Leptospirose_Luis

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RESENHAS DAS AULAS DE REPOSIÇÃO DE SAD III – GRUPO 2
LEPTOSPIROSE
Disciplina Saúde do Adulto III – MCM470
Docente: Profa. Natalia Zambão
 Data e formato de aula: 21/10/24, segunda-feira, online pelo Google Meet.
Discentes – Grupo 2:
Anna July Vale Abdo		121156875 
Arthur Felipe Silva Costa		121178712 
Daphiny Barros da Cunha 		121154166 
Luis Gustavo Calmon Leitão 	119060204
Tiemy Vitória Manso Ikeda 	121123123
Wallace Soares Teixeira 		121160248
MACAÉ – RJ
2024.2
1. Introdução
A leptospirose (CID10: A27) é uma zoonose atual, de importância global, causada pelo agente etiológico Leptospira, que é uma bactéria, porém negligenciada. Por definição, é uma doença bacteriana febril de início abrupto com um amplo espectro de manifestações clínicas, que variam de infecções assintomáticas, até uma doença fatal. Pode apresentar sintomas leves e inespecíficos, como febre, cefaléia e mialgia, e sintomas mais graves, marcada pela síndrome de Weil, formada pela tríade icterícia, insuficiência renal e hemorragias, principalmente pulmonar. É uma doença de notificação compulsória, mesmo em casos suspeitos, não necessitando de uma confirmação diagnóstica para a notificação ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
2. Epidemiologia
A leptospirose é uma doença de distribuição mundial, mais prevalente nos trópicos e subtrópicos por causa do clima. As áreas mais afetadas são, geralmente, as capitais e as regiões metropolitanas, em função do conglomerado populacional de baixa renda, associado às enchentes nos períodos chuvosos e, principalmente, às condições inadequadas de saneamento, que favorece a sobrevivência e a distribuição do patógeno. A maioria dos casos ocorre em homens, entre 20 e 49 anos, com pico de incidência no verão e no outono, durante a estação chuvosa nos trópicos. Entretanto, não existe uma predisposição para gênero ou para idade. A taxa de letalidade média estimada é de 9%.
No Brasil, a patologia é considerada uma doença endêmica, e torna-se epidêmica em períodos chuvosos, apresentando registros em todas as unidades federativas, com destaque para as regiões sul e sudeste, com 27% e 31% de casos confirmados respectivamente, tendo uma incidência maior do que a média mundial. Um exemplo marcante que ocorreu no final de abril e início de maio de 2024, foram as tragédias anunciadas no Rio Grande do Sul, devido às fortes chuvas, as inundações e as enchentes, que além da apresentarem as bactérias nas coleções hídricas, tiveram as casas e seus bens tomados pela lama, que, comparativamente, é ainda mais perigoso, devido às maiores concentrações de Leptospira.
A leptospirose atinge praticamente todas as espécies de mamíferos, tendo um destaque maior para os roedores, em especial os ratos-de-telhado (Rattus rattus), a ratazana (Rattus norvegicus) e o camundongo (Mus muscullus), que constituem o reservatório mais importante, embora outros mamíferos selvagens, assim como animais domésticos e de fazenda, também possam ser portadores crônicos. Isso ocorre devido a uma relação de simbiose entre a Leptospira e o hospedeiro, podendo permanecer no trato urogenital desses animais por anos. 
3. Agente etiológico 
O agente etiológico compreende um gênero de espiroquetas, helicoidais, altamente móveis, com presença de dois flagelos, e que se coram pobremente, podendo ser visualizados por microscopia em exames de campo escuro ou por impregnação de prata. O meio de cultura é pouco utilizado devido às demandas especiais para seu crescimento, como ambientes úmidos e quentes. São divididas em sorovares de acordo com sua composição antigênica, tendo como as espécies patogênicas mais prevalentes a Leptospira interrogans e a Leptospira borgpetersenii. A imunidade adquirida pós-infecção no homem é sorovar específica, permitindo a sua reinfecção, porém com um sorovar diferente do anterior.
O processo de infecção humana pode ser derivado de uma exposição direta com o animal infectado ou de forma indireta por meio do contato com as fontes ambientais contaminadas pela urina desse reservatório (solo, água, lama). A transmissão e penetração do patógeno ocorre através de lacerações, abrasões na pele ou nas membranas mucosas, especialmente a mucosa da conjuntiva e da oral, ou pela pele íntegra após longos intervalos de tempo submersa em água contaminada. Outras formas de transmissão menos comuns são, pelo contato com sangue e órgão do animal contaminados, pela mordedura do animal na fase de leptospiremia, por via aerossóis e pela ingestão de água e alimentos contaminados.
Diante desse quadro, as principais situações de risco para o desenvolvimento da leptospirose estão atreladas, principalmente, aos locais com alta infestação de roedores, ao contato com água e lama de enchentes, à criação de animais, às exposições em rios, córregos, lagoas ou represas, ao contato com lixo e entulho, exposição a fossa, caixa de gordura e/ou esgoto, entre outros riscos. Nesse sentido, para se pensar em leptospirose durante a anamnese, o indivíduo infectado tem que ter tido uma exposição profissional, recreativa (por exemplo, contato com animais domésticos, e recreação em água doce, como canoagem, natação e windsurfe) ou acidental, tendo como período médio de incubação de 2 a 10 dias.
4. Patogênese
Após o processo de penetração, as bactérias se proliferam, atravessando as barreiras teciduais (via transcelular, que causam danos celulares) e se disseminando por via hematogênica para todos os órgãos, conhecida como fase leptospirêmica ou septicêmica. É durante essa fase de incubação que é possível isolar as Leptospira da corrente sanguínea, por meio da reação em cadeia polimerase (PCR). Além disso, esse patógeno tem uma série de hemolisinas e proteases que apresentam atividade lítica, gerando mais destruições nas células. Esse microrganismo, dependendo do sorovar, consegue sobreviver no hospedeiro ainda não imune, por meio da inibição do sistema complemento e pela resistência à ingestão e à morte por neutrófilos, macrófagos e monócitos.
Após esse período começa a fase imune, que coincide com a redução das Leptospira do sangue, porém ainda podendo persistir em vários órgãos, como fígado, pulmão, coração e rins, por períodos prolongados. É nessa etapa que o sistema imune começa a ativação das respostas inflamatórias, e quando se tem a prevalência das interleucina (IL) 8, IL-9 e IL-10, a doença estará associada a quadros mais graves (resposta inflamatória exacerbada).
A resposta humoral da fase imune da leptospirose, leva as complicações para a forma grave, como a insuficiência renal aguda (IRA), a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) e a plaquetopenia. Isso ocorre devido a passagem transcelular da bactéria, que desencadeia uma lesão tecidual, que está relacionada à vasculite de pequenos vasos, ocorrendo uma inflamação do endotélio vascular e secreção de citocinas pró-inflamatórias, provocando um aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de líquido para o terceiro espaço (edema), e em casos mais graves, processos hemorrágicos, tendo a lesão renal como resultante das hemorragias multifocais. A plaquetopenia, na leptospirose, é decorrente dos sangramentos ativos.
5. Manifestações Clínicas
As manifestações clínicas da leptospirose variam desde formas assintomáticas e subclínicas até quadros graves e fatais, tendo sua divisão baseada nas fases da doença, caracteristicamente bifásica, sendo elas: fase precoce (leptospirêmica) e a tardia (imune). A fase precoce, é o resultado direto dessa disseminação bacteriana pelo organismo, apresentando um começo abrupto, com a presença de febre aguda, cefaleia, mialgia intensa (principalmente na região da panturrilha), falta de apetite e náuseas/vômitos, podendo, facilmente, ser confundido com outras doenças febris agudas, como a dengue. A maioria dos pacientes apresentam esses sintomas, porém como são inespecíficos, poucos casos são identificados, notificados e tratados corretamente ainda nessa fase, sendo dependentes da história epidemiológica para sua diferenciação.
Nesseperíodo, podem ocorrer ainda, quadros de diarreia, artralgia, sufusão conjuntival, que normalmente aparece no terceiro ou quarto dia, fotofobia e tosse. A esplenomegalia e a hepatomegalia não são comuns. Essa fase é autolimitada, durando em torno de 4 a 9 dias, sem deixar sequelas. Após essa fase, o paciente pode apresentar três destinos, sendo eles: recuperação na fase leptospirêmica, melhora dos sintomas temporariamente (período interfase) e depois evoluir para a fase imune, ou ele pode evoluir direto para a fase imune. Em aproximadamente 15% dos casos ocorre a evolução para a fase imune, que é conhecida como a fase grave da leptospirose. Esse período é marcado pela presença da icterícia, da insuficiência renal, presença de hemorragias, meningite, entre outros fatores. 
A análise clínica do paciente pode diferenciar os casos em leve, moderado e grave. O caso leve é formado pela febre, cefaléia e mialgia, essa tríade é conhecida como leptospirite. Já o caso moderado, é marcado pela leptospirite mais outras manifestações, como dor abdominal, icterícia sem outras manifestações de gravidade, vômitos e diarreia. O caso grave clássico da leptospirose é a síndrome de Weil, caracterizada pela tríade: icterícia rubínica (paciente alaranjado), insuficiência renal (não oligúrica e hipocalêmica) e manifestações hemorrágicas (principalmente pulmonar). Porém, os sinais da tríade podem apresentar padrões variáveis, e a presença de qualquer um deles, isolados (comprometimento pulmonar, síndrome de hemorragia pulmonar, SARA) ou agrupados, prediz leptospirose grave, não sendo exclusivo da forma clássica.
As principais complicações da leptospirose são a insuficiência renal aguda, a SARA, a miocardite, acompanhada ou não de choque e arritmias agravadas por distúrbios eletrolíticos, a pancreatite, a anemia, os distúrbios neurológicos (por exemplo, confusão, delírio, paralisias focais) e a meningite asséptica. É válido ressaltar, que as arritmias estão atreladas tanto a disfunção de potássio, quanto pela lesão celular derivada da passagem transcelular da bactéria.
6. Diagnóstico
A suspeita de leptospirose deve ser sempre levada em consideração em indivíduos que apresentarem febre, cefaléia e mialgia juntamente com um histórico epidemiológico sugestivo ou presença de sinais e sintomas de gravidade moderada ou grave, como sufusão conjuntival, sinais de insuficiência renal aguda, icterícia (bilirrubina direta aumentada) ou algum fenômeno hemorrágico. Em caso de síndrome febril ictérica hemorrágica tem que pensar em leptospirose, diferenciando este dos outros diagnósticos diferenciais (febre amarela, hepatite viral aguda, malária, febre tifoide e sepse) por meio da análise epidemiológica, clínica (sinais, sintomas e exame físico) e laboratorial. Assim que a suspeita é levantada, o profissional de saúde deve notificar ao SINAN e coletar amostras para diagnóstico. 
O diagnóstico laboratorial pode ser por meio de exames específicos ou inespecíficos. Os exames específicos são aqueles que identificam o patógeno ou a resposta imunológica específica para aquela infecção, e o método laboratorial de escolha depende da fase evolutiva da doença em que o paciente se encontra. Na fase precoce da doença, em que há elevada taxa de replicação bacteriana no sangue periférico, exame direto em cultura e por meio da detecção de seu DNA pela técnica de PCR, sendo o último mais eficaz, visto que o exame de cultura, por necessitar de um meio específico, leva algumas semanas para obter uma resposta, garantindo um diagnóstico retrospectivo. Na fase tardia, as Leptospira pode ser encontrada na urina, entretanto, os métodos laboratoriais sorológicos são os mais utilizados, principalmente o ensaio imunoenzimático (ELISA-IgM) e a microaglutinação (MAT), porém, esses métodos só positivam a partir do sétimo dia de infecção e devem ser realizados pelos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN), aumentando ainda mais o tempo de espera.
Para descartar um caso, o teste ELISA-IgM deve ser não reagente em amostra sanguínea coletada a partir do sétimo dia de início de sintomas e em um novo exame 2 a 3 semanas depois, ou duas reações de MAT não reagentes, ou reagentes sem soro-conversão. A MAT é muito sensível e específica, sendo a recomendação da OMS, para sua positividade, a soro-conversão positiva deve ocorrer em duas ou mais amostras em 15 dias, ou pelo aumento de títulos em 4 vezes ou uma única amostra com valor igual ou superior a 1800.
Os exames laboratoriais inespecíficos apresentam alterações que podem ser encontradas, principalmente, na fase tardia da doença, inicialmente por meio de exames como hemograma e bioquímica, como bilirrubina total e frações, coagulograma, transaminase glutâmico oxalacética (TGO), transaminase glutâmico pirúvica (TGP), gama glutamil transferase (GGT), fosfatase alcalina (FA), creatinoquinase (CPK), sódio, potássio, ureia e creatinina. Os principais achados laboratoriais inespecíficos da leptospirose incluem: elevação das bilirrubinas com predomínio da direta, plaquetopenia, leucocitose com desvio à esquerda (neutrofilia), aumento da ureia e da creatinina, aumento das aminotransferase (não ultrapassam 500 U/L), anemia normocrômica normocítica, potássio normal ou diminuído, aumento de proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS) e atividade de protrombina diminuída. Se necessário, também devem ser solicitados radiografia de tórax, eletrocardiograma (ECG) e gasometria arterial, podendo ter como as principais alterações: radiografia de tórax com infiltrado alveolar e congestão, arritmias no eletrocardiograma e acidose metabólica e hipoxemia na gasometria arterial.
7. Manejo do paciente
A avaliação clínica e laboratorial, juntamente com a busca por sinais de alarme e por antecedentes epidemiológicos dos últimos 30 dias, são os fatores determinantes para o manejo do doente. Visto que, caso seja observado um ou mais sinais presentes, se torna necessária a internação do paciente, seja na enfermaria ou na UTI (Unidade de Terapia Intensiva). Os sinais de alarme são: dispneia, com tosse e taquipnéia; alterações urinárias, normalmente apresenta oligúria; fenômenos hemorrágicos; hipotensão; alteração do nível de consciência; êmese frequente; arritmias; e icterícia.
Em caso ausência de manifestações de gravidade, como febre alta de início súbito, mialgia, cefaleias, calafrios, hiperemia conjuntival, náuseas, vômitos e diarreia, o paciente deve ser tratado de forma ambulatorial. Quando esses fatores se relacionam com tosse, icterícia, meningismo, sangramento, presença de comodidades, roncos e sibilos na avaliação pulmonar, plaquetas maior ou igual a 140.00/mm³, ureia maior ou igual a 50 mg/dL, creatinina maior ou igual a 1,5 mg/dL, potássio maior que 4 mEq/L e enzimas hepáticas elevadas, o paciente deve ser encaminhado para a internação na enfermaria.
Porém, quando esse indivíduo apresentar diminuição da diurese, do nível de consciência e da pressão arterial (sistólica menor que 90 mmHg ou diastólica menor que 60 mmHg), arritmias cardíacas, estertores crepitantes na avaliação pulmonar, plaquetas menor ou igual a 100.00/mm³, ureia maior ou igual a 100 mg/dL e/ou creatinina maior ou igual 3 mg/dL, potássio maior que 4 mEq/L, diurese menor ou igual 600 mL/24h, pressão parcial de oxigênio (PaO2) em ar ambiente menor ou igual 60 mmHg, acidose metabólica, raio X de tórax ou eletrocardiograma alterado, a recomendação é a sua internação em UTI.
8. Tratamento
A antibioticoterapia é indicada em qualquer estágio da doença, mas sua eficácia tende a ser maior na primeira semana dos sintomas. Com isso, o tratamento deve ser preconizado no momento da suspeita clínica, com as medidas de suporte direcionadas, variando de acordo com a fase da doença para evitar as possíveis complicações no órgão-alvo, principalmente pulmão e rins. Na fase precoce, é essencial o repouso, podendo ser prescrito antipiréticos e analgésicos, como sintomáticos, evitando-se o uso de aspirina, fazer hidratação e reavaliação constante, como coleta de examespara diagnóstico específico e retornos periódicos entre 24 a 72 horas, além de orientar o paciente sobre os sinais de alerta. Na fase tardia, além das medidas já citadas, a terapia dialítica precoce (hemodiálise ou diálise peritoneal) pode ser uma opção, quando necessária, devendo começar em 4 a 6 horas após diagnóstico, sendo uma das poucas doenças que a indicação desse procedimento é feita sem o paciente estar anúrico. A ventilação mecânica, quando necessária, e a atenção diante das arritmias e das hemorragias também apresentam uma melhor resposta clínica na fase imune. 
Em pacientes em manejo ambulatorial, o antibiótico mais utilizado é a Doxiciclina 100mg por via oral, porém esse fármaco não deve ser utilizado em gestantes, crianças menores que 9 anos ou em casos de pacientes nefropatas e/ou hepatopatas, podendo ser prescrito a Amoxicilina nessas ocasiões. Já em pacientes que necessitam de internação, o medicamento de escolha é a Ceftriaxona 2g/dia por via parenteral intravenosa, que em caso de contraindicações pode ser utilizado Penicilinas Cristalinas e Ampicilina, por exemplo. É válido ressaltar, que o tratamento com antibióticos intravenosos deve ter um tempo de duração mínimo de sete dias. 
A alta hospitalar ocorre após a regressão das manifestações clínicas, especialmente, os sangramentos, a plaquetopenia, o quadro pulmonar e a insuficiência renal, sendo que a presença de icterícia não contraindica a alta hospitalar caso o paciente apresente melhora clínica, visto que a icterícia residual pode persistir por dias ou semanas.
Tabela 1. Antibioticoterapia recomendada para pacientes com leptospirose. Adaptado do Guia de Vigilância em Saúde: volume 3
9. Profilaxia
A profilaxia pode ser dividida em dois grupos, sendo medidas coletivas ou individuais. As principais medidas coletivas envolvem melhores condições de saneamento básico, melhora nos sistemas de coleta e tratamento de resíduos domésticos e industriais, infraestrutura urbana, com obras que evitem ou contenham alagamento e enchentes, e no controle da infestação de roedores, como ciclos periódicos de desratização em áreas endêmicas e ações educacionais. As medidas individuais de prevenção são, o uso adequado de EPIs, o cuidado com alimentos, e a quimioprofilaxia com Doxiciclina, que pode ser utilizado em casos de tragédias naturais, para um grupo restrito de pacientes (profissionais de saúde, militares e de defesa civil que se expuseram ou irão se expor a situações de risco). 
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
JAMESON, J.L. et al. Medicina interna de Harrison, Mc Graw Hill, 20 ed, 2018. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde: volume 3. 6 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2024
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Leptospirose: diagnóstico e manejo clínico. Brasília: Ministério da Saúde, 2014
 
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