TRANSCRIÇÃO DA AULA DE TUBERCULOSE

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MEDCEL- EXTENSIVO REVALIDA COM MENTORIA 2026
“TRANSCRIÇÃO DA AULA DE TUBERCULOSE”
Transmissão Aerógena da Tuberculose
1. A forma que transmite a tuberculose é a forma pulmonar. Outras formas, como a renal ou do sistema nervoso, não transmitem.
1. A forma pulmonar transmite porque:
1. 
2. É bacilífera (BAAR+). Ou seja, contém o bacilo álcool-ácido resistente (Mycobacterium tuberculosis).
2. A pessoa tem vigor da tosse, eliminando o bacilo no ambiente.
1. O contato (a pessoa que vai pegar a tuberculose):
1. 
4. Quanto mais próximo do foco, maior a chance de contágio.
4. Quanto maior a continuidade no ambiente, maior a chance de contágio.
1. O ambiente influencia na chance de contágio.
1. Exemplo:
1. 
7. Estar a 10 metros de um paciente com tuberculose na praia (ambiente aberto e com vento) diminui a chance de contágio.
7. Estar com o paciente em um sistema carcerário, numa cela pequena, fechada e mal ventilada aumenta a chance de contágio.
1. Por isso, pacientes do sistema carcerário são frequentemente mencionados em provas sobre tuberculose.
Patogenia da Tuberculose
1. Infecção != doença ativa: Apenas 5 a 10% das pessoas infectadas desenvolvem a doença ativa.
1. Fatores do hospedeiro:
1. 
2. Faixa etária
2. Etnia
2. Status imunológico (ex: diabetes descontrolada, uso de medicação imunológica para artrite reumatóide).
1. Fatores do micro-organismo:
1. 
4. Carga total de bacilos
4. Virulência da cepa (agressividade, capacidade de provocar tosse).
Patogenia da TB Primária
1. Duas formas:
1. 
1. Tuberculose Primária
1. Tuberculose Secundária (ou Pós-Primária)
1. Imunidade natural: sistema mucociliar.
1. Imunidade adquirida: mediada por células macrófagos/linfócitos T.
1. Implante do bacilo -> Reação granulomatosa.
1. 
3. O fator de necrose tumoral ajuda muito nessa reação.
3. O macrófago vai fagocitar e matar o microbactérium.
3. Ocorre uma reação granulomatosa.
3. O organismo entra em combate com o bacilo e vence.
3. O bacilo fica calcificado, cicatrizado e latente.
3. Não causa problemas.
3. 90-95% dos casos acontecem assim no contato primário.
1. Se o sistema imune não estiver totalmente pronto ou estiver deficitário (ex: criança muito pequena):
1. 
1. O indivíduo pode desenvolver a doença primária ativa logo após o primeiro contato.
1. Isso acontece em cerca de 10% dos casos quando há deficiência da imunidade ou alta carga infectante.
1. A maioria dos casos (90%) resulta em reação granulomatosa, levando à doença latente (cicatrização, calcificação e latência).
Patogenia da TB Secundária (ou Pós-Primária)
1. Se, após a infecção primária latente, o indivíduo desenvolver a doença mais tarde:
1. 
1. Será chamada de tuberculose secundária ou tuberculose pós-primária.
1. Implante do bacilo -> Reação granulomatosa.
1. Implante do bacilo -> Reação granulomatosa -> TNF (fator de necrose tumoral).
1. Medicação anti-TNF (ex: Infliximabe para artrite reumatóide) inativa o fator de necrose tumoral alfa.
1. Se o fator de necrose tumoral for removido, a reação granulomatosa leva à doença ativa.
1. Reação granulomatosa -> Foco latente (pode aparecer como um nódulo calcificado no raio-x ou tomografia).
1. Neoplasias, quimioterapia, AIDS podem levar à reativação endógena.
1. Se o foco latente for reativado devido a:
1. 
1. Neoplasia
1. Quimioterapia
1. AIDS (HIV descompensado)
1. Leva à reativação endógena e à doença ativa.
1. Outra forma:
1. 
4. Anti-TNF (ex: Infliximabe) pode levar à doença ativa.
1. Se a reação granulomatosa não inativar o bacilo, ele se torna ativo.
1. O paciente pode ter tuberculose pós-primária ou secundária.
1. O paciente pode ter foco latente, mas ser reexposto e reinfectado, desenvolvendo a doença ativa.
1. Causas de reativação endógena:
1. 
4. Quimioterapia
4. Neoplasias
4. HIV/AIDS
4. Uso de anti-TNF (ex: Infliximabe)
1. Na tuberculose secundária, o mais comum é a formação de uma cavidade, principalmente nos lobos superiores. 
1. O bacilo causa uma liquefação do cáseo, destruindo o tecido pulmonar. 
1. O tecido destruído entra em contato com o brônquio, que fica cheio de bacilos. 
1. Ao tossir, o paciente elimina a tuberculose bacilífera.
1. Tuberculose miliar:
1. 
1. Vários nódulos.
1. Padrão miliar (de milho).
1. Bilateral.
1. Geralmente não é bacilífera (BAAR negativo).
1. Disseminação hematogênica.
1. Doença muito grave e sistêmica.
1. Relacionada com alterações da imunidade ou com a tuberculose primária.
1. A tuberculose miliar é mais difícil de diagnosticar do que a tuberculose com cavidade.
1. Tuberculose Pulmonar vs Extrapulmonar.
Tuberculose Pleural
1. É a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar.
1. 2/3 de todas as tuberculoses estão relacionadas com o pulmão (tuberculose pulmonar).
1. 1/3 é tuberculose extrapulmonar.
1. Das tuberculoses extrapulmonares, a mais comum é a tuberculose pleural.
1. Doença de pleura que causa derrame pleural.
1. O quadro clínico da tuberculose pleural não é o clássico da tuberculose (tosse crônica, perda de peso, sudorese).
1. Quadro clínico mais subagudo.
1. 
3. Tosse por 10 dias com febre.
3. Dor pleurítica.
3. Raio-x de tórax mostra derrame pleural.
1. Tratar como derrame parapneumônico é errado.
1. A tuberculose pleural causa exsudato. Assim como neoplasia e pneumonia.
1. Lembrar dos critérios de Light: exsudato = muita proteína e muito LDH.
1. Transudato = pouca proteína e pouco LDH.
1. Transudato está associado a insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica (doenças sistêmicas).
1. Na tuberculose, o implante está na pleura, causando exsudato.
1. Para diagnóstico diferencial entre tuberculose e pneumonia:
1. 
11. Pneumonia: exsudato inflamatório do ponto de vista de segmentados (neutrofílico/neutrófilo).
1. O exsudato da tuberculose pleural é linfocítico (70-90% de linfócitos). 
1. Confirmação: ADA positivo. ADA é produzida pelo Mycobacterium tuberculosis presente na pleura.
1. No Brasil, um derrame pleural unilateral exsudativo linfocítico com ADA positivo deve ser tratado como tuberculose.
1. Mesmo que o BAAR seja negativo (o que é comum), o teste rápido molecular seja negativo ou a cultura seja negativa, ainda assim deve-se tratar como tuberculose.
1. Na tuberculose pleural, o normal é: 
1. BAAR negativo.
1. Teste rápido molecular negativo.
1. Cultura negativa.
1. Exsudato linfocítico com ADA positivo: começar a tratar.
1. Tosse crônica (mais de três semanas): investigar tuberculose.
Quadro Clínico da Tuberculose
1. Tosse + sintomas constitucionais.
1. 
1. Febre.
1. Falta de apetite.
1. Emagrecimento.
1. Sudorese noturna.
1. Não necessariamente todos os sintomas estarão presentes.
1. Tosse crônica (mais de três semanas) -> pensar em tuberculose.
Imagens Sugestivas de Tuberculose (TB)
1. Raios-X mostram:
1. 
1. Ar (parte de cima do pulmão).
1. Sangue (parte de baixo do pulmão).
1. A parte de cima do pulmão é mais ventilada (zonas de West).
1. Um achado clássico no raio-x de tórax são alterações nos lobos superiores.
1. 
1. Com consolidação.
1. Com cavitação.
1. Pode ser bilateral.
1. No Brasil, ao ver isso, sempre pensar em tuberculose.
Baciloscopia (BAAR) e Teste Rápido Molecular - TB
1. BAAR (Baciloscopia):
1. 
1. É o mais antigo, estudado, barato e acessível. Quase todas as cidades do Brasil têm.
1. Simples de colher e a leitura é fácil.
1. Diagnóstico de casos novos e retratamento.
1. Controle do tratamento do M. tuberculosis simples existe há mais de 100 anos.
1. TRM-TB (Teste Rápido Molecular para TB):
1. 
3. Diagnóstico de casos novos.
3. Diagnóstico de resistência a rifampicina.
3. Detecta o DNA do M. tuberculosis.
3. Tempo de execução: 2 horas.
3. Rendimento superior ao BAAR.
Baciloscopia (BAAR) e Teste Rápido Molecular - TB (continuação)
1. A grande vantagem da Baciloscopia (BAAR) é que ela é usada para o controle do tratamento.
1. Exemplo: paciente com BAAR positivo começa o tratamento. Após 15 dias, repete o exame para verificar se já negativou. Se negativou, o paciente pode sair do isolamento.
1. O exame para ver se está tendo resposta ao tratamento é o BAAR, e não o teste rápido molecular.
1. O teste rápido molecularvê fragmentos de DNA. O Mycobacterium pode estar morto há muito tempo, mas ainda haverá fragmentos de DNA.
1. BAAR positivo nem sempre é Mycobacterium tuberculosis. Pode ser Mycobacterium kansasii.
1. No Brasil, é mais comum ser tuberculose, mas é preciso ter cuidado.
1. TRM-TB positivo detecta o DNA do Mycobacterium tuberculosis.
1. TRM-TB detecta o DNA do Mycobacterium tuberculosis. Um teste rápido positivo confirma a tuberculose. Ele não serve para avaliar a resposta ao tratamento, pois pode permanecer positivo por muito tempo. Apesar de ser mais caro e não estar disponível em todos os lugares, o TRM-TB tem um rendimento melhor que o BAAR, sendo mais sensível e específico.
1. Se ambos os testes estiverem disponíveis, o teste rápido molecular para tuberculose é o preferível.
Suspeita de Tuberculose Pulmonar ou Laríngea
1. Realizar TRM-TB.
1. Se o TRM-TB for negativo (MTB não detectado):
1. 
2. Se não houver sintomas, o diagnóstico de TB é excluído.
2. Se mantiver os sintomas, realizar cultura + TS e continuar a investigação.
1. Se o TRM-TB for positivo (MTB detectado):
1. 
4. Paciente com TB.
4. Verificar resistência à rifampicina:
4. 
2. Se houver resistência à rifampicina: realizar outro TRM-TB + cultura + TS e encaminhar para referência terciária.
2. Se não houver resistência à rifampicina: realizar cultura + TS e iniciar tratamento para TB com EB.
1. O teste rápido molecular (TRM-TB) mostra a sensibilidade à rifampicina, um dos principais fármacos usados no tratamento da tuberculose. O BAAR não mostra essa sensibilidade.
1. Se o TRM-TB for positivo e detectar resistência à rifampicina, realizar outro TRM-TB + cultura + TS e encaminhar para referência terciária.
1. Paciente com resistência à rifampicina detectada:
1. 
1. Realizar outro TRM-TB + cultura + TS.
1. Encaminhar para referência terciária (serviço especializado).
1. Paciente com TRM-TB positivo (MTB detectado) e sem resistência à rifampicina:
1. 
3. Realizar cultura + TS.
3. Iniciar tratamento para TB com EB.
1. Todos os pacientes com tuberculose (TRM-TB positivo) devem fazer cultura + teste de sensibilidade.
Baciloscopia (BAAR)
1. Se não tiver o teste rápido molecular (TRM-TB), fazer BAAR.
1. O teste rápido molecular tem a vantagem de ser feito com somente uma amostra.
1. No BAAR, são necessárias duas amostras.
1. Se houver suspeita de tuberculose, solicitar o TRM-TB.
1. Se não tiver o teste rápido, realizar BAAR (duas amostras) + cultura com teste de sensibilidade.
1. Se o TRM-TB for negativo, mas o paciente mantiver os sintomas, realizar cultura + TS e continuar a investigação.
1. Não necessariamente precisa pedir cultura de cara.
1. Diferente do BAAR, que pede duas análises junto com a cultura.
Tratamento da Tuberculose (TB)
1. Indicado para todos os casos novos de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica).
1. Esquema básico:
1. 
2. Rifampicina (R)
2. Isoniazida (H)
2. Pirazinamida (Z)
2. Etambutol (E)
2. 4 medicamentos por 2 meses, depois 2 medicamentos por mais 4 meses.
2. Esquema: 2RHZE/4RH
2. Houve algumas mudanças recentemente.
Esquema Básico (EB)
	Esquema
	Faixas de Peso
	Dose
	Duração
	RHZE
	20 a 35 kg
	2 comprimidos
	2 meses (fase intensiva)
	
	36 a 50 kg
	3 comprimidos
	
	
	51 a 70 kg
	4 comprimidos
	
	
	> 70 kg
	5 comprimidos
	
1. Na fase intensiva, utiliza-se 4 remédios para reduzir a carga bacilífera e parar o ciclo vicioso da transmissão da tuberculose.
1. Após 2 meses com 4 medicamentos (RHZE), utiliza-se 4 meses com 2 medicamentos (RH) para a fase de manutenção.
1. O bacilo álcool-ácido resistente é muito resistente, por isso o tratamento é mais prolongado.
Esquema Básico para o Tratamento da TB Meningoencefálica e Osteoarticular
	Esquema
	Faixas de Peso
	Dose
	Duração
	RHZE 150/75/400/275mg (comprimidos em doses fixas combinadas)
	20 a 35 kg
	2 comprimidos
	2 meses (fase intensiva)
	
	36 a 50 kg
	3 comprimidos
	
	
	51 a 70 kg
	4 comprimidos
	
	
	> 70 kg
	5 comprimidos
	
	RH 150/75 mg (comprimidos em doses fixas combinadas)
	20 a 35 kg
	2 comprimidos 150/75 mg
	10 meses (fase de manutenção)
	
	36 a 50 kg
	3 comprimidos 150/75 mg
	
	
	51 a 70 kg
	4 comprimidos 150/75 mg
	
	
	> 70 kg
	5 comprimidos 150/75 mg
	
1. Nas formas meningoencefálica e osteoarticular (Mal de Pott), o tratamento dura 12 meses.
1. 
1. 2 meses na fase intensiva (RHZE).
1. 10 meses na fase de manutenção (RH).
Complicações do Tratamento da Tuberculose
1. Isoniazida
1. 
1. Neuropatia periférica: tratar com piridoxina (vitamina B6).
1. Caso clínico: paciente com neuropatia (formigamento, dor) após iniciar tratamento para TB.
1. Não suspender a Isoniazida, continuar o tratamento.
1. Rifampicina
1. 
3. Urina avermelhada.
1. Pirazinamida
1. 
5. Hiperuricemia e é o mais hepatotóxico.
1. Etambutol
1. 
7. Alterações visuais, não hepatotóxico.
1. Pirazinamida:
1. 
1. É o mais hepatotóxico.
1. Etambutol:
1. 
3. Causa alterações visuais.
3. Não é hepatotóxico.
3. Se o paciente tiver muita alteração visual, pode-se suspender o etambutol.
1. Se o paciente tiver muita alteração visual, pode-se suspender o etambutol.
1. Se houver hepatotoxicidade (TGO e TGP muito altos, 5-6 vezes o limite superior da normalidade):
1. 
2. Suspender todas as medicações.
2. Se o paciente estiver vomitando e com dor no hipocôndrio direito: suspender todas as medicações.
2. Reintroduzir as medicações progressivamente, a cada semana, começando pelas menos hepatotóxicas.
2. Ordem de reintrodução: R/E/I/P.
1. Etambutol não é hepatotóxico.
1. Se houver hepatotoxicidade (TGO e TGP muito altos, 5-6 vezes o limite superior da normalidade):
1. 
2. Suspender todas as medicações.
2. Reintroduzir as medicações progressivamente, a cada semana, começando pelas menos hepatotóxicas.
2. Ordem de reintrodução: R/E/I/P.
1. Em caso de dispepsia, tomar os fármacos após o desjejum e associar IBP/pró-cinético.
Infecção Latente da Tuberculose
1. O paciente teve contato com o Mycobacterium tuberculosis, mas o sistema imune (sistema mucociliar, macrófagos, linfócitos T) conseguiu fagocitar e criar uma necrose em volta dele.
1. O bacilo está latente.
1. Diagnóstico:
1. 
3. IGRA: ensaios de liberação do interferon-gama (Interferon-Gamma Release Assays): + ou -
3. PPD >= 5
1. Diagnóstico:
1. 
1. IGRA: ensaios de liberação do interferon-gama (Interferon-Gamma Release Assays): + ou -
1. 
1. É um exame de sangue mais caro que o PPD.
1. Positivo: teve contato.
1. Negativo: não teve contato.
1. PPD >= 5
1. 
3. Teste tuberculínico.
3. Injeta uma substância na pele e mede o endurecimento.
3. Acima de 5mm, PPD é positivo.
Contato com Tuberculose em Adultos (>= 10 anos)
1. Avaliação de contatos de pacientes com tuberculose (ex: Dona Maria, casada com Seu Zé, que tem TB).
1. Assintomáticos:
1. 
2. Realizar Prova Tuberculínica (PT).
2. 
1. PT = 5mm: Raio-X de tórax.
1. 
3. Normais: tratar ILTB.
3. Alterados: continuar investigação.
1. Sintomáticos:
1. 
4. Excluir TB ativa (investigar).
4. 
1. Se TB ativa: tratar TB.
1. Se não for TB ativa: continuar investigação.
1. Se o raio-x de tórax for normal, tratar como ILTB (Infecção Latente da Tuberculose).
1. Se o raio-x de tórax estiver alterado, continuar a investigação.
1. Se o PPD for negativo (menor que 5mm):
1. 
3. Pode ser que o contato com o Mycobacterium tenha sido recente e não houve tempo para o PPD dar positivo.
1. Se o PPD for negativo (menor que 5mm):
1. 
1. Repetir em 8 semanas.
1. Se não houver conversão: alta com orientação.
1. O que é conversão?
1. 
3. Aumentar mais de 10mm do valor inicial.
3. Exemplo: se estava 4mm, aumentar para mais de 14mm.
3. Se aumentar menos, não teve conversão.
3. Exemplo: se estava 4mm e foi para 7mm, não é mais que 10mm do início, então não teve conversão.
1. Se houve conversão do PPD (ex: era 3mm e foi para 14mm), raio-x de tórax.
1. 
1. Raio-x normal: tratar ILTB (Infecção Latenteda Tuberculose).
1. A infecção latente não é uma doença ativa. É quando o organismo fez uma granulação e o bacilo está latente.
1. Tratar a ILTB para evitar que o paciente desenvolva a doença ativa no futuro.
Tratamentos da ILTB
1. Isoniazida:
1. 
1. Dose: 5 a 10 mg/kg de peso até a dose máxima de 30 mg/dia.
1. Tempo de tratamento: 9 meses.
1. Indicação: Esquema preferencial, especialmente em hepatopatas e idosos (acima de 50 anos).
1. Rifampicina:
1. 
3. Dose: 10 mg/kg de peso até a dose máxima de 60 mg/dia.
3. Tempo de tratamento: 4 meses.
3. Indicação: Primeira escolha em indivíduos com mais de 50 anos, hepatopatas, em contatos de monorresistentes à isoniazida e intolerância à isoniazida.
1. A isoniazida é usada por 9 meses, enquanto a rifampicina é usada por 4 meses.
1. A rifampicina é mais cara e por isso a isoniazida é mais usada.
1. Novidade: Esquema 3HP (rifapentina + isoniazida) - 12 doses semanais/3 meses.
1. 
2. Isoniazida por 3 meses.
2. Doses mensais da rifapentina.
1. Esquema 3HP (rifapentina + isoniazida):
1. 
1. 12 doses semanais/3 meses.
1. Isoniazida por 3 meses.
1. Doses mensais da rifapentina.
1. Reduz a falha terapêutica.
1. Melhora a adesão.
1. Reduz efeitos colaterais.
1. Mais caro e menos usado na prática.
Tuberculose e HIV
1. Pacientes com HIV têm mais chances de ter tuberculose.
1. Pacientes com tuberculose têm mais chances de ser portadores de HIV.
1. Pacientes com HIV têm mais chances de ter tuberculose extrapulmonar. Incluindo a tuberculose meníngea. Nesses casos, investigar HIV. Isso porque nesses casos os sintomas são mais atípicos. 
1. Sintomas atípicos: o paciente pode não ter tosse importante ou febre, tendo apenas astenia.
1. Pacientes com HIV e tuberculose têm maior chance de desenvolver formas extrapulmonares da tuberculose.
1. Principalmente as formas mais graves, como no sistema nervoso central (meningite tuberculosa) ou miliar.
1. Tuberculose miliar ou no SNC? SEMPRE pensar em HIV.
1. Sintomas e imagens atípicos.
1. Tosse pode não ser proeminente.
1. Febre pode estar ausente.
1. Astenia e perda de peso podem ser os sintomas predominantes.
1. Imagens atípicas: Consolidação pequena, sem cavitação; infiltrado discreto.
1. TB ativa em pacientes com HIV: tratar imediatamente, independentemente da contagem de LT-CD4+.
1. Diagnóstico concomitante: TB e HIV.
1. Início concomitante (TARV e tratamento para TB) é contraindicado pelo risco de intolerância e efeito adverso.
	Condição Clínica E/OU Laboratorial
	Recomendações
	Sinais de imunodeficiência avançada ou LT-CD4+ = 5mm é positivo)
6. IGRA (exame de sangue)
Tratamento da Tuberculose Latente e Ativa
1. Tuberculose Latente:
1. 
1. Não é a doença ativa, mas sim a doença incubada.
1. Tratamento:
1. 
2. Rifampicina ou Isoniazida (dependendo do caso).
2. Nova forma de tratamento: Rifapentina com Isoniazida (3 meses), o que pode melhorar a adesão em comparação com tratamentos de 9 ou 4 meses.
1. Tuberculose Ativa:
1. 
3. Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol (esquema básico na maioria dos casos).
Tratamento da Tuberculose Ativa (continuação)
1. Fase intensiva: Quatro remédios por dois meses.
1. Fase de manutenção: Dois remédios (Rifampicina e Isoniazida) por quatro meses.