AULA- Anamnese-na-pratica-clinica

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Semiologia- História clinica
HUGO BENEDITO HUGO
2023
1
A importância da anamnese na prática clínica
Reflexões iniciais...
“A memória não é cronológica, nem linear e sim um conjunto de experiências que ocorreram em espaço e tempo diversos do presente.”
-	Anavera H. Lisboa
Médica e Cirurgiã-dentista, especialista em Saúde Pública pela UFMG
“A anamnese leva à hipótese diagnóstica em mais de 70% das vezes.”
“Anamnese é o elo de união entre ciência e arte.”
Os Primeiros 20-30 segundos...
Início da relação médico-paciente
Comunicação não verbal
Dominam as informações visuais
A primeira impressão importa
Criar empatia no início
Como agir?
O que dizer?
Criar ambiente para o paciente se expressar livremente!
Introdução
A palavra Anamnese origina-se do Grego:
Áná – trazer de volta, recordar, e
Mnesis – memória
“Trazer de volta à mente todos os fatos relacionados à doença e à pessoa doente.”
Este é um processo relativamente padronizado com objetivo de maximizar as informações obtidas
(460-377)
OBJETIVOS
Estabelecer a relação Médico-Paciente com base na confiança e
confidencialidade;
Obter os elementos da história clínica;
Conhecer os fatores pessoais, familiares e sócio-epidemiológicos
relacionados com o processo saúde/doença;
Obter os elementos para guiar o exame físico;
Definir a estratégia de investigação complementar;
Direcionar a terapêutica em função do entendimento global a
respeito do paciente.
O que é necessário por parte do Médico?
“Quem não sabe o que procura, não entende o que acha.”
Integrar os conhecimentos adquiridos: Anatomia, Fisiologia, Farmacologia, Epidemiologia, entre outros
O que é necessário por parte do Médico?
“Necessario Vincere Piv Necessario Combattere”
“É necessário vencer e ainda mais necessário combater”
Empatia
Entender e ser entendido corretamente
Respeito
Sinceridade
Objetividade
Observação e Interpretação
Precisão e acurácia
Sensibilidade e Especificidade
Reprodutibilidade
Primeiros passos...
Local
Prover o Conforto e a Privacidade
Ambiente tranqüilo
Apresentação do Médico
Posição do médico
Obtendo Consentimento do Paciente
Anotações e comunicação
Interagindo com o Paciente
Técnicas de anamnese
Ativa
Passiva
Mista
Cuidado com Vieses
Conceitos
SINAIS E SINTOMAS
Sintomas são as sensações subjetivas anormais sentidas pelo paciente mas não visualizada pelo médico.
Sinais são as manifestações objetivas reconhecidas por meio da inspeção, palpação, percussão, ausculta e outros meios subsidiários.
Síndrome: Conjunto de sinais e sintomas que ocorrem associados, podendo ser ocasionada por causas diferentes. O reconhecimento de uma síndrome delimita o número de possíveis doenças causadoras, facilitando o raciocínio clínico.
Atenção às descrições na anamnese
Todos os sintomas referidos na anamnese devem ser caracterizados pormenorizadamente com relação aos seguintes pontos:
Início: caracterizar detalhadamente a época em que o sintoma surgiu, a forma como surgiu (insidiosa ou aguda), os fatores ou situações que desencadearam o seu aparecimento, a sua duração e o seu desaparecimento;
Características semiológicas dos sintomas: localização, irradiação, qualidade, intensidade, relacionamento com a função do orgão ou sistema relacionado com o sintoma;
Relação com outros sintomas;
Evolução: comportamento do sintoma em relação ao tempo, modificações ocorridas e influência dos tratamentos realizados ao longo do tempo
Elementos da Anamnese
Identificação (ID)
Queixa Principal (QP)
História da Doença Atual (HDA)
História Patológica Pregressa (HPP)
História Fisiológica (HFis)
História Familiar/Familial (HFam)
História Social e Epidemiológica (HSE)
Revisão de sinais e sintomas (Revisão sistemática)
Identificação
Nome
Idade
Cor
Estado civil
Naturalidade/Nacionalidade
Procedência/Endereço (atual e anteriores)
Profissão (atual e anteriores) e escolaridade
Religião (atual e anteriores)
Queixa Principal
	Queixa principal do paciente é àquela que o levou a procurar assistência médica.
Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente.
Exemplo: “Dor nas costas há três dias”
Não escrever “diabetes descompensado” e sim os sintomas que levaram o paciente a crer que tem diabetes descompensado, i.e.: “fraqueza, falta
de ar, perna inchada, urina solta”
Não aceitar rótulos diagnósticos
Queixa Principal
Pergunta aberta
“Qual é o motivo que o(a) traz aqui hoje?”
“Qual a razão do(a) Sr.(a) ter procurado o Médico?”
HDA
Ampliação da queixa principal
Sintomas que se relacionam com a queixa principal
Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar auxílio médico.
O paciente informa; o médico organiza.
Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos.
HDA
Início do sintoma (sintoma-guia)
Fatores desencadeantes, que agravam, melhoram e comemorativos
Duração
Intensidade
Periodicidade
Semelhanças e/ou diferenças com episódio(s) pregresso(s)
Sintomas associados
Repercussão em outros sistemas, nas condições psicológicas do paciente e na sua	vida como um todo
Tratamentos já realizados e seus resultados
Exemplo: Dor
Atributos da dor:
Início
Quando começou? Como começou?
Localização
Onde dói?
Irradiação
A dor se espalha? Para onde? Por onde?
Qualidade
Como é a dor? Em queimação? Em pontada?
Intensidade
Qual a intensidade da dor? A dor impede a realização de alguma tarefa?
Fatores de melhora, piora e associados
A dor é acompanhada de mais alguma coisa? Existe alguma outra coisa que o Sr(a) faça que a dor melhore? E que piore?
Periodicidade
Qual a duração? Em que hora do dia ela é mais forte?
Evolução
Como evoluiu?
Durante a anamnese
Enfoque os fatos!
Evite:
“Por que”?
Perguntas indutivas
Silêncio diante das questões polêmicas
Respeitar determinados momentos
Choro
A intervenção do familiar/acompanhante
Finalizando a HDA
Fazer um resumo para o paciente, avisando-o que ele pode interromper a qualquer hora para COMPLEMENTAR e/ou CORRIGIR
História patológica pregressa
Episódio(s) pregresso(s) semelhante(s)
Doenças comuns da infância / imunizações (Carteira de Vacinação) Doenças:
febris - DIPs / DSTs respiratórias neurológicas endócrinas
osteomioarticulares
gastrointestinais cardiovasculares hematológicas
urinárias
Eventos e Reações adversas e substâncias de uso cotidiano (Medicamentos, Chás, Vitaminas)
Internações (Clínicas ? Cirurgias ?)
Procedimentos ambulatoriais
Uso de hemoderivados
Transplantes
Traumatismos (condições)
Procedimentos anestésicos
História patológica pregressa
Doenças comuns da infância
Atenção às imunopreviníveis:
Exantemas (Sarampo, Rubéola, Varicela, etc…)
Difteria
Coqueluche Hepatites Enteroviroses
Tétano
Parotidite infecciosa Tuberculose
História patológica pregressa
Doenças febris - DIPs / DSTs
Exantemas
S. mononucleose (EBV, CMV, T. gondii, parvovírus, . . . )
Endemias
Malária, esquistossomose, Doença de Chagas, Leishmanioses,
meningites, dengue, cólera, . . .
Infecções recorrentes
tegumento gastrointestinais
vias aéreas urinárias
SNC . . .
DSTs
Úlceras (cancros, herpes,...)	Gânglios (LGV, donovanose,…) Corrimentos (gonorréia, inf. Clamídia, Micoplasma, Ureaplasma, ...)
História patológica pregressa
Artropatias axiais Artropatias degenerativas Entesopatias
Neoplasias
Artropatias periféricas Artropatias inflamatórias Manifestações articulares
de doenças sistêmicas
Doenças osteomioarticulares
Doenças respiratórias
	Rinites	Sinusites	Otites
	Faringites	Amigdalites	Laringites
	Bronquites	Pneumonias	Neoplasias
História patológica pregressa
Divertículos Gastrites
Neoplasias Úlcera péptica
Esofagites
D. inflamatórias
Doenças dos sistemas anexos . . .
Doenças gastrointestinais
Doenças urinárias
Doenças glomerulares
Insuficiência renal
Litíase Neoplasias
Doenças túbulo-intersticiais
Doenças hematológicas
Anemias
Poliglobulias Neoplasias hematológicas
História patológica pregressa
Hipertensão arterial sistêmicaValvulopatias (IM, IA, EA…) Insuficiência coronariana
Infarto agudo do miocárdio Miocardiopatias Insuficiência cardíaca . . .
Doenças cardiovasculares
Doenças endócrinas
Diabetes melitus (tipos I / II) Hiper/hipotiroidismo Hipogonadismo
Dislipidemias Insuficiência adrenal Acromegalia . . .
História patológica pregressa
	Neuropatias periféricas	Neuralgias	Neurites
	Epilepsias	Enxaquecas	Sequelas
	Parkinsonismo	Neoplasias	. . .
Doenças neurológicas
Eventos e Reações adversas (sensu latu) e substâncias de uso cotidiano
Antimicrobianos Analgésicos Ansiolíticos Hormônios Medicações caseiras
Anti-inflamatórios não esteróides Antipiréticos
Anestésicos
Anti-hipertensivos Chás . . .
História patológica pregressa
Internações
Intercorrências clínicas - Motivo / Topografia do acometimento
Intervenções cirúrgicas (tipo de cirurgia e topografia)
Intercorrências durante os procedimentos (quer internação clínica
ou cirúrgica)
Uso de hemoderivados
Celulares
sangue total
concentrados de hemácias
plaquetas ou leucócitos ...
Acelulares
Plasma
Fatores de coagulação
(crioprecipitados)
História fisiológica
Intercorrências descritas pela progenitora durante sua gestação:
sínd. febris, exantemas, doenças associadas (HAS, DM . . .)
uso de substâncias ou medicamentos, traumatismos . . .
Período gestacional e tipos de partos.
Condições de crescimento e desenvolvimento
Desenvolvimento escolar
Época da adrenarca (telarca, pubarca e menarca). Ciclo menstrual.
Início e término da vida sexual e tipo de relações
Número de parceiros sexuais por ano
Época do climatério.
História familiar/familial
Pesquisa objetiva de duas gerações de ascendentes, descendentes e colaterais:
–	Avós, pais, irmãos, conjuge(s), filhos, netos, tios primos e sobrinhos.
Buscar não apenas doenças, mas quaisquer dados que possam ajudar no diagnóstico do seu paciente.
Atentar para a procedência familiar e possíveis influências.
História Social e Epidemiológica
Uso de drogas lícitas e ilícitas (etilismo, tabagismo, anfetaminas,
cannabis, crack, cocaína, rebite, lança-perfume, …)
–	Tempo de uso / Quantidade / Impacto social (p.ex.: CAGE no etilismo)
Habito sexual [sexo seguro, numero de parceiro(s)/a(s)]
Padrões alimentares: Preferências, preconceitos alimentares, limitações financeiras, crenças
Atividade física
Satisfação no emprego
Estrutura e ambiente familiar
Condições de moradia (acesso sanitário, áreas de risco, etc)
Viagens nos últimos seis meses
Contato com doentes e vetores
Revisão de Sinais e Sintomas (RSS)
“Ausência de evidência não significa evidência de ausência”
A Ananmnese só se completa com RSS
Podem surgir outras possibilidades diagnósticas além daquelas oriundas da HDA
Situações concomitantes e medos podem suprimir lembranças de sintomas na HDA
RSS
Sistemática:
Sintomas gerais/constitucionais
Pele
Cabeça
Olhos
Ouvidos
Nariz e seios paranasais
Garganta e boca
Pescoço
Mamas (mulher)
Distúrbios psiquiátricos
Sintomas cardíacos
TGI
TGU
Sintomas Respiratórios
Sintomas Vasculares Periféricos.
Sintomas musculoesquelético
Sistema nervoso
Problemas hematológicos
Problemas endócrinos
Relação médico-paciente
Baseada na:
Profissionalismo:
Obrigação de ser competente e habilidoso na prática médica
Necessidade de colocar o bem-estar do paciente acima do interesse próprio.
Paciência: “...a pessoa que procura tratamento médico está sofrendo e se encontra em posição vulnerável...”
Compaixão: “o médico é convidado a sofrer com o paciente, dividindo
sua situação existencial”
Consentimento: “a relação médico-paciente é baseada em informações dadas livremente, pelas duas partes envolvidas e esse consentimento deve ser dado sem pressão ou força de qualquer um dos lados.”
J Med Phil 1979;4:32-56
Conclusão
Anamnese e Exame Físico
Obtenção de Diagnósticos:
Sindrômicos
Topográficos
Nosológicos
Exames Complementares
Conduta Terapêutica
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