Doença de Chagas e Malaria

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OS EUCARIOTOS
PROTOZOÁRIOS E HELMINTOS
Protozoários (Protista)
Protozoa - “primeiro animal”
Unicelulares
Heterotróficos
Água e solo
Estagio de alimentação e desenvolvimento = trofozoítos
Poucas espécies patogênicas
Reprodução assexuada (fissão ou brotamento)
Reprodução sexuada (conjugação)
Produção de cistos (condições adversas e sobrevivência dos parasitas fora de seu hospedeiro)
Maioria aeróbios e anaeróbios (intestinais)
Digestão em vacúolos envolvidos por membranas
Dejetos excretados através da membrana plasmática ou poro anal especializado
Helmintos (Animalia)
Animais parasitas
Multicelulares
Apresentam sistemas: digestório, excretor, reprodutor, circulatório e nervoso)
Especializações para a vida parasitária:
 - ausência de sist. digestivo
 - sist. nervoso reduzido
 - locomoção reduzida ou ausente
 - ap. reprodutor complexo
Ciclos de vida extremamente complexos
Platelmintos (vermes achatados): Trematodas (forma de folha) e Cestodas (tênias)
Nematoda (vermes arredondados)
X
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PROTOZOÁRIOS
Unicelulares, eucariontes, heterótrofos
Vida livre ou parasitas
Digestão intracelular
Locomoção por cílios e flagelos
Reprodução: sexuada e assexuada
Transmissão: direta ou indireta
Principais parasitoses: 
		- Amebíase
		- Giardíase
		- Doença de Chagas
		- Malária
		- Leishmaniose - LTA (úlcera de Bauru)
				 - LV (calazar)
		- Toxoplasmose
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DOENÇA DE CHAGAS
Parasitologia 
2016.1
Profa. Dra. Carolina Magalhães
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DOENÇA DE CHAGAS
INTRODUÇÃO
Primitivamente  enzootia  antropozoonose  zoonose
Carlos Chagas  1907-1909  Lassance
 14/04/1909 – Berenice(2 anos)
Carlos Chagas descobriu:
 Agente etiológico (Trypanosoma cruzi)
 Biologia no hospedeiro vertebrado e invertebrado
 Seus reservatórios
 Diversos aspectos da patogenia
 Sintomatologia da doença
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Mapa da Incidência da Doença de chagas no mundo
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Filo Sarcomastigophora
Ordem Kinetoplastida
Família Trypanosomatidae
Gênero Trypanosoma
 Espécie Trypanosoma cruzi (Ptz flagelado)
CLASSIFICAÇÃO DO T.cruzi
MORFOLOGIA
  Amastigota
  Epimastigota
 Tripomastigota
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HABITATS
No hospedeiro vertebrado
Tripomastigota  Sangue periférico
Amastigota  Tecido
(fibras musculares cardíacas e digestivas)
No hospedeiro invertebrado
Epimastigota  Intestino médio
Tripomastigota  Luz do reto
 metacíclico
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MECANISMOS DE TRANSMISSÃO
 Transmissão natural ou primária  Vetorial 
 Penetração dos tripomastigotas metacíclicos
 através da pele ou mucosas
OUTROS MECANISMOS
Transfusão sanguínea, transmissão congênita, acidentes de laboratório, transplante, amamentação, oral (alimentar). 
alimentação
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Habitat
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DOENÇA DE CHAGAS
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
  FASE AGUDA  5 a 14 dias (após a picada do inseto vetor)
			 30 a 40 dias (por transfusão de sangue)
  FASE CRÔNICA  Mais de 10 anos após a infecção inicial. 
 
FORMAS CLÍNICAS (Freqência no Brasil)
  Fase aguda: assintomática  90% a 98%
 sintomática  2% a 10%
  Fase crônica:forma indeterminada  50% a 69%
 Forma cardíaca  13%
 Forma digestiva  10%
 Formas mistas  8%
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PATOGENIA
  FASE AGUDA  10 a 15 dias. 
Morte em 10% dos casos, principalmente em crianças c/meningoencefalite
 
* Sinal de Romanã e Chagoma de Inoculação.
 Manifestações clínicas : Quando aparente  Febre (pouco elevada), mal-estar, cefaléia, astenia, taquicardia, enfartamento ganglionar, edema, hepatoesplenomegalia, miocardite aguda (na maioria das vezes só traduzivel eletrocardiograficamente), manifestações cutâneas (chagoma de inoculação e sinal de Romanã), meningoencefalite.
 
Chagoma de Inoculação ou Sinal de Romaña
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FASE CRÔNICA
FASE CRÔNICA ASSINTOMÁTICA
  Forma indeterminada (10 a 30 anos): passada a fase aguda aparente ou inaparente, o indivíduo alberga uma infecção assintomática, que pode 
 nunca se manifestar ou se manifestar anos ou décadas mais tarde, 
 em uma das formas crônicas. 
O que é um paciente chagásico crônico indeterminado?
  É positivo para exames sorológicos e/ou parasitológicos específicos;
  Não apresenta sintomas ou sinais da doença (exame clínico, eletrocardiograma, exames
 radiológicos cardíacos e digestivos normais;
  Pode apresentar miocardite discreta, com intensa denervação do Sistema Nervoso
 Autônomo e intensa atividade imunológica, com presença de anticorpos líticos. 
FASE CRÔNICA SINTOMÁTICA
Baixa parasitemia com lesões típicas no coração e tubo digestivo.
Cardiopatia Chagásica crônica
Megaesôfago
Megacólon 
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FORMA CARDÍACA  é a mais importante forma de limitação ao doente chagásico e a principal causa de morte.Pode apresentar-se sem sintomatologia, mas com alterações eletrocardiográficas, como uma síndrome de insuficiência cardíaca progressiva, insuficiência cardíaca fulminante, ou com arritimias graves e morte súbita.
 SINAIS E SINTOMAS  palpitação, dispnéia, edema, dor precordial, tosse, tonturas, desmaios, etc
OBS: Rx de torax revela cardiomegalia global discreta, moderada ou 
 acentuada.
  A Frequente disritimia cardíaca ocorre pelas destruiçõoes dos neurônios formadores e condutores do estímulo.
  As mortes súbitas ocorrem quando há bloqueio na condução do estímulo átrio-
 ventricular. 
FORMA DIGESTIVA  carateriza-se por alterações ao longo do trato digestivo, sendo o megaesôfago e o megacólon as manifestações mais comuns.
 
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Megacólon avançado (Coura, 2004)
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PATOGÊNESE DA DC
Parasita depositado na pele lesionada
Reação inflamatória local (resposta linfo-reticular)
Englobados pelos macrófados
Fígado, baço, gânglios linfáticos, músculos esqueléticos e cardíacos
Pseudocistos de amastigotas
Ruptura dos amastigotas no miocardio
Miocardite aguda (LT CD4 e CD8 + IL2 e IL4)
Reação inflamatória crônica
Destruição muscular e neuronal
Reação de hipersensibilidade, fibrose, miocardiopatia, arritmia, megas
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MÉTODOS PARA DIAGNÓSTICO
 FASE AGUDA: 
1- Sorológico: reação de imunofluorescência indireta com pesquisa de IgM
2- Parasitológico:
 - gota espessa: corado pelo GIEMSA, este método tem mais chances de detectar o parasito do que o método anterior, por concentrar maior quantidade de sangue em um mesmo espaço, somente utilizado em casos com alta parasitemia. 
 - esfregaço sanguíneo
 - exame de sangue a fresco: procura do parasito em gota de sangue colocada entre lâmina e lamínula.
 
Exame de sangue a fresco
Exame de gota espessa
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 - FASE CRÔNICA:
1- Sorológico: 
 - Reação de Imunofluorescência Indireta com pesquisa de IgG;
 - ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay): é um teste imunoenzimático que permite a detecção de anticorpos específicos no plasma.
 - Hemaglutinação Indireta*
*Guerreiro - Machado ou fixação de complemento: técnica não mais utilizada devido a falta de padronização
2- Parasitológico: 
- Xenodiagnóstico 
Imunofluorescência Indireta
ELISA
Hemaglutinação indireta
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XENODIAGNÓSTICO
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 Mamíferos silvestres  Ninhos  Triatomineos silvestres  Cafua  Mamíferos domésticos  Triatomineos domiciliados  Homem.
 Reservatórios Silvestres  Tatu, Gambá, Morcego e Roedores. 
 Reservatórios Domésticos
 Cão, gato e o próprio homem
 Distribuição no Brasil  RS, SC, Pr, SP, MG, Go e o Nosdeste. 
EPIDEMIOLOGIA
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO
Todo indivíduo com infecção chagásica (fase aguda)
Casos congênitos (fase aguda)
Reativação da parasitemia por imunossupressão(AIDS e outras doenças imunossupressoras)
Transplantado que recebeu órgão de doador infectado
Contra-indicado para gestantes, porque além de não impedir a infecção congênita, as drogas podem causar danos ao cencepto.
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TRATAMENTO ESPECÍFICO
BENZONIDAZOL (Efeito apenas contra as formas sanguíneas)
  Adultos  5 mg/kg/dia, durante 60 dias.
  Crianças  7-10 mg/kg/dia, durante 60 dias
 A quantidade diária deve ser tomada em 2 ou 3 
 ocasiões, com intervalos de oito ou doze horas.
 Efeitos colaterais  cefaléias, tonturas, anorexia,
 perda de peso, dermatites,
 deplação das células da
 série vermelha. 
 
TRATAMENTO ESPECÍFICO
NIFURTIMOX (Age contra as formas sanguíneas e parcialmente
 formas teciduais até 90 dias)
  Adultos  8-10 mg/kg/dia, durante 60 a 90 dias.
  Crianças  15 mg/kg/dia, durante 60 a 90 dias.
 A quantidade diária deve ser tomada em três
 ocasiões, com intervalo de 8 horas (no momento
 está fora do mercado) 
 Efeitos colaterais  anorexia, emagrecimento, depressão medular. 
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TRATAMENTO SINTOMÁTICO
FORMAS CARDÍACAS  Cardiotônicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores, etc., em alguns casos, indica-se a implantação de marcapasso.
FORMAS DIGESTIVAS  uso de dietas, laxativos ou lavagens. Em estágios mais avançados, impõe-se a dilatação ou correção cirúrgica do órgão afetado. 
 Melhoria das habitações rurais
 Controle ao doador de sangue
 Combate ao barbeiro com: organização de campanha
 (uso de inseticidas)
 Levantamento das espécies implicadas
 Controle da transmissão congênita
 Vacina (em fase de estudos)
PROFILAXIA
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IMUNOLOGIA NA DC
IMUNIDADE NATURAL: depende da reação inflamatória e fagocitose.
Ocorre produção de IFN-2 (ativador de macrófagos);
Macrófagos ativados produzem: TNF, IL-2 e óxido nítrico (destruição dos parasitas e agravamento da infecção)
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IMUNIDADE ADQUIRIDA
- ATIVIDADE DOS AC: começam a aparecer no 6º. dia;
- ATIVIDADE DOS MACRÓFAGOS: ativação dos LT que excretam INFgama induzindo os macrófagos a produzirem IL-1, TNF e NO altamente tóxicos para macrófagos parasitados (atividade tripanolítica); Controle da parasitemia em níveis baixos;
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ATUALIDADES EM DC
- 12 mil mortes/ano na América Latina
- É a 4ª causa de morte no Brasil entre as doenças infecto-parasitárias
- Pacientes concentrados nas grandes cidades, principalmente região Sudeste
- Vacina em teste
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MALÁRIA
Parasitologia 
2015.2
Profa. Dra. Carolina Magalhães
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MALÁRIA
A malária é uma doença de conhecimento médico (Hipócrates, 460-370 a.C.) e popular desde épocas remotas, ocorrendo em grandes áreas da Europa, Ásia, Oceania e Américas.
termo malária (origem italiana): os médicos afirmavam que a malária era adquirida ao se respirar o ar pestilento dos pântanos (mal ária ou mau ar).
plasmódios são protozoários ESPOROZOÁRIOS: não possuem estrutura de locomoção.
Nomes populares: paludismo, impaludismo, sezão, febre palustre, maleita, tremedeira. 
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CLASSIFICAÇÃO
 * Classe  Esporozoa
 	* Subordem  Haemosporina
 	* Ordem  Eucoccidiida
 * Família  Plasmodiidae
 * Gênero  Plasmodium
 * Espécies  Plasmodium vivax  Terçã benigna
  Plasmodium falciparum  Terçã maligna
  Plasmodium malarie  Febre quartã 
  Plasmodium ovale Terçã benigna 
 
 
 Plasmodium vivax e P. ovale  agente da febre terçã benigna
 com ciclo febril que retorna a cada 48 horas.
 Plasmodium falciparum  agente da febre terçã maligna com acessos febris que se repetem clinicamente com intervalos de 36 a 48 horas.
 Plasmodium malariae  causa da febre quartã, que se caracteriza pela ocorrência de acessos febris a cada 72 horas.
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MORFOLOGIA - FORMAS EVOLUTIVAS
OBS: * estágios diplóides
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TRANSMISSÃO
  Inoculação de esporozoítos durante a
 picada de mosquitos fêmeas do gênero Anophelis.
  Outros mecanismos – Transfusão
 sanguínea e transmissão congênita.
AGENTE TRANSMISSOR
 ORDEM - DIPTERA
 FAMÍLIA - CULICIDAE 
 SUBFAMILIA - CULICINAE
 GÊNERO - ANOPHELIS 
 SUBGÊNERO - NISSORHYCHUS  A.(N.) darlingi,
 A.(N.) aquasalis, A.(N.)albitarsis
 KERTEZIA  A.(K.) bellator, 
 A.(K.) homunculus
 A.(K) cruzii
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HÁBITAT
 * No hospedeiro vertebrado
 Hepatócito  Fase pré-eritrocítica
 Hemácias Fase eritrocítica
 * No hospedeiro invertebrado
  Estômago e glândulas salivares 
 
CICLO EVOLUTIVO
  HETEROXÊNICO
 * Ciclo sexuado ou esporogônico  Inseto
 * Ciclo assexuado ou esquizogônico  homem
(divisão nuclear seguida da divisão do citoplasma, constituindo indivíduos isolados denominados merozoítos)
 
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Células de kupffer
Crises febris
6 a 15 dias
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PATOGENIA E QUADRO CLÍNICO
 * Pigmento malárico  Hemozoína – Fagocitado pelas celulas de Kupffer no fígado ou pelos macrófagos do baço e de outros órgãos  induz a liberação de pirogênio. 
 * Glicólise anaeróbica, aumenta a produção de lactato e acidose láctica
 
 ACESSOS MALÁRICOS OU PAROXISMO:
 * Febre : A febre tem como causa os pigmentos maláricos, que são substâncias pirogênicas e a liberação do pirogênio endógeno pelos monócitos e macrófagos, ativados pelo parasito. 
Fase 1: Calafrios
	É um frio subjetivo, pois a temperatura já encontra-se em ascensão: o doente fica pálido, cianótico , pele fria, tremores, pulso rápido e fino, com náuseas e vômitos. Após 15 minutos inicia-se a segunda fase. 
Fase 2: Sensação de calor, rosto afogueado e cefaléia intensa
	A temperatura alcança 39 e 40C, pulso cheio e amplo, pele seca e quente, delírio. A situação permanece por duas a quatro horas
Fase 3: Sudorese e queda da temperatura
	Uma sensação de alívio substitui o mal-estar anterior
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 A malária é uma doença sistêmica, onde vários órgãos podem ser atingidos isolada ou conjuntamente, ocorrendo desde casos benignos e crônicos até formas agudas ou fatais.
A patogenia da doença reside em 2 pontos:
  Anoxia decorrente da anemia (destruição das hemácias).
  Processos imunológicos.
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Período pré-patente 
(inoculação dos esporozoítos até a parasitemia)
P. vivax: 8 (13-17) 
P. falciparum: 5
(8-12) 
P. malarie: 14 (28-37) 
Período de Incubação
(inoculação até aparecimentos dos primeiros sintomas)
P. vivax: 10 – 15 
P. falciparum: 7 – 10 
P. malariae: 30
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Acesso malárico  Calafrio, calor e suor
 1- CALAFRIO
 - forte sensação de frio
 - tremores do corpo
 - pulso mais rápido e fino
 - palidez 
 - extrema fraqueza
 - 20 a 60 minutos
 
 2- CALOR
 - intensa sensação de calor
 - rosto avermelhado
 - temperatura entre 39 e 41oC
 - dor de cabeça forte
 - com pulso cheio
 - 2 a 3 horas
 3- SUOR
 - sudorese intensa 
 - sensação de alívio. 
P. vivax - 48 horas 
P. ovale - 48 horas 
P. falciparum – 36-48 horas
P. malariae – 72 horas. 
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PATOGENIA E QUADRO CLÍNICO
 1- Alterações no sangue: destruição de hemácias parasitadas após a esquizogonia
 * Anemia  Destruição de hemácias parasitadas no baço
  
 Destruição de hemacias sadias no baço, hemólise de hemácias normais, por auto anticorpos 
2- Sistema macrófago-linfóide: hiperplasia de macrófagos e demais células do SFM que ficam repletas de pigmentos, parasitos e restos celulares fagocitados. Todas as funções associadas a estas células ficam prejudicadas, inclusive a fagocitose. 
3- Baço:
	- Infecções agudas: dilatado e escuro, fagocitose intensa, repleto de hemácias parasitadas
	- Infecções crônicas: esplenomegalia permanente.
	
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PATOGENIA E QUADRO CLÍNICO
 	4- Fígado: 
	- Fase aguda: congesto, ligeiramente aumentado
	- Fase crônica: hepatomegalia e coloração mais escura
	5- Medula óssea: hiperplasia das células, acumulação de pigmento malárico, …
	6- Cérebro: congestão e edema
 
 
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Malária causada pelo P. falciparum 
casos mais graves
adultos não imunes, crianças e gestantes
internação e com evolução, às vezes fatal
Malária cerebral, insuficiência renal, edema pulmonar agudo, anemia grave, icterícia acentuada, hipertermia e vômitos.
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Patogenia e Sintomatologia
1- Recaídas:
Infecções por P. vivax e P. ovale
Formas hipnozoítas no fígado
Latência: 1 mês -2 anos.
2- Recrudescências:
Cura aparente: resposta inadequada ao tratamento
Reaparecimento da parasitemia 
Sobrevivência das formas eritrocíticas.
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DIAGNÓSTICO
 * CLÍNICO
 * Laboratorial
  Pesquisa do Plasmódio
 Esfregaço sanguíneo e em gota espessa(Giemsa)
  Sorológico:
  RIFI (imunofluorescência indireta), ELISA, FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO, PCR (reação em cadeia da polimerase – amplificação do DNA).
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TRATAMENTO
 * Quinina Age sobre os trofozoítos, esquizontes e 
 merozoítos 
 * Amino-4-quinolonas (Cloroquina, Aralen, Amodiaquina 
 ou camoquim)  Age sobre as formas sanguíneas
 exceto gametócitos de P. falciparum
 * Amino-8-quinolinas (Plasmoquina, Primaquina)  Age
 sobre os esquizontes hepáticos e
 sobre os gametócitos.
 * Pirimidina (pirimetamina)  Age sobre formas 
 hepáticas e sanguíneas 
 * Sulfonamida (Fanasulf)  P. falciparum cloroquino resistente
 
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PROFILAXIA
 * INDIVIDUAL
 Evitar a aproximação às áreas de risco após o entardecer e logo ao amanhecer do dia
  Uso de repelentes, dormir com mosquiteiros, telar janelas e portas
 Uso de quimioprofiláticos Iniciar 01 semana antes
 (Mefloquina)  Terminar 30 dias após
 *COLETIVA
 CONTROLE
Reduzir a incidência da doença em determinadas áreas.
 - Medidas de combate ao vetor 
 - Medidas de combate às larvas 
 - Medidas de saneamento básico
 - Medidas para melhorar as condições de vida
 - Tratamento dos doentes
ERRADICAÇÃO  Extinguir a doença, eliminar os reservatorios e impedir que ela recomeçe. 
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*Principais fatores responsáveis pelo recrudecimento da Malária
  Populações de P. falciparum resistentes a drogas (cloroquina) 
  Populações de Anopheles com resistência comportamental ao DDT
  Deslacamentos de trabalhadores de zonas de foco para zonas livres do Plasmodium, mas com o mosquito transmissor
VACINAÇÃO CONTRA A MALÁRIA
  Em estudo contra formas hepáticas,
 esporozoítas, formas assexuadas,
 eritrocíticas e os gametócitos.
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IMUNOLOGIA NA MALÁRIA
- A resistência decorre da interação de diferentes fatores que regulam as relações parasito-hospedeiro;
- A imunidade depende de fatores genéticos e mecanismos fisiológicos inespecíficos 
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IMUNIDADE NATURAL
Resistência absoluta = impede determinadas espécies de parasita de infectarem o homem;
Resistência relativa = depende da capacidade do organismo hospedeiro mobilizar rapidamente seu sistema macrófago-linfóide contra os parasitos.
Hemoglobinas anormais (mutação genética)
- anemia falciforme (drepanocitose)
Anemia devida à hemoglobina C (Hb-C)
Talassemias (anemia hereditária autossômica recessiva)
Indivíduos com deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G-6-PD);
Pessoas indenes em áreas malarígenas (sem explicação) mas, são produto de uma seleção natural no seio de populações longamente submetidas à prova do parasitismo pelos plasmódios;
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IMUNIDADE ADQUIRIDA
- Varia com a espécie, linhagem e número de parasitos inoculados;
- Condições do paciente, estado nutricional, repouso ou fadiga, uso de medicamentos;
- Áreas hiperendêmicas: passiva, durante os 3 primeiros meses, nas crianças que receberam das mães, por via placentária as IgG. Pode ser aumentada caso, nesse período, ocorra a amamentação (IgA).
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ATUALIDADES NA DC E MALÁRIA
- 12 mil mortes/ano na América Latina
- É a 4ª causa de morte no Brasil entre as doenças infecto-parasitárias
- Pacientes concentrados nas grandes cidades, principalmente região Sudeste
- Vacina em teste
DC
MALÁRIA
216 milhões de novos casos/ano
655 mil  mortes/ano
3,3 bilhões de pessoas em risco
principal causa parasitária de morbidade e mortalidade em todo o mundo
- Mosquitos mais resistentes
- Casos de malária autóctone no RJ
- Vacina em teste
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