Paralisia do plexo braquial do nascimento

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ORTOPEDIA
Conferência 10 – 09/09/14
PARALISIA DO PLEXO BRAQUIAL DO NASCIMENTO
PARALISIA OBSTÉTRICA (a tendência é mudar este nome, para que tire o estigma de que a culpa é do obstetra).
Paralisia flácida do membro superior decorrente do estiramento do plexo braquial durante o parto. A criança apresenta membro superior em extensão e mão em pronação e dedos em flexão. Ao realizar um movimento, movimenta o membro inteiro em extensão.
Membro superior flácido ou incapacidade de movimentar um dos MMSS.
Incidência de 0,38 – 1,56/1000 NV.
Historia de parto difícil.
Peso acima de 3,5 Kg.
Diagnóstico diferencial: outros tipos de trauma durante o parto, como fraturas de clavícula ou de terço proximal do úmero, que impeçam o movimento normal do braço. As infecções em RN, comuns em bebês menores, podem causar uma pseudo-paralisia, como uma artrite séptica de ombro, por exemplo (situações raras em crianças de baixo peso com infecções que simulem uma paralisia).
Diagnóstico clínico.
PLEXO BRAQUIAL
Contusão do plexo braquial decorrente do mecanismo de parto: raízes mais lesadas são as do tronco superior (C5, C6 e C7). A formação do plexo na criança é mais horizontal maior probabilidade de lesões pós-gânglio: px melhor; geralmente recuperam. A anatomia e os ligamentos são mais fortes, isso faz com que esses ligamentos impeçam que haja uma avulsão.
No adulto há comprometimento maior de raízes inferiores (C8 e T1): decorrente de acidente de moto (trauma de alta energia). No adulto, é mais oblíqua para vertical. Ligada a traumas de motocicletas, com arrancamento de raízes. Existe uma avulsão maior.
RECUPERAÇÃO
Em geral, o que ocorre com a criança é uma neuroataxia (apenas uma contusão no nervo vai recuperar de 1 a 4 meses). Orientação dos pais para exercícios domiciliares e diários, para manutenção dos movimentos que a criança não está fazendo. Os rotadores internos (os que trazem o braço para dentro, rodando internamente tanto o braço quanto o antebraço) recuperam mais rápido; os que demoram mais são os rotadores externos e os de abdução.
Axioniotimeses: lesão de axônios demora mais tempo. Neurotimes secção do nervo.
Em geral há recuperação, sendo mais rápida na extremidade do tronco superior, sempre de distal para proximal.
Manutenção da rotação externa passiva do ombro; flexão do cotovelo.
Locais mais lesados: Flexão do cotovelo e musculatura do ombro (abdução).
Geralmente entre 1 a 2 anos de vida, ocorre a recuperação do quadro do bebe.
Protocolo de atendimento
Recém-natos:
Consultas mensais.
Avaliação clínica mensal: observação da recuperação motora MS principalmente bíceps entre 3-6 meses com força = ou > III. Bom prognóstico: criança que recuperou movimentos de flexão de cotovelo e extensão do punho até 3 meses de idade. Essa criança apresenta taxas de recuperação de 100%. O monitor de recuperação é o BICEPS! Se conseguiu recuperar o movimento do bíceps (flexão do cotovelo) em até 3 meses, apresenta bom prognóstico.
Terapia ocupacional/ fisioterapia: estimulação da mobilidade passiva e ativa de todo o membro superior e, principalmente, manter rotação externa simétrica: a tendência é recuperar primeiro os rotadores internos, e isso faz contração muscular (os rotadores externos seão o último a recuperar depois ainda da flexão do cotovelo).
Movimento de todo membro superior: abdução, flexão, rotação externa (último movimento a recuperar).
Bom prognóstico
Quando mais precoce for a recuperação do bíceps. Bíceps III aos 3 meses (associada a extensão de punho, geralmente).
80% dos casos são recuperáveis, principalmente o movimento básico do membro superior (flexão e extensão do cotovelo; sensibilidade das mãos e mínimo de movimento de rotação do ombro).
Quanto mais cedo dobrar o cotovelo, melhor o px.
Ápice de recuperação: movimentação ativa de rotação externa. Se mantivermos essa criança com exercícios, manteremos ativamente. Se isso não acontecer, essa criança pode ficar com um déficit de rotação externa ativa.
	O movimento deve ser realizado primeiro passivamente para não causar contratura e todo o movimento ser recuperado.
Mal prognóstico
Indicação de tratamento cirúrgico: 20%.
Crianças que não recuperam nenhum movimento de membro superior, que é balante entre 4-6 meses, com sinais de atrofia.
Pode estar associada à lesão do gânglio simpático: Síndrome de Claude-Bernard- Horner (ptose palpebral, enoftalmia e miose).
Ptose palpebral: sinal de que todo plexo foi comprometido, difícil recuperação. Lesão de gânglio.
Não tem recuperação motora até 6 meses com força 3 dos grupos musculares (bíceps, extensão do punho, etc.), mas tem algum movimento de punho ou de ombro: paciente “border line”.
Sinais de gravidade, como no caso de Horner ou membro superior balante.
Indicação de exploração cirúrgica do plexo braquial:
Ressecção neuroma (nervo “edemaciado”) + enxerto de nervo sural (da face lateral da perna).
Neurólise (libera o neuroma resultado muito ruim, tanto na criança como no adulto a tendência é não fazer), neurotizações (usar outro nervo motor, normalmente acessório e intercostal, para estimular o nervo que foi lesado mais realizada em adultos). Acessório (neurotização em crianças), intercostais, frênica, C7 contralateral. 
Não lesa o perineuro, mas ocasiona o neuroma em continuidade. Ressecamos esse neuroma e fazemos enxerto. Muitas vezes precisamos fazer uma neurotização (transposição de nervos).
Idade: 6-8 meses a cirurgia deve ser feita nessa idade!
Ordem de grau crescente de lesão nervosa
Neuropraxia: contusão nervosa; é recuperável.
Axoniotmese: lesão total do nervo; é irrecuperável
Neurotmese: secção parcial do nervo; pode ser recuperável
O QUE SE ESPERA DA CIRURGIA?
Que a criança seja capaz de flexão ativa do cotovelo.
Que a criança tenha sensibilidade de proteção da mão: quando lesa o plexo pode lesionar o nervo mediano.
Maior parte: limitação da abdução e rotação externa do membro superior – supra-escapular e deltoide (músculos mais difíceis de recuperar a contento). Orientar os pais que a cada troca de fralda façam esses movimentos, a partir do sétimo dia de vida.
LESÕES SECUNDÁRIAS – CRIANÇAS MAIORES
Retardo na recuperação dos rotadores externos.
Contratura dos rotadores internos, porque recuperam antes dos rotadores externos.
A rotação interna pode lesionar a cabeça do úmero
Devemos tentar manter os movimentos passivos da criança; podem-se fazer cirurgias de partes moles (quando há rotação externa passiva - libera os rotadores), ou cirurgias ósseas (osteotomia – feita quando não há nem movimentação passiva).
Procedimento de Server – L’Episcopo modificado: transposição para rotação externa.
Sinal do corneteiro
Incapacidade de colocar a mão na boca sem elevar o ombro. Demonstra uma deficiência da rotação externa ativa do ombro. A criança abre o braço até o máximo que ela pode e eleva o cotovelo para colocar a mão na boca.
Deformidade da Cabeça Umeral com Sinal de Putti positivo
Rotação externa passiva bloqueada na gleno-umeral = faz o movimento na escapulotorácica (eleva essa articulação, que está rígida): deformidade visível na cabeça do úmero.
Quando a criança é de baixa idade, fazemos cx. Quando a criança é de maior idade: osteotomia de rotador, para dar para criança um melhor posicionamento de membro superior.
CONCLUSÃO
	Relação com crianças “grandes”e partos “difíceis”. (crianças acime de 3,5 kg).
	Exame físico criterioso nos primeiros 6 meses – orientações dos pais para exercícios rotação externa de todo o membro superior. A RM para plexo nessa idade e a mielotomografia (indicações de neuro e neurocirurgiões, normalmente) não têm valor e são métodos invasivos para a criança (devemos anestesiar a criança). Indica que há uma reação inflamatória ao redor das raízes. Pode-se pedir se formos operar essa criança, que já estará com 6 – 8 meses.
	A maior parte irá recuperar a sensibilidade da mão e os movimentos do MS para as atividades diárias, porém restarão sequelas = falta de rotação externa ativa e abduçãodo ombro CX SE DÉFICT FUNCIONAL.