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TROMBOCITOPENIAS 
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Conceito: favorece o desdobramento e alongamento 
de mais moléculas de FVW -> com consequente trombose adicional ——— ou 
seja, um ciclo eterno. 
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QUADRO CLÍNICO (PTT)
Clínica:
Súbito ou insidioso 
Geralmente pacientes previamente normais 
Comum ter febre 
Deterioração clínica pode ser rápida 
Afeta SNC, coração, sistema hematopoético e os rins 
SNC 
Sinais e sintomas neurológicos heterogeneos 
Características transitórias e frustras (pouco evidentes, incompletas, 
discretas) 
Varia de cefaleia, crises convulsivas, coma 
Sistema hematopoético 
Hemarragia cutânea 
Gengivorragia 
Epistaxe 
Sangramento grave é incomum 
Hemólise microangiopática -> palidez e icterícia 
Renal 
Função renal alterado 
IRA é rara na PTT Clássica 
Achados laboratoriais:
Característica da Anemia Hemolítica Microangiopática 
Anemia normocrômica e normocítica 
Aumento do número de reticulócitos 
Aumento do DHL (Desidrogenase lática)
Aumento de bilirrubina indireta 
Presença de esquizócitos no esfregaço de sangue periférico 
Trombocitopenia associada!
DIAGNÓSTICO DA PTT
Presença de anemia hemolitica microangiopática associada à trombocitopenia!
Os dois achados são suficientes para se considerar o diagnóstico de PTT e inicar o 
tratamento, analisando e excluindo sempre outras causas (diagnóstico diferencial) 
Paciente pode ter a pêntade clínica, que antes era necessário ter todos os sintomas 
para o diagnóstico. 
Pêntade clínica:
Anemia Hemolítica Microangiopática 
Trombocitopenia 
Manifestações Neurológicas 
Disfunção Renal 
Febre
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INTRODUÇÃO: MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS (MAT)
Compreende um grupo heterogêneo de disturbios que compartiplam 
características clínicas em comum, entre elas o desenvolvimento de anemia 
hemolitica microangiopática (AHM) e trombocitopenia 
As características patologicas incluem dano vascular manifesto por trombose 
capilar e arteriolar, com anormalidades caracteristicas no endotelio e parede 
vasculares, resultando em lesão orgânica, principalmente renal e/ou neurológica. 
Emergem duas entidades principais: púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e 
a Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) 
Apesar de compartilharem diversas características patológicas e clínicas, os 
mecanismos subjacentes são distintos, diferindo, portanto, o prognóstico e a 
abordagem terapêutica. 
Classificação importante pra tutoria: 
PTT
SHU típica - associada a enterobactérias produtoras de toxina Shiga 
SHU atípica - secundária a disturbios do complemento 
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A MAT pode ser encontrada na PTT, SHU (sindrome hemolitico-uremica), pré-eclâmpsia/
síndrome HELLP, doenças autoimunes (LES, sindrome do anticorpo antifosfolípide), 
infecções sistêmicas, cancêres disseminados e na hipertensão maligna -> todas com 
mecanismos fisiopatologicos diferentes, serve como diagnóstico diferencia da PTT. 
FISIOPATOLOGIA DA PTT 
Na PTT tem-se a presença de multímeros de von Willebrand de peso molecular muito 
alto, não encontrado em indivíduos normais. 
FISIOLÓGICO: 
Os polímeros do FVW (secretados pelos corpúsculos de Weibel-Palade) são clivados 
pela protease ADAMTS13 ao ingressarem na microcirculação, tornando-se 
multímeros progressivamente menores 
NA PTT
Tem-se ausência da protease ADAMTS13, de forma congênita: deficiência, mutação 
no gene de ADAMTS13; de forma idiopática adquirido: presença de autoanticorpos 
contra a protease ADAMTS13 
Na ausência dessa protease, a proteólise dos multímeros e polímeros não ocorre 
-> dessa forma os polímeros de FVW, ao passarem pela microcirculação são 
expostas à tensão de cisalhamento, sendo “desdobradas”e transformadas em 
formas alongadas e ativas -> predispondo à agreção plaquetária e trombose 
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TROMBOCITOPENIAS 
TROMBOCITOPENIAS 
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Pode ser feito antes da exclusão de outras formas de microangiopatia 
trombótica por conta do carater fulminantes da PTT 
Tranfusão simples de PFC pode ser feita quando não é possivel iniciar a 
plasmaférase nos primeiros dois ou três dias do diagnóstico, ou até a transferência 
do paciente a um hospital que realiza a plasmaférase. 
Não se deve aguardar os resultados dos testes sorológicos para infecção pelo HIV 
ou para doenças autoimunes para iniciar o tratamento 
Resposta ao tratamento:
Variável 
Melhora clínico-laboratorial depois de 2-3 sessões de plasmaférese - maioria 
Uso de Imunossupressores (corticosteroides):
não é bem definido 
Indicação: PTT por deficiencia autoimune de ADAMTS 13 
TRATAMENTO DA REFRATERIEDADE E DA RECIDIVA 
Persistência de trombocitopenia ( 
excluir todas essas possibilidades 
Intensificar a troca de plasma, aumentando de 1 para 1,5-2,0 volemias de troca 
plasmática, e administrar corticosteroides aos pacientes que ainda não o estiverem 
usando 
Manter plasmaférase por 2-3 semanas. Apos isso, caso não tenha resposta ao 
tratamento, deve inicar tratamento de 2º linha -> esplenectomia, adiministração de 
rituximabe e uso de agentes imunossupressores 
Esplenctomia 
Indicada para reduzir remissão em casos de refratários ao tratamento 
convencional ou reicindiva. 
Na recidiva, iniciar o tratamento convencional com a plasmaférase até a 
estabilização do quadro para só então proceder à esplenectomia 
Rituximabe 
Indicado em pacientes refratários à plasmaferase terapeutica, aos 
corticoesteroides ou a outros agentes imunossupressores
Anticorpo quimérico com especificidade anti-CD20, proteina presente nas 
células B 
Sua administração reduz o número de linfócitos B e, consequentemente, o 
título de anticorpo anti-ADAMTS13
PTT CONGÊNITA (Síndrome de Upshaw-Schulman)
Nesse tipo de PTT não existe anticorpo inibidor da ADAMTS13! Ou seja, não precisa 
do procedimento de troca plasmática!!!!!
Suplementação da enzima é o ideal, conseguida com transfusão simples de 
plasma, na dose de 10-15 mL/Kg, a cada 2 a 3 semanas. 
Cateter totalmente implantado é útil nos primeiros anos de vida do paciente, 
posteriomente a rede venosa periférica suporta as transfusões crônicas. 
PROGNÓSTICO 
Remissão é atingida em 80-90% dos casos 
Reicidiva precoce (menos de 30 dias após atingir a remissão) ou tardia, ocorre em 
35-50% dos pacientes -> uma nova plasmaférase pode induzir uma nova remissão 
Pior prognóstico:
Idade > 40 anos com febre elevada (> 38,5 ºC), ou anemia (HbMutação do gene ADAMTS13 levando a deficiência da protease ADAMTS13 
ADQUIRIDA IDIOPÁTICA: autoanticorpos contra ADAMTS13
Definida quando a anemia hemolítica microangiopática e a trombocitopenia 
ocorrem na ausência de uma etiologia alternativa 
Diminuição da atividade da protease ADAMTS13 
ADQUIRIDA SECUNDÁRIA:
Definida quando a anemia hemolítica microangiopática e a trombocitopenia 
ocorrem com a presença de uma etiologia alternativa:
Hemolise autoimune 
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Câncer 
Coagulação intravascular disseminada 
Eclâmpsia 
Drogas (como inibidores da calcineurina)
Transplante de células-tronco hematopoéticas 
Hipertensão maligna 
Raramente ocorre a diminuição da protease ADAMTS13
TRATAMENTO: 
PTT IDIOPÁTICA: dividido em dois tipos: manutenção e específico 
Manutenção:
Adoção de medidas de Assistência ventilatoria, circulatória e transfusão de 
hemocomponentes (principalmente de concentrados de hemácias) 
Transfusão de hemocomponentes indicado para pacientes com anemia, 
moderada ou acentuada, com disfunção de órgãos (hipóxia). 
Tranfusão com plasma fresco congelado.
A transfusão de plaqueta NÃO está indicado na PTT 
Pois o fenômeno patológico mais importante é a obstrução da 
microvasculatura e não o sangramento grave 
Pode precipitar piora da oclusão vascular
Específico:
Troca de plasma automizada com equipamento de aférese (plasmaférase 
terapêutica) 
Dois objetivos: 
1: remoção dos autoanticorpos anti-ADAMTS13 e dos multímeros do alto 
peso molecular do fator de von Willebrand 
2: Administração da enzima ADAMTS13 presente no plasma humano 
Plasmaférase diária, com processamento de 1 a 1,5 volemia plasmática, até 
alguns dias depois do controle da doença: 
melhora clínica significativa
normalização da contagem de plaquetas
redução dos sinais laboratoriais de hemólise microangiopática e dos 
níveis da DHL
Reduzir frequência de diária para dias alternados, duas vezes por 
semana, etc.
Sociedade Americana de Aférese: realizar até os níveis plaquetários > 
150.000/uL e que haja valores normais de DHL por 2 a 3 dias 
consecutivos 
Pode ser necessário o tratamento imunossupressivo para reduzir a formação 
do autoanticorpo anti-ADAMTS13 
A plasmaférase terapêutica com reposição de Plasma Fresco Congelado (PFC) deve 
ser iniciada nas primeiras horas após a internação hospitalar -> urgência 
Pode ser feito antes da exclusão de outras formas de microangiopatia 
trombótica por conta do carater fulminantes da PTT 
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TROMBOCITOPENIAS 
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SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA (SHU)
A SHU e a PTT compartilham o mesmo substrato morfológico, a MAT. Ambas caracterizam-
se por apresentar a trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática. Sendo difícil 
a distinção clínica entre essas duas condições clínicas. No entanto, a patogênese dessas 
doenças é difetente. 
INCIDÊNCIA e EPIDEMIOLOGIA: 
Infância 
Uma das principais causas de insuficiência renal nessa idade 
CLASSIFICAÇÃO DA SHU: típica e atípica 
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA TÍPICA 
Apresentação mais comum
Crianças mais acometidas
ETIOLOGIA SHU TÍPICA
Causada pela infecção por uma toxina Shiga-símile produzida pela Escherichia coli 
0157:H7 (STEC) 
CLÍNICA SHU TÍPICA 
Quadro súbito de diarreia hemorrágica, acompanhada de falência renal 
Palidez cutânea, associada a hematúria, edema periférico e hipertensão arterial 
Manifestações neurológicas: latergia, irritabilidade, convulsão, e casos mais graves, 
paresia, coma e edema cerebral. 
TRATAMENTO SHU TÍPICA: 
Não há tratamento específico
Medidas de manutenção e de controle da IRA estão indicadas 
A diálise e tranfusão de hemácias é frequentemente necessária 
Em adultos a plasmaférese é indicada, por conta da dificuldade de distinguir SHU e 
PTT. 
PROGNÓSTICO SHU TÍPICA 
Resolução espontânea em aproximadamente 1 a 3 semanas do diagnóstico 
Recuperação da função renal em 80-90% dos casos 
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA ATÍPICA 
5-10% dos casos 
Pode ser familiar ou esporádica 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA SHU ATÍPICA:
Anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal 
SEM história de diarreia hemorrágica ou infecção prévia por STEC
FORMA FAMILIAR shu atípica:
Prognóstico ruim, evoluindo para óbito ou doença renal terminal em 50 a 80% dos 
casos 
Manifesta-se na infância e a está associada tanto à herança autossômica dominante 
quanto recessiva 
FORMA ESPORÁDICA shu atípica:
Se desenvolve em indivíduos sem histórico familiar 
Associada à presença de um fator desencadeante como infecção pelo HIV, câncer, 
transplante de órgão, gestação, uso de drogas antineoplásicas, agentes 
imunossupressores (como tacrolimus e a ciclosporina) e antiagregantes 
plaquetários (como ticlopidina e clopidogrel) 
50% dos casos são idiopáticos 
FISIOPATOLOGIA shu atípica 
Alterações na regulação da via alternativa do complemento 
Mutações no C3, fator H, fator I e na proteina cofatora de membrana (CD56) 
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TRATAMENTO shu atípica:
Plasmaférase terapêutica 
Comumente, há uma resposta inicial que não se mantém, e os pacientes acabam 
evoluindo para IRA. 
Alternativas: anticorpo monoclonal eculizumabe, dirigido contra a proteína C5 do 
sistema complemento, inibindo a via final do complemento 
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PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNOLÓGICA (PTI)
CONCEITO: 
 Produção de autoanticorpos dirigidos contra proteínas da 
membrana plaquetária, principalmente os complexos GPIIb-IIIa, 
GPIb-IX e GPIa-IIa, o que leva à sensibilização das plaquetas, 
sendo fagocitadas por macrófagos, por meio de seus receptores 
para a fração constante (fc) da imunoglobina associada à plaqueta 
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O compartamento clínico e a resposta ao tratamento podem ser definidos três 
tipos distintos de PTI:
PTI CLÁSSICA OU AUTOIMUNE CRÔNICA: 
Não está ligada a infecção prévia 
Curso crônico 
Benigno 
EPIDEMIOLOGIA/INCIDÊNCIA:
Entre 3º-4º década de vida 
Sexo feminino na idade reprodutiva 
PTI AGUDA 
Precedido de infecção viral ou vacinação 
Curso limitado 
Não é recorrente 
EPIDEMIOLOGIA/INCIDÊNCIA:
Infância 
Afeta igualmente ambos os sexos 
PTI ASSOCIADA A OUTRAS DOENÇAS 
Autoimune ou neoplasia (natureza) 
Caracterizada por distúrbios do sistema imunológico 
Curso semelhante a PTI clássica 
Doenças mais associadas: 
LES disseminaodo
Doenças autoimune da tireoide 
Doença linfoproliferativa (LP)
HIV 
Pós radio ou quimioterapia 
Transplante de medula ossea 
QUADRO CLÍNICO 
Diagnóstico é baseado no quadro clínico 
Exame físico: quadro púrpurico 
Instalação abrupta de sangramento cutâneo:
Petequias e equimoses 
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TROMBOCITOPENIAS 
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pode ter sangramento de mucosa:
Epistaxe, gengivorragia
menorragia
hematuria
sangramento de TGI e SNC
 Esplenomegalia é mais comum no tipo agudo que acomete crianças, e na PTI 
associada a outras doenças. 
HEMOGRAMA 
Trombocitopenia:agentes imunossupressores (azatiopina, 
ciclofosfamida e alcaloides da vinca, danazol 
OBJETIVO:
Resolução do quadro hemorrágico e trombocitopenia (não necessariamente 
para os níveis normais) -> tratar sintomas
Assintomáticos não devem ser tratados 
Mesmo com plaquetas 30.000/uL 
Não associa a sangramento e pode ter tempo de sangramento normal 
 50.000/uL com uso continuo 
Eficam para PTI por hepatite viral C 
 
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PTI NA INFÂNCIA: 
Tipo: PTI aguda 
Remissão espontânea em 6 semanas apos inicio do quadro 
Plaquetas costumam subir em 1-2 semanas de tratamento 
Quado clíncio:
Quadro hemorrágico brando: sangramento cutâneo, sem mucosas! 
Diagnóstico e tratamento 
Maioria dos casos não é indicado o tratamento e mielograma 
QUADRO GRAVE:
Sangramento de mucosas!
Deve-se fazer mielograma para descartar LLA e, posteriomente, iniciar 
corticoide ou imunoglobulina IV 
PTI x GRAVIDEZ
PTI afeta mais mulheres em idade reprodutiva e a associação da PTI com a 
gravidez é comum 
Não há piora da PTI na gravidez e tem-se baixa incidência de sangramento 
materno 
3º Trimestre com com imunoglobulina IV pois tem menos efeitos 
colaterais que corticoides 
Objetivo do tratamento: prevenir sangramento materno e reduzir a 
possibilidade de trombocitopenia fetal 
Deve-se monitorar a cantagem de plaquetas o RN por 3-7 dias após o nascimento 
Plaquetas