Resumo Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) - Urologia

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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 
 
INTRODUÇÃO	 
HPB representa uma das doenças mais frequentes do homem. 
Alta prevalência 
Considerada uma condição natural e inexorável do envelhecimento masculino. 
O aumento da glândula, gera em parcela significativa da população masculina, 
sintomas do trato urinário inferior (STUI) e determina forte impacto negativo 
econômico, social e na qualidade de vida dessa população por alterar o ritmo do 
sono e suas atividades diárias. 
30% dos homens, durante a vida, necessitam tratar os STUI. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Prevalência da HPB histológica > prevalência da HPB clínica > Tratamento. 
• Nem todos os homens com HPB histológica apresentam sintomas clínicos 
e uma parcela menor necessita de tratamento clínico ou cirúrgico 
 
 
 
Idade = fator associado com a gravidade dos sintomas 
• Volumes prostáticos elevam-se com a idade em taxa média anual de 1,6%. 
• Elevada prevalência da HPB e dos STUI, correlacionados com o 
envelhecimento masculino. 
 
HPB: doença de grande prevalência, moderada morbidade e rara mortalidade. 
• Retenção urinária aguda e necessidade de cirurgia podem ser desfechos 
clínicos da evolução do HPB, mas mortalidade diretamente relacionada à 
HPB é muito rara. 
 
Fatores relacionados ao desenvolvimento da HPB: 
• Envelhecimento 
• Presença de testículos funcionantes 
 
Fatores de risco ou contribuintes para a evolução da doença: 
Fatores demográficos e ambientais 
• Raça 
o Sintomas urinários: raça amarela (japoneses) mais exacerbados e 
severos, comparados com população americana de raça branca. 
o Volume prostático médio: japoneses < americanos. 
o STUI de armazenamento mais severo na raça negra. 
o Risco de HPB por raça: negra e hispânica > branca. 
o Sintomas severos (IPSS): negros e hispânicos > brancos. 
• Nível socioeconômico: 
o Não está relacionado ao risco de desenvolvimento da doença 
o Maior grau de escolaridade e melhor status econômico = melhora 
clínica mais rápida e maior queda no IPSS, quando há indicação de 
terapia para HPB 
• Obesidade, Síndrome metabólica e atividade física: 
o Síndrome metabólica (SM): conjunto de anormalidades metabólicas 
que incluem obesidade visceral, resistência aumentada à insulina, 
dislipidemia, hiperuricemia e hipertensão. Relaciona-se a elevação 
de risco de eventos cardiovasculares 
o SM e obesidade: fatores relacionados ao desenvolvimento de HPB. 
o Atividade física reduz risco de desenvolvimento de HPB e STUI. 
o Mudança do estilo de vida altera a história natural da HPB. 
• Atividade sexual e vasectomia: 
o NÃO têm relação comprovada com desenvolvimento da HPB. 
• Ingesta de álcool e cirrose hepática: 
o Efeito protetor na patogenia da doença: ↑ingesta alcoólica = ↓HPB 
o Cirrose = ↓HPB e ↓Peso prostático. PQ? ↓Testosterona e ↓DHT. 
• Fatores familiares e genéticos: 
o Susceptibilidade hereditária da HPB 
 
PATOLOGIA 
Alterações histológicas da HPB= proliferação de nódulos epiteliais glandulares e 
estromais na zona de transição e na região periuretral (no interior ou imediatamente 
adjacentes ao esfíncter pré-prostático). 
• Esfíncter pré-prostático: estrutura cilíndrica composta por músculo liso, que 
circunda o segmento proximal da uretra do colo vesical ao verumontanum. 
• Função do esfíncter pré-prostático: contrair-se no momento da ejaculação, 
levando a oclusão da uretra e impedindo a ejaculação retrógrada. 
 
 
HPB do tipo estromal = Nódulos periuretrais: 
• Composição predominante de estroma, com deposição de colágeno, 
proliferação de miofibroblastos e modesta quantidade de pequenas 
glândulas; 
• Mais comum em homens jovens; 
• Próstatas não volumosas e mais fibrosas ao toque. 
 
HPB do tipo glandular = Nódulos glandulares 
• Crescem na área adjacente ao esfíncter pré-prostático ou zona transicional 
• Grande proliferação glandular, estroma escasso com poucas células 
musculares lisas; 
• Mais comuns nos indivíduos mais idosos; 
• Próstatas de grande volume, ao toque: consistência elástica e macia. 
 
Proporção estroma/epitélio glandular 
• Próstata normal = 2:1 
• HPB até 5:1 
Hiperplasia fibromiomatosa ou fibroadenomatosa 
 
FISIOPATOLOGIA 
Obstrução uretral 
Resposta do músculo detrusor na presença de obstrução 
 
Obstrução uretral: 
	 		 	 componente mecânico/estático 
 componente dinâmico/funcional 
Obstrução pelo componente mecânico = 
• Aumento volumétrico da próstata → Efeito massa sobre a uretra prostática 
e o colo vesical → Redução do calibre uretral e aumento da resistência ao 
fluxo urinário. 
Obstrução pelo componente dinâmico = 
• Grande quantidade de receptores alfa-1-adrenérgicos na superfície das 
células musculares lisas existentes no colo vesical, cápsula prostática e 
estroma fibromuscular da zona transicional da próstata → Estímulo pelo 
SNAS → contração da glândula + redução do calibre uretral + aumento da 
resistência ao fluxo urinário. 
Presença da cápsula prostática também colabora de forma importante no 
desenvolvimento dos sintomas de esvaziamento prostático 
 
Resposta do músculo detrusor na presença de obstrução: 
HPB → Obstrução infravesical (OIV) → alterações morfológicas e funcionais na 
musculatura detrusora da bexiga. 
Fase inicial da OIV: hipertrofia detrusora compensatória na tentativa de 
manutenção do fluxo urinário. 
• 20 a 40% mantêm Qmáx normal, à custa de pressão vesical elevada. 
Obstrução uretral HPB 
HPB 
• Mudanças morfológicas: aumento da espessura e do peso da parede vesical 
• Intracelular: alterações ocorrem na função mitocondrial, na expressão de 
proteínas contráteis como actina e miosina, no citoesqueleto e nos 
mecanismos de sinalização celular (canais iônicos) → desenvolvimento da 
instabilidade vesical (aparecimento de contrações involuntárias)	 → 
sintomas de armazenamento como urgência e frequência. 
• Persistência da OIV: instalação de fibrose progressiva → bexiga inelástica, 
com força contrátil reduzida → elevado resíduo urinário pós-miccional. 
• Progressão do quadro → falência detrusora = retenção urinária crônica e 
incontinência por transbordamento. 
 
DIAGNÓSTICO 
Anamnese: focada em queixas de jato urinário fraco, esforço para urinar, 
polaciúria, urgência urinária, incontinência urinária, noctúria, disúria e hematúria. 
• Não são sintomas específicos de OIV causada pela HPB, fazer diagnótico 
diferencial: 
o Estenose de uretra, câncer de próstata, infecção urinária, câncer de 
bexiga e bexiga neurogênica. 
o Insuficiência cardíaca congestiva, Insuficiência vascular e edema 
dos membros inferiores, além de polidipsia e bexiga hiperativa 
podem causar noctúria. 
o DM pode levar a poliúria e aumento da frequência miccional. 
• Medicamentos podem desencadear STUI: 
o Anticolinérgicos → diminuição da contração do detrusor → STUI 
o Alfa agonistas → aumento da resistência uretral→ STUI 
Questionários: Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (I-PSS). 
Classificação da intensidade dos sintomas de acordo com a pontuação do escore: 
• Sintomas leves (até 7), 
• Moderados (de 8 a 19) e 
• Intensos (20 a 35). 
o Escores elevados (intensos) se relacionaram com maior risco de 
evolução da doença. 
o A pergunta sobre qualidade de vida é preponderante para a decisão de iniciar 
ou reavaliar um tratamento. 
Diário miccional: horário e volume de cada micção, volume de líquido ingerido 
e registro de episódios de urgência e incontinência. 
• Anotações noturnas ajudam diferenciar poliúria noturna X noctúria 
Exame digital da próstata: o toque retal permite estimar o volume e a 
consistência da próstata. 
• Volume prostático em pacientes com STUI é um dos indicativos da 
modalidade de tratamento a ser instituído 
Dosagem PSA: o antígeno prostático específico correlaciona-se com o volume da 
glândula. 
• Níveis > 1,6 ng/mL = maior risco de progressão da HPB. 
• Homens com PSA elevado mostraram maior risco de crescimento da 
próstata, evolução dos sintomas, retenção urinária aguda (RUA) e 
necessidade de cirurgia 
Creatinina sérica:normal = 0,7 a 1,2 mg/dL. 
• NÃO há maior risco de perda de função renal em portadores de HPB. 
Exame de urina: análise de sedimento e elementos anormais em amostra da urina. 
• Pode indicar ITU ou outras alterações do trato urinário. 
• Indicação de citologia urinária = homens com disúria e polaciúria e com 
hábito de tabagismo para descartar o câncer de bexiga. 
USG: avaliação do trato urinário superior, da espessura da parede vesical, do 
resíduo miccional e do volume da próstata. 
• Volume prostático mensurado pela US → escolha de TTO da HPB. 
• Informações da US não são consideradas essenciais no diagnóstico da OIV 
pela HPB, mas ela deve ser realizada quando houver elevação de creatinina, 
suspeita de litíase ou na presença de hematúria. 
Urofluxometria: avaliação urodinâmica não invasiva que documenta de forma 
objetiva a queixa referente ao jato urinário. 
• Indicação: Pacientes que serão submetidos a cirurgia (AAU). 
• Não diferencia a OIV da hipocontratilidade do detrusor em casos de fluxo 
diminuído, mas pode selecionar casos que necessitarão de maior 
investigação. 
• Pacientes sintomáticos, mas com fluxo máximo normal (> 15 mL/s) devem 
ser avaliados com estudo urodinâmico completo. 
Estudo fluxo/pressão: fase miccional do estudo urodinâmico que registra 
simultaneamente a pressão detrusora durante o fluxo urinário. 
• Pressão elevada e fluxo baixo indicam OIV. 
• Exame invasivo e tem indicação específica a pacientes candidatos a 
cirurgia, quando os dados da urofluxometria forem insuficientes e naqueles 
considerados como falha do tratamento clínico. 
Resíduo pós-miccional: US suprapúbica obtém a estimativa do volume restante 
na bexiga após a micção com acurácia. 
• Valor do teste é questionável 
• Em pacientes sob vigilância clínica o aumento progressivo do resíduo pode 
indicar deterioração vesical pela OIV. 
 
QUADRO CLÍNICO 
STUI podem ter várias etiologias. OIV é a mais comum nos homens > 40 anos: 
• Crescimento prostático → ↑ resistência uretral → STUI de esvaziamento: 
o Jato fraco 
o Jato interrompido 
o Esforço para urinar 
o Gotejamento terminal 
o Sensação de esvaziamento incompleto 
o Hesitância. 
• OIV → Reação do detrusor à OIV → STUI de armazenamento: 
o Urgência 
o Incontinência de urgência 
o Polaciúria 
o Noctúria. 
 
 
Diminuição do fluxo máximo, crescimento prostático e STUI = envelhecimento. 
 
COMPLICAÇÕES 
Retenção urinária aguda (RUA): Incapacidade abrupta de esvaziamento vesical. 
• Dor progressiva em hipogástrio e 
• Globo vesical palpável 
• URGÊNCIA. 
Infecção do trato urinário (ITU): OIV + estase urinária favorecem ITU 
Litíase vesical: 
• Jato interrompido 
• Disúria 
• Polaciúria 
• Hematúria 
• Pode evoluir para RUA 
• Esvaziamento vesical incompleto + estase urinária predispõem formação de 
cálculos na bexiga (composição: ácido úrico, oxalato de cálcio, fosfato 
amoniacal magnesiano se infecção) 
• +- 30% acompanha ITU 
• Agentes etiológicos: organismos produtores de uréase = Pseudomonas, 
Proteus, Klebsiella, Ureaplasma urealyticum... 
• CÁLCULOS MIGRANTES: oriundos dos rins, que migram para a bexiga, 
e apresentam dificuldade de eliminação. Aumenta volume pela estase 
urinária e pH urinário elevado. 
Hematúria: pode estar presente mesmo sem ITU ou cálculos vesicais 
• Tecido prostático hiperplásico = maior densidade de microvasos sujeitos a 
ruptura, atribuídos a uma angiogênese provocada pela produção elevada de 
fator de crescimento de fibroblasto básico (bFGF) 
Descompensação vesical: falência do detrusor: 
• Espessamento da parede vesical, trabeculação e surgimento de divertículos 
• Resposta da OIV ou 
• Presente em idosos sem OIV 
Hidronefrose e uremia: 
• NÃO há risco aumentado de insuficiência renal em portadores de HPB. 
• Hidronefrose = complicação tardia do estágio final da OIV. Raro. 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 
Medicações de 1ª linha no tratamento dos STUI-HPB: 
• 𝞪-Bloqueadores: promovem relaxamento da musculatura lisa prostática e 
colo vesical (componente dinâmico) 
• Inibidores de 5-𝞪–redutase: reduzem o volume prostático, atuando no 
componente estático da obstrução prostática. 
• Antimuscarínicos: 1ª linha no TTO de sintomas de armazenamento. 
 
Combinações medicamentosas no tratamento dos STUI-HPB: 
• 𝞪-Bloqueadores + I5AR 
o A terapia hormonal atua sobre o componente estático enquanto alfa 
bloqueadores agem na obstrução dinâmica da HPB 
o Benefício em homens com próstata volumosa na USTR (>30ml) e 
LUTS moderado a severo. 
• 𝞪-Bloqueadores + antimuscarínicos 
• I5AR + antimuscarínicos 
LUTS moderado, próstata>40g α bloqueador + i5α redutase 
LUTS moderado, próstata <40g, DE α bloqueador + iPDE5 
LUTS moderado, próstata>40g, DE i5α redutase + iPDE5 
LUTS → armazenamento após α bloqueador α bloqueador + antimuscarínico 
 
Antagonistas 𝞪-adrenérgicos = 𝞪-Bloqueadores: 
• 1ª linha 
• Próstata = alto índice de receptores 𝞪-adrenérgico; 
o 98% receptores 𝞪-1A = estroma prostático 
• Bloqueio 𝞪-1A = 
o Melhora micção 
o Reduz tônus da musculatura lisa estromal 
• Bloqueio 𝞪-1B = 
o Vasodilatação, podendo ocasionar tontura e hipotensão 
• CLASSIFICAÇÃO: 
o 𝞪-Bloqueador não seletivo: Fenoxibenzamida 
§ Efetivo, porém muitos efeitos colaterais 
o 𝞪-Bloqueador seletivo para receptores 𝞪-1: 
§ Curta duração: Prazosina, Indometacina, Alfuzosina 
§ Longa duração: Terazosina, Doxazosina... 
o 𝞪-Bloqueador seletivo para receptores 𝞪-1A: Tansulosina 
• TTO dos STUI moderados a graves: 
o Melhora dos sintomas e do fluxo urinário 
o Rápido efeito (mas leva algumas semanas para atingir o pico) 
o Resposta clínica dose-dependente. 
1ª	alternativa	de	TTO	para	STUI-HPB	
 
• Terazosina: 
o Doses de 2,5 e 10 mg 
o Eficácia dose-dependente 
o Melhora dos sintomas e do fluxo urinário 
o Efeitos colaterais: tontura, fadiga, hipotensão postural, sonolência, 
congestão nasal, impotência sexual. 
§ Hipotensão: mais comum em hipertensos sem tratamento. 
 
• Doxazosina: 
o Meia-vida: 22h ( > terazosina: 12h) 
o Aumenta fluxo urinário (dose-dependente) 
o Efeitos colaterais: tontura, fadiga, edema, dispneia, hipotensão 
postural. 
 
• Tansulosina: 
o Doses diárias: 0,4 e 0,8 mg. 
o Melhora clínica para escore de sintomas e fluxo urinário 
o Mínimo efeito na PA 
o Efeitos colaterais: tontura, disfunção ejaculatória, fadiga 
 
Inibidores 5-𝞪-redutase = I5AR: 
• 5alfa-redutase = converte testosterona em di-hidrotestosterona (DHT) 
o Aumenta proliferação celular prostática 
o Diminui morte celular 
• I5AR: bloqueia produção de DHT. 
 
• Finasterida: 
o Ação seletiva na isoenzima 5AR 2 (predominante na próstata) 
o Reduz chance de RUA e de necessidade de TTO cirúrgico. 
o Melhora fluxo urinário 
o Efeitos colaterais: sintomas de disfunção sexual = perda da libido, 
disfunção erétil, distúrbios ejaculatórios 
 
• Dutasterida: 
o Ação rápida 
o Reduz DHT 
o Reduz volume prostático 
o Melhora fluxo urinário 
o Reduz chance de RUA 
o Longa meia-vida (6 semanas) = droga de escolha se má adesão 
o Efeitos adversos: sintomas sexuais = disfunção erétil, distúrbios 
ejaculatórios, perda de libido, ginecomastia 
 
 
Novas drogas: 
Inibidores da fosfodiesterase-5: 
• STUI + disfunção erétil 
Agonistas beta-3 adrenérgicos: 
• Efeito relaxante na bexiga 
• Tratamento de sintomas de armazenamento 
• Melhora incontinência, frequência miccional, noctúria, urgência 
NX-1207: 
• Injetada na zona de transição da próstata, guiada por US transretal 
• Promove morte celular focal por apoptose: 
o Reduz próstata 
o Melhora sintomas em curto e longo prazo 
PRX302: 
• Redução do IPSS 
• Melhora qualidade de vida 
• Redução do volume prostático em 1 ano 
• Não altera função erétil 
• Efeitos adversos: leves/moderados e transitórios 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO (HPB →	OIV) 
Cirurgia convencional a céu aberto: (paciente com glândulas mais volumosas) 
• Prostatectomia transvesical 
• Prostatectomia suprapúbica (Millin) 
Técnicas trasuretrais 
• Ressecção transuretral dapróstata (RTUp) 
o TTO Padrão-ouro para OIV secundária à HPB, com aumento de 
volume leve a moderado (< 80g). 
• Incisão transuretral da próstata (iTUP) 
 
Indicação TTO cirúrgico: 
STUI moderados a graves 
Falha no TTO clínico 
História de RUA, ITU de repetição, hematúria recente, lesão do trato urinário 
secundária à OIV ou litíase vesical. 
 
RTUp: 
• Padrão-ouro no TTO cirúrgico da HPB 
• Síndrome de absorção hídrica (síndrome pós-RTU) (2%): confusão mental, 
náuseas, vômitos, hipertensão, braquicardia e distúrbios visuais. 
• Volume: 30 a 80 g 
• ATB profilática: fluoroquinolonas, sulfametoxazol-trimetropim 
 
ITUp: 
• Indicação: pacientes jovens, ISSP moderado a severo e próstata < 30g. 
• Se estende da região do trígono vesical justameatal e termina no 
veromontanum prostático e, em profundidade até a gordura retrovesical e 
prostática, seccionando o colo vesical. 
 
Prostatectomia transvesical: 
• Indicação: próstatas maiores (> 80g) ou que apresentem complicações da 
HPB (litíase ou divertículos vesicais) 
• Incisão abdominal infraumbilical, enucleação do adenoma por via 
transvesical suprapúbica ou por via retropúbica. 
• Complicações: hemorragias e fístulas urinárias, retenção urinária pós-op, 
incontinência urinária, ejaculação retrógrada, DE, esclerose de colo vesical. 
 
TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO 
Stents uretrais: 
• Indicação: pacientes sem condições clínicas para procedimentos anestésico 
e cirúrgico. 
● Dispositivos introduzidos na uretra prostática por endoscópio 
● Complicações: retenção urinária, hematúria, frequência e urgência. 
o Podem persistir até 2 sem após o procedimento. 
Ablação prostática por holmium laser (HoLAP) 
• Holmium laser vaporiza a água dos tecidos e tem boa propriedade 
hemostática. 
• Pode ser usado em pct em uso de anticoagulantes ou doenças de coagulação 
Desvantagens: tempo longo de cirurgia, não tem como coletar material para 
estudo anatomopatológico, sintomas irritativos prolongados no pós-
operatório, e alto custo. 
Incisão transuretral da próstata 
Termoterapia com micro-ondas