Lúpus Eritematoso sistêmico

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Lúpus Eritematoso sistêmico 
Definição e epidemiologia 
É uma doença inflamatória crônica de etiologia 
autoimune que acomete diversos órgãos e 
sistemas que apresenta períodos de exacerbação 
e remissão. 
Acomete principalmente mulheres jovens 
Estrogênio atua como potencializador da resposta 
inflamatória; 
Apesar de serem menos acometidos, homens 
possuem costumam apresentar a doença com 
maior gravidade 
Pacientes acometidos com idade mais avançada, 
bem como aqueles com quadro fármaco-
induzidos, apresentam formas mais brandas da 
patologia 
Etiopatogenia 
Etiologia desconhecida - há um processo 
multifatorial envolvido na doença 
Interações entre genes suscetíveis (HLA-DR1) e 
fatores ambientais levariam a respostas 
imunológicas inapropriadas, com hiperreatividade 
de células B e T; e falência do circuito 
imunorregulatório. 
A patogenia está relacionada à presença de 
autoanticorpos e a formação de imunocomplexos 
circulantes e locais. 
Pacientes com predisposição podem ter gatilhos 
ambientais: 
o Lúpus induzido por drogas que surge com 
o uso de medicações: hidralazina (anti-
hipertensivo), isonizida (tratamento TB), 
carbamazepina (neuroléptico), procainamida 
(antiarritmico) e o rifiximabe (imunobiológico 
- anti TNF) 
o Agentes infecciosos: EPB-V, 
citomegalovírus, retrovírus, parvovírus B19 
etc. 
o Drogas: alguns medicamentos são capazes 
de induzir quadro semelhante ao de LES → 
lúpus induzido por droga. Essa doença é 
clínica e sorologicamente diferente do lúpus 
idiopático. 
o Pacientes com exposição maior a radiação 
UVA e UVB 
o Tabagistas 
o Fatores hormonais: forte relação com os 
hormônios femininos, principalmente na 
menacme, e costuma piorar durante a 
gestação (estrogênio) 
Fisiopatologia 
Os pacientes com doença autoimune têm uma 
perda da autotolerância. No LES, existe uma 
tendência na alteração da apoptose celular, assim, 
quando os pacientes são expostos aos gatilhos 
ambientais, esse defeito na apoptose se 
manifesta; 
Ao formar o corpúsculo apoptótico, ele deveria ser 
degradado pelos neutrófilos e macrófagos, mas no 
caso do LES, os macrófagos e neutrófilos são 
ineficientes. Dessa forma, como não há 
degradação dos restos celulares da apoptose, os 
restos celulares funcionam como antígenos e são 
apresentados às células dendríticas que ativam 
uma grande quantidade de anticorpos, originando 
o processo inflamatório da doença. 
Os anticorpos são fruto da perda da regulação do 
sistema imunológico, sendo formados contra as 
células do organismo, principalmente contra os 
antígenos específicos que estão no núcleo, 
chamados de fator antinúcleo (FAN). 
* LES, pensar em: vasculite (reação 
inflamatória destrói o vaso), trombose (na 
presença de anticorpos antifosfolípides) e 
citopenias; 
Manifestações clínicas 
GERAIS 
febre, fadiga, anorexia, perda de peso e mialgias. 
Comum nas primeiras manifestações da doença 
PELE 
Lúpus cutâneo (80%) → a maioria das lesões do 
lúpus são fotossensíveis. 
Três apresentações clínicas: aguda, subaguda e 
crônica. Não é uma escala evolutiva. 
Aguda: muito inflamatório. O rash malar é 
característico, ja que é uma região muito exposta 
ao sol, com preservação do suco nasolabial (o que 
diferencia para rosácea); pode acometer também 
colo e mãos. 
Subagudo: processo inflamatório com forma 
anelar e lesões psoriaseformes (placas 
descamativas que lembram psoríase). São 
fotossensíveis e pode coexistir com as lesões 
agudas 
Crônico: aspecto cicatricial. A lesão mais 
frequente é o lúpus discoide - lesão no couro 
cabeludo que impede o crescimeto do folículo 
piloso, causando alopécia. Outras apresentações: 
lúpus tumidos (lúpus discoide umedecido e 
eritematoso pelo acúmulo de mucina) e paniculite 
lúpica/lúpus profundo (nódulos dérmicos e 
subcutãneos profundos, com aderências que 
provocam depressões) 
MÚSCULO ESQUELÉTICO 
Articulações (90%): artralgia, poliarticular, 
periférica e simétrica - manifestações semelhantes 
à AR. 
o Artrite: não erosiva e não deformante - o 
que diferencia da AR. 
Artropatia de Jaccoud: afrouxamento dos 
ligamentos, o que deixa a mão desforme, porém 
sem erosão - diferente da AR. 
Músculos: mialgia/fraqueza muscular 
o Miosite é o processo inflamatório do 
músculo, com queixa de fraqueza 
muscular, o que diferencia da mialgia. 
RENAIS 
O comprometimento renal é frequente no LES e 
ocorre de metade a 2/3 dos pacientes 
Fator de mau prognóstico que pode provocar 
nefrite, com alteração do sedimento urinário com 
hematúria microscópica e leucocitúria, perda da 
função renal, hipertensão e proteinúria - a qual 
pode ser nefrótica. 
Clinicamente: edema + HA 
Nesses casos a proteinúria está alta, hematúria 
com urina espumosa, oligúria e pode evoluir com 
insuficiência renal grave! 
Classificação: 
• Mesangial mínima (I) – assintomáticos; 
• Proliferativa mesangial (II) - nenhum sintoma 
ou hipertensão; 
• Proliferativa focal (III); 
• Proliferativa difusa (IV); 
• Membranosa (V) - síndrome nefrótica; 
• Esclerose avançada (VI) - insuficiência renal 
crônica 
➢ Classe IV é a mais comum e mais grave 
de comprometimento renal - sedimento 
urinário rico, consumo de complemento e 
anti-DNA positivo 
ENVOLVIMENTO CARDÍACO 
O envolvimento do miocárdio não é comum, mas 
pode cursar com: miocardite, endocardite 
asséptica fibrinosa de Libman-Sacks (lesão 
inflamatória da válvula pelo LES), doença arterial 
coronariana 
Atualmente a DAC (IAM), é o que mais mata 
pacientes com LES. Pode ser de dois tipos: 
• Aterosclerótica: mais frequente e evolução 
gradual 
• Vasculítica: quadro agudo que pode levar a 
uma obstrução da artéria por inflamação 
O envolvimento do pericárdio é o mais comum - 
pode ser assintomática ou com dor que piora à 
inspiração e à manobra de Valsalva. 
Pericardite: inflamação do pericárdio que aumenta 
a concentração de líquido local, o que causa um 
derrame pericárdico. Cursa com os seguintes 
sintomas: dor torácica, dispneia, sinais de ICC 
PULMÃO 
Manifestações pulmonares são comuns, mas 
raramente com risco de morte 
O envolvimento da pleura pode causar: dor 
torácica, geralmente ventilatório-dependente, 
tosse, dispneia, hemoptoicos. 
Pode ter envolvimento inflamatório dos alvéolos, 
que pode levar o paciente a óbito 
Pleurite (com ou sem derrame pleural), 
pneumonite, fibrose pulmonar e hemorragia 
alveolar 
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS 
o Pode comprometer o SNC e SNP 
o Meningite asséptica: processe inflamatório na 
meninge sem infecção 
o AVC 
o Cefaleia diferente do habitual - surge “do 
nada”, tornando-se diária, com mudança do 
tipo, intensa e que não melhora com 
medicação habitual 
o Distúrbios de movimento - coreia 
o Mielite transversa 
o Convulsões 
o Delirium 
o Transtornos de humor ou ansiedade 
o Disfunção cognitiva e psicose 
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
o TRÍADE: anemia, leucopenia e plaquetopenia 
o Anemia: doença crônica e hemolítica (<15%) 
o Leucopenia, neutropenia e/ou linfopenia 
o Plaquetopenia crônica 
o O paciente pode cursar com aplasia medular 
o Linfadenopatia (40%) 
ALTERAÇÕES VASCULARES 
Fenômeno de Raynaud (trifásico): extremidade 
fria, cianótica e vermelha. 
OBS: existe a Raynaud não patológica, em que 
essa hiper-reatividade ocorre no frio 
A aterosclerose acelerada é uma causa 
importante de morbimortalidade entre pacientes 
lúpicos → pode ser independente dos fatores de 
risco tradicionais, estando associada à doença em 
si. 
Vasculite palmar 
Úlceras digitais 
COMPROMETIMENTO ABDOMINAL 
Não é comum. O paciente cursa com dor 
abdominal, hepatomegalia e esplenomegalia 
(mais comum) 
Pancreatite 
Peritonite asséptica 
Vasculite abdominal 
CONDIÇÕES ASSOCIADAS: outras doenças 
autoimunes, síndrome de Sjogren, lúpus induzido 
por drogas, lúpus neonatal (presença de 
anticorpos nos bebês nos primeiros três meses), 
síndrome antifosfolípide 
GESTAÇÃOLÚPUS NEONATAL: o anticorpo anti-SSA passa 
da mãe para o bebê. Pode acometer qualquer 
órgão, sendo mais comum a pele. 
O problema do lúpus neonatal é o acometimento 
cardíaco, causando uma inflamação do nó sinusal 
causando um bloqueio de ramo/bloqueio cardíaco 
congênito. 
Por isso, paciente gestante ou mulher que pensa 
em engravidar: solicitar anti-SSA - risco de parto 
prematuro. 
Quando o bloqueio é parcial, o tto é feito com 
corticoides (dexametasona ou betametasona), 
que passam pela barreira placentária; após três 
meses, os anticorpos, assim como as proteínas, 
irão desaparecer. 
SD. DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE: o 
anticorpo antifosfolípide se liga à célula endotelial 
do vaso causando uma reação inflamatória e 
formação do trombo no local 
O paciente que tem LES pode ter anticorpo 
antifosfolípide, mas o problema é ao engravidar, 
podendo te perda gestacional, eventos 
trombóticos (arterial ou venoso), complicações na 
gravidez e plaquetopenia. 
A perda da gestação ocorre porque os 
microtrombos podem acontecer nos vasos que 
irrigam a placenta 
Trata-se ou previne-se o evento trombótico com 
plexane. 
Exames para confirmar o diagnóstico: 
anticardiolipina, anticoagulante lúpico (+ causa 
trombose), anti B2-glicoproteína 1 → basta 1 
positivo; nenhum deles é FAN +! 
Critérios classificatórios 
o Rash malar 
o Rash discoide 
o Fotossensibilidade 
o Úlceras orais 
o Artrite 
o Serosite: pleurite/pericardite 
o Nefrite 
o Alt. neurológica: convulsão/psicose 
o Alt. hematológica: anemia, leucopenia, 
plaquetopenia 
o Alt. imunológicas: anti SM, anti DNA, 
anticardiolipina 
o FAN 
Exames laboratoriais 
Atividade da doença: PCR e VHS, hemograma 
(anemia, plaquetopenia), sumário de urina (nefrite) 
+ exames dos órgãos que estão acometidos no 
paciente 
Exames complementares: 
Anticorpo antinuclear (FAN): junção do anticorpo 
do paciente com a cultura de células (Hep2). Se o 
paciente tiver o anticorpo, ele irá reagir, o que será 
visualizado na imunofluorescência no microscópio 
As células hep2 são as oriundas do câncer de 
laringe, já que no câncer há muita mitose com 
divisão celular, isso expõe os antígenos aos 
anticorpos que o paciente teoricamente possui. 
Titulação: encontrada com a diluição da solução 
do anticorpo no soro, e é feita até o momento em 
que não se encontra mais anticorpos. Quanto 
maior o denominador, maior a quantidade de 
anticorpos (1/40, 1/80, 1/160, 1/640) 
Quando o paciente tem o FAN, e não tem a 
doença, a dosagem desses anticorpos é baixa. 
Padrões: locais onde os anticorpos estão 
distribuídos. Pode ser nucleares, nucleolares, 
citoplasmáticos e do aparelho mitótico. Além 
disso, indicamos o formato do anticorpo - 
pontilhado fino, pontilhado grosso, homogêneo. 
O LES tem como característica o padrão nuclear e 
homogêneo/pontilhado grosso 
Pontilhado fino → população saudável 
FAN está positivo em 99% dos pacientes com LES 
não tratado; Testes negativos repetidos sugerem 
que o diagnóstico não seja LES; FAN positivo 
isolado não indica diagnóstico, mas é um bom 
teste de triagem pela sua alta sensibilidade. Cerca 
de 20% das mulheres adultas têm FAN positivo. 
FAN demonstra a probabilidade da presença de 
autoanticorpos; apesar do nome ser fator anti 
núcleo, também há FAN dirigidos ao citoplasma. 
A partir desse resultado, sabemos que o paciente 
tem autoanticorpos, mas não sabemos qual ele 
tem. Por isso, solicitar autoanticorpos: 
➢ Anti SM → específico para LES, por isso é útil 
para diferenciar se o paciente realmente tem 
LES ou outra condição com FAN positivo 
➢ Anti DNA (dupla-hélice): relaciona do com 
doença renal 
➢ Anti DNA (hélice simples): induzido por drogas 
➢ Anti SSA: lúpus neonatal 
➢ Anti SSB: lúpus subagudo/cutâneo 
➢ Anti RNP: doença mista - quando o pct tem 
sintomas de duas doenças, como LES e AR, 
LES e ES etc. 
Os anticorpos específicos para LES são: anti-DNA 
dupla hélice, anti Sm e anti-P ⇒ alta 
especificidade, mas baixa sensibilidade. 
FAN: alta sensibilidade, baixa especificidade 
Exames específicos 
o RIM: proteinúria 24h, ureia e creatinina 
o Pulmão: raio-x e TC de tórax 
o Coração: raio-x, ecocardiograma, ECG 
o SNC: TC, RM de crânio e líquor 
o Abdômen: TGO, TGP, amilase, USG 
abdome, TC abdome 
Tratamento medicamentoso 
Corticosteróides: dose depende do órgão 
envolvido. Órgãos nobres recebem doses 
maiores, nesse caso pode fazer uma dose oral alta 
ou uma baixa com pulsoterapia IV com 
metilprednisolona. 
➢ Tomar cuidado: pacientes com HAS, 
dislipidemia, DM, eletrólitos, osteoporose, 
obesidade. 
➢ Reduzir corticoide à medida que ocorre 
melhora do quadro; para corticoide destina-
se para início rápido de ação na resolução da 
inflamação e quadros de atividade do LES. 
Antimaláricos: hidroxicloroquina - usar em todos 
os casos. Age em órgãos específicos, como mãos 
e pele, mas é indicada para todos pois reduzem a 
mortalidade e progressão do lúpus (reduzindo 
recidivas), pois a hidroxicloroquina aparentemente 
tem uma ação protetiva na formação da placa de 
ateroma 
Imunossupressores: MTX (pele e articulação), 
azatioprina, ciclosporina, ciclosfamida, 
micofenolato mofetil. 
➢ Azatioprina - permite a redução da dose de 
manutenção do corticoide 
Quando há envolvimento de órgão nobre, utiliza 
CE em altas doses e imunossupressores 
(ciclosfosfamida); Em casos graves: 
• Plasmaferese 
• Imunoglobulina 
• Imunobiológicos: devem ser os que agem na 
célula B → rituximabe, belimumabe 
Utiliza-se os diferentes da AR, porque a imunidade 
dela é celular e no LES é imunidade humoral 
mediado por células B. 
• Transplante autológo de MO 
Riscos potenciais: depressão e ansiedade, 
infecções oportunistas, osteoporose, doença 
cardiovascular precoce 
Outras medidas: suporte psicológico, grupos de 
apoio, fotoproteção, orientações dietéticas, 
condicionamento físico, contracepção (cuidado 
devido ao risco de trombose), reabilitação; há 
orientações dietéticas (dieta rica em cálcio, 
controle de dislipidemias e HAS) e de atividade 
física. 
Fatores prognóstico 
• Raça - pior em não brancos 
• Sexo - controverso, acredita-se ser pior em 
homens 
• Idade - pior em crianças e mais jovens 
• Fatores socioeconômicos 
• Quando a doença começa com 
comprometimento renais e neurológico, 
tem pior prognóstico