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Brasília-DF. AvAliAção DiAgnósticA – iniciAis e complementAres Elaboração Luciana Raposo dos Santos Fernandes Produção Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração Sumário APRESENTAÇÃO ................................................................................................................................. 4 ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA .................................................................... 5 INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7 UNIDADE I AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA...................................................... 9 CAPÍTULO 1 CONSIDERAÇÕES INTRODUTÓRIAS ........................................................................................... 9 UNIDADE II PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA .............................................................................................. 24 CAPÍTULO 1 A COMPREENSÃO DO CÉREBRO COM TEA ............................................................................ 24 UNIDADE III O DIAGNÓSTICO DO TEA .................................................................................................................... 46 CAPÍTULO 1 PRINCIPAIS INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS PARA AVALIAR CRIANÇAS COM AUTISMO – TEA ... 47 UNIDADE IV AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR – PARTE II ........................................................................ 85 CAPÍTULO 1 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA ......................................................................................... 85 PARA (NÃO) FINALIZAR ..................................................................................................................... 98 REFERÊNCIAS ................................................................................................................................ 101 4 Apresentação Caro aluno A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD. Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo. Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira. Conselho Editorial 5 Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares. A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa. Provocação Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor conteudista. Para refletir Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões. Sugestão de estudo complementar Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo, discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso. Atenção Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a síntese/conclusão do assunto abordado. 6 Saiba mais Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões sobre o assunto abordado. Sintetizando Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos. Para (não) finalizar Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado. 7 Introdução [...] ainda não foi encontrado nenhum método, técnica, droga ou setting terapêutico que tenha se demonstrado eficaz para todas as crianças. Espero que nos próximos 20 ou 30 anos sejamos capazes de relatar um prognóstico mais esperançoso. Leo Kanner Entender o comportamento humano nunca foi uma tarefa fácil. Vivemos hoje em uma era de grandes transformações, com questões como fobias, estresse, anorexia, depressão, exclusão social e discriminação. A partir desse cenário, temos a Psicologia como a ciência que busca compreender os fenômenos psíquicos e o comportamento humano. Esta disciplina se propõe a apresentar a importância da avaliação neuropsicológica do Autismo, bem como quais instrumentos vêm sendo utilizados para sua avaliação. Como resultado, nota-se que, entre os recursos disponíveis para avaliação neuropsicológica, ganham destaque a Escala de Avaliação de Autismo na Infância (CARS), PDDBI e Bayley, entre outros. O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma desordem ainda sem etiologia e causas definidas, sua compreensão permanece complexa devido à falta de uniformidade clínica apresentada por indivíduos com essa condição. Esse transtorno é marcado por déficits no desenvolvimento que ocasionam prejuízos no funcionamento pessoal, social, acadêmico ou profissional. A avaliação neuropsicológica tem importante contribuição para identificar o Autismo, pois ela conta com instrumentos diagnósticos precisos. Em 2002, no DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais), a categoria Transtornos Invasivos do Desenvolvimento passou a ser denominada de Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD). Em razão do senso comum na literatura, optou-se pelo vocábulo Autismo para se referir às pessoas com esses transtornos (GARCIA; MOSQUERA, 2011). A partir do DSM-V, o TGD, que antes era composto de transtornos específicos além do Autismo, transtornos como de Rett, Desintegrativo da Infância, Asperger e Transtorno Invasivo do Desenvolvimento sem outras especificações, deixa de usar essa classificação e tudo passa a ser considerado como transtorno do espectro autista. O nível do Autismo 8 é mensurado por especificadores de gravidade. Esses especificadores dizem respeito ao comprometimento do indivíduo e eles podem ser de nível 3 – exigindo muito apoio, nível 2 – exigindo apoio substancial e nível 1 – exigindo apoio (DSM-V, 2014). Atualmente, no DSM-V o transtorno do espectro autista passou a integrar os transtornos do neurodesenvolvimento. Estes têm início no período do desenvolvimento, em geral antes de a criança ingressar na escola, sendo caracterizados por déficits no desenvolvimento que acarretam prejuízos no funcionamento pessoal, social, acadêmico ou profissional (DSM-V, 2014). Esta disciplina apresenta a narrativa acerca da avaliação neuropsicológica do Transtorno do Espectro Autista (TEA), a partir de sua importância e dificuldade diagnóstica. Objetivos » Identificar a importância da avaliação neuropsicológica para o diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista (TEA). » Apresentar os instrumentos que vêm sendo utilizados para avaliação do Transtornovantagem em certos ambientes quando apenas uma cópia do gene está presente. » Deficiência intelectual (DI). A porcentagem de indivíduos autistas que também atendem aos critérios de deficiência intelectual tem sido relatada como algo entre 25% e 70%, uma grande variação que ilustra a dificuldade de avaliar a inteligência de indivíduos no espectro do Autismo. Em comparação, para a PDD-NOS, a associação com deficiência intelectual é muito mais fraca, e, por definição, o diagnóstico de Asperger exclui a deficiência intelectual. A deficiência intelectual (DI), também conhecida como incapacidade geral de aprendizagem ou como retardo mental (RM), é uma desordem generalizada do desenvolvimento neurológico caracterizada por um funcionamento intelectual e adaptativo significativamente prejudicado. É definida por um QI abaixo de 70, além de déficits em dois ou mais comportamentos adaptativos que afetam a vida cotidiana e geral (DSM-5, 2013). Uma vez focado quase inteiramente na cognição, a definição agora inclui um componente relacionado ao funcionamento mental e outro relacionado às habilidades funcionais dos indivíduos em seus ambientes. Como resultado desse foco nas habilidades da pessoa na 42 UNIDADE II │ PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA prática, uma pessoa com um QI incomumente baixo pode não ser considerada como tendo deficiência intelectual (GLOOR,1997). A sigla em inglês PDD-NOS significa Transtorno Invasivo do Desenvolvimento - Sem Outra Especificação. Alguns profissionais de saúde do desenvolvimento referem-se ao PDD-NOS como Autismo subliminar. Em outras palavras, é o diagnóstico que eles usam para alguém que tem algumas, mas não todas as características do Autismo ou que tem sintomas – traços – relativamente leves do TEA. O PDD-NOS foi um dos vários subtipos de Autismo anteriormente separados que foram incluídos no diagnóstico único do Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) com a publicação do manual de diagnóstico do DSM-5 em 2013. No passado, psicólogos e psiquiatras usavam frequentemente o termo Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID) e Autismo de maneira intercambiável. Como tal, PDD-NOS tornou-se o diagnóstico aplicado a crianças ou adultos que estão no espectro do Autismo, mas não satisfazem totalmente os critérios para o diagnóstico de TEA, como o transtorno do espectro autista – às vezes, chamado de Autismo clássico, até o lançamento do DSM-5 – ou Síndrome de Asperger. Como todas as formas de Autismo, o PDD-NOS pode ocorrer em conjunto com um amplo espectro de capacidade intelectual. Suas características definidoras são desafios significativos no desenvolvimento social e linguístico (PANDYA; YETERIAN, 1985). Para muitos, o PDD-NOS tem sido uma categoria de diagnóstico ilusória nos Transtornos do Espectro Autista (TEA). Temos pessoas com terraços de TEA – fato que ocorre com frequência – mas que não são diagnosticadas com Autismo. Ou seja, é TEA ou não? Pessoas que são taxadas de antissociais, estranhas, antipáticas. Mas que apresentam traços marcantes do Transtorno do Espectro Autista, contudo levam uma vida típica ou socialmente adequada. Elas mantêm contato visual, fazem a triangulação, há imitação, o desenvolvimento na infância ocorreu de forma adequada. Mas, ainda assim, existe algo de TEA. O TEA recebeu a maior parte da atenção no desenvolvimento de métodos diagnósticos, enquanto a categoria PDD-NOS foi ignorada do ponto de vista diagnóstico. Os sintomas que caracterizam a PDD-NOS em adultos com Deficiência Intelectual (DI), além da extrapolação de alguns estudos infantis, são em grande parte desconhecidos. Esse público precisa ter sua demanda atendida e avaliada por meio de escalas da mesma forma que crianças com a hipótese diagnóstica de TEA (ZILBOVICIUS; MERESSE. BODDAERT, 2006; SILVA; MULICK, 2009; RODRIGUES). 43 PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II » Transtornos de ansiedade. São comuns em crianças com TEA; não há dados firmes, mas estudos relataram prevalências variando de 11% a 84%. Muitos transtornos de ansiedade têm sintomas que são melhor explicados pelo próprio TEA ou são difíceis de distinguir dos sintomas do TEA. Os transtornos de ansiedade são um grupo de transtornos mentais caracterizados por sentimentos significativos de ansiedade e medo. Ansiedade é uma preocupação com eventos futuros, e o medo é uma reação aos eventos atuais. Esses sentimentos podem causar sintomas físicos, como ritmo cardíaco acelerado e tremores. Há uma série de transtornos de ansiedade, incluindo transtorno de ansiedade generalizada, fobia específica, transtorno de ansiedade social, transtorno de ansiedade de separação, agorafobia, transtorno do pânico e mutismo seletivo. O distúrbio difere pelo que resulta nos sintomas. As pessoas geralmente têm mais de um distúrbio de ansiedade (PEREIRA; RIESGO; WAGNER, 2008; WHITE et al., 2009; MUSKAT, 2014). » Epilepsia. Com variações no risco de epilepsia devido à idade, ao nível cognitivo e ao tipo de distúrbio de linguagem. A epilepsia é um grupo de distúrbios neurológicos caracterizados por crises epilépticas. Crises epilépticas são episódios que podem variar de períodos breves e quase indetectáveis a longos períodos de agitação vigorosa. Esses episódios podem resultar em lesões físicas, incluindo ocasionalmente ossos quebrados. Na epilepsia, as convulsões tendem a recorrer e, como regra, não têm causa subjacente imediata. Convulsões isoladas que são provocadas por uma causa específica, como envenenamento, não são consideradas epilepsia. Pessoas com epilepsia podem ser tratadas de forma diferente em várias áreas do mundo e experimentam graus variados de estigma social devido à sua condição. A causa da maioria dos casos de epilepsia é desconhecida. Alguns casos ocorrem como resultado de lesão cerebral, acidente vascular cerebral, tumores cerebrais, infecções do cérebro e defeitos congênitos por meio de um processo conhecido como epileptogênese. Mutações genéticas conhecidas estão diretamente ligadas a uma pequena proporção de casos. As crises epilépticas são o resultado da atividade neuronal excessiva e anormal no córtex cerebral. O diagnóstico envolve a exclusão de outras condições que possam causar sintomas semelhantes, como desmaios, e determinar se outra causa de convulsões está presente, como a retirada do álcool ou problemas eletrolíticos. Isso pode ser parcialmente feito investigando o cérebro e realizando exames de sangue. A epilepsia pode ser confirmada com um 44 UNIDADE II │ PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA eletroencefalograma (EEG), mas um teste normal não descarta a condição (SPENCE; SCHNEIDER, 2009). » Vários defeitos metabólicos. Como a fenilcetonúria, estão associados a sintomas autistas. Erros inatos do metabolismo formam uma grande classe de doenças genéticas que envolvem distúrbios congênitos do metabolismo. A maioria é devida a defeitos de genes únicos que codificam enzimas que facilitam a conversão de várias substâncias (substratos) em outras (produtos). Na maioria dos distúrbios, surgem problemas devido ao acúmulo de substâncias tóxicas ou que interferem na função normal, ou aos efeitos da redução da capacidade de sintetizar compostos essenciais. Erros inatos do metabolismo são, agora, frequentemente referidos como doenças metabólicas congênitas ou distúrbios metabólicos hereditários. O termo erros inatos do metabolismo foi cunhado por um médico britânico, Archibald Garrod (1857-1936), em 1908. Ele é conhecido pelo trabalho que prefigurou a hipótese de “um gene-uma enzima”, baseada em seus estudos sobre a natureza e a herança de Alkaptonuria. Seu texto seminal, Erros Inatos do Metabolismo foi publicado em 1923 (MANZI et al., 2008). Duas sugestões de textos: o primeiro, o original, e o segundo, uma revisão de literatura. EL HUSNY, A. S.; FERNANDES-CALDATOLL, M. C. F. Erros inatos do metabolismo: revisão de literatura. Rev. Para. Med., Belém, v. 20, n. 2,jun. 2006. Disponível em: . » Anomalias físicas. menores são significativamente aumentadas na população autista. Anomalias físicas menores (MPAs) são anormalidades físicas congênitas relativamente pequenas (geralmente indolores e, em si mesmas, inofensivas), consistindo em características como orelhas baixas, prega palmar transversal única, telecanto, micrognatismo, macrocefalia, hipotonia e língua sulcada. Embora possam ter uma base genética, também podem ser causadas por fatores no ambiente fetal: anoxia, sangramento ou infecção. Anomalias físicas menores têm sido associadas a distúrbios da gravidez e são consideradas por alguns como um marcador de atrasos no desenvolvimento neural fetal no final do primeiro trimestre. Assim, na literatura do neurodesenvolvimento, elas são vistas como indicações indiretas de interferências no desenvolvimento do cérebro (OZGEN et al., 2010). 45 PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II » Diagnósticos preempted. Embora o DSM-IV exclua diagnósticos concomitantes de muitas outras condições juntamente com Autismo, os critérios completos para o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), Síndrome de Tourette e outras condições frequentemente estão presentes e esses diagnósticos comórbidos são cada vez mais aceitos (STEYAERT; DELA MARCHE, 2008). » Os problemas do sono. Afetam cerca de dois terços dos indivíduos com TEA em algum momento da infância. Estes incluem mais comumente sintomas de insônia, como dificuldade em adormecer, despertares noturnos frequentes e despertares matinais. Os problemas do sono estão associados a comportamentos difíceis e estresse familiar, e são frequentemente um foco de atenção clínica para além do diagnóstico primário de TEA (RICHDALE; SCHRECK, 2009). 46 UNIDADE IIIO DIAGNÓSTICO DO TEA Figura 11. Avaliação Clínica. Não existe marcador ou exame específico. Realizado pelo médico (psiquiatra ou neurologista infantil) e equipe multidisciplinar. ADOS / ADOS 2 ADI-R ATA VB-MAPP M-CHAT PEP-R BOS OERA AVALIAÇÃO NEUROPSIC OLÓGICA ABC ou ICA PORTAG E ASQ ou SQS ATEC VINELAN D I e II ECA CARS Fonte: Elaboração própria da autora. Esta unidade enfatiza a importância de escalas meticulosos em relação à avaliação cognitiva, um método que pode ajudar a melhorar os processos cognitivos individuais de maneira direcionada. Os resultados de escalas sugerem que pode ser possível promover uma melhor coerência no planejamento das interveções. Em consonância com o modelo salutogênico, isso pode ser fundamental para a saúde e o bem-estar de pessoas com TEA (HA et al., 2015). ZILBOVICIUS, M.; MERESSE, I.; BODDAERT, N. Autismo: neuroimagem. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 28, n. 1, maio 2006. Disponível em: . MARQUES, D. F.; BOSA, C. A. Protocolo de avaliação de crianças com autismo: evidências de validade de critério. Psic.: Teor. e Pesq., Brasília, v. 31, n. 1, pp. 43- 51, jan.-mar. 2015. Disponível em: . 47 CAPÍTULO 1 Principais Instrumentos Diagnósticos Para Avaliar Crianças com Autismo – TEA Identificação Instrumentos confiáveis de detecção acurada dependem de duas perspectivas: comprometimentos sociocomunicativos, pela presença de comportamentos repetitivos e estereotipados, e comprometimentos na habilidade de atenção compartilhada. Diversos rastreamentos segundo entrevista com pais/cuidadores Poucos instrumentos baseados em observação semiestruturada. » Modified Checklist for Autism in Toddlers – MCHAT. » Autism Screening Questionnaire – ASQ. » Autism Behavior Checklist – ABC. Instrumentos baseados em observação semiestruturada » Autism Diagnostic Observation Schedule – ADOS (Diagnóstico clínico). » Childhood Autism Rating Scale – CARS. » Autism Mental Status Exam – AMSE (Versão abreviada com 8 itens da ADOS). Observação Estruturada para Rastreamento de Autismo (OERA) Primeiros resultados do OERA » Descrição do OERA (posteriores ajustes no instrumento). Factível, rápido, baixo custo, mas exige cuidado na aplicação e filmagem. 48 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA » Mais confiáveis a partir dos 3 anos. » Treinamento breve para aplicação. » Exigem análise/pontuação por especialista. Materiais OERA » Filmadora ou câmera de boa qualidade. » Brinquedos padronizados/simples para um jogo livre: “pular corda”. » Carrinho. » Boneca com mamadeira. » 1 bloquinho de lego. » Figuras de gato e cachorro. » Bolhas de sabão. » 2 vasilhames transparentes (Tupperware). » Bolinhas. Base teórica Provas baseadas nos sinais/sintomas nos domínios de comunicação social e comportamento repetitivo/estereotipado destacados na literatura como marcadores de TEA. Provas a. Resposta ao nome. b. Iniciação da atenção compartilhada. c. Resposta à atenção compartilhada. d. Imitação funcional e simbólica. e. Resposta ao sorriso. f. Nomear figuras. 49 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III g. Compartilhamento de prazer em jogo de bolha de sabão. h. Apontar para objeto. Aplicação pontuação » Durante aproximadamente 10-15 minutos, o avaliador interage com a criança (brinquedos/atividades) em uma seção filmada. » Treinamento 3 horas de duração – modelo estruturado (teórico-prático + vídeos). » Manejo de comportamento durante a aplicação. » Um especialista em TEA realiza a pontuação segundo as 8 provas + 5 itens considerando a prova completa. PROVA 1 – RESPOSTA AO NOME Objetivo Observar a presença e a qualidade do contato visual em direção ao avaliador após ser chamado pelo seu nome ou apelido. Descrição - 3 tentativas Primeira tentativa: aplicador se aproxima por trás do lado direito do examinando (cerca de 30 cm de distância do ouvido) sem ser notado e o chama pelo nome combinado. Segunda tentativa: após cerca de 5 segundos, do lado esquerdo, da mesma forma que a tentativa anterior. Terceira tentativa: o avaliador irá tocar no ombro direito do examinando e chamá-lo pelo nome combinado de modo simultâneo. Pontuação – RESPOSTA AO NOME Uma resposta apropriada envolve direcionamento e contato visual em direção à pessoa que está chamando. 0 = Olha para o examinador e estabelece contato visual imediatamente em pelo menos um dos dois primeiros chamamentos feitos pelo examinador (i. e. apenas 50 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA se chama pelo nome). A criança precisa responder efetivamente ao olhar e não apenas uma reação ao som ou uma simples virada de cabeça. 1 = Estabelece contato visual com o examinador somente na terceira tentativa do examinador ou não estabelece contato visual depois de o seu nome ser chamado por três vezes. VALIDAÇÃO DO OERA: INSTRUMENTO CONFIÁVEL OERA – versão original Inicialmente, eram 22 itens (8 provas) + 13 itens prova completa nas áreas de: a. Linguagem e comunicação (ex.: quantidade/qualidade da vocalização dirigida ao outro; presença de ecolalia). b. Interação social recíproca (ex.: adequação e intencionalidade da expressão facial). c. Estereotipias motoras, maneirismos, comportamentos de autoagressão e comportamentos estereotipados. Os resultados são muito positivos, principalmente por ser o 1o instrumento de rastreamento com dados de validação de constructo, via análise fatorial exploratória e confirmatória. Além disso, é de uso livre (após breve treinamento por nossa equipe), sendo rápido e barato. Componentes muito relevantes, principalmente em países em desenvolvimento e na atenção primária. Limitações » Não testamos OERA em criançasDO TEA │ UNIDADE III VB – MAPP – Avaliação Comportamental Avaliação comportamental que compreende várias áreas do desenvolvimento infantil e que possibilita, sem dúvida, a construção de um currículo de ensino individualizado. Características do VB-MAPP » O material é composto de um guia com todas as instruções de aplicação e análise de resultados e de um protocolo individual com as tabelas de registro. » É baseado no Verbal Behavior, um ponto de referência no estudo da linguagem. » O guia fornece uma breve revisão dessa teoria e de como utilizá-la para avaliar a linguagem de uma criança, bem como avaliar habilidades relacionadas. » Une os procedimentos e a metodologia de ensino da análise do comportamento aplicada e da análise skinneriana do comportamento verbal, em um esforço de fornecer um programa de avaliação da linguagem baseado na teoria comportamental, para todas as crianças com atrasos de linguagem. » Fruto de 30 anos de pesquisas, trabalhos clínicos, testes de campo e revisões. » Contou com a contribuição de analistas do comportamento, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, professores de educação especial, psicólogos e pais de crianças com necessidades especiais. O VB-MAPP avalia 5 áreas do desenvolvimento infantil (0 a 4 anos) a. Social. b. Motora. c. Linguagem. d. Brincar. e. Habilidades acadêmicas. 52 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA Objetivos do VB-MAPP » Identificar o nível de linha de base (Nível Operante) das habilidades da criança e compará-lo aos seus pares com desenvolvimento típico. » Determinar habilidades específicas que estão presentes ou ausentes no repertório verbal e repertórios relacionados da criança. » Fornecer informações essenciais para determinar os elementos básicos de um programa de educação individualizada e um currículo de linguagem. Fornecer orientação em termos de: » Que habilidades devem ser o foco da intervenção. » Em que nível das habilidades o programa de intervenção deve começar. » Que barreiras para a aprendizagem e aquisição da linguagem devem ser ultrapassadas (comportamentos inadequados, ecolalia ou fracasso em generalizar). » Se for o caso, que tipo de comunicação alternativa é melhor. » Que estratégias de ensino específicas devem ser as mais efetivas para a criança (ex.: tentativa discreta, ensino incidental). » Que tipo de contexto educacional deve melhor atingir as necessidades da criança (ex.: em casa, sala de aula 1 para 1, inclusão etc.). Os avaliadores Para obter o benefício máximo do VB-MAPP, é essencial que o avaliador tenha compreensão básica dos princípios da análise do comportamento e da análise skinneriana do comportamento verbal. Por exemplo: » ser capaz de discriminar os operantes verbais e diferenciar o controle de cada um (mandos – controle por operação estabelecedora X demais operantes – controle por estímulos discriminativos); » deve saber usar diferentes tipos de dicas. Devem, ainda, ter conhecimento acerca de substantivos, verbos, adjetivos, estrutura sintática, convenções gramaticais, etc. 53 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III Orientações gerais para todas as etapas Dicas para o avaliador: » Antes de começar a avaliação, faça uma pesquisa sobre reforçadores com os familiares. Esses itens serão úteis para você se aproximar e conquistar a criança. Além disso, tais itens poderão ser usados nos testes. » Estabeleça uma comunicação com a criança. Gaste um tempo em atividades divertidas e liberação de reforçadores. » Comece com demandas menores e mais fáceis e progrida cuidadosamente. » Mantenha controle dos itens de teste e dos reforçadores. » Reforce respostas corretas. Use o esquema de reforçamento mais apropriado para cada criança. » Reforce comportamentos desejáveis. Forneça reforçamento social natural para atenção, sentar-se, manter contato visual e sorrir. Use elogios descritivos. » Use tanto itens preferidos quanto itens novos que podem interessar à criança. Objetos de autoestimulação podem ser usados, se necessário. » Dê pequenos intervalos. Você pode dividir a avaliação em sessões, principalmente nas etapas de atividades na mesa. Não tenha pressa, não há tempo limite. » Durante os intervalos, não permita que a criança manipule os reforçadores mais poderosos. Assim, você terá uma razão para ela voltar para a mesa quando você for recomeçar os testes. » Dê de 3 a 5 segundos para a criança responder, se necessário. » Repita a apresentação da tarefa ou a questão 2 ou 3 vezes, se necessário. » Use hierarquia de dicas (da mais leve para a mais intrusiva) para avaliar o nível de habilidade da criança. Isso ajuda a determinar o que a criança pode fazer de forma independente ou com dicas mínimas. » Sempre termine um período de teste ou sessão com uma resposta correta. 54 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA Etapas do VB-MAPP Avaliação de marcadores: a. identificação dos comportamentos a maximizar/definição do currículo de ensino; b. avaliação de barreiras: identificação dos comportamentos a minimizar; c. avaliação de transição; d. análise de tarefas e rastreamento de habilidades; e. adequação e objetivos do programa de educação individualizada. Avaliação de marcadores » Para a construção dessa etapa, foram identificados os marcadores do desenvolvimento infantil. » Esses marcadores foram, então, reclassificados nos termos da Análise do Comportamento Verbal de Skinner. » Também são utilizados medidores linguísticos padronizados, tais como: média de duração da expressão (MLU), tamanho de vocabulário, uso de convenções sintáticas e gramaticais. » Avaliação de 16 marcadores/habilidades do desenvolvimento infantil. » Visa a identificar o “nível operante” (linha de base) de cada marcador. » Permite nortear o currículo de aprendizagem da criança. Procedimento » Teste formal: apresentar a tarefa para a criança e registrar a resposta, determinando diretamente se a criança pode ou não emitir a habilidade-alvo. » Observação: observar se a habilidade acontece em uma determinada situação, sem apresentação formal de estímulos pelo avaliador. Nesta modalidade, não há limite de tempo. O objetivo é verificar se a habilidade-alvo ocorre de forma espontânea (sem dicas). 55 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III » Observação ou teste direto: o avaliador pode escolher entre as duas modalidades de avaliação descritas anteriormente. » Observação cronometrada: a resposta-alvo deve ocorrer em um período de tempo limitado sem dicas do adulto. Esse período de tempo pode ser dividido em observações separadas. » Para cada marcador está indicada a modalidade de avaliação que deve ser usada, tanto no guia quanto no protocolo. » Ambientes: sala de aula; casa; comunidade; enfim, no local indicado para um determinado marcador ou, se este não estiver predefinido, onde a criança se sentir mais confortável. » Acomodação: crianças menores ficam melhor no chão, já aquelas que já frequentam escola, podem fazer os testes na mesa. » Duração total: depende do nível geral da criança, grau de cooperação, organização dos materiais etc. Pontuação Cada tarefa deve ser pontuada com 0, 1 ou ½, que correspondem a: » 0 – a criança não emitiu a resposta testada ou essa habilidade nem foi testada por ser muito avançada para a criança. » ½ – a criança emitiu a resposta esperada parcialmente (ex.: menor quantidade de emissões do que o pedido, verbalizações incompletas, respondeu com dicas etc.). » 1 – a criança emitiu a resposta esperada de forma completa, ou a habilidade nem precisou ser testada porque era fácil demais para ela. Em cada tarefa há uma descrição do comportamento que deve ser pontuado com 1 e com ½. ADI-R – Autism Diagnostic Interview-Revised (Entrevista Diagnóstica para Autismo Revisada) – Lord, Rutter & Le Couteur, 1994. O ADI-R foi escrito por Michael Rutter. A versão original da Autism Diagnostic Interview, escrita em 1989, foi usada principalmentepara fins de pesquisa. O ADI foi 56 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA desenvolvido em resposta a quatro grandes desenvolvimentos no campo do diagnóstico do Autismo, o que levou a uma necessidade de ferramentas de diagnóstico atualizadas. Esses desenvolvimentos incluíram melhorias nos critérios diagnósticos, a necessidade de diferenciar entre Autismo e outros transtornos do desenvolvimento que parecem semelhantes no início da vida, e o desejo, na área da psicologia, de instrumentos diagnósticos padronizados. A IDA original poderia ser usada em indivíduos com uma idade cronológica de, pelo menos, cinco anos, e uma idade mental de, pelo menos, dois anos, mas o transtorno do espectro do Autismo é geralmente diagnosticado muito antes dessa idade. Essa descoberta levou Rutter, LeCouteur e Lord a revisarem a ADI em 1994, para que ela pudesse ser usada para determinar um diagnóstico em indivíduos com uma idade mental de, pelo menos, 18 meses. Isso permitiria aos médicos usar a entrevista para diferenciar o Autismo de outros distúrbios que podem aparecer na primeira infância. A aplicação da ADI, que deve ser administrada junto aos pais, com o objetivo de obter descrições detalhadas dos comportamentos que são necessários ao diagnóstico diferencial de TEA. A versão original da ADI foi planejada com propósitos de pesquisa e visando a completar a avaliação comportamental de sujeitos com idade cronológica de 5 anos, e idade mental de, pelo menos, 2 anos. A versão revisada foi resumida e modificada para adequar-se a crianças com idade mental de aproximadamente 18 meses até a vida adulta, e está vinculada aos critérios do DSM-V e da CID-10. A ADI-R consiste em uma entrevista estruturada com 93 questões, que permite aos profissionais analisar, por meio dos pais ou cuidadores, a sintomatologia relacionada às perturbações do espectro autista. Incide sobre três domínios de maior relevância diagnóstica: linguagem/comunicação; interação social; comportamentos/interesses restritos, repetitivos e estereotipados. Para cumprir os critérios diagnósticos esboçados pela CID-10 e pelo DSM-V, o sujeito tem de satisfazer os critérios em cada um dos três domínios citados anteriormente (comunicação, interação social e comportamentos estereotipados), obtendo a pontuação mínima em cada um dos domínios, bem como exibir alguma anormalidade em pelo menos um desses domínios até os 36 meses de idade, obtendo uma pontuação mínima de ”1”. Além disso, os itens da entrevista que recebem pontuação igual a ”3”, quando pontuados no algoritmo, recebem nota ”2”, para evitar julgamento impróprio de qualquer sintoma único. 57 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III Assim, para se fazer um diagnóstico de Autismo Infantil, o comportamento do sujeito deve igualar ou exceder as notas de corte para todos os domínios avaliados. Pesquisa sobre a validação do ADI-R no Brasil BECKER, M. M. Tradução e validação da entrevista Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R) para diagnóstico de autismo no Brasil. 2009. 84 f. Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas). – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Porto Alegre. Disponível em: . Os principais objetivos dos roteiristas em revisar a ADI eram tornar a entrevista mais eficiente, mais curta e mais apropriada para as crianças menores. A maioria das revisões realizadas envolveu a organização da entrevista. As questões foram divididas em cinco seções distintas, e o comportamento inicial e atual foram consolidados em cada seção. A pesquisa levou a algumas modificações de perguntas específicas da entrevista. As modificações incluíram tanto fazer algumas perguntas se concentrar mais em aspectos específicos de Autismo de comportamentos e fazer outras perguntas mais generalizadas para melhorar a eficiência. Além disso, algumas perguntas adicionais foram adicionadas à entrevista, incluindo perguntas mais específicas sobre as idades em que os comportamentos anormais começaram. Outros itens irrelevantes foram removidos, a fim de aumentar a capacidade da entrevista para diagnosticar o Autismo em uma idade mais jovem. Essas revisões de perguntas também levaram os escritores a revisar o algoritmo de pontuação e as pontuações de corte, já que havia mais perguntas adicionadas a algumas seções. Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R) é uma entrevista estruturada conduzida com os pais de indivíduos que foram encaminhados à avaliação de possíveis Autismo ou Transtornos do Espectro do Autismo. A entrevista, usada por pesquisadores e médicos durante décadas, pode ser utilizada para fins de diagnóstico para qualquer pessoa com uma idade mental de, pelo menos, 18 meses e mede o comportamento nas áreas de interação social recíproca, comunicação e linguagem e padrões de comportamento. Útil para diagnosticar o Autismo, planejar o tratamento e distinguir o Autismo de outros distúrbios do desenvolvimento. A entrevista cobre a história completa de desenvolvimento do indivíduo, geralmente é conduzida em um consultório, em casa ou em outro ambiente tranquilo por um psicólogo e leva de uma a duas horas. Aos cuidadores, são feitas 93 perguntas, abrangendo as três principais áreas comportamentais, sobre o comportamento atual do indivíduo ou o comportamento em um determinado ponto no tempo. A entrevista é dividida em cinco seções: questões de abertura, questões de comunicação, desenvolvimento social e questões 58 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA de jogo, questões repetitivas e de comportamento restrito e questões sobre problemas gerais de comportamento. Como a ADI-R é uma entrevista baseada em investigador, as perguntas são muito abertas e o investigador é capaz de obter todas as informações necessárias para determinar uma classificação válida para cada comportamento. Por essa razão, pais e responsáveis geralmente se sentem muito à vontade quando participam dessa entrevista, porque o que eles têm a dizer sobre seus filhos é valorizado pelo entrevistador. Ademais, participar dessa entrevista ajuda os pais a obter uma melhor compreensão do transtorno do espectro do Autismo e dos fatores que levam ao diagnóstico. A primeira seção da entrevista é usada para avaliar a qualidade da interação social e inclui perguntas sobre compartilhamento emocional, oferta e busca de conforto, sorriso social e resposta a outras crianças. A seção comportamental de comunicação e linguagem investiga enunciados estereotipados, inversão de pronomes e uso social da linguagem. Expressões estereotipadas são as poucas palavras ou sons que o indivíduo usa e repete com mais frequência. A seção de comportamentos restritos e repetitivos inclui perguntas sobre preocupações incomuns, maneirismos de mãos e dedos e interesses sensoriais incomuns. Por fim, a avaliação contém perguntas sobre comportamentos como autolesão, agressão e excesso de atividade que poderiam ajudar no desenvolvimento de planos de tratamento. Confiabilidade As perguntas da versão original da ADI que foram encontradas, por meio de pesquisa, como não confiáveis ou não aplicáveis foram removidas quando a entrevista foi revisada. O ADI-R também foi testado minuciosamente quanto à confiabilidade e validade, usando testes de confiabilidade interavaliadores, confiabilidade teste-reteste e validade interna. Os resultados dessa pesquisa levaram à aceitação da ADI entre pesquisadores e clínicos por décadas. O ADI-R é frequentemente usado em conjunto com outros instrumentos relacionados para determinar um diagnóstico de Autismo. Os escritores publicaram resultados psicométricos que indicam tanto a confiabilidade quanto a validade do ADI-R. Tanto a confiabilidade entre avaliadores quanto a consistência interna foram boas em todas as áreas comportamentais investigadas na entrevista. A entrevista também foi encontrada para ter confiabilidade adequada ao longo do tempo. Pesquisas comparando os resultados de ADI-R de crianças autistase crianças com outros transtornos do desenvolvimento sugeriram que as questões individuais da entrevista eram um pouco mais válidas ao discriminar o Autismo do retardo mental do que o algoritmo como um todo. No entanto, pesquisas adicionais levaram à aceitação geral do algoritmo ADI-R. 59 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III Pontuação Após a conclusão da entrevista, o entrevistador determina uma pontuação de classificação para cada questão, com base em sua avaliação da resposta do cuidador. Escala de classificação » 0: “Comportamento do tipo especificado na codificação não está presente”. » 1: “O comportamento do tipo especificado está presente em uma forma anormal, mas não suficientemente severo ou frequente para atender aos critérios para um 2”. » 2: “Comportamento anormal definido”. » 3: “Gravidade extrema do comportamento especificado”. » 7: “Anormalidade definida na área geral da codificação, mas não do tipo especificado”. » 8: “Não aplicável”. » 9: “Desconhecido ou solicitado”. Uma pontuação total é calculada para cada uma das áreas de conteúdo da entrevista. Ao aplicar o algoritmo, uma pontuação de 3 cai para 2 e uma pontuação de 7, 8 ou 9 cai para 0, porque esses valores não indicam comportamentos autistas e, portanto, não devem ser considerados nos totais. A fim de criar o algoritmo para o diagnóstico, os autores escolheram perguntas da entrevista que estavam mais relacionadas aos critérios para o diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo no DSM-IV e na CID-10. Um diagnóstico de Autismo é indicado quando as pontuações em todas as três áreas comportamentais atendem ou excedem as pontuações de corte mínimas especificadas. Esses pontos de corte foram determinados usando os resultados de muitos anos de pesquisa extensivamente revisada. Pontuações de corte: » Interação social: 10. » Comunicação e linguagem: 8 (se verbal) ou 7 (se não verbal). » Comportamentos restritos e repetitivos: 3. 60 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA Instrumentos relacionados O questionário de comunicação social (SCQ) é um questionário breve, com 40 itens, verdadeiro/falso, preenchido pelos pais sobre o comportamento de seu filho. Ele se assemelha ao conteúdo da ADI-R e é usado para uma breve triagem para determinar a necessidade de realizar uma entrevista ADI-R completa (LE COUTEUR; LORD; RUTTER, 2003; LORD; RUTTER; LE COUTEUR, 1994; SCHOPLER; MESIBOV, 1988). O cronograma de observação diagnóstica do Autismo (ADOS) é um instrumento complementar dos mesmos autores centrais. É um conjunto semiestruturado de observações e é realizado em um ambiente de escritório como uma série de atividades envolvendo o indivíduo e um psicólogo ou outro examinador treinado e licenciado (LE COUTEUR et al., 1989; LORD; RUTTER; LE COUTEUR, 1994). ADOS ou ADOS 2 - Autism Diagnostic Observation Schedule (Protocolo de Observação para Diagnóstico de Autismo) – Lord et al., 1989 O ADOS consiste em uma série de tarefas estruturadas e semiestruturadas e geralmente leva de 30 a 60 minutos para ser administrado. Durante esse período, o examinador oferece uma série de oportunidades para o sujeito demonstrar comportamentos sociais e de comunicação relevantes para o diagnóstico do Autismo. Cada participante recebe atividades de apenas um dos quatro módulos. A seleção de um módulo apropriado é baseada no nível de desenvolvimento e de linguagem do indivíduo. O ADOS não deve ser usado para diagnóstico formal com indivíduos cegos, surdos ou seriamente prejudicados por distúrbios sensoriais ou motores, como a paralisia cerebral ou a distrofia muscular. O módulo 1 é usado com crianças que usam pouco ou nenhum discurso. Os indivíduos que usam frases sintetizadas, mas não falam fluentemente, são administrados Módulo 2. Como esses módulos exigem que o sujeito se mova pela sala, a capacidade de andar é geralmente considerada como um requisito mínimo de desenvolvimento para o uso do instrumento como um todo. O Módulo 3 é para indivíduos mais jovens que são verbalmente fluentes, e o Módulo 4 é usado com adolescentes e adultos que são verbalmente fluentes. Alguns exemplos dos Módulos 1 ou 2 incluem resposta ao nome, sorriso social e jogo livre ou com bolhas. Os módulos 3 ou 4 podem incluir brincadeiras recíprocas e comunicação, exibição de empatia ou comentários sobre as emoções dos outros. 61 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III Uma revisão, o Cronograma de Observação de Diagnóstico do Autismo, segunda edição (ADOS-2), foi lançado pela WPS em maio de 2012. Inclui normas atualizadas, algoritmos aprimorados para Módulos 1 a 3 e um novo Módulo de Criança que facilita a avaliação em crianças de 12 a 30 meses. Existem várias organizações que oferecem treinamento no ADOS-2. A WPS oferece um Workshop Clínico ADOS-2 para profissionais não familiarizados com o ADOS-2. Ele fornece aos participantes a oportunidade de observar um instrutor administrando o ADOS-2 a um indivíduo com ASD. Durante a administração, os participantes praticam a pontuação. O workshop se concentra principalmente nos Módulos 1 a 4, embora os participantes recebam materiais para estudar posteriormente, a fim de concluir o treinamento no Módulo Toddler. O Workshop Clínico oferecido através da WPS é um pré-requisito para a formação de pesquisa mais completa oferecida pelos autores do ADOS-2 e seus colegas. O treinamento de pesquisa inclui exercícios para estabelecer a exatidão da codificação de itens para um critério específico, e é projetado para ajudar os indivíduos a alcançar a alta confiabilidade inter-sites entre os locais exigidos em pesquisas publicadas. O CADB também oferece outras oportunidades de treinamento, como workshops de um dia, focados exclusivamente no aprendizado do Módulo Toddler (para pesquisadores e clínicos que já são treinados nos Módulos 1-4 do ADOS ou ADOS-2). A Escala de Observação para o Diagnóstico de Autismo 2 (ADOS-2) é uma avaliação padronizada e semiestruturada da comunicação, da interação social e jogo ou uso criativo de materiais para pessoas suspeitas de terem Perturbações do Espetro do Autismo. A escala está estruturada em cinco módulos (t, 1, 2, 3 e 4), cada um específico para determinada idade e nível de linguagem. O ADOS é um protocolo padronizado de observação e avaliação dos comportamentos sociais e da comunicação da criança e do adulto autista, originalmente planejado para pessoas com idade mental de 3 anos ou mais. O propósito desse roteiro é fornecer uma série de contextos padronizados, visando à observação do comportamento social e comunicativo de indivíduos com Autismo e transtornos relacionados. A observação comportamental objetiva satisfazer duas finalidades. A primeira delas, diagnóstica, distingue Autismo de outros portadores de deficiência e de funcionamento normal. 62 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA A segunda, de investigação, estuda diretamente a qualidade dos comportamentos sociais e comunicativos associados com o Autismo. Esse roteiro de observação consiste em oito tarefas apresentadas pelo examinador, com duração de aproximadamente 20 a 30 minutos. Há dois jogos de materiais que variam no conteúdo e exigência cognitiva, de acordo com a idade cronológica e nível de desenvolvimento do sujeito (AKSHOOMOFF; CORSELLO; SCHMIDT, 2006). As codificações dos comportamentos observados em cada tarefa devem ser realizadas imediatamente após a entrevista. Os comportamentos são classificados em quatro domínios: » interação social recíproca; » comunicação/linguagem; » comportamentos estereotipados/restritivos; » humor e comportamentos anormais não específicos. A classificação geral é feita considerando-se uma gradação de três pontos: » 0 = dentro dos limites normais; » 1 = anormalidade rara ou possível; » 2 = anormalidade clara/distinta. A pontuação 7 é eventualmente usada para indicar comportamento anormal, mas que não é abrangido pela codificação. Essa escala não tem padronização brasileira, portantonão é uma escala reconhecida pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP). Encontramos este material somente em português de Portugal e ou em espanhol. Não temos editoras no Brasil para comercialização desse teste. Neste link, será possível encontrar a escala para comprar em Portugal: . ESCALA de diagnóstico do Autismo: o que é ADOS-2 E ADIR? Produção de Neuro Saber. Londrina, PR: Neuro Saber, 2018. YouTube (2m 59s): son., color. Port. Disponível em: . 63 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III ADOS 2 (2012) » Revisão da ADOS – algoritmos. » Inclusão de quinto módulo – Toddler – 12 a 30 meses. » Atividades básicas, itens, codificação e procedimentos de score não foram modificados, mas atualizados. » Instrumento padrão-ouro para diagnóstico de TEA » Anos de pesquisa e de validação do instrumento. » Indicada para indivíduos com suspeita de TEA. » De 12 meses a adulto. Quem pode utilizar? Médicos, psicólogos clínicos, psicólogos escolares, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais que atuam na área dos transtornos de desenvolvimento. Objetivos específicos: » diagnóstico; » intervenção; » planejamento escolar; » plano de tratamento. Importância do observador treinado ADOS baseada inteiramente na observação e na interação com o paciente. Descrição do instrumento » Atividades padronizadas que fornecem oportunidades de observar comportamentos relevantes para o diagnóstico de TEA em diferentes níveis de desenvolvimento e idades cronológicas. » Ocasiões sociais planejadas que promovem contextos padronizados nos quais interações sociais, comunicação e comportamentos particulares tendem a aparecer. 64 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA » Apresenta sequências comunicativas/sociais que combinam situações estruturadas e desestruturadas. » Cada situação oferece um desencadeante diferente para a ocorrência de um comportamento social. » Avaliação padronizada da comunicação, da interação social e do brincar/ imaginação. » A administração e os escores apresentam padronização estabelecida e confiabilidade nos resultados em vários países e nas várias traduções. » 5 módulos (40-60min) = T, 1, 2, 3, 4. » Somente 1 módulo é administrado. » Seleção do módulo baseada na linguagem expressiva e idade cronológica. » Itens avaliados são somados em 2 algoritmos: » afeto social – comunicação e socialização. » comportamentos restritos e repetitivos. Limitações » Deve ser associado com dados de história do paciente, avaliação clínica e outros instrumentos. » Tempo de aplicação e avaliação. » Custo. » Experiência do examinador. » Filmagem. » Itens não avaliados. » Interação com os pares e com os outros. 65 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III Especificadores do diagnóstico de TEA que estão relacionados com o prognóstico Síndromes associadas: » Comorbidades psiquiátricas (TDAH, TOC, ansiedade, transtorno de humor). » Transtornos de linguagem. » Transtornos sensoriais. » Comorbidades médicas (epilepsia, transtornos gastrointestinais). » Síndrome genéticas (X-frágil, esclerose tuberosa). » DI (Deficiência Intelectual). » Fatores ambientais (uso de ácido valproico na gravidez). Comportamentos observados Comunicação: » Frequência vocalização espontânea dirigida aos outros. » Apontar. » Gestos. » Entonação de vocalizações ou verbalizações. » Ecolalia. » Uso de palavras ou frases estereotipadas, idiossincráticas. » Uso do corpo do outro. » Oferecer/pedir informações. » Conversação. Interação social recíproca » Expressões faciais dirigidas aos outros. 66 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA » Integração do olhar e outros comportamentos durante abordagens sociais. » Prazer compartilhado durante a interação. » Resposta ao nome » Pedir. » Mostrar. » Iniciação espontânea de atenção compartilhada. » Resposta à atenção compartilhada. » Qualidade das abordagens sociais. » Quantidade de abordagens sociais - pais/cuidador. O brincar » Brincar funcional com objetos. » Imaginação/criatividade. » Imitação funcional e simbólica. » Comportamentos restritos e repetitivos. » Interesse sensorial incomum nos materiais ou pessoas. » Maneirismos nas mãos ou dedos – postura. » Comportamentos estereotipados ou interesses repetitivos incomuns. Os módulos Módulo Toddler Indicado para crianças que não falam ou não usam frases em sua linguagem verbal. Definido como uso de três palavras não ecoicas que, às vezes, envolve um verbo e que são espontâneas e têm significado: Idade cronológica de 12- 30 meses. 67 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III Atividades administradas pelo examinador que permitem uma observação padronizada da criança: » atividades menos estruturadas utilizando material atraente e motivador para a criança; » observações são codificadas logo após a administração; » Toddler algoritmo fornece “níveis de preocupação”; » quantifica risco e necessidade de monitoramento; » indica escore de severidade (dependente de idade e nível de linguagem). Módulo 1 » Acima de 31 meses, com habilidades de linguagem que variam de ausência de fala ao uso de frases simples. » Atividades e brinquedos mais adequados para crianças com nível de desenvolvimento por volta de 3 anos. » Para adolescentes e adultos com nível de linguagem do módulo 1, mas requer alguma modificação das atividades. Atividades » Jogo livre. » Resposta ao nome. » Resposta à atenção compartilhada. » Jogo com bolhas de sabão. » Antecipação de uma rotina com objetos. » Sorriso social responsivo. » Antecipação de rotina social. » Imitação funcional e simbólica. » Festa de aniversário. » Lanche. 68 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA Módulo 2 » Usado para crianças de qualquer idade que usam frases, mas não são verbalmente fluentes e para quem os brinquedos são apropriados. » Para adolescentes e adultos não fluentes, algumas atividades podem ser modificadas (uso de brinquedos). » Para crianças fluentes abaixo de 3 anos. Módulo 3 » Para crianças e adolescentes até 15 anos com fluência verbal (produção de tipos de sentenças flexíveis, apresentação de linguagem além do contexto imediato e descrição de conexões lógicas na sentença, embora possa mostrar erros gramaticais). » Atividades são focadas em comportamentos sociais, de comunicação e linguagem. » Promover iniciativa de abordagens sociais. Módulo 4 » Adolescentes adultos com fluência verbal (acima de 16 anos). » Envolve mais conversa e linguagem. » Atividades que combinam conversa desestruturada com uma série de situações e questões de entrevista que podem desencadear tipos de comportamentos sociais e de comunicação. CARS – Childhood Autism Rating Scale – (Escala de avaliação para Autismo Infantil) A Escala de Avaliação de Autismo Infantil (CARS) é uma escala de avaliação de comportamento destinada a ajudar a diagnosticar o Autismo. O CARS foi desenvolvido por Eric Schopler, Robert J. Reichier e Barbara Rochen Renner. A escala foi projetada para ajudar a diferenciar crianças com Autismo daquelas com outros atrasos no desenvolvimento, como deficiência intelectual. Embora não exista um padrão-ouro entre as escalas de avaliação na detecção do Autismo, o CARS é frequentemente usado como parte do processo de diagnóstico. 69 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III Critério de avaliação O CARS é um método de avaliação diagnóstica que classifica os indivíduos em uma escala que varia de normal a severa e produz um escore composto que varia de não autista a moderadamente autista, moderadamente autista ou severamente autista. A escala é usada para observar e avaliar subjetivamente quinze itens: » relacionamento com as pessoas; » imitação; » resposta emocional; » corpo; » uso de objetos; » adaptação à mudança; » resposta visual; » respostade escuta; » resposta e uso gosto-cheiro-toque; » medo e nervosismo; » comunicação verbal; » comunicação não verbal; » nível de atividade; » nível e consistência da resposta intelectual; » impressões gerais. A CARS é baseada nas definições de Autismo apresentadas por Rutter, Ritvo e Freeman. Os aspectos comuns entre essas definições são: desenvolvimento social comprometido em relação a pessoas, objetos e acontecimentos; distúrbio da linguagem e habilidades cognitivas; início precoce do transtorno, antes dos 30 meses de idade. A escala é um instrumento para observações comportamentais, sendo administrada na primeira sessão de diagnóstico. É composta de 15 itens, cada um deles é pontuado em um continuum, variando do normal para gravemente anormal, todos contribuindo 70 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA igualmente para a pontuação total. De acordo com o manual da CARS, o Autismo é caracterizado por um resultado 30 pontos, em uma escala que varia de 15 a 60 pontos, o intervalo entre 30 e 36,5 é definido como característico de Autismo moderado. O que se apresenta entre 37-60 pontos é definido como Autismo grave. A Childhood Autism Rating Scale (CARS) foi desenvolvida ao longo de anos e é especialmente eficaz na distinção de casos de Autismo leve, moderado e grave, além de discriminar crianças autistas daquelas com retardo mental. É uma escala de 15 itens que auxilia na identificação de crianças com Autismo e as distingue de crianças com prejuízos do desenvolvimento sem Autismo. Sua importância consiste na diferenciação do Autismo leve-moderado do grave. É breve e apropriada para uso em qualquer criança acima de 2 anos de idade. Sua construção foi realizada durante 15 anos e incluiu 1.500 crianças autistas. Para tal, levaram-se em conta os critérios diagnósticos de Kanner, Creak, Rutter, Ritvo e do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). A escala avalia o comportamento em 14 domínios geralmente afetados no Autismo, mais uma categoria geral de impressão de Autismo. Esses 15 itens incluem: relações pessoais, imitação, resposta emocional, uso corporal, uso de objetos, resposta a mudanças, resposta visual, resposta auditiva, resposta e uso do paladar, olfato e tato, medo ou nervosismo, comunicação verbal, comunicação não verbal, nível de atividade, nível e consistência da resposta intelectual e impressões gerais. Os escores de cada domínio variam de 1 (dentro dos limites da normalidade) a 4 sintomas autistas graves). A pontuação varia de 15 a 60, e o ponto de corte para Autismo é 30. Versão em português da CARS I. Relações pessoais: a. Nenhuma evidência de dificuldade ou anormalidade nas relações pessoais: o comportamento da criança é adequado à sua idade. Alguma timidez, nervosismo ou aborrecimento podem ser observados quando é dito à criança o que fazer, mas não em grau atípico. b. Relações levemente anormais: a criança pode evitar olhar o adulto nos olhos, evitar o adulto ou ter uma reação exagerada se a interação é forçada, ser excessivamente tímida, não responder ao adulto como esperado ou agarrar-se aos pais um pouco mais que a maioria das crianças da mesma idade. 71 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III c. Relações moderadamente anormais: às vezes, a criança demonstra indiferença (parece ignorar o adulto). Outras vezes, tentativas persistentes e vigorosas são necessárias para se conseguir a atenção da criança. O contato iniciado pela criança é mínimo. d. Relações gravemente anormais: a criança está constantemente indiferente ou inconsciente ao que o adulto está fazendo. Ela quase nunca responde ou inicia contato com o adulto. Somente a tentativa mais persistente para atrair a atenção tem algum efeito. II. Imitação: a. Imitação adequada: a criança pode imitar sons, palavras e movimentos, os quais são adequados para o seu nível de habilidade. b. Imitação levemente anormal: na maior parte do tempo, a criança imita comportamentos simples como bater palmas ou sons verbais isolados, ocasionalmente imita somente após estimulação ou com atraso. c. Imitação moderadamente anormal: a criança imita apenas parte do tempo e requer uma grande dose de persistência ou ajuda do adulto, frequentemente imita apenas após um tempo (com atraso). d. Imitação gravemente anormal: a criança raramente ou nunca imita sons, palavras ou movimentos mesmo com estímulo e assistência. III. Resposta emocional: a. Resposta emocional adequada à situação e à idade: a criança demonstra tipo e grau adequados de resposta emocional, indicada por uma mudança na expressão facial, postura e conduta. b. Resposta emocional levemente anormal: a criança ocasionalmente apresenta um tipo ou grau inadequados de resposta emocional. Às vezes, suas reações não estão relacionadas a objetos ou a eventos ao seu redor. c. Resposta emocional moderadamente anormal: a criança demonstra sinais claros de resposta emocional inadequada (tipo ou grau). As reações podem ser bastante inibidas ou excessivas e sem relação com a situação; pode fazer caretas, rir ou tornar-se rígida até mesmo quando não estejam presentes objetos ou eventos produtores de emoção. 72 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA d. Resposta emocional gravemente anormal: as respostas são raramente adequadas à situação. Uma vez que a criança atinja um determinado humor, é muito difícil alterá-lo. Por outro lado, a criança pode demonstrar emoções diferentes quando nada mudou. IV. Uso corporal: a. Uso corporal adequado à idade: a criança move-se com a mesma facilidade, agilidade e coordenação de uma criança normal da mesma idade. b. Uso corporal levemente anormal: algumas peculiaridades podem estar presentes, tais como falta de jeito, movimentos repetitivos, pouca coordenação ou a presença rara de movimentos incomuns. c. Uso corporal moderadamente anormal: comportamentos que são claramente estranhos ou incomuns para uma criança dessa idade podem incluir movimentos estranhos com os dedos, postura peculiar dos dedos ou corpo, olhar fixo, beliscar o corpo, autoagressão, balanceio, girar ou caminhar nas pontas dos pés. d. Uso corporal gravemente anormal: movimentos intensos ou frequentes dos tipos listados acima são sinais de uso corporal gravemente anormal. Esses comportamentos podem persistir apesar das tentativas de desencorajar as crianças a fazê-los ou de envolver a criança em outras atividades. V. Uso de objetos: a. Uso e interesse adequados por brinquedos e outros objetos: a criança demonstra interesse normal por brinquedos e outros objetos adequados para o seu nível de habilidade e os utiliza de maneira adequada. b. Uso e interesse levemente inadequados por brinquedos e outros objetos: a criança pode demonstrar um interesse atípico por um brinquedo ou brincar com ele de forma inadequada, de um modo pueril (ex.: batendo ou sugando o brinquedo). c. Uso e interesse moderadamente inadequados por brinquedos e outros objetos: a criança pode demonstrar pouco interesse por brinquedos ou outros objetos, ou pode estar preocupada em usá-los de maneira estranha. Ela pode concentrar-se em alguma parte insignificante 73 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III do brinquedo, tornar-se fascinada com a luz que reflete dele, repetitivamente mover alguma parte do objeto ou exclusivamente brincar com ele. d. Uso e interesse gravemente inadequados por brinquedos e outros objetos: a criança pode engajar-se nos mesmos comportamentos citados acima, porém com maior frequência e intensidade. É difícil distrair a criança quando ela está engajada nessas atividades inadequadas. VI. Resposta a mudanças: a. Respostas à mudança adequadas à idade: embora a criança possa perceber ou comentar as mudanças na rotina, ela é capaz de aceitar tais mudanças sem angústia excessiva. b. Respostas à mudança adequadas à idade levemente anormal: quando um adulto tenta mudar tarefas, a criança pode continuar na mesma atividade ou usar os mesmos materiais. c. Respostas à mudança adequadasà idade moderadamente anormal: a criança resiste ativamente a mudanças na rotina, tenta continuar sua antiga atividade é difícil de distraí-la. Ela pode tornar-se infeliz e zangada quando uma rotina estabelecida é alterada. d. Respostas à mudança adequadas à idade gravemente anormal: a criança demonstra reações graves às mudanças. Se uma mudança é forçada, ela pode tornar-se extremamente zangada ou não disposta a ajudar e responder com acessos de raiva. VII. Resposta visual: a. Resposta visual adequada: o comportamento visual da criança é normal e adequado para sua idade. A visão é utilizada em conjunto com outros sentidos como forma de explorar um objeto novo. b. Resposta visual levemente anormal: a criança precisa, ocasionalmente, ser lembrada de olhar para os objetos. A criança pode estar mais interessada em olhar espelhos ou luzes do que o fazem seus pares, pode, ocasionalmente, olhar fixamente para o espaço ou pode evitar olhar as pessoas nos olhos. c. Resposta visual moderadamente anormal: a criança deve ser lembrada frequentemente de olhar para o que está fazendo, ela pode olhar 74 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA fixamente para o espaço, evitar olhar as pessoas nos olhos, olhar objetos de um ângulo incomum ou segurar os objetos muito próximos aos olhos. d. Resposta visual gravemente anormal: a criança evita constantemente olhar para as pessoas ou para certos objetos e pode demonstrar formas extremas de outras peculiaridades visuais descritas acima. VIII. Resposta auditiva: a. Respostas auditivas adequadas para a idade: o comportamento auditivo da criança é normal e adequado para a idade. A audição é utilizada junto com outros sentidos. b. Respostas auditivas levemente anormais: pode haver ausência de resposta ou uma resposta levemente exagerada a certos sons. Respostas a sons podem ser atrasadas, e os sons podem necessitar de repetição para prender a atenção da criança. A criança pode ser distraída por sons externos. c. Respostas auditivas moderadamente anormais: as respostas da criança aos sons variam. Frequentemente, ignora o som nas primeiras vezes em que é feito. Pode assustar-se ou cobrir as orelhas ao ouvir alguns sons do cotidiano. d. Respostas auditivas gravemente anormais: a criança reage exageradamente e/ou despreza sons em um grau extremamente significativo, independente, do tipo de som. IX. Resposta e uso do paladar, olfato e tato: a. Uso e resposta normais do paladar, olfato e tato: a criança explora novos objetos de um modo adequado à sua idade, geralmente sentindo ou olhando. Paladar ou olfato podem ser usados quando adequados. Ao reagir a pequenas dores do dia a dia, a criança expressa desconforto, mas não reage exageradamente. b. Uso e resposta levemente anormais do paladar, olfato e tato: a criança pode persistir em colocar objetos na boca; pode cheirar ou provar/ experimentar objetos não comestíveis. Pode ignorar ou ter reação levemente exagerada a uma dor mínima, para a qual uma criança normal expressaria somente desconforto. 75 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III c. Uso e resposta moderadamente anormais do paladar, olfato e tato: a criança pode estar moderadamente preocupada em tocar, cheirar ou provar objetos ou pessoas. A criança pode reagir demais ou muito pouco. d. Uso e resposta gravemente anormais do paladar, olfato e tato: a criança está preocupada em cheirar, provar e sentir objetos, mais pela sensação do que pela exploração ou uso normal dos objetos. A criança pode ignorar completamente a dor ou reagir muito fortemente a desconfortos leves. X. Medo ou nervosismo: a. Medo ou nervosismo normais: o comportamento da criança é adequado tanto à situação quanto à idade. b. Medo ou nervosismo levemente anormais: a criança ocasionalmente demonstra muito ou pouco medo ou nervosismo quando comparada às reações de uma criança normal da mesma idade e em situação semelhante. c. Medo ou nervosismo moderadamente anormais: a criança demonstra bastante mais ou bastante menos medo do que seria típico para uma criança mais nova ou mais velha em uma situação similar. d. Medo ou nervosismo gravemente anormais: medos persistem mesmo após experiências repetidas com eventos ou objetos inofensivos. É extremamente difícil acalmar ou confortar a criança. A criança pode, por outro lado, falhar em demonstrar consideração adequada aos riscos que outras crianças da mesma idade evitam. XI. Comunicação verbal: a. Comunicação verbal normal, adequada à idade e à situação. b. Comunicação verbal levemente anormal: a fala demonstra um atraso global. A maior parte do discurso tem significado; porém, alguma ecolalia ou inversão pronominal podem ocorrer. Algumas palavras peculiares ou jargões podem ser usados ocasionalmente. c. Comunicação verbal moderadamente anormal: a fala pode estar ausente. Quando presente, a comunicação verbal pode ser uma mistura de alguma fala significativa e alguma linguagem peculiar, 76 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA tais como jargão, ecolalia ou inversão pronominal. As peculiaridades na fala significativa podem incluir questionamentos excessivos ou preocupação com algum tópico em particular. d. Comunicação verbal gravemente anormal: fala significativa não é utilizada. A criança pode emitir gritos estridentes e infantis, sons animais ou bizarros, barulhos complexos semelhantes à fala, ou pode apresentar o uso bizarro e persistente de algumas palavras reconhecíveis ou frases. XII. Comunicação não verbal: a. Uso normal da comunicação não verbal adequado à idade e à situação. b. Uso da comunicação não verbal levemente anormal: uso imaturo da comunicação não verbal; a criança pode somente apontar vagamente ou esticar-se para alcançar o que quer, nas mesmas situações nas quais uma criança da mesma idade pode apontar ou gesticular mais especificamente para indicar o que deseja. c. Uso da comunicação não verbal moderadamente anormal: a criança geralmente é incapaz de expressar suas necessidades ou desejos de forma não verbal, e não consegue compreender a comunicação não verbal dos outros. d. Uso da comunicação não verbal gravemente anormal: a criança utiliza somente gestos bizarros ou peculiares, sem significado aparente, e não demonstra nenhum conhecimento dos significados associados aos gestos ou expressões faciais dos outros. XIII. Nível de atividade: a. Nível de atividade normal para idade e circunstâncias: a criança não é nem mais nem menos ativa que uma criança normal da mesma idade em uma situação semelhante. b. Nível de atividade levemente anormal: a criança pode tanto ser um pouco irrequieta quanto um pouco “preguiçosa”, apresentando, algumas vezes, movimentos lentos. O nível de atividade da criança interfere apenas levemente no seu desempenho. c. Nível de atividade moderadamente anormal: a criança pode ser bastante ativa e difícil de conter. Ela pode ter uma energia ilimitada ou 77 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III pode não ir prontamente para a cama à noite. Por outro lado, a criança pode ser bastante letárgica e necessitar de um grande estímulo para mover-se. d. Nível de atividade gravemente anormal: a criança exibe extremos de atividade ou inatividade e pode até mesmo mudar de um extremo ao outro. XIV. Nível e consistência da resposta intelectual: a. A inteligência é normal e razoavelmente consistente em várias áreas: a criança é tão inteligente quanto crianças típicas da mesma idade e não tem qualquer habilidade intelectual ou problemas incomuns. b. Funcionamento intelectual levemente anormal: a criança não é tão inteligente quanto crianças típicas da mesma idade; as habilidades apresentam-se razoavelmente regulares através de todas as áreas. c. Funcionamento intelectual moderadamente anormal: em geral, a criança não é tão inteligente quanto uma típica criança da mesma idade, porém a criança pode funcionar próximo do normal em uma ou mais áreas intelectuais. d. Funcionamento intelectual gravemente anormal:embora a criança geralmente não seja tão inteligente quanto uma criança típica da mesma idade, ela pode funcionar até mesmo melhor que uma criança normal da mesma idade em uma ou mais áreas. XV. Impressões gerais: a. Sem Autismo: a criança não apresenta nenhum dos sintomas característicos do Autismo. b. Autismo leve: a criança apresenta somente um pequeno número de sintomas ou somente um grau leve de Autismo. c. Autismo moderado: a criança apresenta muitos sintomas ou um grau moderado de Autismo. d. Autismo grave: a criança apresenta inúmeros sintomas ou um grau extremo de Autismo. 78 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA Pode ser pontuada utilizando valores intermediários = 1,5; 2,5 e 3,5. 15-30 = sem autismo 30-36 = autismo leve- moderado 36-60 = autismo grave Esse estudo traduziu e validou para a Língua Portuguesa do Brasil a CARS, uma escala mundialmente utilizada para diagnóstico e classificação do Autismo, pela sua importância, já está traduzida para o japonês, sueco, francês, entre outros idiomas. O DSM-IV representa um sistema de classificação desenvolvido pela Associação Americana de Psiquiatria e utiliza as três características básicas do Autismo, enquanto os 15 itens da CARS permitem um diagnóstico mais objetivo ao incluírem as características de Autismo primário descritas por Kanner, as observadas por Creak e Rutter e escalas adicionais (CID-10 e DSM-IV). A correspondência entre os dois métodos pode chegar a 98%9, sendo, portanto, complementares no diagnóstico. Download da Escala CARS padronização brasileira Disponível em: . Disponível em: . MARQUES, D. F.; BOSA, C. A. Protocolo de avaliação de crianças com autismo: evidências de validade de critério. Psic.: Teor. e Pesq., Brasília, v. 31, n. 1, pp. 43- 51, jan.-mar. 2015. Disponível em: . O diagnóstico do Autismo é clínico, portanto baseamos nossa observação nos indicadores de desenvolvimento e na história da criança ou adolescente. Foram criados ao longo dos anos vários instrumentos (escalas, inquéritos, inventários e testes) que procuram sistematizar a maneira de diagnosticar o transtorno do espectro autista. Essas tentativas de padronizar o diagnóstico utilizam duas fontes principais de informação: a. descrições dos pais sobre o curso do desenvolvimento e padrões de comportamentos atuais da criança ou adolescente; 79 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III b. informações a partir da observação direta do comportamento da criança ou adolescente. No Estado de São Paulo, foi criado um Manual Protocolo para Diagnóstico de TEA que auxilia os profissionais da saúde a nortearem a pesquisa diagnóstica: Download do Manual: SÃO PAULO. Secretaria de Saúde. Secretaria dos Direitos da Pessoa com Deficiência. Protocolo do Estado de São Paulo de Diagnóstico Tratamento e Encaminhamento de Pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 1. ed. São Paulo: SEDPcD, 2013. Disponível em: . Download do Manual: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento. Triagem precoce para autismo/Transtorno do espectro autista. SBP, Rio de Janeiro, n. 1, 2017. Disponível em: . ATA - Escala de Traços Autísticos (Avaliação de Traços Autísticos) Esta Escala, embora não tenha o escopo de avaliar especificamente uma função psíquica, é utilizada para avaliação de uma das patologias mais importantes da Psiquiatria Infantil – o Autismo. Seu ponto de corte é de 15. Pontua-se zero se não houver a presença de nenhum sintoma, 1 se houver apenas um sintoma e 2 se houver mais de um sintoma em cada um dos 36 itens, realizando-se uma soma simples dos pontos obtidos. Download da Escala: ATA: . ATEC – Avaliação de Tratamentos do Autismo (Autism Treatment Evaluation Checklist) O Checklist de Avaliação do Tratamento do Autismo, ou ATEC, é uma das ferramentas de avaliação mais utilizadas na comunidade do Autismo. A lista de verificação é projetada para avaliar a eficácia dos tratamentos, bem como para monitorar como um indivíduo progride ao longo do tempo. O ATEC é usado por pais e pesquisadores, bem como por 80 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA escolas, clínicas médicas e comportamentais e companhias de seguros. Mais de meio milhão de ATECs foram concluídos nas últimas duas décadas. O ATEC contém um total de 77 questões classificadas em quatro subescalas: Fala/Linguagem/Comunicação, Sociabilidade, Sensibilidade Sensorial/Cognitiva e Física/Saúde/Comportamento. Além do inglês, o ATEC está disponível em 20 idiomas diferentes, como português, chinês, tcheco, japonês, francês, italiano e espanhol. Essa escala não tem padronização brasileira, portanto não é uma escala reconhecida pelo Conselho Federal de Psicologia. Para responder à Escala ATEC, entre no link oficial dos EUA com tradução para o português: . ABC ou ICA - Autism Behavior Checklist - (Lista de Checagem de Comportamento Autístico) O ABC ou ICA é um questionário constituído por 57 itens, elaborados para avaliação de comportamentos autistas em população com retardo mental, que tem ajudado na elaboração de diagnóstico diferencial de Autismo. Essa lista de verificação foi desenvolvida a partir do registro de comportamentos, selecionados de nove instrumentos utilizados para se identificar o Autismo. Os itens dessa escala, na forma de descrições comportamentais, foram agrupados em cinco áreas de sintomas: sensorial, relacionamentos, uso do corpo e de objetos, linguagem e habilidades sociais e de autoajuda. A análise da escala propõe 17 itens comportamentais pontuados com nota 4, que são considerados altamente indicadores de Autismo, 17 itens pontuados com nota 3, 16 itens pontuados com nota 2, e 7 itens comportamentais com nota 1, considerados pouco indicadores de Autismo. O resultado médio dos estudos de validação do instrumento é 78 pontos para o Autismo e 44 pontos para o retardo mental grave. O ABC, aparentemente, é capaz de identificar sujeitos com altos níveis de comportamento autista. 81 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III ASQ ou SQS - Autism Screening Questionnaire (Questionário de Triagem para Autismo) O ASQ consiste em 40 questões extraídas da ADI-R, que foram modificadas para tornarem-se mais compreensíveis aos pais. Há questões sobre as áreas abordadas pela ADI-R relativas à interação social recíproca, à comunicação e à linguagem, a padrões de comportamento estereotipados e repetitivos, além de questões sobre o funcionamento atual da linguagem. Duas versões do questionário foram projetadas, uma para crianças menores de 6 anos e outra para crianças com 6 anos ou mais. As questões recebem pontuação “0” para ausência de anormalidade ou “1” para a presença dela. A pontuação total varia de “0” a “39” para indivíduos com linguagem verbal e até “34” quando as questões sobre linguagem forem inaplicáveis. A nota de corte “15” é considerada pontuação padrão ótima para a diferenciação do transtorno do espectro autista, acima de “22” pode diferenciar Autismo de outros diagnósticos. Este questionário foi avaliado desde 2009 Download Escala ASQ3: . Inventário Portage Operacionalizado No Portage, a criança é avaliada em cinco áreas: socialização, cognição, linguagem, autocuidados e desenvolvimento motor. É específico para a faixa etária de 0 a 6 anos e é composto de cinco áreas: desenvolvimentomotor, linguagem, socialização, autocuidados e cognição. Essa fase é muito importante porque, além de coletar informações a respeito da criança e sua família, é o momento de discussão e elaboração do processo de intervenção domiciliar ou escolar. Tal escala é válida no Brasil. (PEP- R) - Perfil Psicoeducacional O PEP-R é um instrumento de avaliação da idade de desenvolvimento de crianças com Autismo ou com outros transtornos da comunicação. Serve como alicerce para a elaboração de um planejamento psicoeducacional de acordo com os pressupostos teóricos do modelo TEACCH. Foi concebido para identificar padrões de aprendizagem irregulares e idiossincráticos, destinando-se a crianças cuja faixa etária vai de um a 82 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA doze anos. As áreas avaliadas são: coordenação motora ampla, coordenação motora fina, coordenação visuomotora, percepção, imitação, performance cognitiva e cognição verbal. Para cada área foi desenvolvida uma escala específica com tarefas a serem realizadas. Essa escala é válida no Brasil. UNIVERSO AUTISTA. O PEP-R. 2015. Disponível em: . Escala Vineland I e II – ECAV A Vineland avalia o comportamento adaptativo desde o nascimento até a idade adulta. Os conteúdos e as escalas da Vineland-II estão organizados em quatro grandes domínios, que se subdividem em 11 subdomínios: a. comunicação – receptiva, expressiva e escrita; b. autonomia – pessoal, doméstica e comunitária; c. socialização – relações interpessoais, lazer e regras sociais; d. função motora – fina e global. A sua aplicabilidade é bastante vasta, justificando-se a sua utilização sempre que seja necessária uma avaliação da funcionalidade do sujeito. Mediante a Vineland-II, é possível avaliar o comportamento adaptativo de indivíduos com: » déficit intelectual; » déficit ao nível do desenvolvimento; » transtorno do espectro autista; » transtorno de déficit de atenção e hiperatividade; » traumatismo crânio-encefálico; » doença de Alzheimer/Parkinson. Download da Escala Vineland: . 83 O DIAGNÓSTICO DO TEA │ UNIDADE III Modified Checklist for Autism in Toddlers – M-CHAT (Escala para Rastreamento de Autismo Modificada) A M-CHAT é um instrumento de rastreamento precoce de Autismo, cujo objetivo é identificar indícios desse transtorno em crianças entre 18 e 24 meses. Pode ser utilizada em todas as crianças durante visitas pediátricas, com o fim de identificar traços de Autismo em crianças de idade precoce. Os instrumentos de rastreio são úteis para avaliar pessoas que estão aparentemente bem, mas que apresentam alguma doença ou fator de risco para doença, diferentemente daquelas que não apresentam sintomas. A M-CHAT é extremamente simples e não precisa ser administrada por médicos. A resposta aos itens da escala leva em conta as observações dos pais com relação ao comportamento da criança. Essa escala é uma extensão da CHAT, consistindo em 23 questões do tipo sim/não, que deve ser autopreenchida por pais de crianças de 18 a 24 meses de idade, que sejam ao menos alfabetizados e estejam acompanhando o filho em consulta pediátrica. O formato e os primeiros nove itens do CHAT foram mantidos. As outras 14 questões foram desenvolvidas com base em lista de sintomas frequentemente presentes em crianças com Autismo. Resultados superiores a “3” (falha em 3 itens no total) ou em “2” dos itens considerados críticos (2, 7, 9, 13, 14, 15), após confirmação, justificam uma avaliação formal. Foi traduzida e adaptada para português no Brasil por Mirella Fiuza Losapio e Milena Pereira Pondé, em 2008. LOSAPIO, M. F.; PONDÉ, M. P. Tradução para o português da escala M-CHAT para rastreamento precoce de autismo. Rev. Psiquiatr. RS., v. 30, n. 3, p. 221-229, 2008. Disponível em: . CONHEÇA O M-CHAT: um instrumento de triagem para o TEA. Produção de Entendendo Autismo. Londrina, PR: Entendendo Autismo, 2016. YouTube (12m 09s): son., color. Port. Disponível em: . 84 UNIDADE III │ O DIAGNÓSTICO DO TEA Behavioural Observation Scale for Autism (BOS) de Freeman – BOS O BOS é um instrumento desenvolvido com o objetivo de investigar o grau de severidade dos autistas em níveis comportamentais. A metodologia dessa escala compreende a observação por filmagem da criança em contexto de brincadeira ou jogo com brinquedos adequados à sua idade. Echelle d’évaluation des Comportements Autistiques – ECA O ECA é um procedimento de avaliação contínua, utilizado por todas as pessoas que trabalham com a criança e que aborda os domínios da comunicação, da percepção e da imitação. 85 UNIDADE IV AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR – PARTE II A avaliação neuropsicológica fornece uma análise profunda do funcionamento cognitivo em pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Indivíduos do espectro autístico frequentemente apresentam um alto nível de ansiedade e são afetados por comorbidades que influenciam sua qualidade de vida. No entanto, eles também têm pontos fortes cognitivos que devem ser identificados para desenvolver estratégias de apoio eficazes. Esta unidade apresenta uma visão geral das áreas cognitivas que são essenciais à avaliação neuropsicológica (isto é, inteligência, atenção, função executiva, cognição social e práxis). CAPÍTULO 1 Avaliação neuropsicológica Avaliação Neuropsicológica » Compreensão do funcionamento cognitivo e intelectual. » Auxílio diagnóstico. » Plano de intervenção terapêutico (desenvolvimento de programas individuais). » Pesquisa. Etapas » Anamnese. » Sessões de testagem. » Resultados: quantitativos e qualitativos. 86 UNIDADE IV │ AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR – PARTE II » Elaboração de laudo. » Entrevista devolutiva. Funções cognitivas avaliadas » Processos atencionais. » Processos motores. » Linguagem. » Comportamento social. » Processos mnésticos. » Repertório intelectual. O objetivo principal é compreender a interação entre indivíduo e ambiente, mediada pelo Sistema Nervoso Central (SNC), por meio da observação do potencial adaptativo. CLASSIFICAÇÃO do QI – Quociente de Inteligência Classificação QI Percentil Muito Superior >130 100-98 Superior 120-129 91-97 Médio superior 110-119 75-90 Médio 90-109 25-74 Médio Inferior 80-89 9-24 Limítrofe 70-79 2-8 DI Leve 50-69 2> DI Moderada 35-49 2> DI Severa 20-34 2> DI Profunda 0-20 2> Fonte: Elaboração da autora com base em Schopler; Mesibov, 1988. Marcos Tomanik Mercadante, psiquiatra, explica que mais de 60% dos autistas têm QI acima de 70. Produção de TV Senado. Brasília, DF: TV Senado, 2014. YouTube (03m 03s): son., color., Port. Disponível em: . 87 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR – PARTE II │ UNIDADE IV Base para as funções cognitivas Inteligência A inteligência reflete a soma das experiências aprendidas pelo indivíduo. A inteligência é um conceito amplo e não se resume em testes de QI. É uma parte importante dentro da Avaliação Neuropsicológica. O QI será a base para a comparação com as demais funções cognitivas avaliadas. As definições enfatizam: » habilidade de se adaptar ao meio; » habilidade de aprender; » habilidade de pensar de modo abstrato (símbolos e conceitos). Atenção Uma vez que o cérebro tem capacidade limitada de processamento de informação, as habilidades de seleção de estímulos relevantes e inibição de estímulos distratores são essenciais à cognição. Atenção Seletiva: » responder seletivamente a um estímulo em detrimento de outros; » responder a estímulos distratores; » deixar de responder quando deveria (omissão); » pedir para fazer uma coisa, mas faz outra ou responde outra coisa. Atenção Sustentada: » manter o foco de atençãodo Espectro Autista (TEA). 9 UNIDADE I AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA “Não existe ensinar sem aprender e com isto eu quero dizer mais do que diria se dissesse que o ato de ensinar exige a existência de quem ensina e de quem aprende.” Paulo Freire Diversos fatores podem ser abordados ao discutir a prática da Análise do Comportamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Nosso objetivo é apresentar um panorama introdutório dos assuntos aos quais o profissional deve estar atento: critérios diagnósticos, incidência, causas e trabalho conjunto. CAPÍTULO 1 Considerações introdutórias A Epistemologia, ou Teoria do Conhecimento, é a área que se ocupa do conhecimento humano. Entretanto, essa definição é pouco ou quase nada. Uma das melhores formas de abordar a Epistemologia da Psicologia Clínica é por meio do saber científico aprofundado em nossa área. O problema da definição do conhecimento: analisar a própria natureza do conhecimento. O que é o conhecimento da área da avaliação neuropsicológica? Qual a diferença entre o conhecimento e uma mera opinião ou crença? Até que ponto o senso comum interfere no saber científico da Neuropsicologia? O problema da definição do conhecimento é compreender o significado do conceito de conhecimento e o que distingue conhecer algo de ter apenas uma opinião sobre algo. Esse problema vai suscitar outros e tocar em outras subáreas da epistemologia. Por exemplo, pense em uma teoria clássica da epistemologia que defende que conhecimento 10 UNIDADE I │ AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA envolve algo com justificação. Ou seja, alguém conhece algo, quando ele está justificado para acreditar naquilo. Qual a natureza da justificação? Qual a estrutura da justificação? Outro ponto importante ao abordar a Epistemologia da Avaliação Neuropsicológica é identificar quais as fontes do conhecimento. Existem várias formas de obtenção do conhecimento. Podemos citar que o conhecimento é alcançado mediante a percepção, a memória, as vivências, a introspecção e a razão. A questão das fontes do conhecimento é saber: » que fontes são essas? » quando podemos usá-las com segurança? Ou seja, nós – profissionais da equipe multidisciplinar e interdisciplinar – temos fontes de conhecimento confiáveis, caso contrário não seríamos pesquisadores de uma ciência. Cada um de nós, no escopo de sua atuação profissional, lida com dados científicos. Quando nos referimos à avaliação diagnóstica no Transtorno do Espectro Autista (TEA), tudo o que precisamos é de informações precisas para que nosso trabalho seja bem direcionado, com resultados eficientes pautados em estatísticas e dados abalizados cientificamente. Temos em nossas mãos a responsabilidade pelo desenvolvimento das habilidades de seres humanos e, paralelamente, não menos importante, a imensa dádiva de acolher as famílias das pessoas com TEA. Figura 1. Disponível: . Acesso em: 5 nov. 2018. 11 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA │ UNIDADE I Os cenários céticos visam a questionar os supostos casos de conhecimento. Devemos aqui pontuar que os supostos decorrem da interpretação pessoal do indivíduo cético. Isto é, o cético é um negativista. E, agindo assim, aprisiona sua possibilidade de autoconhecimento e de desenvolvimento pessoal à medida que limita o poder de expansão de seus conhecimentos e permanece com conceitos arraigados. A frase “pensar fora da caixa”, ou, em inglês, think outside the box, obviamente não pode ser aplicada aos céticos de plantão. Eles funcionam de acordo com a imagem apresentada (Figura 1), que remete a um cérebro enjaulado, caged brain. O TEA não é um transtorno com uma causa, mas um grupo de transtornos relacionados com muitas causas diferentes. Na maioria dos casos, ele provavelmente é causado por uma combinação de fatores de risco genéticos que interagem com fatores de risco ambientais. Assim, o TEA consiste em um distúrbio do desenvolvimento caracterizado por problemas de interação e comunicação social e por comportamento restrito e repetitivo. Os pais geralmente notam sinais durante os primeiros dois ou três anos da vida de seus filhos. Esses sinais em geral se desenvolvem gradualmente, embora algumas crianças com Autismo atinjam seus marcos de desenvolvimento em um ritmo normal antes de piorar. O Autismo está associado a uma combinação de fatores genéticos e ambientais. Os fatores de risco durante a gravidez incluem certas infecções, como rubéola e toxinas, incluindo ácido valproico, álcool, cocaína, pesticidas e poluição do ar. Controvérsias cercam outras causas ambientais propostas, por exemplo, as hipóteses vacinais, que foram rejeitadas pela comunidade acadêmica mundial. O Autismo afeta o processamento de informações no cérebro, alterando como as células nervosas e suas sinapses se conectam e se organizam; como isso ocorre não é bem compreendido. No DSM-5, Autismo e formas menos graves da doença, incluindo Síndrome de Asperger e transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificação (PDD-NOS), foram combinados no diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) (BAHON- COHEN, 2009; MINSHEW; WILLIAMS, 2007). Intervenções iniciais de fala ou comportamentais podem ajudar as crianças com Autismo a adquirirem habilidades de autocuidado, sociais e de comunicação. Embora não haja cura conhecida, houve casos de crianças que se recuperaram. Poucas crianças com Autismo vivem independentes após atingir a idade adulta, algumas têm sucesso em terem uma vida com autonomia (trabalhar, manter um relacionamento afetivo etc.). Desenvolveu-se uma cultura Autista, com alguns indivíduos buscando uma cura e outros acreditando que o autismo deve ser aceito como uma diferença e não tratado como um transtorno (MINSHEW; WILLIAMS, 2007). 12 UNIDADE I │ AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA Globalmente, a partir de 2015, estimou-se que o Autismo afeta 24,8 milhões de pessoas. Nos anos 2000, o número de pessoas afetadas foi estimado de 1 a 2 por 1.000 pessoas em todo o mundo. Nos países desenvolvidos, cerca de 1,5% das crianças são diagnosticadas com TEA a partir de 2017, mais que dobrando de 0,7% em 2000 nos Estados Unidos. Ocorre de quatro a cinco vezes mais em meninos do que em meninas. O número de pessoas diagnosticadas aumentou dramaticamente desde a década de 1960, em parte devido a mudanças na prática diagnóstica; a questão de saber se as taxas reais aumentaram não está resolvida. Causas Há muito se presume que há uma causa comum nos níveis genético, cognitivo e neural da tríade característica dos sintomas do Autismo. No entanto, há uma crescente suspeita de que o Autismo é, em vez disso, um transtorno complexo cujos aspectos centrais têm causas distintas que frequentemente co-ocorrem. Três diagramas de pares de cromossomos A, B que são quase idênticos. 1: B está faltando um segmento de A. 2: B tem duas cópias adjacentes de um segmento de A. 3: A cópia de B do segmento de A está na ordem inversa. Deleção (1), duplicação (2) e inversão (3) são todas as anormalidades cromossômicas existentes no Autismo (Figura 2). O Autismo tem uma forte base genética, embora a genética do Autismo seja complexa e não está claro se o ASD é explicado mais por mutações raras com efeitos importantes ou por interações multigênicas raras de variantes genéticas comuns. A complexidade surge devido a interações entre múltiplos genes, o ambiente e fatores epigenéticos que não alteram o sequenciamento do DNA, mas são hereditários e influenciam a expressão gênica. Muitos genes têm sido associados ao Autismo por meio do sequenciamento dos genomas dos indivíduos afetados e de seus pais. Figura 2. Disponível em: . Acesso em: 5 nov. 2018. 13 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA │ UNIDADE I Explicando aem um estímulo por um período de tempo; » piora no desempenho com o tempo; » dificuldade de se manter atento por um período de tempo prolongado. 88 UNIDADE IV │ AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR – PARTE II Atenção Alternada: » dificuldade em lidar com duas tarefas ao mesmo tempo → rendimento cai; » capacidade de responder a mais de uma tarefa ou evento simultaneamente. Memória Questões pertinentes: » Prestou atenção na informação a ser memorizada? » Houve consolidação da memória? » Consegue lembrar espontaneamente? Com dica? Alguma coisa ajuda a lembrar das informações? Qual o tipo de prejuízo da memória? » Verbal. » Visual. » Habilidade (motora). » Memória de curto prazo. » Memória de longo prazo. Capacidade de aprender (aprende fácil ou não). Melhor via aprendizado (verbal ou visual). Funções executivas Conjunto de processos cognitivos e metacognitivos que permitem o indivíduo perceber e responder de modo adaptativo aos estímulos, mudar planos de ação de modo flexível, antecipar objetivos e consequências futuras e responder de maneira integrada em face do objetivo proposto. Possibilitam o desenvolvimento de comportamentos adaptativos por meio de habilidades de planejamento estratégico, flexibilidade e regulação da ação baseada em pistas fornecidas pelo meio. » Memória operacional. 89 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR – PARTE II │ UNIDADE IV » Planejamento. » Solução de problemas. » Tomadas de decisão. » Controle inibitório. » Fluência e flexibilidade. » Cognitiva. » Categorização. Do ponto de vista neuropsicológico, os estudos mostram disfunções cognitivas: Funções Executivas e Cognição Social. Funções executivas As funções executivas são as habilidades cognitivas que nos permitem controlar e regular nossos pensamentos, nossas emoções e nossas ações diante dos conflitos ou das distrações. VOCÊ já ouviu falar sobre funções executivas? Produção de Neuro Saber. Londrina, PR: Neuro Saber, 2016. YouTube (04m 48s): son., color. Port. Disponível em: . Cognição social » Processos cognitivos que facilitam as interações sociais. » Percepção → Conhecimento → Interpretação → Regulação. » Colocar-se no lugar do outro: empatia e coerência central. » Interpretação de estímulos do ambiente de maneira global, considerando o contexto. Conhecimento » Papéis sociais, comportamentos sociais, regras e convenções. 90 UNIDADE IV │ AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR – PARTE II Interpretação » Teoria da mente, perspectivas, empatia. Regulação » Adaptação do comportamento à situação. » Aprendizagem a partir do feedback. » Inibição de comportamento inadequado. Cognição social e teoria da mente Explicar e predizer comportamento mediante hipóteses sobre pensamentos, sentimentos e padrões na interação social. Compreensão de significados abstratos na linguagem figurativa. Habilidades sociais Exemplos: » Olha para as pessoas e coisas ao seu redor. » Responde a saudações. » Responde a perguntas sociais (ex.: “Como vai você?”, “Qual é o seu nome?”). » Responde às propostas dos amigos. » Inicia brincadeiras com colegas. » Interage verbalmente com colegas (comenta, pergunta, oferece ajuda). Habilidades visoespaciais e visoconstrutivas Raciocínio através de imagens e figuras (ex.: Copiar figuras geométricas, montar quebra-cabeças, transposição com cubos). 91 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR – PARTE II │ UNIDADE IV Habilidades motoras Fluência, precisão, coordenação e velocidade dos movimentos, preensão e traçado motor fino. Exemplificando: » Copia, escreve. » Calça e amarra o sapato, corre, anda. » Manipula objetos (ex.: talheres, bolas, raquetes). Linguagem receptiva e expressiva – comunicação Receptiva: Compreender informações verbais. Expressiva: Nomear, definição de conceitos, fluência verbal. » Repertório de vocabulário. » Vocabulário receptivo. » Nomear figuras. » Fluência verbal, categorização fonêmica e semântica. » Abstração verbal. » Resolução de problemas. Exemplos: » Receptiva (“ouve atentamente a comandos. A criança olha e ouve o cuidador sem o interromper”, “demonstra entender o significado do sim e não”) – segue instruções de 1, 2 e 3 passos... » Expressiva – faz pedidos, nomeia figuras, objetos, pessoas e verbos; pede itens desejados; permuta informações. » Abstrata – conversa sobre coisas ausentes, responde a questões do tipo “por quê?”, antecipa consequências, explica ações, relata e inventa histórias. 92 UNIDADE IV │ AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR – PARTE II Habilidades acadêmicas Investigar formas de fazer cálculos matemáticos (erros por desatenção, lacunas no conhecimento), escrita e leitura (tipos de erro, trocas, omissões, leitura silabada). » Aritmética. » Reconhecimento de letras, número e cor (avaliação qualitativa). Funcionalidade: » Leitura. » Escrita e organização. » Habilidades de matemática e números. » Habilidades de uso do computador. » Habilidades acadêmicas – participa de um grupo, espera a vez. Habilidades autocuidado Exemplos: » Se alimenta de maneira independente. » Escolhe a roupa, se veste. » Habilidades de toalete. » Habilidades de higiene – pentear cabelos, escovar os dentes, lavar o rosto e as mãos, tomar banho. Funcionalidade O que se espera dele? » Independência. » Rotina. » Interesses e habilidades. 93 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR – PARTE II │ UNIDADE IV Avaliação cognitiva em TEA » Movimento biológico – movimento e sensibilidade a estímulos – precursores para a aquisição de novas habilidades sociais, como reconhecimento de face e atenção conjunta. » Esses precursores sociais formam uma sequência temporal de eventos que podem ser necessários para dar lugar a um comportamento social adequado até lidar com as informações sociais mais complexas (exemplo: um grupo de pessoas). » Trabalhos anteriores mostraram que o desenvolvimento de habilidades sociais engloba uma interação complexa entre vários elementos, tais como: o sorriso, o contato visual, a imitação, a atenção conjunta, a linguagem e o próprio sistema motor. » Modelo do desenvolvimento de habilidades sociais em três níveis: neuronais, cognitiva e comportamental Aos 9 meses de idade, as crianças começam a responder à atenção e, meses mais tarde, iniciam trocas sociais intencionais. Aos 13 meses de idade, as atribuições sociais começam a ser mais refinadas, permitindo que a criança apresente preferências, intenções e crenças, mostrando os primeiros sinais de fazer previsões sobre o comportamento de outras pessoas. Finalmente, esse desenvolvimento torna-se mais especializado e permite que as crianças tenham a capacidade de prever as ações dos outros. Esse nível complexo de funcionamento cognitivo não emerge até, aproximadamente, os 4 anos de idade em crianças com desenvolvimento típico. Por isso, uma explicação puramente cognitiva para o TEA, falha em considerar sintomas autísticos nos primeiros anos de vida da criança. Rastreamento de múltiplos objetivos no TEA » Uma capacidade diminuída de selecionar e manter a atenção em múltiplos alvos. » Dificuldade em dividir a atenção entre múltiplos alvos. » Interfere no entendimento de situações sociais complexas e interpessoais. 94 UNIDADE IV │ AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR – PARTE II » A habilidade de rastrear múltiplos alvos ao mesmo tempo também é importante para destreza em esportes e monitorar o tráfico ao cruzar ruas. Um mapa congruente entre percepção física e visual do movimento pode ser necessário para a correta interpretação de padrão de movimentos externos, importante para a dinâmica social. Problemas sensório-motores no TEA Essa inabilidade de antecipar adequadamente o que virá na próxima esquina e frear ou desacelerar para que os requisitos espaciais da tarefa sejam cumpridos implica uma dificuldade específica temporo-espacialno controle dos movimentos no TEA, o que pode sugerir um problema de percepção-ação. Rastreamento do olhar – movimento biológico » O olhar oferece a possibilidade de aprender com os outros, uma tarefa essencial do cérebro social em desenvolvimento. » Estudo apontou que as crianças de 12 dias de vida têm um comportamento de imitação. Imitam quatro diferentes gestos. A imitação pode ser uma habilidade inata. » A imitação inicial está presente também em primatas não humanos. Um estudo com macacos mostrou que as respostas imitativas já estão presentes desde o primeiro dia de vida. » Os mecanismos pelos quais os seres humanos podem interpretar as sequências complexas de ação de outros seres humanos. » Funções cognitivas podem ser mais confiáveis quando medidas com Eye Tracking (rastreamento do olhar). » Observar interesse e motivação. » Uso de tarefas simples para avaliar a atenção: olhar a duração, se acompanha, se alterna, se aponta, se reconhece fotos e figuras. » A intervenção deve se concentrar em otimizar interações entre crianças e cuidadores. 95 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR – PARTE II │ UNIDADE IV Temperamento » Conjunto de traços de personalidade, com base nos domínios de atividade, afetividade, atenção e autorregulação. É o produto de interações entre genética, fatores biológicos e ambientais e pode ser ligado a sistemas neurobiológicos. » Os traços são observáveis desde os primeiros anos de vida e relativamente estáveis, são características capazes de modificar a apresentação de um quadro de TEA e contribuir para a heterogeneidade na sua apresentação e evolução. » O que é avaliado: emoções; reatividade emocional; engajamento com o meio ambiente; atividade e impulsividade; foco atencional (deslocamento, duração e orientação); controle inibitório e intensidade. » O controle de esforço na infância é modulado pela orientação, velocidade na percepção do perigo, desejo de proximidade com os outros, apreciação e aconchego no corpo de um cuidador. » Este domínio do controle de esforço e regulação está relacionado à função executiva. » Em TEA, foram identificadas em uma grande amostra populacional (6 meses e 2 anos de idade) características de temperamento compostas de: › Regulação da emoção É definida como a modificação automática ou intencional do estado emocional de uma pessoa que resulta na adaptação do comportamento a determinadas situações. TEA está associado a respostas emocionais amplificadas e controle emocional pobre, mas pouco se sabe sobre esses mecanismos. Alguns mecanismos que contribuem para uma má regulação da emoção em TEA: · diferenças no processamento de informação; · percepção; · fatores cognitivos (exemplo: rigidez); · comportamento sem objetivo específico; · emoção mais desorganizada. 96 UNIDADE IV │ AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR – PARTE II Esses mecanismos na regulação emocional em TEA podem ter um impacto significativo sobre a funcionalidade; com elevado grau de irritabilidade, agressividade, autolesão, ansiedade e impulsividade. A regulação da emoção pode auxiliar na compreensão dos problemas emocionais e comportamentais observados no TEA. O termo regulação implica esforços para modificar ou controlar a intensidade da reação emocional, geralmente a serviço de um objetivo. Também são consideradas a atenção e a motivação. Pesquisas mostraram jovens com TEA com respostas emocionais pouco diferenciadas, com menos afeto positivo e reduzida emoção e abstração. Crianças com TEA leve mostraram confiar em sinais evidentes para descrever sua emoção (exemplo: estava triste porque eu estava chorando). Pesquisas sugerem que os indivíduos com TEA geralmente não têm o discernimento emocional necessário à regulação da emoção. › Falhas na regulação da emoção · Motivação. · Percepção emocional e automonitorização. · Diferenças no processamento de informação e percepção em TEA são resultados de um processamento mais lento. · Sensibilidade maior às influências ambientais (exemplo: sensibilidade sensorial e resistência à mudança). · Hiper e hiporreatividade podem estar relacionadas à regulação da emoção. › TEA · Movimento biológico. · Funções executivas. · Temperamento: regulação das emoções. · Cognição: atenção sensório-motor. · Eye tracking: observar grupos de risco, treino parental. 97 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR – PARTE II │ UNIDADE IV · Planejamento; flexibilidade; repertório cognitivo. Escalas que fornecem medidas de desenvolvimento e habilidades funcionais (exemplo: Vineland). · Observar diferenças no processamento da informação; percepção, regulação da emoção. · Processos atencionais: compartilhar, atenção dividida, atenção dirigida a objetivos, respostas e sensibilidade a estímulos. › Instrumentos · Sally-and-Anny Test. · Teoria da Mente – Nepsy II. · Reconhecimento de Emoções – Nepsy II. · Figura de Rey. · Cubos. · Wisconsin. · Trail Making Test. · Fluência Verbal. · Torre – Nepsy II. 98 Para (não) Finalizar Figura 10. Disponível em: . Acesso em: 21 nov. 2018. É preciso uma aldeia inteira para educar uma criança Esses dias recebi o convite da festa de aniversário de um colega do João. Uma festa do pijama, que começava às 19h de um dia, para terminar às 10h do outro. Gelei. Porque já está em mim pensar que, para o meu filho, os convites e as atividades vão ser sempre diferentes. Demorei para ligar para a outra mãe. Passei do limite da data de confirmação, acredito que em um boicote inconsciente. Dias antes, mandei um recado: “Cris, querida, escuta, acho que o João pode pelo menos ir e eu busco ele mais tarde, para participar, o que tu achas? Dormir não vai rolar, né”. Ao que ela me respondeu: Se tu topares, eu adoraria que ele dormisse. Fiquei um pouco em choque com a resposta, porque não esperava. Quantas mães estariam dispostas, no lugar dela? Teve desdobramentos essa conversa, lógico. Eu explicando para ela – e para mim mesma – que de fato não existem muitas complicações, os remédios poderiam ser dados antes, ele come de tudo, dorme tranquilo a noite toda, e é um menino bem despachado, até. Decidimos juntas que tentaríamos. O João não voltou para casa naquele sábado. Diz que aproveitou muito. Que estava feliz e muito bagunceiro. Diz que comeu cachorro-quente, derrubou cabaninhas, rolou para dentro de encontros secretos das meninas, foi o último a dormir, e antes de pegar no sono só fez uma pergunta: “Mama?”, e quando ouviu que no outro dia de manhã eu estaria lá com ele, se aconchegou. 99 PARA (NÃO) FINALIZAR Essa noite me ensinou algumas coisas. Sobre a normalidade do meu próprio filho, sobre como medos podem barrar importantes experiências, sobre a minha coragem e a coragem do outro, que, quando se encontram, podem ser tão mais potentes. Sobre ter uma rede disposta, disponível, A FIM de ultrapassar as barreiras do “é mais difícil” para incluir uma criança com afeto. Me senti por algumas horas uma mãe normal. Grudada no celular a noite toda revisando se não tinha ligado o modo silencioso sem querer, mas normal. É PRECISO UMA ALDEIA INTEIRA PARA EDUCAR UMA CRIANÇA, dizem. Até que essa criança tenha necessidades especiais, o que vira o limite desse provérbio africano bonito que tanto se fala hoje. Quando se toca nessa maternidade “especial”, nessa maternidade que ninguém quer, ninguém vê, e todos têm medo de falar sobre, a aldeia se desfaz. Eu sempre neguei tudo isso, me fiz de desentendida por muito tempo. Até que, no processo de pesquisa sobre inclusão, me peguei em meio a entrevistas e papos chegando sempre perto nesse assunto. Não que não tenha sentido sempre essa solidão, pelo contrário. Acho que a gente sente tanto que se acostuma. A verdade é que, se para as crianças com necessidades especiais não existe aldeia, isso significa que, para as mães ditas especiais, não existe rede. Ou existe, pequena e frágil. Mas,na maior parte dos casos, o que temos são amigos que não sentem vontade de se aproximar, parentes que têm medo e não querem se envolver, tios e “dindos” que nunca vão levar essa criança para um dia de passeio, mães de colegas que jamais vão chamar para dormir na sua casa. Convites de aniversário que nunca chegam. Avós que dizem não ter mais idade. Pais que estão, mas não muito. Pais que vão embora – e aqui não falo de separação do casal, falo do abandono do filho. A realidade é que, olhando profundamente, muitas vezes, a mãe é a aldeia inteira. E vai tentar ser, com toda a sua força, e vai se cobrar para que dê conta de tantos papéis, e vai falhar, invariavelmente. Ela não tem nenhuma chance. Então vocês me perguntam: por onde posso começar a inclusão? Sabe aquela amiga com o filho que tem paralisia cerebral? Liga para ela hoje e pergunta como ela está, com disponibilidade para escutar. Sabe aquela vizinha que tem o filho com Síndrome de Down? Puxa um papo a mais no elevador, convida eles pra virem tomar um chá e brincar. Ou aquela mãe de um coleguinha do seu filho que tem uma síndrome rara que você nem sabe o que é? Perde o medo, pergunta o que quiser perguntar sobre, olha nos olhos dela, e convida para o próximo parquinho. Chama para o aniversário. Arrisca pegar essa criança no colo. Tenta olhar com alguma normalidade. Não leva tão a sério – às vezes não é tão ruim assim, na maioria das vezes é só diferente. Chama para 100 PARA (NÃO) FINALIZAR dormir na tua casa – no máximo vai rolar uma ligação na madrugada e do outro lado vai estar uma mãe pronta para ir buscar (não é assim com todas as crianças?). Tenta passar um pouco do teu limite. Vai descobrir que ele é só medo. Existe vida depois do medo. Crianças com necessidades especiais também necessitam de uma aldeia, como o seu filho. E como você, mães “especiais” também precisam de uma rede. E estão tão escaldadas da falta dela, que já nem perdem tempo esperando, pedindo, buscando. Nós assumimos a postura de fortaleza, fechada, para evitar frustrações. Nós damos conta. E erramos nisso, de certa forma. Mas é o jeito de proteger nossos filhos de um mundo quase sempre não receptivo. Então hoje meu convite para vocês como um exercício de inclusão é: sejam a rede, sejam a aldeia. Escolham uma pessoa nos próximos dias, e deem um passo para isso. Às vezes parece “forçar a barra” um pouco, e talvez até seja. Mas funciona. Tenho amizades incríveis com gente que “forçou a barra” comigo. Precisamos ultrapassar obstáculos óbvios, urgentemente. Precisamos fazer isso por desejo. É difícil admitir, mas queremos e precisamos de uma aldeia para nossos filhos. E por mais que tudo sempre seja diferente para a gente, algumas coisas podiam ser mais iguais. E depende de tão pouco. Depende – também – de vocês. (ÓBVIO que devem haver exceções para tudo isso que escrevi, crianças especiais com uma aldeia grande e linda ao redor, e fico imensamente feliz de acreditar nisso, mas está bem longe de ser a maioria, ou pelo menos um número equilibrado. A verdade é que 80% das mães que já conversei se sentem nesse lugar sem rede. Sem aldeia. Como a gente inverte isso?) Texto de Lau Patrón, mãe do João Vicente, da página Avante Leãozinho 101 Referências AGUIRRE, G.; D’ESPOSITO, M. Experimental design for brain fMRI. In: MOONEN, C.; BANDETTINI, T. W. 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O grande número de indivíduos com TEA com membros da família não afetados pode resultar de variação estrutural espontânea – como deleções, duplicações ou inversões em material genético durante a meiose. Assim, uma fração substancial dos casos de Autismo pode ser rastreada a causas genéticas altamente hereditárias, mas não hereditárias: isto é, a mutação que causa o TEA não está presente no genoma parental. O Autismo pode ser subdiagnosticado em mulheres e meninas devido à suposição de que é principalmente uma condição masculina. Várias linhas de evidência apontam para a disfunção sináptica como causa do TEA. Algumas mutações raras podem levar ao TEA, interrompendo algumas vias sinápticas, como aquelas envolvidas com a adesão celular. Estudos de substituição de genes em camundongos sugerem que os sintomas do Transtorno do Espectro Autista estão intimamente relacionados a etapas posteriores de desenvolvimento que dependem da atividade em sinapses e em mudanças dependentes de atividade. Todos os teratógenos conhecidos (agentes que causam defeitos congênitos) relacionados ao risco de TEA parecem agir durante as primeiras oito semanas desde a concepção, e embora isso não exclua a possibilidade de que o Autismo possa ser iniciado ou afetado mais tarde, há fortes evidências de que o transtorno surge muito cedo no desenvolvimento. Os pais podem primeiro tomar consciência dos sintomas autistas em seus filhos no período de uma vacinação de rotina. Isso levou a teorias sem suporte que culpam a sobrecarga da vacina, um preservativo de vacina ou a vacina MMR por causarem o Autismo. Embora essas teorias careçam de evidências científicas convincentes e sejam 14 UNIDADE I │ AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA biologicamente implausíveis, a preocupação dos pais com uma potencial ligação vacinal com o Autismo levou a menores taxas de imunização infantil, surtos de doenças prévias da infância em alguns países e mortes evitáveis de várias crianças. Os sintomas do Autismo resultam de alterações relacionadas à maturação em vários sistemas do cérebro. Como o Autismo ocorre não é bem compreendido. Seu mecanismo pode ser dividido em duas áreas: a fisiopatologia das estruturas e processos cerebrais associados ao Autismo e as conexões neuropsicológicas entre estruturas cerebrais e comportamentos. Os comportamentos parecem ter múltiplas fisiopatologias. Poligênico, multifatorial, herdabilidade = 50%, já foram associadas alterações genéticas comuns e raras. Alta frequência de CNVs compartilhados com outras doenças do neurodesenvolvimento. Neurodesenvolvimento no TEA Minicolunas no TEA: » Mais estreitas. » Mais numerosas. » Neurônios menores e mais dispersos. ESPERIDIÃO-ANTONIO, V. et al. Neurobiologia das emoções. Rev. Psiq. Clín., v. 35, n. 2, pp. 55-65, 2008. Disponível em: . A região do STS (junção temporo-parietal e nos polos temporais) tem conexões recíprocas com a amígdala. Esta, por sua vez, é conectada ao COF, ao qual o STS também é conectado. O COF (córtex orbitofrontal) é conectado ao CPF (córtex pré-frontal), este é conectado ao córtex motor e aos gânglios da base, os quais completam, como descrito por Allison, Puce e McCarthy (2000), a via da percepção para ação. Os núcleos da base ou núcleos de Giornando são constituídos por um conjunto de núcleos no cérebro com diferentes estruturas e atividades que atuam como uma unidade funcional. Emitem e recebem projeções entre si e com o córtex cerebral, tálamo e tronco cerebral, e são responsáveis por diversas funções como: coordenação motora, comportamentos de rotina (bruxismo), emoções e cognição. Os principais constituintes dos gânglios da base são: corpo estriado (núcleo caudado e putâmen), globo pálido, núcleo subtalâmico e substância negra. 15 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA │ UNIDADE I ZILBOVICIUS, M.; MERESSE, I.; BODDAERT, N. Autismo: neuroimagem. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 28, n. 1, maio 2006. As disfunções das regiões temporais podem explicar grande parte dos sintomas clínicos (déficits perceptivo, emocional e cognitivo) observados no Autismo. Além disso, as regiões associativas temporais estão estreitamente conectadas aos sistemas sensoriais associativos frontais, parietais e límbicos (PANDYA; YETERIAN, 1985). Consequentemente, a disfunção do STS pode explicar também os componentes emocionais e cognitivos do Autismo. Figura 3. Disponível em: . Acesso em: 7 nov. 2018. Pensa-se que o lobo temporal é central para o processamento de numerosos estímulos ambientais que ingressam no sistema nervoso por meio dos órgãos sensoriais visuais e auditivos. O lobo temporal é também essencial ao processamento desses estímulos em padrões estruturados de atividade neural, constituindo as experiências que dão sentido ao mundo ao nosso redor (GLOOR, 1997). O STS é cada vez mais reconhecido como um componente essencial do cérebro social (ALLISON; PUCE; McCARTHY, 2000). Estudos de neuroimagem em indivíduos normais e de single-cell recording em macacos enfatizaram o papel dessa estrutura no processamento dos movimentos biológicos (movimentos dos olhos, boca, mãos e corpo) e na percepção social (ALLISON; PUCE; McCARTHY, 2000; BLAKEMORE; DECETY, 2001). Tal processamento pode ser um pré-requisito para a avaliação em um nível mais elevado do pensamento dos demais, é parte de um domínio cognitivo maior referido como “teoria da mente” ou cognição social, que está gravemente prejudicado 16 UNIDADE I │ AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA no Autismo (FRITH, 2005; BARON-COHEN; LESLIE; FRITH, 1985). As crianças com Autismo possuem também déficits na percepção do olhar, contato visual pobre durante a comunicação e dificuldades em acessar as informações para inferir os estados mentais dos demais. Crianças neurotípicas aos 3 anos de idade orientam-se por sincronia audiovisual e por movimentos biológicos em displays com pontos luminosos, mas crianças com TEA não são orientadas por nenhuma dessas informações. Diagnóstico a. Déficits persistentes na comunicação e na interação social em múltiplos contextos. b. Déficit na reciprocidade emocional e social. c. Déficits na comunicação não verbal. d. Déficits em desenvolver, manter e entender relacionamentos, ajustar comportamentos de acordo com o contexto social, brincar imaginativo, ausência de interesse em pares. Uma das características do Autismo é que, em alguns casos, os pais demoram a percebê-lo em seus filhos. Embora os sinais comecem a aparecer nos primeiros meses de vida da criança, pode acontecer de os pais não se darem conta deles. Mas um anúncio, feito por pesquisadores da Universidade da Carolina do Norte (Estados Unidos), pode ajudar os pais e as crianças que sofrem com o Transtorno do Espectro Autista (TEA). O Autismo está presente em uma de cada 100 pessoas. O problema afeta o comportamento e a interação social de quem é acometido por ele. Com a descoberta, é possível detectar o autismo com exames cerebrais de ressonância magnética antes mesmo da manifestação de qualquersintoma, segundo informa a BBC News. GALLAGHER, J. Exames podem detectar autismo em crianças antes de aparecimento de sintomas. 2017. Disponível em: . De acordo com uma pesquisa publicada na revista Nature, as origens do Autismo estão presentes no primeiro ano de vida de uma criança. Com a nova descoberta, será possível fazer um diagnóstico precoce e permitir que terapias sejam aplicadas de forma imediata. 17 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA │ UNIDADE I Como foi feita a pesquisa? A pesquisa analisou 148 crianças com níveis de TEA variando do 1 ao 3, incluindo as que têm risco de desenvolvê-lo devido a irmãos mais velhos serem portadores do distúrbio. Elas passaram por exames de ressonância magnética em diferentes períodos: aos 6, 12 e 24 meses de vida. O estudo descobriu diferenças no córtex cerebral, região responsável por funções de alto nível, tais como a linguagem, em crianças que, posteriormente, foram diagnosticadas com Autismo. O médico Heather Hazlett, um dos pesquisadores do estudo, explica que: “Muito cedo, no primeiro ano de vida, vemos diferenças de área de superfície do cérebro que precedem os sintomas que as pessoas associam tradicionalmente ao Autismo. Os exames indicam que essas diferenças do cérebro podem ocorrer em crianças com alto risco de Autismo”. A pesquisa abre as portas para outros avanços científicos para tratar e diagnosticar o distúrbio, como, por exemplo, a longo prazo, ser possível realizar exames de DNA em todas as crianças para identificar se elas teriam um alto risco de autismo. O que a pesquisa constatou? Quinze dos bebês de alto risco foram diagnosticados com Autismo aos 24 meses. Exames de ressonância magnética revelaram que o volume de cérebro desses bebês cresceu mais rapidamente entre 12 e 24 meses, em comparação a crianças que não foram diagnosticadas com ASD, e que esse crescimento acelerado ocorreu ao mesmo tempo em que apareceram sinais comportamentais de Autismo. Os pesquisadores também descobriram mudanças cerebrais entre 6 e 12 meses, antes que os sintomas da ASD aparecessem. A área da superfície cortical – uma medida do tamanho das dobras do lado de fora do cérebro – cresceu mais rapidamente em crianças diagnosticadas com Autismo, em comparação àquelas que não receberam o diagnóstico. 18 UNIDADE I │ AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA Figura 4. Disponível em: . Acesso em: 2 nov. 2018. Essas alterações cerebrais poderiam ser usadas para prever o diagnóstico de autismo em bebês? A equipe de Hazlett e Piven então usou uma rede neural de aprendizagem profunda, uma forma de aprendizado de máquina, para perguntar se a ressonância magnética aos 6 e 12 meses em um conjunto maior de bebês de alto risco poderia prever um diagnóstico de Autismo aos 2 anos. Previu 30 dos 37 diagnósticos de Autismo (81%), enquanto produzia falso-positivos em 4 dos 142 bebês que não foram diagnosticados posteriormente. O que será necessário para que esses resultados sejam usados na clínica? Mesmo que os resultados sejam robustos, as aplicações clínicas podem se mostrar limitadas. Cynthia Schumann, especialista em imagens cerebrais do Autismo na Universidade da Califórnia, em Davis, observa que as descobertas se aplicam apenas a bebês de alto risco, e não à população em geral. Um grande estudo de acompanhamento seria necessário para testar se o Autismo pode ser previsto na população em geral, diz ela. As diferenças entre os scanners de ressonância magnética e os métodos de extração de dados também podem afetar as sutis mudanças anatômicas detectadas no estudo, acrescenta Raznahan. A aplicação generalizada também dependeria de ter um “gráfico de crescimento para o cérebro” que seja amplamente aplicável em toda a população em geral – um enorme desafio, observa ele. 19 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA │ UNIDADE I Retornando ao diagnóstico Padrões de comportamento, atividade e interesse restritos e repetitivos: »» movimentos restritos e estereotipados; »» insistência na mesmice, aderência a rotinas, comportamento ritualizado; »» interesses altamente restritos e fixos, anormais em intensidade/foco; »» hiper ou hiporresposta a estímulos sensoriais ou interesse sensorial atípico; »» sintomas devem estar presentes no período de desenvolvimento precoce. Mas podem não aparecer completamente até que exista demanda social. »» sintomas causam prejuízo social, ocupacional ou em outra área importante do funcionamento de forma significativa. Especificadores: » com ou sem DI comórbida; » com ou sem distúrbio de linguagem (20-25%); » associada a uma causa genética ou ambiental conhecida (20%); » associado a outro transtorno de comportamento, mental ou do neurodesenvolvimento (TDAH); » com catatonia (Transtorno Mental Associado). Diagnósticos diferenciais: » deficiência sensorial (surdez); » transtorno de linguagem; » transtorno reativo de vinculação; » DI; » TOC; » mutismo seletivo; » esquizo de início precoce; » TDAH. 20 UNIDADE I │ AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA Comorbidades » 40% deficiência intelectual: para fazer o diagnóstico de TEA e deficiência intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento. » 35% epilepsia. » 15% síndromes genéticas. » TDAH, ansiedade (40-60%), depressão. » Sintomas físicos associados. Identificação precoce » Vigilância ativa do neurodesenvolvimento. » Escalas de rastreio M-Chat 18, 24 e 36 meses – 3 x mais suspeita por pediatras – baixa especificidade, mas todos os positivos tinham algum distúrbio do neurodesenvolvimento. Quadro 1 - O desenvolvimento socioemocional típico Idade Características socioemocionais Ação 3 meses Sorriso social Exploração sensorial 6 meses Procura por familiares Sorriso espontâneo Jogo de esconde e “achou” 12 meses Dá tchau Expressa diversas emoções Inicia atenção compartilhada Imita ações simples Apresenta ansiedade de separação 18 meses Reconhece e ‘faz festa’ para familiares Demonstra afeição Expressa emoções negativas Imita comportamentos de adultos Realiza jogos de imaginação simples: falar ao telefone, tomar um chá. Gosta de estar na presença de outras crianças e interagir com elas 24 meses Conversa sobre sentimentos Realiza jogos simbólicos Usa objetos de maneira simbólica Fonte: Elaboração própria com dados de Costa, D. I. et al, 2004. 21 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA │ UNIDADE I Quadro 2 - Alguns sinais do desenvolvimento atípico Habilidades 6 meses 6-12 meses 12 meses 18 meses 24 meses Comportamento visual Rastreamento visual atípico Atenção visual atípica Persistência visual Atenção visual atípica ao estímulo Dificuldade em desviar atenção Fixação visual não social Comunicação e comportamento social Alteração do contato ocular Rastreamento ocular pobre Diminuição do sorriso social Diminuição da resposta ao nome Diminuição da resposta positiva Diminuição da imitação Diminuição dos gestos comunicativos Comportamento e temperamento Irritabilidade Aumento da resposta a estímulos sensoriais Diminuição da regulação a emoções negativas Comportamentos orientados a estímulos sensoriais Desenvolvimento da fala Atraso no desenvolvimento da fala receptiva e expressiva Brincar simbólico Ausência ou redução do jogo simbólico Fonte: Elaboração própria com dados de Silva; Mulick, 2009. Pródromo » Passividade. » Sensibilidade perceptual aumentada. » Orientação social espontânea reduzida (apesar de responder aos pais). » Atrasos motores inespecíficos. Pródomo: que antecede a (algo); precursor, prenúncio, antecedente. GUEDES, N. P. da S.; TADA, I. N. C. A produção científica brasileira sobreautismo na psicologia e na educação. Psic.: Teor. e Pesq., Brasília, v. 31, n. 3, pp. 303-309, jul.-set. 2015. Disponível em: . 22 UNIDADE I │ AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA Sinais de alerta » A partir dos 6 meses: não sorri, não apresenta expressão alegre. » A partir dos 9 meses: não compartilha sons, sorrisos e outras expressões faciais. » Aos 12 meses: não balbucia. » Aos 12 meses: não aponta, não gesticula. » Aos 16 meses: não fala palavras. » Aos 24 meses: não fala frases de duas palavras com significado (sem repetir). » Em qualquer idade: perda de habilidades sociais, fala ou balbucio (25% regressão). Tratamento Abordagem psicológica: » Early Start Denver Intervention Model. » ABA. » JASPER (joint attention, symbolic play, engagement regulation). » SCERTS (social communication, emotional regulation, transactional support). Fonoterapia: » Comunicação alternativa (PECS). Terapia ocupacional: » Integração sensorial. Farmacológico: Sintomas-alvos: » Agitação. 23 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA │ UNIDADE I » Estereotipias. » Auto e heteroagressividade. » Distúrbios de sono. » Comorbidades. Ainda seguindo com os tratamentos... » Probiótico. » Ômega 3. » Ocitocina. » Diurético. » Melatonina. » Dieta sem glúten e sem lactose. Fluxograma 1 - Interação genética versus meio ambiente Fatores genéticos Fatores ambientais Alterações neurobiológicas TEA Infecção pré-natal Estresse Desnutrição Agentes tóxicos Fonte: Elaboração própria da autora. 24 UNIDADE IIPSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA Ao contrário de muitos outros distúrbios cerebrais, como o de Parkinson, o Transtorno do Espectro Autista (TEA) não tem um mecanismo unificador claro no nível molecular, celular ou sistêmico. Não se sabe se o Autismo é um dos poucos distúrbios causados por mutações que convergem em algumas vias moleculares comuns, ou é (como a deficiência intelectual) um grande conjunto de distúrbios com diversos mecanismos. CAPÍTULO 1 A compreensão do cérebro com TEA O Autismo parece resultar de fatores de desenvolvimento que afetam muitos ou todos os sistemas cerebrais funcionais e de perturbações do tempo de desenvolvimento do cérebro mais do que o produto final. Estudos neuroanatômicos e associações com os teratógenos sugerem fortemente que o mecanismo do Autismo inclui a alteração do desenvolvimento cerebral logo após a concepção. Essa anomalia parece iniciar uma cascata de eventos patológicos no cérebro que são significativamente influenciados por fatores ambientais. Logo após o nascimento, o cérebro de crianças com Autismo tende a crescer mais rápido que o normal, seguido por um crescimento normal ou relativamente lento na infância. Não se sabe se o crescimento precoce ocorre em todas as crianças com Autismo. Parece ser mais proeminente em áreas do cérebro subjacentes ao desenvolvimento de uma especialização cognitiva superior. Hipóteses para as bases celulares e moleculares do supercrescimento patológico precoce incluem o seguinte: » excesso de neurônios que causam superconectividade local nas principais regiões do cérebro; » migração neuronal perturbada durante a gestação precoce; » redes inibitórias excitatórias desequilibradas; 25 PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II » formação anormal de sinapses e espinhas dendríticas, por exemplo, pela modulação do sistema de adesão de células neurexina-neuroligina, ou por síntese mal regulada de proteínas sinápticas. O desenvolvimento sináptico interrompido também pode contribuir para a Epilepsia, o que pode explicar por que as duas condições estão associadas. O sistema imunológico é pensado para desempenhar um papel importante no Autismo. Crianças com Autismo foram descobertas por pesquisadores como tendo inflamação tanto do sistema imunológico periférico quanto central, como indicado pelo aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias e ativação significativa da microglia. Os biomarcadores da função imune anormal também têm sido associados ao aumento de deficiências em comportamentos que são característicos das principais características do Autismo, tais como déficits nas interações sociais e na comunicação. As interações entre o sistema imune e o sistema nervoso começam cedo durante o estágio embrionário da vida, e o desenvolvimento bem-sucedido do neurodesenvolvimento depende de uma resposta imunológica equilibrada. Acredita-se que a ativação do sistema imunológico de uma mãe grávida, como por meio de substâncias tóxicas ou infecções ambientais, possa contribuir para causar o Autismo, ocasionando uma ruptura do desenvolvimento cerebral. Isso é apoiado por estudos recentes que descobriram que a infecção durante a gravidez está associada a um risco aumentado de Autismo. A relação dos neurotransmissores com o Autismo não é bem compreendida; vários foram investigados, com a maior evidência do papel da serotonina e das diferenças genéticas em seu transporte. O papel dos receptores de glutamato metabotrópico do grupo I (mGluR) na patogênese da Síndrome do X frágil, a causa genética mais comum identificada do Autismo, levou ao interesse nas possíveis implicações para futuras pesquisas sobre o Autismo nessa via. Alguns dados sugerem um supercrescimento neuronal potencialmente relacionado a um aumento de vários hormônios de crescimento ou à regulação prejudicada de receptores do fator de crescimento. Além disso, alguns erros inatos do metabolismo estão associados ao Autismo, mas provavelmente respondem por menos de 5% dos casos. A teoria do Autismo do sistema de neurônios-espelho (MNS) supõe que a distorção no desenvolvimento da MNS interfere na imitação e leva a características centrais do Autismo de dificuldades sociais e dificuldades de comunicação. O MNS opera quando um animal realiza uma ação ou observa outro animal realizar a mesma ação. O MNS pode contribuir para a compreensão individual de outras pessoas, permitindo a modelagem de seu comportamento através da simulação incorporada de suas ações, intenções e emoções. Vários estudos testaram essa hipótese demonstrando anormalidades 26 UNIDADE II │ PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA estruturais nas regiões do SNM de indivíduos com TEA, atraso na ativação do circuito central para imitação em indivíduos com Síndrome de Asperger e uma correlação entre a redução da atividade do SNM e a gravidade da síndrome em crianças com TEA. No entanto, indivíduos com Autismo também têm ativação cerebral anormal em muitos circuitos fora da MNS, e a teoria da MNS não explica o desempenho normal de crianças com Autismo em tarefas de imitação que envolvem uma meta ou objeto. Os padrões relacionados ao TEA de baixa função e ativação aberrante no cérebro diferem dependendo se o cérebro está realizando tarefas sociais ou não sociais. No Autismo, há evidências de conectividade funcional reduzida da rede padrão (uma rede cerebral em grande escala envolvida no processamento social e emocional), com conectividade intacta da rede positiva da tarefa (usada na atenção sustentada e no pensamento direcionado por objetivos). Em pessoas com Autismo, as duas redes não são negativamente correlacionadas no tempo, sugerindo um desequilíbrio na alternância entre elas, possivelmente refletindo uma perturbação do pensamento autorreferencial. A Teoria da Subconectividade do Autismo supõe que o Autismo é marcado por conexões neurais de alto nível e sincronização, além de um excesso de processos de baixo nível. Evidência para essa teoria foi encontrada em estudos de neuroimagem funcional em indivíduos autistas e por um estudo de ondas cerebrais que sugeriu que adultos com ASD têm overconectividade local no córtex e fracas conexões funcionais entre o lobo frontal e o resto do córtex. Outras evidências sugerem que a subconectividade está principalmente dentrode cada hemisfério do córtex e que o Autismo é um distúrbio do córtex de associação. Figura 5. Disponível em: . Acesso em: 5 nov. 2018. 27 PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II A Figura 5 se refere à Ressonância Magnética Funcional, ou Ressonância Magnética Funcional (fMRI), que mede a atividade cerebral por meio da detecção de alterações associadas ao fluxo sanguíneo. Essa técnica se baseia no fato de que o fluxo sanguíneo cerebral e a ativação neuronal estão acoplados. Quando uma área do cérebro está em uso, o fluxo sanguíneo para essa região também aumenta. O conceito de Ressonância Magnética Funcional baseia-se na tecnologia anterior de Ressonância Magnética e na descoberta de propriedades do sangue rico em oxigênio. As Ressonâncias Magnéticas do cérebro usam um campo magnético forte, permanente e estático para alinhar núcleos na região do cérebro em estudo. Outro campo magnético, o campo gradiente, é então aplicado para localizar espacialmente diferentes núcleos. Finalmente, um pulso de radiofrequência (RF) é tocado para chutar os núcleos para níveis mais altos de magnetização, com o efeito agora dependendo de onde eles estão localizados. Quando o campo RF é removido, os núcleos voltam aos seus estados originais, e a energia que eles emitem é medida com uma bobina para recriar as posições dos núcleos. A Ressonância Magnética fornece, assim, uma visão estrutural estática da matéria cerebral. O impulso central por trás da fMRI foi estender a ressonância magnética para capturar alterações funcionais no cérebro causadas pela atividade neuronal. Diferenças nas propriedades magnéticas entre sangue arterial (rico em oxigênio) e venoso (pobre em oxigênio) forneceram essa ligação (AGUIRRE; D’ESPOSITO, 2000). Desde a década de 1890, sabe-se que mudanças no fluxo sanguíneo e na oxigenação do sangue no cérebro (coletivamente conhecidas como hemodinâmicas) estão intimamente ligadas à atividade neural. Quando os neurônios se tornam ativos, o fluxo sanguíneo local para essas regiões do cérebro aumenta, e o sangue rico em oxigênio (oxigenado) desloca o sangue exaurido (desoxigenado) pelo oxigênio cerca de 2 segundos depois. Isso sobe para um pico ao longo de 4 a 6 segundos, antes de cair de volta ao nível original (e tipicamente se desviar ligeiramente). O oxigênio é transportado pela molécula de hemoglobina nos glóbulos vermelhos. A hemoglobina desoxigenada (dHb) é mais magnética (paramagnética) do que a hemoglobina oxigenada (Hb), que é virtualmente resistente ao magnetismo (diamagnética). Essa diferença leva a um melhor sinal de RM, já que o sangue diamagnético interfere menos com o sinal magnético de RM. Essa melhora pode ser mapeada para mostrar quais neurônios estão ativos por vez (SANDRONE et al., 2014). 28 UNIDADE II │ PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA Figura 6. Disponível em: . Acesso em: 7 nov. 2018. Durante o final do século XIX, Angelo Mosso inventou o “equilíbrio da circulação humana”, que poderia medir de maneira não invasiva a redistribuição do sangue durante a atividade emocional e intelectual. No entanto, embora brevemente mencionado por William James em 1890, os detalhes e o funcionamento preciso desse equilíbrio e os experimentos realizados por Mosso permaneceram em grande parte desconhecidos até a recente descoberta do instrumento original, bem como os relatórios de Mosso e Stefano Sandrone. Angelo Mosso investigou várias variáveis críticas que ainda são relevantes na moderna neuroimagem, como a “relação sinal-ruído”, a escolha apropriada do paradigma experimental e a necessidade de registro simultâneo de diferentes parâmetros fisiológicos. Os manuscritos de Mosso não fornecem evidências diretas de que o equilíbrio foi realmente capaz de medir mudanças no fluxo sanguíneo cerebral devido à cognição, entretanto uma réplica moderna realizada por David T. Field demonstrou usar técnicas modernas de processamento de sinais não disponíveis para Mosso, que um aparato de equilíbrio desse tipo é capaz de detectar mudanças no volume de sangue cerebral relacionado à cognição (SANDRONE et al., 2012; BACIGALUPPI et al., 2014; FIELD; INMAN, 2014). Em 1890, Charles Roy e Charles Sherrington associaram experimentalmente a função cerebral ao fluxo sanguíneo, na Universidade de Cambridge (FIELD; INMAN, 2014). O próximo passo para resolver como medir o fluxo sanguíneo para o cérebro foi a descoberta de Linus Pauling e Charles Coryell em 1936 de que o sangue rico em oxigênio com Hb era repelido fracamente por campos magnéticos, enquanto o sangue pobre em oxigênio com dHb era atraído por um campo magnético, embora menos do que os elementos ferromagnéticos, como o ferro. Seiji Ogawa da AT & T Bell laboratórios reconheceu que isso poderia ser usado para aumentar a ressonância magnética, que poderia estudar apenas a estrutura estática do cérebro, uma vez que as diferentes propriedades magnéticas de dHb e Hb causadas pelo fluxo sanguíneo para regiões do cérebro ativadas causariam mudanças mensuráveis 29 PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II no sinal de Ressonância Magnética. BOLD é o contraste de Ressonância Magnética do dHb, descoberto em 1990 por Ogawa. Em um estudo seminal de 1990, baseado em trabalhos anteriores de Thulborn et al., Ogawa e seus colegas examinaram roedores em um forte campo magnético (7,0 T) de Ressonância Magnética. Para manipular o nível de oxigênio no sangue, eles mudaram a proporção de oxigênio que os animais respiravam. Como essa proporção caiu, um mapa do fluxo sanguíneo no cérebro foi visto na Ressonância Magnética. Eles verificaram isso colocando tubos de ensaio com sangue oxigenado ou desoxigenado e criando imagens separadas. Eles também mostraram que imagens gradiente-eco, que dependem de uma forma de perda de magnetização chamada decaimento T2, produziam as melhores imagens. Para mostrar que essas mudanças no fluxo sanguíneo estavam relacionadas à atividade cerebral funcional, elas modificaram a composição do ar respirado por ratos e as escanearam enquanto monitoravam a atividade cerebral com o EEG. A primeira tentativa de detectar a atividade cerebral regional usando Ressonância Magnética foi realizada por Belliveau e outros da Universidade de Harvard usando o agente de contraste Magnevist, uma substância ferromagnética remanescente na corrente sanguínea após injeção intravenosa. No entanto, esse método não é popular na fMRI humana, porque qualquer injeção clinicamente desnecessária é, até certo ponto, insegura e desconfortável, e porque o agente permanece no sangue apenas por um curto período de tempo. Três estudos em 1992 foram os primeiros a explorar o contraste BOLD em humanos. Kenneth Kwong e seus colegas usaram uma sequência Echo Planar Imaging (EPI) de gradiente-eco em uma força de campo magnético de 1,5 T para estudar a ativação no córtex visual. Ogawa e outros conduziram o estudo usando um campo mais alto (4,0 T) e mostraram que o sinal BOLD dependia da perda de magnetização T2. O decaimento T2 é causado por núcleos magnetizados em um volume de espaço perdendo a coerência magnética (magnetização transversal) tanto de colisões entre si quanto de diferenças intencionais na intensidade do campo magnético aplicado entre locais (inomogeneidade de campo a partir de um gradiente espacial). Bandettini e seus colegas usaram o EPI em 1,5 T para mostrar a ativação no córtex motor primário, uma área do cérebro no último estágio do circuito que controla os movimentos voluntários. Os campos magnéticos, sequências de pulso e procedimentos e técnicas utilizadas por esses estudos iniciais ainda são usados em estudos atuais de fMRI. Mas hoje os pesquisadores normalmente coletam dados de mais fatias (usando gradientes magnéticos mais fortes), e pré-processam e analisam dados usando técnicas estatísticas (BRAMMER,2004). 30 UNIDADE II │ PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA Fisiologia O cérebro não armazena glicose, sua principal fonte de energia. Quando os neurônios se tornam ativos, levá-los de volta ao seu estado original de polarização requer bombear ativamente os íons através das membranas das células neuronais, em ambas as direções. A energia para essas bombas de íons é produzida principalmente a partir da glicose. Mais sangue flui para transportar mais glicose, também trazendo mais oxigênio na forma de moléculas de hemoglobina oxigenada nos glóbulos vermelhos. Isto é, de uma taxa mais alta de fluxo sanguíneo e uma expansão dos vasos sanguíneos. A mudança do fluxo sanguíneo está localizada dentro de 2 ou 3 mm de onde a atividade neural está. Normalmente, o oxigênio trazido é mais do que o oxigênio consumido na queima de glicose (ainda não está resolvido se a maior parte do consumo de glicose é oxidativo), e isso causa uma diminuição na hemoglobina desoxigenada (dHb) nos vasos sanguíneos da área do cérebro. Isso altera a propriedade magnética do sangue, fazendo com que ele interfira menos com a magnetização e sua eventual decadência induzida pelo processo de ressonância magnética (SIGMAN; SPENCE; WANG, 2006; KENWORTH et al., 2008; RAJENDRAN; MITCHEL, 2007; HAPPÉ; FRITH, 2006). O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) corresponde à glicose consumida de maneira diferente nas diferentes regiões cerebrais. Os resultados iniciais mostram que há mais influxo do que o consumo de glicose em regiões como a amígdala, os gânglios basais, o tálamo e o córtex cingulado, todos recrutados para respostas rápidas. Em regiões mais deliberativas, como os lobos parietal lateral e frontal, parece que o fluxo de entrada é menor que o consumo. Isso afeta a sensibilidade BOLD (HUETTEL et al., 2009). A hemoglobina difere na forma como responde aos campos magnéticos, dependendo de ter uma molécula de oxigênio ligada. A molécula de dHb é mais atraída por campos magnéticos. Assim, distorce o campo magnético circundante induzido por um scanner de ressonância magnética, fazendo com que os núcleos percam magnetização mais rapidamente mediante o decaimento T2. Assim, sequências de pulso de RM sensíveis a T2 mostram mais sinal de RM onde o sangue é altamente oxigenado e menos onde não é. Esse efeito aumenta com o quadrado da força do campo magnético. O sinal fMRI precisa, portanto, de um campo magnético forte (1,5 T ou superior) e de uma sequência de pulsos como a EPI, que é sensível ao contraste T2 (HUETTEL et al., 2009; MOTTRON et al., 2006; MURRAY; LESSER; LAWSON, 2005; LEVY; MANDELL; SCHULTZ, 2009). A resposta fisiológica do fluxo sanguíneo determina, em grande parte, a sensibilidade temporal, ou seja, com que precisão podemos medir quando os neurônios estão ativos, na RMB em negrito. O parâmetro de resolução de tempo básico (tempo de amostragem) 31 PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II é designado TR; o TR determina com que frequência uma específica fatia do cérebro é excitada e deixa perder sua magnetização. TRs podem variar do muito curto (500 ms) ao muito longo (3 s). Para fMRI especificamente, a resposta hemodinâmica dura mais de 10 segundos, aumentando multiplicativamente (isto é, como uma proporção do valor atual), atingindo o pico de 4 a 6 segundos e, depois, caindo multiplicativamente. Alterações no sistema de fluxo sanguíneo, o sistema vascular, integram respostas à atividade neuronal ao longo do tempo. Como essa resposta é uma função contínua e suave, a amostragem com TRs cada vez mais rápidos não ajuda, apenas dá mais pontos na curva de resposta obtida pela simples interpolação linear de qualquer maneira. Paradigmas experimentais, como o escalonamento quando um estímulo é apresentado em várias tentativas, podem melhorar a resolução temporal, mas reduzem o número de pontos de dados efetivos obtidos (HUETTEL et al., 2009; ZAFEIRIOU; VERVERI; VARGIAMI, 2007; CHAKRABARTI; FOMBONNE, 2001; MADËR, 1996). Utilização pela medicina Os médicos usam fMRI para avaliar o grau de risco de uma cirurgia no cérebro ou tratamento invasivo semelhante para um paciente e para saber como um cérebro normal, doente ou lesionado está funcionando. Eles mapeiam o cérebro com fMRI para identificar regiões ligadas a funções críticas, como falar, mover, sentir ou planejar. Isso é útil para planejar cirurgias e radioterapia do cérebro. Os médicos também usam fMRI para mapear anatomicamente o cérebro e detectar os efeitos de tumores, derrames cerebrais, lesões cerebrais e na cabeça, ou doenças como a doença de Alzheimer e deficiências de desenvolvimento, como o Autismo etc. (CUNHA, 2004; SUBBARAJU; SUNDARAM; NARASIMHAN, 2017; MADER, 2004). O uso clínico de fMRI ainda está aquém do uso de pesquisas. Pacientes com patologias cerebrais são mais difíceis de serem digitalizados com Ressonância Magnética Funcional do que os jovens voluntários saudáveis, a população típica de sujeitos de pesquisa. Tumores e lesões podem alterar o fluxo sanguíneo de formas não relacionadas à atividade neural, mascarando o HDR neural. Medicamentos como anti-histamínicos e até cafeína podem afetar o HDR. Alguns pacientes podem estar sofrendo de distúrbios como mentiras compulsivas, o que torna certos estudos impossíveis. É mais difícil para aqueles com problemas clínicos ficarem parados por muito tempo. Usar apoios de cabeça ou barras de mordida pode ferir os epilépticos que têm uma convulsão no interior do scanner; barras de mordida também podem incomodar as pessoas com próteses dentárias (HEBBEN; MILBERG, 2009; ROMBOUTS; BARKHOF; SHELTENS, 2007). Apesar dessas dificuldades, o fMRI tem sido usada clinicamente para mapear áreas funcionais, verificar assimetria hemisférica esquerda-direita em regiões de linguagem 32 UNIDADE II │ PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA e memória, verificar os correlatos neurais de uma convulsão, estudar como o cérebro se recupera parcialmente de um derrame, testar quão bem uma droga ou terapia comportamental funciona, detectar o aparecimento da Doença de Alzheimer e observar a presença de distúrbios como a depressão. O mapeamento de áreas funcionais e a compreensão da lateralização da linguagem e da memória ajudam os cirurgiões a evitar a remoção de regiões críticas do cérebro quando precisam operar e remover o tecido cerebral. Isso é de particular importância na remoção de tumores e em pacientes com epilepsia do lobo temporal intratável. Tumores lesionantes requerem planejamento pré-cirúrgico para garantir que nenhum tecido funcionalmente útil seja removido desnecessariamente. Pacientes deprimidos recuperados mostraram atividade alterada de fMRI no cerebelo, isso pode indicar uma tendência à recaída. A Ressonância Magnética farmacológica, avaliando a atividade cerebral após a administração de medicamentos, pode ser usada para verificar quanto uma droga penetra na barreira hematoencefálica e informações de dose versus efeito da medicação (ALMEIDA, 2010; NOLEN-HOEKSEMA et al., 2012; ROMBOUTS; BARKHOF; SHELTENS, 2007). Figura 7. Disponível em: . Acesso em: 7 nov. 2018. A partir de estudos baseados em potenciais relacionados a eventos, mudanças transitórias na atividade elétrica do cérebro em resposta a estímulos, há considerável evidência de diferenças em indivíduos autistas relativamente à atenção, à orientação a estímulos auditivos e visuais, à detecção de novidade, à linguagem, ao processamento facial e ao armazenamento de informações. Vários estudos descobriram uma preferência por estímulos não sociais. Por exemplo, estudos de magnetoencefalografia 33 PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II encontraram evidências em crianças com Autismo de respostas atrasadas no processamento de sinais auditivos no cérebro (JESTE; NELSON, 2009; STEYAERT; DELA MARCHE, 2008). Na área genética, foram encontradas relações entre o Autismo e a esquizofrenia com base em duplicaçõese deleções de cromossomos; pesquisas mostraram que a Esquizofrenia e o Autismo são significativamente mais comuns em combinação com a Síndrome de Deleção (1q21.1). Pesquisas sobre as relações entre Autismo e Esquizofrenia para o cromossomo 15 (15q13.3), cromossomo 16 (16p13.1) e cromossomo 17 (17p12) são inconclusivas (ZAFEIRIOU; VERVERI; VARGIAMI, 2007; BYRNE, 2008; CHAKRABARTI; FOMBONNE, 2001; WHITE et al., 2009). Migração neuronal » Início na 8ª semana gestacional. » Ápice migratório: – 16 semanas. » Continua até o 5º mês. » Ordem de migração: – 1-6-5-4-3-2. » Depois da formação hexalaminar, os neurônios iniciam a formação de dendritos e sinapses. Figura 8. Disponível em: . Acesso em: 7 nov. 2018. 34 UNIDADE II │ PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA Sobre a Figura 8: indivíduos autistas tendem a usar diferentes áreas do cérebro (amarelo) para uma tarefa de movimento em comparação a um grupo de controle (azul). Estudos de conectividade funcional encontraram hipo e hiperconectividade em cérebros de pessoas com Autismo. A hipoconectividade parece dominar, especialmente para conectividade funcional hemisférica e cortico-cortical (HA et al., 2015; SPENCE; SCHNEIDER, 2009; MANZI et al., 2008;O’HEARN; ASATO; ORDAZ, 2008). Minicolunas A função mental requer conjuntos neuronais trabalhando juntos e em sincronia. Módulos: » Células dividindo o mesmo estímulo/resposta. » Menor módulo = minicoluna. Figura 9. Minicolunas 60-100 neurônios Macrocolunas 60-80 minicolunas Circuitos de larga escala Disponível em: . Acesso em: 7 nov. 2018. Nosso cérebro é totalmente etétrico! Cheio de células individuais e neurônios conectados uns aos outros pelos dentritos e axônios. Toda vez que pensamos, nos movimentamos, sentimos ou nos lembramos de algo, nossos neurônios estão em ação. Essa ação é realizada por pequenos sinais elétricos que se movem rapidamente de neurônio para neurônio – as chamadas sinapses. Esses sinais são gerados por potenciais elétricos diferentes carregados pelos íons na menbrana de cada neurônio. Todas as nossas percepções físicas são registradas em nosso cérebro físico. Contudo, nosso cérebro físico é um componente do holograma de nossa realidade 3D (LANDA, 2008; NIMH, 2016; HILL, 2004). 35 PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II Minicolunas no TEA » Mais estreitas. » Mais numerosas. » Neurônios menores e mais dispersos. Déficit inibitório Cérebro hiperexcitado » Mais conexões a curta distância. Maior discriminação » Menores conexões a longa distância. Menor generalização » Maior risco de crise convulsiva. Desbalanço excitatório/inibitório » Glutamato GABA. Alteração atencional » Dificuldade em direcionar atenção para o que é socialmente relevante. » Dificuldade de trocar o foco atencional. Poda neural Figura 10. Disponível em: . Acesso em: 7 nov. 2018. 36 UNIDADE II │ PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA Poda neural: » 2 anos. » 4 anos. » 6 anos. » 13 anos. Neuroplasticidade: » Aumento no número de dendritos. » Alteração nos receptores de neurotransmissores. AUTISMO e neuroplasticidade, por Mariella Ometto Scarparo. Produção de TEDx Talks. São Paulo: TEDx, 2015. YouTube (10 min.): son., color. Legendado. Port. Disponível em: . De onde vem? Genética: » Gêmeos monozigóticos: › Concordância em mais de 90%. » Gêmeos dizigóticos: › Concordância em cerca de 35%. Quadro 3 - Red Flags Em qualquer idade: Perda de habilidades sociais, fala ou balbucio. 6 meses: não sorri, não apresenta expressão alegre. 9 meses: não compartilha sons, sorrisos e outras expressões faciais. 12 meses: não balbucia, não aponta, não gesticula. 16 meses: não fala palavras. 24 meses: não fala frases de duas palavras com significado (sem repetir). Acervo pessoal Apresentação complexa » 20 a 30% dos indivíduos são não verbais. 37 PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II » 20 a 25% deles há um retrocesso marcante em termos da linguagem previamente adquirida. » 40% deficiência intelectual. » 35% epilepsia. » 15% síndromes genéticas associadas. » Problemas gastrointestinais. » Insônia. Neuropsicologia Ramo da neurociência que estuda as relações entre cérebro e comportamento. Duas grandes categorias de teorias cognitivas foram propostas sobre as ligações entre o cérebro autista e o comportamento. A primeira categoria enfoca os déficits na cognição social. A teoria de sistematização empatia de Simon Baron-Cohen postula que indivíduos autistas podem sistematizar – isto é, eles podem desenvolver regras internas de operação para lidar com eventos dentro do cérebro –, mas são menos efetivos em empatizar lidando com eventos gerados por outros agentes. Uma extensão, a extrema teoria do cérebro masculino, hipotetiza que o Autismo é um caso extremo do cérebro masculino, definido psicometricamente como indivíduos nos quais a sistematização é melhor do que a empatia. Essas teorias são um tanto relacionadas à abordagem anterior da teoria da mente de Baron-Cohen, segundo a qual hipotetiza que o comportamento autista surge da incapacidade de atribuir estados mentais a si mesmo e a outros. A hipótese da teoria da mente é apoiada pelas respostas atípicas de crianças com Autismo ao teste de Sally-Anne para raciocinar sobre as motivações dos outros, e a teoria do sistema de neurônios-espelho do Autismo se encaixa bem na hipótese. No entanto, a maioria dos estudos não encontrou evidências de comprometimento na capacidade dos indivíduos autistas de compreender as intenções ou objetivos básicos de outras pessoas; em vez disso, os dados sugerem que deficiências são encontradas na compreensão de emoções sociais mais complexas ou na consideração dos pontos de vista dos outros (BARON-COHEN, 2009; HAMILTON, 2009). 38 UNIDADE II │ PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA A segunda categoria enfoca o processamento não social ou geral: as funções executivas, como memória de trabalho, planejamento, inibição. Em sua revisão, Kenworthy (2008) afirma que a alegação de disfunção executiva como um fator causal no Autismo é controversa, no entanto é claro que a disfunção executiva desempenha um papel nos déficits sociais e cognitivos observados em indivíduos com Autismo (KENWORTHY et al., 2008). Testes de processos executivos centrais, como tarefas de movimento ocular, indicam melhora do final da infância para a adolescência, mas o desempenho nunca atinge níveis típicos de adultos (HILL, 2004). Uma força da teoria é prever comportamentos estereotipados e interesses limitados; duas fraquezas são que a função executiva é difícil de medir e que os déficits de funções executivas não foram encontrados em crianças pequenas com Autismo (SIGMAN; SPENCE; WANG, 2006). Fraca teoria da coerência central hipotetiza que uma capacidade limitada de enxergar o quadro geral está subjacente à perturbação central no Autismo. Uma força dessa teoria é prever talentos especiais e picos de desempenho em pessoas autistas. Uma teoria relacionada – melhora o funcionamento perceptual – concentra-se mais na superioridade das operações localmente orientadas e perceptivas em indivíduos autistas. Ainda outro, o monotropismo, postula que o Autismo deriva de um estilo cognitivo diferente, tendendo a focalizar a atenção (ou processar recursos) intensamente, com a exclusão de outros estímulos. Essas teorias mapeiam bem a teoria da subconectividade do Autismo (HAPPÉ; FRITH, 2006; MOTTRON et al., 2006; MURRAY; LESSER; LAWSON, 2005). A fraca teoria da coerência central (CAC), também chamada de teoria da coerência central (CC), sugere que um estilo perceptivo-cognitivo específico, vagamente descrito como uma capacidade limitada de entendero contexto ou “enxergar o quadro geral”, fundamenta a perturbação central no Autismo e transtornos do espectro do Autismo relacionados. O Autismo é um distúrbio do neurodesenvolvimento caracterizado por interação social e comunicação prejudicadas, bem como comportamentos repetitivos e interesses restritos (MINSHEW; WILLIAMS, 2007; BAHON-COHEN, 2009; JESTE; NELSON, 2009; SUBBARAJU; SUNDARAM; NARASIMHAN, 2017; HUETEL et al., 2009; BRAMMER, 2004). A fraca teoria da coerência central tenta explicar como algumas pessoas diagnosticadas com Autismo podem mostrar habilidade notável em assuntos como matemática e engenharia, mas têm problemas com habilidades de linguagem e tendem a viver em um mundo social isolado. A teoria está entre os modelos conceituais mais proeminentes que tentam explicar as anormalidades dos indivíduos autistas em tarefas que envolvem processos cognitivos locais e 39 PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II globais (LANDA, 2008; BUTLE, 2006; FIELD; INMAN, 2014; BACIGALUPPI et al., 2014; SANDRONE et al., 2012; AGUIRRE; D’ESPOSITO, 2000). Uta Frith, da University College London, primeiro avançou a fraca teoria da coerência central no final da década de 1980. Frith supôs que as pessoas autistas tipicamente pensam sobre as coisas nas menores partes possíveis. Sua hipótese é que crianças autistas realmente percebem detalhes melhor do que pessoas neurotípicas (DSM-5, 2013; GRABOWNSKI; DAMASIO, 2000; HAMILTON, 2009; BARON-COHEN, 2009). Nenhuma das categorias é satisfatória por si só. As teorias da cognição social mal abordam os comportamentos rígidos e repetitivos do Autismo, enquanto as teorias não sociais têm dificuldade em explicar o comprometimento social e as dificuldades de comunicação. Uma teoria combinada baseada em múltiplos déficits pode revelar-se mais útil (RAJENDRAN; MITCHELL, 2007). O diagnóstico é baseado em comportamento, não causa ou mecanismo. Sob o DSM-5, o Autismo é caracterizado por déficits persistentes na comunicação social e interação entre múltiplos contextos, bem como padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades. Esses déficits estão presentes na primeira infância, geralmente antes dos três anos de idade, e levam a um comprometimento funcional clinicamente significativo. Os sintomas da amostra incluem falta de reciprocidade social ou emocional, uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática e preocupação persistente com objetos incomuns. A perturbação não deve ser melhor explicada pela Síndrome de Rett, incapacidade intelectual ou atraso global no desenvolvimento. A CID-10 usa essencialmente a mesma definição (ROMBOUTS; BARKHOF; SHELTENS, 2007). Vários instrumentos de diagnóstico estão disponíveis. Dois são comumente usados na pesquisa do Autismo: a Entrevista de Diagnóstico de Autismo Revisada (ADI-R) é uma entrevista de pai semiestruturada, e o Cronograma de Observação Diagnóstica do Autismo (ADOS) usa observação e interação com a criança. A Escala de Avaliação de Autismo na Infância (CARS) é usada amplamente em ambientes clínicos para avaliar a gravidade do Autismo com base na observação de crianças. A entrevista de Diagnóstico para Transtornos Sociais e da comunicação (DISCO) também pode ser usada (FRITH, 2005). Um pediatra geralmente realiza uma investigação preliminar, levando a história do desenvolvimento e examinando fisicamente a criança. Se necessário, o diagnóstico e as avaliações são conduzidos com a ajuda de especialistas em TEA, observando e avaliando fatores cognitivos, de comunicação, familiares e outros, usando ferramentas 40 UNIDADE II │ PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA padronizadas e levando em consideração quaisquer condições médicas associadas. Um neuropsicólogo pediátrico é frequentemente solicitado a avaliar habilidades comportamentais e cognitivas, tanto para auxiliar o diagnóstico quanto para ajudar a recomendar intervenções educacionais. Um diagnóstico diferencial para o TEA nesse estágio também pode levar em consideração a deficiência intelectual, a deficiência auditiva e um distúrbio de linguagem específico, como a Síndrome de Landau-Kleffner. A presença de Autismo pode dificultar o diagnóstico de transtornos psiquiátricos coexistentes, como a depressão (KLIN et al., 2003). Avaliações clínicas genéticas são feitas frequentemente quando o diagnóstico de TEA é diagnosticado, particularmente quando outros sintomas já sugerem uma causa genética. Embora a tecnologia genética permita que geneticistas clínicos vinculem cerca de 40% dos casos a causas genéticas, as diretrizes de consenso nos EUA e no Reino Unido estão limitadas aos testes de cromossomo de alta resolução e X frágil. Um modelo genótipo-primeiro de diagnóstico foi proposto, que avaliaria rotineiramente as variações do número de cópias do genoma. À medida que novos testes genéticos forem sendo desenvolvidos, várias questões éticas, legais e sociais surgirão. A disponibilidade comercial de testes pode preceder a compreensão adequada de como usar os resultados dos testes, dada a complexidade da genética do Autismo. Testes metabólicos e de neuroimagem às vezes são úteis, mas não são rotineiros (BARON-COHEN; LESLIE; FRITH, 1985). Às vezes, o TEA pode ser diagnosticado aos 14 meses, embora o diagnóstico se torne cada vez mais estável nos primeiros três anos de vida: por exemplo, uma criança de um ano que atende aos critérios diagnósticos para TEA é menos provável do que uma criança de três anos para fazer isso alguns anos depois. No Reino Unido, o Plano Nacional de Autismo para Crianças recomenda no máximo 30 semanas desde a primeira preocupação até o diagnóstico e a avaliação completos, embora poucos casos sejam tratados rapidamente na prática. Embora os sintomas do Autismo e do ASD tenham início cedo na infância, às vezes eles são perdidos; anos mais tarde, os adultos podem buscar diagnósticos para ajudá-los, ou a seus amigos e familiares, a compreenderem a si mesmos, ajudarem seus empregadores a fazer ajustes ou, em alguns locais, reivindicarem subsídios de pensão por invalidez ou outros benefícios. As meninas geralmente são diagnosticadas depois dos meninos (BLAKEMORE; DECETY, 2001). O subdiagnóstico e o superdiagnóstico são problemas em casos marginais, e grande parte do aumento recente no número de casos de TEA relatados é provavelmente devido a mudanças nas práticas diagnósticas. A crescente popularidade das opções de tratamento de drogas e a expansão dos benefícios deram aos provedores incentivos para diagnosticar o TEA, resultando em algum superdiagnóstico de crianças com 41 PSICOPATOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II sintomas incertos. Por outro lado, o custo do rastreamento e do diagnóstico e o desafio de obter o pagamento podem inibir ou retardar o diagnóstico. É particularmente difícil diagnosticar o Autismo entre os deficientes visuais, em parte porque alguns de seus critérios diagnósticos dependem da visão e em parte porque os sintomas autísticos se sobrepõem aos das síndromes ou limitações da cegueira comum (ALLISON; PUCE; McCARTHY, 2000). Para Levy e Mandell (2009), várias outras condições são comuns em crianças com Autismo. Entre elas estão: » Distúrbios genéticos. Cerca de 10 a 15% dos casos de TEA apresentam uma condição mendeliana identificável (gene único), anormalidade cromossômica ou outra síndrome genética. Um distúrbio genético é um problema genético causado por uma ou mais anormalidades no genoma. A maioria dos distúrbios genéticos é bastante rara e afeta uma pessoa em cada vários milhares ou milhões de pessoas. Os distúrbios genéticos podem ser hereditários, o que significa que eles são transmitidos pelos genes dos pais. Em outros distúrbios genéticos, os defeitos podem ser causados por novas mutações ou alterações no DNA. Em tais casos, o defeito só será transmitido se ocorrer na linha germinativa. Alguns tipos de distúrbios genéticos recessivos conferem uma
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