Paralisia do Plexo Braquial

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PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA 
 Caracterizada por uma incapacidade que 
 ocorre no período perinatal e resulta em 
 paralisia e/ou paresia flácida associada ou 
 não à perda da sensibilidade no membro 
 afetado. 
 ➔ Maior parte dos casos está associada 
 ao estiramento do plexo braquial 
 durante o parto . 
 ANATOMIA 
 Observar que o plexo braquial inerva 
 todos os músculos do membro superior, 
 exceto o trapézio. Além disso, as raízes 
 superiores suprem primariamente os 
 movimentos do ombro, enquanto as 
 mais inferiores são responsáveis 
 primariamente pela função da mão. 
 FATOR DE RISCO 
 O principal fator de risco é a distócia de 
 ombro. 
 ● O principal fator associado à distócia 
 de ombro é o peso fetal, haja vista 
 que fetos macrossômicos com peso 
 superior a 4,5kg apresentam risco 
 aumentado em dez vezes para lesões 
 no plexo. 
 ● Utilização de fórceps 
 ● Apresentação pélvica (lesão bilateral 
 decorrente de hiperextensão cervical) 
 ● Anestesia epidural 
 ● Parto prolongado 
 ETIOLOGIA 
 E stiramento do plexo durante o trabalho de 
 parto 
 ● Estiramento seria habitualmente 
 causado pela dificuldade de 
 desprendimento do ombro, a 
 chamada distócia de ombro 
 Na distócia, o ombro do feto permanece preso 
 na sínfise púbica, abrindo o ângulo entre a 
 clavícula e a parte cervical da medula 
 espinhal, distendendo as raízes (em razão do 
 maior gradiente de tensão na parte superior), 
 justificando a alta incidência de lesões da 
 parte superior do plexo braquial 
 ● Alguns autores sugeriram que forças 
 propulsivas maternas ou rotação 
 deficiente do feto poderiam contribuir 
 para o mecanismo de lesão. É válido 
 pontuar baixo tônus nas 
 extremidades envolvidas. 
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 CLASSIFICAÇÃO 
 As lesões nervosas periféricas podem ser 
 classificadas em: 
 - Neuropraxia: desmielinização 
 segmentar das fibras de grande 
 calibre sem interrupção axonal. 
 - Axonotmese: lesão axonal e da 
 bainha de mielina, porém com 
 preservação do endoneuro, a 
 axonotmese implica degeneração 
 walleriana distal com potencial para 
 recuperação adequada e espontânea 
 devido à manutenção do endoneuro. 
 - Neurotmese: consiste na transecção 
 total do nervo, incluindo o perineuro, 
 e implica degeneração axonal severa 
 quando as extremidades nervosas 
 separadas não são unidas 
 cirurgicamente. Como não há 
 continuidade axonal, não ocorre a 
 regeneração por brotamento axonal. 
 Classificadas quanto ao acometimento 
 radicular 
 ➔ PARALISIA DE ERB / Lesão dos 
 níveis superior (raízes C5, C6) e 
 médio (raízes C5, C6 e C7): 
 Decorrente da lesão nas raízes C5 e 
 C6, sendo C7 também afetada em 
 50% dos casos. 
 ● Déficit dos movimentos de 
 protração e retração 
 escapular, abdução e rotação 
 externa do ombro, flexão do 
 cotovelo, supinação do 
 antebraço e Æexão do punho 
 e dos dedos. 
 ● Reflexo de Moro assimétrico 
 (lado acometido não 
 apresenta reflexo), mantendo 
 o membro comprometido 
 junto ao corpo. Reflexo 
 bicipital também não está 
 presente. 
 ● Déficit de Sensibilidade 
 ● Sinal clássico da paralisia de 
 Erb é a mão em gorjeta. 
 ● Mais prevalente na prática 
 clínica 
 ➔ PARALISIA DE KLUMPKE / Lesão do 
 nível inferior (raízes C8 e T1): 
 acomete o tronco inferior do plexo 
 braquial (C8-T1) e é rara, 
 correspondendo a 2% de todas as 
 PBP. 
 ● Principal característica clínica 
 da paralisia de Klumpke é a 
 pobre função manual , haja 
 vista que os músculos 
 proximais estão intactos 
 ● Abolição do reflexo de 
 preensão palmar 
 ● mão plégica, mantém a semi 
 flexão das articulações 
 interfalangianas e a extensão 
 das metacarpofalangianas, o 
 que evolui para a 
 deformidade em garra 
 ● Postura nos segmentos mais 
 proximais se caracteriza por 
 flexão e supinação do 
 antebraço e extensão do 
 punho. 
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 ➔ PARALISIA TOTAL / ERB-KLUMPKE : 
 Envolve as raízes de C5 a C8 e, 
 algumas vezes, de C4 e T1. 
 ● Segundo tipo mais comum 
 de lesão, e a criança 
 apresenta braço Æácido, 
 podendo ocorrer dedos em 
 garra e déficit de 
 sensibilidade 
 ● Caso acometa a raiz de C4 , a 
 criança pode também 
 apresentar desconforto 
 respiratório em virtude da 
 lesão do nervo frênico. 
 (raios-X é observada 
 redução do ângulo 
 costofrênico) 
 ● Acometimento de T1 , a 
 criança ainda pode 
 apresentar síndrome de 
 Horner em decorrência do 
 envolvimento da cadeia 
 simpática. 
 - TRÍADE: Miose, ptose 
 e anidrose 
 Classificação de Narakas: classificação da 
 lesão e o encaminhamento dos pais para 
 centros especializados. O encaminhamento 
 deve ser feito dentro de 1 mês após a 
 ocorrência da lesão a fim de prevenir 
 contraturas e deformidades e possibilitar a 
 avaliação precoce, o monitoramento da 
 recuperação e o início da intervenção com 
 suporte e orientação às famílias. 
 Grupo I (C5-C6): comprometimento de 
 abdução e rotação externa do ombro e flexão do 
 cotovelo. 
 Grupo II (C5-C7): comprometimento de 
 abdução e rotação externa do ombro, flexão do 
 cotovelo e extensão do punho. 
 Grupo III (C5-T1): paralisia completa do membro 
 superior 
 Grupo IV (C5-T1): paralisia completa do membro 
 superior e síndrome de Horner 
 PROGNÓSTICO 
 ● A maioria das PBP é transitória. 
 ● Paralisias totais têm pobre 
 prognóstico diante de um tratamento 
 conservador. (Síndrome de horner 
 também) 
 ● A não recuperação da função 
 antigravitacional do bíceps entre os 3 
 e os 6 meses de idade é sinal de 
 pobre prognóstico. 
 ● As crianças com lesões C5-C6 ou 
 C5-C6-C7 podem continuar a 
 apresentar melhora entre os 3 e os 6 
 meses de idade, o que retarda a 
 necessidade de cirurgias precoces. 
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 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO 
 mais precocemente possível e levar em 
 consideração as restrições, limitações e 
 deficiências apresentadas na avaliação inicial. 
 OBJETIVOS: 
 ● Aumentar as habilidades funcionais. 
 ● Potencializar o desenvolvimento 
 motor. 
 ● Prevenir o não uso do membro 
 acometido. 
 ● Prevenir contraturas e deformidades. 
 ● Aumentar ou manter a ADM. 
 ● Aumentar a força muscular. 
 ● Aumentar a densidade mineral óssea. 
 ● Minimizar as assimetrias e/ou 
 alterações posturais. 
 ● Prevenir luxações e/ou subluxações de 
 ombro e instabilidade escapular. 
 ● Prevenir a diferença de comprimento 
 de membros superiores. 
 ● Orientar pais e/ou cuidadores. 
 PRECAUÇÕES IMPORTANTES: 
 ● Em crianças com histórico de fratura 
 clavicular, o início do tratamento 
 deverá ser postergado e será 
 necessária uma radiografia recente 
 para confirmar a cicatrização. 
 ● O uso de modalidades térmicas deve 
 ser evitado em caso de alteração ou 
 perda de sensibilidade. 
 ● Os exercícios devem ser realizados 
 dentro da ADM livre de dor, bem 
 como os movimentos devem ser 
 suaves nos casos de lesão tecidual. 
 ● Em casos de luxação/subluxação, a 
 articulação envolvida deve ser 
 estabilizada e devem ser priorizados 
 exercícios em cadeia cinemática 
 fechada. 
 ESTÁGIO 1: Primeiras 2 semanas 
 Com o objetivo de prevenir lesões secundárias 
 e garantir maior recuperação, o braço é 
 mantido imobilizado junto ao corpo por até 15 
 dias. Levar sempre para linha média. 
 ESTÁGIO 2: Duas semanas a 5 
 meses 
 Nessa fase, é importante orientar os pais 
 quantoao manuseio e posicionamento 
 corretos da criança. 
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 ● Os pais devem ser instruídos a manter 
 o braço em supinação e rotação 
 externa, mantendo-o apoiado com o 
 uso de travesseiros a fim de 
 possibilitar um alongamento 
 sustentado por mais tempo. 
 ● Ao carregar a criança, o braço deverá 
 estar bem estabilizado, de modo a 
 evitar que ele fique livre, mantendo o 
 cotovelo flexionado junto ao peito da 
 criança, mas não por longos períodos. 
 Essa orientação também é 
 importante ao transportar as crianças 
 na cadeirinha do carro. 
 ● Ao vestir o bebê, deve-se iniciar pelo 
 lado afetado e retirar a roupa pelo 
 lado não afetado. 
 ● Os braços devem estar sempre limpos 
 e secos. Durante o banho, o ombro e a 
 escápula afetados devem ser 
 estabilizados com uma das mãos e o 
 bebê lavado com a mão livre. 
 ● Os bebês devem ser estimulados a 
 permanecer na postura em prono 
 (tummy time), segurando-os 
 proximalmente no braço a fim de 
 garantir suporte e proteção 
 adequados ao braço afetado. 
 ● Na postura supina, os pais devem 
 incentivar as crianças a aumentarem 
 seu repertório motor mediante a 
 estimulação da cabeça para os dois 
 lados, bem como o início do alcance, 
 preensão e manipulação, quando 
 possível. 
 ➔ Os exercícios de ADM passiva, bem 
 como alongamentos, devem ser 
 iniciados precocemente nas articulações 
 do ombro, cotovelo e punho. Pais 
 orientados para fazer também. 
 - estabilizar a articulação proximal e 
 deslocar a distal 
 ➔ Iniciam-se a estimulação dos 
 movimentos ativos e o fortalecimento 
 muscular por meio de atividades 
 próprias para a idade motora, primeiro 
 sem a gravidade e progredindo para 
 posições contra a gravidade. 
 ➔ A estimulação sensorial pode ser 
 alcançada mediante a estimulação tátil 
 no membro afetado com material 
 apropriado de diferentes texturas. 
 ➔ Os exercícios realizados na postura em 
 prono que utilizem descarga de peso, 
 como na postura de puppy, são 
 importantes por promover maior input 
 proprioceptivo, adequada co-contração 
 muscular e estimular o desenvolvimento 
 motor. 
 ESTÁGIO 3: Seis meses a 1 ano de 
 idade 
 Objetivos anteriores e mais ênfase em: 
 ● Aumentar ou manter ADM e força 
 muscular. 
 ● Aquisição dos marcos do 
 desenvolvimento motor. 
 ● Prevenir contraturas e deformidades. 
 Mediante estimulação adequada de atividades 
 apropriadas para a idade, o bebê deve ser 
 estimulado a sentar, arrastar, engatinhar, ficar de pé 
 e andar com adequado controle e coordenação dos 
 movimentos 
 - Nesse estágio, algumas crianças com pior 
 prognóstico já serão submetidas às 
 primeiras intervenções médicas. Propor 
 objetivos e metas pré e pós intervenções 
 ESTÁGIO 4: Um ano a 4 anos ou 
 mais 
 Continuar objetivos das fases anteriores e 
 considerar complicações SECUNDÁRIAS que 
 vão surgir a parte dessa idade, como: 
 - Escápula alada 
 - Assimetrias e compensações 
 - Escolioses posturais 
 - Discrepância de comprometimento 
 de membros 
 - Redução da densidade mineral óssea 
 - Contraturas/encurtamentos e 
 luxações: Pode usar calor superficial, 
 massagem, técnicas de liberação 
 miofascial; fisioterapia aquática 
 (calor). 
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 CONDUTAS: 
 - Manejo da contratura é recomendado 
 para aquelas crianças que 
 apresentam contratura em flexão de 
 cotovelo, como limitação de ADM > 30 
 graus de extensão de cotovelo, bem 
 como queixas funcionais e estéticas. 
 - A criança deve ser encorajada a 
 realizar atividades bimanuais, como 
 jogar bola, escaladas etc. Deve ser 
 incentivada a estimulação das AVD 
 mediante o aumento da força 
 muscular e da coordenação motora. 
 - A discrepância de membros e a 
 redução da densidade mineral óssea 
 devem ser minimizadas por meio de 
 atividades que promovam o 
 adequado suporte de peso a fim de 
 estimular o crescimento ósseo. 
 Programa de descarga de peso 
 adequado: 
 1. Sentado no chão com o braço 
 afetado apoiado, enquanto 
 realizava brincadeiras de jogos. 
 2. Sentado (long-sitting) 
 realizando exercícios contra 
 dois blocos (localizados um de 
 cada lado no chão). A criança 
 deveria apoiar as mãos sobre os 
 blocos enquanto realizava a 
 extensão dos cotovelos em 
 cadeia fechada. Os blocos 
 progrediam em altura com o 
 objetivo de aumentar a 
 diFIculdade do exercício. 
 3. Posição de quatro apoios, 
 passando para a posição de três 
 apoios, retirando o apoio do 
 membro superior não 
 acometido. 
 4. Posição de quatro apoios, 
 passando para a posição de três 
 apoios, retirando o apoio do 
 membro superior não 
 acometido. 
 5. Posição de quatro apoios ou 
 urso enquanto alcançava 
 brinquedos com o lado não 
 afetado. 
 6. Quatro apoios com os pés 
 apoiados em um banco. 
 7. De pé, membros superiores 
 apoiados em cadeia fechada 
 sobre um espelho enquanto 
 realizava atividades lúdicas, 
 como deslizar no espelho 
 utilizando sabão. 
 8. O terapeuta aplicava força leve 
 através do ombro (sentido 
 proximal para distal), enquanto 
 a criança realizava as atividades 
 apresentadas nos itens 1,3, 5, 7 e 
 8. Essa força tinha por objetivo 
 aumentar a diFIculdade da 
 tarefa. 
 9. Estimulação Elétrica Funcional 
 (FES) 
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