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FARMACOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS FUNDAMENTOS BÁSICOS EM FARMACOLOGIA Alyne Almeida de Lima UNINASSAU - 2022 https://www.instagram.com/nutrindoesperanca/ 1 Fundamentos em farmacologia A farmacologia é uma ciência antiga que estuda os fármacos, sua aplicação, atividade, reações adversas, posologias, dose, concentração, forma farmacêutica, toxicidade, via de administração, absorção, excreção enfim, tudo aquilo que está relacionado aos medicamentos. E todos estes estudos, ainda evoluindo de forma intensa, iniciaram a partir dos usos baseados em conhecimento popular. 1.1 Termos e definições Para conhecer a farmacologia é preciso compreender algumas definições, como a diferenciação entre remédio, droga, fármaco e medicamento. Remédio pode ser definido como tudo aquilo que pode ser utilizado com o intuito de trazer a cura ou alívio de uma enfermidade, ou até mesmo a melhoria da qualidade de vida do paciente, e pode ser um chá, medicamento, acupuntura, fisioterapia, atividade física, massagem, entre outros. Já a droga é qualquer substância que quando em contato com organismo possui a capacidade de causar alteração em alguma função fisiológica. Esta alteração pode ser benéfica ou não, e ter ou não uma estrutura química definida. Exemplo: cigarro, maconha, dipirona, álcool etc. O fármaco, ou também conhecido como princípio ativo (PA), também é uma substância que tem capacidade de causar alteração da função fisiológica, mas com uma diferença: o PA possui uma estrutura química definida, uma atividade farmacológica conhecida e com aplicação terapêutica. Neste caso, podemos citar como exemplo o paracetamol, a dipirona, o diclofenaco, entre outros. Chama-se de medicamento somente o produto farmacêutico, quando elaborado e tecnicamente obtido, que tenha finalidade terapêutica, paliativa, curativa e/ou para fins diagnósticos. Ou seja, aquele produto vendido nas farmácias de manipulação e drogarias (também conhecidas por farmácias comerciais ou farmácias comunitárias). Outra definição importante é referente à substância tóxica e placebo. Define-se como tóxica toda substância que, quando absorvida pelo organismo, poderá colocar a vida do ser em risco e até mesmo levar a óbito. E o placebo é um tipo de produto inativo, ou seja, não provoca nenhuma alteração fisiológica importante, agindo no estado psicológico e suprindo a necessidade de tomar/consumir um medicamento. Popularmente, o placebo é conhecido como “pílula de farinha”. Portanto, costuma-se dizer que todo medicamento é uma droga, mas nem toda droga é um medicamento. Por exemplo: Álcool é uma droga, mas não é medicamento. Paracetamol é uma droga e também um medicamento. Posologia é outro termo importante a ser entendido. Na prescrição está a orientação de como e quantas vezes ao dia o medicamento deve ser tomado, a descrição da dose e por qual período de tempo. Isto se denomina posologia. Alguns medicamentos, quando tomados por um determinado tempo (variável de uma pessoa para outra), podem levar o paciente a desenvolver uma tolerância àquela substância, ou seja, ocorre uma redução na sensibilidade em relação ao fármaco. Quando a tolerância acontece, o paciente relata que ”o medicamento não está fazendo mais efeito”. Portanto, ao prescrever um medicamento, além de observar a posologia e verificar se existe algum caso de tolerância ou alergia, o prescritor também determina a forma farmacêutica a ser utilizada. Ou seja, define se será em comprimidos, cápsulas, drágeas, comprimidos revestidos, comprimidos efervescentes, cápsulas gelatinosas (formas sólidas), soluções, xaropes, tinturas, suspensões, elixir, emulsões (formas líquidas), géis, cremes, pomadas, unguentos (formas semissólidas) ou aerossóis (forma gasosa). Essas diferentes formas farmacêuticas encontradas no mercado têm diversas funções, e entre elas está a de facilitar a administração do fármaco e fazer com que a dose seja o mais correta possível. 1.2 Principais classes de medicamentos e suas aplicações Antidepressivos - Indicados para depressão e transtornos de humor (Exemplo: amitriptilina, fluoxetina, paroxetina, sertralina e duloxetina); Estabilizadores de humor - indicados para o tratamento de transtorno de bipolaridade de humor. (Exemplo: carbonato de lítio); Uma das formas de classificar os medicamentos é através do seu efeito principal. São inúmeras as classes farmacológicas. Abaixo, conheceremos grande parte delas e suas principais aplicações terapêuticas. Medicamentos controlados Ansiolíticos, hipnóticos e sedativos - indicados para transtornos de ansiedade como transtornos por estresse pós-traumático, transtorno de ansiedade generalizada (TAG) além de indicação como indutores do sono. (Exemplo: bromazepam, diazepam, clonazepam, midazolan, zolpidem e trazodona); Anticonvulsivantes – indicados para casos de epilepsias e convulsões. (Exemplo: carbamazepina e topiramato); Antiparkinsonianos – indicados para tratamento do Mal de Parkinson. (Exemplo: biperideno e carbidopa + levodopa). Antiarrítmicos – indicados para tratamento de arritmias cardíacas. (Exemplo: adenosina e sotalol); Anti-hipertensivo – indicados para tratamento da hipertensão arterial. (Exemplo: propranolol, captopril, lLosartana e atenolol); Anticoagulantes – prevenir formação de coágulos de sangue. (Exemplo: clopidogrel, heparina, rivaroxabana, e ácido acetilsalicílico); Diuréticos – indicado para tratamentos de hipertensão arterial, retenção hídrica entre outras doenças que necessitem de um maior volume de eliminação de líquidos. (Exemplo: furosemida, hidroclorotiazida e espironolactona). Fármacos que atuam no sistema cardiovascular Antitussígeno - utilizados para inibir o reflexo da tosse. (Exemplo: dropropizina, levodropropizina e cloperastina); Expectorantes e mucolíticos – auxiliam na expectoração e eliminação do muco. (Exemplo: ambroxol, carbocisteína e acelticisteína); Broncodilatadores – alívio de espasmos brônquicos, bronquites, falta de ar. (Exemplo: Hedera helix, salbutamol, fenoterol e ipratrópio); Fármacos que tem resposta no sistema respiratório Broncodilatadores – alívio de espasmos brônquicos, bronquites, falta de ar. (Exemplo: Hedera helix, salbutamol, fenoterol e ipratrópio); Antigripais – indicados para alívio dos sintomas do resfriado comum. (Exemplo: fenilefrina e nafazolina). Podendo ser utilizado também o paracetamol e dipirona para alívio de sintomas como dor e febre; Antiasmáticos – utilizados para tratamento e prevenção de crises asmáticas e/ou para alívio de broncoespasmos. (Exemplo: salbutamol, salmeterol, fenoterol, ipratrópio, zafirlucaste e montelucaste). Antiácidos – aumentam o PH gástrico neutralizando o ácido clorídrico, o famoso “suco gástrico”. (De ação sistêmica: bicarbonato de sódio. De ação local: hidróxido de magnésio, hidróxido de alumínio, carbonato de cálcio e trissilicato de magnésio); Antiflatulento – indicado para alívios de gases no tubo digestivo, sensações de estufamento. (Exemplo: dimeticona e simeticona); Antiespasmódicos - utilizado para aliviar as dores abdominais causadas pelo aumento da frequência e força da contração da musculatura lisa de forma involuntária, chamados de espasmos. (Exemplo: escopolamina); Antidiarreicos – indicados para diarreias e disenterias. (Exemplo: loperamida e bismuto). Também podem ser utilizados os repositores de microbiota intestinal como os Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulardii e Saccharomyces cerevisiae. Além destes, os fluidos ou soros de reidratação oral; Antiulcerosos – tratamento e prevenção de problemas estomacais como úlceras e refluxo. (Exemplo: omeprazol, pantoprazol e lansoprazol); Antieméticos – alívio de sintomas como enjoo, êmese (vômitos) e náuseas. (Exemplo: dimenidrinato, meclizina, ondasertrona, bromoprida e metoclorpramida); Estimulantes de apetite – Exemplo: buclizina e ciproeptadina. Laxantes e purgativos – utilizados para facilitar a eliminação das fezes. (Exemplo: óleo mineral, sorbitol,lactulose e sais de magnésio). Fármacos que atuam no trato gastrintestinal (TGI) Antiácidos – aumentam o PH gástrico neutralizando o ácido clorídrico, o famoso “suco gástrico”. (De ação sistêmica: bicarbonato de sódio. De ação local: hidróxido de magnésio, hidróxido de alumínio, carbonato de cálcio e trissilicato de magnésio); Antiflatulento – indicado para alívios de gases no tubo digestivo, sensações de estufamento. (Exemplo: dimeticona e simeticona); Antiespasmódicos - utilizado para aliviar as dores abdominais causadas pelo aumento da frequência e força da contração da musculatura lisa de forma involuntária, chamados de espasmos. (Exemplo: escopolamina); Antidiarreicos – indicados para diarreias e disenterias. (Exemplo: loperamida e bismuto). Também podem ser utilizados os repositores de microbiota intestinal como os Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulardii e Saccharomyces cerevisiae. Além destes, os fluidos ou soros de reidratação oral; Antiulcerosos – tratamento e prevenção de problemas estomacais como úlceras e refluxo. (Exemplo: omeprazol, pantoprazol e lansoprazol); Antieméticos – alívio de sintomas como enjoo, êmese (vômitos) e náuseas. (Exemplo: dimenidrinato, meclizina, ondasertrona, bromoprida e metoclorpramida); Estimulantes de apetite – Exemplo: buclizina e ciproeptadina. Laxantes e purgativos – utilizados para facilitar a eliminação das fezes. (Exemplo: óleo mineral, sorbitol, lactulose e sais de magnésio). Fármacos que atuam no trato 2 Farmacocinética A farmacocinética inclui os processos de absorção, distribuição, metabolismo e a excreção dos fármacos. Os quando bem seguidos podem ampliar a probabilidade de sucesso terapêutico e reduzir, por exemplo, a ocorrência de efeitos adversos. A farmacocinética lida com a absorção, distribuição, biotransformação e excreção das drogas. Esses fatores, associados à dosagem, determinam a concentração da droga em seus sítios de ação, e, por consequência, a intensidade de seus efeitos em função do tempo (BRUNTON et al , 2012). 2.1 Absorção e distribuição A absorção é a transferência do fármaco do seu local de administração para o compartimento central e a amplitude com isso ocorre. No caso das preparações sólidas, a absorção depende inicialmente da dissolução do comprimido (ou da cápsula), que então libera o fármaco (ou liquido biológico). Primeiro essa absorção se dá pelo trato GI (gastrointestinal), quando administrado por via oral. Porém, a quantidade de absorção final pode ser limitada pelas características da preparação do fármaco, por suas propriedades físico-químicas, pelo metabolismo intestinal (características intrínsecas ao paciente) e/ou pela transferência do fármaco de volta ao lúmen intestinal por ação dos transportadores. Essa absorção pode ocorrer por difusão passiva, difusão facilitada, transporte ativo ou endocitose. E outros diversos fatores podem influenciar na absorção, tais como o pH, fluxo de sangue no local de absorção, características da área ou superfície disponível para absorção e o tempo de contato com a superfície de absorção. Portanto, a absorção é o processo pelo qual os medicamentos administrados, principalmente por via oral, intramuscular ou retal, chegam ao meio tissular, iniciando o a segunda fase, a distribuição. A distribuição é a fase em que o fármaco penetra na circulação. Esta fase passa a ser a primeira quando se trata de administração venosa do medicamento, visto que neste caso o fármaco já está em sua forma ativa ao ser colocado diretamente na circulação sistêmica. O volume é o segundo parâmetro fundamental útil, quando se consideram os processos de distribuição dos fármacos. O volume de distribuição relaciona a quantidade do fármaco administrada no organismo a sua concentração no sangue ou plasma, dependendo do líquido dosado. Esse volume não se refere necessariamente a um volume fisiológico determinável, mas simplesmente ao volume de líquido que seria necessário para conter todo o fármaco presente no corpo na mesma concentração dosada no sangue ou plasma. Alguns livros e artigos científicos chamam a farmacocinética de Sistema Ladme. Essa sigla corresponde a: L- Liberação; A-Absorção; D- Distribuição e E-Excreção! Memorize essa sigla e vocês rapidamente conseguirá se lembrar de todas as fases da farmacocinética. 2.2 Metabolismo e excreção O volume de distribuição é altamente variável, dependendo dos graus relativos de ligações aos receptores de alta afinidade, dos níveis das proteínas plasmáticas e teciduais, do coeficiente de distribuição do fármaco no tecido adiposo e de sua acumulação nos tecidos poucos irrigados. Este volume de distribuição de cada fármaco pode variar de acordo com idade, o sexo, a composição corporal do paciente e com a existência de doenças. A distribuição é dependente além do volume de distribuição, de fatores como a taxa de fluxo sanguíneo, a permeabilidade capilar, a ligação dos fármacos às proteínas plasmáticas e dos tecidos, e a lipofilicidade. Diversos fatores alteram o metabolismo: elementos genéticos, idade, diferenças individuais, fatores ambientais como o fumo, propriedades químicas dos fármacos, sexo, via de administração, dosagem, entre outros. A primeira reação denomina-se Reação de Fase I. E essa biotransformação pode aumentar ou diminuir a atividade farmacológica, ou não ter efeito sobre esta. A Reação de Fase II consiste na fase de conjugação, como a glicorunidação, deixando o fármaco altamente polar e assim consegue ser excretado pelos rins ou bile e eliminado nas fezes. O fígado é o principal local onde ocorre a biotransformação, mas existem outros tecidos que contém as enzimas metabolizadoras que contribuem para a biotransformação de alguns fármacos e, consequentemente, para a sua eliminação. As enzimas responsáveis por esse processo estão localizadas nos microssomos hepáticos chamados de enzimas microssomais do sistema CYP- 450. Estas enzimas podem reduzir oxidar, hidrolisar ou conjugar compostos. Nenhum teste de função hepática fornece informação totalmente específica sobre a habilidade metabólica do fígado e, consequentemente, é difícil prever o efeito de problemas de funções hepáticas no metabolismo de diferentes fármacos. Os rins são importantes para a excreção dos fármacos e de seus metabolitos. As estimativas da depuração da creatinina do sangue fornecem informações importantes sobre o grau de funcionamento renal e sua habilidade de eliminar os medicamentos. Além destas vias, o fármaco pode ser eliminado pelo leite materno, suor e saliva. 3 Farmacodinâmica A farmacodinâmica proporciona o conhecimento dos efeitos bioquímicos e fisiológicos dos fármacos e seus mecanismos de ação para o uso terapêutico racional, além do suporte para o desenvolvimento de outros agentes terapêuticos mais novos e eficazes. Desse modo, as e sua farmacocinética contribuem para a segurança e o êxito do tratamento. 3.1 Conceitos em farmacodinâmica Conforme relatam Brunton et al (2012), a farmacodinâmica compreende O estudo das ações das drogas no organismo vivo [...] é uma das mais novas ciências médicas experimentais, e data somente do final da segunda metade do século XIX... é uma ciência limítrofe. Ela toma emprestada livremente temas e técnicas da fisiologia, química fisiológica, patologia e bacteriologia. Porém, é a única [dessas ciências] que tem sua atenção focada na ação das drogas. Como implica seu nome, seu assunto é de caráter dinâmico (BRUNTON et al , 2012). A interação dos fármacos com os componentes macromoleculares altera a função e inicia as alterações bioquímicas e fisiológicas que caracterizam a resposta do fármaco. O termo receptor ou alvo farmacológico refere-se à macromolécula (ou ao complexo macromolecular) com o qual o fármaco interage para produzir uma resposta celular. Alguns fármacos interagem com aceptores (por exemplo, albumina sérica) existentes no organismo. Os aceptores são componentes que não causam diretamente qualquer alteração na resposta bioquímica ou fisiológica. Entretanto,a interação dos fármacos com os aceptores pode alterar a farmacocinética das suas ações. As proteínas constituem o grupo mais importante de receptores farmacológicos. Como exemplo, podemos citar os receptores dos hormônios, dos fatores de crescimento e de transcrição, os neurotransmissores, as enzimas das vias metabólicas (por exemplo, diidrofolato redutase, acetilcolinesterase e fosfodiesterases dos nucleotídeos cíclicos), as proteínas envolvidas nos processos de transporte (por exemplo, Na+, K+-ATPase) e as glicoproteínas secretadas e as proteínas estruturais (por exemplo, tubulina). A ligação específica dos fármacos aos outros componentes celulares (como o DNA) também é explorada com finalidades terapêuticas. Por exemplo, os ácidos nucleicos são receptores farmacológicos particularmente importantes para determinados agentes quimioterápicos usados no tratamento do câncer e fármacos antivirais. 3.2 Receptores fisiológicos Muitos fármacos atuam em receptores fisiológicos e são particularmente seletivos porque os receptores fisiológicos reconhecem e respondem com alta seletividade às moléculas sinalizadoras específicas. Os fármacos que se ligam aos receptores fisiológicos e imitam os efeitos reguladores dos compostos endógenos são conhecidos como agonistas. Se o fármaco se ligar ao mesmo local de reconhecimento que o agonista endógeno (substância própria do organismo responsável pela função em questão), diz-se que o fármaco é um agonista primário. Os fármacos que bloqueiam ou reduzem a ação de um agonista são conhecidos como antagonistas. Na maioria dos casos, o antagonismo resulta de uma competição com um agonista pelo mesmo (ou sobreposto) sítio de ligação do receptor, mas também pode ocorrer por interação com outros sítios do receptor por combinação com o agonista, chamamos então de antagonismo químico, ou por antagonismo funcional com inibição indireta dos efeitos celulares ou fisiológicos do agonista. Os compostos que mostram apenas eficácia parcial como os agonistas, independentemente da concentração utilizada, são descritos como agonistas parciais. 3.3 Especificidade do fármaco A afinidade de um fármaco por seu receptor e sua atividade intrínseca são determinadas pela estrutura química da substância. A estrutura química do fármaco também contribui para sua especificidade farmacológica. Um fármaco que interage com apenas um tipo de receptor, presente em apenas algumas células diferenciadas, é altamente específico. Muitos fármacos importantes na prática clínica apresentam especificidade ampla porque conseguem interagir com vários receptores em diversos tecidos. Essa especificidade ampla poderia aumentar a utilidade clínica de um fármaco, mas também contribui para a ocorrência de vários efeitos adversos, já que acontecem diversas interações entre o medicamento e diferentes receptores. As propriedades farmacológicas de muitos fármacos diferem dependendo se o fármaco é utilizado por períodos curtos ou longos. Em alguns casos, a administração prolongada de um fármaco produz hiper-regulação ou dessensibilização dos receptores e isto pode exigir ajustes da dose para manter a eficácia do tratamento. Os medicamentos para tratar infecções, como os antibióticos, os antivirais e antiparasitários, têm como alvo receptores ou processos celulares fundamentais à proliferação ou à sobrevivência do agente infeccioso, mas que não são essenciais ou não existem no organismo do receptor. Desse modo, o objetivo terapêutico dos agentes anti-infecciosos depende da liberação dos fármacos aos microrganismos patogênicos em concentrações suficientes para destruir ou suprimir a proliferação do patógeno, sem causar efeitos indesejáveis ao paciente. Por exemplo, os antibióticos como a penicilina inibem uma enzima fundamental necessária à síntese das paredes celulares das bactérias, e esta enzima não existe nos seres humanos ou nos animais. Um problema significativo encontrado com muitos agentes anti- infecciosos é o desenvolvimento rápido de resistência aos fármacos. A resistência aos antibióticos, aos antivirais e outros fármacos pode ser causada por vários mecanismos, inclusive mutação do receptor-alvo, ampliação da expressão das enzimas que decompõem ou aumentam, a expulsão do fármaco pelo agente infeccioso e desenvolvimento de reações bioquímicas alternativas, que evitam os efeitos dos fármacos no agente infeccioso. 4 Sistema nervoso autônomo A farmacologia do SNA (Sistema Nervoso Autônomo) referente à divisão simpática é modulada pelos neurotransmissores endógenos: adrenalina, noradrenalina (NA) e dopamina (DA). Estes atuam regulando funções importantes realizadas pela musculatura lisa no sistema respiratório (brônquios), cardiovascular (força e frequência cardíaca), endócrino (liberação de insulina), entre outros. 4.1 Catecolaminas As catecolaminas podem ser endógenas ou exógenas. Entre elas estão a epinefrina, também chamada de adrenalina, norepinefrina (noradrenalina), dopamina, acetilcolina. A adrenalina é uma substância de ação direta e não seletiva estimulando os receptores α e β. Tem uma alta atividade vasopressora, estimulante cardíaca e no controle da asma. Esta catecolamina não tem eficácia quando administrada por via oral sendo rapidamente absorvida quando administrada via intramuscular, portanto, essa substância deve ser administrada lentamente para reduzir a possibilidade da ocorrência de vasoespasmos e outros problemas cardiovasculares. A NA (noradrenalina ou norepinefrina) tem ação vasoconstritora promovendo o aumento da pressão arterial. É considerada um potente agonista dos receptores α e tem pouca atividade em β2. Sua absorção por via oral também não é eficaz e seus efeitos colaterais são semelhantes aos da adrenalina, mas a elevação da pressão arterial é mais intensa e, por este motivo, seu uso deve ser monitorado devido ao risco de causar hipertensão grave. A dopamina (DA) é indicada para tratamentos de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) em pacientes com diminuição da produção de urina (oligúria) e com resistência vascular periférica (RVP) baixa ou normal. Esta catecolamina produz uma melhora nas funções cardíacas e renais de forma aguda em pacientes hospitalizados por problemas cardíacos ou insuficiência renal. 4.2 Fármacos adrenérgicos e anti-adrenérgicos Os receptores adrenérgicos são do tipo metabotrópicos, ou seja, acoplados à proteína G e estão designados em duas famílias: Alfa (α) e Beta (β). Além disso, receptores α são divididos em α1 e α2, bem como os β são divididos em β1, β2 e β3. A noradrenalina excita principalmente os receptores α, com menor intensidade os β e nenhuma em β2, enquanto a adrenalina excita α e β com intensidade similar. Entre os fármacos que atuam como agonistas dos receptores β-adrenérgicos podemos citar o isoproterenol que é um medicamento utilizado em casos de emergência para aumentar a frequência cardíaca em pacientes com bradicardia ou bloqueio cardíaco. É um potente agonista não seletivo de β e pode ser administrado pela via endovenosa ou respiratória. Os principais efeitos adversos são palpitações, cefaleias, taquicardia sinusal e arritmias graves. Já a dobutamina é um agonista seletivo de β1 que exerce efeitos ionotrópicos, aumentando a força de contração do coração por aumento dos níveis de cálcio. É indicada para descompensação cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou infarto agudo do miocárdio. Os receptores β2-adrenérgicos têm ação no relaxamento da musculatura lisa, como os brônquios por exemplo. Os fármacos que pertencem a esta classe têm ação curta e longa. Entre os agonistas seletivos de receptores β2-adrenérgicos: salbutamol (Aerolin ®) é um dos medicamentos mais conhecidos, junto ao fenoterol (Berotec®). O salbutamol age como broncodilatador e é usado no controle e prevenção das crises asmáticas, bronquite crônicas, enfisemas pulmonares, entre outros. Pode ser administrado por via inalatória e em 15 minutos já são observados seus efeitos, estes são mantidos por 3 até 5 horas. O fenoterol também é administradopor via inalatória na maioria dos casos e tem efeito perceptível de imediato, durando de 4 a 6 horas. Dentre os de ação longa, podemos citar dois bem conhecidos: Salmeterol e formoterol. O salmeterol possui uma seletividade ainda maior que o salbutamol e também está indicado para asmáticos (mas não de forma aguda) e pacientes do DPOC (Doença pulmonar obstrutiva crônica). Sua administração é também por via inalatória, mas não pode ser realizada mais de 2 vezes ao dia. O principal efeito colateral associado a esta substância é taquicardia. E o formoterol também tem as mesmas indicações acima, mas possui uma específica, para condições de asma noturna. Seus efeitos ocorrem em minutos após ser administrado. Entre os fármacos agonistas α1-seletivos, podemos citar a fenilefrina, substância comumente presente nos medicamentos antigripais como o Naldecon®, Cimegripe®, entre outros. A fenilefrina tem ação para descongestionamento nasal, mas também possui efeitos cardiotônicos, midriáticos e, se administrada via endovenosa, causa uma intensa vasoconstrição das artérias. Como agonistas α2-seletivos temos a clonidina, metildopa, guanfacina e apraclonidina. 4.3 Fármacos colinérgicos e anticolinérgicos Os fármacos chamados de colinérgicos atuam em receptores do SNA que são ativados/estimulados pela acetilcolina (Ach). Estes receptores estão divididos em duas famílias: muscarínicos (M) e nicotínicos (N). Os muscarínicos são receptores do tipo metabotrópicos, ou seja, acoplados à proteína G. Esse nome se dá pelo fato de que esses receptores, além de se ligar a Ach, também reconhecem a muscarina, uma substância que está presente em cogumelos venenosos. São divididos em 5 subclasses: M1, M2, M3, M4 e M5. Como exemplo de fármacos agonistas muscarínicos podemos citar a pilocarpina utilizada no tratamento de glaucoma e de xerostomia (boca seca), betanecol (para estímulo de bexiga atônica) e carbacol. Outros agonistas de M1 são estudados para tratamento de Alzheimer e antagonistas de M3 para DPOC (doença Pulmonar Obstrutiva Crônica). O edrofônio é um agonista colinérgico com ação indireta, também chamado de anticolinesterásico, utilizado para diagnóstico de miastenia gravis. Ele age bloqueando a atividade da enzima acetilcolinesterase, impedindo sua ação na degradação da Ach e aumento da concentração da mesma na fenda sináptica. Nesta mesma classe está a rivastigmina e donepezila, fármacos utilizados no tratamento do Alzheimer. Todos estes anticolinesterásicos acima citados são de ação reversível, mas existem os de ação irreversível, entre eles os chamados organofosforados que são compostos usados como inseticidas agrotóxicos sendo altamente tóxicos, podendo causar paralisia e até óbito. Na classe dos antagonistas colinérgicos, ou antimuscarínicos, estão substâncias bastante conhecidas, a escopolamina e o ipratrópio. A escopolamina é o princípio ativo do medicamento Buscopam® e o ipratrópio o princípio ativo do Atrovent®. Os receptores nicotínicos, além de se ligar a Ach, reconhecem a nicotina e por isto a sua denominação. São receptores do tipo ionotrópico, ou seja, funcionam como um canal iônico operado por ligantes e são de dois tipos: Nn e Nm. A nicotina quando em baixa concentração estimula o receptor e em alta concentração o bloqueia. Estes receptores estão no SNC, nos gânglios autonômicos, nas suprarrenais e na junção neuromuscular (JNM) nos músculos esqueléticos. A nicotina é um componente do cigarro e tem efeitos maléficos no organismo podendo levar a aumento da frequência cardíaca (taquicardia) e da pressão arterial (Hipertensão). 5 Vias de administração Oral Sublingual ou bucal Parenteral Tópica Transdérmica Intraocular Intrarrespiratória Retal Intravaginal Intrauterina Uretral e peniana Novos sistemas de administração de drogas A farmacologia do SNA (Sistema Nervoso Autônomo) referente à divisão simpática é modulada pelos neurotransmissores endógenos: adrenalina, noradrenalina (NA) e dopamina (DA). Estes atuam regulando funções importantes realizadas pela musculatura lisa no sistema respiratório (brônquios), cardiovascular (força e frequência cardíaca), endócrino (liberação de insulina), entre outros. Em geral, existem algumas opções de vias (locais) pelas quais uma substância pode ser administrada e, por esta razão, o conhecimento das vantagens e desvantagens das diferentes vias de administração é fundamental. Para que a via de administração de um fármaco seja definida, consideram-se fatores como as propriedades químicas (hidrossolubilidade, lipossolubilidade, ionização), o objetivo da terapia, a necessidade de um início rápido de ação, uma manutenção de concentração por maior período de tempo, restrição de fármaco a um local específico, entre outros. Silva (2010) destaca as seguintes vias: 5.1 Vias de administração oral, sublingual e retal A ingestão oral é o método mais utilizado para administrar os medicamentos por sua segurança, conveniência e por ser o mais econômico. Entre suas desvantagens estão: a absorção limitada de alguns fármacos, em função das suas características como hidrossolubilidade reduzida ou uma baixa permeabilidade nas membranas; vômitos causados pela a irritação da mucosa gastrintestinal; destruição de alguns fármacos pelas enzimas digestivas ou pelo pH baixo do estomago; irregularidades na absorção ou propulsão na presença de alimentos ou outros fármacos, além da necessidade de contar com a colaboração do paciente. Os fármacos que possam atingir as secreções gástricas e, portanto, serem alterados pelo pH ácido, ou que o seu princípio ativo tenha característica de irritar o estômago, podem ser fabricados em preparações com revestimento entérico. Este revestimento impede a dissolução do fármaco no conteúdo ácido do estômago. Os revestimentos entéricos são úteis para os fármacos como o ácido acetilsalicílico, que pode causar irritação gástrica significativa em muitos pacientes. As preparações de liberação controlada têm liberação prolongadas, controladas, ampliadas e continuadas. O que pode auxiliar em manutenção de dose, ou diminuição de tomadas de medicamentos durante o dia, facilitando a posologia e consequentemente o uso racional de medicamentos. A administração via sublingual ocorre pela mucosa oral e tem importância especial para alguns fármacos. Apesar da superfície disponível para a absorção ser pequena, a vascularização local é intensa. A drenagem venosa da boca segue à veia cava superior e isto provoca um desvio da circulação e, deste modo, protege o fármaco do metabolismo de primeira passagem, ou também chamado de metabolismo de fase 1. Na administração por via retal cerca de 50% do fármaco que é absorvido pelo reto passará pelo fígado, o metabolismo hepático de primeira passagem quando comparado à preparação oral. Além disso, uma enzima metabólica importante desse fármaco (CYP3A4) está presente nos segmentos proximais do intestino, mas não nos segmentos distais. Entretanto, a absorção retal pode ser irregular e incompleta e alguns fármacos podem causar irritação da mucosa retal. 5.2 Vias de administração parenteral, transmucosa e tópica A injeção parenteral dos fármacos tem algumas vantagens em comparação à administração oral. Em alguns casos, a administração parenteral é essencial para que o fármaco seja liberado em sua forma ativa, como ocorre com os anticorpos monoclonais. A biodisponibilidade é mais rápida, ampla e previsível quando o fármaco é administrado por via injetável. Por essa razão, a dose eficaz pode ser administrada com maior precisão. No tratamento de emergência e/ou quando o paciente estiver inconsciente, impossibilitado de colaborar ou incapaz de reter ou deglutir algo por via oral, o tratamento parenteral pode ser necessário. Essa via de administração apresenta algumas desvantagens como a necessidade de manutenção da assepsia (muito importante, principalmente quando os fármacos são administrados repetidamente), as injeções podem ser dolorosas e os pacientes em sua maioria têm dificuldade de realizar a autoaplicação(no caso da insulina, por exemplo). As principais vias de administração parenteral são a intravenosa, a subcutânea, intradérmica e a intramuscular, mas ainda pertencem a este grupo a via intra-arterial, intratecal, intraperitoneal, intrapleural, intravesical, intraarticular, intraraquídea, intraóssea e intracardíaca. Na via intravenosa, por exemplo, os problemas relacionados à fase farmacocinética de absorção não existem porque a biodisponibilidade é completa e rápida. Nesta via a liberação do fármaco pode ser controlada com precisão e agilidade. Quando se necessita induzir anestesia em um paciente, a dose de anestésico administrada não é 100% predeterminada e sim ajustada no decorrer do processo anestésico, de acordo com a resposta do paciente. Algumas substâncias irritantes podem ser administradas apenas por via intravenosa de forma lenta. Assim, ela se distribui de modo amplo na corrente sanguínea. Mesmo com todas essas vantagens, a via intravenosa também possui desvantagens e só deve ser utilizada por profissionais habilitados. Aplicação de maneira errada pode gerar hematomas, feridas e atém amputação de membro ou óbito. Quanto a injeção subcutânea, ela só pode ser realizada com as substâncias que não causam irritação dos tecidos pois caso contrário, pode desencadear dor intensa, necrose no tecido e descamação. E a via transdérmica? Nem todos os fármacos penetram facilmente pela pele intacta. A absorção daqueles que o fazem depende da superfície sobre a qual são aplicados e de sua lipossolubilidade, pois a epiderme comporta-se como uma barreira lipídica. A absorção sistêmica dos fármacos ocorre mais facilmente pela pele que sofreu abrasão, queimadura ou desnudamento, inflamação e outros distúrbios que venham a produzir um aumento do fluxo sanguíneo cutâneo ampliando a absorção. A absorção através da pele também pode ser ampliada pela produção do fármaco com base em substâncias oleosas e pela fricção desta preparação na pele. Como a pele hidratada é mais permeável do que a seca, a formulação pode ser modificada ou pode-se aplicar um curativo oclusivo para facilitar a absorção. Outro local de administração são as mucosas da conjuntiva, nasofaringe, orofaringe, vagina, colo, uretra e bexiga, principalmente em decorrência de seus efeitos locais. Em alguns casos, como na aplicação do hormônio antidiurético sintético na mucosa nasal, o objetivo é a absorção sistêmica. Vale ressaltar que a absorção pelas mucosas ocorre rapidamente. BRUNTON, L. L.; LAZO, J. S.; PARKER, K. L. Goodman & Gilman As bases farmacológicas da terapêutica. Porto Alegre: ArtMed, 2012. KATZUNG, B. G. Farmacologia básica e clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. KOROLKOVAS, A.; FRANÇA, F. F. Dicionário terapêutico Guanabara. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. RANG, H. P; DALE, M. M; RITTER, J. M. Farmacologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. SILVA, P. Farmacologia. 8. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. Referências Bibliográficas 1 Interações drogas e nutrientes Os nutrientes presentes no alimento podem interagir com os fármacos e isso é um fator que deve ser avaliado com bastante cautela na prática clínica. Essas alterações podem trazer tanto benefícios quanto prejuízos para o paciente em questão. Antes de prosseguir com nosso estudo, vamos relembrar alguns conceitos importantes: Considera-se uma droga, qualquer substância que quando consumida altera a fisiologia do organismo. Seja ela o álcool, cigarro, dipirona, maconha, entre outros. Também chamado de princípio ativo, é a substância “principal” do medicamento, ou seja, aquela responsável pelo efeito terapêutico do medicamento. É um produto farmacêutico que contem um princípio ativo (fármaco) e se apresenta em formas variadas como comprimidos, cápsulas, xaropes, soluções, pomadas, géis etc. Corresponde ao que o organismo faz com a droga – compreende a absorção, distribuição, biotransformação e excreção. Corresponde ao que a droga faz com o organismo – compreende as interações moleculares, o efeito, a ligação no receptor etc. As interações entre drogas e nutrientes acontecem facilmente, pois grande parte dos medicamentos é administrada por via oral. São vários os fatores farmacocinéticos que podem ser influenciados pelos alimentos, dentre eles temos a absorção, a distribuição, a biotransformação e a excreção. "A interação medicamento-nutriente é definida como uma alteração da cinética ou dinâmica de um medicamento ou nutriente, ou ainda, o comprometimento do estado nutricional como resultado de administração de um medicamento, compreendendo-se a cinética como a descrição quantitativa de um medicamento ou sua disposição, o que inclui a absorção, distribuição, metabolismo e excreção (Tabela 1); a dinâmica caracteriza-se pelo efeito clínico ou fisiológico do medicamento. Em outras palavras, as interações medicamentosas entre alimentos e medicamentos são tipos especiais de respostas farmacológicas, em que os efeitos de um ou mais medicamentos são alterados pela administração simultânea ou anterior de outros, ou através da administração concorrente com alimentos (SCHWEIGERT et al, 2008)." 1.1 Interações entre drogas e nutrientes 2 Características gerais da interação fármaco x nutriente Alguns nutrientes são absorvidos pelo mesmo mecanismo que os fármacos, competindo pelo local de absorção no trato gastrintestinal. A seguir, conheceremos as características das diferentes interações, de acordo com as fases distintas. 2.1 Interação na fase biofarmacêutica e absorção A grande maioria dos fármacos, quando tomados por via oral, é absorvida por passiva e os nutrientes preferenciam o . O primeiro momento após a administração do medicamento chama-se fase biofarmacêutica. Compreende todos os processos que ocorrem com o medicamento a partir da sua administração, incluindo as etapas de liberação e dissolução do princípio ativo. Esta fase deixa o fármaco disponível para a absorção. Entretanto, sua natureza química, estado físico, tamanho e superfície da partícula, quantidade e tipo dos excipientes utilizados, processo farmacêutico empregado e formulação são fatores os quais podem influir na biodisponibilidade do princípio ativo, fazendo variar o tempo de absorção e a quantidade absorvida (MOURA; REYES, 2002). Durante o processo de absorção vários são os fatores que podem influenciar: alteração do pH do conteúdo do trato gastrintestinal, velocidade do esvaziamento do estômago, aumento do peristaltismo intestinal, competição pelos sítios de absorção, fluxo sanguíneo e alguns complexos formados pelo nutriente e o fármaco (uma ligação direta entre eles). Quando alimento e/ou líquido é ingerido, o pH do estômago altera, mudando de 1,5 para cerca de 3. Essa alteração do potencial hidrogeniônico pode afetar diretamente a desintegração dos medicamentos sólidos (comprimidos, drágeas, cápsulas) e então, pode influenciar também a absorção ou a estrutura química do princípio ativo, substância responsável pela terapêutica. Essa alteração pode ser benéfica ou maléfica. Por exemplo, o comprimido de fenitoína tende a desintegrar mais facilmente com o pH mais alto, portanto será absorvido mais rápido. Já no caso do antibiótico eritromicina essa ação é lentificada, então o efeito será mais demorado. Também influenciado pela presença do alimento, o estômago tende a esvaziar mais lentamente fazendo com que a absorção também seja mais demorada. Enquanto no intestino delgado, o peristaltismo favorece a dissolução e consequentemente a absorção, mas também pode prejudicar a biodisponibilidade. Vamos exemplificar: O medicamento utilizado para tratamento de osteoporose tem sua absorção diminuída em 60% quando tomado com café ou suco. Devendo então ser tomado 2 horas antes de se alimentar. A substância, com atividade antibiótica, tem sua absorção aumentada na presença de alimentos. Estes antibióticos formam quelatos com cálcio, magnésio, ferro e zinco reduzindo a absorção destes nutrientes. O medicamento para problemas estomacais, pode alterar a acidez e comisso diminuir a absorção de vitamina B12, tiamina e ferro. Medicamento diurético que aumenta a excreção de sódio, cloro e magnésio.. 2.2 Interação na fase de metabolismo e excreção Na fase de metabolismo, o propranolol tem alteração quando na presença de alimentos e este medicamento se trata de um dos anti-hipertensivos mais utilizados pela população. O metabolismo dos fármacos compreende os processos de biotransformação que ocorre no fígado e chamamos de mecanismo de fase I e fase II. No mecanismo de fase I temos as reações conhecidas como “Reações de ativação” que são: oxidação, hidroxilação, alquilação, hidrólise. Já na fase II, as reações de conjugação: glicuronidação, glucosidação, sulfatação, metilação, acetilação, por exemplo, que irão formar um conjugado. Conheça um caso gravíssimo de interação alimento x medicamento que resultou em sérias reações adversas e internação hospitalar com necessidade de oxigenação mecânica. Este caso foi publicado no site da UOL em 2013. A paciente de 42 anos mal reagia quando seu marido a trouxe ao pronto-socorro. Sua frequência cardíaca tornava-se mais lenta ao mesmo tempo em que a pressão arterial baixava. Para reanimar a paciente, os médicos tiveram que colocá-la em um respirador e depois colocar um marca-passo. Eles ficaram perplexos quando o marido afirmou que ela tinha enxaqueca e tomava um remédio para hipertensão arterial chamado verapamil como forma de prevenir a doença. Mas os exames de sangue revelaram a presença de uma quantidade assustadora do medicamento no corpo da paciente, um nível cinco vezes maior que o considerado seguro. Em circunstâncias normais, o medicamento é metabolizado no trato gastrointestinal e uma quantidade relativamente pequena é absorvida, pois uma enzima existente no intestino, chamada CYP3A4, o torna inativo. Contudo, a toranja possui substâncias químicas naturais, chamadas furanocumarinas, que inibem a enzima. Sem sua presença, o intestino absorve uma quantidade bem maior do medicamento e os níveis da droga no sangue aumentam de forma significativa (UOL, 2013). São muitos os medicamentos que interagem com a toranja, cerca de 85, e entre eles estão a sinvastatina e o anticoncepcional que contenha etinilestradiol, podendo causar rabdomiólise e coágulos graves respectivamente. Sobre a excreção, vários alimentos e nutrientes podem alterar a excreção dos fármacos através dos rins. Por exemplo, o sódio presente nos alimentos pode competir com o carbonato de lítio, medicamento utilizado para casos de transtornos de humor bipolar. O aumento do consumo de sódio aumenta a excreção do lítio e, o contrário, a redução do consumo de sódio aumenta a retenção renal do lítio aumentando assim seus níveis no sangue. 3 Terapia nutricional enteral x fármacos Pacientes em nutrição entérica também possuem recomendações para a administração de medicamentos por via oral, portanto é imprescindível que os profissionais conheçam as possíveis complicações e quais as limitações, além da necessidade da aplicação de técnicas corretas na realização da administração oral por sonda de nutrição. As interações neste caso passam além da alteração de estabilidade do medicamento, da liberação e biodisponibilidade ou alterações no trato gastrintestinal, mas também problemas com a sonda utilizada como a obstrução da passagem. A atenção voltada à interação fármaco x fármaco merece uma atenção intensa, assim como a interação alimento x fármaco. Como já estamos percebendo desde o início da unidade, essas interações podem levar o paciente a graves problemas que, se não revertidos em tempo hábil, podem levá-lo a óbito. 3.1 Interação terapia enteral x fármaco A equipe multiprofissional precisa examinar constantemente aspectos relevantes como as mudanças do estado nutricional e os efeitos não esperados do medicamento para tomar medidas cabíveis diante de qualquer alteração maléfica. Alguns problemas associados à alimentação enteral por sonda nem sempre ocorrem por essa causa. De acordo com Keef (2009), a diarreia muitas vezes associada à nutrição entérica é em sua maioria causada por outros fatores como a hiperosmolaridade, sorbitol, intestino inativo ou até mesmo a terapia antibiótica. 3.2 Potenciais fármacos nesse modelo de interação Os imunossupressores, hormônios, antibióticos, anti-inflamatórios esteroidais, citostáticos são fármacos com alto poder irritativo e devem ser manipulados com muito cuidado. A própria manipulação de substâncias para colocar na sonda, como o citostático, deve obedecer a critérios de boas práticas para proteção do paciente, mas também do profissional, principalmente os que precisam ser triturados para administrar, produzido pó que dispersa pelo ar e pode ser aspirado ou entrar em contato com mucosas e causar alergias, entre outros. Lavar a sonda antes e após a realização de cada administração auxilia na prevenção da obstrução da sonda, assegura que a quantidade de medicamento administrada chegue ao local desejado sem restar retenção dela no decorrer da sonda garantindo a dose, além de reduzir a possibilidade de ocorrência de interação entre o fármaco e a nutrição que irá ser administrada posteriormente. Portanto, antes de administrar qualquer produto é preciso confirmar a sua viabilidade para esta via, identificar as melhores formas de manipulação e administração para evitar demais problemas. Para administrar medicamento em forma farmacêutica xarope, deve-se diluir o xarope 1:1 em água, ou seja, no mínimo o volume de xarope deve ser diluído em um mesmo volume de água. Caso seja administrado 10mL de xarope, deve-se diluir em no mínimo 10mL de água e posteriormente realizar a lavagem da sonda com um volume considerado de água. No caso do antibiótico ciprofloxacino, deve-se parar a nutrição pelo menos 1 hora antes de administrar o medicamento ou somente inserir o antibiótico duas horas após a alimentação. E não se recomenda macerar, pois se trata de comprimido que possui revestimento, não podendo destruí-lo. O mesmo da maceração se recomenda, por exemplo, para a hidralazina, pois possui revestimento, é uma drágea. Monitoramento da pressão deve ser constante e é preferível deixar a administração da dieta de forma contínua. Então, atenção para as formas farmacêuticas que não podem ser maceradas: comprimidos revestidos e comprimidos de liberação lenta, pois pode fazer com que a liberação da dose do principio ativo seja imediata e neste caso, é necessário que a liberação ocorra de forma lenta para melhor resposta terapêutica. Cápsulas preenchidas por micro grânulos não devem ser abertas, pois corre o risco de obstruir a sonda e também de perder o efeito do medicamento. 4 Interações provocadas por agentes usados nas alterações gastroenterológicas Grande parte dos medicamentos são administrados por via oral, ou seja, o processo necessita de todo trato gastrintestinal. Com isso, as interações com os alimentos e os nutrientes tem maior probabilidade de acontecer. O nutricionista precisa ter uma atenção redobrada ao programar os horários das refeições e suplementações para não prejudicar o tratamento farmacológico já realizado pelo paciente para alguma doença. 4.2 Interações com vitaminas lipossolúveis O orlistat, fármaco utilizado para redução de peso e obesidade, atua inibindo a absorção de gordura e as vitaminas A, D, E e K são lipossolúveis, consequentemente são eliminadas nas fezes, precisando então suplementar. Grandes doses de óleo mineral também interferem na absorção destas vitaminas acima citadas além do betacaroteno, cálcio e fosfatos devido à barreira física e também à redução do tempo do trânsito intestinal. 4.1 Interações com medicamentos para alterações no TGI Vamos começar pelo omeprazol, um medicamento utilizado para úlceras, gastrites e refluxos. Este medicamento tem sua absorção reduzida em até 50% quando tomado junto de alimento, então se indica o consumo em jejum, preferencialmente pela manhã, e o paciente só deve se alimentar de 40 a 60 minutos depois da ingestão. Quando for necessária outraadministração durante o dia, segue a recomendação de aguardar pelo menos 2 horas após alguma refeição e só voltar a ingerir alimentos após 40/60 minutos. Outra interação importante a ser mencionada é a ingestão de café após uma refeição. A cafeína reduz em 40% a absorção de ferro não-hêmico, o mesmo acontece quando tomado simultaneamente à refeição ou após 1 hora da mesma. Pode ser ingerido então, 1 hora antes de alimentar-se, desta forma não é observada redução na absorção do ferro. 5 Interações provocadas por agentes que atuam na inflamação e nos processos infecciosos Neste tópico abordaremos as interações referentes às inflamações, portanto a interação entre alimentos e anti-inflamatórios esteroidais (também conhecidos como corticoides) e os anti-inflamatórios não esteroidais, assim como de processos infecciosos onde estão os antibióticos, antivirais, antiparasitários. Muitos destes processos também envolvem dor, então aqui abordaremos também os analgésicos (opioides e não-opioides) e suas possíveis interações com alimentos e nutrientes. 5.1 Anti-inflamatórios e analgésicos Um dos analgésicos mais utilizados é o paracetamol e ele interage com carboidratos. O produto final da degradação do carboidrato é a glicose e lá no enterócito (intestino) ocorrerá um antiporte glicose x paracetamol. Como o corpo precisará de glicose, ele não captará o paracetamol. Com isso, o paracetamol vai seguir pela luz do intestino delgado e grosso até ser eliminado na forma inalterada não chegando a ser absorvido. A dor não passa, a febre não baixa e leva o paciente a achar que o medicamento não presta ou não serve, mas na realidade pode ter sido aquela “comidinha” antes de tomar o medicamento. Outra interação importante a ser citada é com relação ao tramadol, um analgésico opioide com alta potencia muito utilizado em dores fortes e pós-procedimentos cirúrgicos. Quando em contato com alimento, o pH do estômago é alterado, desta forma modifica a absorção do tramadol e consequentemente seu efeito também é afetado. Diclofenaco de colestiramina, utilizado para dores e inflamações, pode sequestrar ácidos biliares e com isso interferir na absorção das gorduras prejudicando então as vitaminas lipossolúveis A, D, E K. Portanto, quando tomado por um longo período de tempo, carece de suplementação destas vitaminas. Grande parte dos anti-inflamatórios não-esteroidais (nimesulida, ibuprofeno, cetoprofeno, diclofenaco, etc.) podem causar irritação gástrica e náuseas, prejudicando diretamente a ingestão alimentar. 5.2 Antibióticos, antiparasitários e antivirais O albendazol comumente utilizado para matar vermes e parasitas tem sua absorção melhorada quando consumido com gorduras. Os ácidos graxos facilitam, gerando um simporte, a absorção do albendazol pela luz do intestino para a corrente sanguínea, aumentando de 4 a 5 vezes. Este medicamento tem certa dificuldade de ser absorvido então é importantíssima a orientação dessa associação. Muitos prescritores indicam tomar na hora do almoço para garantir a presença de algum ácido graxo durante a absorção do medicamento, mas o nutricionista pode auxiliar muito neste momento ofertando na dieta as oleaginosas, abacates, queijos, chocolates e até uma fritura. Qual pessoa não iria gostar de comer uma coxinha ou pastel neste momento, hein? Com o antibiótico cloridrato de tetraciclina o alimento evitado deve ser o leite e seus derivados lácteos, pois quando juntos, formam quelatos e isso diminui a absorção da tetraciclina e do cálcio. Portanto, consumir leite e derivados até uma hora antes de tomar o medicamento ou somente duas horas após. O metronidazol, também da classe dos antibióticos, altera o paladar e deixa a boca seca por alterar o fluxo salivar além de possíveis estomatites, isso pode interferir diretamente na adequação do paciente à dieta, à ingestão dos alimentos como um todo. Outro costume é, durante períodos de gripes, resfriados com infecções de garganta, se tomar antibiótico e junto, a vitamina C. Ambos interagem quando consumidos juntos inibindo a ação dos antibióticos. Outro dado importante é a destruição da microbiota intestinal pelos antibióticos em geral podendo gerar quadros diarreicos. Suplementar com probióticos é uma boa opção nestes momentos. 6 Fármacos anti-hipertensivos e suas interações com os alimentos A seguir, discutiremos as interações dos fármacos anti-hipertensivos com alimentos durante as fases farmacocinética e farmacodinâmica. 6.1 Interações com medicamentos anti-hipertensivos durante a fase farmacocinética Um dos medicamentos pertencentes a esta classe com alto volume de prescrição é o propranolol. Este fármaco tem interação em nível de absorção, pois a modificação do pH do conteúdo gastrointestinal pode afetar diretamente sua absorção e consequentemente o efeito terapêutico esperado, de reduzir a pressão arterial, poderá não ser alcança Um dos medicamentos pertencentes a esta classe com alto volume de prescrição é o propranolol. Este fármaco tem interação em nível de absorção, pois a modificação do pH do conteúdo gastrointestinal pode afetar diretamente sua absorção e consequentemente o efeito terapêutico esperado, de reduzir a pressão arterial, poderá não ser alcançado. Além disto, dietas hiperproteicas reduzem o metabolismo de fase I do propranolol. A amilorida interage diretamente com cálcio, leite e queijo diminuindo sua biodisponibilidade, enquanto a nifedipina tem esta mesma redução com alimentos em geral e a metildopa com sais de ferro. O atenolol e medicamentos pertencentes à classe dos bloqueadores de canais de cálcio não devem ser consumidos com suco de laranja, pois essa associação diminui a absorção dos fármacos. Os diuréticos, utilizados para reduzir a retenção hídrica e, por este fator, altera a excreção de nutrientes importantes. O furosemida, um diurético potente, aumenta a excreção de íons de potássio, cálcio, magnésio, sódio além da água e em contrapartida aumenta o ácido úrico no organismo. Enquanto a hidroclorotiazida também aumenta no organismo o ácido úrico, assim como a glicose e triglicerídeos, e intensifica a excreção de íons de potássio, magnésio e sódio. Para pacientes com câimbras devido ao excesso de eliminação de potássio é recomendado associar o uso do espironolactona, diurético pertencente à classe dos “diuréticos poupadores de potássio”. 6.2 Interação com anti-hipertensivos na fase farmacodinâmica Vamos começar pelo atenolol, metoprolol, nadolol e prazosina. Estes anti-hipertensivos interagem com alguns alimentos específicos como gengibre (muito presente em dietas atualmente), ginseng e pimenta caiena podendo alterar o efeito anti-hipertensivo. O propranolol interage com aipo, alho, gengibre, ginseng, melão e pode aumentar o efeito colateral de reduzir a glicemia. Os medicamentos que estão na classe dos betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, diuréticos e inibidores da enzina conversora de angiotensina também interagem com gengibre, ginseng e pimenta caiena, mas chamo atenção para a interação com a erva- de-são-joão, comumente prescrita como aliada aos planos alimentares. 7 Fármacos utilizados no tratamento da obesidade Muitos mitos se escondem por traz das terapias da obesidade e grande parte envolve medicamento. O tratamento da obesidade deve ser realizado em um e individual para cada paciente, levando sempre em consideração suas características individuais, comorbidades, dificuldades, entre outros. 7.1 Obesidade e diagnóstico A obesidade é doença da alteração da constituição corporal, com determinantes genéticos e ambientais, definida pelo excesso das reservas corporais de gordura, que ocorre quando, cronicamente, a oferta de calorias é maior que o gasto de energia, o que resulta com frequência em prejuízos significantes para a saúde. Segundo dados mais recentes da Organização Mundial de Saúde, 2,3 bilhões de pessoas no mundo estão com sobrepeso ou obesidade. No Brasil, aproximadamente 20% da população está obesa e mais da metade em sobrepeso, o que gera cerca de 80 mil mortespor ano decorrentes das complicações desta doença. As principais comorbidades associadas à obesidade são: hipertensão, diabetes, osteoartrite, distúrbios respiratórios, câncer, além de depressão e ansiedade. Por se tratar de doença multifatorial, está atrelada à genética, fatores ambientais, estilos de vida, determinantes sociais, doenças (por exemplo, hipotireoidismo, hipogonadismo, Síndrome de Cushing, transtornos alimentares e psiquiátricos) e medicamentos (por exemplo, benzodiazepínicos, corticosteroides, antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos, anticoncepcionais, dentre outros). O diagnóstico de sobrepeso e obesidade no Brasil é realizado através do cálculo do índice de massa corporal (IMC) e consiste na divisão entre o peso (em quilogramas) e o quadro da altura (em metros). Valores entre 20 e 25 são considerados normopesos e baixo risco de complicações. No entanto, quanto maior for, o risco aumenta. Entre 25 e 30, sobrepeso e acima de 30 obesidade. 7.2 Tratamentos da obesidade O tratamento da obesidade deve ser realizado por equipe multidisciplinar de modo a abordar questões como: alimentação adequada, realização de exercício físico, psicoterapia, e ainda farmacoterapia. A indicação do tratamento medicamentoso é para aqueles pacientes que exibem um IMC maior que 30, ou quando o indivíduo tem doenças associadas ao excesso de peso com IMC superior a 25, em situações na quais o tratamento com dieta, exercício ou aumento da atividade física e modificações comportamentais provou ser infrutífero. A farmacoterapia padrão no tratamento da obesidade consiste em medicamentos que irão agir no sistema nervoso central (SNC), ou perifericamente inibindo a absorção de gorduras ou mimetizando a ação de mediadores endócrinos endógenos. Normalmente a terapia medicamentosa da obesidade se inicia com Sibutramina. Trata-se de um medicamento anorexígeno, controlado, tarja preta, dispensado na farmácia a partir de receituário B2. A sibutramina age no SNC inibindo a recaptação nos terminais sinápticos de noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT) e, em menor grau, de dopamina (DA), aumentando consequentemente os níveis dos três principais neurotransmissores. O aumento de NA, 5-HT e DA representa clinicamente o aumento da queima de gordura, o aumento da saciedade e redução pela compulsão e anseio por alimentos, respectivamente. A eficácia da sibutramina é de 7-10% de redução do peso corporal com redução preferencial da gordura visceral. A perda máxima de peso é alcançada por volta dos seis meses e mantida enquanto não for interrompida. A sibutramina é eficaz no tratamento da obesidade, do sobrepeso e dos componentes da síndrome metabólica (com aconselhamento nutricional e prática de atividade física). Embora seja altamente eficaz, está associada a importantes efeitos adversos: boca seca, constipação, cefaleia e insônia (10 a 20% dos casos), irritabilidade, ansiedade, náuseas, taquicardia e hipertensão arterial. Este último consiste no principal efeito adverso desta classe e, portanto, quaisquer eventos cardiovasculares contraindicam o uso de sibutramina, tais como: doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva, doença arterial periférica ou hipertensão não controlada. As anfetaminas consistem numa outra classe de fármacos anorexígenos, controlados e dispensados através de receituários, cujos principais derivados são: anfepramona (dietilpropiona), femproporex e mazindol. Elas atuam suprimindo o apetite por estimulação da liberação de NA em sinapses nervosas e periféricas, com efeito inibitório sobre os neurônios que induzem a fome. Apresentam efeitos adversos similares à Sibutramina e muitos cuidados devem ser tomados ao fazer uso de anfetaminas. Em caso de tolerância (perda de efeito), evitar o aumento para doses excessivas. O paciente deve ter atenção redobrada ao operar máquinas, veículos ou armas. Além disso, apresentam potencial dependência psicológica, risco de depressão, extrema fadiga pós-interrupção abrupta e a overdose pode favorecer psicose indistinguível de esquizofrenia, ou seja, necessariamente requer acompanhamento de toda equipe multidisciplinar para monitorar efeitos e progressão da terapia. Outra opção medicamentosa que age no SNC só que mais tolerável são os inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRS), e: Fluoxetina, Citalopram e Sertralina. Como o próprio nome da classe sugere, eles aumentam os níveis apenas de serotonina (diferentemente da Sibutramina e das anfetaminas), por isso o risco é menor. Além de serem utilizados no tratamento da obesidade para complicações de humor e redução da fome, apresentam indicações clássicas como: antidepressivo, pânico, bulimia e transtorno compulsivo alimentar. Como efeitos adversos, são observados: redução da libido e impotência sexual, insônia, anorgasmia, agitação, xerostomia, náuseas, cefaléias.Além do que, deve-se ter atenção com ativação de episódios maníacos ou ideação suicida. Claramente, os medicamentos que atuam no SNC oferecem maiores riscos por alterar níveis de neurotransmissores. Existe, porém, opções periféricas, como no caso dos inibidores da absorção de gorduras, o Orlistat (Xenical®). O Orlistat inibe reversivelmente as lipases gástricas e pancreáticas, com bloqueio da absorção de gordura. Assim, com menos gordura sendo absorvida, o indivíduo vai reduzindo o peso. É eficaz no tratamento da obesidade, do sobrepeso e da síndrome metabólica, associado ao aconselhamento nutricional e à prática de atividade física. Os principais efeitos adversos do Orlistat são: fezes gordurosas líquidas (esteatorreia), urgência fecal, incontinência fecal, flatulência e, menos frequentemente, dores abdominais e retais. É importante ressaltar que pode gerar comprometimento da absorção de vitaminas lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K), necessitando suplementá-las. Além disso, pode interferir na absorção de fármacos lipofílicos como: amiodarona, warfarina, ciclosporina, lamotrigina e anticonvulsivantes. O ideal é utilizá-lo até 2 vezes ao dia, antes ou até uma hora após as principais refeições (almoço e jantar), em doses de 60 a 120 mg. Uma abordagem recentemente aprovada para o tratamento da obesidade é o emprego de peptídeos análogos ao glucagon tipo-1 (GLP-1), a Liraglutida (Victosa®) e Exenatida (Saxenda®). Inicialmente utilizados no tratamento da diabetes mellitus tipo 2, passaram a ser usados na obesidade pois se observou redução de peso nos indivíduos em tratamento. Ambos os fármacos, quando administrados via subcutânea, induzem maior liberação de insulina, consequentemente maior a sensação de saciedade. Logo, menor a ingestão de alimentos e consequentemente maior a perda de peso. Cabe ressaltar que se trata de dois medicamentos de alto custo e de baixa notificação de farmacovigilância, ou seja, os efeitos adversos são pouco conhecidos até então. 8 Farmacologia do sistema endócrino: hipoglicemiantes I No próximo tópico abordaremos especificamente o caso da diabetes. Detalhando no que esta enfermidade consiste, suas causas, diagnóstico e tratamento farmacológico 8.1 Diabetes: o que é, causas e diagnóstico Diabetes mellitus (DM) é uma doença do metabolismo ocasionada pelo excesso de glicose no sangue por uma falha na produção, liberação ou ação da insulina. Segundo dados mais recentes da Organização Mundial da Saúde, a Diabetes Mellitus acomete meio bilhão de pessoas no mundo e 12,5 milhões no Brasil (o equivalente a 7% da população brasileira). A insulina é um hormônio chave envolvida na fisiopatologia dessa doença. Ela é produzida pelo pâncreas e liberada na corrente sanguínea de acordo com a presença de glicose (principalmente) e gorduras (ácidos graxos) provenientes da alimentação. Quando liberada, a insulina se liga em receptores presentes na membrana das células de vários órgãos ou tecidos – principalmente: cérebro (para produção contínua de energia), músculo esquelético e fígado (para síntese de glicogênio e posteriorprodução de energia). Após essa interação, estimula uma cascata de reações no interior das células, até alcançar o núcleo e estimular a produção de transportadores de glicose, denominados de GLUTs. Esses transportadores vão até a membrana captar a glicose para dentro das células onde será convertida em energia. Essa doença é classificada em dois tipos: diabetes tipo 1 (DM1) e tipo 2 (DM2). A tipo 1 é causada pela destruição de células do pâncreas, causando deficiência absoluta de insulina. Há maior ocorrência na fase juvenil. Enquanto que no tipo 2 ocorre pela resistência insulínica e/ou deficiência de insulina sendo mais prevalente em adultos. Os pacientes diabéticos, independente do tipo, apresentam sintomas muito semelhantes, como: fadiga muscular, muita fome, sede e diurese, piora da visão, tontura, dificuldade na cicatrização, complicações renais, dentre outros. 8.2 Tratamento farmacológico Embora os sintomas sejam parecidos, a terapia medicamentosa é bastante diferente. Na DM1, o tratamento preconizado é a utilização de insulina. O mesmo serve nos casos de diabetes gestacional, pois este fármaco não ultrapassa a barreira hematoplacentária, isto é não causa danos ao feto, sendo, então, contraindicados às gestantes todos os hipoglicemiantes por via oral. A insulina é classificada quanto à origem (animal, humana ou sintética), início e duração de ação, existindo aquelas de ação: ultrarrápida (lispro), rápida (regular), intermediária (NPH ou lenta), prolongada (ultralenta) e ultra-prolongada (degludeca), com picos de efeito desde 1 hora e duração variando de 3 a 4 horas para as ultrarrápidas e picos estáveis de 8 a 20 horas com duração de 40 a 42 horas para as ultra-prologadas. Em termos farmacocinéticos, a insulina é administrada por via endovenosa (somente em casos de urgência), subcutânea rotineiramente, ou mais recentemente por via inalatória. É distribuída pela albumina na corrente sanguínea na forma ligada (70-90%), sofre metabolismo no fígado, rins e músculos, sendo excretada pelos rins. Os efeitos adversos mais observados com o uso de insulina são: hipoglicemia, tonturas, alergia, resistência à insulina, aumento (lipohipertrofia) ou diminuição (lipoatrofia) do tecido adiposo decorrente das aplicações constantes, o que sugere rodízio dos locais de aplicação (tecido subcutâneo de tríceps, abdômen e coxa). A abordagem medicamentosa para o DM2 objetiva: aumentar a secreção de insulina através de fármacos das classes Sulfoniluréias e Meglitinidas; ou aumentar a sensibilização dos tecidos à ação da insulina, a partir das Biguanidas e Tiazolidinodionas; diminuir a absorção de glicose no trato gastrointestinal, por meio dos inibidores da alfa-glicosidase; e mimetizar a ação de análogos endógenos a fim de aumentar a liberação de insulina (miméticos de incretinas). Tanto as Sulfoniluréias quanto às Meglitinidas inibem canais de potássio nas células do pâncreas gerando despolarização e abertura de canais de cálcio dependente de voltagem. A presença de cálcio no interior das células induz, portanto, a secreção de insulina. Pertencem à classe das Sulfoniuréias: Tolbutamida (curta duração) e Clorpropamida (longa duração), ambas de primeira geração (menos potentes); além da Glipizida (curta duração) e Glibenclamida (longa duração), ambas de segunda geração (mais potentes). Como efeitos adversos, são observados: hipoglicemia, náuseas, vômitos e anemia hemolítica. Esses fármacos são contraindicados para gestantes, lactantes, pacientes alérgicos, ou com insuficiências hepática e renal. As Meglitinidas, Repaglinida e Nateglinida, são consideradas as de primeira escolha para DM2 não controlada com dieta, pois são mais seletivas, apresentam rápida absorção, curto efeito e baixo risco de hipoglicemia. São contraindicadas ou utilizadas com muita cautela nos casos de gravidez, lactação e insuficiências hepática e renal. Dentre os mais prescritos para o tratamento de DM2 estão os sensibilizadores de insulina, dentre eles a biguanida Metformina cujo mecanismo de ação não está bem definido. No entanto, sabe-se que este fármaco induz, dentre algumas ações farmacológicas: diminuição da gliconeogênese e glicogenólise no fígado, da resistência à insulina, dos níveis de colesterol e triglicerídeos, e aumenta o metabolismo da glicose nos tecidos, com uma grande vantagem comparada aos antidiabéticos: não induz hipoglicemia. Logo, outros efeitos adversos observados são: anorexia, sabor metálico ao paladar, náuseas, vômitos e diarreia, redução da absorção intestinal de vitamina B12 e acidose láctica. É contraindicada em casos de gravidez, lactação, insuficiência hepática e renal. Uma curiosidade é o fato de a Metformina ser empregada no tratamento da Síndrome do Ovário Policístico (SOP), pois as mulheres acometidas com esta doença também apresentam resistência insulínica. A ação da insulina é fundamental para maturação e formação do óvulo. Pioglitazona e Rosiglitazona são outras duas opções de sensibilizadores de insulina pertencentes à classe das Tiazolidinedionas, com ações farmacológicas semelhantes à Metformina. São consideradas de primeira escolha para pacientes com DM2, especialmente obesos com resistência insulínica. Apresenta baixa toxicidade, destacando como principal efeito adverso a hepatotoxicidade. Uma alternativa à redução da glicemia no sangue é evitar a absorção. Como a glicose é o produto final do metabolismo de carboidratos, a última etapa consiste na quebra de dissacarídeos em monossacarídeos através da enzima alfa-glicosidase. A Acarbose é capaz de inibir essa enzima no intestino. Desse modo, há redução da absorção de glicose. Não causa hipoglicemia e os efeitos adversos são mais direcionados ao trato gastrointestinal: flatulência, distensão abdominal e diarreia. É contraindicada para gestantes, lactantes e pacientes com transtornos crônicos de absorção intestinal. Por fim, a estratégia mais recente é utilizar fármacos que mimetizem as incretinas que são substâncias produzidas na parede do intestino que visam aumentar a liberação de insulina, aumento a captação de glicose e controlar a glicemia. Dentre eles: o polipeptídeo isulinotrópico dependente de glicose GIP e o peptídeo análogo ao glucagon tipo 1. Ambos sofrem degradação pela enzima Dipeptidil Peptidase 4 (DPP-4) no intestino. Assim, foram produzidos os inibidores da DPP-4: Sitagliptina, saxagliptina, alogliptina e linagliptina, utilizados associados à dieta e exercício para baixar a glicose no sangue de adultos com diabetes de tipo. Existe ainda a opção parenteral, administrada via subcutânea, dos análogos do GLP-1: Liraglutida (Victoza®) e Exenatida (Saxenda®). Ambos aumentam a liberação de insulina e são indicados no tratamento de DM2 e mais recentemente para obesidade, para o qual se observou redução de apetite e consequentemente do peso corporal. BRUNTON, L. L.; LAZO, J. S.; PARKER, K. L. Goodman & Gilman As bases farmacológicas da terapêutica. Porto Alegre: ArtMed, 2012 Keefe S. J. D. A guide to enteral access procedures and enteral nutrition. Nat Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2009. MOURA, M. R. L.; REYES, F. G. R. Interação fármaco-nutriente: uma revisão. Rev. Nutr., Campinas , v. 15, n. 2, p. 223-238, 2002. RANG, H. P; DALE, M. M; RITTER, J. M. Farmacologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Schweigert; I.D; Pletsch, M.U.; Dallepianne, L. B; Interação medicamento-nutriente na prática clínica; Rev. Bras. Nutr. Clin. 2008. UOL. Conhecida como 'grapefruit', toranja pode ser fatal para quem toma certos medicamentos. UOL, 2013. Disponível em: https://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/redacao/2013/01/02/conhecida-como-grapefruit-toranja- pode-ser-fatal-para-quem-toma-certos-medicamentos.htm Acesso em 07/05/2020. Referências Bibliográficas https://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/redacao/2013/01/02/conhecida-como-grapefruit-toranja-pode-ser-fatal-para-quem-toma-certos-medicamentos.htm 1 Atualidade da farmacologia aplicada à nutrição Vamos pensar no uso da farmacologia na nutrição. Até aqui, você játem bagagem suficiente sobre o assunto, para entender que quando bem esquematizada e integrada, a terapia farmacológica e a intervenção nutricional podem ser aliadas na busca da remissão da doença e prevenção. É óbvio que podemos somar às duas outros tantos aspectos importantes para esse fim, como a atividade física, por exemplo. Mas, nos atentaremos apenas a farmácia e nutrição, tratando aqui sobre como as duas ciências se integram atualmente. A ciência farmacológica utiliza formulações químicas para que um princípio ativo, com capacidade de melhorar uma alteração metabólica, seja empregado de maneira eficaz no tratamento de doenças. Tais princípios ativos podem ter origem natural ou química, e se de origem alimentar, são denominados nutracêuticos. Ou seja, não é o alimento em si, apenas uma parte isolada, e utilizada com o fim terapêutico de tratamento e/ou prevenção de doenças. Esses produtos farmacêuticos podem ser comercializados na forma de cápsulas, pós, géis, entre outras, e muitas vezes podem ser consideradas como suplementos dietéticos. A busca pela saúde e qualidade de vida, pela ótica da nutrição, gira em torno do consumo de produtos saudáveis e naturais. Naturais por que, principalmente nas últimas décadas, percebe-se um grande consumo de alimentos processados e ultraprocessados, com muitos ingredientes químicos (corantes, edulcorantes, estabilizantes, conservantes etc) e sua associação com doenças crônicas. A ciência da nutrição preza então, pela ingestão de alimentos saudáveis e tem como mantra a famosa frase de Hipócrates (460 - 377 a. C.):“Que teu remédio seja teu alimento, e que teu alimento seja teu remédio”. Nesse sentido, é crescente a procura por alimentos com outros propósitos ademais da simples nutrição. Espera-se que alguns alimentos possam ter efeitos fisiológicos, para além de suas funções básicas. Esses alimentos são denominados alimentos funcionais, e para receberem essa alegação, necessitam de pesquisas científicas para comprovação dos efeitos fisiológicos ou funcionais. Nota-se a procura e uso desse tipo de alimento, tanto por consumidores como pelos profissionais na prescrição das dietas. 1.1 Nutracêuticos A farmacologia e a nutrição se unem fortemente quando produtos naturais ou dietéticos são utilizados na farmacoterapia em complemento mútuo com a intervenção nutricional. Apesar de ainda não haver uma definição legal para nutracêuticos no Brasil, o conhecimento mundial dos benefícios desses produtos é cada vez mais interessante para terapia nutricional, para auxiliar na melhoria da qualidade de vida, tanto na promoção de saúde como na diminuição de doenças. Diversas podem ser as categorizações dos nutracêuticos, por sua fonte alimentar, por sua natureza química, ou seu mecanismo de ação. Fibras, vitaminas, minerais e probióticos, são exemplos. Deve-se observar aqui, que cura e prevenção de doenças não devem ser termos utilizados para esses produtos. As alegações de promoção à saúde investidas aos nutracêuticos, podem criar uma relação de preferência aos medicamentos tradicionais por seus riscos de toxicidade e efeitos adversos. Porém, cabe ressaltar que, principalmente o uso sem prescrição de nutracêuticos, também pode levar a riscos de toxicidades e de interações maléficas com fármacos ou nutrientes e comprometer a saúde, ao invés de ajudar. Nesse sentido, é extremamente necessário que haja regulamentações, além do incentivo à pesquisa, para a garantia da produção de produtos de qualidade, com segurança e que tenham a eficácia comprovada. 1.2 Legislação brasileira A prescrição de suplementos dietéticos objetiva a melhoria de deficiências nutricionais ou recurso ergogênico. No Brasil, os nutracêuticos podem ser considerados como sinônimo de suplementos dietéticos e assim são denominados na legislação vigente no Brasil. Por isso, apesar de reconhecermos que há diferenças já descritas na literatura científica mundial entre os dois produtos (nutracêuticos e suplementos alimentares), iremos nos ater à realidade brasileira, e descrever a legislação acerca dos suplementos dietéticos, uma vez que não há definição clara. Um novo marco legal foi publicado em 2018, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), com as novas regras para os suplementos alimentares, através de cinco resoluções e uma instrução normativa que revogam algumas normas anteriores referentes ao assunto, veja a seguir. A tabela traz três colunas e 7 linhas que descrevem as normas legais publicadas em 2018 sobre suplementos alimentares e as alterações pertinentes. A Legislação brasileira define suplementos alimentares como produtos para ingestão oral, apresentados em formas farmacêuticas, destinados a suplementar a alimentação de indivíduos saudáveis com nutrientes, substâncias bioativas, enzimas ou probióticos, isolados ou combinados (ANVISA, 2018). Figura 1 - Normas legais vigentes no país sobre suplementos alimentares e suas respectivas alteraçõesFonte: ANVISA, 2018 (Adaptado). 2 Introdução aos fitoterápicos A fitoterapia é uma ciência que parte do uso de plantas para tratamento de doença. Ao nutricionista também é permitido a prescrição de fitoterápicos, como veremos abaixo. No Brasil, inclusive, o Ministério da Saúde incentiva o uso da fitoterapia no Sistema Único de Saúde, o SUS, como parte da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC). O uso de plantas medicinais não é algo novo. Com o advento dos medicamentos, o uso de plantas medicinais foi por um tempo deixado de lado, mas atualmente, e com os incentivos dos órgãos de saúde, em todo mundo a fitoterapia tem sido estudada, recomendada e utilizada cada vez mais. 2.1 Utilização de fitoterápicos A medicina, a farmácia e a nutrição podem e devem fazer uso da fitoterapia como alternativa no processo terapêutica de melhoria de saúde de indivíduos. Além disso, algumas espécies de plantas medicinais são conhecidas culturalmente para tratamento de algumas doenças e usadas sem prescrição profissional. Isso demonstra que os fitoterápicos foram aprovados há muito tempo em nível cultural. Por conta disso, frequentemente, acredita-se que o consumo de fitoterápicos não causa mal para a saúde, uma vez que são naturais. Porém, como toda substância ingerida em excesso, o risco de toxicidade e interações é possível para esses compostos. Diante disso, se faz muito importante que o profissional prescritor tenha embasamento suficiente para orientar adequadamente o uso, e planejar a terapêutica de maneira que se evite os efeitos adversos do consumo. Em 2015 o CFN publicou a Resolução n° 556, alterando a Resolução CFN n° 525/2013, que regulamenta a prática da Fitoterapia pelo nutricionista, atribuindo-lhe competências para, nas modalidades que especifica, prescrever plantas e chás medicinais, medicamentos fitoterápicos, produtos tradicionais fitoterápicos e preparações magistrais de fitoterápicos como complemento da prescrição dietética. O art. 3° desta resolução indica que o nutricionista graduado pode prescrever plantas e chás medicinais. Porém, a prescrição de medicamentos fitoterápicos, de produtos tradicionais fitoterápicos e de preparações magistrais de fitoterápicos só pode ser realizada por profissionais com o título de especialista em Fitoterapia, reconhecido pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). 2.2 Prescrição nutricional de fitoterápicos Para o profissional nutricionista, a prescrição geralmente reflete a demanda de atendimento, como concluído num estudo feito por David e Bello (2017). Esses autores identificaram em revisão alguns fitoterápicos utilizados na prática clínica do nutricionista, principalmente para emagrecimento e efeito ansiolítico. Esse resultado pode indicar o pouco conhecimento dos profissionais acerca do tema, uma vez que existe uma infinidade de fitoterápicos que podem ser utilizados em diversos usos terapêuticos. Para a correta prescrição, o profissional deve se certificar que o produto possui registro simplificado, ou seja, não esteja na lista de prescrição médica,
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