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a chorocapilar não vaza através de vasos coroideais médios e grandes.
Estroma coroidal
Melanócitos abundantes, bem como macrófagos ocasionais, linfócitos, mastócitos e
células plasmáticas, aparecem por todo o estroma coroideu. O espaço intercelular contém
fibras de colágeno e fibras nervosas. Em olhos pouco pigmentados, a pigmentação na
coróide é escassa em comparação com olhos fortemente pigmentados.
JOIA CLÍNICA
A perda de produção de melanina dentro do RPE e melanócitos na coróide e íris ocorre
em pacientes com albinismo ocular e oculocutâneo. Falta de pigmentação no segmento
posterior pode prejudicar a captação durante a fotocoagulação a laser.
Cristalino
O cristalino é uma estrutura bisocóide localizada logo atrás da câmara posterior e da íris (Figura 2-28). O
cristalino contribui com 20,00 D das 60,00 D de potência de focalização do olho humano médio. O
diâmetro equatorial é de 6,5 mm ao nascer; aumenta nas primeiras 2–3 décadas de vida e permanece
aproximadamente entre 9–10 mm de diâmetro na idade adulta. A largura anteroposterior do cristalino é
de aproximadamente 3 mm ao nascer e aumenta após a segunda década de vida para aproximadamente
6 mm aos 80 anos. Esse crescimento é acompanhado por um encurtamento do raio anterior de curvatura
do cristalino, o que aumentaria sua potência óptica se não fosse por uma mudança compensatória no
gradiente de refração ao longo da substância do cristalino.
114
 
Zona germinativa
Cápsula posterior do cristalino
Término
de epitélio
Figura 2-28 Aparência microscópica do cristalino adulto. (Cortesia de Tatyana Milman, MD, exceto a parte inferior
imagem direita, cuja cortesia é de Nasreen A. Syed, MD.)
Na juventude, a acomodação para visão de perto é atingida pela contração do músculo ciliar, que
move a massa do músculo ciliar para frente e para dentro. Essa contração relaxa a tensão zonular e
permite que o cristalino assuma uma forma globular, fazendo com que o raio anterior de curvatura
diminua (Fig. 2-29). Com o passar dos anos, a potência acomodativa é constantemente perdida. Aos
8 anos, a potência é de 14,00 D. Aos 28 anos, a potência acomodativa diminui para
aproximadamente 9,00 D, e diminui ainda mais para 1,00 D aos 64 anos. As causas dessa perda de
potência incluem o aumento do tamanho do cristalino, relações mecânicas alteradas e o aumento
da rigidez do núcleo do cristalino secundário a mudanças nas proteínas cristalinas do citoplasma das
fibras. Outros fatores, como alterações na geometria das ligações zonulares com a idade e
mudanças na elasticidade da cápsula do cristalino, também podem desempenhar um papel.
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Fibras do cristalino em Suturas na parte anterior
corte transversal superfície do cristalino
Cristalino cristalino
A superfície do cristalino
Suturas
Figura 2-29 Organização do cristalino. Nas áreas onde as células do cristalino convergem e se encontram,
formam-se suturas. A, Vista em corte do cristalino adulto mostrando um cristalino embrionário no interior. O
núcleo embrionário possui uma sutura em forma de Y nos polos anterior e posterior; no córtex do cristalino
adulto, a organização das suturas é mais complexa. No equador, o epitélio do cristalino pode se dividir, e as
células tornam-se altamente alongadas e em forma de fita, enviando prolongamentos anteriormente e
posteriormente. À medida que novas células do cristalino são formadas, as células mais antigas passam a
situar-se nas partes mais profundas do córtex. B, Corte transversal e vista superficial correspondente
mostrando a diferença nas fibras do cristalino nas zonas anterior (A), intermediária (B) e equatorial (C). A
cápsula do cristalino, ou membrana basal do epitélio do cristalino (d), é mostrada em relação às fibras
zonulares (f) e sua fixação ao cristalino (g). C, O diagrama mostra uma visão mais próxima das suturas do
cristalino. D e E, Secções ópticas do cristalino de um humano jovem adulto.
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(mulher de 25 anos) demonstrada por fotografia Scheimpflug. A córnea está à direita. A lente está no
estado não acomodativo na parte D. A lente é mostrada durante a acomodação na parte E. Observe que
o raio anterior de curvatura é encurtado neste último caso. (Partes A–C reproduzidas com
permissão de Kessel RG, Kardon RH. Tecidos e Órgãos: Um Text-Atlas de Microscopia Eletrônica de Varredura.
San Francisco: WH Freeman; 1979. Partes D e E courtesy de Jane Koretz.)
A lente não possui inervação e é avascular. Após a regressão da vasculatura hialoide
durante a embriogênese, a lente depende apenas do líquido aquoso e vítreo para seu
sustento. Desde a vida embrionária, está inteiramente envolvida por uma lâmina basal, a
cápsula da lente. Veja também a Seção 11 da BCSC, Lente e Catarata.
Cápsula
A cápsula da lente é um produto do epitélio da lente (veja a Fig. 2-28). É rica em colágeno
do tipo IV e em outras proteínas da matriz. A síntese da cápsula anterior da lente (que se
sobrepõe ao epitélio) continua ao longo da vida, de modo que sua espessura aumenta.
Como não há células epiteliais da lente na porção posterior, a espessura da cápsula
posterior permanece constante. Valores de 15,5 μm para a espessura da cápsula anterior
e 2,8 μm para a cápsula posterior foram citados para a lente adulta, embora esses valores
possam variar entre indivíduos e com base na localização dentro da cápsula.
Morfologicamente, a cápsula da lente é constituída por filamentos finos arranged in lâminas, paralelos à
superfície (veja a Fig. 2-29). A cápsula anterior da lente contém um material fibrogranular, identificado
como laminina, que está ausente da cápsula posterior no nível ultramicroscópico. A finura da cápsula
posterior cria um potencial de ruptura durante a cirurgia de catarata.
Epitélio
O epitélio da lente situa-se sob a cápsula anterior e equatorial, mas está ausente sob o
cápsula posterior (vejaFig. 2-28).Os aspectos basais das células tocam a cápsula da lente sem
sites de adesão especializados. Os ápices das células voltam-se para o interior da lente, e as
bordas laterais entrelaçam-se, com praticamente nenhum espaço intercelular. Cada célula
contém um núcleo proeminente, mas relativamente poucos organelos citoplasmáticos.
Diferenças regionais no epitélio da lente são importantes. A zona central representa uma população
estável de células cujos números declinam lentamente com a idade. Uma zona intermediária de
células menores mostra mitoses ocasionais. Perifericamente, na área do arco lente equatorial, há
fileiras meridionais de células cúbicas pré-equatoriais que formam a zona germinativa da lente (veja
as Fig. 2-28, 2-29). Aqui, as células sofrem divisão mitótica, alongam-se anterior e posteriormente e
formam as células de fibra diferenciadas da lente. Na lente humana, a divisão celular continua ao
longo da vida e é responsável pelo contínuo crescimento da lente.
DICA CLÍNICA
Células germinativas deixadas para trás após facoemulsificação podem causar opacificação
da cápsula posterior como resultado de proliferação aberrante e migração celular.
Fibras
À medida que novas fibras da lente se formam, compactam as fibras previamente formadas, com as camadas mais antigas
voltadas para o centro, cercando os núcleos embrionários centrais formados durante o desenvolvimento embrionário
(vejaFig. 2-29). Não há uma distinção morfológica definida, mas sim uma transição gradual
entre o núcleo e o córtex da lente. Os termos endonúcleo, núcleo, epinúcleo, e
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procedimentos
do córtex.
refira-se a possíveis diferenças na aparência e no comportamento das camadas durante o cirúrgico
Na seção óptica com o facho de lâmpada, zonas lamelares de descontinuidade são visíveis no
córtex. As células de fibra são hexagonais na seção transversal; têm forma de fuso; e possuem
numerosas projeções interligadas, em forma de dedo. Além das fibras corticais mais superficiais, o
citoplasma é homogêneo e contém poucos organelos. O alto índice de refração do cristalino resulta
da alta concentração de cristalinasdo cristalino (α, β e γ) no citoplasma das fibras.
As suturas do cristalino são formadas pela interdigitação das extremidades anterior e posterior
das fibras em forma de fuso. No cristalino fetal, essa interdigitação forma a sutura em formato
de Y anterior e a sutura em Y invertido posterior. À medida que o cristalino envelhece, novos
ramos são adicionados às suturas; cada novo conjunto de pontos de ramificação corresponde
ao aparecimento de uma nova zona óptica de descontinuidade.
Fibras zonulares
O cristalino é mantido no lugar pelo sistema de fibras zonulares (zonúla, ligamento suspensor) que
que se originam a partir das lâminas basais do epitélio não pigmentado da pars plana e pars plicata
do corpo ciliar. Essas fibras se prendem principalmente à cápsula do cristalino anterior e posterior
ao equador (Fig. 2-30). Cada fibra zonular é composta por vários filamentos de fibrilina que se
fundem com a cápsula equatorial do cristalino. Na síndrome de Marfan, mutações no gene da
fibrillina levam ao enfraquecimento das fibras zonulares e à subluxação do cristalino.
Figura 2-30 Fibras zonulares. As fibras zonulares se inserem na cápsula do cristalino anterior e posterior
ao equador. Observe os processos ciliares entre as fibras zonulares. (Cortesia de John Marshall).
Quando o olho está focalizado para a distância, o zonulo está sob tensão e a forma do
cristalino fica relativamente achatada. Durante a acomodação, a contração do músculo
ciliar move a fixação proximal do zonulo para frente e para dentro, de modo que o
cristalino se torna mais globoso e o olho ajusta-se para visão de perto (Vídeo 2-2).
Bourge JL, Robert AM, Robert L, Renard G. Fibras zonulares, composição multimolecular
relacionada à função (elasticidade) e patologia. Pathol Biol (Paris). 2007;55(7):347–359.
Goldberg DB. Modelo animado por computador da acomodação e da presbiopia. J
Cataract Refract Surg. 2015;41(2):437–445.
Streeten BW. Anatomia do aparato zonular. Em: Duane TD, Jaeger EA, eds. Fundamentos Biomedicina de
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Oftalmologia. Filadélfia: Harper & Row; 1992.
VÍDEO 2-2 Modelo computacional de acomodação.
Cortesia de Daniel B. Goldberg, MD.
Retina
O fundo do olho é a parte do olho visível com oftalmoscopia; inclui a retina, seus
vasos e o nervo óptico (cuja superfície anterior é visível oftalmoscopicamente como o
disco óptico). A cor avermelhada do fundo é devida à transmissão da luz refletida da
esclera posterior através do leito capilar da coroide. A máculaencontra-se entre as arcadas
vasculares temporais, que
contêm umaregião especializada em seu centro conhecida como fovea (Fig 2-31),
região especializada em seu centro conhecida como a foveola.A mácula e a fóvea são discutidas em
maior detalhe mais adiante no capítulo. Na periferia extrema, a ora serrata, a junção entre
a retina e a pars plana, pode ser observada com gonioscopia ou oftalmoscopia indireta.
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Figura 2-31 Retina. Fotografia de fundo de olho do Polo posterior. A mácula anatômica é limitada
pelas arcadas vasculares temporais superior e inferior. A área escura central compreende a fovea.
(Cortesia de Vikram S. Brar, MD.)
Embrionariamente, a retina e a camada epitelial subjacente têm uma origem comum, o
vesícula óptica (veja o Capítulo 4). Assim, a retina pode ser descrita como tendo 2 partes:
(1) a retina neurossensorial, contendo fotorreceptores, neurônios e outros elementos; e
(2) o epitélio pigmentar da retina (EPR).
Retina neurossensorial
A retina neurossensorial é uma estrutura fina e transparente que se desenvolve a
partir da camada interna da taça óptica. A retina neurossensorial é composta por
elementos neuronais, gliais e vasculares (ver Figuras 2-33, 2-34).
Capilares retinianos
Retina neural
Espaço subretiniano
Membrana de Bruch—=¢ Epitélio pigmentar da retina
Coriocapilar
Vaso coroide
Membrana limiting interna
camada de fibras
camada de células
— Fornecimento de sangue
: pela retinal
— Camada plexiforma interna vasos
Limitante média
membrana camada nuclear
interna
camada plexiforme
Limite externo
membrana camada nuclear — Fornecimento de sangue
_ segmentos pela coroicapilarFotorreceptores
segmentos
Epitélio pigmentar da retina
+
Membrana de Bruch
Coriocapilar
Figura 2-32 Seção transversal da retina ilustrando suas camadas e a localização aproximada da
fornecimento de sangue a essas camadas. (Modificado com permissão de D’Amico DJ. Doenças da retina. N Engl J Med.
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1994;331:95–106.)
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Camada plexiforme externa —
Núcleo
Nuclear externa
Fibra externa
Membrana limitante externa
i
Myoide
Segmento interno —
Elipsóide
Cílio
B Cílio
Segmento externo —
Epitélio pigmentar da retina —
mpg
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Figura 2-33 Células fotorreceptoras bastonete e cone. (Ilustração de Sylvia Barker.)
FB FMB FMB FB RB RB
Sináptico
fita
Pedículo do cone Esferóide do bastoneteB
Figura 2-34 Corpos sinápticos dos fotorreceptores. A, pedículo do cone com sinapses para vários tipos de células bipolares.
B, esferóide do bastonete com sinapses para células bipolares. FB = bipolares planos; FMB = bipolares midget planos; H =
prolongamentos da célula horizontal; IMB = bipolares midget invaginados; RB = bipolar de bastonete.
(Ilustração de Sylvia Barker.)
Em corte transversal, da retina interna à externa, as camadas da retina
neurossensorial são as seguintes (Fig. 2-32):
membrana limitante interna
camada de fibras nervosas
camada de células
ganglionares
camada plexiforme interna
camada nuclear interna
membrana limitante média (veja também a Fig. 1-4 na Seção 12 do BCSC, Retina e Vítreo)
camada plexiforme externa (referida como camada de fibras de Henle na região foveal)
camada nuclear externa
membrana limitante externa
segmentos internos do bastonete e do cone
segmentos externos do bastonete e do cone
Estas camadas são discutidas mais adiante no capítulo, na seção “Estratificação da retina
neurosssensorial.” A retina é discutida em profundidade na Seção 12 do BCSC, Retina e Vítreo.
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Elementos neuronais
O camada de fotorreceptores da retina neurossensorial é composta por células neuroepiteliais altamente
especializadas chamadas bastonetes e cones. Existem aproximadamente 100–125 milhões de bastonetes
e 6–7 milhões de cones na retina humana, uma razão aproximada de 20:1. Cada célula fotorreceptora
consiste em um segmento externo e um segmento interno. Os segmentos externos, cercados por uma
matriz mucopolissacarídica, entram em contato com os processos ópticos da RPE. Junções tight ou outras
conexões intercelulares não existem entre os segmentos externos das células fotorreceptoras e a RPE. Os
fatores responsáveis por manter essas camadas em contato adequado são pouco entendidos, mas
provavelmente envolvem transporte ativo e outros mecanismos, incluindo forças de van der Waals,
pressão oncótica e forças eletrostáticas.
O fotorreceptor bastonete consiste em um segmento externo que contém vários discos laminados que se
assemelham a uma pilha de moedas e um cílio de conexão central (Fig. 2-33). Os microtúbulos do cílio
têm uma configuração transversal 9-mais-0, em vez da configuração 9-mais-2 encontrada em cílios
móveis. O segmento interno do bastonete é subdividido em 2 elementos adicionais: um elipsoide externo
contendo numerous mitocôndrias e um mióide interno contendo uma grande quantidade de glicogênio; o
mióide é contínuo com o corpo celular principal, onde está localizado o núcleo. A porção interna
da célula contém corpo sináptico, ouesfera, do bastonete, que é formado por uma única
invaginação que acomoda 2 processos de células horizontais e 1 ou mais dendritos
bipolares centrais (Fig. 2-34). Os segmentos externos dos bastonetes têm uma
morfologia diferente dependendo de sua localização na retina.
Os fotorreceptores de cone extrafoveais da retina têm elipsoides cônicos e mióides, e seus
núcleos tendem a ficar mais próximos da membrana limitante externa do que os núcleos dos
bastonetes. Embora a estrutura dossegmentos externos dos bastonetes e cones seja
semelhante, existe pelo menos 1 diferença importante. Discos de bastonete não estão ligados
à membrana celular; são estruturas discretas. Discos de cone estão ligados à membrana
celular e acredita-se que sejam renovados por substituição membranosa (veja Fig. 2-33).
O corpo sináptico do cone, ou pedículo, é mais complexo que a esferícula do bastonete. Pedículos de cone formam
sinapses com outros bastonetes e cones, bem como com processos de células horizontais e bipolares (veja Fig.
2-34). Cones fovéais têm segmentos internos cilíndricos semelhantes aos bastonetes, mas, de resto, são
citosologicamente idênticos aos cones extrafoveais.
Células horizontais formam conexões sinápticas com muitas esferículas de bastonete e pedículos de cone; elas
também estendem processos celulares horizontalmente por toda a camada plexiforme externa. Células bipolares são
orientadas verticalmente. Suas dentritos formam sinapses com corpos sinápticos de bastonetes ou cones, e
seus axônios fazem contato sináptico com células ganglionares e amacrinas na camada plexiforme interna.
Os axônios das células ganglionares se curvam para ficar paralelos à superfície interna da retina,
onde formam a camada de fibras nervosas e, posteriormente, os axônios do nervo óptico. Cada
nervo óptico tem mais de 1 milhão de fibras nervosas. As fibras nervosas da retina temporal
seguem um curso arqueado ao redor da mácula para entrar nos polos superior e inferior da cabeça
do nervo óptico. As fibras papilomaculares viajam diretamente para o nervo óptico a partir da fovéa.
Os axônios nasais também seguem um curso radial. A visibilidade das fibras nervosas é aumentada
quando são observadas com oftalmoscopia usando iluminação verde (sem cor).
Os elementos neuronais e suas conexões na retina são altamente complexos (Fig. 2-35).
Existem muitos tipos de células bipolares, amacrinas e ganglionares. Os elementos neuronais
de 100–125 milhões de bastonetes e 6–7 milhões de cones estão interconectados, e o
processamento de sinais dentro da retina neurosensorial é significativo.
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ILM
3 a Ta — Vas PA NFL
po
MLM
&— OPL
ONL
RPE
Vítreo
Nervo
fibraslor camada
célula
Gânglio
camada de células
célula
Interno
camada plexiforme
Amacrina és
ji camada nuclear
Bipolar
célula
Horizontal Externocélula
camada plexiforme
Externo
camada nuclear
Bastonete /
Bastonete?
Fotorreceptor
segmento externo
Pigmento
epitelial
célula
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Figura 2-35 A, Camadas retinais normais (coloração com periodic acid–Schiff [PAS]). Do vítreo à coroide: ILM =
membrana limitante interna; NFL = camada de fiação neural; GCL = camada de células ganglionares; IPL =
camada plexiforma interna; INL = camada nuclear interna; MLM = membrana limitante média; OPL = camada
plexiforma externa; ONL = camada nuclear externa; ELM = membrana limitante externa; PIS = segmento
interno do fotorreceptor; POS = segmento externo do fotorreceptor; RPE = epitélio pigmentar da retina.
a retina. (Parte A cortesia de Robert H. Rosa, Jr., MD. Ilustração da Parte B por Paul Schiffmacher;
revisado por Cyndie C.H. Wooley.)
Elementos gliais
As células de Müller são células gliais que se estendem verticalmente desde a membrana limitante
externa para dentro até a membrana limitante interna (ver Figura 2-35). Núcleos localizam-se na
camada nuclear interna. As células de Müller, juntamente com os outros elementos gliais (astrocitos
fibrosos e protoplasmáticos e microglia), fornecem suporte estrutural e nutrição à retina e são
cruciais para a fisiologia normal. Além disso, contribuem para a barreira sangue-retina interna.
Elementos vasculares
A retina é uma estrutura altamente metabólica, com a maior taxa de consumo de oxigênio por
unidade de peso no corpo. Os vasos sanguíneos da retina são análogos aos vasos cerebrais e
mantêm a barreira sangue-retina interna. Essa barreira fisiológica deve-se à camada única de
células endoteliais não fenestradas, cujas junções intercelulares, sob condições fisiológicas, são
impermeáveis a substâncias rastreáveis como fluoresceína e peroxidase de horseradiz. (Fig. 2-36). A
a lâmina basal cobre a superfície externa do endotélio e é cercada por pericitos, ou
células mural, que suprimem a proliferação endotelial e, junto com células gliais,
contribuem para a barreira sangue-retina interna (Fig. 2-37).
Corante fluoresceína
contido na retina
vasos
Corante fluoresceína
extravasado para dentro de
coroide
Esclera inicial
tinge/coloração
Figura 2-36 Barreiras sangue-retina. A barreira sangue-retina interna é criada por intercelulares
junções entre células endoteliais dos vasos retinianos não fenestrados. A barreira sangue-retina externa
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a barreira consiste em junções apertadas entre células adjacentes do EPR. Esquerda: Secção histológica normal da
retina de rato. Direita: Secção da retina de rato após injeção de fluoresceína. Observe o confinamento do corante
dentro dos vasos retinianos e a coloração difusa da coroide devido ao extravasamento de fluoresceína da
coriocapilar fenestrada. Mais extravasamento para a retina externa é bloqueado pelo EPR.
(Reproduzido com permissão de Spalton D, Hitchings R, Hunter P. Atlas de Oftalmologia Clínica. 3ª ed. Oxford:
Elsevier/Mosby; 2005:409.)
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Figura 2-37 Barreira hemato-retiniana interna. Microscopia eletrônica de uma cápsula retiniana na camada
nuclear interna. A barreira hemato-retiniana interna consiste em junções endoteliais intercelulares (tight,
aderentes e gap), pericitos e contribuições de células gliais (células de Müller, astrócitos). A = astrócito; BL =
lâmina basal; E = célula endotelial; L = lúmen; P = pericito. Setas = junções intercelulares
complexos. (Modificado com permissão de Klaassen I, Van Noorden CJ, Schlingemann RO. Base molecular
da barreira hemato-retiniana interna e sua disrupção no edema macular diabético e em outras condições
patológicas. Prog Retin Eye Res. 2013;34:19–48, Fig. 3.)
Células de Müller e outros elementos gliais geralmente estão ligadas à lâmina basal dos
vasos sanguíneos da retina. Os vasos sanguíneos da retina não possuem lâmina elástica
interna nem a camada contínua de células musculares lisas encontrada em outros vasos
do corpo. Na ausência deste último, não há regulação autonômica dos vasos retinianos.
A retina possui uma circulação dupla na qual a retina interna é suprida por ramos da
artéria central da retina, e a retina externa é suprida pela coroide (ver Fig. 2-32). Retinal
arteríolas dão origem ao plexo capilar superficial e ao plexo capilar profundo, que suprem
a camada de células ganglionares e a camada nuclear interna, respectivamente(Fig. 2-38). A vascular retiniana
suprimento é discutido em detalhes na Seção 12 da BCSC, Retina e Vítreo. A camada
nuclear externa e as camadas restantes da retina externa são perfundidas pela coroide. A
camada plexiforme externa representa uma zona de fronteira em relação ao perfusion. A
perfusão pelas 2 circulações pode variar com a localização na retina ou sua espessura,
bem como com a exposição à luz. Em aproximadamente 18%–32% dos olhos, uma artéria
cilioretiniana, derivada da circulação ciliar posterior, também supre a mácula.
Vasos maiores na
superfície da retina
Superficial
plexo vascular
ProfundoMembrana limitante interna 9 plexo vascular
Camada de fibras nervosas
Camada de células ganglionares
Camada plexiforme interna
Camada nuclear interna
Camada plexiforme externa
Camada nuclear externa
Camada de bastonetes e cones
Epitélio pigmentar da retina
ACoroide La : Coriocapilar
Fig. 2-38 angiogramas OCT (à direita) demonstram o plexo vascular superficial e o profundo
plexo vascular, que se origina de arteríolas retinianas. O esquema (esquerda)mostra as camadas da retina
fornecidas por esses plexos. (Angiogramas cortesia de Vikram S. Brar, MD. Esquema por Mark Miller.)
Vasos retinianos apresentam várias características. Em contraste com os vasos da coroide, os vasos retinianos
demonstramramificação dicotômica. Além disso, os vasos retinianos geralmente não cruzam o plano horizontal
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ráfe. A ocorrência disso sugere a presença de anastomoses, que podem ser frequentemente
encontradas na mácula temporal após oclusões de veias retinianas. Além disso, as artérias
retinianas não se cruzam com outras artérias; da mesma forma, as veias retinianas não se
cruzam com outras veias. Nos cruzamentos arteriovenosos, os 2 vasos compartilham uma
bainha comum, que frequentemente representa o local de oclusões de ramo da veia retiniana.
Estratificação da retina neurossensorial
A retina neurossensorial pode ser dividida em várias camadas (Fig 2-39; ver também Fig 2-35).
Os segmentos externos dos fotorreceptores representam a camada mais externa e interagem
com os processos apicais do EPR. Existe um espaço potencial entre essa camada mais externa
da retina neurossensorial e o EPR, que é o plano de separação no descolamento de retina. O
teto do espaço subsensorial é demarcado pela membrana limitante externa (MLE), que separa
o núcleo do fotorreceptor de seus segmentos interno e externo (ver Fig 2-33). A MLE não é uma
membrana verdadeira e é formada pelos locais de fixação dos fotorreceptores adjacentes e das
células de Müller. Ela é altamente permeável, permitindo a passagem de oxigênio e
macromoléculas da coroide para a retina externa.
INL
Figura 2-39 Seção esquemática através da fóvea. FAZ = zona avascular foveal; GCL = camada de células
ganglionares; INL = camada nuclear interna; IPL = camada plexiforme interna; IS = segmento interno do
fotorreceptor; NFL = camada de fibras nervosas; ONL = camada nuclear externa; OPL = camada plexiforme externa
(camada de fibras de Henle); OS = segmento externo dos fotorreceptores; RPE = epitélio pigmentar da retina.
(Ilustração de Sylvia Barker.)
Os núcleos dos fotorreceptores são encontrados na camada nuclear externa (ONL). A camada plexiforme
externa (OPL) é composta por sinapses entre os fotorreceptores e as células bipolares. Fibras das células
horizontais descem para essa região e regulam a transmissão sináptica. A OPL também acomoda os
axônios oblíquos dos bastonetes e cones à medida que irradiam do centro da fóvea. Por conter mais
fibras, a OPL é mais espessa na região perifoveal (ver Fig 2-39). As fibras radiais nesta porção da OPL são
conhecidas como camada de fibras de Henle. Na borda da foveola, a camada de Henle fica quase paralela
à membrana limitante interna, resultando em padrões petaloides ou em forma de estrela quando esses
espaços extracelulares estão preenchidos com fluido ou exsudato (Fig 2-40).
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Células ganglionares
Camada
nuclear interna
Foveal Fibras de conexão
interna dos conescones
Figura 2-40 Camada de fibras de Henle. A, Secção histológica através da fóvea. Observe que apenas a camada nuclear
externa e os fotorreceptores estão presentes centralmente. Axônios oblíquos dos fotorreceptores estendem-se até a
camada plexiforme externa. Essas fibras radiais são conhecidas como camada de fibras de Henle.B, Eletrônica
micrografia mostrando a camada de fibras de Henle. (Reproduzido com permissão de Spalton D,
Hitchings R, Hunter P. Atlas de Oftalmologia Clínica. 3ª ed. Oxford: Elsevier/Mosby; 2005:405–406.)
Como a ELM, a membrana limitante média (MLM) não é uma membrana verdadeira, mas sim um sistema
de junção no terço interno da OPL, onde ocorrem conexões sinápticas e desmossômicas entre as fibras
internas dos fotorreceptores e os processos das células bipolares. Às vezes, é visível na OCT como uma
densidade linear. Os vasos sanguíneos da retina normalmente não se estendem além deste ponto.
A camada nuclear interna (INL) contém núcleos de células bipolares, de Müller, horizontais e amácrinas
células. A camada plexiforme interna (IPL) consiste em axônios das células bipolares e amácrinas e
dendritos das células ganglionares e suas sinapses. As células amácrinas, como as células horizontais da
OPL, provavelmente desempenham um papel inibitório na transmissão sináptica. A camada de células
ganglionares (GCL) é composta pelos corpos celulares das células ganglionares que ficam próximas à
superfície interna da retina. A camada de fibras nervosas (NFL) é formada pelos axônios das células
ganglionares. Normalmente, esses axônios não se tornam mielinizados até passarem pela lâmina
cribriforme do nervo óptico.
Como a ELM e a MLM, a membrana limitante interna (ILM) não é uma membrana verdadeira.
Ela é formada pelas placas terminais das células de Müller e pelas ligações à lâmina basal. A
lâmina basal da retina é lisa do lado vítreo, mas apresenta-se ondulada do lado retiniano, onde
segue o contorno das células de Müller. A espessura da lâmina basal varia. A ILM é o ponto de
contato entre a retina e o vítreo cortical, a interface vítreorretiniana.
No geral, as células e seus processos na retina estão orientados perpendicularmente ao plano do EPR nas
camadas média e externa, mas paralelos à superfície retiniana nas camadas internas. Por isso,
131
 
 
 
motivo, depósitos de sangue ou exsudatos tendem a formar manchas redondas nas camadas externas
(onde pequenas capilares são encontradas) e padrões lineares ou em forma de chama na NFL.
Drexler W, Morgner U, Ghanta RK, Kärtner FX, Schuman JS, Fujimoto JG. Tomografia de
coerência óptica oftálmica de ultra-alta resolução. Nat Med. 2001;7(4):502–507.
Topografia da Retina
Há variação considerável na espessura da retina (Fig. 2-41, 2-42). A retina é mais
espessa no feixe papillomacular próximo ao nervo óptico (0,23 mm) e mais fina na
foveola (0,10 mm) e ora serrata (0,11 mm).
132
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2-41 Diferenças regionais na espessura das camadas retinianas. A, feixe papilomacular, que possui a camada de
células ganglionares mais espessa. B, Mácula com camada de células ganglionares de 2 células. C, Retina periférica com
camada de células ganglionares de uma única célula e camadas nucleares internas e externas mais finas. D, Fóvea, na
qual apenas a camada nuclear externa e os fotorreceptores estão presentes. (Todas as partes cortesia de Thomas A.
Weingeist, PhD, MD.)
Figura 2-42 Imagens OCT demonstrando as diferenças regionais na espessura das camadas retinianas
descritas na Figura 2-41. A, feixe papilomacular. B, Mácula. C, Retina periférica. D, Fóvea.
(Cortesia de Vikram S. Brar, MD.)
Mácula
Clinicamente, os especialistas em retina tendem a considerar a mácula, que tem entre 5 e 6
mm de diâmetro, como a área entre os arcos vasculares temporais. Histologicamente, é a
região com mais de uma camada de núcleos de células ganglionares (Fig. 2-43; ver também
Figs. 2-32, 2-39, 2-40). Consulte a Seção 12 do BCSC, Retina e Víreos, para mais detalhes.
133
 
 
 
 
 
 
 
 
Vítreo formado Membrana limitante interna 1. Vítreo cortical posterior
-
4. Camada de células ganglionares
=
5. Camada plexiforme interna
6. Camada nuclear interna
Xe; segmentos 7. Camada plexiforme externade fotorreceptores oo
8.2 Camada de fibras de Henle
8.1 Camada nuclear externa
16. Camada de Sattler
17. Camada de Haller
15. Coriocapilar
9. Membrana limitante externa al 4
10. Zona mioide
14. RPE/Bruch
complexo 11. Zona do Eixo Ellipsoid
.
esclera
junção13. Zona de interdigitação
Figura 2-43 Imagem OCT através da fovea. Consensus internacional sobre a segmentação da retina normal
retina na OCT de domínio espectral. (De Staurenghi G, Sadda S, Chakravarthy U, Spaide RF; Internacional
Nomenclatura para Tomografia de Coerência óptica (IN•OCT) Painel. Léxico proposto para marcos anatômicos na normal
tomografia de coerência óptica de domínio espectral do segmento posterior: o consenso
IN•OCT. 2014;121(8):1572–1578.)
Oftalmologia.
O nome mácula lútea (que significa ponto amarelo) deriva da cor amarela da retina central em
olhos de cadáveres dissecados ou em olhos com descolamento de retina envolvendo a mácula.
Essa cor deve-se à presença de pigmentos carotenoides, localizados principalmentena camada
de fibras de Henle. Dois pigmentos principais—zeaxantina e luteína—foram identificados cujas
proporções variam com a distância da fovea. Na área central (0,25 mm da fovea), a razão
luteína-zeaxantina é 1:2,4, e na periferia (2,2–8,7 mm da fovea), a razão é maior que 2:1. Essa
variação na razão de pigmentos corresponde à relação bastonete-cone. A luteína está mais
concentrada em áreas da retina densas em bastonetes; a zeaxantina está mais concentrada
em áreas densas em cones.
Fóvea
A fóvea é uma porção especializada da mácula que aparece como uma depressão retiniana central.
Com aproximadamente 1,5 mm de diâmetro, é comparável em tamanho ao disco óptico (ver Fig 2-
39). Suas margens são clinicamente imprecisas, mas em olhos mais jovens, a fóvea é evidente
oftalmoscopicamente como um reflexo luminoso elíptico que surge do declive da ILM
espessada da retina. A partir deste ponto para dentro, a lâmina basal diminui rapidamente
de espessura à medida que desce pelas encostas da fóvea em direção às profundezas da
fovéola, onde é dificilmente visível, mesmo pela microscopia eletrônica.
A fovéola é uma depressão central no assoalho da fóvea, localizada aproximadamente a 4,0 mm
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temporal e 0,8 mm inferior ao centro da cabeça do nervo óptico. Tem aproximadamente 0,35
mm de diâmetro e 0,10 mm de espessura no centro. As bordas da foveola fundem-se
imperceptivelmente com a fóvea. Os núcleos das células fotorreceptoras na região da foveola
inclinam-se para a ILM para formar a fovea externa (ver Fig 2-40). Normalmente, apenas
fotorreceptores, células de Müller e outras células gliais estão presentes nesta área.
A camada de fotorreceptores da foveola é composta inteiramente por cones, cujo
empacotamento denso é responsável pela alta acuidade visual e visão de cores dessa pequena
área. Os cones foveais têm formato de bastonetes, mas possuem todas as características
citológicas dos cones extramaculares. Os segmentos externos estão orientados paralelamente
ao eixo visual e perpendicularmente ao plano do EPR. Em contraste, os segmentos externos
das células fotorreceptoras periféricas estão inclinados em direção à pupila de entrada.
A localização da zona avascular foveal (FAZ), ou zona livre de capilares (Fig 2-44; ver também Fig
2-39),é aproximadamente a mesma da foveola. Sua aparência em angiogramas de fluoresceína de fundo de olho
variar muito. O diâmetro da FAZ varia de 250 a 600 μm ou mais; frequentemente, uma
zona verdadeiramente avascular, ou livre de capilares, não pode ser identificada. Esta
área da retina é totalmente perfundida pela coriocapilar e pode ser gravemente afetada
quando o descolamento de retina envolve a FAZ. Ao redor da fóvea está a parafovea, que
tem 0,5 mm de largura e é onde a GCL, a INL e a OPL são mais espessas. Circundando
essa zona está a região mais periférica da mácula, a perifovea de 1,5 mm de largura.
Orth DH, Fine BS, Fagman W, Quirk TC. Esclarecimento da nomenclatura foveomacular e grade para quantificação
de distúrbios maculares. Trans Sect Ophthalmol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1977;83(3 Pt 1):OP506–514.
Figura 2-44 Zona avascular foveal. A, Micrografia eletrônica de varredura de um molde vascular
retiniano na fóvea, mostrando a zona avascular foveal (FAZ) e a coriocapilar subjacente, a única
fonte de oxigênio para a retina neste local. B, Angiograma de fluoresceína da FAZ, obtido durante a
fase venosa de pico. A fluorescência da coriocapilar é bloqueada pelo EPR. (Parte B cortesia de
Vikram S. Brar, MD.)
Epitélio Pigmentar da Retina
O epitélio pigmentar da retina (EPR) desenvolve-se a partir da camada externa da taça óptica e consiste
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de uma monocamada de células hexagonais que se estende anteriormente a partir da cabeça do nervo óptico até a ora serrata
serrata, onde se funde com o epitélio pigmentar da estrutura do corpo
ciliar é deceptiveiramente simples considerando suas muitas funções:
(Figura 2-45).Seu
metabolismo da vitamina A
manutenção da barreira ocular sanguínea externa
fagocitose dos segmentos externos dos fotorreceptores
absorção de luz (redução da dispersão)
formação da lâmina basal da membrana de Bruch
produção da matriz mucopolissacarídica ao redor dos segmentos externos
manutenção da adesão retiniana
transporte ativo de materiais para dentro e para fora do RPE
(mmm
Segmento externo de
bastonetesFagocitose segmento
de discos de bastonetes
Melanossomos
AAV
oclusentes Ey
J
@) i Fagossomo
Lisossomo
Ribossomos Goli
Mitocôndrias
membrana de
Bruch borda basal
Figura 2-45 RPE. Esquerda: Segmentos externos de bastonetes e cone interagem com os processos apicais da
RPE. Observe os grânulos de pigmento na face apical da RPE. Centro: Preparação plana de células RPE.
Observe a forma hexagonal e os grânulos de melanina. Direita: junções tight entre células RPE atuam como
barreira à difusão de solutos do choriocapilar e constituem a barreira externa entre sangue e retina. Observe o
fagossomo contendo discos de fotorreceptores digeridos. Numerosas mitocôndrias, necessárias para este
tecido altamente metabólico, também são retratadas. (Modificado com permissão de Spalton D,
Hitchings R, Hunter P. Atlas de Oftalmologia Clínica. 3ª ed. Oxford: Elsevier/Mosby; 2005:401.)
Como outras células epiteliais e endoteliais, as células RPE são polarizadas. O aspecto basal
está intrincadamente dobrado e fornece uma grande superfície de adesão à fina lâmina basal
que forma a camada interna da membrana de Bruch. Os ápices possuem múltiplos processos
vilosos que envolvem e se engajam com os segmentos externos dos fotorreceptores (ver Fig.
2-45). A separação do RPE da retina neurossinicítica é chamada descolamento de retina.
Células RPE contíguas estão firmemente ligadas por uma série de complexos de Junção laterais. As zonulae
ocludentes e zonulae aderentes não apenas fornecem estabilidade estrutural, mas também desempenham um
papel importante na manutenção da barreira ocular externa (ver Fig. 2-45). A zonula ocludens é a junção na
qual as membranas plasmáticas adjacentes estão fundidas, formando uma banda circular ou cinto
136
 
 
 
 
 
 
 
ao redor da superfície de células adjacentes. Um pequeno espaço intercelular
está presente entre as zonulae adherentes.
diâmetro da célula RPE varia de 10–14 μm na mácula a 60 μm na periferia. Além disso, em comparação
com as células RPE na periferia, as células RPE na fovea são mais altas e mais finas, contêm mais
melanosomos e possuem melanosomos maiores. Essas características explicam em parte a diminuição
da transmissão da fluorescência coroidal observada durante a angiografia de fluoresceína ocular. O olho
de um feto ou bebê contém entre 4 e 6 milhões de células RPE. Embora a área da superfície do olho
aumente consideravelmente com a idade, o aumento no número de células RPE é relativamente
pequeno. Não há figuras mitóticas aparentes dentro da RPE do olho adulto normal.
O citoplasma das células RPE contém múltiplas grânulos pigmentados redondos e ovóides
(melanossomos) (veja a Figura 2-45). Esses organelos se desenvolvem in situ durante a
formação da taça óptica e aparecem pela primeira vez como premelanossomos não
melanizados. Seu desenvolvimento contrasta fortemente com o dos grânulos pigmentados em
melanócitos uveais, que são derivados da crista neural e migram para a úvea posteriormente.
Granulações de lipofuscina provavelmente resultam dos discos dos segmentos externos dos fotorreceptores e
representam corpos residuais da atividade fagossomal. Esse pigmento chamado desgaste
é menos denso eletronicamente do que os melanossomos, e sua concentração aumenta
gradualmente com a idade. Clinicamente, essas granulações de lipofuscina são
responsáveis pelo sinal observado com autofluorescência de fundo de olho.
As células RPE também possuem função fagocítica; elas ingerem continuamente as membranas de
discos shed pelas porções externas das células fotorreceptoras, envolvendo-as dentro de
fagossomos. Vários estágios dedisintegração são evidentes a qualquer momento. Em algumas
espécies, o desprendimento e a degradação das membranas das porções externas de bastonetes e
cones seguem um ritmo diurno sincronizado com as flutuações diárias da luz ambiental.
O citoplasma da célula RPE contém numerosas mitocôndrias (envolvidas no
metabolismo aeróbico), retículo endoplasmático rugoso, um aparelho de Golgi e um
grande núcleo redondo (veja a Figura 2-45).
PEROLA CLÍNICA
Ao longo da vida, corpos residuais incompletamente digeridos, lipofuscina, fagossomos e outros
materiais são excretados sob a lâmina basal da RPE. Isso contribui para a formação de drusas, que
são acumulações desse material extracelular. Drusas podem variar em tamanho e são comumente
classificadas pela aparência oftalmoscópica como duras ou moles. Normalmente, localizam-se
entre a membrana basal das células RPE e a zona colagenosa interna da membrana de Bruch.
Grandes drusas moles estão associadas à degeneração macular relacionada à idade.
Membrana de Bruch
A Membrana de Bruch é uma lâmina PAS-positiva resultante da fusão das lâminas basais
da RPE e da choriocapilar da coróide (Fig. 2-46). Estende-se desde a margem do disco
óptico até a ora serrata. Ulstruturalmente, a membrana de Bruch consiste em 5
elementos:
lâmina basal da RPE
zona colagenosa interna
fina, porosa faixa de fibras elásticas
137
 
 
 
 
 
 
zona colagenosa externa
lâmina basal da coriocapilar
oPág 1 Membrana basal do EPR
Ae 2 Zona colagenosa interna
3 Camada elástica
4 Zona colagenosa externa
5 Membrana basal do
endométrio da coriocapilar
1 Membrana basal do EPR
2 Zona colagenosa interna
3 Camada elástica
4 Zona colagenosa externa
5 Membrana basal do
endométrio da coriocapilar
Célula endotelial
Fenestração Lúmen capilar
Figura 2-46 Micrografia eletrônica demonstrando as camadas da membrana de Bruch. No painel
superior, observe os grânulos de melanina no EPR. No painel inferior, numerosas invaginações da
superfície basal do EPR são evidentes. (Reproduzido com permissão de Spalton D, Hitchings R, Hunter P.
Atlas de Oftalmologia Clínica. 3ª ed. Oxford: Elsevier/Mosby; 2005:400.)
É altamente permeável a pequenas moléculas como a fluoresceína. Defeitos na membrana
podem se desenvolver em casos de miopia, pseudoxantoma elástico, trauma ou condições
inflamatórias e podem, por sua vez, levar ao desenvolvimento de neovascularização coroidal.
Com a idade, detritos se acumulam e espessam a membrana de Bruch.
Ora serrata
A ora serrata separa a retina da pars plana (Fig 2-47). Sua distância da
linha de Schwalbe é entre 5,75 mm nasalmente e 6,50 mm temporalmente. Na
miopia, essa distância é maior; na hipermetropia, é menor. Externamente, a ora
serrata está situada sob a espiral de Tillaux (ver Capítulo 1, Fig 1-16).
138
 
 
 
Cataractoso Pars plana
lente Pars plicata
Fibra zonular Ora serrata
Figura 2-47 Fotografia grosseira da ora serrata. A pars plana e a pars plicata também são mostradas.
(Reproduzido com permissão de Spalton D, Hitchings R, Hunter P. Atlas of Clinical Ophthalmology. 3ª ed.
Oxford: Elsevier/Mosby; 2005:259.)
Na ora serrata, o diâmetro do olho é de 20 mm e a circunferência é de 63 mm; no
equador, o diâmetro é de 24 mm e a circunferência é de 75 mm. Topograficamente, a
margem da ora serrata é relativamente lisa temporalmente e serrada nasalmente. Os
vasos sanguíneos da retina terminam em laços antes de alcançar a ora serrata.
A ora serrata está numa zona de transição entre os sistemas vasculares anterior e
posterior, o que pode explicar em parte por que a degeneração retiniana periférica é
relativamente comum. A retina periférica na região da ora serrata está fortemente finada.
Os fotorreceptores estão mal formados, e a retina sobrejacente frequentemente parece
cística em seções de parafina (cistos de Blessig-Iwanoff; Fig. 2-48).
139
 
Figura 2-48 Ora serrata. Note a aparência malformada da retina periférica e as alterações
císticas na junção entre a pars plana e a retina (tinta de hematoxilina-eosina ×32).
(Cortesia de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
Vítreo
A cavidade vítrea ocupa quatro quintos do volume do globo. O humor vítreo transparente
é importante para o metabolismo dos tecidos intraoculares, porque fornece uma rota para
metabólitos usados pela lente, corpo ciliar e retina. Seu volume está próximo de 4,0 mL.
Embora tenha uma estrutura gel-like (gelatina), o vítreo é composto por 99% de água. Sua
viscosidade, entretanto, é aproximadamente o dobro da da água, principalmente devido à
presença do ácido hialurônico mucopolissacarídeo (Fig. 2-49).
140
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2-49 Vítreo. Fotografia grosseira do vítreo com a esclera, coroide e retina
removido do olho de uma criança de 9 meses. (Modificado de Sebag J. Descolamento vítreo posterior.
Oftalmologia. 2018;125(9):Fig. 1.)
Em nível ultrassotual, finas fibrilas de colágeno (principalmente do tipo II) e células foram
identificadas no vítreo. A origem e a função dessas células, chamadas hialócitos, são
desconhecidas, mas provavelmente representam histiócitos modificados, células gliais ou
fibroblastos. As fibrilas na base vítrea unem-se à lâmina basal do epitélio não pigmentado
da pars plana e, posteriormente, à ILM da retina, à interface vítreo-retiniana.
O vítreo adere à retina de forma periférica na base vítrea (Fig. 2-50), que se estende de
2,0 mm anterior à ora serrata até aproximadamente 4,0 mm posterior a ela. Existem
ligações adicionais na margem do disco óptico, na região perimacular que envolve a
fóvea, ao longo dos vasos retinianos e na periferia da cápsula do cristalino posterior (Fig.
2-51). Consulte o Capítulo 11 para mais discussão sobre o vítreo.
Lund-Andersen H, Sander B. O vítreo. In: Levin LA, Nilsson SFE, Ver Hoeve J, Wu SM.
Fisiologia do Olho de Adler. 11ª ed. Filadélfia: Elsevier/Saunders; 2011:164–181.
141
 
 
 
 
Espaço de Berger
Base vítrea Ligamento de Wieger
Canal de Cloquet
Ora serrata
Bolsa premacular
Área de Martegiani
Figura 2-50 Vítreo. O vítreo está mais firmemente aderido à retina na base vítrea, que
abrange a ora serrata. Aderências adicionais existem na cápsula posterior do cristalino
(ligamento hialoideocapsular; também conhecido como ligamento de Wieger), ao longo dos vasos
retinianos, na região perimacular e na margem do nervo óptico. Uma área proeminente de liquefação do
gel vítreo premacular é chamada de bolsa premacular ou bolso vítreo precortical. (Ilustração de
Mark M. Miller.)
142
 
 
 
Figura 2-51 Anexos do vítreo posterior. Imagem OCT da fovia e do vítreo que a cobre. Observe
a aderência do vítreo nas margens do nervo óptico (setas) e da fovia (perimacular), com
bolsa premacular que cobre (*). (Cortesia de Vikram S. Brar, MD.)
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