Apostila III 2008 FARMACO II

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Carlos Fernando Moreira Silva / 2013
Tratamento das Doenças Pulmonares Obstrutivas
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I) Os Recursos Terapêuticos
1) Broncodilatadores
São drogas que atuam promovendo a dilatação das estrutras brôquicas através do relaxamento da musculatura lisa destes órgãos. Conforme o agente em questão, outras ações podem ser observadas, como: redução da resposta inflamatória, aumento da ação mucociliar e redução da produção de muco.
1.1) Xantinas
São agentes que atuam, principal-mente através da inibição ds fosfodies-terases. Estas, são enzimas que inativam o AMP cíclico e o GMP cíclico, ambos media-dores secundários do relaxamento brônqui-co. Desta forma, sob ação das xantinas haverá maior atividade de mecanismos broncodilatadores.
Outras ações, de menor importância, mas que contibuiriam para os efeitos das xantinas, incluem:
- alteração da concentração de cálcio da musculatura lisa
- bloqueio da ação das prostaglan-dinas
- bloqueio dos receptores de ade-nosina
- inibição da liberação de histamina e leucotrienos.
Paralelamente à ação broncodila-tadora, as xantinas produzem:
- vasodilatação coronariana
- estimulo da atividade cardíaca
- é excitação do SNC
- ação diurética.
O metabolismo das drogas é hepático e sua eliminação renal.
As interações medicamentosas são múltiplas e ocorrem como se segue:
o uso concomitante de corti-cóides pode provocar hipernatre-mia severa
Alopurinol aumenta os níveis das xantinas
O Halotano eleva os riscos de ar-ritmias cardíacas
Carbamazepina, Fenitoína, Pri-midona e Rifampicina aceleram o metabolismo das xantinas
Beta-bloqueadores e xantinas inibem-se mutuamente
Os anovulatórios intensificam os efeitos das xantinas sobre o SNC.
Pacientes portadores de ICC, arritmias cardíacas, úlceras pépticas, gastri-tes, hipertrofia prostática, disfunção hepática e hipertiroidismo constituem casos onde existe contra-indicação relativa ao uso das xantinas e devem ser rigorosamente ava-liados e acompanhados.
As xantinas são hoje drogas de segunda escolha, face aos seus efeitos colaterais e à sua potência inferior aos outros agentes broncodilatadores. Contudo, ainda é opação válida para tratar asmáticos selecionados e portadores de DPOC com obstrução brônquica de componente rever-sível.
a) Aminofilina
É uma xantina derivada do teofi-linato de etilenodiamina. É altamente solúvel, o que permite seu uso por via endovenosa. As preparações orais são de absorção irregular e imprevisível.
As injeções endovenosas devem ser lentas ou aplicadas em infusões contínuas. Injeções rápidas podem precipitar arritmias cardíacas, hipotensão arterial e parada cardíaca.
A dose de ataque, nas crises agudas é de 5 a 6 mg/kg e a de manutenção de 2 a 4 mg/kg, a cada 6 ou 8 horas. Em infusões contínuas, deve-se manter 0,7 mg/kg/hora, em pacientes fumantes e 0,4 mg/kg/hora em não fumantes. Idosos e portadores de Cor Pulmonale devem receber doses menores - 0,25 mg/kg/hora.
Para tratamentos crônicos, as doses de manutenção são de 6 a 8 mg/kg divididos em 3 a 4 subdoses diárias.
A Aminofilina pode ser usada em crianças, embora seja mal tolerada e produza efeitos colaterais com maior frequencia. A dose pediátrica é de 5 a 6 mg/kg/ a cada 6 ou 8 horas.
Os principais efeitos colaterais in-cluem reações alérgicas, inclusive dermatite esfoliativa; relaxamento do esfíncter esofá-gico inferior; taquicardia; arritmias ventricu-lares; hipotensão; agitação psicomotora; anorexia; inquietação. Vômitos ocorrem com fequencia e podem ser um sinal importante e precoce de intoxicação. As convulsões são prováveis, especialmente em paciente com histórico de epilepsia.
As formulações comerciais da droga apresentam variações quanto à absorção, mesmo em doses idênticas. Assim, devem ser evitadas mudanças de marcas durante o tratamento.
O uso durante a gravidez e a lactação deve ser evitado, uma vez que níveis elevados podem ser notados no feto e na criança amamentada ao seio. Portadores de disfunção miocárdica ou insuficiência hepática devem ser tratados com muita cautela e somente se não houver outros recursos viáveis, nunca recebendo doses diárias superiores a 400 mg 
Aminofilina - comprimidos com 100 e 200 mg; ampolas com 240 mg/10 ml.
b) Teofilina
A Teofilina é outra xantina dis-ponível para uso terapêutico. Possui características farmacocinéticas e farma-codinâmicas muito semelhantes à Ami-nofilina, além das mesmas interações medi-camentosas. O uso oral é menos sujeito a variações farmacocinéticas, embora os níveis terapêuticos sejam também incertos.
Os cuidados e os problemas associa-dos ao uso da Aminofilina associam-se tam-bém à Teofilina
 A dose habitual, para adultos, varia de 50 a 200 mg, a cada 6 horas. As crianças podem receber doses de 16 a 24 mg/kg/dia.
A Teofilina encontra-se comercia-lizada em preparações de absorção lenta, que podem ser utilizadas apenas duas vezes ao dia.
Teofilina - cápsulas com 300 mg e xarope com 100 mg/15 ml. - Teolong( (liberação programa-da): cápsulas com 100, 200 e 300 mg; xarope com 100 mg/15ml.
a.1.3) Bamifilina
É a mais recente droga do grupo das xantinas. Suas propriedades são as mesmas inerentes ao grupo farmacológico. Pretende-se que provoque menos efeitos colaterais e menos interações medicamentosas. A experiência clínica ainda não revelou se o uso da substância representará alguma vantagem.
Bamifilina - Bamifix®: drágeas com 300 e 600 mg.
1.1.1) Inibidores da Fosfodies-terase-4
São agentes que atuam através da inibição específica da fosfodiesterase-4, produzindo efeito broncodilatador de longa duração.
São indicados no taratmento de longo prazo da DPOC, havendo indícios de promoverem melhora função pulmonar e redução das exacerbações da doença.
Roflumilaste - Daxas®: compri-midos com 500 mg.
1.2) AgentesBeta Agonistas
São drogas que atuam sobre os receptores adrenérgicos da musculatura brônquica. Desta ação resulta estímulo da adenilato-ciclase, enzima que catalisa a formação do AMP cíclico. A maior disponibilidade deste mediador reduz a cor-rente transmembrana de cálcio e relaxa a musculatura lisa brônquica.
Outras ações da droga incluem:
- inibição da degranulação de mastócitos
- estímulo da atividade mucociliar.
A ação das drogas deste grupo é predominante sobre os receptores (2. Contu-do, em maior ou menor grau, ocorre estí-mulo dos receptores (1.
As reações adversas incluem: tremor de extremidades, inquietação, palpitações, náuseas, cefaléia, todos decorrentes do estímulo adrenérgico.
Hipopotassemia severa pode ocorrer durante o tratamento. Em diabéticos, pode induzir hiperglicemia.
Os beta-estimulantes, podem provo-car broncoespasmo paradoxal, um efeito decorrente do uso de doses elevadas ou de aplicações repetidas.
Estão contra-indicados em paciente com arritmias cardíacas presentes ou poten-ciais, em portadores de insuficiência coro-nariana, hipertirreoidismo, hipertrofia septal assimétrica, crise hipertensiva ou Síndrome de Raynaud.
Os corticóides e as xantinas poten-cializam a ação dos beta estimulantes. A associação com anestésicos gerais e barbi-túricos potencializam o risco de arritmias cardíacas.
a) Fenoterol
É o estimulante beta-adrenérgico mais utilizado. Administrado por via oral, produz níveis plasmáticos em 1 a 2 horas e sua ação perdura por até 8 horas. Por via inalatória, o início de ação é imediato e os efeitos perduram por até 8 horas, indepen-dentemente da concentração plasmática, embora não se obtenha resultados tão pro-longados na prática. Desta forma, a via inalatória é a forma indicada de uso, sendo a recomendação mais adequada da droga
O Fenoterol é indicado para trata-mento das crises asmáticas ou “asmatifor-mes”. O agente é especialmente utilizado nas urgências, na forma de nebulizações ou inalações.
A dose oral recomendada para crianças é de 0,1 mg/kg a cada 8 horas. Para os adultos, 2,5 a 5,0 mg, a cada 8 horas.
Para nebulizações, a dose reco-mendadaé de 0,5 a 1,25 ml, diluídos em soro fisiológico (3 a 5 ml). A solução deverá ser inalada por cerca de 7 minutos, despre-zando-se as sobras. Na prática, a preparação mais utilizada consiste na diluição de 5 a 15 gotas da droga em 5 a 10 ml de soro fisiológico, sendo a solução completamente inalada.
Berotec( - comprimidos com 2,5 mg; solução com 5mg/20 gotas; xarope com 2,5 e 5 mg/5ml; aerossol com 0,1 e 0,2 mg/dose.
b) Salbutamol
É um outro agente beta-estimulante, com propriedades semelhantes ao Fenoterol, com as mesmas indicações e efeitos cola-terais.
Alguns pacientes apresentam maior incidência de taquicardia e tremores quando utilizam a droga.
O Salbutamol pode ser utilizado por via oral, na dose de 2 a 4 mg, a cada 6 ou 8 horas. As crianças receberão doses, a cada 8 horas, de acordo com a idade - 2 a 6 anos:1 a 2 mg; 6 a 12 anos: 2 mg; acima de 12 anos: 2 a 4 mg.
A droga pode ser usada por via subcutânea, intramuscular ou intravenosa, na dose de 8(g/kg, até de 4/4 horas. Contudo, tal estratégia é pouco utilizada, em virtude da maior incidência de efeitos colaterais.
O Salbutamol também se encontra disponível em solução para nebulização e aerrosol. Em nebulizações, utilizam-se 0,5 a 1,0 ml da solução em 2 a 3 ml de soro fisiológico. A forma de aerossol é recomen-dada 3 a 4 vezes ao dia, 1 a 2 aplicações.
Aerolin(: comprimidos com 2 e 4 mg; soluções para nebulização com 5 m/ml; ampolas com 500(g/1 ml; spray com 100(g/ dose.
c) Terbutalina
É uma droga beta-estimulante, com menor seletividade para os receptores beta 2, especialmente quando utilizada por via parenteral. Os níveis plasmáticos obtidos a partir do uso oral são irregulares, em função da absorção pouco confiável.
Durante algum tempo, a Terbutalina foi utilizada no tratamento das crises asmá-ticas, por via subcutânea. Atualmente, a droga tem sido menos prescrita, uma vez que os efeitos colaterais são um pouco mais pronunciados.
Bricanyl(: comprimidos com 2,5 mg; xarope com 0,3 mg/ml; ampolas com 0,5 mg/1ml; pó para inalação com 0,5 mg/dose.
d) Salmeterol
É um agente beta-estimulante seletivo para os receptores beta-2, com ação prolongada e início de ação lento.
É indicado especialmente para os pacientes portadores de asma de exercício. Alguns portadores de DPOC, especialmente aqueles que necessitam de frequentes doses de corticosteróides, podem beneficiar-se do uso constante da droga.
A absorção sistêmica é reduzida, predominando o efeito local.
Efeitos colaterais, contra-indicações e precauções são as mesmas relativas às de-mais drogas do grupo. Porém, face à ação local, esperam-se menos efeitos adversos.
O Salmeterol é usado em inalações. Os adultos devem utilizar 2 a 4 “pufs”, duas vezes ao dia. O uso em crianças ainda não está estabelecido.
Serevent(: spray com 25(g/dose; bolhas, com 50(g + aplicador.
e) Formoterol
Trata-se de outro beta-estimulante com ação prolongada, porém de início mais rápido. Indicado no tratamento de manu-tenção da asma e da DPOC. É especialmente útil na profilaxia da asma induzida pelo exercício
Pode ser utilizada como “profi-lático” das crises ou como droga isolada, em crises leves, embora não sejam indicações usuais..
O Formoterol é usado somente por via inalatória. Adultos utilizam 1 a 2 cápsulas e crianças (acima dos 5 anos), 1 cápsula, ambos de 12/12 horas.
Os efeitos adversos e os problemas decorrentes do uso são os mesmos do grupo, porém menos marcantes.
Foradil(: cápsulas com pó para inalação, contendo 12(g + aplicador.
f) Indacaterol
Classificado como agente de ação ultraprolongada, o Indacaterol produz feitos que perduram por 24 horas. A via de administração é inalatória, com 1 a 2 aplicações ao dia. 
A principal indicação desse agente é o tratamento de longo prazo da DPOC.
Indacaterol - Onbrize®: cápsulas para inalação com 150 ou 300 mcg.
1.3) Anticolinérgicos
O estímulo vagal promove a liberação de acetilcolina. Este mediador químico atua sobre os brônquios promo-vendo broncoconstrição e aumento da produção de muco. Embora este mecanismo não seja o dominante na gênese das crises de broncoespasmo, é importante fator de manutenção da obstrução das vias aéreas nas doenças obstrutivas.
Os agentes anticolinérgicos atuam por inibição competitiva dos receptores coli-nérgicos do músculo liso brônquico, blo-queando a ação broncoconstritora dos impulsos vagais. A broncodilatação decorre de efeito local e limitado ao lugar da ação, não havendo absorção e efeito sistêmico significativos.
Atuam, também, sobre outros mediadores químicos cuja ação é poten-cializada pela acetilcolina, uma vez que bloqueiam os receptores colinérgicos da superfície dos mastócitos.
As reações adversas são pouco mar-cantes, devido às baixas concentrações san-guíneas. Pode aparecer tosse, boca seca, cefaléia, tonturas, nervosismo, náuseas, visão turva, congestão nasal, tremores, fa-diga ou debilidade, erupção cutânea ou ur-ticária e estomatite.
Os anticolinérgicos estão contra-indicados na presença de obstrução do colo vesical, hipertrofia prostática, glaucoma de ângulo fechado e retenção urinária.
a) Brometo de Ipratrópio 
Trata-se de um derivado amônia quaternária da atropina. 
A absorção sistêmica é mínima e a pequena quantidade da droga que pode ser absorvida é metabolizada no fígado.
O início de sua ação ocorre em 5 a 15 minutos e dura de 3 a 4 horas. E elimi-nada por via fecal, 90% de forma inalterada.
É indicado no broncoespasmo as-sociado com doença pulmonar obstrutiva crônica, incluindo bronquite crônica e enfisema pulmonar. No tratamento da asma brônquica pode ser usado como coadjuvante, especialmente nas crises refratárias.
O Ipratrópio pode ser utilizado simultâneamente com outros broncodilata-dores. Isoladamente, seus efeitos são mo-destos.
A dose para inalação, em adultos, é de 18 a 40(g , ou 1 a 2 inalações 3 ou 4 vezes ao dia. Em pacientes idosos a dose deve ser menor. Dose máxima: 12 inalações ao dia. Nas crianças menores de 12 anos: a dose não foi estabelecida.
O uso de Ipratrópio em sequência com aerossóis com corticóides, cromogli-cato dissódico ou simpaticomiméticos au-menta o risco de toxicidade por fluoro-carbono. O uso simultâneo com outros anticolinérgicos pode produzir efeitos aditi-vos.
Atrovent(: solução com 0,25 mg/20 gotas; aerosol com 0,20 mg/dose.
b) Brometo de Tiotrópio
É um agente indicado para tratmento de manutenção da DPOC.
Os estudos clínicos pré-lançamento demonstraram melhora significativa da performance pulmonar. Os pacientes usuários necessitaram menos internações e tiveram acentuada redução do número de exacerbações da doença.
O Tiotrópio é utilizado por via inalatória. Sua absorção sistêmica é mínima. O efeito é prolongado, iniciando-se 30 minutos após a administração e perdurando por 24 horas, o que permite dose única diária.
Spiriva(: cápsulas com pó inalável, com 18 mcg.
1.4) Associações
Existem algumas associações de broncodilatadores, entre si e com corticóide inalatório. Alguns exemplos:
Aerotide(: Salbutamol + Beclo-metasona
Duovent(: Fenoterol + Ipratró-pio
 Clenil Compositum: Beclome-tasona + Salbutamol
2) Corticosteróides
Desde que se definiu a asma como doença inflamatória, percebeu-se a neces-sidade do emprego de agentes com ação antinflamatória potente, capazes de alterar o curso natural da doença. Apesar dos corticosteróides sistêmicos enquadrarem-se neste perfil, os múltiplos efeitos adversos impediam seu uso prolongado. A busca por agentes mais seguros e igualmente eficazes conduziu aos agentes inalados, com efeitos tópicos e ação sistêmica desprezível.
A primeira droga utilizada efeti-vamente no tratamento tópico da asma foi o Dipropionato de Beclometasona, um corti-costeróide 5.000 vezes mais potente que a hidrocortisona. Outras surgiram como Va-lereato de Betametasona, Acetonido de Triancinolona, Flunisolida, Budesonida, Propionato de Fluticasona, Furoatode Mometasona e Ciclesonida. Esta última é uma pró-droga que necessita ativação prévia nos pulmões, sendo rapidamente inativada após seus efeitos, resultando em mínima ação sistêmica.
A Budesonida é 980 vezes mais potente que a dexametasona e apresenta bio-disponibilidade sistêmica de apenas 11 %, por sofrer inativação de primeira passagem pelo fígado.
O Propionato de Fluticasona é duas vezes mais potente que a Beclometasona e uma vez e meia mais potente que a Budesonida e sua biodisponibilidade é insignificante. É lipofílico, resultando em maior penetração no tecido pulmonar e maior tempo de contato com os receptores de corticosteróides. O quadro I compara os diversos agentes.
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Quadro I Comparativo dos agentes corticosteróides inalados
	Droga
	Potência Tópica
	Meia-Vida (horas)
	Afinidade p/ Receptor
	Beclometasona
	600
	7,5
	13,5
	Budesonida
	980
	3,1
	9,4
	Flunisolida
	330
	3,5
	1,8
	Fluticasona
	1200
	10,5
	18,0
	Triancinolona
	330
	3,9
	3,6
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Na asma e na DPOC, a ação dos corticóides ocorre por propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras, repre-sentadas principalmente por:
- redução da permeabilidade endotelial.
- inibição de mediadores da inflamação derivados do ácido araquidônico.
- redução da atividade e do número de mastócitos, linfócitos, eosinófilos e macrófagos.
- redução da produção de muco.
- supra regulação do número de receptores beta-adrenérgicos.
- inibição da produção de IgE.
A ação plena das drogas pode demorar alguns dias o que as torna pouco efetivas na abordagem do broncoespasmo agudo.
A dose deve ser individualizada. Para adultos a dose de Beclometasona varia de 100 a 250 mcg duas a quatro vezes ao dia; a Budesonida de 400 a 2.400 mcg divididas em duas ou quatro vezes ao dia; a Flunisolida de 500 a 1.000 mcg duas vezes ao dia e o Propionato de Fluticasona de 200 a 1.000 mcg duas vezes ao dia.
A se utilizar o spray dosador, so-mente 2 a 10% depositam-se nos pulmões. O restante é absorvido pelo tubo gastro-intestinal e inativado pela passagem pelo fígado. 
Para que a aplicação resulte em maior eficácia, utilizam-se espaçadores. Es-tes, permitem inalação mais eficaz, com redução da dispersão de partículas na boca, além de facilitar o ato pelo paciente. A inalação através do espaçador deve ser rápida, tão logo seja disparada a válvula do spray, uma vez que a meia-vida da droga liberada na câmara do espaçador, é menor que 10 segundos.
Os efeitos colaterais locais são decorrentes da ação do corticóide na mucosa da orofaringe. O mais comum é a candidíase oral. Sua ocorrência pode ser reduzida com o uso do espaçador e utilização do me-dicamento antes das principais refeições, ou lavando-se a boca imediatamente após a inalação. Outro efeito local é a disfonia, decorrente de miopatia dos músculos da laringe. É dose dependente, melhorando com a utilização do espaçador e, nos casos mais acentuados, com a descontinuação do tratamento. A tosse também pode ocorrer, não diretamente relacionada ao corticóide inalado, porém aos aditivos do propelente utilizado.
Quanto aos efeitos sistêmicos os mais relatados são a interferência no eixo hipófise-supra-renal, intolerância a glicose, osteoporose, catarata e, em crianças, o retardo no crescimento. Contudo, tais efeitos são pouco freqüentes e demandam tratamen-tos prolongados e/ou emprego de doses elevadas.
Com doses de Beclometasona ou Budesonida não superiores a 800 mcg dia, praticamente não há alteração significativa nos níveis de cortisol plasmático matinal, ou excreção urinária em 24 horas de cortisol livre.
Os corticóides inalados quando utilizados em doses acima das terapêuticas e por longo período, podem causar osteo-porose, sendo o grupo de mulheres na me-nopausa o mais atingido. 
A catarata é outra complicação co-nhecida após uso prolongado de corticóides por via sistêmica. No momento estão em curso estudos que avaliam se o uso dos corticóides por via inalatória pode também determiná-la.
O crescimento em crianças é pouco afetado desde que não se utilizem doses ele-vadas.
Os efeitos dos corticóides inalados no metabolismo da glicose ainda não estão bem estabelecidos.
Altas doses de corticóides inalados podem provocar adelgaçamento da pele.
Embora mais de 90% dos pacientes respondam ao uso regular de corticóides inalados, uma pequena proporção necessita de medicação oral. Dentre estes, alguns não respondem nem mesmo a altas doses de Prednisona, caracterizando o grupo córtico-resistente. Estes são definidos pela inca-pacidade em elevar seu VEF1 matinal, pré-broncodilatador, em 15% acima do valor teórico normal, mesmo após 7 a 14 dias de uso de 40 mg/dia de Prednisona oral ou outra droga equivalente, embora possam responder ao teste com broncodilatadores.
Quanto aos mecanismos da resis-tência, podem estar relacionados à baixa afinidade ou redução nos sítios de ligação dos receptores de corticóide por célula, além de outras anormalidades na resposta imune dos linfócitos T, eosinófilos e monócitos. Este grupo de pacientes pode responder a drogas como Ciclosporina, Methotrexate e outras utilizadas como o ouro, a gama globulina intravenosa e a Cloroquina. 
Beclometasona: Clenil Forte®, Beclosol®.
Bedesonida: Budecort®
Acetonido de Triamcinolona: Asmacort®
Fluticasona: Flixonase®; Flixo-tide®
Mometasona: Elocom®; Naso-nex®
Flunisolida: Innovent®
3) Manejo das Secreções
O acúmulo de secreções na árvore respiratória é fator importante de restrição de fluxo aéreo e contribui para piora da hipo-ventilação alveolar e da hipertensão pulmonar, fator especialmente importante nos portadores de DPOC.
Nos fumantes, o abandono do cigarro é a medida mais eficiente na redução das secreções. A poluição ambiental e a exposição à fumaça da queima de lenha são outros fatores de irritação das vias aéreas e acúmulo de secreções.
O refluxo esofageano é frequente em fumantes e pode ser fator desencadeante de hipersecreção e broncoespasmo.
A fisioterapia respiratória produz efeitos bastante satisfatórios no manejo das secreções. Os pacientes hipersecretores res-pondem bem a esta medida terapêutica.
As pesquisas envolvendo mucolí-ticos têm resultados controversos. De todas as drogas avaliadas, apenas a acetilcisteína mostrou-se capaz de provocar lise do muco, in vitro. Entretanto, há pacientes que apre-sentam agravamento do broncoespasmo, durante o tratamento.
O bicarbonato de sódio inalado pode ser um mucolítico eficaz.
4) Oxigenoterapia
É um recuros sempre empregado na abordagem das crise asmáticas e nas exacerbações da DPOC. 
Nas doenças crônicas, salvo em situações especiais, a terapia deve ser empregada em baixo fluxo, face ao risco de apnéia decorrente da correção rápida da hipóxia.
Nas crises agudas, os parâmetros gasométricos definirão as necessidades de dose e meios de administração (cateteres, máscaras, ventilação mecânica)
5) Antibioticoterapia
O uso de antimicrobianos somente se justifica na vigência de infecções. Nos asmáticos, os critérios diagnósticos para infecções pulmonares são os mesmos adotados para não asmáticos. Já nos portadores de DPOC, os sinais clássicos das pneumopatias infecciosas podem não estar presentes na maioria dos casos, exigendo critérios especiais (ver adiante).
Agentes terapêuticos com maior penetração no tecido pulmonar devem ser selecionados. Incluem-se nesta acategoria: agentes betalactâmicos, macrolídeos e quinolonas de terceira geração.
6) Agentes Profiláticos
Compreendem drogas empregadas para reduzir a freqüência das crises asmáticas. Não são efetivas na profilaxia da DPOC e nem atuam no tratamento das crises agudas
6.1) Cromonas
São representadas pelo Cromogli-cato de Sódio e pelo Nedocromil Sódico.
O Cromoglicato de Sódio foi a primeira medicação a ser utilizada exclusi-vamente para prevenção dos sintomas da asma.
A cromonas agem inibindo da degranulação do mastócito em resposta a es-tímulos. Resulta inibiçãoda ativação dos mediadores inflamatórios e citocinas, inibição da produção de leucotrienos e ativação de eosinófilos. 
Os mecanismos de ação não estão totalmente esclarecidos. Acredita-se que as cromonas reduzam o influxo e acúmulo intracelular de cálcio, relacionados com a degranulação de mastócitos sensibilizados. As drogas inibem a atividade dos canais de cloro, reduzindo o estado de excitabilidade da mem-brana do mastócito, reduzindo a eficácia do mecanismo de influxo de cálcio.
Os efeitos adversos são raros e pouco significativos, incluindo irritação local e desconforto digestivo.
As doses preconizadas para o Cro-moglicato são de duas a quatro inalações de 5 mg quatro vezes ao dia e para o Nedocromil duas inalações de 2 mg quatro vezes ao dia. Quando comparados ao corticóide, as cromonas são menos potentes no controle da asma. Ambos estão indicados na asma considerada leve e o Nedocromil está indicado ainda na asma com variante de tosse. O Nedocromil, na dose de 4 mg quatro vezes ao dia, tem aproximadamente a mesma eficácia que 100 mcg de Beclometasona na mesma freqüência de quatro tomadas.
A necessidade de uso constante e prolongado dificulta a aderência ao tratamento.
O Cromoglicato de Sódio tem mostrado eficácia no controle da rinite alér-gica, sendo utilizado na forma de instilações nasais.
Cromoglicato de Sódio: Intal® - aerossol, cápsulas para inalação, ampolas para nebulização, solução nasal a 2 e 4%.
6.2) Inibidores de Leucotrienos
Os leucotrienos são produzidos a partir da ativação do ácido arquidônico, sob ação da lipoxigenases. Além da participação na mediação química da inflamação, os leucotrienos exercem importante ação broncoconstritora.
Nos últimos anos ocorreram progressos no desenvolvimento de agentes que modulam a síntese ou ação dos leucotrienos. As drogas do grupo são úteis no controle a longo prazo e na abordagem da asma persitente.
A metabolização do ácido araqui-dônico requer inicialmente a ativação da 5-Lipoxigenase, que ocorre através de sua interação com outra proteína chamada Pro-teína Ativadora da 5-Lipoxigenase (FLAP), formando o HPETE, precursor do LTA4. O LTA4 sob ação da enzima LTA4 hidrolase forma o LTB4, enquanto por outra via resultam os leucotrienos sulfidopeptídicos (LTC4, LTD4, LTE4).
Existem dois grupos de drogas:
as inibidoras da biosíntese de leucotrienos por inibição da 5-Lipooxigenase ou de sua ativa-ção.
as que atuam como antagonistas de receptores de leucotrienos.
O Zileuton é o inibidor de 5-Lipoxi-genase mais eficaz. Usado em doses diárias de 800 mg, mostrou redução significativa do broncoespasmo desencadeado por variações de temperatura. Também é eficaz no controle da asma induzida pela aspirina. Novas drogas deste grupo estão em estudos.
Em outro grupo temos os antagonis-tas de receptores do leucotrieno D4. Os anta-gonistas seletivos de receptores de leuco-trienos bloqueiam um subtipo de receptor denominado arbitrariamente de cys-LT1.
Os agentes mais específicos e eficazes desenvolvidos são: Zafirlukast, Pranlukast, Verlukast e Montelukast.
Os estudos mostraram que as drogas são capazes de: reduzir a sensibilidade ao Leucotrieno D4 em cerca de 100 vezes, reduzir a sensibilidade a histamina e suprimir completamente o broncoespasmo decorrente do esforço. Os antagonistas de receptor de leucotrienos mostraram boa proteção na asma induzida por aspirina.
Durante o uso dos inibidores de leu-cotrieno foi possível reduzir as doses e a fre-quência do uso de broncodilatadores e de corticosteróides.
Os inibidores de leucotrienos são bem tolerados, conforme dados prelimi-nares. Não existem estudos avaliando a utilização prolongada. Seus efeitos adversos mais relatados são a dispepsia, diarréia e cefaléia.
No momento, estão disponíveis no mercado brasileiro o Zafirlukast (Accolate) e o MoteluKast (Singulair).
6.3) Omalizumabe
É um anticorpo monoclonal huma-nizado anti IgE.
Atua ligando-se à imunoglobulina E, reduzindo sua presença no plasma através da formação imunocomplexos pequenos. A menor disponibilidade de IgE resulta em redução significativa da hipersensibilidade e das reações que desencadeiam as crises asmáticas. A produção da imunoglobulina não se altera e os níveis plasmáticos desta permanevem elevados durante o tratamento e até um ano após a interrupção do mesmo. Desta forma, a interrupção do uso de Omalizumabe pode causar exacerbação da asma.
A resposta terapêutica somente se define plenamente após 12 semanas de tratamento. As doses devem ser ajustadas aos níveis séricos de IgE e ao peso do paciente.
A droga é empregada por via subcutânea, a cada 2 ou 4 semanas.
As reações adversas descritas decorrem da hipersensibilidade e das reações alérgicas, variando de irritação no local da injeção a anafilaxia. Redução da contagem de plaquetas também foi observada durante o tratamento.
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II) Tratamento da DPOC - Princípios Gerais
A instituição de um tratamento abrangente e eficaz das DPOC depende de uma avaliação inicial cuidadosa, em busca da melhor estratégia terapêutica. Por tratar-se de enfermidades crônicas e provocadas por alterações irreversíveis, o objetivo do tratamento restringe-se à melhora da qua-lidade de vida.
1) Avaliação Inicial:
O diagnóstico da DPOC exige atenção especial, uma vez que as manifes-tações clínicas e radiológicas típicas da doença somente se manifestam em estágio avançado quando os resultados dos esforços terapêuticos são restritos.
Devem ser considerados para estudo diagnóstico os indivíduos que apresentem um ou mais dos seguintes indicadores:
tosse crônica, diária ou intermitente;
expectoração crônica, de qualquer tipo;
dispnéia progressiva, persisten-te, agravada por exercícios e/ou infecções;
exposição a fatores de risco, como fumaça de tabaco, poeriras, produtos químicos, fu-maça de lenha e de queima de combustíveis.
A avaliação inicial do paciente deve compreender:
a) Espirometria: deve ser sempre realizada, uma vez que define o diagnóstico. Tem especial importância em pacientes expostos a fatores de risco mas com sinto-matologia discreta. Avaliam-se os resultados em condições basais e a resposta a bron-codilatadores. Os valores do VEF 1 e sua relação com a CVF constituem os parâ-metros mais valiosos da espirometria. Os valores do VEF 1 se prestam igualmente à identificação dos benefícios da cortico-terapia.
b) Avaliação Cardíaca: Visa a detecção de insuficiência ventricular esquer-da. Tal condição frequentemente complica as doenças pulmonares crônicas, sendo responsável por respostas terapêuticas insa-tisfatórias nos portadores de DPOC.
c) Gasometria Arterial: indispen-sável nas exacerbações severas. Em alguns pacientes, o quadro clínico é exuberante, às vezes com Cor Pulmonale, e a gasometria é pouco alterada. São indivíduos que apresen-tam insaturação sanguínea de O2 durante o sono.
d) Pesquisa do Cor Pulmonale: atra-vés da realização de ecocardiograma ou mediante sinais clínicos inequívocos.
1.1) Classificação da DPOC Quanto à Gravidade
Estágio 0: Paciente em Risco
espirometria normal
manifestações crônicas (tosse e expectoração)
Estágio I: DPOC Leve
VEF 1/CVF < 70%
VEF 1 + 80% do previsto
com ou sem manifestações cro-nicas
Estágio II: DPOC Moderada
VEF 1/CVF < 70%
VEF 1 entre 30% e 80% do previsto
II A: VEF 1 entre 50% e 80% do previsto
IIB: VEF 1 entre 30% e 50% do previsto
com ou sem manifestações crônicas
Estágio III: DPOC Grave
. VEF 1/CVF < 70%
. VEF 1 < 30% do previsto
VEF 1 < 50% do presvisto + insuficiência respiratória ou
sinais de falência ventricular direita.
2) Objetivos do Tratamento:
melhorar a qualidade de vida, com a menor intervenção pos-sível.
reduzir as internações.
limitar a disfunção ventricular di-reita e a hipertensão pulmonar.
impedir a progressão da doença.
combater infecções.
melhorar a performance respira-tória e a tolerânciaao exercício.
As melhores respostas terapêuticas serão obtidas nas seguintes condições:
pacientes com componente asmá-tico importante. (história familiar positiva, atopia, melhora do VEF 1, com broncodilatadores, bron-coespasmo reversível durante as crises)
ausência de Cor Pulmonale
ausência de insuficiência cárdia-ca
ausência de hipoxemia persis-tente
ausência de outras doenças crô-nicas
personalidade favorável
O quadro II resume as opções terapêuticas conforme o estágio da doença.
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Quadro II
Medidas Terapêuticas e Gravidade da DPOC
	Estágio 0
	Estágio I
	Estágio II
	Estágio III
	Todos
	Medidas gerais (ver “todos”)
	Broncodilatadores deação curta, nas crises
	.Broncodilatadores de ação curta, nas crises.
.Uso regular de broncodilatadores.
.Reabilitação.
.IIA: corticóides inalados, se houver resposta.
.IIB: corticóides inalados, se houver resposta ou se ocorrerem exacerbações repetidas
	. Uso regular de broncodilatadores
.Corticóides inalados, como em IIB.
. Reabilitação.
. Oxigenoterapia de longo prazo.
. Tratamento das complicações.
. Cirurgia
	.Evitar fatores de risco.
.Vacinação contra a gripe
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3) Emprego dos Recursos Tera-pêuticos:
a) Broncodilatadores:
São especialmente eficazes na melhora ventilatória de pacientes com com-ponente asmático e naqueles que respondem a broncodilatadores durante espirometria. Contudo, mesmo indivíduos sem resposta broncodilatadora podem ter sua VEF 1 melhorada em 10 a 20% com uso de medi-camentos do grupo.
Durante as crises de exacerbação, os beta-estimulantes devem ser usados como na asma aguda. Entretanto, as doses e a fre-quência destas drogas devem ser cuidadosa-mente administradas devido à possibilidade de ocorrência de arritmias cardíacas ou crises anginosas.
A Teofilina tem sido o agente oral de manutenção mais indicado e utilizado nos portadores de DPOC. As preparações de ação lenta (Teolong) têm se mostrado úteis nos pacientes que necessitam uso prolongado de broncodilatadores.
Os beta-estimulantes podem ser usados, por via inalatória, como adjuvantes na terapia de manutenção, especialmente nos casos em que há exacerbação do broncoespasmo quando se tenta suspender o uso de broncodilatadores.
A escolha do broncodilatador ideal para amnutenção dependerá da avaliação individual.
b) Corticosteróides
Os corticóides podem ser neces-sários em alguns pacientes. Foram definidos alguns critérios básicos para a introdução da corticoterapia na DPOC:
doença clinicamente instável, com paciente mantendo VEF 1 de um litro ou menos.
resposta insatisfatória a uso de Teofilina + beta-estimulantes + fisioterapia.
controle espirométrico antes e depois de 2 a 4 semanas de uso da droga.
Utilizam-se corticosteróides inalató-rios, evitando-se, o máximo possível, o emprego de agentes sistêmicos. Caso a VEF 1 melhore 15% ou mais, após 3 a 4 semanas de uso, manter a corticoterapia na menor dose possível. Se a VEF 1 melhorar menos de 15%, o tratamento certamente será ineficaz.
c) Manejo das Secreções
A fisioterapia respiratória é o recurso mais eficaz para promover a eliminação de secreções e melhorar a performance ventilatória. Nos portadores de DPOC pode ser necessário a abordagem por tempo prolongado e contínuo.
d) Oxigenoterapia:
Em qualquer circunstância, a oxigenoterapia deve ser mantida em baixo fluxo nos pacientes com DPOC. Raramente, são necessários mais que 2 litros/minuto.
Nos casos avançados, a oxigeno-terapia domiciliar mostrou-se eficaz em melhorar a qualidade de vida, diminuir a ne-cessidade de internação, limitar os danos do Cor Pulmonale e prolongar a vida do pa-ciente.
São candidatos à oxigenoterapia do-miciliar:
pacientes com pO2 persisten-temente abaixo de 55, após te-rapia broncodilatadora.
retenção permanente de se-creções, sem resposta à fisio-terapia.
evidências de hipertensão arterial pulmonar.
Cor Pulmonale crônico
policitemia, em paciente sinto-mático, com hematócrito persis-tentemente acima de 55%.
Os melhores resultados são obtidos com oxigênio ministrado ao longo das 24 horas do dia. Contudo, resultados favoráveis evidenciam-se com 12 horas diárias de oxigenoterapia.
e) Antibióticos:
As exacerbações das DPOC em pacientes até então estáveis são frequen-temente acompanhadas de infecção. Febre, alterações radiológicas e de exame físico nem sempre estão presentes. Assim definiram-se critérios para orientar o uso de antimicrobianos:
Enquadram-se na CLASSE I, os pacientes com exacerbações de DPOC, que apresentem apenas tosse, sem alteração da expectoração e que respondam bem aos broncodilatadores. Estes, provavelmente são portadores de infecções viróticas e não necessitam utilizar antibióticos.
Na CLASSE II estão os que apresentam dispnéia moderada e aumento do volume da expectoração, com escarro purulento. O tratamento com ou Amoxicilina + Clavulanato ou quinolona produz bons resultados, na maioria dos casos.
A CASSE III agrupa os pacientes que, além das características da Classe II, apresentem um ou mais dos fatores seguintes:
dispnéia grave, com VEF 1 inferior a 50% do previsto
idade superior a 55 anos
mais de quatro exacerbações por ano
doença crônica debilitante asso-ciada
exposição à fumaça de lenha
desnutrição
Tais pacientes deverão ser tratados com Quinolonas respiratórias ou ou Cefalosporina de terceira geração.
Enquadram-se na CLASSE IV, os pacientes que, além das características da Classe III apresentam expectoração purulenta contínua, durante todo o ano. Tais pacientes devem ser tratados com Quino-lonas de terceira geração, Cefalosporinas de terceira geração ou associação de drogas e, no caso de falha terapêutica, serem sub-metidos a investigação exaustiva para definição do patógeno e sua sensibilidade a antimicrobianos.
f) Outros:
- Manejo do Cor Pulmonale - digital(?) e diuréticos
- Sangria
- Recondicionamento Físico
- Suporte Psicológico.
II) Tratamento da Asma Brônquica- Algumas Considerações
1- Aspectos Gerais
A Asma Brônquica é uma doença de caráter inflamatório crônico, de natureza imuno-alérgica, e que evolui em crises paroxísticas e reversíveis de broncoespasmo com hipersecreção brônquica, em graus variáveis de gravidade, freqüência e duração. Tais aspectos classificam a doença em tipos específicos com a finalidade de orientar o tratamento, o seguimento e o prognóstico dos pacientes. O estabele-cimento do padrão de ocorrência das crises é fundamental para a seleção terapêutica adequada.
De grande importância é o tratamento profilático, basedao em medidas ambientais e comportamentais. O emprego isolado de tratamento farmacológico é insuficiente para garantir o bem-estar ao paciente.
Um outro aspecto que envolve o tratamento da Asma é o uso de medica-mentos no período intercrítico, para o qual existem agentes específicos, conforme apresentado no tópico sobre agentes profiláticos.
O tratamento da crise aguda dependerá da gravidade desta, independen-temente da classificação evolutiva da doença. Para tal, utilizam-se critérios de classificação de gravidade.
2- Controle Farmacológico
a) Beta-agonistas
Como já foi mencionado, os beta-agonistas são substâncias broncodilatadoras que estimulam os receptores ß2 da muscu-latura lisa dos brônquios e bronquíolos, determinando seu relaxamento, através da ativação da adenilciclase com elevação intracelular na concentração de AMPc.
Embora a broncodilatação seja sua principal ação, há evidências de que os beta-agonistas apresentem alguma ação antin-flamatória decorrente da supressão da ati-vação dos leucotrienos e histamina pelos mastócitos, ativação da função mucociliar, redução da permeabilidade capilar e inibição da fosfolipase A2.
Durante muitos anos, os bronco-dilatadores representaram a principal opção no tratamento da asma. Estudos recentes estabeleceram o caráter inflamatório da doença, o que exigiu redefinição das estraté-giasterapêuticas.
Atualmente, os broncodilatadores vêm sendo utilizados somente para alívio da crise aguda e em algumas situações espe-ciais em que podem ser úteis como droga de manutenção.
Alguns estudos demonstraram que o controle da asma é mais difícil nos pacientes em uso crônico de ß2-agonistas do que naqueles que os utilizam somente quando necessário. Tais estudos sugerem que o tra-tamento de manutenção com ß2-agonistas induz a piora da asma e contribui para o au-mento da morbidade e mortalidade. O uso contínuo destas drogas resulta em piora nos sintomas, na função pulmonar e na reativi-dade brônquica.
O aumento da reatividade brônquica foi observado durante o uso de beta-estimu-lantes de ação curta, após tratamento por períodos de duas a 52 semanas. Acredita-se que o uso regular destas drogas favoreça a crise asmática quando o paciente é exposto ao agente desencadeante, tornando-o mais resistente aos broncodilatadores.
Apenas nos casos de pacientes que exigem doses elevadas de corticóides inalados há vantagens em se prescrever uso continuado de beta-estimulantes de ação prolongada.
Outra indicação para a utilização de ß2-agonistas, inalados é a profilaxia da asma decorrente do exercício. Recomenda-se a sua utilização dez a 15 minutos antes do esforço, empregando-se drogas de ação prolongada.
b) Xantinas
Há 60 anos a Aminofilina foi intro-duzida por via venosa como terapêutica para a asma. Durante longo tempo foi utilizada no tratamento agudo do broncoespasmo. Sua importância, entretanto, vem declinando, apesar do reconhecimento de seus efeitos imuno-moduladores e antinflamatórios.
A utilização da Teofilina na fase aguda foi substituída pelos modernos broncodilatadores beta-agonistas. A asso-ciação de Aminofilina endovenosa gota a gota com beta-agonistas inalados não traz vantagens adicionais, segundo trabalhos mais recentes.
A Teofilina ficou relegada a segundo plano, podendo ser utilizada como tratamento de manutenção na asma crônica. Vários estudos preconizam a associação de corticóides inalados e Teofilina mesmo em doses sub-terapêuticas. Acreditam que esta associação implique sinergismo, potencia-lizando os efeitos antinflamatórios, com me-nos efeitos colaterais.
c) Corticosteróides
Como a asma brônquica é consi-derada uma doença inflamatória crônica, o comtrole da doença teve o seu enfoque recentemente direcionado para as drogas inalatórias antinflamatórias.
Os antinflamatórios mais potentes são os corticóides, únicos capazes de reverter a inflamação das vias aéreas. Mesmo em pacientes com asma leve, os corticóides inalados são superiores aos beta-agonistas em uso regular. Nos pacientes graves, altas doses de corticóide inalado são efetivas na manutenção da função pulmonar.
O controle da asma persistente tem no emprego dos corticóides inalatórios o principal recurso terapêutico.
Nas crises agudas, a corticoterapia sistêmica está indicada, devendo ser empre-gados agentes parenterais, como a Hidroco-rtisona ou Metil-prednisolona. Pacientes estáveis ou que apresentem crises menos severas poderão ser medicados com agentes orais, como Prednisona ou Prednisolona.
d) Agentes Profiláticos
São específicos para a abordagem da asma. O agente ideal ainda não está definido, Desta forma, a decisão por empregar terapia profilática depende da resposta individual. Os pacientes que não respondem, ou respondem de modo insatisfatório aos corticosteróides inalados são os principais candidatos ao tratamento com agentes profiláticos.
Resumidamente, a abordagem da asma compreende:
Medicação de Alívio:
beta-2 agonistas, inalados
corticosteróides sistêmicos
Controle a Longo Prazo (selecio-nar uma ou mais drogas, conforme a necessidade e a gravidade
corticosteróides inalados
cromoglicato de sódio ou nedo-cromil
beta2 agonistas de longa duração (casos selecionados)
metilxantinas (casos selelciona-dos)
inibidores de leucotrienos
No quadro III estão representadas as diversas formas evolutivas da asma e o tratamento geral recomendado.
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Quadro III
Classificação da Asma Brônquica e Recomendações Terapêuticas
	
	Asma Intermitente
	Asma Persistente
	
	
	Leve
	Moderada
	Grave
	Período Intercrítico
	Assintomático
	Sintomático
(0 a +)
	Sintomático
(++)
	Sintomático
(+++)
	Espirometria
	Normal
	Normal
	Distúrbio obstrutivo leve a moderado
	Distúrbio obstrutivo moderado a grave
	Intervalo entre as crises (média)
	>4 semanas
	<4 semanas
	<4 semanas
	<4 semanas
	Atividade Física
	Não comprometida
	Pouco comprometida
	Muito limitada
	Incapacidade física e deformidade torácica
	Tratamento de manutenção
	Sintomático
Beta-2 eagonista, na pré crise
	Profilático
Corticóide inalatório contínuo, dose baixa
	Profilático
Corticóide inalatório contínuo, dose média
	Profilático
Corticóide inalatório contínuo, dose elevada
	Percentual de casos
	75%
	20%
	4%
	1%
	Evolução: % de assintomáticos, aos 21 anos
	60%
	51%
	20%
	1%
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Leitura Complementar - Revisão
Terapia Nutricional
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1) Generalidades
Os princípios básicos da dietética cons-tituem conhecimentos úteis e importantes para o exercício de qualquer especialidade médica. Em qualquer de seus extremos - desnutrição ou obesidade - as alterações do estado nutricional exi-gem avaliação e medidas terapêuticas.
De modo especial, o paciente hospi-talizado ou submetido às diversas modalidades de stress apresenta alterações metabólicas que modificam as necessidades energéticas do organismo. O estado nutricional correlaciona-se diretamente com os resultados terapêuticos e com a evolução das diversas condições aborda-das em medicina.
O quadro I abaixo representa algumas aletrações metabólicas decorrentes de stress provocado por doenças.
Quadro I
Resposta Metabólica ao Stress
	Grau de stress
	Exemplos
de doença
	Consumo 
Calórico
	Consumo
Proteico
	Leve
	Infecção leve
	25 Kcal/ Kg/ dia
	0,6 a 0,8 g/Kg/dia
	Moderado
	Fratura Infecção grave
	35 Kcal/ Kg/dia
	0,8 a 1 g/Kg/dia
	Acentuado
	Grande Queimado
	45 Kcal/ Kg/dia
	1 a 1,5 g/Kg/dia
Em condições normais, um indivíduo em repouso consome cerca de 20 Kcal/Kg/dia; em atividade leve, cerca de 25 Kcal/Kg/dia; em atividade moderada, cerca de 30 Kcal/Kg/dia e em atividade intensa, cerca de 35 Kcal/Kg/dia. Variações de + ou - 5 Kcal/Kg/dia podem ocor-rer, na dependência de características individuais.
As reservas energéticas do organismo de um indivíduo no peso ideal são representadas por:
- lípides: correspondem a 1/5 do peso corporal e fornecem combustível suficiente para um período de 2 a 3 meses (100.000 a 150.000 Kcal).
- carboidratos: representados por 70 g de glicogênio hepático (200 Kcal); 200 a 400 g de glicogênio muscular (800 a 1.600 Kcal) e 15 a 20 g de glicose nos líquidos orgânicos (60 a 80 Kcal). Fornecem combustível para cerca de 24 horas
As proteínas somente são utilizadas como fonte calórica em estados de emergência e por curto período, já que o organismo logo lança mão de mecanismos poupadores.
2) O Metabolismo e o Jejum
O metabolismo de jejum evolui em três fases que, embora não estanques, representam bem as modificações metabólicas.
- primeira etapa: dura cerca de 4 dias e é caracterizada por depleção dos estoques de glicogênio; degradação lenta de gorduras e for-mação de corpos cetônicos; degradação rápida de proteínas e uso de aminoácidos para glico-neogênese.
- segunda etapa: dura 2 a 3 meses e é marcada pela degradação lipídica, e formação de corpos cetônicos, usados como fonte de energia. A degradação proteica é mínima.
- terceira etapa: ocorre exaustão das reservas lipídicas e reinício da degradação proteica, com falência orgânica.
Caso o jejum seja complicado (infec-ção, cirurgia, trauma, queimadura, fratura, doenças crônicas) a duração das etapas se mo-difica tornando cada uma delas mais breve. Além disto, desvios metabólicos podem modi-ficaras características de cada fase. Vide exemplos do Quadro I.
No outro lado do espectro, está a obesi-dade. Obesos leves são indivíduos com peso até 20% acima do ideal. Obesidade moderada é aquela marcada por peso corporal entre 20 e 50% acima do ideal e obesidade mórbida surge quando o paciente apresenta excesso de peso de 50% ou mais do peso ideal. A avaliação do peso como determinante da obesidade é aproxi-mada e deve ser substituída pelo cálculo do IMC.
2) Avaliação do Estado Nutricional
a) Peso
Inúmeras tabelas e cálculos são propos-tos para se definir o peso ideal. Geralmente, os métodos propostos proporcionam aproxi-mações bastante razoáveis. Contudo têm sido preferidos os métodos que consideram a idade do paciente, uma vez que a tendência a ganho ponderal sofre incremento com o passar dos anos.
Uma fórmula simples e eficiente de calcular o peso ideal é:
- homens: permitir o peso de 47,72 Kg para os primeiros 152 cm de altura e mais 2,72 Kg para cada 2,5 cm adicionais de altura.
- mulheres: permitir o peso de 45,5 Kg para os primeiros 152 cm de altura e mais 2,27 Kg para cada 2,5 cm adicionais de altura.
Uma vez encontrado o peso ideal, veri-fica-se o desvio apresentado pelo indivíduo.
Apesar da fácil obtenção e da simpli-cidade na interpretação dos dados, a avaliação do peso pode induzir a erros. Indivíduos com peso abaixo do ideal podem ser perfeitamente sadios e obesos muito acima do peso ideal podem ser portadores de deficiência proteica e/ou vitamínica.
Quando existe perda ponderal e se deseja avaliar seu impacto no estado nutri-cional, pode-se empregar uma fórmula que relaciona o peso habitual com peso atual:
%Alteração = peso habitual – peso atual x 100
 peso habitual
Em pacientes que perdem peso, consi-deramos perda significativa aquela que envolve 10% ou mais do peso corporal, em 3 ou mais semanas. Perdas muito rápidas, na ausência de doença concomitante, pode significar distúrbio hídrico. A ausência de ingesta alimentar provo-ca a morte do indivíduo a partir dos 40% de perda de peso corporal. Já na presença de jejum complicado, a morte pode ocorrer após perda de 25% do peso.
Perdas ponderais superiores a 10% podem ocorrer, sem que signifiquem desnutri-ção, em indivíduos submetidos a tratamento dietético, desde que garantida ingesta adequada de nutrientes. Em tal situação, a perda pré-dominante é de gorduras e o emagrecimento é objetivo terapêutico.
b) Medida da Prega Cutânea
A prega cutânea do tríceps representa o conteúdo de gordura do organismo. É obtida através do uso de paquímetros que a medem em milímetros, no ponto localizado entre o acrômio e o olecrano, no braço não dominante. O valor normal, para os homens, é de 12,5 mm e, para as mulheres, 16,5 mm.
Medidas abaixo de 60% dos valores-padrão são consideradas indicadoras de perda significativa de gorduras.
Atualmente, tende-se a considerar ou-tras medidas de prega cutânea, utilizando-se a média entre as verificações como valor a ser utilizado. Além da prega cutânea do tríceps, pó-dem ser medidas: prega do bíceps, prega subes-capular, prega abdominal e prega supra ilíaca.
c) Circunferência Muscular
Medida no braço, a circunferência muscular reflete a massa proteica do orga-nismo. Para melhor interpretação é analisada em conjunto com a medida da prega cutânea.
Mede-se a circunferência do braço, com uma fita métrica comum. Em seguida, aplica-se a fórmula:
CMB(cm) = CB(cm) - 0,314 x PCT
Os valores normais são: 25,3 cm, para os homens e 23,3 cm, para as mulheres.
Valores inferiores a 70% do padrão indicam perda proteica significativa.
Como avaliação alternativa e um pouco mais precisa, pode-se empregar a medida da área muscular do braço (AMB), aplicando-se a seguinte fórmula:
AMB(cm2) = (CMB)2
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d) Dosagem de Albumina e Trans-ferrina
As proteínas plasmáticas são moléculas de consumo e renovação rápidos, alterando-se precocemente nos distúrbios metabólicos, espe-cialmente diante de nutrição inadequada. Desta forma, prestam-se razoavelmente a avaliação nutricional.
Facilmente dosada, a albumina sérica reflete o estado nutricional a partir das pro-teínas plasmáticas. Contudo, sua meia-vida é longa (21 dias) o que acarreta algum prejuízo na avaliação de pacientes em recuperação, nos quais os valores plasmáticos da proteína demo-ram a se normalizar.
De meia-vida mais curta (8 dias), a transferrina se modifica mais precocemente e pode ser usada como parâmetro. Por ser de mais difícil dosagem, a transferrina pode ser obtida pela fórmula abaixo, que utiliza os valores da capacidade de ligação do ferro:
Transferrina = (0,8 x CLF) - 43
A interpretação dos dados está apre-sentada no quadro abaixo:
	Desnutrição
	Albumina
	Transferrina
	Discreta
	3,0-3,5 g%
	150-175 mg%
	Moderada
	2,1-3,0 g%
	100-150 mg%
	Grave
	<2,1 g%
	<100 mg%
e) Contagem de Linfócitos
É uma forma indireta de avaliação nu-tricional, na ausência de doença imunológica.
Contagem de linfócitos entre 1.200 e 2.000/mm3 refletem desnutrição leve; entre 800 e 1199/mm3, desnutrição moderada e abaixo de 800/mm3, desnutrição grave.
Como medida de estado nutricional, a contagem de linfócitos tem valor em pacientes que não apresentem doenças que comprometam o estado imunitário e que não estejam em tratamento quimioterápico ou em corticoterapia.
f) Índice de Massa Corporal (IMC)
É obtido dividindo-se o peso, em quilos, pela altura (em metros), ao quadrado. A interpretação dos resultados é procedida conforme abaixo:
- IMC < 19: baixo peso
- IMC entre 19 e 25: faixa normal
- IMC entre 25 e 30: sobrepeso
- IMC superior a 30: obesidade
O IMC é uma forma de aperfeiçoar a avaliação do peso, estabelecendo relação com a altura do indivíduo. Não fornece dados quanto ao conteúdo gorduroso ou protéico do organis-mo. Atualmente, estudos epidemiológicos demonstraram que IMC a partir de 25 acarreta incremento do risco de doença cardiovascular ou metabólica.
g) Avaliação da Obesidade Visceral
Realizada através de simples medida da circunferência da cintura, reflete o conteúdo de gordura visceral. Esta, trata-se da gordura que se acumula no espaço intra-abdominal.
Os limites de medidas da cintura são de de 102 cm, para os homens e 88 cm, para as mulheres. Indivíduos com valores superiores serão portadores de obesidade visceral, mesmo que o ex-cesso de peso não seja marcante. Tais pacientes apresentam risco marcante de desenvolverem diabete tipo II e síndrome metabólica, além de disfunção endócrina por distúrbios da homeostase de esteróides sexuais e hormônios adrenocorticais.
A tomografia computadorizada do abdome pode ser utilizada na determinação da gordura visceral. Os valores-padrão estão sendo estabelecidos.
h) Índice Creatinina/Altura
A creatinina é um derivado da degradação muscular da creatina, que é uma molécula participante das reações de liberação de energia para o músculo.
A creatinina relaciona-se diretamente à massa muscular e deve ser excretada de acordo com um padrão esperado, na urina de 24 horas, considerando-se a altura do indivíduo. Os valores-padão são obtidos em tabelas e o ICA é obtido através da fórmula:
ICA = creatinina urinária medida x 100
 creatinina urinária ideal
 Os valores normais são de 23 mg/Kg, para os homens e 18 mg/Kg, para as mulheres.
i) Outros
- testes cutâneos
- balanço nitrogenado
3) Elaboração de Dietas
De um modo geral, elaboramos dietas lançando mão de refeições que contenham:
- 50 a 55% de carboidratos
- 30% de gorduras, com baixos teores de colesterol e de gorduras saturadas.
- 0,8 a 1,0 g/kg de proteína, corres-pondendo a cerca de 20% das calorias.
O cálculo do conteúdo calórico das refeições é baseado nas atividades desem-penhadas pelo paciente, no peso ideal e na ne-cessidade de adequação dietética a algum estado mórbido que o paciente apresente.O resultados da dieteoterapia depen-dem de muitos fatores:
- a adesão ás mudanças de hábito alimentar tendem a ser marcadas pelo entusias-mo e obediência rigorosa, no início, com pro-gressivo retorno aos antigos costumes, quando o paciente experimenta melhora clínica ou obtém os primeiros resultados.
- alguns pacientes aderem à dieta de modo obsessivo, policiando-se com excessivo rigor e com tendência a mobilizar outras pessoas para o que se transforma em verdadeira “causa”.
- alimentar-se é uma ato associado a gratificação, comemoração, recompensa, reu-nião e sucesso. A limitação ao ato de comer associa-se a punição, limitação, perda.
- o hábito alimentar depende da disponibilidade do alimento, das condições sócio-econômicas, da disponibilidade de tempo para refeições e da possibilidade de interferir no preparo dos pratos.
- os objetivos do paciente e a imagem desejada nem sempre estão em acordo com os objetivos do médico.
- mudar qualquer hábito é difícil e exige convicção.
4) Dietas Especiais
a) Situações em Que a Terapia Dieté-tica é Eficaz
- erros inatos do metabolismo
- dislipidemias
- diabetis mellitus
- insuficiência renal
- síndromes de má absorção
- doenças das vias biliares
- doença inflamatória intestinal
- pancreatite aguda
- diarréias
- doenças carenciais
- gota
- hipertensão arterial
- insuficiência cardíaca
- insuficiência hepática
- obesidade
- distúrbios da mastigação e deglutição
- pós operatório
b) Situações em Que a Terapia Dieté-tica Pode Ser Benéfica
- intestino irritável
- hipoglicemia
- litíase urinária
c) Situações em Que a Terapia Dieté-tica é Discutível
- doenças alérgicas
- doenças reumáticas
- doenças auto-imunes
- doenças da pele
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Drogas Redutoras dos Lipídeos Sanguíneos
Tratamento das Dislipidemias
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I) Aspectos Gerais
Em maio de 2001 foi publicado o II Relatório do Programa Nacional de Educa-ção Sobre Colesterol dos Estados Unidos. As conclusões e sugestões contidas neste Relatório motivaram estudos para a ela-boração das Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias – Prevenção da Aterosclerose. As recomendações contidas em ambos documentos coincidem na maioria dos aspectos e norteiam a terapêutica das dislipidemias.
A dislipidemia é um dos fatores de risco mais importantes para o desenvol-vimento da doença aterosclerótica. Contudo, observam-se quadros de doença arterial em indivíduos com níveis pouco elevados de colesterol. Tal fato provocou estudos visando identificar outros fatores de risco associados cuja presença definiria melhor a necessidade de intervenção, tanto para ajuste dos níveis lipídicos, quanto para afastar outros predisponentes.
Assim, foram definidos:
- Fatores Independentes: incremen-tam o risco de aterosclerose por si, mesmo na ausência de outros fatores:
. Tabagismo
. Hipertensão arterial
. Colesterol total e LDL elevados
. Diabetis Mellitus
. Idade acima de 55 anos, para mulheres e 45 anos, para homens.
- Fatores Predisponentes: depen-dem de associação a outros:
. Obesidade
. Obesidade Abdominal
. Sedentarismo
. HF de DAC precoce (abaixo de 65 anos, em parente mulher e abaixo de 55 anos, em parente homem)
. Etnia
. Fatores Psicossociais
- Fatores Condicionantes: podem identificar indivíduos de risco, mas ainda não têm seu papel definido:
. Triglicerídeos elevados
. LDL Beta
. Homocisteína
. Lipoproteína a
. Fibrinogênio
. Marcadores Inflamatórios (PCR de alta sensibilidade acima de 3,0 mg/l)
1) Categorias de Risco
Agrupam os pacientes de acordo com os fatores de risco para doença cardiovascular.
1.1) Categoria I – Alto Risco
Inclui os pacientes de risco mais elevado e agrupa aqueles com doença arterial coronariana já instalada e outros com risco equivalente. Tais pacientes exibem risco de evento coronariano recorrente, ou DAC, acima de 20%, em dez anos.
As condições que representam risco equivalente à DAC, são:
- outras formas de doença aterosclerótica (doença arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal, doença carotídea sintomática ou estenose carotídea acima de 50%);
- diabetis mellitus;
- múltiplos fatores de risco.
- nas Diretrizes Brasileiras foram incluídas as síndromes genéticas
Neste grupo, os níveis de LDLc devem ser mantidos em valores inferiores a 100 mg%.
1.2) Categoria II – Médio Risco
Agrupa os indivíduos com até dois s fatores de risco para DAC (de acordo com o estudo de Framingham), dentre os listados abaixo:
- tabagismo;
- hipertensão arterial;
- HDLc inferior a 40 mg%;
- história familiar de DAC prematura (inferior a 55 anos para homens e 65 anos para mulheres);
- idade superior a 45 anos, para os homens e superior a 55 anos, para as mulheres.
HDLc igual ou superior a 60 mg%, elimina um fator de risco.
O tratamento tem por objetivo manter o LDLc igual ou inferior a 130 mg%.
1.3) Categoria III – Baixo Risco
Inclui os pacientes com nenhum ou apenas um fator de risco. A probabilidade de desenvolver DAC, em 10 anos, é inferior a 10%. O tratamento tem por objetivo manter o LDLc inferior a 130 mg%.
As recomendações gerais de trata-mento estão resumidas no quadro 1.
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 Quadro 1
Recomendações Para Tratmento
	
	Metas para LDLc
	Níveis de LDL para iniciar medidas gerais
	Níveis de LDL para iniciar drogas
	Reavaliação
	Categoria I
	<100 mg%
	>100 mg%
	>130 mg%
	3 meses
	Categoria II
	<130 mg%
	>130 mg%
	>160 mg%
	3 meses
	Categoria III
	<160 mg%
	>160 mg%
	>190 mg%
	6 meses (até 159 mg%)
3 meses (160 a 190 mg%)
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1.4) Categoria Especial
Inclui os indivíduos portadores de Síndrome Metabólica, nos quais o risco de DAC encontra-se aumentado, independen-temente dos níveis séricos de LDLc. 
O diagnóstico exige a presença de pelo menos três das seguintes condições:
- obesidade abdominal (circunferên-cia da cintura superior a 102, nos homens e superior a 88, nas mulheres);
- nível dos triglicérides séricos igual ou superior a 150 mg%;
- HDLc inferior a 40 mg%, nos homens e inferior a 50 mg%, nas mulheres;
- pressão arterial acima de 130 x 85 mmHg;
- glicemia de jejum igual ou superior a 110 mg%.
Em tais pacientes, os objetivos do tratamento incluem: redução dos níveis séricos de VLDL e LDLc e elevação dos níveis de HDLc. O controle da obesidade e da hipertensão arterial é fundamental.
II) Drogas Hipolipemiantes
1) Ácido Nicotínico (Niacina)
Trata-se de uma vitamina hidros-solúvel, capaz de reduzir os níveis de VLDL, em até 40% (triglicérides em 20 a 50%) e os níveis de LDL em 5% a 25% Paralelamente, os níveis de HDL elevam-se de 10 a 35% (variação com o estudo realizado), durante o uso da droga, o que a caracteriza como o agente que produz maiores elevações desta lipoproteína no plasma.
Atua por inibição da ação da lipase tecidual dos adipócitos, reduzindo a liberação de ácidos graxos e a síntese de VLDL e TGL pelo fígado. Indiretamente, reduz a produção de LDL.Aumenta a síntese de apoproteína A1 elevando os níveis de HDL.
O tratamento deve ser iniciado com doses de 100 mg, 1 a 3 vezes ao dia, com incrementos semanais de 300 mg, até que se atinja a dose de 2 a 4 g ao dia.
Os efeitos colaterais são numerosos e constituem-se no principal fator limitante do tratamento. Incluem: hiperemia cutânea, erupções na pele, náuseas, vômitos, anorexia, dispepsia, vertigens, elevação da pressão arterial, hiperuricemia, disfunção hepática, intolerância à glicose.
É contra-indicado em portadores de úlcera péptica, gota, hepatopatias crônicas e doença inflamatória intestinal.
Os estudos clínicos mostram eficá-cia da droga na redução da ocorrência de eventos coronarianos e na redução da mortalidade cardiovascular.
2) Resinas Quelantes de Ácidos Biliares
São substâncias insolúveis, inabsor-víveis, capazes de aglutinar ácidos biliares na luz intestinal, impedindo sua reabsorção.Daí ocorre aumento do consumo do colesterol, através de sua utilização na síntese de novas porções de ácidos, com aumento do número de receptores celulares para LDL e a redução de seus níveis séricos. Tal efeito decorre do estímulo da ação da 7-alfa hidroxilase, enzima que catalisa a biossíntese dos ácidos biliares.
Dependendo da dose utilizada, os níveis de LDL podem ser reduzidos em 10% a 20% (15% a 30% em estimativas mais otimistas). Os níveis de HDL podem aumentar, em 3% a 5%, mas tal efeito não é sempre observado. Uma hipertrigliceridemia moderada pode surgir durante o tratamento, contra-indicando a droga nos portadores de tal condição.
As resinas disponíveis para uso são a Colestiramina e Colestipol.
A Colestiramina deve ser iniciada na dose de 4g, às refeições principais, com aumento gradual da dose, até 8 a 16 g. O Colestipol é usado na dose inicial de 5 g, com elevação gradual até o máximo de 15 g.
Os efeitos colaterais mais notados são: constipação intestinal, distensão e dor abdominais, náuseas, flatulência e eruc-tações. Há prejuízo da absorção de vitami-nas lipossolúveis.
A droga prejudica a absorção intes-tinal de folato, ferro, vastatinas, digitálicos, tiazídicos, tetraciclinas, vancomicina e as-pirina.
As resinas quelantes de ácidos biliares são indicações secundárias no tratamento da maioria dos pacientes. Contudo, são especialmente indicadas no tratamento das dislipidemias das grávidas e das crianças e adolescentes portadores de dislipidemia familiar.
Colestiramina (Questram) - enve-lopes com 4g.
3) Inibidores da HMG CoA Redutase (Estatinas ou Vastatinas)
Bloqueiam a biossíntese do coles-terol na célula hepática, por inibição enzi-mática da primeira etapa da via da síntese do esteróide. Resulta aumento da atividade dos receptores de LDL da célula hepática, com aumento da captação do colesterol sérico e redução de seus níveis circulantes. Paralela-mente, as estatinas exercem ação antinfla-matória e antitrombótica, que podem contri-buir para reduzir a formação de placas atero-matosas e sua conseqüências.
Os níveis de LDL sofrem redução de 18 a 55% (25% a 35%, na maioria dos casos). Há elevação variável dos níveis de HDL (5% a 15%) e os níveis de VLDL podem reduzir-se, de modo variável (7% a 30%, dos níveis de triglicérides). As hipertrigliceridemoas moderadas (até 400 mg/dl) podem ser tratadas com estatinas.
As doses variam com a droga em questão. Observa-se que ao dobrar a dose do agente em uso obtém-se uma elevação de apenas 6% nos resultados terapêuticos.
A ingestão do medicamento deve ser realizada à noite, já que a biossíntese do colesterol é mais intensa nesta fase do dia, embora não se note prejuízo acentuado dos efeitos quando as vastatinas são usadas em outros horários do dia.
Os efeitos adversos incluem edemas, flatulência, dispepsia, diarréia ou consti-pação, insônia, dor abdominal, reações alér-gicas, parageusia, boca seca e alopécia (ra-ra). Disfunção hepática e formação de cál-culos biliares podem surgir em tratamentos prolongados. Dano muscular pode ser obser-vado, geralmente provocado por miosite, embora rabdomiólise grave possa ocorrer. A associação com gemfibrozil, macrolídeos, ciclosporina ou mibefradil potencializa o dano à musculatura. Atenção especial deve ser dada às diversas possibilidades de interação medicamentosa.
Casos raros de neuropatia periférica, síndrome lupus-like, pancreatite, anemia e alterações psíquicas foram descritos.
Os estudos clínicos evidenciam eficácia das drogas do grupo na redução do risco de eventos coronarianos, do AVC, e na redução da mortalidade.
Diversas drogas foram sintetizadas à partir do mecanismo de ação proposto:
- Lovastatina (Mevacor) - dose de 10 a 20 mg/dia. Comps. com 20 mg. Retirada do mercado, mas ainda disponível como medicamento genérico.
- Sinvastatina (Zocor) - dose de 5 a 40 mg/dia, usualmente, 10 mg/dia. Comps. com 5 e 10 mg.
- Pravastatina (Pravacol) - dose de 10 a 40 mg/dia, média de 10 a 20 mg/dia. Comps com 10 e 20 mg.
- Fluvastatina (Lescol) - dose de 40 a 80 mg/dia. Caps, com 40 e 80 mg.
- Atorvastatina (Citalor) droga apresentada como capaz de reduzir, também, os níveis de triglicerídeos (em 23% a 45%) e de apolipoproteína B. Recomendada na dose de 10 mg ao dia, embora doses máximas de 80 mg possam ser utilizadas. Promete maior potência na redução do colesterol que outras drogas do grupo.
- Rosuvastatina (Crestor) – doses de 5 a 40 mg. Comps. Com 10 e 20 mg
A potência comparativa dos agentes os escalona da seguinte forma: Rosuvastatina > Atorvastatina > Sinvastatina > Pravastatina > Fluvastatina > Lovastatina. Contudo, as preparaçãoes farmacológicas comercializadas são apresentadas em doses equivalentes.
4) Derivados do Ácido Fíbrico (Fibratos)
A primeira droga deste grupo a ser utilizada foi o Clofibrato, já abandonada face ao aumento de mortalidade por câncer durante seu uso.
Atuam através do estímulo ao receptor nuclear PPAR-alfa, resultando em maior expressão dos genes envolvidos no metabolismo lipídico. Os efeitos observados são: 
Ativação da lipase lipoproteica
Inibição da síntese de VLDL
Aumento da oxidação de ácidos graxos
Redução da mobilização de ácidos graxos e do aporte ao fígado
Alteração da constituição da LDL e aumento de sua captação pelos receptores hepáticos
Maior produção de apoproteína A1 e maior produção de HDL
Atenuação da expressão da COX-2 e ação antinflamatória
Redução da resistência insulínica por aumento da sensibilidade dos receptores
A redução dos níveis de VLDL é marcante e se acompanha de aumento variável dos níveis de HDL e alguma redução da LDL.
Os fibratos são capazes de de reduzir os níveis séricos de triglicerídeos em 20% a 50%%, através da degradação e da inibição da síntese das partículas de VLDL. Secundariamente, é observada redução dos níveis de LDL, em 5% a 20% e elevação da HDL, em até 20%.
Gemfibrozila e Etofibrato são drogas de segunda geração. Bezafibrato, Fenofibrato e Ciprofibrato compõem os agentes de tereira geração.
Os efeitos adversos mais impor-tantes do grupo, são: colelitíase, , dor abdo-minal, cefaléia, diarréia, náuseas, miosite, com possibilidade de ocorrer rabdomiólise grave, disfunção hepática, alopécia e reações alér-gicas. De um modo geral, são menos tolerados que as vastatinas.
São contra-indicados em nefropatas e hepatopatas.
As drogas do grupo mostram eficácia na redução do risco de eventos coronarianos. As indicações dessas drogas são:
Hipertrigliceridemia severa (>500 mg%)
Dislipidemias mistas, com elevações moderadas de LDL
Tanto os fibratos quanto as estatinas devem ter seu uso suspenso caso as aminotransferases apresentem eleva-ções plasmáticas acima de 3 vezes o valor normal e/ou os níveis plasmáticos de CPK excedam 20 vezes o normal
- Gemfibrozil (Lopid) - comps. com 600 e 900 mg. A dose usual é de 600, uma ou duas vezes ao dia, às refeições.
- Bezafibrato (Cedur e Cedur Retard) - drágeas com 200 e 400 mg)
 - Etofibrato (Tricerol) - dose de 500 mg ao dia. Cáps. com 500 mg.
- Ciprofibrato (Oroxadin) – compri-midos com 100 mg.
- Fenofibrato (Lipidil) – cápsulas com200 mg
5) Probucol
Através de mecanismo de ação obscuro, reduz os níveis séricos de LDL em 10 a 15%, mas também baixa os níveis de HDL em até 20%. Não afeta a trigli-ceridemia. Acumula-se no tecido adiposo e tem alguma ação cardiotóxica. Deve ser reservado para pacientes com dislipidemias graves, que não respondem a outras drogas.
- Probucol (Lesterol) - comps. com 250 mg.
6) Ezetimiba
Atua por inibição seletiva da absorção do colesterol na borda estriada do intestino delgado, resultando em diminuição da disponibilidade hepática e incremento da depuração sanguínea.
Estudos preliminares não eviden-ciaram prejuízo da absorção de ácidos gra-xos ou de vitaminas lipossolúveis e nem in-terações medicamentosas significativas.
A droga é amplamente absorvida , possui meia-vida de 22 horas e 95% da dose aloja-se naborda estriada. O metabolismo é hepático e a eliminação, renal.
Utilizado isoladamente, o Ezetimibe reduz os níveis sanguíneos de LDL em até 18%, dos triglicérides em até 18% e aumenta os níveis sanguíneos de HDL em até 4%, empregando-se doses diárias de 10 mg. 
A associação do Ezetimibe com vastatinas resultou em potencialização dos efeitos destas, com redução adicional de até 20% dos níveis séricos de LDL. Tal associação tem sido empregada, com sucesso, para tratar casos rebeldes, evitando o aumento das doses de vastatinas, o que pode representar um benefício significativo para os indivíduos em tratamento.
- Ezetimibe (Ezetrol; Zetia) – comprimidos com 10 mg.
- Ezetimibe + Sinvastatina (Vitoryn; Zetsim)
Quadro2
Resumo das Ações das Drogas:
	Drogas
	LDL
	HDL
	TGL
	Niacina
	(
	(
	(
	Colestira-mina
	
(
	
(
	
(
	Fibratos
	(
	(
	((
	Vasta-tinas
	
((
	
(
	
(
III) Estratégias de Uso
A nova proposta da Sociedade Brasileira de Cardiologia (III Diretrizes) indica as metas descritas na tabela 1.
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TABELA 1
Metas Lipídicas Para Prevenção de Doença Aterosclerótica
	
	LDL
	HDL
	TGL
	Prevenção primária em pacientes com risco moderado ou baixo
	130 a 160 mg%
	>40 mg%
	<150 mg%
	Prevenção primária em pacientes de alto risco
	<130 mg%
	>40 mg%
	<150mg%
	Prevenção em diabéticos
	<100 mg%
	>45 mg%
	<150 mg%
	Prevenção secundária ou pacientes com condição equivalente à aterosclerose, exceto diabete
	<100 mg%
	>40 mg%
	<150 mg%
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Leitura Complementar
Vitaminas e Oligoelementos
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1) Considerações Gerais
Vitaminas são substâncias naturais que atuam como cofatores de reações orgâ-nicas, especialmente aquelas envolvidas na obtenção e no gasto de energia e no anabo-lismo.
As fontes naturais de vitaminas são muito variadas, incluindo ampla gama de alimentos de origem animal e vegetal, além da ação dos raios ultravioleta sobre a pela e da síntese bacteriana no ambiente intestinal.
A situações nas quais são observadas carências vitamínicas envolvem dieta inade-quada e estados de maior consumo como gestação, lactação, atividade física acentuada, crescimento, doenças crônicas e síndromes de má absorção.
De um modo geral, o suprimento alimentar de vitaminas é suficiente para o equilíbrio orgânico, desde que se empregue dieta balanceada.
De acordo com suas propriedades químicas, as vitaminas são classificadas como lipossolúveis e hidrossolúveis.
Os oligoelementos têm funções seme-lhantes àquelas das vitaminas, porém atuam no organismo humano em concentrações menores.
2) Vitaminas Lipossolúveis
Caracterizam-se pela natureza lipí-dica e pela propriedade de formar estoques orgânicos que podem ser suficientes para atender as necessidades orgânicas por 3 a 12 meses. São absorvidas no intestino delgado, por mecanismos facilitados pela ação de sais biliares, proteínas e lípase pancreática. A obstrução biliar, a insuficiência hepática e a insuficiência pancreática prejudicam a absor-ção das vitaminas lipossolúveis.
A toxicidade das substâncias deste grupo é significativa, exigindo algum cuidado ao utiliza-las em terapêutica clínica.
2.1) Vitamina A
Nos animais, a vitamina A existe em duas formas, denominadas vitamina A1 ou retinol e vitamina A2 ou diiidrorretinol, sendo o retinol 3 vezes mais ativo. As formas ativas são produzidas no organismo animal a partir de precursores vegetais representados pelos alfa, beta e gama caroteno, presentes em frutas, legumes e verduras.
As funções conhecidas da vitamina A incluem:
- visão cromática e noturna, através da formação da rodopsina, essencial para a função visual adequada.
- formação e manutenção da integri-dade de ossos, pele e dentes, por mecanismo não definido.
São sinais de carência:
- cegueira noturna
- xerodermia e xeroftalmia
- ceratomalácea
- hiperceratose folicular
Embora não seja de utilização rotineira, a dosagem dos níveis séricos do retinol pode ser realizada. Os níveis séricos normais são: 9 a 60(g %, para as crianças e 20 a 80 (g%, para os adultos.
Nas carências graves, empregam-se doses diárias de 100.000 U, por 3 dias, seguidas de doses diárias de 50.000 U, por 2 a 3 semanas.
A toxicidade surge ao se empregarem doses diárias de 200.000 U ou superiores e caracteriza-se pela ocorrência de vômitos, cefaléia, irritabilidade, xerodermia, mialgia, esplenomegalia, anemia e leucopenia.
- Arovit: drágeas com 50.000 U; solução oral com 150.000 U/ml e ampolas com 300.000 U/ml.
2.2) Vitamina D
Existe na forma de ergocalciferol (vitamina D2) e colecalciferol (vitamina D3).
A vitamina D passa por 2 processos de hidrólise. No fígado, para 25-hidroxi-vitamina D e nos rins, para 1,25-diidro-vitamina D. As fontes naturais são a radiação solar (UV) na pele e os alimentos de origem animal.
As funções orgânicas desta vitamina são:
- manter as concentrações de cálcio intra e extracelular.
- regular o metabolismo do cálcio e do fósforo.
A carência vitamínica é representada pelo raquitismo, nas crianças e osteomalácea, nos adultos, além de dores ósseas, fraqueza muscular e tetania.
Os níveis séricos normais, para a vitamina D total, variam de 4 a 30 (g% Para a 25-hidroxi-vitamina D, variam de 10 a 55(g%.
A toxicidade é marcante e carac-terizada pelo aparecimento de náuseas, vô-mitos, dor abdominal, poliúria e polidipsia. A médio e longo prazos, surgem calcificações de grandes vasos, coração, rins e tecidos moles. Em crianças, observam-se retardo do desenvolvimento físico e mental.
As doses terapêuticas variam de 10.000 a 50.000 U, por semana.
A vitamina D não é comercializada em sua forma isolada. As preparações disponíveis são associações, principalmente com a vitamina A.
- Aderogil D, Adesol, Adenopan
2.3) Vitamina E
Também chamada alfa-tocoferol, é encontrada em vegetais verdes, cereais e sementes oleaginosas (algodão, amendoim, soja).
Possui ação anti-oxidante e há evidências de sua participação na síntese do heme e das porfirinas. Em animais, tem importância na manutenção da integridade e da função das gônadas. Tem sido recomen-dada para controle de manifestações do cli-matério, com resultados variáveis.
As evidências de carência de vita-mina E em humanos ainda não estão plena-mente descritas. Há evidências de que níveis orgânicos inadequados se acompanham de hemólise, retinopatia, neuropatia periférica e distúrbios da coagulação. 
Doses acima de 800 U/dia são tóxicas e podem ocasionar o aparecimento de astenia, náuseas, alterações visuais e disfunção go-nadal.
As doses terapêuticas não são bem estabelecidas, mas acredita-se que suplemen-tação entre 100 e 150 U/dia seja suficiente.
Os níveis séricos normais, em adultos, oscilam entre 0,5 e 1 mg%.
- Ephynal – comprimidos com 50 e 100 U.
- Vita E 400 – cápsulas com 400 U
2.4) Vitamina K
Na verdade, trata-se de um grupo de substâncias, cujas mais importantes são a filoquinona (K1), a farnoquinona (K2) e a menadiona (K3, sintética).
A principal fonte de vitamina K é a síntese pelas bactérias intestinais. Vegetais óleosos e alimentos de origem animal são outras fontes importantes.
Atua na síntese de protrombina, tendo influência direta na disponibilidade dos fato-res de coagulação dependentes desta via.
Os distúrbios da coagulação, clinica-mente evidentes através de fenômenos he-morrágicos diversos, caracterizam a carência de vitamina K. Especial atenção deve ser dada a portadores de insuficiência hepática e a usuários de anticoagulantes cumarínicos.
As doses terapêuticas, na vigência de hemorragias, variam de 20 A 40 mg/dia, por via parenteral.
A avaliação laboratorial pode ser realizada através da dosagem da protrombina sérica (90 a 126 (g/ml) ou, indiretamente, pela verificação do tempo e atividade de protrombina (10 a 12 segundos – 70 a 100%).
- Kanakion – ampolas com 4mg/ml.
- Synkavit – comprimidos com 10 mg
3) Vitaminas Hidrossolúveis