Plano de Estudo DISARTRIA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ICSB34- MOTRICIDADE OROFACIAL NAS NEUROPATIAS EM ADULTOS
DISCENTE: VICTORIA MILENA SOUZA BARBOSA
PLANO DE ESTUDO: DISARTRIA
CONCEITO:
A disartria é uma alteração neuromuscular decorrente de uma lesão no Sistema Nervoso Central ou periférico que provoca defeitos na articulação, emissão e conexão dos sons da fala, que modifica o padrão sincronizado das funções estomatognáticas (RIBEIRO; ORTIZ, 2010).
Essas alterações acometem as bases motoras da fala, como respiração, fonação, articulação, ressonância e prosódia, sendo comum a pacientes disartricos uma sintomatologia de mononaltura e monointensidade, velocidade de fala reduzida, articulação imprecisa e fala lenta, sem regularidade (RIBEIRO; ORTIZ, 2010). 
Etiologia:
As disartrias elas podem decorrer da presença de um tumor que pode ser cerebelar ou de tronco encefálico, podem ser resultado de uma doença metabólica ou infecciosa, doenças neurodegenerativas que afetem sistema nervoso ou muscular. Ou podem aparecer como sequelas de eventos pontuais e sem progressão, como um Acidente Vascular Encefálico ou Traumatismo Craniano (RIBEIRO; ORTIZ, 2010).
Avaliação:
Na avaliação da disartria devem ser considerados tantos aspectos subjetivos quanto aspectos objetivos a fim de que o fonoaudiólogo possa realizar uma avaliação, mais completa de cada caso, além disso a gravação da avaliação auxilia para um diagnóstico mais preciso (ORTIZ, 2010).
Desta maneira, cabe ao fonoaudiólogo avaliar em quais das cinco bases motoras existe alteração, é necessário investigar a etiologia de comprometimento neurológico e saber qual a patologia provocou a disartria, com o objetivo de perceber quais são os sintomas da patologia presentes no paciente, as limitações do trabalho terapêutico, a conduta a ser adotada e as orientações a serem dadas (ORTIZ, 2010). 
Respiração:
A avaliação de respiração busca descobrir a capacidade vital do indivíduo, o tipo de respiração e a velocidade da respiração (ORTIZ, 2010).
A velocidade da respiração se avalia na contagem dos ciclos respiratórios (inspiração/expiração), durante um período 60 segundos. O espirômetro deve estar em 80% do que é esperado, levando em conta a disartria, na avaliação da capacidade vital (ORTIZ, 2010). `
É importante medir também o tempo máximo fonatório do /a/, /i/, /s/ e /z/, e calcular a relação s/z obtendo parâmetros objetivos para compreender a gravidade do quadro, quando comparados com o padrão de normalidade (ORTIZ, 2010).
Fonação:
Para se avaliar fonação, parâmetros objetivos e subjetivos, é recomendado a utilização de classificação da qualidade vocal descrita por Behlau et. Al (1997), verificar o tipo de ataque vocal, classificar a intensidade da voz e a altura/frequência, ainda deve-se verificar os valores de jitter e shimmer que indicam possíveis instabilidades na frequência e intensidade (ORTIZ, 2010).
Ressonância:
Na avaliação da ressonância, deve-se verificar a movimentação de véu palatino, e como é essa movimentação, com solicitação de emissão de cinco /a/, em um intervalo de um segundo entre cada um, além de uma avaliação subjetiva que deve condizer com a avaliação de movimento velar com palavra que se diferenciam pelo traço de nasalidade(ORTIZ, 2010).
Articulação:
Esta avaliação segue três direcionamentos: movimentos isolados e alternados, movimentos de fala e quantificar a inteligibilidade.
Deve-se observar a realização dos movimentos a partir dos seguintes parâmetros: força, amplitude, velocidade, se um movimento só se completa quando associado a outro, se há consistência e/ou regularidade na realização, se o movimento se deteriora ao longo da execução, verificar também a presença de tremor ou fasciculações (ORTIZ, 2010). 
 É importante também verificar se o paciente é capaz manter um movimento sem anormalidades durante o período de 6 a 7 segundos quando lhe é imposto uma resistência (ORTIZ, 2010).
Ortiz (2010) propõe que a inteligibilidade seja verificada através de uma lista para repetição de monossílabos que poderiam ser compreendidas como outra palavra se não fossem precisamente articuladas, ademais autora elaborou sentenças, levando em conta que a fala deve ser avaliada no contexto mais próximo possível da realidade, essas frases variam em extensão afim de verificar se a inteligibilidade seria modificada em frases maiores. 
Prosódia:
Na avaliação desta base motora deve-se observar a capacidade do paciente de modular a fala. O paciente com alteração de prosódia apresenta inadequação na marcação da silaba tônica, pasas inadequadas para respirar, monotonia, entonação com decréscimo e velocidade anormal.
A avaliação de prosódia pode ser realizada em conversa espontânea, leitura de textos ou sentenças (ORTIZ, 2010).
Sensibilidade:
O paciente deve manter-se de olhos fechados durante essa fase da avaliação, o avaliador deve tocar as estruturas e em seguida solicitar que o paciente identifique a estrutura (ORTIZ, 2010).
Classificação:
As disartrias podem ser classificadas como: Flácida, espástica, do neurônio motor superior unilateral, hipocinética, hipercinética, atáxica e mista. Elas podem se diferenciar por emissão oral, localização da lesão, tipo de disfunção neuromuscular resultante (ORTIZ, 2010).
Disartria flácida:
Causada por uma lesão no neurônio motor inferior (sistema nervoso periférico), acomete os nervos: XII, X, VII E V. Os principais causadores de disartria flácida são traumatismo craniano fechado, AVE em tronco, Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), Esclerose Múltipla, Sindrome de Guillain Barré e distúrbios vasculares (ORTIZ, 2010).
A qualidade vocal na disartria flácia é caracterizada como soprosa de monoaltura, a articulação é imprecisa nas consoantes e hipernasal. Os pacientes apresentam flacidez, fraqueza e fasciculções (ORTIZ, 2010).
Disartria Espástica:
Causada por uma lesão no neurônio motor superiorbilatera (sistema piramidal e extrapiramidal). Os principais causadores de disartria espástica são traumatismo craniano fechado, AVE’s mútiplos, Esclerose Lateral Amiotrófica e Esclerose Múltipla (ORTIZ, 2010).
A qualidade vocal na disartria flácia é caracterizada como áspera com esforço, emissão tensa-estrangulada, a articulação é imprecisa nas consoantes e hipernasal, atingindo as bases fonatória, ressonontal e articulatória. O comprometimento relacionado ao sistema piramidal provoca fraqueza e lentidão para executar movimentos. O que se relaciona ao extrapiramidal provoca: fraqueza, aumento de tônus muscular, espasticidade e reflexos musculares anormais (ORTIZ, 2010). 
Disartria do Neurônio Motor Superior Unilateral:
Causada por uma lesão no neurônio motor unilateral (sistema piramidal), tem como característica importante manutenção parcial dos movimentos de véu palatino, e laringe já que essas estruturas são bilateralmente inervadas.
Os principais causadores de disartria espástica são traumatismo craniano, tumore e AVE cortical ou subcortical e de tronco encefálico.
Alterações leves na fala, sendo a principal a distorção moderada na articulação de fonemas bilabiais e encontros consonantais (ORTIZ, 2010). 
Disartria Hipocinética:
Conhecida como a disartria do paciente de Parkinson, atinge o gânglio basal (sistema extrapiramidal). Provoca na fonação rigidez de prega vocal com fechamento incompleto e movimentos assimétricos de adução e abdução. Tornado a voz rouco-soprosa, trêmula de monoaltura e monointensidade, com ressonância normal ou nasal. Verifica-se fraqueza no controle muscular, rigidez, tremor, articulação imprecisa e velocidade de fala aumentada ou reduzida. O quadro tende a se agravar com a progressão da doença (ORTIZ, 2010).
Disartria Hipercinética:
Causada por uma lesão sistema extrapiramidal. Os principais causadores de disartria hipercinética são coreia de Huntington, coreia de Sydenham e tremor vocal essencial (ORTIZ, 2010). 
A qualidade vocal caracterizada como áspera distorção na articulação das vogais, a articulação é imprecisa com interrupções variáveis e alterações prosódicas (ORTIZ, 2010). 
Disartria Atáxica:
Comprometimentoem região cerebelar, torna a qualidade da voz áspera com esforço, tensa estrangulada com interrupção irregular da articulação, acentuação em excesso que não diferencia silaba tônica, altura exagerada e tremor (ORTIZ, 2010).
Disartria Mista:
Comum em algumas doenças progressivas em estágio avançado, tem como característica reunir sintomas de mais de um tipo de disartria (ORTIZ, 2010). 
TERAPIA:
A terapia fonoaudiológica do paciente disartrico deve levar em conta as condições do paciente, a patologia de base e as necessidades e especificidades da cada indivíduo. Trabalhando as bases motoras comprometidas (ORTIZ, 2010):
Respiração: 
O trabalho deve estar voltado para manutenção e controle de pressão subglotica. Deve-se trabalhar postura, conscientização das fazes respiratórias, os treinos de respiração devem estar associados aos exercícios de fala.
Fonação:
O trabalho de fonação é voltado para melhora inteligibilidade ou compensar patologia da laringe. Para pacientes sem fonação, é importante obter sonoridade através de eliciação de reflexo de tosse, manipulação digital. Técnicas de empuxe, ataque vocal brusco, exercício de resistência glótica e falar na aguda auxilia na adução de pregas vocais e com isso contribui com aumento da intensidade.
Em pacientes com hiperadução recomenda-se a realização de massagem da musculatura extrínseca da laringe, técnica do bocejo-suspiro, voz salmodiada e método mastigatório.
Ressonância:
Em casos de alterações leves de ressonância algumas orientações simples modificam o padrão, como maior abertura de boca e falar mais devagar.
Técnicas de empuxo, direcionamento do som para cavidade oral, além de tratamento protético de elevação palatina para casos mais graves.
Articulação:
Trabalho com metrônomo, feedback auditivo, sobrearticulação, são possibilidades de atuação fonoaudiológica com o objetivo de melhorar inteligibilidade.
Pacientes com omissão de fonemas devido a flacidez devem ser orientados a compensar com maximização dos pontos articulatórios não atingidos pela flacidez, com objetivo de melhorar a comunicação.
REFERÊNCIAS:
1. Ortiz KZ. Distúrbios Neurológicos Adquiridos: Fala e Deglutição,2ª ed, Baurueri, SP: Manole, 2010, 387p
2. RIBEIRO, A. F.; ORTIZ, K. Z. Perfil populacional de pacientes com disartria atendidos em hospital terciário. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, v. 14, n. 4, p. 446–453, 2010. 
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