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Profa. MSc. Andrea Ferian UNIDADE I Fundamentos de Saúde Coletiva Saúde pública: diz respeito ao diagnóstico e ao tratamento de doenças, e à tentativa de assegurar que o indivíduo tenha, dentro da comunidade, um padrão de vida que lhe assegure a manutenção da saúde. Saúde coletiva: analisa o processo saúde-doença de dada coletividade, considerando o contexto social em que ela se insere. Essa análise fornece as condições de intervir na realidade, promovendo as mudanças e melhorias naquela comunidade. Saúde pública X saúde coletiva Saúde coletiva é o efeito das interações socioeconômicas de uma sociedade com o ambiente, e o quanto isso pode influenciar a salubridade de uma região ou de uma comunidade. Ao contrário das demais áreas de saúde que tendem a possuir um caráter de tratamento, a saúde coletiva tem como objetivo principal prevenir o desenvolvimento ou a disseminação de patologias e demais problemas de saúde. Para tal, são implementadas as políticas sanitárias condizentes com a cultura e a necessidade de cada região. Conceito de saúde coletiva A saúde no Brasil, sob a perspectiva histórica, pode ser dividida em três grandes etapas: 1. Até 1923 (Lei Eloy Chaves): Iniciado com a chegada dos portugueses ao Brasil, passando pelo período colonial e pelo Império, até chegar ao início da República (centralização e pela desorganização administrativa); As medidas principais, nesse período, foram: a criação das Santas Casas de Misericórdia e dos primeiros cursos de Medicina no país, medidas isoladas de imunização à população de acordo com a epidemia do momento, e o saneamento das cidades e dos portos. Histórico da saúde no Brasil 2. 1923 a 1988: advento da Lei Eloy Chaves (1923): Caixas de aposentadoria e pensão (CAPs); Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAP); Instituto Nacional de Previdência Social (1960, INPS); Criação do Ministério da Saúde (em 1953, com as suas finalidades mais bem definidas em 1967) e do Sistema Nacional de Saúde (em 1975): o sistema de saúde pública foi adotando os contornos vinculados às políticas previdenciárias, inclusive, quanto à parte de seu custeio e de sua manutenção. Histórico da saúde no Brasil 3. A partir de 1988, até os dias atuais: com a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. “Artigo 196 – A saúde é um direito de todos e um dever do Estado, garantido mediante às políticas sociais e econômicas, que visem à redução de doença e de agravos, e ao acesso Universal e Igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”. (BRASIL, 1988) Histórico da saúde no Brasil O SUS surgiu como resposta à insatisfação e ao descontentamento existente em relação aos direitos de cidadania, ao acesso, aos serviços e à forma de organização do sistema de saúde. Década de 1970 – movimentos sociais da saúde e da Reforma Sanitária Brasileira. 1986 – VIII Conferência Nacional de Saúde. 1988 – Constituição da República Federativa do Brasil: determina que é dever do Estado garantir a saúde a toda a população brasileira. Nascimento do SUS Fonte: http://www.epsjv.fiocruz.br/noticias/ reportagem/oitava-conferencia- nacional-de -saude-o-sus-ganha-forma Regulamentação e detalhamento do funcionamento. Dois conceitos importantes: “Sistema”: conjunto de várias instituições, dos três níveis de governo, e do setor privado contratado e conveniado, que interagem para um fim comum; “Unicidade”: em todo o país, o SUS deve ter a mesma doutrina e a mesma forma de organização. Nascimento do SUS Sistema Único de Saúde – SUS 1990 – Lei Orgânica da Saúde n. 8.080/90 Os princípios doutrinários são aqueles que regem os ideais de funcionamento do SUS: Universalidade; Equidade; Integralidade. Princípios doutrinários do SUS A universalidade decorre do art. 196, da Constituição Federal (BRASIL, 1988), que afirma a saúde como um direito fundamental de todo ser humano, cabendo ao Estado o dever de prover o acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência a todos os cidadãos brasileiros. Universalidade Fonte: http://sus.bvs.br/principios-do-sus-universalidade-integralidade-equidade/ A equidade é assegurar as ações e os serviços de todos os níveis de acordo com a complexidade que cada caso requeira. Trata-se de um princípio de justiça social, segundo o qual a alocação de recursos financeiros, humanos e tecnológicos, deve ser proporcional às demandas e às necessidades em saúde apresentadas por grupos sociais distintos. Equidade Pressupõe considerar o ser humano em sua totalidade e as várias dimensões do processo saúde-doença que afetam o indivíduo e a coletividade. Além disso, diz respeito à unicidade do atendimento, integrando as dimensões de prevenção, proteção, promoção e recuperação da saúde. Integralidade Um gestor estadual de saúde propõe aumentar os investimentos para a Atenção Básica, em municípios com elevada mortalidade perinatal, destinando mais recursos financeiros para esses municípios em relação aos outros que não têm índices elevados desse tipo de mortalidade. Pode-se dizer que essa proposta é coerente com qual princípio do SUS? Interatividade Essa proposta é coerente com o princípio da equidade. O objetivo desse princípio é diminuir as desigualdades. Apesar de todas as pessoas possuírem direito aos serviços, as pessoas não são iguais e, por isso, têm necessidades distintas. Em outras palavras, a equidade significa investir mais aonde a carência é maior. “Tratar as diferenças em busca da igualdade”. Resposta Os princípios organizativos ou, também, denominados de diretrizes do SUS, são normativas que darão a sustentação para que os princípios doutrinários ocorram, de fato, na prática dos serviços de saúde, sendo os seguintes: Descentralização e comando único; Hierarquização e regionalização; Participação popular. Princípios organizativos do SUS Descentralizar significa distribuir as responsabilidades entre as três esferas de governo (federal, estadual e municipal), de modo que cada uma delas, em especial, o município, tenha autonomia para decidir, implantar e desenvolver as ações e os serviços de saúde, inclusive, para legislar sobre os assuntos de interesse local. Descentralização Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, dispostos em uma área geográfica delimitada e com a definição da população a ser atendida. Isso implica a capacidade dos serviços em oferecer à determinada população todas as modalidades de assistência, bem como o acesso a todos os tipos de tecnologia disponível, possibilitando um ótimo grau de resolubilidade. A “hierarquização das ações de saúde” remete ao conceito de níveis de atenção em saúde, expressos em atenção primária, secundária e terciária; os quais não pressupõem diferenciais de importância, de conhecimento, de complexidade e de poder, mas uma diferenciação em “densidade tecnológica”. Hierarquização e regionalização A participação dos cidadãos é a garantia constitucional de que a população, por meio de suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local. Conselhos de saúde: com a representação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores de serviço. Conferências de saúde: ocorrem a cada 4 anos, com a finalidade de definir as prioridades e as linhas de ação sobre a saúde. Participação social Os objetivos e as atribuições do SUS são: Identificar e divulgar os fatores condicionantes e determinantes da saúde; Formular as políticas de saúde; Fornecer a assistência à população por meio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a integração de ações assistenciais e preventivas; Executar as ações devigilância sanitária e epidemiológica; Executar as ações visando à saúde do trabalhador; Participar da formulação da política, e da execução de ações de saneamento básico e meio ambiente; Atribuições e objetivos do SUS Fonte: http://www.saude.gov.br/sistema- unico-de-saude Participar da formulação da política de recursos humanos para a saúde; Realizar as atividades de vigilância nutricional e de orientação alimentar; Formular as políticas referentes aos medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção; Atuar no controle e na fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde, na fiscalização e na inspeção de alimentos, água e bebidas para o consumo humano; Participar do controle e da fiscalização de produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; Auxiliar nos desenvolvimentos científico e tecnológico na área da saúde, na formulação, e na execução da política de sangue e hemoderivados. Atribuições e objetivos do SUS Para a implementação do SUS, foram criadas as Normas Operacionais, instituídas por meio de Portarias Ministeriais. Portaria: é um documento de ato administrativo de qualquer autoridade pública, que contém instruções acerca da aplicação de leis ou regulamentos, recomendações de caráter geral, normas de execução de serviço, nomeações, demissões, punições ou qualquer outra determinação da sua competência. Normas Operacionais Básicas (NOBs) As normas operacionais básicas (NOB) definem as competências e as responsabilidades de cada esfera do governo, as estratégias e os movimentos que visam dar operacionalidade ao sistema. As NOB definem os critérios para que os estados e municípios voluntariamente se habilitem a receber os repasses de recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para os seus respectivos fundos de saúde. Essa habilitação é condicionada ao cumprimento de uma série de requisitos e ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes à gestão do sistema de saúde. Desde o início do processo de implantação do SUS, foram publicadas três NOB (n. 1/1991, n. 1/1993 e n. 1/1996). Normas Operacionais Básicas (NOBs) Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS) n. 1/2001 (BRASIL, 2001a) foi motivada pela constatação da existência de municípios que, por serem pequenos, não reúnem as condições de gestão do sistema de funcionamento completo. Tratou-se, assim, do processo de regionalização da assistência médica nessas condições, além de promover outros ajustes e outras regulamentações. Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) Após esta segunda parte, a proposta é refletir e debater com o seu tutor se todas as atribuições e os objetivos previstos pelo Sistema Único de Saúde, no Brasil, são de responsabilidade exclusiva do Ministério da Saúde. Como essas ações propostas podem obter melhores resultados, na prática? Interatividade Todos já ouvimos que o Sistema Brasileiro de Saúde é em teoria um dos melhores do mundo, mas, na prática, nem todos acreditam que o sistema tem qualidade e seja suficiente para atender a todos de maneira eficaz. Como vimos, são muitas as atribuições e, em um país tão grande e diverso como o Brasil, somente o setor denominado “Saúde”, comandado pelo Ministério da Saúde, não é capaz de resolver todos os objetivos e as atribuições, levando em consideração que a saúde permeia por diversos setores (educação, segurança, moradia, transporte, trabalho, lazer, entre tantos outros). Resposta Mais do que um administrador, o gestor do SUS é a autoridade sanitária em cada esfera de governo, cuja ação política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. Âmbito nacional: Ministério da Saúde (o gestor é o ministro). Âmbitos estadual e municipal: Secretarias de Saúde (os gestores são os secretários de saúde). O que é ser gestor do SUS? Simplificadamente, pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde: Formulação de políticas/planejamento; Financiamento; Regulação, coordenação, controle e avaliação (do sistema/das redes, e dos prestadores, públicos ou privados); Prestação direta de serviços de saúde. Gestores do SUS – Funções Na área da saúde, em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS, foram criadas as comissões intergestores. O objetivo dessas instâncias é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo, no processo de formulação e implementação da política de saúde. CIT: Comissão Intergestores Tripartite (representantes do Ministério da Saúde, representantes dos secretários estaduais de saúde e representantes dos secretários municipais de saúde). CIB: Comissão Intergestores Bipartite (em cada estado há uma CIB, formada por representantes estaduais e representantes municipais). Comissões Intergestores Os pactos pela saúde são compromissos públicos, assinados pelos gestores, que visam à qualificação da gestão e à melhoria da eficácia das ações de saúde. O pacto pela saúde tem como prioridades: A saúde do idoso; O controle do câncer de colo de útero e de mama; O fortalecimento da Atenção Básica; A redução da mortalidade infantil e materna; O fortalecimento da capacidade de respostas às doenças emergentes e às endemias, com ênfase em dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza; A promoção da saúde. Pactos pela saúde O financiamento do SUS é uma responsabilidade comum dos três níveis de governo. Os recursos federais, que correspondem a mais de 60% do total, são repassados aos estados e municípios, por meio de transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde (FNS), aos fundos estaduais e municipais (fundo a fundo). Além das transferências do FNS, os fundos estaduais e municipais recebem aportes de seus próprios orçamentos. Todo o sistema público utiliza uma única tabela de preços, definida pelo Ministério da Saúde, para o pagamento aos prestadores de serviços. Financiamento do SUS Art. 199, da CF: Prevê que as instituições privadas poderão participar, de forma complementar, ao Sistema Único de Saúde, segundo as diretrizes deste, mediante o contrato de Direito Público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. Público e privado A iniciativa privada, ao firmar os contratos ou os convênios com o Sistema Único de Saúde, integra esse Sistema e se submete a todas as suas diretrizes, aos seus princípios e objetivos; notadamente, a gratuidade, a integralidade e a universalidade. Saúde complementar Público e privado ATUAÇÃO PÚBLICA PÚBLICO ESTATAL PÚBLICO NÃO ESTATAL ONGs ORGANIZAÇÃO SOCIAL (OS) ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL DE INTERESSE PÚBLICO (OSCIP) FUNDAÇÕES ASSOCIAÇÕESATUAÇÃO PRIVADA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE PRIVADO, SEGURADORAS DE SAÚDE E CONVÊNIOS Fonte: autoria própria. Para operacionalizar as mudanças instituídas na administração pública, foram aprovadas duas leis que permitem ao Estado estabelecer parcerias com as organizações do Terceiro Setor: A Lei n. 9.637/1998 (BRASIL, 1998) sobre as organizações sociais, definindo o contrato de gestão como o instrumento de relação com o Estado; A Lei n. 9.790/1999 (BRASIL, 1999b) que criou a figura jurídica da Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), definindo o termo de parceria como o instrumento de relação com o Estado. OSS – Organizações Sociais de Saúde As organizações sociais se inserem no marco legal vigente das associações sem fins lucrativos e, como pessoas jurídicas de Direito Privado, estão fora do âmbito da administração pública, não sujeitas às normas que regulam a gestão de recursos humanos, orçamento e finanças, compras e contratos próprios do setor público. Pertencemà esfera pública, mas não se submetem ao regime jurídico único dos servidores públicos, a concursos públicos, ao Sistema de Aposentadoria e Pensão (Siape) e à tabela salarial do setor público, o que lhes dá autonomia para contratar o pessoal, realizar as compras e os contratos, e dispor de flexibilidade na execução de seu orçamento. OSS – Organizações Sociais de Saúde Como poderíamos definir o “Sistema Complementar de Saúde”? Qual é a diferença entre o Sistema Complementar e o Suplementar? Interatividade O Estado brasileiro ainda não possui as condições necessárias para cumprir, integralmente, o seu dever de garantir a saúde da população. Portanto, pode firmar parcerias com o setor privado para atingir os seus objetivos constitucionais. Todas as pessoas jurídicas de Direito Privado que tiverem firmado contrato ou convênio, com os órgãos e as entidades que compõem o SUS serão consideradas, para todos os fins, instituições do SUS, e se submetem a todas as suas diretrizes, aos seus princípios e objetivos. Uma vez integradas ao SUS, submeter-se-ão à regulação, à fiscalização, ao controle e à avaliação do gestor público correspondente. São os planos e os seguros privados de assistência à saúde contratados pelos usuários junto às operadoras de saúde suplementar. Não possui uma vinculação direta com os princípios e as diretrizes do SUS. A contratação de um plano ou seguro-saúde por um cidadão não anula o seu direito de utilizar o SUS. Resposta A OMS define o campo da saúde ambiental como os aspectos da saúde e da qualidade de vida determinados por fatores ambientais, sejam estes físicos, químicos, biológicos ou sociais. Refere-se, também, à teoria e à prática de avaliação, correção, controle e prevenção daqueles fatores que, presentes no ambiente, podem afetar, potencialmente, e de forma adversa, a saúde humana de gerações presentes e futuras. Saúde ambiental É o conjunto de ações ou práticas, que visam promover a qualidade e a melhoria do meio ambiente, e contribuir para a saúde pública e o bem-estar da população, como, por exemplo: O tratamento do esgoto; A coleta de lixo, e a sua disposição em aterros sanitários ou controlados; Água em quantidade e qualidade adequada para o consumo humano; Controle e erradicação de doenças. Saneamento ambiental A VA tem as suas ações voltadas para a prevenção e o controle dos fatores de risco relacionados à água para o consumo humano, ao ar, ao solo, aos contaminantes ambientais, às substâncias químicas, aos desastres naturais, aos acidentes com produtos perigosos, aos fatores físicos e ao ambiente de trabalho. Nos municípios, a organização da VA é diversa: em alguns, ela faz parte da Vigilância Epidemiológica (VE); em outros, compartilha as ações com a Vigilância Sanitária (VS). A estrutura é montada de acordo com a realidade local. Vigilância Ambiental (VA) Vigilância da qualidade da água para o consumo humano (Vigiágua). Vigilância em saúde de populações expostas a solo contaminado (Vigisolo). Vigilância em saúde ambiental relacionada à qualidade do ar (Vigiar). Vigilância em saúde ambiental relacionada às substâncias químicas (Vigiquim). Vigilância em saúde ambiental relacionada aos fatores físicos (Vigifis). Vigilância em saúde ambiental dos riscos decorrentes dos desastres naturais (Vigidesastres). Vigilância Ambiental (VA) Cerca de 80% de todas as doenças nos países em desenvolvimento são disseminadas pelas águas. Sua poluição pode transmitir várias doenças, pois traz consigo grande variedade de patógenos. A OMS estima que 1,7 milhão de mortes anuais sejam causadas pelas águas poluídas. A maioria dessas mortes é de crianças, provocada pela diarreia (desidratação), cuja causa decorre da ingestão de coliformes fecais. Poluição da água A água pode ser infectada por organismos patogênicos existentes nos esgotos: Bactérias – provocam as infecções intestinais (febre tifoide, cólera, salmonelose, leptospirose...); Vírus – hepatites, infecções nos olhos; Protozoários – amebíases, giardíases; Vermes – esquistossomose e outras infestações. Doenças de veiculação hídrica Fonte: https://istoe.com.br/rio- ganges-se-torna-pessoa- juridica-na-india/ Desinfecção: remoção de microrganismos patogênicos (cloro e/ou ozônio). Fluoretação: obrigatória no Brasil (diminuição de cáries). Coagulação e floculação: são as etapas onde se adicionam os coagulantes químicos para que as partículas muito pequenas sejam agregadas, formando os flóculos, para que possam decantar-se. Decantação: tem o objetivo de separar os sólidos agrupados no processo de coagulação e floculação por sedimentação. Tratamento da água Filtração (areia e carvão ativado): os microrganismos são capturados, principalmente, por adsorção às superfícies de partículas de areia. Os sistemas de águas municipais que apresentam grande preocupação com os produtos químicos tóxicos suplementam a filtração de areia com os filtros de carvão ativado (carbono). Tratamento da água O esgoto, ou águas residuais, inclui toda a água de uso doméstico que é utilizada para a lavagem e àquela de resíduos sanitários. A água da chuva que flui para os bueiros da rua e alguns resíduos industriais fazem parte do sistema de esgoto de muitas cidades. O esgoto é composto, principalmente, de água e contém pouca matéria particulada, talvez, somente, 0,03%. Ainda assim, nas grandes cidades, a porção sólida do esgoto pode totalizar mais de mil toneladas de material sólido por dia. Tratamento do esgoto (águas residuais) Tratamento primário: O esgoto flui por câmaras de sedimentação para a remoção de areia e outros materiais; as escumadeiras removem o óleo e as graxas flutuantes; Após: tanques de sedimentação. Os sólidos do esgoto sedimentados no fundo são chamados de lodo – nesse estágio, lodo primário (aproximadamente, 40% a 60% dos sólidos suspensos são removidos do esgoto por esse tratamento); A floculação química, algumas vezes, é adicionada a essa etapa. Tratamento do esgoto Tratamento secundário: é, predominantemente, biológico, projetado para remover a maior parte da matéria orgânica. Nesse processo, o esgoto passa por uma forte aeração para aumentar o crescimento de bactérias aeróbias e outros microrganismos, que oxidam a matéria orgânica dissolvida ao dióxido de carbono e à água. Desinfecção e liberação: o esgoto tratado é desinfetado, geralmente, por cloração, antes de ser liberado. O descarte, em geral, é feito no oceano ou em córregos. O esgoto pode ser tratado até um nível de pureza que permita o seu uso como água para o consumo. Tratamento do esgoto O lodo proveniente do tratamento primário e secundário é bombeado para os digestores de lodo anaeróbios (grandes tanques, nos quais o oxigênio é quase que, completamente, excluído). Bactérias anaeróbicas diminuem os sólidos orgânicos, degradando-os em substâncias solúveis e gases, principalmente, o metano (60%-70%) e o dióxido de carbono (20%-30%). O metano é, rotineiramente, utilizado como combustível para o aquecimento do digestor e, também, para gerar a energia para os equipamentos da estação de tratamento. Depois que a digestão anaeróbia está completa, o lodo remanescente é bombeado para os leitos de secagem rasos ou para os filtros de extração de água. Após essa etapa, ele pode ser utilizado para o aterro ou como o condicionador de solo, às vezes, sob o nome de biossólido. Digestão do lodo Biossólido usado como fertilizante Fonte: Embrapa (2007). Quando o efluente é descartado em pequenos córregos ou lagos recreacionais, o tratamento terciário é necessário para remover o restante da matéria orgânica, o nitrogênio e o fósforo, e depende mais de tratamentos físicos e químicos. Tratamento terciário A proposta é refletir e debater com o seu tutor se o Sistema Únicode Saúde é utilizado por toda a população, e o porquê. Reflita se você ou alguém próximo utiliza o sistema de alguma maneira, mesmo que não use os serviços do SUS. Orientação para a atividade do chat BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 95, de 26 de janeiro de 2001. Aprova, na forma do Anexo desta Portaria, a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS) n. 1/2001, que amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica; define o processo de regionalização da assistência; cria os mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde, e procede a atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios. Brasília, 2001a. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2001/prt0095_26_01_2001.html Acesso em: 25 out. 2019. BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, 1988. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.h tm Acesso em: 24 out. 2019. Referências BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Lei n. 9.637, de 15 de maio de 1998. Dispõe sobre a qualificação de entidades como organizações sociais, a criação do Programa Nacional de Publicização, a extinção dos órgãos e das entidades que menciona, e a absorção de suas atividades por organizações sociais, e dá outras providências. Brasília, 1998. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9637.htm Acesso em: 29 out. 2019. BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Lei n. 9.790, de 23 de março de 1999. Dispõe sobre a qualificação de pessoas jurídicas de Direito Privado, sem fins lucrativos, como as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público, institui e disciplina o Termo de Parceria, e dá outras providências. Brasília, 1999b. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L9790.htm Acesso em: 29 out. 2019. Referências ATÉ A PRÓXIMA!