Seminário - Parte escrita (MSC)final

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA
Santos, Alisson Lopes1
Pimenta, Caio Alcântara Silva1
Pinheiro, Laís Silvério Vieira Bento1
Maia, Mariana de Aguiar1
Rodrigues, Nathália de Souza1
Domingos, Olívia Gabriela de Jesus1
Villasboas, Paulo Lucas Benchimol1
Perdigão, Sarah Priscila de Queiroz1
Pereira, Egle Souza2
RESUMO
Infecção urinária é fixação e multiplicação de microrganismos no trato urinário, podendo ser localizada ou acometer todo o trato. É a infecção bacteriana grave de maior frequência na infância, e muitas vezes os sinais e sintomas são inespecíficos, sendo mais comum em meninas e aumentando com o avanço da faixa etária.
A invasão geralmente é bacteriana, atingindo o trato urinário por via ascendente, hematogênica ou linfática, e usualmente acompanhada de bacteriúria e piúria. A Escherichia coli é o agente mais frequentemente identificado. As manifestações clínicas podem variar de febre isolada ou alterações do hábito miccional até pielonefrite aguda, podendo culminar com quadro de urossepse. Para o diagnóstico é necessária uma associação entre a clínica, exames laboratoriais e de imagem.
PALAVRAS-CHAVE: pediatria, revisão, infecção urinária, infância, infecção do trato urinário 
ABSTRACT
Urinary infection is the fixation and multiplication of microorganisms in the urinary tract, being able to be located or to undertake the whole treatment. It is the most frequent severe bacterial infection in childhood, and often the signs and symptoms are non-specific, being more common in girls and increasing with advancing age.
The invasion is usually bacterial, reaching the urinary tract ascending, hematogenic or lymphatic, and usually accompanied by bacteriuria and pyuria. Escherichia coli is the most frequently identified agent. Clinical manifestations may range from isolated fever or voiding changes to acute pyelonephritis, and may culminate with urease. Diagnosis requires an association between clinical, laboratory and imaging tests.
KEYWORDS: pediatics, review, urinary infection, childhood, urinary tract infections
1. Discente do curso de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil.
2. Professora orientadora do curso de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil.
1. INTRODUÇÃO
Infecção urinária é a fixação e multiplicação de microrganismos no trato urinário. A infecção pode ser localizada ou acometer todo o trato. Defini-se infecção urinária baixa quando a região acometida está na bexiga, e pielonefrite quando há infecção bacteriana no parênquima renal1. 
A grande maioria das infecções urinárias é causada por bactérias, mas também podem ser causadas por fungos, vírus e microorganismos. Ocorrem pela invasão de alguma bactéria da flora bacteriana intestinal no trato trato urinário. A identificação do microrganismo causador da ITU é fundamental para o diagnóstico e o tratamento adequado2. 
A ITU causada por bactérias é a infecção bacteriana grave de maior frequência na infância, acometendo aproximadamente 1% dos meninos e 3 a 5% das meninas nessa fase da vida. Possui também alta taxa de recidivas, sendo que até 30% dos neonatos e crianças maiores sofrerão com o reaparecimento da infecção nos primeiros seis a 12 meses após o primeiro episódio. Embora a infecção no primeiro ano de vida seja mais comum em crianças do sexo masculino, com uma proporção menino/menina de 2,8-5,4/1, há uma inversão dessa taxa após esse período com um predomínio de infecções no sexo feminino, tendo uma relação menino/menina de 1/10 2, 3, 4.
Uma pesquisa realizada pelo Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP) analisando os atendimentos por ITU entre os anos de 2006 e 2007 demonstrou dentre 5300 uroculturas colhidas, 176 resultados positivos para a infecção. Neste estudo ficou evidenciado a maior incidência da infecção do trato urinário no sexo feminino com 133 culturas, representando 76% do total contra 43 culturas no sexo masculino, 24% do total5. 
Acerca dos atendimentos em serviço de urgência, em torno de 3,5% dos lactentes com febre de origem indeterminada acima de 38,5ºC apresentam quadro de ITU, tendo ainda como agravantes cor branca, história prévia da infecção e meninos não circuncidados, elevando esse percentual em 10%, 9% e 8%, respectivamente6. 
2. METODOLOGIA
O presente trabalho tratou-se de uma pesquisa da revisão da literatura científica, que visa um embasamento científico para compreender a principais causas, sintomas e tratamento dos distúrbios infecciosos do trato inferior e superior urinários em crianças. 
Realizou-se uma busca na literatura científica disponível através de bases de dados nacionais e internacionais consultados no período de 5 de abril a 8 de maio de 2018, contemplando estudos publicados entre os anos de 2000 a 2015. Este período foi determinado com o objetivo de destacar medidas diagnósticas e terapêuticas mais atuais para a ITU em crianças. O presente trabalho bibliográfico explorou as bases de dados GOOGLE ACADÊMICO, MEDLINE, SCIELO e PUBMED utilizando as palavras-chaves e combinações como: (UTI, pediatrics, review, urinary infection, childhood, urinary tract infections). 
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram utilizadas neste trabalho de revisão 16 referências bibliográficas nacionais e internacionais, utilizando-se como critério de inclusão: trabalhos recentes (publicados a partir de 2000), que estivessem relacionados com a grande área da clínica pediátrica e relacionados com o assunto “infecção do trato urinário”. 
3.1. Aspectos gerais
A infecção urinária é a invasão do trato urinário por microorganismos que desencadeiam uma resposta inflamatória. Geralmente, essa invasão é bacteriana, atingindo o trato urinário por via ascendente, hematogênica ou linfática, e usualmente acompanhada de bacteriúria e piúria 7.
Pela via ascendente, a infecção ocorre a partir da flora fecal e uretral. Pela via hematogênica, a bactéria infecta o aparelho urinário secundariamente, através da corrente sanguínea. E pela linfática, embora seja rara, existe a possibilidade dos microrganismos alcançarem os rins pelos vasos linfáticos8.
Grande parte das infecções urinárias é causada por bactérias, porém fungos e vírus (agentes mais raros) aparecem em situações especiais9. A ITU e as infecções do trato respiratório são as infecções mais encontradas em nível mundial, sendo um problema constante na atenção primária. Ocorrem devido a invasão, multiplicação e colonização de bactérias, podendo atingir desde a uretra até o rins9. 
As infecções, em geral, constituem importante intercorrência clínica e, destaca ainda a crescente resistência bacteriana, determinada pelo uso indevido de antibióticos. O trato urinário é o local de infecção mais frequentemente acometido na população em geral e com o avançar da idade, a sua prevalência aumenta de forma significante, tanto nos os homens como nas mulheres10.
3.2. Etiologia
A maior parte dos episódios de ITU é causada por bacilos Gram-negativos aeróbicos, conhecidos como enterobactérias: Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Serratia e outros menos frequentes. A Escherichia coli é o agente mais frequentemente identificado, principalmente em meninas, sendo o microrganismo responsável pela doença em cerca de 80-90% das vezes no primeiro surto de infecção do trato urinário1,2. 
Bactérias da espécie Proteus são encontradas aproximadamente em 30% dos meninos com cistite, e Staphylococcus saprophyticus, em uma proporção similar em adolescentes de ambos os sexos. Em pacientes com obstrução do trato urinário, bexiga neurogênica e litíase renal, as bactérias mais comumente envolvidas são: Proteus, Pseudomonas, Enterococus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e, com menor frequência, a Escherichia coli1. 
Em raros casos a ITU pode ser causada por fungos, vírus, micobactérias e parasitas. Nos ITUs adquiridas durante uma internação podem ocorrer modificações na etiologia, de acordo com a flora hospitalar. Ainda assim, nota-se predomínio das enterobactérias2.
As ITUscausadas pelo Mycobacterium tuberculosis, embora pouco prevalentes, devem ser consideradas especialmente em situações de piúria significativa e urinocultura persistentemente negativa2.
3.3. Manifestações Clínicas
Muitos fatores influenciam no quadro clínico da paciente com infecção do trato urinário, sendo alguns deles o grupo etário, localização da infecção, estado nutricional, presença de alterações anatômicas do trato urinário, número de infecções anteriores e o intervalo de tempo do último episódio infeccioso. As manifestações clínicas podem variar de febre isolada ou alterações do hábito miccional até pielonefrite aguda, podendo culminar com quadro de urossepse1. 
Geralmente, apresenta-se como quadro séptico em recém-nascidos, com manifestações inespecíficas como ganho de peso insuficiente, anorexia, vômitos, dificuldades de sucção, irritabilidade, hipoatividade, convulsões, pele acinzentada e hipotermia. Pode também se apresentar com um quadro menos agudo, predominando a recusa alimentar, vômitos ocasionais, palidez cutânea e icterícia. Nessa faixa etária, há alta probabilidade de bacteremia, sugerindo via hematogênica de disseminação, com alta frequência de mortalidade (10%)1.
Já nos lactentes, a febre é a principal manifestação, muitas vezes sendo o único sinal de ITU. Pode haver hiporexia, vômitos, dor abdominal e ganho pondero-estatural insatisfatório. Raramente há sinais ou sintomas ligados ao trato urinário, como polaciúria, gotejamento urinário, disúria, urina com odor fétido, dor abdominal ou lombar1. 
Nos pré-escolares e escolares, a febre é também um sinal frequente associado aos sinais e sintomas relacionados ao trato urinário. Os quadros com maior acometimento do estado geral, adinamia, calafrios, dor abdominal e nos flancos sugerem pielonefrite aguda. Sintomas como enurese, urgência, polaciúria, disúria, incontinência e/ou retenção urinária com urina fétida e turva podem corresponder a um quadro de cistite. A presença de disúria nem sempre corresponde a um quadro de ITU, podendo ser determinada por balanopostites e vulvovaginites1. 
Nos adolescentes, a sintomatologia mais comum compreende disúria, polaciúria e dor à micção, podendo ocorrer também urgência miccional, hematúria e febre. Em adolescentes do sexo feminino e nas mulheres jovens, pode-se encontrar a chamada “síndrome de disúria-frequência”, com sensação de queimação ao urinar, desconforto suprapúbico e frequência urinária aumentada. Alguns desses casos são acompanhados de bacteriúria significativa. O início da atividade sexual nas adolescentes pode ser acompanhado de surtos de ITU1.
Há 4 formas básicas de ITU, que são pielonefrite, cistite, uretrite e bacteriúria assintomática. Na pielonefrite pode haver manifestação de alguns sinais e sintomas, como dor abdominal ou no flanco, febre, indisposição, náusea, vômito e, ocasionalmente, diarreia. Entretanto, não é obrigatória a presença de todas essas manifestações. Esses sintomas são uma indicação de que há um envolvimento bacteriano do trato urinário superior2. 
Essa forma clínica de ITU é a infecção bacteriana mais comum e séria em bebês com menos de 24 meses de idade que apresentam febre sem um foco. O acometimento do parênquima é chamado de pielonefrite aguda, enquanto a condição em que não há o acometimento do parênquima é chamado de pielite. Caso a pielonefrite aguda resulte em injúria renal, esta será denominada cicatriz pielonefrítica3. 
A segunda forma básica citada por Behrman et al3, é a cistite, que é caracterizada como o acometimento da bexiga. Os sintomas incluem disúria, urgência, frequência, dor suprapúbica, incontinência e urina fétida. Entretanto, urina fétida não é específico de ITU. 
Por último, temos a bacteriúria assintomática, que se refere a uma condição que resulta em cultura de urina positiva sem qualquer manifestação de infecção. É mais comum em meninas, sendo que a incidência diminui conforme a idade avança. É benigna e não causa injúria renal, exceto em gestantes, que se não tratada pode haver evolução para ITU sintomática3. 
3.4. Diagnóstico
Uma associação entre a clínica, exames laboratoriais e de imagem se faz necessário para o diagnóstico de ITU. Para que a clínica possa ser valorizada, o exame físico deve ser completo, inclusive avaliando marcos de crescimento e desenvolvimento. A punho-percussão lombar pode evidenciar forte reação dolorosa (sinal de Giordano positivo), enquanto que a palpação abdominal das lojas renais pode demonstrar aumento do volume renal, denominado hidronefrose. Já a persistência de bexiga palpável mesmo após a micção sugere obstrução ou disfunção do trato urinário inferior1.
3.4.1. Laboratorial
Para a confirmação diagnóstica, têm-se os exames laboratoriais utilizados:
· Urocultura 
É o exame que confirma a ITU, porém a sua confiabilidade depende da coleta adequada, ou seja, operador-dependente1,12.
- Modo de coleta: 
*Saco coletor plástico: Deve haver os cuidados de higiene e perfeita adaptação do adesivo à pele em torno da genitália, com trocas a cada 20 ou 30 minutos e, caso não haja diurese fazer nova assepsia. A coleta é pouco confiável mesmo com a técnica correta, devido ao elevado índice de casos falso-positivos, porém o resultado negativo torna ITU pouco provável, já que esse exame tem um alto valor preditivo negativo1,12. 
*Punção supra púbica: É um método invasivo, embora a prática seja segura, principalmente quando guiada por ultrassonografia. Indicada para criançasidentificar anomalias na forma e na espessura da parede vesical e da uretra, além da presença de RVU. É método invasivo que requer preparo emocional da criança de maior idade, para que ela colabore de forma efetiva durante o exame. A UCM deve ser realizada somente após o término do tratamento erradicador, para se evitar disseminação da infecção, e com a criança em uso de antibioticoprofilaxia para reduzir os riscos de ITU iatrogênica1.
Duas orientações recentes sobre infecções do trato urinário em crianças pela Academia Americana de Pediatria (AAP) e pela Associação Europeia de Urologia (EAU) afirmaram consensualmente que neonatos febris com UTIs devem ser submetidos a ultrassonografia renal e da bexiga (RBUS). O objetivo da RBUS é detectar anormalidades anatômicas que exigem melhor avaliação, como exames por imagem adicionais ou um procedimento urológico. A RBUS também fornece uma avaliação do parênquima renal e uma avaliação do tamanho dos rins. Essas características ajudam a estabelecer uma abordagem personalizada para monitorar esses pacientes. Contudo, certa precaução deve ser tomada na interpretação dos achados ultrassonográficos. O método tem limitações intrínsecas e dependem muito do radiologista16. 
Por exemplo, a RBUS tem baixa sensibilidade na detecção de refluxo vesico-ureteral e não pode excluir a presença de níveis mais ainda elevados dessa uropatia, apesar de conseguir mostrar sinais indiretos de sua presença. Por outro lado, o ultrassom renal é um teste de rastreio muito útil para uropatias obstrutivas e outras anormalidades estruturais, é relativamente barato, não invasivo e normalmente está prontamente disponível. Deve-se destacar, contudo, que uma infecção aguda do parênquima renal pode causar alterações transitórias, como dilatação do trato urinário e alterações na ecogenicidade do parênquima renal16.
A urografia excretora (UE) tem indicação restrita a situações especiais como algumas malformações complexas com possibilidade de abordagem cirúrgica. Apresenta riscos com o uso de contraste iodado, carga elevada de radiação e requer preparo do paciente para sua realização. Deve ser evitada na doença renal crônica, nos pacientes com alergia aos contrastes iodados e nos recém-nascidos e lactentes muito jovens1.
Ressonância magnética e angiorressonância dos vasos renais são exames de grande acurácia para identificação da anatomia do trato urinário e estudo dos vasos renais, principalmente na identificação de vasos anômalos que fazem compressão ureteral. Têm como inconveniente a sedação e o alto custo1.
Portanto, atualmente não há um consenso com relação à melhor abordagem de verificação por imagem após um primeiro episódio de ITU febril. Nesse contexto, Williams et al. sugeriram uma abordagem mais simples e direta: (1) ultrassonografia do trato renal em todas as crianças e (2) cistografia miccional e/ou ácido dimercaptosuccínico para crianças com ultrassonografia do trato renal anormal16. 
3.5. Tratamento
A abordagem terapêutica dos quadros de ITU na infância envolve o alívio da sintomatologia, a eliminação do agente infeccioso e o reconhecimento de pacientes com alto risco para desenvolvimento de lesões no parênquima renal. O uso de analgésicos e antitérmicos em doses usuais são indicados para o alívio da dor e da febre. Nos casos de disúria intensa, pode-se fazer uso de antiespasmódicos. Podem ser observadas algumas manifestações sistêmicas como vômitos em associação com distúrbios hidroeletrolíticos. Assim, a hidratação por via oral ou, se necessário, por via parenteral deve ser instituída1,2,16. 
O tratamento medicamentoso divide-se em tratamento erradicador e tratamento profilático. O tratamento erradicador com antibioticoterapia deve ser iniciado imediatamente após a coleta da urina, visto que a demora em iniciar a terapêutica é fator de risco para o aparecimento da lesão renal e sepse1,16.
 	Crianças maiores de três meses de idade, em bom estado geral, sem sinais toxêmicos, hidratadas e com capacidade de ingestão oral preservada devem receber o tratamento ambulatorial. No entanto, crianças com toxemia, desidratada, quadro febril intenso e com vômitos persistentes devem receber o tratamento em unidade hospitalar. Além disso, deve-se atentar para recém-nascidos e lactentes jovens, pois são considerados portadores de ITU complicada ou potencialmente grave1,16.
3.5.1. Tratamento erradicador
A escolha do antibiótico baseia-se na prevalência dos agentes bacterianos sendo que a Escherichia coli é a bactéria mais frequente a provocar um quadro de ITU. O antibiótico de escolha deve ser de espectro adequado, não nefrotóxico, de boa eliminação renal e de administração oral preferencialmente. Assim, a nitrofurantoína, o ácido nalidíxico, as cefalosporinas de primeira geração e a associação de sulfametoxazol com trimetoprim são utilizados1,2,16.
	Em torno de 48 a 72 horas a criança apresenta melhoria do estado geral com desaparecimento da febre. Isso revela uma boa resposta ao tratamento instituído. Se não houver resposta clínica nesse período, deve-se realizar avaliação da urocultura para modificação terapêutica. O tempo de tratamento varia entre 7 e 14 dias, com média de 10 dias1,16.
Em crianças gravemente acometidas, lactentes, com vômitos persistentes, desidratadas e com distúrbios metabólicos, faz-se necessário o tratamento com antibioticoterapia parenteral até que haja melhora das condições clínicas e possibilidade da troca para medicação oral. Nesse caso, as cefalosporinas de 3ª geração como ceftriaxona ou ceftazidima, ou os aminoglicosídeos como gentamicina ou amicacina são os mais indicados e utilizados1,2,16.
As tabelas a seguir indicam as doses terapêuticas utilizadas para antibioticoterapia oral e parenteral:
Tabela 1: Opções de antibióticos por via oral para tratamento de ITU. Fonte: Silva et al, 2014.
Tabela 2: Opções de antibióticos por via parenteral para tratamento de ITU. Fonte: Silva et al, 2014.
Em recém-nascidos, o uso de antimicrobianos deve ser iniciado com esquema de tratamento para sepse precoce, com a combinação de penicilina ou ampicilina com aminoglicosídeo. Quando forem isolados Staphylococcus ou Enterococcus, a vancomicina com aminoglicosídeo são indicadas para uso e as infecções por Candida devem ser tratadas com anfotericina1,2.
1. 
2. 
3. 
3.1. 
3.2. 
3.3. 
3.4. 
3.5. 
3.5.1. 
3.5.2. Tratamento Profilático
Cerca de 20% dos pacientes pediátricos que tiveram ITU sofrem recidiva do quadro sintomático. Dessa forma, a prevenção da recidiva da ITU evitaria novos episódios da doença, desconforto da criança e estresse familiar. A maioria dos episódios recidivantes se dão nos seis primeiros meses após o episódio inicial de ITU. Além disso, 75% desses episódios se dão em pacientes sem anormalidades renais16.
O tratamento profilático deve ser iniciado depois de completado o tratamento erradicador e durante a investigação de possíveis alterações no trato urinário. O objetivo maior é a prevenção de recidivas de ITU evitando, assim, um dos principais fatores associados ao início das lesões adquiridas no parênquima renal1.
A profilaxia está indicada durante a investigação do trato urinário após o primeiro episódio de ITU; quando há diagnóstico de anomalias renais obstrutivas; em crianças com ITU de repetição com avaliação morfofuncional dentro da normalidade e na presença de refluxo vesicoureteral (RVU) graus III a V1.
Entre os fármacos utilizados, a nitrofurantoína é considerado o de melhor eficácia sendo, portanto, o mais utilizado apesar de possuir intolerância gástrica sobretudo no início da terapêutica. Outras drogas de escolha são a cefalosporina de primeira geração ou a associação de sulfametoxazol com trimetoprim sendo que a primeira é utilizada no recém-nascido até 60 dias de vida, quando é então substituída pela nitrofurantoína ou por sulfametoxazol+trimetoprim1,2,16.
Tabela 3: Opções de drogas para quimioprofilaxia da ITU. Fonte: Silva et al, 2014.
3.5.3. Refluxo Vesicoureteral (RVU)
O RVU primário trata-se de uma anormalidade estruturalda junção ureterovesical, que se caracteriza por segmento submucoso anormalmente curto do ureter. Essa alteração permite a ascensão da urina da bexiga até os ureteres e os rins. Estima-se que essa alteração que é mediada por expressão genética, acometa cerca de 1% da população pediátrica1,2.
	Os pacientes com RVU podem ser classificados de acordo com as chances de pior evolução. Pacientes com refluxo de graus I e II uni ou bilateral, são enquadrados no grupo de baixo risco. Já os pacientes acometidos por refluxo grau III uni ou bilateral e grau IV unilateral são classificados em médio risco. Por fim, o grupo de alto risco é formado por aqueles pacientes que apresentam refluxo graus IV bilateral e V uni ou bilateral1,2.
	A explicação para a relação entre ITU e RVU seria que, com o refluxo urinário, a urina funcionaria como um meio de cultura para bactérias uropatogênicas que tenham advindo à bexiga por via ascendente causando infecções do trato urinário. Porém, estudos recentes questionam essa fisiopatologia, visto que alguns pacientes apresentaram ITU mesmo após cirurgia corretiva do refluxo. Atualmente, aceita-se que o RVU por si só não é capaz de funcionar como fator predisponente para ITU. Ele atuaria apenas como um facilitador do comprometimento renal2.
3.6. Avaliação Morfofuncional
	A avaliação morfofuncional por imagens do trato urinário está indicada após o primeiro episódio comprovado de ITU, sem restrição de idade nem sexo. Essa avaliação se justifica na constante associação de ITU com anomalias do trato urinário, principalmente a RVU e a processos obstrutivos1,2,16.
São objetivos da avaliação morfofuncional a determinação de condições consideradas predisponentes da ITU bem como os surtos de recidivas; a pesquisa de lesões do parênquima renal; o estabelecimento de uma conduta adequada de prevenção do surgimento de lesões renal e/ou o seu agravamento; e a avaliação do melhor prognóstico para o paciente. 
3.6.1. Ultrassonografia (US).
	É o primeiro exame de escolha para o início da investigação por se tratar de um exame seguro, não invasivo e de alta qualidade. Permite a avaliação do trato urinário alto e baixo. Além disso, a US permite perceber o crescimento do volume e do parênquima renal, bem como a localização e anomalias de posição, hidrofonese, cálculos e abscessos renais1,2.
3.6.2. Uretrocistografia Miccional (UCM)
	Esse exame de imagem permite definir de maneira satisfatória a morfologia do trato urinário inferior, avaliando uretra, bexiga e ureteres quando há presença de RVU. Além disso, ele permite a identificação de anomalias de forma e de espessura da parede vesical, da uretra e RVU, identificando, ainda, o grau do acometimento. No entanto, trata-se de um método invasivo e deve ser realizado somente após a conclusão do tratamento erradicador1,2.
3.6.3. Cintilografia Renal Estática (DMSA)
	A DMSA é um método sensível no diagnóstico precoce de lesões corticais agudas. Ele permite retratar as alterações vasculares e tubulares que decorrem de processo infeccioso local1,2.
3.6.4. Cintilografia Renal Dinâmica (DTPA)
	Esse exame permite adquirir imagens sequenciais desde a captação renal até a sua eliminação para a bexiga. Assim, avalia se o sistema excretor urinário está pérvio, e diferencia processos obstrutivos funcionais e anatômicos1,2.
3.6.5. Cistografia Radioisotópica Direta (CRD)
	Esse método propedêutico é utilizado para avaliar RVU. Ele consiste na infusão de pertecnetato pela sonsa vesical, sendo a aquisição das imagens feita de modo dinâmico e sequencial, detectando-se a radiação do paciente nas fases de enchmento e micção. Dessa forma, permite que sejam identificados refluxos leves em qualquer uma dessas fases1,2.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tendo em vista os aspectos abordados, ressaltamos a importância da compreensão das infecções do trato urinário nas crianças. As diversas manifestações clínicas na infância tornam o diagnóstico complicado. Deve levar-se sempre em consideração fatores como idade, localização da infecção, estado nutricional, presença de alterações anatômicas do trato urinário, número de infecções anteriores e o intervalo de tempo do último episódio infeccioso. Enquanto um lactente jovem pode apresentar um quadro grave e de rápida evolução, apenas com febre alta, um escolar pode manifestar mais queixas associadas, inclusive queixas urinárias propriamente ditas. Outro fator fundamental é a realização de um exame físico completo, inclusive avaliando marcos de crescimento e desenvolvimento. Além de um acompanhamento dessa criança, visto que a taxa de recidivas da ITU em crianças é alta.
	A investigação nos mostrou também que a identificação do microrganismo causador da ITU é fundamental para o diagnóstico e o tratamento adequado. Sob essa perspectiva, o diagnóstico, além de clínico conta com um apoio fundamental do parâmetro laboratorial. Considerando a maior prevalência de infecções pela Escherichia coli, o tratamento de primeira escolha é baseado em um antibiótico de espectro adequado a ela. Caso a criança não apresente melhora em 48 a 78 horas, a análise da urocultura será essencial para ampliação do espectro do antibiótico de escolha. Além da antibioticoterapia para eliminar o patógeno, o uso de medicação para alívio de sintomas se faz necessário.
Por fim, mas não menos importante é de grande valia a realização de exames de imagens para detectar a possível presença de patologias associadas que atuem como fatores de risco para ITU. O exame mais comum é a ultrassonografia e conforme os achados nela, os demais exames de imagem são indicados, considerando custos e o fato de serem exames mais invasivos.
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