P6 - Parece que todos meus orgaos estao doentes!

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Locomoção e Preensão 
P6 - “Parece que todos meus órgãos estão doentes!” 
1. Estudar e debater sobre Lúpus Eritematoso 
Sistêmico, discorrendo sobre epidemiologia, 
etiopatogenia, diagnóstico clinico, 
laboratorial e tratamento. 
🔵 Conceito Geral – LES 
 Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) - 
Doença autoimune sistêmica crônica, com: 
o Produção de autoanticorpos 
contra componentes nucleares e 
citoplasmáticos. 
o Formação de imunocomplexos, 
que se depositam em vários 
órgãos. 
• Curso típico: exacerbações (flares) + 
períodos de remissão parcial ou 
completa. 
• Pode acometer: 
o Pele, articulações, sangue, rins, 
pulmão, coração, SNC, etc. 
• Extremamente polimórfico – pode 
parecer “várias doenças diferentes” 
na prática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
📊 Epidemiologia 
• + comum em mulheres (idade fértil): 
o Relação mulher para homem de 
10:1. 
• Idade de início: principalmente entre 
os 20 a 30 anos. 
• Distribuição étnica universal, mas: 
o + gravidade e frequência em 
afrodescendentes. 
• No Brasil, incidência estimada: 4,8 a 
8,7 / 100.000 hab/ano. 
 
 
 
 
 
 
 
 
🧬 Etiopatogenia – visão geral 
 Multifatorial: genética + hormônios + 
ambiente + imunidade. 
1⃣ Fatores genéticos 
• Risco aumentado em: 
o Parentes de 1º grau → risco 17x 
maior. 
o Gêmeos monozigóticos → risco 
29x maior. 
• Defeitos da via clássica do 
complemento: 
o Deficiência de C1q → + risco de 
todos. 
o Deficiência de C4 também 
importante. 
• Associação com: 
o HLA-DR2, HLA-DR3 
o Polimorfismos em genes como 
PTPN22, TREX1, STAT4, IRF5, 
TLR7, etc. 
 
2⃣ Fatores hormonais 
• Estrógeno: 
o Diminui apoptose de linfócitos B 
e acelera sua maturação. 
o Estimula macrófagos e 
linfócitos T. 
• Explica: 
o Pico em mulheres em idade 
reprodutiva. 
o Piora de doença em fases de 
aumento hormonal (gravidez). 
 
3⃣ Fatores ambientais 
• Luz ultravioleta (UV) + importante: 
o Induz apoptose de 
queratinócitos. 
o Libera autoantígenos → ativa 
macrófagos → amplifica 
resposta imune. 
• Outros: 
o Tabagismo (modificável). 
o Pó de sílica. 
o Drogas associadas a lúpus 
induzido: 
§ Hidralazina, 
procainamida (clássicas), 
isoniazida, quinidina, 
metildopa, anti-TNF etc. 
o Infecções virais: 
§ EBV, parvovírus, CMV – 
contribuem como gatilho 
imunológico. 
 
4⃣ Anormalidades Imunológicas (mecanismo-
chave) 
• Perda de autotolerância: 
o O organismo deixa de tolerar 
seus próprios antígenos 
nucleares. 
• Linfócitos B: 
o Ficam cronicamente ativados. 
o Produzem múltiplos 
autoanticorpos. 
o Falta controle adequado por 
linfócitos T reguladores. 
• Imunocomplexos (IC): 
o Autoanticorpo + antígeno → 
formam IC. 
o IC ativam TLR 7 e 9 em células 
dendríticas. 
o Produção de IL-1, TNF-α, IFN-α 
→ inflamação mantida. 
• Complemento: 
o Ativado de forma crônica → C3 
e C4 consumidos. 
o Menor depuração de IC e restos 
apoptóticos → mais inflamação. 
 
🩺 Manifestações Clínicas – principais eixos 
1⃣ Sintomas gerais 
• Febre 
• Perda de peso. 
• Inapetência. 
• Fadiga marcante. 
• Linfadenopatia 
⚠ Febre em paciente lúpico: sempre 
diferenciar atividade x infecção. 
 
2⃣ Manifestações mucocutâneas 
Inespecíficas e específicas (agudas, 
subagudas, crônicas). 
🔹 Lesões agudas 
• Eritema malar (“asa de borboleta”): 
• Fotossensibilidade isolada. 
 
🔹 Lúpus cutâneo subagudo 
• Associado a anti-Ro (SSA) em até 
90%. 
• Duas formas: Papuloescamosa 
(psoriasiforme) e Anular. 
• Lesões em dorso e membros, muito 
fotossensíveis. 
• Não deixam cicatriz nem atrofia. 
 
🔹 Lúpus cutâneo crônico 
• Principal forma: lúpus discoide: 
o Lesões esféricas, eritematosas, 
elevadas, com descamação. 
Evoluem com cicatriz + atrofia. 
+ comuns em couro cabeludo, 
face, pescoço. 
• Outras: 
o Paniculite lúpica: nódulos 
firmes e profundos (couro 
cabeludo, coxas, face, braços, 
nádegas). 
• Úlceras orais/nasais: geralmente 
indolores. 
💡 Um paciente pode ter só doença cutânea 
sem LES sistêmico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
💊 Lúpus induzido por drogas (LID) 
• Semelhante a LES, surgindo após uso 
de certas drogas e melhorando com a 
suspensão. 
• 100 fármacos relacionados; principais: 
o Procainamida, hidralazina 
(clássicos). Minociclina, 
quinidina, isoniazida, metildopa, 
clorpromazina, anti-TNF. 
• Laboratório: 
o FAN +; Anti-histona 
fortemente associado. 
 
🔬 Laboratório – ponto central 
1⃣ FAN 
• Fator antinuclear, por 
imunofluorescência em células Hep-2. 
• Positivo em 99% dos casos de LES. 
• Não é específico (positivo em outras 
doenças e até em saudáveis). 
 
2⃣ Autoanticorpos principais 
• Anti-dsDNA: 
o Frequência em 70%. Associado a 
nefrite lúpica e atividade de 
doença. 
• Anti-Sm: 
o 10–30%. O mais específico de 
LES (mas pouco sensível). 
• Anti-P: 
o 15%. Associado à psicose lúpica 
e atividade. 
• Anti-histona: 
o 70%. Fortemente associado a 
lúpus induzido por drogas. 
• Anti-Ro (SSA) e Anti-La (SSB): 
o 20–60%. Associados a lúpus 
cutâneo subagudo, Síndrome de 
Sjögren, lúpus neonatal. 
• Antifosfolípides: 
o Anticardiolipina, anticoagulante 
lúpico, anti-β2GP1. Associados à 
Síndrome Antifosfolípide (SAF): 
trombose arterial/ venosa, 
perdas gestacionais, RCIU, etc. 
 
3⃣ Complemento 
• C3, C4, CH50 baixos → consumo pela 
ativação da via clássica. 
• Muito úteis no acompanhamento de 
atividade de LES, especialmente 
nefrite. 
 
4⃣ Outros exames 
• PCR: 
o Em LES, muitas vezes não eleva 
muito com atividade. Elevação 
importante sugere infecção 
associada. 
• Hemograma: 
o Anemia, leucopenia, 
trombocitopenia. 
• Urina I + relação proteína/creatinina, 
proteinúria 24h: 
o Rastreamento de nefrite 
(frequentemente 
assintomática). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
🤰 LES e gestação = alto risco. 
• Maior incidência de: 
o Prematuridade; RCIU; HAS; 
Pré-eclâmpsia; DM gestacional. 
• Importante pesquisar: 
o Antifosfolípides → risco de 
SAF obstétrica. 
o Anti-Ro e anti-La → risco de 
lúpus neonatal (bloqueio 
cardíaco, lesão cutânea). 
• Imunossupressores permitidos: 
o Azatioprina, ciclosporina, 
tacrolimus. 
o Hidroxicloroquina deve ser 
mantida durante a gestação. 
 
🧴Tratamento 
1⃣ Medidas Não Medicamentosas 
• Evitar exposição solar (boné, roupas, 
protetor solar reaplicado). 
• Saúde óssea: 
o Cálcio (1000 mg/dia) + vit. D 
(800–1000 UI/dia) em uso 
crônico de corticoide. 
• MEV 
• Planejamento familiar: 
• ACO com estrógeno contraindicados 
em antifosfolípide + 
• Vacinas: 
o Inativadas (influenza, 
pneumococo) → liberadas. 
o Vírus vivo (febre amarela, 
sarampo) → avaliar 
individualmente com reumato. 
 
2⃣ Tratamento medicamentoso = tratar de 
acordo com órgão acometido e gravidade. 
🔹 Corticoides 
• Únicos que controlam atividade 
rapidamente. Usar sempre a menor 
dose pelo menor tempo. 
• Doses: 
o Leve: 5–20 mg de prednisona. 
o Moderado: 0,5 mg/kg/dia. 
o Grave: pulsoterapia com 
metilprednisolona 1 g/dia × 3 
dias + prednisona 1 mg/kg/dia. 
 
🔹 Hidroxicloroquina (HCQ) 
• Praticamente todos os pacientes com 
LES. 
• Benefícios: 
o Reduz flares; Poupa corticoide; 
Diminui risco de trombose; 
Melhora perfil lipídico. 
• Dose: até 5 mg/kg/dia. 
• Risco principal: maculopatia → 
acompanhamento oftalmológico. 
 
🔹 DMARDs / IMUNOSSUPRESSORES = 
Usados como poupadores de corticoide e 
para controle de órgãos-alvo: 
• Ciclofosfamida 
• Micofenolato de mofetil 
• Azatioprina 
• Metotrexato 
• Biológicos: 
 
🔹 Outros 
• Cálcio + vitamina D se uso crônico de 
corticoide. 
• Estatina se LDL ≥ 100 mg/dL. 
• AAS (100 mg/dia) se antifosfolípide 
positivo sem trombose. 
• IECA/BRA 
 
2. Discutir sobre anticorpo anti celular e 
autoanticorpos específicos 
O que são autoanticorpos? 
 Anticorpos produzidos pelo próprio 
sistema imune contra antígenos do organismo 
(autoantígenos). Surgem por perda da 
autotolerância e participam da fisiopatologia 
de doenças autoimunes. 
 
O que são anticorpos anti-celulares? 
Reconhecem estruturascelulares 
específicas, como: 
• Núcleo → FAN, anti-DNA, anti-histona 
• Citoplasma → anti-Jo1, anti-
mitocôndria 
• Componentes da superfície celular → 
anticardiolipina, anti-β2GP1 
• Componentes de organelas → anti-
mitocôndria (AMA) 
 
🔵 2. Anti-corpos anti-celulares 
 Antígenos intracelulares são os + 
comuns em doenças autoimunes sistêmicas. 
 
Principais alvos: 
🔹 Antígenos nucleares 
→ Detectados principalmente pelo FAN 
• DNA de dupla hélice → anti-dsDNA 
• DNA de fita simples → anti-ssDNA 
• Histonas → anti-histona 
• Ribonucleoproteínas → anti-Sm, anti-
RNP 
• Antígenos nucleares extraíveis → 
anti-Ro, anti-La, anti-Scl-70, anti-
Jo1, etc. 
 
🔹 Antígenos citoplasmáticos 
• Anti-mitocôndria 
• Anti-Jo1 
• Anti-ARS 
 
🔹 Antígenos de membrana celular 
• Anti-fosfolípides 
• Anti-receptor TSH 
• Anti-AChR 
 
🔵 3. Autoanticorpos específicos 
 Autoanticorpos “específicos” são 
aqueles altamente associados a uma doença 
particular. Eles têm alto valor diagnóstico 
e, muitas vezes, prognóstico. 
 
 
🟥 1. Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) 
Autoanticorpo Função / 
Alvo 
Importância Clínica 
ANA/FAN Antinuclear Sensível (97–99%), 
não específico 
Anti-dsDNA DNA dupla 
hélice 
Específico para LES; 
correlaciona com 
atividade, nefrite 
Anti-Sm RNP do 
spliceossomo 
Mais específico de 
LES (30%) 
Anti-P Fosfoproteína 
ribossomal 
Psicose lúpica, 
atividade 
Anti-histona Histonas Lúpus induzido por 
drogas 
Anti-Ro/SSA 
e Anti-La/SSB 
RNPs Lupus cutâneo 
subagudo, lúpus 
neonatal, Sjögren 
 
🟦 2. Artrite Reumatóide (AR) 
Anticorpo Importância 
Fator 
Reumatoide (FR) 
Sensível (70%), não específico 
Anti-CCP (ACPA) Altamente específico (~95%), 
indica forma erosiva grave 
 
🟧 3. Síndrome Antifosfolípide (SAF) 
Autoanticorpo Relação Clínica 
Anticardiolipina Trombose, abortos 
recorrentes 
Anticoagulante lúpico Trombose; prolonga TTPa 
Anti-β2GPI Alta especificidade para 
SAF 
🟨 4. Doença mista do tecido conjuntivo 
Anticorpo Valor 
Anti-U1 RNP Específico de DMTC; títulos altos 
obrigatórios 
 
🟩 5. Síndrome de SJÖGREN 
Anticorpo Importância 
Anti-Ro/SSA Sicca, fotossensibilidade, lúpus 
neonatal 
Anti-La/SSB Maior especificidade para Sjögren 
 
🟦 6. Esclerose sistêmica (Esclerodermia) 
Anticorpo Subtipo / Importância 
Anti-Scl-70 (anti-
topoisomerase) 
Forma difusa; risco de 
fibrose pulmonar 
Anti-centromero Forma limitada; associado 
à CREST 
Anti-RNA polimerase 
III 
Crise renal 
esclerodérmica 
 
🟪 7. Dermatomiosite / Polimiosite 
(Miopatias Inflamatórias) 
Autoanticorpo Associação 
Anti-Jo1 (anti-
sintetase) 
Miosite + doença pulmonar 
intersticial 
Anti-Mi2 Dermatomiosite clássica, 
bom prognóstico 
Anti-SRP Miosite grave, rápida 
progressão 
 
🟫 8. Doenças Hepáticas Autoimunes 
Autoanticorpo Doença 
AMA – Anti-mitocôndria Colangite biliar 
primária 
ANA e anti-músculo liso Hepatite autoimune 
tipo 1 
Anti-LKM1 Hepatite autoimune 
tipo 2 
 
🔵 4. Principais diferenças entre: 
Autoanticorpos antinucleares (ANA/FAN) e 
Autoanticorpos específicos 
🧬 FAN/ANA (anticorpos anti-celulares) 
• Indicadores de autoimunidade 
sistêmica. Altamente sensíveis, mas 
pouco específicos. Servem para 
triagem e orientação da investigação. 
 
🧪 Autoanticorpos específicos 
• Direcionam diagnóstico para uma 
doença específica. Geralmente 
possuem alta especificidade. Têm valor 
prognóstico, fenotípico e de 
monitoramento. 
 
3. Identificar classes histológicas das 
glomerulonefrites lúpicas 
 As lesões renais do LES são classificadas 
em 6 classes, com base em biópsia renal por 
microscopia óptica, imunofluorescência e 
eletrônica. Essa classificação define 
gravidade, conduta e prognóstico. 
 
⭐ Classe I – Mesangial mínima 
📌 Características: 
• Microscopia óptica normal. Depósitos 
imunes mesangiais vistos somente em 
imunofluorescência ou microscopia 
eletrônica. Sem proliferação. 
🧪 Clínica: 
• Geralmente assintomática. Achado 
incidental. 
🩺 Conduta: 
• Em geral não necessita 
imunossupressão específica. 
 
⭐ Classe II – Mesangial proliferativa 
📌 Histologia: 
• Hiperplasia e expansão mesangial. 
Depósitos de imunocomplexos restritos 
ao mesângio. 
 
🧪 Clínica: 
• Proteinúria leve, hematúria 
microscópica, função renal 
geralmente normal. 
 
🩺 Tratamento: 
• Corticoide em baixas doses ± 
imunomoduladores leves. Foco em 
controle de proteinúria (IECA/BRA). 
 
⭐ Classe III – Proliferativa focal 
📌 Histologia: 
• Acometeplasmáticas ligadas a 
fosfolipídeos, principalmente: 
• β2-glicoproteína I (β2GPI); 
Protrombina; Cardiolipina 
 
Como geram trombose? 
1. Ativação de células endoteliais 
(aumenta expressão de moléculas de 
adesão). 
2. Ativação de monócitos e plaquetas → 
estado “pró-coagulante”. 
3. Inibição de anticoagulantes naturais 
(proteína C, proteína S, anexina V). 
4. Ativação do complemento → 
inflamação + trombose microvascular. 
 
→ O resultado é um estado de 
hipercoagulabilidade autoimune. 
 
🔵 4. Manifestações clínicas 
🟥 4.1 Tromboses 
Trombose venosa (mais comum) 
• Trombose venosa profunda; Embolia 
pulmonar; Trombose de veia cava, 
renal, hepática (Budd-Chiari) 
 
Trombose arterial 
• AVC isquêmico (em jovens é muito 
sugestivo!); AIT; IAM; Oclusões 
periféricas 
 
Trombose microvascular 
• Isquemia digital; Livedo reticular; 
Ulcerações cutâneas; Microangiopatia 
trombótica 
 
🟥 4.2 Morbidade gestacional 
Clássico triângulo: 
1. Perdas gestacionais precoces 
recorrentes (> 3 antes de 10 
semanas) 
2. Perda fetal ≥ 10 semanas (unidade, 
inexplicada) 
3. Parto prematuro (positivo em outras doenças 
• Síndrome de Sjögren 
• AR 
• Esclerose sistêmica 
• Hepatite crônica 
• Neoplasias 
• Pessoas saudáveis (até 20%) 
 
✔ C3/C4 baixos 
• Crioglobulinemia 
• GN pós-infecciosa 
• Hepatites virais 
 
✔ Anticorpos antifosfolípides falso-positivos 
• Sífilis 
• HIV 
• Hepatite C 
• Malária