Infecções das vias aéreas superiores (IVAS)

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Thaís Morghana
IVAS
INTRODUÇÃO
As infecções respiratórias agudas acometem qualquer ponto do trato respiratório. Os seguintes marcadores
clínicos podem ajudar a identificar a localização:
Sem estridor ou taquipneia → infecção das vias aéreas superiores (IVAS).
Estridor → ruído inspiratório produzido pelo ar em uma via aérea estreita. Geralmente ocorre por
obstrução em hipofaringe, laringe ou traqueia (vias aéreas superiores e intermediárias).
Taquipneia → ≥ 60 irpm em menores de 2 meses; ≥ 50 irpm em crianças entre 2 meses e 11 meses; ≥
40 irpm em maiores de 12 meses e menores de 5 anos. Indica infecções das vias aéreas inferiores.
As IVAS são as infecções respiratórios mais comuns na pediatria. Os fatores de risco são: baixa idade
(6-24 meses, especialmente), sexo masculino, atopia, deficiência imunológica, anomalias craniofaciais e de
palato, convívio com irmãos mais velhos, tabagismo passivo, uso de chupeta, aleitamento artificial e
permanência em creches.
RESFRIADO COMUM
As crianças costumam ter entre 6-8 resfriados por ano até os cinco anos, e até 15% das crianças têm cerca de
12 episódios anuais. A elevada frequência dessa condição é explicada pela associação de fatores como: as
crianças ainda não têm imunidade contra vários dos vírus causadores de resfriados; as crianças têm
cuidados de higiene pessoal “limitados”; as crianças costumam ter contato frequente com outras crianças
que estão excretando vírus em suas secreções respiratórias.
O resfriado comum ou rinofaringite ou rinossinusite ocorre por uma infecção viral autolimitada da mucosa
do trato respiratório superior.
ETIOLOGIA
Os principais agentes etiológicos são os rinovírus, com cerca de 200 sorotipos diferentes. Além disso, outros
agentes podem causar o resfriado, como coronavírus, VSR, metapneumovírus, influenza, parainfluenza,
adenovírus, enterovírus e bocavirus.
VSR, parainfluenza e coronavírus não provocam imunidade duradoura, assim, pode haver infecções
repetidas pelo mesmo agente.
Os resfriados ocorrem ao longo do ano inteiro. Os rinovírus e os adenovírus são encontrados em todas as
estações do ano, enquanto o coronavírus, o influenza e o VSR são mais comuns no inverno. Os enterovírus
são mais comuns no verão.
TRANSMISSÃO
→ Por aerossóis: o indivíduo infectado tosse e o vírus fica em suspensão no ar, atingindo distâncias
maiores. Causam infecção por meio da inalação.
→ Por partícula/gotículas: são liberadas pelo espirro do indivíduo infectado. A transmissão atinge
distâncias mais curtas e se depositam na mucosa nasal ou conjuntival.
→ Por contato direto: principal meio de transmissão. Ocorre pelo contato com o paciente (principal) ou
com uma superfície infectados. Inoculação do vírus pela mucosa nasal ou conjuntival.
Thaís Morghana
PATOGÊNESE
QUADRO CLÍNICO
❏ Tem início 1-3 dias após a infecção
❏ NÃO tem taquipneia ou estridor
❏ A primeira manifestação é a dor e a sensação de garganta arranhando, seguida por rinorreia e
obstrução nasal
❏ A rinorreia é abundante e muda durante os dias de doença
❏ O paciente também pode ter espirros e tosse (devido ao gotejamento pós-nasal)
❏ Lactentes e pré-escolares: podem ter febre e linfadenomegalia cervical
❏ Febre e manifestações sistêmicas geralmente estão associados a influenza, parainfluenza pu
adenovírus
❏ Exame físico: edema, hiperemia de cornetos, roncos pela obstrução nasal
❏ Duração: 1-2 semanas
TRATAMENTO
→ Tratamento de suporte: manutenção de hidratação adequada; solução salina para desobstrução
nasal; antipiréticos e analgésicos (paracetamol e dipirona).
→ NÃO fazer uso de antitussígenos e descongestionantes em crianças.
→ Tratamento sintomático:
- Para a coriza e obstrução: anti-histamínicos de 1ª geração causam redução da rinorreia devido
a ação anticolinérgica. Os adrenérgicos orais ou tópicos (oximetazolina e fenilefrina) podem
causar rinite medicamentosa. Esses medicamentos podem causar bradicardia, hipotensão e
coma nas crianças.
- Para a tosse: não é necessário usar antitussígenos.
→ Orientação: procurar atendimento se a criança evoluir com dificuldade respiratória ou respiração mais
acelerada, incapacidade para ingerir líquidos ou deterioração do estado geral.
→ Antivirais: não há terapia antiviral que atinja todos os agentes.
PREVENÇÃO
Lavagem de mãos e vacina anti-influenza.
COMPLICAÇÕES
Thaís Morghana
As duas principais complicações bacterianas são a otite média aguda (que complica entre 5-30% dos
episódios de resfriado) e a sinusite bacteriana aguda (que ocorre em 5-13% das crianças e em 0,5-2% em
adultos com resfriado). Além disso, pode haver exacerbação da asma brônquica.
OTITE MÉDIA AGUDA
O termo otite média é utilizado para caracterizar qualquer processo inflamatório da orelha média, enquanto
a otite média aguda se refere à infecção supurativa de início súbito desta região.
→ Fatores de risco:
- Idade: a OMA pode ocorrer em qualquer fase da infância, mas tem uma maior incidência até
os 2 anos de idade. Isso se deve à imaturidade imunológica.
- Sexo, raça e fatores genéticos: provavelmente é mais comum entre o sexo masculino e índios
americanos e pode haver relação hereditária.
- Perfil socioeconômico: a pobreza favorece a existência de aglomerações, higiene inadequada,
menor acesso ao sistema de saúde e pior perfil nutricional.
- Tabagismo passivo
- Anomalias congênitas: anomalias como fenda palatina, síndrome de Down, etc, podem causar
funcionamento inadequado da trompa de Eustáquio.
→ Fatores de proteção:
- Alimentação: o aleitamento materno é fator protetivo.
- Vacinação: anti-pneumocócica e anti-influenza
PATOGÊNESE
A tuba auditiva (trompa de Eustáquio) comunica a cavidade timpânica à nasofaringe e tem três funções
principais: ventilar, proteger e permitir o clearance de secreções. As IVAS levam à liberação de citocinas e
mediadores inflamatórios, o que acarreta na disfunção tubária. A interrupção do processo de ventilação da
orelha média desencadeia uma resposta inflamatória com metaplasia secretória, comprometimento do
transporte mucociliar e efusão de líquido para o interior da
cavidade da orelha média.
A disfunção da tuba propicia a ocorrência do refluxo com
bactérias, que encontram o meio ideal na orelha média para se
proliferarem e causam reação inflamatória piogênica que
caracteriza a OMA. O acúmulo de pus na orelha média funciona
como um “abscesso”, provocando abaulamento da membrana
timpânica, que leva à otalgia. Se a OMA não for tratada, esse pus
no ouvido médio pode encontrar uma via de saída através de uma
pequena perfuração na membrana timpânica (otorreia).
Obs.: crianças menores de 2 anos apresentam sistema imune
imaturo e têm a tuba auditiva mais curta e horizontalizada.
ETIOLOGIA
→ Patógenos mais comuns: Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae não
tipável e Moraxella catarrhalis.
→ Outros patógenos: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus e alguns Gram-negativos
→ Vírus: rinovírus e VSR, geralmente associados aos patógenos bacterianos.
QUADRO CLÍNICO
Thaís Morghana
❏ História de IVAS, com desenvolvimento agudo de febre, otalgia e hipoacusia
❏ Nas crianças menores podemos suspeitar de otalgia a partir de sintomas inespecíficos, como
irritabilidade, choro intenso, mudança nos hábitos alimentares ou de sono, vômitos, ou, o ato de
coçar e puxar o pavilhão auricular
❏ A perfuração da membrana timpânica causa otorreia purulenta
EXAME FÍSICO - OTOSCOPIA
→ Membrana timpânica normal: transparente e com coloração perolácea; brilhante (dá pra ver o
triângulo luminoso); levemente côncava; móvel à insuflação pneumática.
→ Membrana timpânica nos casos de OMA: hiperemiada e opaca; convexa ou abaulada; sem
mobilidade à insuflação pneumática; presença de bolhas (miringite bolhosa, é muito raro).
OMA clássico/Miringite bolhosa
DIAGNÓSTICO
→ Diretrizes da Academia Americana de Pediatria (2013): aplicada em crianças de 6 meses a 12
anos.
- Crianças que apresentam abaulamento moderado a grave da membrana timpânica ou novoaparecimento de otorréia não devido a otite externa aguda ou abaulamento leve da MT e
recente (menos de 48 horas) aparecimento de dor de ouvido ou eritema intenso da MT.
- OMA não deve ser diagnosticado em crianças que não apresentam efusão de orelha média
(MEE) (com base na otoscopia pneumática e / ou timpanometria)
→ Outros exames: não são obrigatórios. Timpanometria ou impedanciometria acústica - mobilidade e
complacência timpânica. Timpanocentese com cultura - utilizada nos casos refratários, sepse em < 3 meses
e na presença de complicações supurativas.
TRATAMENTO
→ Analgesia: paracetamol, dipirona ou ibuprofeno. Os corticoides (prednisonolona) podem ser utilizados
em casos de associação à congestão nasal.
→ Watchful waiting: observar de 48 a 72 horas, utilizando apenas sintomáticos. Nesses casos, deve-se
sempre reavaliar o paciente com a otoscopia.
Thaís Morghana
→ Diretrizes da Academia Americana de Pediatria (2013):
Obs.: sempre que tiver otorréia ou doença grave o tratamento deve ser feito.
→ Antibioticoterapia:
Obs.: a dose tradicional de amoxicilina não é eficaz contra os pneumococos de resistência intermediária. O
aumento da dose para 80-90 mg/kg/dia é capaz de cobrir além dos pneumococos sensíveis, também esses
com resistência intermediária.
Obs.: após instituído o tto, há resolução dos sintomas em 48-72h.
Mecanismos de resistência: Streptococcus pneumoniae - alteração nas proteínas ligadoras de
penicilina; Haemophilus influenzae - produção de Betalactamase; Moraxella catarrhalis - produção de
Betalactamase.
→ Miringotomia: indicada em casos de dor muito intensa e refratária e a presença de complicações
(como paralisia facial ou mastoidite aguda).
COMPLICAÇÕES
A maior parte das complicações está relacionada à disseminação da infecção para estruturas vizinhas ou à
cronificação do quadro.
→ Perfuração da membrana timpânica: geralmente a cicatrização é espontânea. Mas em alguns casos
pode haver perfuração crônica, com necessidade de intervenção cirúrgica.
→ Dermatite infecciosa: infecção da pele do conduto auditivo externo. O tto é higienização e ATB
ototópica.
→ Otite média crônica supurativa: infecção persistente com drenagem de secreção por perfuração na
membrana. Os agentes mais comuns são Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus. Uma
complicação possível é o colesteatoma.
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→ Mastoidite aguda: mastoidite aguda com periostite se estabelece quando a infecção acomete o
periósteo. O quadro clínico se caracteriza por inflamação na região retroauricular com deslocamento do
pavilhão auricular e desaparecimento do sulco retroauricular. Os principais agentes etiológicos são o S.
pneumoniae e o H. influenzae não tipável. Deve ser realizada TC para avaliação da extensão do processo. O
tratamento consiste em miringotomia e antibioticoterapia parenteral.
- Mastoidite coalescente: progressão da infecção e destruição das trabéculas ósseas.
- Petrosite: acometimento da porção petrosa do osso temporal.
- Tríade de Gradenigo: otite média supurada, paralisia do músculo reto lateral e dor orbitária
ipsilateral.
→ Paralisia facial: resolve com miringotomia e tto da OMA.
→ Meningite, abscesso epidural ou subdural, encefalite focal, abscesso cerebral, trombose
do seio sigmoide: extensão direta do processo infeccioso, por disseminação hematogênica ou por
tromboflebite. Apresenta-se com sintomas neurológicos.
→ Sequelas físicas: timpanoesclerose, atelectasia da membrana timpânica, otite média adesiva,
granuloma de colesterol e perfuração crônica.
→ Otite média com efusão: efusão na orelha média com membrana timpânica íntegra e sem sinais de
processo infeccioso. Ocorre 2 semanas após o tratamento da OMA e pode durar por até 3 meses. A conduta
é expectante, geralmente há resolução espontânea.
→ Otite média recorrente: definida pela presença de três ou mais episódios nos últimos seis meses ou
quatro ou mais episódios no último ano. Os episódios devem ocorrer em intervalos separados e bem
documentados. Além disso, deve ter ocorrido a melhora da efusão na orelha média entre cada episódio, com
o retorno da ventilação.
- Conduta: orientações para evitar fatores de risco; vacinação; colocação de tubo de timpanostomia e
adenoidectomia.
SINUSITE BACTERIANA AGUDA
Também chamada de rinossinusite. Caracteriza-se como uma infecção e inflamação da mucosa de um ou
mais seios paranasais, provocadas por vírus ou bactérias.
→Sinusites virais: consequência direta dos resfriados comuns (resolução espontânea).
→Sinusites bacterianas: mesmos agentes da OMA: pneumococo, hemófilos e moraxela.
Fatores de risco: IVAS, rinite alérgica, exposição ao tabaco, anomalias estruturais, disfunção ciliar,
fibrose cística, imunodeficiências, DRGE, corpos estranhos.
PATOGÊNESE
O recém-nascido possui seios etmoidais aerados ao nascimento e seios maxilares rudimentares.
4 anos: seios maxilares
5 anos: seio esfenoidal
7-12 anos: seio frontal
As infecções respiratórias e os processos inflamatórios alérgicos levam ao espessamento mucoso, edema e
inflamação dos seios paranasais. Há obstrução dos óstios de drenagem, que acarreta acúmulo de muco.
Após isso, há refluxo de bactérias patogênicas colonizadoras da mucosa nasal para o interior do seio,
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encontrando um meio altamente propício para a sua proliferação e formação de pus. O ato de assoar o nariz
é um “gatilho” para esse refluxo.
ETIOLOGIA
→ Patógenos mais comuns: Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae não
tipável e Moraxella catarrhalis.
→ Outros patógenos: Staphylococcus aureus, outros estreptococos e anaeróbios.
→ Sinusite bacteriana crônica: H. influenzae, estreptococos alfa e beta-hemolíticos, M. catarrhalis, S.
pneumoniae e estafilococos coagulase-negativos.
QUADRO CLÍNICO
A história típica é a de um “resfriado arrastado”. Quando há persistência dos sintomas de resfriado comum
por 10 ou mais dias sem melhora, o diagnóstico de SBA pode ser estabelecido. Os sintomas avaliados são a
congestão nasal, rinorreia e a presença de tosse diurna (que pode ser pior à noite). Não é necessária a
realização de qualquer exame complementar.
Outra forma de estabelecermos o diagnóstico é com base na identificação de um quadro respiratório mais
grave, que deve incluir febre alta (≥ 39ºC) e coriza purulenta por três ou mais dias consecutivos.
O diagnóstico de sinusite pode ser estabelecido quando, após uma melhora inicial de um quadro de
resfriado, há uma piora clínica ou o aparecimento de sintomas como febre, secreção nasal e tosse diurna.
No exame físico, há edema e hiperemia da mucosa nasal, com secreção purulenta.
O quadro de sinusite crônica é caracterizado pela presença de sintomas respiratórios, incluindo tosse,
secreção ou obstrução nasal com duração superior a 90 dias.
→ Exames complementares:
- Radiografia e TC: não acrescentam NADA ao diagnóstico
- Cultura de aspirado dos seios da face: indicado apenas na suspeita de infecção fúngica em
pacientes imunocomprometidos.
TRATAMENTO
→ Expectante: um elevado percentual das crianças com SBA poderá apresentar melhora espontânea.
- Irrigação nasal com solução salina
→ Antibioticoterapia: utilizado em casos de apresentação grave; sintomas que pioram; ou, quadros de
apresentação persistente.
- Amoxicilina (45 mg/kg/dia) por até 7 dias após resolução do quadro clínico
- Amoxicilina-clavulanato com dose mais alta de amoxicilina para as crianças com menos de dois
anos, para as que frequentam creches ou para as que fizeram uso de antimicrobiano nos 30-90
dias anteriores.
- Cefalosporinas (cefuroxima) em casos de alergia a penicilina
COMPLICAÇÕES
→ Celulite orbitária e periorbitária: relacionadas à infecção do seio etmoidal.
- A celulite periorbitária caracteriza-se por inflamação da pálpebra, sem acometimento da órbita e
de outras estruturas oculares. Não há proptose e dor à mobilização.
- A celulite orbitária cursa com proptose limitação da mobilidade ocular, edema da conjuntiva,
além de inflamação e edema palpebral.→ Intracranianas: meningite, abscesso (epidural, subdural, cerebral parenquimatoso) e trombose do seio
cavernoso.
Thaís Morghana
FARINGOAMIGDALITES AGUDAS
Chamamos de faringite o processo inflamatório que acomete as membranas mucosas e estruturas
subjacentes da garganta. O processo inflamatório também costuma envolver a úvula e palato mole. Essas
condições têm como manifestação comum a presença da dor de garganta.
Mais prevalente entre 5-15 anos e as principais estações são inverno e primavera.
ETIOLOGIA
→ Viral: adenovírus, o vírus Epstein-Barr, os enterovírus, o vírus herpes simplex e o próprio vírus HIV.
→ Bacteriano: estreptococo beta-hemolítico do grupo A (SGA), ou Streptococcus pyogenes.
- São cerca de 100 sorotipos da SGA, e alguns estão mais relacionados aos quadros de faringite (ex.:
1, 12, 28, 4, 3, 2)
→ Outros patógenos: outros estreptococos, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae,
Corynebacterium diphtheriae e o Mycoplasma pneumoniae.
QUADRO CLÍNICO
→ Faringite estreptocócica:
- Dor de garganta e febre alta (39-40 ºC)
- Início agudo e intenso
- Manifestações específicas: dor abdominal e vômitos
- Hiperemia faríngea e amigdalite com ou sem exsudato branco-amarelado
- Petéquias no palato e faringe posterior, adenomegalia cervical anterior dolorosa, hiperemia dos
pilares amigdalianos e hiperemia e edema da úvula
Obs.: a infecção estreptocócica em < 3 anos apresenta quadro de congestão e secreção nasal, febre baixa e
adenopatia cervical anterior
→ Exames complementares: algumas sociedades científicas recomendam que a confirmação
bacteriológica seja sempre feita em todos os casos suspeitos, enquanto outros recomendam que o
tratamento seja estabelecido apenas com base em parâmetros clínicos e epidemiológicos.
- A cultura de orofaringe é o padrão-ouro para detecção do SGA e tem uma sensibilidade de
90-95% para a detecção da bactéria
- Teste rápido para detecção do antígeno estreptocócico: tem uma sensibilidade menor que a
cultura, mas com a vantagem de ter o resultado em minutos.
TRATAMENTO
Quase sempre há resolução espontânea em 4-5 dias, mesmo assim todas as crianças com faringite
estreptocócica devem ser tratadas com antimicrobianos.
→ Penicilina G benzatina: IM em dose única, pois o fármaco mantém níveis séricos terapêuticos por
10-14 dias. Dose – para menores de 27 kg: 600.000 U; maiores de 27 kg: 1.200.000 U.
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→ Alternativas orais: penicilina V oral por dez dias ou amoxicilina oral por 10 dias. A amoxicilina pode
ser usada em dose única diária em crianças (50 mg/kg/dia, dose máxima de 1 g).
→ Alérgicos a penicilina: cefalexina, clindamicina , eritromicina ou azitromicina. Todos devem ser feitos
por 10 dias, exceto o azitromicina, que é feito por 5 dias.
→ Sintomáticos: analgésicos e antitérmicos.
→ Tonsilectomia: casos de faringites recorrentes.
COMPLICAÇÕES
As complicações não supurativas são a febre reumática e a glomerulonefrite pós-estreptocócica. As duas
principais complicações supurativas são o abscesso periamigdaliano e o abscesso retrofaríngeo.
→ Abscesso periamigdaliano: adolescentes e adultos jovens com disfagia, sialorreia e trismo.
→ Abscesso retrofaríngeo: crianças com menos de 5 anos com disfagia e torcicolo.