Inflamação Aguda

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INFLAMAÇÃO AGUDA
Patologia Básica
Profa Priscila Resmer
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RELEMBRANDO...
O que é mesmo uma inflamação?
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RELEMBRANDO... O QUE É INFLAMAÇÃO?
Conceitualmente podemos defini-la como sendo: 
A resposta do tecido vascularizado a uma agressão local, com envolvimento de células do conjuntivo, do sangue, e do plasma. 
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CLASSIFICAÇÃO DAS INFLAMAÇÕES
A classificação das inflamações é determinada conforme sua velocidade de instalação. 
Inflamação aguda
 é aquela que se instala rapidamente, como por exemplo após um acidente onde ocorre lesão tecidual de forma súbita. 
A inflamação crônica 
se instala de forma lenta e insidiosa*, como por exemplo nas doenças reumatológicas tais como a artrite reumatóide e o lúpus. 
* de forma corrupta; que arma ciladas.
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INFLAMAÇÃO
AGUDA
CRÔNICA
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	Dois padrões morfológicos de inflamação: 
Acima, vemos uma inflamação aguda, com predominância de neutrófilos e necrose; 
Abaixo vemos uma inflamação crônica, com células gigantes (CG), linfócitos (L) e grande quantidade de fibroblastos (F), indicativos da predominância da fase produtivo-reparativa. O critério de agudo ou crônico pode ser morfológico ou cronológico, mas é importante lembrar que nem sempre há coerência entre esses dois critérios. 
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INFLAMAÇÃO AGUDA
é a resposta inicial a lesão celular e tecidual, predominando fenômenos de aumento de permeabilidade vascular e migração de leucócitos, particularmente neutrófilos.
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 Localmente caracteriza-se pelos sinais cardinais da inflamação e o exemplo mais claro é o abscesso.
				É o acúmulo localizado de 			grande quantidade de 				neutrófilos num órgão ou 				tecido.
				É uma necrose por liquefação. 
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 Se a reação for intensa, pode haver:
 envolvimento regional dos linfonodos e,
resposta sistêmica na forma de neutrofilia e febre, caracterizando a reação da fase aguda da inflamação.
Todas estas respostas são mediadas por substâncias oriundas do plasma, das células do conjuntivo, do endotélio, dos leucócitos e plaquetas, que regulam a inflamação e chamadas genericamente de mediadores químicos da inflamação.
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A INFLAMAÇÃO DEVE SER ENTENDIDA COMO...
 uma série de interações moleculares.
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INFLAMAÇÃO AGUDA
Objetivo principal:
 eliminar o agente agressor, ocorrendo freqüentemente destruição tecidual. 
Os fenômenos agudos, como o próprio nome diz, são transitórios, havendo posteriormente a regeneração ou cicatrização da área envolvida, ou cronicidade do processo se o agente agressor não for eliminado. 
Lesão tecidual inflamação aguda regeneração, 						cicatrização, 
						inflamação crônica. 
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PERMEABILIDADE VASCULAR- MICROCIRCULAÇÃO 
A microcirculação: nutrição dos tecidos e na reação inflamatória. 
Capilares
Vênulas de menor calibre
Passa livremente através de suas paredes: água, sais, aminoácidos, glicose e outras pequenas moléculas. 
moléculas lipossolúveis: passam pela célula e,
moléculas hidrossolúveis: pelas junções e canais intracelulares. 
As proteínas escapam em mínima quantidade, com exceção do fígado e intestinos onde a presença de capilares fenestrados permitem o intercâmbio de moléculas maiores. 
Nestes vasos de pequeno calibre as pressões hidrostática e osmótica regulam a passagem de líquido através das membranas endoteliais. 
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MORFOLOGIA DOS PEQUENOS VASOS 
Os pequenos vasos (pré-capilar, capilar, pós-capilar) diferem entre si pelo diâmetro, apresentando morfologia semelhante. 
Os segmentos mais próximos às arteríolas formam líquido tecidual, e os que estão em continuidade com as vênulas reabsorvem. 
Os principais fatores envolvidos na formação e reabsorção do líquido tecidual são as pressões osmótica e hidrostática. 
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FORMAÇÃO E REABSORÇÃO TECIDUAL
Se a pressão osmótica ↓ e/ou a hidrostática ↑ : capilar venoso passa a formar líquido.
Na inflamação: a pressão hidrostática ↑ e a osmótica tende a ↓, devido a saída de proteínas para o espaço intersticial. 
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 JUNÇÕES INTERCELULARES
A junção intercelular tem diâmetro de 20 nm.
A estrutura e a resistência da junção varia de acordo com o segmento vascular, sendo que a junção dos capilares é mais resistente e mais complexa do que a das vênulas. 
A migração leucocitária também ocorre preferencialmente pelas vênulas. As junções são semelhantes às do epitélio, exceto os desmossomos. 
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Majno e cols. (1961) usando o músculo cremáster, descreveram que a histamina e serotonina causam ↑ de permeabilidade das vênulas.
 Nas fases mais tardias da inflamação pode ocorrer também alteração dos capilares. 
 Na inflamação:
	→ a permeabilidade vascular ↑ de 5-7x, permitindo a saída de macromoléculas através das funções abertas, que ficam com diâmetro de 0,1-0,4µm. 
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 LÂMINA BASAL
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 LÂMINA BASAL
A lâmina basal envolve a célula endotelial. É formada de duas camadas. A clara está justaposta a célula endotelial e a densa é mais externa. Cada uma mede 10-50 nm. 
No glomérulo renal a lâmina basal é espessa, medindo cerca de 150 nm, sendo incompleta. No pulmão é comum a fusão das membranas basais do capilar e do pneumócito.
 A membrana basal não é barreira para a passagem de partículas, pois é permeável à ferritina e carvão coloidal. 
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 PERMEABILIDADE VASCULAR NA INFLAMAÇÃO
Vasodilatação é precedida de uma vaso constrição passageira de origem nervosa, que é fugaz e sem maiores conseqüências.
 Além de determinar a vaso dilatação, os mediadores químicos modificam o revestimento endotelial provocando ↑ de permeabilidade. As células endoteliais se contraem, abrindo as junções intercelulares. 
Os vasos ficam dilatados, hiperemiados e com circulação mais lenta. A hiperemia* é importante na intensidade da permeabilidade vascular. É a razão principal de se usar gelo após traumatismos, para diminuir o edema. Anestésicos com vaso constritor, não só prolongam o tempo de anestesia, como também diminuem a hemorragia e edema. 
*Aumento do fluxo sanguíneo em um determinado local.
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PERMEABILIDADE VASCULAR NA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
Na inflamação crônica a permeabilidade vascular não é proeminente. 
 Na doença periodontal há constante saída de líquido plasmático (fluído gengival) e contínua migração de neutrófilos através do epitélio juncional. 
Os vasos com aumento de permeabilidade são vênulas subjacentes ao epitélio juncional. Os vasos neoformados durante a organização do tecido de granulação têm as junções intercelulares pouco organizadas, permitindo o extravasamento de macromoléculas. 
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PERMEABILIDADE VASCULAR NAS REAÇÕES IMUNOLÓGICAS
Nas reações de hipersensibilidade imediata o aumento de permeabilidade é semelhante ao da inflamação aguda, a não ser em casos que seja liberado por mecanismos imunológicos.
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 VASOS LINFÁTICOS
Pode-se considerar os linfáticos como um sistema de continuidade entre o tecido intersticial e o sangue. 
Os vasos linfáticos têm muitas funções, como:
Remoção de macromoléculas dos tecidos, impedindo, em condições normais, a formação de edema. 
O linfoedema pode ocorrer quando a drenagem linfática está prejudicada, como após a remoção de linfonodos em cirurgia de câncer.
Também no câncer, os linfáticos atuam como barreiras na tentativa de conter a disseminação de células neoplásicas. Assim como bactérias, as células neoplásicas podem cair nos linfáticos e atingir os linfonodos. Infelizmente ao invés de serem destruídas, muitas vezes conseguem proliferar. Os linfáticos drenam para os linfonodos, evitando que substâncias estranhase bactérias caiam diretamente no sangue. Os linfáticos podem tornar-se secundariamente inflamados (linfangites), assim como os linfonodos (linfadenites). 
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MEDIADORES QUÍMICOS DA INFLAMAÇÃO
Os fenômenos da inflamação são mediados por substâncias químicas, cuja interação é complexa. 
Estas substâncias são oriundas do plasma, dos leucócitos, das plaquetas, do endotélio e do tecido conjuntivo. 
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HISTAMINA
A histamina é a histidina descarboxilada. É encontrada nos mastócitos, basófilos e plaquetas. 
A quantidade de histamina é grande:
nos pulmões, 
pele e,
mucosa gastrointestinal. 
No pâncreas, baço e rins o número de mastócitos é menor.
A liberação de histamina ocorre pela degranulação dos mastócitos, através do rompimento da membrana, ou por processo ativo envolvendo energia, microtúbulos e fusão da membrana do grânulo com a plasmática. A inativação da histamina ocorre por metilação no fígado, ou oxidação nos rins e intestinos através da histaminase. 
 
ANTI-HISTAMÍNICOS: 
Difenidramina (Benadril) 
Prometazina (Fenergan) 
Dextroclorofeniramina (Polaramine) 
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 CININAS
Em 1949: Rocha e Silva descreveu a formação de uma substância ativa a partir da fração globulínica do soro, pela ação da tripsina ou do veneno de cobra. Foi chamada de bradicinina: porque induz contração lenta do músculo isolado do intestino e útero. 
Também provoca dilatação vascular, aumento de permeabilidade, ativação do complemento e dor. 
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 PAF (FATOR ATIVADOR DA PLAQUETA)
 O PAF é derivado das membranas dos mastócitos, endotélio, basófilos, plaquetas, neutrófilos e eosinófilos.
Tem várias atividades, causando:
agregação e degranulação das plaquetas,
migração e degranulação dos neutrófilos, e
aumento de permeabilidade vascular.
 É pelo menos 1.000x mais potente que a histamina. 
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CITOCINAS
 As linfocinas são mediadores químicos (polipeptídeos) produzidos pelos linfócitos.
 
São atualmente chamadas de citocinas porque outras células como os macrófagos, produzem mediadores semelhantes. 
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 MEDIADORES QUÍMICOS - ATIVIDADES
Vasodilatação: óxido nítrico, prostaciclina, histamina 
Vasoconstrição: endotelina, TX A2 , angiotensina II 
Permeabilidade vascular: histamina, serotonina, bradicinina, prostaciclina, PAF, LTD4, C3a e C5a (anafilatoxinas), fibrinopeptídeos 
Adesão: ICAM, ELAM 
Migração Celular: C5a, formilpeptídeos, PAF 
Fagocitose: C3b, IgG (Fc) 
Plaquetas: TXA2 
Dor, Hiperalgesia: PG, bradicinina 
Febre: IL-1, IL-6, TNF, IL-8, PG 
Leucocitose: G-CSF, GM-CSF, IL-3 
Respostas B e T: IL-1, IL-6 
Fígado: IL-1, IL-6, TNF, IL-11 
Broncoconstrição: LTC4, D4, E4 
Lesão tecidual: enzimas lisossomais, radicais livres. 
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MEDIADORES QUÍMICOS - FONTES
Histamina: mastócitos, basófilos, histidina, plaquetas 
Serotonina: mastócitos, plaquetas 
Bradicinina: plasma 
Complemento - plasma - C3a, C3b, C5a 
PAF: células inflamatórias, endotélio, mastócitos, basófilos 
Óxido nítrico: endotélio, macrófago 
Citocinas: linfócitos, macrófagos 
PG: células inflamatórias, plaquetas, endotélio 
LT: células inflamatórias 
Peptídeos formilados: bactérias, mitocôndrias lisadas 
Enzimas lisossomiais: neutrófilos, macrófagos 
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MIGRAÇÃO CELULAR
Os leucócitos migram seletivamente dos vasos sangüíneos. 
As células migram através de movimentos ativos: ativação de filamentos de actina e miosina, através do aumento do gradiente de Ca ++ intracelular, através da participação da fosfolipase C, fosfoinositol e calmodulina. 
Estímulo para a migração: é variável para cada leucócito. A injeção de 0,1% de glicogênio na cavidade peritonial, causa após 4h o acúmulo quase que exclusivamente de neutrófilos. A passagem ocorre através das junções intercelulares abertas (0,1- 0,4 µm), sendo mediada por substâncias químicas que atuam nos leucócitos, células endoteliais e tecido conjuntivo.
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MIGRAÇÃO CELULAR
Se uma área inoculada com Stafilococos é tratada com adrenalina, após 6 h não há acúmulo de PMN, como deveria ocorrer. Como os leucócitos têm cerca de 10µm, é necessário um razoável exercício para passarem através do vaso e caminharem até a área alterada. 
Calcula-se 3-12 min. para a passagem de um leucócito para o tecido extravascular, onde tem velocidade de 20-30 µm/min. 
A saída de hemácias ocorre por processo passivo, em vasos que sofreram ruptura, por gradiente de pressão positiva em direção ao espaço extravascular. Embora possa ocorrer concomitantemente, a migração leucocitária pode ocorrer independentemente do extravasamento de líquido plasmático (edema). 
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TIPOS DE EXSUDATO INFLAMATÓRIO
É composto de proteínas plasmáticas e leucócitos que extravasam dos vasos e se acumulam no local inflamado.
Função:
destruir o agente agressor, 
degradar (liqüefazer), e,
remover o tecido necrosado.
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EXSUDATO INFLAMATÓRIO
 A drenagem linfática fica aumentada, levando mais facilmente antígenos aos linfonodos regionais.
Dependendo do local, da intensidade da reação e do agente injuriante, o exsudato pode ter diferentes características. 
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CLASSIFICAÇÃO CONFORME O EXSUDATO
SEROSA
FIBRINOSA
CATARRAL
HEMORRÁGICA
PSEUDOMEMBRANOSA
PURULENTO
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SEROSA
Alto teor aquoso;
Devido ao seu baixo conteúdo protéico, o exsudato seroso não é detectado histologicamente deixando apenas espaços entre os elementos tissulares. 
O caso mais comum de inflamação serosa é a queimadura da pele com formação de “bolhas”. Ocorre nas doenças vesículo-bolhosas (pênfigo, herpes). 
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FIBRINOSA
A lesão vascular é mais intensa permitindo a saída de moléculas grandes, o líquido extravasado será rico em proteínas, especialmente fibrinogênio, formando uma rede de fibrina no território inflamado e é chamado de exsudato fibrinoso.
É mais comum nas membranas serosas do pericárdio, pulmão e peritônio. A rede de fibrina pode ser invadida por fibroblastos, substituindo o exsudato fibrinoso por tecido fibroso, que pode interferir nas funções do pulmão e coração. 
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	Inflamação fibrinosa em pericárdio (setas). Nesse tipo de inflamação há grande quantidade de fibrinogênio, um mediador químico da inflamação; essa proteína transforma-se em fibrina, a qual se acumula principalmente nas membranas serosas. 
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 CATARRAL
Quando ocorre nas superfícies mucosas, há a formação de grande quantidade de muco sendo então chamada de catarral.
 
É encontrada apenas quando o tecido inflamado é capaz de secretar muco como a nasofaringe, pulmões, trato intestinal, útero e glândulas secretoras de muco.
 Exemplos comuns de inflamação catarral são: a gripe e o resfriado. 
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 HEMORRÁGICA
Rompimento da parede vascular, grandes quantidades de hemácias estão presentes no território inflamado. 
É uma classificação pouco usada. 
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PSEUDOMEMBRANOSA
Formação de uma falsa membrana composta de fibrina, epitélio necrosado e leucócitos. 
Resulta da descamação do epitélio juntamente com um exsudato fibrinopurulento.
 Ocorre apenas nas superfícies mucosas, mais comumente na faringe, laringe, trato respiratório e intestinal. Na difteria ocorre este tipo de inflamação.
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 PURULENTO
É formado pelo acúmulo de grande quantidade de neutrófilos, que interagem com o agente agressor, geralmente bactérias, provocando a destruição tecidual. A viscosidade do pus é devida em grande parte ao conteúdo de DNA, oriundo dos próprios neutrófilos. Exemplos de bactérias piogênicas são os Stafilococos, bacilos gram negativos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, cepas de Proteuse Pseudomonas aeruginosa), meningococos, gonococos e pneumococos. 
Abscesso periapical, furúnculo e apendicite são bons exemplos de inflamação supurativa. 
Devido a viscosidade, o abscesso é difícil de ser reabsorvido, devendo quando possível ser drenado naturalmente ou cirurgicamente. O pus pode ser formado por agentes químicos, como terebentina e nitrato de prata, mostrando que não é dependente de bactérias. 
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 EFEITOS SISTÊMICOS DA INFLAMAÇÃO
A inflamação é basicamente uma resposta localizada do tecido conjuntivo. Dependendo da intensidade e das características da inflamação pode ocorrer sinais e sintomas sistêmicos como:
leucopenia, 
leucocitose,
febre,
cefaléia,
mal estar, e
linfadenopatia. 
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 LEUCOPENIA
É a redução no número de leucócitos no sangue. 
Leucopenia ocorre na febre tifóide, viroses e infecções por riquetsia. 
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LEUCOCITOSE
É devida a liberação de células da medula óssea, muitas vezes imaturas, pelo estímulo de mediadores químicos como o fator estimulador de colônias. 
Neutrofilia é comum nas infecções bacterianas piogênicas. Linfocitose ocorre na ononucleose, sarampo e caxumba.
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EOSINOFILIA
É comum em infecções por parasitas e processos alérgicos como asma e febre do feno.
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 LINFADENOPATIA
É comum nas inflamações e nas neoplasias malignas. 
Na inflamação corresponde a uma reação do linfonodo ao agente agressor, para dificultar a difusão da infecção. 
 Os linfonodos alterados ficam com volume aumentado, doloridos e estão associados a drenagem linfática da área alterada. 
Linfadenopatia é comum nas inflamações agudas mais intensas e também nas crônicas como tuberculose e paracoccidioidomicose. Os linfonodos ficam aumentados, móveis, pouco doloridos ou assintomáticos. 
Septicemia- os locais mais susceptíveis a lesões são as válvulas cardíacas, meninges, rins e articulações. 
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REAÇÃO DA FASE AGUDA DA INFLAMAÇÃO
Na fase aguda das inflamações há formação de mediadores químicos sistêmicos cujos alvos principais são o fígado e hipotálamo. 
As citocinas IL-1, IL-6, TNF, IL-8 são os principais mediadores sistêmicos. 
As ações sistêmicas destas citocinas são mediadas pelas PG e portanto inibidas por anti-inflamatórios não esteroidais. 
O fígado produz proteínas que são lançadas no sangue e a ação no hipotálamo provoca febre. 
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Reações associadas a:
 febre ou a fase aguda:
sonolência, 
Astenia*,
mialgia,
artralgia,
cefaléia, 
anorexia.
Proteínas da fase aguda também sofrem alteração plasmática após trauma, isquemia, neoplasia e reações de hipersensibilidade. 
* Fraqueza orgânica. 
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 AÇÃO DOS ANTIPIRÉTICOS
Corticóide (inibindo síntese de mediadores); 
2. Dipirona, aspirina (AINE- anti-inflamatório não esteróide) inibe COX1;
3. Corticóide, acetaminofeno, AINE, dipirona - inibe COX2 no SNC;
4. Morfina, clorpromazina - ação no hipotálamo. 
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