Prévia do material em texto
Autoras: Prof. Luciana Gavilan Dias Folchetti Prof. Milena Baptista Bueno Colaboradoras: Profa. Alessandra Lucca Profa. Marília Tavares Coutinho da Costa Patrão Nutrição em Saúde Pública Professoras conteudistas: Luciana Gavilan Dias Folchetti / Milena Baptista Bueno Luciana Gavilan Dias Folchetti Graduada em Nutrição pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP) em 2008. Técnica em Informática pela Escola Técnica de São Paulo (Etec) em 2012. Mestre e doutora em Nutrição em Saúde Pública pela FSP/USP em 2012 e 2016, respectivamente. Professora titular na Universidade Paulista (UNIP) desde 2016 nos cursos de graduação de Nutrição e Enfermagem, ministrando disciplinas relacionadas à saúde pública e a técnicas de preparo e produção de alimentos. Atuou como nutricionista em saúde pública no Núcleo de Apoio à Família (Nasf) em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) da zona leste de São Paulo de 2016 a 2018 e atuou em consultório particular (2010 a 2015). Tem experiência em pesquisas epidemiológicas em saúde e informática médica, inclusive com a publicação de artigos. Faz parte do grupo de pesquisas da USP que estuda aspectos relacionados à prevenção de doenças em população de estudantes de Nutrição e nutricionistas do Brasil. Milena Baptista Bueno Graduada em Nutrição pela FSP/USP em 2000. Possui mestrado e doutorado em Saúde Pública pela mesma instituição, obtidos em 2003 e 2009, respectivamente. Professora titular da UNIP desde 2003, ministrando disciplinas relacionadas à saúde pública para cursos da área da saúde. É supervisora de estágio em saúde pública do curso de Nutrição da UNIP nas áreas de Atenção Primária à Saúde (APS) e Alimentação Escolar. Tem experiência em pesquisas em epidemiologia nutricional e artigos publicados nessa área de conhecimento. Integrante do grupo de pesquisa em saúde pública da UNIP no período de 2011 a 2020. © Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) F663n Folchetti, Luciana Gavilan Dias. Nutrição em Saúde Pública / Luciana Gavilan Dias Folchetti, Milena Baptista Bueno. – São Paulo: Editora Sol, 2024. 208 p., il. Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230. 1. Programas. 2. Alimentação. 3. Políticas. I. Folchetti, Luciana Gavilan Dias. II. Bueno, Milena Baptista. III. Título. CDU 613.2 U520.25 – 24 Profa. Sandra Miessa Reitora Profa. Dra. Marilia Ancona Lopez Vice-Reitora de Graduação Profa. Dra. Marina Ancona Lopez Soligo Vice-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa Profa. Dra. Claudia Meucci Andreatini Vice-Reitora de Administração e Finanças Prof. Dr. Paschoal Laercio Armonia Vice-Reitor de Extensão Prof. Fábio Romeu de Carvalho Vice-Reitor de Planejamento Profa. Melânia Dalla Torre Vice-Reitora das Unidades Universitárias Profa. Silvia Gomes Miessa Vice-Reitora de Recursos Humanos e de Pessoal Profa. Laura Ancona Lee Vice-Reitora de Relações Internacionais Prof. Marcus Vinícius Mathias Vice-Reitor de Assuntos da Comunidade Universitária UNIP EaD Profa. Elisabete Brihy Profa. M. Isabel Cristina Satie Yoshida Tonetto Prof. M. Ivan Daliberto Frugoli Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar Material Didático Comissão editorial: Profa. Dra. Christiane Mazur Doi Profa. Dra. Ronilda Ribeiro Apoio: Profa. Cláudia Regina Baptista Profa. M. Deise Alcantara Carreiro Profa. Ana Paula Tôrres de Novaes Menezes Projeto gráfico: Revisão: Prof. Alexandre Ponzetto Maria Cecília França Louise de Lemos Nutrição em Saúde Pública APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................7 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................8 Unidade I 1 PROCESSO HISTÓRICO DOS PROGRAMAS DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO NO BRASIL .... 11 1.1 Ações estatais de alimentação e nutrição: de 1940 a 1980 ............................................... 13 1.2 Ações estatais de alimentação e nutrição: de 1990 a 2023 ............................................... 15 1.3 Política Nacional de Alimentação e Nutrição (Pnan) ............................................................ 19 1.3.1 Pnan e outras políticas públicas da saúde ................................................................................... 25 2 FOME, POBREZA E DESNUTRIÇÃO ............................................................................................................ 26 2.1 Tendência temporal da desnutrição energético-proteica ................................................... 28 2.2 Interseccionalidade e vulnerabilidade em alimentação e nutrição: raça/cor, identidade de gênero, povos originários ......................................................................... 33 3 SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL E DIREITO HUMANO À ALIMENTAÇÃO ADEQUADA (DHAA) ............................................................................................................. 36 3.1 Processo histórico da segurança alimentar e nutricional.................................................... 36 3.2 Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA) ................................................................ 40 3.3 Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Consea) e Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional (Caisan) ......................... 43 3.4 Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional (Losan) e Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Sisan) ............................................................. 45 3.5 Conferências Nacionais de Segurança Alimentar e Nutricional (CNSAN) .................... 47 3.6 Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Pnsan) .................................... 50 4 MAPEAMENTO E MONITORAMENTO DA SEGURANÇA ALIMENTAR NO BRASIL .................... 53 4.1 Escalas e indicadores de insegurança alimentar e nutricional .......................................... 53 4.2 Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (Ebia) .................................................................. 57 4.3 Pesquisas de monitoramento da segurança alimentar no Brasil ...................................... 59 Unidade II 5 AÇÕES INTERSETORIAIS RELACIONADAS À ALIMENTAÇÃO E À NUTRIÇÃO: PROGRAMAS DE ACESSO À RENDA, ALIMENTOS E CONTROLE DE DEFICIÊNCIAS DE MICRONUTRIENTES ..................................................................................................................................... 67 5.1 Política Nacional de Assistência Social (Pnas) .......................................................................... 68 5.2 Programa Bolsa Família (PBF) .......................................................................................................... 78 5.3 Plano Brasil Sem Miséria (PBSM) ................................................................................................... 81 Sumário 5.4 Plano Brasil sem Fome ....................................................................................................................... 87 5.4.1 Estratégia nacional de segurança alimentar e nutricional nas cidades – Alimenta Cidades ........................................................................................................................... 88 5.5 Políticas de incentivo à agricultura familiar ............................................................................. 88 5.6 Política Nacional de Redução de Agrotóxicos .......................................................................... 91 5.7 Política Nacional de Abastecimento Alimentar (Pnaab)estudada entre os cientistas sociais e se refere a como as desigualdades sociais são construídas e vivenciadas na sociedade: busca compreender a interação de fatores sociais na vida de uma pessoa e o seu acesso aos direitos constitucionais, identificando grupos mais vulneráveis à marginilização da sociedade por pertencerem a um ou mais eixos de opressão. 34 Unidade I A interseccionalidade investiga como as relações interseccionais de poder influenciam as relações sociais em sociedades marcadas pela diversidade, bem como as experiências individuais na vida cotidiana. Como ferramenta analítica, a interseccionalidade considera que as categorias de raça, classe, gênero, orientação sexual, nacionalidade, capacidade, etnia e faixa etária – entre outras – são inter-relacionadas e moldam-se mutuamente. A interseccionalidade é uma forma de entender e explicar a complexidade do mundo, das pessoas e experiências humanas (Collins; Bilge, 2020). A interseccionalidade também é investigada sob a perspectiva da garantia do Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA). O passado colonial do Brasil ainda provoca desigualdades nas condições de saúde e segurança alimentar segundo raça/cor, gênero e cultura. Kepple e Segall-Corrêa (2011) conceituaram a segurança alimentar em três níveis de acordo com os seus determinantes: no nível macrossocioeconômico incluem-se as políticas nacionais e internacionais; no nível regional/local destacam-se as taxas de emprego, custo dos alimentos e disponibilidade de serviços públicos de saúde, proteção social e educação; no nível domiciliar inserem-se as características individuais como sexo da pessoa de referência da família, raça/cor, escolaridade e renda. Nesse marco conceitual nota-se um elemento estruturante que necessita maior reflexão: o fato da raça/cor e do gênero serem determinantes de oportunidades que promovam melhores condições de vida e acesso aos alimentos. Estudo realizado por Silva et al. (2022) em Salvador (BA), com uma amostra de 14.713 domicílios, mostrou que a maioria das famílias tinha a mulher negra como responsável (50,1%) e que essas eram também as com maior índice de insegurança alimentar moderada ou grave comparadas às famílias que tinham mulheres brancas nessa função (21,2% e 10,9%, respectivamente). Já a frequência de insegurança alimentar moderada ou grave entre famílias com homens negros nesse papel foi 14,4%. Em situação de pobreza, mulheres brancas e negras têm oportunidades diferenciadas em virtude do racismo que ainda é existente no território brasileiro, assim como homens e mulheres em condições de pobreza não compartilham as mesmas experiências em busca de uma melhor condição de vida em função da discriminação por gênero (Silva et al., 2022). Segundo dados do II Vigisan (Penssan, 2022), a insegurança grave ocorreu com maior frequência nos domicílios em que a pessoa de referência (chefe de família) se declarava preta ou parda quando comparada à situação de famílias com a pessoa de referência da cor branca, sendo 18,1% e 10,6%, respectivamente. Nesse mesmo estudo, foi comprovado que famílias com mulheres como a pessoa de referência tinham maior prevalência de insegurança alimentar grave (19,3%) comparado às famílias que tinham o homem nessa função (11,9%). Portanto, famílias chefiadas por mulheres negras ou pardas caracterizam-se por serem mais vulneráveis à insegurança alimentar e nutricional, assim como por pertencerem aos segmentos mais pobres da sociedade, evidenciando a desigualdade de gênero e raça/cor existente no país. 35 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Outro segmento da população que sente as consequências da interseccionalidade são os povos originários e tradicionais, definidos como: Grupos culturalmente diferenciados e que se reconhecem como tais, que possuem formas próprias de organização social, que ocupam e usam territórios e recursos naturais como condição para sua reprodução cultural, social, religiosa, ancestral e econômica, utilizando conhecimentos, inovações e práticas gerados e transmitidos pela tradição (Brasil, 2007e). No Brasil, são exemplos dos povos originários e tradicionais: indígenas, quilombolas, ribeirinhas, caatingueiros, ciganos, extrativistas, pescadores artesanais, comunidades da matriz africana e povos de terreiro; com modos de ser, fazer e viver diferentes dos da sociedade em geral. Por possuírem identidade própria, muitas vezes se tornam invisíveis, sendo discriminados e violados, dado que seus direitos, garantidos pela Constituição, são negados. Historicamente, a exclusão de muitos desses povos é marcada pela disputa de territórios tradicionalmente ocupados por eles. A garantia da segurança alimentar e nutricional dos povos originários e tradicionais relaciona-se à manutenção de seus hábitos alimentares, preservando sua cultura e suas tradições. Em geral, os sistemas alimentares mantidos por eles são mais sustentáveis, contemplando a produção, a distribuição, o acesso e o consumo dos alimentos. Seus membros exploram a natureza com menos impacto, valorizando a biodiversidade e utilizando os recursos naturais sem comprometer as próximas gerações. “Lutar pela igualdade sempre que as diferenças nos discriminem e lutar pelas diferenças sempre que a igualdade nos descaracterize” (Santos, 1999). Essa frase do professor e sociólogo Boaventura de Souza Santos, da Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra, sintetiza a importância da equidade para a garantia dos direitos dos oprimidos sem comprometer sua cultura, respeitando sua história. Desta maneira, em diversas políticas públicas brasileiras, inclusive as relacionadas à alimentação e à nutrição, povos originários e tradicionais são tratados como prioridade, pois constituem grupos mais vulneráveis para insegurança alimentar e nutricional. Faz-se necessário criar meios de proteção para a manutenção das culturas alimentares e assegurar o adequado estado nutricional dessas populações. Na abordagem nutricional, individual ou coletiva, de povos originários e tradicionais é essencial que o profissional compreenda e promova sua cultura alimentar a partir de ações de diagnóstico e intervenção. Cabe ao profissional, por exemplo, antes de fazer aferição de medidas antropométricas, verificar se o toque no corpo ou a retirada de adornos pode gerar desconforto, desrespeito ou constrangimento ao indivíduo. 36 Unidade I 3 SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL E DIREITO HUMANO À ALIMENTAÇÃO ADEQUADA (DHAA) O conceito de segurança alimentar e nutricional está em constante processo de mudança e aprimoramento. Esse termo se vincula tanto a questões alimentares e nutricionais como a aspectos militares, sociais, culturais, políticos e econômicos; sendo tema permanentemente debatido no Brasil e no mundo. A Losan (Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional) é vista como o principal marco legal de luta e busca pela segurança alimentar e nutricional no Brasil. Da mesma forma, o Sisan (Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional) tem grande importância por ser um sistema público de gestão participativa e intersetorial que possibilita a articulação entre os três níveis de governo para a implementação e a execução da Pnsan. Desde a instituição da Losan, temos como definição de segurança alimentar e nutricional: [A] realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas alimentares promotoras de saúde que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econômica e socialmente sustentáveis (Brasil, 2006b). 3.1 Processo histórico da segurança alimentar e nutricional O termo segurança alimentar começou a ser empregado logo após a Primeira Guerra Mundial (1914-1918), estando associado à segurança nacional no contexto europeu. Naquela época, o bloqueio estratégico da distribuição de alimentos aos países que não produziamseus próprios alimentos os deixou expostos às carências nutricionais e à fome, ocasionando perdas de combatentes e, consequentemente, de batalhas (Leão, 2013). Isso gerou impactos não só na segurança e na alimentação, como também no sistema econômico, político e militar do país. Com a Segunda Guerra Mundial (1939-1945), alguns anos mais tarde, houve um agravamento do sistema econômico mundial. A disputa por controle geopolítico mundial ampliou o debate sobre o tema da pobreza e da fome e o termo segurança alimentar ganhou mais força (Silva, 2014). Em 1945, a FAO foi constituída com o intuito de atuar como um fórum neutro de debate entre os países (FAO, 2019). Foi o início da discussão sobre o direito humano à alimentação, principalmente em 1948 (ONU, 1948), quando foi promulgada a Declaração dos Direitos Humanos (Freitas; Saldiva, 2007). Nesse período pós-guerra, a questão da carestia e da segurança alimentar passou a ser compreendida como resultado da produção e distribuição insuficientes de alimentos. Com isso, iniciaram-se várias ações de apoio e assistência à alimentação, em geral repassando os excessos de produção de países ricos para os países em dificuldade (Leão, 2013). 37 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA A partir de 1950, o movimento Revolução Verde cresceu mundialmente, o qual se caracterizava pela promoção do uso de sementes geneticamente modificadas com alto rendimento, pela aplicação de insumos químicos (como pesticidas e fertilizantes) e maior uso de tecnologias na agricultura, com o aumento do uso de maquinários, desde o plantio até a colheita da produção agrícola (Andrades; Ganimi, 2007). Diante disso, a produção alimentícia foi notoriamente acelerada, porém sem grandes impactos na questão da fome e da miséria. Por outro lado, importantes consequências ambientais, econômicas e sociais ocorreram, como a contaminação do solo e dos alimentos com agrotóxicos, a redução da biodiversidade e o êxodo rural (Leão, 2013). Observação Atualmente, pode-se ainda observar sequelas do movimento chamado Revolução Verde, principalmente em se tratando do uso de agrotóxicos. Já na década de 1970, a escassez de alimentos em vários países ocasionou a I Conferência Mundial de Segurança Alimentar, que reforçou a compreensão de que era preciso maior disponibilidade de alimentos e regularidade de acesso, sendo importante investir em uma política de armazenamento. Nota-se que o foco ainda era o produto, e não o fator humano relacionado à problemática alimentar e o direito humano à alimentação adequada (Leão, 2013; Freitas; Saldiva, 2007). Foi nesse contexto que a Revolução Verde se intensificou por todo o mundo, inclusive no Brasil, em especial na produção de soja do país. Contudo, o aumento exponencial da produção não gerou redução na pobreza; paradoxalmente, houve um avanço no número de famintos e excluídos, ou seja, não ocorria o acesso a essa produção excedente. Mundialmente, o contínuo aumento da produtividade agrícola gerava redução dos preços no mercado, mas a miséria permanecia em ascensão. A partir dos anos 1980, o conceito de segurança alimentar foi ampliado para além da capacidade produtiva, de armazenamento e de oferta, e passou a ser relacionado à garantia de acesso físico e econômico em quantidade suficiente e de forma permanente (Leão, 2013). Nesse período, observou-se importante evolução no entendimento do conceito de segurança alimentar, que passou a ser considerado um direito básico, conforme previsto na Declaração Universal dos Direitos Humanos (1948) e no Pacto Internacional dos Direitos Econômicos, Sociais e Culturais (Pidesc) (1966), além de incorporar o aspecto nutricional e sanitário, sendo então denominado segurança alimentar e nutricional (Macedo et al., 2009). Conforme descrito anteriormente, no Brasil, foi Josué de Castro que denunciou a fome como fenômeno de violação de um direito humano e produto de problemas sociais , devendo ser debatida nas esferas política, econômica e social. Posteriormente, em 1986, ocorreu a I Conferência Nacional de Alimentação e Nutrição como parte da 8ª Conferência Nacional de Saúde. Esse foi um marco para a saúde do país, mas também para debate e entendimento, no sentido mais amplo, de segurança alimentar. Nesse evento foi proposto o conceito de segurança alimentar e nutricional, consolidado apenas em 1994, com a I Conferência Nacional de Segurança Alimentar, como: 38 Unidade I [...] a garantia, a todos, de condições de acesso a alimentos básicos de qualidade, em quantidade suficiente, de modo permanente e sem comprometer o acesso a outras necessidades básicas, com base em práticas alimentares que possibilitem a saudável reprodução do organismo humano, contribuindo, assim, para uma existência digna (Leão, 2013, p. 13). Essa definição articula dois componentes diferentes que se complementam: as dimensões alimentar e nutricional. Conforme a figura a seguir, a dimensão alimentar diz respeito à produção, à comercialização e à disponibilidade de alimentos; a dimensão nutricional refere-se às práticas alimentares, isto é, escolha, preparo e consumo alimentar, além de sua utilização biológica e da relação com a saúde humana (Leão, 2013; Freitas; Saldiva, 2007; Silva, 2014). Consumo alimentar adequado e saudável Oferta permamente, estável e continuada Suficiente para atender à demanda de forma adequada Atenda aos apectos de sustentabilidade do meio Autônoma para alcançar a autossuficiência nacional nos alimentos básicos Equitativa e atendendo o acesso às necessidades nutricionais Promoção de fatores ambientais, psicossociais, financeiros e culturais que interfiram na saúde e na nutrição Promoção da saúde no contexto familiar e da comunidade Utilização de técnicas de preparo adequadas para preservação dos aspectos nutricionais Escolha de alimentos saudáveis Segurança alimentar e nutricional Dimensão nutricionalDimensão alimentar Figura 9 – Principais aspectos que caracterizam a segurança alimentar e nutricional Adaptada de: Leão (2013). 39 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Saiba mais Para saber mais sobre a segurança alimentar e nutricional, leia o artigo a seguir: RIBEIRO, C. S. G.; PILLA, M. C. B. A. Segurança alimentar e nutricional: interfaces e diminuição de desigualdades sociais. Demetra: Alimentação, Nutrição & Saúde, Rio de Janeiro, v. 9, n. 1, 2014. Disponível em: https://bit.ly/3paPYxk. Acesso em: 2 maio 2024. Em 1993 foi criado o Consea, por meio do Decreto n. 807 (Brasil, 1993a), para articular as três esferas de governo (municipal, estadual e federal). A sociedade civil elaborava programas federais e revisava os existentes. Contudo, sua atuação era pequena, e o conselho foi desativado em 1995. Em 1996, no âmbito mundial, a FAO organizou em Roma a Cúpula Mundial da Alimentação, que estabeleceu de forma permanente o direito humano à alimentação adequada e a garantia da segurança alimentar e nutricional (Leão, 2013; Silva, 2014). Em 1998, aconteceu o Fórum Brasileiro de Segurança Alimentar e Nutricional (FBSAN), seguindo a linha de debates internacionais (Leão, 2013). Assim como essas, muitas outras iniciativas e eventos aconteceram até o ano de 2003, quando o Consea foi recriado e renomeado para a incorporação do termo nutricional (Freitas; Saldiva, 2007). Em 2004, realizou-se a II Conferência Nacional de Segurança Alimentar e nutricional, importante marco histórico, pois propôs a Losan, aprovada em 2006, que estabelece o Sisan (Brasil, 2006b). Esse evento também teve grande relevância ao propor a incorporação de duas novas dimensões ao conceito de segurança alimentar e nutricional: a soberania alimentar e a sustentabilidade no âmbito ambiental, econômico e social. Soberania alimentar pode ser definida como “[...] o direito dos povos à alimentação saudável e culturalmente adequada que seja produzida por métodos ecologicamente corretos e sustentáveis. É também o direito dos povos definirem seus próprios sistemas alimentarese agrícolas” (Forum for Food Sovereignty, 2007 apud Mendes; Gonçalves, 2023, p. 5-6). A dimensão de soberania alimentar foi elaborada no início dos anos 1990 por articulação de movimentos de camponeses pelo mundo com o intuito de reconhecer a liberdade e/ou autonomia de um povo, para decidir sobre a diversidade e as formas de produção de alimentos, garantindo a preservação do meio ambiente e a proteção da biodiversidade (Vinha; Schiavinatto, 2015; Bernstein, 2015). Esse conceito se contrapõe aos princípios da Revolução Verde, pois além de valorizar o direito à alimentação saudável com respeito ao meio ambiente e à biodiversidade, busca recuperar o poder do cultivo e a produção de alimentos saudáveis. Alimentos isentos de agrotóxicos e sem origem transgênica, independentemente das demandas de mercados e corporações (Cidac, 2019). 40 Unidade I A incorporação dessa dimensão foi de extrema relevância política, já que fortaleceu a agricultura familiar, sendo defendida e incentivada por vários órgãos internacionais para o processo de erradicação da fome e da miséria, como também para a implantação de um sistema agrícola social e ambientalmente sustentável. Contudo, a busca pela soberania alimentar ainda não obteve grandes progressos, pois contraria produções de grandes empresas agroalimentares baseadas em latifúndios monocultores. Em 2007, a III Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional propôs diretrizes e prioridades para a Pnsan (Freitas; Saldiva, 2007), instituída em 2010 pelo Decreto n. 7.272, o qual também estabeleceu os critérios e as normas para a elaboração do Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PlanSAN) (Brasil, 2010a). Durante todo o processo histórico relacionado à segurança alimentar e nutricional, fatores envolvidos com a fome foram determinantes e motivaram o surgimento de movimentos para combater a carestia alimentar. Atualmente, agregou-se a discussão de temas como a qualidade do que se come, a forma como se come e a sustentabilidade do meio em que são produzidos os alimentos. 3.2 Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA) Segundo a Declaração Universal dos Direitos Humanos de 1948, o conceito de direitos humanos reconhece que cada ser humano pode desfrutar de seus direitos humanos sem distinção de raça, cor, sexo, língua, religião, opinião política ou de outro tipo, origem social ou nacional ou condição de nascimento ou riqueza. Os direitos humanos são garantidos legalmente pela lei de direitos humanos, protegendo indivíduos e grupos contra ações que interferem nas liberdades fundamentais e na dignidade humana. Os direitos humanos são universais, indivisíveis e inalienáveis a todas as pessoas e de vital importância para garantir uma vida digna, sendo interdependentes e inter-relacionados. Observe alguns exemplos: direito à vida, à moradia, à liberdade de crença, à educação, à saúde, à previdência social, à alimentação (Brasil, 1988). O direito humano à alimentação adequada (DHAA) é uma necessidade básica do ser humano e está contemplado no art. 25 da Declaração Universal dos Direitos Humanos (ONU, 1948). Internacionalmente, essa declaração marca a formalização dos conceitos que estavam sendo articulados pelos representantes mundiais. Desde então, uma série de movimentos sociais, discussões e eventos ampliaram o conceito do DHAA. Em 1996 aconteceu a Cúpula Mundial da Alimentação, promovida pela FAO e pela OMS. Representantes de vários países, incluindo o Brasil, aprovaram a Declaração dos Direitos Humanos e um plano de ação que tinha como foco o combate à fome até 2015. Também reconheceram que toda pessoa devia ter garantido o acesso a alimentos sadios e nutritivos de forma permanente em quantidade e qualidade suficientes (Leão, 2013). 41 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Lembrete No Brasil, Josué de Castro foi o primeiro a afirmar que a má nutrição e a fome deveriam ser consideradas em seu sentido mais amplo, incluindo as esferas sociais, políticas e econômicas, e não só como fenômenos estritamente biológicos. Até a década de 1980, as iniciativas existentes estavam vinculadas às ações e aos programas de caráter assistencial de distribuição de alimentos ou multimisturas para a população em situação de insegurança alimentar. Isso não era sinônimo de garantia de qualidade ou quantidade de alimentos, além de nem sempre concretizar permanentemente o acesso digno à alimentação. Observou-se um retrocesso na área de alimentação e nutrição, que foi amplamente combatido pela mobilização social liderada por Herbert de Souza, o Betinho, que popularizou o tema da fome e do DHAA no país. Foi com a recriação do Consea, em 2003, que houve a retomada de debates sobre segurança alimentar e nutricional, iniciando-se a construção dos pilares para o reconhecimento do DHAA no país. Em 2006, foi sancionada a Losan, com ampla participação da sociedade civil em sua composição, e considerada o primeiro marco legal para o alcance do DHAA no Brasil. Em conformidade com os órgãos internacionais, o DHAA foi conceituado de forma ampla como o direito de cada pessoa a ter acesso físico e econômico, ininterruptamente, à alimentação adequada ou aos meios para obter esses alimentos, sem comprometer os recursos para obter outros direitos fundamentais, como saúde e educação. O direito humano à alimentação adequada significa que as pessoas estão livres da fome e da desnutrição, mas que também têm acesso a uma alimentação adequada e saudável (Leão, 2013). A alimentação adequada está relacionada a seu aspecto mais abrangente, observado na figura a seguir. Livre de contaminantes, agrotóxicos e organismos geneticamente modificados Realização de outros direitos Acesso a recursos financeiros ou recursos naturaisAcesso à informação Respeito e valorização da cultura alimentar regional e nacional Diversidade de alimentos e respeito à diversidade ambiental Qualidade sanitária Adequação nutricional DHAA Figura 10 – O conceito do DHAA Adaptada de: Leão (2013). 42 Unidade I A mobilização popular continuou a promover discussões sobre o tema, o que contribuiu para a inserção do direito à alimentação na Constituição Federal em 2010, a partir da Emenda Constitucional n. 64 (Mendes; Gonçalves, 2023). A concretização do DHAA é um desafio a ser enfrentado. A responsabilidade da garantia desse direito deve ser compartilhada entre Estado (governo) e sociedade civil, a fim de assegurar a todos, sem qualquer distinção, o acesso a uma alimentação adequada quantitativa e qualitativamente (Silva; Camargo; Monteiro, 2017), buscando também o alcance da segurança alimentar e nutricional. O Estado, como responsável pela garantia do DHAA, deve implantar políticas e programas para que todos tenham respeitada a capacidade de prover sua própria alimentação, como também estejam protegidos de qualquer tentativa de violação do DHAA por indivíduos, grupos, empresas ou entidades. Além disso, deve criar condições que permitam a realização efetiva do DHAA, como fortalecer formas sustentáveis de produção e prover alimentos diretamente a pessoas ou grupos incapazes de consegui-los por conta própria, até que tenham condições de fazê-lo, o que pode ser realizado por meio de transferência de renda, de entrega de alimentos ou de outras formas de seguridade social (Mendes; Gonçalves, 2023). Apesar de ainda não ter atingido o ideal, o país vem tendo significativos avanços no desenvolvimento de políticas públicas e projetos que favorecem a segurança alimentar e nutricional e o DHAA (Silva; Camargo; Monteiro, 2017). No Brasil, principalmente devido a diversos programas de proteção social e também pelo avanço socioeconômico, ocorridos após os anos 2000, observou-se significativa redução da fome e da desnutrição (Silva, 2014). Lembrete Em 2014, menos de 5% da população brasileira sofria de fome e o país havia saído do Mapa da Fome no mundo (ONU, 2020). No entanto, a partir de 2016, em razão da crise econômica, do aumentodo desemprego e da diminuição dos investimentos em programas de proteção social, o aumento do índice de pobreza e da fome no Brasil causou grande preocupação, já que a pobreza é um dos principais fatores no mundo que impedem o acesso da população aos alimentos (Silva, 2014). Dados coletados na POF entre 2017 e 2018 sinalizaram um aumento da extrema pobreza no país em, aproximadamente, 11% (de 13,3 milhões para 14,8 milhões de pessoas) (Neto, 2017). Dados de insegurança alimentar moderada e aguda indicaram aumento de 37,5 milhões para 43,1 milhões entre 2016 e 2019 (ONU, 2020). Esses dados podem refletir o aumento do número de pessoas que passam fome no país, sendo um ponto de alerta para os governantes, os profissionais da saúde e a sociedade civil (Silva, 2014). 43 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Além da preocupação com a condição socioeconômica dos brasileiros, existe uma preocupação com o crescimento populacional no Brasil e no mundo, que pode gerar problemas no que diz respeito à garantia de acesso a alimentos a todos, o que afeta o DHAA. Diante dessa situação, é necessário ter estratégias para garantir uma alimentação adequada e permanente; além de contribuir para a sustentabilidade e a não degradação do planeta. É de grande relevância que os governantes continuem investindo em políticas sociais e de proteção da agricultura familiar, grande responsável pela produção e pelo fornecimento de alimentos para o país, como forma de continuar o combate à extrema pobreza. Entre os programas de grande efetividade para o DHAA, destacam-se: Programa de Aquisição de Alimentos (PAA), Pronaf e Pnae. É possível perceber que a efetivação e o alcance do DHAA dependem de muitos fatores, como: sociais, econômicos, culturais e educacionais. Por isso, as ações intersetoriais são essenciais na busca pelo DHAA, além da necessidade da participação popular e de parcerias mais justas, éticas e duradouras. 3.3 Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Consea) e Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional (Caisan) O Consea é um órgão de consulta e assessoria do Presidente da República, devendo articular as três instâncias de governo (municipal, estadual e federal) e a sociedade civil (movimentos sociais e ONGs) na revisão dos programas federais existentes e elaborar o Plano de Combate à Fome e à Miséria (Brasil, 2011a). Segundo Maluf (2007), quatro fatores contribuíram para que os êxitos alcançados fossem limitados nessa época: o tema inovador, o momento político do país – que se mantinha com um governo de transição –, a resistência dos gestores públicos da área econômica e a cautelosa atuação dos conselheiros. Em 2003, o então presidente Luiz Inácio Lula da Silva restituiu e deu posse aos membros do novo Consea nacional, cujos objetivos eram estimular e ampliar os debates sobre segurança alimentar e nutricional e elaborar o texto do Projeto de Lei Orgânica para a segurança alimentar e nutricional, por meio do Decreto n. 4.582 (Brasil, 2003a). Sua existência foi confirmada pela Lei n. 10.683/2003 (Brasil, 2003b) como parte da Estratégia Fome Zero. No início de 2019, logo após assumir o cargo, o novo presidente do Brasil, Jair Bolsonaro, decretou medida provisória que retirou a autonomia do Consea nacional de convocar conferências nacionais com foco na segurança alimentar e nutricional, além de revogar a atribuição do conselho de acompanhar, articular e monitorar a política e o PlanSAN (Avelino; Reis, 2019). Apesar das manifestações da sociedade civil que surgiram na tentativa de reverter essa medida provisória, o Congresso Nacional aprovou, com grande maioria dos votos, a extinção do Consea nacional. 44 Unidade I Saiba mais Soares e Bôas (2019) fazem uma análise crítica e debatem sobre como o fechamento do Consea pode implicar prejuízo ao DHAA: SOARES, D. S.; BÔAS, R. V. V. O fechamento do Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional desafiando o direito fundamental social à alimentação (adequada) e dificultando a efetividade da inclusão de vulneráveis socioeconômicos. Revista Direito & Paz, Rio de Janeiro, v. 2, n. 41, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3wRYmEm. Acesso em: 2 maio 2024. Em 1º de janeiro de 2023, primeiro dia de mandato do novo presidente eleito, Luiz Inácio Lula da Silva, foi publicado no Diário Oficial da União o restabelecimento do Consea nacional, sendo vinculado ao Ministério de Desenvolvimento e Assistência Social, Família e Combate à Fome. O Consea integra o Sisan e é um órgão de assessoramento imediato da Presidência da República. É uma ferramenta de articulação entre a sociedade civil e o governo para a discussão e a elaboração de propostas de diretrizes para ações de alimentação e nutrição. O Consea é composto pela sociedade civil (dois terços de representantes) e por entidades governamentais (um terço). A presidência é exercida por um representante da sociedade civil, indicado entre os seus membros e designado pela Presidência da República (Brasil, 2010a). Entre as atribuições do Consea, destacam-se: • Convocar e organizar a Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, com periodicidade não superior a quatro anos. • Nas conferências, realizar discussões que promovam a luta pela segurança alimentar e nutricional e apresentar as solicitações aos órgãos governamentais. • Propor à Caisan as diretrizes e as prioridades da política e do PlanSAN, com base nas deliberações das conferências nacionais de segurança alimentar e nutricional. Para garantir a elaboração e o monitoramento da política e do PlanSAN, no âmbito federal, foi instituída pela Losan a Caisan. A Câmara reúne vinte ministérios com a finalidade de integrar, de acordo com os princípios e as diretrizes articuladas pelo Consea, os órgãos públicos e privados, para o benefício da segurança alimentar e nutricional e do DHAA. 45 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA A Caisan foi criada pelo Decreto n. 6.273, de 23 de novembro de 2007, na Secretaria Nacional de Inclusão Social e Produtiva Rural (Seisp), sob a coordenação direta do Ministério da Cidadania (Brasil, 2007a). Foi criada com o intuito de articular a coordenação e o monitoramento intersetorial das políticas envolvidas no combate à fome, ao DHAA e ao alcance da segurança alimentar e nutricional. A Losan estabelece que a Caisan tem a responsabilidade de: • elaborar, a partir das diretrizes emanadas do Consea, a PNSAN e o PlanSAN, indicando diretrizes, metas, fontes de recursos e instrumentos de acompanhamento, monitoramento e avaliação de sua implementação; • coordenar a execução da política e do plano; • articular as políticas e os planos de suas congêneres estaduais e do Distrito Federal (Brasil, 2006b, art. 7º). Apesar da extinção do Consea, a Caisan continuou operante, mesmo que de forma ineficiente, com uma composição reduzida a nove ministérios entre 2021 e meados de 2023, quando retorna a ser composta por 24 ministérios, e o Consea como sua instância de controle social. 3.4 Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional (Losan) e Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Sisan) A Losan foi sancionada em 2006 e foi elaborada por representantes da sociedade civil e do governo. Destaca-se que o processo foi conduzido pelo Consea. Essa foi a lei que transformou a segurança alimentar e nutricional em uma política de Estado, estabelecendo a responsabilidade dos poderes públicos na promoção do direito de todas as pessoas ao acesso regular e permanente a alimentos, em qualidade e quantidade suficientes e adequadas (Brasil, 2017b). A Lei n. 11.346, de 15 de setembro de 2006, foi resultante de um processo coletivo de construção, em que houve articulação e participação social, e surgiu como proposta em 2004 nas deliberações da II Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, realizada em Olinda (PE). Durante essa conferência, com cerca de 1,3 mil participantes, concluiu-se que a segurança alimentar e nutricionalprecisava de respaldo legal, como já ocorria com a saúde, com o SUS e a Lei Orgânica da Saúde (Brasil, 2017b). 46 Unidade I Segundo o art. 1º, da Losan: Esta Lei estabelece definições, princípios, diretrizes, objetivos e composição do Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Sisan), por meio do qual o poder público, com a participação da sociedade civil organizada, formulará e implementará políticas, planos, programas e ações com vistas em assegurar o direito humano à alimentação adequada (Brasil, 2010a, p. 3). Dessa forma, a Losan instituiu o Sisan. Trata-se de um sistema público, de gestão intersetorial e participativa, que possibilita a articulação entre os três níveis de governo para a implementação e a execução da Política de Segurança Alimentar e Nutricional. Esse sistema tem por objetivos a formulação e a implementação de políticas e planos de segurança alimentar e nutricional, a estimulação da integração entre governo e sociedade civil e a promoção do acompanhamento, do monitoramento e da avaliação da segurança alimentar e nutricional no país (Brasil, 2010a). A composição do Sisan está apresentada na figura a seguir. Sisan Conferências de segurança alimentar e nutricional Órgãos e entidades de SAN que atuam em todas as esferas da federaçãoConsea Caisan Instituições com ou sem fins lucrativos Figura 11 – Composição do Sisan • Caisan: com representantes de vinte ministérios, é presidida pelo Ministério do Desenvolvimento Social. • Consea: composto de dois terços de representantes da sociedade civil e um terço de representantes do governo; garante a participação e o controle social. • Conferências Nacionais de Segurança Alimentar e Nutricional (CNSAN): contribuem para a garantia da participação social (Brasil, 2010a). 47 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Os princípios e as diretrizes fixadas pelo Sisan estão elencados no quadro a seguir. Quadro 3 – Princípios e diretrizes do Sisan Princípios Diretrizes Universalidade e equidade no acesso à alimentação adequada, sem qualquer espécie de discriminação Preservação da autonomia e respeito à dignidade das pessoas Participação social na formulação, na execução, no acompanhamento, no monitoramento e no controle das políticas e dos planos de segurança alimentar e nutricional em todas as esferas de governo Transparência dos programas, das ações e dos recursos públicos e privados e dos critérios para sua concessão Promoção da intersetorialidade de políticas, programas e ações governamentais e não governamentais Descentralização das ações e articulação, em regime de colaboração, entre as esferas de governo Monitoramento da situação alimentar e nutricional visando subsidiar o ciclo de gestão das políticas para a área nas diferentes esferas de governo Conjugação de medidas diretas e imediatas de garantia de acesso à alimentação adequada com ações que ampliem a capacidade de subsistência autônoma da população Articulação entre orçamento e gestão Estímulo ao desenvolvimento de pesquisas e à capacitação de recursos humanos Adaptado de: Brasil (2010a). 3.5 Conferências Nacionais de Segurança Alimentar e Nutricional (CNSAN) Em 1993, logo após o histórico impeachment do presidente Fernando Collor de Mello, o governo interino instituiu como prioridade de governo o combate à fome e à miséria da população, criando o primeiro Consea. O Consea, com o apoio de diversos movimentos sociais, organizou a I CNSAN, que ocorreu em 1994, em Brasília, para debate de propostas sobre segurança alimentar e nutricional. Os eixos principais de discussão da I CNSAN foram: acesso à alimentação de qualidade, promoção de hábitos alimentares e estilos de vida saudáveis, ações e programas voltados a populações mais vulneráveis à insegurança alimentar (Pinheiro, 2008). Essas discussões contribuíram para as diretrizes da Pnan, em 1999. A sequência de eventos seguiu conforme a linha do tempo acentuada na próxima figura. 48 Unidade I 2011 2015 2012 I PlanSAN II PlanSAN V CNSANIII CNSAN IV CNSAN II CNSAN I CNSAN Criação 2 Consea Criação 1 Consea DHAA na Constituição e PNSAN SisanLosanConsea extinto 2010 2016 2007 20061995 2007 2004 2003 1994 1993 Figura 12 – Linha do tempo das conferências nacionais e marcos históricos (1993-2016) A I Conferência é de grande relevância porque incorpora a dimensão nutricional, já amplamente inserida nos debates internacionais, ao conceito de segurança alimentar, ou seja, até então as discussões eram restritas à produção de alimentos. Logo após a realização do I CNSAN, a limitada atuação do Consea ocasionou o término desse conselho, enfraquecendo essa temática no âmbito político. Em 1996, aconteceu em Roma a Cúpula Mundial da Alimentação (CMA – World Food Summit (WFS)), com representação de grande parte dos países, inclusive o Brasil. Contudo, os debates sobre a redução dos índices da fome à metade até 2015 não surtiram grandes efeitos mundiais. Já no Brasil, a discussão se fortaleceu em 1998, quando foi criado o Fórum Brasileiro de Segurança Alimentar e Nutricional (FBSAN), composto de redes de organizações da sociedade civil, fóruns estaduais, regionais e indivíduos que eram referências na área, com o objetivo de ampliar as ações em segurança alimentar e nutricional e garantir que esse contexto fosse incluído na agenda política da época. Em seguida, esse fórum foi renomeado para Fórum Brasileiro de Soberania e Segurança Alimentar e Nutricional (FBSSAN) e desde o seu surgimento é considerado um espaço permanente de debate e proposição de ações em prol da segurança alimentar e nutricional. Saiba mais Para saber mais sobre o FBSSAN, essa importante ferramenta governamental que atua na garantia do DHAA e da segurança alimentar e nutricional, acesse: Disponível em: https://bit.ly/2SQDU88. Acesso em: 2 maio 2024. 49 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Logo após a reconstituição do Consea, em 2004, aconteceu a II Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, constituindo um marco na mobilização nacional para combate à fome e promoção da segurança alimentar e nutricional em âmbito nacional (Brasil, 2004a). Essa conferência reafirmou o direito de soberania alimentar da população e discutiu a temática de combate à fome e à pobreza. Foi promulgada a Carta de Olinda, que apresenta dez orientações estratégicas para serem adotadas em políticas sociais e econômicas em busca da segurança alimentar e nutricional (Brasil, 2004a). A II CNSAN foi essencial para o estabelecimento da Pnsan e de ações que ajudaram na implementação da Losan. Saiba mais Para saber mais sobre a Carta de Olinda, escrita na II CNSAN, acesse: BRASIL. A construção da Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional: relatório final. In: CONFERÊNCIA NACIONAL DE SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL, 2., 2004, Olinda. Anais [...]. Olinda: Consea, 2004. Disponível em: https://tinyurl.com/mu2j7kd2. Acesso em: 2 maio 2024. Em 2007, ocorreu a III CNSAN, que tinha como tema central o desenvolvimento sustentável com soberania e segurança alimentar e nutricional. Seus principais objetivos eram: propor medidas para a construção do Sisan e as diretrizes da política e do PlanSAN (Brasil, 2007d). A IV CNSAN foi realizada em 2011, logo após grandes avanços no cenário nacional sobre segurança alimentar e nutricional: a inclusão do DHAA no texto da Constituição Federal e a implementação da Pnsan. Nesse contexto, a conferência continuou o debate e deliberou sobre o DHAA, propondo medidas e ações que favorecessem a proteção, a promoção e o respeito ao DHAA. A V CNSAN aconteceu em 2015, em Brasília, e teve como tema “Comida de verdade no campo e na cidade: por direitos e soberania alimentar”. Essa conferência teve como objetivos a avaliação de ações e programas implementados na área, ampliar e fortalecer os compromissos políticos para a garantia do DHAA, segurança alimentar e nutricional e soberania alimentar. Conforme dispõe a Losan, as conferênciasdeveriam acontecer a cada quatro anos e, em 2019, uma nova CNSAN deveria ter ocorrido. Contudo, o Consea foi extinto pela segunda vez, em 1º de janeiro de 2019, impossibilitando a organização do evento. Algumas tentativas de eventos autônomos foram realizadas, mas sem grande sucesso. Com a restituição do Consea, em dezembro de 2023, a VI CNSAN ocorreu em Brasília, com a temática “Erradicar a fome e garantir direitos com comida de verdade, democracia e equidade”. O objetivo era propor estratégias para mitigar os efeitos da fome e desigualdades sociais durante o período de emergência sanitária global por covid-19. 50 Unidade I 3.6 Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Pnsan) Regulamentada pela Losan, a Pnsan foi criada com o Decreto n. 7.272, de 25 de agosto de 2010, e estabeleceu os parâmetros para a elaboração do Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional – PlanSAN (Brasil, 2010a). Suas diretrizes são: I – promoção do acesso universal à alimentação adequada e saudável, com prioridade para as famílias e pessoas em situação de insegurança alimentar e nutricional; II – promoção do abastecimento e estruturação de sistemas sustentáveis e descentralizados, de base agroecológica, de produção, extração, processamento e distribuição de alimentos; III – instituição de processos permanentes de educação alimentar e nutricional, pesquisa e formação nas áreas de segurança alimentar e nutricional e do direito humano à alimentação adequada; IV – promoção, universalização e coordenação das ações de segurança alimentar e nutricional voltadas para quilombolas e demais povos e comunidades tradicionais de que trata o art. 3º, inciso I, do Decreto n. 6.040, de 7 de fevereiro de 2007, povos indígenas e assentados da reforma agrária; V – fortalecimento das ações de alimentação e nutrição em todos os níveis da atenção à saúde, de modo articulado às demais ações de segurança alimentar e nutricional; VI – promoção do acesso universal à água de qualidade e em quantidade suficiente, com prioridade para as famílias em situação de insegurança hídrica e para a produção de alimentos da agricultura familiar e da pesca e aquicultura; VII – apoio a iniciativas de promoção da soberania alimentar, segurança alimentar e nutricional e do direito humano à alimentação adequada em âmbito internacional e a negociações internacionais baseadas nos princípios e diretrizes da Lei n. 11.346, de 2006; e VIII – monitoramento da realização do direito humano à alimentação adequada (Brasil, 2010a, art. 3º). A Pnsan foi instituída com o objetivo de assegurar o DHAA aos brasileiros, promovendo soberania e segurança alimentar e nutricional, proporcionando acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer a garantia a outras necessidades básicas; 51 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA assegurando práticas alimentares que promovam saúde, respeitando a diversidade cultural e que sejam ambiental, econômica e socialmente sustentáveis (Brasil, 2010a). A Pnsan integra políticas e programas que buscam alcançar a universalização dos direitos sociais. Os objetivos específicos da Pnsan são: I – identificar, analisar, divulgar e atuar sobre os fatores condicionantes da insegurança alimentar e nutricional no Brasil; II – articular programas e ações de diversos setores que respeitem, protejam, promovam e provejam o direito humano à alimentação adequada, observando as diversidades social, cultural, ambiental, étnico-racial, a equidade de gênero e a orientação sexual, bem como disponibilizar instrumentos para sua exigibilidade; III – promover sistemas sustentáveis de base agroecológica, de produção e distribuição de alimentos que respeitem a biodiversidade e fortaleçam a agricultura familiar, os povos indígenas e as comunidades tradicionais e que assegurem o consumo e o acesso à alimentação adequada e saudável, respeitada a diversidade da cultura alimentar nacional; e IV – incorporar à política de Estado o respeito à soberania alimentar e a garantia do direito humano à alimentação adequada, inclusive o acesso à água, e promovê-los no âmbito das negociações e cooperações internacionais (Brasil, 2010a, art. 4º). É importante ressaltar a Medida Provisória n. 870, publicada em 2019 (Brasil, 2019a), que modificou a estrutura organizacional da Pnsan. Com ela, o Consea foi excluído do Sisan, mas a Política Nacional não foi revogada. No entanto, a gestão da Pnsan passou a ser de responsabilidade do novo Ministério da Cidadania, sem o conselho como parte organizacional (Nassif, 2019). Em 2011, a Caisan elaborou o I PlanSAN, com vigência de 2012 a 2015, que foi estruturado de acordo com as oito diretrizes da Pnsan (Brasil, 2011a). O PlanSAN é o instrumento político da Pnsan, com diversas ações previstas para respeitar, proteger, promover e prover o DHAA (Brasil, 2016a). O I PlanSAN foi composto de 8 diretrizes e 330 metas organizadas em 43 objetivos e, após sua revisão, fixaram-se 144 metas distribuídas em 38 objetivos (Brasil, 2011a). No período entre 2016 e 2019, entrou em vigência o II PlanSAN, elaborado com 9 desafios, 121 metas e 99 ações organizadas em 41 áreas temáticas. Após sua revisão, passou a conter 131 metas e 93 ações relacionadas, fixando os órgãos responsáveis pela execução de cada uma das metas (Brasil, 2016a). 52 Unidade I No PlanSAN 2016 a 2019 são apresentados nove grandes desafios com relação direta com as oito diretrizes da Pnsan: Desafio 1: promover o acesso universal à alimentação adequada e saudável, com prioridade para as famílias e pessoas em situação de insegurança alimentar e nutricional –corresponde à diretriz 1 da PNSAN. Desafio 2: combater a insegurança alimentar e nutricional e promover a inclusão produtiva rural em grupos populacionais específicos, com ênfase em povos e comunidades tradicionais e outros grupos sociais vulneráveis no meio rural – corresponde às diretrizes 1, 2, 4, 5 e 6 da PNSAN. Desafio 3: promover a produção de alimentos saudáveis e sustentáveis, a estruturação da agricultura familiar e o fortalecimento de sistemas de produção de base agroecológica – corresponde à diretriz 2 da PNSAN. Desafio 4: promover o abastecimento e o acesso regular e permanente da população brasileira à alimentação adequada e saudável: corresponde à diretriz 2 da PNSAN. Desafio 5: promover e proteger a alimentação adequada e saudável da população brasileira, com estratégias de educação alimentar e nutricional e medidas regulatórias – corresponde às diretrizes 3 e 5 da PNSAN. Desafio 6: controlar e prevenir os agravos da má alimentação – corresponde à diretriz 5 da PNSAN. Desafio 7: ampliar a disponibilidade hídrica e o acesso à água para a população, em especial a população pobre no meio rural – corresponde à diretriz 6 da PNSAN. Desafio 8: consolidar a implementação do Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Sisan), aperfeiçoando a gestão federativa, a intersetorialidade e a participação social – corresponde às diretrizes 3 e 8 da PNSAN e diretriz Sisan. Desafio 9: apoio a iniciativas de promoção da soberania, segurança alimentar e nutricional, do direito humano à alimentação adequada e de sistemas alimentares democráticos, saudáveis e sustentáveis em âmbito internacional, por meio do diálogo e da cooperação internacional – corresponde à diretriz 7 da PNSAN (Brasil, 2016a). 53 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA 4 MAPEAMENTO E MONITORAMENTO DA SEGURANÇA ALIMENTAR NO BRASIL Diante de tantas normativas para execução da Pnsan, é importante que também haja medidas e orientações para monitoramento e avaliação das ações resultantes dessa política, que devem ser feitas por instrumentos, metodologias e recursos capazes de aferir a realização progressiva do direito humano à alimentação adequada, o grau de implementação da política e o atendimento de objetivos e metas fixados e pactuados no PlanSAN (Brasil, 2011a). Para tanto, o sistema de monitoramento e avaliaçãodeverá organizar-se e integrar-se com indicadores existentes nos diversos setores e identificar os grupos populacionais mais vulneráveis à violação do direito humano à alimentação adequada, considerando dados sobre desigualdades sociais, étnico-raciais e de gênero. Deve contemplar as seguintes dimensões de análise: • produção e disponibilidade de alimentos de qualidade e em quantidade suficiente; • acesso à renda e a condições de vida adequadas; • acesso à alimentação adequada e saudável, incluindo água potável; • acesso à saúde e a serviços relacionados; • educação e informação de qualidade para todos; • programas e ações relacionadas à DHAA e segurança alimentar e nutricional. 4.1 Escalas e indicadores de insegurança alimentar e nutricional A definição de segurança alimentar e nutricional, conforme descrito na Losan, engloba um aspecto amplo de garantia do DHAA, de forma que as dimensões alimentar e nutricional são contempladas de maneira integrada, contínua e permanente. Diante de tamanha complexidade e importância nacional e mundial do tema, é essencial usar instrumentos para mensurar e monitorar de forma direta e/ou indireta a segurança alimentar e nutricional. Ingestão individual de alimentos Modelos estatísticos Outros (dados socioeconômicos, condições de vida e saúde) Disponibilidade calórica Pesquisa de orçamentos domésticos Antropometria, bioquímicos e clínicos Escalas de percepção In se gu ra nç a al im en ta r e nu tr ic io na l Figura 13 – Indicadores da insegurança alimentar e nutricional utilizados pelo mundo 54 Unidade I Existe uma diversidade de métodos de avaliação da insegurança alimentar e nutricional: alguns avaliam dados em âmbito nacional e outros, em nível individual. Essas diferentes metodologias englobam desde uma escala até modelos estatísticos. Conforme descrito por Sperandio, Morais e Priore (2018), esses indicadores devem ser utilizados de forma complementar, pois nenhum deles, isoladamente, consegue abranger completamente todas as vertentes de segurança alimentar e nutricional. Para uma avaliação mais completa da situação de segurança alimentar e nutricional, o ideal é ampliar o número de métodos usados. Um indicador muito utilizado mundialmente, recomendado pela FAO, é a disponibilidade calórica per capita. Ela, quando menor que o somatório das necessidades energéticas de todos os integrantes da família ou menor que 2.500 calorias per capita, indica insegurança alimentar e nutricional (Kepple; Segall-Correa, 2011). Esse método estima as calorias disponíveis por habitante de um determinado território nacional com base nas informações sobre estoques, produção, importação, exportação e desperdício de alimentos (média de três anos). Para obter as informações de disponibilidade por habitante, é necessário que o país disponha do número de habitantes da população e alguns parâmetros derivados de pesquisas de orçamentos domésticos, como ingestão energética média (Pessanha; Vannier-Santos; Mitchell, 2008). Esse indicador tem como vantagens ser de relativo baixo custo e permitir a comparação entre países que tenham realizado a mesma metodologia. Entretanto, esse método pode ter uma série de erros inerentes, como: as bases de dados utilizadas têm grande probabilidade de conter imprecisão das informações e ele não identifica as populações regionais mais vulneráveis. Outra crítica ao método é que ele assume situação de segurança alimentar quando o consumo está abaixo do valor encontrado, mas o cenário epidemiológico dos países tem mostrado taxas elevadas de obesidade por excesso de consumo energético em um contexto de insegurança alimentar e nutricional leve e moderada (Pessanha; Vannier-Santos; Mitchell, 2008). Outro indicador muito adotado é o de pesquisas de orçamentos domésticos, que coletam dados sobre renda familiar, preços e quantidades dos alimentos adquiridos dentro e fora do domicílio, seja por compra ou doação. Essas pesquisas permitem avaliações da adequação da energia alimentar nos domicílios, da variedade da dieta e do percentual dos rendimentos gastos com a alimentação, identificando os domicílios em insegurança alimentar e nutricional. Suas limitações são: a falta de investigação da ingestão de alimentos de cada morador; a dificuldade em estimar a quantidade de alimento consumido fora de casa; a quantidade de alimentos desperdiçada não é avaliada; por falta de padronização metodológica, não permite comparações entre os países e tem alto custo de coleta, processamento e recursos humanos (Pessanha; Vannier-Santos; Mitchell, 2008). A verificação de insegurança alimentar e nutricional pode também ser obtida por método indireto pelas pesquisas de ingestão individual de alimentos, por meio de inquéritos alimentares seguidos de análise nutricional qualiquantitativa. Essas informações posteriormente serão comparadas com as necessidades e as recomendações de energia e nutrientes, permitindo avaliar a adequação do consumo da população (Pessanha; Vannier-Santos; Mitchell, 2008). Entre suas vantagens, destacam-se: a análise atual do consumo alimentar, a contemplação da quantidade e da qualidade da alimentação, e identificação de domicílios e indivíduos em risco. É importante ressaltar que a acurácia dos métodos utilizados para avaliar a ingestão alimentar possui limitações 55 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA importantes e que tornam esse método desafiador, tais como: dependência da memória do entrevistado, alta variabilidade intra e interpessoal na ingestão de nutrientes, dificuldade para estimar o tamanho das porções, omissão de alimentos e incerteza das necessidades de alguns nutrientes e do conteúdo encontrado nas tabelas de composição de alimentos (Pessanha; Vannier-Santos; Mitchell, 2008). Medidas antropométricas e análises bioquímicas são indicadores diretos do estado nutricional, porém avaliam a segurança alimentar e nutricional indiretamente. Refletem sobre a depleção nutricional relacionada à fome por deficiência de energia, proteínas e micronutrientes específicos, pois, mesmo não havendo restrição energética, a qualidade da dieta pode estar comprometida. O custo da antropometria é relativamente baixo, sendo possível fazer o mapeamento da segurança alimentar do nível local ao nacional para a compreensão de tendências, determinantes e consequências da má nutrição, além de ela ser apropriada para o controle e a avaliação de intervenções. Todavia, ela não consegue estabelecer a causa direta, como a falta do acesso a alimentos ou utilização biológica dos nutrientes (Pessanha; Vannier-Santos; Mitchell, 2008). Dados sociodemográficos, entre outros indicadores econômicos, verificam as condições relacionadas à pobreza e à habitação, mas não avaliam o acesso aos alimentos. Apesar de todos esses indicadores serem medidas indiretas, são vitais para averiguar a situação da população de forma contínua. Avanços importantes em relação à mensuração da segurança alimentar e nutricional na população aconteceram desde a década de 1990, e escalas baseadas na percepção ou em experiências dos indivíduos foram desenvolvidas. Esse método destaca-se por ser de fácil aplicação, custo reduzido e dimensiona a insegurança alimentar e nutricional de forma direta. Além disso, permite a quantificação da insegurança alimentar e nutricional em leve (ausência de fome, mas há preocupação em relação ao futuro), moderada (redução qualiquantitativa de alimentação) e grave (a fome está presente). Os Estados Unidos foram o primeiro país a desenvolver uma escala de percepção da insegurança alimentar e nutricional no mundo, em 1990 (Radimer et al., 1990). Essa escala contém dezoito questões sobre aspectos individuais e familiares do acesso e disponibilidade de alimentos e aspectos financeiros relacionados à alimentação. Os Estados Unidos foram pioneiros e fizeram essa escala ganhar notoriedade, e desde então o uso de instrumentos semelhantes é testado e validado em outros países. 56 UnidadeI Saiba mais Para saber mais sobre a escala norte-americana de insegurança alimentar, conhecida por U.S. Household Food Security Survey, além de outras escalas utilizadas no país, acesse: U.S. DEPARTMENT OF AGRICULTURE (USDA). Survey tools. [s.d.]. Disponível em: https://bit.ly/3fNRna9. Acesso em: 2 maio 2024. A partir do êxito norte-americano em quantificar a segurança alimentar da população, vários países começaram a traduzir ou desenvolver suas próprias escalas, como também validá-las, para obter índices adequados para utilização na população local. A Escala de Acesso à Insegurança Alimentar Doméstica (HFIAS – Household Food Insecurity Access Scale) foi desenvolvida entre 2001 e 2006 pelo projeto Food and Nutrition Technical Assistance II, financiado pela United States Agency for International Development, em colaboração com as universidades Tufts e Cornell, entre outros parceiros. A HFIAS foi a base para o desenvolvimento da Escala da Fome Doméstica (HHS – Household Hunger Scale), outra escala pautada na experiência familiar, que resultou na validação do HFIAS em vários países (Inddex, 2018). A HFIAS (Escala de Acesso à Insegurança Alimentar Doméstica) contém dezoito questões sobre os últimos trinta dias, sendo: nove questões de ocorrência e nove questões de frequência de ocorrência. Primeiro, o entrevistado é questionado se uma determinada condição foi experimentada (sim ou não) e, se sim, com que frequência (raramente, às vezes ou frequentemente). As respostas são transformadas em um indicador contínuo ou categórico de segurança alimentar. A Escala de Fome Doméstica (HHS) é um questionário semelhante, contudo, contém um número menor de questões (seis questões, sendo três de ocorrência e três de frequência de ocorrência) (Inddex, 2018). Além dessas escalas, existem duas outras que fazem parte do projeto Inddex (2018): a Escala de Experiência em Insegurança Alimentar (Fies – Food Insecurity Experience Scale), criada em 2014, e a Escala Latino-Americana e Caribenha de Segurança Alimentar (ELCSA), criada em 2010. As duas contêm questões sobre a gravidade da insegurança alimentar, sendo respondidas apenas com sim ou não (Inddex, 2018). A ELCSA foi desenvolvida por adaptações da Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (Ebia) e de uma escala desenvolvida e aplicada na Colômbia, por iniciativa da FAO. A Fies é derivada da ELCSA, mas com menos questões. No Brasil, a Ebia é a escala desenvolvida e validada para a população brasileira, aplicada em inúmeros estudos e pesquisas governamentais para avaliação e monitoramento da segurança alimentar e nutricional em território nacional. 57 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA 4.2 Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (Ebia) A Ebia é uma versão adaptada da escala desenvolvida nos Estados Unidos na década de 1990. Trata-se de uma escala psicométrica, ou seja, um instrumento que afere variáveis psicológicas aliadas com análise estatística desenvolvida por cinco instituições de pesquisa no Brasil (Unicamp, UnB, UFPB, Inpa e UFMT) e cujo objetivo era produzir uma escala própria para a realidade brasileira, capaz de medir de forma direta a segurança alimentar e nutricional (Sardinha, 2014). A Ebia permite a avaliação direta da percepção e da experiência das pessoas sobre a dificuldade de acesso ao alimento e também avalia fatores psicossociais relacionados à insegurança alimentar e nutricional (Segall-Corrêa et al., 2014). É composta de catorze questões (quadro a seguir) que avaliam uma das dimensões da segurança alimentar e nutricional, por meio da percepção e vivência da fome em nível domiciliar. Contudo, é importante ressaltar que não é capaz de analisar a qualidade dos alimentos consumidos. Quadro 4 – Perguntas da Ebia Numeração Pergunta 1 Nos últimos três meses, os moradores desse domicílio tiveram a preocupação de que os alimentos acabassem antes de poderem comprar ou receber mais comida? 2 Nos últimos três meses, os alimentos acabaram antes que os moradores desse domicílio tivessem dinheiro para comprar mais comida? 3 Nos últimos três meses, os moradores desse domicílio ficaram sem dinheiro para ter uma alimentação saudável e variada? 4 Nos últimos três meses, os moradores desse domicílio comeram apenas alguns poucos tipos de alimentos que ainda tinham porque o dinheiro acabou? 5 Nos últimos três meses, algum morador de 18 anos de idade ou mais deixou de fazer alguma refeição porque não havia dinheiro para comprar comida? 6 Nos últimos três meses, algum morador de 18 anos de idade ou mais alguma vez comeu menos do que achou que devia porque não havia dinheiro para comprar comida? 7 Nos últimos três meses, algum morador de 18 anos de idade ou mais alguma vez sentiu fome, mas não comeu porque não havia dinheiro para comprar comida? 8 Nos últimos três meses, algum morador de 18 anos de idade ou mais alguma vez fez apenas uma refeição ao dia ou ficou um dia inteiro sem comer porque não havia dinheiro para comprar comida? 9 Nos últimos três meses, algum morador com menos de 18 anos de idade alguma vez deixou de ter uma alimentação saudável e variada porque não havia dinheiro para comprar comida? 10 Nos últimos três meses, algum morador com menos de 18 anos de idade alguma vez comeu menos do que deveria porque não havia dinheiro para comprar comida? 11 Nos últimos três meses, alguma vez foi diminuída a quantidade de alimentos das refeições de algum morador com menos de 18 anos de idade porque não havia dinheiro para comprar comida? 12 Nos últimos três meses, alguma vez algum morador com menos de 18 anos de idade deixou de fazer alguma refeição porque não havia dinheiro para comprar comida? 13 Nos últimos três meses, alguma vez algum morador com menos de 18 anos de idade sentiu fome, mas não comeu porque não havia dinheiro para comprar comida? 14 Nos últimos três meses, alguma vez algum morador com menos de 18 anos de idade fez apenas uma refeição ao dia ou ficou sem comer por um dia inteiro porque não havia dinheiro para comprar comida? Adaptado de: Segall-Corrêa et al. (2014). 58 Unidade I A análise da Ebia é baseada na soma de respostas positivas às questões apresentadas no Quadro 4. O resultado é comparado aos pontos de corte previamente estabelecidos para se obter a classificação da situação de segurança alimentar e nutricional, conforme quadro a seguir. Quadro 5 – Pontos de corte para classificação do grau de segurança alimentar, com e sem menores de 18 anos de idade residentes no domicílio Situação de segurança alimentar Pontos de corte para domicílios Com menores de 18 anos Sem menores de 18 anos Segurança alimentar 0 0 Insegurança alimentar leve 1 – 5 1 – 3 Insegurança alimentar moderada 6 – 9 4 – 5 Insegurança alimentar grave 10 – 14 6 – 8 Adaptado de: Segall-Corrêa et al. (2014). A insegurança alimentar e nutricional é classificada em níveis de acordo com a pontuação obtida. Essa escala é um instrumento com alta validade para o diagnóstico da (in)segurança alimentar no Brasil, além de ser de fácil aplicação e baixo custo (Segall-Corrêa et al., 2014). A Ebia foi proposta em 2003, por um projeto coordenado pelo Departamento de Saúde Coletiva da Unicamp, com o intuito de avaliar a prevalência de segurança alimentar e nutricional em algumas cidades da região. No ano seguinte, foi incorporada na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad), para diagnóstico da situação de segurança alimentar e nutricional da população brasileira em nível nacional (IBGE, 2019b). Quadro 6 – Caracterização segundo a situação de segurança alimentar dos domicílios Situação de segurança alimentar Descrição Segurança alimentar Os moradores dos domicílios têm acesso regular e permanente a alimentos de qualidade e em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais Insegurança alimentar leve Preocupação ou incerteza quanto ao acesso aos alimentos no futuro; qualidade inadequada dos alimentos resultante de estratégias que visamnão comprometer a quantidade de alimentos Insegurança alimentar moderada Redução quantitativa de alimentos entre os adultos e/ ou ruptura nos padrões de alimentação resultante da falta de alimentos entre os adultos Insegurança alimentar grave Redução quantitativa de alimentos entre as crianças e/ou ruptura nos padrões de alimentação resultante da falta de alimentos entre as crianças; fome (quando alguém fica o dia inteiro sem comer por falta de dinheiro para comprar alimentos) Fonte: IBGE (2010b). 59 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA 4.3 Pesquisas de monitoramento da segurança alimentar no Brasil Apesar de existirem inúmeras pesquisas no Brasil utilizando indicadores diversos para avaliar a segurança alimentar e nutricional, aquelas que usam a Ebia têm maior relevância, pois essa escala é validada para a população brasileira. A primeira pesquisa de âmbito nacional que incorporou a Ebia foi a Pnad, em 2004, financiada pelo Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. O levantamento sobre segurança alimentar e nutricional na Pnad 2004 (IBGE, 2010b) evidenciou associação entre fatores socioeconômicos e insegurança alimentar e nutricional na população brasileira. A Pnad foi implantada no Brasil em 1967 para produzir informações sobre o desenvolvimento socioeconômico do país. Trata-se de pesquisas realizadas anualmente com amostras de domicílios, com propósitos investigativos múltiplos e coleta de dados permanentes. Nas entrevistas domiciliares são obtidas informações sobre condições socioeconômicas, educação, trabalho, rendimento e habitação. De forma periódica, também foram coletados dados sobre migração, fecundidade, nupcialidade, saúde e segurança alimentar. A última edição da Pnad foi publicada em 2016, com os dados coletados em 2015, e o levantamento sobre a situação de segurança alimentar e nutricional dos domicílios brasileiros foi descontinuado. No entanto, em sua edição de 2017-2018, a POF incorporou o suplemento de segurança alimentar e nutricional (IBGE, 2019b). Nesse levantamento, a POF estimou que, dos 68,9 milhões de domicílios do Brasil, 36,7% apresentavam algum grau de insegurança alimentar e nutricional. A insegurança alimentar e nutricional grave, aquela em que há redução quantitativa importante de alimentos, normalmente associada à fome e à situação de extrema pobreza, atingiu, aproximadamente, 3,1 milhões de domicílios no país, o que corresponde a 4,6% da população. Na comparação entre as Pnad 2004, 2009 e 2013, observa-se na figura a seguir que a prevalência de segurança alimentar e nutricional apresentou ascensão ao longo dos anos. Todavia, em 2017-2018, houve uma piora. A prevalência de segurança alimentar e nutricional foi 63,3%, o equivalente a cerca de 43,6 milhões de domicílios (IBGE, 2019b). 60 Unidade I Segurança alimentar Insegurança alimentar moderada Insegurança alimentar grave Insegurança alimentar leve 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % 2004 2009 2013 2017/2018 Figura 14 – Evolução da prevalência de segurança alimentar e insegurança alimentar leve, moderada e grave nos domicílios. Brasil (2004/2018) Adaptada de: IBGE (2019b). A Rede Brasileira de Pesquisa em Soberania e Segurança Alimentar (Rede Penssan) realizou, em 2020 e 2022, dois inquéritos populacionais com o objetivo de avaliar a insegurança alimentar na população brasileira no contexto da pandemia da covid-19 (Vigisan I e II). A amostra foi composta por domicílios dos meios urbano e rural das cinco regiões brasileiras, utilizando a escala Ebia para análise. A figura a seguir mostra a estimativa da segurança alimentar (SA) e insegurança alimentar (IA) em 2022 segundo área de domicílio. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 % Brasil Urbano Rural SA IA leve IA moderada IA grave 18,6 1515,516,9 14,915,2 28,327,9 36,2 42,241,3 28 Figura 15 – Estimativa de segurança alimentar (SA) e insegurança alimentar (IA) segundo área de domicílio. Brasil (2022) Fonte: Rede Penssan (2022). 61 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Em 2022, 30,7% das famílias brasileiras viviam em situação de insegurança alimentar grave ou moderada, sendo maior na área rural, nas regiões Norte e Nordeste e entre as famílias com mulheres pretas ou pardas como chefe de domicílio (Rede Penssan, 2022). A figura a seguir mostra a evolução da estimativa da insegurança alimentar moderada mais grave, segundo macrorregiões brasileiras, entre 2018 e 2022. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 % POF (2017/2018) I VIGISAN (2020) II VIGISAN (2021/2022) Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste/Sul Figura 16 – Evolução da estimativa de insegurança alimentar grave ou moderada segundo regiões brasileiras entre inquéritos nacionais. Brasil (2018-2022) Fonte: Rede Penssan (2022). Fica evidente o agravamento da situação de insegurança alimentar e nutricional no Brasil, demonstrando que ações executadas pelo governo no período de emergência sanitária global relativa à covid-19 não foram suficientes para reverter uma tendência já observada desde antes de 2020. 62 Unidade I Resumo Na década de 1930, foram divulgados no Brasil dados do primeiro inquérito alimentar e nutricional – coordenado por Josué de Castro –, demonstrando as precárias condições de vida das classes operárias. Em 1940, foi criado o primeiro programa de alimentação e nutrição, o Saps, com o objetivo de combater a fome e melhorar as condições de saúde dos trabalhadores. A CNA, regulamentada em 1951, era o órgão responsável por propor, organizar e executar ações públicas de alimentação e nutrição no país, priorizando o grupo materno-infantil e trabalhadores urbanos. Naquela época, destacaram-se a Campanha de Merenda Escolar (1954), renomeada posteriormente para Pnae, e a iodação de sal de forma obrigatória (1953). Entre as décadas de 1970 e 2000, existiram diversos programas de alimentação e nutrição que, em geral, caracterizavam-se por ações assistencialistas (doação de alimentos) aos grupos populacionais mais vulneráveis. A extinção do Inan, em 1997, levou ao surgimento do CGPAN, responsável pela elaboração da Pnan em 1999, atualizada posteriormente. Recentemente, programas de transferência de renda substituíram a maioria dos programas de doação de alimentos, com o foco em diminuir a pobreza e, consequentemente, a fome. Nesta unidade, vimos que fome, pobreza extrema e desnutrição primária estão associadas e permanecem como um desafio atual em diversos países. A fome causa prejuízos físicos e mentais ao indivíduo, podendo ser irreversíveis, principalmente nos primeiros anos de vida. Estudamos também o conceito de segurança alimentar e nutricional, definida como a oferta frequente, estável e de forma ininterrupta a alimentos de qualidade e em quantidade suficiente, sem que haja alteração ao acesso às outras necessidades básicas. Existem dois marcos legais que garantem a segurança alimentar e nutricional no Brasil: Losan, instituída em 2006, e a Emenda Constitucional n. 64 (Brasil, 2010b), que alterou o art. 6º, da Constituição Federal, incorporando a alimentação como direito social. O Sisan, instituído pela Losan, estabelece o Consea, a Caisan, as conferências e os fóruns periódicos sobre segurança alimentar e nutricional, proporcionando a criação da Pnsan. Inquéritos nacionais realizados entre 2013 e 2022 mostram a tendência de aumento de insegurança alimentar grave e moderada na população brasileira segundo o critério Ebia, sendo que, em 2022, 30,7% das famílias viviam nessa situação. 63 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Exercícios Questão 1 (Enade 2023). Leia o texto a seguir. “O Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Consea) é um órgão de assessoramento imediato à presidência da República e parte integrante do Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Sisan). Tem um papel institucional importante para o controle social na formulação, no monitoramento e na avaliação de políticas públicas de segurança alimentar e nutricional, com vistasa promover a realização progressiva do direito humano à alimentação adequada, em regime de colaboração com as demais instâncias do Sisan.” Adaptado de: BRASIL. Lei n. 11.346, de 15 de setembro de 2006. Brasília, 2006 Disponível em: https://tinyurl.com/3csja4av. Acesso em: 21 maio 2024. Com base no texto e nos seus conhecimentos, avalie as afirmativas. I – O Consea, órgão consultivo criado para auxiliar o Governo Federal na definição de políticas públicas relacionadas à segurança alimentar e nutricional da população, foi extinto em 2019. No entanto, o novo Governo Federal determinou, em 2023, sua reinstalação. II – O Consea tem caráter deliberativo. É de sua competência aprovar as diretrizes do Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Pnan). III – O estímulo à produção e ao comércio de alimentos de forma globalizada, de maneira a permitir que produções locais alcancem regiões mais distantes, é um dos objetivos do Consea, conforme disposto em lei. É correto apenas o que se afirma em: A) I. B) I e II. C) II. D) II e III. E) III. Resposta correta: alternativa A. 64 Unidade I Análise das afirmativas I – Afirmativa correta. Justificativa: o Consea foi extinto no dia 1º de janeiro de 2019. O órgão, criado em 1993, é consultivo e tem a missão de auxiliar o Governo Federal na definição de políticas públicas relacionadas à segurança alimentar e nutricional da população, garantindo o acesso à alimentação saudável e adequada a todos os brasileiros. Em 2023, o novo governo reinstalou o conselho. II – Afirmativa incorreta. Justificativa: o Consea tem caráter consultivo. Quem tem a competência de aprovar o Pnan é o Caisan. III – Afirmativa incorreta. Justificativa: o objetivo do Consea é exercer o controle social e atuar na formulação, no monitoramento e na avaliação da Política e do Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Não é de sua competência incentivar a comercialização de alimentos produzidos localmente para regiões mais distantes. Questão 2. Leia o texto a seguir. “No Brasil, a alimentação, assim como a saúde, é um direto constitucional previsto na lei que cria o Sistema Único de Saúde (SUS), Lei nº 8.080, de setembro de 1990. Essa lei estabelece o caráter determinante da alimentação e atribui ao Ministério da Saúde o papel de formular políticas de alimentação e nutrição. Nesse sentido, a Política Nacional de Alimentação e Nutrição, instituída em 1999, chega para dar concretude às ações de alimentação e nutrição no SUS. A iniciativa do Ministério da Saúde integra os esforços do Estado brasileiro pela construção e consolidação de um conjunto de políticas centradas no respeito, na proteção e na promoção dos direitos humanos à saúde e à alimentação. [...] Para tanto, a Pnan está organizada em diretrizes que abrangem o escopo da atenção nutricional no SUS com foco na vigilância, na promoção, na prevenção e no cuidado integral de agravos relacionados à alimentação e à nutrição. Essas atividades se integram às demais ações de saúde nas redes de atenção, ordenadas pela atenção primária.” Adaptado de: https://tinyurl.com/45s78r3p. Acesso em: 2 maio 2024. 65 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Com base no texto e nos seus conhecimentos, avalie as afirmativas. I – A construção de um conjunto de políticas centradas no respeito, na proteção e na promoção dos direitos humanos à saúde e à alimentação é o principal objetivo da Pnan. Para isso, os aspectos culturais relacionados à alimentação devem ser minimizados, a fim de fortalecer a autonomia dos indivíduos na busca de opções mais saudáveis e menos custosas de alimentos. II – No âmbito da Pnan, conhecer as determinantes socioeconômicas da alimentação contribui para a construção de formas de acesso a uma alimentação adequada e saudável. III – A Pnan é uma política voltada à atenção primária, pois atua no atendimento especializado, como suporte à Atenção Primária à Saúde, e em casos que não são de urgência nem de emergência. IV – Na Constituição Federal (Lei n. 8.080/1990), o direito à alimentação é garantido, sendo a distribuição de cestas básicas a principal medida adotada pelo Estado. É correto apenas o que se afirma em: A) I. B) I e II. C) II. D) II e III. E) IV. Resposta correta: alternativa C. Análise das afirmativas I – Afirmativa incorreta. Justificativa: os aspectos culturais relacionados à alimentação devem ser considerados, pois reconhecer, respeitar, preservar, resgatar e difundir a riqueza de alimentos e práticas alimentares é importante para o desenvolvimento de ações com base no respeito à identidade e à cultura alimentar da população. 66 Unidade I II – Afirmativa correta. Justificativa: de acordo com a Pnan, “[...] o conhecimento das determinações socioeconômicas e culturais da alimentação e nutrição dos indivíduos e coletividades contribui para a construção de formas de acesso a uma alimentação adequada e saudável, colaborando com a mudança do modelo de produção e consumo de alimentos que determinam o atual perfil epidemiológico. A busca pela integralidade na atenção nutricional pressupõe a articulação entre setores sociais diversos e se constitui em uma possibilidade de superação da fragmentação dos conhecimentos e das estruturas sociais e institucionais, de modo a responder aos problemas de alimentação e nutrição vivenciados pela população brasileira.” BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde, 2013, p. 23. III – Afirmativa incorreta. Justificativa: de fato, a Pnan está vinculada à atenção primária. No entanto, a definição apresentada na afirmativa diz respeito à atenção secundária. Por atenção primária, entende-se o conjunto de ações de saúde relativas à promoção e à proteção da saúde, à prevenção de agravos, ao diagnóstico, ao tratamento, à reabilitação, à redução de danos e à manutenção da saúde, de modo a desenvolver a atenção integral à saúde das coletividades. IV – Afirmativa incorreta. Justificativa: a lei citada na afirmativa IV (Lei n. 8.080/1990) é conhecida como Lei Orgânica do SUS e “dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências”. Além disso, o fornecimento de cestas básicas não é a principal medida que deve ser adotada pelo Estado........................................................ 93 5.8 Programa Cisternas ............................................................................................................................. 93 5.9 Programa de Aquisição de Alimentos (PAA) .............................................................................. 96 5.10 Ação de Distribuição de Alimentos ...........................................................................................100 5.11 Equipamentos Públicos de Segurança Alimentar e Nutricional (Epsan) ...................101 5.11.1 Restaurantes populares ....................................................................................................................102 5.11.2 Cozinhas comunitárias e cozinhas solidárias ..........................................................................104 5.11.3 Bancos de alimentos .........................................................................................................................105 5.12 Políticas públicas de controle de deficiências de micronutrientes ..............................107 5.12.1 Controle de deficiência do ferro ..................................................................................................108 5.12.2 Controle de deficiência de vitamina A ...................................................................................... 115 5.12.3 Controle de deficiência de iodo ................................................................................................... 118 6 SISTEMAS ALIMENTARES SUSTENTÁVEIS E SAUDÁVEIS ................................................................121 6.1 Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS) e sua interface com sistemas alimentares saudáveis .................................................................................................122 6.2 Mudanças climáticas e sistemas alimentares sustentáveis ..............................................125 Unidade III 7 AÇÕES DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO DIRECIONADAS AOS ESCOLARES ............................132 7.1 Programa Nacional de Alimentação Escolar (Pnae) .............................................................133 7.1.1 Histórico .................................................................................................................................................. 133 7.1.2 Normas para execução do Pnae: objetivos, diretrizes, beneficiários, gestão e participação social ....................................................................................................................... 136 7.1.3 Normas para execução do Pnae: responsabilidades técnicas, planejamento de cardápios e teste de aceitabilidade ................................................................................................... 142 7.1.4 Normas para execução do Pnae: intersetoralidade com o Pronaf ...................................151 7.2 A escola como promotora de hábitos saudáveis ...................................................................154 7.2.1 Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE)..................................................................... 154 7.2.2 Programa Saúde na Escola (PSE) ................................................................................................... 156 7.2.3 Programas de promoção e proteção à alimentação saudável no âmbito escolar .... 157 8 AÇÕES DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS) .............160 8.1 Estratégia Saúde da Familia (ESF) e Equipes Multidisciplinares (eMulti) ....................165 8.2 Organização e apoio para a atenção nutricional na Atenção Primária à Saúde (APS) ............................................................................................................................171 8.3 Apoio matricial, clínica ampliada e Projeto Terapêutico Singular (PTS) ......................175 8.4 Ações transdisciplinares, multidisciplinares e intersetoriais na Atenção Primária à Saúde (APS): o papel do nutricionista ........................................................................179 7 APRESENTAÇÃO O objetivo desta disciplina é capacitar o aluno para analisar a inserção do nutricionista na área de saúde pública, por meio do estudo da trajetória das políticas de alimentação e nutrição e dos programas atuais. Serão analisados as políticas e os programas de alimentação e nutrição planejados e desenvolvidos no Brasil, considerando os contextos histórico, político e social. Busca-se, por meio de reflexão crítica, capacitar o aluno para atuar em equipes multidisciplinares e na gestão de programas públicos nas áreas de saúde, educação e assistência social, a fim de garantir ações que promovam a integralidade e a equidade em saúde. Estudaremos políticas e programas que promovem a segurança alimentar da população, considerando que o acesso à alimentação adequada é um dos direitos sociais reconhecidos pela Constituição Federal. Esperamos despertar o interesse do estudante sobre saúde pública e induzi-lo a uma avaliação crítica sobre políticas e programas públicos de alimentação e nutrição, a fim de que, em conjunto, possamos melhorar as condições de saúde e alimentação de toda a população. 8 INTRODUÇÃO O nutricionista é um profissional com formação generalista, humanística e crítica, que atua para a promoção, a manutenção e a recuperação da saúde, com abordagem individual ou coletiva, de acordo com a realidade econômica, política, social e cultural (Brasil, 2001). A formação de um nutricionista que tenha capacidade de ação interdisciplinar em diversas áreas de atuação é uma meta a ser atingida. O Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) estabelece a nutrição em saúde coletiva como uma das áreas de atuação do nutricionista e determina que as competências desse profissional são: [...] organizar, coordenar, supervisionar e avaliar os serviços de nutrição; prestar assistência dietoterápica e promover a educação nutricional a coletividades ou indivíduos, sadios ou enfermos, em instituições públicas ou privadas, e em consultório de nutrição e dietética; atuar no controle de qualidade de gêneros e produtos alimentícios; participar de inspeções sanitárias (CFN, 2018). No contexto da saúde pública, nutricionistas podem atuar como gestores de políticas e programas públicos que envolvam alimentação e nutrição. Há ações de combate a carências nutricionais específicas e de monitoramento da saúde populacional que necessitam destes profissionais para que as metas sejam alcançadas. Profissionais da área de nutrição também têm a possibilidade de atuar na assistência individual e coletiva em Unidades Básicas de Saúde (UBS), participando de atendimentos compartilhados, capacitação de profissionais de saúde, elaboração de projetos terapêuticos e ações de educação nutricional. O Programa Nacional de Alimentação Escolar (Pnae) está implantado em instituições educacionais públicas e filantrópicas, e cada esfera gestora (municipal, estadual ou federal) necessita de um responsável técnico pela alimentação oferecida que, obrigatoriamente, deverá ser graduado em nutrição. As escolas são ambientes propícios para ações educativas em alimentação e nutrição, que, em conjunto com a oferta de alimentos aos alunos de baixa renda, auxiliam na garantia da segurança alimentar e no acesso ao Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA). Fica evidente a necessidade do conhecimento e consequente reflexão crítica do profissional sobre as diversas ações promovidas pelo setor público nas áreas relacionadas à alimentação e à nutrição, como saúde, educação, agricultura, trabalho e assistência social. Na primeira unidade deste material de estudo, será evidenciada a evolução dos programas de alimentação e nutrição no Brasil, contextualizando os problemas nutricionais e prioridades de cada época. Serão discutidos os avanços e os retrocessos de cada ação implantada. Veremos que a maior efetividade das ações em alimentação e nutrição foi obtida a partir da publicaçãode leis, decretos e políticas específicas que estabeleceram o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e o Plano Nacional de Segurança Alimentar. 9 Na segunda unidade será mostrado o que se espera de um sistema alimentar sustentável e saudável, considerando toda a cadeia alimentar, desde a produção do alimento até o seu consumo. Neste contexto, será proposta uma reflexão de como o sistema alimentar está envolvido no alcance dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS), pactuados entre diversos países para a promoção da paz, da justiça e da igualdade entre os povos. Nesta mesma unidade, serão apresentados os programas que promovem a segurança alimentar e sua correlação com outras áreas além da saúde, como assistência social e agricultura. Por fim, na terceira unidade serão descritas as ações realizadas em instituições de ensino públicas, privadas e filantrópicas, enfatizando o Programa Nacional de Alimentação do Escolar. Além disso, serão relatadas as principais estratégias de alimentação e nutrição no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), com o foco no nível de atendimento primário à saúde e a atuação do nutricionista nesse contexto. Bons estudos! 11 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Unidade I 1 PROCESSO HISTÓRICO DOS PROGRAMAS DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO NO BRASIL Para compreender a trajetória das políticas de alimentação e nutrição no Brasil, é necessário conhecer seu contexto econômico, político e social. Na época colonial no Brasil, há registros sanitários que demonstram uma preocupação por parte dos governantes com a saúde da população, por meio da fiscalização sanitária dos alimentos importados e exportados por navios, com o objetivo de minimizar epidemias no país (Polignano, 2015). Os problemas relacionados à alimentação e à nutrição assumiram grande importância durante a Primeira Guerra Mundial (1914-1918), pois o acesso aos alimentos tornou-se escasso como consequência da grande crise instalada, provocando o aumento da fome, a desnutrição e a mortalidade em diversos países (Leão, 2013). O sistema sanitário existente até a década de 1930 no Brasil continuava sendo somente a fiscalização sanitária, que não era suficiente para impedir epidemias ou proporcionar uma boa saúde à população. As campanhas de sanitização e vacinação implementadas por Oswaldo Cruz e Carlos Chagas geraram grande insatisfação da população, que desconhecia o objetivo e as consequências dessas ações (Polignano, 2015). No início do século XX, a crise econômica e a industrialização no país provocaram o aumento do processo de urbanização. No entanto, mesmo em centros urbanos, a população continuava a ter condições precárias de higiene, saúde e trabalho. Grande parte das famílias permanecia em situação de pobreza, vivendo em cortiços, aglomerados, o que propiciava o aumento de doenças transmissíveis. O acesso aos serviços de saúde era praticamente inexistente, sendo possível apenas para aqueles que pertenciam à alta burguesia, que podia pagar pelo atendimento médico. As famílias eram grandes e a fome e a desnutrição predominavam naquela época. Existe uma relação bastante clara, senão óbvia, entre o desempenho econômico de uma sociedade e as chamadas doenças da pobreza, como as infecções e a desnutrição, resultado direto do impacto da situação econômica de um país, e de seu estágio de desenvolvimento, sobre as condições de vida e o bem-estar de sua população [...] (Iunes, 2000, p. 33). Josué de Castro, um dos pioneiros na discussão sobre a relação entre escassez alimentar, saúde e progresso econômico de um país, afirmava que a fome não é um fenômeno natural, pois é provocada pelo próprio homem contra outros homens. Assim, destacava que a fome é um problema econômico e social. 12 Unidade I Observação Josué de Castro (médico, cientista social e deputado federal) nasceu em Pernambuco em 1908, em uma família sertaneja de classe média, e faleceu em 1973 na cidade de Paris. Em 1933, Josué de Castro realizou um inquérito para avaliar as condições de saúde da classe operária de Pernambuco, demonstrando a insuficiência de consumo calórico-proteico desse grupo social. A alimentação do trabalhador era baseada em feijão, açúcar, café, pão, farinha e charque em quantidade menor que a necessária para o bom estado nutricional, diminuindo sua capacidade de trabalho e aumentando as taxas de morbidades e mortalidade. Este e outros estudos posteriores sobre essa temática serviram de base para a criação do salário-mínimo em 1940, com o objetivo de garantir o indispensável para o sustento do trabalhador e seus dependentes e, consequentemente, aumentar o progresso do país (Vasconcelos, 2005). Josué de Castro publicou vários livros sobre a fome e sua relação com aspectos geográficos, sociais e políticos, com ampla repercussão nacional e internacional. Foi nomeado presidente do conselho executivo da FAO (Food and Agricultural Organization – Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura) em 1951 e, em 1958, elegeu-se deputado federal. Com o golpe de Estado pelos militares em 1964, teve seus direitos políticos cassados e foi exilado (Andrade, 1997). Saiba mais Para conhecer mais sobre a trajetória de Josué de Castro, assista ao documentário a seguir: JOSUÉ de Castro – Cidadão do Mundo. Direção: Silvio Tendler. Brasil: Bárbaras Produções, 1995. 50 min. Disponível em: https://tinyurl.com/3z8yrmsr. Acesso em: 20 jun. 2024. A partir da década de 1940, políticas e programas sociais de alimentação e nutrição começaram a ser implantados no país, caracterizados por ações estatais relacionadas à produção, à comercialização e ao consumo de alimentos, com foco em grupos sociais específicos e com diversificadas metodologias de abordagens. As distintas formas de intervenção estatal na área de alimentação e nutrição são construídas, desconstruídas e/ou reconstruídas a partir do jogo de interesses econômicos, sociais e políticos que se opera entre os distintos segmentos sociais de cada conjuntura examinada [...] (Vasconcelos, 2005, p. 439). 13 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA 1.1 Ações estatais de alimentação e nutrição: de 1940 a 1980 Por influência de Josué de Castro, em 1940 foi instituído o Serviço de Alimentação e da Previdência Social (Saps), subordinado ao Ministério do Trabalho. O Saps tinha como finalidade recuperar e manter o adequado estado nutricional de trabalhadores, com o propósito de manter a força de trabalho e impulsionar a economia do país. O Saps tinha por objetivo prover instalações físicas adequadas para o preparo e a distribuição de refeições balanceadas aos trabalhadores formais (restaurantes populares), comercializar alimentos básicos a preços mais acessíveis para esse grupo populacional, capacitar profissionais para as atividades envolvidas na produção de refeições seguras e realizar ações de educação nutricional nas residências de trabalhadores através das “visitadoras da alimentação”. O serviço existia somente nos grandes centros urbanos e foi extinto em 1967 (Taddei et al., 2011). A Comissão Nacional de Alimentação (CNA) foi criada em 1945, porém apenas em 1951 foi regulamentada como órgão de assessoria do governo para a formulação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (Pnan). Ela desenvolvia e incentivava estudos sobre o estado nutricional e o consumo alimentar da população brasileira e realizava campanhas educativas. Naquela época, foi aprovada a implantação do primeiro Plano Nacional de Alimentação e Nutrição (1953), voltado para a assistência alimentar de crianças, gestantes, nutrizes, escolares e trabalhadores, com destaque para o início da Campanha Nacional de Merenda Escolar (CNME), em 1954, posteriormente renomeada para Pnae, e para a fortificação obrigatória do sal com iodo em 1953. O período de 1968 a 1974 (governo militar) foi caracterizado por elevado crescimento econômico, no entanto, aumentaram as desigualdades sociais, pois a riqueza concentrava-se cada vez mais em um grupo pequenoda população. O Estudo Nacional de Despesas Familiares (Endef), realizado entre 1974 e 1975, evidenciou que 67% da população tinha consumo energético inferior às suas necessidades. A desnutrição mostrava-se como importante problema de saúde pública, com prevalências de, aproximadamente, 41% entre menores de 5 anos e 25% entre adultos (Vasconcelos, 2005). No âmbito internacional, ampliou-se a discussão sobre a fome e sua relação com o desenvolvimento de um país. Entidades como a Organização Mundial da Saúde (OMS), a FAO e o Fundo das Nações para a Infância (Unicef) recomendaram a implantação de ações nos diversos países, especialmente nos menos desenvolvidos, para melhorar as condições nutricionais da população. A CNA foi extinta em 1972 para ser então substituída pelo Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (Inan), autarquia do Ministério da Saúde. O primeiro Programa Nacional de Alimentação e Nutrição (Pronan-I) foi instituído pelo Inan em 1973, constituído por 12 programas envolvendo alimentação e nutrição. Devido a dificuldades normativas e operativas, teve curta duração e não apresentou resultados efetivos, sendo substituído em 1975 pelo Pronan-II, com duração até 1984, após prorrogação em 1979. 14 Unidade I O Inan era composto de três linhas de atuação: • suplementação alimentar (doação de alimentos) aos grupos mais vulneráveis (crianças, gestantes, nutrizes e trabalhadores de baixa renda); • otimização da produção e da comercialização de alimentos, com ênfase no pequeno produtor; • subsídios para a fortificação de alimentos específicos, pesquisas, programas de capacitação profissional e de instalações para a distribuição de alimentos. O quadro a seguir sumariza os programas implantados entre as décadas de 1970 e 1980. Quadro 1 – Características dos programas governamentais de alimentação e nutrição implementados no Brasil nas décadas de 1970 e 1980 Programa Período de vigência Público-alvo Benefícios Programa de Nutrição e Saúde 1975-1985 Gestantes, nutrizes, crianças Geral da Política de Alimentação e Nutrição (CGPAN). A proposta da nova Pnan, coordenada pela CGPAN e elaborada com o auxílio de consultores técnicos dos setores da saúde, educação e agricultura, foi discutida com representantes de entidades acadêmicas, de classes profissionais e organizações não governamentais. A Portaria do Ministério da Saúde n. 710, de 10 de junho de 1999, promulgou o texto final da Pnan, que integrava a Política Nacional de Saúde, sendo atualizada pela Portaria n. 2.715, de 17 de novembro de 2011. O Programa Bolsa Alimentação (2001-2003) apresentava uma concepção e operacionalização inovadoras, pois consistia em um programa de transferência de renda às famílias mais pobres, que também tinham responsabilidades, estimulando a autonomia para a escolha dos tipos de alimentos adquiridos, proporcionando uma dieta mais diversificada e de acordo com hábitos alimentares locais. Além disso, a transferência de renda estimulava a economia local, dado que o recurso financeiro recebido seria utilizado na própria comunidade. A operacionalização dessa nova modalidade de benefício apresentou melhor custo-benefício. Com o início de uma nova gestão do Governo Federal em 2003, as ações relacionadas à segurança alimentar e nutricional tornaram-se prioridade, a fim de garantir quantidade, qualidade e regularidade de acesso aos alimentos. O Programa Fome Zero não se resumia às ações assistencialistas, pois políticas estruturais que combatiam as causas da fome e pobreza também foram inseridas nessa estratégia, como as que envolviam políticas relacionadas ao trabalho (geração de renda), educação, agricultura e habitação. 17 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA O Programa Fome Zero fortaleceu a participação social, com a retomada do Consea. Políticas locais, propostas e coordenadas por estados e municípios, aumentaram naquele momento. Os percalços operativos na condução do Fome Zero, que na época já relacionava 81 ações, induziram a um reposicionamento do governo em relação às diretrizes fixadas. O desdobramento foi a unificação dos quatro programas de transferência de renda: Bolsa Escola, Bolsa Alimentação, Auxílio Gás e Cartão-Alimentação e a instituição [...] do Programa Bolsa Família [...] no âmbito do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (Taddei et al., 2011, p. 404). O Programa Bolsa Família (PBF) consiste no repasse de valores monetários para famílias em pobreza e extrema pobreza, que devem atender às condicionalidades das áreas da saúde e educação para que recebam o benefício, bem como ações intersetoriais e complementares que priorizam as famílias inclusas nesse programa. A alocação de recursos públicos para o PBF aumentou consideravelmente durante a primeira década do século XXI, tornando-o um dos programas sociais de maior abrangência e magnitude. Há evidências de que o PBF foi um dos determinantes para a diminuição da desigualdade social e, consequentemente, da fome (Vasconcelos et al., 2019). Em 2021, o PBF foi substituído pelo Auxílio Brasil, com maior cobertura populacional e repasse financeiro às famílias. No entanto, a operacionalização do Auxílio Brasil não se articulou de forma adequada com os programas socioassistenciais, especialmente o Cadastro Único, e foi descontinuado em 2023, quando o novo PBF volta a vigorar, com aumento do critério de renda para os elegíveis ao programa e a integração e fortalecimento das estratégias vinculadas aos serviços sociais. Ressalta-se que, em todos esses programas de transferência de renda, o foco são as famílias (e não indivíduos), que devem cumprir condicionalidades nas áreas de educação e saúde para permanência no programa. Observação Programas públicos compensatórios, como o PBF, amenizam as consequências da pobreza e da fome, mas não interferem nos macrodeterminantes desses problemas sociais. A doação de alimentos mantém-se em caráter exclusivamente emergencial para famílias que já sofrem dos efeitos da fome (pobreza extrema) ou que estejam em situações de alta vulnerabilidade transitória, provocada, por exemplo, por catástrofes naturais (enchentes e incêndios) ou conflitos violentos. Ações específicas permanecem de forma ampliada, como Pnae, PAT, programas específicos para combate às carências nutricionais, banco de alimentos e restaurantes populares. O Programa de 18 Unidade I Aquisição de Alimentos (PAA) foi criado em 2003 como parte da estratégia de aumento do acesso a alimentos de qualidade e incremento da renda de pequenos produtores. Refere-se à compra institucional (por órgãos públicos) de alimentos produzidos por agricultores inseridos no Programa Nacional de Fortalecimento da Agricultura Familiar (Pronaf) para serem distribuídos à população por outros programas públicos, como o Pnae. Outros eventos importantes ocorreram entre 2003 e 2010, como a divulgação do primeiro Guia Alimentar para População Brasileira, o maior incentivo à pesquisa na área de segurança alimentar e nutricional e a criação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf), possibilitando o aumento da inserção do nutricionista na Atenção Básica à Saúde. O Plano Brasil sem Miséria, implantado em 2011, teve como meta a erradicação da extrema pobreza até 2014 com a articulação de três eixos: inclusão produtiva, garantia de renda e acesso a serviços públicos de proteção e promoção social, incluindo os de alimentação e nutrição. Outras estratégias relevantes da política social de alimentação e nutrição do primeiro mandato do governo Dilma merecem destaque: a divulgação do Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (2012-2015); a atualização da PNAN; a publicação do Referencial de Educação Alimentar e Nutricional para Políticas Públicas; a instituição da Estratégia Nacional de Promoção ao Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável no Sistema Único de Saúde (SUS); e o lançamento da nova edição do Guia Alimentar para a População Brasileira (Vasconcelos et al., 2019, p. 7). Em 2015, o Brasil viveu um período de intensa recessão econômica e crise política, o que resultou na diminuição dos investimentos em programas públicos assistenciais e estruturantes. A situação se agravou com o impeachment da presidente Dilma Rousseff em 2016 e as primeiras projeções de aumento da fome e pobreza começam a surgir, concomitantemente aos já elevados índices de excesso de peso e doenças crônicas não transmissíveis, como diabetes e hipertensão arterial. Observação Em 2011, foi lançado o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis, com metas a serem atingidas até 2022 e ações para enfrentamento desse grupo de doenças. Esse plano foi reformulado para o período de 2021 a 2030, com a criação e o fortalecimento de estratégias para a prevenção de fatores de risco para essas doenças. Entre 2016 e 2019, a redução do orçamento para políticas de alimentação e nutrição impactou drasticamente na continuidade das ações e provocou retrocessos para a garantia de direitos estabelecidos. Áreas correlatas à alimentação e à nutrição, como assistência social, educação, saúde, agricultura e ambiente, foram afetadas pelas novas medidas estabelecidas de controle orçamentário e as perpectivas para a superação da fome, pobreza e insegurança alimentar foram reduzidas. 19 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Em março de 2020, foi decretada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) a situação de pandemia por covid-19, um dos maiores desafios do século, aumentando as desigualdades sociais já existentes. No Brasil, as tentativas de mitigação dos efeitos da pobreza e da fome incluíram programas assistencialistas de distribuição de renda e de alimentos aos grupos mais vulneráveis, de forma temporária e emergencial, além de outras iniciativas para a manutenção das taxas de emprego da população economicamente ativa. Em maio de 2023, a OMS declarou fim da emergência de saúde pública de importância internacional causada pela covid-19. Com o início de umnovo governo (2023-2027) e o fim da emergência sanitária global por covid-19, novas expectativas são criadas para o avanço dos programas de segurança alimentar e nutricional e a garantia do direito humano à alimentação adequada. 1.3 Política Nacional de Alimentação e Nutrição (Pnan) O acesso regular e permanente aos alimentos de qualidade, na quantidade suficiente, é um direito social previsto no art. 6º, da Constituição Federal, promulgada em 1988. Assim, a alimentação é essencial para uma vida digna, interligada a outros direitos sociais como a saúde. A promoção da segurança alimentar e nutricional contribui para a garantia do direito humano à alimentação adequada. Para tal, é necessária uma conjunção de políticas públicas, um conjunto de normas e princípios que norteiam as ações do poder público. Instrumentos de implementação da política pública são leis, decretos, portarias, planos, programas, normas, resoluções etc. (Jaime, 2019). O processo de formulação e implementação de qualquer política pública tem diversas etapas, como apresentado na figura a seguir. Identificação do problema Monitoramento e avaliação Implementação Tomada de decisão Seleção de soluções Definição da agenda Figura 1 – Ciclo de políticas públicas Fonte: Jaime (2019, p. 5). 20 Unidade I A definição da agenda pública de nutrição (prioridades) deve ser baseada no diagnóstico da situação nutricional da população. A tomada de decisão sobre as ações que serão desenvolvidas será feita após a análise crítica e minuciosa das propostas para a solução dos problemas identificados. Após a implementação, são essenciais o monitoramento e a avaliação das mudanças promovidas pelas ações e pela reanálise da situação (Jaime, 2019). Nos últimos anos da década de 1990, em uma época caracterizada pelo enfraquecimento das discussões sobre segurança alimentar no meio político, surgiu a proposta da Pnan, elaborada com a participação de instituições governamentais e não governamentais que atuavam na área de alimentação e nutrição e promulgada pela Portaria do Ministério da Saúde n. 710, de 10 de junho de 1999. Os propósitos da primeira versão da Pnan foram (Brasil, 2008a): • garantia da qualidade dos alimentos; • promoção de práticas alimentares saudáveis, prevenção e controle dos distúrbios nutricionais; • estímulo às ações intersetoriais. Para o alcance desses propósitos, foram definidas sete diretrizes (Brasil, 2008a): • estímulo às ações intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos; • garantia da segurança e da qualidade dos alimentos e da prestação dos serviços nesse contexto; • monitoramento da situação alimentar e nutricional; • promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis; • prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e de doenças associadas à alimentação e à nutrição; • promoção do desenvolvimento de linhas de investigação; • desenvolvimento e capacitação de recursos humanos. A intensa modificação do perfil nutricional observada nos anos seguintes à publicação da primeira versão da Pnan, com a diminuição da desnutrição e o aumento da obesidade, ocasionou a publicação da segunda versão, por meio da Portaria do Ministério da Saúde n. 2.715 (Brasil, 2011d), atualizada a partir das novas demandas da população brasileira. A nova Pnan foi resultado de um amplo processo de discussão entre representantes de entidades da sociedade civil, instituições de ensino e pesquisa e governo. 21 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA O propósito da segunda versão da Pnan é a: [...] melhoria das condições de alimentação, nutrição e saúde da população brasileira, mediante a promoção de práticas alimentares adequadas e saudáveis, a vigilância alimentar e nutricional, a prevenção e o cuidado integral dos agravos relacionados à alimentação e nutrição (Brasil, 2013b, p. 21). É responsabilidade dos gestores das três esferas do governo viabilizar o alcance dos propósitos determinados na Pnan de forma articulada. A Pnan atende aos princípios do SUS (universalidade, integralidade, equidade, descentralização, regionalização, hierarquização e participação social) e estabelece outros, tais como (Brasil, 2013b): • A alimentação como elemento de humanização das práticas de saúde: valorizar o ser humano considerando todos os aspectos envolvidos na promoção, na manutenção e na recuperação da saúde, não apenas o biológico. • Respeito à diversidade e à cultura alimentar: reconhecer, respeitar, preservar e resgatar hábitos alimentares locais. • Fortalecimento da autonomia dos indivíduos: garantir autonomia para as escolhas alimentares, ou seja, conhecer as várias perspectivas, poder experimentar, tornar-se consciente de suas escolhas e consequências. • Reconhecimento da determinação social e natureza interdisciplinar e intersetorial das ações de alimentação e nutrição: ter consciência de que para atingir a segurança alimentar e nutricional são necessárias ações de diversos setores governamentais e não governamentais, considerando os diferentes determinantes sociais da saúde. • Ações de segurança alimentar e nutricional com soberania: reconhecer o direito e a autonomia dos povos de decidirem seu próprio sistema alimentar. Foram determinadas nove diretrizes para alcançar os propósitos de tais princípios. A seguir, estudaremos cada uma delas. Organização da atenção nutricional A atenção nutricional para promoção, manutenção e recuperação da saúde está integrada à Rede de Atenção à Saúde (RAS). Nesse âmbito, a Atenção Básica coordena as ações, pois tem maior capacidade de identificar as demandas de saúde da população, já que é a porta de entrada do usuário no sistema de saúde brasileiro. Ações propostas para a atenção nutricional devem ser intersetoriais para atingir o princípio de integralidade, ou seja, são desenvolvidas em conjunto com diferentes setores (governamentais ou não), e não restritas à área da saúde. As equipes de referência em saúde devem ser apoiadas por equipes multiprofissionais que contenham profissionais da área de alimentação e nutrição. 22 Unidade I Pressupõe-se a humanização do atendimento a indivíduos de todos os ciclos de vida, priorizando aqueles mais vulneráveis à insegurança alimentar. No atendimento nutricional individual, da família ou da comunidade, deve-se considerar a incorporação de práticas integrativas e complementares definidas em políticas públicas de saúde. São prioritárias ações de prevenção e controle de obesidade, desnutrição, carências nutricionais específicas e doenças crônicas não transmissíveis. No entanto, a atenção nutricional a indivíduos portadores de doenças que necessitam de cuidados especiais relacionados à alimentação não deve ser comprometida, tais como casos de alergias e intolerâncias alimentares, transtornos alimentares e erros inatos do metabolismo. Promoção da alimentação adequada e saudável Para que a alimentação seja adequada e saudável, deve-se atender às demandas nutricionais individuais ou da coletividade, respeitando hábitos alimentares e uso sustentável do meio ambiente. Entre as estratégias para a promoção da alimentação adequada e saudável destacam-se ações de educação alimentar e nutricional, regulação de alimentos e a criação de ambientes institucionais (escolas, trabalho, instituições de longa permanência para pessoas idosas etc.), promotores da saúde, incluindo a oferta de alimentos saudáveis. Vigilância alimentar e nutricional O monitoramento contínuo do estado nutricional e de seus determinantes é muito importante para o planejamento e a avaliação das ações, subsidiando a tomada de decisão. A coleta de dados ocorre nos serviços de saúde e em estudos epidemiológicos por meio de inquéritos populacionais. O Sisvan está vinculado à Atenção Básica à Saúde e tem como meta obter dados, de forma contínua e permanente, sobre o estado nutricional de indivíduos de todos os ciclos de vida atendidos pelo SUS. A análise desses dados deve ser em conjunto com outras informaçõesde saúde da população, como natalidade, mortalidade e cobertura dos serviços em saúde. Gestão das ações de alimentação e nutrição A Pnan deve estar articulada ao SUS e ao Sistema de Segurança Alimentar e Nutricional (Sisan) e as ações previstas devem ser implementadas e financiadas pelas três esferas de governo (federal, estadual e municipal). Estratégias de planejamento e avaliação das ações devem ser constantemente aperfeiçoadas. São eixos prioritários: • aquisição e distribuição de insumos para o controle de carências nutricionais específicas; • adequação de equipamentos e estrutura física das unidades de saúde responsáveis pela vigilância alimentar; 23 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA • educação permanente em alimentação e nutrição para trabalhadores da saúde; • garantia de processos adequados para a organização da atenção nutricional no SUS. No âmbito internacional, o país deve cooperar para o desenvolvimento de políticas de alimentação e nutrição de outros países e participar de ações colaborativas promovidas por organizações internacionais, a exemplo do desenvolvimento de recomendações e das metas globais relacionadas à alimentação e nutrição. Observação A definição da agenda pública de nutrição (prioridades) deverá ser baseada no diagnóstico da situação nutricional da população. Participação e controle social No âmbito das políticas públicas de saúde, é prevista a participação social nos conselhos e nas conferências existentes nas três esferas de governo. A população, por meio de seus representantes, participa dos processos decisórios e deliberativos sobre os diversos aspectos que envolvem a saúde. O Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Consea), o Conselho de Alimentação Escolar (CAE) e o Conselho Nacional de Saúde (CNS), nas três esferas de governo e conferências e fóruns sobre diversas temáticas envolvendo alimentação e nutrição são possibilidades para que a população exerça o princípio de controle social, contribuindo democraticamente para a construção e a avaliação de políticas e programas públicos relacionados à alimentação e à nutrição. Qualificação da força de trabalho Duas diretrizes dessa política são a capacitação e a sensibilização de profissionais da saúde que atuam no SUS. A educação permanente em saúde é uma estratégia para o aprimoramento do trabalho, considerando a realidade de cada região. Os Centros Colaboradores em Alimentação e Nutrição (Cecan), vinculados ao Ministério da Saúde, participam desse processo e são representados por instituições públicas de ensino e pesquisa. Esses centros articulam projetos de formação sobre práticas de cuidados nutricionais na RAS do SUS. Controle e regulação dos alimentos Uma alimentação adequada e saudável é composta de alimentos e preparações culinárias com alto teor de nutrientes, sem contaminantes de origem biológica, química ou física. A adequação de toda a cadeia alimentar (produção, processamento, industrialização, distribuição e comercialização) para o acesso e o consumo de alimentos de qualidade sanitária e nutricional é uma responsabilidade compartilhada entre diferentes setores do governo, indústria e sociedade. 24 Unidade I Nos últimos anos observou-se aumento do uso de agrotóxicos, aditivos e organismos geneticamente modificados, assim como do consumo de alimentos ultraprocessados, que são formulações industriais resultantes de uma série de processamentos, acréscimo de substâncias químicas e, em geral, com baixa qualidade nutricional (excesso de açúcar, sódio e gorduras). Nesse contexto, a regulação de alimentos visa proteger a saúde do consumidor. Órgãos de controle sanitário do alimento analisam e monitoram riscos de efeitos adversos à saúde em consequência do consumo alimentar, considerando aspectos sanitários, como microbiológico e toxicológico, e do perfil nutricional. A publicidade e a propaganda de alimentos também são objetos de estudo e ação dos órgãos reguladores. É direito dos consumidores o acesso à informação clara e precisa, e cabe ao Estado protegê-los de práticas enganosas e abusivas da indústria de alimentos, fortalecendo a autonomia de escolha alimentar consciente do cidadão. Rótulos de alimentos são veículos de informação ao consumidor e, por isso, houve expressivo avanço nas regulamentações sobre rotulagem obrigatória, que ainda é tema de discussões para aprimoramento. Pesquisa, inovação e conhecimento em alimentação e nutrição Sistemas de informação em saúde, principalmente o Sisvan, bem como inquéritos populacionais, são fontes de dados e, consequentemente, geram conhecimentos sobre as demandas de uma sociedade. O fortalecimento e a manutenção das ações de monitoramento da saúde nutricional da população estão associados à produção de evidências científicas. Pesquisas sobre intervenções nutricionais e de avaliação de programas públicos são prioritárias, a fim de subsidiar a tomada de decisão por gestores públicos. Os Cecan (Centros Colaboradores em Alimentação e Nutrição) fornecem apoio técnico-científico, produzindo evidências científicas que aprimorem a gestão e a atenção nutricional da RAS do SUS. Cooperação e articulação para a segurança alimentar e nutricional A garantia da segurança alimentar e nutricional, interligada ao direito à saúde e ao direito à alimentação adequada, não depende exclusivamente da área da saúde, pois outros setores governamentais e não governamentais são vitais, como agricultura, trabalho, social, lazer, esporte, economia etc. A intersetoralidade permite a discussão e a tomada de decisão compartilhada entre a sociedade, os diversos setores do governo e as instituições privadas ou filantrópicas. A Pnan está articulada com a Política Nacional de Segurança Alimentar (Pnsan) e outras políticas relacionadas à promoção de uma alimentação adequada e saudável. Deve também cooperar e interagir com o SUS. As estratégias prioritárias nas ações de alimentação e nutrição estão apresentadas na figura a seguir. 25 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Melhoria da saúde e nutrição das famílias beneficiárias de programas de transferência de renda Interlocução entre todos os setores do sistema alimentar Promoção da alimentação adequada e saudável em ambientes institucionais Articulação com as redes de educação, assistência social e vigilância sanitária Apoio à produção de alimentos advindos da agricultura familiar, dos assentamentos agrários e de comunidades tradicionais Figura 2 – Estratégias prioritárias nas ações de alimentação e nutrição Adaptada de: Brasil (2013b). 1.3.1 Pnan e outras políticas públicas da saúde A garantia da segurança alimentar e nutricional da população brasileira exige que a Pnan esteja alinhada às outras políticas públicas nos âmbitos da saúde, educação, assistência social, economia, agricultura, ambiente, entre outras áreas. Na saúde, destacam-se a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) e a Política Nacional de Atenção Básica (Pnab), por estarem diretamente correlacionadas às diretrizes da Pnan. A PNPS, aprovada em 2006 e revisada em 2014 e 2017, tem como propósito melhorar, de forma equitativa, as condições e o modo de vida da população, considerando os determinantes sociais, econômicos, políticos, culturais e ambientais do processo saúde-doença. Estimula ações intersetoriais e interdisciplinares, com ênfase na atenção básica à saúde, ampliando a autonomia e a corresponsabilidade de sujeitos e coletividades. A alimentação adequada e saudável é uma das temáticas prioritárias da PNPS (Brasil, 2018c). Muitas das ações de promoção da saúde são desenvolvidas no nível de atenção básica (ou primária) de atendimento, sendo este o responsável pela organização das ações de alimentação e nutrição da Rede de Atenção à Saúde (RAS), conforme determina a diretriz da Pnan. Desta maneira, é imprescidível que as diretrizes e os princípios da Política Nacional de Atenção Básica (Pnab) sejam respeitados para o alcance dos objetivos propostos pelosdiversos programas de alimentação e nutrição. Ressalta-se também a interface necessária entre Pnan e Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Pnsan), pois apresentam similariedade em seus propósitos. No entanto, a Pnsan é mais abrangente e específica, envolvendo diversos setores relacionados à segurança alimentar e nutricional e planos de ações a serem elaborados e executados periodicamente, como será apresentado mais adiante neste material de estudo. 26 Unidade I 2 FOME, POBREZA E DESNUTRIÇÃO O homem, assim como qualquer outro animal, torna-se descontrolado quando se sente faminto. É uma situação que provoca intensos sentimentos de tristeza, impotência, injustiça e angústia, debilitando o organismo gradativamente, com consequências duradouras que envolvem aspectos biológicos e mentais. A fome crônica é causada pela insuficiência ou ausência de alimentos por longos períodos, resultando em deficiência energética e de praticamente todos os nutrientes no organismo (Rangel, 2018). Observação A fome crônica permanente é a que tem maior relevância na área de saúde pública, diferentemente da fome aguda, momentânea e esporádica, que rapidamente é sanada pela ingestão de alimentos. Nas últimas décadas, devido à queda da mortalidade e ao aumento da expectativa de vida, houve intenso crescimento populacional. Nesse contexto, foram previstos o aumento da demanda por alimentos e a necessidade de ampliar a produção, pois poderia haver um aumento no número de famintos em decorrência da insuficiência de produção de alimentos. Todavia, isso não foi observado na maioria dos países, inclusive no Brasil. A produção agropecuária e industrial cresceu em proporções maiores que a própria população. No entanto, o aumento da produção não erradicou a fome, pois não basta ter o alimento disponível para venda se não houver dinheiro para sua aquisição. Conclui-se que a fome tem como causa principal a pobreza extrema, com violação ao acesso a direitos humanos que assegurem uma vida digna, configurando-se um problema social. Lembrete Em meados da década de 1930, Josué de Castro evidenciou a magnitude da fome no Brasil. Sua obra sobre o tema é extensa e foi traduzida para diversos idiomas. A fome crônica resulta em um dos tipos de desnutrição, provocada pela deficiência de energia e proteínas, que frequentemente se associa às outras carências nutricionais (ferro, vitamina A e outros micronutrientes). Doenças infecciosas são mais frequentes em indivíduos desnutridos devido à menor imunidade, gerando a diminuição do apetite, da absorção e utilização de nutrientes, além do aumento das necessidades nutricionais, agravando ainda mais a situação. [...] seja por seus efeitos diretos ou por consequências associadas, a desnutrição energético-proteica correlaciona-se negativamente com o desempenho físico e mental, deixando em seus portadores sequelas e restrições funcionais que se prolongam por toda a vida, implicando comprometedora inferioridade biológica para as demandas de um mundo que exige crescente capacidade competitiva [...] (Taddei et al., 2011, p. 168). 27 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Como é possível medir a fome em uma população? Para o diagnóstico do estado de nutrição populacional, utilizam-se medidas antropométricas (peso e estatura) que exigem procedimentos de baixa complexidade e custo. Entre crianças, a desnutrição crônica é identificada pelo déficit de estatura para a idade e nas demais faixas etárias é comum avaliá-la pelo índice de massa corpórea (IMC), que considera a relação entre peso e altura (IMC = peso (kg) / altura (m)2). Lembrete O objetivo do monitoramento do estado nutricional é identificar a magnitude do problema, as mudanças ao longo do tempo, a delimitação espacial e os grupos populacionais mais vulneráveis. Com a análise desses dados, é possível avaliar e planejar medidas para melhorar as condições de vida da sociedade. No Brasil, essa é uma das diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (Pnan). Pobreza, fome e desnutrição estão relacionadas. O indivíduo que tem fome é o mesmo que vive em condições de pobreza e que apresenta desnutrição energético-proteica. No entanto, o inverso não é verdadeiro, pois nem todos que possuem baixa renda estão desnutridos e privados do acesso aos alimentos. Apenas aqueles abaixo da linha da pobreza extrema, baseada no custo estimado para acesso aos alimentos, apresentarão a fome crônica. Da mesma forma, a desnutrição energético-proteica não é restrita àqueles que têm fome e são pobres, dado que diversas patologias podem ocasionar a redução do peso corporal (desnutrição secundária), seja por diminuição do apetite, seja por aumento das demandas nutricionais. A figura a seguir demostra essa relação. DESNUTRIÇÃO FOME POBREZA Figura 3 – Relação entre pobreza, fome e desnutrição Fonte: Monteiro (2003, p. 9). Apenas em situações muito específicas e por tempo limitado, como guerras e catástrofes naturais, a fome não estará associada à pobreza e à desnutrição (Monteiro, 2003). 28 Unidade I 2.1 Tendência temporal da desnutrição energético‑proteica Garantir uma vida digna é a meta primordial estabelecida na agenda de desenvolvimento sustentável proposta pela ONU, e o Brasil é um de seus signatários. Em 2015, chefes de Estado e governo propuseram 17 objetivos e 169 metas a serem atingidos até 2030. Aspectos relacionados à pobreza e à fome estão apresentados no primeiro e no segundo objetivos. Os países pactuaram erradicar a pobreza extrema (renda per capita menor de 1,90 dólares/dia), a fome e a desnutrição até 2030, além de reduzir pelo menos à metade a população que vive em pobreza (Sobre…, 2020). Antes mesmo da definição dos objetivos do desenvolvimento sustentável (ODS) em 2015, já se observava a diminuição da desnutrição, como mostra a figura a seguir. 30 25 20 15 10 5 0 % 1990/1992 1990/1992 1990/1992 1990/19922014/2016 CaribeAmérica CentralAmérica do SulAmérica Latina e Caribe 2014/2016 2014/2016 2014/2016 Figura 4 – Evolução percentual da prevalência de desnutrição na América Latina e no Caribe (1990-1992 e 2014-2016) Adaptada de: FAO/Opas (2017, p. 14). Apesar da diminuição percentual da desnutrição, cerca de 37,4 milhões de pessoas ainda não suprem suas necessidades diárias de energia (FAO/Opas, 2017). Crianças menores de cinco anos são mais vulneráveis aos primeiros sinais e sintomas da desnutrição crônica, apresentando comprometimento do crescimento e do desenvolvimento que pode ser irreversível. No entanto, corroborando com os dados apresentados na figura anterior, o percentual de crianças desnutridas também diminuiu significantemente em 15 anos (figura a seguir). 29 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA 40 35 30 25 20 15 10 5 0 % 1990 1990 1990 19902015 CaribeAmérica CentralAmérica do SulAmérica Latina e Caribe 2015 2015 2015 Figura 5 – Evolução percentual da prevalência da desnutrição crônica em crianças menores de 5 anos na América Latina e no Caribe (1990 e 2015) Adaptada de: FAO/Opas (2017, p. 15). A primeira pesquisa com representatividade nacional com o objetivo de realizar o diagnóstico nutricional da população brasileira foi o Estudo Nacional de Despesa Familiar (Endef), entre 1974-1975. O quadro a seguir sintetiza os inquéritos populacionais domiciliares e telefônicos com abrangência nacional, os quais tiveram coleta de dados antropométricos e/ou de consumo alimentar. Quadro 2 – Inquéritos antropométricos e alimentares no Brasil Pesquisa Amostra Consumo alimentar Antropometria Endef (1974-1975) 55 mil domicílios Pesagem direta dos alimentos por sete dias consecutivos Peso Altura Perímetro do braço Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN – 1989) 14.455 domicílios Não foi avaliado Peso Altura Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS – 1996 e 2006) 1996: 13.283 domicílios (análise de mulheres, homens e criançasQuestionário de frequência alimentar Peso Altura Perímetro da cintura (mulheres) em 2006 Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF – 2002-2003; 2008-2009; 2017-2018) 2002-2003: 48.470 domicílios 2008-2009: 55.970 domicílios 2017-2018: 57.920 domicílios Aquisição domiciliar de alimentos 2008-2009 e 2017-2018: Registro alimentar de dois dias não consecutivos Peso Altura 30 Unidade I Pesquisa Amostra Consumo alimentar Antropometria Pesquisa Nacional de Saúde (PNS – 2013; 2019) 2013: 62.986 domicílios 2019: 108.525 domicílios Marcadores do consumo alimentar Peso Altura Perímetro da cintura Vigilância dos fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (Vigitel – anual – desde 2006) Em torno de 54.000/ano/ adultos residentes nas capitais e Distrito Federal por inquérito telefônico Marcadores do consumo alimentar Peso e altura relatados pelos pesquisados Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (Enani – 2019) 15 mil domicílios Recordatório alimentar de 24 horas Peso Altura Adaptado de: Sperandio e Priore (2017). A análise dos resultados desses inquéritos populacionais revela a evolução temporal de baixo peso entre adultos, como mostra a figura a seguir. 14 12 10 8 6 4 2 0 % Masculino Feminino Endef; 1974-1975 PNSN 1989 POF 2002-2003 POF 2008-2009 PNS 2019 Figura 6 – Evolução de déficit de peso entre adultos maiores de 20 anos de idade segundo sexo Fonte: IBGE (2010a; 2020). Prevalências inferiores a 5% de desnutrição são esperadas e não caracterizam um grande problema de saúde pública, pois correspondem a indivíduos constitucionalmente magros. Dessa maneira, entre adultos, desde o final da década de 1980, a desnutrição já apresenta evidências de que está controlada na população brasileira. 31 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA O déficit de estatura atingiu 32,9% das crianças brasileiras menores de 5 anos entre 1974 e 1975. Em 1989, esse índice foi de 15,7%, uma redução significativa, porém não equitativa entre regiões brasileiras. A queda foi mais intensa nas áreas urbanas do país nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. A tendência de diminuição da desnutrição infantil permaneceu nos anos seguintes, com prevalências de 13,5% em 1996 e 6,8% em 2006-2007 (Monteiro et al., 2009; Taddei et al., 2011; Jaime, 2019). Destaca-se que entre 1996 e 2006-2007 também diminuíram as diferenças regionais, pois a redução da prevalência de déficit de estatura entre menores de cinco anos foi maior nas regiões Norte e Nordeste, principalmente o Nordeste, cuja frequência aproximou-se da observada em outras regiões brasileiras (Jaime et al., 2014). Monteiro et al. (2009), ao verificar os determinantes da diminuição do déficit de estatura entre crianças menores de cinco anos analisadas na PNDS (1996 e 2006-2007), constataram que a melhora da situação de vida do brasileiro em diversos aspectos esteve associada à modificação do estado nutricional. A participação relativa dos principais fatores está acentuada na figura a seguir. Poder aquisitivo Saneamento Escolaridade materna Outros fatores Assitência à saúde 37% 22% 26% 11% 4% Figura 7 – Participação relativa (%) dos fatores associados ao declínio da desnutrição infantil em crianças menores de 5 anos. Brasil (1996 e 2006-2007) Adaptada de: Monteiro et al. (2009). Outros fatores que interferiram na queda da desnutrição infantil (figura 7) foram paridade materna, número de irmãos vivos, ordem de nascimento, vacinação de crianças etc. (Monteiro et al., 2009). O inquérito domiciliar nacional de 2019/2020, que avaliou a prática de aleitamento materno, consumo alimentar, estado nutricional e deficiências nutricionais na população infantil, identificou que 7% das crianças menores de cinco anos apresentavam déficit de altura, sendo maior entre as que pertenciam a famílias de menor poder aquisitivo e idade inferior a 36 meses (UFRJ, 2022a). 32 Unidade I A FAO analisa a extensão da desnutrição no mundo desde 1974. Desde a década de 1970, ocorreram mudanças importantes que interferiram diretamente no estado nutricional das diversas populações, tais como o aumento da urbanização, o crescimento populacional, o desenvolvimento tecnológico e a globalização. A tendência de desnutrição no mundo é de diminuição, assim como no Brasil. No entanto, de 2015 a 2017, observou-se estagnação da prevalência mundial de desnutrição, em torno de 11%, representando 811 milhões de pessoas. Conforme apresentado na Figura 8, no continente africano, o percentual de desnutrição é de, aproximadamente, 20% e aumentou no período de 2015 a 2017 (FAO, 2019). 25 20 15 10 5 0 % 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 Total África Ásia América Latina e Caribe Figura 8 – Prevalência de desnutrição em alguns continentes de 2005 a 2017 Adaptada de: FAO (2019). Em 2014, pela primeira vez na história, o Brasil não se enquadrou no Mapa da Fome, por apresentar prevalência de desnutrição na população menor que 5%, assim como ocorre em países mais desenvolvidos (Estados Unidos, Canadá, Austrália, China, Japão, Rússia e a maioria dos países europeus). Esse foi o resultado do esforço do governo brasileiro para a superação da fome e da pobreza, que permaneceu até 2020/2021, quando houve o retorno do país ao Mapa da Fome devido ao aumento de indivíduos em situação de insegurança alimentar e nutricional. Saiba mais Anualmente, a FAO divulga dados sobre desnutrição nos diversos países por meio do Mapa da Fome. Para mais informações, acesse o site e consulte suas várias publicações. Disponível em: https://bit.ly/3cLiyjV. Acesso em: 2 maio 2024. 33 NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA A partir de 2016, dados demonstraram aumento dos índices de insegurança alimentar e nutricional da população brasileira, comprovando o retrocesso dos resultados já alcançados, em função do desmonte das políticas públicas relacionadas à segurança alimentar e nutricional (Cruz, 2020). A pandemia de covid-19 em 2020 consolidou a situação de “desertos alimentares” e “pântanos alimentares”, definidos como: Desertos alimentares – locais onde o acesso a alimentos in natura ou minimamente processados é escasso ou impossível, de modo a obrigar as pessoas a se locomoverem para outras regiões para obter esses itens essenciais a uma alimentação saudável; e Pântanos alimentares – locais onde há alta concentração de estabelecimentos que comercializam alimentos não saudáveis, com baixo custo, alta densidade energética e baixo valor nutricional, e há escassez de estabelecimentos que comercializam alimentos saudáveis (Brasil, 2023d). Em 2018, o Mapa da Fome passa a utilizar uma nova metodologia para classificação dos países, baseada nos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS), e o Brasil retorna à situação de insegurança alimentar e nutricional por esse novo critério em 2020/2021 (Rodrigues et al., 2023). De acordo com o relatório divulgado pela FAO, em conjunto com outros órgãos internacionais (FAO et al., 2022), cerca de 828 milhões de pessoas foram atingidas pela fome em 2021 (9,8% da população mundial). A crise sanitária instalada pela covid-19 afetou todos os países, porém as consequências econômicas e de condições de saúde da população foram de maior magnitude em países com menor desenvolvimento. O estado nutricional adequado é uma estratégia para interromper o ciclo da pobreza, que está associada à maior frequência de doenças transmissíveis e à diminuição da qualidade de vida e da capacidade intelectual e produtiva do indivíduo. Uma boa alimentação está associada ao peso adequado ao nascer, ao desenvolvimento e ao crescimento infantil otimizado e a adultos e pessoas idosas mais saudáveis; envolve uma sociedade com melhores condições de saúde para compor uma nação mais desenvolvida social e economicamente. 2.2 Interseccionalidade e vulnerabilidade em alimentação e nutrição: raça/cor, identidade de gênero, povos originários A interseccionalidade é amplamente
Mais conteúdos dessa disciplina
Mapa Mental - Geopolítica Brasileira- Mapa Mental - Nutrição em Saúde Pública
- Biodisponibilidade- Unidade I (5) - Resumo
- Mapa Mental - Nutrição e Biodisponibilidade
- Nutrição e Biodisponibilidade de micronutrientes- - Resumo
- Biodisponibilidade- Unidade I (5)
- Nutrição e Biodisponibilidade de micronutrientes-
- Prova de História- 4 bimestre- 2 ano
- us_atrocities
- História Contemporânea Avaliação
- 1 - Após o fim da Segunda Guerra Mundial, ocorreram vários encontros entre os países vencedores a fim de definir os novos rumos do mundo: a Conferênci
- Um dos desafios atuais para as empresas brasileiras no comércio internacional refere-se às barreiras comerciais ambientais, como o Mecanismo de Aju...
- Com o retorno do Brasil ao Mapa da Fome, em 2023 foi estabelecido como prioridade de governo mudar essa situação até 2030, com a redução progressi...
- Considerando os princípios que norteiam um Plano de Segurança eficaz, qual das alternativas representa um fator determinante para sua elaboração pe...
- as lutas pela independencia das colonias africanas na decada de 60 são marcadas pela gerra colonial de guine-bissau
- As empresas vêm passando por significativas transformações no modo de produzir, vender e distribuir seus produtos, com o objetivo de se manterem o...
- vO final do século XIX, momento em que surgiram os instrumentos urbanísticos na Europa, foi caraterizado por uma maior intervenção estatal e um abando
- Ao final da Segunda Guerra Mundial, alguns países do Leste Europeu alinharam-se à URSS e receberam o nome de países-satélites. Assinale o conjunto cor
- Com O objetivo de padronizar e facilitar O entendimento das porções alimentares, a legislação estabeleceu critérios específicos para a definição do...
- Considerando o papel do ordenamento territorial na questão do espaço geográfico e sua evolução no Brasil, qual das seguintes alternativas melhor de...
- Avalie as afirmativas a seguir, referentes às fases de um projeto:I. Uma das relações entre fases é que uma fase só terá início após o término da ante
- "O equilíbrio do orçamento dos agentes econômicos é, sem dúvida, louvável, mas o equilíbrio do orçamento de uma nação, como regra, não é recomendável.
- Em 1953 foi constituído e seu objetivo era levantar os principais pontos de estrangulamento da economia brasileira, além de identificar áreas industri
- Cultura mexicana historia, tradicoes e curiosidades do Mexico VortexMag
- MUNAKATA (2013) O livro didático alguns temas de pesquisa
