ARBOVIROSES E DRGE CLINICA MÉDICA

Prévia do material em texto

0
ARBOVIROSES DE INTERESSE Clínico: Dengue, Chikungunya e Zika
Autores: Thomas SJ, Rothman AL, Srikiatkhachorn A, Kalayanarooj S (Dengue); Wilson ME, Chang A (Chikungunya); LaBeaud AD (Zika). *UpToDate*, 2026.
Tópico 1.1: Dengue (Vírus da Dengue - DENV)
1.1.1. Introdução e Classificação
A dengue é uma doença febril aguda causada por quatro sorotipos distintos do Orthoflavivirus dengue* (DENV-1 a -4), transmitidos por mosquitos do gênero Aedes. A infecção confere imunidade sorotipo-específica duradoura, mas a proteção cruzada entre sorotipos é transitória, aumentando o risco de doença grave em infecções secundárias por um sorotipo heterólogo. 
Os sistemas de classificação evoluíram para melhor captar o espectro clínico. A classificação da OMS de 1997 dividia a doença em Febre do Dengue (FD), Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) e Síndrome do Choque do Dengue (SCD), com foco em manifestações hemorrágicas e extravasamento plasmático. 
A classificação revisada da OMS de 2009 é mais orientada para o manejo clínico, categorizando os pacientes em: Dengue sem sinais de alarme, Dengue com sinais de alarme e Dengue grave.
1.1.2. Manifestações Clínicas
O período de incubação varia de 3 a 14 dias. A infecção pode ser assintomática ou apresentar-se em três fases:
Fase Febril:
 Início súbito de febre alta (≥38,5°C), acompanhada de cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia intensa ("febre quebra-ossos"), artralgia, náuseas e exantema macular ou maculopapular. Manifestações hemorrágicas leves, como prova do laço positiva, petéquias e sangramento de mucosas, podem ocorrer. Leucopenia e trombocitopenia são achados laboratoriais comuns. Dura de 3 a 7 dias.
Fase Crítica: 
Ocorre por volta da defervescência e é caracterizada por aumento da permeabilidade capilar, levando ao extravasamento plasmático. Esta fase, que dura 24-48 horas, é mais comum em infecções secundárias e define a gravidade. Os sinais de alarme incluem: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, acúmulo clínico de líquidos (ascite, derrame pleural), sangramento de mucosa, letargia/irritabilidade, hepatomegalia >2 cm e aumento do hematócrito concomitante com queda rápida das plaquetas. O choque (SCD) ocorre quando o extravasamento é crítico, manifestando-se inicialmente com pressão de pulso estreita (≤20 mmHg) e evoluindo para hipotensão.
Fase de Recuperação: 
Com a reabsorção dos fluidos extravasados, há melhora clínica e estabilização hemodinâmica. Pode surgir um exantema tardio, descrito como "ilhas brancas num mar vermelho", frequentemente pruriginoso.
1.1.3. Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos-epidemiológicos, mas a confirmação laboratorial é fundamental.
Fase Aguda (até 5-7 dias): A detecção do RNA viral por RT-PCR ou do antígeno NS1 (proteína não-estrutural 1) no soro são os métodos de escolha. A sensibilidade do NS1 é elevada na infecção primária (>90%), mas reduz na secundária (60-80%).
Fase de Convalescença (após 4-5 dias): A sorologia para anticorpos IgM (imunoglobulina M) anti-DENV, detectável a partir do 4º dia, é útil. A confirmação pode ser feita por soroconversão em amostras pareadas ou por teste de neutralização por redução de placas (PRNT) para diferenciar de outros flavivírus, como o Zika, devido à reatividade cruzada.
Tópico 1.2: Chikungunya (Vírus Chikungunya - CHIKV)
1.2.1. Introdução
O vírus chikungunya é um alfavírus transmitido por mosquitos *Aedes*, conhecido por causar um quadro febril agudo acompanhado de poliartralgia e artrite inflamatória debilitantes. O nome, de origem africana, significa "andar curvado", em referência à postura adotada por pacientes com artralgia grave.
1.2.2. Manifestações Clínicas e Fases da Doença
Fase Aguda (7-10 dias, podendo prolongar-se por até um mês): Caracteriza-se por febre alta de início súbito, poliartralgia simétrica intensa (afetando pequenas e grandes articulações), mialgia, cefaleia e exantema maculopapular. O envolvimento articular é o marco da doença, frequentemente acompanhado de edema e incapacidade funcional.
Fase Pós-Aguda (1 a 3 meses): Persistência dos sintomas articulares, que podem ser contínuos ou recidivantes.
Fase Crônica (> 3 meses): Uma proporção significativa de pacientes, especialmente aqueles com idade >40 anos e doença aguda grave, desenvolve artrite inflamatória crônica persistente, que pode simular uma artrite reumatoide (AR) soronegativa. Rigidez matinal prolongada é um sintoma proeminente. Estudos de imagem (ultrassom) demonstrem sinovite, corroborando a natureza inflamatória da condição.
1.2.3. Diagnóstico e Tratamento
Diagnóstico: A suspeita clínica em contexto epidemiológico adequado é confirmada por RT-PCR na fase aguda (primeiros 5-7 dias) ou por sorologia (IgM) na fase pós-aguda.
Tratamento na Fase Aguda: É sintomático e de suporte. Deve-se excluir dengue antes de iniciar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), devido ao risco hemorrágico. O paracetamol é a primeira opção analgésica. Corticosteroides e imunossupressores são evitados na fase aguda.
Tratamento na Artrite Crônica: Para pacientes com artrite persistente não controlada por AINEs ou após falha na redução de corticosteroides, recomenda-se o uso de drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs). O metotrexato (MTX) em baixas doses (15-25 mg/semana) é a terapia de escolha, seguindo os princípios do tratamento da AR. A resposta à terapia deve ser monitorizada, e a descontinuação dos DMARDs pode ser tentada após resolução sustentada dos sintomas.
Tópico 1.3: Zika (Vírus Zika - ZIKV)
1.3.1. Introdução e Transmissão
O vírus Zika é um flavivírus transmitido por mosquitos Aedes, com potencial neurotrópico comprovado. Além da transmissão vetorial, destaca-se a transmissão sexual, vertical (materno-fetal) e por transfusão sanguínea. O RNA viral pode persistir em fluidos corporais como sêmen (até 3 meses ou mais), urina e secreções do trato genital feminino, com implicações para a transmissão sexual e recomendações de prevenção.
1.3.2. Manifestações Clínicas
Cerca de 20-25% dos infectados desenvolvem sintomas, geralmente leves e autolimitados (2-7 dias). A tríade clássica inclui: **febre baixa**, **exantema maculopapular pruriginoso** (frequentemente o sintoma mais proeminente) e **conjuntivite não purulenta**. Artralgia de pequenas articulações (mãos e pés) também é comum. Formas graves são raras, mas incluem complicações neurológicas como a síndrome de Guillain-Barré (SGB) e, na gestação, a síndrome congênita do Zika, que pode cursar com microcefalia e outras anomalias do sistema nervoso central.
1.3.3. Diagnóstico Diferencial e Laboratorial
O diagnóstico diferencial com dengue e chikungunya é crucial, especialmente pela sobreposição geográfica e clínica. A conjuntivite e o prurido intenso são mais sugestivos de Zika, enquanto a febre alta e mialgia intensa apontam para dengue, e a artrite incapacitante para chikungunya. O diagnóstico laboratorial segue algoritmo baseado no tempo de início dos sintomas:
≤ 7 dias: RT-PCR em soro, urina ou sangue total.
> 7 dias: Sorologia para IgM anti-Zika. Devido à reatividade cruzada com outros flavivírus (dengue, febre amarela), resultados positivos podem requerer confirmação por PRNT para determinar o vírus responsável.
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) EM ADULTOS
Autor: Kährilas PJ, UpToDate, 2024.
Tópico 2.1: Definição e Terminologia
A DRGE é uma condição de alta prevalência, caracterizada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, causando sintomas incômodos e/ou complicações. A classificação atual integra achados endoscópicos e de monitorização do pH, definindo fenótipos distintos:
Esofagite Erosiva (EE): Presença de rupturas (erosões) na mucosa esofágica distal à endoscopia. A gravidade é classificada pelos critérios de Los Angeles (graus A a D), sendo os graus C e D definitivos para DRGE.
Doença do Refluxo Não Erosiva (DRNE) Verdadeira: Pacientes com exposição ácida esofágica anormal à pHmetria, mas sem erosões à endoscopia.
Hipersensibilidade ao Refluxo e Pirose Funcional: Incluídas noscritérios de Roma IV como distúrbios da interação intestino-cérebro. Ambos apresentam endoscopia e exposição ácida normais. Na hipersensibilidade, os sintomas correlacionam-se com eventos de refluxo (mesmo não ácidos). Na pirose funcional, não há correlação entre sintomas e eventos de refluxo.
Tópico 2.2: Características Clínicas e Diagnóstico
2.2.1. Manifestações Clínicas
Os sintomas clássicos são pirose (sensação de queimação retroesternal) e regurgitação. Outros sintomas incluem disfagia, dor torácica não cardíaca (que pode mimetizar angina), sensação de globus faríngeo, odinofagia e sintomas extraesofágicos (tosse crônica, rouquidão, asma).
2.2.2. Abordagem Diagnóstica
Pacientes com Sintomas Clássicos: O diagnóstico pode ser firmado clinicamente na ausência de sinais de alarme. A resposta ao teste terapêutico com inibidor da bomba de prótons (IBP) não é critério diagnóstico definitivo, dada a sua baixa especificidade (54%).
Pacientes Selecionados (Indicações para Endoscopia Digestiva Alta): A endoscopia é indicada para investigar sinais de alarme (disfagia, odinofagia, anemia ferropriva, perda de peso, hemorragia digestiva, massa palpável, história familiar de neoplasia), rastrear esôfago de Barrett em pacientes com múltiplos fatores de risco (sexo masculino, idade >50 anos, raça branca, obesidade, tabagismo, hérnia hiatal, DRGE >5-10 anos) ou em casos refratários ao tratamento empírico. A endoscopia permite diagnosticar esofagite, estenoses pépticas, hérnia de hiato e neoplasias.
Achados Endoscópicos e Histológicos:
Esofagite: Classificação de Los Angeles (Grau A a D). A histologia pode mostrar alterações como dilatação dos espaços intercelulares, hiperplasia de células basais e alongamento papilar, mesmo na ausência de erosões.
Esôfago de Barrett: Substituição do epitélio escamoso por epitélio colunar especializado, com risco de adenocarcinoma.
Monitorização Ambulatorial do pH: Indicada para confirmar o diagnóstico em pacientes sem evidências endoscópicas, com sintomas refratários à terapia com IBP ou antes de cirurgia antirrefluxo. A pHmetria de 24 horas ou o estudo de pH-impedância podem quantificar a exposição ácida e correlacionar sintomas com episódios de refluxo (ácido ou não ácido).
Manometria Esofágica: Não diagnostica DRGE, mas é fundamental para excluir distúrbios motores do esôfago (como acalasia) em pacientes com disfagia ou dor torácica não cardíaca, e para o correto posicionamento da sonda de pH e avaliação pré-operatória.
Tópico 2.3: Complicações e Diagnóstico Diferencial
As complicações da DRGE podem ser esofágicas (esôfago de Barrett, estenose péptica, adenocarcinoma) ou extraesofágicas (laringite, asma, erosão dental). O diagnóstico diferencial inclui outras causas de esofagite (eosinofílica, infecciosa, medicamentosa), distúrbios motores (acalasia, espasmo esofágico) e, no caso da dor torácica, causas cardíacas, que devem ser sempre priorizadas na investigação.
CASOS CLINICOS
CASO CLÍNICO 1: DENGUE
Autores de referência: Thomas SJ, Rothman AL, Srikiatkhachorn A, Kalayanarooj S. UpToDate, 2025.
1. Apresentação Inicial
Paciente: J.M.S., 32 anos, masculino, engenheiro, previamente hígado.
Procedência: Retornou há 3 dias de uma viagem de trabalho a Recife (PE).
Queixa Principal: "Febre alta e dor no corpo há 4 dias". 
História da Doença Atual (HDA): Início súbito de febre alta (38,5-39,5°C), acompanhada de cefaleia intensa (predominância frontal), dor retro-orbitária, mialgia generalizada ("dor nos ossos") e prostração. Refere também náuseas sem vômitos. Nega tosse, coriza ou dispneia. Nega sangramentos ativos, mas notou pequenos pontos vermelhos nos braços ontem.
Exame Físico:
Sinais Vitais: PA 120x80 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 irpm, Tax 38,7°C, SatO2 98% ar ambiente.
Estado geral: Regular, consciente, orientado, hipocorado +/4+, desidratado +/4+.
Pele: Presença de petéquias esparsas em membros superiores e tronco. Prova do laço positiva (mais de 20 petéquias).
Olhos: Hiperemia conjuntival discreta.
Abdome: Plano, indolor, sem visceromegalias.
Extremidades: Perfusão periférica preservada, sem edema.
Hipótese Diagnóstica: Dengue, fase febril, sem sinais de alarme (classificação OMS 2009).
2. Exames Complementares Iniciais (Dia 1)
Hemograma: Hematócrito: 42% (normal para o paciente), Plaquetas: 110.000/mm³, Leucócitos: 2.500/mm³ (com linfocitose relativa).
Teste Rápido (NS1 e IgM/IgG): NS1: Positivo, IgM: Negativo, IgG: Negativo (sugestivo de infecção primária).
Provas de função hepática: TGO/AST: 180 U/L, TGP/ALT: 95 U/L.
Conduta Inicial (Dia 1 - Internação para observação?) Apesar de não apresentar sinais de alarme no momento, a queda de plaquetas e a fase de defervescência iminente justificam observação rigorosa. Opta-se por manter em observação por 24h para reavaliação.
Prescrição Inicial (Dia 1) - Orientação de Enfermaria/Observação:
Dieta: Branda, conforme aceitação. Estimular hidratação oral (oferta de líquidos: 80 mL/kg/dia, divididos em água, sucos, soros caseiros).
Hidratação: Venosa de manutenção com SG 5% 1000 mL + SF 0,9% 500 mL (alternados) a 120 mL/h, se não tolerar via oral.
Controle de Sintomas:
Dipirona 1g IV, de 6/6h, se dor ou febre (temp > 38°C). EVITAR AAS, AINEs (ibuprofeno, naproxeno) devido ao risco de sangramento e síndrome de Reye.
Prometazina 50mg IM, se náuseas, até de 8/8h.
Monitoramento: Controle estrito de sinais vitais (PA, FC, FR) a cada 4 horas. Balanço hídrico rigoroso. Repetir hemograma (Ht e Plaquetas) em 24 horas ou antes, se houver piora clínica. Observar sinais de alarme: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, hipotensão postural, sangramentos.
3. Evolução (Dia 3) - Fase Crítica
Paciente evoluiu com defervescência da febre há cerca de 12 horas. Iniciou quadro de dor abdominal intensa em epigástrio, vômitos repetidos (3 episódios) e prostração acentuada. Ao exame, apresenta-se letárgico, PA 100x80 mmHg (pressão de pulso = 20 mmHg), FC 110 bpm, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 3 segundos.
Exames de controle:
Hemograma: Hematócrito: 52% (aumento de 23% em relação ao basal), Plaquetas: 45.000/mm³.
Conduta na Fase Crítica (Dia 3) - Choque por Dengue (Classificação OMS 1997 - Grau III)
A paciente apresenta claros sinais de alarme e 
choque compensado (pressão de pulso reduzida). Inicia-se protocolo de reposição volêmica agressiva.
Prescrição (Dia 3) - Unidade de Terapia Intensiva (UTI):
Dieta: Zero (NPO - nil per os) inicialmente, devido ao risco de vômitos e instabilidade.
Acesso Venoso: Obter dois acessos venosos periféricos calibrosos (ou acesso central).
Ressuscitação Volêmica (Fase de Expansão):
Administrar SF 0,9% ou Ringer Lactato 20 mL/kg em bolus, correr em 20-30 minutos. Reavaliar imediatamente o paciente (PA, pulso, Ht).Se houver melhora, manter hidratação de manutenção com SF 0,9% com glicose a 5% (SG 5% 500 mL + SF 0,9% 500 mL + 10 mL de NaCl 20%? - Ver formulação da instituição) a 100-125 mL/h, ajustando conforme diurese (manter >1 mL/kg/h) e Ht seriado.
Se não houver melhora ou Ht continuar subindo, repetir bolus de 10-20 mL/kg por mais 1-2 vezes, reavaliando após cada um.
Crucial: Evitar hiper-hidratação após a estabilização, para não precipitar insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar na fase de reabsorção.
Oxigenioterapia: Cateter nasal de O2 a 2 L/min para manter SatO2 > 95%.
Monitoramento Invasivo: Controle de PVC (se acesso central), monitorização cardíaca contínua. Repetir Ht a cada 2-4 horas até estabilização.
Sangramentos: Não há sangramento ativo grave. Transfusão de plaquetas NÃO é indicada por trombocitopenia isolada, apenas em casos de sangramento grave. 
Transfundir concentrado de hemácias se Ht cair apesar da reposição volêmica (sugerindo hemorragia).
4. Evolução (Dia 5) - Fase de Recuperação
Após 24 horas de suporte intensivo, a paciente estabilizou o quadro. Houve melhora progressiva da dor abdominal, e os vômitos cessaram. Apresenta-se agora estável hemodinamicamente, com PA 115x75 mmHg, FC 78 bpm, boa perfusão periférica. Iniciou aceitação de dieta. Refere que surgiram pequenasmanchas vermelhas e coceira pelo corpo. Ao exame, apresenta exantema maculopapular confluente com áreas de pele sã em tronco e membros. Exames mostram Ht 38%, Plaquetas 80.000/mm³ (em elevação).
Conduta na Fase de Recuperação:
Redução gradual da hidratação venosa e estímulo à via oral. Manter monitorização de sinais vitais até alta.
CASO CLÍNICO 2: CHIKUNGUNYA
Autores de referência: Wilson ME, Chang A. UpToDate, 2026.
1. Apresentação Inicial
Paciente: M.A.F., 55 anos, feminino, professora. Comorbidade: Osteoartrite em mãos e joelhos.
Procedência: Reside em área com surto confirmado de Chikungunya.
Queixa Principal: "Febre e dores nas juntas que me impedem de andar".
História da Doença Atual (HDA): Início há 3 dias com febre alta (39°C) e calafrios. No dia seguinte, surgiram dores articulares intensas e simétricas em punhos, mãos, joelhos e tornozelos, acompanhadas de edema. Refere incapacidade funcional: não consegue segurar uma caneta ou levantar-se da cama sem ajuda. Nega dor retro-orbitária ou sangramentos.
Exame Físico:
Sinais Vitais: PA 130x85 mmHg, FC 96 bpm, Tax 38,5°C.
Estado geral: Regular, fácies de dor, prostrada.
Pele: Exantema maculopapular difuso em tronco e membros, não pruriginoso.
Articulações: Edema ++/4+ em punhos, interfalangianas proximais, joelhos e tornozelos. Calor e dor intensa à palpação e mobilização.
Demais aparelhos sem alterações.
Hipótese Diagnóstica: Febre Chikungunya, fase aguda.
2. Exames Complementares Iniciais (Dia 1)
Hemograma: Leucócitos normais (5.800/mm³), Plaquetas 180.000/mm³ (normais).
Provas Inflamatórias: VHS e PCR elevados.
Teste específico: Coletado RT-PCR para CHIKV (resultado em 48h). Importante: Solicitar também sorologia para dengue (IgM) para exclusão, devido ao risco de uso de AINEs.
Conduta Inicial (Fase Aguda - Primeiros 7-10 dias):
O objetivo é o controle dos sintomas. Como a dengue foi clinicamente pouco provável (sem mialgia intensa, plaquetas normais) e aguarda-se a sorologia, pode-se iniciar AINEs com cautela após 48h se a dengue for descartada.
Prescrição Inicial (Dia 1-3):
Repouso: Absoluto no leito, com membros elevados para reduzir edema.
Hidratação: Oral vigorosa (60-80 mL/kg/dia).
Controle da Febre e Dor (enquanto dengue não é excluída):
Paracetamol 750 mg, via oral, de 6/6h, se dor ou febre. 
Após exclusão de Dengue (Dia 3 - com resultado de sorologia negativo para dengue e PCR+ para CHIKV):
Iniciar AINE: Naproxeno 500 mg, via oral, de 12/12h, por 14 dias. Avaliar resposta. Orientar uso por curto prazo e com alimentos.
Se dor muito intensa refratária ao AINE, considerar Tramadol 50 mg, via oral, de 8/8h, se necessário, pelo menor tempo possível (receituário controlado).
Controle do Prurido (se presente):
Loção de calamina tópica nas lesões, de 6/6h.
Anti-histamínico: Dexclorfeniramina 2 mg, via oral, de 8/8h, se necessário.
3. Evolução (Mês 2) - Fase Pós-Aguda
A paciente apresentou melhora da febre após 10 dias, mas mantém artralgia importante, rigidez matinal prolongada (>1 hora) e edema intermitente em punhos e joelhos, com limitação funcional. Já utilizou naproxeno por 2 semanas e tentou outro AINE (ibuprofeno) por mais 2 semanas, com alívio apenas parcial.
Conduta na Fase Pós-Aguda (1-3 meses):
Persistência dos sintomas apesar de AINEs. Indica-se um curso curto de corticosteroide sistêmico para "quebrar" o ciclo inflamatório.
Prescrição (Mês 2 - Curso Curto de Corticosteroide):
Manter AINE (Naproxeno 500 mg 12/12h) por mais 2-3 semanas.
Prednisona 20 mg/dia, via oral, em dose única matinal por 5 dias.
Após 5 dias, reduzir para 15 mg/dia por 3 dias.
Após, 10 mg/dia por 3 dias.
Após, 5 mg/dia por 3 dias e suspender. (Esquema de redução gradual em 14 dias).
Orientar retorno em 30 dias para reavaliação.
4. Evolução (Mês 4) - Fase Crônica
A paciente melhorou com a prednisona, mas ao tentar reduzir a dose para menos de 10 mg/dia, os sintomas retornaram com a mesma intensidade. Já está em uso de prednisona 10 mg/dia há 6 semanas, com artrite ativa em mãos e joelhos. Refere dificuldade para realizar tarefas domésticas. Exame físico evidencia sinovite em punhos e articulações metacarpofalangianas. Exames laboratoriais mostram PCR elevado, fator reumatoide e anti-CCP negativos (descartando AR sobreposta).
Conduta na Fase Crônica (> 3 meses):
Diagnóstico de artrite crônica por chikungunya refratária a AINEs e corticodependente. Indicação de iniciar DMARD. Encaminhamento à Reumatologia.
Prescrição (Dia 1 da consulta reumatológica):
Suspender AINE.
Manter Prednisona 10 mg/dia (como ponte até efeito do DMARD).
Iniciar Metotrexato (MTX):
Ácido Fólico 5 mg, via oral, 3x/semana (às segundas, quartas e sextas).
Metotrexato 15 mg, via oral, 1x/semana (dose única, aos sábados).
Orientações: Retornar em 30 dias para novos exames (hemograma, TGO, TGP, creatinina) e reavaliação de resposta. Explicar sobre efeitos colaterais (náuseas, mal-estar). Não utilizar AINEs ou outros anti-inflamatórios concomitantemente sem orientação.
CASO CLÍNICO 3: ZIKA
Autor de referência: LaBeaud AD. UpToDate, 2025.
1. Apresentação Inicial
Paciente: L.C.P., 28 anos, feminino, advogada.
Procedência: Retornou há 4 dias de uma viagem de férias para a Bahia.
Queixa Principal: "Manchas vermelhas no corpo que coçam muito e febre baixa".
História da Doença Atual (HDA): Há 3 dias, notou o surgimento súbito de manchas vermelhas pelo corpo, iniciando na face e tronco, espalhando-se para braços e pernas. As manchas são muito pruriginosas. Associou febre baixa (não aferida, mas com sensação febril), cansaço e dor nas pequenas articulações das mãos e punhos, sem inchaço importante. Refere que seus olhos estão "vermelhos", mas sem secreção. Nega cefaleia intensa, dor retro-orbitária ou mialgia. Nega sangramentos.
Dados Complementares Relevantes: Informa que está tentando engravidar e a última menstruação foi há 20 dias.
Exame Físico:
Sinais Vitais: PA 110x70 mmHg, FC 82 bpm, Tax 37,6°C.
Estado geral: Bom, levemente prostrada.
Pele: Exantema maculopapular difuso, confluente em tronco, poupando palmas e plantas, com lesões eritematosas e prurido evidente.
Olhos: Hiperemia conjuntival bilateral, discreta, sem secreção purulenta.
Articulações: Leve dor à mobilização de punhos e interfalangianas, sem edema ou calor. Restante do exame sem alterações.
Hipótese Diagnóstica: Zika Vírus.
 A presença de conjuntivite e exantema pruriginoso com febre baixa e artralgia em viajante de área endêmica é altamente sugestiva. A intenção de engravidar torna o diagnóstico e o aconselhamento urgentes.
2. Exames Complementares Iniciais (Dia 1 - Sintomas ≤ 7 dias) Coleta para diagnóstico: RT-PCR em tempo real para Zika, Dengue e Chikungunya em amostras de soro e urina. Solicitar também sorologia (IgM) para Dengue e Zika (para reflexo, se PCR negativo).
Teste de gravidez: Beta-hCG sérico (devido ao planejamento de gestação e risco de infecção congênita).
Hemograma: Sem alterações significativas (leucócitos normais, plaquetas normais).
Conduta Inicial:
Resultado do beta-hCG: Negativo.
Resultado do RT-PCR (48h depois): Positivo para Zika Vírus em urina. Negativo para Dengue e Chikungunya.
Prescrição e Orientações (Dia 3 - Diagnóstico Confirmado):
Tratamento (Sintomático):
Repouso relativo.
Hidratação oral abundante.
Controle do prurido: Dexclorfeniramina 2 mg, via oral, de 8/8h, se necessário. Loção de calamina tópica nas lesões.
Controle da febre/dor: Paracetamol 750 mg, via oral, de 6/6h, se necessário. (AINEs podem ser usados, mas evitar por precaução se o diagnóstico de dengue não estiver 100% excluído no momento da prescrição inicial).
Aconselhamento (CRUCIAL):
Prevenção da Transmissão Sexual: Informar que o vírus pode ser transmitido sexualmente. Como o casal planeja gravidez, deve-se:
Usar preservativo em todas as relações sexuais (vaginal, anal, oral) ou abster-se de sexo desprotegido.
O período de precaução para a parceira (que é a paciente) é de pelo menos 8 semanas após o início dos sintomas, conforme diretrizes do CDC/OMS.
O parceiro, mesmo assintomático, deve ser orientado sobre o risco,mas a principal precaução é da paciente infectada.
Aconselhamento sobre Concepção: Devido ao risco de síndrome congênita do Zika em gestações futuras (embora o risco seja maior se a infecção ocorrer durante a gravidez), o casal deve ser aconselhado a aguardar o período recomendado de 8 semanas antes de tentar engravidar novamente, garantindo que não haja mais transmissão sexual e que a viremia materna esteja resolvida.
Notificação: Trata-se de doença de notificação compulsória. Comunicar às autoridades de saúde.
3. Evolução (Dia 10)
A paciente retorna para reavaliação. O exantema e a febre desapareceram em 5 dias. A artralgia melhorou, mas ainda relata discreto desconforto nos punhos ao acordar. Nega novos sintomas. O aconselhamento sobre contracepção foi reiterado. Dado o quadro benigno e autolimitado, a paciente recebe alta com orientações.
CASO CLÍNICO 4: DRGE (DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO)
Autor de referência: Kährilas PJ. UpToDate, 2024.
1. Apresentação Inicial
Paciente: R.T.A., 45 anos, masculino, empresário.
Comorbidades: Obesidade grau I (IMC 32 kg/m²). Etilista social. Tabagista (15 anos-maço).
Queixa Principal: "Azia todo dia e comida volta à boca".
História da Doença Atual (HDA): Há cerca de 3 anos, apresenta episódios frequentes de pirose retroesternal ("queimação no peito"), principalmente no período pós-prandial (após almoço e jantar) e ao deitar-se. Os episódios ocorrem 4 a 5 vezes por semana, por vezes despertando-o à noite. Refere também regurgitação de pequena quantidade de líquido azedo para a boca, especialmente ao curvar-se. Já utilizou antiácidos e "pantoprazol comprado na farmácia" por conta própria, com melhora parcial, mas sempre recorrente ao parar. Nega dor torácica, disfagia, odinofagia ou perda de peso. Nega uso de AINEs.
Exame Físico:
IMC 32 kg/m². Circunferência abdominal aumentada.
Exame do aparelho cardiovascular e respiratório sem alterações.
Abdome: Globoso, indolor, sem massas palpáveis.
Hipótese Diagnóstica: Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) com sintomas clássicos (pirose e regurgitação). Avaliar necessidade de endoscopia devido a fatores de risco (idade >40, tabagismo, obesidade, sintomas de longa data).
2. Exames Complementares e Conduta Inicial
Questão
 Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é necessária neste momento?
Sim, indicada. De acordo com as diretrizes, pacientes com múltiplos fatores de risco para Esôfago de Barrett (sexo masculino, idade >40 anos, raça branca, obesidade, tabagismo, sintomas de DRGE >5-10 anos? - neste caso, sintomas há 3 anos apenas, mas os outros fatores justificam o rastreio). Além disso, é importante documentar a presença ou ausência de esofagite erosiva.
Resultado da EDA:
Descrição: Esôfago com mucosa de aspecto normal em terço médio e proximal.Em terço distal, observa-se uma ou mais rupturas lineares da mucosa, com mais de 5 mm de comprimento, confluindo entre o topo das pregas, mas não circunferenciais.
Diagnóstico Endoscópico: Esofagite erosiva Grau C (Classificação de Los Angeles).
Outros achados: Hérnia hiatal por deslizamento de 3 cm. Ausência de sinais de Barrett ou neoplasia. Realizadas biópsias para excluir esofagite eosinofílica (rotina na disfagia/pirose).
Conduta e Prescrição (Pós-EDA):
Diagnóstico confirmado de DRGE com esofagite erosiva de grau moderado a grave (LA C). O tratamento visa a cicatrização da mucosa e controle dos sintomas.
Prescrição Inicial:
Medidas Higieno-Dietéticas (Fundamentais):
Elevar a cabeceira da cama em 15-20 cm com calços.
Evitar deitar-se nas 2-3 horas após as refeições.
Fracionar a dieta, evitando grandes volumes.
Evitar alimentos gordurosos, café, chá preto, bebidas alcoólicas, chocolate e menta.
Cessar tabagismo (fortemente orientado).
Perda de peso (meta de 5-10% do peso corporal).
Tratamento Farmacológico (Supressão Ácida):
Omeprazol 40 mg (ou Pantoprazol 40 mg, ou outro IBP), via oral, em jejum (30-60 minutos antes do café da manhã), 1 vez ao dia, por 8 semanas.
Procinético: Não há indicação de rotina. Seria considerado apenas se houvesse queixas de plenitude gástrica ou lentidão da digestão associadas.
Retorno: Agendar retorno em 8 semanas para reavaliação da resposta terapêutica.
3. Evolução (2 meses depois)
Paciente retorna referindo melhora de cerca de 80% dos sintomas. A pirose tornou-se esporádica (1-2x/semana) e não o desperta mais. A regurgitação melhorou, mas ainda ocorre em grandes refeições. Refere que não conseguiu parar de fumar completamente (reduziu para 5 cigarros/dia) e a perda de peso foi discreta (2 kg).
Conduta (Manutenção):
Reforçar medidas higieno-dietéticas e cessação do tabagismo.
Ajuste da medicação:
Como houve boa resposta, mas ainda há sintomas residuais, pode-se manter IBP em dose plena por mais 4 semanas e depois tentar reduzir para a menor dose eficaz.
Estratégia: Continuar Omeprazol 40 mg/dia por +4 semanas. Após, tentar reduzir para 20 mg/dia e reavaliar em 30 dias.
Orientar tratamento "on demand" (sob demanda): Se com 20 mg/dia os sintomas reaparecerem, retornar a 40 mg/dia. O objetivo é usar a menor dose que controle os sintomas.
Acompanhamento: Devido à esofagite grave (Grau C), há risco de recidiva. Recomendar seguimento com seu médico. Uma nova endoscopia para controle de cicatrização é recomendada após 8 semanas de tratamento em casos de esofagite grave (LA C e D), para confirmar cicatrização e descartar Barrett. Solicitar nova EDA em 2 meses.
PERGUNTAS AO MÉDCIO(A) DOCENTE
Eixo 1: Arboviroses (Dengue, Chikungunya e Zika)
1. Dengue e o Dilema da Ressuscitação Volêmica em Pacientes com Comorbidades
"Na condução da Dengue com sinais de alarme (Grupo C), o protocolo exige reposição volêmica agressiva, iniciando com 10 mL/kg na primeira hora. Em pacientes que apresentam simultaneamente evidência de disfunção cardíaca estrutural (como HFrEF - insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida) ou doença renal crônica avançada, como a senhora ajusta o balanço entre o risco iminente de choque hipovolêmico por extravasamento plasmático e o risco iatrogênico de edema agudo de pulmão? O uso da ultrassonografia point-of-care (POCUS) para avaliar a tolerância a fluidos tem alterado sua prática nesses casos específicos?"
2. Imunopatogénese da Dengue (Fenômeno ADE) "Sabemos que a reinfecção por um sorotipo heterólogo do vírus da Dengue aumenta significativamente o risco de formas graves devido ao fenômeno de amplificação dependente de anticorpos (ADE). Considerando a introdução das novas vacinas recombinantes atenuadas no Brasil, como a senhora enxerga o risco teórico ou prático de ADE em pacientes soronegativos que recebem a vacina e, posteriormente, são expostos à infecção selvagem?"
3. Chikungunya Crônica vs. Artrite Reumatoide "A fase crônica da Chikungunya (persistência dos sintomas > 3 meses) pode mimetizar fortemente a Artrite Reumatoide (AR) soronegativa, apresentando poliartrite simétrica, rigidez matinal e sinovite. Sendo o Metotrexato (MTX) a droga modificadora do curso da doença (DMARD) de escolha em ambos os cenários de refratariedade, existe algum marcador clínico, ultrassonográfico ou evolução prognóstica que nos permita ter certeza se o vírus foi apenas um gatilho para o desmascaramento de uma AR latente ou se trata estritamente da artropatia viral crônica?"
4. Reatividade Cruzada e Diagnóstico de Zika na Gestação "O diagnóstico de Zika após 7 dias de sintomas depende fortemente da sorologia (IgM), mas esbarramos na extensa reatividade cruzada com outros flavivírus, como o da Dengue. Como o Teste de Neutralização por Redução de Placas (PRNT) muitas vezes é de difícil acesso na prática clínica diária, qual é a abordagem mais segura na atenção primária/secundária para aconselhar uma gestante sintomática com IgM positivo para Dengue e Zika, visando o rastreio da Síndrome Congênita do Zika?"
Eixo 2: Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
1. DRGE Refratária e a Fronteira dos Distúrbios Funcionais "Cerca de 60% dos casos de DRGE refratária aos Inibidores da Bomba de Protões (IBP) recaem no espectro da Pirose Funcional ou da Hipersensibilidadeao Refluxo. O Consenso de Lyon 2.0 e Roma IV destacam o uso da pH-impedanciometria para avaliar o Índice de Sintomas (IS) e a Probabilidade de Associação Sintomática (PAS). Na indisponibilidade técnica deste exame no SUS ou em alguns serviços privados, qual estratégia clínica ou prova terapêutica a senhora utiliza para definir o início de neuromoduladores (como antidepressivos tricíclicos) e interromper a escalada inútil de IBPs?"
2. P-CABs vs. IBPs na Esofagite Erosiva Grave "Os bloqueadores de ácido competitivo de potássio (P-CABs), como o vonoprazan, surgem como uma alternativa promissora devido ao início de ação mais rápido, meia-vida prolongada e inibição ácida mais intensa. Na sua visão, os P-CABs deverão substituir os IBPs como primeira linha em pacientes diagnosticados endoscopicamente com esofagite erosiva grave (Graus C e D de Los Angeles), ou eles ficarão reservados apenas como terapia de resgate para falhas com dose dobrada de IBP?"
3. Avaliação Pré-Operatória e Reserva Peristáltica "A indicação de cirurgia antirrefluxo, como a fundoplicatura, exige a realização prévia de Manometria Esofágica de Alta Resolução (MAR) para excluir acalásia e avaliar a motilidade ineficaz. Quando a MAR revela ausência de reserva contrátil esofágica (através de testes provocativos como múltiplas deglutições rápidas), como isso altera a tomada de decisão entre indicar uma fundoplicatura parcial (ex: Toupet), técnicas endoscópicas (como TIF ou radiofrequência Stretta), ou mesmo contraindicar a intervenção cirúrgica devido ao risco severo de disfagia pós-operatória?"
REFERÊNCIAS
1. KÄHRILAS, P. J. et al. Manifestações clínicas e diagnóstico do refluxo gastroesofágico em adultos. UpToDate, 2024.
2. THOMAS, S. J. et al. Infecção pelo vírus da dengue: manifestações clínicas e diagnóstico. UpToDate, 2025.
3. WILSON, M. E.; CHANG, A. Febre Chikungunya: Tratamento e prevenção. UpToDate, 2026.
4. LABEAUD, A. D. Infecção pelo vírus Zika: uma visão geral. UpToDate, 2025.