AULA 02-Princípios de Tratamento de Dentes Impactados-JC

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PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO DE DENTES 
IMPACTADOS
• Indicações e contraindicações para a remoção de dentes impactados 
• Sistemas de classificação para impactação de terceiros molares
• Morfologia radicular / remoção de outros dentes impactados
• Procedimento cirúrgico / manejo transoperatório do paciente
Clínica II
DENTES IMPACTADOS
• Causas que impedem o irrompimento:
• comprimento de arco dentário inadequado e falta de espaço
• dentes adjacentes 
• osso de recobrimento denso
• tecido mole excessivo
• anormalidade genética
Um dente impactado é o que falha em irromper no arco dentário dentro do tempo previsto !!!
DENTES IMPACTADOS
Os dentes mais comumente impactados são os terceiros molares maxilares e mandibulares, seguidos 
pelos caninos maxilares e pré-molares mandibulares.
INDICAÇÕES PARA A REMOÇÃO DE 
DENTES IMPACTADOS 
• Pericoronarite recorrente ou grave
• Doença periodontal com bolsa com profundidade de 
5mm ou mais distal ao 2º molar
• Cáries não restauráveis no 3º molar
• Reabsorção do 3º molar ou dente adjacente
• Cáries no 2º molar, de modo que a remoção do 3.molar
tornaria a restauração possível ou mais simples
• Periodontite apical
• Cistos ou tumores associados ao 3º molar (ou dente adjacente)
• Quando necessário, antes da cirurgia ortognática
• Remoção de 3º molar em um traço de fratura
• Quando um 3º molar pode ser considerado para transplante autógeno
CONDIÇÕES CLÍNICAS QUE NECESSITAM DE 
ANÁLISE CUIDADOSA PARA REMOÇÃO 
PROFILÁTICA DE 3º MOLAR 
• Radioterapia contra condições malignas de cabeça e pescoço
• Transplante de órgãos
• Quimioterapia 
• Terapia com bifosfonatos
CONTRAINDICAÇÕES PARA A REMOÇÃO DE 
DENTES IMPACTADOS 
• Germes em 3º molares de pacientes jovens não sejam enucleados
• 3º molares livres de doença, assintomáticos, totalmente recobertos por osso, não sejam 
removidos
• Não seja realizada remoção rotineira de 3º molares livres de doença, total ou 
parcialmente recobertos por tecidos moles, embora condições locais e clínicas 
específicas possam tornar adequada uma abordagem profilática
• A cirurgia do 3º molar seja contraindicada em pacientes cuja história médica ou cujas 
condições clínicas os exponham a risco inaceitável para sua doença
CONSIDERAÇÕES 
CIRURGIÃO DEVE EXAMINAR AS CIRCUNSTÂNCIAS CLÍNICAS 
METODICAMENTE
• dentes adjacentes ou outras 
estruturas
• facilidade de expor o dente
• preparar a via para sua remoção
• preparar um ponto de apoio
Principal fator determinante da dificuldade de remoção é acessibilidade !!!
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO 
PARA IMPACTAÇÃO DE TERCEIROS MOLARES
A maioria dos esquemas de classificação é baseada na análise de radiografias
A radiografia panorâmica dá uma visão mais ampla da anatomia total da região
A radiografia periapical bem posicionada é adequada contanto que 
todas as partes do dente impactado estejam visíveis
A tomografia computadorizada pode mostrar a relação das raízes com o canal mandibular
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO PARA IMPACTAÇÃO DE TERCEIROS 
MOLARES
MANDÍBULA 
• Angulação (Winter)
• Relação com a borda anterior do ramo (Pell e Gregory)
• Relação com o plano oclusal (Pell e Gregory)
• Natureza do Tecido de Recobrimento
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO PARA IMPACTAÇÃO DE TERCEIROS 
MOLARES
(ANGULAÇÃO WINTER)
Determinação da angulação do longo eixo do 
terceiro molar impactado com relação ao longo 
eixo do segundo molar adjacente
Mesioangular: dificuldade + (43%) Horizontal: dificuldade ++ (3%)
Vertical: dificuldade +++ (38%) Distoangular: dificuldade ++++ (6%)
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO PARA IMPACTAÇÃO DE TERCEIROS MOLARES
RELAÇÃO COM A BORDA ANTERIOR DO RAMO MANDIBULAR
(PELL E GREGORY )
Baseado na quantidade do dente 
impactado que está coberto com o osso 
do ramo mandibular
Classe I
• Coroa completamente anterior à borda anterior do 
ramo da mandíbula
• Chances de irromper: boa
• Dificuldade +
Classe II
• Metade da coroa coberta pelo ramo
• Chances de irromper: ruim
• Dificuldade ++
Classe III
• Coroa completamente dentro do ramo
• Chances de irromper: ruim
• Dificuldade +++Grau de dificuldade é medido pela profundidade no ramo
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO PARA IMPACTAÇÃO DE TERCEIROS MOLARES
RELAÇÃO COM O PLANO OCLUSAL (PELL E GREGORY A, B E C)
A profundidade do dente impactado comparado 
com a altura do segundo molar adjacente
o grau de dificuldade é medido pela 
espessura do osso de recobrimento
Classe A
• Sperfície oclusal próximo ao nível do plano oclusal 
do segundo molar
• Cances de irromper: boa
• Dificuldade +
Classe B
• Superfície oclusal entre o plano oclusal e a linha
cervical do segundo molar 
• Chances de irromper: boa
• Dificuldade ++
Classe C
• Superfície oclusal abaixo da linha cervical do 
segundo molar
• Chances de irromper: ruim
• Dificuldade +++
FATORES QUE TORNAM A CIRURGIA DE 
IMPACTAÇÃO MENOS DIFÍCIL
• Posição mesioangular
• 2. Classificação de Pell e Gregory Classe IA
• 3. Raízes um terço ou dois terços formados*
• 4. Raízes cônicas fusionadas
• 5. Ligamento periodontal grande*
• 6. Folículo grande*
• 7. Osso elástico*
• 8. Separado do segundo molar
• 9. Separado do nervo alveolar inferior*
• 10. Impactação de tecido mole
* Presente em pacientes mais novos
FATORES QUE TORNAM A CIRURGIA DE IMPACTAÇÃO 
MAIS DIFÍCIL
• Posição distoangular
• 2. Classificação Pell e Gregory III B ou III C
• 3. Raízes longas e finas*
• 4. Raízes curvas e divergentes
• 5. Ligamento periodontal estreito
• 6. Folículo pequeno*
• 7. Osso denso inelástico*
• 8. Contato com o segundo molar
• 9. Próximo ao canal alveolar inferior
• 10. Impactação óssea completa*
* Presente em pacientes mais velhos
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO PARA IMPACTAÇÃO DE TERCEIROS 
MOLARES
MAXILA
Angulação
(1) vertical (63% dos casos)
(2) distoangular (25%)
(3) mesioangular (12%)
(4) Vestibulolingual (-1%) Difícil ++++
Dificuldade + Dificuldade ++ Dificuldade +++
O terceiro molar maxilar tem a formação radicular
mais errática e variável de todos os dentes
Natureza do Tecido de Recobrimento
(1) tecido mole
(2) Osso parcial
(3) Osso completo
uma raiz fina
não fusionada 
com curvatura errática
MORFOLOGIA RADICULAR 
• Estágio de formação e o comprimento total da raiz
• Raízes fusionadas em uma única raiz cônica ou separadas 
em raízes distintas
• A curvatura das raízes
• A direção da curvatura
• Largura total das raízes na direção mesiodistal deve ser 
comparada com a largura do dente na linha cervical
• O espaço do ligamento periodontal
Tem um grande papel na determinação do grau de dificuldade da exodontia
1/3 ou 2/3 Fusionadas ou separadas
Curvatura e direção
Tamanho 
Ligamento periodontal
Tamanho do saco folicular Densidade do osso circundante
Idade:
• 18 anos: osso mais expansível
• Maior 35 anos: osso menos expansível
Contato com segundo molar mandibular Relação com o nervo alveolar inferior
Relação com o nervo alveolar inferior Relação com o seio maxilar
REMOÇÃO DE OUTROS DENTES 
IMPACTADOS
Canino maxilar Pré-molares mandibulares Supranumerários
mesiodens
Determinar se o dente está posicionado labialmente, na direção do palato/lingual, ou no meio do 
processo alveolar
Tracionamento
Exodontia
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO 
• Principais Passos:
• Passo 1: Rebatendo Retalhos Adequados para Acessibilidade
• Passo 2: Remoção de Osso de Recobrimento
• Passo 3: Seccionamento do Dente
• Passo 4: Remoção do Dente Seccionado com a Alavanca
• Passo 5: Preparação para Fechamento da Ferida
PASSO 1: REBATENDO RETALHOS ADEQUADOS PARA 
ACESSIBILIDADE
Nervo lingual
Envelope Com relaxante vertical
Incisão da mucosa e periósteo se estende da papila mesial do primeiro molar mandibular, ao redor 
dos colos dos dentes até a face distobucal do segundo molar, e depois posteriormente e 
lateralmente para cima na borda anterior do ramo mandibular
PASSO 1: REBATENDO RETALHOS ADEQUADOS PARA 
ACESSIBILIDADE
O retalho é rebatido lateralmente para exporo rebordo externo com um descolador de periósteo. 
O afastador é colocado na parede vestibular, lateral ao rebordo oblíquo externo, estabilizado pela aplicação 
de pressão na direção do osso.
Envelope Com relaxante vertical
PASSO 2: REMOÇÃO DE OSSO DE 
RECOBRIMENTO
O osso na face oclusal e nas vestibular e distal, até a linha cervical do dente impactado,
deve ser removido inicialmente. Osso não deve ser removido da face lingual ou palatina 
Brocas:
• 701
• 702
• 703
• esférica
Irrigação com solução salina estéril 
PASSO 3: SECCIONAMENTO DO DENTE
A direção na qual o dente impactado deve ser dividido (3/4 da distância vestibulolingual) depende 
principalmente da angulação do dente impactado e da curvatura da raiz.
mesioangular horizontal vertical distoangular
PASSO 4: REMOÇÃO DO DENTE SECCIONADO COM A 
ALAVANCA
APLICANDO A FORÇA MODERADA NA DIREÇÃO CERTA
PASSO 5: PREPARAÇÃO PARA 
FECHAMENTO DA FERIDA
 Considerações:
 Pinça hemostática mosquito usada para remover o folículo dentário
 Limas usadas para remover espículas ósseas
 Irrigação vigorosa com solução salina estéril 
 Irrigar bastante embaixo do retalho de tecido mole rebatido
 Hemostasia adequada
 Sutura
MANEJO OPERATÓRIO DO PACIENTE
• Pré-operatório: dexametasona 8mg + dipirona 500mg ou tylex 30mg + clorexidina 
0,12%
Profilaxia antibiótica: endocardite, diabetes alterada, uso de bifosfonados...
• Transoperatório: mepivacaína ou articaína com epinefrina
• Pós-operatório: ibuprofeno 600mg + dipirona 500mg ou tylex 30mg + clorexidina 0,12%
• Edema na área da cirurgia por 3 a 4 dias dissipando totalmente em cerca de 5 a 7 dias
• Uso de bolsas de gelo congeladas na face e evitar exercícios físicos
• Higiene oral normal do paciente 
• Hábitos alimentares dieta líquida/pastosa fria/gelada 24h
• Antibióticos somente no caso de abscessos e pericorinarites
COMPLICAÇÕES E NOTA 
OPERATÓRIA
Elementos da Nota Operatória
1. Data
2. Nome e identificação do paciente
3. Diagnóstico do problema que será tratado cirurgicamente
4. Revisão do histórico médico, medicações e sinais vitais
5. Exame oral
6. Anestesia (quantidade utilizada)
7. Procedimento (incluindo a descrição da cirurgia e 
complicações)
8. Instruções no momento da liberação
9. Medicações prescritas e sua quantidade (ou anexar cópia 
da prescrição)
10. Necessidade de consulta de acompanhamento
11. Assinatura (legível ou nome impresso abaixo)
Se um paciente começar a desenvolver
• Edema com eritema superficial
• Febre
• Dor
todos esses sintomas após o 3º dia de P.O
deve-se presumir que o paciente desenvolveu uma 
infecção até que se prove o contrário
Dor pós-operatória que começa a
aumentar após 3º dia, sem inchaço ou outros
sinais de infecção é, provavelmente, sintoma
de uma alveolite
obrigado