IATROGENIAS, INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E PÉ DIABÉTICO

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8ª ETAPA – MÓDULO 02 – PROBLEMA 01: IATROGENIAS, INTERAÇÕES 
MEDICAMENTOSAS E PÉ DIABÉTICO 
IATROGENIAS 
• Definição: O termo iatrogenia vem do grego, iatros (médico) e genesis 
(origem), e significa uma afecção 
decorrente da intervenção do 
médico e/ou de seus auxiliares, seja 
essa intervenção certa ou errada, 
justificada ou não, mas da qual 
resultem consequências prejudiciais à 
saúde do paciente. 
• Ou seja: Iatrogenia é todo o ato que leva a 
consequência ao indivíduo e NÃO DEVE SER 
INTERPRETADA COMO SINÔNIMO DE ERRO 
MÉDICO. 
• Na medicina muitas das intervenções possuem indicações “custo-benefício”, 
um procedimento pode ser muito bem indicado à quele paciente, mas sempre 
há chances, mesmo que mínimas, de não surgir o resultado esperado. 
o Exemplos: procedimentos, efeitos colaterais de medicamentos 
prescritos, procedimentos cirúrgicos, etc 
• O erro médico, por sua vez, é uma situação em que o médico age com culpa, 
por imperícia, negligência ou imprudência, e provoca danos ao paciente como 
consequência disso. 
• A iatrogenia é uma situação que se difere do erro médico pela possibilidade da 
observância de uma boa prática médica, mas pode inclui-la. 
• Sei que não faz parte da nossa tutoria, mas em virtude do atual tópico, seja 
interessante diferenciar imperícia, imprudência e negligência. 
• IMPRUDÊNCIA: pressupõe uma ação que foi feita de forma precipitada e sem 
cautela. 
o O agente toma sua atitude sem a cautela e zelo necessário que se 
esperava. 
o Significa que sabe fazer a ação da forma correta, mas não toma o 
devido cuidado para que isso aconteça. 
• NEGLIGÊNCIA: implica em o agente deixar de fazer algo que sabidamente 
deveria ter feito, dando causa ao resultado danoso. 
o Agir com descuido, desatenção ou indiferença, sem tomar as devidas 
precauções. 
• IMPERÍCIA: consiste em o agente não saber praticar o ato. 
o Ser imperito para uma determinada tarefa é realizá-la sem ter o 
conhecimento técnico, teórico ou prático necessário para isso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• Há diferentes tipos de ação medica que constituem agressões ao paciente, tais 
como: 
o Medicamentosa: Polimedicação com seus efeitos colaterais. 
o Psicológica (ou pela palavra): Comportamentos, atitudes, palavras. 
o Cirúrgica: cirurgias desnecessárias, mutilações. 
o Ionizante: Pode produzir transtornos somáticos e genéticos. 
o Instrumental: Tecnologia como arma diagnostica e terapêutica. 
TIPOS: 
• Ação: Essa ação vai desde a relação médico/paciente, passando pelo 
diagnóstico, terapia e prevenção. 
• Omissão: Falta de ação quer no diagnóstico, quer no tratamento que além de 
perder a autoestima perde a confiança no médico. 
Mas por que estamos falando disso? 
Teoricamente, com o diploma de medicina, somos aptos a realizar quais quer 
procedimento que nos convenha... mas se algo der errado, estaríamos 
respondendo por imperícia e imprudência. 
Já um cirurgião plástico que comete um erro médico, este estaria respondendo 
apenas pela imprudência. 
Já na negligência, a atitude é omissiva, ou seja, deixou de fazer algo! 
OU SEJA, deixar de fazer algo também implica em AÇÃO omissa e se constitui 
como erro médico e também como Iatrogenia evitável! 
Entenderam agora porque levantei tais tópicos?! Mas chega de direito... 
• Evitáveis: Reações Previsíveis: dose-dependentes e relacionadas com os efeitos 
conhecidos do fármaco, correspondem a cerca de 80% das reações adversas, 
sendo, portanto, na maioria das vezes evitáveis. 
• Não evitáveis: Reações Imprevisíveis: independentes de dose, são mais 
relacionadas com alterações do hospedeiro, como predisposição genética do 
tipo alérgica e idiossincársica, sendo assim, não evitáveis. 
o As iatrogenias relativas a medicamentos podem ser divididas entre 
previsíveis e imprevisíveis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO DE IATROGENIA EM IDOSOS 
ENDÓGENOS 
• Relativo a mudanças condicionadas pelo processo de envelhecimento e 
condições relacionadas 
• Há uma diminuição da reserva funcional dos órgãos e sistemas com o 
envelhecimento, como, por exemplo, as funções renal e hepática sofrem 
alterações significativas com consequente impacto na farmacocinética e 
farmacodinâmica das drogas e maior risco de reações adversas aos 
medicamentos. 
• Aumento de doenças coexistentes, maior número de medicamentos em uso e 
menor capacidade de enfrentar agressões externas expõem o organismo idoso 
à “cascata iatrogênica”, sequencia de eventos adversos e complicações das 
múltiplas intervenções médicas. 
EXÓGENO 
• Relativos ao cuidado em si 
• Com relação aos fatores exógenos, os idosos sofrem as consequências de 
tratamentos inapropriados, como a descompensação de insuficiência cardíaca, 
por sobrecarga hídrica parenteral. 
CAUSAS: 
• As causas são múltiplas, as reações adversas são as causas mais frequentes de 
doença iatrogênica prevenivel. 
• Estas reações adversas estão implicadas em 5% a 17% dos internamentos em 
hospitais, sendo que a polimedicação aumenta os riscos dessas reações 
adversas. 
POR MEDICAMENTOS: 
• As reações medicamentosas são a principal causa de manifestações 
iatrogênicas em todas as faixas etárias, principalmente na faixa dos adultos 
mais velhos. 
• As reações adversas são as causas mais frequentes de doença iatrogênica 
prevenível. 
CASCATA IATROGÊNICA 
• Descreve situações em que o efeito adverso de um fármaco é interpretado 
incorretamente como nova condição médica que exige nova prescrição, 
sendo o paciente exposto ao risco de desenvolver efeitos prejudiciais 
adicionais relacionados ao tratamento potencialmente desnecessário. 
Cascade iatrogenesis ou cascata iatrogênica: é o desenvolvimento de 
complicações médicas múltiplas associadas com redução dos mecanismos para 
lidar com estressores externos (ex. paciente com dor pós-operatória que é 
muito sedado, evoluindo para insuficiência respiratória, levando a necessidade 
de ventilação mecânica e, que, substancialmente desenvolve uma pneumonia 
associada a ventilação mecânica e que, subsequentemente, desenvolve-se 
uma pneumonia associada a ventilação medicamentosa. 
 Prescribing iatrogenesis ou iatrogenia prescritiva: ocorre quando um evento 
adverso é interpretado incorretamente com nova condição médica que exige 
nova prescrição. 
 A tomada de medicamentos envolve sequência de etapas = prescrição – 
comunicação – dispensação – administração e acompanhamento clínico → a 
tornando complexa e vulnerável a iatrogenias, particularmente em idosos. 
 O número de medicamentos é o principal fator de risco para iatrogenia e 
reações adversas, havendo relação exponencial entre a polifarmácia e a 
probabilidade de relação adversa, interações medicamentosas e 
medicamentos inapropriados para idosos. 
 
 
• Essas reações adversas estão implicadas em 5 a 17% dos internamentos em 
hospitais, sendo que a polimedicação aumenta os riscos dessas reações 
adversas. 
• Causas de falhas mais comuns: 
o Na administração das doses das medicações aos pacientes, gerando 
eventos adversos evitáveis em menor grau; erros graves interceptados 
ou não-interceptados, em maior grau; 
o Na prescrição de medicamentos errados ou trocados; 
o Descontinuação da medicação precoce ou tardiamente; 
o Frequência de tomadas; 
o Administração de medicação incorreta para os pacientes; 
o Falta de controle de seus efeitos desejados que se tornam excessivos; 
o Não observação dos seus efeitos colaterais 
• O uso de múltiplos medicamentos ou uso de dois ou mais fármacos com a 
mesma atividade e o treinamento inadequado da equipe de saúde favorecem 
o aparecimento de efeitos adversos e das interações medicamentosas. 
• Drogas mais frequentemente associadas a erros: 
o Ação cardiovascular (24% dos casos) 
o Anticoagulantes (20%) 
o Antibióticos (13%) 
• Fatores que influenciam na iatrogeniaa medicações: 
A) IDADE 
• Na doença iatrogênica a idade é o fator com mais peso. 
• A incidência geral da iatrogenia medicamentosa é cerca de 2-3x mais frequente 
nos idosos do que nos adultos jovens. 
B) SEXO 
• As mulheres estão mais predispostas à iatrogenia. 
C) ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS E FARMACODINÂMICAS DECORRENTES DO 
ENVELHECIMENTO FISIOLÓGICO 
• São as principais causadoras da modificação da absorção, distribuição e 
eliminação dos fármacos. 
• No idoso, os fármacos têm aumento da sua absorção e do volume de 
distribuição. Os níveis de medicamento livre em circulação estão também 
aumentados, com o consequente aumento do risco de toxicidade. 
• A associação da diminuição da atividade do citocrómio P 450, à diminuição 
da desmetilação hepática, conduz à redução do metabolismo dos 
medicamentos e contribui também para um aumento, na sua circulação, da 
sua forma não metabolizada. 
• A diminuição progressiva da atividade do rim (principalmente da filtração 
glomerular e do fluxo plasmático, que aos 70 anos estão reduzidos a 50%) tem 
como resultado o aumento de duração de ação do fármaco, com o respectivo 
aumento da sua toxicidade. 
D) POLIPATOLOGIA 
• São muitos os estudos que apontam que a polipatologia aumenta o número de 
efeitos adversos dos medicamentos, com o consequente aumento da 
iatrogenia. 
E) POLIMEDICAÇÃO 
• Há relação próxima que existe entre polimedicação e iatrogenia, devendo esta 
ser uma preocupação primordial na abordagem do doente idoso. 
F) UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS 
• O hiperconsumo de consultas aumenta a possibilidade de ignorar sintomas. 
• Por outro lado, a existência de vários prescritores como os hospitalares, 
privados e medicinas alternativas, aumenta a iatrogenia. 
• Alguns autores verificaram que o uso de processo único, como acontece nos 
cuidados primários, e as visitas frequentes ao Médico de Família, não alteram 
os padrões de efeitos iatrogênicos. 
G) ADERÊNCIA TERAPÊUTICA 
• A má aderência terapêutica é um dos fatores também implicados na iatrogenia. 
Esta situação nem sempre leva apenas à subaderência mas também à 
sobreaderência. 
• A toma dos medicamentos, se a prescrição não foi claramente explicada, pode 
ser incorreta e feita de forma intermitente, principalmente quando estão 
associados problemas de isolamento social e perturbações mentais. 
H) AUTOMEDICAÇÃO 
• Por medicações convencionais ou naturais. 
• A automedicação com medicamentos naturais não deve ser desvalorizada. 
• A maioria dos medicamentos naturais são plantas medicinais de reconhecido 
valor terapêutico e muitos são percursores de especialidades farmacêuticas 
de síntese. Há que ter em conta o potencial tóxico de alguns deles e as suas 
possíveis interacções com medicamentos convencionais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REQUISITOS 
• Para constatação da Iatrogenia são necessários três requisitos: 
o Necessidade de conduta médica 
▪ Deve-se objetivar máximos benefícios e mínimos prejuízos 
o Previsibilidade do dano 
▪ Antes de realizar a conduta, além de dialogar com o paciente 
sobre os benefícios que podem ser gerados, é imprescindível 
para o médico sinalizar os possíveis danos que aquela conduta 
pode desencadear) 
o Cumprimento do dever de informar 
▪ É necessário que o paciente esteja esclarecido e tenha 
consciência da necessidade da conduta médica). 
• A obrigação do médico é de meio porque o objeto do seu contrato é a própria 
assistência ao seu paciente, quando se compromete empregar todos os 
recursos ao seu alcance, sem, no entanto, poder garantir sempre um sucesso. 
Diferente da obrigação de fim, que obriga a um resultado específico, o fim a 
ser atingido é o objeto contratado. 
• a responsabilidade profissional, assim como o dever de indenizar somente são 
constatados na presença concomitante de três elementos essenciais: 
o 1) Conduta (ação ou omissão – com análise de culpa); 
o 2) Nexo de causalidade (ligação entre a conduta e o possível prejuízo); 
o 3) dano (moral ou patrimonial - necessariamente deverá ser efetivo, 
existente e verificável). 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
• Interações medicamentosas são modificações dos efeitos de um 
fármaco decorrentes do uso recente ou concomitante de: 
o Outro fármaco ou fármacos (interações 
farmacológicas) 
o Ingestão de alimentos (interações fármaco-
nutriente) 
o Ingestão de suplementos 
alimentares (interações 
suplemento-fármaco). 
• A interação medicamentosa pode aumentar ou diminuir os efeitos de um ou 
ambos os fármacos. 
• Pode haver efeitos adversos ou falha terapêutica. 
• Raramente, os médicos podem utilizar interações medicamentosas previsíveis 
com o objetivo de produzirem um efeito terapêutico desejável. 
EFEITO ADVERSO X EFEITO COLATERAL: 
 Reação adversa: resposta nociva e não intencional ao uso de um 
medicamento em associação a doses normalmente empregadas em seres 
humanos excluídos os casos de falha terapêutica. Qualquer resposta do 
remédio que seja indesejada ou prejudicial ao paciente 
 Efeito colateral: qualquer tipo de resposta diferente do organismo às 
substâncias contidas no medicamento, que são paralelas às que são desejadas 
ou esperadas pelo fármaco. 
- A principal diferença entre o efeito colateral e o efeito adverso (também 
conhecido por RAM- reação adversa ao medicamento) é que no efeito adverso, 
as consequências são consideradas sempre prejudiciais, enquanto que um 
efeito colateral, dependendo da situação pode ser benéfico. 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-nutricionais/nutri%C3%A7%C3%A3o-considera%C3%A7%C3%B5es-gerais/intera%C3%A7%C3%B5es-f%C3%A1rmaco-nutriente
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-nutricionais/nutri%C3%A7%C3%A3o-considera%C3%A7%C3%B5es-gerais/intera%C3%A7%C3%B5es-f%C3%A1rmaco-nutriente
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/t%C3%B3picos-especiais/suplementos-alimentares/vis%C3%A3o-geral-dos-suplementos-alimentares#v1126015_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/t%C3%B3picos-especiais/suplementos-alimentares/vis%C3%A3o-geral-dos-suplementos-alimentares#v1126015_pt
o Por exemplo, a coadministração de lopinavir e ritonavir a pacientes 
com infecção pelo HIV altera a biotransformação do lopinavir, 
aumentando sua concentração sérica e sua eficácia. 
o Na duplicação terapêutica, tomam-se ao mesmo tempo 2 fármacos 
com propriedades semelhantes e que possuem efeitos aditivos. Por 
exemplo, a ingestão de benzodiazepínicos para a ansiedade e outro 
benzodiazepínico para a insônia ao deitar-se pode ter efeito 
cumulativo, levando à intoxicação. 
• As interações medicamentosas envolvem a farmacocinética e a 
farmacodinâmica 
FARMACOCINÉTICA 
• Nas interações farmacocinéticas, em geral, um fármaco modifica a absorção, a 
distribuição, a ligação às proteínas, a biotransformação ou a excreção de outro 
fármaco. 
• Assim, ocorre a modificação da quantidade e a persistência do fármaco 
disponível nos locais dos receptores. 
• As interações farmacocinéticas alteram a magnitude e a duração do efeito, 
porém não o tipo do efeito. 
• Incluem absorção, distribuição, metabolismo ou excreção 
A) ABSORÇÃO: 
• Pode ser afetada pelo uso concomitante de outros fármacos que 
o (1) possuam grande área de absorção no organismo 
o (2) sofram ligação ou quelação 
o (3) alterem o pH gástrico 
o (4) alterem a motilidade intestinal 
o (5) afetem proteínas de transporte como a glicoproteína P e 
transportadores de ânions orgânicos. 
• Distinguir taxa de absorção e extensão da absorção. 
• A redução apenas na taxa de absorção de um fármaco raramente é relevante 
do ponto de vista clínico, enquanto a redução na extensão da absorção será́́́ 
clinicamente importante se resultar em concentrações séricas 
subterapêuticas. 
B) DISTRIBUIÇÃO: 
• Pode ser afetada por 
o (1) competição por ligação às proteínas plasmáticas; 
o (2) deslocamento dossítios de ligação nos tecidos; 
o (3) alterações nas barreiras teciduais, como inibição da glicoproteína P 
na barreira hematoencefálica. 
• Embora a competição por ligação às proteínas plasmáticas possa aumentar a 
concentração livre (e, consequentemente, o efeito) do fármaco no plasma, 
esse aumento será transitório em razão da maior distribuição compensatória 
• A importância clínica do deslocamento da ligação às proteínas foi 
sobrevalorizada; evidências atuais sugerem que essas interações 
provavelmente não resultam em efeitos adversos. 
• O deslocamento dos sítios de ligação nos tecidos tenderia a aumentar 
transitoriamente a concentração sanguínea do fármaco deslocado. 
C) METABOLISMO: 
• O metabolismo do fármaco ocorre primariamente no fígado e na parede do 
intestino delgado, mas há outros locais, incluindo plasma, pulmões e rins. 
INDUÇÃO ENZIMÁTICA: 
• A estimulação das lisozimas do citocromo P450 no fígado e no intestino 
delgado pode ser causada por fármacos como barbitúricos, bosentana, 
carbamazepina, efavirenz, nevirapina, fenitoína, primidona, rifampicina, 
rifabutina e erva-desão-joão. 
• A indução enzimática não ocorre rapidamente; os efeitos máximos costumam 
ocorrer após 7 a 10 dias, e há necessidade de período igual ou superior para 
voltar ao normal após interrupção da indução. 
o A rifampicina, entretanto, pode produzir indução enzimática com 
poucas doses. 
INIBIÇÃO ENZIMÁTICA: 
• Ocorre mais rápido do que a indução enzimática, e pode iniciar assim que se 
atinge concentração tecidual suficiente do inibidor. 
• Entretanto, se a meia-vida do fármaco afetado for maior, é possível que seja 
necessária uma semana ou mais (três ou quatro meias-vidas) para que se 
alcance um novo estado de equilíbrio da concentração sérica. 
• Entre os fármacos que inibem o metabolismo de outros fármacos pelo 
citocromo P450 estão: amiodarona, androgênios, atazanavir, cloranfenicol, 
cimetidina, ciprofloxacino, claritromicina, ciclosporina, delavirdina, 
diltiazem, difenidramina, dissulfiram, enoxacino, eritromicina, fluconazol, 
fluoxetina, fluvoxamina, furanocumarínicos (substâncias presentes no suco 
de pomelo [toranja, grapefruit]), indinavir, isoniazida, itraconazol, 
cetoconazol, metronidazol, mexiletina, miconazol, omeprazol, paroxetina, 
quinidina, ritonavir, sulfametizol, sulfametoxazol, verapamil, voriconazol, 
zafirlucaste e zileutona. 
D) EXCREÇÃO 
• A excreção renal de determinados fármacos que sejam ácidos fracos ou bases 
fracas pode ser influenciada por outros fármacos que afetem o pH urinário. 
• Equação de Henderson-Hasselbalch: relaciona matematicamente o pH de uma 
solução tampão, o logaritmo negativo da constante de acidez, representada 
por pKa e as concentrações da forma ácida e da sua ou base conjugada. 
• Glicoproteína P, transportadores de ânions orgânicos e transportadores de 
cátions orgânicos estão envolvidos na secreção ativa de alguns fármacos nos 
túbulos. 
• A inibição desses transportadores pode inibir a eliminação renal com aumento 
na concentração sérica do fármaco. 
• Entre os medicamentos parcialmente eliminados pela glicoproteína P estão 
digoxina, ciclosporina, dabigatrana, colchicina, daunorrubicina e tacrolimo. 
• A concentração plasmática desses medicamentos pode ser aumentada por 
inibidores da glicoproteína P, como amiodarona, claritromicina, eritromicina, 
cetoconazol, ritonavir e quinidina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FARMACODINÂMICAS 
• Nas interações farmacodinâmicas, um fármaco modifica a sensibilidade ou a 
resposta dos tecidos a outro fármaco, por ter o mesmo efeito (agonista) ou 
efeito bloqueador (antagonista). 
• Habitualmente, esses efeitos ocorrem no nível do receptor, mas podem 
ocorrer no nível intracelular. 
• Incluem efeitos aditivos, sinérgicos ou antagônicos. 
A) RESPOSTA ADITIVA OU SINÉRGICA 
• Fármacos com efeitos semelhantes 
• Podem ou não atuar no mesmo receptor para produzir esse efeito 
• Teoricamente, os fármacos que atuam no mesmo receptor ou no mesmo 
processo costumam ter efeito aditivo, como benzodiazepínicos e barbitúricos. 
• Os fármacos que atuam em receptores ou processos sequenciais diferentes 
podem atuar sinergicamente, como nitratos e sildenafila ou sulfonamidas mais 
trimetoprima. 
• Por outro lado, fármacos com efeitos farmacológicos opostos podem reduzir a 
resposta de um ou de ambos. 
• COMPETITIVO: 
o Pode ocorrer sinergismo por isoadição ou soma, onde os efeitos 
representam a soma dos efeitos parciais. Isto ocorre porque as 
substâncias atuam em receptores idênticos estimulando-os. 
o Exemplo: acetilcolina e do carbacol, provocando contração por 
ativarem os receptores colinérgicos nicotínicos na musculatura do reto 
abdominal. 
• NÃO COMPETITIVO: 
o Os dois agonistas estimulam receptores diferentes, mas contribuem 
para um mesmo efeito. 
o Exemplo: a acetilcolina e a histamina, agindo em receptores diferentes. 
• POR POTENCIALIZAÇÃO: 
o Por alteração na duração ou intensidade. 
o Exemplo: os salicilatos aumentam a ação hemorrágica dos 
anticoagulantes, tanto por sua ação hipoprotrombínica, como por sua 
ação antiagregante plaquetária. 
o Essa associação pode agravar uma hemorragia gástrica induzida pelos 
salicilatos 
B) TOXICIDADE COMBINADA 
• O uso combinado de dois ou mais fármacos, cada um com efeitos tóxicos sobre 
o mesmo órgão, aumenta muito a probabilidade de lesão orgânica. 
• Por exemplo, a administração concomitante de dois fármacos nefrotóxicos 
pode produzir lesão renal, mesmo quando a dose administrada de cada um 
seja insuficiente para que haja efeito tóxico. 
• Além disso, alguns fármacos aumentam a toxicidade de outros fármacos, 
mesmo sem ter efeito tóxico intrínseco sobre o órgão. 
C) RESPOSTA ANTAGÔNICA 
• Ocorre quando a substância “A” inibe os efeitos da substância “B” 
o COMPETITIVO: 
▪ Os fármacos “A” e “B” competem para fixar-se em um mesmo 
sistema de receptores por que ambos têm afinidade por esses 
receptores. 
▪ Exemplo: histamina + anti-histamínicos, dicumarol + vitamina 
K. 
o NÃO COMPETITIVO OU DE EFEITO: 
▪ Nesse tipo não é necessário que exista semelhança de 
estrutura química entre o agonista e o antagonista uma vez 
que ambos não têm afinidade pelos mesmos receptores, eles 
atuam em receptores diferentes. 
▪ Exemplos: Acetilcolina e epinefrina na frequência cardíaca. A 
acetilcolina, por sua ação nos receptores colinérgicos 
muscarínicos, tende a provocar bradicardia e a epinefrina, 
atuando em receptores β1-adrenérgicos, causa taquicardia. 
o QUÍMICO: 
▪ O antagonista combina-se com o agonista formando um 
complexo inativo. Exemplo: antidotismo e desintoxicação de 
metais pesados. 
BIOTRANSFORMAÇÃO DOS FÁRMACOS: 
POR QUE A BIOTRANSFORMAÇÃO DE FÁRMACOS É NECESSÁRIA? 
• Acredita-se que os sistemas de biotransformação de fármacos tenham 
evoluído a partir da necessidade de destoxificar e eliminar bioprodutos e 
toxinas vegetais e bacterianas, o que mais tarde se estendeu a fármacos e 
outros xenobióticos ambientais. 
• A excreção renal desempenha uma função central no fim da atividade biológica 
de alguns fármacos, sobretudo daqueles que tem volumes moleculares 
pequenos ou que possuem características polares, como grupos funcionais 
completamente ionizados em pH fisiológico. 
• As moléculas orgânicas farmacologicamente ativas tendem a ser lipofílicas e 
permanecem não ionizadas, ou só parcialmente ionizadas, em pH fisiológico; e 
são reabsorvidas de imediato do filtrado glomerular no néfron. Com 
frequência, certos compostos lipofílicos são bastante ligados a proteínas 
plasmáticas e podem não ser prontamente filtrados no glomérulo. 
• Em geral, os xenobióticos lipofílicos são transformados em produtos mais 
polares e, portanto, excretados mais prontamente. 
• Os produtos metabólicos com frequência têm atividade farmacodinâmica 
menor doque o fármaco-mãe e, por vezes, são até inativos. Entretanto, alguns 
produtos de biotransformação tem propriedades tóxicas ou atividade 
aumentada. 
O PAPEL DA BIOTRANSFORMAÇÃO NA DISPOSIÇÃO DE FÁRMACOS: 
• A maioria das biotransformações metabólicas ocorre em algum ponto entre a 
absorção do fármaco na circulação geral e sua eliminação renal. 
• Poucas transformações ocorrem no lúmen ou na parede intestinal. 
• Em geral, todas essas reações podem ser alocadas a uma de duas categorias 
principais chamadas de reações de fase I e fase II. 
• Reações de fase I: geralmente convertem o fármaco-mãe a um metabólito 
mais polar pela introdução ou pelo desmascaramento de um grupo funcional 
(-OH, -NH2, -SH). 
o Com frequência esses metabólitos são inativos, embora, em alguns 
exemplos, a atividade seja apenas modificada ou até ampliada. 
• Caso sejam polares o suficiente, os metabólitos de fase I podem ser excretados 
de imediato. 
o Entretanto, muitos produtos de fase I não são eliminados rapidamente 
e sofrem uma reação subsequente na qual um substrato endógenoo, 
como ácido glicurônico, ácido sulfúrico, ácido acético ou um 
aminoácido, combina-se com o grupo funcional recém-incorporado 
para formar um conjugado bastante polar. 
o Essa conjugação ou reações sintéticas são marcos do metabolismo de 
fase II. 
• Uma grande variedade de fármacos sofre essas reações sequenciais de 
biotransformação, embora, em alguns casos, o fármaco-mãe já possua um 
grupo funcional capaz de formar um conjugado diretamente. 
• É possível que reações de fase II precedam reações de fase I. 
ONDE OCORREM AS BIOTRANSFORMAÇÕES DOS FÁRMACOS? 
• Embora cada tecido tenha alguma capacidade de metabolizar fármacos, o 
fígado é o principal órgão para isso. 
• Outros tecidos que exibem atividade considerável compreendem o trato 
gastrointestinal, os pulmões, a pele, os rins e o cérebro. 
• Depois da administração oral, muitos fármacos são absorvidos intactos no 
intestino delgado e transportados primeiramente pelo sistema porta ao fígado, 
onde passam por metabolismo extenso. Esse processo é chamado de efeito de 
primeira passagem. 
• Efeitos de primeira passagem podem limitar tanto a biodisponibilidade de 
fármacos administrados por via oral que vias de administração alternativas 
devem ser usadas para se conseguir níveis sanguíneos com efeitos terapêuticos 
efetivos. 
• Os fármacos podem ser metabolizados pelo ácido gástrico, por enzimas 
digestivas ou por enzimas da parede do intestino. 
SISTEMA MICROSSÔMICO DE OXIDASE DE FUNÇÃO MISTA E REAÇÕES DE 
FASE I: 
• Muitas enzimas metabolizadoras de fármacos localizam-se nas membranas do 
retículo endoplasmático lipofílico do fígado e de outros tecidos. Quando são 
isoladas por homogeneização e fracionamento da célula, essas membranas 
lamelares tornam-se vesículas chamadas de microssomos. 
• Os microssomos retêm a maioria das características morfológicas e funcionais 
das membranas intactas, inclusive os aspectos de superfície lisa e rugosa do 
retículo endoplasmático rugoso (salpicado de ribossomos) e liso (sem 
ribossomos). 
o Microssomos rugosos: Dedicados à síntese de proteínas 
o Lisos: Ricos em enzimas responsáveis pelo metabolismo oxidante de 
fármacos. 
▪ Em particular, contêm a importante classe de enzimas 
conhecidas como oxidase de função mista (MFO) ou 
monoxigenases. 
▪ A atividade dessas enzimas requer tanto um agente redutor 
(fosfato de dinucleotídeo de nicotinamida e adenina -NADPH) 
como oxigênio molecular; em uma reação típica, uma 
molécula de oxigênio é consumida (reduzida) por molécula de 
substrato, com um átomo de oxigênio aparecendo no produto 
e o outro na forma de água. 
• Neste processo de oxidação-redução, duas enzimas microssômicas 
desempenham um papel-chave. 
• A primeira dessas é uma flavoproteína, a NDPH-citocromo P450 
oxidorredutase (POR). 
• A segunda enzima microssômica é uma hemoproteína chamada de citocromo 
P450, que serve como oxidase terminal. 
• As oxidações microssômicas de fármacos requerem P450, P450-redutase, 
NADPH e oxigênio molecular. 
• Ciclo oxidante: 
1. O P450 oxidado (Fe3+) combina-se com um substrato de fármaco para 
formar um complexo binário (etapa 1). 
2. O NAPH doa um elétron à flavoproteína P450-redutase que, por sua vez, 
reduz o complexo oxidado P450-fármaco (etapa 2). 
3. Um segundo elétron é introduzido a partir de NADPH por meio da mesma 
P450-redutase, que serve para reduzir o oxigênio ativado-P450- substrato 
(etapa 3) 
4. Esse complexo, por sua vez, transfere o oxigênio ativado ao substrato do 
fármaco para formar o produto oxidado (etapa 4). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AÇÃO DO CITOCROMO P450 
• INDUÇÃO ENZIMÁTICA: uma elevação dos níveis de enzimas ou da velocidade 
dos processos enzimáticos, resultantes em um metabolismo acelerado do 
fármaco. Alguns fármacos têm a capacidade de aumentar a produção de 
enzimas ou de aumentar a velocidade de reação das enzimas. 
• Exemplo: Fenobarbital. 
• INIBIÇÃO ENZIMÁTICA: caracteriza-se por uma queda na velocidade de 
biotransformação, resultando em efeitos farmacológicos prolongados e maior 
incidência de efeitos tóxicos do fármaco. Esta inibição em geral é competitiva. 
• Exemplo: O dissulfiram inibe a enzima mitocondrial Acetaldeído Desidrogenase 
e provoca o acúmulo de acetaldeído após o consumo de álcool. 
CYP3A4 
• Metaboliza: metilpredsinolona, tracrolimus, ciclosporina, eritromicina, 
tamoxifeno, benzodiazepinas, estatinas, antidepressivos, opioides, entre 
outros. Além do catabolismo de testosterona, progesterona, cortisol e ácidos 
biliares. 
• Inibidores: Amiodarona, amitriptilina, anlodipino, atazanavir, atorvastatina, 
cafeína, cimetidina, diclofenaco, dilitiazem, efavirenz, eritromicina, fluconazol, 
fluoxetina, haloperidol, isoniazida, midazolam, nifedipina, norfloxacino, 
notriptilina, ritonavir, sertralina, sinvastatina e verapamil 
• Indutores: Ácido valpnoico, atorvastatina, carbamazepina, dexametasona, 
efavirenz, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, sinvastatina 
• É digno de nota que a CYP3A4 sozinha é responsável pelo metabolismo de mais 
de 50% dos fármacos de prescrição metabolizados pelo fígado. 
CYP2C19 
• Substratos: Citalopram, clopidogrel, Diazepam, omeprazol, pantoprazol, 
fenitoína e proguanil 
• Inibidores: Cimetedina, fluoxetina, fluvoxamina, cetoconazol, lansoprazol, 
moclobemida, omeprazol, contraceptivos orais, pantoprazol, voriconazol 
• Indutores: Efavirenz, rifampicina, ritonavir, erva-de-sãojoão 
INTERAÇÕES E IATROGENIAS DE ALGUNS FÁRMACOS 
METFORMINA 
INTERAÇÕES: 
• Meios de contraste iodados Medicamentos com atividade hiperglicêmica 
(glicocorticoides, tetracosactida, agonistas beta-2, danazol, etc) Diuréticos 
(especialmente de alça): risco de acidose láctica devido à potencial redução da 
função renal Transportadores de cátions orgânicos: verapamil (reduz eficácia 
da metformina), rifampicina (eleva eficácia da metformina), etc Álcool 
CONTRAINDICAÇÕES: 
• Insuficiência renal aguda ou crônica com ClCr < 30 ml/min ICC classe III ou IV 
Insuficiência hepática Alcoolismo crônico Sepse 
 
 
GLICLAZIDA 
INTERAÇÕES: 
• a) Contraindicada 
o Miconazol (via sistêmica, gel para uso oral): aumento no efeito 
hipoglicemiante. 
• b) Não recomendadas 
o Fenilbutazona (via sistêmica): aumento no efeito hipoglicemiante das 
sulfoniluréias (deslocamento da ligação às proteínas plasmáticas e/ou 
redução de sua eliminação). 
o Álcool. 
• c) Exigem precauções 
o Betabloqueadores: mascaram determinados sintomas de 
hipoglicemia: palpitações e taquicardia. Estimular o 
automonitoramento da glicemia. 
o Fluconazol: Aumento na meia-vida da sulfonilureia com possível 
ocorrência de sintomas hipoglicêmicos. 
o Inibidores da enzima conversora de angiotensina (descritos para 
captopril, enalapril). 
• d) Medicações com efeitos diabetogênicos 
o Danazol.o Clorpromazina (neuroléptico). 
o Glicocorticóides e tetracosactina (vias sistêmica e local: administração 
intraarticular, cutânea e lavagem retal) 
o Simpaticomiméticos Beta-2 (ritodrina, salbutamol, terbutalina). 
CONTRAINDICAÇÕES: 
• IRA ou IRC (suspender se ClCr < 30) 
 
 
SINVASTATINA 
INTERAÇÕES: 
• Fármacos inibidores de GYP3A4 
• Genfibrozila, ciclosporina ou danazol 
• Outros fibratos (exceto fenofibrato) 
• Ácido fusídico 
• Amiodarona 
• Bloqueadores de canais de cálcio (ex: anlodipino) 
• Lomitapida 
• Daptomicina 
• Elbasvir e grazoprevir 
• Ácido nicotínico 
• Colchicina 
• Derivados cumarínicos 
CONTRAINDICAÇÕES: 
• Hipersensibilidade 
• Doença hepática ativa ou aumento persistente/inexplicado de TGO/TGP 
• Gravidez e lactação 
• Paciente em uso de Genfibrozila, ciclosporina ou danazol 
• Paciente em uso de outros inibidores potentes de GYP3A4 
 
 
LOSARTANA 
INTERAÇÕES: 
• Rifampicina e fluconazol: aumenta metabolismo 
• Diuréticos poupadores de potássio (espironolactona, triantereno e amilorida), 
suplementos de potássio, substitutos do sal que contenham potássio, ou 
outros medicamentos que possam aumentar o potássio sérico 
• Sais de lítio: a excreção de lítio é reduzida 
• AINES: reduzem efeito da Losartana 
• Anticoncepcionais orais: elevam a pressão arterial 
CONTRAINDICAÇÕES: 
• Hipersensibilidade Associação com alisquireno em diabéticos 
ADVERTÊNCIAS: 
• Toxicidade fetal 
• Pacientes em altas doses de diuréticos 
• Insuficiência renal 
• Insuficiência hepática 
 
ANLODIPINO 
INTERAÇÕES: 
o Sinvastatina: potencializa a estatina 
o Inibidores de CYP3A4 
o Indutores de CYP3A4 não apresentam dados suficientes 
o Tacrolimo: é potencializado pelo anlodipino 
CONTRAINDICAÇÕES: 
o Hipersensibilidade 
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) 
INTERAÇÕES: 
• Álcool (eleva a potência do AAS) 
• Anticoagulantes cumarínicos 
• Sulfonilureias (aumenta sua hipoglicemia) 
• Ibuprofeno (inibe o efeito de baixas doses do AAS) – relativamente 
• Captopril: reduz a ação anti-hipertensiva 
• Insulina: eleva hipoglicemia 
• Amoxicilina e ácido clavulânico: aumenta tempo de sangramento e de 
protrombina 
CONTRAINDICAÇÕES: 
• Hipersensibilidade ao ASS e outros AINES 
• Predisposição a dispepsia ou com alguma lesão gástrica 
EVITAR: 
• Insuficiência hepática grave 
• Hemofílicos 
• Em uso de anticoagulantes 
• Cautela em nefropatas 
 
CLOPIDOGREL 
INTERAÇÕES: 
• Trombolíticos 
• Antiplaquetários inibidores da glicoproteína IIb/IIIa 
• Anticoagulantes injetáveis (heparina) 
• Anticoagulante oral (varfarina) 
• AAS 
• AINES: aumenta perda de sangue oculta (ex: naproxeno) 
• ISRS 
• Drogas de ação no CYP2C19: rifampicina (indutora), omeprazol (inibidora) 
CONTRAINDICAÇÕES: 
• Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer dos componentes do 
produto. 
• Sangramento patológico ativo, como úlcera péptica ou hemorragia 
intracraniana. 
 
OMEPRAZOL 
INTERAÇÕES: 
• Cetoconazol (absorção ácida) 
• Medicamentos de metabolização no citocromo P450 (acumula Warfarina, 
Diazepam, fenitoína) 
• Claritromicina (acumula) 
• Depressores da medula óssea Clopidogrel (reduz ação) 
• Vitamina B12 
• Sinvastatina 
CONTRAINDICAÇÕES: 
• Hipersensibilidade 
 
FLUCONAZOL 
INTERAÇÕES: 
• Anticoagulantes: eleva a ação (ex: Varfarina) 
• Benzodiazepínicos (ação curta): eleva a ação (ex: Midazolam) 
• Cisaprida: eventos cardíacos! Contraindicação! 
• Ciclosporina: eleva a ação em alguns pacientes 
• Hidroclorotiazida: eleva a ação 
• Fenitoína: eleva a ação 
• Rifabutina: eleva a ação 
• Rifampicina: reduz a ação do fluconazol 
• Sulfonilureias: possibilidade de episódios de hipoglicemia deve ser considerada 
• Tacrolimus: eleva a ação e nefrotoxicidade 
• Terfenadina: graves arritmias secundárias ao prolongamento do intervalo QTc 
em pacientes recebendo antifúngicos azólicos em doses altas em associação 
com terfenadina foram realizados estudos de interação 
• Teofilina: aumenta a ação 
• Zidovudina: aumenta a ação 
CONTRAINDICAÇÕES: 
• Hipersensbilidade (alergia) ao fluconazol, a compostos azólicos (classe química 
do fluconazol) ou a qualquer componente da fórmula; 
• Uso concomitante com terfenadina (medicamento antialérgico), cisaprida, 
astemizol, eritromicina, pimozida e quinidina. 
 
DICLOFENACO 
INTERAÇÕES: 
• Lítio, digoxina: eleva a ação 
• Diuréticos: inibe a ação 
• AINEs: eleva reação adversa 
• Anticoagulantes: existem relatos de uma elevação no risco de hemorragias 
• Antidiabéticos: pode ser administrado juntamente com hipoglicemiantes orais 
sem influenciar seus efeitos clínicos. Entretanto, existem relatos isolados de 
efeitos hipo e hiperglicemiantes na presença de diclofenaco, determinando a 
necessidade de ajuste posológico dos agentes hipoglicemiantes 
• Metotrexato: deve-se tomar cuidado quando AINEs forem administrados 
menos de 24 horas antes ou após tratamento com metotrexato, uma vez que 
a concentração sérica deste fármaco pode se elevar aumentando assim a sua 
toxicidade. 
• Ciclosporina: os efeitos dos AINEs sobre as prostaglandinas renais podem 
aumentar a nefrotoxicidade da ciclosporina. 
• Antibacterianos quinolônicos: têm ocorrido relatos isolados de convulsões que 
podem estar associadas ao uso concomitante de quinolonas e AINEs. 
CONTRAINDICAÇÕES: 
• Hipersensibilidade 
• Úlcera gástrica ou intestinal ativa, sangramento ou perfuração 
• Último trimestre da gravidez Insuficiência hepática, renal ou cardíaca grave 
• Com outros AINES 
PÉ DIABÉTICO 
• O pé diabético representa uma das complicações mais devastadoras do 
diabetes mellitus e envolve infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos 
profundos, associadas com anormalidades neurológicas e graus variados de 
doença arterial periférica. 
• O desenvolvimento do pé diabético resulta da integração da neuropatia com a 
vasculopatia com ou sem a presença de infecção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• 5-10% da população diabética 
• 1% dos ulcerados precisam de amputação 
• A amputação é a principal causa de amputação não traumática de membros 
inferiores em adultos no mundo 80% das amputações é precedida por úlcera 
• Causa mais comum de internações prolongadas 
• O diabetes mellitus é a principal causa de amputação de membro inferior não 
traumática em nosso país!! 
• O pé diabético infectado e a gangrena úmida de pododáctilo, pé ou perna, são 
motivos mais comuns de internação de pacientes diabéticos. Um estudo 
mostrou uma prevalência de 11% de membros amputados em diabéticos de 
longa data. 
• O que nos angustia é que boa parte dos casos poderia ter sido prevenida, se 
houvesse um melhor cuidado e acompanhamento. 
• Alguns dados epidemiológicos: mais de 70% dos pacientes diabéticos 
apresentam neuropatia, cerca de 10-15% das úlceras são puramente 
isquêmicas, 80-90% das úlceras são desencadeadas por trauma externo, 85% 
das amputações dos membros inferiores em diabéticos são precedidos por 
úlceras. 
FATORES DE RISCO 
• Neuropatia diabética periférica (sensibilidade, motora ou autonômica) 
• Doença vascular periférica (dificuldade de cicatrização) – maior mortalidade 
devido à associação com DAC 
• Alteração da biomecânica, limitação da mobilidade articular, deformidades, 
calosidades, proeminências ósseas e neuroartropatia de Charcot 
• Trauma local (queda, acidentes, andar descalço, etc) 
• Tempo de duração do diabetes melito (>10a) e controle glicêmico inadequado 
(Hb glicada >7%) 
• História prévia de ulceração e amputação 
• Doenças associadas: retinopatia (deficiência visual promove o aumento de 
feridas nos pés e dificuldade para reconhecê-las, nefropatia (principalmente 
em pacientes dialíticos), dislipidemia e hipertensão arterial 
• Condições socioeconômicas inadequadas, como morar sozinho ou dificuldade 
deacesso a serviços de saúde Infecções locais, como micoses interdigitais e 
onicomicoses 
• Tabagismo. 
FISIOPATOLOGIA 
• Tríade: insensibilidade, deformidade e traumas 
• Fator permissivo: Neuropatia diabética periférica 
• Fatores desencadeantes: trauma ou alterações da biomecânica 
• Fator progressivo: insuficiência vascular 
• Fato complicador: infecções 
• Tipos de úlceras 
o a) Neuropáticas (60%) 
▪ Em áreas de maior pressão (antepé e proeminências da cabeça 
dos metatarsos) 
▪ Geralmente indolores e associadas a calosidades, pele seca, 
fissuras e rachaduras, veias dorsais dilatadas, hiperemia e 
deformidades locais 
▪ Base da úlcera com tecido granuloso 
▪ Paciente com pulsos palpáveis 
▪ Ausência ou redução dos reflexos tendinosos profundos 
o b) Isquêmicas (10%) 
▪ Extremidades dos dedos ou nas laterais dos pés 
▪ Dolorosas e cianóticas 
▪ Unhas atrofiadas e micóticas, pulsos diminuídos, veias 
colabadas e palidez do membro 
▪ Úlceras com margens irregulares, não exsudativas, podendo 
apresentar tecido necrótico em quadro inicial 
▪ Calos e deformidades podem estar ausentes 
• A gangrena diabética é multifatorial, contudo tem na neuropatia diabética, na 
vasculopatia diabética (isquemia) e na disfunção leucocitária (facilitando a ação 
dos micro-organismos) as suas principais causas. 
• Se conseguimos palpar o pulso pedioso do membro acometido, provavelmente 
a principal causa desencadeante da lesão não foi vascular, mas, sim, 
neurológica. 
• A neuropatia diabética tem um papel primordial, pois impede que o paciente 
note que apareceu uma calosidade ou ferida no pé, que acaba por ulcerar e 
infectar-se. 
• A neuropatia autonômica contribui pela secura podal (anidrose), predispondo 
a fissuras ou pequenas rachaduras. 
• A perda da sensibilidade proprioceptiva desestabiliza a musculatura do arco 
plantar, levando à distribuição de toda a pressão do peso do corpo para apenas 
uma área, geralmente a região tenar – um local comum de úlcera diabética. 
• A infecção aliada à isquemia distal pode levar à gangrena úmida. 
• Os agentes infecciosos penetram nas feridas e infectam o tecido cutâneo e 
subcutâneo, provocando celulite. 
• Bactérias Gram-positivas (estreptococo, estafilococo) costumam ser os únicos 
agentes nas infecções mais brandas. Estes agentes se associam aos Gram-
negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter) e aos anaeróbios 
(Peptostreptococcus, Bacteroides) nas infecções mais graves, frequentemente 
polimicrobianas. 
QUADRO CLÍNICO 
• Os sinais principais clínicos que indicam infecção de uma úlcera diabética são: 
secreção purulenta, odor forte e celulite nos bordos da úlcera. 
CLASSIFICAÇÃO 
• O “pé diabético” é classificado em seis graus de lesão (classificação de Wagner) 
• Grau 0 – Sinais de neuropatia e/ou isquemia, sem ulceração. 
• Grau I – Úlcera superficial. 
• Grau II – Úlcera profunda sem abscesso e sem osteomielite. 
• Grau III – Úlcera profunda com celulite, abscesso, possivelmente com focos de 
osteomielite e gangrena do subcutâneo. 
• Grau IV – Gangrena úmida localizada em pododáctilo. 
• Grau V – Gangrena úmida de todo o pé. 
DIAGNÓSTICO 
AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS ÚLCERAS 
• Tamanho: medir e anotar as dimensões da úlcera 
• Profundidade: quanto mais profunda, maior é o risco de osteomielite 
• Localização: importante, pois ajuda a definir a base fisiopatológica 
• Tempo de evolução: aguda ou crônica 
• Presença de sinais e sintomas de infecção: podem estar mascarados pela 
presença de neuropatia e isquemia 
• Anotar no prontuário a evolução das úlceras e, se possível, até mesmo registrar 
em fotografias 
• Os quadros infecciosos podem ser classificados em: 
o Grau 1 ou ausente: sem sinais flogísticos ou secreção 
o Grau 2 ou leve: presença de dois ou mais sinais flogísticos, com 
infecção limitada à pele ou ao tecido subcutâneo superficial e área de 
celulite periúlcera de até 2 cm 
o Grau 3 ou moderada: acomete fáscia, músculos, tendões ou osso, 
celulite com área superior a 2 cm, gangrena, linfangite ou abscesso 
o Grau 4 ou grave: toxicidade sistêmica 
 
Classificação de úlceras em pé diabético da Universidade do Texas. 
Estágio GRAU 0 GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3 
A 
Lesões pré-
ulcerativas ou 
pós-ulcerativas 
completamente 
epitelizadas 
Úlcera 
superficial 
Úlcera que 
acomete 
estruturas 
profundas 
(tendões, 
cápsulas) 
Osteomielite 
ou 
acometimento 
de articulação 
B Infecção Infecção Infecção Infecção 
C Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia 
D 
Infecção e 
isquemia 
Infecção e 
isquemia 
Infecção e 
isquemia 
Infecção e 
isquemia 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR 
• Laboratório: hemograma, provas de atividade inflamatória, eletrólitos e função 
renal Radiografia do pé acometido (lateral e AP com carga): indicada para todo 
paciente com úlcera infectada para avaliação do risco de osteomielite 
• Ressonância magnética (RM): melhor sensibilidade e especificidade para o 
diagnóstico de úlcera complicada com osteomielite, indicada para os casos que 
permanecem com radiografia normal e alta suspeita clínica para osteomielite. 
o Esta alta suspeita deve ocorrer principalmente em úlceras grandes > 2 
cm e profundas (mais de 3 mm), com exposição óssea, palpação óssea 
na ferida, dedos “em salsicha”, úlceras que não cicatrizam após mais 
de 2 semanas de tratamento e velocidade de hemossedimentação 
(VHS) > 70 mm 
• Cintilografia com bifosfonatos marcados com tecnécio-99 (marcador de 
atividade osteoblástica): identifica aumento de vascularização nas três fases do 
contraste (fluxo sanguíneo, venosa e óssea), principalmente na última, quando 
há osteomielite. 
o Se não houver infecção óssea, em geral não se encontra aumento na 
vascularização óssea 
• Cintilografia marcada com gálio (marcador inflamatório): mais sensível e 
específica, geralmente complementa a cintilografia com bifosfonatos, que 
fornece uma imagem melhor 
• Cintilografia com leucócitos marcados com índio-111 ou tecnécio-99: método 
mais específico, uma vez que o marcador só é captado no osso infectado, 
porém pouco disponível na prática clínica 
• Cultura de fragmento da úlcera para aeróbio e anaeróbio: indicada para feridas 
profundas ou com suspeita de osteomielite. Se o paciente for submetido à 
cirurgia e houver suspeita de osteomielite, coleta-se fragmento ósseo estéril 
para cultura. Não há indicação de coleta de swab da ferida, pois crescem vários 
agentes colonizantes sem importância clínica definida. 
TRATAMENTO 
NÃO MEDICAMENTOSO 
• Cuidados locais: 
o Limpeza com soro fisiológico 
o Não passar cremes ou pomadas 
o Desbridar as áreas necróticas com cautela, de forma manual ou 
química, preferível em casos de lesões arteriais com dificuldade de 
cicatrização 
o Realização de curativos periódicos, com material que depende da 
apresentação clínica. 
▪ Por exemplo, o uso de carvão ativado é indicado se houver 
ferida muito secretiva, já o uso de sulfadiazina de prata é 
preferível se a etiologia da úlcera for queimadura local. 
o Retirar calosidades adjacentes preventivamente, além de evitar o uso 
de antibiótico tópico (atualmente com uso proscrito). 
• Controle de fatores clínicos associados. 
o Bom controle glicêmico e pressórico e tratamento de edema 
periférico, se presente, facilitam a cicatrização local. 
o Cessar o tabagismo. 
• Alívio da carga e da pressão. 
o Assim, indica-se repouso do membro acometido com uso de gesso de 
contato total. 
o Este é o melhor tratamento, porém contraindicado na presença de 
infecção ou isquemia. 
o Quando utilizado, deve ser trocado regularmente para avaliação 
periódica da ferida e limpeza de tecidos desvitalizados. 
o Botas imobilizadoras, como robofoot, podem ser utilizadas na 
impossibilidade do gesso de contato total. 
o São mais práticas, porém menos eficazes, uma vez que o paciente, se 
não orientado, retira as botas durantegrande parte do dia. 
o Se bem utilizadas, ajudam muito no processo de cicatrização 
• O desbridamento deve retirar todo o tecido morto e infectado, às vezes sendo 
necessário debridar até o osso (osteomielite por contiguidade – geralmente no 
calcâneo). A amputação é sempre necessária nos graus IV e V. 
MEDICAMENTOSO 
• Está indicada a antibioticoterapia empírica com antibiótico contra Gram-
positivos nos casos leves (superficiais), utilizando-se, por exemplo, uma 
cefalosporina de primeira ou segunda geração, a amoxacilina/clavulanato ou a 
clindamicina. 
• Nas infecções profundas, que ameaçam o membro, a antibioticoterapia deve 
ser de amplo espectro (exemplos: ampicilina/sulbactam, ceftriaxone + 
clindamicina, ciprofloxacina + clindamicina etc.) e o debridamento cirúrgico 
dos tecidos desvitalizados torna-se parte essencial da terapia. 
• Não há necessidade de se esperar o resultado da cultura e antibiograma para 
começar o esquema antibiótico. 
• Pode-se, entretanto, ajustar o esquema posteriormente de acordo com o 
resultado da cultura dos tecidos desbridados ou do swab do fundo da úlcera. 
• Os casos avançados podem evoluir para osteomielite ou gangrena úmida, 
muitas vezes necessitando a amputação do membro afetado. 
• O tempo de terapia é variável: de 7 a 14 dias em infecções leves a moderadas, 
e 14 a 28 dias em infecções moderadas a graves, principalmente se necessitam 
de abordagem cirúrgica: 
o 1) Infecções leves: tratamento domiciliar, em geral por via oral, com 
cobertura principal para cocos Gram-positivos 
o 2) Infecções moderadas: o tratamento pode ser por via oral na maioria 
dos casos, com cobertura para cocos Gram-positivos, bacilos Gram-
negativos e anaeróbios. 
▪ Avalia-se a necessidade de cobertura para Pseudomonas 
aeruginosa 
o 3) Infecções graves: tratamento empírico parenteral associado à 
cirurgia de limpeza local. 
▪ A cobertura deve englobar cocos Gram-positivos, incluindo 
formas resistentes, bacilos Gram-negativos e anaeróbios. 
• Fluxo sanguíneo adequado para o pé. 
o Em caso de úlceras isquêmicas ou neuroisquêmicas, indica-se a 
realização de ultrassonografia com doppler de membros inferiores e 
arteriografia, se necessário. 
o Sendo possível, faz-se a indicação de cirurgia de revascularização em 
casos graves. 
• Tratamento cirúrgico. 
o Indicado em casos de osteomielite grave e refratária, eventualmente 
com amputação do membro, se houver gangrena. 
RECOMENDAÇÕES 
• A prevenção do pé diabético é um elemento fundamental da consulta 
ambulatorial no diabetes mellitus. Os pacientes devem olhar o próprio pé 
todos os dias, procurando qualquer tipo de lesão. Não podem andar descalços, 
nem usar calçados com solado duro ou demasiadamente apertados. Devem 
também evitar expor os pés à água quente ou ao solo quente. 
• Principais recomendações na prevenção do pé diabético: 
o Não andar descalço. 
o Não colocar os pés de molho em água quente ou usar compressas 
quentes. 
o Cortar as unhas de forma reta. 
o Não usar calçados apertados, de bico fino, com sola dura ou tira entre 
os dedos. 
o Não usar remédios para os calos, nem cortá-los. 
o Os calos devem ser avaliados pelos profissionais de saúde. 
o Enxugar bem os pés, inclusive entre os dedos, após o banho. 
o Inspecionar o interior dos calçados antes de usá-los. Só usar sapatos 
com meias, trocando-as diariamente. 
o Usar as meias com costura para fora, ou sem costura. 
o Examinar os pés diariamente e procurar atendimento na presença de 
lesões (bolhas, feridas, mudança de cor etc.). 
o Exame regular dos pés por profissional de saúde.