Hanseníase: Etiologia e Classificação

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Hanseníase 
 
● Moléstia ou mal de Hansen (termo pejorativo é lepra), doença infectocontagiosa, 
granulomatosa, crônica e incapacitante 
● De notificação compulsória e investigação obrigatória no BR 
● Etiologia 
○ causada pelo Mycobacterium leprae, um bacilo álcool-ácido resistente 
(BAAR), é o bacilo de Hansen 
○ parasita intracitoplasmático que infecta principalmente macrófagos e células 
de schwann (célula glial, de suporte do SNP) pelas quais tem tropismo 
gerando distúrbios de sensibilidade, perda de suor, espessamento dos 
nervos, distúrbios motores e de trofismo que podem gerar deformidades 
○ esse bacilo tem replicação extremamente lenta e é de difícil cultura em 
laboratório 
○ a infecção pode levar à cura espontânea em 70% dos casos de infecção 
subclínica ou progredir para diversas formas clínicas em 30% dos casos 
● Fisiopatologia 
○ infecta prioritariamente pele, mucosas, órgãos internos (testículos, ossos, 
baço, fígado, etc.), olhos, gânglios 
○ evolui tipicamente do tegumento para gânglios e depois ocorre a 
disseminação 
○ patogenicidade e manifestação clínica dependem da resposta imunitária do 
hospedeiro, que provavelmente é inata 
● Epidemiologia 
○ endêmica em muitas áreas subdesenvolvidas como américa do sul, ásia e 
áfrica 
○ BR em segunda posição de casos, sendo eles mais prevalentes no N, CO e 
NE 
○ pode afetar qualquer etnia, idade e sexo 
● Transmissão 
○ transmissão aérea 
○ o principal transmissor é o ser humano pelo contágio direto, íntimo e 
prolongado 
○ bacilo penetra principalmente pela mucosa nasal (vias aéreas) e, raramente, 
por pele lesada 
○ alta infectividade e baixa patogenicidade 
○ incubação de 2 a 5-7 anos 
○ tatus e macacos são hospedeiros naturais do bacilo 
● Classificação 
○ conforme as formas principais com base na resposta imunológica 
■ virchowiana (LL ou VV): resposta predominante Th2 humoral, 
imunidade humoral aumentada (IgA, IgG, IgM, anticorpos 
antinucleares) e anergia celular (mitsuda negativo sem formar 
granuloma contra antígenos do bacilo, falta de resposta imune celular 
mediada por linfócitos T) e baciloscopia positiva (com muitos bacilos 
devido a falta de imunidade celular robusta, pode causar 
manifestações clínicas disseminadas) 
● manifestações clínicas disseminadas com infiltrações difusas, 
nódulos e pápulas 
■ tuberculoide (TT): Resposta predominantemente Th1 celular com 
imunidade celular hipersensível (mitsuda positivo) e imunidade 
humoral normal. Baciloscopia negativa (poucos ou nenhum bacilo 
detectado) 
○ conforme as manifestações clínicas e patológicas da doença 
■ tuberculoide: um polo do espectro da doença, forte resposta imune 
celular do hospedeiro ao bacilo 
■ virchowiana: outro polo da doença, resposta imune celular é 
deprimida e a humoral é predominante 
■ dimorfa: entre os dois polos e com características clínicas e 
imunológicas instáveis e variáveis, com presença de bacilos 
○ categorizar em contexto de pesquisa, baseado em aspectos clínicos, 
histológicos e imunológicos para definir espectros da doença e estágios 
■ tuberculóide polar (TT): polo de alta resistência imune celular, tipo 
estável, com forte imunidade mediada por células e resposta Th1. 
Caracterizada por granulomas com lise de BAAR 
■ borderline tuberculoide (BT) ou dimorfa tuberculoide (DT): forma que 
se inclina para polo tuberculoide 
■ borderline borderline (BB) ou dimorfa dimorfa (DD):forma 
intermediária dentro do grupo dimorfo 
■ borderline lepromatosa (BL) ou dimorfa virchowiana (BV): forma 
dimorfa que se inclina pra polo virchowiano 
■ lepromatosa polar (LL) ou virchowiana polar (VV): polo de baixa 
resistência imune celular, tipo estável, com imunidade humoral 
predominante e resposta Th2 e produção de anticorpos que não 
conseguem lisar o BAAR 
● tipos polares são considerados estáveis em termo de resposta 
imune 
● tipos interpolar são instáveis com imunidade humoral e celular 
variável 
● polo tubreculóide com imunidade Th1 e expressão de IL 2 e 
interferon gama 
● polo virchowiano com imunidade Th1 com expressão de IL 4 e 
10 
● TT tem menos bacilos e LL mais bacilos 
○ classificação operacional MS/OMS baseada em características clínicas e 
número de lesões 
■ paucibacilar (PB): uma lesão cutânea ou de 2 a 5 lesões, sendo elas 
bem desenhadas, bem definidas e de distribuição assimétrica. 
Baciloscopia negativa. Inclui forma indeterminada e tuberculoide 
■ multibacilar (MB): mais de 5 lesões cutâneas, sendo elas mais 
infiltradas, com limites difusos e simétricos. Baciloscopia positiva. 
Inclui formas virchowianas e dimorfas 
● Formas clínicas e manifestações cutâneas 
○ a classificação de madrid é baseada em diferenciação de formas clínicas e 
tem 4: indeterminada, dimorfa, tuberculoide e virchowiana 
○ forma indeterminada (MHI): manchas mais claras que a pele normal 
(hipocrômicas ou eritemato-hipocrômicas); lesões cutâneas e mucosas com 
hipo ou anestesia, alopécia e diminuição do suor, sem comprometimento de 
troncos nervosos nem grau de incapacidade nesta fase. Diagnóstico 
diferencial por lesão cicatricial, nervo hipocrômico e pitiríase alba. Na fase, 
onde lesões são muito inervadas, pode não apresentar hipoestesias 
clássicas, sendo útil o teste de histamina (tríplice reação de lewis) 
○ Polo tuberculoide (TT): lesões bem delimitadas, eritemato-hipocrômicas e 
poucas, anestesias pela destruição das terminações nervosas da pele pelos 
linfócitos que tentam destruir bacilos nos nervos periféricos. Pode apresentar 
alopecia e suor diminuído. Necessita teste de sensibilidade ou histamina. 
Baciloscopia negativa 
○ Hanseníase nodular da infância (nódulo de MHTT): em criança com contato 
de forma virchowiana (contato da pele de crianças com bacilos de parente 
próximo). Diagnóstico diferencial com sarcoidose e granuloma anular 
○ polo virchowiano (VV/LL): 
■ forma virchowiana com pápulas, nódulos, placas de limites mal 
definidos sendo muitas, assimétricas e generalizadas e infiltrações. 
Geralmente poupa o couro cabeludo e pode apresentar fácies 
leoninas (infiltração da face associada a madarose ciliar e superciliar 
com cabelos normais) e lepra bonita (infiltração difusa, comum no 
méxico). As lesões cutâneas são numerosas e simétricas, a 
sensibilidade pode não estar afetada no início, mas com evolução 
ocorrem neuropatias periféricas em bota ou luva bilateralmente. 
Baciloscopia fortemente positiva com muitos bacilos e globias 
■ formas dimorfas:lesão semelhante às formas TT eVV, podendo ser 
muitas e assimétricas, placas com limites externos mal definidos e 
internos bem definidos, características de queijo suiço. Lesões 
avermelhadas elevadas, mal delimitadas, com centro irregular e 
esburacado, podendo ser anestésicas ou hipoetésicas. Pode haver 
espessamento do nervo fibular superficial. Baciloscopia positiva com 
muitos bacilos 
○ hanseníase dimorfa 
● Alterações neurológicas: 
○ afeta profundamente o SNP 
○ distúrbios de sensibilidade (térmica, tátil e dolorosa) 
○ diminuição do suor 
○ nervos espessados (palpáveis) 
○ distúrbios de trofismo como mal perfurante plantar, amiotrofias e reabsorção 
óssea 
○ distúrbios motores como mão simiesca, garra cubital, mão caída (abscesso 
de nervo), nervo facial afetado (ectrópico, assimetria palpebral) 
○ aumento da inflamação com dor nos nervos periféricos 
○ nervos mais comprometidos são cubital, ciático poplíteo externo, tibial 
posterior, auricular 
○ nervo radial e mediano raramente comprometidos 
● Reações hansênicas (leprorreações) 
○ episódios agudos inflamatórios que ocorrem na hanseníase, caracterizado 
por ruptura do equilíbrio entre bacilo e hospedeiro, podendo ser 
desencadeadas por estresse, medicação específica, doenças intercorrentes, 
menstruação, gestação, parto ou insuficiência suprarrenal. 
○ devem ser tratadas mas o tratamento da hanseníase deve ser mantido 
■ tipo 1/ reação adversa: mais comum em formas dimorfas. Com 
aumento do eritema e edema das lesões existentes e surgimento de 
novas lesões.Pode ser reação de melhora ou, raramente, de piora. 
Tratamento com corticosteroides. Tipo reação reversa mediada por 
imunidade celular, lesões cutâneas agudas e neuropatia piora. Uso de 
prednisona 
■ tipo 2/ eritema nodoso hansênico ENH: mais comum em formas 
dimorfas e virchowianas, com nódulos eritematosos, ulcerados ou 
não, principalmente em membros inferiores, mas também em outros 
locais. Pode ocorrer necrose (especialmente na lepra bonita), 
podendo ser grave e até mortal. Tratamento com talidomida 
(contraindicadas em idade fértil por ser teratogênica), corticosteroides 
ou clofazimina (imunomoduladoras). Mediada por imunidade humoral/ 
imunocomplexos. Principal achado dermatológico são eritemas 
nodosos (como é mediada por imunocomplexos/ humoral causa 
também orquite e glomerulite, tratamento com talidomida, tomar 
cuidado em mulheres em fase reprodutiva) 
■ hanseníase tuberculoide reacional: ocorre nas formas tuberculoides, 
com edema e aumento do eritema da lesão tuberculoide 
● Diagnóstico 
○ essencialmente clínico 
■ lesão dermatológica com alteração de sensibilidade, acometimento de 
nervo periférico e baciloscopia positiva 
○ provas clínicas: 
■ testes de sensibilidade térmica, tátil e dolorosa 
■ prova da histamina a 1:1000 (ausência de halo reflexo neurológico) 
■ pilocarpina a 1% com avaliação do suor 
■ palpação de nervos periféricos (especialmente os mais superficiais) à 
procura de espessamento 
● Exames laboratoriais 
○ baciloscopia 
■ Pesquisa de BAAR em esfregaço de lesões cutâneas, avalia o índice 
baciloscópico em cruzes e o índice morfológico. Positivo em formas 
multibacilares e negativa em paucibacilares 
■ positivou a baciloscopia é multibacilar, tende a ser tipo dimorfa e 
virchowiana (mais de 5 lesões) 
■ a baciloscopia negativa tende a ser hanseníase indeterminada e 
tuberculoide, são chamadas de paucibacilar 
■ principais locais de coleta de amostras são lóbulos da orelha, 
cotovelos e lesão cutânea 
○ reação sorológica 
■ pesquisa de anticorpos anti-glico-lipidio fenólico 1 (PGL-1), útil para 
contractantes 
○ reação de mitsuda (lepromina ou mitsuda) 
■ mostra que o paciente teve contato com o bacilo da hanseníase 
■ teste intradérmico com leitura em 28 dias 
■ não é prova diagnóstica, mas é útil para classificar formas clínicas 
indicando a capacidade de formação de granuloma (resposta imune 
celular) 
○ teste de sensibilidade 
■ feito com monofilamento de semmes-weinstein, apenas para teste de 
sensibilidade 
○ exame histopatológico 
■ forma indeterminada: processo inflamatório crônico (linfócitos e 
histiócitos), inespecíficos, perivascular e perineural. Valioso, com 
BAAR negativo 
■ forma tuberculoide: granuloma tuberculoide, com BAAR negativo 
■ forma virchowiana: células de virchow com macrófagos vacuolizados 
com gordura, incapazes de lesar bacilos, ricos em BAAR positivo 
■ formas dimorfas: apresentam granulomas tuberculoides e células de 
virchow com BAAR positivo 
■ mostra conglomerados de bacilos 
● Diagnóstico diferencial 
○ varia conforme a forma clínica 
■ forma indeterminada: manchas hipocrômicas 
■ forma tuberculoide: lesões tipo placa 
■ forma virchowiana: lesões variadas com nódulos, placas e infiltrações 
■ quadro neurológico: lesões de nervos periféricos e deformidades nas 
extremidades 
● Tratamento 
○ baseado na politerapia (multidrogaterapia - MDT) preconizada pela OMS 
■ paucibacilar (PB): rifampicina 600mg (dose supervisionada 
1x/mês)+dapsona 100mg (supervisionada 1x/mês)/ Duração de 6 
cartels ou 6 doses sob supervisão em até 9 meses 
■ multibacilar (MB): rifampicina 600 mg (2 cápsulas de 300mg 
supervisionada 1x/mês)+dapsona 100mg (supervisionada 
1x/mês)+dapsona 100mg/dia (em casa)+ clofazimina 300 mg (3 
cápsulas de 100mg, 1x/mês)+ clofazimina 50 mg/dia (em casa). 
Duração 12 cartelas ou 12 doses sob supervisão em até 18 meses 
■ outras drogas: ofloxacina, minociclina, claritromicina. Pode-se 
considerar imunoterapia 
■ tratamento não muda em gestantes e HIV+, continua 
rifampicina+dapsona+clofazimina, variando conforme o número de 
lesões ou baciloscopia (paucibacilar ou multibacilar) 
■ A rifampicina é antibiótico bactericida que age inibindo RNA 
polimerase dependente de DNA das bactérias, se liga a subunidade 
beta da RNA polimerase que é essencial para transcrição do DNA 
bacteriano em RNAm. Sem essa produção, a célula bacteriana não 
consegue sintetizar proteínas essenciais para sua sobrevivência e 
multiplicação e ocorre a morte dela 
■ o paciente que esquece de tomar as medicações não precisa reiniciar 
o tratamento pois tem até 9 meses para completar o tratamento, caso 
tenha a forma paucibacilar e 18 meses caso tenha a multibacilar 
○ efeitos colaterais 
■ rifampicina: farmacodermias leves e graves como SSJ/NET, efeitos 
renais, hepáticos, hematológicos, interações medicamentosas 
■ dapsona: anemia hemolítica, meta-hemoglobinemia, efeitos renais, 
hepáticos, farmacodermias graves SSJ/NET, DRESS 
■ clofazimina: pigmentação da pele e intestino (pode ser grave), xerose 
○ tratamento das reações: 
■ sem interromper o tratamento da hanseníase 
● tipo1: corticosteroides 
● tipo 2: talidomida, corticosteroides, clofazimina 
(imunomodeladoras) 
● Prevenção 
○ exame e acompanhamento de contactantes 
○ vacina BCG para contactantes em duas doses 
■ assintomáticos 1 dose de BCG 
■ 2 cicatrizes de BCG não fazer a vacina 
● Critérios para alta por cura 
○ após o cumprimento do número de doses preconizadas e a regularidade do 
tratamento 
○ evidenciada pela contínua melhora clínica nos anos posteriores e pela queda 
baciloscopia