Aula 02 clínica médica

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Visão Geral da Disciplina Clínica Médica 2 
A disciplina de Clínica Médica 2 é uma continuidade da Clínica Médica 1, focando nos 
grandes temas da clínica médica. O objetivo principal é uma abordagem orientada para a 
vida real e a prática, diferente de um primeiro contato teórico com o conteúdo. Não há 
redundância de conteúdo em relação à Clínica Médica 1, abordando temas diferentes, 
embora vocês já tenham tido contato prévio com a maioria dos assuntos na grade teórica. 
As aulas exercitarão como o conteúdo será aplicado na vida real. 
As aulas abordarão: 
• Doenças específicas, como a pneumonia. 
• Síndromes clínicas ou sintomas específicos, como tosse, síndrome dispneica e 
síncope, que são manifestações clínicas que se apresentam na vida real, onde o 
paciente chega com um problema e não com um diagnóstico. 
O raciocínio clínico é fundamental e deve estar enraizado, começando pela curiosidade e 
detalhamento do problema, pois é nos detalhes que se consegue desenrolar casos 
difíceis. 
Aspectos Administrativos da Disciplina: 
• Aulas: PDFs das aulas são sempre disponibilizados. 
• Seminário: Os artigos para os seminários foram enviados para o WhatsApp da 
representante, Tatiana. 
• Grupos: Serão quatro grupos para a apresentação dos seminários, e não quatro 
ou cinco como inicialmente considerado, para evitar que o tempo ficasse muito 
corrido. 
• Plano de Ensino: O plano da disciplina, que detalha o funcionamento, seminário, 
distribuição de notas, etc., já foi enviado para a coordenação e será encaminhado 
aos alunos após aprovação. 
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) - Conceitos Gerais 
A aula de hoje é especificamente sobre Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), 
também conhecida como Pneumonia Comunitária, termos sinônimos. Presume-se que 
os alunos já tiveram contato com o assunto em pneumologia. 
Definição de Pneumonia: É uma doença inflamatória aguda de causa infecciosa. 
• Causa Infecciosa: Pode ser por patógeno viral, bacteriano ou fúngico. O mais 
comum é ser bacteriana, seguida por viral, e fungos são menos comuns/raros. 
Coinfecções (bactéria e vírus) não são raras. 
• Acometimento: Afeta o parênquima pulmonar, que faz parte das vias aéreas 
inferiores. 
Importância da PAC: 
• Frequência e Prevalência: É muito comum na prática, tanto em contexto 
ambulatorial (UBS, pacientes de livre demanda) quanto na emergência (pronto 
atendimento). 
• Potencial Gravidade: É uma doença infecciosa que acarreta uma mortalidade 
acumulada relevante devido à sua frequência. 
Epidemiologia: 
• A infecção do trato respiratório inferior é a doença infecciosa com maior 
mortalidade no mundo. 
• É a quinta causa de morte na Europa. 
• A incidência é maior no sexo masculino e aumenta com a idade. 
• No Brasil, a pneumonia é a primeira causa de internação por doença, sendo 
muito frequente e custosa. 
• Custo: O custo do tratamento de um paciente internado com pneumonia é 20 
vezes maior do que o de um paciente tratado ambulatorialmente. É importante que 
os profissionais de saúde considerem a gestão de recursos, evitando condutas 
inapropriadas (pedir exames desnecessários, encaminhar pacientes que poderiam 
ser resolvidos) para não sobrecarregar o sistema e prejudicar pacientes que 
realmente precisam. 
Mortalidade da Pneumonia: 
• Comportamento epidemiológico em "U": Aumenta nos extremos de idade 
(crianças abaixo de 5 anos e idosos acima de 60-75 anos). A mortalidade é menor 
em jovens e adultos. 
• Varia com o local de tratamento: 
◦ Tratamento ambulatorial: Mortalidade baixa, abaixo de 1%. 
◦ Hospitalizado (enfermaria): Mortalidade sobe para até 8%. 
◦ Terapia Intensiva (UTI): Quase metade morre (muito alta). 
• A conduta no primeiro atendimento é crucial, pois retardo no diagnóstico ou 
tratamento pode impactar a mortalidade. 
• A maioria dos casos (80% nos EUA) são leves e podem ser tratados 
ambulatorialmente. 
Fisiopatologia da Pneumonia: Para que a doença infecciosa se desenvolva, é preciso 
um desequilíbrio entre o sistema de defesa do organismo e a agressividade do agente 
patogênico. Normalmente, estamos em contato constante com microrganismos, mas não 
ficamos doentes devido aos nossos mecanismos de defesa. 
Principais Mecanismos de Defesa das Vias Aéreas Inferiores: 
• Narinas: Cílios, cornetos, microbiota da mucosa local. 
• Sistema Mucociliar: Faz a limpeza mucociliar e expele agentes agressores. 
• Reflexo de Tosse e Glote: Fechamento da glote e reflexo de tosse eficaz. 
• Sistema Imunológico: Macrófagos e outras células de defesa nos alvéolos. 
Fatores de Risco para Pneumonia: Qualquer fator que prejudique essas etapas de 
defesa ou fragilize o organismo. 
• Tabagismo: Compromete o sistema mucociliar. 
• Imunodepressão: Seja por uso de imunossupressores, doenças 
imunossupressoras, ou condição do paciente (idoso, que já é imunossuprimido). 
• Neuropatias: Prejudicam o reflexo da tosse e o controle da glote, levando a 
microaspirações. 
• Fraqueza da musculatura torácica e abdominal. 
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). 
• Abuso de álcool. 
• Higiene oral deficiente: Pode levar a excesso de microbiota indesejável. 
• Inibidores de Bomba de Prótons (IBP): Diminuem a acidez do estômago, 
facilitando a proliferação de patógenos, o que ressalta a importância de usar esses 
medicamentos apenas quando realmente necessário. 
Mecanismo de Infecção e Resposta Inflamatória: Quando um patógeno consegue se 
instalar e proliferar no parênquima pulmonar/alvéolos, isso gera doença e uma resposta 
inflamatória. Essa resposta envolve o recrutamento de mediadores inflamatórios 
(interleucinas, fator de necrose tumoral), resultando em inflamação local e sistêmica. 
Vias de Infecção: 
• Aspiração: A via mais comum, incluindo microaspirações imperceptíveis e 
subclínicas. 
• Inalação. 
• Hematogênica. 
• Extensão direta. 
Etiologia da Pneumonia Comunitária: Os patógenos mais comuns que embasam a 
escolha do tratamento empírico são: 
• Principal: Streptococcus pneumoniae (pneumococo), independentemente do 
grau de gravidade. 
• Em pacientes não graves (ambulatoriais/enfermaria): Germes atípicos como 
Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae (ou Chlamydophila 
pneumoniae). 
• Vírus respiratórios. 
• Em pacientes graves (UTI): Além do pneumococo, há uma maior variedade de 
patógenos mais virulentos/resistentes, como gram-negativos (Haemophilus, 
Pseudomonas), Legionella e Staphylococcus aureus. 
• Fungos: Exceção, raros, e geralmente acometem pacientes com perfil clínico ruim/
imunocomprometidos, sendo mais difíceis de tratar. 
• Prevalência percentual: Cerca de metade dos casos são por pneumococo; 
quando se junta com germes atípicos, cobre cerca de 70-80% dos casos de PAC. 
• Tabelas de fatores de risco específicos com patógenos relacionados (ex: DPOC 
com Haemophilus e Pseudomonas) estão disponíveis para consulta, não para 
memorização. 
Quadro Clínico da Pneumonia 
Definição Clínica de Pneumonia: É o conjunto de: 
• Sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior. 
• Achados no exame físico do tórax compatíveis com pneumonia. 
• Presença de pelo menos um achado sistêmico (devido à resposta inflamatória). 
• Presença de imagem radiológica. 
• Ausência de outro diagnóstico mais provável. 
O diagnóstico é um conjunto de dados clínicos e não um exame único. 
Abordagem Inicial para o Diagnóstico: Combinação de quadro clínico e exame físico 
(avaliação clínica) + exame de imagem do tórax. 
• Exame inicial indicado: Radiografia de tórax (PA e perfil), sempre duas 
incidências. 
• A tomografia de tórax pode ser usada, mas não é a primeira linha. 
Sintomas Típicos Sugestivos de Pneumonia: 
• Tosse 
• Expectoração 
• Dispneia 
• Dor torácica (pleurítica): Dor ventilatório-dependente, que exacerba na ventilação 
ou tosse, devido à inflamação do parênquima. 
• Febre. 
Achados Focais no Exame Físico do Tórax: 
• Inspeção: Taquipneia (sinal precoce e importante, presente na maioria dos 
pacientes, mesmo em idosos com quadrosatípicos), sinais de esforço respiratório 
(batimento de asa nasal, uso de musculatura acessória), cianose. 
• Palpação: Frêmito tóraco-vocal aumentado (consolidação), expansibilidade 
diminuída. 
• Percussão: Maciço (consolidação). 
• Ausculta: Estertores crepitantes (ruído adventício mais comum), sibilos, 
broncofonia, murmúrio vesicular diminuído. 
• Taquicardia também pode estar presente. 
Manifestações Clínicas Atípicas e Ressalvas: Nem todos terão um quadro típico. 
• Ausência de achados de consolidação no exame físico em alguns pacientes. 
• Até 20% dos pacientes podem apresentar queixas gastrointestinais (vômito, 
náusea, diarreia). 
• Idosos: Podem apresentar pneumonia sem febre e produzir pouco escarro 
(sistema imunológico deprimido). Sinais clínicos mais comuns são taquicardia e 
taquipneia. Manifestações gerais incluem confusão mental, alteração do estado 
mental agudo, mudança na capacidade funcional, cefaleia, dor no corpo, 
prostração, inapetência e descompensação de doença de base (diabetes 
descompensado, insuficiência cardíaca descompensada). 
• Até 2% dos pacientes hospitalizados com pneumonia comunitária podem ter 
câncer de pulmão associado. A massa tumoral pode obstruir um brônquio e 
predispor à pneumonia. Nesses casos, a imagem radiológica deve ser repetida 
após 6 semanas de tratamento para diferenciar a consolidação da pneumonia de 
uma massa pulmonar ou câncer. 
Avaliação Complementar 
Após a avaliação clínica e levantamento da hipótese diagnóstica, a confirmação 
diagnóstica exige avaliação clínica e imagem radiológica. Outras avaliações 
complementares (exames de sangue, rastreamento microbiológico) só são feitas em 
casos selecionados com estratificação de risco maior. 
Avaliação Radiológica: 
• Opção Principal: Raio-X de tórax. 
• Dissociação Clínico-Radiológica: Quando há forte suspeita clínica, mas o Raio-X 
inicial não mostra nada (mais comum), pode-se repetir a radiografia em 24-72 
horas ou fazer uma tomografia de tórax de imediato para definir logo. O 
tratamento pode ser iniciado baseado na forte suspeita clínica, sem esperar a 
confirmação radiológica. 
• Indicações da Tomografia de Tórax: 
◦ Dissociação clínico-radiológica (clínica exuberante com raio X normal). 
◦ Diferenciar problemas relacionados a doenças infecciosas de massas/
neoplasias. 
◦ Avaliar complicações em pacientes com falha de tratamento (abscesso, 
derrame pleural septado). 
• Ressalvas da Avaliação Radiológica: 
◦ A progressão e resolução radiológica são tardias. A resolução pode 
demorar até 6 semanas do início do quadro. 
◦ Não é rotina repetir a imagem no final do tratamento da pneumonia. 
◦ Quando repetir o Raio-X: 
▪ Caso não haja melhora clínica esperada para verificar 
complicações. 
▪ Após 6 semanas para tirar a dúvida se a imagem era apenas da 
infecção ou de uma neoplasia, especialmente em fumantes com 
mais de 50 anos ou se a imagem inicial já gerou suspeita. 
Avaliação Laboratorial: 
• Não tem valor diagnóstico isolado (ex: leucocitose pode ser por outras causas). 
• Ajuda em: Auxílio prognóstico, estratificação de risco, identificação de 
descompensações de doenças de base. 
• Quando solicitar: Em pacientes com comorbidades, idosos, ou hospitalizados. 
Pacientes de baixo risco tratados ambulatorialmente não precisam de exames de 
sangue obrigatórios. 
• Marcadores Inflamatórios: 
◦ PCR (Proteína C Reativa): Pedir quantitativa (número) para acompanhar a 
resposta ao tratamento (a queda indica melhora). 
◦ Procalcitonina: Aumentada em infecções bacterianas. Se for baixa 
inicialmente, sugere agente viral, mas não é um parâmetro isolado e 
garantidor. 
Investigação Microbiológica: 
• Não indicada de rotina. 
• Quando indicada: 
◦ Principalmente em pacientes com pneumonia grave (na UTI), onde é 
mandatório. 
◦ Pacientes internados com estágio moderado também podem ter indicação. 
◦ Não é indicada para pacientes ambulatoriais. 
• Possibilidades de Investigação Microbiológica: 
◦ Cultura de escarro ou secreção traqueal: A amostra deve ser profunda 
("da alma", "do âmago do ser"), colhida geralmente na primeira hora da 
manhã e em jejum, após higiene oral. 
◦ Hemocultura: O germe pode estar circulando no sangue. Tem baixa 
positividade. 
◦ Antígeno urinário: Não identifica o germe na urina, mas o antígeno 
circulante eliminado na urina. Disponível para Legionella (muito utilizada, 
pois é um germe virulento e não coberto por todos os tratamentos 
empíricos) e para Pneumococo (menos usada na prática, pois o 
pneumococo já é o mais comum e coberto empiricamente). O antígeno 
urinário não permite determinar o perfil de sensibilidade antimicrobiana. 
◦ Punção (se houver abscesso) ou broncoscopia (para coletar secreção 
diretamente da via aérea inferior). 
Estratificação de Risco de Gravidade e Ambiente de Tratamento 
Após o diagnóstico, a estratificação de gravidade é crucial para definir o ambiente de 
tratamento e guiar o antibiótico empírico. 
Critérios de Gravidade: 
• CURB-65: O mais simples, disseminado e recomendado. Cada item presente 
equivale a um ponto: 
◦ Confusão mental 
◦ Ureia acima de 50 mg/dL (denota disfunção renal) 
◦ Referência respiratória acima de 30 irpm 
◦ Blood pressure (pressão arterial) abaixo de 90/60 mmHg 
◦ 65 para idade maior ou igual a 65 anos 
• Classificação do CURB-65: 
◦ 0-1 ponto: Baixo risco, candidato a tratamento ambulatorial. 
◦ 2 pontos: Risco intermediário, considerar internação. 
◦ 3 ou mais pontos: Alto risco, geralmente encaminhado para UTI. 
• CRB-65: Variação que não inclui a ureia, usada quando não há exame 
laboratorial. Qualquer critério presente já pode levantar a consideração de 
internação. 
Julgamento Clínico é Fundamental: 
• Não usar o CURB-65 cegamente. Ex: Um paciente de 68 anos pode ter um 
CURB-65 alto apenas pela idade, mas estar clinicamente bem e poder ser tratado 
ambulatorialmente. 
• Outros critérios que o CURB-65 não contempla, mas que indicam internação: 
◦ Comorbidades descompensadas (ex: insuficiência cardíaca 
descompensada, cetoacidose diabética). 
◦ Saturação de oxigênio abaixo de 92% em ar ambiente. 
◦ Doença muito disseminada no Raio-X (pneumonia "feia" com infiltrado 
difuso), com potencial de se tornar grave. 
◦ Fatores psicossociais (paciente mora sozinho, dificuldade de locomoção, 
sem suporte para seguir o tratamento em casa). 
◦ Incapacidade de ingestão oral (vômito, vômito), o que impede a 
medicação oral. 
• A decisão de internar não significa que o paciente ficará internado durante todo o 
tratamento; pode começar internado e ter alta para terminar em casa com 
medicação oral quando houver melhora. 
Tratamento da Pneumonia Adquirida na Comunidade 
Racional do Tratamento: 
• Sempre iniciar com terapia empírica. O rastreio microbiológico demora dias para 
ficar pronto. 
• A escolha do antibiótico é guiada pelos patógenos mais prevalentes 
(epidemiologia). 
Terapia Combinada vs. Monoterapia: 
• Baixo risco: A terapia combinada não é superior à monoterapia, então 
geralmente se faz monoterapia (um antibiótico). 
• Alto risco/Pneumonia grave: Mandatório fazer terapia combinada (mais de um 
antibiótico, com espectro maior). 
Escolha do Antibiótico Empírico: 
• Paciente ambulatorial, baixo risco, hígido (sem comorbidade): 
◦ Macrolídeo (azitromicina, claritromicina) OU 
◦ Beta-lactâmico (amoxicilina). 
• Paciente ambulatorial, baixo risco, mas com doença associada (diabético, 
renal crônico, cardiopata, DPOC, imunodeprimido): 
◦ Terapia combinada: Beta-lactâmico com Macrolídeo OU 
◦ Quinolona respiratória (levofloxacino, moxifloxacino). 
◦ Ciprofloxacino NÃO é quinolona respiratória e não cobre pneumococo, 
portanto não serve para pneumonia. 
• Paciente internado (não UTI): 
◦ Quinolona OU 
◦ Beta-lactâmico com Macrolídeo. 
• Paciente internado na UTI (pneumonia comunitária grave): 
◦ SEMPRE associado: Beta-lactâmico + Macrolídeo. 
• As doses dos medicamentos são importantes de saber, pelo menos uma 
alternativa. 
• Há diretrizes internacionaisque podem variar um pouco, mas são similares. 
Duração do Tratamento: 
• A tendência atual é o tratamento por um período curto. 
• Pneumonia comunitária sem critério de gravidade: Tratamento de 5 a 7 dias. 
• Tratamentos longos (10-14 dias) são obsoletos. 
• Diretrizes mais recentes chegam a falar em 3 a 5 dias, mas na prática 5 a 7 dias é 
o alvo. 
Alívio dos Sintomas: 
• Além do antibiótico, é crucial o tratamento sintomático (antitérmicos, analgésicos) 
para alívio imediato da febre, calafrios, dor, etc.. O antibiótico atua na prevenção de 
complicações e mortalidade. 
Transição de Antibiótico Venoso para Oral: Quando o paciente internado for terminar o 
tratamento em casa, a transição do venoso para oral pode ser feita quando houver: 
• Deglutição adequada. 
• Sinais vitais estáveis. 
• Estado mental preservado. 
• Doença de base compensada. 
• Parte ventilatória compensada. 
Falha Terapêutica 
A falha terapêutica não é rara (7% em ambulatoriais, 10-20% em hospitalizados). Quando 
o tratamento falha, deve-se: 
1. Rever o diagnóstico: Será que é realmente pneumonia ou outro diagnóstico? 
2. Avaliar fatores relacionados à droga: 
◦ O paciente está usando na posologia correta? 
◦ O antibiótico foi escolhido corretamente para o perfil do paciente? 
3. Avaliar fatores relacionados ao patógeno: 
◦ O patógeno é diferente do imaginado? 
◦ Existe perfil de resistência (multirresistência)? 
4. Avaliar fatores relacionados ao hospedeiro: 
◦ Existe algum fator local (neoplasia, obstrução brônquica)? 
◦ Houve alguma complicação (abscesso, derrame pleural, empiema)? 
Prevenção 
A prevenção é crucial, especialmente para pacientes com fatores de risco. Estratégias 
genéricas de prevenção incluem: 
• Imunização antipneumocócica e anti-influenza. 
• Cessação do tabagismo: Momento oportuno para abordar, pois o paciente está 
mais suscetível a mudanças após um problema de saúde. 
Vacinação: 
• Vacina contra Influenza (gripe): Anual para quem tem fatores de risco. 
• Vacina Antipneumocócica (para pneumococo): 
◦ Pacientes com mais de 65 anos: Dose única (se for a primeira vez nessa 
idade). 
◦ Pacientes com comorbidades/fatores de risco (ex: DPOC, asplenia) 
antes dos 65 anos: Se vacinados antes dos 65 anos, devem repetir a 
vacinação após 5 anos quando atingirem os 65 anos. (Nota: O professor 
menciona que as diretrizes mudam rápido e sugere verificar atualizações 
sobre as vacinas 20 e 23 e reforços). 
Discussão de Casos Clínicos 
Caso 1: Homem, 44 anos, tabagista (15 maços/ano), com calafrios, febre, tosse 
produtiva, dor pleurítica à direita. Exame físico: T: 38.8ºC, SatO2: 100%, sons pulmonares 
claros com estertores crepitantes na base do pulmão direito. 
• Diagnóstico mais provável: Pneumonia Comunitária. O quadro clínico favorece 
(febre, calafrios, tosse produtiva, dor pleurítica, estertores). 
• Confirmação: Necessita de Raio-X de tórax para preencher os critérios 
diagnósticos de PAC. 
• Estratificação de Gravidade (CRB-65): 
◦ Confusão mental: Não. 
◦ Frequência respiratória >30: Não (sinais vitais normais). 
◦ Pressão arterial 65: Não (44 anos). 
◦ CRB-65 = 0 (baixo risco). 
• Outros critérios de internação: Saturação (100%), comorbidades (sem 
descompensação), ingestão oral (não informada, mas presumida), fatores 
psicossociais (não informados). 
• Avaliação Complementar: Não precisa de nenhuma avaliação laboratorial ou 
microbiológica adicional, pois é um paciente de baixo risco sem comorbidades. 
• Tratamento: Paciente para tratamento ambulatorial. 
◦ Antibiótico empírico: Macrolídeo OU Beta-lactâmico (monoterapia). 
◦ Sintomático: Antipiréticos e analgésicos para febre, calafrios e dor. 
◦ Prevenção: Cessação do tabagismo. 
• Acompanhamento: Clínico para ver a resposta. Não é necessário repetir o 
Raio-X de tórax no final do tratamento. No entanto, por ser tabagista com carga 
considerável, pode-se considerar repetir a imagem após 6 semanas para descartar 
neoplasia, caso haja dúvida. 
Caso 2: Mulher, 54 anos, fumante, comorbidades (diabetes, hipertensão, doença 
coronariana). História de 2 dias de tosse produtiva (expectoração amarelada), aperto no 
peito e febre. Exame físico: T: 38.3ºC, PA: 150/95, FC: 85 bpm, FR: 20 irpm, SatO2: 95%. 
Sons pulmonares distantes, crepitações na base esquerda. Raio-X revela infiltrado lobar. 
• Diagnóstico mais provável: Pneumonia Comunitária (clínica + imagem 
radiológica compatível). 
• Avaliação Complementar: Além da história clínica e imagem, é bom fazer rotina 
laboratorial (glicemia, função renal) devido às múltiplas comorbidades (diabetes, 
hipertensão). Isso auxilia no manejo clínico e estratificação de risco, não no 
diagnóstico. 
• Estratificação de Gravidade (CRB-65): 
◦ Confusão mental: Não. 
◦ Frequência respiratória >30: Não (20 irpm). 
◦ Pressão arterial 65: Não (54 anos). 
◦ CRB-65 = 0. 
• Decisão de Internação: Apesar do CRB-65 ser 0, as múltiplas comorbidades 
(diabetes, hipertensão, doença coronariana) são um fator de risco. Inicialmente, 
pode-se tentar o tratamento ambulatorial, mas com monitoramento rigoroso para 
descompensação das comorbidades, o que pode exigir internação. 
• Rastreamento Microbiológico: Não é necessário para este perfil de paciente. 
• Tratamento empírico: 
◦ Terapia combinada: Beta-lactâmico com Macrolídeo OU 
◦ Quinolona respiratória. 
◦ Sintomático.