Trauma Cervical e Hard Signs

Prévia do material em texto

Vicente Neto – Medicina USJT TIV - 822165495 
Lista de Revisão Final 
1. Trauma 
Cervical: Memorize os "hard signs" que indicam 
cirurgia imediata (hematoma em expansão/pulsá;l, 
enfisema progressivo, estridor). Entenda por que um 
paciente estável sem esses sinais pode ser observado. 
• Paciente Estável Sem "Hard Signs" 
Se o paciente chega ao plantão, hemodinamicamente 
estável, respirando confortavelmente, sem nenhum 
dos sinais acima, a situação não significa ausência de 
lesão, mas sim ausência de uma lesão com risco de 
vida iminente. Isso nos concede o recurso mais 
precioso na medicina de emergência: tempo. 
Por que não operar todos? Uma cervicotomia 
exploradora ("abrir o pescoço") não é um 
procedimento inócuo. Possui morbidade significa;va, 
com risco de lesão iatrogênica de nervos (vago, 
frênico, hipoglosso) e vasos. Realizar uma cirurgia 
invasiva em um paciente que não precisava dela é má 
prá;ca. 
O obje;vo é usar o tempo ganho para fazer um 
diagnós;co preciso e não invasivo. É aqui que entra o 
exame de imagem. 
A Angiotomografia Computadorizada (Angio-TC) de 
vasos cervicais é o padrão-ouro. Ela é rápida, 
amplamente disponível e oferece um mapa detalhado 
das artérias, veias, via aérea e trato diges;vo, sendo 
capaz de iden;ficar lesões ocultas (dissecções, 
pseudoaneurismas, pequenas Ustulas) que não se 
manifestaram com "hard signs". 
 
Ao pensarmos em pescoço, fica claro que há muita 
estrutura em um espaço pequeno, logo, vamos dividir 
as lesões em grupos: 
• Circulatórias (caró;da, artéria vertebral, vasos 
subclávios, jugulares); 
• Nervosas (medula); 
• Respiratórias (laringe e traqueia); 
• Diges\vo (faringe e esôfago). 
 
Outro ponto importante é definirmos se estamos 
falando de trauma penetrante ou contuso. No trauma 
penetrante, o que diferencia lesões superficiais de 
profunda é o músculo pla\sma, e as lesões mais 
comuns (em ordem) são as vasculares > neurológicas > 
aerodiges;vas. No trauma contuso, as principais 
estruturas lesadas são laringe e coluna cervical. 
 
O exame de escolha em trauma de face e pescoço é 
sempre a tomografia. 
"Hard Signs": A Sentença de Cirurgia Imediata 
Os "hard signs" não são "suges;vos" de lesão. Eles são 
a prova viva de que uma estrutura vital (vaso 
sanguíneo calibroso ou via aerodiges;va) foi violada e 
está causando um problema a;vo e com risco de vida 
iminente. Na presença de qualquer um deles, não há 
tempo ou jus;fica;va para exames de imagem. A 
prioridade é o controle do dano no centro cirúrgico. 
1. Sangramento A\vo / Hematoma em Expansão 
/ Hematoma Pulsá\l: 
O que significa: Lesão arterial. A caró\da ou a 
vertebral foi a\ngida. O sangue está vazando sob alta 
pressão, seja para fora da ferida ou para dentro dos 
tecidos do pescoço, comprimindo estruturas vitais. Um 
hematoma pulsá;l é literalmente o pulso da artéria 
rompida sendo transmi;do aos tecidos. 
 
Vicente Neto – Medicina USJT TIV - 822165495 
Não se pode esperar para ver o quanto o paciente vai 
sangrar. A única conduta que reverte o choque 
hemorrágico e previne a compressão da via aérea é a 
hemostasia cirúrgica direta. 
 
Caso Clínico: Hematoma em Expansão 
Cenário Clínico: Um homem de 22 anos chega ao 
pronto-socorro após ser esfaqueado na região lateral 
direita do pescoço (zona II). Ele está pálido, 
taquicárdico (FC 125 bpm), hipotenso (PA 85/50 
mmHg) e pressionando um pano sobre a ferida. 
Exame Físico Focado: Ao remover o pano para 
inspeção, você observa um ferimento de 2 cm com 
sangramento moderado. Mais importante, há um 
hematoma visível que está aumentando de 
tamanho a;vamente sob seus olhos, tornando-se 
tenso e distorcendo a anatomia do pescoço. 
Diagnós\co Imediato: Lesão arterial (provavelmente 
caroddea ou de seus ramos) com sangramento a;vo 
não controlado. 
Conduta/Resolução: Este paciente não vai para a 
tomografia. A conduta é exploração cirúrgica imediata 
(cervicotomia). A prioridade é levá-lo ao centro 
cirúrgico para hemostasia direta da lesão vascular, 
reverter o choque hemorrágico e prevenir o colapso da 
via aérea por compressão. 
2. Sopro ou Frêmito na Ferida: 
O que significa: Fístula arteriovenosa traumá\ca. A 
faca ou o projé;l criou uma comunicação anormal 
entre uma artéria e uma veia. O fluxo turbulento de alta 
pressão da artéria para a veia gera a vibração (frêmito) 
e o som (sopro). 
O sangue, por natureza, segue o caminho de menor 
resistência. O fluxo que deveria subir pela caró;da para 
o cérebro encontra essa Ustula e desvia-se 
violentamente para dentro da veia jugular de baixa 
pressão. 
Quando você palpa essa vibração com a mão, o sinal é 
chamado de frêmito. Quando você ausculta o som 
desse fluxo caó;co com o estetoscópio, o sinal é 
chamado de sopro. 
É uma lesão vascular complexa que não se resolverá 
sozinha e precisa de reparo cirúrgico para evitar 
complicações como embolia ou insuficiência cardíaca. 
Caso Clínico: Correção Cirúrgica Tardia de Fístula 
Carofdeo-Jugular Traumá\ca 
Paciente masculino, 39 anos. Admi;do com história de 
ferimento por projé;l de arma de fogo (FPAF) em 
região cervical direita e antebraço esquerdo ocorrido 
há 8 meses. Na ocasião, foi tratado apenas de uma 
fratura nos ossos do antebraço, recebendo alta sem 
que as lesões vasculares cervicais ;vessem sido 
inves;gadas. Desde então, evoluiu com queixa de 
"zumbido" constante e aparecimento de um 
abaulamento progressivo no pescoço. 
Exame Físico: 
• Inspeção: Cicatriz de ferimento transfixante 
em zona cervical II direita. 
• Palpação: Presença de uma massa volumosa e 
pulsá\l na mesma região, com frêmito 
intenso. 
• Ausculta: Sopro intenso sobre a massa. 
Diagnós\co por Imagem: 
• Angiotomografia (Angio-TC): Confirmou a 
hipótese de Ustula arteriovenosa (FAV) 
caroddeo-jugular e demonstrou um 
pseudoaneurisma (PSA) de caró;da associado. 
• Arteriografia Sele\va: Confirmou a presença 
de uma Ustula de alto débito, desviando todo o 
fluxo da caró;da para o sistema venoso. 
 
Vicente Neto – Medicina USJT TIV - 822165495 
Conduta: 
Após considerar as opções de tratamento endovascular 
e convencional, a equipe optou pela cirurgia aberta 
devido à idade do paciente e fatores socioeconômicos 
que dificultariam o acompanhamento e a terapia 
an;plaquetária de longa duração. O procedimento 
realizado foi: 
1. Acesso: Cervicotomia na borda anterior do músculo 
esternocleidomastoideo direito. 
 
 
2. Reparo: O segmento arterial lesionado, que con;nha 
a Ustula e o pseudoaneurisma, foi completamente 
ressecado. Os cotos da veia jugular interna foram 
ligados. 
Reconstrução: A con;nuidade da artéria caró;da foi 
restabelecida u;lizando um enxerto autólogo da veia 
jugular externa do próprio paciente, que foi interposto 
com anastomoses término-terminais. 
Evolução: O paciente recebeu alta hospitalar no 
segundo dia de pós-operatório, com prescrição de AAS 
por 3 meses. Em um seguimento de 18 meses, ele 
permanecia sem complicações neurológicas. Uma 
Angio-TC de controle demonstrou que o enxerto 
venoso estava pérvio, porém apresentava uma discreta 
dilatação em sua extensão, esperado na fisiologia da 
arterialização fisiológica. 
 
3. Enfisema Subcutâneo Progressivo / 
Borbulhamento pela Ferida: 
O que significa: Lesão de via aérea (laringe, traqueia) 
ou esôfago. O ar está escapando para os tecidos moles. 
O termo "progressivo" é a chave; significa que o 
vazamento é condnuo e está a;vamente dissecando e 
comprimindo o pescoço. 
O ar que comprime a traqueia por fora é tão letal 
quanto um corpo estranho por dentro. Se a lesão for 
esofágica, o conteúdo gastrointes;nal contamina o 
medias;no, levando a uma infecção fatal 
(medias;nite). A cirurgia é para controlar a via aérea e 
reparar a perfuração. 
Caso Clínico: Enfisema Subcutâneo Progressivo 
Cenário Clínico: Uma mulher de 28 anos é ví;ma de um 
ferimento por projé\l de arma de fogo na base do 
pescoço (zona I). Ela está consciente, mas ansiosa, 
falando com a voz abafada e respirando de forma 
rápida e superficial.Exame Físico Focado: A palpação do pescoço revela 
uma crepitação difusa, semelhante a "plás\co bolha" 
sob a pele (enfisema subcutâneo), que se estende da 
mandíbula até a clavícula. Durante sua avaliação 
primária (cerca de 2-3 minutos), você percebe que a 
área de crepitação está se espalhando para a parte 
superior do tórax. 
Diagnós\co Imediato: Lesão de via aérea (traqueia) ou 
esôfago, com vazamento de ar condnuo para os tecidos 
moles. 
Conduta/Resolução: A via aérea está sob risco 
iminente de compressão. A conduta é a garan\a da via 
aérea o mais rápido possível. Deve-se preparar para 
uma intubação orotraqueal, mas antecipando uma via 
aérea diUcil (a equipe mais experiente deve proceder). 
O cirurgião deve ser no;ficado imediatamente para 
estar pronto para uma via aérea cirúrgica de 
emergência (crico\reotomia/traqueostomia) e para a 
exploração e reparo da lesão. 
4. Estridor / Disfonia / Rouquidão: 
O que significa: A via aérea do paciente está em 
processo de obstrução. Pode ser por compressão 
externa do hematoma, por edema direto da laringe ou 
por lesão do nervo laríngeo recorrente que paralisa a 
corda vocal. O estridor é o som da morte iminente por 
asfixia. 
 
Vicente Neto – Medicina USJT TIV - 822165495 
Esta é talvez a indicação mais urgente. A prioridade não 
é nem reparar o vaso, mas sim garan;r uma via aérea 
defini;va, o que geralmente ocorre no mesmo tempo 
cirúrgico da exploração cervical. 
Caso Clínico: Estridor e Disfonia 
Um homem de 45 anos é trazido pelo serviço de 
emergência após ser agredido com um objeto 
contundente (ex: ripa de madeira) na região anterior 
do pescoço. Ele está agitado e com dificuldade para 
respirar. 
Exame Físico Focado: A respiração do paciente é 
audível à distância, com um som agudo e de alta 
frequência durante a inspiração (estridor). Ao tentar 
responder suas perguntas, a voz dele é extremamente 
rouca e fraca (disfonia). 
Diagnós\co Imediato: Obstrução de via aérea alta em 
andamento, provavelmente por fratura laríngea, 
edema de glote ou compressão por hematoma interno. 
Conduta/Resolução: Esta é uma emergência de via 
aérea de prioridade máxima. A conduta é a garan\a 
imediata da via aérea. A tenta;va de intubação 
orotraqueal deve ser feita com extremo cuidado, 
antecipando falha. O material para via aérea cirúrgica 
(crico\reotomia) deve estar aberto e pronto para uso 
ao lado do paciente antes mesmo de se iniciar a 
tenta;va de intubação. 
Resumo de Conduta 
Chegou paciente com trauma cervical -> Procuro 
"Hard Signs" -> Achei? -> Centro Cirúrgico AGORA. 
Chegou paciente com trauma cervical -> Procuro 
"Hard Signs" -> Não achei e o paciente está estável? -
> Tomógrafo para Angio-TC -> A imagem define a 
conduta (terapia endovascular, cirurgia ele\va ou 
apenas observação). 
ATLS: Domine a sequência ABCDE. Saiba que a 
crico;reotomia é a via aérea de emergência quando a 
intubação falha. 
 
A cirurgia aberta não é mais a única opção para reparar 
uma artéria. A terapia endovascular (realizada pelo 
cirurgião vascular ou radiologista intervencionista) 
ganhou um papel fundamental. A técnica consiste em 
reparar a lesão vascular "por dentro" do vaso, 
u;lizando cateteres inseridos por uma punção remota 
(geralmente na artéria femoral). As lesões podem ser 
tratadas com o implante de stents reves\dos ou 
embolização com molas. 
É par;cularmente vantajosa em lesões de dilcil acesso 
cirúrgico, como na base do crânio (Zona III) ou no tórax 
(Zona I). É uma técnica menos invasiva, com menor 
sangramento e tempo de internação mais curto. O 
tratamento endovascular tem seus próprios riscos, 
como estenose tardia dentro do stent, e exige terapia 
an;plaquetária de longa duração, o que pode ser um 
problema para pacientes com baixa adesão ao 
tratamento 
2. Abdome Agudo: Causas Inflamatórias 
Sinais Clássicos: 
• Jobert (pneumoperitônio). 
É caracterizado pelo hiper\mpanismo em região 
hepá\ca, que indica a presença de perfuração de 
víscera oca em peritônio livre (por exemplo: úlcera 
pép;ca). Eventualmente observa-se na radiografia o 
sinal de Rigler, que é a visualização das paredes dos 
intes;nos. 
• Rovsing e Blumberg (apendicite, peritonite). 
O sinal de Blumberg, dor a descompressão, pode ser 
pesquisado na palpação profunda. É um teste de exame 
Usico que avalia a irritação peritoneal, sendo mais 
associada à suspeita de apendicite aguda. A técnica 
consiste na compressão profunda e lenta do ponto de 
McBurney (na fossa ilíaca direita) e a re\rada abrupta 
da mão. Se o paciente sen;r dor intensa à 
descompressão, o sinal é considerado posi;vo, 
indicando inflamação local. 
o sinal de Rovsing consiste em dor no quadrante 
inferior direito induzida pela palpação do quadrante 
inferior esquerdo. 
• Cullen e Grey-Turner (hemorragia 
retroperitoneal na pancrea;te). 
Representam equimose periumbilical e em flancos, 
respec;vamente, sendo indica;vos de sangramento 
intra-abdominal ou retroperitoneal. 
 
Vicente Neto – Medicina USJT TIV - 822165495 
 
• Kehr (irritação diafragmá;ca/esplênica). 
O Sinal de Kehr é a dor no ombro esquerdo causada 
pela irritação do nervo frênico, resultado de sangue 
ou outros irritantes na cavidade abdominal, 
especialmente na região subfrênica esquerda. A 
técnica de avaliação envolve o médico realizar a 
palpação suave do abdômen do paciente deitado, com 
ou sem as pernas elevadas, observando se a dor 
referida no ombro esquerdo piora. Este sinal é clássico 
em casos de ruptura esplênica, mas também pode 
indicar hemoperitônio, apêndice perfurado ou úlcera 
perfurada. 
Quando o baço se rompe, o sangue se acumula na 
cavidade abdominal e irrita a superlcie inferior do 
músculo diafragma esquerdo. Essa irritação (seja por 
sangue, pus de um abscesso subfrênico, ou ar) es\mula 
as terminações nervosas sensoriais presentes no 
peritônio que recobrem o diafragma. 
O nervo frênico se origina no pescoço, a par;r das 
raízes nervosas espinhais de C3, C4 e C5 (o mnemônico 
clássico é "C3, 4, 5 keeps the diaphragm alive"). 
Portanto, o sinal de dor que começou no diafragma 
viaja pelo nervo frênico e entra na medula espinhal 
nesses níveis cervicais. 
Os nervos que fornecem a sensação para a pele da 
região do ombro (os nervos supraclaviculares) também 
se originam das mesmas raízes nervosas de C3 e C4. 
Quando o sinal de dor intenso e incomum vindo do 
diafragma chega à medula em C3-C4, o cérebro tem 
dificuldade em localizar a origem exata. Como o 
cérebro está muito mais acostumado a receber e 
interpretar sinais de dor da pele e dos músculos do que 
de órgãos internos como o diafragma, ele comete um 
erro de interpretação. Ele "projeta" a sensação de dor 
para a área do corpo que compar;lha a mesma origem 
nervosa: o ombro. 
• Murphy (colecis;te). 
O sinal de Murphy é posi;vo quando o paciente, ao ter 
o hipocôndrio direito palpado, interrompe sua 
respiração devido à dor. Com isso, tem-se a indicação 
de uma colecis;te aguda. 
 
Patologias 
• Apendicite 
Obstrução: O lúmen do apêndice é obstruído. Em 
jovens, a causa mais comum é a hiperplasia dos 
folículos linfoides, em adultos/idosos, é um fecalito 
(coprólito). 
Distensão: O muco con;nua sendo secretado, mas não 
tem para onde ir. A pressão dentro do apêndice 
aumenta, distendendo a parede e es;mulando as fibras 
nervosas viscerais, o que causa a dor periumbilical, 
difusa e mal localizada (a primeira dor que o paciente 
sente). 
Isquemia: O aumento da pressão colaba primeiro as 
vênulas e os vasos linfá\cos. O apêndice fica 
edemaciado e congesto. Com a pressão condnua, o 
fluxo arterial é comprome;do. Isso leva à isquemia da 
parede. A inflamação a\nge o peritônio parietal 
adjacente, transformando a dor em somá\ca: intensa, 
aguda e bem localizada na fossa ilíaca direita (FID). 
Necrose e Perfuração: A parede isquêmica necrosa e se 
rompe. O conteúdo sép\co do apêndice extravasa 
para a cavidade abdominal, causando peritonite. 
Clínica (Cronologia de Murphy): 
1. Dor periumbilical/epigástrica (visceral).2. Anorexia, náuseas e vômitos. 
3. Migração da dor para a FID (somá;ca). 
4. Febre (geralmente baixa, 
6mm, não compressível, líquido livre adjacente. 
Tomografia Computadorizada (TC): Padrão-ouro em 
adultos e casos duvidosos. Achados: espessamento e 
realce da parede do apêndice, densificação da gordura 
periapendicular, presença de fecalito. 
Tratamento: Apendicectomia, preferencialmente por 
via videolaparoscópica. 
Suporte: Hidratação venosa, analgesia e 
an;bio;coterapia (cobrindo Gram-nega;vos e 
anaeróbios), que é iniciada no pré-operatório e 
man;da conforme a gravidade. 
 
• Colecis\te 
Não confunda com cólica biliar. A cólica é apenas a dor 
transitória da contração da vesícula contra um cálculo. 
A colecis;te é a inflamação da parede da vesícula. 
Obstrução Sos\da: Um cálculo impacta e obstrui de 
forma persistente o ducto cís;co. 
Inflamação: A bile represada, sob pressão, causa uma 
irritação química na mucosa da vesícula. O processo 
inflamatório se instala, causando edema da parede, 
congestão vascular e, eventualmente, proliferação 
bacteriana. 
Clínica: Dor em hipocôndrio direito (HCD), confnua 
(dura > 6 horas), que pode irradiar para o dorso ou 
ombro direito. Associada a febre, náuseas e vômitos. 
Exame Físico: Sinal de Murphy posi;vo é o achado 
clássico: a dor causa uma parada abrupta da inspiração 
profunda durante a palpação do ponto cís;co. 
Laboratório: Leucocitose com desvio à esquerda. Pode 
haver discreta elevação de bilirrubinas, TGO/TGP, 
fosfatase alcalina e GGT por compressão extrínseca do 
colédoco pelo processo inflamatório. 
Imagem (USG de abdome é o exame de escolha): 
• Espessamento da parede da vesícula (> 4mm). 
• Líquido perivesicular. 
• Presença de cálculo (geralmente impactado no 
infundíbulo). 
• Sinal de Murphy ultrassonográfico (dor à 
compressão da vesícula com o transdutor). 
Tratamento Padrão: Internação para o "tripé": 
• Jejum, hidratação venosa, analgesia. 
• An\bio\coterapia: Cobrindo germes 
entéricos. 
• Colecistectomia Videolaparoscópica Precoce: 
Realizada na mesma internação, idealmente 
nas primeiras 72 horas. 
Complicação - Colangite: É a infecção das vias biliares, 
geralmente por obstrução do colédoco 
(coledocolidase). É uma emergência médica. O 
diagnós;co é clínico, baseado na Tríade de Charcot: 
1. Febre com calafrios. 
2. Icterícia. 
3. Dor em Hipocôndrio Direito. 
 
Vicente Neto – Medicina USJT TIV - 822165495 
Se o quadro evoluir com choque sép\co e alteração do 
nível de consciência, temos a Pêntade de Reynolds, 
que indica sepse grave. O tratamento é desobstrução 
biliar de urgência (geralmente por CPRE) e 
an;bio;coterapia de largo espectro. 
• Diver\culite 
O erro comum é pensar na diver;culite como uma 
inflamação "dentro" do cólon. Na verdade, é um 
processo peridiver\cular. 
 
1. Obstrução: Um diverdculo é obstruído por um 
fecalito. 
2. Microperfuração: O aumento da pressão 
intradiver;cular causa erosão da parede, levando a 
uma micro ou macroperfuração. 
3. Inflamação/Infecção: O conteúdo fecal extravasa 
para a gordura pericolônica, causando uma inflamação 
localizada (flegmão) que pode evoluir para um 
abscesso ou perfuração livre para a cavidade. 
Clínica: Frequentemente chamada de "apendicite do 
lado esquerdo". Dor em FIE, febre, e pode haver 
alteração do hábito intes\nal (diarreia ou 
cons;pação). 
Exame Físico: Dor à palpação em FIE. Pode haver uma 
massa palpável (abscesso ou flegmão). Sinais de 
peritonite (defesa, Blumberg) indicam perfuração 
livre. 
Imagem (TC com contraste é o exame de escolha): É 
essencial não apenas para confirmar o diagnós;co, mas 
para estadiar a gravidade e guiar o tratamento. 
Achados: Espessamento da parede do cólon sigmoide, 
densificação da gordura pericolônica, presença de 
diverfculos, formação de abscessos, 
pneumoperitônio. 
A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo 
risco de perfurar o cólon inflamado. 
Tratamento (Guiado pela Classificação de Hinchey) 
A sua capacidade de decidir a conduta depende do seu 
domínio sobre esta classificação: 
Hinchey I (abscesso pericolônico 
pequeno): Tratamento clínico com an\bió\cos e dieta 
líquida. Pacientes selecionados podem ser tratados 
ambulatorialmente. 
Hinchey II (abscesso pélvico/distante > 4-6 
cm): Internação, an\bió\cos intravenosos 
e drenagem percutânea do abscesso guiada por TC. 
Hinchey III (peritonite purulenta 
generalizada): Cirurgia de emergência. O abscesso se 
rompeu e espalhou pus pela cavidade. 
Hinchey IV (peritonite fecal): Cirurgia de emergência. 
Houve perfuração livre do cólon com extravasamento 
de fezes. 
A cirurgia de emergência para Hinchey III/IV 
geralmente é a Cirurgia de Hartmann: ressecção do 
segmento doente (sigmoide), colostomia terminal na 
FIE e fechamento do coto retal. A reconstrução do 
trânsito é feita em um segundo tempo. 
Entenda como a classificação de Hinchey guia o 
tratamento: abscesso grande (>4-6cm) requer 
drenagem percutânea; peritonite generalizada exige 
cirurgia de emergência. O exame de escolha é a TC. 
3. Abdome Agudo: Causas Vasculares, 
Perfura\vas e Obstru\vas 
• Isquemia Mesentérica 
O ponto-chave é a "dor desproporcional ao exame 
Usico" associada à acidose metabólica grave. Lembre-
se que a rigidez abdominal é um sinal tardio. 
A IMA não é uma doença única. É o resultado final de 
quatro processos dis;ntos 
IMA Embólica (50%): É a mais comum. Um êmbolo, 
geralmente do coração (fibrilação atrial é o principal 
fator de risco), viaja e se aloja na artéria mesentérica 
superior (AMS), causando oclusão súbita. O início dos 
sintomas é abrupto. 
IMA Trombó\ca (25%): Um trombo se forma sobre 
uma placa de aterosclerose preexistente na origem da 
AMS. O paciente frequentemente tem uma história 
prévia de "angina mesentérica" (dor abdominal em 
 
Vicente Neto – Medicina USJT TIV - 822165495 
cólica após se alimentar, levando a medo de comer e 
perda de peso). O início é mais insidioso que o 
embólico. 
Isquemia Mesentérica Não Oclusiva (20%): Ocorre em 
pacientes crí;cos. É uma isquemia por baixo fluxo, 
causada por vas espasmo intenso da circulação 
mesentérica em estados de choque, sepse, ou uso de 
drogas vasoa\vas potentes. Não há oclusão mecânica. 
Trombose Venosa Mesentérica (5%): A oclusão ocorre 
no sistema venoso. Associada a estados de 
hipercoagulabilidade (trombofilias, câncer). A dor é 
mais subaguda e a apresentação menos dramá;ca. 
Clínica: O sinal patognomônico é a dor abdominal 
intensa, difusa e súbita, que é completamente 
desproporcional aos achados do exame lsico. No 
início, o abdome do paciente pode ser flácido, 
depressível e pouco doloroso à palpação, enquanto ele 
se contorce de dor. 
Sinais Tardios: A rigidez abdominal, defesa e sinais de 
peritonite são sinais tardios. Significam que a alça 
intes;nal já necrosou e perfurou. Se você esperar por 
estes sinais, a mortalidade se aproxima de 100%. 
Laboratório: O achado mais caracterís;co é a acidose 
metabólica com ânion-gap aumentado e lactato 
sérico elevado (>2.0 mmol/L). Isso indica sofrimento e 
morte celular. Leucocitose e amilase elevada também 
são comuns. 
Imagem: O exame padrão-ouro é a Angiotomografiade abdome. Ela mostra a oclusão vascular, falhas de 
enchimento do vaso, ou sinais de sofrimento da alça 
(pneumatose intes;nal - ar na parede da alça). 
A IMA é uma das maiores emergências cirúrgicas. A 
conduta é agressiva: 
1. Ressuscitação volêmica e suporte hemodinâmico. 
2. Laparotomia exploradora de emergência para 
avaliar a viabilidade das alças. 
3. Tenta;va de revascularização (embolectomia, 
bypass) se possível. 
4. Ressecção de todo segmento intes;nal inviável 
(necró;co). 
5. Frequentemente se programa uma segunda 
abordagem ("second-look laparotomy") em 24-48h 
para reavaliar a viabilidade de alças duvidosas. 
 
• Perfuração 
A causa mais comum é úlcera pép\ca. O sinal a ser 
procurado no Raio-X é o pneumoperitônio (Sinal de 
Jobert). 
O evento central é a comunicação de uma víscera oca 
com a cavidade peritoneal, que é estéril. Isso gera 
uma peritonite química imediata (pelo suco gástrico, 
bile ou suco pancreá;co), seguida em poucas horas por 
uma peritonite bacteriana. A causa mais comum é 
a úlcera pép\ca gastroduodenal perfurada. 
Clínica: Dor abdominal súbita, "em facada", de 
intensidade excruciante, que rapidamente se torna 
difusa por todo o abdome. O paciente fica imóvel no 
leito, pois qualquer movimento exacerba a dor pela 
fricção das superlcies peritoneais inflamadas. 
Exame Físico: O achado clássico é o "abdome em 
tábua": uma contratura involuntária e generalizada da 
musculatura abdominal. Há dor difusa à 
descompressão brusca (sinal de Blumberg 
generalizado). A percussão do lgado pode revelar 
\mpanismo em vez de macicez, indicando ar livre na 
cavidade (Sinal de Jobert). 
Imagem: O primeiro exame a ser solicitado é 
a radiografia de tórax em posição ortostá\ca (em pé), 
procurando por pneumoperitônio (ar livre sob as 
cúpulas diafragmá;cas). Se o paciente não consegue 
ficar em pé, a radiografia de abdome em decúbito 
lateral esquerdo com raios horizontais pode mostrar 
ar entre o lgado e a parede abdominal. A TC é mais 
sensível, mas muitas vezes desnecessária se o Raio-X 
for posi;vo e a clínica evidente. 
Tratamento 
Medidas de suporte: Acesso venoso, hidratação 
vigorosa, sonda nasogástrica, an;bio;coterapia de 
largo espectro. 
Laparotomia exploradora de emergência para 
iden;ficar o local da perfuração, realizar o reparo 
(geralmente uma sutura simples com patch de omento 
- "omentoplas;a de Graham" para úlceras) e fazer a 
lavagem exaus;va da cavidade peritoneal. 
• Obstrução Intes\nal 
Diferencie obstrução alta (vômitos precoces) de baixa 
(vômitos tardios, mais distensão). Reconheça o sinal do 
"grão de café" no volvo de sigmoide. 
 
Vicente Neto – Medicina USJT TIV - 822165495 
Ocorre um bloqueio mecânico ao trânsito intes;nal. 
Fluidos e gás se acumulam proximalmente à obstrução, 
distendendo a alça. Isso leva a vômitos, desidratação e 
distúrbios hidroeletrolí\cos. Se a obstrução for em 
"alça fechada" (as duas extremidades do segmento 
estão obstruídas, como no volvo ou hérnia 
encarcerada), a pressão intraluminal aumenta 
rapidamente, levando ao estrangulamento 
(comprome;mento vascular) e necrose. A principal 
causa em pacientes com cirurgia abdominal prévia são 
as bridas ou aderências. Em pacientes sem cirurgia 
prévia, as principais causas são hérnias e neoplasias. 
Clínica (Os 4 Sinais Cardinais): 
1. Dor abdominal em cólica. 
2. Vômitos. 
3. Distensão abdominal. 
4. Parada de eliminação de flatos e fezes. 
Alta (Delgado Proximal): Vômitos são precoces, 
volumosos e biliosos. A distensão abdominal 
é mínima ou ausente. 
Baixa (Delgado Distal / Cólon): Vômitos são tardios, 
podendo ser fecaloides. A distensão abdominal 
é proeminente. 
Exame Físico: Na fase inicial, a ausculta revela ruídos 
hidroaéreos aumentados, de ;mbre metálico ("ruídos 
de luta"). Na fase tardia, com a fadiga da musculatura 
intes;nal, há silêncio abdominal. 
• Imagem: 
Radiografia de abdome (em pé e deitado): Mostra 
múl;plos níveis hidroaéreos, com padrão de 
"empilhamento de moedas" no delgado ou distensão 
de haustrações no cólon. 
Sinal do "Grão de Café": Imagem radiológica 
patognomônica do Volvo de Sigmoide, mostrando uma 
alça sigmoide enormemente distendida que se 
projeta do quadrante inferior esquerdo em direção ao 
hipocôndrio direito. 
TC de abdome: É o padrão-ouro para definir o nível, a 
causa e a presença de complicações 
(estrangulamento). 
Medidas Iniciais (para quase todos os 
casos): Jejum, Sonda Nasogástrica em aspiração para 
descompressão e prevenção de broncoaspiração, e 
correção dos distúrbios hidroeletrolí;cos. 
1. Tratamento Conservador vs. Cirúrgico: 
Tratamento conservador (24-48h) pode ser tentado na 
obstrução por bridas, se não houver sinais de 
estrangulamento (febre, taquicardia, leucocitose, dor 
condnua, peritonite). 
Cirurgia de emergência é indicada na presença de 
sinais de estrangulamento, ou em obstruções de alça 
fechada (hérnias encarceradas, volvo). 
4. Pancrea\te Aguda 
O conceito central é a a\vação prematura das enzimas 
diges\vas dentro das células acinares do pâncreas. O 
tripsinogênio é a;vado em tripsina, que por sua vez 
a;va uma cascata de outras enzimas (elastase, 
fosfolipase A2), resultando na autodigestão do 
parênquima pancreá;co. Isso desencadeia uma 
resposta inflamatória local intensa que pode evoluir 
para uma Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica 
(SIRS), levando à falência de múl;plos órgãos. 
• E\ologias Principais: Você precisa saber as 
duas primeiras de cor. 
Biliar (40%): A causa mais comum. Um cálculo biliar 
migra da vesícula, passa pelo ducto cís\co e obstrui 
transitoriamente a papila de Vater, causando refluxo 
de bile ou aumento da pressão ductal e a;vando as 
enzimas pancreá;cas. 
Alcoólica (30%): A segunda causa mais comum. O 
álcool tem múl;plos efeitos tóxicos diretos sobre as 
células acinares. 
Outras: Pós-CPRE (iatrogênica), Hipertrigliceridemia 
severa (>1000 mg/dL), Hipercalcemia, Drogas, Trauma, 
Autoimune. 
O diagnós\co é feito com 2 dos 3 critérios a seguir. 
Você não precisa dos três. 
1. Quadro Clínico Típico: 
Dor abdominal em faixa, no andar superior do abdome 
(epigástrio), de início agudo, forte intensidade, que 
irradia para o dorso. A dor classicamente melhora 
quando o paciente se inclina para a frente (posição de 
prece maometana). Náuseas e vômitos refratários são 
extremamente comuns. 
 
 
 
Vicente Neto – Medicina USJT TIV - 822165495 
2. Elevação das Enzimas Pancreá\cas: 
Lipase ou Amilase sérica ≥ 3 vezes o limite superior da 
normalidade. 
Por que a Lipase é superior? Mais Específica: A amilase 
pode estar elevada em muitas outras condições 
(caxumba, perfuração de víscera oca, isquemia 
mesentérica, doença renal). 
Mais Sensível: Sobe mais precocemente. 
Janela Diagnós\ca Maior: Permanece elevada por 
mais tempo (7 a 14 dias), enquanto a amilase pode 
normalizar em 3 a 5 dias. 
3. Achados de Imagem Caracterís\cos: 
Importante: A imagem não é necessária para o 
diagnós\co se os critérios 1 e 2 já estão presentes. 
USG de abdome: Deve ser feito em todos os pacientes 
na admissão para inves;gar a e\ologia biliar (procurar 
cálculos na vesícula ou dilatação do colédoco). 
TC de abdome com contraste: É o exame de escolha 
para avaliar a gravidade e as complicações (necrose, 
coleções), não para o diagnós;co inicial. Geralmente é 
indicada após 48-72h do início dos sintomas, quando as 
complicações se tornam mais evidentes. 
Após o diagnós;co, sua prioridade é estra\ficar a 
gravidade para definir o local de tratamento 
(enfermaria vs. UTI). 
• Classificação de Atlanta (Revisada): É a forma 
moderna de classificar. 
Leve: Sem falência de órgãos e sem complicações 
locais (como necrose ou coleções). 
Moderadamente Grave: Com falência de 
órgãos transitória ( 48h). Alta 
mortalidade. 
• Escores Prognós\cos (Ferramentas para 
prever a gravidade): 
Ranson: Escore clássico, mas pouco prá;co. Avalia 11 
parâmetros naadmissão e com 48 horas. É importante 
saber que existe para provas. 
APACHE II: Escore geral de gravidade para pacientes de 
UTI. É mais complexo, mas pode ser calculado 
diariamente para monitorar a evolução do paciente. 
Balthazar (Escore Tomográfico): Avalia a gravidade 
com base nos achados da TC. Leva em conta a 
inflamação peripancreá;ca e, o mais importante, 
a porcentagem de necrose pancreá\ca. A presença e a 
extensão da necrose são os principais determinantes 
do prognós;co. 
O tratamento da pancrea;te aguda é de suporte. Não 
há "remédio" para a inflamação. Seu papel é manter 
o paciente vivo enquanto o pâncreas se recupera. 
1. Hidratação Venosa Agressiva: 
A medida mais importante nas primeiras 24 horas. A 
inflamação maciça causa sequestro de grandes 
volumes de líquido para o retroperitônio, levando à 
hipovolemia, hipotensão e má perfusão dos órgãos, 
inclusive do próprio pâncreas (o que piora a necrose). 
Conduta: Infusão de cristaloides (Ringer Lactato é 
preferível) em grande volume (ex: 5-10 mL/kg/h), com 
monitoramento rigoroso da resposta (débito urinário, 
frequência cardíaca, pressão arterial). 
2. Analgesia Adequada: 
A dor é excruciante e aumenta o estresse metabólico. 
Conduta: Opioides venosos (morfina, fentanil) são a 
base do tratamento. O an;go medo de que a morfina 
causasse espasmo do esUncter de Oddi não se provou 
clinicamente relevante. 
3. Nutrição Enteral Precoce: 
O dogma do "jejum pancreá;co" prolongado 
está ultrapassado. 
o Conduta: 
Pancrea\te Leve: Iniciar dieta oral com baixa gordura 
assim que a dor melhorar e os vômitos cessarem. 
Pancrea\te Moderada/Grave: Se o paciente não for 
capaz de se alimentar por via oral em 48-72h, 
a nutrição enteral por sonda nasoenteral deve ser 
iniciada. Ela mantém a integridade da barreira 
intes;nal, reduz a translocação bacteriana e diminui o 
risco de infecção da necrose. A Nutrição Parenteral 
Total (NPT) é a úl;ma opção, reservada para quando a 
via enteral não é possível. 
 
Vicente Neto – Medicina USJT TIV - 822165495 
Ponto-chave final: An\bió\cos NÃO são usados 
profila\camente. Eles são reservados apenas para 
casos de infecção confirmada da necrose ou outras 
infecções concomitantes (como colangite). 
5. Hemorragias Diges\vas 
O protocolo ATLS do sangramento gastrointes;nal se 
aplica a TODA hemorragia diges;va, alta ou baixa, 
antes mesmo de você saber a origem. 
Avaliação da Estabilidade Hemodinâmica: Olhe para o 
paciente, não para o monitor. Paciente pálido, 
sudoreico, taquicárdico, hipotenso, com rebaixamento 
do nível de consciência? Ele está em choque. 
1. Monitorização, Oxigênio, Veia (M.O.V.): 
Monitorização: cardíaca, oximetria de pulso, pressão 
arterial. 
Oxigênio: suplementar para manter SatO2 > 94%. 
Veia: A etapa mais crí;ca. DOIS acessos venosos 
periféricos CALIBROSOS (calibre 14G ou 16G). Um 
acesso central não é a prioridade inicial, a menos que 
os acessos periféricos sejam impossíveis. 
2. Ressuscitação Volêmica: 
Cristaloides: Inicie infusão rápida de Ringer Lactato ou 
Soro Fisiológico 0.9% enquanto o sangue não chega. 
Transfusão Sanguínea: Não espere o resultado do 
hemograma para transfundir um paciente em choque. 
A indicação é clínica. Para pacientes estáveis, a 
estratégia é restri;va: transfundir se Hemoglobina 9 g/dL). 
Coleta de Exames: Ao puncionar os acessos, já colete 
sangue para: ;pagem sanguínea e prova cruzada 
(essencial), hemograma completo, coagulograma, 
função renal e eletrólitos. 
Sonda Nasogástrica (SNG): Pode ser ú;l. Um aspirado 
com sangue vivo ou "borra de café" confirma HDA. Um 
aspirado limpo, sem bile, não a exclui (o piloro pode 
estar fechado). Um aspirado bilioso e sem sangue 
pra\camente descarta uma HDA a\va significa\va. 
• Hemorragia Diges\va Alta (HDA) 
Sangramento proximal ao ligamento de Treitz. 
Hematêmese: Vômito com sangue vivo, vermelho 
ru;lante (sangramento agudo e volumoso) ou em 
"borra de café" (sangue digerido pelo ácido gástrico). 
Melena: Fezes pretas, brilhantes, pastosas e 
extremamente fé;das. Indica que o sangue 
permaneceu no trato GI por tempo suficiente para ser 
digerido. Uma única melena pode significar um 
sangramento de pelo menos 100-200 mL. 
• Principais E\ologias 
Doença Ulcerosa Pép\ca (DUP) (50%): A causa número 
1, geralmente associada a H. pylori e uso de AINEs. 
Varizes Esofagogástricas (20%): A segunda causa mais 
comum, mas a de maior mortalidade. Suspeitar em 
todo paciente com es;gmas de hepatopa;a crônica 
(icterícia, ascite, aranhas vasculares). 
Laceração de Mallory-Weiss: Ruptura da mucosa da 
junção esofagogástrica após vômitos intensos e 
repe\\vos. 
Lesão de Dieulafoy: Uma artéria submucosa de calibre 
anormalmente grande que se erode através da mucosa 
sem uma úlcera primária, causando sangramento 
maciço. 
• Medidas Farmacológicas (após estabilização): 
Inibidor de Bomba de Prótons (IBP): Omeprazol ou 
Pantoprazol em dose de ataque venosa, seguida de 
infusão condnua, especialmente na suspeita de DUP. 
Diminui o risco de ressangramento. 
Drogas Vasoa\vas: Se a suspeita for de sangramento 
por varizes, inicie Terlipressina ou Octreo;de o mais 
rápido possível. 
• Diagnós\co e Terapia: O padrão-ouro é 
a Endoscopia Diges\va Alta (EDA). 
Timing: Deve ser realizada nas primeiras 24 horas após 
a estabilização hemodinâmica. 
Função: Permite o diagnós;co, a estra;ficação de risco 
(ex: Classificação de Forrest para úlceras) e o 
tratamento hemostá;co (injeção de adrenalina, 
hemoclipes, eletrocoagulação). 
• Hemorragia Diges\va Baixa (HDB) 
Sangramento distal ao ligamento de Treitz. 
 
Vicente Neto – Medicina USJT TIV - 822165495 
Hematoquezia: Sangue vivo ou vermelho escuro 
misturado às fezes. É a forma mais comum. 
Enterorragia: Grande volume de sangue vivo, sem 
fezes, indicando um sangramento mais rápido e 
volumoso. 
• Principais E\ologias 
Doença Diver\cular (50%): A causa número 1 em 
idosos. O sangramento é ;picamente súbito, indolor e 
de grande volume. 
Angiodisplasias (20%): Malformações vasculares 
(MÁVs), mais comuns no cólon direito. 
Outras: Neoplasia colorretal (geralmente sangramento 
oculto ou de pequeno volume), doença inflamatória 
intes;nal, colite isquêmica, pós-polipectomia, 
hemorroidas internas. 
• Manejo Específico e Diagnós\co 
História Natural (Ponto-Chave): A grande maioria dos 
casos de HDB (cerca de 80-85%) cessa 
espontaneamente. Isso torna a abordagem menos 
urgente que a da HDA na maioria dos casos. 
• Diagnós\co: A estratégia depende da 
a;vidade do sangramento após a estabilização. 
Paciente estável e sangramento cessou: O exame de 
escolha é a Colonoscopia, realizada após preparo 
adequado do cólon. Permite diagnós;co e terapia. 
Paciente instável ou com sangramento a\vo e 
maciço: A colonoscopia é inú;l (o sangue impede a 
visualização). A sequência é: 
Angiotomografia: É o exame de escolha. É rápido, não 
invasivo e iden;fica com precisão o local do 
sangramento a;vo (extravasamento de contraste para 
a luz intes;nal). 
Arteriografia: Se a Angio-TC mostra o local, a 
arteriografia pode ser feita em seguida. Ela confirma o 
diagnós;co e permite o tratamento imediato através 
da embolização sele\va do vaso sangrante. 
6. Queimaduras 
Antes de qualquer cálculo, você segue o ABCDE do 
trauma, adaptado para o queimado. A queimadura de 
pele não é a prioridade imediata. 
 
A - Via Aérea com Controle Cervical: 
A maior prioridade. A inalação de fumaça quente 
causa edema de glote que pode fechar a via aérea em 
minutos. 
Sinais de Lesão de Via Aérea por Inalação (Procure 
A\vamente): Queimaduras em face ou pescoço, pêlos 
nasais chamuscados, escarro carbonáceo (preto), 
rouquidão ou estridor. 
Conduta: Na dúvida, intube. A intubação orotraqueal 
precoce e profilá;ca é mandatória se houver qualquer 
um desses sinais. Esperar pelo estridor franco pode ser 
tarde demais. 
B - Ven\lação e Respiração: 
Administre oxigênio a 100% com máscara não 
reinalanteem todos os grandes queimados. 
Intoxicação por Monóxido de Carbono (CO): Lembre-
se que a oximetria de pulso será falsamente normal, 
pois o oxímetro não diferencia a carboxihemoglobina 
da oxiemoglobina. O diagnós;co é pela história 
(ambiente fechado) e pela gasometria com co-
oximetria. 
Queimaduras Circunferenciais de Tórax: Uma escara 
de 3º grau, espessa e dura, ao redor do tórax pode 
funcionar como um colete, restringindo a expansão 
torácica. Se houver insuficiência respiratória por essa 
causa, a conduta é a escarotomia de emergência. 
C - Circulação com Controle de Hemorragia: 
O choque inicial no queimado é o choque 
hipovolêmico. 
Conduta: Obtenha dois acessos venosos periféricos de 
grosso calibre (14G ou 16G), de preferência em área 
não queimada. Se não for possível, pode-se puncionar 
através da queimadura. Inicie a infusão de Ringer 
Lactato aquecido. 
D - Déficit Neurológico / E - Exposição: 
Avalie o nível de consciência. Se rebaixado, considere 
hipóxia, intoxicação por CO ou trauma craniano 
associado. 
Remova toda a roupa e joias do paciente (que podem 
reter calor e funcionar como torniquetes com o 
edema). Lave a superUcie corporal para parar o 
processo de queimadura. Imediatamente após, cubra o 
 
Vicente Neto – Medicina USJT TIV - 822165495 
paciente com mantas limpas e secas e aqueça o 
ambiente para prevenir a hipotermia, uma 
complicação gravíssima. 
• Avaliação da Queimadura 
Uma vez estabilizado, você quan;fica a lesão. 
1. Profundidade (Classificação): 
1º Grau: A;nge apenas a epiderme. Caracterizada por 
eritema (vermelhidão) e dor. Não forma bolhas. Ex: 
queimadura solar. Não entra no cálculo da SCQ para 
hidratação. 
2º Grau: A;nge a derme. A presença de bolhas 
(flictenas) é a sua marca registrada. É extremamente 
dolorosa e a base da lesão é úmida e rosada. 
3º Grau: Destruição de toda a espessura da pele 
(epiderme e derme), a;ngindo o tecido subcutâneo. A 
lesão é seca, dura, com aspecto de couro, de coloração 
esbranquiçada, marrom ou preta. É indolor ao toque, 
pois as terminações nervosas foram destruídas. 
2. Extensão (Cálculo da Superlcie Corporal 
Queimada - SCQ): 
Regra dos 9 de Wallace (para adultos): É o método 
mais rápido e prá;co. 
• Cabeça e Pescoço: 9% 
• Tronco Anterior (tórax + abdome): 18% 
• Tronco Posterior (dorso + lombar): 18% 
• Cada Membro Superior: 9% 
• Cada Membro Inferior: 18% 
• Períneo: 1% 
Localização: Queimaduras em áreas especiais são 
sempre consideradas graves e devem ser referenciadas 
a um centro de queimados: face, mãos, pés, 
genitália/períneo e grandes ar;culações. Queimaduras 
circunferenciais de membros e tórax também são 
graves. 
• Ressuscitação Volêmica 
A queimadura desencadeia uma resposta inflamatória 
sistêmica maciça, que aumenta a permeabilidade 
capilar. O plasma extravasa para o espaço inters;cial, 
causando edema e uma perda brutal de volume 
intravascular. A reposição volêmica visa compensar 
essa perda. 
 
• A Fórmula de Parkland (ou de Baxter): 
VT de Ringer Lactato (mL) nas primeiras 24h = 4 x 
Peso do Paciente (kg) x SCQ (%) 
A Regra de Infusão (Tão importante quanto a 
fórmula): 
Metade (50%) do volume total deve ser infundida 
nas primeiras 8 horas a par;r do momento do acidente 
(não da chegada ao hospital). 
A outra metade (50%) deve ser infundida nas 16 horas 
seguintes. 
Monitoramento da Resposta: A fórmula é um guia. A 
adequação da hidratação é medida pela resposta 
clínica, principalmente pelo débito urinário, 
monitorado por sonda vesical. 
Meta em Adultos: 0.5 a 1.0 mL/kg/hora. 
Se o débito es;ver baixo, aumente a infusão. Se es;ver 
alto, diminua.