (Viana et al., 2011b). Esse método já é reconhecido e recomendado pela SBD (2017a) como opção de abordagem de tratamento e controle da doença. 54 Unidade I 2.3 Diabetes mellitus gestacional 2.3.1 Epidemiologia A diabetes mellitus gestacional (DMG) está diretamente relacionada à resistência à insulina. Esse é um problema metabólico que atinge as gestantes com prevalência próxima a 14%, dado que varia de acordo com o grupo étnico em que estão inseridas. 2.3.2 Etiologia Como fator de risco principal, o consenso apresenta a alteração metabólica de base, assim como ocorre na DM2 com resistência à insulina, que parte da obesidade central e que está relacionada com o estilo de vida. Também é possível, após a gestação, surgir o diagnóstico de DM2. Algumas vezes, tal diagnóstico pode ser evitado com a adoção de um estilo de vida associado a uma alimentação mais saudável e à prática de atividade física regular, assim como na DM2. 2.3.3 Diagnóstico O diagnóstico é rastreado desde o primeiro trimestre de gestação. Ao detectar alterações importantes na glicemia, o médico deve solicitar exames específicos. A tabela a seguir se refere aos critérios de diagnóstico adotados pelo Brasil, que seguem as normas da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da Associação Americana de Diabetes (ADA). Tabela 20 – Tabela representativa dos critérios de diagnóstico de DMG OMS (2013)* NIH (2012)** IADPSG (2010)*; ADA e SBD (2011); SBD, Opas, Febrasgo e MS (2017) Jejum 92 a 125 mg/dL 95 mg/dL 92 mg/dL 1 hora 180 mg/dL 180 mg/dL 180 mg/dL 2 horas 153 a 199 mg/dL 155 mg/dL 153 mg/dL * Um valor alterado já confirma o diagnóstico. ** Dois valores alterados confirmam o diagnóstico. NIH: National Institutes of Health; IADPSG: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups; ADA: American Diabetes Association; Opas: Organização Pan-Americana da Saúde; Febrasgo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; MS: Ministério da Saúde. Fonte: SBD (2017a, p. 2019). 2.3.4 Tratamento O tratamento da DMG é o mesmo da DM2, mas requer mais atenção no controle glicêmico. Em resumo: os profissionais devem atuar com base nos pilares da educação em diabetes, da alimentação saudável e do exercício físico, conforme já abordado. 55 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS 2.3.4.1 Fatores que influenciam no controle glicêmico no DMG Para os profissionais de Educação Física, é importante conhecer os fatores que influenciam diretamente no controle glicêmico da gestante. A SBD recomenda a prática de exercícios físicos regulares como parte do tratamento, com respeito às contraindicações do obstetra (SBD, 2017a). Quadro 3 – Principais fatores de risco para a DMG Idade materna avançada Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual Deposição central excessiva de gordura corporal História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio (líquido amniótico excessivo), hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, má-formações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG Síndrome de ovário policístico Baixa estatura (menos de 1,5 m) Fonte: SBD (2017a, p. 2018). No primeiro trimestre de gestação, é observado: • aumento de estrógeno; • aumento de progesterona; • hiperplasia das células beta (β); • aumento da insulina. Consequentemente, essas alterações fazem com que ocorra a diminuição da glicemia. No segundo e no terceiro trimestre de gestação, são observados: • hormônios, que são liberados inclusive pela placenta; • prolactina; • progesterona; • cortisol. 56 Unidade I Observação Esses hormônios são contrarreguladores e fazem aumentar a resistência à insulina. Consequências do mal controle glicêmico na DMG Um mal controle glicêmico no histórico de DMG implica algumas complicações: • Quando há mal controle antes da gestação e no primeiro trimestre, espera-se até 10% de má-formação congênita. • Quando há mal controle antes da gestação e no primeiro trimestre, espera-se entre 15 e 20% de aborto espontâneo. • Se o mal controle persiste no segundo e no terceiro trimestre, o bebê nasce grande, representando um fator de risco isolado para o bebê e para a mãe. 3 HIPERTENSÃO E ATIVIDADE MOTORA 3.1 Conceitos e definição A hipertensão arterial (HA) é uma condição clínica caracterizada pelo aumento crônico da pressão arterial para níveis acima de 140 mmHg para pressão arterial sistólica (PAS) e/ou 90 mmHg para pressão arterial diastólica (PAD). Tem característica multifatoriale é frequentemente relacionada a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, além de apresentar piora do prognóstico quando o indivíduo manifesta outros fatores de risco, como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes (Weber et al., 2014), e de estar associada à hipertrofia cardíaca e vascular. Atualmente, a hipertensão arterial é considerada um problema de saúde pública, atingindo mais de 30% da população (Williams et al., 2018). Lembrete A PAS é a pressão exercida na parede das artérias no momento da sístole (contração); já a PAD é a pressão exercida no momento da diástole (relaxamento). 57 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS 120 Fecha Fecha Abre Abre 100 80 60Pressão (mmHg) 40 0 50 120 120 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 50 50100 100150 150 150 Valva da aorta Débito sistólico Valva atrioventricular esquerda Volume ventricular (mL) Débito cardíaco Débito sistólico Débito sistólico Débito cardíaco Pré-carga ( pressão arterial) Pré-carga ( retorno venoso) Figura 16 – Curva pressão-volume. Nas condições normais, o débito cardíaco é o mesmo tanto no ventrículo direito quanto no esquerdo. O aumento na pressão arterial (pós-carga) diminui o débito sistólico e, assim, o débito cardíaco Fonte: Hansen e Koeppen (2009, p. 75). 3.2 Fisiopatologia da hipertensão arterial O sistema cardiovascular funciona em conjunto com o sistema respiratório, transportando nutrientes, oxigênio e outras substâncias para todo o corpo, além de remover produtos do metabolismo e auxiliar na termorregulação corporal. A bomba cardíaca funciona de maneira intermitente, ejetando o sangue através dos vasos sanguíneos. As artérias funcionam como um sistema elástico de alta pressão; por isso, são chamadas de sistema de distribuição. A combinação entre o grande volume de sangue ejetado, a elasticidade das artérias e a resistência das arteríolas (sistema de resistência) promove a manutenção do fluxo de sangue, que é importante para garantir a perfusão dos tecidos corporais. 58 Unidade I As artérias, porém, sofrem aumentos de pressão permanentes: cerca de 120 milímetros de mercúrio de pressão no momento da ejeção ventricular, ou pressão sistólica, e cerca de 80 milímetros de mercúrio de pressão no momento do enchimento cardíaco, ou pressão diastólica. Se a resistência das arteríolas, que já é alta, sofrer um aumento maior, poderá haver uma elevação adicional de pressão nas artérias para garantir um fluxo adequado nos capilares. Corte transversal de uma artéria Luz arterial Óxido nítrico (ON) Células endoteliais Células musculares lisas Tecido conjuntivo fibroso Figura 17 – Papel do óxido nítrico. As células endoteliais dentro dos vasos sanguíneos liberam o gás óxido nítrico (ON), que atenua a vasoconstrição simpática e induz o relaxamento do músculo liso arterial Fonte: Mcardle, Katch e Katch (2008, p. 346). Quando a pressão arterial diastólica aumenta, o coração precisa aumentar a pressão de ejeção (sistólica) para vencer a resistência oferecida pelo sistema de artérias. Esse aumento da resistência, em geral, associado à redução do diâmetro das arteríolas, pode ser motivado pelo aumento da contração da musculatura lisa, que regula o diâmetro do vaso (luz), pelo espessamento dessa musculatura, passando a ocupar parte da luz, ou pela combinação dos dois fatores. Aumento da resistência periférica Estrutural x funcional Estrutural Hipertrofia HipertrofiaVasoconstrição Remodelação Figura 18 – A redução do calibre das arteríolas pode ocorrer por processo ativo (funcional) de vasoconstrição ou por hipertrofia da camada média muscular (estrutural). Mais recentemente, vem sendo demonstrado que o componente estrutural pode ser determinado não só por espessamento da parede, mas também por “remodelação”, quando há redução global dos diâmetros externo e interno, sem modificação da massa Fonte: Krieger, Franchini e Krieger (1996, p. 182). 59 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS A hipertensão, portanto, pode ser causada pelo desequilíbrio entre a produção aumentada de fatores que estimulam a vasoconstrição (os nervos simpáticos e as catecolaminas, a angiotensina, a endotelina etc.) e/ou a produção deficiente de substâncias que estimulam a vasodilatação (óxido nítrico, bradicinina etc.), com o consequente aumento do grau de contração da musculatura das arteríolas. Além disso, fatores anatômicos ou funcionais também podem levar a esse aumento, como o estímulo crônico de fatores vasoconstritores, que podem ocasionar a hipertrofia muscular (Krieger; Franchini; Krieger, 1996). Quadro 4 – Ação das substâncias vasoconstritoras e vasodilatadoras na fisiopatologia da hipertensão Vasoconstritores O que são? Vasodilatadores Como agem? Catecolaminas Sintetizadas no cérebro, na medula adrenal e algumas fibras nervosas simpáticas Óxido nítrico Sintetizado pelas células endoteliais. Promove o relaxamento do músculo liso Angiotensina Peptídeo que faz parte do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). É importante para o controle da pressão arterial Bradicinina Polipeptídeo plasmático de função vasodilatadora, que se forma em resposta à presença de toxinas ou ferimentos Endotelina Peptídeo produzido pelo endotélio que promove constrição dos vasos sanguíneos e aumenta a pressão arterial A regulação da pressão arterial pode ser influenciada, em grande parte, por fatores genéticos, ou seja, cada indivíduo traz uma carga genética que é responsável pela produção dos complexos fatores que regulam a sua pressão arterial a cada momento. Porém, fatores ambientais (sal e álcool em excesso, fumo e excitação psicoemocional, por exemplo) poderão sobrecarregar os sistemas e induzir o desequilíbrio, que leva ao aumento da pressão arterial. Fatores pressores Fatores depressores Hipertensão Normotensão 1. Simpático 2. Sistema renina-angiotensina 3. Vasopressina 4. Endotelina 1. Fatores endoteliais (NO) 2. Cininas - prostaciclina 3. Peptídeo natriurético atrial Figura 19 – A pressão arterial é, continuamente, influenciada por complexos sistemas pressores e depressores, e a hipertensão é provocada pela ruptura no equilíbrio entre os dois fatores Fonte: Krieger, Franchini e Krieger (1996, p. 183). 60 Unidade I 3.3 Diagnóstico e classificação Para fazer o diagnóstico da hipertensão, deve-se atentar para o método de medida da pressão arterial. Quando utilizamos medidas realizadas no consultório médico, o diagnóstico deverá ser sempre validado por medições repetidas, em condições ideais, em duas ou mais ocasiões, e confirmado por exames adicionais, tais como o Mapa, excetuando-se aqueles pacientes que já apresentem lesão de órgão-alvo detectada (Malaquias et al., 2016). Observação Mapa: monitorização ambulatorial da pressão arterial. Medidas em crianças, pessoas idosas e gestantes apresentam características especiais. Em crianças, o primeiro passo é utilizar o manguito ideal, para que a medida não seja equivocada. De maneira geral, o uso do manguito de adulto em crianças subestima os valores da pressão arterial. Figura 20 – Técnica de medida da pressão arterial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% do braço, e o seu comprimento, envolver 80% a 100% do braço Fonte: Salgado e Carvalhaes (2003, S117). A interpretação dos valores de PA obtidos em crianças e adolescentes deve considerar idade, sexo e altura. Para a avaliação dos valores de PA de acordo com essas variáveis, deve-se consultar tabelas específicas, como a apresentada na tabela 21. 61 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Tabela 21 – Níveis pressóricos relacionados à altura de meninos e rapazes de 1 a 17 anos Idade (anos) Percentil da pressão arterial Pressão sistólica para o percentil da altura (mmHg) Pressão diastólica para o percentil da altura (mmHg) 5% 10% 25% 50% 75%90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 1 90 94 95 97 98 100 102 102 50 51 52 53 54 54 55 95 98 99 101 102 104 106 106 55 55 56 57 58 59 59 2 90 98 99 100 102 104 105 106 55 55 56 57 58 59 59 95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63 3 90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63 95 104 105 107 109 111 112 113 63 63 64 65 66 67 67 4 90 102 103 105 107 109 110 111 62 62 63 64 65 66 66 95 106 107 109 111 113 114 115 66 67 67 68 69 70 71 5 90 104 105 106 108 110 112 112 65 65 66 67 68 69 69 95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 70 71 72 73 74 6 90 105 106 108 110 111 113 114 67 68 69 70 70 71 72 95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76 7 90 106 107 109 111 113 114 115 69 70 71 72 72 73 74 95 110 111 113 115 116 118 119 74 74 75 76 77 78 78 8 90 107 108 110 112 114 115 116 71 71 72 73 74 75 75 95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 76 77 78 79 80 9 90 109 110 112 113 115 117 117 72 73 73 74 75 76 77 95 113 114 116 117 119 121 121 76 77 78 79 80 80 81 10 90 110 112 113 115 117 118 119 73 74 74 75 76 77 78 95 114 115 117 119 121 122 123 77 78 79 80 80 81 82 11 90 112 113 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78 95 116 117 119 121 123 124 125 78 79 79 80 81 82 83 12 90 115 116 117 119 121 123 123 75 75 76 77 78 78 79 95 119 120 121 123 125 126 127 79 79 80 81 82 83 83 13 90 117 118 120 122 124 125 126 75 76 76 77 78 79 80 95 121 122 124 126 128 129 130 79 80 81 82 83 83 84 14 90 120 121 123 125 126 128 128 76 76 77 78 79 80 80 95 124 125 127 128 130 132 132 80 81 81 82 83 84 85 15 90 123 124 125 127 129 131 131 77 77 78 79 80 81 81 95 127 128 129 131 133 134 135 81 82 83 83 84 85 86 16 90 125 126 128 130 132 133 134 79 79 80 81 82 82 83 95 129 130 132 134 136 137 138 83 83 84 85 86 87 87 17 90 128 129 131 133 134 136 136 81 81 82 83 84 85 85 95 132 133 135 136 138 140 140 85 85 86 87 88 89 89 Fonte: Genser et al. (1988 apud Santos et al., 2003, p. 180). 62 Unidade I Já na população idosa, deve-se atentar para as modificações associadas ao próprio processo de envelhecimento, como o aparecimento mais frequente do hiato auscultatório. Isso significaria o desaparecimento dos sons durante a desinsuflação do manguito, o que pode ocasionar medidas equivocadas, geralmente baixas para PAS ou altas para PAD. Saiba mais No artigo de revisão “Hipertensão arterial no idoso: peculiaridades na fisiopatologia, no diagnóstico e no tratamento”, Roberto D. Miranda e colaboradores apresentam as especificidades da hipertensão em uma pessoa idosa, desde a fisiopatologia da doença até como diagnosticá-la de maneira correta. MIRANDA, R. D. et al. Hipertensão arterial no idoso: peculiaridades na fisiopatologia, no diagnóstico e no tratamento. Revista Brasileira de Hipertensão, São Paulo, v. 9, n. 3, p. 293-300, 2002. Outras alterações, como a maior ocorrência de hipotensão ortostática e pós-prandial, e, finalmente, a presença de arritmias, como a fibrilação atrial, podem dificultar a medição da pressão arterial. Quanto a indivíduos obesos ou que tenham a circunferência do braço muito elevada, é necessário o uso de manguitos específicos, que devem ser mais longos e mais largos para que não haja superestimação da PA (Pickering et al., 2005). Por fim, em gestantes, a PA deve ser obtida com a mesma metodologia recomendada para adultos, reforçando-se que ela também pode ser medida no braço esquerdo na posição de decúbito lateral esquerdo em repouso, não devendo diferir da obtida na posição sentada (Oliveira, 2000). Para que os valores de pressão arterial sejam considerados normais, um adulto deve apresentar valores menores ou iguais a 120 mmHg para pressão arterial sistólica e menores ou iguais a 80 mmHg para pressão arterial diastólica. Se os valores estiverem entre 121 e 139 mmHg para pressão sistólica ou entre 81 e 89 mmHg para pressão diastólica, o indivíduo já é considerado pré-hipertenso, com maiores chances de desenvolver a hipertensão em um futuro breve. Acima desses valores, o indivíduo é classificado como hipertenso, e os estágios são divididos de acordo com a gravidade da hipertensão, conforme se pode observar na tabela 22. 63 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Tabela 22 – Classificação da PA de acordo com a medição casual ou no consultório a partir de 18 anos de idade Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg) Normal ≤ 120 ≤ 80 Pré-hipertensão 121-139 81-89 Hipertensão estágio 1 140-159 90-99 Hipertensão estágio 2 160-179 100-109 Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110 Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ 140 mmHg e PADproporciona uma elevação considerável da frequência cardíaca e do volume sistólico, o que representa um aumento do fluxo de sangue. No entanto, a magnitude da resposta cardiovascular depende das características do exercício executado, ou seja, intensidade, duração e massa muscular envolvida. Observação DC = FC x VS, ou seja, o fluxo de sangue (débito cardíaco, expresso em litros de sangue ejetado por minuto pelo coração) é influenciado pelo número de contrações cardíacas por minuto (FC) e pelo volume de sangue ejetado a cada contração (VS). O aumento do volume sistólico se deve, principalmente, a um aumento do retorno venoso facilitado pelas contrações musculares intermitentes e contínuas. Além disso, parte das alterações no coração e nos vasos sanguíneos é favorecida pelo aumento da atividade simpática, proporcionando, entre outras coisas, uma vasodilatação para a musculatura esquelética, que está relacionada, também, à liberação de substâncias vasodilatadoras. Como grande parte dos músculos esqueléticos é envolvida em um exercício aeróbio, há uma redução significante da resistência vascular periférica. 65 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS A C B D Figura 21 – O retorno venoso é facilitado pela contração muscular. Válvulas das veias (A) impedem o fluxo de retorno do sangue, porém (B) não dificultam o fluxo de sangue normal em uma só direção. O sangue pode ser impulsionado por meio das veias pelo músculo ativo adjacente (C) ou pela contração das faixas de músculo dentro das próprias veias (D) Fonte: Mcardle, Katch e Katch (2001, p. 318). O aumento do fluxo de sangue, associado à redução da resistência vascular periférica, explica, pelo menos em parte, por que a pressão arterial sistólica aumenta em paralelo ao aumento da intensidade, enquanto a pressão arterial diastólica se mantém ou diminui. Essas respostas são maiores quando o exercício realizado é de intensidade maior, mas não são alteradas com a duração do exercício, caso ele seja realizado em uma intensidade menor que a do limiar anaeróbio (Brum et al., 2004). 3.4.1.2 Exercício isométrico e de força O exercício isométrico ou estático é aquele em que não há movimento, e, portanto, a musculatura, apesar de sofrer maior tensão, não é encurtada. No exercício de força, há um grande componente estático. Nos exercícios estáticos, observa-se um aumento da frequência cardíaca acompanhado da manutenção ou mesmo diminuição do volume de ejeção e um pequeno acréscimo do débito cardíaco. Além disso, observa-se o aumento da resistência vascular periférica, que resulta em um grande aumento da pressão arterial. Essas respostas acontecem porque a contração muscular mantida resulta em um bloqueio mecânico do fluxo sanguíneo para a musculatura esquelética, o que faz com que os metabólitos produzidos durante a contração se acumulem e ativem receptores químicos nos músculos em atividade (quimiorreceptores), que promovem um aumento expressivo da atividade nervosa simpática. 66 Unidade I É importante ressaltar que o tamanho das respostas cardiovasculares durante o exercício estático depende da intensidade do exercício, de sua duração e da massa muscular exercitada, sendo maior quanto maiores forem esses fatores (Forjaz; Tinucci, 2000). O quadro a seguir mostra os principais efeitos do exercício agudo: Quadro 6 – Efeitos agudos do exercício físico na função cardiovascular Exercício FC VS DC RVP PA Mecanismo Dinâmico ↑ ↑ ↑ ↓ ↑ PAS → / ↓ PAD Mecanorreceptores musculares e comando central ↑ atividade simpática Estático ↑ → / ↓ ↑ ↑ / → ↑ Ativação dos quimiorreceptores ↑ atividade simpática Resistido ↑ ↓ ↓ → ↑ ? 3.4.1.3 Hipotensão pós-exercício A queda da pressão arterial após a sessão de exercício físico já foi mostrada por muitos pesquisadores nas décadas anteriores. Esse fenômeno acontece imediatamente após o exercício e pode durar alguns minutos ou até algumas horas. Porém, os mecanismos que explicam esse efeito ainda são muito estudados na atualidade (Kenny; Seals, 1993; Macdonald, 2002). A maioria dos estudos concorda, portanto, que durante o período de recuperação do exercício físico a redução da atividade simpática (mediada centralmente) e do reflexo simpático, assim como os mecanismos vasodilatadores locais, contribui para a queda da pressão arterial observada no período pós-exercício (Halliwill et al., 2013). Redução da atividade simpática e do reflexo simpático + Mecanismos vasodilatadores locais ↓ A queda é maior no hipertenso, pois a hipertensão reduz a sensibilidade barorreflexa, ou seja, quando a pressão cai, a regulação é menos pronunciada e demora mais a acontecer Figura 22 - Queda da pressão arterial em indivíduos hipertensos Esse efeito tem uma importância clínica representativa para o indivíduo hipertenso, já que a redução da pressão arterial pode ser mantida por um período prolongado nesses indivíduos, proporcionando um efeito terapêutico e um melhor controle da pressão arterial. 67 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS A hipotensão pós-exercício é, portanto, mais duradoura e de maior magnitude em indivíduos hipertensos quando comparados com normotensos. Isso acontece, entre outros fatores, devido à menor sensibilidade barorreflexa, comumente vista em hipertensos. Com uma menor sensibilidade à resposta do sistema nervoso simpático, a queda da pressão arterial é mais lenta, e a redução é sustentada por mais tempo. Observação O barorreflexo, um dos mais importantes mecanismos para o controle batimento a batimento da pressão arterial, atua ajustando a frequência cardíaca e o tônus simpático vascular momento a momento. 3.4.2 Efeitos crônicos do exercício físico na pressão arterial Vários estudos mostram que o exercício físico, quando realizado de maneira crônica, é capaz de reduzir a pressão arterial de indivíduos hipertensos (Hagberg; Park; Brown, 2000; Halbert et al., 1997). Aparentemente, os principais efeitos estão relacionados ao exercício moderado e de volume maior (Lesniak; Dubbert, 2001), mas também há evidências de que o exercício de força pode reduzir modestamente a pressão arterial de hipertensos (Polito; Farinatti, 2006). A redução da pressão arterial ocorre principalmente devido à redução da resistência vascular periférica, que pode ser explicada por vários fatores. Pressão arterial Débito cardíaco Frequência cardíaca Volume sistólico Resistência vascular periférica Viscosidade do sangue Diâmetro do vaso Comprimento do vaso Figura 23 – Fatores que influenciam o comportamento da pressão arterial 68 Unidade I A redução da resistência periférica ocorre cronicamente devido à melhora da função endotelial e à redução da hipertrofia vascular, entre outros fatores relacionados ao sistema circulatório (Ghisi et al., 2010). Treinamento físico Perfusão miocárdica ↑ Diâmetro vascular Microcirculação Microeologia Regressão da estenose Formação colateral Melhora da função endotelial Sensibilidade, resistência Metabolismo do vaso Vasodilatadores Viscosidade do sangue Ativação plaquetária Geração de trombina Figura 24 – Efeitos do treinamento físico na perfusão do miocárdio: fatores que influenciam o comportamento da pressão arterial Fonte: Ghisi et al. (2010, e133). Outro efeito importante do exercício físico é a redução da atividade simpática e da ação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, que, em conjunto, também colaboram para a redução da resistência vascular e da hipertrofia cardíaca. Lembrete Uma das principais funções do sistema renina-angiotensina-aldosterona é regular o volume de líquido extracelular e a pressão arterial. 69 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Angiotensinogênio Angiotensina I Angiotensina II Renina ECANão ECA (Cininase II)(Quimase, catepsina G, Cage) Subtipo do receptor AT1 Subtipo do receptor AT2 Respostas funcionais?Efeitos conhecidos da angiotensina II (vasoconstrição, aldosterona) Ingredientes inativosProteína não G ligada ↓↑ Fosfatase de tirosina Proteína G ligada ↓↑ AMPc IP3/DG Bradicinina AT1A AT1B (AT1C) (rato, camundongo) Figura 25 – Vias clássica e alternativa envolvidas na produção de angiotensina II Fonte: Oigman e Fritsch (1998, p. 88). 3.4.3 Prescrição do exercício físico para o hipertenso 3.4.3.1 Cuidados Depois de rever os efeitos da prática de atividade física ou exercício físico na pressão arterial, devemos nos atentar para os riscos dessa prática em indivíduos hipertensos. Um indivíduo hipertenso desenvolve, em suas artérias, uma pressão maior e, logo, uma maior tensão na parede dos vasos. Isso aumenta a suscetibilidade a pequenas lesões nos vasos, o que pode ser o fator desencadeante do desenvolvimento inicial das placas de ateroma nas artérias. Portanto, esses indivíduos podem ter mais chances de desenvolver doenças como a doença arterial coronariana e o acidente vascular encefálico (explicadas em detalhes mais adiante). Devido ao risco implícito à hipertensão, é mais perigoso que a pressão arterial aumente demais durante a prática de exercício físico, o que requer uma prescrição de exercícios físicos mais cuidadosa e efetiva. Qualquer tipo de exercício pode ser indicado para o hipertenso, contanto que este seja acompanhado e tenha monitorizações frequentes. Deve-se, no entanto, evitar picos pressóricos muito intensos durante a prática do exercício, o que pode implicar a redução da fadiga concêntrica, o aumento dos tempos de intervalos etc. 3.4.3.2 Principais recomendações As recomendações de exercício físico para indivíduos hipertensos incluem, portanto, a prática de exercícios aeróbios de intensidade moderada (50 a 70% da FCreserva) realizada, no mínimo, três vezes por semana e com duração mínima de 30 minutos em cada sessão. 70 Unidade I Lembrete Como visto, os exercícios de intensidade moderada e de maior volume têm reduzido os valores pressóricos logo após a sessão de exercício. Além disso, esse efeito parece repercutir a longo prazo. Recomenda-se a inclusão do exercício de força no programa de exercícios para a manutenção da massa muscular e da taxa metabólica, já que a hipertensão está relacionada ao estilo de vida dos indivíduos e, portanto, apresenta-se comumente associada ao sobrepeso e à obesidade. 4 DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA, ANGINA E INFARTO 4.1 Conceitos e definição A doença arterial coronariana (DAC) caracteriza-se pela falha no suprimento de sangue para a musculatura cardíaca por meio das artérias que irrigam o coração (coronárias). Essa insuficiência na irrigação se correlaciona com o tamanho da obstrução causada por placas ateroscleróticas que se instalam nas artérias coronárias, provocando, assim, uma redução do fluxo sanguíneo coronariano e, consequentemente, uma diminuição da oferta de oxigênio ao coração (Franco; Matos, 2005). Em situações de consumo de oxigênio aumentado, como quando se pratica algum tipo de atividade ou exercício físico, pode haver desproporção entre demanda e oferta de oxigênio, ocasionando uma dor torácica conhecida por angina pectoris. A angina, portanto, pode aparecer quando há uma obstrução parcial ou total do fluxo de sangue para uma determinada parte do coração, como acontece na doença arterial coronariana. No caso de obstrução total do fluxo de sangue, a área do coração irrigada por aquela artéria coronária deixa de receber oxigênio, o que se pode chamar de infarto do miocárdio. Quanto maior o calibre da artéria obstruída, maior será a área infartada e o comprometimento cardíaco. Observação A dor no peito, secundária à isquemia miocárdica, tipicamente se manifesta com as seguintes características: dor em aperto, opressão, pressão, peso ou queimação, localizada na região subesternal, ou seja, abaixo do osso esternal (no meio do tórax, entre as costelas). Pode se manifestar também com dor em qualquer porção do tórax, mais frequentemente no meio ou do lado esquerdo, e ainda nos ombros, braços, pescoço, mandíbula, dentes, costas (entre as duas escápulas) e até, de forma menos frequente, na porção superior do abdômen. 71 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS 4.2 Etiologia A doença arterial coronariana se manisfesta através de um processo inflamatório conhecido por aterosclerose. Esse é um processo inflamatório crônico que ocorre em resposta às lesões no endotélio das células, instalando-se, principalmente, na camada íntima de artérias de médio e grande calibres. A formação da placa de ateroma (placa aterosclerótica) começa com a agressão ao endotélio vascular devido a diversos fatores de risco, como a dislipidemia (excesso de lipídeos na corrente sanguínea), a hipertensão arterial ou o tabagismo. Em resposta a essa agressão, a disfunção endotelial facilita a entrada de lipoproteínas plasmáticas na camada íntima, favorecendo a retenção destas no espaço subendotelial. Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação, tornando-se imunogênicas. O depósito de lipoproteínas na parede arterial, processo-chave no início da aterogênese, ocorre de maneira proporcional à concentração dessas lipoproteínas no plasma. Além do aumento da permeabilidade às lipoproteínas, outra manifestação da disfunção endotelial é o surgimento de moléculas de adesão leucocitária na superfície endotelial, processo estimulado pela presença de LDL oxidada (LDL-ox). As moléculas de adesão são responsáveis pela atração de monócitos e linfócitos para a intimidade da parede arterial. Fatores de risco para doença arterial coronariana • Perfil lipídico: níveis aumentados de colesterol de baixo densidade (LDL) e níveis reduzidos de colesterol de alta densidade (HDL) são fatores de risco importantes para o desenvolvimento de doença arterial obstrutiva coronariana. • Tabagismo: é reconhecido como um fator de risco importante para doença coronariana, particularmente morte súbita. • Hipertensão arterial: a hipertensão arterial não controlada dobra ou triplica o risco de eventos cardiovasculares, e a pressão alta é um fator preditor independente de subsequente morbidade e mortalidade em sobrevivência de um infarto do miocárdio. • Intolerância à glicose e diabetes mellitus: são importantes fatores de risco para doenças cardiovasculares. • Obesidade: é um fator de risco independente para o desenvolvimento de doença coronariana. A atividade física pode auxiliar no controle da hiperglicemia, principalmente quando combinada com a redução ponderal. A atividade física é, portanto, benéfica para o controle da glicemia em pacientes coronariopatas. Observação Imunogênico é a capacidade de desencadear uma reação imunológica. 72 Unidade I Adventícia Média Íntima Adventícia Média Íntima Normal Aterosclerose Lipídeos Cicatrização Trombo Trombo Síndromes coronarianas agudas Ruptura da placa Obstrução coronariana fixa grave (doença cardíaca isquêmica crônica) Trombo oclusivo (infarto do miocárdio transmural agudo ou morte súbita) Trombo mural com obstrução variável/êmbolos? (angina instável ou infarto do miocárdio subendocárdico agudo ou morte súbita) Agregado plaquetário Placa aterosclerótica Obstrução coronariana fixa (angina típica) Figura 26 - Representação esquemática da progressão sequencial das lesões na artéria coronária e sua associação a várias síndromes coronárias agudas Fonte: Kumar, Abbas e Fausto (2010, p. 554). Os monócitos atraídos migram para abaixo do endotélio, onde se diferenciam em macrófagos, que, então, capturam as moléculas de LDL oxidadas, sem controle da quantidade recebida. Os macrófagos repletos de lipídeos são chamados de células espumosas e são o principal componente das estrias gordurosas, lesões macroscópicas iniciais da aterosclerose. Quando ativos, os macrófagos são responsáveis, em grande parte, pela progressão da placa aterosclerótica mediante a secreção de citocinas, que aumentam ainda mais a inflamação, e de enzimas proteolíticas, capazes de degradar o colágeno e outroscomponentes teciduais locais. Outras células inflamatórias também participam do processo aterosclerótico (Hansson, 2005). 73 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Figura 27 – Ruptura de placa aterosclerótica. (A) Ruptura da placa sem trombo superposto em um paciente que teve morte súbita. (B) Trombose coronária aguda superposta a uma placa aterosclerótica com ruptura focal da cápsula fibrosa, desencadeando infarto do miocárdio fatal. Em A e B, uma seta aponta para o local de ruptura da placa Fonte: Kumar, Abbas e Fausto (2010, p. 512). Alguns mediadores da inflamação estimulam a migração e proliferação das células musculares lisas da camada média arterial. Estas, ao migrarem para a íntima, passam a produzir não só citocinas e fatores de crescimento, mas também matriz extracelular, que formará parte da capa fibrosa da placa aterosclerótica. Trombose mural Embolização Enfraquecimento da parede Ruptura da placa Erosão da placa Hemorragia da placa Trombose mural Embolização Em áreas com tendência a lesões, aceleradas por fatores de risco: Disfunção endotelial Adesão/emigração de monócitos Migração de células musculares lisas para a íntima Proliferação de células musculares lisas Elaboração da MEC Acúmulo de lipídeos Degeneração/morte celular Inflamação Crescimento da placa Remodelação da placa e MEC da parede Organização do trombo Calcificação Crescimento progressivo da placa Aneurisma e ruptura Estria gordurosa Artéria normal Placa avançada/vulnerável Placa fibrogordurosa Oclusão por trombo Estenose crítica Fase clínica Geralmente meia-idade a terceira idade Fase pré-clínica Geralmente idade jovem Ho riz on te cl ín ic o Figura 28 – História natural, características morfológicas, principais eventos patogênicos e complicações clínicas da aterosclerose Fonte: Kumar, Abbas e Fausto (2010, p. 513). A placa aterosclerótica plenamente desenvolvida é constituída por elementos celulares, componentes da matriz extracelular e núcleo lipídico e necrótico, formado, principalmente, por restos de células mortas. As placas estáveis caracterizam-se pelo predomínio de colágeno, organizado em capa fibrosa espessa, escassas células inflamatórias e núcleo lipídico e necrótico de proporções menores. As instáveis apresentam atividade inflamatória intensa, especialmente nas suas bordas laterais, com grande atividade proteolítica, núcleo lipídico e necrótico proeminente e capa fibrótica tênue (Libby; Theroux, 2005). A degradação dessa capa expõe o material lipídico altamente trombogênico, levando à formação de um trombo. Esse processo é um dos principais determinantes das manifestações clínicas da aterosclerose. 74 Unidade I Figura 29 – Face posterior do coração de um paciente que morreu durante a evolução de um infarto do miocárdio agudo, demonstrando oclusão total da artéria coronária direita distal por um trombo agudo (seta) e uma grande zona de baixa perfusão do miocárdio, conforme indicado pelas cabeças de setas, e que apresenta um enchimento de capilares quase ausente Fonte: Kumar, Abbas e Fausto (2010, p. 556). Artéria pulmonar Artéria coronária direita Artéria coronária circunflexa esquerda Artéria coronária descendente anterior esquerda Oclusão arterial coronariana aguda Zona de perfusão (área de risco) Término do infarto que envolveu quase toda a área em risco Corte transversal do miocárdio Artéria coronária obstruída 0h 2h 24h Zona de necrose Zona de necrose Zona de perfusão (área de risco) Endocárdio Figura 30 – Progressão da necrose do miocárdio após oclusão da artéria coronária. A morte do tecido se inicia em uma pequena zona do miocárdio. A área que depende do vaso ocluído para perfusão é o miocárdio “em risco” (sombreada). Uma zona muito estreita do miocárdio imediatamente abaixo do endocárdio é poupada da necrose, pois pode ser oxigenada por difusão a partir do ventrículo Fonte: Kumar, Abbas e Fausto (2010, p. 557). 75 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Saiba mais Uma das fórmulas utilizadas para estimar, na população em geral, a probabilidade de doença coronariana está baseada nos resultados do Framingham Heart Study. De acordo com a faixa etária, o sexo, os valores de pressão arterial sistólica, os valores da razão entre o colesterol total e a fração HDL, a presença de tabagismo e o diagnóstico de diabetes, é possível estabelecer o risco de infarto do miocárdio e angina no período de dez anos. Leia mais sobre esse assunto em: MAHMOOD, S. S. et al. The Framingham Heart Study and the epidemiology of cardiovascular disease: a historical perspective. Lancet, London, v. 383, n. 9921, p. 999-1008, 2014. 4.3 Efeitos do exercício físico Ao ingressarem em um programa de reabilitação cardíaca, os pacientes com doença arterial coronariana ou cardiopatia isquêmica apresentam melhora dos sintomas de angina, atenuação da gravidade da isquemia induzida pelo esforço, melhora da capacidade funcional e melhor controle de diversos fatores de risco para a doença cardiovascular (Moraes, 2005). 4.3.1 Regulação do fluxo no exercício físico O fluxo de sangue para o coração é influenciado diretamente pelo calibre do vaso sanguíneo. Portanto, quanto maior a resistência vascular, menor será o fluxo de sangue para determinado local. Quando se realiza atividade física ou exercício físico, ocorre um aumento do débito cardíaco e, assim, um aumento da pressão na parede do vaso (shear stress), o que estimula o endotélio a liberar diversas substâncias vasoativas, como a prostaciclina (PGI2), o fator hiperpolarizante derivado do endotélio (EDHF) e o fator relaxante derivado do endotélio (EDRF). A PGI2 promove a conversão de ATP em AMP cíclico nas células da camada lisa vascular, proporcionando a vasodilatação. O EDRF, ou óxido nítrico (como é mais conhecido), é um derivado do metabolismo da L-arginina em L-citrulina pela ação do óxido nítrico sintase encontrado nos vasos sanguíneos. O óxido nítrico, formado no endotélio, passa para as camadas laterais, como a camada muscular lisa vascular, proporcionando a conversão de guanilato ciclase solúvel (GTP) em GMP-cíclico. Essa molécula promove o vasorrelaxamento e, consequentemente, a vasodilatação (Franco; Matos, 2005). 76 Unidade I Alto shear stress Placa de ateroma Fluxo sanguíneo Figura 31 – Shear stress: influência da placa de ateroma 4.3.2 Melhora da perfusão do miocárdio O exercício físico crônico melhora a perfusão do miocárdio. Entre os mecanismos envolvidos nessa melhora, estão: a função endotelial; a microcirculação; a regressão das lesões ateroscleróticas coronarianas; o aumento da circulação colateral; a redução da viscosidade do sangue; e o aumento do tempo de perfusão diastólica (Franco; Matos, 2005). O aumento do shear stress (pressão na parede dos vasos) pode gerar a liberação de óxido nítrico e, consequentemente, de fluxo sanguíneo vascular. Esse mecanismo de vasodilatação, mediado pela ação endotelial, tem sido apontado como uma das principais adaptações vasculares provocadas pelo treinamento físico. O aumento frequente do shear stress no vaso, em resposta ao exercício físico crônico, leva à melhora do funcionamento endotelial, facilitando a perfusão miocárdica. Em um estudo de Hambrecht e colaboradores (2000), foi demonstrado que, de fato, o treinamento físico de quatro semanas foi capaz de restabelecer a função endotelial, possivelmente pelo aumento da produção de óxido nítrico. Além disso, o treinamento físico parece também aumentar a disponibilidade do óxido nítrico, alterando a velocidade de produção e degradação por meio do aumento de enzimas antioxidantes (Fukai et al., 2000). Outro fator especialmente importante para melhorar a perfusão miocárdica são os vasos sanguíneos pequenos ou da microcirculação. Como o fluxo é inversamente proporcional à resistência, a função desses pequenos vasos (54 2.3.1 Epidemiologia ........................................................................................................................................... 54 2.3.2 Etiologia ...................................................................................................................................................... 54 2.3.3 Diagnóstico .............................................................................................................................................. 54 2.3.4 Tratamento ................................................................................................................................................ 54 3 HIPERTENSÃO E ATIVIDADE MOTORA ..................................................................................................... 56 3.1 Conceitos e definição ......................................................................................................................... 56 3.2 Fisiopatologia da hipertensão arterial ......................................................................................... 57 3.3 Diagnóstico e classificação ............................................................................................................... 60 3.4 Efeitos do exercício físico no controle da pressão arterial .................................................. 63 3.4.1 Efeitos agudos do exercício físico na pressão arterial ............................................................. 64 3.4.2 Efeitos crônicos do exercício físico na pressão arterial........................................................... 67 3.4.3 Prescrição do exercício físico para o hipertenso ........................................................................ 69 Sumário 4 DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA, ANGINA E INFARTO ............................................................... 70 4.1 Conceitos e definição ......................................................................................................................... 70 4.2 Etiologia ................................................................................................................................................... 71 4.3 Efeitos do exercício físico.................................................................................................................. 75 4.3.1 Regulação do fluxo no exercício físico .......................................................................................... 75 4.3.2 Melhora da perfusão do miocárdio ................................................................................................. 76 4.4 Prática de exercício físico e riscos ................................................................................................. 77 4.5 Prescrição de exercício físico ........................................................................................................... 78 4.5.1 O teste ergométrico ............................................................................................................................... 78 4.5.2 Determinação da intensidade do exercício físico ...................................................................... 81 4.5.3 Uso de medicamentos que alteram a frequência cardíaca ................................................... 83 Unidade II 5 DOENÇAS VALVULARES E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA...................................................................... 92 5.1 Valvopatias .............................................................................................................................................. 92 5.1.1 Estenose mitral ........................................................................................................................................ 93 5.1.2 Insuficiência mitral ................................................................................................................................. 94 5.1.3 Estenose aórtica ...................................................................................................................................... 94 5.1.4 Insuficiência aórtica .............................................................................................................................. 95 5.1.5 Exercício físico para indivíduos valvopatas .................................................................................. 96 5.2 Insuficiência cardíaca ......................................................................................................................... 99 5.2.1 Definição e conceitos ............................................................................................................................ 99 5.2.2 Atividade física (benefícios, adaptações e prescrição) ...........................................................101 5.2.3 Prescrição de exercício para indivíduos com insuficiência cardíaca................................104 6 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA E ATIVIDADE MOTORA .....................................106 6.1 Epidemiologia/etiologia ...................................................................................................................107 6.2 Diagnóstico ...........................................................................................................................................107 6.2.1 Quadro clínico ........................................................................................................................................109 6.3 Fisiopatologia .......................................................................................................................................110 6.4 Exercícios físico ...................................................................................................................................111 7 ATIVIDADE MOTORA PARA PESSOAS IDOSAS E GESTANTES .......................................................113 7.1 Pessoas idosas ......................................................................................................................................113 7.1.1 Envelhecimento e síndrome da fragilidade da pessoa idosa .............................................. 113 7.1.2 Epidemiologia .........................................................................................................................................114 7.1.3 Fisiologia e anatomia do envelhecimento ..................................................................................115 7.1.4 Principais alterações decorrentes do envelhecimento e efetividade das práticas de exercícios físicos como ferramenta de prevenção, manutenção e tratamento ......................................................................................................................................................116 7.1.5 Recomendações para prescrição de exercícios físicos para pessoas idosas ................. 123 7.1.6 Contraindicações ................................................................................................................................. 124 7.2 Gestantes ...............................................................................................................................................126 7.2.1 Modificações relacionadas à gravidez ......................................................................................... 126 7.2.2 Atividade física/exercício físico para gestantes ....................................................................... 134 8 HIV POSITIVO/AIDS, CÂNCER E ATIVIDADE MOTORA ......................................................................141 8.1 HIV positivo/aids .................................................................................................................................141 8.1.1 Definição e características gerais ...................................................................................................141 8.1.2 Infecção pelo vírus HIV ......................................................................................................................permanece a hipótese de que o treinamento físico também estimularia a produção de óxido nítrico na microcirculação e, assim, teria a ação vasodilatadora. O impacto do exercício físico nas lesões ateroscleróticas tem sido motivo de muitas investigações. Nesse sentido, umas das contribuições mais importantes e clássicas foi o estudo de Niebauer e colaboradores (1995), em que os pesquisadores verificaram o efeito de uma dieta pobre em gordura associada ao treinamento fisico. Eles observaram que o grupo submetido ao treinamento físico teve uma progressão mais lenta nas lesões coronarianas. Além disso, demonstraram que o exercício físico por mais de 4 horas semanais foi capaz de promover uma regressão nas lesões coronarianas prévias. É importante salientar que grande parte dos estudos que verificaram esses efeitos só conseguiu observar essa regressão após períodos longos de treinamento físico (4 a 6 anos). 77 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS A partir desses e outros estudos, pode-se afirmar que o exercício físico realizado de maneira crônica e associado ao controle dos níveis de colesterol previne a progressão das lesões coronarianas a longo prazo, sendo de fundamental importância para a prevenção e o tratamento de doenças da artéria coronária. Outro efeito relevante do treinamento físico é a formação de novos vasos sanguíneos. Quando há o estreitamento de um vaso sanguíneo, novos vasos colaterais aparecem, sendo esse efeito potencializado quando se pratica exercício físico. Tal efeito é importante porque pode reduzir as manifestações da dor anginosa durante o teste ergométrico (Reinhart et al., 1998). Uma explicação para isso é que o treinamento fisico reduz o tônus simpático no esforço e aumenta o parassimpático no repouso, fazendo com que os indivíduos apresentem uma redução da frequência cardíaca e da pressão arterial a uma mesma intensidade de esforço. Essa diminuição do duplo produto está diretamente relacionada a uma queda no consumo de oxigênio do miocárdio, o que pode justificar a redução das manifestações isquêmicas após o programa de treinamento físico (Dressendorfer et al., 1982 apud Franco; Matos, 2005). Apesar das evidências, a formação de novos vasos em indivíduos com doença arterial coronariana ainda é controversa. 4.4 Prática de exercício físico e riscos Conforme mencionado anteriormente, há dados importantes na literatura que mostram que a atividade física realizada de maneira regular reduz a mortalidade relacionada à cardiopatia coronariana, além de a doenças como a hipertensão, a diabetes e alguns tipos de câncer (Thompson, 1996). Apesar dos benefícios, sabe-se que também existem riscos. A incidência absoluta de complicações cardiovasculares é relativamente baixa, mas há casos relatados de morte súbita e infarto do miocárdio (IM) durante o esforço físico em indivíduos que não apresentavam sintomas anteriormente e que eram considerados “condicionados”. No caso da morte súbita, apesar de risco baixo, esse valor é maior durante o esforço do que no repouso. O mesmo ocorre com o infarto do miocárdio, já que a incidência do evento é duas a seis vezes maior durante o exercício quando em comparação ao repouso. Muitos indivíduos considerados saudáveis e que sofrem eventos cardíacos apresentaram, em algum momento, sintomas que foram ignorados, tais como náuseas, tonturas e até mesmo desconforto no tórax. Nos casos de eventos cardíacos, são determinantes importantes de como a aterosclerose coronariana afeta o fluxo coronariano: o grau de estenose da luz do vaso; o tamanho da placa aterosclerótica; o desenvolvimento de vasos colaterais coronarianos; a quantidade de massa muscular; o grau de função autorreguladora vascular; e a forma e estabilidade do ateroma (Fuster; Lewis, 1994). Embora haja a elevação da frequência cardíaca e, em paralelo, a demanda no consumo de oxigênio do miocárdio aumente quando se pratica exercício físico, é improvável que apenas esse aumento seja responsável por eventos cardíacos agudos durante a prática. A forma e a estabilidade da placa 78 Unidade I aterosclerótica são importantes na compreensão de como o esforço físico pode desencadear eventos coronarianos. Alguns dados da literatura, por exemplo, sugerem que a ruptura da placa e a trombose nos vasos coronários, e não as lesões coronarianas que estão obstruindo o vaso, produzem a maioria dos infartos (Burke et al., 1999). O exercício pode induzir a uma ruptura da placa por meio da vasoconstrição nos vasos coronarianos, diferentemente do que ocorre em indivíduos saudáveis. Além disso, pode aumentar a tensão aplicada na placa vulnerável através das respostas hemodinâmicas associadas ao exercício. Em programas de exercícios físicos, é importante considerar alguns cuidados para que os exercícios sejam realizados com efetividade e segurança. A sequência de cuidados inclui desde a avaliação pré-participação até a prescrição e o acompanhamento dos exercícios. Na avaliação pré-participação, em determinadas situações e indivíduos, é indicada a realização do teste ergométrico (TE), também chamado de teste de exercício, teste de esforço, entre outras nomenclaturas (Araújo, 2000). 4.5 Prescrição de exercício físico 4.5.1 O teste ergométrico O teste ergométrico é um procedimento em que uma pessoa é submetida a um esforço físico progressivo, individualizado e programado com a finalidade de analisar as respostas hemodinâmicas, clínicas, autonômicas, eletrocardiográficas, metabólicas e, em alguns casos, ventilatórias ao exercício. Nesse tipo de teste, pode-se detectar eventos de isquemia miocárdica; verificar arritmias cardíacas e anormalidades no fluxo sanguíneo causadas pelo esforço; avaliar a capacidade funcional e a condição aeróbia; diagnosticar e estabelecer prognósticos de determinadas doenças cardiovasculares; prescrever exercício; avaliar objetivamente os resultados de intervenções terapêuticas; verificar as reais condições físicas do indivíduo; e, por fim, obter dados para uma perícia médica. Durante o exame clínico realizado antes do teste ergométrico, deve-se avaliar os riscos para que se saiba se há ou não a necessidade do teste ou de supervisão médica durante o teste, além de estimar o risco da exposição do indivíduo a um esforço. São descritos, a seguir, alguns critérios estabelecidos pelo ACSM (2003). São contraindicações relativas: • Pressão arterial diastólica em repouso > 115 mmHg ou pressão arterial sistólica em repouso > 200 mmHg. • Doença cardíaca valvular moderada. • Marca-passo de ritmo fixo. • Aneurisma ventricular. 79 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS • Doença metabólica não controlada (diabetes mellitus). • Doença infecciosa crônica. • Desordens neuromusculares. • Anormalidades eletrolíticas conhecidas. • Gravidez avançada ou com complicações. São contraindicações absolutas: • Alterações significativas do ECG que sugerem um infarto do miocárdio. • Complicações recentes de infarto do miocárdio. • Angina instável. • Arritmia ventricular não controlada. • Arritmia atrial não controlada, comprometendo a função cardíaca. • Bloqueio AV de 3º grau sem marcapasso. • Insuficiência cardíaca congestiva aguda. • Estenose aórtica severa. • Aneurisma dissecante conhecido ou suspeitado. • Miocardite ou pericardite ativa ou suspeitada. • Tromboflebite ou trombos intracardíacos. • Embolia pulmonar ou sistêmica recente. • Infecção aguda. • Estresse emocional significativo. 80 Unidade I Quadro 7 – Recomendação para supervisão médica durante o teste de esforço do ACSM Aparentemente saudáveis Risco aumentado Doença conhecida Teste Jovem Pessoa idosa Assintomático Sintomático Submáximo Não Não Não Sim Sim Máximo Não Sim Sim Sim Sim Adaptado de: ACSM (2003). Depois de verificar o tipo de teste, o professor deve verificar os critérios de interrupção do teste, caso haja necessidade (ACSM, 2003). São critérios de interrupção:• O avaliado pede para interromper o teste. • FC alvo atingida (no caso de teste submáximo). • Limitações físicas (exaustão). • Náusea e vômito. • Claudicação introduzida pelo exercício. • Palidez intensa. • PAS > 250 mmHg. • PAD > 120 mmHg em normotensos. • PAD > 140 mmHg em hipertensos. • Dispneia severa e desproporcional à intensidade do exercício físico praticado. • Dores musculares intensas. • Taquicardia ventricular. • Redução da FC e PA com o aumento do esforço físico. • Instabilidade emocional. 81 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS • Perda da qualidade do exercício. • Falha nos equipamentos. • Aumento progressivo da duração QRS no eletrocardiograma. • Fibrilação ou taquicardia atrial. • Aumento do grau de bloqueio A-V de 2º e 3º graus. • Manifestações clínicas de desconforto torácico com aumento da carga, que se associam a alterações do ECG (eletrocardiograma) ou outros sintomas. Qualquer alteração significativa potencializada pelo esforço físico deve ser considerada para a prescrição da intensidade do exercício físico. Sinais eletrocardiográficos de isquemia são relatados nos laudos dos testes de esforço como “teste positivo” ou “teste com sinais de isquemia”. A frequência de positivação é demonstrada, tornando possível a prescrição segura e efetiva. 4.5.2 Determinação da intensidade do exercício físico Como se sabe, a frequência cardíaca aumenta junto com a intensidade do exercício físico. Esse comportamento consiste em uma importante ferramenta para o controle da intensidade da sessão do exercício físico, ressaltando-se sua fácil mensuração durante a prática, tanto pela palpação do pulso quanto pela utilização de frequencímetros, cujo custo é acessível à maioria das pessoas (Vanzelli, 2005). Observação O aumento da frequência cardíaca com o esforço se deve a uma maior necessidade de oxigênio e nutrientes para o esforço, sendo preciso um aumento do fluxo sanguíneo. Para que se faça uma prescrição eficaz e mais precisa, deve-se utilizar valores de frequência cardíaca obtidos no teste ergométrico. A partir do teste de esforço máximo, obtêm-se os valores de frequência cardíaca máxima de cada indivíduo, que, muitas vezes, podem ser superiores ou inferiores à predita para a idade (calculada por fórmulas). Além disso, em casos de testes positivos (como isquemia), a frequência a ser utilizada como máxima para a prescrição deve ser a de positivação do teste. A frequência de positivação diz respeito ao valor de frequência cardíaca a partir do qual o indivíduo começa a apresentar alterações no eletrocardiograma de esforço que são sugestivas de isquemia. Por isso, o teste de esforço é altamente recomendável e indispensável para pessoas com doenças cardiovasculares. 82 Unidade I De maneira geral, pode-se prescrever a intensidade do exercício físico pela frequência cardíaca de duas formas diferentes, segundo o ACSM (2003): • por meio do cálculo da porcentagem da frequência cardíaca máxima obtida no teste; • por meio do cálculo da porcentagem da frequência cardíaca de reserva. A prescrição pela porcentagem da frequência cardíaca máxima é realizada pelo valor obtido no teste ergométrico. A partir desse valor, após a obtenção da frequência cardíaca máxima, calcula-se a porcentagem recomendada para cada população: de 55% a 65% para cardiopatas; de 60% a 75% para sedentários; e de 70% a 85% para indivíduos fisicamente ativos (Vanzelli, 2005). A prescrição pela porcentagem da frequência cardíaca de reserva se dá, também, pela obtenção da frequência máxima durante o teste ergométrico. Porém, devem ser levados em consideração os valores da frequência cardíaca de repouso para o cálculo da intensidade do exercício físico. A fórmula para o cálculo é a que se segue: FC de reserva Ex.: indivíduo sedentário de 40 anos realizou teste máximo. FC máxima atingida: 185 bpm; FC repouso: 65 bpm. FC treino = [(185-65) x 0,6] + 65 FC treino: 137 bpm a uma intensidade de 60% usando a FC reserva FC treino = [(FC máx - FC repouso) x porcentual desejado] + FC repouso Intensidade Figura 32 – Fórmula e exemplo para o cálculo da prescrição de intensidade do exercício A porcentagem da frequência cardíaca de reserva recomendada para sedentários é de 50% a 70% e, para ativos, de 60% a 80%. As faixas de frequência cardíaca de treino variam de acordo com a fórmula utilizada. Recomenda-se, no entanto, o uso da fórmula da frequência cardíaca de reserva, pois esta leva em consideração a frequência cardíaca de repouso, que sofre influência tanto do condicionamento físico do indivíduo quanto do uso de betabloqueadores. Pessoas com risco cardiovascular baixo, como é possível observar no próximo quadro, podem praticar atividades físicas de maneira similar aos indivíduos saudáveis: atividade moderada de gasto energético de, aproximadamente, 1.000 kcal/semana, com frequência e duração supervisionadas pelo profissional de Educação Física. Já indivíduos com risco cardiovascular moderado a alto devem ter um programa específico e seguir todas as recomendações e orientações de volume e intensidade estabelecidas anteriormente. É importante que esses indivíduos possam contar com uma equipe multidisciplinar composta por 83 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS médico cardiologista, profissional de Educação Física, psicólogos e nutricionistas. Recomenda-se que o volume não exceda um gasto calórico semanal de 1.000 kcal, para não aumentar a carga metabólica que é recomendada para evitar intercorrências cardiovasculares. Mesmo em pessoas com limitações funcionais, quantidades reduzidas de exercício físico são benéficas para a manutenção de uma vida independente. Para indivíduos com doença cardiovascular, são indicadas sessões com duração de 30 a 60 minutos e com frequência de três a cinco vezes por semana para que se otimizem os benefícios cardiovasculares ao longo do período de prevenção ou reabilitação cardiovascular. Quadro 8 – Estratificação do risco cardiovascular global Normotensão Hipertensão Outros fatores de risco ou doenças Ótimo PAS 180 PAD > 110 Nenhum fator de risco Risco basal Risco basal Risco basal Baixo risco adicional Moderado risco adicional Alto risco adicional 1-2 fatores de risco Baixo risco adicional Baixo risco adicional Baixo risco adicional Moderado risco adicional Moderado risco adicional Risco adicional muito alto > 3 fatores de risco, LOA ou SM-DM Moderado risco adicional Moderado risco adicional Alto risco adicional Alto risco adicional Alto risco adicional Risco adicional muito alto Condições clínicas associadas Risco adicional muito alto Risco adicional muito alto Risco adicional muito alto Risco adicional muito alto Risco adicional muito alto Risco adicional muito alto LOA: lesão de órgãos-alvo; SM: síndrome metabólica; DM: diabetes mellitus. Fonte: VI Diretrizes... (2010, p. 20). 4.5.3 Uso de medicamentos que alteram a frequência cardíaca Entre os medicamentos mais utilizados por indivíduos com doença cardiovascular, ressaltam-se os betabloqueadores. Estes são particularmente importantes porque alteram os valores basais e de exercício da frequência cardíaca, o que pode interferir no estabelecimento da carga de treino e, assim, na prescrição de exercício físico. Os betabloqueadores, por meio do bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos, reduzem a frequência cardíaca e a força de contração do coração e são bastante utilizados no tratamento da hipertensão arterial, pois, ao diminuírem a frequência cardíaca, reduzem o débito cardíaco e controlam os níveis pressóricos, além de diminuir o trabalho cardíaco. Os betabloqueadores, como já mencionado, também são amplamente utilizados notratamento de diversas doenças do coração, na medida em que impedem os efeitos tóxicos diretos das catecolaminas no miocárdio e, assim, podem aumentar a sobrevida de indivíduos com essas doenças. Seu uso a longo prazo resulta em um melhor desempenho cardíaco, com significante melhora da função cardíaca (Ramahi et al., 2001). 84 Unidade I Lembrete Catecolaminas são substâncias químicas (hormônios) secretadas pela glândula adrenal. A prescrição de exercício físico para indivíduos que fazem uso de betabloqueadores deve ser feita sempre com muito cuidado. Em geral, a prescrição do exercício físico em programas de reabilitação cardíaca utiliza a frequência cardíaca como instrumento para a avaliação da intensidade. Dessa forma, deve-se ter maior cuidado com usuários de betabloqueadores, pois estes atuam diretamente na frequência cardíaca, reduzindo-a, ou seja, a frequência cardíaca máxima em um teste ergométrico e a frequência cardíaca de repouso de usuários de betabloqueadores estão sempre diminuídas. Além disso, o aumento da frequência cardíaca durante o exercício físico também é limitado pelo bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos. Portanto, para aumentar a efetividade da prescrição do exercício físico para esses indivíduos, é importante que seja realizado um teste de esforço sob o uso de betabloqueadores, para que o médico possa avaliar o comportamento das variáveis cardiovasculares durante o esforço e, posteriormente, o professor de Educação Física possa prescrever adequadamente a intensidade de exercício e a zona-alvo de treinamento a ser controlada nas sessões de condicionamento físico. Desse modo, a frequência cardíaca pode ser utilizada com segurança, pois é analisado o comportamento da frequência cardíaca durante o teste, que é muito similar à do treinamento físico. O efeito que o medicamento exerce sobre a frequência cardíaca durante o teste de esforço, modulando seu aumento, será reproduzido quando o indivíduo estiver se exercitando, fazendo com que a prescrição esteja adequada. Pelo teste, são obtidos os valores da frequência cardíaca em repouso e no exercício físico máximo dos usuários de betabloqueadores. Assim, a prescrição de treinamento físico pela frequência cardíaca se dá, como já visto, pela porcentagem da frequência cardíaca máxima ou de reserva. Vale a pena ressaltar que, em pessoas com doença cardiovascular, mesmo com um bom condicionamento físico, a prescrição de exercício físico deve ser equivalente à de um indivíduo de mesma idade sedentário saudável, ou seja, a intensidade não deve ultrapassar de 50% a 70% da frequência cardíaca de reserva (Vanzelli et al., 2005). 85 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Resumo A obesidade é uma doença multifatorial e inflamatória caracterizada pelos valores de gordura acima dos recomendados. Essa gordura pode ser medida e avaliada a partir de sua distribuição, como o perímetro de cintura, o acúmulo de gordura subcutânea e a porcentagem de gordura total. O tecido adiposo é um órgão endrócrino que produz diversas substâncias, como os hormônios reguladores do metabolismo. No Brasil, entre 2006 e 2016, houve um aumento de 60% na prevalência de obesidade. O processo inflamatório da obesidade tem como principal fator desencadeante a obesidade visceral, e esta promove o início da resistência à insulina, que se apresenta como responsável por diversas outras doenças crônicas metabólicas, como DM2, DMG, HA e DAC. Consequentemente, o aumento da obesidade visceral desencadeia uma série de eventos metabólicos importantes, como o aumento da resistência à insulina, que resulta no aumento de triglicérides, que, por sua vez, resulta no aumento de ácidos graxos. O aumento de ácidos graxos resulta no aumento da produção de glicose, que resulta na hiperinsulinemia, que promove mais aumento de ácidos graxos do LDL e diminuição do HDL, que dispara a retenção de sódio, aumentando a atividade nervosa simpática, que também resultará na diminuição da atividade anti-inflamatória da insulina, colaborando com o aumento da pressão arterial. Os protocolos médicos para o tratamento se iniciam com a mudança do estilo de vida, sendo que a prática de exercícios físicos é o mais importante. A prática regular de exercícios físicos promove várias adaptações agudas e crônicas, que contribuem para o reequilíbrio do metabolismo e dos demais componentes relacionados na cascata de evento metabólico. As adaptações provocadas pelo exercício regular são: diminuição dos triglicerídeos e do LDL, aumento do HDL, mobilização dos ácidos graxos do tecido adiposo, aumento da mobilização da glicose dos estoques hepáticos de glicogênio, melhora da sensibilidade à insulina e seu efeito anti-inflamatório, melhora da resistência cardiorrespiratória, que, consequentemente, reduz a atividade nervosa simpática e diminui a PA, entre outros benefícios, além de diminuir a secreção dos marcadores inflamatórios TNF-a e IL-6 e aumentar a secreção de adiponectina e leptina, que são reguladores centrais do metabolismo. 86 Unidade I A recomendação de exercícios é de 5 vezes por semana, distribuídos em exercícios de fortalecimento (2 vezes), com intensidade moderada ou intensa, e aeróbios, com intensidades variadas, entre moderadas e intensas, avaliadas, respectivamente, em resistência muscular e capacidade aeróbia. O mínimo de horas semanais recomendado é de 2h30min para ter algum efeito. No entanto, com atividades mais intensas e com maior duração (de até 300 horas semanais), os benefícios são maiores. A prescrição individualizada é muito valorizada para evitar possíveis lesões e otimiza os resultados. A diabetes mellitus é mais uma doença metabólica que tem como fator principal a hiperglicemia. O Brasil é o quarto país com o maior número de adultos com diabetes: são 14,3 milhões de pessoas, e, para 2040, essa estimativa sobe para 23,3 milhões. Os mais comuns tipos de diabetes são: diabetes tipo 1, que se caracteriza pela falência pancreática de células beta, responsáveis pela produção de insulina, sendo mais comum o diagnóstico em crianças e jovens; diabetes tipo 2, que tem como fator desencadeante a resistência à insulina, que se caracteriza por esta não realizar suas funções, como a captação da glicose sanguínea para dentro das células, sendo mais comum em adultos. A diabetes gestacional também tem como fator desencadeante a resistência à insulina. Nesse caso, após a gestação, a mulher pode, a partir de um bom controle, não apresentar o diagnóstico de diabetes tipo 2. É mais comum em mulheres com histórico familiar de obesidade ou pré-diabética. Como vimos ao tratar da obesidade, na cascata de eventos metabólicos que ocorre em decorrência da resistência à insulina, na diabetes tipo 2, pelo fato de a insulina não auxiliar na captação de glicose sanguínea para dentro da celúla, essa glicose aumenta em decorrência da alimentação. Consequentemente, o organismo identifica a falta de glicose para produzir energia e faz com que o pâncreas produza mais insulina (insulinemia), e, assim, segue-se aquela cascata descrita. O tratamento se inicia com a mudança do estilo de vida. O indivíduo é encorajado a realizar exercícios de forma regular e se alimentar mais saudavelmente. A estratégia é incrementada com medicamento, caso a mudança do estilo de vida não ocorra de forma adequada e suficiente para controlar o quadro. Na diabetes gestacional, as recomendaçõpes são as mesmas que aquelas para tipo 2, tendo um controle mais rígido para evitar riscos para o feto. O desencadeamento da doença também está atrelado à resistência à insulina, que se refere à obesidade antes da gestação, ou mesmo um diagnóstico de pré-diabético. 87 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Na diabetes tipo 1, a estratégia inicial é o controle com insulina exógena, considerando que ocorre a falência do pâncreas. Em todos os tipos de diabetes, o exercício físico regular é parte fundamentaldo tratamento. Os efeitos do exercício regular são essenciais no controle da glicemia. É imprescindível que haja o monitoramento da glicemia antes, durante e após os exercícios. Não se deve realizar exercícios em cetoacidose, retinopatia grave e/ou pressão ocular aumentada. Os efeitos do exercício físico regular são: aumento da mobilização da glicose dos estoques hepáticos de glicogênio; aumento da mobilização dos ácidos graxos do tecido adiposo; aumento da gliconeogênese a partir dos aminoácidos, do ácido lático e do glicerol; bloqueio da entrada da glicose nas células para forçar a substituição dos AGL como substrato; produção de resposta hipoglicêmica por até 48 horas após exercícios; aumento do gasto energético causado pela recuperação do organismo (Epoc); estímulo da reposição do glicogênio hepático e muscular; incremento das funções cardiorrespiratórias; incremento da força e da resistência muscular; manutenção do aumento da ação da insulina; aumento do débito cardíaco; diminuição dos níveis de hemoglobina glicada A1c (HbA1c ou A1c); aumento da expressão de Glut4; entre outros. A recomendação é de uma prática regular de 5 dias por semana distribuída em exercícios de força e aeróbios. A intensidade pode variar entre moderada e intensa, tanto para resistência de força quanto para resistência aeróbia. Resumidamente, o exercício aeróbio está relacionado às adaptações funcionais dentro da célula e à captação e utilização de oxigênio; já o exercício de força está relacionado ao aumento do gasto energético durante e após os exercícios, ao ganho de massa muscular com o aumento da secção transversa do músculo e à adaptação nervosa, que facilita o maior gasto energético. A hipertensão arterial (HA) é uma condição clínica multifatorial caracterizada pelo aumento crônico da pressão arterial para níveis acima de 140 mmHg para pressão arterial sistólica (PAS) e/ou 90 mmHg para pressão arterial diastólica (PAD), o que, cronicamente, aumenta o risco de diversas comorbidades. A prática de exercícios físicos tem se mostrado eficaz em reduzir e controlar a pressão arterial da maioria dos indivíduos hipertensos. Porém, deve-se atentar para os riscos da prática para essa população. É importante, portanto, conhecer as respostas agudas e crônicas do sistema cardiovascular ao exercício físico. 88 Unidade I Quanto aos efeitos agudos, a queda da pressão arterial após a sessão de exercício apresenta grande relevância clínica, já que os indivíduos hipertensos podem permanecer com a pressão reduzida por períodos prolongados. Esse efeito parece ser maior após uma sessão de exercícios aeróbios do que de força. Em relação aos efeitos crônicos, vários estudos mostram que o treinamento físico é capaz de reduzir a pressão arterial de indivíduos hipertensos. Aparentemente, os principais efeitos estão relacionados ao exercício moderado e de volume maior, mas também há evidências de que o exercício de força pode reduzir modestamente a pressão arterial de hipertensos. A diminuição da pressão arterial ocorre principalmente devido à redução da resistência vascular periférica, que pode ser explicada por vários fatores, incluindo a melhora da função endotelial, e à redução da hipertrofia vascular, entre outros fatores relacionados ao sistema circulatório. Quanto à prescrição de exercício físico, devido ao risco implícito à hipertensão, é mais perigoso que a pressão arterial aumente demais durante a prática de exercício físico, o que requer uma prescrição de exercícios físicos mais cuidadosa e efetiva. Dessa forma, as recomendações de exercício físico para indivíduos hipertensos incluem a prática de exercícios aeróbios de intensidade moderada (50 a 70% da FCreserva), realizada, no mínimo, três vezes por semana e com duração mínima de 30 minutos em cada sessão. A doença arterial coronariana (DAC) caracteriza-se pela falha no suprimento de sangue para a musculatura cardíaca por meio das artérias que irrigam o coração (coronárias). Em situações de consumo de oxigênio aumentado, como no exercício físico, pode haver desproporção entre demanda e oferta de oxigênio. No caso de obstrução total do fluxo de sangue, a área do coração anteriormente irrigada deixa de receber oxigênio, o que se pode chamar de infarto do miocárdio. A DAC se manifesta através de um processo inflamatório conhecido por aterosclerose. Esse é um processo inflamatório crônico que ocorre em resposta às lesões no endotélio das células, instalando-se, principalmente, na camada íntima de artérias de médio e grande calibres. Os indivíduos acometidos pela DAC, ao ingressarem em um programa de reabilitação cardíaca, apresentam melhora dos sintomas de angina, atenuação da gravidade da isquemia induzida pelo esforço, melhora da capacidade funcional e melhor controle de diversos fatores de risco para a doença cardiovascular. 89 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Apesar disso, sabe-se que também existem riscos na prática de exercícios físicos. A incidência absoluta de complicações cardiovasculares é relativamente baixa, mas há casos relatados de morte súbita e infarto do miocárdio (IM) durante o esforço físico em indivíduos que não apresentavam sintomas anteriormente e que eram considerados “condicionados”. Para que a prescrição do exercício físico seja efetiva e segura, é necessário um teste ergométrico prévio nesses indivíduos. Nesse tipo de teste, pode-se: detectar eventos de isquemia miocárdica; verificar arritmias cardíacas e anormalidades no fluxo sanguíneo causadas pelo esforço; avaliar a capacidade funcional e a condição aeróbia; diagnosticar e estabelecer prognósticos de determinadas doenças cardiovasculares; prescrever exercício; avaliar objetivamente os resultados de intervenções terapêuticas; verificar as reais condições físicas do indivíduo; e, por fim, obter dados para uma perícia médica. A partir do teste, portanto, obtêm-se os valores de frequência cardíaca máxima de cada indivíduo, que, muitas vezes, podem ser superiores ou inferiores à predita para a idade (calculada por fórmulas). Além disso, em casos de testes positivos (como isquemia), a frequência a ser utilizada como máxima para a prescrição deve ser a de positivação do teste. As faixas de frequência cardíaca de treino variam de acordo com a fórmula utilizada. Recomenda-se, no entanto, o uso da fórmula da frequência cardíaca de reserva, pois esta leva em consideração a frequência cardíaca de repouso, que sofre influência tanto do condicionamento físico do indivíduo quanto do uso de betabloqueadores. Pessoas com risco cardiovascular baixo podem praticar atividades físicas de maneira similar aos indivíduos saudáveis: atividade moderada de gasto energético de, aproximadamente, 1.000 kcal/semana. Já indivíduos com risco cardiovascular moderado a alto devem ter um programa específico e seguir todas as recomendações e orientações de volume e intensidade estabelecidas anteriormente. É importante que esses indivíduos possam contar com uma equipe multidisciplinar. Recomenda-se que o volume não exceda um gasto calórico semanal de 1.000 kcal, para não aumentar a carga metabólica que é recomendada para evitar intercorrências cardiovasculares, e deve-se ter cuidado adicional com o uso de medicação que altera a FC. 90 Unidade I Exercícios Questão 1. Sobre as informações e as características da diabetes mellitus (DM), é correto afirmar que: I – A insulina é produzida pelas células beta do fígado. II – As possíveis causas da DM tipo 1 são genéticas e imunológicas, e da DM tipo 2 são obesidade e hereditariedade. III – A DM tipo 1 não produz insulina. IV – A DM tipo 2 tem ação deficiente da insulina e, ao longo do tempo, pode não produzi-la. É correto apenas o que se destaca em: A) I, II e IV. B) I, II e III. C) II e IV. D) II, III e IV. E) I, II, III e IV. Resposta correta: alternativa D. Análise das afirmativas I – Afirmativa incorreta. Justificativa:a insulina é produzida pelas células beta do pâncreas. II – Afirmativa correta. Justificativa: as possíveis causas da DM tipo 1 são genéticas e imunológicas, e da DM tipo 2 são obesidade e hereditariedade. III – Afirmativa correta. Justificativa: a DM tipo 1 não produz insulina. Há sempre a necessidade de insulina exógena. 91 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS IV – Afirmativa correta. Justificativa: a DM tipo 2 tem ação deficiente da insulina ou resistência à ação da insulina, sendo que, ao longo do tempo (anos), pode não produzi-la, necessitando, assim, de insulina exógena. Questão 2. Sobre as informações e as características da obesidade, é correto afirmar que: I – A obesidade, em adultos, é caracterizada pelo IMC entre ≥ 25 e 29,9 Kg/m2. II – A obesidade é caracterizada pela circunferência abdominal > 102 cm nos homens e > 88 cm nas mulheres. III – O exercício físico é um tratamento auxiliar à dieta para a redução do peso. É correto apenas o que se destaca em: A) I, II e III. B) II e III. C) I e II. D) II. E) III. Resposta correta: alternativa B. Análise das afirmativas I – Afirmativa incorreta. Justificativa: a obesidade, em adultos, é caracterizada pelo IMC ≥ 30 Kg/m2. O IMC entre ≥ 25 e 29,9 kg/m2 caracteriza o sobrepeso. II – Afirmativa correta. Justificativa: a obesidade é caracterizada pela circunferência abdominal > 102 cm nos homens e > 88 cm nas mulheres. III – Afirmativa correta. Justificativa: a dieta ou a restrição calórica é o principal tratamento para a obesidade, enquanto o exercício físico é um tratamento auxiliar à dieta para a redução do peso.142 8.1.3 Classificação e estágios ..................................................................................................................... 143 8.1.4 Tratamento ............................................................................................................................................. 144 8.1.5 Efeitos do exercício físico ................................................................................................................. 146 8.1.6 Programa de exercícios físicos........................................................................................................ 146 8.2 Câncer .....................................................................................................................................................150 8.2.1 Características gerais e definição .................................................................................................. 150 8.2.2 Efeitos do exercício físico ................................................................................................................. 154 8.2.3 Prescrição do exercício físico .......................................................................................................... 156 9 APRESENTAÇÃO Esta disciplina visa discutir as condições fisiológicas e/ou funcionais diferenciadas de cada população especial abordada. Além disso, objetiva relacionar essas condições com os princípios do treinamento físico, propiciando as ferramentas essenciais para a prescrição do exercício físico de maneira eficiente e segura. Discute a etiologia, a epidemiologia, a fisiopatologia e os conceitos das doenças, tais como a obesidade, a diabetes, a hipertensão e as cardiopatias mais comuns, como arritmia, doença arterial coronariana, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca. Também discute os mecanismos fisiológicos do envelhecimento e do período gestacional, abordando elementos científicos para a prescrição do exercício físico para pessoas idosas e gestantes. Adicionalmente, aborda as pneumopatias, o câncer e a aids (assim como a população que vive com o vírus HIV), e as recomendações para a prática de exercício físico nesses contextos. Apresentaremos, portanto, alguns conceitos básicos relacionados às doenças ou condições especiais, bem como sua aplicação à área de Educação Física e Esporte, discutindo, com isso, a prescrição do exercício físico e os cuidados em um programa de exercícios físicos para as populações especiais. Essa área tem ganhado cada vez mais espaço e é fundamental para o profissional de Educação Física na atualidade. INTRODUÇÃO A importância da prática de exercícios físicos para a manutenção da saúde tem sido frequentemente abordada em inúmeros estudos científicos. Na maior parte da população, a atividade física pode ser feita sem grandes preocupações, mas, em algumas situações especiais, o exercício físico requer precisão e efetividade em sua prescrição. Dessa maneira, os benefícios da prática superam os riscos associados ao esforço físico. O conhecimento da fisiopatologia e das características da população ou da condição especial estudada é parte fundamental do processo para a prescrição do exercício físico. Alguns conceitos de fisiologia, metodologia do treinamento físico e outras disciplinas irão colaborar para o entendimento das doenças ou condições especiais. Nesta disciplina, vamos observar o funcionamento de alguns sistemas corporais para, assim, fazer a associação com a população especial estudada. A maioria dos temas contará, portanto, com o estudo da condição ou doença, o entendimento dos benefícios da prática de exercício e seus possíveis riscos e a prescrição do treinamento para esses indivíduos. 11 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Unidade I 1 OBESIDADE E ATIVIDADE MOTORA 1.1 Epidemiologia Há décadas, a obesidade é considerada um problema de saúde em diversos países em desenvolvimento, como o Chile e o Brasil, e em países desenvolvidos, como os Estados Unidos e o Japão (Bray et al., 2016). Em março de 2017, o Brasil assumiu o compromisso de deter o crescimento da obesidade na população adulta até 2019. Tal pronunciamento ocorreu no evento internacional Década de Ação das Nações Unidas para a Nutrição (2016-2025), realizado na sede da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial de Saúde (Brasil […], 2017) em Brasília. Entre 1980 e 2013, a proporção de adultos obesos no mundo subiu de 28,8% para 36,9% entre os homens e de 29,8% para 38% entre as mulheres (Marie et al., 2014). Em concordância com o aumento da obesidade no mundo, as Diretrizes Brasileiras de Obesidade (Abeso, 2016) apresentam os fatores conhecidos que contribuem para a epidemia global de obesidade, como o aumento da urbanização, a dependência de carros e trabalhos sedentários, o estilo de vida sedentário e o excesso de alimentos calóricos. Um grande responsável pelo aumento das calorias nas últimas décadas são os alimentos ultraprocessados, que são muito saborosos, baratos e amplamente divulgados em propagandas. Tudo isso facilita o seu consumo exagerado. No Brasil, o Ministério da Saúde apresenta dados da obesidade através do estudo Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel). Esse estudo indica que a obesidade teve uma expansão tão preocupante quanto em outros países. Observou-se um aumento de 60%, passando de 11,8% da população, em 2006, para 18,9%, em 2016 (Brasil, 2017, 2018). A preocupação das autoridades e das instituições de classes se refere às complicações em decorrência do ganho de peso. A obesidade está diretamente relacionada ao desenvolvimento de doenças crônicas metabólicas, como diabetes, hipertensão, doenças cardíacas, entre outras. As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são as principais causas de mortalidade na maioria dos países, incluindo o Brasil. Nos dados de um estudo da Secretaria de Saúde sobre causas das mortes mal definidas, foi observado que 72,6% do total de óbitos registrados no País foram por DCNT, e, entre esses, 79,4% foram devido às quatro principais DCNT: doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias crônicas e diabetes mellitus. A figura 1 demonstra com mais clareza esses dados (Brasil, 2017, 2018). 12 Unidade I 40,9 20,6 7,0 8,2 23,3 Neoplasias Diabetes mellitus Doenças cardiovasculares Doenças respiratórias Outras doenças crônicas Figura 1 – Distribuição dos óbitos corrigidos por grupo de causas dentro do total de óbitos por DCNT no Brasil, em 2013 Disponível em: https://shre.ink/UjX0. Acesso em: 27 mar. 2019. A tabela a seguir mostra os resultados do estudo do governo que acontece anualmente sobre obesidade no Brasil do ano de 2016. Ao compararmos com o primeiro estudo da série, de 2006, representado na tabela 2, podemos observar que o percentual de adultos obesos com IMC ≥ 30 kg/ m2, em João Pessoa, aumentou mais de 56%; em São Paulo, mais de 64%; e no Rio de Janeiro, mais de 67% em dez anos de acompanhamento. É esse o cenário com o qual as autoridades se preocupam. Tabela 1 – Percentual de adultos (≥ 18 anos) com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) por sexo, segundo as capitais dos estados brasileiros e o Distrito Federal, em 2016 Capitais Total Sexo Masculino Feminino % IC 95% % IC 95% % IC 95% Aracaju 20,2 17,8 - 22,6 20,5 16,4 - 24,5 20 17,2 - 22,8 Belém 19,3 16,9 - 21,7 21,6 17,4 - 25,7 17,4 14,8 - 20,1 Belo Horizonte 16,6 14,7 - 18,5 14,9 12,0 - 17,8 18 15,5 - 20,5 Boa Vista 18,7 15,5 - 21,8 22,1 16,7 - 27,6 15,4 12,3 - 18,5 Campo Grande 19,9 17,4 - 22,4 20,8 16,8 - 24,8 19,1 16,1 - 22,2 Cuiabá 21,9 19,6 - 24,2 23 19,3 - 26,8 20,9 18,0 - 23,7 Curitiba 18,9 16,3 - 21,5 21,6 17,3 - 25,9 16,5 13,4 - 19,6 Florianópolis 14,5 12,2 - 16,8 14,1 10,4 - 17,9 14,7 12,0 - 17,5 Fortaleza 20 17,6 - 22,4 20,3 16,6 - 24,0 19,8 16,6 - 23,0 Goiânia 16,3 14,1 - 18,5 18,4 14,7 - 22,0 14,5 11,9 - 17,1 13 ATIVIDADE MOTORA APLICADA APOPULAÇÕES ESPECIAIS Capitais Total Sexo Masculino Feminino % IC 95% % IC 95% % IC 95% João Pessoa 21,7 18,8 - 24,6 23,8 18,9 - 28,6 20 16,4 - 23,6 Macapá 17,7 15,3 - 20,1 19,4 15,4 - 23,4 16,1 13,4 - 18,8 Maceió 21,1 18,4 - 23,7 19,3 15,2 - 23,3 22,5 19,1 - 26,0 Manaus 20,3 17,7 - 22,8 19,6 15,8 - 23,3 20,9 17,5 - 24,3 Natal 19,8 17,4 - 22,2 19,4 15,7 - 23,2 20,1 16,9 - 23,3 Palmas 14,7 12,7 - 16,8 14,6 11,6 - 17,5 14,8 12,0 - 17,7 Porto Alegre 19,9 17,6 - 22,2 19,4 15,7 - 23,1 20,3 17,3 - 23,2 Porto Velho 21,3 18,1 - 24,4 21,6 16,6 - 26,6 20,9 17,3 - 24,6 Recife 20 17,7 - 22,2 19,7 16,2 - 23,2 20,2 17,4 - 23,1 Rio Branco 23,8 21,3 - 26,2 24,8 21,0 - 28,6 22,8 19,7 - 25,9 Rio de Janeiro 20,9 18,4 - 23,5 20,6 16,7 - 24,6 21,2 17,9 - 24,5 Salvador 19,9 17,5 - 22,2 17,6 14,0 - 21,2 21,7 18,7 - 24,8 São Luís 15,6 13,2 - 18,1 12,5 9,7 - 15,3 18,2 14,5 - 21,9 São Paulo 18,1 16,2 - 20,0 15,2 12,3 - 18,0 20,6 18,0 - 23,2 Teresina 17,2 14,8 - 19,7 17,4 13,5 - 21,2 17,1 13,9 - 20,3 Vitória 15,2 13,2 - 17,2 12,6 9,5 - 15,6 17,5 14,8 - 20,1 Distrito Federal 16,7 13,6 - 19,7 16,6 11,8 - 21,4 16,7 12,9 - 20,5 Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta de cada cidade projetada para o ano de 2016. IC 95%: intervalo de confiança de 95%. Adaptada de: Brasil (2017, p. 51). Tabela 2 – Percentual de adultos (≥ 18 anos) com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) por sexo, segundo as capitais dos estados brasileiros e o Distrito Federal, em 2006 Capitais Total Sexo Masculino Feminino % IC 95% % IC 95% % IC 95% Aracaju 13,6 12,0-15,2 15,4 12,7-18,1 11,9 10,0-13,8 Belém 13,1 11,5-14,6 17,1 14,4-19,8 8,9 7,2-10,6 Belo Horizonte 8,7 7,5-10,0 9,6 7,5-11,5 7,9 6,3-9,5 Boa Vista 12,6 11,1-14,1 13,8 11,4-16,3 11,1 9,2-13,0 Campo Grande 11,6 10,2-13,1 11,6 9,3-13,9 11,7 9,8-13,6 Cuiabá 13,6 12,0-15,2 14,5 12,0-16,9 12,7 10,7-14,7 Curitiba 12,3 10,9-13,8 12,4 10,0-14,7 12,3 10,4-14,2 Florianópolis 9,9 8,6-11,3 9,1 7,1-11,1 10,7 8,9-12,6 Fortaleza 11,9 10,4-13,4 14,5 12,0-17,1 9,3 7,6-11,1 Goiânia 9,2 7,9-10,6 9 7,0-11,1 9,5 7,7-11,2 João Pessoa 13,9 12,3-15,5 15,7 13,1-18,3 12,2 10,2-14,2 14 Unidade I Capitais Total Sexo Masculino Feminino % IC 95% % IC 95% % IC 95% Macapá 13,2 11,7-14,8 15,4 13,0-18,0 10,6 8,7-12,5 Maceió 13,3 11,7-14,9 12,6 10,2-14,9 14 11,9-16,1 Manaus 13,5 11,9-15,1 13,2 10,9-15,5 13,9 11,7-16,1 Natal 13,1 11,6-14,7 15,1 12,5-17,6 11,2 9,3-13,1 Palmas 8,8 7,6-10,1 10 8,0-12,0 7,5 5,9-9,1 Porto Alegre 12,6 11,1-14,1 11,3 8,9-13,6 13,8 11,8-15,7 Porto Velho 12,8 11,3-14,3 12,9 10,6-15,1 12,7 10,7-14,8 Recife 11,9 10,4-13,3 10,9 8,7-13,2 12,7 10,8-14,7 Rio Branco 11,4 9,9-10,9 11,6 9,4-13,9 11,1 9,1-13,0 Rio de Janeiro 12,5 11,0-14,0 11,9 9,5-14,2 13,1 11,1-15,1 Salvador 9,7 8,3-11,0 9,7 7,6-11,8 9,6 7,8-11,5 São Luís 8,7 7,4-10,1 8,2 6,2-10,2 9,3 7,5-11,1 São Paulo 11 9,6-12,4 9,7 7,6-11,8 12,1 10,2-14,1 Teresina 10,5 9,1-11,9 11,3 9,0-13,6 9,6 7,8-11,5 Vitória 10,4 9,0-11,8 11,1 8,9-13,4 9,8 8,0-11,6 Distrito Federal 10 8,7-11,4 10,5 8,3-12,6 9,6 7,9-11,3 Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta da cidade no Censo Demográfico de 2000. IC 95%: intervalo de confiança de 95%. Adaptada de: Brasil (2007, p. 39). 1.2 Diagnóstico As Diretrizes Brasileiras de Obesidade (Abeso, 2016) esclarecem a importância de profissionais da área da saúde, quando em consulta com seus pacientes, identificarem o peso na avaliação inicial, pois, ao constatar a presença de sobrepeso e obesidade, o paciente deve ser encaminhado ao especialista e/ou à equipe multiprofissional para seguir em avaliação mais específica, a fim de determinar e planejar o tratamento adequado, ou mesmo, antes disso, para que se previna um quadro de obesidade. Alerta-se que não há uma avaliação perfeita para determinar sobrepeso ou obesidade, uma vez que esta pode variar de acordo com fatores étnicos e genéticos. A medida de massa corporal mais utilizada é o peso de forma isolada e a opção de seu ajuste com a altura. Também é sugerido combinar outras medidas para melhor identificar a distribuição de gordura, isso porque, além de identificar a obesidade na pessoa, também é importante identificar como essa obesidade é distribuída. Na prática clínica, a combinação é uma excelente forma de definir avaliações mais profundas e opções de tratamento. Essas combinações podem ser consideradas métodos duplamente indiretos, como as medidas de dobras cutâneas, os perímetros corporais e a bioimpedância. 15 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS A tabela a seguir apresenta uma distribuição de peso e estatura: Tabela 3 – Tabela com índice de massa corporal (IMC) distribuído por altura e peso Peso (kg) Altura (m) 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 1,5 27 29 31 33 36 38 40 42 44 47 49 51 53 56 58 1,55 25 27 29 31 33 35 37 40 42 44 46 48 50 52 54 1,6 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 1,65 22 24 26 28 29 31 33 35 37 39 40 42 44 46 48 1,7 21 22 24 26 28 29 31 33 35 36 38 40 42 43 45 1,75 20 21 23 24 26 28 29 31 33 34 36 38 39 41 42 1,8 19 20 22 23 25 26 28 29 31 32 34 35 37 39 40 1,85 18 19 20 22 23 25 26 28 29 31 32 34 35 37 38 1,9 17 18 19 21 22 24 25 26 28 29 30 32 33 35 36 Peso não recomendado: IMC abaixo de 20 Peso normal: IMC entre 20 e 24 Sobrepeso: IMC entre 25 e 29 Obesidade I: IMC entre 30 e 35 Obesidade II: IMC entre 35 e 40 Obesidade mórbida: IMC acima de 40 Se uma pessoa tem 1,80 m de altura, seu peso ideal será de 75 kg. Ao converter os dados, conforme a figura anterior mostra no cruzamento dos valores, será possível ver o valor de seu IMC (23). 1.2.1 Índice de massa corporal (IMC) e medidas antropométricas O IMC é calculado através da divisão do peso em kg pela altura em metros elevada ao quadrado (kg/m²). É o cálculo primário mais utilizado para a avaliação da adiposidade corporal, apresenta facilidade de aplicação e praticamente não possui custos. Apesar de ser considerado um bom indicador, ele não reflete a total relação com a gordura corporal (Bray et al., 2016; IDF, 2006; SBC, 2005). A composição corporal pode apresentar diferença em função de etnia, sexo e idade, entre pessoas sedentárias e pessoas bem treinadas, como os atletas, assim como em pessoas idosas, em decorrência da perda de estatura em razão de desvios posturais com cifose (Abeso, 2016). Para países da Ásia, os pontos de corte adotados são: menos que 18,5 kg/m2 para baixo peso; 18,5-22,9 para peso normal com risco aceitável, embora crescente; 23-27,5 para maior risco (correspondente a sobrepeso); e > 27,5 para alto risco (Abeso, 2016). Na conferência de diabetes na Ásia em 2004 16 Unidade I (Mccurry, 2007), foi esclarecido que a doença se propaga mais em imigrantes oriundos dos países asiáticos justamente pela influência de novos padrões alimentares (IDF, 2004), assim como a influência do estresse, que é um fator de risco muito importante. Na vida intrauterina, o estresse provocado por sub e supernutrição do feto aumenta a liberação de mediadores que produzem um estado de insensibilidade à insulina e à oxidação de gorduras, além de promover alterações vasculares (Taniguchi et al., 2004). Na prática clínica, esses fatores são bem aplicados principalmente quando se atende a pessoas que são migrantes de primeira geração (aqueles que nasceram em países asiáticos e vivem no Brasil) (IDF, 2004). Tabela 4 – Classificação de IMC para asiáticos IMC Classificação 27,6 Alto risco Adaptada de: Abeso (2016). O IMC não distingue massa gordurosa de massa magra e pode apresentar menor precisão em pessoas mais idosas, devido à já conhecida perda de massa magra com o avanço da idade, à diminuição do peso e ao risco de sarcopenia (diminuição de massa, forçae desempenho muscular e de capacidade física). O Ministério da Saúde entende que, na pessoa idosa (definido, no Brasil, como pessoas com 60 anos ou mais), o IMC normal varia de > 22 a 27 Sobrepeso / obesidade Adaptada de: Abeso (2016). Sabe-se que indivíduos que apresentam IMC igual podem ter diferentes graus de massa gordurosa visceral. Portanto, como já falado, medir a distribuição de gordura é muito importante, a exemplo da gordura visceral. A WHO (1998) apresenta como referência as medidas do perímetro de cintura sobre o maior perímetro abdominal ou do ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca, segundo a SBC (2005) e a IDF (2006), localizada na região intra-abdominal. Essa região é reconhecida como o principal 17 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS fator responsável pelas desordens metabólicas, elevando o risco para doenças como diabetes tipo 2, hipertensão e cardiovasculares, independentemente da gordura corporal total. Uma combinação sugerida pode ser conferida nas tabelas seguintes. As medidas de perímetros do abdômen são indicadores de obesidade visceral (gordura localizada entre as vísceras). É importante esclarecer que, conforme o ponto de corte – 102 para homens e 88 para mulheres – sugerido pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica da SBC (2005), assim como a referência do ACSM (2006), esse valor é adotado como fator de risco isolado, ou seja, sem nenhum outro fator de risco associado. Na tabela a seguir, pode-se observar que esse ponto de corte está acrescentando um intervalo para cada sexo. Esse fato está associado à medida de perímetro junto ao diagnóstico de obesidade por IMC. Tabela 6 – Ponto de corte para perímetro de abdômen (maior perímetro) associado ao IMC sugerido para risco cardiovascular em caucasianos Risco de complicações metabólicas Homem Mulher Aumentado > 94 cm > 80 cm Aumentado substancialmente > 102 cm > 88 cm Adaptada de: SBC (2005, p. 8). Na tabela a seguir, é possível observar a combinação sugerida pelo Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM), que tem como fonte a OMS e a Federação Internacional de Diabetes, dos indicativos de risco cardiovascular, que associa IMC e perímetro de abdômen. Tabela 7 – Combinação de pontos de corte para perímetro de abdômen (maior perímetro) associado ao IMC para avaliar obesidade e risco para diabetes e doença cardiovascular Risco de complicações metabólicas IMC (kg/m2) Homem: 94-102 > 102 Mulher: 80-88 > 88 Baixo peso 102 cm — Mulheres > 88 cm Triglicerídeos ≥ 150 mg/dL HDL Colesterol: — Homensque envolve a leptina e outros sinais de saciedade e de apetite de curto prazo; • a unidade de processamento do sistema nervoso central; • o sistema eferente, um complexo de apetite, saciedade, efetores autonômicos e termogênicos, que leva ao estoque energético. O balanço energético pode ser alterado pelo aumento do consumo calórico, pela diminuição do gasto energético ou por ambos. O consumo calórico pode ser avaliado por meio do hábito alimentar, utilizando-se diários alimentares ou listas de checagem de alimentos. O gasto energético total diário pode ser didaticamente dividido em taxa metabólica basal (que representa de 60% a 70%), efeito térmico dos alimentos (que representa entre 5% e 10%) e gasto de energia com atividade física. A atividade física é o mais importante componente variável, representando de 20% a 30% do gasto energético total em adultos (Abeso, 2016). A obesidade é definida como uma doença que está relacionada com o acúmulo de gordura ou tecido adiposo acima das referências citadas, conforme sexo e idade (Abeso, 2016; IDF, 2006). O tecido adiposo, nos últimos trinta anos, vem sendo exaustivamente estudado. Ele é encontrado em diversos compartimentos do corpo; os dois lugares mais relevantes são as camadas subcutâneas e a intravisceral (Jomori; Proença; Calvo, 2008). O tecido adiposo é distribuído em dois tipos. Um tipo é conhecido como células marrons, que são encontradas somente em seres humanos recém-nascidos, na região da cintura escapular e da cintura pélvica, e também em torno da laringe e da traqueia. As células marrons têm como função aquecer o sangue por meio da liberação da energia térmica que passa pelos numerosos capilares existentes nestes tecidos. O segundo tipo são as células brancas ou amarelas, ricas em lípides. Além das diversas funções que têm como órgão secretor de hormônios, também são responsáveis por produzir energia para a atividade física. O tecido adiposo é considerado um órgão endócrino por suas atividades na secreção de hormônios denominados adiponectina, sendo também um órgão dinâmico e central da regulação metabólica (Fonseca-Alaniz, 2007). 21 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS A obesidade é considerada uma doença inflamatória crônica. Foi observado que muitas citocinas e proteínas da fase aguda da inflamação estão presentes em pacientes obesos. Esse processo inflamatório está associado à resistência à insulina, mais especificamente em sua função na oxidação das gorduras e dos carboidratos (Farinatti, 2003). O tecido adiposo branco é responsável por secretar e sintetizar fatores que liberam marcadores inflamatórios. Assim, o aumento dos marcadores inflamatórios circulantes estimula o aumento da massa adiposa, e, dessa forma, ocorre o aumento da resistência à insulina. Esse fato está diretamente associado à massa adiposa localizada na região abdominal, entre as vísceras, denominada gordura visceral (Lyra; Cavalcanti; Santos, 2014). Lembrete O tecido adiposo é considerado um órgão endócrino. As citocinas são hormônios proteicos tipicamente conhecidos como mediadores e reguladores de respostas imunes e inflamatórias. Algumas das citocinas relacionadas a processos inflamatórios são: interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral (TNF-a), leptina e adiponectina. A leptina atua como sinalização entre o tecido adiposo e o sistema nervoso central, regulando a ingestão alimentar, o gasto energético e, consequentemente, a massa corporal (Lyra; Cavalcanti; Santos, 2014). O TNF-a apresenta grande diversidade de atividades biológicas, como as respostas imunológicas e as reações inflamatórias. É uma citocina pró-inflamatória, que pode inibir a proliferação de células tumorais e promover apoptose celular. O TNF-a é considerado um dos responsáveis pela resistência à insulina. A adiponectina é encontrada em menor quantidade em pessoas obesas, e sua ação aumenta a captação de glicose pelo fígado e pelas células musculares. No tecido muscular, a adiponectina aumenta a captação de ácidos graxos, acelera a oxidação de lipídeos e, assim, inibe o acúmulo de gordura no sangue, evitando o processo de aterosclerose. É muito importante atentar-se à situação de resistência à insulina. Essa expressão é utilizada para definir uma circunstância na qual a insulina que circula não exerce sua função adequadamente, que é captar a glicose para dentro dos diversos tecidos. A insulina é fundamental, principalmente, no processo de oxidação dos carboidratos. Quando o indivíduo é resistente à insulina, seu pâncreas produz o hormônio por estímulo gerado pela glicose circulante, mas a captação da glicose para dentro da célula não ocorre devidamente e se acumula, passando a ser conhecida como hiperglicemia. Logo, a insulina produzida em grande quantidade é conhecida como hiperinsulinemia. O acúmulo de insulina resulta no aumento de ácidos graxos e LDL, além da diminuição do HDL, o que gera a retenção de sódio, que estimula a elevação da atividade nervosa simpática, diminuindo 22 Unidade I a atividade anti-inflamatória, a qual auxilia no aumento da pressão arterial. Esses acontecimentos descritos são apenas uma parte da cascata de eventos que ocorre em nível metabólico responsável por diversas doenças crônicas (Lyra; Cavalcanti; Santos, 2014). Lembrete A obesidade é um processo inflamatório que está diretamente relacionado à resistência à insulina. 1.3.1 Estilo de vida A maior taxa de aumento da obesidade ocorre em populações com maior grau de pobreza e menor nível educacional. Pode-se explicar essa associação pela maior palatabilidade e pelo baixo custo de alimentos de grande densidade energética, além de pela insegurança alimentar (Abeso, 2016; Prado et al., 2009). O consumo de alimentos com alta densidade calórica e alta palatabilidade e de fácil absorção e digestão tem crescido entre a população de forma expressiva, e esse fato contribui com o aumento da ingestão alimentar e do desequilíbrio energético. A Abeso cita que o estilo de vida moderno favorece o ganho de peso. Fatores como a necessidade de realizar refeições em curto espaço de tempo atrapalham os mecanismos de saciação (Abeso, 2016). Várias fases da vida podem influenciar o ganho de peso, como a fase intrauterina, o peso de nascimento, a amamentação, a fase de rebote do peso no período de aumento do peso, que ocorre entre os 5 e 7 anos de idade, e a fase puberal. Existem indícios de que, a cada parto sucessivo, há aumento de cerca de um quilo no peso que normalmente se ganha com o incremento da idade. O ganho de peso excessivo durante a gestação e a falta de perda de peso após o parto são importantes preditores de obesidade em longo prazo. Um maior ganho de peso após a menopausa está relacionado à idade e ao estilo de vida. Em um estudo citado nas Diretrizes Brasileiras de Obesidade (Abeso, 2016), os autores observaram que indivíduos aumentaram entre cinco e seis quilos após abandonarem o tabagismo, e, nesses casos, o aumento no peso pode ser evitado por meio da terapia com bupropiona. 1.4 Tratamento A prescrição de exercício é a parte mais importante do tratamento, que também envolve utilização de fármacos, reeducação alimentar e terapias cognitivas comportamentais. Em casos extremos, utilizam-se cirurgias em suas diversas modalidades. 1.4.1 Exercícios físicos Considerando que o aumento de peso está associado ao aumento da ingestão calórica, a prática do exercício físico está diretamente relacionada ao gasto calórico e ao refinamento do sistema metabólico. Por esse motivo, aceita-se a utilização do exercício físico como tratamento da obesidade. 23 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Com relação à prática de atividade física, não há indícios de qual seria a prescrição mais adequada. Tanto para adultos quanto para crianças e adolescentes, há um extensivo debate na literatura de qual seria a duração, intensidade e frequência ideal para o exercício (Abeso, 2016). A baseda prescrição de exercícios está relacionada ao equilíbrio e à manutenção de um consumo energético maior em relação à ingesta. Uma sugestão desse controle são os parâmetros para cálculo do dispêndio de energia. Nesse caso, pode ser sugerido o controle da unidade metabólica (MET) (Yudkin et al., 1999). Uma atividade leve requer um gasto menor que 3 METs; para uma atividade moderada, o gasto varia entre 3 e 6 METs; e, para atividades intensas, o gasto é acima de 6 METs. O MET representa o consumo de O2 em repouso. Quando se exprime o gasto de energia em MET, este indica o número de vezes pelo qual o metabolismo de repouso foi multiplicado durante uma atividade. Exemplo de aplicação Uma atividade de 2 METs requer o dobro do dispêndio energético exigido em repouso. Sendo assim, para um indivíduo de 70 kg, 1 MET corresponde a: VO2 de 3,5 ml x kg-1 x min-1 Quilocaloria (kcal) representa a quantidade de energia gasta em uma atividade. O cálculo de dispêndio de energia é expresso em: kcal x kg-1 x h-1. Se um indivíduo pedala a 4 METs, por exemplo, o gasto calórico é de 4 kcal x kg-1 x h-1 Veja um exemplo completo: um indivíduo de 60 kg pedala a 4 METs por 40 min. 4 METs x 60 kg x (40 / 60 min) = (0,666) 4 x 60 x 0,66666 = 160 kcal ou 4 kcal x min-1 Se fosse uma pessoa de 90 kg, o resultado seria: 80 kg = 213 kcal ou 5,3 kcal x min-1 Assim como é possível medir o gasto energético com os exercícios, também se pode utilizar uma fórmula simples para ter uma noção do gasto energético basal de uma pessoa, na qual se multiplica seu peso (massa corporal) por 24 horas de um dia. 24 Unidade I Exemplo de aplicação Veja o exemplo do gasto calórico basal de uma pessoa de 60 kg: 60 kg 60 x 24h = 1.440 Partindo dessas medidas, calcula-se o gasto calórico com os exercícios e as atividades físicas, além do gasto calórico basal. Isso facilita a compreensão de como está o equilíbrio entre gasto e ingestão calórica. Veja o exemplo de uma pessoa de 80 kg que iniciou uma dieta para perda de peso de 1.500 kcal e tem como gasto calórico calculado uma pedalada de 40 minutos como deslocamento de ida e volta do trabalho, somando 213 kcal. Pense na pessoa com 80 kg de massa corporal que iniciou uma dieta de 1.500 kcal: • Subtraia o gasto energético basal = 80 x 24 = 1.920 kcal. • Subtraia o gasto com pedalada de 40 min = 213 kcal. O resultado será: dieta de 1.500 kcal menos o gasto calórico total (2.133 kcal) = 1500 - 2133 = - 633 kcal. Essa pessoa apresenta um balanço entre consumo e gasto energético negativo, ou seja, ela gasta mais calorias em relação ao que consome. Um excelente trabalho produzido por Farinatti (2003) foi o Compêndio de Atividades Físicas. A publicação facilita a vida dos prescritores de exercícios físicos, e, nela, é possível encontrar uma enorme relação previamente calculada em METs, o dispêndio de energia de várias atividades físicas. Observação O que antecede a prescrição é a avaliação da pessoa como um todo. Ao considerar as possibilidades de avaliação por parte do profissional de educação física, é fundamental a identificação e avaliação de complicações ortopédicas. Um exemplo de disfunção ortopédica comum encontrada em obesos sedentários é a síndrome da amnésia glútea. Essa síndrome se refere à inibição da ativação dos músculos glúteos em consequência da sua inatividade, que gera a diminuição do tônus muscular. A fraqueza do glúteo dificulta a ação 25 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS automática de rotação externa do joelho, podendo gerar dor lombar e dor na articulação do joelho. Essa dor pode ser o início de problemas como as lesões patelares ou a artrose, no sentido caudal, assim como pode desencadear uma escoliose no sentido cefálico (Nordin; Frankel, 2014). É necessária, portanto, uma avaliação física global para identificar as necessidades da pessoa, uma vez que, antes de realizar atividades aeróbias contínuas, talvez ela precise de ajustes no equilíbrio muscular (Matos, 2014). Quanto à intensidade e ao volume de treino É importante lembrar que sedentários apresentam menor tolerância ao exercício, o que aumenta o risco de lesões musculoesqueléticas, e menor tolerância ao esforço de alta intensidade, que também é um motivo da não adesão aos programas. De maneira geral, encontra-se, na literatura, a sugestão da prática regular de exercícios com três dias da semana de treinamento aeróbio e dois dias de treinamento de força, com o acréscimo, nessas sessões, de exercícios de alongamento. Outra possibilidade é realizar sessões próximas de trinta minutos de treinamento aeróbio e acrescentar o treinamento de força de duas a três sessões semanais, além do alongamento. Em um estudo de Talanian et al. (2007) com oito mulheres com idade média de 22,1 (dp 0,2) anos, em um protocolo de duas semanas, os autores observaram que o treinamento físico aeróbio de alta intensidade aumenta a capacidade de oxidação de gordura em mulheres. Foram sessões de 4 minutos a 90% do VO2 pico, com descanso de 2 minutos, e duas semanas com sete sessões de cicloergômetro, sendo 60 minutos a 60% VO2 pico. Pré-treinamento Pós-treinamento * * * 15 0 5 10 15 20 30 45 65 Tempo (min) Ox id aç ão d e go rd ur a (k J. m in -1 ) Figura 2 – Representação gráfica da oxidação de gordura em estudo de duas semanas Fonte: Talanian (et al., 2007). 26 Unidade I Os diversos benefícios crônicos do exercício aeróbio estão associados às adaptações funcionais no transporte e na utilização do oxigênio. Entre eles, estão: o aumento do tamanho das mitocôndrias; a utilização dos ácidos graxos como fonte energética, o que, consequentemente, diminui a produção de LDL e proporciona melhor equilíbrio na diminuição do processo inflamatório da fisiopatologia; a melhora da capacidade de gerar ATP; o aumento da atividade enzimática por unidade de proteína; o aumento da capacidade de oxidação de carboidratos e gorduras; o aumento da capacidade oxidativa das mitocôndrias; e o aumento do armazenamento de glicogênio (Mcardle; Katch; Katch, 2001). É importante ressaltar que, mesmo quando as concentrações plasmáticas de LDL-c não se alteram em quantidade com o exercício físico, pode-se observar uma predominância de partículas com maior diâmetro e peso molecular, que caracterizam a LDL-c menos aterogênica, sendo esse um benefício do exercício físico. Uma pessoa sedentária, por exemplo, pode ter o colesterol alto ao ir à primeira consulta médica. Por orientação, ela inicia caminhadas regulares, e, ao retornar à consulta após três meses, os valores de colesterol continuaram os mesmos, mas a capacidade de transporte do LDL diminuiu, e a do HDL aumentou. Na revisão sistemática realizada por Strong (2005), com estudos que envolviam indivíduos entre 6 e 18 anos de idade, verificou-se que o exercício físico, na forma aguda e na adaptação crônica, pode contribuir, principalmente, para o aumento do HDL e a redução do triacilglicerol. Uma excelente estratégia de prevenção de doenças crônicas metabólicas é o incremento de atividades físicas de intensidade moderada e vigorosa para jovens. As recomendações para adultos seguem normatizadas nas diretrizes de órgãos governamentais no mundo. Os exercícios resistidos também apresentam vários benefícios para o tratamento da obesidade. Pode-se citar o aumento do gasto energético tanto durante quanto após o exercício físico; a hipertrofia, que se refere ao aumento da secção transversa do músculo; o aumento da massa muscular; a adaptação nervosa (padrão de recrutamento de fibras); a melhora da postura; a diminuição de risco de problemas articulares e dores; a prevenção de lesões; e a melhoria no desempenho das atividades diárias e esportivas em geral. São benefícios importantíssimos para o bom desempenho de indivíduos obesos em programas de emagrecimento, descritos pelo Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report (2008). Em um estudo conduzido por Ormsbeeet al. (2007), com o objetivo de investigar o efeito do exercício resistido na oxidação de gordura em oito jovens com idade média de 24 (dp 0,7) anos, foram realizadas três sessões e mais um dia de controle sem exercícios, e as medidas foram feitas antes e após os exercícios em um intervalo de cinco horas. Os autores observaram que a oxidação de gordura após exercícios foi estatisticamente significante se comparada ao dia de controle (figura 3). Para a saúde dos adolescentes, as Diretrizes para Atividade Física para Americanos (2018) recomendam que pratiquem de forma agradável atividades aeróbias, exercícios de fortalecimento, jogos esportivos e exercícios de flexibilidade (Ormsbee et al., 2007). 27 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS Dia de controle Ox id aç ão d e go rd ur a (g /h r) 11 10 9 8 7 6 5 4 3 Antes do exercício Depois do exercício Dia de exercício Figura 3 – Demonstração gráfica da oxidação de gordura antes e após exercícios Adaptada de: Ormsbee (2007). Lembrete Exercícios intensos para sedentários podem causar lesões, dores excessivas e desconforto, e esse fato conduz a uma não adesão ao programa de exercícios. 2 DIABETES E ATIVIDADE MOTORA 2.1 Diabetes tipo 1 A diabetes faz parte do grupo de doenças metabólicas e tem como característica a hiperglicemia decorrente da produção diminuída de insulina pelo pâncreas, ou a ineficácia da ação da insulina nos tecidos-alvo, ou, ainda, a falência do pâncreas na produção de insulina pelas células beta. Isso ocasiona modificações no metabolismo de proteínas, gorduras e, principalmente, carboidratos. A hiperglicemia crônica no indivíduo com diabetes está associada, em longo prazo, com danos, disfunção e falência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos (ADA, 2003; SBD, 2017a). 2.1.1 Epidemiologia A diabetes é um importante e crescente problema de saúde pública no mundo, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento. 28 Unidade I A Federação Internacional de Diabetes (2015) estimou que 8,8% da população mundial (415 milhões de pessoas) entre 20 e 79 anos de idade viviam com diabetes. A perspectiva para 2040 é de haver mais de 642 milhões de pessoas com diabetes. Os países em desenvolvimento têm a carga de 75% e deverão refletir o maior aumento dos casos nas próximas décadas. O Brasil é o quarto país com o maior número de adultos com diabetes: são 14,3 milhões de pessoas, e, para 2040, essa estimativa sobe para 23,3 milhões. Pode-se conferir, na figura a seguir, a carga global do número estimado de pessoas com diabetes no mundo. América do Norte e Caribe 2015 44,3 milhões 2040 60,5 milhões Sudeste Asiático 2015 78,3 milhões 2040 140,2 milhões Pacífico Ocidental 2015 153,2 milhões 2040 214,8 milhões Mundo 2015 415 milhões 2040 642 milhões Europa 2015 59,8 milhões 2040 71,1 milhões África 2015 14,2 milhões 2040 34,2 milhões América Central e do Sul 2015 29,6 milhões 2040 48,8 milhões Oriente Médio e Oriente Médio e Norte da ÁfricaNorte da África 2015 35,4 milhõesões 2040 72,1 milhõesões Figura 4 – Número estimado de pessoas com diabetes no mundo em 2015 e 2040 (entre 20 e 79 anos) Disponível em: https://shre.ink/UjXL. Acesso em: 31 mar. 2019. 2.1.2 Etiologia A diabetes apresenta subdivisões conhecidas como tipos, que estão de acordo com as características etiológicas, o quadro clínico e o histórico do paciente e da família. Os principais são: diabetes tipo 1 (DM1), tipo 2 (DM2) e gestacional (DMG). Também há a diabetes Lada, à qual, na última década, passou-se a dar mais atenção. A diabetes tipo 1 tem como característica a falência do pâncreas. Nesse caso, é vista como uma doença autoimune pela destruição das células beta pancreáticas, que são responsáveis pela produção do hormônio insulina. Não se sabe qual é a causa, mas acredita-se que se desenvolva a partir da combinação de fatores genéticos e ambientais. Do início do processo até a falência total do pâncreas, 29 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS há um tempo médio de seis meses, período popularmente conhecido entre os médicos como período de lua de mel. A incidência da diabetes tipo 1 tem curiosa variação geográfica, apresentando taxas de 100 mil indivíduos com menos de 15 anos de idade, distribuídas entre 38,4 na Finlândia, 7,6 no Brasil e 0,5 na Coreia (SBD, 2017a). A incidência da diabetes tipo 1 tem aumentado nas últimas décadas, principalmente em crianças com menos de 5 anos. Também se sabe que, nas últimas décadas, cresceu o número de pessoas adultas com diabetes tipo 1. Um estudo com 120 mil adultos britânicos, com idade entre 40 e 70 anos, no qual foi aplicado um score de risco genético para diabetes, os autores observaram que 47% dos casos de diabetes tipo 1 ocorreram nos adultos com idade entre 31 e 60 anos (Metade […], 2016). Há um importante fator nos dados citados: 80% dos casos de diabetes tipo 1 ocorrem antes dos 30 anos, e, desses, 50% podem ser Lada, que ocorre após os 30 anos (Metade […], 2016). A diabetes tipo 1 desenvolvida na fase adulta pode ser um exemplo clássico de doença autoimune, que, em torno de seis meses, pode causar a falência do pâncreas por completo, ou pode ser um fenômeno de início mais lento, conhecido como diabetes autoimune latente do adulto (Lada). A recomendação é que profissionais da área de saúde fiquem atentos ao diagnóstico, pois os sintomas e o quadro clínico da diabetes Lada apresentam características que combinam com as observadas na diabetes tipo 1 (como a produção diminuída de insulina) e tipo 2 (como a resistência à insulina), e a não observação pode levar a um diagnóstico equivocado (Metade […], 2016). Quadro clínico da diabetes tipo 1 É de suma importância que profissionais de saúde, pais e cuidadores conheçam o quadro clínico da diabetes tipo 1. Considerando que muitos diagnósticos são em crianças e adolescentes, é necessário que um adulto observe os sintomas presentes, assim como o profissional de Educação Física, que atua com esse público em diversos ambientes. Alguns sintomas são apresentados a seguir: • emagrecimento; • fraqueza; • polifagia (excesso de apetite); • polidipsia (excesso de sede); • poliúria (urina excessiva); • desidratação; • dor abdominal; • infecção associada. Uma parte fundamental do tratamento é a necessidade absoluta de insulinoterapia. 30 Unidade I Lembrete Na diabetes tipo 1, ocorre a falência do pâncreas na produção de insulina pelas células beta. 2.1.3 Diagnóstico Pode ser gerado um diagnóstico a partir de exames de rotina. Muitas vezes, no entanto, o diagnóstico surge através da queixa de alguns dos sintomas que caracterizam a doença. Inicialmente, a hiperglicemia pode ser detectada no exame de sangue, e o incremento, através do exame de peptídeo C. Em situação normal, no pâncreas, a proteína pró-insulina tem efeito de uma reação química para produzir a insulina. Como resultado desta, é liberado o peptídeo C. Então, com o exame de sangue, busca-se saber como está a produção de insulina a partir dos valores de peptídeo C encontrados. Assim, se não ocorre a produção de insulina, não há o peptídeo C. Pode-se observar, na figura a seguir, a produção de insulina, tendo como resíduo o peptídeo C. Pré-pró-insulina Pró-insulina Insulina madura Sequência de sinalização +NH3 +NH3 H3 +N +N H3 C COO- COO- COO -COO Sequência de sinalização Peptídeo C A B S-S S-S S-S S-S Cadeia A Cadeia B S S S S Figura 5 – Síntese e processamento da insulina Disponível em: https://shre.ink/UjXf. Acesso em: 30 out. 2023. Lembrete A diabetes Lada pode ocorrer a partir dos 30 anos e apresenta características combinadas da diabetes tipo 1 (como a diminuição da produção de insulina) e tipo 2 (como a resistência à insulina). 31 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS 2.1.4 Tratamento O tratamento da diabetes, independentemente do tipo, tem um único objetivo,que é o controle glicêmico. Para que se tenha o controle glicêmico adequado, as condutas médicas seguem as diretrizes da Federação Internacional de Diabetes, que são adotadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2017) e pela Associação Americana de Diabetes e são a base de orientação para todas as demais áreas da saúde que atuam com diabetes. Os pilares do tratamento da diabetes são quatro: 1) educação em diabetes; 2) atividade física; 3) alimentação saudável; 4) terapêutica medicamentosa (IDF, 2008). Para a diabetes tipo 1 (DM1), na prática, após o diagnóstico médico, o tratamento se inicia com a utilização de insulina endógena. A aplicação da insulina exógena tem como objetivo fazer o papel da insulina produzida pelo organismo. A figura a seguir mostra os efeitos dos diferentes tipos de insulina. Lispro, Asparte Glulisina Regular Detemir Glargina Degludeca Toujeo Horas Ef ei to g lic êm ic o re la tiv o 0 12 24 36 48 NPH Figura 6 – Efeitos dos diferentes tipos de insulina Disponível em: https://shre.ink/Ujf4. Acesso em: 25 abr. 2019. Observação Pessoas com diabetes tipo 2, em algum momento de sua vida, podem ter a necessidade de utilizar a insulina exógena. Considerando tal fato, o termo insulino-dependente não deve ser utilizado para mencionar a pessoa com DM1. Em resumo, nosso organismo produz, durante o dia, uma quantidade que fica circulando à disposição dos tecidos. Assim, de forma parecida, a pessoa com DM1 ou que utiliza a insulina como tratamento deve aplicar uma insulina de ação prolongada, que pode variar de acordo com o tipo de insulina. Quando realizamos nossas refeições básicas, como café, almoço e jantar, a ingestão de carboidrato é alta. O organismo produz uma quantidade maior de insulina de acordo com a quantidade de carboidrato ingerida. Por isso, a pessoa com diabetes que utiliza insulina deve aplicar insulina de ação rápida a cada uma dessas refeições. Na tabela 10, pode-se observar o tempo de ação das insulinas que existem no mercado (Souza et al., 2008, 2012). 32 Unidade I Tabela 10 – Tempo de ação das insulinas Tipo Início da ação Pico Duração Horário para injeção Bolus Ultrarrápida (análogos ultrarrápidos) — Apidra (Glulisina) — Humalog (Lispro) — NovoRapid (Asparte) 10-15 minutos 1-2 horas 3-5 horas Utilizada junto às refeições. Deve ser injetada imediatamente antes das refeições Rápida (insulina humana regular) — Humulin — Novolin 30 minutos 2-3 horas 6 horas e 30 minutos Utilizada junto às refeições ao dia. Deve ser injetada entre 30 e 45 minutos antes do início das refeições Basal Ação intermediária (NPH – humana) — Humulin N — Novolin N 1-3 horas 5-8 horas Até 18 horas Frequentemente, a aplicação começa uma vez ao dia, antes de dormir. Pode ser indicada uma ou duas vezes ao dia. Não é específica para refeições Longa duração (análogos lentos) — Lantus (Glargina) — Levemir (Detemir) — Tresiba (Degludeca) 90 minutos Sem pico Lantus: até 24 horas Levemir: de 16 a 24 horas Degludeca: > 24 horas Frequentemente, a aplicação começa uma vez ao dia, antes de dormir. Levemir pode ser indicada uma ou duas vezes ao dia. Tresiba é utilizada sempre uma vez ao dia, podendo variar o horário de aplicação. Não é específica para refeições Pré-misturada Insulina pré-misturada regular — Humulin 70/30 — Novolin 70/30 10 a 15 minutos (componente R) e 1 a 3 horas (componente N) 30% da dose como insulina R e 70% da dose com insulina N 30% da dose como insulina R e 70% da dose com insulina N Aplicada junto a uma ou mais refeições ao dia. Deve ser injetada de 30 a 45 minutos antes do início das refeições Insulina pré-misturada análoga — NovoMix 30 — Humalog Mix 25 — Humalog Mix 50 O número indica o percentual de ultrarrápida na mistura, o restante tem perfil de ação compatível com insulina N Insulina ultrarrápida e insulina N (de acordo com a proporção do produto: 25, 30 ou 50% da dose de ultrarrápida) Insulina ultrarrápida e insulina N (de acordo com a proporção do produto: 25, 30 ou 50% da dose de ultrarrápida) Aplicada junto a uma ou mais refeições ao dia. Deve ser injetada de 0 a 15 minutos antes do início das refeições Adaptada de: Souza et al. (2008). Se a pessoa ignorar o tratamento e não utilizar a insulina conforme indicação médica, utilizando menos que o necessário ou não utilizando, ela poderá ter um quadro de complicação conhecido como cetoacidose diabética. Esse quadro clínico é uma emergência médica, pois o nível de glicose sanguínea está muito elevado (SBD, 2017a). 33 ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS A cetoacidose diabética acontece quando o nível de glicose no sangue encontra-se muito alto e é acompanhado do aumento da quantidade de cetonas. As cetonas são substâncias ácidas que desequilibram o pH do sangue. A insulina é responsável por transferir a glicose sanguínea para dentro da célula para produzir energia. Com a falta da insulina, também há falta de energia, e, para suprir essa falta de energia, as células entram em apoptose (morte celular), e o organismo passa a usar os estoques de gordura e de fibra muscular para gerar energia. Nesse processo, formam-se as cetonas (Barone et al., 2007; Olmos et al., 2014; Soares, [s.d.]). Alguns cuidados são importantes para prevenir a cetoacidose diabética: • aplicação correta das injeções de insulina com relação ao local, à técnica e à dose; • monitoramento constante da glicemia com o glicosímetro; • acompanhamento médico regular e com demais profissionais da equipe de saúde; • controle alimentar para evitar alto teor de açúcar. Fique atento aos sinais da cetoacidose diabética: • boca seca; • aumento do volume de urina; • aumento dos níveis de glicose no sangue; • mal-estar; • vômitos; • dor abdominal; • hálito com cheiro de acetona (comumente, os pacientes se referem ao cheiro de maçã estragada). 2.1.4.1 Alimentação saudável A base do tratamento alimentar para quem tem diabetes é a contagem de carboidrato. Para a diabetes tipo 1, em que a margem de erro deve ser mínima, é fundamental que a pessoa saiba identificar a quantidade de carboidrato que cada alimento possui. Pode-se conferir, na tabela 11, como se apresenta o manual de contagem de carboidrato com as informações sobre os alimentos distribuídos em porções. 34 Unidade I Tabela 11 – Manual de contagem de carboidratos Alimento Medida usual g ou ml CHO (g) Calorias (kcal) Abacate (picado) Colher de sopa cheia 45 3 79 Abacaxi Fatia média 75 10 44 Abacaxi em calda Fatia média 64 19 78 Abacaxi, polpa, congelada Unidade 100 8 31 Abadejo assado Filé médio 100 0 112 Abaráv Unidade média 170 24 414 Abiu cru Unidade 100 15 62 Abóbora cabotiá, cozida Colher de sopa 36 3 14 Abóbora cabotiá, crua Colher de sopa 36 4 17 Abóbora-d’água (picada) Colher de sopa cheia 36 0 10 Adaptada de: SBD (2016, p. 51). 2.1.4.2 Educação em diabetes Alcançar o controle glicêmico no tratamento da diabetes, independentemente do tipo, não é uma tarefa fácil. É necessário que haja o engajamento do paciente, assim como de toda a equipe que o assiste, seja multidisciplinar ou interdisciplinar. Há fatores que influenciam nesse processo, como a aceitação e a adesão ao tratamento. Por isso, a participação da família é muito importante para que se possa enfrentar as dificuldades. Com tantas variáveis que envolvem o tratamento, é preciso dar ênfase à educação em diabetes. A educação em diabetes é a melhor estratégia para promover a adaptação a essa condição. De acordo com as diretrizes nacionais e internacionais, é o pilar de maior importância no tratamento. A educação em diabetes é sugerida nas diretrizes da Federação Internacional de Diabetes (IDF, 2008) e foi adotada pelas instituições brasileiras que representam esse público: a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a Associação de Diabetes Juvenil (ADJ-Diabetes Brasil) e a Associação Nacional de Atenção ao
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