Cópia de ESTRABISMO

Prévia do material em texto

ESTRABISMO 
BASES DE ESTRABISMO
· Embriologia:
· Origem: Mesoderma;
· Cronologia: “Se formam de trás para frente”
· Retos antes dos oblíquos;
· MEPS é o último a se formar.
· Relações: Malformações nessas estruturas podem estar associadas com problemas na formação dos MOE → Ex: Sd Duane, CFEOM…
· Cálice óptico;
· Crista neural.
· Histologia:
· Estrutura: Músculo estriado
· Fibra muscular (unidade) → Envolta pelo Endomísio;
*OBS: São multinucleadas!
· Fascículo (conjunto de fibras) → Envolta pelo Perimísio;
· Músculo (conjunto de fascículos) → Envolta pelo Epimísio.
· Microscopia Eletrônica:
· Faixa A: Apresenta actina e miosina;
· Faixa I: Apresenta apenas actina;
· Linha Z: Delimita o sarcômero;
· Linha H: Linha clara de faixa A → Tem apenas miosina;
· Actina: Filamentos finos;
· Miosina: Filamentos grossos.
· Contração:
· Ca2+ chegam na miofibrila → Actina desliza para o centro do sarcômero → Encurtamento da Faixa I, da Linha H e do Sarcômero;
· Fibrillenstruktur x Felderstruktur:
	Fibrillenstruktur
	Felderstruktur
	Contração rápida
	Contração lenta
	Linha Z Reta
	Linha Z em zigue-zague
	Miofibrilas esparsas
	Miofibrilas numerosas
	Sarcoplasma abundante
	Sarcoplasma escasso
	Inervação “en plaque” 
(1 fibra para 1 terminação)
	Inervação “en grappe” 
(várias terminações para 1 fibra) 
· Anatomia:
· Anel Tendinoso Comum:
· Histologia: Estrutura fibrosa;
· Origina os músculos retos;
· Relações ósseas: Canal óptico e fissura orbitária superior;
· Estruturas que atravessam:
· Nervo óptico;
· Nervo abducente;
· Ramo superior do oculomotor;
· Ramo inferior do oculomotor;
· Ramo nasociliar;
· Artéria oftálmica.
· Generalidades dos Músculos Retos:
· Origem no anel tendinoso comum;
· Carregam 2 artérias ciliares anteriores → Exceção: Reto Lateral (1);
· Inervados pelo nervo oculomotor → Exceção: Reto Lateral (N. Abducente).
· Músculo Reto Medial:
· Origem: Anel tendinoso comum;
· Inserção: 5,5 mm do limbo;
· Inervação: Ramo inferior do N. Oculomotor;
· Ação: Adução;
· Particularidades: 
· Sem relação com oblíquos;
· Menor distância ao limbo;
· Menor tendão entre os retos;
· Menor arco de contato escleral.
· Músculo Reto Lateral:
· Origem: Anel tendinoso comum;
· Inserção: 6,9 mm do limbo;
· Inervação: N. Abducente;
· Ação: Abdução;
· Particularidades:
· Relação com o Oblíquo Inferior e com o gânglio ciliar (está medialmente ao RL);
· Tendão mais longo e fino entre os retos;
· Maior arco de contato escleral.
· Músculo Reto Superior:
· Origem: Anel tendinoso comum;
· Inserção: 7,7 mm do limbo;
· Inervação: Ramo superior do N. Oculomotor;
· Ação: Elevação (máxima em abdução) + Adução + Inciclodução;
· Particularidades:
· Relação com oblíquo superior e MEPS;
· Músculo RETO mais longo;
· Inserção oblíqua (porção nasal mais próxima do limbo) → Angulação de 23°.
· Músculo Reto Inferior:
· Origem: Anel tendinoso comum;
· Inserção: 6,5 mm do limbo;
· Inervação: Ramo inferior do N. Oculomotor;
· Ação: Depressão (máxima em abdução) + Adução + Exciclodução;
· Particularidades:
· Relação com oblíquo inferior e retratores da pálpebra inferior;
· Músculo mais curto entre os retos;
· Inserção oblíqua (porção nasal mais próxima do limbo) → Angulação de 23°.
· Músculo Oblíquo Superior:
· Origem: Periósteo do corpo do osso esfenóide;
· Inserção: Quadrante súpero-lateral (atrás do equador);
· Inervação: N. Troclear;
· Ação: Inciclodução + Depressão + Abdução;
· Particularidades:
· Relação com reto superior;
· Músculo mais longo;
· Tendão mais longo → Frágil a traumas.
· Músculo Oblíquo Inferior:
· Origem: Lateralmente à fossa lacrimal (origem anterior!);
· Inserção: Quadrante póstero-lateral (atrás do equador);
· Inervação: Ramo inferior do N. Oculomotor;
· Ação: Exciclodução + Elevação + Abdução;
· Particularidades:
· Relação com retos lateral e inferior;
· Músculo e tendão mais curtos.
· Resumo das Ações dos MOE:
· Leis dos Movimentos Oculares:
· Eixos de Fick:
· Eixo Z: Movimento horizontal (adução e abdução);
· Eixo Y: Movimento torcional (inciclodução e exciclodução);
· Eixo X: Movimento vertical (elevação e depressão).
· Lei de Sherrington: Contração do Agonista = Relaxamento do Antagonista (no mesmo olho), dizendo respeito às duções → Monocular;
· Lei de Hering: Músculo agonista e seu conjugado (olho contralateral) recebem a mesma intensidade de estímulo, logo, diz respeito às versões → Binocular.
PROPEDÊUTICA DO ESTRABISMO
· Terminologia:
· Tropia: Desvio manifesto
· Esotropia;
· Exotropia;
· Hipertropia;
· Hipotropia.
· Foria: Desvio latente
· Esoforia;
· Exoforia.
· Propedêutica Motora:
· Avaliação da Motilidade:
· Versões: Movimentos binoculares;
· Duções: Movimentos monoculares; 
· Vergências: Movimentos binoculares disjuntivos.
· Prova de Forças Geradas: Paresia x Paralisia;
· Prova de Duções Forçadas Passivas: Avalia componentes restritivos.
· Avaliação do Desvio:
· Cover Simples: Consiste em ocluir/desocluir um olho com a pá de cover e observar o movimento do outro olho → Ao ocluir um olho, o olho desviado faz movimento para fixar e, ao desocluir, volta à sua posição original → Detecta tropias (desvios manifestos do olhar);
· Cover Alternado: Consiste em ocluir alternadamente ambos os olhos com a pá de cover → O movimento que o olho faz ao ser desocluído corresponde à soma de foria (desvio latente) com tropia (desvio manifesto).
· Medida do Desvio:
· Método de Hirschberg: Consiste em estimar o desvio baseando-se na posição do reflexo luminoso sobre a córnea → 1 mm de desvio do reflexo = 15 dioptrias prismáticas ou 7º;
· Método de Krimsky: Consiste em utilizar prismas para simetrizar o reflexo luminoso nos dois olhos
· Original: Prisma é colocado sobre o olho desviado = Medida do desvio primário;
· Modificado: Prisma é colocado sobre o olho fixador = Medida do desvio secundário (maior do que o primário).
· Método do Prisma e Cover: Consiste em realizar o teste de cover alternado associado a um prisma, que será posicionado sobre cada um dos olhos → Mede somatória de tropia + foria 
· Teste mais acurado para medida do desvio;
· Requer que o paciente tenha acuidade visual + colaboração suficientes para fixar um alvo e ausência de grandes limitações da movimentação ocular;
· Os prismas são posicionados com o ápice apontando para o desvio;
· Posicionamento do Prisma:
· Cristal: Posição de Prentice;
· Acrílico: Posição Frontal ou de Desvio Mínimo.
· Medida do Desvio > 50 DP: Está terminantemente proibido somar prismas na mesma direção e sentido → Solução é dividir os prismas para os dois olhos;
*OBS: A medida do desvio não corresponde à soma aritmética dos valores dos prismas. Existem tabelas de conversão, mas, como regra geral, o resultado final será maior do que a soma aritmética dos prismas utilizados!
· Desvio Vertical + Horizontal: É possível sobrepor prismas, pois eles não se encontram na mesma direção → Valor resultante = Cálculo pelo Teorema de Pitágoras;
· Propedêutica Sensorial:
· Introdução:
· Pontos Retínicos Correspondentes: Locais onde o córtex interpreta como imagem única as imagens vindas dos 2 olhos (as 2 fóveas);
· Horóptero: Linha onde sempre irá estimular pontos retínicos correspondentes;
· Área de Panum: Região em que os objetos ali situados não estimulam pontos retínicos correspondentes, mas são passíveis de fusão → Essa estimulação de pontos retínicos não correspondentes que podem ser fundidos que origina a estereopsia!
· Diplopia Fisiológica: Objetos situados aquém ou além da área de Panum não podem ser fundidos, gerando a diplopia fisiológica.
· Homônima: Estimulam retina nasal = objeto “temporal” → Imagem vista pelo olho direito se encontra à direita e a imagem vista pelo olho esquerdo se encontra à esquerda;
· Cruzada: Estimulam retinal temporal = objeto “nasal” → Imagem vista pelo olho direito se encontra à esquerda e a imagem vista pelo olho esquerdo se encontra à direita.
· Níveis de Visão Binocular e suas formas de avaliação:
· Percepção Macular Simultânea: Capacidade de usar as duas máculas simultaneamente (estão sendo interpretadas pelo córtex), ou seja, não hásupressão de imagem pelo córtex → Imagens distintas são vistas separadamente e formam imagem final;
· Teste dos Vidros Estriados de Bagolini: Lentes com estriações diagonais perpendiculares entre si;
· Testes das 4 Luzes de Worth: Lente vermelha OD + Lente verde OE → Apresentadas 4 luzes ao paciente: uma vermelha (a ser vista pelo OD), duas verdes (a serem vistas pelo OE) e uma branca (que pode ser vista por cada um dos olhos ou pelos dois simultaneamente).
· Dominância Ocular Direita: Vê 2 vermelhas / 2 verdes;
· Dominância Ocular Esquerda: Vê 1 vermelha / 3 verdes;
· Ausência de Dominância Ocular: Luz branca vista amarela ou alternando entre vermelho/verde;
· Supressão de Olho Esquerdo: Vê 2 luzes vermelhas;
· Supressão de Olho Direito: Vê 3 luzes verdes;
· Diplopia Homônima: 5 luzes sendo 3 verdes à esquerda e 2 vermelhas à direita;
· Diplopia Cruzada: 5 luzes sendo 2 vermelhas à esquerda e 3 verdes à direita.
· Teste das 4 DP de Jampolsky: Consiste em posicionar um prisma de 4Δ de base temporal na frente de um dos olhos, que provocará adução deste olho → Pela lei de Hering, o olho contralateral sofrerá abdução contudo, ao sofrer abdução, não terá sua a imagem incidindo sobre sua fóvea, de modo que ele fará um movimento de refixação (adução).
· Escotoma de Supressão Central: 
· Olho sem prisma: Não fará adução para refixar; 
· Olho com prisma: Nenhum dos olhos se moverá.
· Fusão: Capacidade de fundir as imagens vistas pelos olhos como uma única → Para que ocorra fusão é necessário que haja percepção macular simultânea;
· Amplitude de Fusão: Corresponde ao prisma de máximo valor com o qual paciente refere imagem única 
· Prisma de Base Temporal: Mede Amplitude de Convergência;
· Prisma de Base Nasal: Mede Amplitude de Divergência.
*OBS: Para perto, as amplitudes de convergência e de divergência são maiores que as de longe.
*OBS2: As amplitudes de convergência, tanto para perto quanto para longe, são maiores que as de divergência.
· Estereopsia: Corresponde à percepção de objetos situados fora do horóptero, mas na área de Panum (nível máximo de visão binocular, visão “3D”) → Para que haja estereopsia é preciso haver fusão. 
· Teste de Titmus: Usando lentes polarizadas perpendicularmente entre si, se solicita que o paciente refira qual imagem está em três dimensões
· Estereopsia normal = 40” (acertar todos os círculos).
· Teste de Randot: “Titmus” com imagens diferentes, detecta estereopsias entre 20”-500”;
· Teste de TNO: Emprega lentes vermelha e verde (anáglifas) para provocar disparidade entre os olhos → Detecta estereopsias entre 15”-480”; 
· Teste de Lang: Teste não dissociativo (sem óculos), muito bom para crianças pouco colaborativas e em casos de avaliação de estereopsia em pacientes com exotropia intermitente;
· Teste de Frisby: Assim como o Lang, não requer lentes especiais. Baseia-se na detecção de estereopsia real, garantida pelas diferentes espessuras das placas utilizadas no teste.
· Medida Subjetiva do Desvio:
· Sinoptóforo: Aparelho capaz de avaliar percepção macular simultânea, fusão, torção… 
· Lentes de Maddox: Apresentam estrias verticais ou horizontais e, ao incidir uma fonte de luz puntiforme sobre elas, forma-se uma linha perpendicular às estrias. 
· Idealmente, num paciente ortotrópico e ortofórico, a linha e o foco de luz se encontram unidos. Se estão separados, podemos adicionar prismas de modo a deslocar um em direção ao outro até que se unam.
Para lente em OD
· Medida da Torção:
Para lente em OD + Prisma de Base Inferior em OD
· Adaptações Sensoriais e Motoras:
· Conceitos Iniciais:
· Diplopia: Ocorre quando um único objeto estimula pontos retínicos não correspondentes, promovendo a percepção duplicada do mesmo.
· Fisiológica: Sem desvio ocular associado → Objeto fora da área de Panum;
· Patológica: Associada com estrabismo;
· Cruzada;
· Homônima.
· Confusão: Fenômeno pelo qual 2 objetos distintos são vistos no mesmo ponto do espaço. Isso acontece quando, com um dos olhos desviado, as fóveas recebem a imagem de objetos distintos;
· Rivalidade: Ocorre quando esses 2 objetos distintos são misturados, formando um único objeto não-real.
· Adaptações Sensoriais:
· Supressão: Consiste em ignorar a imagem formada por um dos olhos, em geral a do olho desviado e/ou com pior acuidade visual → Pode ser central (quando a área suprimida é macular) ou periférica;
· Correspondência Retínica Anômala (CRA): Consiste em considerar como correspondentes pontos retínicos não correspondentes → Trata-se de um fenômeno de adaptação sensorial binocular, ou seja, desaparece quando um dos olhos é ocluído!
*OBS: Geralmente ocorre em desvios pequenos, já que em grandes desvios irá ocorrer supressão!
· Harmônica: A medida do desvio subjetivo é igual a zero → Tem estrabismo mas nega diplopia, testes de luzes de Worth e Maddox sem alterações!
· O paciente passou tanto tempo tendo um olho estimulado em sua fóvea e o outro em um ponto periférico que ele aprendeu a considerar esse ponto periférico como uma "pseudofóvea" → Quando há oclusão do olho “normal” há refixação para fóvea em olho desviado. 
· Não Harmônica: O desvio subjetivo do paciente é menor do que o desvio objetivo, mas é maior do que zero.
· Exemplo: XT de 20 DP e em Teste de Maddox apresenta desvio de apenas 10 DP. 
*OBS: É diferente de Fixação Excêntrica (se mantém em condição monocular)!
· Adaptações Motoras:
· Posição Anômala de Cabeça: Corresponde ao desvio mínimo e que, portanto, a posição oposta corresponde ao desvio máximo → “A cabeça faz o que o olho não consegue fazer!”
· Tipos:
DESENVOLVIMENTO VISUAL & AMBLIOPIA
· Crescimento Ocular:
· Dimensões: RN x Adulto
	
	RN
	Adulto
	 DAP
	15
	24
	 Diâmetro Corneano
	10
	12
	 K
	52
	42 - 44
· Refração:
· RN = Hipermétrope
· Emetropização: 7 anos.
· Estruturas:
· Córnea: Redução da espessura e da curvatura;
· Íris: Pigmentação entre 6-12 meses;
· Retina: Maturação foveal aos 4 meses;
· Nervo óptico: Mielinização até os 2 anos.
· Marcos do Desenvolvimento: 
· Fases:
· Até 1 ano de idade: Desenvolvimento mais acelerado;
· Período crítico: Até os 5 anos.
· Acuidade visual:
· RN: 0,03
· AV do adulto: Aproximadamente aos 5 anos.
· Estereopsia: 6 meses;
· Contraste: 7 meses;
· Campo visual: 6 meses.
· Ambliopia:
· Para que ocorra a maturação visual, é necessário que haja estímulo visual adequado e simétrico para ambos os olhos → Ausência de estímulo suficiente culmina em alterações estruturais do corpo geniculado lateral;
· Definição: Redução da AV corrigida, definida por diferença interocular maior que duas linhas ou AV bilateraloptocinético;
· Nistagmo sacádico;
· Hiperfunção de OI:
· Olho eleva em adução;
· Eleva mais no campo de ação;
· Anisotropia em V.
· Desvio vertical dissociado (DVD);
· Sd de Ciância (limitação bilateral de abdução).
· Conduta:
· Refração sob cicloplegia → Afastar componente acomodativo (hipermetropia elevada);
· Tratamento da ambliopia;
· Cirurgia (retrocesso bimedial) ou toxina botulínica (preferencialmente antes dos 6 meses-1 ano).
· Esotropia Acomodativa:
· Idade de início: A partir dos 2-3 anos;
· Quadro Clínico:
· Desvio comitante (fixo nas diferentes posições do olhar);
· Hipermetropia moderada a elevada.
· Tratamento:
· Refração → Prescrição de grau total da hipermetropia!
· Cirurgia nos casos de ET residual para longe.
· Microtropia:
· Definição: São desvios de até 8 ΔP, sendo que os esodesvios são mais comuns que os exodesvios;
· Tipos:
· Primária: Idiopática;
· Secundária: Desvio residual após uma cirurgia de ET infantil.
· Quadro Clínico: Escotoma de supressão central facultativo → Desaparece quando um dos olhos é ocluído.
· Esotropia Associada a Distúrbios Neurológicos (Paresia de VI NC):
· Fatores de Risco:
· Prematuridade;
· Baixo peso ao nascer;
· Hidrocefalia.
· Quadro Clínico:
· Limitação da abdução;
· Incomitância.
· Tratamento: Cirurgia ou toxina botulínica.
· Esotropia Cíclica:
· Idade de início: 3-4 anos;
· Quadro Clínico: Alternância entre ET e ortotropia (24-96h);
· Tratamento: Cirurgia.
· Esotropia Adquirida do Adulto:
· Antes de mais nada, estrabismo súbito = afastar causas neurológicas;
· Quadro Clínico:
· Tipo Bielschowsky:
· Miopia;
· Desvio incomitante;
· Origem idiopática.
· Tipo Franceschetti:
· Emétrope ou hipermétrope;
· Desvio comitante (mantém suas medidas em todas as posições do olhar e ao alternar o olho fixador);
· Associado com oclusão retiniana.
· Tratamento: Cirurgia.
· Esotropia do Alto Míope:
· Quadro Clínico: Estafiloma na região temporal superior (local mais comum, já que é o único quadrante do globo não envolto por músculos oblíquos) → Desloca o músculo reto superior nasalmente e o músculo reto lateral inferiormente → Hipotropia e esotropia do olho acometido. 
· Tratamento: Cirurgia.
EXOTROPIAS
· Exotropia Intermitente:
· Trata-se de um exodesvio que pode ser compensado pelos mecanismos de convergência;
· Mecanismos de Convergência:
· Convergência Tônica: Impede nossos olhos de seguirem a trajetória divergente de nossas órbitas;
· Convergência Acomodativa: Faz parte da sincinesia acomodação-convergência-miose;
· Convergência Proximal: Ocorre pela consciência de proximidade do objeto de fixação;
· Convergência Fusional: Responsável por manter o objeto estimulando pontos retínicos correspondentes.
· Relação CA/A:
· Método do Gradiente: CA/A=(DL-DsL)/D 
· Paciente olhando ponto fixo;
· VR: 3-5.
· Método da Heteroforia: CA/A=DIP+(P-L)/D
· Distância variável;
· VR: 6-9.
· Classificação:
· X(T) Básica: Desvio longe = perto;
· X(T) Insuficiência de convergência: Desvio perto > longe;
· X(T) Excesso de divergência: Desvio longe > perto;
· X(T) Pseudoexcesso de divergência: Desvio longe > perto, contudo, quando se quebra mecanismos de fusão ou acomodação, desvio longe = perto.
· Quadro Clínico: Boa estereopsia, ambliopia é rara;
· Fatores de Descompensação:
· Fadiga ou sedativos;
· Cefaleia;
· Quadros virais ou febre.
· Tratamento:
· Oclusão anti-supressiva;
· Lentes negativas (estimulam acomodação) → Pacientes com relação CA/A elevada;
· Cirurgia em pacientes descompensados.
· Exotropia Infantil:
· Idade de início: Antes dos 6 meses;
· Tipos:
· Primária/Idiopática;
· Secundária: Albinismo, Sd de Duane, Paralisia de III NC, hidrocefalia, paralisia cerebral…
· Quadro Clínico: Anisotropia em X;
· Tratamento: Cirúrgico.
· Síndrome da Monofixação Descompensada:
· Rara, menos comum do que a microET;
· Diagnóstico: Testes das 4ΔD de Jampolsky, vidros estriados de Bagolini e luzes de Worth.
· Exotropia Sensorial:
· Trata-se de desvio secundário à perda visual de um dos olhos, sendo mais comum acima dos 5 anos de idade (antes disso, esotropia sensorial é mais comum);
· Ocorre por perda da convergência tônica;
· Tratamento: Cirúrgico (finalidade estética). 
VARIAÇÕES ALFABÉTICAS E DESVIOS VERTICAIS
· Variações Alfabéticas:
· Demonstram a incomitância vertical do desvio;
· Divergências em Infraversão: Divergências > 10 ΔP
· Anisotropia em A:
· Secundário a:
· Hiperfunção do M. Oblíquo Superior (deprime + abduz ganhando do M. Reto Inferior que deprime + aduz);
· Hipofunção de M. Oblíquo Inferior (eleva + abduz, perdendo do M. Reto Superior que eleva + aduz).
· Anisotropia em λ:
· Secundário a hiperfunção do M. Oblíquo Superior (deprime + abduz ganhando do M. Reto Inferior que deprime + aduz).
· Divergências em Supraversão: Divergências > 15 ΔP
· Anisotropia em V:
· Secundário a:
· Hiperfunção do M. Oblíquo Inferior (eleva + abduz, ganhando do M. Reto Superior que eleva + aduz);
· Hipofunção do M. Oblíquo Superior (deprime + abduz, ganhando do M. Reto Inferior que deprime + aduz).
· Anisotropia em Y:
· Secundário a hiperfunção do M. Oblíquo Inferior (eleva + abduz ganhando do M. Reto Superior que eleva + aduz).
· Divergência em Supraversão e Infraversão: 
· Anisotropia em X:
· Secundário a:
· Contratura dos M. Retos Laterais em XTs → Mais comum;
· Hiperfunção dos M. Oblíquos Superior (deprime + abduz ganhando do M. Reto Inferior que deprime + aduz) e Inferior (eleva + abduz, ganhando do M. Reto Superior que eleva + aduz) → Pouco comum.
· Tratamento:
· Com Hiperfunção de Oblíquo: Debilitar oblíquo
· Oblíquo Superior: Tenectomia ou Tenotomia;
· Oblíquo Inferior: Miectomia, Miotomia ou Retrocesso.
· Sem Hiperfunção de Oblíquo: 
· Transposição Vertical de Retos Horizontais: M. Reto Medial é transposto para o ápice e o M. Reto Lateral para a base;
· Desvios Verticais:
· Passo a passo para descobrir o músculo parético: Tem que estar presente nas 3 situações!
· 1) Avaliação em PPO;
· 2) Avaliação nas lateroversões;
· 3) Teste de Bielschowsky: Teste da inclinação da cabeça que ao inclinar a cabeça ipsilateralmente à lesão, a elevação é máxima e ao inclinar a cabeça contralateralmente à lesão, abolida.
· Desvio Vertical Dissociado (DVD):
· Definição: Estrabismo vertical de origem supranuclear que não respeita a lei de Hering;
· Quadro Clínico: Condição bilateral e frequentemente assimétrica
· Olho não fixador sofre elevação, abdução e exciclodução;
· Grande associação com ET infantil;
· Fenômeno de Bielschowsky: Ao colocar filtros de Bagolini de intensidade crescente diante do olho fixador, o olho que estava em DVD, sofre abaixamento, inciclodução e adução.
· Tratamento: Cirúrgico se descompensado
· Com Hiperfunção de Oblíquo Inferior: Retrocesso com anteriorização dos oblíquos inferiores;
· Sem Hiperfunção de Oblíquo Inferior: Retrocesso dos retos superiores.
SÍNDROMES ESPECIAIS
· Síndrome de Brown:
· Conceito: Limitação da elevação em adução;
· Fisiopatologia: Anormalidade do complexo tendão-tróclea;
· Quadro Clínico:
· Limitação da elevação em adução;
· Teste das duções forçadas passivas negativo (limitação permanece);
· Anisotropia em V ou Y;
· Aumento da rima em adução.
· Tratamento: Se estrabismo em PPO ou torcicolo = intervir
· Observação nos casos sem estrabismo ou PVC;
· Trocleíte: Injeção de corticoide;
· Acometimento de tendão = cirurgia
· Tenotomia;
· Alongamento do tendão;
· Afilamento do tendão.
· Síndrome de Duane:
· Conceito: Inervação anômala do músculo reto lateral;
· Fisiopatologia: Ausência congênita do VI NC → III NC assume inervação;
· Epidemiologia:
· Mais comum em olho esquerdo;
· Mais comum em mulheres;
· Tipo I é o mais comum.
· Classificação:
· Tipo I: M. Reto Medial priorizado → Déficit de abdução;
· Tipo II: M. Reto Lateral priorizado → Déficit de adução;
· Tipo III: Sem priorização → Déficit de abdução + adução.
· Quadro Clínico:
· Limitação variável da adução e abdução;
· Enoftalmo secundário a co-contração dos músculos horizontais → Estreitamento da rima em adução;
· Upshoots e Downshoots em adução.
· Tratamento: Cirurgia se estrabismo em PPOe/ou torcicolo.
· Síndrome de Moebius:
· Conceito: Hipoplasia/Agenesia de VI e VII NC;
*OBS: Pode acometer outros NC como o VIII, IX, X e XII, além de poder cursar com outras malformações sistêmicas.
· Fisiopatologia: Exposição gestacional a substâncias teratogênicas (Ex: misoprostol, talidomida, sedativos, cocaína);
· Quadro Clínico:
· Face amímica;
· Amamentação difícil;
· Lagoftalmo;
· Desvio convergente (mais comum), secundária a ausência de núcleo do VI NC → Paralisia do Olhar Conjugado Horizontal.
· Tratamento: Cirúrgico se grandes desvios.
· Fibrose Generalizada de Brown:
· Epidemiologia: Herança AD;
· Quadro Clínico: Bilateral e simétrico
· Ptose;
· Acometimento de M. Reto Inferior: Hipotropia + Elevação do mento + Impulso de convergência de supradução.
· Tratamento: Retrocesso de M. Reto Inferior → Prognóstico ruim pela dificuldade de correção.
· Miopatia Mitocondriais: 
· Conceito: Miopatia não restritiva;
· Epidemiologia: Herança Mitocondrial (transmissão materna);
· Formas Clínicas: Síndrome de Kearns-Sayres e Oftalmoplegia Externa Crônica Progressiva;
· Quadro Clínico:
· Ptose bilateral e simétrica;
· Oftalmoplegia;
· Síndrome de Kearns-Sayre:
· Degeneração pigmentar da retina;
· Defeitos de condução cardíaca;
· Surdez.
· Diagnóstico: Biópsia muscular (deltóide ou quadríceps) → Lâmina corada com Gomori: Red Ragged Fibers;
· Tratamento: Observação.
· Doença de Graves:
· Conceito: Espessamento dos MOE;
· Fator de Risco Principal: Tabagismo;
· Quadro Clínico:
· Ordem de acometimento da restrição: RI > RM > RS > RL → Logo, cursa com esotropia e hipotropia;
· Espessamento que poupa tendões.
· Tratamento: Cirurgia (1º descompressão orbitária → 2º correção de estrabismo → 3º correção palpebral).
image35.png
image4.png
image37.png
image16.png
image26.png
image24.png
image2.png
image7.png
image8.png
image5.png
image29.png
image18.png
image15.png
image20.png
image34.png
image33.png
image31.png
image3.png
image11.png
image21.png
image30.png
image10.png
image14.png
image1.png
image32.png
image12.png
image28.png
image36.png
image25.png
image19.jpg
image22.png
image6.png
image27.png
image9.png
image23.png
image17.png
image13.png