Apendicectomia e Apendicite

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APENDICECTOMIA
PS 2026
LIGA ACADÊMICA
DE CIRURGIA
GERAL
VISÃO GERAL DO CAPÍTULO
Anatomia e embriologia
Apendicite
Histórico
Fisiopatologia e bacteriologia
Diagnóstico diferencial
Apresentação
Tratamento de apendicite
Apendicite aguda não complicada
Apendicite perfurada
Apendicectomia laparoscópica versus aberta
Apresentação tardia de apendicite
Apêndice com aparência normal à cirurgia
Tratamento não cirúrgico de apendicite não complicada
Apendicite “crônica” como causa de dor abdominal
Apendicectomia incidental
Apendicite em populações especiais
Apendicite na paciente grávida
Apendicite em idosos
Apendicite no paciente imunocomprometido
Neoplasias do apêndice
Vídeos anexos: 51.1, 51.2, 51.3
A apendicite continua a ser uma das doenças mais comuns enfrentadas na prática pelo cirurgião. É a cirurgia geral de
urgência ou emergência mais comumente um realizada nos EUA, responsável por até 300 mil hospitalizações
anualmente.1 Embora a apendicectomia seja frequentemente o primeiro caso “maior” realizado pelo cirurgião em
treinamento, o impacto do diagnóstico adequado e do tratamento imediato causa a mesma impressão de qualquer
outra intervenção cirúrgica importante. Estima-se que até 6 a 7% da população em geral desenvolverão apendicite
durante sua vida, com o pico de incidência na segunda década de vida.2 Apesar da alta prevalência em países ocidentais,
o diagnóstico de apendicite aguda pode ser um desafio e requer alto índice de suspeição por parte do cirurgião
examinador a fim de facilitar o tratamento imediato dessa condição, evitando assim a morbidade substancial (e até
mortalidade) associada a demora do diagnóstico e subsequente perfuração. A apendicite é muito menos comum em
países em desenvolvimento, sugerindo que os elementos da dieta ocidental, especificamente uma dieta pobre em fibras
e com ingestão de grande quantidade de gordura, possam ter um papel no desenvolvimento do processo patológico.3
ANATOMIA E EMBRIOLOGIA
O apêndice é um órgão do intestino médio e é identificado primeiramente com 8 semanas de gestação como uma
pequena evaginação do ceco. À medida que a gestação progride, o apêndice torna-se mais alongado e tubular, quando
o ceco gira medialmente e se torna fixo no quadrante inferior direito do abdome. A mucosa do apêndice é do tipo
colônico, com o epitélio colunar, células neuroendócrinas e células caliciformes produtoras da mucina que revestem sua
estrutura tubular.3 O tecido linfoide é encontrado na submucosa do apêndice, o que levou alguns estudiosos a formular
a hipótese de que o órgão possa desempenhar um papel no sistema imunológico. Além disso, a evidência sugere que o
apêndice possa servir como reservatório de bactérias intestinais “boas” e ajudar na recolonização e na manutenção da
flora colônica normal.4 Embora historicamente a remoção do apêndice não tenha resultado em nenhuma sequela
adversa, isso recentemente foi questionado. Por exemplo, os pacientes anteriormente submetidos à apendicectomia
mostraram ter curso clínico mais difícil e resultados gerais ruins em casos recorrentes de infecção por Clostridium
difficile, quando comparados aos pacientes não submetidos ao procedimento. A teoria é que a microbiota do apêndice
tenha função protetora, e que sua perda elimine um elemento de redundância imunológica benéfica.5 Além disso, um
estudo epidemiológico publicado recentemente encontrou ligação significativa entre a apendicectomia antes dos 20
anos e o desenvolvimento de câncer de próstata, embora um mecanismo causal preciso não pudesse ser elucidado.6
Como um órgão do intestino médio, o suprimento sanguíneo do apêndice é derivado da artéria mesentérica
superior. A artéria ileocólica, um dos principais ramos da artéria mesentérica superior, dá origem à artéria apendicular,
que segue pelo mesoapêndice. O mesoapêndice também contém vasos linfáticos do apêndice, que drenam para os
linfonodos ileocecais, junto com o suprimento sanguíneo da artéria mesentérica superior.3,7
O apêndice tem tamanho variável (5 a 35 cm de comprimento), com 8 a 9 cm de comprimento, em média, em
adultos. Sua base pode ser confiavelmente identificada pela definição da área da convergência das tênias cólicas na
ponta do ceco e, em seguida, elevando a base apendicular para definir o curso e a posição da ponta do apêndice, cuja
localização é variável. A ponta apendicular pode ser encontrada em diversas localizações; a mais comum delas é a
retrocecal (mas intraperitoneal), em aproximadamente 60% dos indivíduos, pélvica em 30% e retroperitoneal em 7 a
10%. A agenesia do apêndice tem sido relatada, assim como sua duplicação e até triplicação.3,7 O conhecimento dessas
variações anatômicas é importante para o cirurgião, uma vez que a posição variável da ponta apendicular pode ser
responsável pelas diferenças na apresentação clínica e na localização do desconforto abdominal associado. Por
exemplo, pacientes com apêndice retroperitoneal podem queixar-se de dor nas costas ou no flanco, enquanto os
pacientes com a ponta apendicular na linha média da pelve podem apresentar dor suprapúbica. Ambas as
apresentações podem resultar em demora no diagnóstico, pois os sintomas são distintos daqueles classicamente
descritos no quadrante abdominal inferior anterior direito para a doença apendicular.
APENDICITE
Histórico
A primeira apendicectomia foi relatada em 1735 por um cirurgião francês, Claudius Amyand, que identificou e removeu
com sucesso o apêndice de um menino de 11 anos. O apêndice foi encontrado dentro de um saco herniário inguinal e
foi perfurado com um alfinete. Apesar de os achados de necropsia compatíveis com apendicite perfurada aparecerem
esporadicamente na literatura depois disso, a primeira descrição formal do processo patológico, incluindo
características clínicas comuns e uma recomendação de remoção cirúrgica imediata, foi feita em 1886 por Reginald
Heber Fitz, da Harvard University.3
Dentre os notáveis avanços na cirurgia para apendicite estão a descrição de McBurney, em 1894, para sua incisão e
técnica clássicas de divisão muscular e remoção do apêndice e a descrição da primeira apendicectomia laparoscópica de
Kurt Semm, em 1982.3 A apendicectomia laparoscópica tornou-se o método preferido para o tratamento da apendicite
aguda entre os cirurgiões nos EUA e pode ser realizada utilizando-se técnica com vários locais de trocartes (em geral
três) ou a técnica laparoscópica de incisão única. Por fim, mas não menos significativo, foi o desenvolvimento de
antibióticos de amplo espectro, técnicas radiológicas intervencionistas e melhores cuidados cirúrgicos intensivos, os
quais resultaram em melhoras substanciais nos cuidados dos pacientes com perfuração apendicular e de suas
subsequentes complicações.
Fisiopatologia e bacteriologia
A apendicite é causada por obstrução luminal.3 O apêndice é vulnerável a esse fenômeno em virtude de seu pequeno
diâmetro luminal em relação ao seu comprimento. A obstrução do lúmen proximal do apêndice induz à elevação da
pressão na porção distal em decorrência da contínua secreção de muco e produção de gás pelas bactérias no interior do
lúmen. Com a progressiva distensão do apêndice, a drenagem venosa é comprometida, resultando em isquemia da
mucosa. Com a contínua obstrução, segue-se isquemia, em espessura total, que finalmente leva à perfuração. O
supercrescimento bacteriano no apêndice resulta de estase bacteriana distal à obstrução.3 Isso é significativo porque
esse supercrescimento resulta na liberação de um grande inóculo bacteriano em casos de apendicite perfurada. O
período desde o início da obstrução até a perfuração é variável e pode estender-se de poucas horas a alguns dias. A
apresentação após a perfuração também é variável. A sequela mais comum é a formação de um abscesso na região
periapendicular ou na pelve. Às vezes, porém, ocorre perfuração que resulta em peritonite difusa.3
Como o apêndice é uma evaginação do ceco, a flora em seu interior é semelhante à encontrada dentro do cólon. As
infecções associadas à apendicite devem ser consideradasremoção física de
toda a carga tumoral passível de ser realizada na cirurgia, com o objetivo de remover todo o tumor macroscópico via
descamação peritoneal e realizar a excisão dos órgãos envolvidos. Isso pode envolver excisão omental, histerectomia,
colectomia, esplenectomia, colecistectomia, capsulectomia hepática e peritonectomia das superfícies parietal,
diafragmática e pélvica. A quimioterapia hipertérmica (40,0°C) é então instilada no espaço peritoneal para ali
permanecer. A mitomicina C é o agente usado com mais frequência, embora algumas vezes a cisplatina e a oxaliplatina
também sejam administradas.48 O objetivo é alcançar a máxima erradicação da carga tumoral residual, limitando ao
mesmo tempo a toxicidade sistêmica pela administração da quimioterapia localmente. Essas são cirurgias
extremamente complexas e difíceis; tempos cirúrgicos de 10 horas não são raros.49 A sobrevida a longo prazo com essa
abordagem não é incomum e é dependente da presença de outras metástases, do grau histológico do tumor primário,
da adequação de citorredução e da resposta à quimioterapia.48
Um excelente algoritmo para o tratamento da massa apendicular identificada casualmente foi proposto por Wray et
al., e uma versão modificada é fornecida para revisão (Figura 51.12).1 Esse algoritmo é útil nos casos de apendicite e
naqueles em que o tumor apendicular é identificado casualmente. A disponibilidade do diagnóstico por congelação
pode fornecer ajuda adicional para a tomada de decisão intraoperatória.
Figura 51.12 Algoritmo sugerido para tratamento de paciente com neoplasia apendicular. DPAM, adenomucinose peritoneal disseminada; PMCA, carcinomatose
mucinosa peritoneal.polimicrobianas, e a cobertura por antibióticos deve incluir os
agentes que abordam a presença de bactérias gram-negativas e anaeróbicas. Os isolados comuns incluem Escherichia
coli, Bacteroides fragilis, enterococos, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e outros (Tabela 51.1).8 A escolha e
a duração da cobertura com antibióticos e as controvérsias em torno da necessidade de culturas são discutidas adiante
no capítulo.
As causas da obstrução luminal são muitas e variadas. Dentre elas, encontram-se com mais frequência a estase fecal
e os fecálitos, mas também podem incluir hiperplasia linfoide, neoplasias, frutas e material vegetal, ingestão de bário e
parasitas, como infestação por áscaris ou oxiúros. A dor associada à apendicite tem componentes viscerais e somáticos.
A distensão do apêndice é responsável pela dor abdominal inicial vaga (visceral), frequentemente experimentada pelo
paciente afetado. Normalmente, a dor não se localiza no quadrante inferior direito até que a ponta se torne inflamada e
irrite o peritônio parietal adjacente (somático), ou ocorra perfuração, resultando em peritonite localizada.3,9
Diagnóstico diferencial
A apendicite deve ser considerada em todo paciente (que não tenha sido submetido à apendicectomia) que apresente
dor abdominal aguda.9 O conhecimento de doenças que possam apresentar sinais e sintomas semelhantes é essencial
para evitar uma cirurgia desnecessária e incorreta. Considerar a idade e o sexo dos pacientes pode ajudar a estreitar a
lista de possíveis diagnósticos. Em crianças, dentre outras considerações, estão adenite mesentérica (vista geralmente
após uma doença viral recente), gastrenterite aguda, intussuscepção, diverticulite de Meckel, doença inflamatória
intestinal e (em homens) torção testicular. Nefrolitíase e infecção do trato urinário podem se manifestar com dor no
quadrante inferior direito em ambos os sexos.3,9
Tabela 51.1 Bactérias geralmente isoladas na apendicite perfurada.
Tipo de bactéria Isolados (n = 694)
Bactérias gram-negativas
Escherichia coli 448 (64,6%)
Pseudomonas aeruginosa 114 (16,4%)
Klebsiella pneumoniae 37 (5,3%)
Espécies de Citrobacter 18 (2,6%)
Espécies de Enterobacter 10 (1,4%)
Serratia marcescens 3 (0,4%)
Raoultella planticola 3 (0,4%)
Comamomas testosteroni 2 (0,3%)
Espécies de Aeromonas 2 (0,3%)
Espécies de Proteus 2 (0,3%)
Espécies de Acinetobacter 1 (0,1%)
Espécies de Yersinia 1 (0,1%)
Espécies de Morganella 1 (0,1%)
Bactérias gram-positivas
Espécies de Enterococcus 27 (3,9%)
Espécies de Streptococcus 20 (2,9%)
Espécies de Staphylococcus 5 (0,7%)
Adaptada de Song DW, Park BK, Suh SW, et al. Bacterial culture and antibiotic susceptibility in patients with acute appendicitis. Int J Colorectal Dis. 2018;33:441-
447.
Em mulheres em idade reprodutiva, o diagnóstico diferencial é até mais amplo. A doença ginecológica pode ser
confundida com apendicite e resultar em maior taxa de apendicectomia negativa do que em pacientes do sexo
masculino de idade comparável. Esses processos incluem ruptura de cistos ovarianos, mittelschmerz (dor abdominal no
meio do ciclo menstrual, durante a ovulação), endometriose, torção ovariana, gravidez ectópica e doença inflamatória
pélvica.3,9
Duas outras populações de pacientes merecem ser mencionadas. No idoso, deve-se considerar diverticulite aguda e
doença maligna como possíveis causas de dor abdominal inferior. No paciente neutropênico, tiflite (conhecida como
enterocolite neutropênica) também deve ser considerada no diagnóstico diferencial. A apendicite nessas populações
especiais é discutida com mais detalhes adiante no capítulo.
Apresentação
Anamnese
Os pacientes com apendicite aguda geralmente se queixam de dor abdominal vaga que, com mais frequência, é de
origem periumbilical e reflete a estimulação das vias aferentes viscerais por meio da progressiva distensão do apêndice.
Anorexia geralmente está presente, assim como náuseas com ou sem vômito associado. Diarreia ou constipação
intestinal também podem estar presentes. À medida que a condição progride e a ponta apendicular torna-se inflamada,
resultando em irritação peritoneal, a dor encontra-se em sua localização clássica no quadrante inferior direito. Esse
fenômeno continua a ser um sintoma confiável de apendicite3,9 e deve servir para aumentar o índice de suspeição dos
médicos sobre a doença (Figura 51.1).
Embora esses sintomas demonstrem a apresentação “clássica” da apendicite, o médico deve estar ciente de que a
doença pode manifestar-se de maneira atípica. Por exemplo, pacientes com apêndice retroperitoneal podem
apresentar-se de maneira mais subaguda, com dor no flanco ou nas costas, enquanto aqueles com ponta apendicular
na pelve podem manifestar dor suprapúbica sugestiva na infecção do trato urinário.3,9 Embora casos como esses sejam
menos comuns do que a apresentação típica, o conhecimento dessas variações é essencial para manter o índice
necessário de suspeição que propicie um diagnóstico rápido e preciso.
Exame físico
Os pacientes com apendicite geralmente parecem doentes. Em geral, eles se deitam e permanecem imóveis em virtude
da peritonite localizada, que torna qualquer movimento doloroso. Taquicardia e leve desidratação muitas vezes estão
presentes em graus variáveis. Com frequência, há febre, que varia desde elevações de temperatura em grau baixo (Em geral, a urinálise é normal, embora o achado de traços
de esterase leucocitária ou piúria não seja incomum e, presumivelmente, estes se devem à proximidade do apêndice
inflamado com a bexiga ou com o ureter. Se a apresentação for fortemente sugestiva de apendicite, uma urinálise
“positiva” não deve ser usada como teste isolado para refutar o diagnóstico. Testes de gravidez são mandatórios em
mulheres em idade reprodutiva.
Além da contagem de leucócitos, vários biomarcadores foram investigados como indícios adicionais ao diagnóstico.
Esses incluíram proteína C reativa, procalcitonina, interleucina 6 (IL-6) e outros. Apesar de aparentemente fornecer o
mais sensível desses indícios, a proteína C reativa não proporcionou especificidade suficiente para o diagnóstico
definitivo de apendicite.10,12
Por fim, não foi demonstrado nenhum sintoma ou sinal exclusivamente preditivo de apendicite.1,10-12 O mesmo pode
ser dito dos exames laboratoriais, que também são fracos preditores quando considerados isoladamente. De certo
modo, a avaliação do conjunto de informações é que possibilita um diagnóstico mais preciso.1,10-12 Por isso, vários
sistemas de escore clínico foram desenvolvidos para servir como modelos preditivos de apendicite. Entre eles estão o
escore de Alvarado (que continua a ser o mais bem conhecido),13 o escore pediátrico de apendicite e o escore de
resposta inflamatória na apendicite, além do escore de apendicite do adulto. O escore de Alvarado (Tabela 51.2), que
inclui oito variáveis clínicas e laboratoriais usadas para atribuir um escore numérico, continua a ser amplamente usado e
recentemente foi endossado por duas declarações de consenso independentes como o de maior utilidade clínica.11,12
Note-se, porém, que ambas as declarações concordam que a sensibilidade de um escore de Alvarado 7 mm), espessamento (> 2 mm) e
presença de inflamação apendiculares.14 Metanálise recente constatou que a sensibilidade da RM é de 97%, com
especificidade de 95%.12,17A RM tem a vantagem adicional de ser independente do operador, além de oferecer
resultados altamente reproduzíveis. As desvantagens associadas ao uso de RM incluem custo mais alto, artefato de
movimento, maior dificuldade de interpretação por não radiologistas com limitada experiência nessa tecnologia, assim
como disponibilidade limitada (especialmente em situação de emergência após o expediente).12,14
TRATAMENTO DE APENDICITE
Apendicite aguda não complicada
O tratamento padrão-ouro e menos controverso da apendicite aguda não complicada continua a ser a apendicectomia
imediata. O paciente deve ser submetido à reanimação com líquidos, se indicado, e a administração intravenosa de
antibióticos de amplo espectro direcionados contra microrganismos gram-negativos e anaeróbicos deve ser iniciada
imediatamente.11,12 A cirurgia deve prosseguir sem demora injustificada.
Para a realização de apendicectomia aberta, o paciente é colocado em posição supina. A escolha da incisão é uma
questão de preferência, seja uma incisão para divisão do músculo oblíquo (McArthur-McBurney; Figura 51.4), uma
incisão transversa (Rockey-Davis) ou conservadora na linha média. O ceco é apreendido pelas tênias e liberado dentro
da ferida, permitindo a visualização da base do apêndice e a liberação da ponta apendicular. O mesoapêndice é dividido
e o apêndice é esmagado imediatamente acima da base, ligado com ligadura absorvível e seccionado. O coto é então
cauterizado ou, se desejado, invertido por uma técnica de sutura em bolsa de tabaco ou “Z”. Por fim, o abdome é
irrigado e a ferida é fechada em camadas.
Para a realização de apendicectomia laparoscópica, o paciente é colocado em posição supina. A bexiga é esvaziada
por meio de um cateter reto, ou solicitando ao paciente para esvaziá-la imediatamente antes do procedimento. Adentra-
se o abdome pelo umbigo e o diagnóstico é confirmado com a inserção do laparoscópio (Figura 51.5). Dois portais
adicionais são então colocados, geralmente no quadrante inferior esquerdo e na área suprapúbica ou na linha média
supraumbilical, de acordo com a preferência do cirurgião. Constatamos que é vantajoso tanto para o cirurgião quanto
para o assistente permanecer do lado esquerdo do paciente, este com o braço esquerdo dobrado. Isso propicia a
triangulação ideal da câmera e dos instrumentos de trabalho. Pinças atraumáticas são usadas para elevar o apêndice, e
o mesoapêndice é dividido cuidadosamente com o bisturi harmônico. A base então é presa com ligadura endoloop e o
apêndice é seccionado. Alternativamente, o apêndice e o mesoapêndice podem ser divididos com um grampeador
endoscópico. Preferimos essa técnica nos casos em que todo o apêndice é friável, por permitir que a linha de grampos
seja aplicada de modo ligeiramente mais proximal, na borda do ceco saudável, reduzindo assim teoricamente o risco de
extravasamento causado por ruptura de um tênue coto apendicular. A retirada do apêndice é realizada com um saco
plástico para esse fim. Procede-se a sucção e irrigação da pelve; os trocartes são removidos e as feridas são fechadas. A
apendicectomia laparoscópica também pode ser realizada com o uso de técnicas cirúrgicas laparoscópicas de local
único, com base na experiência e nas preferências do cirurgião. A apendicectomia laparoscópica é demonstrada no
Vídeo 50.1.
A administração de antibiótico não é continuada além de uma única dose pré-operatória.11,12 A alimentação oral é
iniciada imediatamente e avançada, se tolerada. A alta hospitalar normalmente é possível no dia seguinte à cirurgia.
Apendicite perfurada
A estratégia operatória para apendicite perfurada é semelhante à da apendicite não complicada, com algumas exceções
notáveis. Primeiramente, o paciente pode necessitar de reanimação mais agressiva antes de seguir para a sala cirúrgica.
Assim como na apendicite não complicada, a antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico.11,12
Tanto a abordagem aberta quanto a laparoscópica são aceitáveis para o tratamento da apendicite perfurada. Embora
a técnica de apendicectomia para perfuração seja a mesma da apendicite simples, o nível de dificuldade encontrado na
remoção de um apêndice perfurado, friável e gangrenoso pode ser um desafio mesmo para um cirurgião experiente e
requer um manuseio delicado e meticuloso do apêndice friável e dos tecidos periapendiculares inflamados para evitar a
lesão tecidual. As culturas não são obrigatórias, a não ser que o paciente tenha sido exposto a um ambiente de cuidados
de saúde ou se submetido recentemente à antibioticoterapia, pois esses fatores aumentam a probabilidade de se
encontrarem bactérias resistentes.18 Entretanto, obtemos culturas rotineiramente, pois às vezes elas produzem
bactérias resistentes e são úteis para ajustar a mudança para a terapia oral à alta hospitalar. Além disso, o conhecimento
dos padrões regionais e institucionais da resistência bacteriana deve ser considerado ao escolher a cobertura empírica,
a fim de evitar cometer erros até que os resultados das culturas estejam disponíveis.19 Após a remoção bem-sucedida do
apêndice, deve-se dar cuidadosa atenção à eliminação do material infeccioso, incluindo material fecal extravasado ou
fecálitos do abdome. Essa tarefa pode ser realizada por sucção e irrigação, com especial atenção ao quadrante inferior
direito e à pelve, assim como à remoção manual de qualquer material fecal sólido óbvio extravasado. Embora a irrigação
de grande volume tenha sido tradicionalmente defendida, dados recentes sugerem que a aspiração da secreção
purulenta acroscópica por sucção simples pode ser igualmente eficaz nos casos de ruptura apendicular.11 Os drenos não
são colocados de rotina, a não ser que haja uma cavidade discreta de abscesso. Se uma cavidade de abscesso estiver
presente, coloca-se um dreno de sucção fechado dentro de sua base e nesta é deixado por vários dias. Se for
empregada uma técnica aberta, a pele e o tecido subcutâneo são deixados abertos por 3 ou 4 dias a fim de prevenir o
desenvolvimento de infecção da ferida, quando então pode-se proceder ao fechamento primário tardio, ao lado do leito,
com suturas, grampos cirúrgicos de pele ou Steri-StripsTM, dependendo da preferência do cirurgião. Em teoria, acredita-
se que o fechamento primário tardio reduza a incidência de infecção da ferida pós-operatória, apesar de os dados
recentemente publicados sugerirem que, na verdade, isso pode não ser benéfico e resultar em internação mais longa.11
Essa questão permanece não resolvida e nós realizamos rotineiramente o fechamento primário ao lado do leito com
poucas complicações relacionadas à ferida.
Figura 51.4 A. Esquerda, localização de possíveis incisões de apendicectomia aberta. Direita, divisão do mesoapêndice. B. Ligadura da base e divisão do
apêndice. C. Colocação de sutura em bolsa de tabaco ou ponto em “Z”. D. Inversão do coto apendicular. (De Ortega JM, Ricardo AE. Surgery of the appendix and
colon. In: Moody FG, ed. Atlas of Ambulatory Surgery. Philadelphia: WB Saunders: 1999.)
Figura 51.5 Apendicectomia laparoscópica. A. Visualização e retração ascendente do apêndice. B. Divisão do mesoapêndice usando bisturi harmônico. C.
Aplicação de ligaduras endoloops no apêndice. Duas alças são usadas para fixar a base; uma terceira alça é aplicada distalmente para evitar extravasamento dos
conteúdos luminais. A amostra é então dividida entre as endoloops. D. Vista da apendicectomia concluída após a remoção da amostra. (Nota: dependendo da
preferência do cirurgião, um grampeador endoscópico pode ser empregado para seccionar o mesoapêndice e o apêndice em vez do bisturi harmônico e das
endoloops.)
No pós-operatório, os antibióticos de amplo espectro são continuados por 4 a 7 dias, de acordo com as diretrizes da
Infectious Diseases Society of America (IDSA).19 Se forem obtidas amostras de cultura, a antibioticoterapia deverá ser
modificada de acordo com os resultados. A sucção nasogástrica não é empregada rotineiramente, mas pode ser
necessária, caso se desenvolva íleopós-operatório. A alimentação oral é iniciada após o retorno dos sons intestinais e a
eliminação de flatos, e é avançada, conforme tolerado. Quando o paciente estiver tolerando a dieta, mostrar-se afebril e
apresentar hemograma normal, poderá receber alta hospitalar.
Se o paciente desenvolver febre, leucocitose, dor e demora no retorno da função intestinal, a possibilidade de um
abscesso pós-operatório deverá ser considerada. O abscesso complica a apendicite perfurada em 10 a 20% dos casos e
representa a principal fonte de morbidade relacionada à perfuração.1,3 Uma imagem de TC com a administração
intravenosa de um agente de contraste é diagnóstica, além de permitir a colocação simultânea de um dreno percutâneo
na cavidade do abscesso.11,12 Se a drenagem guiada por TC não for tecnicamente possível pela localização do abscesso,
uma alternativa consiste em drenagens laparoscópica, transretal ou transvaginal.
Apendicectomia laparoscópica versus aberta
A discussão sobre a escolha de apendicectomia laparoscópica versus aberta para o tratamento de apendicite foi
historicamente um importante ponto de controvérsia entre os cirurgiões. Apesar de não existirem dados de nível I para
apoiar uma abordagem em detrimento de outra, um estudo publicado em 2010 examinou essa questão em detalhes.
Ingraham et al.20 analisaram os resultados de 222 hospitais, comparando a apendicectomia laparoscópica versus aberta
usando o Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica do American College of Surgeons. Ao todo, 24.969
procedimentos laparoscópicos e 7.714 abertos foram incluídos na análise. Embora os dados fossem limitados pela
natureza retrospectiva, os pesquisadores observaram que a apendicectomia laparoscópica estava associada a menor
risco de complicações da ferida e de infecção profunda do sítio cirúrgico na apendicite não complicada. Na apendicite
complicada, a apendicectomia laparoscópica estava associada a menos complicações da ferida, porém a uma incidência
ligeiramente maior de abscesso intraabdominal. A conclusão geral, porém, foi que a abordagem laparoscópica estava
associada a uma incidência geral mais baixa de complicações do que o procedimento aberto. As conclusões evidentes
de vários estudos indicam que ambas as abordagens são aceitáveis e que as vantagens com a laparoscopia, apesar de
pequenas, foram menor morbidade geral, diminuição da dor pós-operatória e talvez um tempo de recuperação
ligeiramente menor. O risco levemente maior de formação de abscesso intraabdominal após a apendicectomia
laparoscópica nos casos de apendicite complicada foi um aspecto negativo desse procedimento, embora os autores
reconheçam que isso não foi observado em todos os estudos.11 De fato, a literatura publicada desde o estudo de
Ingraham sugere taxas iguais ou até mais baixas de abscesso intra-abdominal com a abordagem laparoscópica.11
Preferimos a abordagem laparoscópica por diversas razões. A laparoscopia permite o exame de todo o espaço
peritoneal, tornando-a excepcionalmente útil para excluir outra doença intra-abdominal que possa se manifestar de
maneira semelhante, como a diverticulite ou o abscesso tubo-ovariano, enquanto a visualização desses espaços não
seria possível através de uma incisão no quadrante inferior direito. Consideramos a laparoscopia tecnicamente mais
simples na maioria dos pacientes, particularmente os obesos, e ficamos impressionados com a possibilidade de dar alta
aos pacientes depois de algumas horas da cirurgia. Embora o debate sobre a abordagem por apendicectomia com
mínima morbidade e mais custo-efetiva possa continuar por algum tempo, permanece fundamental que,
independentemente da abordagem preferida do cirurgião, a parte mais importante da técnica da apendicectomia é sua
realização imediata e com segurança.
Apresentação tardia de apendicite
Algumas vezes, os pacientes podem apresentar-se vários dias e até semanas após o início da apendicite. Nesses casos, o
tratamento deve ser individualizado com base na natureza da apresentação (Figura 51.6). Embora raramente, o paciente
pode apresentar peritonite difusa. Com mais frequência, no entanto, os pacientes apresentam dor localizada no
quadrante inferior direito e febre, com histórico compatível com o início da apendicite vários dias antes. Massa pode ser
palpável em crianças ou em pacientes magros. A exploração imediata e a tentativa de apendicectomia nesses pacientes
podem resultar em morbidade substancial, incluindo a falha em identificar o apêndice, o abscesso ou a fístula pós-
operatória, e a extensão desnecessária da cirurgia para incluir ileocolectomia, tudo em decorrência do extremo
endurecimento e da friabilidade dos tecidos envolvidos. Por essa razão, em geral, procede-se inicialmente ao
tratamento não cirúrgico desses pacientes.11,12,21 A reanimação hídrica é iniciada, assim como a antibioticoterapia de
amplo espectro. Uma TC é obtida, confirmando-se a apendicite perfurada com abscesso localizado ou flegmão (Figura
51.7). Se um abscesso localizado for identificado, a drenagem percutânea guiada por TC deverá ser realizada para o
controle do foco. O cateter de drenagem é geralmente deixado em posição por 4 a 7 dias, durante os quais o paciente é
tratado com antibioticoterapia e, após esse período, é removido.11,12,21 Se a drenagem guiada por TC não for
tecnicamente viável, a drenagem cirúrgica poderá ser realizada por abordagens transretal ou transvaginal. Constatamos
que a drenagem laparoscópica é outra opção excepcionalmente útil. Essa técnica é realizada por visualização da massa
inflamatória com o laparoscópio e, em seguida, adentrando o abscesso com uma ponta de sucção laparoscópica,
evacua-se o material purulento e coloca-se um dreno dentro da cavidade do abscesso residual. O tratamento pós-
operatório é idêntico ao dos pacientes cuja drenagem é realizada com sucesso por via percutânea. Se houver flegmão
periapendicular ou se a quantidade de líquido presente não for suficiente para ser drenado, o paciente poderá ser
tratado apenas com antibióticos, geralmente por 4 a 7 dias também, conforme recomendado pelas diretrizes IDSA para
o tratamento da infecção intra-abdominal.20
Tradicionalmente, após o tratamento não cirúrgico bem-sucedido da apendicite complicada, os pacientes eram
aconselhados a submeter-se à remoção do apêndice, um procedimento conhecido como apendicectomia de intervalo,
algumas semanas a meses depois. Essa prática tem sido reexaminada. O fundamento lógico para a apendicectomia de
intervalo está no potencial para o desenvolvimento de apendicite recorrente e nos riscos subsequentes associados a
remoção de emergência ou reperfuração do apêndice. Entretanto, o risco real de apendicite recorrente parece ser
pequeno, 8% em 8 anos em um estudo de 6.439 pacientes pediátricos.22 Além disso, a apendicectomia de intervalo pode
ser um desafio e, consequentemente, acarretar um risco maior de complicações pós-operatórias, quando realizada.23 Os
achados desses estudos, assim como os resultados similares relatados por outros, levaram à conclusão de que a
apendicectomia de intervalo deve ser reservada apenas aos pacientes com sintomas de apendicite recorrente.11,22,23
Além disso, também se demonstrou que a presença de um apendicólito na TC é preditiva de alto risco de apendicite
recorrente e serve de justificativa para se proceder à apendicectomia de intervalo nesse subgrupo de pacientes. Essa
abordagem seletiva de apendicectomia de intervalo demonstrou ser mais custo-efetiva do que sua realização de rotina
em todos os pacientes afetados.24
Um argumento a favor da apendicectomia de intervalo em adultos tem sido a observação de alguns investigadores
de maior incidência de neoplasias apendiculares encontradas em amostras de apendicectomia de intervalo.10,24-26 Além
disso, tumores perfurados do ceco podem se manifestar de modo semelhante à apendicite perfurada.26 Por isso, a
colonoscopia é recomendada em todos os pacientes adultos como seguimento de rotina após tratamento não cirúrgico
da apendicite complicada.23,25,26Além disso, não existem estudos controlados randomizados em larga escala
examinando os resultados dos pacientes submetidos ou não à apendicectomia de intervalo após o tratamento não
cirúrgico bem-sucedido. Por essas razões, essa questão provavelmente permanecerá controversa por algum tempo.
Apêndice com aparência normal à cirurgia
Nos casos de “apendicectomia negativa”, em que um apêndice normal é identificado à cirurgia, há controvérsia sobre a
remoção ou não do órgão.27,28 Antes de examinar essa questão específica, é importante enfatizar a necessidade de
avaliar minuciosamente o abdome em busca de outras causas de dor intensa o suficiente para justificar uma cirurgia. Os
órgãos abdominais e pélvicos devem ser avaliados para a detecção de quaisquer anormalidades. Em nossa experiência,
isso é realizado com mais facilidade por abordagem laparoscópica, que acreditamos ser a principal vantagem da
laparoscopia sobre a abordagem aberta. Deve-se atentar para qualquer líquido livre que possa sugerir perfuração. Os
60 cm terminais do íleo devem ser examinados para detecção de divertículo de Meckel, assim como a serosa do
intestino delgado para detecção de quaisquer estigmas de doença de Crohn, como inflamação, formação de estritura,
ou a aparência do tecido adiposo visceral (creeping fat) característico do mesentério. A inspeção do mesentério ileal pode
revelar linfonodos aumentados sugestivos da adenite mesentérica. Os anexos uterinos devem ser examinados para
qualquer evidência de doença tubo-ovariana ou salpíngica, como torção ovariana, abscesso tubo-ovariano,
endometriose ou ruptura de cistos ovarianos. O cólon sigmoide deve ser examinado quanto a sinais de diverticulite
aguda, especialmente nos casos em que é encontrado um cólon sigmoide redundante no quadrante inferior direito. Se
todos estiverem normais, a atenção deverá ser voltada para a porção superior do abdome para exame da vesícula biliar
e do duodeno. A incapacidade de realizar uma avaliação adequada dos órgãos intra-abdominais ou de demonstrar a
doença de outros órgãos que requeiram intervenção pode exigir a conversão para uma laparotomia na linha média, se
necessário.
Figura 51.6 Algoritmo sugerido para tratar o paciente com apresentação tardia de apendicite. TC, tomografia computadorizada.
Por várias razões, removemos rotineiramente o apêndice normal. Primeiramente, muitas causas de dor no
quadrante inferior direito, discutidas anteriormente, podem ser recorrentes, com dor em virtude da ruptura de cistos
ovarianos ou adenite mesentérica. A apendicectomia também é recomendável nos casos de doença de Crohn, quando
sugerida pelos achados à cirurgia, a não ser que a base do apêndice e do ceco seja acometida. Nesse cenário, a
apendicectomia é retardada para evitar a destruição do coto inflamado e a subsequente formação de fistula. Nessas
circunstâncias clínicas, a apendicectomia é aconselhável porque remove a apendicite do diagnóstico diferencial quando
o paciente apresenta dor recorrente no quadrante inferior direito. Além disso, anormalidades do apêndice não
aparentes à inspeção macroscópica no momento da cirurgia às vezes são identificadas ao exame patológico.27,28
Figura 51.7 Diagnósticos tardios de apendicite. Imagens sagital (A) e coronal (B) de tomografia computadorizada mostram um abscesso apendicular em
paciente que se apresentou com histórico de dor abdominal havia 2 semanas e no qual se descobriu massa palpável ao exame. As setas apontam para uma
cavidade de abscesso periapendicular. O paciente foi tratado com sucesso por drenagem percutânea e antibioticoterapia. A imagem C é um caso semelhante em
que o paciente apresentava flegmão apendicular tratado com sucesso apenas com antibióticos. A seta aponta para o flegmão. Note o efeito da massa sobre a
bexiga.
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DE APENDICITE NÃO COMPLICADA
Embora a apendicectomia imediata seja o padrão atual de cuidados, poucos tópicos na cirurgia têm sido discutidos com
tanta frequência nos últimos anos quanto os do tratamento não cirúrgico da apendicite não complicada. Duas
metanálises que analisam os resultados de estudos controlados randomizados que examinam essa questão concluíram
que o tratamento não cirúrgico estava associado a menor risco de complicações (12% no grupo não cirúrgico versus 18%
no grupo de apendicectomia; P = 0,001).29,30 Além disso, os pacientes que receberam tratamento não cirúrgico não
mostraram tendência a progredir para apendicite complicada.29 A apendicectomia, porém, foi superior ao grupo não
cirúrgico na taxa de falha geral do tratamento (38% do grupo não cirúrgico versus 9% na apendicectomia; Pde consenso; porém, são necessários grandes
estudos controlados randomizados de alta qualidade para abordar definitivamente essa questão.11,12 Um algoritmo
simplificado para essa abordagem é apresentado (Figura 51.8).
Figura 51.8 Algoritmo sugerido para o tratamento não cirúrgico de apendicite. IV, intravenoso; TC, tomografia computadorizada.
Apendicite “crônica” como causa de dor abdominal
Certas vezes, os pacientes apresentarão histórico de dor recorrente no quadrante inferior direito e uma opinião
cirúrgica sobre o benefício da apendicectomia eletiva para o tratamento dessa condição será procurada. Existem
modestos dados epidemiológicos que sugerem que a apendicite pode se resolver espontaneamente, por isso é
concebível que a apendicite possa se agravar e melhorar em alguns pacientes.1 Além disso, descobriu-se que alguns
pacientes com dor apresentam apêndice espesso ou apendicólito à TC, mas sem evidência de doença sistêmica ou
inflamação periapendicular aguda. Em alguns casos, a apendicectomia produzirá alívio dos sintomas, e nesses casos,
algumas vezes, o exame do apêndice revela achados compatíveis com inflamação crônica.35 Iremos considerar, caso a
caso, a apendicectomia eletiva nos pacientes em que o histórico seja compatível com doença apendicular e, de
preferência, apoiado por evidência radiográfica (TC) de doença apendicular.
Mais preocupante, porém, é o paciente com dor abdominal inferior inespecífica na ausência de evidência radiográfica
da doença apendicular. Em geral, procuramos realizar um exame completo multidisciplinar nesses pacientes,
envolvendo informações dos especialistas em gastrenterologia e em ginecologia, assim como em cirurgia. A
apendicectomia normalmente não é oferecida, a menos que a doença seja demonstrada radiograficamente; no entanto,
se a laparoscopia diagnóstica for realizada para investigar ou excluir outra doença (geralmente por um ginecologista),
nesse momento normalmente realizamos apendicectomia, que é uma abordagem defendida por outros.36 Esta poderá
resultar na resolução dos sintomas do paciente, se o apêndice for a fonte. Caso contrário, servirá para retirar o apêndice
de consideração e pode poupar o paciente de exames desnecessários para o que provavelmente é uma dor recorrente,
além de facilitar a pesquisa de outras fontes de dor. Descobrimos que, assim como no tratamento de qualquer síndrome
de dor crônica, o manejo das expectativas do paciente é crucial para os cuidados desse subgrupo muito difícil de
pacientes.
Apendicectomia incidental
Apendicectomia incidental é o termo aplicado quando um apêndice macroscopicamente normal é removido no
momento de um procedimento não relacionado, como histerectomia, colecistectomia ou sigmoidectomia. Depois de
tornar-se um procedimento comum, a apendicectomia incidental passou a ser um procedimento controverso. O
benefício teórico é a eliminação do risco de o paciente desenvolver apendicite no futuro, um conceito que supostamente
é mais benéfico em pacientes com menos de 35 anos, por estarem em maior risco de desenvolver a doença ao longo da
vida, em comparação com os pacientes idosos.37 Os dados que sugerem a possibilidade de realização da
apendicectomia incidental sem morbidade adicional foram criticados por não terem sido devidamente ajustados ao
risco. Quando esses dados foram examinados melhor, Wen et al. realmente demonstraram que a apendicectomia
incidental estava associada a aumento da morbidade e da mortalidade.38 Outros pesquisadores demonstraram que a
apendicectomia incidental não parece ser custo-efetiva como medida preventiva.39 Por fim, o achado recente de que o
apêndice pode realmente ter um papel na manutenção da flora colônica saudável torna a prática de apendicectomia
incidental até mais controversa.4,5 Por essas razões, defendemos uma cuidadosa inspeção do apêndice para detectar
anormalidades durante cirurgias abdominais como parte de uma exploração completa, mas não defendemos a
apendicectomia, a não ser que seja detectada uma anormalidade.
APENDICITE EM POPULAÇÕES ESPECIAIS
Apendicite na paciente grávida
A apendicite continua a ser a emergência não obstétrica mais comum na gravidez e, consequentemente, a razão mais
frequente para intervenção cirúrgica geral nesse grupo de pacientes.40 O diagnóstico de apendicite na gravidez
apresenta um desafio especial para o cirurgião. Como em todas as condições na gravidez, o cirurgião considera o bem-
estar dos dois pacientes, mãe e feto, ao cogitar os possíveis diagnósticos, exame completo e tratamento (Figura 51.9).
Na gravidez, a apresentação clínica típica da apendicite ocorre em apenas 50 a 60% dos casos.40 Os sintomas comuns
da apendicite inicial, como náuseas e vômito, são inespecíficos e, muitas vezes, também estão associados à gestação
normal. A resposta febril normal à doença pode estar atenuada na gravidez. Além disso, o exame físico da paciente
grávida é difícil e está alterado pelo efeito do útero grávido e seu deslocamento do apêndice para uma localização mais
cranial dentro do abdome. A dor no quadrante inferior no segundo trimestre de gravidez, produzida pela tração nos
ligamentos suspensores do útero, um fenômeno conhecido como dor no ligamento redondo, é ocorrência comum e
complica mais o quadro clínico, já que 50% dos casos de apendicite ocorrem no segundo trimestre. Por fim, indicadores
bioquímicos e laboratoriais empregados para corroborar o diagnóstico de apendicite na paciente não grávida não são
confiáveis na gravidez. Por exemplo, leucocitose fisiológica leve de gravidez é um achado normal. Os níveis de proteína
C reativa também podem estar fisiologicamente elevados na gestação. Além disso, o cirurgião deve estar preocupado
com a possibilidade de emergências obstétricas causarem dor abdominal, como parto pré-termo, descolamento
prematuro da placenta (placenta abrupta) ou ruptura uterina.40 Todos esses fatores contribuíram para a alta taxa de
apendicectomia negativa em pacientes grávidas, que alcançam de 25 a 50%, quando baseada apenas na apresentação
clínica.40
O impacto da apendicite na paciente grávida é grave. Foi demonstrado que o risco de parto prematuro é de 11% e a
perda fetal de 6% com a apendicite complicada.41 Esses dados aparentemente favoreceriam uma abordagem precoce
agressiva à apendicite na paciente grávida. O que complicou essa abordagem, porém, foi o achado, na mesma série, de
que a apendicectomia negativa também estava associada a parto pré-termo e à perda fetal (10 e 4%, respectivamente).
As taxas mais baixas de parto pré-termo e perda fetal (6 e 2%, respectivamente) foram observadas em casos de
apendicite não complicada.41 Por essas razões, a acurácia pré-operatória do diagnóstico é crucial na paciente grávida
com suspeita de apendicite.
As imagens de rotina são recomendadas em pacientes grávidas. O estudo inicial de escolha é a US de compressão
graduada,1 que tem a vantagem de ser segura, barata e prontamente disponível. Além disso, a US pode dar informações
em relação ao bem-estar fetal e às causas obstétricas da dor abdominal, como o descolamento abrupto da placenta. A
varredura das pacientes em posição oblíqua posterior esquerda ou decúbito lateral esquerdo, em vez da posição supina
tradicional, é defendida para aumentar as chances de visualização do apêndice. Os critérios para o diagnóstico por
ultrassom são os mesmos da paciente não grávida e foram discutidos anteriormente. Infelizmente, a sensibilidade e a
especificidade (83%) da US parecem estar reduzidas na gravidez pela presença do útero grávido.42
Se os achados da US forem equívocos, a RM sem contraste de gadolínio, com sua excelente resolução do contraste
em tecido mole e ausência de radiação ionizante, continua a ser uma alternativa para a confirmação ou exclusão de
apendicite na paciente grávida. Além disso, as excelentes sensibilidade e especificidade são preservadas na paciente
grávida (Figura 51.10).11 Uma paciente na qual os achados da RM sejam normais provavelmente não necessita de
apendicectomia. O uso de rotina da RM em pacientesgrávidas demonstrou redução da taxa de apendicectomia negativa
em 47% sem aumento significativo na taxa de perfuração, além de ser um estudo custo-efetivo.42 Por isso, incentivamos
o uso liberal da RM em pacientes grávidas com suspeita de apendicite aguda sem peritonite evidente. Entretanto, a RM
pode não estar disponível em algumas instituições, e em outras instituições ser disponibilizada de maneira limitada ou
por períodos limitados. A decisão sobre qualquer retardo na apendicectomia para obter um estudo de RM é complexa e
deve ser tomada usando todos os dados clínicos e de imagens disponíveis em razão das consequências potencialmente
graves associadas à apendicectomia negativa e à perfuração apendicular.
Figura 51.9 Algoritmo sugerido para o tratamento da paciente grávida com possível apendicite. RM, ressonância magnética; US, ultrassonografia.
Quando a US é inconclusiva e a RM não está imediatamente disponível, há relatos de uso da TC para o diagnóstico de
apendicite na gravidez. Um estudo publicado em 2008 demonstrou que o uso da TC estava associado a uma taxa de 8%
de apendicectomia negativa, comparada a 54% de avaliação clínica isolada e a 32% de avaliação clínica combinada com
US. Os autores concluíram que a TC deve ser usada se os achados do exame com US forem equívocos. Eles
argumentaram que a quantidade de radiação liberada durante um exame de TC limitado está abaixo do limiar
necessário para induzir malformações fetais, e que a maioria dos casos de apendicite na gravidez ocorre no segundo ou
terceiro trimestre, quando a organogênese já está completa.42 Embora os protocolos variem, se a TC for usada durante a
gravidez para os casos equívocos, deve-se ter o cuidado de realizá-la como um estudo limitado empregando a técnica de
exposição à radiação mais baixa possível e evitando a administração intravenosa do material de contraste. Outros
estudos são necessários antes que o uso rotineiro de TC possa ser endossado universalmente e aceito nesse cenário
clínico.
A escolha da técnica laparoscópica versus aberta para apendicectomia na gravidez também merece discussão. As
diretrizes atuais da Society of American Gastrintestinal and Endoscopic Surgeons afirmam que a apendicectomia
laparoscópica é a abordagem mais comumente usada atualmente em pacientes grávidas43 e é segura na gravidez,
desde que o cirurgião tenha experiência adequada em laparoscopia. O Vídeo 50.2 demonstra uma técnica segura para a
apendicectomia na paciente grávida.
À cirurgia, deve-se considerar a altura do útero grávido ao escolher os locais para colocação dos trocartes para evitar
a punção inadvertida do útero. Usamos rotineiramente uma abordagem de acesso aberto (técnica de Hasson)
adentrando o abdome com a ponta do dedo para a colocação do trocarte inicial a fim de evitar qualquer chance de lesão
ao útero grávido.
Nossa experiência institucional com a apendicectomia laparoscópica na gravidez tem sido positiva, tornando-a nossa
abordagem preferida para a paciente grávida. Em nossas mãos, acreditamos que essa abordagem torna possível a
identificação mais fácil da localização altamente variável do apêndice na grávida, a remoção mais rápida e a
oportunidade de uma avaliação mais completa do abdome para detecção de qualquer processo patológico associado.
Apendicite em idosos
Embora não seja a idade de pico para sua ocorrência, não raro a apendicite é observada em pacientes idosos e deve
permanecer nos diagnósticos diferenciais de qualquer paciente que apresente dor abdominal aguda e que não tenha
sido submetido à apendicectomia. Os dados sugerem que reservas fisiológicas reduzidas e respostas imunológicas e
inflamatórias comprometidas resultam em maior morbidade com um diagnóstico de apendicite.12 O aspecto mais
importante ao lidar com um paciente idoso com dor abdominal é notar que se deve considerar o diagnóstico diferencial
expandido. Outros possíveis diagnósticos incluem, mas não se limitam, a diverticulite aguda (não complicada ou
complicada), doença maligna, isquemia intestinal, colite isquêmica, infecção complicada do trato urinário e úlcera
perfurada. A apendicite também pode manifestar-se de maneira atípica, por isso deve-se manter um alto índice de
suspeição. Anamnese e exame físico cuidadosos podem auxiliar no diagnóstico, mas isso pode ser de pouco valor em
certas circunstâncias, como em pacientes com demência ou estado mental alterado. A elevada taxa de perfuração na
população idosa, de 40 a 70%, combinada com a frequente coexistência de comorbidades que resultam em maior
morbidade, tornam o diagnóstico e o tratamento de apendicite um desafio nos idosos, para dizer o mínimo.3,12
Figura 51.10 Ressonância magnética com imagem axial ponderada em T1 de abdome de mulher grávida. A seta destaca o apêndice espessado. (De Parks NA,
Schroeppel TJ. Update on imaging for acute appendicitis. Surg Clin North Am. 2011;91:141-154.)
Quando diante de um paciente idoso com peritonite difusa, deve-se realizar laparotomia imediatamente, sem
atrasos. Quando a dor é localizada e a peritonite está ausente, TC do abdome deve ser realizada para confirmar o
diagnóstico e avaliar para outras alterações patológicas.
A apendicectomia laparoscópica é segura em idosos e é nosso procedimento de escolha nesse grupo de pacientes,12
desde que o paciente possa ser submetido com segurança à anestesia general. Note-se que já realizamos com sucesso a
apendicectomia aberta sob anestesia espinal em pacientes que são “incapacitados pulmonares”, nos quais o risco de
anestesia geral é proibitivo e provavelmente resulte em dependência ventilatória. Para pacientes muito doentes para
serem submetidos à cirurgia, utilizamos seletivamente a terapia não cirúrgica para apendicite com sucesso. Certamente,
ao lidar com idosos e enfermos, a abordagem deve ser elaborada individualmente de acordo com os desafios
específicos apresentados pelo paciente.
Apendicite no paciente imunocomprometido
A apendicite no paciente imunocomprometido é tratada da mesma maneira que no paciente imunocompetente, com
apendicectomia imediata. A chave na avaliação dessa população está na manutenção de alto índice de suspeição em
razão da diminuição de uma resposta imunológica poder resultar na ausência de febre, leucocitose e peritonite. Por
essa razão, o uso precoce da TC é recomendável. Isso torna possível a confirmação do diagnóstico de apendicite assim
como a exclusão de diagnósticos como enterocolite neutropênica (tiflite), que pode ser tratada de maneira não
cirúrgica.44 O Vídeo 50.3 mostra uma abordagem laparoscópica de incisão única (SILS) para diversas variantes de
patologia apendicular.
NEOPLASIAS DO APÊNDICE
As neoplasias do apêndice, apesar de raras, requerem tratamento adequado. Uma neoplasia apendicular não prevista
pode ser encontrada em qualquer cirurgia eletiva ou de emergência. Estima-se que até 50% das neoplasias
apendiculares se apresentem como apendicite e sejam diagnosticadas no exame patológico da peça cirúrgica, mas
foram relatadas apresentações variáveis. Relata-se, ainda, que as neoplasias apendiculares são identificadas em 0,7 a
1,7% das amostras da patologia. Além disso, massa apendicular algumas vezes é observada como achado incidental na
TC abdominal (Figura 51.11). A classificação patológica e o comportamento biológico das neoplasias apendiculares são
diversos, o que serve para tornar a classificação, a terminologia e as recomendações de tratamento até mais confusas.1
Em geral, acredita-se que as neoplasias apendiculares sejam responsáveis por 0,4 a 1% de todas as neoplasias
gastrintestinais malignas.1 Após apendicectomia por apendicite presumida, a incidência de achados inesperados na
peça cirúrgica é baixa. Ainda assim, se identificados, aconselhamento e tratamento adequados são essenciais.
As neoplasias neuroendócrinas apendiculares (ANEN) – antes referidas em conjunto como carcinoides – constituem
os tumores primários mais comumente identificados no apêndice, compreendendo aproximadamente 65% de todas as
neoplasias apendiculares. Elassurgem de células neuroendócrinas do interior do apêndice e são detectadas em 0,2 a
0,7% das amostras de apendicectomia.45 Em geral, são geralmente lesões pequenas, bem circunscritas, localizadas na
face mais distal do apêndice. Com mais frequência, esses tumores são diagnosticados na segunda ou terceira décadas
de vida.45
Figura 51.11 Tomografia computadorizada do abdome em paciente com mucocele benigna de 10 cm. A imagem axial mostra massa distendida repleta de
líquido medial ao apêndice (seta), sem inflamação associada. C, ceco; IT, íleo terminal.
O comportamento biológico das ANEN é altamente variável e o prognóstico subsequente dependerá muito do tipo
histológico, do potencial maligno, do grau e do estádio ao diagnóstico. Em 2010, a Organização Mundial da Saúde
classificou as ANEN como segue: NET-G1 (bem diferenciada), NET-G2 (diferenciação intermediária), NEC-G3 (carcinomas
neuroendócrinos mal diferenciados) e carcinomas neuroendócrinos mistos (MANEC, do inglês mixed neuroendocrine
carcinomas).45 O tamanho parece ser o melhor preditor inicial do comportamento maligno e do potencial metastático;
logo, as recomendações referentes à tomada de decisão intraoperatória inicial e a extensão da abordagem de
tratamento cirúrgico inicial são feitas com base no tamanho e na localização do tumor. Acredita-se que ANEN de 1 cm ou
menores sejam geralmente benignas e, com mais frequência, são tratadas com apendicectomia com excisão do
mesoapêndice, em oposição à esqueletização do apêndice, durante a remoção, que deve ser explicitamente evitada. As
ANEN com mais de 2 cm são tratadas de maneira mais agressiva, exigindo hemicolectomia direita e linfadenectomia
regional para um tratamento adequado. Para lesões entre 1 e 2 cm, deve-se fazer recomendações após cuidadosa
consideração das características individuais do tumor, pois foram relatadas metástases nesse subgrupo de pacientes.1,45
Uma cuidadosa atenção deve ser dada ao índice Ki-67 (> 3%), uma vez que um alto índice de proliferação celular é
preditor de mau prognostico e também justifica hemicolectomia direita para estadiamento e tratamento adequados. O
mesmo é verdadeiro para os tumores de grau 2 ou maiores, ou para aqueles que mostram invasão linfovascular ou
perineural.45 Após o tratamento definitivo, a medição da cromogranina A sérica serve como marcador tumoral útil.45 As
taxas de sobrevida em 5 anos com base nos dados da Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) são de 94% para a
doença confinada, 84,6% para a doença locorregional e de 33,7% quando metástases distantes estão presentes.45,46
O adenocarcinoma do apêndice é raro e ocorre na frequência de 0,08 a 0,1% de todas as apendicectomias.1 O
tratamento é idêntico ao do adenocarcinoma cecal e consiste em hemicolectomia direita com linfadenectomia regional.
Além disso, literatura de publicação recente, utilizando os dados SEER, sugere que, assim como no estadiamento do
adenocarcinoma do cólon, a retirada de mais de 12 linfonodos pode estar associada a melhor estadiamento e,
subsequentemente, melhor sobrevida.47
A quimioterapia também é idêntica à do adenocarcinoma de cólon, com a administração adjuvante de 5-fluoruracila,
leucovorina e oxaliplatina (FOLFOX) para pacientes selecionados. FOLFOX também é usado no contexto neoadjuvante
em pacientes com adenocarcinoma mucinoso antes da implementação da cirurgia citorredutora (debulking).
Os tumores mucinosos do apêndice, responsáveis por menos de 0,4 a 1% das malignidades gastrintestinais gerais,
são doença rara e heterogênea para a qual o tratamento clínico está se modificando.48 As neoplasias apendiculares
mucinosas apendiculares (AMN) de baixo grau são, muitas vezes, diagnosticadas casualmente à apendicectomia, em
que as AMN em estádio avançado podem estar presentes e associadas a pseudomixoma peritoneal (PMP).48,49 Os
esquemas iniciais de classificação consideraram a AMN uma doença benigna, e diferentes terminologias incluem a
mucocele apendicular, o cistadenoma e o cistadenocarcinoma.48 Foram desenvolvidos critérios para as mucoceles
simples, distinguindo-as daquelas com histologias malignas; porém, lesões de grau intermediário, mais difíceis de
caracterizar, também foram identificadas. Os tumores mucinosos apendiculares, se rotos, podem resultar em
disseminação intraperitoneal e desenvolvimento de PMP. Note-se que atualmente se recomenda que seja usado o termo
PMP para descrever a existência de ascite mucinosa e que não seja considerada um diagnóstico histológico por si só.48,49
A classificação e a nomenclatura dessas lesões têm sido confusas e sem concordância universal.1,48 A distinção mais
importante está entre as lesões que se comportam de maneira benigna e aquelas que têm curso mais maligno. Note-se
que supostamente esses tumores representam um espectro da doença e que tumores malignos mais agressivos
provavelmente evoluíram de tumores de grau mais baixo que já estavam presentes (de modo muito semelhante à
sequência de pólipos neoplásicos vistos no carcinoma do cólon), em vez de surgirem de novo. Também é importante
notar que todos as AMN podem resultar em PMP independentemente de seu potencial maligno.48
Várias mudanças de nomenclatura e classificação surgiram recentemente. Primeiramente, o termo “AMN de baixo
grau” foi substituído pelo termo “mucocele benigna”. Também é digna de nota a ampla aceitação da classificação de
Ronnet, que baseia a nomenclatura de AMN primariamente na celularidade, diferenciação e probabilidade de
comportamento maligno.48 O esquema de Ronnet divide as AMN clinicamente avançadas em três principais variantes:
adenomucinose peritoneal disseminada (DPAM, do inglês disseminated peritoneal adenomucinosis), carcinomatose
mucinosa peritoneal (PMCA, do inglês peritoneal mucinous carcinomatosis) e PMCA de características indeterminadas ou
discordantes.48 O curso clínico é altamente variável entre as três variantes. Nos pacientes com DPAM, o curso é
indolente, sem disseminação extraperitoneal distante, enquanto nos pacientes com PMCA é bem mais provável o
desenvolvimento de metástase para os linfonodos e os órgãos extraperitoneais, acarretando, portanto, pior
prognóstico. O comportamento da categoria intermediária tem curso mais imprevisível; há autores que relatam cursos
clínicos semelhantes tanto de DPAM quanto de PMCA em pacientes individuais, sugerindo que outros fatores a serem
ainda identificados possam estar presentes, o que afeta o prognóstico e o resultado.47
O tratamento de AMN varia de acordo com a histologia e a apresentação. As AMN de baixo grau com menos de 2 cm
são tratadas adequadamente com apendicectomia apenas (com excisão do mesoapêndice); a hemicolectomia direita é
reservada aos casos em que há margem positiva, envolvimento da base apendicular e àqueles que exibem extensão
extra-apendicular, ou àqueles com histologia invasiva (adenocarcinoma) no exame patológico final.48 Se o PMP ou as
metástases peritoneais estiverem presentes ou se desenvolverem subsequentemente, justificam-se medidas
terapêuticas adicionais. Primeiramente, como o PMP ocorre em consequência de perfuração e semeadura peritoneal
direta dos conteúdos apendiculares, o cirurgião deve usar de grande cautela para evitar a ruptura de um apêndice
intacto se houver suspeita de mucocele ou neoplasia mucinosa nas imagens pré-operatórias ou diagnosticadas
intraoperatoriamente. Se ocorrer PMP ou metástases peritoneais, o tratamento por cirurgia citorredutora extensa
combinada com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (CRS-HIPEC) é tipicamente empregado e está associado a
melhor sobrevida, geralmente a longo prazo.48,49 A quimioterapia sistêmica também pode ser usada em combinação
com HIPEC, a critério do oncologista que realiza o tratamento; as terapias à base de 5-fluoruracila são o fundamento do
tratamento adjuvante.48
A complexidade da CRS-HIPEC impede a realização de uma discussão exaustiva a respeito, neste capítulo, mas
apresentamos uma breve descrição para completar o tema. O objetivo da cirurgia é primeiramente a