Aula de Hemorragia Digestiva propedêutica

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Hemorragia Digestiva
Eduardo Souto
Professor Substituto - Gastroenterologia 
Departamento de Clínica Médica - UFSM
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Hemorragia Digestiva
Objetivos
Identificar
Graduar a severidade
Estabelecer métodos diagnósticos e terapêuticos
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Hemorragia Digestiva Alta
Definição
Quando a causa do sangramento está acima do ângulo de Treitz ou flexura duodeno-jejunal
Manifestações clínicas:
Hematêmese
Melena
Enterorragia
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Hemorragia Digestiva Alta
Definição
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Hemorragia Digestiva Alta
Conceitos
Hematêmese: vômitos com sangue.
Melena: eliminação pelo ânus de sangue. Fezes de coloração escura, pastosa e fétidas.
Enterorragia: eliminação de sangue vivo pelo ânus (sangramentos maciços com transito intestinal acelerado – varizes esofageanas, úlceras...)
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Hemorragia Digestiva Alta
Apresentação clínica
Hemorragia evidente (hematêmese, melena e enterorragia)
Sangue oculto nas fezes
Anemia ferropênica
Sinais e sintomas de perda volêmica (astenia, lipotímia, sudorese, dispnéia e até mesmo choque circulatório)
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Hemorragia Digestiva Alta
Causas
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Hemorragia Digestiva Alta
Úlcera péptica
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Hemorragia Digestiva Alta
Úlcera péptica
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Hemorragia Digestiva Alta
Úlcera péptica
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Hemorragia Digestiva Alta
Úlcera péptica
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Hemorragia Digestiva Alta
Esofagite
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Hemorragia Digestiva Alta
Varizes esofageanas
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Hemorragia Digestiva Alta
Tratamento de Varizes esofageanas 
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Hemorragia Digestiva Alta
Lesões vasculares
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Hemorragia Digestiva Alta
Avaliação Clínica Inicial
• História clínica
1. Tempo de queixa
2. Sinais e sintomas principais (melena, hematêmese, enterorragia)
3. Avaliar afecções de base
4. Uso concomitante de medicações (AINEs, anticoagulantes orais)
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Hemorragia Digestiva Alta
Avaliação Clínica Inicial
• Exame físico
1. Estado geral
2. Presença de palidez cutâneo-mucosa, cianose, má perfusão
periférica
3. Mensuração da perda sanguínea
4. Medição da pressão arterial e da freqüência cardíaca em pé e deitado
5. Exame proctológico
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Hemorragia Digestiva Alta
Avaliação Clínica Inicial
• Diagnóstico diferencial
1. Hemorragia digestiva alta
2. Hemorragia digestiva baixa
3. “Falso-positivo”
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Hemorragia Digestiva Alta
Avaliação Clínica Inicial
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Hemorragia Digestiva Alta
Avaliação Clínica Inicial
Critérios clínicos de alto risco
• Idade maior que 60 anos.
• Choque, instabilidade hemodinâmica, hipotensão postural.
• Co-morbidades associadas (cardiorrespiratória, renal, hepática,
coagulopatia).
• Uso de medicações: anticoagulantes, AINEs.
• Hematêmese volumosa.
• Enterorragia volumosa.
• Melena persistente.
• Hemorragia em pacientes internados.
• Ressangramento em pacientes já tratados endoscopicamente.
• Necessidade de transfusão sanguínea.
• Aspirado nasogástrico com sangue vivo.
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Hemorragia Digestiva Alta
Atendimento Inicial
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Hemorragia Digestiva Alta
Escore Rockall - Gravidade
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Hemorragia Digestiva Alta
Exames complementares
Endoscopia Digestiva Alta:
Diagnóstico:
Tipo
Localização da lesão
Evolução
Terapêutico: 
Escleroterapia de úlceras e varizes
Ligadura elástica de varizes
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Hemorragia Digestiva
 Exames complementares
Momento da endoscopia de acordo com o risco clínico
• Alto risco: Imediata ou em até seis horas
• Baixo risco: de seis a 24 horas
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Hemorragia Digestiva Alta
Exames complementares
Local da endoscopia digestiva de acordo com o risco clínico
• Alto risco: em regime de terapia intensiva ou semi-intensiva
• Baixo risco: na sala de emergência ou no serviço de endoscopia do hospital
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Hemorragia Digestiva Baixa
Introdução
20% das hemorragias digestivas
Causa menos Instabilidade hemodinâmica e menor necessidade de transfusões
Mortalidade 2 a 4%
Cessa espontaneamente em 80 a 85%
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Hemorragia Digestiva Baixa
Definição
Sangramento que tem origem abaixo do ângulo de Treitz
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Hemorragia Digestiva Baixa
Manifesta-se essencialmente por enterorragia
Maciça (divertículos); 
Leve a moderada (pólipos e tumores)
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Hemorragia Digestiva Baixa
Cólon e intestino delgado
Sangue misturado com as fezes
Reto e canal anal
Sangramento vivo após a evacuação
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Hemorragia Digestiva Baixa
Lesões de jejuno e íleo raramente se manifestam como melena
Tumores de ceco (cólon direito) podem se apresentar como melena, mas mais frequentemente cursam com anemia ferropriva
Hemorróidas e fissuras são as causas frequentes de HDB
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Hemorragia Digestiva Baixa
Causas
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Hemorragia Digestiva Baixa
 Hemorragia digestiva baixa – Causas conforme o grupo etário
Adolescentes e adultos jovens 
Divertículo de Meckel
Doença inflamatória intestinal
Pólipos
Adultos após os 60 anos
Divertículos
Ectasia vascular
Pólipos
Neoplasia
Doença inflamatória intestinal
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Hemorragia Digestiva Baixa
Doença Diverticular
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Hemorragia Digestiva Baixa
Angiodisplasia
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Hemorragia Digestiva Baixa
Neoplasia
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Hemorragia Digestiva Baixa
Doenças anorretais
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Hemorragia Digestiva Baixa
Pós-polipectomia
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Hemorragia Digestiva Baixa
Diagnóstico
Anamnese: 
Início
Tipo de sangramento e sinais que acompanham
Relação com a defecação
Medicações em uso
Álcool
Doenças crônicas prévias
Exame proctológico é obrigatório
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Hemorragia Digestiva Baixa
Diagnóstico
Anuscopia
Retossigmoidoscopia
Colonoscopia
Enteroscopia
Cápsula endoscópica
Arteriografia
Enema opaco
Melena: excluir alimentos e/ou medicamentos que dão coloração escura as fezes (sulfato ferroso).
Forrest IIa
Forrest IIb
Forrest Ib
Forrest Ia
Anamnese: 
Início e tipo de sangramento
Sinais que acompanham (dor)
Uso de drogas (AINEs, anticoagulantes)
Etilismo
Antecedentes (episódios recorrentes de HDA)
Doenças crônicas (hepática, CV, renais)
Sinais Vitais: quantificar a hemorragia e estratificar a sua gravidade
Procurar sinais periféricos de cirrose
Teleangiectasias – Síndrome de Osler-Weber-Rendu
Equimoses e petéquias – discrasias sanguíneas
Exame da boca e nariz (sangue deglutido)
Sinais de ICC com Edema Agudo de Pulmão
Inspeção anal e toque retal
Durante a defecação: patologia anorretal. Após ou antes de ID ou cólon. Com diarréia sugere DII. Com constipação patologias estenosantes.